Modulo 2 Epidemiologia

Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales Dra. Matilde Morales Ministro de Salud de la Nacin Dr. Juan Luis Manzur Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Mximo Andrs Diosque Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos Dra. Marina Kosacoff Coordinadora del Programa Mdicos Comunitarios Equipos de Salud del Primer Nivel de Atencin Dra. Diana Jurez
Universidades que colaboran con el Posgrado

Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Universidad Catlica de Crdoba de Buenos Aires de Morn del Aconcagua del Salvador Maimnides Nacional de Crdoba Nacional de Cuyo Nacional de Entre Ros Nacional de La Plata Nacional de La Rioja Nacional de Lujn Nacional de Rosario Nacional de San Juan Nacional de Tucumn Nacional del Comahue Nacional del Nordeste Nacional del Sur
Presentacin del Mdulo 2
Prlogo
a planificacin de los recursos humanos en salud es en la actualidad parte de la planificacin estratgica, dejando de ser normativa y subordinando su accionar a las polticas sanitarias de una provincia, regin o nacin, lo que implica el estudio analtico con la formulacin e implementacin de un plan de accin. En funcin de la Poltica Sanitaria encarada por la Nacin, las Provincias y posteriormente reflejada en el Plan Federal de Salud se observ la necesidad de contar con profesionales que tuvieran herramientas y abordajes diferentes para hacer frente al mayor problema sanitario de los argentinos, es decir las diferencias que llevan a la inequidad. En el cumplimiento de este objetivo es que el mdulo de epidemiologa pretende transmitir que si bien es importante atender la enfermedad es igualmente necesario trabajar en la prevencin, conocer a la persona y a su contexto, es decir darle identidad y dignidad en todo su proceso de desarrollo.
Una historia desigual

En la historia se pueden observar intentos de explicar las desigualdades en la produccin de las enfermedades. Por ejemplo en los escritos de Hipcrates (Aires, aguas y lugares) y tambin en los trabajos de Snow, quin busc explicar las diferencias encontradas en la epidemia de clera que asol la Londres del Siglo XIX. La naturaleza de las desigualdades que la epidemiologa intent medir y explicar, as como el escenario donde esas desigualdades se implantaron, variaron mucho acompaando las transformaciones ocurridas en los procesos polticos y sociales. En una poca donde la epidemiologa describa las epidemias mientras stas se instalaban en Europa, en 1556 Georg Agrcola public un anlisis en el que utilizaba el elevado nmero de viudas y las altas tasas de repeticin de casamiento entre ellas para demostrar que haba una mortalidad ms elevada y ms precoz entre los trabajadores masculinos que trabajaban en las minas de los Montes Crpatos. Recin en la primera mitad del siglo XIX se desarrollaron de manera sistemtica las investigaciones sobre las relaciones entre procesos de salud-enfermedad y las profundas desigualdades sociales de la poca. Engels, sealado como fundador de la epidemiologa social, marc las diferencias en el riesgo de morir prematuramente asociado a la condicin social en Liverpool, donde la expectativa de vida entre las clases sociales ms altas era de 35 aos, se reduca a 22 aos para los comerciantes y llegaba a 15 aos para las clases ms bajas. William Farr, el primer estadstico mdico, estando a cargo del Registro General de Inglaterra y Gales, describi los principios que deben regir una clasificacin esta3
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
dstica de enfermedades e insisti en la necesidad de adoptar una clasificacin uniforme. El principio propuesto por W. Farr basado en la clasificacin de las enfermedades segn su localizacin anatmica se usa como base de la lista internacional de causas de defuncin. Los estudios de Snow sobre la epidemia de clera ofrecieron las pruebas "epidemiolgicas", y los descubrimientos de Pasteur y Koch proveyeron las pruebas "bacteriolgicas" de la enfermedad. Esas "pruebas" constituyeron el modelo terico y explicativo de la realidad de los procesos de salud-enfermedad de la poblacin. La enfermedad se explicaba por la existencia de una causa biolgica determinante, la cual fue desplazando paulatinamente a las teoras miasmticas y "sociales", como explicaciones posibles de la realidad. La tuberculosis fue un "mal social", una plaga que pona en evidencia la degeneracin y la decadencia de los individuos en la sociedad de Buenos Aires del perodo de 1870 a 1940. La tensin del campo se dirigi hacia la bsqueda de los agentes etiolgicos y al desarrollo de instrumentos para su utilizacin, por ejemplo, en la prevencin y control. "La ciencia, en lo esencial, estaba concluida". Los progresos econmicas que comenzaron en el hemisferio norte a fines del siglo XIX produjeron una mejora de las condiciones de vida de las clases sociales mas bajas. Ello favoreci el descenso de la mortalidad y a largo plazo un consecuente envejecimiento poblacional, lo que cambi el perfil de enfermedad, discapacidad y muerte de la poblacin. En Europa, algunos autores sostienen que el descenso inicial de la mortalidad se debi a mejoras en la higiene y al avance tecnolgico producido en la agricultura, al mejorar el estado nutricional e inmunolgico. Los cambios producidos en el escenario epidemiolgico de esa poca, pusieron en evidencia la necesidad de modificar el modelo de estudio de las causas de la enfermedad, para poder dar respuesta a los procesos complejos que estaban sucediendo. Grennwood avanz en el desarrollo de tcnicas estadsticas para estudios epidemiolgicos que buscaban una asociacin entre cncer y estratificacin social, constatando una mayor mortalidad en las clases sociales ms bajas. A partir de 1970, en algunos centros acadmicos de Amrica Latina se procura rescatar las ideas de la causalidad social del proceso de salud-enfermedad, que haban declinado en la era bacteriolgica. Se promovi una reinterpretacin de la epidemiologa reencuadrando el proceso salud-enfermedad como un fenmeno socialmente determinado. Dr. Roberto Chuit
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o S g r a d o e n
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o C i a l
o m u n i t a r i a
Consideraciones generales....................................
Unidad 1 Concepto y aplicaciones de la epidemiologa ...... 13 Unidad 2 Medidas y diseos epidemiolgicos ...................... 35 Unidad 3 Metodologa de la investigacin y epidemiologa...................................................... 69 Unidad 4 De la causalidad a la determinacin .................... 115 Unidad 5 Anlisis de la situacin de salud .......................... 139 Unidad 6 El enfoque de riesgo.............................................. 165 Evaluacin .............................................................. 187 Anexo Guas metodolgicas y lecturas complementarias.................................................... 209 Glosario .................................................................. 297 Bibliografa General del Mdulo ............................ 323
Presentacin del Mdulo

Usted ya ha ledo y trabajado con su equipo de salud las temticas que aborda el Mdulo 1, en el que esperamos haya podido reflexionar sobre las complejas e importantes relaciones entre salud y sociedad. En la presentacin del Mdulo 1 fueron explicadas las actividades que usted desarrollar con el apoyo de su equipo tutorial. El presente mdulo es el segundo de un total de diez, el cual se prev desarrollar en dos meses. En l se propone al participante del Posgrado en Salud Social y Comunitaria un trabajo sostenido a partir de la lectura, interpretacin de conceptos y prcticas en el contexto del Centro de Salud y la comunidad, as como tambin de la investigacin de temas especficos y su intercambio con el resto de los integrantes del Centro de Salud y el tutor. La temtica que aborda este mdulo es epidemiologa. De acuerdo con Kleinbaum1, la epidemiologa tiene como propsitos: La descripcin de las condiciones de salud de la poblacin, mediante la caracterizacin de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales. La explicacin de las causas de enfermedad poblacional, determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo. La prediccin del volumen de enfermedades que ocurrirn, asi como su distribucin al interior de los subgrupos de la poblacin. La prolongacin de la vida sana mediante la generacin y evaluacin de estrategias tiles para el control de las enfermedades en una poblacin afectada y la prevencin de casos entre los sanos que estn en riesgo. Cabe destacar que la enseanza de la epidemiologa "en el servicio", como en este caso, implica fortalecer las acciones locales en el desarrollo de intervenciones de formacin, de promocin y prevencin en la poblacin. En base a lo expuesto, se trabajar en torno de ncleos problemticos que en gran medida determinan las prcticas socio-sanitarias profesionales e institucionales. Entre ellos: Cmo conocer y analizar la situacin epidemiolgica a nivel local y su estratificacin en los grupos etarios y poblacionales?
Para recordar las distintas actividades propuestas para el trabajo con cada mdulo le sugerimos que vuelva a leer la presentacin del Mdulo 1.
1. Kleinbaum DG, Kupper LL, Mongerstern H. Epidemiologic Research. Principles and quantitative methods. Lifetime Learning Publications. New York 1982
Cmo fortalecer el anlisis del desempeo de los efectores de salud a partir del anlisis epidemiolgico local? Cmo mejorar la eficacia de la atencin considerando el anlisis de la situacin de salud?
Conceptos clave del Mdulo:

Epidemiologa. Concepto. Aplicaciones. Medidas y diseos epidemiolgicos Investigacin en epidemiologa. Causalidad. Determinacin. Enfoque de riesgo Anlisis de situacin de salud.
Para organizar la lectura del mdulo, el material se divide en 6 (seis) unidades didcticas, en las que se desarrollarn los conceptos clave y otros de manera progresiva: unidad 1: Concepto y aplicaciones de la epidemiologa. unidad 2: Medidas y diseos epidemiolgicos. unidad 3: Metodologa de la investigacin y epidemiologa. unidad 4: De la causalidad a la determinacin. unidad 5: Anlisis de la situacin de salud. unidad 6: El enfoque de riesgo. A l igual que en el Mdulo 1, en este material de autoaprendizaje encontrar:
Textos seleccionados y contribuciones especializadas en el campo de la epidemiologa. Actividades que promueven la integracin de los conocimientos aprendidos a travs de la lectura y el anlisis de sus propias prcticas y de la comunidad en la que trabaja. Estas actividades son de distinto tipo, a saber: Actividades iniciales, como apertura al tratamiento de cada unidad. Actividades de campo en el contexto de la comunidad local. Actividades de reflexin en torno a artculos, lecturas y casos-problema.
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Actividades de exploracin en el contexto particular del servicio. Actividades de integracin de cada unidad.
Recuerde que las respuestas a estas actividades sern motivo de intercambio y discusin en las reuniones con el equipo tutorial.
Adems el mdulo incluye: Un anexo en el que se adjuntan guas metodolgicas y lecturas ampliatorias de los temas desarrollados. Un glosario con trminos de uso frecuente en epidemiologa. Un cuestionario de autoevaluacin para que compruebe el grado de apropiacin y aprovechamiento de los contenidos. Una actividad integradora final del mdulo que usted estar en condiciones de realizar una vez que haya completado las actividades aqu propuestas. Una lista de bibliografa utilizada en el desarrollo del mdulo. Un Cd con un curso de Epidemiologa Bsica, que es de lectura opcional ya que complementa los temas del mdulo.
Recuerde que este material es su herramienta de trabajo, por lo tanto le aconsejamos que cuando lo lea trabaje activamente con el texto. En este sentido le sugerimos que: 1. Realice una lectura rpida, revise los subttulos, la organizacin del texto para saber de qu se trata, o lea rpidamente el texto completo formndose una idea global. 2. Lea cada prrafo. Anote la idea central en el margen de la hoja. Si encontr palabras desconocidas consulte el glosario del mdulo. Luego repita la operacin con los prrafos siguientes. Con las ideas que anot construya su propio esquema o sntesis, transcrbala a una hoja en blanco. 3. Ahora critique, compare, plantee problemas, imagine otros ejemplos y saque sus propias conclusiones. 4. Relea lo elaborado en la 2 etapa, trate de recordarlo y vinclelo con su experiencia.
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Por ltimo recuerde que para facilitar la localizacin y comprensin de los temas desarrollados se han incluido conos, cuadros destacados con color y jerarquizacin de ttulos, que han sido presentados en el Mdulo 1.
Objetivos generales del Mdulo 2

Al completar el estudio y actividades de este mdulo, estar en condiciones de: Poseer un entendimiento bsico de la epidemiologa, su objeto, sus mtodos y diseos. Analizar los elementos conceptuales y de metodologa epidemiolgica que permitan identificar y jerarquizar los problemas de salud pblica. Analizar elementos bsicos de validez e inferencia en estudios epidemiolgicos. Mejorar la calidad y oportunidad del relevamiento de informacin sanitaria. Ubicar a la epidemiologa en el campo de la medicina preventiva, la investigacin y evaluacin de servicio de salud Adoptar una actitud crtica frente a medidas epidemiolgicas, de tal manera que su interpretacin sea adecuada al contexto social e histrico donde se generaron los datos. Aplicar el mtodo epidemiolgico para describir una situacin de salud de una poblacin. Reconocer diferentes marcos conceptuales para interpretar la situacin epidemiolgica de una poblacin. Fortalecer la toma de decisiones para la promocin, prevencin, diagnstico temprano y oportuno de problemas de salud pblica en el mbito de su responsabilidad.
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Unidad 1
Introduccin
En esta unidad de carcter introductorio realizaremos una primera aproximacin a la epidemiologa. Para ello trabajaremos alrededor de los siguientes conceptos bsicos: su objeto de estudio su definicin su campo de aplicacin La epidemiologa como disciplina es un campo no exento de controversias, por lo tanto diferentes profesionales pueden sostener distintos puntos de vista acerca de su objeto de estudio, su metodologa y sus aplicaciones. Podra decirse que muchas de las controversias son producto de una evolucin histrica respecto de estos conceptos. Sin embargo, no se explicaran totalmente los aspectos en debate si no se incluyera la diversidad respecto de los dismiles criterios para definir un campo como cientfico, as como el complejo proceso de salud y enfermedad. durante el estudio del mdulo 1 Salud y Sociedad, ha sido posible reflexionar sobre las concepciones de salud y enfermedad que intervienen -de modo advertido o inadvertido- en la organizacin de las instituciones, en los discursos, en los intercambios y en las prcticas de los distintos agentes del sistema de salud; ahora corresponde reflexionar sobre los variados enfoques existentes en epidemiologa. El profesional de la salud con una visin comunitaria debe conocer aquellos aspectos colectivos, ms concretamente, las caractersticas que adquiere el proceso de salud y enfermedad de una poblacin en un determinado contexto, es decir, en tiempo y espacio, atendiendo especialmente a los factores que lo determinan y al modo de resolverlo. Respecto de la epidemiologa podra decirse que: No posee una nica definicin. Las concepciones acerca de ella han ido variando a lo largo de la historia en funcin de aspectos ligados a los discursos y las prcticas de la salud pblica, pero estos cambios fueron tambin efecto de las condiciones, externas a la propia disciplina, que la atraviesan. As como se ha podido reflexionar individual y colectivamente acerca del proceso social de salud-enfermedad, se propone aqu la elucidacin de los conceptos epidemiolgicos que podran condicionar la propia prctica, la de otros profesionales y la de las organizaciones a las que se pertenece o con las que se interacta.
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La perspectiva epidemiolgica que los agentes del equipo de salud posean ser decisiva a la hora de realizar diagnsticos, planear estrategias y efectuar intervenciones en sus comunidades. De modo sinttico, se presentan los siguientes ncleos problemticos para esta primera Unidad de estudio: Cul es la concepcin epidemiolgica implcita o explcita- que caracteriza a los sistemas de salud? de qu manera influyen estas concepciones epidemiolgicas en las prcticas profesionales de los distintos agentes del sistema de salud? Qu grado de coherencia existe entre las construcciones ms actualizadas acerca del proceso social de salud y enfermedad y las perspectivas epidemiolgicas?
Objetivos especficos
Al finalizar el estudio de esta Unidad, usted estar en condiciones de: Identificar las distintas concepciones acerca de la epidemiologa en funcin del contexto socio-histrico de su surgimiento. Analizar crticamente las distintas definiciones de epidemiologa. Reconocer y caracterizar el objeto de estudio de la epidemiologa. Conocer las aplicaciones ms frecuentes de la disciplina. Comprender la relevancia de conocer las condiciones epidemiolgicas de las comunidades en la promocin de la salud y la prevencin y el control de las enfermedades. Articular enfoques epidemiolgicos con la prctica que habitualmente realiza en atencin primaria de la salud.
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Unidad 1
Actividad inicial
En la medida en que todo aprendizaje supone deconstruir conocimientos anteriores, le proponemos como primera actividad escribir cules son sus ideas previas acerca de la epidemiologa. Para realizar esta actividad puede tomar como punto de partida las siguientes preguntas orientadoras: 1.Qu sabe Ud. acerca de la epidemiologa? 2. En la prctica habitual que Ud. realiza en su Centro de Salud o dentro de su jurisdiccin, ha tenido oportunidad de trabajar junto a un epidemilogo o epidemiloga? 3. Podra describir el trabajo que realiza ese profesional? 4. Considera Ud. que el aporte epidemiolgico es relevante para la atencin primaria de la salud y para la promocin de la salud pblica en general? Por qu? 5. Como ya se ha planteado en los objetivos, en esta unidad se desplegar una perspectiva histrica crtica acerca de la epidemiologa y se discutirn algunas de sus definiciones. Le proponemos entonces que, a partir de un listado de palabras, seleccione aquellas que podran estar incluidas en una definicin de epidemiologa. Asimismo le solicitamos que argumente el motivo por el que algunas de ellas podran estar excluidas:
ESTADO DE SALUD DISTRIBUCIN ESTUDIO INDIVIDUO ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDAD FRECUENCIA DETERMINANTES POBLACIN ENFERMEDADES CRNICAS
1. Gastn Bachelard, epistemlogo francs, matemtico y poeta, en su libro La formacin del espritu cientfico (10 edicin de Editorial Siglo XXI, Buenos Aires, 1982) es quien plantea el concepto de obstculo epistemolgico, focalizando especialmente al conocimiento previamente adquirido como el principal obstculo para el avance de la ciencia. Estas resistencias estaran especialmente presentes en el mismo proceso cientfico as como en el proceso de enseanzaaprendizaje; sus efectos seran casi ms importantes que los de las macro determinaciones, econmicas, religiosas o culturales.
Cabe destacar que un primer propsito de esta actividad es que usted tome conciencia y comparta estas inquietudes con su equipo de salud. Un segundo propsito se vincula con la necesidad de cuestionar los conocimientos ya adquiridos para superar los obstculos epistemolgicos que puedan interferir en la apropiacin de la nueva informacin. Gastn Bachelard1 deca ya en 1948 -cuando se public su libro en castellano por primera vez- que se conoce en contra del conocimiento anterior.
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Qu es la epidemiologa?
Sucede con la epidemiologa, as como con muchas otras disciplinas, que resulta difcil proponer una definicin unvoca que permita dar cuenta de toda la complejidad de este campo de estudio. Habra que agregar adems que de poco sirven las definiciones si no estn articuladas con el contexto en el que surgieron. Es por eso que presentaremos diferentes definiciones de epidemiologa, con la finalidad de establecer comparaciones entre ellas y realizar un anlisis crtico y contextualizado de las mismas. Para facilitar su comprensin se tomar inicialmente, como punto de partida, el origen etimolgico del trmino que proviene del griego y significa lo siguiente: Epi = arriba Demos = pueblo Logos = estudio o tratado Expresando en una sola frase lo expuesto, se puede afirmar que la epidemiologa es el estudio que se efecta sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud y enfermedad. Es conveniente recordar, como ya se ha estudiado en el transcurso del primer Mdulo Salud y Sociedad, que el concepto de salud es mucho ms complejo que la mera ausencia de enfermedad.
Sera conveniente que repase la reconceptualizacin de la salud en la pgina 30 del mdulo1 Salud y Sociedad.
1.1. Perspectiva Histrica

Por qu es importante conocer la historia de la epidemiologa?
Tal vez usted est plantendose esta pregunta y es posible que coincida con nosotros en que no podemos lograr una real comprensin de las corrientes epidemiolgicas si no conocemos el contexto de surgimiento. Para rastrear los orgenes de la epidemiologa habra que remontarse hasta hace ya ms de 2000 aos: Hipcrates, entre otros, en De Aires, Aguas y Lugares planteaba la importancia de los factores ambientales y su influencia en la aparicin de la enfermedad. Sin embargo, sus orgenes se describen como muy posteriores a esa poca. es hacia los siglos XViii y XiX que se reconoce el inicio. donde el trmino epidemiologa nace relacionado con la palabra epidemia.
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Unidad 1
Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epidemias europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con la Revolucin Industrial produce transformaciones en la organizacin social motivadas en las nuevas formas que adquieren la produccin y el comercio. Las migraciones desde mbitos rurales hacia los urbanos en bsqueda de trabajo, determinaron la aparicin de problemas de hacinamiento, basurales, falta de agua potable y de cloacas. Estas condiciones de vida y trabajo se relacionaban con altsimas tasas de mortalidad infantil. A su vez, se instala en los Estados Unidos la preocupacin por las condiciones de salud y enfermedad de la poblacin. Fueron mdicos quienes tomaron a su cargo la organizacin de sistemas estadsticos de recuento de la poblacin en diversos pases como Francia, Alemania, Inglaterra. En 1839, William Farr realiz el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra y Gales. La concepcin dominante en el estudio de las enfermedades era la teora miasmtica, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones provenientes de los desechos o de otras materias putrefactas de la tierra. En este sentido, a lo largo del perodo se sucedieron distintos tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de la poblacin. En Inglaterra, el Estado proporciona servicios de atencin mdica. En Francia, se desarrolla una medicina urbana con el fin de sanear los espacios de las ciudades. En Alemania, se imponen reglas de higiene individual para el pueblo. A partir del inters por conocer la relacin entre condiciones de vida y salud, surge la corriente denominada, por Gurin (mdico alemn) en 1838, como medicina Social. Esta disciplina ligada a la intervencin estatal se ocupaba de la salud de las poblaciones a travs de su preocupacin por el saneamiento, la organizacin de los espacios urbanos, la reglamentacin de la jornada de trabajo y de las condiciones mnimas de higiene que deban cumplir los espacios laborales. En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiologa moderna, realiz un importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer clera en Londres, a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elabor una teora sobre el contagio de enfermedades infecciosas en general y propuso que la propagacin del clera se daba a travs del agua contaminada. este trabajo de Snow es considerado la Primera revolucin de la epidemiologa, en la medida en que pudo predecir las caractersticas del agente an antes de que se desarrollara la microbiologa.
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Un texto para analizar y reflexionar

A continuacin le acercamos un tramo del Captulo 1: Qu es la Epidemiologa? del libro Epidemiologa Bsica de Beaglehole, Bonita y Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS) en el que encontrar una descripcin muy interesante del trabajo epidemiolgico que realiz Snow y de las medidas correctivas implementadas.
orgeneS
La epidemiologa tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace ms de 2000 aos por Hipcrates y otros, de que los factores ambientales pueden influir en la aparicin de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo XIX no empez a ser relativamente frecuente que se midiera la distribucin de la enfermedad en grupos determinados de la poblacin. Las investigaciones de esa poca no slo marcaron el comienzo formal de la epidemiologa, sino que constituyeron tambin algunos de sus logros ms espectaculares, como es, por ejemplo, el hallazgo de John Snow de que el riesgo de clera en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el consumo de agua suministrada por una determinada empresa. Los estudios epidemiolgicos de Snow ilustran uno de los aspectos de una amplia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos procesos fsicos, qumicos, biolgicos, sociolgicos y polticos (Cameron y Jones, 1983). Snow localiz el domicilio de cada una de las personas que murieron de clera en Londres durante los aos 1848-49 y 1853-54 y descubri una asociacin evidente entre la procedencia del suministro de agua y las defunciones. Comparando estadsticamente las muertes por clera en los distritos con suministros de agua diferentes (cuadro 1.1) puso de manifiesto que el nmero de fallecimientos y, lo que es ms importante, la tasa de mortalidad, eran mayores en las personas que reciban el suministro de la compaa Southwark.
Cuadro 1.1. Muertes por clera en los distritos de Londres cuyo suministro de agua proceda de dos compaas, 8 de julio a 26 de agosto de 1854 Tasa de mortalidad por clera por 1000 habitantes 5,0 0,9
Fuente: Snow, 1855.
Compaa suministradora Southwark Lambeth
Poblacin 1851 167 654 19 133
No. de muertes por clera 844 18
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Unidad 1
Basndose en meticulosas investigaciones, Snow elabor una teora sobre el contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugiri que el clera se propagaba a travs del agua contaminada. Pudo as impulsar la mejora del suministro de agua mucho antes de que se descubriera el microorganismo responsable de la enfermedad. Su investigacin tuvo un efecto inmediato sobre la poltica sanitaria. El trabajo de Snow sigue recordndonos que medidas de salud pblica como la mejora del suministro de agua y de los sistemas de alcantarillado han contribuido en gran medida a la salud de las poblaciones.
Luego de la lectura del material le proponemos que responda a los siguientes interrogantes: Qu observaciones llamaron la atencin de Snow? Puede identificar elementos que describan aspectos de lugar (geogrfico) respecto de los casos de clera? Cules? Se realiz alguna comparacin de grupos (expuestos y no expuestos, por ejemplo)? Cul? Qu hiptesis gener Snow?
Los avances logrados a partir de los descubrimientos bacteriolgicos superan los alcances de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejan de ser consideradas determinantes en la produccin de la enfermedad. A un perodo basado en los avances logrados en el control de las enfermedades por las polticas de saneamiento ambiental, le sucede otro en el que se impone la teora bacteriolgica a partir del descubrimiento de los grmenes productores de enfermedad. Por lo tanto, las medidas para enfrentar la enfermedad se dirigieron especficamente a combatir los grmenes. las bacterias fueron consideradas como las nicas causas en la produccin de las enfermedades. de esta manera, surgi la visin unicausal. Para cada enfermedad existe un nico agente capaz de producirla. esta concepcin fortaleci la interpretacin de la enfermedad como fenmeno individual suplantando el abordaje colectivo en el tema salud. Ejemplo: si acepta que el bacilo de Koch es la nica causa de la tuberculosis, la enfermedad es tratada y estudiada a partir del individuo enfermo sin tener en cuenta el contexto socioeconmico y social que tambin hacen posible su aparicin. Se dejan de lado las condiciones de pobreza, hacinamiento, ausencia de higiene en las viviendas (socioeconmico), las condiciones de vida y trabajo (social).
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Posteriormente comenzaron a preocupar otras patologas que no parecan responder a ese modelo de explicacin. El caso ms relevante fue el estudio de la pelagra, realizado a fines de 1915, que demostr que la causa de esa enfermedad eran las carencias alimentarias, sin poder atribuirla a ninguna bacteria. El modelo unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge la tendencia ecolgica en epidemiologa que proporcion nuevos elementos en la interpretacin de las enfermedades. La teora ecolgica plantea la interaccin del agente, el husped y el ambiente. Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus, bacterias, hongos, parsitos, entre otros), agentes fsicos (radiaciones, por ejemplo) y agentes qumicos (productos txicos, cidos, etc.). El husped toma en cuenta las caractersticas de los individuos como edad, sexo, raza, hbitos. Tambin se debe tener en cuenta la susceptibilidad de individuo cuando se trata de enfermedades infecciosas. Est vacunado? Ya ha tenido la enfermedad? Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan la exposicin del husped al agente. Pueden identificarse factores fsicos (clima, temperatura, humedad, presin, luminosidad, etc.), biolgicos (vegetales y animales, adquiriendo una importancia fundamental los piojos, pulgas y mosquitos) y los sociales (econmicos, culturales, etc.). de esta manera, se plantea la multicausalidad en la produccin de las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya no slo microbio) y variables relacionadas con la transmisin del agente (ambiente) y la predisposicin del husped a enfermar. Paralelamente, en el perodo entre las dos guerras mundiales, la Sociedad de las Naciones cre una Seccin de Sanidad con comisiones especiales que analizaron la incidencia mundial de enfermedades infecciosas como la malaria, la viruela, la lepra y la sfilis. Durante este perodo tambin se destaca el trabajo realizado por la Fundacin Rockefeller con sus programas para combatir la fiebre amarilla y la malaria. En 1948 se cre la Organizacin Mundial de la Salud cuyo objetivo inicial fue llevar los beneficios de los desarrollos mdicos y cientficos a las zonas ms postergadas del mundo. Posteriormente a la Segunda Guerra Mundial, el impacto de la medicina cientfica y de la administracin de la salud pblica sobre las condiciones de vida humana, contribuy a que la asistencia de la salud y enfermedad de las poblaciones se integre a las polticas sociales de los llamados Estados de Bienestar. Si bien se observ una disminucin relativa de las enfermedades infecciosas en los
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Unidad 1
pases industrializados, comenzaron a llamar la atencin aquellas enfermedades no infecciosas que alcanzaban las tasas ms altas de morbilidad y mortalidad, motivo por el cual las enfermedades crnicas (reumatismo, enfermedades cardacas, arteriosclerosis, hipertensin, asma, bronquitis crnica, e inclusive los traumas producidos por accidentes e intentos de suicidio) adquieren una importancia primordial para la investigacin epidemiolgica. Paralelamente, los problemas de salud atribuidos al medio ambiente (radiaciones, la contaminacin atmosfrica, las nuevas sustancias qumicas industriales, etc.) tambin adquieren relevancia epidemiolgica. Entre 1951 y 1961, Richard Doll y Austin Bradford Hill realizaron estudios de casos y controles para evaluar la relacin entre el consumo de tabaco y el cncer de pulmn. Entre 1948 y 1974, William B. Kannel y otros trabajaron en el estudio de cohorte para analizar factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares: The Framingham heart study. Adems, Richard Doll y Austin Bradford Hill incorporan el mtodo experimental propiamente dicho y la asignacin aleatoria de individuos. Estos trabajos conforman uno de los ms importantes avances de la disciplina. Hasta entonces los estudios epidemiolgicos podan calificarse de experimentos naturales, en la medida en que no se efectuaba un control manipulado de variables, sino que se aprovechaba a observar la realidad tal como se daba. algunos consideran el aporte de doll y Hill como la Segunda revolucin y el renacimiento de la epidemiologa. La produccin cientfica en esta etapa creci considerablemente, al igual que la aplicacin de metodologas estadsticas cada vez ms elaboradas. Los numerosos estudios mostraban que las enfermedades no se distribuan de manera homognea o perfectamente al azar en la poblacin, sino que su ocurrencia pareca estar ligada a la condicin socioeconmica de los sujetos o grupos bajo anlisis. A partir de la dcada del setenta, se desarrollan corrientes que cuestionan la trada ecolgica por considerar a la salud como un proceso natural, y se preocupan por estudiar su desarrollo en distintos perodos histricos teniendo en cuenta el carcter econmico y social de su produccin. Estas corrientes no niegan la predisposicin biolgica a enfermar que puede tener un sujeto, pero a travs de mltiples estudios han mostrado que esa predisposicin, aun la de carcter gentico, acta estimulada por factores relacionados con la manera de producir y de distribuir los bienes y servicios en las sociedades.
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1.2. Definiciones de epidemiologa

El trmino epidemiologa se utiliza desde 1870, aunque algunos autores afirman que ya hacia 1850, con Snow, se haba organizado una Sociedad de Epidemiologa en Londres. actualmente, se dispone de una abundante cantidad de definiciones que intentan conceptualizarla. a pesar de ello, y, en funcin del breve recorrido histrico realizado, se comenzar por decir lo que la epidemiologa no es: no es nicamente la ciencia de las grandes epidemias no se interesa nicamente por las enfermedades infecciosas no es microbiologa ni estadstica aplicada no es poltica de salud ni una denuncia de la medicina Se presenta inicialmente lo que puede considerarse una clsica definicin de epidemiologa.
Definicin clsica de la epidemiologa

El estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones.2 Tambin se la define como el estudio de la distribucin y los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con la salud y su aplicacin para el control de problemas sanitarios.
Si bien esta definicin est lo suficientemente aceptada para que se la considere clsica, algunos epidemilogos y algunas epidemilogas prefieren otras que incluyen adems la salud y el control de problemas sanitarios. Esta ltima alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para hacer eje en el estado de salud de la poblacin, aportanto una visin ms positiva y ms ligada a la prevencin.
En ambas propuestas es necesario advertir que el enfoque epidemiolgico est referido siempre a una poblacin humana determinada. Puede tratarse de una regin geogrfica, de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una determinada empresa, o bien un pas, en un momento dado; pero esa sera la base a partir de la cual se podran definir subgrupos en funcin de distintas variables (caractersticas) como sexo y edad, entre otras.
2. McMahon B, Pugh TF. Epidemiology, principles and methods.Boston: Brown and Co, 1970 - citado en Terris M. La Revolucin Epidemiolgica y la Medicina Social. Mxico: Siglo XXI editores, 1980.
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Unidad 1
Tratando de construir una definicin integradora

A continuacin se presenta un listado de definiciones de la epidemiologa, acuadas por distintos estudiosos del tema, ordenadas cronolgicamente en la historia. Es de sealar que fueron planteadas en diferentes pocas y vehiculizan enfoques que tambin han ido variando: W.H. Frost (1927) ... ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenmeno de masas (o de grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagacin, con arreglo a una determinada filosofa .... m. greenwood (1934) ... estudio de la enfermedad como fenmeno de masas ... K.F. maxcy (1941) ... el campo de la ciencia mdica interesado en las relaciones de los varios factores y condiciones que determinan las frecuencias y distribuciones de un proceso infeccioso, una sola enfermedad o un estado fisiolgico en una comunidad humana ... Payne (1965) ... la epidemiologa es el estudio de la salud del hombre en relacin con su medio ... B. macmahon y t.F. Pugh (1970) ... estudio de la distribucin de las enfermedades en el hombre y de los factores que determinan su frecuencia ... J. n. morris (1975) ... ciencia fundamental de la medicina preventiva y de la salud comunitaria ... m. terris (1980) ... una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los conocimientos de las ciencias biolgicas, del hombre y de sus parsitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana ... Jenicek (1996) ... un razonamiento y un mtodo propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud, aplicados a la descripcin de los fenmenos de salud, a la explicacin de su etiologa y a la bsqueda de los mtodos de intervencin ms eficaces ... La lectura de estas definiciones permite establecer comparaciones y advertir el modo en que ha ido modificndose la concepcin epidemiolgica a lo largo del tiempo.
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Le pedimos que: 1. Identifique similitudes y diferencias entre las definiciones. 2. Contextualice las afirmaciones segn la poca en que se acu cada definicin. Intente encontrar posibles explicaciones para las diferentes conceptualizaciones acerca de la epidemiologa. 3. A partir de lo estudiado, qu importancia le otorgara cada una de estas definiciones a los comportamientos, las costumbres y las condiciones de vida de las distintas poblaciones? 4. Lea la definicin propuesta por Ud. durante la actividad inicial. Establezca semejanzas y diferencias con algunas de las definiciones (que corresponden a las diferentes concepciones epidemiolgicas segn las pocas). En qu concepcin poca situara la suya? Justifique. 5. Considera Ud. posible construir una definicin integradora para la epidemiologa? De qu modo lo hara? 6. Qu definicin sera la ms convergente respecto de una concepcin del proceso de salud y enfermedad como el estudiado en el Mdulo 1 Salud y Sociedad? 7. Si consideramos que, a nivel nacional, los accidentes de trnsito son un relevante problema epidemiolgico, cul de las definiciones propuestas permitira incorporarlos?
En sntesis: las primeras definiciones ponen el acento en los fenmenos de masas, tema que interpelaba a intelectuales e investigadores durante las primeras dcadas del siglo pasado, momento en el que las teoras del contagio eran los modelos explicativos. A la vez, el nfasis inicial de la epidemiologa se coloc en el estudio de las enfermedades infecciosas: las epidemias como la viruela o el clera eran un problema serio de la salud colectiva. En la medida en que las epidemias comenzaron a controlarse y aument la expectativa de vida poblacional, la epidemiologa comenz a enfocar a las enfermedades crnicas, como el cncer o la diabetes. Coincidentemente con la Segunda Revolucin Epidemiolgica, se produce un cambio desde la metodologa clnica observacional hacia los estudios experimentales, a los que comenz a aplicarse el anlisis estadstico.
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1.3. Epidemiologa: es ciencia?

Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos otros, hay temas en debate: existen posturas que la consideran como ciencia, en todo el sentido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento como es la salud / enfermedad / atencin (SEA) de las poblaciones; cuenta con un denominado paradigma y por tanto dispone de un mtodo propio, premisas y categoras. ica, Buenos Aires, 1982, 3 reimpresin.
En esta perspectiva, se tratara de una cien iam i ab i a para mejoc dc sc rar la salud de la poblacin. Para otros, en cambio, slo se tratara de una herramienta auxiliar.
El concepto de paradigma ha sido acuado en la dcada del 60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un socilogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en el desarrollo cientfico. Puede sintetizarse como un modelo o patrn aceptado dentro de una comunidad cientfica -por un determinado tiempo- para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala este criterio sociolgico de la ciencia hacia la dcada del 60, tiene gran vigencia an en la actualidad. Encontrar ms informacin al respecto en el libro La estructura de las revoluciones cientficas de Thomas Khun, Fondo de Cultura Econmico Sera conveniente que repase el Proceso de salud-enfermedad en la pgina 26 del mdulo Salud y Sociedad.
Respecto al objeto de estudio, la epidemiologa intenta comprender la serie de eventos de salud / enfermedad que suceden en determinadas poblaciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el que se producen.
A partir de esta concepcin que no puede ser otra cosa ms que social- acerca del proceso de salud y enfermedad, es posible avanzar un poco ms y plantear que la epidemiologa estudia la frecuencia y las tendencias de exposicin a ciertos factores o marcadores que estn relacionados con la posibilidad de producir dao o enfermedad. Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de riesgo porque estaran vinculados con una posibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no existe el modo de variar ciertos factores, por ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos, entre otros. No obstante, podra ser factible controlar factores de riesgo para la prevencin de enfermedades.
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A modo de ejemplo, puede citarse el hbito de fumar y su relacin con el cncer de pulmn; la exposicin no controlada a los rayos del sol y el cncer de piel. Sintticamente, podra afirmarse que los fumadores, o bien los que se exponen a los rayos del sol en horarios peligrosos, tienen un riesgo mayor de contraer cncer, ya sea de pulmn o de piel, en uno y otro caso. no toda persona expuesta a factores de riesgo necesariamente desarrollar la enfermedad. deber considerarse de modo simultneo la denominada susceptibilidad de cada individuo para que la contraiga. es decir entonces que no todos los fumadores tendrn cncer de pulmn, ni todas las personas que no tomen precauciones a la hora de exponerse a los rayos del sol contraern cncer de piel. Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso de salud y enfermedad: algunos estn vinculados con la clsica trada epidemiolgica: persona, lugar y tiempo. Por ejemplo, para la aparicin de determinada enfermedad puede ser determinante el estado nutricional de un individuo, pero tambin las caractersticas climticas de la regin que habita, as como la estacionalidad o el tiempo de exposicin. As como se fue modificando el modelo para abordar el proceso de saludenfermedad, la epidemiologa fue sufriendo las mismas crisis y debi replantearse el objeto de estudio, los marcos tericos y los mtodos de investigacin:
La trada epidemiolgica, tiempo, persona y lugar, es diferente a la trada ecolgica y no debe confundirlas. Recuerde que la trada ecolgica est formada por el Agente, el Husped y el Ambiente.
Cuadro 1. Evolucin histrica de la epidemiologa

desde Objeto de estudio Enfermedad Determinantes de enfermedad Enfermedades transmisibles Teora unicausal Agente etiolgico nico hacia Condiciones de salud Estilos de vida saludables Enfermedades no transmisibles Multicausalidad Determinantes biolgicos, sociales, culturales, ambientales.... Mltiples disciplinas (biologa, antropologa, sociologa, psicologa...) Comprensin y anlisis interpretativo Mtodos cualitativos
Marco terico
Biologa y, especialmente, la medicina Reduccionismo (limitado a variables medibles) Mtodos cuantitativos (estadstica)
Campo metodolgico
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Si bien el objeto de la epidemiologa en sus orgenes se constituy subordinado al saber clnico, puede apreciarse, no obstante, que se trata de un objeto de estudio complejo y, por lo tanto, su abordaje requerir del aporte de diferentes disciplinas: sociologa, psicologa, biologa, antropologa, economa, entre otras. Este proceso es dinmico y en la prctica epidemiolgica persisten elementos de ambas columnas. Es as como en la actualidad se utilizan en forma complementaria mtodos cuantitativos que informan la extensin de un problema de salud con mtodos cualitativos que permiten analizar la profundidad de dicha problemtica. Actualmente, algunos centros privilegian los estudios interdisciplinarios para poder tener una mejor comprensin del contexto en el que se despliega el proceso social de salud-enfermedad que aporte a la construccin de los Servicios de Salud y mejorar as las condiciones sanitarias de la poblacin.
2. Aplicaciones de la Epidemiologa
2.1.Recorrido Histrico
En el campo de la salud pblica existen modos diversos de aplicar enfoques epidemiolgicos. Ya se ha sealado que los estudios pioneros estaban vinculados a la causa de las enfermedades transmisibles. Se trataba de buscar el agente etiolgico para aplicar mtodos preventivos. Trabajos similares al de Snow siguen teniendo utilidad en la medida en que coadyuvan a mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, los estudios lineales de la causalidad tendieron a complejizarse porque los factores etiolgicos se activaran en interaccin con el ambiente. Por otro lado, tambin la concepcin de ambiente fue amplindose, hasta llegar a aludir a cualquier tipo de factor que pudiera alterar la salud. Fue as que, paulatinamente, la epidemiologa comenz a utilizarse, cada vez ms, para realizar intervenciones preventivas y de promocin de la salud. Otra de sus aplicaciones se dirigi al estudio de la evolucin de las enfermedades en grupos e individuos, desarrollndose as la denominada epidemiologa clnica, que aplica mtodos epidemiolgicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor conducta con un paciente en particular. El estado de salud de determinadas poblaciones fue tambin otro de sus intereses. De ese modo se dedic a desarrollar programas sanitarios de prioridad para la prevencin y atencin de la salud. En este marco, tanto la Epidemiologa Ambiental como
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la Ocupacional estudian poblaciones en las que habra alguna exposicin ambiental especfica. ltimamente, ha cambiado la orientacin de los estudios, que ahora se dirigen a investigar y actuar sobre los determinantes sociales del proceso de salud y enfermedad. Finalmente, una de sus ltimas aplicaciones es la evaluacin de la efectividad y eficacia de los servicios de salud. Para comprender el modo en que las aplicaciones de la epidemiologa se han ido ampliando habra que incluir en este relato el entrecruzamiento que se produce con lo que especialmente en Amrica Latina- se denomina medicina Social. Tomaron el nombre de Gurin pero se trata de un movimiento diferente, en otra poca y en otro continente. Este movimiento, que en Brasil recibe el nombre de Salud Comunitaria, surge a fines de la dcada del 60 como respuesta a la crisis de la salud pblica y al agotamiento del modelo econmico desarrollista. En ese momento histrico, las expectativas centradas en que un desarrollo de la economa traera aparejado un desarrollo de la salud comenzaron a perderse, en funcin de que a la inversa- los indicadores de la salud colectiva se iban deteriorando. La desigualdad y la injusticia social eran cada vez ms evidentes, as como la inequidad en el acceso al sistema de salud y comenzaron a detectarse las enfermedades tpicas de la pobreza. No es de extraar que este movimiento justamente haya surgido en Amrica Latina, continente en el que las desigualdades son, tal vez, las ms marcadas y dramticas del mundo. As, Almeida Filho3 (1992) propone un claro cuestionamiento de los modelos positivistas. Su epidemiologa sin nmeros se inspira en la lgica de las ciencias sociales.
Puede encontrar ms informacin sobre Medicina Social y Salud Comunitaria en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especifica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
3. ALMEIDA FILHO, N . Epidemiologa sin nmeros. Serie Paltex OPS/OMS. 1992. 4. BREILH J. Epidemiologa Crtica. Buenos Aires:, 2003.
El discurso y las prcticas de la Medicina Social o Salud Colectiva fueron incorporados en la epidemiologa Crtica, la que fue apartndose de los modelos tradicionales o hegemnicos de investigar e intervenir en salud pblica. Estudia el proceso de salud enfermedad en el contexto socio-histrico, tomando en cuenta los efectos de los cambios a lo largo del tiempo. Jaime Breilh4(2003) plantea en el mismo marco una visin emancipadora de la cien-
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cia y la epidemiologa, propia de los grupos democrticos y progresistas, que no puede ser compatible con puntos de vista conservadores. Estas perspectivas, claramente en debate, en el campo de la disciplina responden a diferentes supuestos sobre la salud as como sobre aspectos conceptuales y metodolgicos. Segn las nuevas corrientes latinoamericanas, a la epidemiologa le cabe el rol de identificar las prioridades del sistema de atencin sanitaria, sin dejar de lado la preocupacin predominante por la relacin mdico-paciente, pero motivando el inters por lo colectivo. Tendra como objetivo estimular, en los trabajadores de la salud y en la comunidad, la conciencia de las necesidades sociales en materia salud as como la preparacin para responder a las exigencias que se expresarn en el mbito de lo poltico; para esto cabe la definicin el estudio de lo que est sobre el pueblo.
Recuerde que esta definicin ha sido planteada al principio de la unidad rastreando el origen etimolgico del trmino epidemiologa
En sntesis: la epidemiologa permite identificar necesidades o problemas relevantes en salud, las causas de un nuevo sndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad de una medida de prevencin o un tratamiento; identificar las necesidades y las tendencias en la utilizacin de los servicios de salud; evaluar el impacto de los servicios de salud y otras actividades en el individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida y aportar metodologa que permita obtener informacin til para otras ciencias y reas de la salud.
2.2. Campos de accin de la Epidemiologa

Susser 5(1991) establece que la epidemiologa puede ser utilizada en casi todos los campos de la salud humana, incluyndola en la evaluacin de las acciones, servicios, programas y polticas de salud. Esto ha conducido a la epidemiologa a campos de saber en los cuales con anterioridad no era concebible su presencia, como la economa y las ciencias polticas, adquiriendo una legitima proximidad a las ciencias sociales. Existe un amplio consenso sobre la identificacin de 4 grandes campos de accin de la epidemiologa: estudios de la situacin de salud en diferentes grupos de poblacin y de sus determinantes. Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades y otros problemas de salud o eventos positivos de salud.
5. Susser , N. Conceptos y estrategias en epidemiologa-1991.
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investigacin de los determinantes de la salud y explicacin de los problemas prioritarios. evaluacin de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las poblaciones, as como tambin la valoracin del ambiente, de las condiciones de vida y de la tecnologa en la salud. Cabe destacar que la enseanza de la epidemiologa en el servicio, o a nivel local como en este ltimo caso- implica fortalecer las acciones para el desarrollo de intervenciones de formacin, promocin y prevencin en la poblacin.
2.3. Epidemiologa y APS

Durante el estudio del Mdulo 1 se ha discutido la importancia de que los profesionales que trabajan en el primer nivel de atencin atiendan la situacin econmica y social de las familias y las comunidades; ya que es en ese punto del sistema que el equipo de salud est en mejores condiciones para acceder a tal conocimiento y establecer un dilogo con la comunidad que permita brindar una atencin integral, as como mejorar la accesibilidad, la equidad y la participacin como lo preconiza la estrategia de atencin primaria de la salud. Por ello, resulta esencialmente importante conocer las condiciones epidemiolgicas de la comunidad; ya que ello posibilitar una prestacin de servicio dentro de las caractersticas mencionadas. Los estudios epidemiolgicos permiten llevar registro de las enfermedades ms comunes, de los factores que determinan su incidencia o prevalencia, de las medidas que podran tomarse para prevenirlos. A la vez aportan informacin relevante para determinar el tipo de servicio de salud necesario en cada comunidad y para evaluar la utilidad de los programas existentes en la atencin de la salud.
El trabajador del primer nivel de atencin es quien obtiene informacin sobre los estados de salud y enfermedad de la comunidad. Los mtodos epidemiolgicos permiten organizar, analizar e interpretar esos datos siguiendo cierto tipo de patrn o modelo. Esto conduce a organizar la atencin de la comunidad dentro de principios de la atencin primaria de la salud.
Para conocer el estado de salud el perfil epidemiolgico de la comunidad en la que interviene, el trabajador del primer nivel de atencin podr construir indicadores que den cuenta de procesos saludables o destructivos en la comunidad utilizando las herramientas que se desarrollarn en la unidad de anlisis de situacin de salud.
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los diseos epidemiolgicos le permitirn identificar determinantes de salud y enfermedad. En la medida en que conozca, por ejemplo, los determinantes principales de mortalidad infantil en su propia poblacin, podr encarar un programa para su prevencin o control: puede tratarse del hambre pero tambin de la contaminacin ambiental o de enfermedades trasmitidas por animales, como las zoonosis. Podr preparar, junto con la comunidad, una planificacin estratgica en promocin o prevencin y plantear, entonces, una intervencin basada en educacin sanitaria respecto de hbitos de higiene, pero ser conveniente evaluar posteriormente el posible cambio de la incidencia de enfermedades gastrointestinales. los mtodos epidemiolgicos permiten la evaluacin de intervenciones sanitarias as como la evaluacin de sistemas y servicios de salud. Texto del Plan Federal:
La estrategia de atencin primaria de la salud como organizador del sistema
La APS ser la prioridad absoluta y las acciones de promocin y prevencin obtendrn una asignacin creciente de recursos. La estrategia avanzar progresivamente hacia la descentralizacin de estas acciones de forma sistemtica y organizada. De esta manera, se conseguir que sean los gobiernos locales (primero las provincias y luego los municipios) quienes concentren sus esfuerzos en desplegar una estrategia de Atencin Primaria de la Salud, as como en acciones de promocin y prevencin desarrollando polticas saludables, informando y modelando conductas. Se buscar que la imagen objetivo de los gobiernos municipales no se limite a garantizar acceso sino a alcanzar progresivamente los objetivos de un municipio saludable.
Actividad de integracin de la Unidad 1

1. Identifique en su lugar de trabajo posibles fuentes de informacin que le permitan describir las caractersticas de la poblacin que asiste. Utilice la informacin que recolect en las actividades del Mdulo 1, si le parece de utilidad. 2. Con los datos disponibles: realice un informe sobre la situacin de salud de su comunidad o grupo de individuos a su cuidado. Puede identificar factores relacionados con el individuo? (Ej: Edades, sexo, ..) Puede identificar factores sociales? (Ej: ocupaciones, escolaridad, nivel socioeconmico) Puede identificar factores ambientales? Realice una primera clasificacin entre factores modificables y no modificables. Sugiera intervenciones posibles. En la medida en que transcurre el tiempo van cambiando las patologas predominantes en la comunidad, as como las herramientas que ofrece la ciencia para responder a ellas. A la vez, las patologas tambin difieren segn el contexto del que se trate y, dentro de una misma comunidad, de acuerdo a los diferentes sectores sociales. Habra una ntima relacin entre estas variaciones y las condiciones de vida de esa poblacin.
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Inro uc in t d c
En la Unidad anterior presentamos los conceptos bsicos acerca de la Epidemiologa y su desarrollo histrico; quedaron planteadas algunas de las controversias que se encuentran instaladas en su campo. Se han recorrido as definiciones histricas y actuales, el modo de caracterizar su objeto de estudio y las distintas aplicaciones y campos de accin. Se ha procurado establecer nexos con los procesos de atencin primaria de la salud y la importancia de relevar datos epidemiolgicos en las tareas que se realicen. Se plante cmo la epidemiologa, en los ltimos aos, ha cuestionado desde su postura epistemolgica, sus mtodos y sus tcnicas de investigacin. Los adjetivos que se han puesto acompaando a epidemiologa, tales como clnica, moderna, social o crtica son ejemplos de estas variadas posturas e implican una diferente identidad cientfica, como metodologa o simplemente como tcnica para alcanzar el conocimiento de su objeto. Se reconoce que, si bien en la actualidad coexisten diferentes marcos epistemolgicos aceptados, en trminos generales la investigacin en epidemiologa posee los siguientes usos principales: Sirve para el diagnstico, es decir puede efectuar un diagnstico de la comunidad o de grupo. Provee la informacin requerida acerca de los determinantes de la salud de la poblacin. Ayuda a identificar la etiologa, contribuye a conocer la enfermedad, su desarrollo, etc. para predecir el nmero de casos de enfermedad y su distribucin en las poblaciones y a su vez controlar esta distribucin. Contribuye a la evaluacin de la atencin de la salud, a monitorear acciones, evaluar servicios, etc. De modo sinttico, se presentan los siguientes n leospro le i os para esta pric b m tc mera Unidad de estudio: Qume i asepi e io i assepue enutii arpa ame irsaudoen er dd d m l gc d lz r d l f me adenunapo la in? d b c Ques ra e iasdein es i a insepue enadop arpa ades ri irlasi t t g v tg c d t r c b tua indesauddeunaco u i adysusde er i an es? c l m nd t mn t
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Obei oses e i os j tv p cfc

Al finalizar esta Unidad, usted estar en condiciones de: Definir una variedad de medidas de frecuencia, incluyendo tasas. Seleccionar medidas de frecuencia apropiadas en diferentes contextos. Cuantificar el riesgo a travs de medidas de asociacin.
Actividad inicial
Le proponemos aqu un listado de trminos que tienen sus races directa o indirectamente en la epidemiologa: Mortalidad Supervivencia Esperanza de vida Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad infantil Variables Estratificacin Exposicin Riesgo Intervenciones Determinantes Asociacin Sesgo Busque definiciones para estos trminos. Es posible que con sus conocimientos previos logre las definiciones correspondientes, de lo contrario le aconsejamos utilizar un diccionario o el glosario.
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1.Me i asdefre uen ia dd c c

Las medidas de frecuencia son necesarias para: evaluar el estado de salud de una poblacin evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una poblacin proveer informacin para la toma de decisiones y planificacin de servicios de salud, y en programas de prevencin y promocin de la salud La medicin que se hace con este propsito se expresa casi siempre por tres for as m b i as: sc Razn Proporcin Tasa En un sentido amplio, una ra n es un cociente entre dos magnitudes de naturaleza z diferente con el propsito de expresar una relacin existente entre ellas: R=a/b Lo principal es que el numerador y el denominador no se superponen; un ejemplo tpico es la razn Varn / Mujer. Ej: Razn = RN Down con cardiopata congnita / RN Down sin cardiopata (los valores no corresponden a cifras reales, slo se idearon para ejemplificar). R=30/30oR=1 : 1 La pro or in en sentido estricto es una medida que seala la relacin de una parte p c con el todo. Es un cociente cuya caracterstica es que el denominador contiene al numerador: P=a/(a+b) Se puede decir que relaciona el nmero de observaciones con una caracterstica respecto del total de observaciones. Ej: P = Nmero de RN Down con cardiopata congnita / Nmero total de RN Down. P=30/60;P=0,50
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Un por enaees una proporcin multiplicada por 100, que es la forma ms frecuente c t j de informar este tipo de datos. Ej: el 50% de los RN Down presentaron cardiopata congnita asociada. La ta a en el campo de la salud es una medida relativa que expresa en el numerador s el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. Para el correcto clculo de una tasa es necesario definir con precisin el caso o evento de inters que se incorpora al numerador, la poblacin bajo estudio que se halla en el denominador, y el perodo de tiempo involucrado. En el clculo de una tasa el denominador puede o no contener al numerador. Por ejemplo: la tasa de mortalidad infantil es igual al nmero de muertes en menores de un ao en un lugar y perodo de tiempo determinados, sobre el nmero de nacidos vivos en igual tiempo y espacio. Ahora bien: A qu llamamos indicador? Qu es un ndice? Para responder a estos interrogantes lo invitamos a leer el siguiente texto extrado de: Ortiz, Z., Esandi, ME., Bortman, M., Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud. Mdulo 2: Tipos de estudios epidemiolgicos. Programa Viga-OPS-OMS. 2001
FI HADEORIEN A INN2 C T C INDICADORES E NDICES DE SAluD

Quesunin i a or? dc d Es una expresin que resume o refleja un determinado aspecto de una poblacin en lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los primeros son difciles de objetivar y medir, pero en algunas situaciones son los nicos que se pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural. Los indicadores cuantitativos son una expresin matemtica que busca reflejar en forma resumida, oportuna, sensible y especifica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin, o de un problema de salud especfico en una poblacin en lugar y tiempo determinado. Son parmetros objetiva-
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Unidad 2
bles y cuantificables que se elaboran a partir de una construccin terica del aspecto que se intenta medir, con el fin de poder ser aplicados a toda una poblacin. Las medidas que ms frecuentemente se utilizan como indicador son: tasa, razn, proporcin, etc. Quesunn i e? dc Algunas veces se toma a los indicadores e ndices como sinnimos. Algunos autores reservan este ltimo trmino para una expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. Por ejemplo, el ndice de Nivel Econmico-Social (NES) se basa en tres indicadores: nivel educacional, ingresos y ocupacin.
Puede encontrar ms informacin sobre Indicadores bsicos de salud en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Encontrar ms informacin en la pgina web de la Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
Un texto para analizar y reflexionar

Lo invitamos a leer algunas secciones extradas del captulo 2: Medicin de la salud y la enfermedad del libro Epidemiologa Bsica de Beaglehole, Bonita y Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS). Encontrar intercalado en el texto ejemplos con datos de nuestro pas que no corresponden al libro:
MEDICIN DE lA FRECuENCIA DE lA ENFERMEDAD

Po la inex uesaalries o b c p t g Se usan diversas medidas de frecuencia de enfermedad basadas en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. Por desgracia, los epidemilogos no se han puesto del todo de acuerdo en las definiciones de los trminos utilizados en este campo. En este texto por lo general se utilizarn los trminos tal como los define A dictionary of epidemiology, de Last (1995).
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Es importante sealar que para calcular medidas de frecuencia de enfermedad hace falta estimar correctamente el nmero de personas que se est considerando. Lo ideal es que estas cifras incluyan slo a las personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad que se considera. Por ejemplo, es evidente que los varones no deben ser incluidos en los clculos de frecuencia del carcinoma de cuello uterino. La parte de la poblacin que puede contraer una enfermedad se denomina poblacin expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse segn factores demogrficos o ambientales. As, las lesiones y enfermedades profesionales slo afectan a las personas que trabajan en el medio correspondiente, por lo que la poblacin expuesta al riesgo es la poblacin activa. En algunos pases la brucelosis slo afecta a las personas que manipulan animales infectados, por lo que la poblacin expuesta al riesgo est formada por quienes trabajan en granjas o mataderos. Fig. 2.1. Poblacin expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino
Poblacin total Todas las mujeres (Grupos de edad)
0-25 aos
Todoslos varones Todaslas mujeres
Poblacin expuesta al riesgo
25-69aos
25-69aos
70oms aos
Pre aen iaein i en ia v l c cd c La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos de la misma en una poblacin y en un momento dados, mientras que su incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen durante un perodo determinado en una poblacin especificada. Se trata de medidas esencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad, y la relacin entre ellas vara de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado comn. El resfriado comn se produce ms frecuentemente que la diabetes, pero dura slo unos das, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente.
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Lapre aen iainor aso relapro a ii addeunin i i uodete eruna v l c f m b b bld dvd n ener e adocon i inenunmo enoda oporelsohe hodepere f m d dc m t d l c t ne eradi hapo la in.Lain i en ialeinor aso relapro a ii adde c c b c cd c f m b b bld queunaper o ahoyli redelaener e adocon i inlade a roleenel s n b f m d dc s r l cur odecierotiem oporelhe hodepere e eraesapo la in. s t p c t n c b c
Determinar la prevalencia y la incidencia implica bsicamente contar los casos en una poblacin determinada expuesta al riesgo. El nmero de casos por s slo, sin referencia a la poblacin expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una poblacin. Los datos de prevalencia e incidencia son mucho ms tiles cuando se convierten en tasas. La tasa se calcula dividiendo el nmero de casos por la poblacin correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por 10 n personas. En el Boletn Epidemiolgico Peridico del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin se presentan datos de incidencia en forma de nmero de casos y de tasa de notificacin. El nmero de casos, a pesar de ser un dato bruto, puede dar idea de cmo evolucionan las enfermedades transmisibles. A modo de ejemplo le presentamos una seccin del citado boletn:
Las tasas se expresan por 100.000 habitantes.
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Puede consultar los boletines epidemiolgicos en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Encontrar ms informacin en la pgina web de la Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
Ta adepre aen ia s v l c La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera: Ndepersonasconlaenfermedadolacaracterstica dadaenunmomentodeterminado Ndepersonasenlapoblacinexpuestaalriesgo enelmomentodeterminado
P=
(x 10n)
El nmero de integrantes de la poblacin expuesta al riesgo, a menudo no se conoce y entonces se utiliza como aproximacin la poblacin total de la zona estudiada. La tasa de prevalencia P a menudo se expresa en casos por 1.000 o por 100 personas. Para ello la fraccin se multiplica por el factor apropiado 10n. Si los datos corresponden a un punto en el tiempo, P es la tasa de prevalencia puntual (o instantnea o momentnea). A veces es ms conveniente usar la tasa de prevalencia de perodo, que es el total de personas que se sabe tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestin durante un perodo determinado, dividido por la poblacin a riesgo de tener la enfermedad o el atributo que fuere en el punto medio del perodo que se considera.
Varios factores influyen en la tasa de prevalencia. En concreto: la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuye si mueren muchos de los que contraen la enfermedad); la duracin de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa de prevalencia ser menor que si persiste durante ms tiempo); el nmero de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalencia ser mayor que si son pocas las personas que la contraen).
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La figura 2.2 resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalencia.
Disminuye por: Aumenta por:
Ma ordu a indelaener e ad y r c f m d Proon a indelavi adelos l g c d pa ienessincu a in c t r c Au enodeca osnue os(Au m t s v menodelain i en ia) t cd c In i ra indeca os mg c s Emi ra indeper o assa as g c s n n In i ra indeper o assus ep mg c s n c ti les b Meo adelaspo i ii a esdiag j r sbld d nsi as(meorinor a in) tc j f m c Me ordu a indelaener e ad n r c f m d Ele a ata adelea ii adporla v d s t bld ener e ad f m d Dis i u iondeca osnue os mn c s v (dis i u indelain i en ia) mn c cd c In i ra indeper o assa as mg c s n n Emi ra indeca os g c s In i ra indeper o as mg c s n sus epi les c tb Au enodelata adecu a in m t s r c deca os s
Como las tasas de prevalencia dependen de tantos factores no relacionados con el proceso de causacin de la enfermedad, los estudios de prevalencia no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas de prevalencia son tiles para valorar la necesidad de atencin sanitaria y planificar los servicios de salud. Sico o elapre aen iadeunacon i inenlapo la in,po rsa er n c v l c dc b c d b cunasper o astie endi hacon i inenunmo enoda oy,porlo t s n n c dc m t d tano,po rcal uarcunosre ur osne e iapa aaten erosco reca t d c l t c s c st r d l r t mene. t Enlaprci adia ia,elper o aldesaud,atra sdelaex e ien ia,ge tc r s n l v p r c ne al eneco o esilaspaoo assonpre aenes(fre uenes)enla r m t n c t l g v l t c t po la inqueasiseha iual ene. b c t bt m t
Ta adein i en ia s cd c En la tasa de incidencia, el numerador es el nmero de casos o episodios nuevos que se producen en un perodo temporal definido y el denominador es la poblacin expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenmeno correspondiente durante dicho perodo. La forma ms exacta de calcular la tasa de incidencia consiste en calcular lo que Last (1995) llama tasa de incidencia por personas-tiempo.1 Cada persona de la poblacin en estudio contribuye un ao-persona al denominador por cada ao de observacin hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolucin de la persona (prdida de seguimiento).
1. Person-time incidence rate en ingls. En castellano suele hablarse de incidencia por "personas--tiempo", aunque a veces se ve tambin la expresin "tiempo-personas" (N. del T.).
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La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente: Nmerodepersonasquecontraenla enfermedadenunperododeterminado I= Sumadetiemposduranteloscualescada personadelapoblacinestexpuestaalriesgo
( x 10n )
El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad. Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensin temporal (da, mes, ao, segn la tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.). Cada persona de la poblacin se considera expuesta al riesgo durante el perodo en el que est en observacin y sin enfermedad. El denominador para el clculo de la tasa de incidencia es la suma de todos los perodos libres de enfermedad durante el perodo definido en el estudio. La tasa de incidencia toma en consideracin los perodos variables durante los cuales las personas no tienen la enfermedad y, por tanto, estn expuestas al riesgo de desarrollarla. Como muchas veces no es posible medir con precisin los perodos libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de forma aproximada, multiplicando el tamao medio de la poblacin en estudio por la longitud del perodo observado. Esta opcin es razonablemente exacta cuando el tamao de la poblacin es estable y la tasa de incidencia es baja. Ta adein i en iaacu ua aories oacu ua o s cd c m l d g m l d La tasa de incidencia acumulada es una medida ms sencilla de la frecuencia con que ocurre una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de incidencia, en la tasa de incidencia acumulada el denominador slo se mide al iniciar el estudio. La tasa de incidencia acumulada (IA) puede calcularse de la forma siguiente: Nmerodepersonasquecontraenla enfermedadenunperododeterminado IA= Ndepersonasdelapoblacinexpuestaqueno padecenlaenfermedadaliniciodelperododeestudio
(x 10n )
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Unidad 2
La tasa de incidencia acumulada suele darse en casos por 1.000 personas. Desde un punto de vista estadstico, la incidencia acumulada es la probabilidad o riesgo que tienen las personas de la poblacin estudiada de contraer la enfermedad durante el perodo especificado. El perodo considerado puede ser de cualquier duracin, pero suelen ser varios aos o, incluso, toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es similar al riesgo de muerte que se usa en los clculos actuariales y en las tablas de mortalidad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que resultan adecuadas para comunicar la informacin sanitaria a las autoridades encargadas de tomar decisiones. La tasa de mortalidad acumulada o riesgo de muerte, es una medida simple y til para comparar los riesgos sanitarios de distintas poblaciones. Leai ad t ld La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un perodo especificado. Nmerodemuertesporunaenfermedad enunperododeterminado letalidad(%)= Nmerodecasosdiagnosticadosdela enfermedadenelmismoperodo ( x 100)
En sentido estricto, la letalidad es realmente la razn defunciones/casos, pero a menudo se denomina tasa de letalidad.
In e rea io esdelasdis in asme i as t r l c n t t dd

La tasa de prevalencia (P) depende de la tasa de incidencia (I) y de la duracin (D) de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no vare considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma aproximada mediante la ecuacin P = I x D, que significa que la tasa de prevalencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duracin promedio de la enfermedad. La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de incidencia como de la duracin del perodo de estudio. Como la tasa de incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de in-
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cidencia especficas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada es una aproximacin conveniente a la tasa de incidencia cuando se trata de tasas pequeas o el perodo de estudio es corto. Ejemplo: Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en un ejemplo hipottico de siete personas estudiadas durante siete aos. Fig. 2.3. Ejemplo de clculo de medidas de frecuencia de una enfermedad En la figura 2.3 puede verse que:
La tasa de incidencia de la enfermedad durante el perodo de siete aos es el nmero de casos nuevos (3) dividido por la suma de los perodos de riesgo de contraer la enfermedad en toda la poblacin (33 personasao), es decir, 9,1 por 100 personas-aos;
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Unidad 2
la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la poblacin expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del perodo de estudio (7), es decir, 43 casos por 100 personas durante los siete aos; la duracin media de la enfermedad es el total de aos de enfermedad dividido por el nmero de casos, es decir, 10/3 = 3,3 aos; la tasa de prevalencia es distinta segn cundo se determine; a los cuatro aos del inicio del estudio, por ejemplo, es la razn entre el nmero de personas con enfermedad (2) y el nmero de personas observadas en ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas; la frmula para la tasa de prevalencia dara una prevalencia promedio de 30 casos por 100 personas (9,1 x 3,3).
usodelain or a indis o i le f m c p nb
Morai ad t ld A menudo, los epidemilogos comienzan su investigacin del estado de salud de una poblacin a partir de la informacin de la que habitualmente se dispone. En muchos pases, la defuncin y su causa se registran en un certificado de defuncin normalizado que tambin contiene informacin sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia del difunto. Esta informacin puede contener errores de distintas causas pero, desde una perspectiva epidemiolgica, suele proporcionar informacin valiosa sobre las tendencias del estado de salud de la poblacin. La utilidad de estos datos depende de muchos factores, entre ellos el grado de cobertura de los registros y la exactitud con que se asignan las causas de muerte. Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificacin acordados internacionalmente, recogidos en la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (WHO, 1992), y revisados peridicamente para tomar en consideracin la aparicin de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterios para las ya establecidas. Los datos se expresan en forma de tasas de mortalidad. La mortalidad bruta o ta abru ademor ai ad se calcula de la forma siguiente: s t t ld
Nmerodedefuncionesenunperododeterminado Tasabruta = (x10n) demortalidad Poblacintotalpromedioduranteeseperodo
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EnlaAr eni alaDi ec indeEsa si aseInor a indeSauddelMi is g tn r c t d tc f m c l n te iodeSaudyAm ienedelaNa inutii alaCla ii a inIner a io alde r l b t c lz sfc c t n c n Ener e a esyPro le asRea io a osconlaSaudCIE-10. f m d d b m l c n d l Estadisticas vitales ao 2005 - Direccin de Estadisticas e informacin de Salud (DEIS, noviembre 2006). Ministerio de Salud de la Nacin.
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Unidad 2
Las tasas crudas de mortalidad se calcularon por 1.000 habitantes. Los datos de poblacin utilizados en el clculo de las tasas fueron proporcionados por la Direccin de Estadsticas Poblacionales del Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INDEC). El inconveniente principal de la tasa bruta de mortalidad es que no tiene en cuenta Puede encontrar ms informacin en la pgina web del Programa Mdicos Comutarios, Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Encontrar ms informacin en la pgina web de la Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. que las posibilidades de que una persona muera varan segn su edad, sexo, raza, clase socioeconmica y otros factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad de distintos perodos temporales o zonas geogrficas. Por ejemplo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones nuevas donde residen muchas familias jvenes sean muy diferentes de los de zonas residenciales costeras a las que van a vivir muchas personas jubiladas. Las comparaciones de las tasas de mortalidad entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad. Pueden calcularse ta ases e i as de mortalidad de grupos concretos de una s p cfc poblacin definidos por su edad, raza, sexo, ocupacin o localizacin geogrfica, o tasas especficas de mortalidad debida a una causa de muerte. Por ejemplo, una ta ademor ai ades e i aporedadyse o se define de la siguiente forma: s t ld p cfc x A veces la mortalidad de una poblacin se describe utilizando la (tasa de) mor Totaldedefuncionesenungrupoespecfico,segnedadysexodela poblacindeunazonadeterminadaduranteunperodoespecificado Poblacintotalestimadadeesegrupoespecficodeedadysexo enesamismazonayduranteelmismoperodo
( x10 n )
Unama e aaler ai aalasta ases e i asyqueper ieha ercom a n r t n tv s p cfc mt c p ra lesta asdedie enespo la io es(ten aencuenaquepue enserde b s f r t b c n g t d hos iaesocenrosdesaud)eslaesan a i a in.Haydosfor asdees pt l t l t d rz c m tan a i a in:ladi ecaylain i eca,quenovanade a rolar eenese d rz c r t dr t s r l s t m uope oside eacon ularacer adeellas,pue eha eroenelli ro d l r s s t c d c l b deRie el an:C oesu iarunesu ioypro arunaprue a,delaOPS. g m m t d t d b b
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tai adpro or io al, que realmente es una razn: el nmero de muertes deld p c n bidas a una causa determinada por cada 100 1.000 muertes ocurridas en el mismo perodo. La mortalidad proporcional no expresa el riesgo que corren los miembros de una poblacin de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparaciones de mortalidad proporcional entre grupos pueden hacer aflorar interesantes diferencias. Sin embargo, a menos que se conozca la tasa de mortalidad bruta o especfica del grupo, no ser posible dilucidar si la diferencia entre los grupos se debe a las variaciones en los numeradores o en los denominadores. Por ejemplo, en los pases desarrollados tpicos en los que gran parte de la poblacin es de edad avanzada, la tasa de mortalidad proporcional por cncer es mucho mayor que en los pases en desarrollo en los que hay pocos ancianos, aunque el riesgo real de contraer cncer a lo largo de la vida sea el mismo.
Mor ai adan esein e ia a en edes usdelna i ien o t ld t m d t m t p cm t

La ta ademor ai adin an il se utiliza habitualmente como indicador del s t ld f t nivel de salud de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la frecuencia de muerte durante el primer ao de vida, siendo su denominador el nmero de nacidos vivos en el mismo ao. Se calcula as: El uso de la tasa de mortalidad infantil como ndice del estado de salud global Nmerodedefuncionesdemenoresdeunaode Tasade edadduranteunaodeterminado (x1000) mortalidad= Nmerodenacidosvivosesemismoao infantil de una poblacin se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible a los cambios socioeconmicos y a las intervenciones de atencin sanitaria. Una mortalidad infantil elevada debe alertar a los profesionales de la salud sobre la necesidad de investigar y emprender acciones preventivas en diversos terrenos. La ta ademor ai adneo a al, se calcula como sigue: s t ld n t La ta ademor ai adpe i a al, se calcula como sigue: s t ld rn t
Tasade mortalidad = neonatal
Nmerodedefuncionesdemenoresde28das deedadduranteunaodeterminado Nmerodenacidosvivosesemismoao
(x1000)
La ta ademor ai adma er a es un dato estadstico importante que a mes t ld t n Nmerodedefuncionesde<28dasdeedad+nacidos Tasade muertosduranteunaodeterminado (x1000) mortalidad= Nmerodenacimientos(vivosymuertos)esemismoao perinatal
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Unidad 2
nudo no se hace constar por ser difcil su clculo exacto. Se calcula de la forma siguiente: La tasa de mortalidad materna vara enormemente, de alrededor de 10 por Tasade mortalidad= materna Ndedefuncionesdemujeresporcausasrelacionadas conelembarazoduranteunaodeterminado Nmerodenacimientosesemismoao
(x 10n)
100.000 en Europa a ms de 500 por 100.000 en frica. Ni siquiera esta comparacin refleja fielmente el riesgo de muerte por causas relacionadas con la gestacin, que es mucho mayor en frica. El nmero medio de nacimientos por mujer es mucho mayor en frica, por lo que el riesgo de que una mujer muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser en algunos pases en desarrollo 400 veces mayor que en pases desarrollados. Estadisticas vitales ao 2005 - Direccin de Estadisticas e informacin de Salud (DEIS, noviembre 2006). Ministerio de Salud de la Nacin.
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Las tasas de natalidad son por 1.000 habitantes, las de mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos y las de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos.
Puede encontrar ms datos estadsticos en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Encontrar ms informacin en la pgina web de la Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
Es e an adevi a p r z d La esperanza de vida 2 es otra de las estadsticas descriptivas del estado de salud de la poblacin. Se utiliza muy a menudo y se define como el nmero de aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fcil interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos pases y otros; segn las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes. La esperanza de vida al nacer, como medida general del estado de salud, da mayor importancia a las muertes infantiles que a las que se producen en etapas posteriores de la vida. Piense adems que puede hablar de incidencia o prevalencia de condiciones, adems de enfermedades. Ejemplos: incidencia de embarazo adolescente -prevalencia de conductas de riesgo. Se han propuesto otras medidas del estado de salud elaboradas a partir de datos de mortalidad. Los aos potenciales de vida perdidos son los aos de vida que se pierden a causa de muerte prematura (antes de una edad arbitrariamente establecida). En otras medidas ms complejas -como la esperanza de vida sin discapacidad, los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD)- no slo se considera la duracin de la vida sino que se tiene tambin en cuenta cierta nocin de su calidad. Los AVAD se utilizan cada vez ms para calcular la efectividad en funcin de los costos de distintos procedimientos. Mor ii ad bld Las tasas de mortalidad son particularmente tiles para investigar enfermedades con una tasa de letalidad elevada. Sin embargo, muchas enfermedades tienen una le ai adba a. Si se trata de vrices venosas, artritis reumatoide, sat ld j rampin o paperas, los datos de morbilidad, es decir, de frecuencia de la enfermedad, son mucho ms tiles que los de mortalidad.
2. A veces se usa "longevidad" con este mismo sentido equivalente al ingls life expectancy (N. del T.).
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Unidad 2
Los datos de morbilidad a menudo son tiles para determinar las razones que explican tendencias concretas de la mortalidad. Los cambios en las tasas de mortalidad pueden deberse a cambios de las tasas de morbilidad o de letalidad. Por ejemplo, la disminucin en aos recientes de la tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular en muchos pases desarrollados podra deberse a una reduccin de la incidencia o bien a una disminucin de la letalidad. Como la estructura etaria de la poblacin va cambiando, el anlisis de las tendencias a lo largo del tiempo debe basarse en tasas de morbilidad y de mortalidad estandarizadas por edades. En muchos pases se recopilan algunos datos de morbilidad para cumplir con disposiciones legales, por ejemplo en lo que respecta a enfermedades de notificacin obligatoria. Que la notificacin tenga lugar depende de que el paciente busque atencin mdica, de que se haga el diagnstico correcto y de que la notificacin se registre y se enve a las autoridades sanitarias. Muchos casos nunca se notifican. La OMS recopila las notificaciones de varias enfermedades de importancia clave para la salud pblica y las publica semanalmente en el Weekly epidemiological record. Las enfermedades de notificacin obligatoria en la Argentina son numerosas y las definiciones de caso y las normas de procedimiento para la notificacin y control se encuentran en el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La informacin resultante se publica en boletines semanales, peridicos, anuales desde la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
Puede encontrar la lista de enfermedades de notificacin obligatoria en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Encontrar ms informacin en la pgina web de la Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. Otras fuentes de informacin sobre morbilidad son los datos sobre ingresos y altas hospitalarias, consultas en centros de atencin ambulatoria o atencin primaria y servicios especializados (por ejemplo, centros de tratamiento de accidentes) y registros de fenmenos patolgicos como cnceres y malformaciones congnitas. Para que sean tiles en la investigacin epidemiolgica los datos deben ser relevantes y fcilmente accesibles.
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Las muchas limitaciones que tienen los datos de morbilidad recopilados sistemticamente hacen que en muchos estudios epidemiolgicos sobre morbilidad se recojan datos nuevos mediante cuestionarios y mtodos de deteccin sistemtica o tamizaje especialmente diseados. Ello permite a los investigadores tener mayor confianza en los datos y en las tasas calculadas a partir de los mismos. Dis a a i ad c p cd Cada vez se tiende ms a medir no slo la frecuencia de las enfermedades mediante tasas de incidencia y morbilidad-, sino tambin sus consecuencias persistentes como deficiencias, discapacidades y minusvalas. Las definiciones que ha dado la OMS (WHO, 1980a) al respecto son las siguientes: deficiencia: toda prdida o anormalidad de la estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica; discapacidad: cualquier restriccin o carencia (resultante de una deficiencia) de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro de los lmites considerados normales para un ser humano; minusvala: una desventaja de una persona determinada, resultante de una deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeo de una tarea que es normal (dependiendo de la edad, el sexo y factores sociales y culturales) para el individuo. Las mediciones de prevalencia de discapacidad son enormemente problemticas y dependen incluso ms que las de morbilidad de muy diversos factores sociales. Sin embargo, cada vez son ms importantes en sociedades en las que la morbilidad aguda y las enfermedades mortales disminuyen y el nmero de personas de edad avanzada es cada vez mayor.
Com a a io esdelafre uen iadeen er e ad p r c n c c f m d

Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es slo el comienzo del proceso epidemiolgico. El paso esencial siguiente es comparar la frecuencia en dos o ms grupos de personas que hayan tenido distintas exposiciones. En sentido cualitativo, una persona puede haber estado o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. Desde un punto de vista cuantitativo, las personas expuestas pueden haber tenido distintos niveles y duraciones de exposicin. La cantidad total de un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de do is. s
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Unidad 2
La comparacin de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo de que una exposicin d lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse comparaciones absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la que se asocia una exposicin a una determinada evolucin.
Com a a inab ou a p r c s l t
Di e en iaderies os f r c g La diferencia de riesgos, tambin llamada exceso de riesgo o riesgo absoluto -denominacin esta ltima que no es apropiada-, es la diferencia entre la frecuencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida til de la magnitud del problema de salud pblica que causa la exposicin. Ejemplo: En un estudio se determin la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en 118.539 mujeres que en 1976 tenan edades comprendidas entre 30 y 55 aos y no padecan cardiopata isqumica, ni tenan antecedentes de accidente cerebrovascular o cncer. Se detectaron un total de 274 accidentes cerebrovasculares en ocho aos de seguimiento (908 447 personas-ao).
Le solicitamos que lea este trabajo. Subraye o destaque sus conceptos principales. Estas anotaciones le servirn para realizar la actividad que se le propone.
La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de 30,2 por 100.000 personas-ao de observacin. La incidencia fue mayor en las fumadoras que en las no fumadoras e intermedia en las ex-fumadoras. Se deduce que la diferencia de riesgo correspondiente a las tasas de incidencia de accidente cerebrovascular en fumadoras y mujeres que nunca fumaron es de 31,9 por 100.000 personas-aos (o sea, la diferencia 49,6 - 17,7).
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Frac inatri ui le(enlosex uesos) c b b p t La fraccin atribuible (en los expuestos) o fraccin etiolgica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la frecuencia en la poblacin expuesta. Ejemplo: Del cuadro 2.3 se deduce que la fraccin atribuible al consumo de tabaco para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 17,7)/49,6 x 100 = 64%. Cuando se considera que una exposicin es la causa de una enfermedad determinada, la fraccin atribuible es la proporcin de la enfermedad en la poblacin especfica que se eliminara si no existiera exposicin. En el ejemplo anterior, partiendo del supuesto de que el tabaco es un factor causal y a la vez un factor prevenible, sera de esperar que el riesgo de accidente cerebrovascular en fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de fumar. La fraccin atribuible es til para valorar las prioridades de accin en salud pblica. Por ejemplo, tanto el tabaco como la contaminacin atmosfrica son causas de cncer de pulmn, pero la fraccin atribuible al tabaco suele ser mucho mayor que la fraccin atribuible a la contaminacin atmosfrica. Slo en comunidades con muy baja prevalencia de hbito de fumar y una grave contaminacin atmosfrica, tanto del aire libre como del aire de los lugares cerrados, es probable que los contaminantes areos sean una causa importante de cncer de pulmn. En la mayora de los pases, el control del hbito de fumar debe ser prioritario en los programas de prevencin del cncer de pulmn, enfermedad broncopulmonar en la infancia y prevencin del bajo peso al nacer. En la Argentina se estn impulsando campaas relacionadas con tabaquismo desde el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Por ejemplo el concurso deje y gane y el registro de empresas libres de humo.
Puede ampliar la informacin en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Encontrar ms informacin en la pgina web de la Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
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Unidad 2
Ries oatri ui lepo la io al g b b b c n El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada con (o atribuible a) la exposicin al factor de riesgo (Last, 1995). Esta medida es til para determinar la importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede definirse como la proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin. Suele expresarse en porcentaje y se calcula mediante la frmula: Ip-In Riesgoatribuiblepoblacional= Ip en la que Ip es la tasa de incidencia de enfermedad en el conjunto de la poblacin e In es la tasa de incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos. Ejemplo: A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible poblacional o fraccin atribuible (en la poblacin), que ser (30,2 - 17,7) / 30,2 = 0,414, o sea, 41,4%.
Com a a inrea i a p r c l tv
La razn de riesgos o ries orea i o es la razn de riesgo entre expuestos a g l tv riesgos y no expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que ocurra una enfermedad en el grupo expuesto y en el no expuesto. Ejemplo: El riesgo relativo de accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras en comparacin con las no fumadoras es 2,8 (= 49,6/17,7). El riesgo relativo o razn de riesgos es mejor indicador de la fuer adeuna z aso ia in que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relacin con un c c nivel basal de frecuencia. Se relaciona as con la magnitud de la tasa de incidencia basal, cosa que no ocurre en la diferencia de riesgos. En poblaciones en las que las diferencias de riesgo son similares los riesgos relativos pueden ser muy distintos, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. El riesgo relativo se utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociacin represente una relacin causal. Por ejemplo, el riesgo relativo de cncer de pulmn en grandes fumadores con mucho tiempo de exposicin es, en comparacin con los no fumadores,
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de alrededor de 20. Esta es una cifra muy alta, que indica que no es probable que la asociacin sea un hallazgo casual. Por supuesto que riesgos relativos menores pueden ser tambin indicativos de una relacin causal, pero en ese caso hay que prestar mucha atencin a otras posibles explicaciones. La ra ndemor ai ades an a i a a es un tipo especial de razn de z t ld t d rz d riesgos en el que se compara el patrn de mortalidad observado en un grupo con el que sera de esperar si las tasas de mortalidad especficas por edades fueran iguales a la poblacin de referencia especificada. Este procedimiento, llamado estandarizacin indirecta, ajusta las diferencias en la distribucin por edades entre las poblaciones de estudio y de referencia.
Trabajemos sobre los conceptos vistos

En base a lo ledo le proponemos que: 1. Defina la poblacin de inters (denominador) en su lugar habitual de trabajo (ejemplo: personas que consultan en el CAPS , poblacin del rea programtica real o estimada, egresos de internaciones hospitalarias, etc). Luego conteste las siguientes preguntas: 2. Defina el perodo de inters (ejemplo: 1 ao, los ltimos 2 aos, 6 meses, 2 semanas, 3 das) 3. Identifique numeradores (eventos): a. Qu indicadores de riesgo puede calcular? (piense en datos ya disponibles o datos que pueda registrar especialmente en su actividad). Ejemplo: casos de neumona. b. Tiene acceso a datos de mortalidad?. Si su respuesta es afirmativa le proponemos que calcule la tasa bruta de mortalidad de su Centro de Salud. c. Puede calcular incidencia o incidencia acumulada de patologas frecuentes? d. Puede calcular prevalencias en la poblacin del rea programtica de su centro?
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Unidad 2
4. Reflexione sobre la aplicacin prctica que puede tener esa informacin para usted y comprtala con su grupo de pares. Recuerde la diferencia entre el Riesgo o Incidencia Acumulada y Tasa de Incidencia o Densidad de Incidencia. En las dos medidas, Riesgo y Tasa tienen como numerador al nmero de casos nuevos ocurridos en una poblacin, pero diferentes denominadores. En el Riesgo los casos estn relacionados a la poblacin al comienzo del perodo. En la Tasa los casos se relacionan a una medida mas precisa del tamao de la poblacin expuesta durante el perodo estudiado, expresada en unidades persona-tiempo. La diferencia entre riesgo y tasa de incidencia se hace ms evidente, cuanto ms frecuentemente ocurre el evento, y cuanto ms frecuentes son los cambios en la poblacin. Pero cuando estudiamos poblaciones estables, donde los cambios en la poblacin expuesta son pequeos, y particularmente si el evento es raro, la Tasa y el Riesgo para el mismo perodo de tiempo tienden a ser numricamente similares. En este caso el uso de una u otra medida es casi indiferente.
2.Me i asdeaso ia in dd c c
Para poder cuantificar el riesgo de un determinado dao en presencia de un factor de exposicin se utilizan lasme i asdeefec oodeaso ia in que, como su nombre dd t c c lo indica, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relacin existente entre el factor y el dao. laprin i alven a adees asme i asesqueper i endes ri irenunsoo cp t j t dd mt c b l pa e rolaaso ia inexis en een reunapar i uarex o i inyelries o r m t c c t t t tc l p sc g dede a rolarunde er i a oeven o. s r l t mn d t
Ape ardequecl i a enesedes ri eunarea inenreunfacoryunda o, s sc m t c b l c t t esim oranere ar arqueelevenoode ena epue etraar edeunhe ho p t t m c t s l c d t s c de ea ooes e a o.Porejem lo:unem a a oenpo la indepa eascon s d p r d p b r z b c r j pro le asdefe un i adesunevenode ea o.Lasme i asutii a aspa a b m c dd t s d dd lz d r idenii arlosfaco espo i le eneaso ia osalevenosonlasmis as. tfc t r sb m t c d t m
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Las me i asdeEfec ooAso ia incl i as son: dd t c c sc Riesgo Relativo (RR) Odds Ratio (OR) Riesgo Atribuible (RA)
Encasosdondeseesperaquelosexpuestospresenten mseventos,elRRsermayorque1yseintentaridentificarunfactorderiesgo(FR).
Ries o g Reai o,Odds l tv RaioyRies o t g Atri ui le b b

ElRReslain i cden iaenlosex c puesosaunfacor t t so relain i en ia b cd c enlosnoex ues p tosadi hofacor. c t ElOResunesi tma ordelRRque d seutii acuan o lz d noespo i lecal sb cuarin i en ias. l cd c ElRA,quere i e cb tam inelnom re b b dedie en iade f r c ries os,esdie g f ren iadelain i c cden iadelda oen c lapo la inex b c puesaaunfacor t t deries oylain i g cden iaenlapo la c b cinnoex uesaa p t di hofacor. c t
Para que pueda entender las terminologas utilizadas en la literatura sera bueno aclarar que algunos autores lo llaman fac orpro s i o cuando la poblacin estudiada t n tc tiene una condicin determinada (enfermos) y slo se refieren a fac orderies o t g cuando la poblacin estudiada es sana. Por ejemplo: El tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad coronaria en poblacin general y un valor <8 del score de Glasgow(mide nivel de conciencia y el 15 es un paciente lcido) al ingreso es un factor pronstico en pacientes con accidente cerebrovascular.
Enlosesu iosenlosquesees e aquelosex uesos t d p r p t pre enenme osevenoselRRse me orque1yse s t n t r n esa bus an ounfacordeproec in(FP). t r c d t t c
En sntesis RR > 1: indica que la exposicin es un FR para el evento. RR < 1: indica que la exposicin es un FP para el evento. RR = 1: indica que no hay relacin entre la exposicin y el evento.
Pa acom ren ermeorloscon eposdeesasme i as r p d j c t t dd esin is en a lerea io arosconlosdi e osdein es d p s b l c n l s v ti a in.Usedve queelRRsepue eutii arcuan o g c t r d lz d eldi e oper iecal uarin i en iasco oenesu ios s mt c l cd c m t d deco oreyen a oscl i os.ElORseutii aenesu h t s y nc lz t diosdon enoespo i lecal uarin i en iasco oen d sb c l cd c m losesu iostrans er aesyenesu iosdeca osycon t d v s l t d s troes. l
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Unidad 2
ElRA(di e en iaderies os)nosdain or a inso reelpo i leim ac o f r c g f m c b sb p t queseob en rasisepue econ roarlaex o i in. t d d t l p sc Ejem lo: p El riesgo atribuible calculado como la diferencia de incidencia de enfermedad coronaria en expuestos a tabaquismo menos la incidencia de enfermedad coronaria en no expuestos, nos informa la magnitud de reduccin de la enfermedad coronaria si se lograra que no hubiera ms fumadores. Repase los conceptos vistos en la lectura del captulo 2 del libro de Beaglehole Bonita y colaboradores.
3.Di e osepi e io i os s d m l gc
Los diseos epidemiolgicos se podran definir como pasos o el mtodo de recoleccin de datos para describir o analizar un problema de salud en la comunidad. Existen mltiples clasificaciones de diseos epidemiolgicos. Podramos afirmar que hay tantas clasificaciones de diseos como autores de epidemiologa o metodologa de la investigacin existen, dado que cada uno presenta alguna variante. La que vamos a presentar es una de las clasificaciones epidemiolgicas ms clsicas y slo por eso la elegimos. Se ha clasificado a los di e osepi e io i os de acuerdo a su objetivo en: s d m l gc Es u iosDes rip i os: el objetivo es identificar o describir caractersticas de t d c tv una posible poblacin. No tienen una hiptesis inicial pero por el contrario son grandes generadores de hiptesis. Dentro de este grupo se encuentran: los reporte de casos (case report), las series de casos, los estudios ecolgicos y los estudios transversales descriptivos (Ejemplos: Encuestas Surveys). Los estudios transversales tienen la caracterstica de que los individuos en estudio se miden una nica vez y permiten estimar prevalencia. El anlisis de situacin de salud (que se ver ms adelante) puede considerarse un estudio descriptivo. Es u iosAna i os: El objetivo suele estar relacionado con analizar una hipt d ltc tesis determinada para lo cual se comparan dos o ms grupos. Dentro de esta ltima categora se reconoce una sub-clasificacin de acuerdo al comportamiento del investigador. De este modo distinguimos entre estudios experimentales, en los cuales el investigador interviene directamente provocando la exposicin de los sujetos y estudios observacionales, en los que el investigador nicamente observa los efectos de las exposiciones que se producen naturalmente.
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Se presenta la cla i i a indedi e osepi e io i os en el siguiente cuadro: sfc c s d m l gc Re oredeca os p t s Se iedeca os r s Esu iosdecoretrans t d t ver aldes ripi os s c tv Esu iosEco i os t d l gc Ani isdeSiua in ls t c
Individuales I. Estudios Descriptivos Poblacionales
Observacionales II. Estudios Analticos Experimentales
Esu iosdeCo ore t d h t Esu iosdeCa osy t d s Conroes t l Esu iosdecore t d t trans er alanai os v s ltc En a osCl i osCon s y nc troa os l d En a osdeCam o s y p En a osCo u ia ios s y m nt r
En la investigacin cientfica, el ex e i en oes el que otorga mayor fuerza metodop rm t lgica a las conclusiones de un estudio ya que existe un gran control sobre las condiciones en las que se produce la exposicin, lo cual permitir tener mayor seguridad al intentar establecer una relacin causal. Pero las limitaciones impuestas por la tica y el costo restringen, a menudo, la investigacin experimental. Probablemente no exista ninguna limitacin tica para someter a un grupo de pacientes a un nuevo antihipertensivo que, presumimos, mejorar su calidad de vida; pero, difcilmente se podr admitir que sometamos a un grupo de sujetos al consumo de tabaco para determinar experimentalmente su relacin con el cncer de lengua. loses u iosex e i en aesco olosen a oscl i osalea o i a oscons i u t d p rm t l m s y nc t rz d tt yenunahe ra ien aesen ialpa alacons ruc indeevi en iascien i as r m t c r t c d c tfc pa alaprc i acl i aypa alasaudp li a.Tam inesim or an eefec r tc nc r l b c b p t t tuarunadis in inen reen a oste a u i osreai a ospa ain er en io t c t s y r p tc lz d r t v c nescu a i as-yen a osdepre en in-en a a ospa areai arin er en io r tv s y v c c r d r lz t v c nesdediag s i opre oz(pre en inse un a ia-ta i a e). n tc c v c c d r mz j Dentro de los es u iosex e i en aesdistinguimos: t d p rm t l los ensayos clnicos controlados (los sujetos participantes estn enfermos) los ensayos de campo (los sujetos son sanos), y los ensayos comunitarios (en los que la exposicin se asigna a un conjunto de sujetos: ciudades, regiones).
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Unidad 2
En los es u iosob er a io aes, el investigador utiliza los grupos de sujetos que de t d s v c n l forma natural se generan en la sociedad: hay personas que fuman y personas que no fuman; o hay mujeres que reciben terapia hormonal sustitutiva y que no; o existen hombres con cncer de pulmn y hombres sin cncer de pulmn. La duda, la gran duda que siempre tendremos ante un estudio observacional, es si los grupos son comparables: las caractersticas de las mujeres que tratadas con terapia hormonal sustitutiva son iguales a las no tratadas?
Noexiseunani acla ii a indedi e osepi e io i osy,sibien t c sfc c s d m l gc die enesauo espre enancla ii a io essi ia es,pue een onrar f r t t r s t sfc c n ml r d c t die en iassuies.Porejem lo,enlalecu aquelepro o e osaconi f r c tl p t r p n m tnua insepro o ealosesu ioseco i osco oanai os,enlu ar c p n t d l gc m ltc g dedes ripi os. c tv
Por su parte, dentro de los es u iosob er a io aes distinguimos: t d s v c n l los estudios de cohorte (los grupos se forman en base a la presencia o ausencia de la exposicin) los estudios de casos y controles (los grupos de sujetos se forman de acuerdo a la presencia o ausencia de la enfermedad) los estudios transversales analticos (la exposicin y el evento se miden en un mismo momento)
lere o en a osleerre or esdelCa uo3: c m d m c t pt l "Tipos de estudios" del libro "Epidemiologa Bsica" de Beaglehole, Bonita y Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS) que se encuentra en el anexo del mdulo, lectura complementaria N 1. Tambin lo encontrar en la en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.
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Retomando la actividad inicial

Una vez que finaliz la lectura de la unidad con las lecturas complementarias, le sugerimos que, recordando la lista de palabras de la actividad inicial: Mortalidad Supervivencia Esperanza de vida Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad infantil Variables Estratificacin Exposicin Riesgo Intervenciones Determinantes Asociacin Sesgo 1. Compare las definiciones iniciales con las actuales. 2. Identifique cul(es) de la lista puede(n) ser considerado(s) indicador(es) cuantitativo(s) Le comentamos que los trminos listados fueron extrados del punto 3 Equidad en salud: realidad y prospectiva de la Unidad 2 del Mdulo 1 Salud y Sociedad. Tambin puede encontrar otros trminos relacionados con epidemiologa como epidemia y reservorio, entre otros (le aconsejamos indagar sobre sus definiciones). Vuelva a leer dicho texto y evale si ahora que conoce las definiciones correspondientes mejora la comprensin del artculo.
Si desea ampliar la informacin aqu presentada le sugerimos leer: Ortiz, Z., Esandi, ME., Bortman, M., Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud. Mdulo 2: Tipos de estudios epidemiolgicos. Programa Viga-OPSOMS. 2001. Encontrar esta informacin en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.
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Unidad 2

1. Le proponemos que retome la actividad de integracin de la Unidad 1. En dicha actividad identific factores que describen la situacin de salud de su comunidad. En base a ello: a. Haga un listado de los problemas o factores identificados e intente realizar una lista ordenada segn prioridades. Indique qu criterios utiliz para determinar las prioridades. b. Elija uno de los primeros problemas de la lista e identifique un diseo epidemiolgico que le permita analizarlo. c. Si haba identificado determinantes de salud: realice un plan de cmo podra descartar o fortalecer la hiptesis de que el factor se comporta como tal. d. Si haba sugerido intervenciones posibles para aquellos factores modificables: elija un diseo para realizar un trabajo que evale la efectividad de la intervencin. 2. Qu tipo de cambios o intervenciones cree Ud. que han modificado la situacin de salud de la poblacin asistida en los ltimos aos?
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Unidad 3
Introduccin
En la Unidad anterior se han estudiado las medidas que utiliza frecuentemente la Epidemiologa en sus distintos campos de accin. Las medidas de frecuencia y las de asociacin resultan indispensables para el cumplimiento de las funciones epidemiolgicas de monitoreo, diagnstico, evaluacin y prediccin, con la finalidad de proveer informacin relevante para la planificacin y la toma de decisiones en la atencin sanitaria de la poblacin. Asimismo se han descrito los diseos de investigacin clsicos, dado que estas medidas no tendran sentido si no estuvieran en relacin a los mismos. En esta Unidad se estudiarn las caractersticas principales del pensamiento cientfico, la Epistemologa o Filosofa de la Ciencia y la Metodologa de la Investigacin en relacin con el desarrollo de los estudios epidemiolgicos. Si bien no hay recetas que digan cmo investigar y a investigar se aprende hacindolo, puede decirse que la investigacin es la transformacin controlada o dirigida de una situacin indeterminada en otra que es tan determinada en sus distinciones y relaciones constitutivas que convierte a los elementos de la situacin original en un todo unificado. En esta Unidad se vern entonces las etapas del proceso de investigacin en Epidemiologa, sus lgicas, sus mtodos, sus principales tcnicas y modalidades de anlisis e interpretacin de los datos. Esta sistematizacin a los fines explicativos no debera dejar de lado que la ms importante actividad cientfica es la de formular preguntas y que siempre el mtodo tendr que ser pensado para cada problema en particular. Einstein deca que para alcanzar nuevas preguntas, nuevas posibilidades y para considerar viejos problemas desde un nuevo ngulo -y as poder marcar nuevos avances en la ciencia- se requiere de creatividad e imaginacin. En el mismo sentido, se propone para la Epidemiologa la creatividad como tarea fundamental. Sintticamente, se propone que la Metodologa de Investigacin en Epidemiologa: es el camino para construir conocimientos aplicando mtodos y tcnicas cientficos, los que deben ser adquiridos por quienes se introduzcan en este campo debe aplicarse reflexiva, crtica y creativamente en funcin de cada problema a resolver Durante el estudio de esta Unidad, as como en las anteriores, es posible encontrar
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afirmaciones que den cuenta de un eje histrico, a partir del cual los modos de concebir la ciencia -y con ella a la epidemiologa y, por tanto, tambin a la metodologavan cambiando segn las pocas. Sin embargo, no puede denominarse proceso cientfico a cualquier tipo de construccin de conocimientos, dado que posee procedimientos que le son propios y estn determinados. En este marco se proponen los siguientes ncleos problemticos para esta Unidad de estudio: Cmo lograr que los procedimientos ya probados, es decir los que utiliza la ciencia, sean aplicados adecuadamente frente a los problemas que plantea el proceso social de salud, enfermedad y atencin? Cmo incorporar actitudes propias del cientfico en las prcticas del profesional que trabaja en atencin primaria de la salud sin convertir la metodologa de investigacin en cantidad de preceptos o normativas? Qu metodologa(s) permite(n) evaluar las intervenciones y los servicios?
Al finalizar esta Unidad, usted estar en condiciones de: Comprender los diferentes pasos que constituyen el proceso de investigacin cientfica en Epidemiologa. Conocer los mtodos y tcnicas y modos de anlisis e interpretacin de los datos que la disciplina utiliza frecuentemente en sus estudios descriptivos, analticos, evaluativos y operativos. Formular preguntas, a partir de su prctica profesional local, que sean susceptibles de convertirse en problemas a ser abordados por el mtodo cientfico de la Epidemiologa. Aplicar la lgica del proceso cientfico re-pensando cualquier operacin en funcin del caso especfico.
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Unidad 3
Actividad inicial
1. Le proponemos, para comenzar el estudio de esta Unidad, que recuerde la situacin de emergencia vivida en la provincia de Santa Fe, a partir de las inundaciones que ocurrieron durante el ao 2003. Suponga ahora que quisiera Ud. conocer los problemas de salud enfermedad atencin que plantea este cambio en el hbitat, producido por el desastre, en la poblacin afectada. a. Cmo analizara y formulara Ud. este problema? b. Encuentra algn modo de discriminar/sectorizar las distintas partes del problema? Explictelo. c. Puede establecer relaciones entre estos distintos sectores o partes del problema? Qu tipo de relaciones? 2. Luego de este ejercicio de anlisis, intente reconstruir el proceso que permita conocer - explicar las transformaciones operadas en los modos de vida y su incidencia en los problemas de salud-enfermedad-atencin, a partir de haber efectuado las diferentes relaciones. Tenga en cuenta que este trabajo de reconstruccin siempre estar vinculado a los objetivos que Ud. se proponga, es decir, a lo que quiera saber/conocer. Explicite su/s objetivo/s.
Le sugerimos que registre cuidadosamente todas sus respuestas porque las volver a utilizar en las siguientes actividades que se propone en esta Unidad de estudio. De este modo Ud. podr evaluar si los nuevos conocimientos que adquiera acerca de la Metodologa de Investigacin en Epidemiologa le permiten completar sus respuestas.
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1. Ciencia, epistemologa y metodologa de la investigacin

El diccionario la define como conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas; conjunto sistematizado de conocimientos que constituyen una rama del saber humano; saber. Cabe pensar que a travs de la existencia de saberes no cientficos se invalida esta ltima acepcin. Segn Klimovsky1 (1994), ciencia es el acopio de conocimiento que utilizamos para comprender el mundo y modificarlo. Mario Bunge2 (1984) define ciencia como un conjunto formado por un sistema de ideas y una actividad productora de nuevas ideas. El sistema de ideas se denomina conocimiento cientfico y la actividad investigacin cientfica. Por lo tanto el conocimiento cientfico es el resultado de una actividad: la investigacin. La investigacin cientfica es un proceso, y como tal, dinmico, cambiante y continuo. Como todo proceso est compuesto de una serie de etapas, las cuales se derivan unas de otras.
Es necesario efectuar algunas consideraciones preliminares acerca de lo que se entiende como ciencia e introducirnos en el proceso de investigacin cientfica para establecer la relacin entre la epidemiologa y la investigacin. A la ciencia se la puede definir desde diferentes perspectivas. Para que la investigacin pueda ser considerada cientfica debe seguir pasos y cumplir ciertas reglas que constituyen el mtodo cientfico. Sin embargo, en investigacin, no existen modelos o formas de llevar a cabo un proceso universal ni que ste, a pesar de haber sido eficaz para otras investigaciones, pueda ser aplicado en forma permanente. Es por ello que las reglas no son inflexibles y que este proceso no es lineal, como si se tratara de un conjunto de pasos o etapas relacionadas en forma mecnica y secuencial. Cada investigacin se realiza de acuerdo a criterios generales, que son ajustados por cada investigador y en relacin al problema tratado (objeto de estudio). Hablar de mtodo cientfico es referirse al conjunto de normas (reglas o tcticas) que son ms eficaces o eficientes para llevar a cabo una investigacin cientfica.
La investigacin cientfica requiere de fundamentos tericos (base filosfica) lo cual es estudiado por la epistemologa y una base metodolgica que es estudiada por la metodologa de la investigacin. El metodlogo no pone en tela de juicio el conocimiento ya obtenido y aceptado por la comunidad cientfica. Su problema es la bsqueda de estrategias para incrementar el conocimiento.
1. Klimovsky G: Las desventuras del conocimiento cientfico. Buenos Aires. A-Z Editora. 1994. 2. Bunge M: Ciencia y Desarrollo. Buenos Aires. Siglo Veinte. 1984.
El mtodo para cualquier disciplina significa un modo de razonamiento y el proceso de la investigacin cientfica es un proceso complejo y de carcter orgnico en el cual el desarrollo de cualquiera de sus partes est inmediatamente condicionado y es condicionante del desarrollo de las partes restantes. Posee una amplia gama de sentidos; puede ser considerado como cierta operacin que se realiza con el fin de garantizar el xito de la produccin de algo.
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Unidad 3
La Epistemologa es la que se plantea por qu debemos creer en aquello que afirman los cientficos. Es una actividad crtica que se dirige a todo el campo de las ciencias. Lo anterior se muestra en el siguiente esquema:
BASES DE LA INVESTIGACION CIENTIFICA
METODOLOGICA
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
FILOSOFICA
EPISTEMOLOGIA
La primera etapa de la Epistemologa lleva la influencia de una larga tradicin que podramos atribuir a Comte 3 (aunque sus antecedentes nos conducen mucho ms atrs) y su idea de ciencia positiva: una ciencia bsicamente emprica en la que los conocimientos avanzaban de acuerdo a un nico mtodo, el de las ciencias naturales. El propsito de Comte estaba ms ligado a producir una reforma social para la que resultaba necesario reformular el mtodo del conocimiento. Es muy conocida su ley de los tres estadios: el teolgico, el metafsico y el positivo. No se tratara de meras etapas del conocimiento cientfico, sino de actitudes de la humanidad en su conjunto en los distintos perodos histricos. El estado de plena madurez y de progreso intelectual, obviamente, estaba vinculado con el ltimo de los tres estadios. A la lucha contra el oscurantismo y la religin se sumaba entonces la batalla por eliminar todo vestigio de metafsica, con la finalidad de producir un tipo de investigacin de los fenmenos centrada en la enunciacin de relaciones. El ideal fisicalista haca que se atendiera a las leyes dadas en la experiencia, tanto para los hechos fsicos como para los sociales, espirituales y morales. Los rasgos ms importantes del positivismo son la proscripcin de toda metafsica y la exigencia rigurosa de atenerse a los hechos, a la realidad, en cualquier investigacin. No hay ms saber, en el estricto sentido de la palabra, que el cientfico y todo presunto conocimiento debe responder a la normalidad metodolgica. El positivismo fue y es considerado como un ideal de lo objetivo, de la unidad, del progreso y sobre todo de la nocin de verdad cientfica como un bien social. Un aspecto importante es definir que los hechos son cosas o acontecimientos accesibles a la observacin o son fenmenos u objetos de experiencia. As el saber positivo se centra en alcanzar las relaciones constantes que existen entre los fenmenos observados o leyes. Otro aspecto importante del positivismo fue definir que el conocimiento no puede ser arbitrario; para ello propone la precisin frente a la vaguedad. Pero tambin entiende la existencia de lo relativo frente a lo absoluto.
3. Auguste Comte (1798-1857), fundador del positivismo, es quien ha dado a la Filosofa el nombre de positiva. El positivismo fue la base epistemolgica dominante en la segunda mitad del siglo XIX (coincidente con el desarrollo de la teora bacteriolgica y la unicausalidad) y sus ramificaciones penetran en nuestra centuria y se extiende todava, en numerosos sectores, hasta nuestros das.
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Este trmino de relatividad permite, adems, representar a todas las grandes pocas histricas, en que cada fase resulta de la precedente y prepara la siguiente segn leyes invariantes. En este marco la investigacin cientfica es aquella que deriva de un nico mtodo. As la define Kerlinger (1975), como una actividad sistemtica, controlada, emprica y crtica, de proposiciones hipotticas sobre las presumidas relaciones entre fenmenos naturales. Dice sistemtica y controlada porque reconoce que debe utilizarse una disciplina constante para desarrollar una investigacin cientfica y que los hechos no estn librados a la casualidad. Dice emprica queriendo sealar que se basa en fenmenos observables de la realidad. Y crtica porque se juzga constantemente de manera objetiva minimizando los aspectos subjetivos y juicios de valores.
En esta perspectiva positivista la visin de ciencia implica, por lo general, reunir una gran cantidad de datos relativos a las variables relevantes para el problema planteado, estimar estadsticamente las frecuencias de eventos en una poblacin de inters, efectuar comparaciones y correlaciones entre las variables, etc... Todo para arribar a leyes de regularidad que permitan explicar los hechos del pasado y en cierta forma predecir los eventos futuros. A partir de la dcada del 70 la sociologa de la ciencia se consolida como un rea de especializacin reconocida y plantea una divisin del trabajo con la filosofa de la ciencia. Por lo tanto se produce una ruptura, el socilogo debe investigar el conocimiento cientfico del mismo modo que formula y desarrolla hiptesis para explicar los orgenes sociales de las ideologas polticas, por ejemplo, y procura entender sus investigaciones y los mtodos de anlisis. De esta forma se pasa de tratar la sociologa de la ciencia a la sociologa del conocimiento. La sociologa de la ciencia se centra en la discusin sobre el postulado de la verdad del producto o de la verdad cientfica. Esta debe pensarse que reside en particulares condiciones sociales de produccin, es decir que la verdad que circule depender de un estado determinado de la estructura y funcionamiento del campo cientfico. La meta sera comprender a la ciencia, entender su evolucin, buscar sus orgenes, ahondar en sus crisis, denunciar su violencia de dominacin con la naturaleza o los hombres, entre otras cuestiones.
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Unidad 3
Uno de los desafos de la sociologa de la ciencia fue la necesidad de repensar el positivismo como base epistemolgica y analizar cul es la relacin entre el conocimiento cientfico / la investigacin / y el contexto social.
El anlisis de la historia contribuira a explicar el nacimiento de una nueva teora o el descrdito de las antiguas estableciendo nexos entre los procesos sociales y las innovaciones cientficas. No es fcil determinar qu ha causado un cambio especfico en la ciencia o en la cultura, qu hizo posible este descubrimiento, cmo apareci este concepto. En las dos ltimas dcadas el estudio social de la ciencia ha sealado que las revoluciones cientficas no pueden ser explicadas por la aparicin de una teora mejor, aparecen evidencias que van ms all de lo emprico. Por ello la ciencia, los procesos culturales y la subjetividad estn socialmente construidos e interconectados.
2. El proceso de investigacin
El proceso de la investigacin es dinmico ya que existe un continuo ir y venir, pasando de lo terico a lo emprico, del problema a las hiptesis y al marco terico o de las estrategias al problema o de la seleccin del instrumento nuevamente se reflexiona en las hiptesis. Se podran enumerar como componentes de este proceso a: Planteamiento del problema. Estructuracin del marco terico. Definicin de las hiptesis. Definicin de los diseos o estrategias metodolgicas. Aqu es importante definir la unidad de anlisis (sujetos, fenmenos a estudiar), las variables o categoras (caractersticas pertenecientes a las unidades de anlisis) y los valores (cada una de las variables tendr una expresin numrica o discursiva). Recoleccin de informacin Anlisis e interpretacin de la informacin. Redaccin del informe. Comunicacin de los resultados.
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2.1. Problema, hiptesis y objetivos
Plantear el problema y estructurar el marco terico de la investigacin son actividades fundamentales para poder considerar una investigacin como un trabajo cientfico. Los mtodos y tcnicas de investigacin por s mismos no constituyen una actividad cientfica.
Suele cometerse el error de no otorgar la verdadera importancia a la bsqueda bibliogrfica. Puede que encuentre que otro investigador ha trabajado ya en el problema y que ha desarrollado mtodos o ha obtenido resultados que son de utilidad en la ejecucin del propio proyecto. Para delimitar el problema, puede ser til realizarse una serie de preguntas, por ejemplo: Cules son las reas geogrficas afectadas? Cules son los grupos de poblacin afectados por el problema? Cules son los factores que comprenden el problema? Cul es el conocimiento actual sobre el problema y sus causas? Existen propuestas para mejorar la situacin? Qu se ha propuesto? Qu resultados se han obtenido? Qu sigue siendo un interrogante? Para poder responder cada pregunta se requiere de bsquedas bibliogrficas y estudio del tema, lo que va generando nuevas preguntas que generan nuevas bsquedas de antecedentes (investigaciones previas de otros autores o propias), hasta llegar al interrogante que pueda ser un problema de investigacin. Las caractersticas del problema delimitado llevarn a redactar los objetivos donde explicar qu informacin busca y en quines la pretende aplicar. Los objetivos del estudio le permitirn elegir la metodologa para resolverlos.
Texto del Plan Federal La estrategia de Atencin Primaria de la Salud tiene como misin extender el sistema sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblacin, mejorando la comunicacin del individuo con la medicina cientfica.
2.2. Estrategias metodolgicas

Es posible distinguir entre estrategia metodolgica cuantitativa y cualitativa.
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Unidad 3
La primera se basa en el carcter de la medicin 4 y en la necesidad de generalizar, es por ello que las unidades de anlisis deben ser elegidas en forma aleatoria y poseer la caracterstica de representacin. Adems deben poseer un nmero apropiado que debe calcularse a partir de frmulas estadsticas que poseen software estadsticos o epidemiolgicos (Epiinfo, Epidat, entre otros). El propsito de este tipo de investigacin es cuantificar las variables elegidas para el estudio, por lo que los resultados siempre sern nmeros. En la segunda estrategia es posible pensar los hechos como una narracin discurso. Existe una relacin diferente entre el investigador y el investigado. El objetivo de la investigacin es fundamentalmente alcanzar la comprensin de los fenmenos para transformar una situacin determinada. En sta se enhebran las representaciones de los sujetos y sus dimensiones (general, particular y singular). Para efectuar una investigacin cualitativa se tienen diferentes criterios para la seleccin de las unidades de anlisis, as como tambin se aplican distintas tcnicas, especialmente la "entrevista" y la "observacin". La entrevista es considerada como una comunicacin social interpersonal con el fin de obtener respuestas "verbales". Esta entrevista debe estar guiada por los ejes de anlisis o categoras previamente definidos. Debe ser abierta y flexible para brindar al entrevistado la oportunidad a que se explaye en sus consideraciones y captar sus representaciones alrededor del tema a tratar. El entrevistador debe grabar la entrevista o recomponer la misma por escrito durante o al finalizar la misma para que sea lo ms fiel a las expresiones del entrevistado. El uso de la "observacin", durante la entrevista, logra imprimir las expresiones o los silencios del informante o del grupo. Elementos que pueden ser claves al momento de la interpretacin del discurso. Se puede utilizar una combinacin de metodologas cuantitativas y cualitativas, el combinar los resultados de ambos tipos de datos es un proceso denominado triangulacin. Debe seleccionarse cul es la tcnica apropiada. Por ejemplo: si se desea conocer acerca de cules son los efectores al que concurre un individuo cuando est enfermo, para indagar acerca de esta problemtica se puede requerir una encuesta. Si desea investigar cules son las actitudes de la poblacin frente a determinado cartel o propaganda, la tcnica a utilizar ms conveniente puede ser la observacin. Una vez que se tom la decisin acerca de la tcnica a efectuar se deben elaborar los instrumentos ms idneos de acuerdo a ella.
Sera conveniente que repasara las guas metodolgicas del Mdulo 1 "Salud y Sociedad"donde encontrar informacin de cmo realizar observaciones y entrevistas.
4. La medicin es asignar valores a una propiedad, objeto o comportamiento segn una escala cualitativa (categoras) o cuantitativa (nmeros).
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Adecuando modelos y tcnicas

Retome la actividad inicial. En base a el o los problemas identificados para el ejemplo de la inundacin, responda las siguientes preguntas: 1. Qu modelos de investigacin son ms aptos para los problemas planteados? Justifique su respuesta. 2. Qu estrategia le parece ms adecuada? Podra aplicarse una combinacin de estrategias? Por qu?
2.3. Recoleccin de la informacin

Cmo recolectar informacin cuantitativa? Para responder a este interrogante le proponemos que lea algunas secciones extradas de: Ortiz, Z., Esandi, ME., Bortman, M., Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud. Mdulo 3: Cuantificacin de los problemas de salud. Programa VigaOPS-OMS. 2001.
QU DATOS DEbEMOS rECOLECTAr PArA LA INVESTIGACIN?

Un dato 5 es el valor que adopta la variable. Los datos que recolectaremos para nuestra investigacin dependen de las variables que escojamos. Qu es una variable? Si pensamos en los datos del ambiente que nos rodea, observaremos que casi todos los aspectos pueden considerarse variables, precisamente porque las personas y las condiciones ambientales varan. En los fenmenos de la salud y de la enfermedad es necesario investigar no slo cmo varan (epidemiologa descriptiva) sino tambin por qu varan (epidemiologa analtica). Una variable puede ser definida como cualquier cualidad del organismo, grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos.
5. El concepto de "dato" es complejo. Segn autores como Galtung, define epistemolgicamente al dato como el compuesto por la Unidad de anlisis, la variable, y el valor de la variable. Esto es el proceso que algunos plantean como la "matriz de Datos" en estas tres dimensiones. Otro autor que es Samaja agrega la cuarta dimensin que es el indicador. Por ello la pregunta podra ser: Qu informacin debemos recolectar? en lugar de Qu datos debemos recolectar?
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Unidad 3
Ya mencionamos que los datos que recolectamos en nuestra investigacin dependen de las variables que seleccionamos y por otra parte, que casi todos los aspectos pueden considerarse variables. Qu variables debemos seleccionar? Las variables a estudiar se seleccionan sobre la base de su relevancia para los objetivos de la investigacin. Para facilitar el proceso de identificacin y seleccin de las variables nos ser til conocer los tipos de variables y sus diferentes formas de clasificacin. Tipos de variables y formas de clasificacin Las variables pueden ser clasificadas utilizando diferentes criterios. Segn la funcin que cumplan en la hiptesis Variable dependiente Variables independientes Variables intervinientes (ver definicin en el glosario del mdulo) Segn la pregunta que responden en el estudio Quines?: Variables de Persona Cundo?: Variables de Tiempo Dnde?: Variables de Lugar Variables dependientes y variables independientes Las distintas variables que se consideran en un estudio mantienen, en general, relaciones entre s. Muy frecuentemente, un estudio se centra no slo en las caractersticas en las cuales hay realmente inters, sino tambin en una o ms caractersticas asociadas a ella. Por ejemplo, no slo puede interesarnos investigar la ocurrencia de anemia ferropnica en la poblacin infantil de una regin determinada en un determinado perodo de tiempo, sino tambin los factores potencialmente causales de esta enfermedad. Denominamos variable dependiente a aquella variable que el investigador est interesado en comprender, explicar, mientras que las variables independientes son aquellas que utilizamos para explicar a la primera. Considerando una asociacin entre variables del tipo causa - efecto, la o las causas sern variables independientes y el efecto ser la variable dependiente.
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En nuestro ejemplo, la variable dependiente sera la ocurrencia de la anemia ferropnica y las variables independientes, los factores que explicaran dicha ocurrencia de la enfermedad. Variables de persona, tiempo y lugar Los determinantes principales de los procesos de salud-enfermedad son: persona, lugar y tiempo. Sus atributos o caractersticas pueden ser factores o marcadores de riesgo que determinan la aparicin de un evento, enfermedad o el estado de salud. Por eso cada vez que desarrollemos un plan de estudio, deberemos preguntarnos en quines, dnde y cundo sucede el evento de salud o enfermedad. Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta en quines sucede el evento? son conocidas como variables de persona. Por ejemplo, al investigar una enfermedad podramos estar interesados en establecer el sexo de las personas afectadas, su edad, profesin, ingresos, hbitos alimentarios, etc. Todas estas son caractersticas de las personas enfermas que permiten caracterizar mejor a quines afecta la enfermedad en cuestin. Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta cundo sucede el evento? son conocidas como variables de tiempo. Para medir el tiempo en el que ocurre un evento de salud existen diferentes formas: Por ejemplo, el tiempo de calendario es el que ms a menudo se utiliza, como en los estudios anuales de mortalidad (del 1 de enero al 31 de diciembre del ao en curso). Sin embargo, tambin podemos utilizar el tiempo cronolgico si estamos interesados, por ejemplo, en el tiempo que transcurre entre la exposicin y el dao como en el caso de las enfermedades infecciosas: cunto tiempo transcurre entre la exposicin de un susceptible a un paciente con varicela y la aparicin de enfermedad? O, por ejemplo, si queremos describir la presencia de un patrn cclico en determinado evento, como en el caso de los accidentes de trnsito que acontecen con ms frecuencia en horario nocturno y durante los fines de semana. Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta dnde sucede el evento? son conocidas como variables de lugar. Por ejemplo, si quisiramos investigar la ocurrencia de tuberculosis en una ciudad, ser interesante determinar, entre otras cosas, las caractersticas rela-
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cionadas con el lugar en el que sucede el evento, como domicilio y/o zona de residencia de las personas afectadas. Variables universales La definicin de las caractersticas relacionadas con las personas son de singular importancia para cualquier investigacin epidemiolgica. Existen dentro del grupo de variables de persona ciertas variables llamadas universales por la importancia que tienen en las investigaciones sobre grupos poblacionales, tanto que se sugiere considerar siempre la necesidad de su inclusin. Esto no significa que haya que incluirlas automticamente, sino simplemente que es necesario valorar siempre la posibilidad de hacerlo. Estas variables universales son: edad, sexo, grupo tnico y cultural, ocupacin, nivel socioeconmico y estado civil. Definicin de variables Al realizar una investigacin epidemiolgica, cualquiera sea el tipo de estudio, no slo es importante identificar las variables que se toman en consideracin, sino definirlas con la mayor precisin posible. Debe diferenciarse lo que significa definir tericamente una variable y lo que significa definirla operativamente, proceso que recibe el nombre de operacionalizacin de una variable. Operacionalizar una variable es simplemente definir la manera en que se observar y medir cada variable del estudio y tiene un sentido prctico fundamental. Por ejemplo, podra definirse como desempleado: cualquier persona que no trabaja y busca trabajo. Esta es la definicin terica de la variable. Pero si a esta definicin le agregamos en los 6 meses previos al comienzo del estudio, la convertimos en una definicin de tipo operacional. Sin embargo, tambin podramos haber definido desempleado como cualquier persona sin empleo fijo en el ltimo ao. La definicin terica de la variable no cambia (desempleado), pero la definicin operacional es diferente de acuerdo a cmo se elija medir dicha variable. No todos pueden estar de acuerdo con la forma en que el investigador defini sus variables desde el punto de vista terico u operacional. Sin embargo, comunicar con exactitud lo que dichos trminos significan, permite que el estudio pueda ser reproducido por otros investigadores y comparar sus resultados. Si se desconociera la forma en que se definieron las variables, no se podra establecer si se est comparando lo mismo o cosas diferentes.
Contar con definiciones operacionales de las variables hace que las mediciones sean reproducibles y, de este modo, si utiliza siempre las mismas definiciones podr comparar sus resultados en diferentes tiempos o comparar sus datos con lo publicado (si utiliza la misma definicin operacional que el artculo que est leyendo).
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Trabajemos sobre un ejemplo

Para reconocer, en un caso concreto, las variables, sus definiciones operaciona-
les y las relaciones entre variables dependientes e independientes, le proponemos que suponga que usted est interesado en conocer la relacin que existe entre la pobreza y el incumplimiento del tratamiento para la tuberculosis en los pacientes atendidos en su CAPS. Ahora, conteste las siguientes preguntas: 1. Cmo definira pobreza? 2. Es una variable dependiente o independiente? 3. La pobreza es un fenmeno uni o multi-dimensional? 4. Dnde podra obtener una definicin terica de pobreza que sea ampliamente utilizada? 5. Considera importante incluir la percepcin de la gente pobre respecto de la pobreza para preparar la definicin operativa de la misma? Por qu? 6. Le transcribimos ahora la descripcin de cmo mide la pobreza el INDEC 6: El clculo de los hogares y personas bajo la Lnea de Pobreza (LP) se elabora en base a datos de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH). A partir de los ingresos de los hogares se establece si stos tienen capacidad de satisfacer -por medio de la compra de bienes y servicios- un conjunto de necesidades alimentarias y no alimentarias consideradas esenciales. El procedimiento parte de utilizar una Canasta Bsica de Alimentos (CBA) y ampliarla con la inclusin de bienes y servicios no alimentarios (vestimenta, transporte, educacin, salud, etc.) con el fin de obtener el valor de la Canasta Bsica Total (CBT). Sobre este punto, vase Composicin de la CBA del adulto equivalente (mensual). Para calcular la incidencia de la pobreza se analiza la proporcin de hogares cuyo ingreso no supera el valor de la CBT; para el caso de la indigencia, la proporcin cuyo ingreso no supera la CBA. El procedimiento consiste en calcular los ingresos mensuales de cada uno de los hogares relevados a travs de la EPH, y compararlos luego con la CBA y la CBT correspondientes a cada hogar, teniendo en cuenta su composicin en trminos de adultos equivalentes, es decir, considerando los valores equivalentes
6. Fuente: pgina web del INDEC: http://www.indec.mecon.ar/.
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de todos sus miembros. Para determinar el costo de la CBA y la CBT correspondientes a cada hogar, se utiliza una tabla de equivalencias (vase Tabla de necesidades energticas y unidades consumidoras segn sexo y edad) que permite calcular las unidades consumidoras en trminos del adulto equivalente dentro de cada hogar. Este procedimiento y otros aspectos metodolgicos de la medicin de la pobreza y la indigencia se pueden consultar en el Anexo Metodolgico de la informacin de prensa Incidencia de la Pobreza y de la Indigencia en los aglomerados urbanos, Octubre de 2001. Aunque slo es posible calcular la pobreza y la indigencia para mayo y octubre de cada ao (meses en que se releva la EPH), el clculo de la CBA y la CBT del adulto equivalente se realiza todos los meses en funcin de los precios que releva el Indice de Precios al Consumidor (IPC). Revise sus respuestas a las preguntas anteriores y conteste a las siguientes preguntas: a. La pobreza es un fenmeno uni o multi-dimensional? b. La definicin del INDEC: toma todos los componentes de la pobreza que haba pensado? Qu elementos que considere fundamentales deja fuera? c. Cmo medira Ud. la pobreza para analizar el problema planteado al inicio de esta actividad?
Cuando se decide un instrumento de medicin para una variable se reduce la realidad en partes medibles. Durante ese proceso es posible que algunos aspectos no sean fciles de medir y queden fuera del estudio. Eso no invalida la utilidad de un resultado pero siempre es conveniente analizar las definiciones e instrumentos que se utilizarn o se utilizaron para reconocer sus limitaciones.
Continuemos con la lectura:
Cuntas variables deben considerarse en un estudio en particular? La nica respuesta a esta pregunta es: tantas como sean necesarias y tan pocas como sea posible. No hay un nmero exacto de variables a considerar en una investigacin. Sin embargo, es til que recuerde que en principio suele seleccionarse una lista enorme de variables, a la que de a poco debemos acotar con sentido comn y determinando la relevancia que podra tener la informacin aportada por cada variable seleccionada. Por otra parte, recuerde que siempre deber tambin tener en cuenta la factibilidad para la recoleccin y el procesamiento de los datos en el momento de seleccionar las variables de su investigacin.
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Cmo se miden las variables? Para poder medir, cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestra investigacin debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medicin. As por ejemplo, si estamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rpidamente percibiremos que ambas variables son diferentes: mientras que la edad puede expresarse en nmeros, el sexo slo puede medirse en dos alternativas, masculino y femenino. Se reconocen tres tipos de escalas de medicin: nominal, ordinal y numrica. Escala nominal Se usa para la forma ms simple de medicin, cuando los datos se distinguen por un nombre que expresa una cualidad, categora o atributo. Al utilizar este tipo de escala, simplemente se cuantifica la cantidad de datos que corresponden a cada una de las categoras de la variable. Un ejemplo es cuando se utiliza este tipo de escala para clasificar el grupo sanguneo de las personas, cuyas categoras son A, B, AB y O. Al utilizar la escala nominal, lo que estamos haciendo es simplemente clasificar los individuos de acuerdo a cada uno de los grupos sanguneos. La presencia o ausencia de enfermedad tambin puede ser medida con una escala de tipo nominal. Los datos valorados en esta escala se llaman observaciones cualitativas, categricas o atributos. Si el nmero de categoras posibles es dos, la variable se dice dicotmica o binaria como es el caso del sexo (hombre o mujer). Escala ordinal Permite establecer una relacin de orden entre los datos que pertenecen a distintas categoras. La escala ordinal permite clasificar los datos de acuerdo a su posicin relativa con respecto a otros, en funcin de una variable determinada. A diferencia de la escala nominal, en la que slo se clasifican los datos de acuerdo a las categoras de la variable, con la escala ordinal los datos se clasifican en categoras y se ordenan conforme a un determinado criterio. Por ejemplo, en la variable nivel socioeconmico puede distinguirse un orden entre las categoras: alto, intermedio o bajo. Los individuos con un nivel socioeconmico alto tienen caractersticas similares entre s, pero tienen un nivel socioeconmico mayor que los otros dos grupos. Sin embargo, la medicin ordinal no informa acerca de cunto mayor es un
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atributo con respecto a otro de otro nivel. Volviendo al ejemplo anterior, lo que no puede establecerse es cunto ms nivel socioeconmico tiene un individuo de nivel alto respecto a otro individuo de nivel intermedio u otro de nivel bajo. Escala numrica 7 Las observaciones individuales realizadas con una escala numrica corresponden a cantidades numricas, y provienen de mediciones o recuentos. Reciben el nombre de observaciones cuantitativas. La escala numrica a su vez puede diferenciarse en: Discreta, cuando los valores que se obtienen slo pueden ser nmeros enteros y se originan de recuentos. Por ejemplo: nmero de hijos de una persona; como se imaginar no pueden tenerse 2 hijos y medio, sino 2, 3, 4, etc. Continua, cuando los valores que se obtienen provienen de mediciones y pueden adoptar un intervalo de valores continuo e ininterrumpido, restringido slo por el grado de exactitud del instrumento de medicin. Por ejemplo: el peso, la temperatura corporal son ejemplos de variables que pueden medirse con la escala numrica continua. Como podr observar, existen variables que slo pueden medirse con una escala de tipo nominal, por ejemplo el sexo, mientras que existen otras variables que pueden medirse con cualquiera de las escalas mencionadas. Es muy importante tener en cuenta que la escala que utilicemos estar estrechamente ligada a la definicin operacional dada a cada una de las variables de la investigacin.
7. Algunos autores la denominan escala por intervalo y por razn. La escala por Intervalo: adems de servir para clasificar y ordenar, permite conocer la distancia entre dos valores. Ej: temperatura: 38 es un grado ms que 37. Pero no se puede relacionar con respecto al 0. Ya que este ltimo no es absoluto. Es decir 0 no es ausencia de medida. La escala por Razn: califica, ordena, reconoce la distancia entre puntos y a su vez se puede decir que 4 es el doble de 2 ya que el 0 es ausencia de medida. (Talla, edad, etc.).

Le proponemos diferentes formas de medir incumplimiento (son slo ejemplos que pueden no resultar adecuados para realizar una investigacin real): Ejemplo a. Se considerar incumplimiento si el individuo no inicia el tratamiento (no recibe ni siquiera una dosis). Valores posibles Presencia de incumplimiento y Ausencia de incumplimiento. Tiene 2 categoras de valores posibles: Cul es la escala?
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Ejemplo b. Se registrar el incumplimiento anotando el nmero de dosis que omiti recibir. Por ejemplo: tena que recibir 10 dosis de medicamentos y tom 7, el incumplimiento ser 3. Los valores posibles son nmeros: Cul es la escala? Piense que cuando se decide una definicin o un instrumento de medicin para una variable se decide tambin la escala de medicin. Las variables no son nominales u ordinales sino que se miden en esa escala. Como se ve en el ejemplo, una misma variable puede medirse en cualquier escala cambiando la definicin operacional o el instrumento. Generalmente la escala numrica clasifica mejor la variabilidad en los individuos que las nominales. Se trata de elegir la forma de medicin que mejor se adapta al objetivo enunciado. Ejemplo c. Se registrar incumplimiento en cuatro categoras: Ausencia cuando el paciente cumpla exactamente la indicacin, Incumplimiento menor cuando falten menos del 30% de las dosis indicadas. Incumplimiento moderado cuando falten entre 30 y 60% de las dosis indicadas e Incumplimiento mayor cuando falten ms del 60% de las dosis indicadas. Cul es la escala de medicin? Tal vez coincida con nosotros en que en el ejemplo (a) la escala es nominal dicotmica, en el ejemplo (b) la escala es numrica, en el ejemplo (c) la escala es ordinal.
Las escalas de medicin tienen una cierta jerarqua, dado que una escala numrica brinda ms informacin que una escala ordinal, y sta ms que una escala nominal. Es muy importante que al momento de definir operativamente sus variables y al procesar los datos obtenidos tenga en cuenta este concepto. Determinar el tipo de escala que se utilizar para la medicin de la variable es de fundamental importancia, ya que los anlisis estadsticos posteriores dependern de la escala de medicin utilizada para cada variable. Dnde y cmo obtener los datos para la investigacin? Dnde recolectar la informacin? Como mencionamos al inicio del mdulo, los datos son los valores que adoptan las variables. Estos datos pueden existir o pueden ser provocados por el investigador. De acuerdo a esto, se reconocen dos tipos de fuentes de datos: fuentes secundarias o documentales, de las que obtendremos datos ya existentes y que son elaboradas por otras personas o instituciones con fines diferentes a los planteados para una determinada investigacin. Como ejemplo pueden citarse los certificados de defuncin, publicaciones del censo, registros personales, clnicos y de otros tipos. fuentes primarias o de recoleccin directa, constituidas por el conjunto de datos obtenidos por medio de diferentes mtodos planeados y provocados por el mismo investigador de acuerdo a los fines de su estudio. Como ejemplo pueden citarse los datos obtenidos por medio de observaciones, encuestas personales y encuestas auto administradas.
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A partir de lo ledo, le proponemos que retome ahora las respuestas de la actividad inicial e identifique en el texto que Ud. ha producido todos los datos relevantes para el problema planteado y realice un listado. Luego responda a las siguientes preguntas: 1. Todos los datos deberan ser cuantitativos? 2. Si hubiera informacin cualitativa: Cmo la recolectara? 3. Para los datos cuantitativos: a. Haga un listado de variables b. Cmo puede definirse cada una de ellas, terica y operacionalmente? c. Qu escalas de medicin se podran utilizar? d. Qu tipo de fuentes de informacin pueden ser las ms relevantes para recoger datos que colaboren a la explicacin-comprensin del problema? Por qu? e. Si es que va a necesitar instrumentos para la recoleccin de datos, qu instrumentos utilizara? Estn disponibles? Deber construirlos? En ese caso, cmo lo hara?
Puede encontrar ms informacin sobre El concepto de variable en epidemiologa en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
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Diseo de un cuestionario
El cuestionario se elabora sobre la base de las variables que fueron seleccionadas. Cada pregunta o grupo de preguntas debe dirigirse a captar los correspondientes valores de la variable. El vocabulario debe ser seleccionado, es decir buscando la claridad de las expresiones y su verdadera comprensin. Se debe evitar utilizar un vocabulario que el comn de las personas o a quienes se dirija el cuestionario no comprendan. Las preguntas pueden ser clasificadas como: Cerradas: cuando se brindan las opciones de respuesta como: si y no, bueno, regular y malo, etc. Poseen la ventaja de ser fciles de codificar mientras que la respuesta es limitada y slo es una de las alternativas ofrecidas por el investigador. Ejemplo: SI NO
Cuando en este tipo de preguntas pueden seleccionarse ms de una de las propuestas, la codificacin es diferente dado que, en algunos casos, debera considerarse a cada respuesta como una variable. Por ejemplo: Cules son, a su criterio, los elementos ms importantes que posee el Centro de Salud X? Marque todas las que correspondan: lsu atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI l su ubicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI l su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI l su horario de atencin . . . . . . . . . . . . . . . SI l su eficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI l la cordialidad del equipo de salud . . . . . . SI l la limpieza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI l la diversidad de especialistas que posee . SI NO NO NO NO NO NO NO NO
Semicerradas: se utilizan cuando no se est seguro si lo que se ofrece como alternativa son todas, cabe entonces dejar lugar para aquellas que se hallen poco frecuentes o no contempladas a priori. Se describen opciones.
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Por ejemplo: Cul es su profesin? (marque slo una) mdico enfermero cientistas sociales otros (especificar)
Abiertas: en el caso de que se le permita al encuestado hablar sobre el tema. Son las ms ricas en cuanto a su respuesta porque surgen de lo que el encuestado desea decir o ponderar en la entrevista, pero requieren un tratamiento ms detallado y que el entrevistador refleje textualmente la respuesta del entrevistado, lo que implica mayor tiempo en la entrevista. Ejemplo: en cul/es situacin/es Ud. se sinti mejor atendido? Debe tenerse en cuenta que para construir el cuestionario deben existir, en lo posible, preguntas control. Es decir, para determinar si existe falsedad en alguna respuesta o asegurarse que el sentido de sta sea correcta. Por ejemplo: Edad . . . . . . . . . . . Fecha de nacimiento . . . . . Fecha de encuesta . . . . . .
Podr calcular la edad haciendo la diferencia de la fecha actual con la fecha de nacimiento. A las preguntas control es posible colocarlas intercaladas con otros temas, permitiendo as una mejor calidad en las respuestas. Adems existen preguntas que pueden ser consecuencias de otras. En estos casos, el diseo del cuestionario debe ayudar a relacionarlas: Por ejemplo: Participa de actividades en la comunidad? SI NO
Cmo? ...........................
Se deben evitar preguntas: lque puedan interpretarse desde diferentes lugares.
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Ej.: qu otra actividad realiza?, las respuestas pueden se dentro del propio trabajo, cuando sale del mbito laboral, las que son puramente recreativas, etc. lque posean dos preguntas simultneas. Ej.: En el ocio le gusta leer o pintar? SI NO
lque induzcan las respuestas. Ej.: los anticonceptivos son adecuados para controlar la natalidad? SI NO
lque molesten o incomoden a los informantes. Ej.: es Ud. catlico? SI NO
La modalidad de la no respuesta: aunque estas expresiones pueden querer decir diferentes situaciones, la no repuesta, en determinadas oportunidades, puede considerarse tambin como una forma de respuesta. Es recomendable colocarla como una categora de respuesta - no sabe/ no responde -. La formas de administrar un cuestionario pueden ser: lautoadministrada: que el entrevistado complete el formulario. El cuestionario puede enviarse por correo pero cabe pensar que responde slo un 50 % de los entrevistados, aproximadamente. lpor encuestador: cuando otra persona, que debe estar entrenada, lee el cuestionario y anota las respuestas. La entrevista puede realizarse por telfono o cara a cara. La utilizacin de diferentes tipos de preguntas y formas de administracin del cuestionario depende de la naturaleza del problema a tratar y el grupo al cual est dirigido.
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2.4. El anlisis de los datos

Para conocer diferentes formas de analizar datos cuantitativos, lo invitamos a leer fragmentos de textos extrados de: Ortiz, Z., Esandi, ME., Bortman, M., Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud. Mdulo 3: Cuantificacin de los problemas de salud. Programa Viga-OPS-OMS. 2001.
La estrategia metodolgica elegida va a determinar no slo cmo y qu recolectar sino tambin cmo analizar los datos. Los datos cualitativos recolectados en una entrevista debern analizarse intentando comprender la realidad. Los datos cuantitativos sern analizados de tal manera que los resultados se podrn resumir en nmeros.
CMO PrOCESAr LOS DATOS?

Una vez que se han recolectado los datos necesarios, es importante organizarlos o agruparlos de alguna manera. Con la ayuda de la Estadstica, la presentacin de estos datos en tablas o grficos permite apreciarlos con mayor claridad. Las tablas aportan una descripcin ms detallada de los datos, y los grficos permiten observar los patrones generales. Presentacin de datos en tablas Para organizar los datos y presentarlos en forma de tabla lo primero que tenemos que hacer es agrupar a los individuos o unidades del estudio (personas, viviendas, enfermedades, etc.) segn alguna de sus caractersticas. La forma de agrupacin depender de la escala que hayamos utilizado para medir la variable. Si la escala que utilizamos es nominal u ordinal deberemos agrupar los datos de acuerdo a las diferentes categoras de la variable. Si la escala que utilizamos es numrica (por intervalo o por razn) discreta, deberemos observar el rango de valores diferentes que adopt esa variable. Si este rango es pequeo, entonces los datos se agruparn de acuerdo a cada uno de los valores de la variable. Pero si dicho rango de valores es muy amplio, entonces debern construirse intervalos. Por ejemplo, si la variable es nmero de consultas en un ao y el rango va desde individuos con 1 consulta a individuos con hasta 20 consultas en el ao, convendr establecer intervalos como:
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1. Individuos con 0-4 consultas al ao 2. Individuos con 5-9 consultas al ao 3. Individuos con 10-14 consultas al ao 4. Individuos con ms de 15 consultas al ao Este procedimiento es ms apropiado que contar para cada valor de la variable el nmero de individuos que reunieron esa caracterstica: 1. Individuos con 1 consulta al ao 2. Individuos con 2 consultas al ao...hasta llegar al ltimo valor posible de la variable. Si la escala que utilizamos para medir la variable es numrica continua, siempre deben formarse intervalos o clases. Una vez lograda la agrupacin de los datos en diferentes categoras o intervalos, es posible su cuantificacin. Este ltimo paso es el que nos permite determinar la frecuencia de observaciones en cada categora o intervalo de la variable y construir la Tabla de Distribucin de Frecuencias en el primero de los casos y la Tabla de Frecuencias con Intervalos de Clases, en el segundo de los casos. a) Tabla de distribucin de frecuencias La tabla de distribucin de frecuencias permite ordenar el nmero de individuos que pertenecen a cada categora de la variable. La frecuencia de observaciones en cada categora puede expresarse como una frecuencia absoluta (total de observaciones en una determinada categora) o como una frecuencia relativa (proporcin o porcentaje en que un atributo o cualidad se manifiesta dentro de una determinada categora).

Tomemos, por ejemplo, una poblacin de 500 personas, que estudiaremos en funcin de la variable gravedad de la enfermedad. Si decimos que del total de la poblacin (500), 200 personas estn enfermas, estamos definiendo la frecuencia absoluta de enfermos (f = 200). La frecuencia relativa puede expresarse como una proporcin o como porcentaje,
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en ambos casos estaremos diciendo lo mismo de maneras diferentes. Como proporcin: dividiendo el nmero de casos por el total de los casos examinados. En nuestro ejemplo sera 200/500 = 0,4 de los sujetos estn enfermos. l Como porcentaje: multiplicando este nmero por 100, 0,4 x 100 = 40% de los sujetos estn enfermos
l
Si de las 200 personas enfermas 50 estn graves, podremos elegir dos alternativas diferentes para calcular la frecuencia relativa (fr) de casos graves: Frecuencia relativa de casos graves en relacin al total de individuos estudiados: Dividir la cantidad de casos graves (50) por el total de la poblacin examinada (500), en cuyo caso la frecuencia relativa es igual a 0,1 (proporcin) o 10% (porcentaje).8 Frecuencia relativa de casos graves en relacin al total de individuos enfermos: Dividir el nmero de enfermos graves (50) por el total de personas enfermas (200), en cuyo caso la frecuencia relativa es 0,25 (proporcin) o 25% (porcentaje). La variable gravedad de la enfermedad puede agruparse en las categoras enfermos graves, enfermos moderados y enfermos leves. Los datos correspondientes pueden presentarse en una tabla de distribucin de frecuencia. Distribucin de enfermos segn gravedad de enfermedad (n = 200) GrAVEDAD DE LA ENFErMEDAD Enfermos leves Enfermos moderados Enfermos graves TOTAL Consigna de trabajo: Le proponemos que retomando el ejemplo sobre la relacin que existe entre la pobreza y el incumplimiento del tratamiento para la tuberculosis en su lugar habitual de trabajo, prepare una tabla de distribucin de frecuencias para la variable incumplimiento. Suponga que se encuestaron a 120 personas y que la clasificacin final para incumplimiento fue la siguiente: Ausente en 64 individuos, Menor en 18, Moderado en 14 y Mayor en 4. FrECUENCIA
AbSOLUTA
PrOPOrCIN 0,25 0,50 0,25 1,00
PORCEnTAjE 25% 50% 25% 100%
50 100 50 200
8. Algunos autores consideran que el porcentaje no debe considerarse frecuencia relativa porque sta es una probabilidad y las probabilidades varan de "0 a 1" como la proporcin.
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Por otra parte, es muy importante tener en cuenta ciertos aspectos al trabajar con porcentajes : Cuando exprese la frecuencia de observaciones en forma de porcentaje, siempre informe el dato del numerador y el denominador con el que est trabajando. La ventaja de los porcentajes es que permiten comparar grupos de diferentes tamaos con una nica medida. La desventaja es que puede perderse perspectiva si slo se informan los porcentajes. Por ejemplo, decir que el tratamiento fue eficaz en 20% de los pacientes tratados, puede ser cierto tanto para 1 paciente entre 5 tratados, como para 1000 pacientes entre 5000 tratados. El porcentaje suele expresarse junto con el denominador o nmero total de la muestra encerrado por parntesis: 20 % (5000). Cada vez que lea porcentajes, verifique los numeradores y denominadores y recalcule cada porcentaje. Un problema caracterstico con los porcentajes ocurre cuando stos se expresan no para el total de la poblacin sino para una muestra de la misma. Por ejemplo, de cada 1000 hombres con enfermedad cardiovascular, 800 (80%) tuvieron colesterol alto; de estos 800, 250 (31%) fueron sedentarios. El 31% es 250/800, no 250/1000. No es conveniente utilizar porcentajes cuando el denominador es un nmero muy pequeo (Denominadores menores a 20). Especialmente con muestras pequeas, los porcentajes pueden ser muy confusos, porque su magnitud puede ser mucho mayor que el nmero que representa. Por ejemplo: Supongamos un informe efectuado sobre la evolucin de 3 pacientes En ese estudio, 33% de los pacientes (1 paciente) sobrevivi, 33 % (1 paciente) muri y del tercer paciente se perdieron los datos. El uso de porcentajes en casos como este lleva a confusin y no sirve para simplificar la presentacin de los datos. Otra forma de expresar la frecuencia de observaciones con respecto a una variable determinada, es utilizando la frecuencia acumulada. La frecuencia acumulada es el nmero o porcentaje de observaciones para un valor dado de la variable ms todos los valores menores.
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En un estudio se realiz una encuesta a 120 pacientes con tuberculosis y se determin el nmero de consultas requeridas hasta hacer el diagnstico. Los datos fueron volcados en la tabla que se presenta a continuacin: Cuadro. Nmero de consultas realizadas hasta el diagnstico de tuberculosis en 120 pacientes. NMErOS DE CONSULTAS hASTA EL DIAGNSTICO
DE INDIVIDUOS
POrCENTAjE
FrECUENCIA ACUMULADA POrCENTUAL 18,4 50,9 76,7 90,1 96,7 99,2 100,0
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL
22 39 31 16 8 3 1 120
18,4 32,5 25,8 13,4 6,6 2,5 0,8 100,0
Si quisiramos establecer cuntos de los 120 pacientes encuestados referan haber concurrido 2 veces o menos hasta que se les realiz el diagnstico, sabramos por la frecuencia acumulada porcentual presentada en la tabla, que fue el 50.9% . 1. Le proponemos que revise la tabla de distribucin de frecuencias que planific anteriormente para la variable incumplimiento del tratamiento tomando como valores posibles ausente, menor, moderado y mayor; agregue la columna de frecuencia acumulada porcentual o porcentaje acumulado. 2. Si mantuvo el orden de las categoras como se presentaron: ausente, menor, moderado y mayor, intente contestar la siguiente pregunta: Cuantos individuos tuvieron incumplimiento mayor o moderado? Se dar cuenta que al rehacer la tabla con el orden inverso: mayor, moderado, menor y ausente, podr contestar automticamente la pregunta anterior.
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no existe una nica forma de presentar los datos, se elige aquella que se adapta al tipo de variable y que representa mejor el resultado que se requiere destacar.
Vimos cmo se construye una tabla de distribucin de frecuencias, veamos ahora cmo elaborar una tabla de frecuencias con intervalos de clase.
b) Tabla de frecuencias con intervalos de clase Cuando la variable cuyos datos pretendemos organizar fue medida con una escala numrica continua, o con una escala numrica discreta pero con un rango amplio de valores, deben construirse intervalos y presentar esta informacin en una tabla de frecuencias con intervalos.

En el estudio en que realiz la encuesta a 120 pacientes con tuberculosis, recolect los datos de edad de los pacientes. Los valores posibles eran aos que se trata de una escala numrica. Los datos se agruparon en intervalos para facilitar su interpretacin y fueron volcados en la tabla que se presenta a continuacin: Cuadro. Descripcin de muestra de 120 pacientes con tuberculosis segn grupos de edad. EDAD 16 a 20 aos 21 a 25 aos 26 a 30 aos 31 a 35 aos 36 a 40 aos 41 a 45 aos TOTAL N POrCENTAjE 10 21,7 17,5 27,5 14,2 9,1 100 FrECUENCIA ACUMULADA POrCENTUAL
DE INDIVIDUOS
12 26 21 33 17 11 120
10 31,7 49,2 76,7 90,9 100
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Los extremos de los intervalos son llamados lmites, distinguindose el lmite inferior de cada intervalo (16, 21,26..... en nuestro ejemplo) y el lmite superior (20,25,30.....). La diferencia entre el lmite superior y el lmite inferior se denomina amplitud del intervalo. Con la agrupacin de los datos en intervalos se gana en comodidad pero se pierde informacin, ya que una vez agrupados, todos los datos pertenecientes a un intervalo sern identificados para el anlisis posterior con un punto medio o marca de clase de ese intervalo. Para calcular dichas marcas de clase se realiza la siguiente frmula: lmite superior + lmite inferior Marca de clase del intervalo = 2 Consigna de trabajo: Retomando nuestro ejemplo, cul sera la marca de clase para el primer intervalo? Podr comparar su respuesta con la nuestra: Marca de clase = (20 + 16)/2 = 18.
El nmero de intervalos recomendable es aquel que permita presentar los datos de manera resumida sin enmascarar la informacin esencial. La utilizacin de demasiados intervalos difiere poco de la tabulacin original de los datos, y un nmero demasiado reducido puede enmascarar informacin esencial. En lo posible, construir intervalos de igual amplitud, esto en general es til si los datos tienen distribucin normal, como por ejemplo en el caso de dosaje de albmina en mujeres mayores de 50 aos. Si esto no es as conviene presentar los datos divididos por centilos, cuartilos, etc. es decir presentando los datos de acuerdo a su dispersin y no a los valores que asume. Los intervalos construidos deben ser mutuamente excluyentes, esto es: si se desea dividir las edades de los individuos participantes en un estudio en intervalos de 10 aos, obtendremos lo siguiente: Grupo a- 0 a 9 aos Grupo b- 10 a 19 aos Grupo c- 20 a 29 aos De este modo se evita la mala clasificacin de los sujetos; as, una persona con
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19 aos 11 meses y 25 das ingresar en el grupo B Para determinar los intervalos es recomendable: 1. Identificar el valor mximo y el valor mnimo de la variable 2. Determinar la diferencia entre estos dos valores (rango) 3. Dividir esta diferencia por el nmero de intervalos que se desea obtener para identificar as la amplitud de cada intervalo Presentacin de datos en grficos En ocasiones, preferir representar grficamente sus datos con el objeto de obtener una rpida impresin visual del conjunto. Para ello podr utilizar diferentes tipos de grficos, pero lo que nunca debe olvidar son las siguientes premisas: El grfico debe ser sencillo y explicarse por s mismo. No intente graficar todos los datos que tiene en un solo grfico; por el contrario, es preferible que no contenga demasiada informacin y su lectura sea fcil. Utilice un diseo atractivo, pero sin deformar los hechos que est describiendo. Seleccione el grfico ms apropiado de acuerdo al tipo de variable y la escala de medicin utilizada para medirla. El tipo de grfico est condicionado por el tipo de escala utilizada para medir la variable que desea graficar. a) Grfico de Sectores Circulares Consiste en un crculo dividido en sectores con reas proporcionales a la frecuencia con que se presenta cada categora. Qu tipo de datos suelen presentarse de esta manera? Habitualmente se utiliza este tipo de grfico para presentar datos que se miden con una escala nominal, pero tambin puede utilizarse para variables ordinales o numricas discretas con un rango pequeo de valores. Qu errores puede cometer cuando utilice este tipo de grfico para presentar sus datos? Representar una variable formada por mltiples categoras con una baja fre-
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Unidad 3
cuencia de observaciones por categora; en estos casos resulta ms conveniente agruparlas y as facilitar su comprensin. Al igual que en el caso de los porcentajes, omitir el nmero total de individuos estudiados (n). Este valor es muy importante porque la interpretacin del grfico es muy diferente de acuerdo al tamao de la poblacin cuyos datos se estn representando. En este sentido, por ejemplo, no es lo mismo un rea correspondiente a un 20% de un grfico circular que representa los datos de una poblacin formada por 10 personas que la de una formada por 1000.

En el estudio en que realiz la encuesta a 120 pacientes con tuberculosis, recolect los datos de sexo de los encuestados y observ que 74 eran masculinos. La variable est medida en escala nominal dicotmica. El grfico de sectores circulares correspondiente se vera de la siguiente manera:
Consigna de trabajo: Construya ahora un grfico de sectores circulares para la variable Pobreza sabiendo que de los 120 encuestados hubo 49 clasificados como pobres.
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Veamos otro tipo de grfico. b)Grfico de Barras Este tipo de grficos se construye dibujando barras o rectngulos en los cuales la longitud indica la magnitud o la frecuencia de cada categora de la variable. Qu tipo de datos suelen presentarse de esta manera? Se utiliza para representar la distribucin de frecuencias de variables en escala nominal, as como para variables en escala ordinal y numrica discreta cuando el rango de valores de la variable es reducido. En el eje horizontal se indican los valores de la variable y en el vertical sus correspondientes frecuencias.

Retomemos el ejemplo: se encuestaron a 120 personas y la clasificacin final para incumplimiento fue la siguiente: ausente en 64 individuos, menor en 18, moderado en 14 y mayor en 4. La variable est medida en escala ordinal. El grfico de barras correspondiente sera:
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Unidad 3
Consigna de trabajo: Imagine ahora que tiene datos de la variable nmero de hijos (escala numrica discreta) de los 120 encuestados. Los datos correspondientes son los siguientes: Ningn hijo: 61 encuestados, 1 hijo: 19, 2 hijos: 10, 3 hijos: 7, 4 hijos: 2 y 5 hijos: 1. Realice el grfico de barras correspondiente. Ahora combinemos las variables acorde al problema planteado inicialmente: relacin que existe entre la pobreza y el incumplimiento del tratamiento para la tuberculosis. Los datos combinados se resumen en la siguiente tabla:
INCUMPLIMIENTO ausente menor moderado mayor
PObrEzA S 10 9 14 4
PObrEzA NO 54 9 10 0
Le proponemos un grfico que presente esta informacin:
Consigna de trabajo: Con estos datos: parece haber relacin entre pobreza e incumplimiento del tratamiento? Disctalo con su grupo de pares.
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Como pueden observar, el grfico de barras es muy til para comparar no slo la distribucin de frecuencias de las diferentes categoras de una variable, sino tambin la distribucin de acuerdo a ms de una variable. c) Histograma Los histogramas se utilizan para representar una distribucin de frecuencias de una variable medida con una escala numrica continua (por intervalo o por razn). Es una representacin grfica anloga al grfico de barras. Se puede decir que el histograma es un conjunto de rectngulos contiguos levantados sobre los intervalos de la variable y cuya altura es proporcional a la frecuencia. A diferencia del grfico de barras, la informacin que un histograma comunica es del rea de las barras que lo constituyen, y ya no slo de su altura. Por ello, si la amplitud de los intervalos no vara, las reas son proporcionales a las alturas y las frecuencias estn representadas tanto por las alturas como por las reas. Si los intervalos fueran de diferente amplitud, la altura de las barras debern modificarse para conservar el rea correcta.
Veamos un ejemplo Retomemos el ejemplo: se encuestaron a 120 personas y la distribucin de edades (medida en escala numrica continua) que se present anteriormente se grafica de la siguiente manera:
Histograma de edades en pacientes con tuberculosis (n=120) 35 30 25 20 15 10 5 0 1

15
20
25
30
35
40
45
Edades
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Unidad 3
Toda vez que construya un histograma de frecuencia, tenga en cuenta que stos se utilizan para representar la frecuencia de variables medidas con la escala numrica continua y que en este caso la frecuencia de cada intervalo est representada por el rea de la barra, no por su altura. d) Polgono de Frecuencias Se utilizan para representar una distribucin de frecuencias en los mismos casos en que se utiliza el histograma, pero en la mayora de las veces a fin de comparar dos o ms distribuciones en una misma grfica. Se construyen uniendo los puntos medios de las bases superiores de los rectngulos del histograma con segmentos rectilneos. Se debe continuar la lnea hasta las marcas de clase de intervalos hipotticos anterior al primero y posterior al ltimo, de modo que el rea encerrada por el polgono sea igual al rea encerrada por el histograma. El polgono de frecuencias permite determinar la forma de una distribucin de valores numricos. Estas formas pueden ser de tipos muy variados. Se describen dos aspectos de estas curvas: su simetra y su modalidad. Se dice que una distribucin es simtrica si al plegarla sobre s misma sus dos mitades se superponen aproximadamente. Las distribuciones asimtricas se describen tambin como sesgadas. Una distribucin unimodal es aquella que slo presenta un pico o punto alto, en tanto que una distribucin polimodal tiene dos o ms picos; si tiene dos recibe el nombre de bimodal. Observe las siguientes curvas y describa tanto su simetra como su modalidad: La primer curva es simtrica, unimodal, con distribucin gaussiana o normal.
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La segunda curva es tambin simtrica pero tiene dos picos o modas, o sea es bimodal. La tercera es una curva asimtrica desviada hacia la izquierda (el desvo de la curva se seala hacia el lugar donde est la cola). Las medidas de resumen Las medidas que utilizaremos segn las variables que estemos trabajando, son las mencionadas en la figura 2 y pueden clasificarse en: medidas de frecuencia: razn, proporcin (o porcentajes) y tasas, medidas de tendencia central (media, mediana y moda) medidas de dispersin (rango, rango intercuartlico, desvo estndar) y medidas de orden (centiles, cuartiles). Sin embargo, es necesario que tambin sepa reconocer las diferencias conceptuales entre cada una de las medidas mencionadas. En caso de que la variable sea numrica (por intervalo o por razn), deber utilizar alguna o varias de las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), de dispersin (rango, rango intercuartlico, desvo estndar y varianza) y/o de orden (percentiles y cuartiles). La medida de tendencia central asociada a la de dispersin permite describir y resumir el comportamiento de la misma. En caso de que se trate de una variable nominal, puede utilizar, en ocasiones, como medida de tendencia central la moda, pero es conveniente que en estos casos resuma sus datos calculando medidas de frecuencia como razones, proporciones o porcentajes y/o tasas. En caso de que la variable sea ordinal, pueden utilizar en ocasiones la moda y la mediana entre las medidas de centralizacin para poder describirla, pero ms conveniente es el uso de razones, proporciones o porcentajes y/o tasas.
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Unidad 3
3. Mtodos de investigacin en epidemiologa

Clsicamente, la epidemiologa utiliza tres mtodos de investigacin: Epidemiologa descriptiva Epidemiologa analtica observacional Epidemiologa analtica experimental
3.1. Epidemiologa descriptiva

Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin, en un lugar y durante un perodo de tiempo determinado. La estrategia descriptiva tiene por objetivo observar, describir e interpretar minuciosamente un hecho o fenmeno tal como es. Un ejemplo de indagacin descriptiva a nivel individual es la historia clnica que se efecta a un paciente, obteniendo informacin desde su nacimiento hasta el momento de la consulta.
La epidemiologa descriptiva considera qu poblacin o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con ms frecuencia (persona), cmo la frecuencia de sta vara a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con diferentes caractersticas (tiempo), en qu localizacin geogrfica es ms o menos frecuente dicha enfermedad (lugar).
Las variables de persona son la edad, ocupacin, sexo, grupos ticos, susceptibilidad gentica (aspectos genticos, antgenos de histocompatibilidad, HLA, etc.), estado fisiolgico, clase social, historia familiar, estado civil, representaciones, prcticas sociales, etc. Algunos autores, en lugar de describir a las personas, introducen el concepto de sujeto. Los sujetos transforman y a su vez son transformados por los procesos de investigacin. Por ejemplo si se le pregunta a un sujeto cul es su fuente de agua para beber? Cuando ste realiza su respuesta tambin piensa que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, se preguntar si la de l ser buena, etc. La variable clase social, atribuida a los sujetos, puede ser analizada desde diversas perspectivas tales como insercin en la estructura productiva, nivel de instruccin, ingresos, vivienda (su construccin, su pertenencia, nmero de cuartos, etc.). As
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como tambin se puede indagar la categora inequidad o genero, que no significa slo clasificar a un individuo por su sexo sino como una categora relacional con el otro. Se puede tomar como unidad a las familias, definiendo como familia al grupo que vive bajo el mismo techo, compartiendo las mismas conductas alimenticias y educacionales. Puede tener importancia el orden del nacimiento, la inestabilidad familiar, etc. Cuando se analiza el lugar, interesa el rea geogrfica, la ciudad, o aspectos relacionados al micro-ambiente como el acceso al abastecimiento de agua potable, de red cloacal, obtencin de alimentos, etc. La distribucin espacial de las enfermedades puede ser atribuida a factores demogrficos, genticos, ambientales o socio culturales. En un principio estos factores eran de naturaleza biolgica o natural (clima, vegetacin, latitud, topografa, etc.), luego se definieron otros como la polucin ambiental y factores fsicos como la cantidad de radiacin. Se incorporan las relaciones sociales comprendiendo entonces al proceso de organizacin y las necesidades econmicas. La primera aproximacin de espacio en Epidemiologa, fue realizada por Pavlovsky (parasiclogo ruso) alrededor de 1930. En este concepto se relacionaba al espacio como un escenario donde circulaba un agente infeccioso. Este escenario era natural o modificado por la accin humana. La modificacin del espacio o del paisaje determinaba alteraciones ecolgicas que influan en la circulacin del agente. En la actualidad, se vuelve a pensar en esta categora, especialmente en las enfermedades emergentes y re-emergentes, y algunos autores sugieren el concepto de geografa que se la define como una ciencia de la tierra, de la naturaleza, de la mineraloga, etc. El espacio geogrfico surge, entonces, como un sistema de relaciones, algunas determinadas a partir del espacio fsico (clima, vegetacin, topografa) otras provenientes de las sociedades humanas responsables por la organizacin del espacio (densidad demogrfica, la organizacin social y econmica), fijada en una dimensin histrica que llamamos de civilizacin. En relacin al tiempo interesa conocer si determinada enfermedad ha acaecido en un tiempo limitado (corto) o describir si existen ritmos o ciclos anuales (estacionales, cada 3 o 5 aos, (seculares) etc. Lo temporal puede ser remitido tambin a patrones estacionales, endmicos o epidmicos, que pueden contribuir al esclarecimiento de mecanismos responsables de la generacin de casos de enfermedades. Tambin en la actualidad es posible analizar el tiempo no solamente en forma cronolgica sino atravesado por la historia, es decir efectuar una periodicidad diferente. Es importante establecer adems relaciones entre el lugar y el tiempo a fin de describir el patrn de enfermedad en su expresin tmporo-espacial. Establecer este nexo entre eventos es un anlisis esencial para la investigacin de procesos tan dinmicos como las enfermedades infecciosas, aunque el mayor nfasis en este trmino se sugiere en el estudio de las enfermedades crnicas. La estrategia descriptiva posibilita resumir, en forma sistemtica, los datos bsicos de salud y las principales causas de la enfermedad o muerte y, adems:
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Unidad 3
permite efectuar una valoracin de las tendencias en salud proporciona la base para planificar, prestar y valorar servicios de salud. identifica problemas que van a ser estudiados por una estrategia analtica. Es importante destacar que esta estrategia no se limita a una simple recoleccin de datos, sino que supone adems un elemento interpretativo del significado e importancia de lo que se describe. Con frecuencia se interpreta que esta estrategia posee un nivel bajo de abstraccin haciendo notar su importancia menor, pero se comete un gran error en el sentido de que permite que surjan preguntas que pueden ser respondidas a travs de la estrategia analtica. Algunos autores sealan, como una caracterstica de esta estrategia, que carece de hiptesis. Otros autores afirman que cualquier proceso de investigacin est dirigido o guiado por una hiptesis implcita o explcita. A pesar de las dicrepancias, existe consenso en que la estrategia descriptiva es generadora de hiptesis por excelencia.
3.2. Epidemiologa analtica observacional

La o las hiptesis identificadas pueden ser analizadas para fortalecerlas o rechazarlas con el uso de diferentes tcnicas. La labor en epidemiologa no termina con la descripcin del fenmeno sino que es necesario analizar sus causasdeterminaciones. El conocimiento en un sentido positivista tiene su eje en la bsqueda de estas causas, as la estrategia analtica tiene por objetivo demostrar la relacin existente entre la enfermedad o condiciones de saludenfermedad y factores supuestamente causales. Tiene una tendencia a explicar por qu la enfermedad ocurre en esas personas o por qu ciertas personas hacen uso de determinados servicios de salud o si puede la incidencia de una enfermedad decaer con la introduccin de ciertas medidas preventivas, etc. Los estudios analticos observacionales analizan, en diferentes grupos, la relacin existente entre la ocurrencia de una enfermedad o evento, por un lado, y la exposicin a determinados factores de proteccin o de riesgo, por el otro. En los estudios analticos se comparan al menos dos grupos: ingresando por el factor de riesgo los grupos seran expuestos y no expuestos; ingresando por evento, los grupos seran con la enfermedad y sin la enfermedad.
3.3. Epidemiologa analtica experimental

Este mtodo tambin examina hiptesis pero lo hace de un modo ms estricto an. Es analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero, en este caso, el
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investigador no slo observa y analiza los datos sino que interviene activamente en el manejo y control del evento, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido controla el proceso de la investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin.
Puede encontrar ms informacin sobre Diseos epidemiolgicos en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
4. Estudios evaluativos
Algunos autores distinguen entre las actividades de evaluacin en general y la investigacin evaluativa en particular. La primera (actividades de evaluacin en general) se refiere a cuando se genera informacin sobre las operaciones o sobre los efectos que ha producido un programa o una poltica. En cambio la investigacin evaluativa ocurre cuando se aplican los procedimientos y mtodos de la llamada investigacin cientfica para la evaluacin de los programas, tanto de los objetivos como de los responsables de su aplicacin, de los procesos y de los efectos de los mismos. Existiran dos enfoques metodolgicos para ser aplicados en la investigacin evaluativa, ellos son el mtodo experimental y el de control y difieren en la forma en que se controla la influencia de las variables. El objetivo de estos mtodos es hallar los efectos entre las variables. Abramson (1984) distingue dos tipos de estudios: de revisin y de ensayo. A los estudios de revisin los plantea con el objetivo de revisar un programa o servicio y est guiado por el inters de observar el bienestar de pacientes especficos de la comunidad o de la poblacin en relacin a la incorporacin de un
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Unidad 3
determinado programa (de inmunizaciones, por ejemplo), o servicio.
El ensayo se efecta para obtener conocimientos generalizables que pueden ser aplicados en otros marcos (evaluar un tipo de cuidado de salud, por ejemplo).
5. La investigacin operativa
La investigacin operativa ofrece un mtodo sistemtico para la solucin de problemas. En este tipo de investigacin se emplea un plan de anlisis bien definido para seleccionar las alternativas ptimas, en lugar de utilizar el costoso proceso de prueba y error. En primer trmino, se define y analiza un problema operativo especfico. Se desarrollan soluciones alternativas y stas se evalan con el fin de identificar las ms apropiadas y factibles. Posteriormente se formulan recomendaciones para poner a prueba -y en algunos casos aplicar directamente- la(s) solucin(es) ptima(s).
Investigacin operativa
La investigacin operativa consiste en la aplicacin de mtodos analticos, destinados a ayudar a quien toma decisiones para escoger entre dife-
El proceso de solucin de problemas se divide en tres etapas: 1. Anlisis sistemtico del problema operativo 2. Aplicacin de los mtodos analticos ms apropiados, con el objeto de identificar la(s) solucin(es) ptima(s) para dicho problema 3. Validacin de la(s) solucin(es).
rentes cursos de accin disponibles para el logro de objetivos especficos 9.
Aunque la investigacin operativa an no ha sido utilizada ampliamente como un mecanismo analtico y de toma de decisiones con el objeto de perfeccionar los servicios de salud en los pases en desarrollo, puede aplicarse para examinar diversos tpicos relacionados con la provisin de servicios de atencin primaria de salud. Por ejemplo, las investigaciones operativas pueden utilizarse en la planificacin del empleo de trabajadores comunitarios de salud o para examinar las ventajas y las desventajas de distintos esquemas de financiacin de los servicios a nivel de la comunidad. Asimismo, puede emplearse para determinar el mtodo ptimo de organizacin de uno o ms elementos de un programa de trabajadores comunitarios de salud, como
9. Blumenfeld S: Una metodologa general aplicada a la atencin primaria de la salud. PRICOR. Proyecto de investigaciones operativas en atencin primaria de la salud. Center for Human Services.
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su relacin con la comunidad, su seleccin, la definicin de sus actividades, etc. Las tcnicas de investigacin operativa tambin pueden aplicarse para contribuir a disecar nuevos sistemas e identificar medios para mejorar los existentes.
Encontrar una Gua metodolgica sobre el proceso de la investigacin operativa en el anexo del mdulo basado en Una metodologa General aplicada a la atencin primaria de la salud. PRICOR. Proyecto de investigaciones operativas en atencin primaria de la salud. Center for Human Services. Autor: Blumenfeld, S. Esta gua estar tambin publicada en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.

a. Como actividad de integracin de la Unidad 3, le proponemos que retome el informe que elabor durante las actividades del mdulo 1 Salud y Sociedad sobre los determinantes de salud y la caracterizacin del barrio. Luego: b. Revise cmo registr datos sobre infraestructura bsica, tipos de vivienda, grupos familiares, saneamiento, trabajo, escolarizacin, alimentacin, seguridad social. Qu unidad de observacin utiliz en cada caso? Es importante que clasifique la unidad de observacin que defini en sus registros. Por ejemplo, es posible que cuando registr datos de escolarizacin y trabajo las unidades de observacin fueran los individuos. Cuando registr tipos de viviendas, saneamient,o es posible que la unidad de observacin fuera la familia. Cuando registr el acceso a servicio de cloacas es posible que la unidad fuera el barrio completo. Es importante analizar los diferentes niveles de anlisis de un problema: nivel barrio, nivel familia, nivel individual. Recuerde que relacionar dos o ms variables son datos grupales que caracterizan a los estudios ecolgicos.
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Unidad 3
c. Modificara algunas de las actividades previas en funcin de los nuevos conocimientos adquiridos? Cambiara las definiciones utilizadas? Agregara o eliminara variables? Justifique su respuesta. d. Tomando como base lo aprendido en esa actividad y leyendo bibliografa sobre el o los temas: escriba las preguntas posibles que lo ayuden a plantear uno o varios posibles problemas de investigacin. e. Realice una lista de problemas ordenada segn orden de prioridad. f. Elija una de las primeras preguntas de la lista de problemas que realiz en el punto d: Discrimine o sectorice las partes del problema y establezca distintos tipos de relaciones. Qu modelos de investigacin son ms aptos para el problema? Justifique su respuesta Si el modelo es cualitativo: Qu tcnicas de recoleccin de datos elegira? Cmo registrara la informacin? Si el modelo es cuantitativo: Liste todas las variables que pueda hallar en el texto que produjo. Defina cada una de ellas terica y operacionalmente. Establezca las escalas de medicin ms adecuadas para cada variable. Elija la fuente de informacin ms adecuada para los datos. En caso de ser necesario, construya un instrumento para la recoleccin de datos. Elija el modo ms conveniente de administrarlo. Realice un plan bsico de cmo va a presentar los resultados de su trabajo (puede elegir tablas o grficos posibles para sus datos). Le recordamos algunos criterios bsicos para priorizar problemas: frecuencia (el de mayor incidencia o prevalencia), gravedad (el que tiene mayor impacto en mortalidad o secuelas), tendencia (el que est aumentando su frecuencia en el tiempo), vulnerabilidad (el ms fcil de modificar).
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Unidad 4
Inro uc in t d c
El recorrido histrico de las distintas concepciones de la Epidemiologa nos ha mostrado una etapa temprana en la que fue caracterizada como la ciencia de las epidemias. Las enfermedades de naturaleza infectocontagiosas eran las de mayor magnitud en la poca y se acentuaban entonces aspectos individuales y modelos unicausalistas. Este modelo fue cambiando a travs del tiempo, no slo porque se produjo un mayor conocimiento acerca de las enfermedades transmisibles sino porque se comenzaron a cuestionar los enfoques tericos y metodolgicos de la disciplina. Estos cambios ocurran paralelamente a otros que se daban sobre las concepciones respecto del proceso social y cultural de la salud y la enfermedad. De este modo el estudio de las causas de enfermedad fue dejando lugar al estudio de los determinantes de enfermedad y de salud. En esta Unidad retomaremos con mayor profundidad estos cambios y sus implicancias en los aspectos epistemolgicos, tericos y metodolgicos, as como en la prctica profesional de los agentes del sistema de salud. En este marco se puntualizan los siguientes ncleos problemticos: Qu modelos explicativos subyacen en el interior de los equipos de salud? En qu medida los cambios discursivos implican cambios en las prcticas sanitarias concretas? El peso que las antiguas tradiciones filosficas tienen en nuestra cultura produce efectos difciles de modificar y algo as sucede con la cultura positivista que -si bien est cuestionada por los ms importantes y actuales filsofos de la ciencia- permanece internalizada en los sujetos sociales y, por lo tanto, puede evidenciarse en las prcticas profesionales y cientficas de los distintos actores sociales del sistema de salud.
Obei oses e i os j tv p cfc

Esperamos que luego de la lectura del material se encuentre en condiciones de: Conocer las diferencias entre los modelos unicausalistas, multicausalistas y el concepto de determinacin. Reflexionar sobre el proceso de salud y enfermedad segn sus distintos modelos explicativos o comprensivos.
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posgrado en Salud Social y comunitaria
Analizar las relaciones entre condiciones de vida y procesos de salud-enfermedad-atencin a partir de modelos vinculados a la causa y otros vinculados a las determinaciones. Comprender aspectos filosficos y epistemolgicos que subyacen a las transformaciones de los enfoques epidemiolgicos.
Actividad Inicial
Cuando aparece una enfermedad nueva, por lo general existe una urgente necesidad de identificar la fuente, la causa o los determinantes del problema. Con frecuencia, la identificacin de factores ambientales u ocupacionales demanda la evaluacin de personas expuestas, valorar el riesgo de la enfermedad, etc., para recomendar el control y las medidas de prevencin que la poblacin acepte. Le proponemos que lea atentamente los siguientes prrafos que se han extrado del libro Epi e ioo aB i a de Beaglehole, Bonita y Kjellstrm, d m l g sc publicado por la Organizacin Panamericana de la Salud en 2003. Se trata de una seleccin tomada de un apartado denominado Logros de la epidemiologa:
IntoxIcacIn por metIlmercurIo

Si ya en la Edad Media se saba que el mercurio es una sustancia peligrosa, en poca reciente este metal se ha convertido en smbolo de los peligros de la contaminacin ambiental. En los aos cincuenta una fbrica de Minamata, Japn, verta compuestos de mercurio por sus caeras a una pequea baha. El metilmercurio se acumul en los peces, que provocaron as envenenamientos graves de las personas que los coman (WHO, 1990a). La epidemiologa desempe un papel crucial en la identificacin de la causa y en el control de la que fue una de las primeras epidemias conocidas de enfermedades causadas por contaminacin ambiental. Los casos iniciales fueron diagnosticados como meningitis infecciosa. Sin embargo, se observ que los 121 pacientes residan en su mayor parte cerca de la baha de Minamata. Una encuesta sobre las personas que haban padecido la enfermedad y las que no la haban presentado mostr que casi las nicas vctimas eran
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Unidad 4
miembros de familias que se dedicaban sobre todo a la pesca. Las personas que visitaban a esas familias y quienes siendo de las familias de pescadores coman poco pescado no sufran la enfermedad. Se lleg a la conclusin de que haba algo en el pescado que intoxicaba a los pacientes y que la enfermedad no era transmisible ni de origen gentico. Este fue el primer brote conocido de envenenamiento por metilmercurio en el que intervena el pescado y fue preciso dedicar varios aos a la investigacin antes de que se pudiera identificar su causa exacta. La enfermedad de Minamata se ha convertido en una de las enfermedades ambientales mejor conocidas. En otra zona de Japn se produjo un segundo brote en los aos sesenta. En otros pases se han observado intoxicaciones menos graves por metilmercurio en el pescado (WHO, 1990a).
Lesu e i os g rm quees ri aese c b t inor epuesle f m se deutii ad r ld pa aesa le er r t b c rea io escon l c n lassi uienes g t aci i a es. tvd d
A partir de la lectura le solicitamos que realice un informe en el que determine, segn su entender: 1. Qu tipo de explicacin se propone respecto de esta enfermedad? 2. Cmo se ha llegado a comprenderla? 3. Qu instrumentos han utilizado los investigadores? 4. Encuentra Ud. una nica causa que la explique? 5. Le proponemos ahora que describa una de las enfermedades ms frecuentes que encuentra en la poblacin de la comunidad que asiste a su Centro de Salud y que responda las mismas cuatro preguntas: a. Cmo puede explicarse la frecuencia de esa enfermedad? b. De qu modo se arrib a su comprensin? c. Se ha utilizado algn instrumento para obtener esa informacin? Cul/es? d. Puede ser explicada por una nica causa?
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1.Elcon epodecau ai ad c t s ld
Desde que la filosofa utiliza el concepto de causa se refiere a la produccin de algo (el efecto) en funcin de ciertas normas. La causa explicara entonces el motivo por el que se ha producido cierto efecto.
Lacausalidadesunodelosprincipiosfundamentalesdelpensamiento cientfico,encuantotieneporobjetoidentificarlascausasprimariasde losacontecimientosnaturales.
En este sentido, dice Martinez Navarro1: la bsqueda de las causas productoras de enfermedades es el objetivo fundamental de la epidemiologa. Es decir que la cuestin a considerar en la Epidemiologa es la conceptualizacin u operacionalizacin metodolgica de la causalidad. Identificar las causas, entonces, es una de las formas en que el pensamiento cientfico aborda la explicacin de los fundamentos que originan la aparicin de los fenmenos. Una causa sera un agente eficaz, cuyo anlisis garantizara un mayor conocimiento del fenmeno estudiado. Esto significa la posibilidad de intervencin sobre las causas antes de que ocurran los hechos. La primera operacin lgica, para pensar la causalidad, es la de establecer diferencias entre la causa y el efecto. Es decir, si llamamos C a la causa y E al efecto, stos deben ser diferentes (C E ) y adems se deber asumir el principio de la identidad: la causa debe ser diferente de la no causa ( C C ) e igualmente el efecto debe ser diferente al no efecto (E E). Otro punto a destacar es tomar en cuenta el nexo: la reunin del antecedente causa con el consecuente efecto. Este nexo es un lazo, relacin, conexin, vnculo entre los eventos. El nexo causal es pensado como una conexin lineal, no compleja, unvoca y dimensionable. Matemticamente la ocurrencia del E es funcin de la causa o sea:
1. Martinez Navarro J.F. La causalidad en Epidemiologa. Rev. San.Hig.Pb 56:1139, 1982.
E = f (C )
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Unidad 4
La aplicacin de los mtodos epidemiolgicos permite estudiar la asociacin que existe entre un factor de exposicin y la enfermedad. Reflexionar acerca de los factores de exposicin es remitirse a los factores ambientales en general que pueden provenir de alimentos, de factores climticos, radiaciones, factores qumicos, etc. Porejem lo:Sepue enreai aresu iosde o i a osex e i enaesconani a p d lz t d n mn d p rm t l m lespa aob er arsideer i a osfaco essoncan e e os,pe omu hasve esseha r s v t mn d t r c rg n r c c consaa oquenoto oslosfaco esafecanporigualalosani aesyaloshu a os. t t d d t r t m l m n Ca edesa arqueesosesu ios,enge e al,sepro u endes eunami a acl i a b t c t t d n r d c d r d nc (conunni eldeani isin i i ual). v ls dvd Es posible cambiar de nivel de observacin y relacionar las tasas de incidencia de cncer de mama de diferentes pases con el consumo promedio por habitante de dietas con alto contenido de grasas (nivel de anlisis ecolgico). Pero estos estudios tienen la limitacin de que la comprobacin no puede ser adjudicada a los individuos. Ahora bien, al analizar estas asociaciones surgen preguntas como Esta asociacin es verdadera o falsa? Generalmente slo es posible contestarla a la luz del diseo o de la mirada de la metodologa del estudio aplicado. Las relaciones causales pueden ser directas o indirectas. En las primeras, el factor directamente causa la enfermedad sin ningn paso intermedio:
FActoR
ENFERMEDAD
mientras que en las indirectas son necesarios pasos intermedios:
Factor
Paso 1
Paso 2
Paso n
Enfermedad
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2.Epise oo aycau ai ad t m l g s ld
Para interpretar los diferentes modelos propuestos para el estudio de las causas es necesario conocer bsicamente el marco epistemolgico en el que fueron formulados. Hay diversas nociones acerca de la causalidad que pueden rastrearse desde los presocrticos en adelante, pero es indudable que sta ha ocupado un lugar relevante en el conocimiento cientfico, especialmente en estudios de tipo observacional y experimental, caractersticos de las ciencias naturales.
Nue a ene,pa aenen erlashe ra ienasepi e io i as,es v m t r t d r m t d m l gc ne e a iocom ren ersusor e esysupro e ohis i o.Le c s r p d g n c s t rc acon ea osre i arnue a enelauni addemeo oo adela s j m vs v m t d t d l g in esi a inyepi e ioo a,es e i a enedon esede a ro v tg c d m l g p cfc m t d s r llaepise oo a. t m l g Identificar las causas, una de las formas en que el pensamiento cientfico aborda la explicacin de la aparicin de los fenmenos, es producto de lo que podra considerarse el discurso de la modernidad.
Lla a osmo er i adalpro ucodelasdosgran esre ou io eseu o m m d nd d t d v l c n r peas:laFran e a(re ou inideo i aypoi a)ylaIn usrial(eco i c s v l c l gc ltc d t n mca).Enlame i aenqueunNue oOr endes la alAni uoR i ende dd v d p z tg gm laEdadMe iayconellolauni addesa er(consiui aporlarei in,lafi d d b tt d lg lo oaylacien ia)per ivi en ia. s f c d g c
Hacia 1930, la epistemologa o filosofa de la ciencia fue la forma predominante que adopt la filosofa y, de este modo, la racionalidad cientfica -que mucho antes haba ganado la batalla contra el oscurantismo y la religin- se convirti en el discurso ms prestigioso para producir conocimientos. El discurso cientfico (positivista) fue cobrando hegemona hasta hacerse dominante en el siglo pasado.
2. Diccionario de la Real Academia Espaola (www.rae.es) 1. f. Parte de la filosofa que trata del ser en cuanto tal, y de sus propiedades, principios y causas primeras. 2. f. Modo de discurrir con demasiada sutileza en cualquier materia.
Repasemos los rasgos ms importantes del positivismo: La proscripcin de toda metafsica. 2 La exigencia rigurosa de atenerse a los hechos.
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Unidad 4
Los hechos son cosas o acontecimientos accesibles a la observacin o son fenmenos u objetos de experiencia. Todo presunto conocimiento debe responder a la normalidad metodolgica(un nico mtodo). Propone la precisin frente a la vaguedad: el conocimiento no puede ser arbitrario. Fue y es considerado como un ideal de lo objetivo, de la unidad, del progreso. La verdad cientfica considerada como un bien social. No hay ms saber que el cientfico. As el saber positivo se centra en alcanzar las relaciones constantes que existen entre los fenmenos observados o leyes. En este marco positivista, los enfoques mecanicistas, las explicaciones causalistas y todo aquello que pueda considerarse observable y manifiesto son concepciones aceptadas de acuerdo a criterios de cientificidad. El positivismo est incorporado en la cultura y, si usted presta atencin, puede reconocerlo cuando percibe que se prioriza la neutralidad, cuando la idea de subjetividad es considerada anticientfica, aun cuando el objeto que se estudie est inserto en el campo de las ciencias sociales. El discurso de la epistemologa fue cambiando en la medida en que el siglo XX fue transcurriendo, sin embargo estos cambios no pueden ser atribuidos de modo exclusivo a razones cientficas. Es factible encontrar que cambios en el orden socio-polticoeconmico tienen consecuencias sobre el discurso cientfico. Se hizo indispensable integrar otras formas de determinacin que contemplen los procesos de diferentes esferas de la realidad permitiendo incorporar elementos de marcos epistemolgicos diferentes del positivismo, que se adaptan mejor para el estudio de determinantes sociales y culturales de la salud. El surgimiento de lo social en la explicacin de la enfermedad, que ya haba estado presente en los anlisis de la disminucin de la mortalidad y morbilidad que ocurrieron en ciertos grupos sociales europeos con la accin del Estado sobre la dinmica de la poblacin, toma un nuevo protagonismo. Enrique Njera (1988) propone utilizar una obra teatral como metfora de manera de comprender el concepto de red de causalidad. Por ejemplo: en algunas obras, un actor es el personaje principal y lleva el desarrollo de toda la obra -pensando en un agente causal-; mientras que en otras existen nume-
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rosos actores con papeles igualmente importantes y se requiere de todos para que la obra cumpla con el objetivo. Esta ltima situacin sera comparable a pensar la causalidad en trminos de una red o trama complicada. Debe sealarse que los aspectos transformadores demoran mucho ms que los reproductivos en instalarse en las comunidades; el antiguo concepto de resistencia al cambio puede hoy ser comprendido con claridad. Por lo tanto, a pesar de estos cambios, no ha sucedido lo mismo con la concepcin de ciencia que poseen los cientficos, los profesionales y la comunidad en general. Eselpro iopa aesaUni addeesu ioin iaralosalum os p st r t d t d vt n pa aquepue anrele io arso reelti odecon ep incons r d f x n b p c c cieneoin ons iene-quepo eanacer adelacau a,lacau ai t c c t s c s s ldadylacien iaenge e al. c n r Enlata eacoi ia adeltra aa ordeaten inpri a iadela r td n b j d c m r saudesoscon eposse u a enesepo enenjue oenlasmo l t c t g r m t n g dai a esutii a aspa avao arlasiua inepi e io i ade ld d lz d r l r t c d m l gc suco u i ad. m nd
Sobre el concepto y estrategias en epidemiologa

Le proponemos leer el siguiente prrafo extrado del libro Conceptoyestrategias enepidemiologa.Elpensamientocausalenlascienciasdelasalud de Mervyn Susser. Conceptos y Estrategias en epidemiologa. El pensamiento causal en las ciencias de la salud. Biblioteca de la salud. Mxico.1991. ...Las primeras obras disponibles sobre epidemiologa se encuentran entre los escritos de Hipcrates. En el libro So relasaguas,ai esylu a es, el b r g r autor especula sobre las relaciones entre las enfermedades y el ambiente fsico del clima, aguas, suelos y vientos dominantes. Este libro hace una descripcin de las enfermedades (entre las cuales reconocemos el paludismo) relacionadas con las aguas estancadas en pantanos y lagos. El autor deduce luego la naturaleza de la relacin entre la enfermedad y el agua. He aqu un pasaje 3: Las aguas quietas, pantanosas y estancadas son, por fuerza, en el verano, calientes, gordas y ftidas, por ue no fluyen, pero, como las alimenta el q agua de lluvia, siempre nueva, y las calienta el sol, son, ne e a ia ene, c s r m t de mal color, nocivas y productoras de bilis; en invierno, son heladas, fras y turbias a causa de la nieve y los hielos, de suerte que oca io an, con s n gran facilidad, flema y ronqueras. Quienes las beben tienen siempre el ba3. Hipcrates, Sobrelos aires,aguasylugares.
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Unidad 4
zo grande y con-trado, y el vientre duro, delgado y caliente. Se les quedan delgados los hombros, clavculas y cara, pues las carnes se consumen al irse hacia el bazo (...). Esta afeccin les acompaa en verano e invierno. Adems, sobrevienen hidropesas, numerossimas y mortales en grado sumo. Efeci a ene, en verano se dan muchas disenteras, diarreas y fietv m t bres cuartanas de larga duracin. Esas enfermedades, al prolongarse, ha cencaer en hidropesa. Probablemente era cierto que el agua estaba estancada y evaporada, que las personas que la beban tenan bazos grandes y que sufran diarrea y fiebres en verano. El razonamiento basado en estas observaciones era bueno en su contexto, pero por lo menos la mitad de los seis planteamientos causales (sealados con los trminos operativos en cursivas) estn equivocados. Hipcrates no poda saber que el paludismo se deba a un parsito transmitido de una persona a otra por mosquitos Anopheles que se criaban en el agua estancada de charcos estivales y no, segn l crea, al agua misma. Tampoco poda saber que el crecimiento del bazo era una reaccin a la infeccin parasitaria y no a la ingestin de agua. Ni siquiera podra haber adivinado lo anterior porque no exista el concepto de los agentes biolgicos de las enfermedades. Este concepto subyace a la suposicin de que los microorganismos y parsitos pueden causar enfermedades. El autor tena razn en creer que la ingestin de agua estancada era nociva y a menudo produca diarrea. En este caso tampoco poda saber que el dao se deba a bacterias y protozoarios transmitidos por los excrementos humanos que contaminaban el agua y no al agua misma. Este razonamiento hipocrtico estaba equivocado tambin por otros motivos. Es ahora claro para nosotros que una causa de error resida en la falta de diferenciacin entre las variables, esto es, la incapacidad de concebirlas eficazmente y separar unas de las otras......
A partir de lo ledo le proponemos que reflexione sobre lo siguiente: La etapa miasmitica derivaba directamente de la medicina hipocrtica y llev a la recomendacin de desecar pantanos para disminuir la fiebre al remover la causa de la misma: el agua estancada. La intervencin fue exitosa porque se logr disminuir el paludismo. Recuerde que se considera exitoso a la intervencin sobre las causas para evitar que ocurran los hechos. Usted cree que la teora causal era correcta? Justifique su respuesta.
Elpro iodeesa p st t aci i adesquerele tvd f xio eso rec ouna n b m teo aconerro eso r r de ii a espue elle bld d d varaac io esconim c n pacopo ii oso rela t stv b sauddeunadeer i l t mna apo la in. d b c Esasiua inleayu t t c da aenen erpor r t d qu,ape ardequese s en uenranenre i c t vsin,mu hasmeo o c t d lo asconi anutii g tn lzn o e.Al u osepi d s g n de io o /asje ar m l g s r qui anlosbue osre z n sula osyelim aco t d p t ensaudp li aal l b c apli aras. c l
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2.1.Launicausalidad
Desde la Epidemiologa con la aplicacin de sus mtodos es posible analizar la asociacin que existe entre una exposicin y una enfermedad. CAUSA EFECTO
La unicausalidad tuvo gran desarrollo especialmente en la transmisin de las enfermedades infecciosas. La expresin de la unicausalidad la encontramos en los postulados de Koch: Un agente es la causa de la enfermedad si: Est presente en todos los casos de la enfermedad. No aparece en otra enfermedad como agente parsito fortuito y no patgeno. Se asla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetidamente por cultivos. Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado. Si lo anterior se revisa segn conceptos ms actuales se puede modificar de la siguiente manera: Un agente es la causa de la enfermedad si: Est presente en todos los casos de la enfermedad: podra detectarse en forma directa por cultivo del germen o por aislamiento, o en forma indirecta mediante la amplificacin del DNA (informacin gentica contenida en las clulas) utilizando tcnicas que permiten identificar especie y gnero del DNA obtenido de una muestra (Ejemplo: suero del paciente) No aparece en otra enfermedad como agente parsito fortuito y no patgeno: excepto caso de portadores asintomticos. Se asla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetidamente por cultivos. Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado: si son susceptibles. Se presenta una respuesta especifica al tratamiento con antimicrobianos.
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Unidad 4
Estos postulados implican la identificacin de microorganismos. La metodologa adecuada se basa en la demostracin experimental. el abordaje unicausal tuvo gran desarrollo, especialmente en la transmisin de las enfermedades infecciosas. mientras que la ignorancia respecto de los procesos causales de las enfermedades llamadas no transmisibles o crnicas degenerativas- llev a la cuantificacin probabilstica del riesgo. La concepcin probabilstica se relaciona directamente con la multicausalidad, pero se darn las bases de la misma como una introduccin previa. Los estudios de relacin causa efecto en Epidemiologa se desarrollaron sobre la base de estimar una medida riesgo relativo, odds ratio, riesgo atribuible entre la exposicin y la enfermedad. Un concepto causal similar estaba implcito tambin, al considerar a una determinada intervencin farmacolgica como causa de la curacin de determinada enfermedad. ahora bien, cuando se encuentra una asociacin entre la exposicin a un factor y el desarrollo de una enfermedad cabe efectuar la pregunta: esta asociacin es causal? o dicho de otra forma, estos factores podran considerarse como etiolgicos de la enfermedad? Hulley y Cummings4 describen cinco explicaciones posibles para el hallazgo de una asociacin entre una supuesta causa y un efecto: 1. el azar: cuando los estudios epidemiolgicos utilizan estadstica, los investigadores aceptan una probabilidad de error por azar. Se entiende que la probabilidad de ocurrencia es baja (generalmente menos del 5%) pero no es imposible. Piense que 5% implica que 5 de cada 100 estudios -que es equivalente a decir 1 de cada 20darn una asociacin estadsticamente significativa slo por azar. 2. Sesgo: un mal diseo de un estudio con errores metodolgicos puede llevar a un resultado espurio. 3.relacin efecto-causa: una relacin real pero inversa en el tiempo. Por ejemplo: si estudiamos en un mismo momento un marcador tumoral que consideramos causa y la presencia de un tumor (efecto) podemos concluir que existe asociacin pero: el marcador ser la causa o la consecuencia del tumor? Este tipo de error es ms frecuente en estudios transversales donde el supuesto factor de exposicin y el supuesto evento se miden en un mismo momento en el tiempo. 4. relacin efecto-efecto: pueden existir interferencias entre diferentes causas que
4. En su libro Diseodela investigacinclnica.Un enfoqueepidemiolgico. Editorial Doyma. 1993.
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den por resultados asociaciones reales pero no debidas a relaciones de causa-efecto. Se ha definido a estos factores como intervinientes y el ms frecuente es el fenmeno de confusin. Veamos cmo se representa este concepto grficamente: Fenmeno de confusin Unconun i or(confounding)sepue edei iras:Da aunarea inenre f dd d fn d l c t unaex o i in-po i lefacorderies o(FR)-yuneveno(E),secon i e a p sc sb t g t sd r facordeconu in(FC)aunter erele enoqueseaso iaconlaex o i t f s c m t c p scinenlapo la inseec io a aalmis otiem oquesecom oraco o b c l c n d m p p t m facorderies opa aeleveno. t g r t
Figura 1: El confundidor (FC) se asocia al factor de riesgo (FR) y al evento (E)
FR
Re a eelcon ep p s c todeconun i or f dd quefuevisoenla t Uni ad2. d
FC
Porejem lo:Enunesu iodon eseinenaevauarsielto arca(FR)seaso ia p t d d t t l m f c enener e adco o a ia(E),elta a uis osecom ora aco ounfacordecon f m d r n r b q m p t r m t fu in,da oquehayunarea inenreta a uis oyener e adco o a ia(Rea s d l c t b q m f m d r n r l cinFC-E)yespo i lequelasper o asquefu anto enmsca(rea inFCsb s n m m f l c FR).Sinoseconroata a uis o,pue ere ularquelascon lu io esnoseanvi t l b q m d s t c s n ldas. 5. relacin causa-efecto: en este caso se trata del tipo de asociacin que se est estudiando. Dada la dificultad para establecer relaciones etiolgicas con estos modelos se ha establecido una serie de criterios que fortalecen la hiptesis de una asociacin causal: relacin temporal: la relacin temporal correcta es encontrar que la supuesta causa estaba presente antes de que se desarrollara el efecto. No todos los estudios epidemiolgicos permiten afirmar que se observ una secuencia correcta. Se puede saber que la exposicin fue previa al evento en ensayos clnicos y estudios de cohorte prospectivas, pero no pasa lo mismo en estudios de casos y controles, por ejemplo. Esta relacin temporal de exposicin y enfermedad es importante y no slo para clarificar el orden en que ocurren sino tambin al
Pue ere a arel d p s con epodecon c t fu inyajuseen s t elca uoAn pt l li isdelli rode s b Rie el an:lecu g m t rain lui aenla c d uni ad2. d
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Unidad 4
observar el iner aodetiem o en que estos fenmenos suceden. Este criterio t v l p evita considerar como causa a un efecto de la enfermedad. Por ejemplo: no podemos considerar a una determinada exposicin como la causa de un evento si ste aparece mucho antes o mucho despus que el perodo de incubacin o latencia conocido para la afeccin. Fuerza de asociacin: puede ser estimada mediante las medidas de asociacin. Cuando los valores de riesgo relativo o de oddsraio son muy altos es t ms probable que se deba a una relacin causal. Este criterio disminuye la probabilidad de que la asociacin sea por azar o por sesgo. relacin dosis-respuesta: si el incremento de la respuesta se encuentra asociado a la dosis. Si se estudia una exposicin como que incrementa el riesgo de una enfermedad, es lgico observar que a mayor tiempo o dosis de exposicin, mayor probabilidad de enfermar. Por ejemplo: si se establece una relacin entre nmero de cigarrillos fumados y probabilidad de cncer de pulmn. replicacin: es importante observar la relacin en diferentes grupos o poblaciones con la finalidad de conocer si se encuentran los mismos resultados. Un nico estudio que muestre una asociacin pudo haber sido producto del azar, pero si varios estudios en diferentes poblaciones y mbitos logran similares resultados, es ms probable que detrs de ellos se encuentre una relacin causal. Biolgicamente plausible: este aspecto se refiere a la coherencia con que ocurre y de acuerdo al cuerpo del conocimiento de que se disponga. Este punto es el que explica por qu es importante realizar el marco terico antes de cualquier investigacin. Las teoras o explicaciones de por qu se considera como posible causa hacen posible la interpretacin de los resultados de un estudio.
2.2.LaMuli au ai ad tc s ld
La teora multicausal de la enfermedad se consolid en la dcada del 60 y sustituy a la teora unicausal.
Lateo amuli au alsesusenaenquelacau adelaener e r tc s t t s f m dadnoesni asi oquecoe iseconva iascau as.Quie es c n x t r s n sosie enesateo aplaneanquelaepi e ioo aper i ueel t n t r t d m l g sg pro iodedes u rirrea io esqueofrez anpo i ii a espa a p st c b l c n c sbld d r lapre en indelaener e ad. v c f m d
Las diferentes causas pueden clasificarse en directas e indirectas, necesarias y suficientes.
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Lacau aesdirecta siuncam ioenelfacorcau alesca azdepro u ir s b t s p d c uncam ioenelefecoconlacon i indequenoha afaco esiner i b t dc y t r t vnienesco o i osyunmis oni eldeor a i a inenelsise a.Esde t n cd m v g nz c t m cir,porejem lo,faco esin i i uaesyener os(ni elin i i ual)ocona p t r dvd l f m v dvd t mi a inam ienalypro a ii addeener e adenelgru o(ni elgru n c b t b bld f m d p v pal). Lacau aesindirecta cuan oenrelacau aesu ia aysure ula ose s d t s t d d s t d iner aaunase uen iadefaco esen a e a osendie enesni eesde t c l c c t r c d n d f r t v l or a i a in.Ejem lo:nu e o osauo eshandes riolarea inenre g nz c p m r s t r c t l c t ni elso ioe o i oymorai ad;almo enodehi oei arso relos v c c n mc t ld m t p t tz b vn uosenrecla eso ial(ni eldeor a i a ingru al)ylascau asde c l t s c v g nz c p s muereenca ain i i uo(ni elin i i ual)se u a eneseidenii a una t d dvd v dvd g r m t tfc r ca e aderea io esqueex li uenlarea in. d n l c n p q l c Lascau asnecesarias sonaquelasquede enesarpre enespa aque s l b t s t r ocu rauneveno.Esde ir,cuan olaener e adnopue ede a rolar e r t c d f m d d s r l s ensuau en ia. s c Lascau assuficientes sonaquelasqueporssoaspue encau arun s l l d s eveno.Esde irqueine ia le enepro u enoini ianlaener e ad. t c vt b m t d c c f m d
Entonces se plantea que, con diferentes combinaciones, las relaciones causales pueden ser: Necesarias y suficientes. Necesarias y no suficientes. Suficientes pero no necesarias. Ni necesarias ni suficientes. necesaria y suficiente En este tipo de relacin sin el factor presente no es posible el desarrollo de la enfermedad. Situacin que raramente ocurre. FACTOR ENFERMEDAD
Porejem lo:pa aener ardera iaesne e a ioysui ieneelconacoconel p r f m b c s r fc t t t agene(vaunani alineca o). t m f t d Este esquema practicamente es idntico al modelo unicausal.
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necesaria pero no suficiente As, mltiples factores se requieren para que ocurra la enfermedad y en una secuencia de tiempo especfica.
Factor A + Factor B + Factor c
Enfermedad
Unejem lomuysim leyco o i ose aqueelba iodeKochesunfacorne e a p p n cd r cl t c s riopa aquesepro uz alaener e adtu er uo a,esoesquesinlapre en iadel r d c f m d b c l s t s c ba ionopue eha erener e ad,pe oeseger ennoessui ienepuesnosiem cl d b f m d r t m fc t prequeexisalapre en iadelMycobacterium tuberculosis im li alapre en iade t s c p c s c laener e ad.Sene e ialapre en iadeunase iedefaco esquecoad u enpa a f m d c st s c r t r y v r quesasepro uz a:elham re,lades uri in,elha i a ieno,enreotros.Esos t d c b n t c cn m t t t li osre isenca ima orim oran iapa alapro uc indelaener e adqueel tm v t s y p t c r d c f m d ba iomis o.Porellosehacom ro a olapre en iadelaener e adenca as cl m p b d s c f m d p so iaesdon epre o i anesosfaco esquecoad u an. c l d d mn t t r y v Suficiente pero no necesaria En este modelo un factor nico puede producir la enfermedad pero la misma puede producirse por otros factores.
Factor A o Factor B o Factor c Enfermedad
En resumen podramos decir que una misma enfermedad puede tener diferentes causas. Porejem lo:unda oge i opue epro u ir eporra ia io es,qu i os,etc... p n tc d d c s d c n mc
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ni suficiente ni necesario Un factor por s mismo no es suficiente ni necesario. Es el modelo ms complejo pero el ms frecuente.
Factor A + Factor B o Factor c + Factor D o Factor E + Factor F Enfermedad
El modelo se aplica frecuentemente a las enfermedades no transmisibles. Porejem loenlaener e adco o a ia,don eseidenii anfaco esderies oque p f m d r n r d tfc t r g au enanlapro a ii addede a rolarape oelevenopue eesarpre enecon m t b bld s r l l r t d t s t cual uiercom i a indeellosyaunenau en iadeto osaquelosco o i os. q bn c s c d l n cd El esquema para estudiarlo se puede denominar inferencia y prediccin ya que se basa en estimar riesgos mediante el uso de medidas de asociacin ajustadas e identificar con anlisis estadsticos sofisticados (multivariables) a todos los predictores independientes del evento.
Estemodelonobuscasolamentelascausasnecesariasysuficientes, sinoquepersiguebrindarunarespuestaprcticaparacortarlacadena causalmediantelaintervencinenalgunavariable.
Una variante ms dinmica y desarrollada del modelo multicausal es el esquema propuesto por Leavell Clark, denominado la Historia natural de la enfermedad.5 En este modelo la idea de condicin social est ubicada en la red pero con la misma relevancia que las dems condiciones (reducida a una variable ms), en tanto que puede pensarse como desdibujada en el terreno de las explicaciones causales. El lugar para lo social, en las investigaciones epidemiolgicas, se produjo a partir de la incorporacin de variables sociales comprendidas como nivel socio econmico y
5. Recuperar este tema ya tratado en el Mdulo 1.
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este concepto fue operado a travs de los indicadores de ingreso familiar, nivel de instruccin, lugar de residencia, entre otros.
Retomando la Actividad Inicial

Retome las respuestas a la actividad inicial y vuelva a pensarlas a la luz de lo estudiado hasta el momento. Qu modelo causal le parece que utiliz al analizar las causas del problema en ese momento? Realice comentarios y crticas si las hubiera- a sus propias explicaciones y disctalas con sus pares.
2.Delacau aaladeer i a in s t mn c
Se ha comentado que la postura positivista y el causalismo fueron y son blanco de numerosas crticas. Las principales crticas a la epidemiologa clsica se pueden resumir en los siguientes puntos: Interpretacin causalista - reduccionista del estado de salud de las poblaciones. El estudio de las enfermedades se limita al plano emprico, es decir, a lo directamente observable. La enfermedad se reduce a lo individual biolgico. Lepro o e os p n m querele io eso f x n breelhe hode c que,ape arde s lascri as,la tc ma o adelashe y r rra ienasde a m t s rrola asbaola l d j teo amuli au al r tc s sesi uenutii an g lz doenlaacuai t ldadconbue os n re ula os,re o s t d c no ien osusli i c d mta io es. c n
En este sentido, el reduccionismo causalista no corresponde para conocer un mundo caracterizado por la transformacin, por la diversidad, por la ausencia de regularidades absolutas en donde las asociaciones slo son una parte menor y no permanente de la realidad. La determinacin no tiene por qu verse limitada a variaciones cuantitativas, todo lo que hace falta para sostener la determinacin en sentido general es admitir que los acontecimientos ocurren en una o ms formas definidas (determinadas), que tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y que los procesos a travs de los cuales todo objeto adquiere sus caractersticas se desarrollan a partir de condiciones preexistentes (Bunge, M) .
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Sientendemosqueelprocesodesalud-enfermedad-atencin(SEA)es unprocesobiolgicoysocialysiseaceptaelpresupuestodequelosprocesossocialessonhistricos,complejos,fragmentados,conflictivos, dependienteseinciertos,entonceslosmodeloscausalesnosonlosdispositivosmsadecuadosparaenfrentartalesobjetos. los determinantes pueden constituirse en factores, cualquiera sea el evento, caracterstica u otra categora definible, siempre que traiga aparejado un cambio de las condiciones de salud / enfermedad / atencin en las poblaciones, ya sea favorable o no. La determinacin acepta la posibilidad de tratar a la realidad como compleja, implica considerar la incertidumbre, la pluridimensionalidad de tal forma que incorpore todas las posibilidades y ninguna de ellas se asuma como un principio absoluto. El enfoque metodolgico propuesto es la inferencia estructural 6.
Texto del Plan Federal Sebus a quelaima enobei odelosgo ier osmu i i c r g j tv b n ncpaesine relasreasdesaudconlasdeam ieneyde a l t g l b t s rrolosusena le,esaine ra insur edelane e i adde l t t b t t g c g c sd aso iareldiag si odelpa ienealascon i io essa ia c n tc c t dc n nt riasdelaco u i addon evi e,sush iosper o aes, m nd d v bt s n l susaci i a esocu a io aesylasca ace si asdeleco tvd d p c n l r t r tc sise a.... t m
Lacri aalcau ais ofuene e a iapa aplanearlateo adedeer i a tc s l m c s r r t r t mn cinqueine ralavi indeladisri u inepi e io i aba a aenel t g s t b c d m l gc s d con epodiaci odeequi ad/ine ui adquecon i io aelde e hoal c t l tc d q d dc n r c ac e odelosbie esdelosquede en elacai addevi adelosciu a c s n p d ld d d da os. n
Para ello se torna necesario la comprensin de la triple inequidad de la que forman parte los fenmenos de clase social, gnero y etnia.
6. Almeida Filho N. Lacienciatmida. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2000.
Leproponemosquerevisenuevamenteestosconceptosqueyahan sidoestudiadosduranteelmdulo1,SaludySociedad.
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Le recomendamos la lectura del "Glosario de Epidemiologa Social" de Nancy Krieger que se encuentra en en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca ampliatoria del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
2.1.LacausalidadylaEpidemiologaCrtica
Como ya hemos visto, en el siglo pasado las ciencias naturales eran el modelo o ideal cientfico para todas las ciencias, tambin para la Epidemiologa. El tipo de explicaciones era mecanicista y la determinacin de naturaleza unicausal (efecto-especfico). Elejem lomspre i oenesemar oloconsiuaelani uoeno ueepi e io i p cs t c tt tg f q d m l gcoli a oalasepi e ias. g d d m En la medida en que la disciplina fue ampliando su objeto y el mtodo estadstico tuvo un papel ms relevante, se fue modificando el determinismo causal hacia modelos multicausalistas. El razonamiento epidemiolgico, y por lo tanto lgico, a partir del concepto de riesgo plantea un juego de probabilidades de que se desarrolle la enfermedad en funcin de determinado nmero de factores de exposicin. la principal crtica que se hace a este modelo desde la epidemiologa crtica es que se privilegia un tipo de mtodo, un tipo de determinacin y un modo particular de interpretar la realidad social. modelos unicausales y multicausales no tendran en esta perspectiva grandes diferencias entre s. el punto en discusin es que la epidemiologa clsica no quiere alejarse del ideal de las ciencias naturales y, en esta perspectiva, rechaza la incorporacin del de las ciencias sociales (almeida Filho, 2003). En la epidemiologa crtica, que acepta sus bases en el modelo ecolgico, la concepcin de la realidad como proceso es, de alguna manera, un movimiento organizador alrededor de los modos de vida o de la reproduccin social, con sus contradicciones y relaciones, entendiendo esto como un recurso terico para comprender el proceso de determinacin epidemiolgica. Los modos de vida pertenecen a una dimensin particular e intransferible de cada uno de los grupos que se mueven como sujetos colectivos histricos y en una cotidianeidad que les es propia.
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La reproduccin social permite desprender la categora de perfil epidemiolgico como fundamento de la salud colectiva. Tambin puede ser considerada como un movimiento de produccin y consumo de forma tal que permita establecer un movimiento interdependiente entre las dimensiones de la vida econmica y las dimensiones de la vida cultural, de la vida organizativa poltica y de la vida ecolgica de los grupos. Esta concepcin (dialctica) permite una proyeccin de la accin en salud tanto en la ruptura contra los procesos que destruyen nuestra salud como en un comportamiento a favor de los procesos que nos protegen tanto a nivel de lo colectivo como individualmente. Es decir que es necesario recuperar y desarrollar diseos complejos de investigacin que den cuenta de que la situacin de salud no se encuentra determinada slo por los procesos biolgicos que se expresan a nivel de lo individual sino que se torna imprescindible conocer los procesos sociales y culturales modos de vida que concretamente determinan de manera compleja los procesos de salud colectiva en la cotidianeidad de los grupos sociales.
Elprocesodelasalud,enfermedadyatencincomoobjetodeanlisisde laepidemiologaseralaaproximacinalconocimientodeprocesostanto individualescomocolectivosquesedeterminanmutuamente.
Porejem lo:pa alaepi e ioo acri a,anai arelpro e odeunainec inres p r d m l g tc lz c s f c pi ao iaagu a(IRA)unSn ro eobsruci obron uialinanilper ii aenpri r t r d d m t tv q f t mtr me ainsan ialades rip indeloscua roscl i os:cun oesoscua rossonms r t c c c d nc d t d fre uenes,porejem lo.Pe oesne e a ioade sbus arex li a io esenlasfor c t p r c s r m c p c c n masculu aes-enlosmo osdevi acoeci osyenelmar odelosesiosdevi t r l d d l tv c tl dain i i uaes-queacu uanlahiso iadeungru oso ialenunmo enopa dvd l m l t r p c m t racom ren erlosdeer i anesesrucu aesdelospro e oses e i osquelo p d t mn t t t r l c s p cfc pro u en.Eseco o i ienoper ii aavan arso relasac io esdeaten inas d c t n cm t mtr z b c n c co otam inpla earesrae iaspa alapro o inypre en indelaener e ad. m b n t t g r m c v c f m d Por lo tanto se debe tener en cuenta que la epidemiologa crtica es una interdisciplina que dispone de un arsenal conceptual y prctico que nos lleva a una complejidad para actuar a favor de la equidad y se coloca al servicio del robustecimiento o empoderamiento de la poblacin, para que sta se apropie de los determinantes de su estado (situacin) de salud a fin fortalecer la accin comunitaria y fijar sus propias prioridades. Seacon ealeereltexoSo reelcon epodesaud-ener e ad. s j t b c t l f m d Des rip inyex li a indelasiua indesaud.Boletn Epidec c p c c t c l miolgico OPS 1990,10(4):1-7don eCasela osPL,utii alas d t l n lz ba esdelacom lei adyapunaalane e i addeasu irlarea s p jd t c sd m li adco ounpro e oendie enesni eesdeor a i a in. d m c s f r t v l g nz c
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Unidad 4
Puede encontrar ms informacin sobre Empoderamiento de las comunidades para la promocin de la salud en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
De esta forma se propone, adems, trabajar hacia un esfuerzo ms que es la conceptualizacin positiva de la salud, es decir, hablar de salud en sentido positivo (no de mortalidad y morbilidad) tanto en el campo de la formacin de recursos como de los derechos a la salud de los ciudadanos. Porlotanolaepi e ioo acri aplaneaqueelco o i ienoepi e t d m l g tc t n cm t d mio i onopue ere u ir ealaseec indeva ia lesyalabs ue l gc d d c s l c r b q dadesusaso ia io esyaqueesepen a ienoim li aunre uc io is c c n t s m t p c d c n modelosfe e os.Noesver,enon es,lasaud-ener e ad-di n m n t c l f m d reca eneob er a le:pa ieneconsig osysno as,si oespen ar t m t s v b c t n t m n s lasaudco ounadi en inqueabar atanolosmo osdevi adelas l m m s c t d d cla esso iaesco olosdeer i anesmsge e aesoma ro. s c l m t mn t n r l c
Ensntesis.... La epidemiologa crtica se centra en la idea de que el recorte aplicado frecuentemente a los objetos de estudio para que respondan a nuestros ideales de cientificidad, hace que perdamos de vista aquello que queremos estudiar. Muchas veces los modelos ecolgicos, mucho menos controlados, son preferibles a los ms rigurosos controles del mtodo experimental. De todos modos, por las razones expresadas, es frecuente encontrar estudios ecolgicos realizados con una mentalidad positivista. Tome como base la enfermedad: Diarrea Aguda. Sire i alabi lio raave quelosauo esdees riosso re vs b g f r t r c t b Epi e ioo aCri aySaudCoeci anopro o endearde d m l g tc l l tv p n j utii arcom lea enelashe ra ienascl i assi ocom le lz p t m t r m t sc n p menarasconlanue aba eepise o i a,meo o i ay t l v s t m l gc t d l gc con epualqueper ialle araco o ermeorelobeodees c t mt g n c j j t tu io. d
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a. Establezca cules son las causas de dicha enfermedad desde el modelo unicausal. (Liste etiologas: no es indispensable que conozca todas pero sabr que hay causas infecciosas y no infecciosas). b. Establezca causas desde un modelo multicausal tomando como base la realidad de la poblacin que Ud. asiste. Las etiologas seran causas necesarias. Liste ahora causas contribuyentes (lectura complementaria) y clasifquelas (Ejemplo: ambientales, culturales, etc). c. Clasifique ahora las causas en modificables y no modificables. d.Cmo planteara Ud. la explicitacin en un modelo alternativo, semejante al que propone la Epidemiologa Crtica?
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Unidad 5
Introduccin
En las Unidades anteriores nos centramos en las posibles estrategias de investigacin, las medidas ms frecuentes, los procedimientos ms adecuados para construir conocimientos cientficos en Epidemiologa. En esta Unidad nos centraremos en lo que se denomina el Ani isdelaSi ua indeSaud. ls t c l Como vimos antes, los eventos presentan una distribucin desigual en la poblacin y es competencia de la epidemiologa la descripcin y la explicacin de esas desigualdades. A partir de esta concepcin, no es posible considerar que la salud y la enfermedad se distribuyen en forma aleatoria. Durante estos ltimos 10 aos, la situacin de salud mejor de manera continua en Amrica, dentro de un marco de factores ambientales, sociales, culturales, de respuesta social -Servicios de Salud- y tecnolgicos. Estos cambios positivos no ocurrieron de modo uniforme, ni en todos los pases, ni en todos los grupos humanos dentro de los mismos. La produccin de informacin y el anlisis de las desigualdades en salud, se presentan hoy como un desafo y una meta para muchos gobiernos de Amrica. En este marco la epidemiologa permitira: describir y explicar la situacin de salud de la poblacin en relacin con sus condiciones de vida; contribuir con informacin pertinente a mejorar los procesos en la toma de decisiones para la resolucin de los problemas de salud que haya podido previamente identificar. Se propone para esta Unidad reflexionar acerca de los siguientes n leospro le c b m ti os: c En qu medida en los equipos de salud se aplican las herramientas de anlisis que ofrece la epidemiologa en la toma racional de decisiones para la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin? De qu modo se incluye la valoracin y la percepcin de los ciudadanos en los anlisis de las necesidades, prioridades y evaluacin de inequidades en los servicios de salud?
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Al finalizar el estudio de esta Unidad, usted estar en condiciones de: Definir anlisis de situacin de salud (ASIS). Enumerar indicadores bsicos para la realizacin de un ASIS. Conocer las aplicaciones de un ASIS.
Actividad Inicial
Para realizar esta actividad intente situarse en la comunidad en la que cotidianamente desarrolla su prctica profesional de atencin primaria de la salud. En base a los conocimientos adquiridos hasta el momento: 1. Qu datos posee que le permiten conocer la situacin de salud de su comunidad? 2. Qu datos le parece adecuado recolectar para completar esa informacin?
1. Situacin de salud
Lo invitamos a releer el prlogo del presente Mdulo donde encontrar un marco histrico adecuado para comprender el Anlisis de Situacin de Salud. Se aunerrorhis i ola en a lequelosm i osnofue anlos r t rc m t b dc r pri e osende irconfir e aquelaaten inm i asopue epa m r c m z c dc l d liarenpar ees amor ai adex e i ayquelasme i asdefon o t t t ld c sv dd d sonlasquere un enenunefec i oau en odelni eldevi adela d d tv m t v d po la in.1 b c La situacin de salud de una poblacin est directamente relacionada con la distribucin de salud en diferentes grupos, por lo que no puede pensarse de manera independiente del ani isdelasde i ual a es en salud. ls sg d d La preocupacin por las desigualdades en salud, segn las condiciones de vida de la poblacin, se tradujeron en estudios como el Black Report: Inequalities in health, preparado por la Comisin conjunta del Colegio Real de Mdicos, el Consejo de Investigacin en Ciencias Sociales, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y la Universidad de Essex. 2 La importancia del trabajo radic en que coloc sobre el tapete social del Reino Uni-
1. Mortalidad Infantil y Nivel de Vida. Hugo Behm
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Unidad 5
do del ao 1980 la exis en iadeungra ien een resaudycla eso ialocu a io t c d t t l s c p c nal; la mortalidad era dos veces ms alta en los estratos sociales ms bajos en comparacin con los estratos ms altos, en prcticamente todas las clases de muerte. Junto con los determinantes econmicos de la enfermedad, se incluan otros como los biolgicos, los medioambientales y culturales, as como la respuesta social a los problemas de salud que pudieran identificarse. Le sugerimos que ingrese a la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa donde encontrar dos artculos: Equidad y salud. Autor: Dr.Abraam Sonis. y Por qu la equidad en salud? Autor: Amartya Sen. .
Texto del Plan Federal

Nos proponemos un sistema ms justo, que iguale las oportunidades de toda la poblacin, actuando con responsabilidad y sensibilidad frente a las necesidades de todos y en especial de los que tienen mayor riesgo.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php Estos problemas de salud y sus determinantes existen independientemente de que los actores sociales los identifiquen; pero la respuesta social a esos problemas por parte de los servicios de salud, de cultura y educacin, economa, infraestructura y medioambiente, entre otros, son dependientes de su identificacin. La identificacin del problema, su descripcin y la bsqueda de una explicacin que los relacione con los determinantes antes sealados, es lo que se denomina anlisis de situacin de salud. El trmino si ua in hace referencia al contexto, a la po la in y su es a odesa t c b c t d lud as como a los ser i iosdesaud; dichos com o en es dan origen a tres granvc l p n t des grupos de anlisis de la situacin de salud, que son: Anlisis demogrfico y socioeconmico Anlisis de morbilidad y mortalidad Anlisis de la respuesta social por parte de los servicios de salud Es osgru osdeva ia lesde enes arsiem repre en es ya que consideran para el t p r b b t p s t anlisis a un hombre histrico en relacin con su medio social, fsico y con las respuestas sociales. La falta de un marco conceptual en salud, de recursos humanos calificados y la existencia de informacin fragmentada y de un centralismo en la decisin de asignacin de recursos en salud, traen como problema un pobre conocimiento de la situacin de salud de la poblacin, con la consecuente aplicacin de un enfoque fragmentado en la toma de decisiones.
2. Formato ISO Health and deprivation. Inequality and the north*. Rev Cubana Hig Epidemiol, ene.-ago. 1997, vol.35, no.2, p.124-134. ISSN 0253-1751. Formato Documento Electrnico (ISO) Health and deprivation. Inequality and the north*. Rev Cubana Hig Epidemiol. [online]. ene.-ago. 1997, vol.35, no.2 [citado 18 Marzo 2005], p.124134. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?s cript=sci_arttext&pid=S025317511997000200010&lng=es&n rm=iso>. ISSN 0253-1751.
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Segn algunos autores, estas caractersticas conducen al sistema a tomar decisiones no basadas en evidencia, a vigilar enfermedades y no condiciones de salud, a realizar intervenciones no estratgicas, a debilitar sus capacidades analticas y a asignar recursos sin priorizar. Anlisis de la situacin de salud
Los anlisis de situacin de salud (A.S.I.S.) son procesos analtico-sintticos que abarcan diversos tipos de anlisis, dirigidos a caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, as como definir necesidades y prioridades en salud y proveer informacin para el diseo, planificacin e implementacin de programas para abordarlas3.
1.1 Objetivos de un ASIS

Los anlisis de situacin de salud aportan informacin para la toma de decisiones en salud. Si consideramos que el medioambiente, los factores sociales y culturales, los aspectos biolgicos del hombre y las sociedades y las acciones de salud generan diferentes condiciones de vida que se distribuyen de manera diferente (desigual) en la poblacin, los anlisis de situacin de salud permiten identificar esos diferentes (desiguales) riesgos de enfermar y morir. Podemos describir los siguientes objetivos para la realizacin de un ASIS: Ge e aes n r l Describir y explicar la situacin de salud de la poblacin en relacin con sus condiciones de vida. Contribuir con informacin pertinente a mejorar los procesos de gerencia y toma de decisiones en la resolucin de los problemas de salud identificados. Es e i i os p cfc Identificar necesidades, prioridades e inequidades en salud. Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las condiciones de vida y de salud. Detectar factores determinantes del proceso salud-enfermedad-atencin. Analizar tendencias y construir escenarios prospectivos.
3. Organizacin Panamericana de la Salud, Divisin especial de Anlisis de Situacin y Tendencias de Salud. Resmenes Metodolgicos en Epidemiologa: Anlisis de la situacin de salud (ASIS), publicado en Boletn Epidemiolgico 3(20):1-4, septiembre 1999
Planificar programas y acciones de promocin, prevencin y control de problemas de salud. Monitorizar estos programas y acciones y evaluar sus impactos.
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Unidad 5
Evaluar la pertinencia, cantidad y calidad de los servicios de salud. Es de especial inters en este tipo de anlisis incluir como premisa central el problema de la inequidad, que como ya fue estudiado en el Mdulo 1- es un concepto ms abarcativo y complejo que el de la mera desigualdad. La inequidad como concepto incluye las desigualdades que son innecesarias y, por otro lado, evitables. Debido a que el problema que se busca solucionar no puede ser resuelto exclusivamente desde el sector salud, es tambin finalidad del anlisis de situacin de salud involucrar a todos los sectores que puedan contribuir a su resolucin. El estudio de la situacin de salud de la comunidad es una oportunidad para identificar necesidades en la poblacin y adecuar los servicios a las caractersticas de su demanda. En este sentido busca: la eficiencia el fortalecimiento del sistema de vigilancia la identificacin de las necesidades de capacitacin la movilizacin de recursos la obtencin de infraestructura y equipamiento de servicios basado en la evidencia de la informacin
El tema que se plantea aqu est desarrollado en profundidad en el Mdulo 1, Salud y Sociedad. Vuelva a releer en especial los puntos: Inequidades en salud: Cules son los grupos vulnerables de su comunidad? (pp. 60-62) y Equidad en salud: realidad y prospectiva (pp. 63-70).
Es de utilidad adems para la negociacin poltica, la conduccin de la institucin donde se aplique y la diseminacin de la informacin sanitaria.
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1.2. Tipos de anlisis de situacin de salud

Los anlisis de situacin de salud presentan dos for asdedi e o: m s 1. Elani isdelaten en iasa i a ia: orientado a identificar los cambios a medials d c nt r no o largo plazo que se producen en los problemas de salud de la poblacin, o en sus determinantes. Le sugerimos que ingrese a la pgina www.msal.gov.ar y dirjase al link Sala de Situacin que se encuentra en la barra de navegacin que est a su izquierda. Encontrar all un ejemplo de anlisis de tendencias. http://www.msal.gov.ar/htm/site/Login.asp
2.Elani isdelaco un u asa i a ia: tiene por objetivo dar cuenta de una rpida ls y t r nt r descripcin de los cambios que se produzcan en la situacin de salud y teniendo en cuenta la factibilidad y la viabilidad. Es til para tomar decisiones operativas dirigidas a resolver problemas concretos sobre la base de un conocimiento del entorno en que estos problemas se producen. Su condicin de herramienta rpida y flexible permite cubrir espacios no asumidos por los sistemas de vigilancia epidemiolgica y estadstica sanitaria vigentes, con los cuales busca articularse y complementarse. Los procesos desarrollados por este tipo de anlisis de situacin permiten centrar la atencin en anomalas y modificaciones abruptas en los acontecimientos que se vigilan. De este modo, contribuye a la bsqueda de explicaciones con mayor celeridad y a la proposicin de respuestas sanitarias estructuradas y oportunas.
Anlisis de situacin de salud en situaciones de emergencia

Le proponemos la lectura del documento Manejo de desastres por inundaciones. La inundacin en la provincia de Santa Fe para realizar la actividad que figura a continuacin. Este material est disponible en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios www.medicoscomunitarios.gov.arTambin puede solicitar a su tutor una fotocopia de este documento. A partir de la lectura del documento, responda las siguientes preguntas:
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Unidad 5
1. Qu ocurre con los sistemas de vigilancia habituales durante situaciones de emergencia? 2. Cules son las fuentes de informacin para el anlisis de la situacin de emergencia? 3. Cules fueron los indicadores utilizados durante la emergencia? 4. Qu diferencias y similitudes presentan con los indicadores observados en la sala de situacin nacional que conoci por Internet en la pgina web del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin?
1.3 Tipos y fuentes de informacin

Tanto la informacin cuantitativa como la cualitativa sern de utilidad y complementarias para la realizacin de un ASIS. La in or a incuan i a i a permitir estimar la frecuencia, magnitud y gravedad f m c tt tv de los problemas de salud y de los factores de riesgo. La in or a incuai a i a permitir una mejor comprensin de los problemas polf m c lt tv ticos, humanos, sociales, econmicos y ambientales y, en oportunidades, puede ser una nica fuente de informacin cuando no existen registros cuantitativos. Para representar la informacin cuantitativa en los ASIS se utilizan los in i a o es, dc d r es decir expresiones matemticas que buscan mostrar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. Se trata de una simplificacin de un fenmeno complejo que presenta todas las ventajas de la sntesis y las desventajas de la prdida de detalles. Se los define tambin como medidas resumen que capturan informacin relevante sobre diferentes dimensiones del estado de salud y del desempeo de los servicios de salud y que, vistos en conjunto, buscan reflejar la situacin sanitaria de una poblacin y sirven para vigilarla. Los indicadores miden objetivamente, mediante frmulas cuantitativas, la mag i ud nt deuneven oen un perodo de tiempo definido (ao, mes, etc.). t
Le sugerimos que repase la Unidad 2 en la que presentamos las medidas que la epidemiologa utiliza con mayor frecuencia.
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Por ejemplo: Tasademortalidad infantilenelaoX De un io esen<1aoenelaoX f c n x1.000 = Na i osvi osenelaoX cd v
Losin i a o essecons ru enconda osenelnu e a or(de un io esen dc d r t y t m r d f c n me o esde1ao),enelde o i a or(na i osvi os)ysemul i li aporun n r n mn d cd v tp c fac ordeam lia indeba e10(queenes eejem loes1.000). t p c s t p La construccin de indicadores es un proceso de complejidad variable, que puede ir desde un simple recuento numrico hasta la construccin de ndices complejos. Ejem lo1: p El nmero total de nacidos vivos ocurridos en la localidad de Juan Jos Castelli, zona sanitaria VI, de la provincia del Chaco, fue, en el ao 2002, de 956 nacidos vivos. En este caso el indicador Nmero total de nacidos vivos se expres en nmeros enteros (956 nacidos vivos). En este caso se utiliz un denominador. Los indicadores de este tipo hacen que los resultados nos sean comparables con otras poblaciones pero pueden ser vlidos en su CAPS si la poblacin se mantiene constante en el tiempo. Ejem lo2: p Un ejemplo que muestra una complejidad mayor en su construccin es el ndice de necesidades bsicas insatisfechas (NBI). En la Argentina, las necesidades bsicas insatisfechas son definidas de acuerdo con la metodologa utilizada por el INDEC en La Pobreza en la Argentina. Los hogares con NBI son aquellos que presentan al menos uno de los siguientes indicadores de privacin: Hacinamiento: hogares con ms de 3 personas por cuarto. Vivienda: hogares que habitan en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo). Condiciones sanitarias: hogares sin ningn tipo de retrete. Asistencia escolar: hogares con algn nio en edad escolar que no asista a la escuela. Capacidad de subsistencia: hogares con 4 o ms personas por miembro ocupado y cuyo jefe tiene o nivel educativo. Lame i are u enautii arde en e delti odeva ia leydelaes aa dd s m lz p d r p r b c l utii a apa asume i in.Silasva ia lessoncuai a i as,esde irquelos lz d r dc r b lt tv c da ossedis in uenporunacuai ad,ca e o a,atri u ouor en,sere o t t g ld t g r b t d c -
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Unidad 5
mien autii arpa alacons ruc indein i a o eslasme i asdefre uen d lz r t c dc d r dd c cia:ra o es,pro or io esyta as. z n p c n s Se proponen tres ejem losdees osin i a o es: p t dc d r a.Ta ademor ai adma er a s t ld t n De i i in: Cociente entre el nmero de muertes maternas en un deterfnc minado ao y el nmero de nacidos vivos en el mismo ao, expresado por 10.000 nacidos vivos, para un determinado pas, territorio o rea geogrfica. Muerte materna se define como la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de su embarazo, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Ti o: Razn p Uni a esdeme i a: Por 10.000 nacidos vivos. d d dd b.Pro or indede un io esre is ra asdeme o esde5aosporin ec io es p c f c n g t d n r f c n res i a o iasagu as(IRA) pr t r d De i i in: Nmero de muertes en nios menores de cinco aos cuya fnc causa bsica de muerte seleccionada fue una infeccin respiratoria aguda para un ao dado, en un determinado pas, territorio o rea geogrfica. Ti o: Proporcin p Uni a esdeme i a: Por ciento d d dd c.In i en iadeba ope oalna er cd c j s c De i i in: Nmero de nios nacidos con peso inferior a 2.500 gramos fnc por 1.000 nacidos vivos. La medicin debe ser realizada al momento del nacimiento o dentro de las primeras horas de vida, antes de que la significativa prdida de peso postnatal haya ocurrido. Expresado en nacidos vivos por ao. Ti o: Tasa p Uni a esdeme i a: Por 1.000 nacidos vivos d d dd
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d.Mor ai adMa er aTar a:4 t ld t n d De i i in:Una defuncin de una mujer por causas obsttricas directas fnc o indirectas despus de los 42 das del parto pero antes de un ao de la terminacin del embarazo. Ti o: Razn p Uni a esdeme i a: Por 100.000 nacidos vivos d d dd
e.Mor ai adrea io a aconelem a a o: t ld l c n d b r z De i i in:Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o denfnc tro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de defuncin. Ti o: Razn p Uni a esdeme i a: Por 100.000 nacidos vivos d d dd
Aplicando los conceptos
A continuacin presentamos una tabla con el total de hogares con necesidades bsicas insatisfechas (NBI), listadas por provincia y aos en que los datos fueron obtenidos (censos de 1980, 1991 y 2001).
4. Estas definiciones propuestas por la Clasificacin Estadstica de Problemas de Salud (CIE- 10) son de utilidad por haber agregado el el Informe de Defuncin la inclusin de preguntas si est embarazada o un embarazo el ao previo. Y adems por las muertes de la mujer por causas violentas especialmente homicidio que se encuentran cursando un embarazo. En relacin al bajo peso al nacer: tambin la CIE 10 propone muy bajo peso (< 1500) y extremadamente bajo peso al nacer (< 1000). Estas nuevas categoras permiten analizar la mortalidad neonatal precoz y las acciones de la UTI de recien nacidos.
Le proponemos que observe los datos correspondientes a la provincia en donde Ud. desarrolla tareas y actividades como personal de salud ya que luego formularemos preguntas sobre estos datos.
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Unidad 5
Preguntas: 1. Cul es el total de hogares de su provincia en el censo realizado en el ao 2001? 2. Cul es el total de hogares de su provincia que presentan al menos una NBI en el censo realizado en el ao 2001? 3. Cul es la proporcin o porcentaje (%) de hogares que presentan al menos una NBI en el censo realizado en el ao 2001? 4. Cmo se calcul esta proporcin o porcentaje? 5. Observe las proporciones o porcentajes de hogares con al menos una NBI obtenidas en los censos 1980, 1991 y 2001. Qu observa? 6. Llamara Ud. a lo realizado en el punto 5, un anlisis de tendencias? Por qu?
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Para ampliar conceptos sobre tipos de variables, formas de clasificacin y escalas de medicin le sugerimos leer el Mdulo de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud N 3, paginas 11 a 27. No es necesario que Ud. resuelva las fichas de orientacin ni las fichas instrumento de este tema.
Silava ia leescuan i a i a, es decir que las observaciones realizadas corresponr b tt tv den a cantidades que provienen de mediciones o recuentos, es conveniente utilizar para la construccin de indicadores, la media, mediana, modo (medidas de tendencia central); los percentiles, deciles y cuartiles (medidas de orden) y el desvo estndar, el rango y el rango intercuartlico (medidas de dispersin). Veamos un ejem lo: p 1.Rea indelin re operc i afa iiardelde il10yde il1,porre in.Oc l c g s pt ml c c g tu re2002. b El cociente entre el ingreso promedio de los hogares situados en los deciles extremos, provee una medida sinttica de la desigualdad distributiva. En nuestro pas el 10% ms rico gana 36,3 veces ms que el 10% ms pobre. Las regiones NEA y NOA, presentaron las mayores desigualdades del ingreso del pas.
Fuente: Siempro. 2002
Atributos de los indicadores

La calidad de los indicadores depende de la calidad de las medidas utilizadas en su construccin y de los sistemas de recoleccin y registro. Entre los atributosdeunconjuntodeindicadores encontramos : Integridad: que no falten datos. ConsistenciaInterna: que vistos solos o en grupos, los valores de los indicadores sean posibles y coherentes y no se contradigan. Vai ez: que efectivamente midan lo que se intentaba medir. ld
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Con ia ii ad:que se reproduzcan los resultados en mediciones repetidas en f bld iguales condiciones. Es e i i i ad: que midan solamente el fenmeno que se intentaba medir. p cfcd Sen i ii ad: que puedan medir los cambios en el fenmeno que se quieren sbld medir. Men u a ii ad: que estn basados en datos disponibles o fciles de conses r bld guir. Ree an ia: que sean capaces de dar respuestas claras a los asuntos importantes l v c de las polticas de salud. Cos o-efec i i ad:que los resultados justifiquen la inversin de otros recursos. t tvd
Variables
La situacin de salud de una poblacin no puede ser explicada nicamente por el conocimiento de las enfermedades que padece,co oafir a inpa e e m m c r c po odis u i le;noobs an e,pa apo erex li araqueloqueocu reha efal c c tb t t r d p c l r c tain luirenelani isva ia lespro e ien esdeotrasreasdein or a in c ls r b v n t f m c (fuen es),lasquesonutii a asporotrossec o eseins i u io esqueseen t lz d t r tt c n cuen ranporfue adelsis e adesaud. t r t m l Su inclusin nos permitir identificar los diferentes (desiguales) riesgos de enfermar y morir. Como ya se ha expresado, independientemente del nivel donde se realice el ASIS y de la definicin de salud utilizada, debemos considerar siempre al ser humano en relacin con su medio ambiente y los servicios de salud. Es por eso que pa areai arunASISde e ossiem recon i e arlossi uien es r lz b m p sd r g t gru osdeva ia les: p r b Econmicas, sociales, culturales y demogrficas. Morbilidad y mortalidad. Servicios de salud. Los indicadores que se encuentran dentro de cada uno de estos grupos, pueden variar de acuerdo al nivel del sistema en donde se realice el ASIS. Ello se debe a la disponibilidad y nivel de agregacin de los datos a los que cada nivel del sistema tiene posibilidad de acceder. Existen datos agregados a nivel de provincia, como es el ejemplo del ndice de desarrollo humano (IDH), que no est disponible en el nivel local.
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En tales situaciones los indicadores sern seleccionados en base a los datos existentes, pero cubriendo siempre estos tres grupos de variables.
Fuentes de datos
Si desea profundizar sobre este tema lo invitamos a leer Fuentes de informacin e indicadores. Encontrar esta informacin en la pgina web del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/med_com_postgrado-Modulos-pre.asp
Para que la condicin del ASIS como herramienta rpida y flexible sea efectiva, se deben articular y complementar los sistemas de informacin existentes relacionados con la salud y sus determinantes. Este desafo, no importa el nivel en el que nos encontremos, debe empezar con la obtencin de informacin sobre dnde y cmo se encuentran organizados los datos de inters. Es por ello necesario realizar previamente una identificacin de los sectores y/o programas que funcionarn como fuentes de datos tiles para el ASIS.
Los datos son los valores que adoptan las variables y que pueden existir previamente o ser generados por un investigador. De acuerdo a ello se reconocen dosti osdefuen p tesdeda os: t Fuen esse un a ias, de ellas se obtienen los datos que ya existen; por ejemt c d r plo, los informes estadsticos de defuncin (IED); historias clnicas; panillas de consultorio. Existen fuentes secundarias de carcter permanente como las estadsticas hospitalarias, estadsticas vitales generadas por las Direcciones provinciales y Nacional de Estadstica; tambin existen fuentes eventuales como los censos de poblacin y los empadronamientos. Fuen espri a ias, renen un conjunto de datos que se obtienen por medio de t m r mtodos planeados a los fines de una investigacin determinada. Las encuestas constituyen una de las formas ms utilizadas por los investigadores para la re-
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coleccin de datos. Se propone una revisin no exhaustiva de algunas de las ms importantes fuen esde t da osqueseutii anenlareai a indelosASIS: t lz lz c Censos nacionales Estadsticas vitales: natalidad y mortalidad Estadsticas de morbilidad Servicios de salud Estudios especiales Encuestas de poblacin Control del ambiente o saneamiento ambiental Empresas abastecedoras de agua, recolectoras de residuos y tratamiento de aguas servidas Loscen osna io aes s c n l Ofrecen informacin a niveles de desagregacin aptos para su utilizacin en los niveles locales. Los datos disponibles son los obtenidos en el censo 2001 por el INDEC y se encuentran en las direcciones provinciales de Estadstica, datos sobre poblacin y hogares. En nuestro pas, esta informacin se actualiza cada 10 aos. Estadsticasvitales:Natalidadymortalidad
Puede acceder a los datos con un nivel de desagregacin por departamento en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Estos datos se encuentran en las Direcciones Provinciales de Estadstica y en la Direccin Nacional de Estadstica. All uno puede acceder a datos sobre va ia lesdeladi i apo la io al, como: r b n mc b c n
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Puede acceder a las direcciones provinciales de Estadstica en la pgina web del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/med_com_postgrado-Modulos-pre.asp
tasa de crecimiento intercensal tasa global de fecundidad tasa de natalidad y nmero total de nacimientos tasa de mortalidad y nmero total de defunciones esperanza de vida al nacer (para el total de la poblacin, hombres y mujeres) tasa de migracin interna La discapacidad, los factores de riesgo y la calidad de vida relacionada con la salud son parte del perfil de salud, pero son datos que no se registran o recolectan habitualmente, por lo que deben ser identificados mediante investigaciones especficas. Es a s i asdemor ii ad t d tc bld La fuente de datos son los re is rosdeen er e a esdeno i i a inobli a o ia g t f m d d tfc c g t r que se encuentran en: el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. los sistemas provinciales de Vigilancia Epidemiolgica. los registros especficos como el registro de cncer de Concordia de la provincia de Entre Ros. el registro de cncer de la regin sur de la provincia de Buenos Aires. el registro de fiebre hemorrgica argentina, el registro de lepra, entre otros. Tambin pueden ser utilizados los re is roshos i aa ios, por ejemplo para la agrug t pt l r pacin de las principales causas de egresos por diagnsticos y los re is rosdel g t CAPS, por ejemplo para la agrupacin de los principales motivos de consulta. Serviciosdesalud
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Unidad 5
Puede acceder a los datos en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Estos son las principales fuentes de datos sobre los perfiles de mortalidad y morbilidad de la poblacin que tiene acceso a los servicios de salud. Existen mltiples indicadores para evaluar los servicios, pero se deben seleccionar acorde con la informacin disponible en el nivel del sistema donde nos encontremos. Estudiosespeciales: Estas fuentes de informacin constituyen una fuente alternativa y rica en datos. Entre ellos podemos encontrar estudios antropolgicos, sociolgicos, datos de proyeccin, entre otros que pueden proveernos de informacin que ayude a comprender en profundidad a la comunidad de donde provienen los estudios. Encuestasdepoblacin Un ejemplo de ellas la constituye la EncuestaPermanentedeHogares (EPH). Se realizan tomando una muestra de la poblacin. El nivel de inferencia de la informacin recolectada puede ser llevado a nivel provincial y en referencia a la poblacin urbana. Otras encuestas abordan las condiciones de vida y son realizadas por el Sistema de evaluacin y monitoreo de programas sociales (SIEMPRO) y las encuestas de gasto en los hogares (INDEC). Informacindeotrossectores Evaluar el peso de otras fuentes de informacin como educacin, polica, juzgados, control o saneamiento ambiental, empresas o cooperativas de abasto de agua, recoleccin de residuos o tratamiento de efluentes cloacales.
Propuesta de indicadores bsicos para el ASIS
Encontrar un protocolo para el Relevamiento de los Sistemas de Informacin relacionados con el Anlisis de Situacin de Salud y las Salas de Situacin de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin. que se encuentra en el anexo del mdulo. Gua metodolgica N 2. Encontrar esta informacin en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.
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Como Ud. podr observar despus de la aplicacin de la encuesta, existen mltiples fuentes de datos las cuales son tiles, segn los objetivos del anlisis, para la seleccin de indicadores que expresen y resuman la situacin sociodemogrfica, ambiental, de morbimortalidad y de respuestas de servicios en el nivel del sistema donde desarrollar sus actividades. Los indicadores a incluir en los ASIS sedebenagruparsegncomponentes, para hacer ms fcil la tarea de su identificacin y anlisis.
En la Argentina, desde hace varios aos, el Ministerio de Salud junto con la OPS realiza ASIS. En los ltimos aos se puede mencionar: Perspectiva Epidemiolgica 1996, Situacin de Salud y Tendencias 1986-1995, Datos Bsicos 1997,1998,1999 y 2000, Situacin de Salud 1999 y 2000 y Situacin de la Equidad en Salud 1999. Estos informes han contribuido a mejorar la comprensin de la realidad de la salud de nuestro pas y son habitualmente consultados en el mbito de la Epidemiologa. Encontrar esta informacin en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.
Se detalla, como ejemplo, una serie no exhaustiva de indicadores. Indicadoresdemogrficos: Poblacin total Nmero de nacidos vivos Razn hombre/mujer (razn de sexos) Porcentaje de poblacin menor de 15 aos Porcentaje de poblacin mayor de 65 aos Tasa de crecimiento de la poblacin Tasa global de fecundidad Porcentaje de poblacin urbana Porcentaje de poblacin rural Total de mujeres en edad frtil (10 - 49 aos) Proporcin de menores de 5 aos en la poblacin Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad Mortalidad proporcional por edad Mortalidad proporcional por edad en menores de 1 ao Esperanza de vida al nacer Razn de dependencia
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Unidad 5
Indicadoressocioeconmicos: Porcentaje de poblacin con NBI Porcentaje de hogares con NBI Tasa de analfabetismo por sexos y grupos de edad Porcentaje de poblacin con acceso al agua potable Porcentaje de poblacin con desages cloacales Nivel de escolaridad Porcentaje de poblacin que concurre a comedores comunitarios Tasa de desocupacin Tasa de empleo Indicadoresdemortalidad: Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad neonatal precoz Tasa de mortalidad neonatal tarda Tasa de mortalidad pos-neonatal Tasa de mortalidad perinatal Razn de mortalidad materna Mortalidad proporcional por grupos de causas Mortalidad proporcional por causas mal definidas Mortalidad proporcional por diarrea aguda en menores de 5 aos Mortalidad proporcional por IRA en menores de 5 aos Tasa de mortalidad por afecciones originadas en el perodo perinatal. Indicadoresdefactoresderiesgo: Proporcin de nacidos vivos por edad de la madre Proporcin de nacidos vivos de bajo peso al nacer Prevalencia de lactancia materna Prevalencia de lactancia materna exclusiva Indicadoresderecursos: Nmero de mdicos Numero de mdicos por habitante Nmero de camas disponibles por establecimiento de salud Nmero total de establecimientos asistenciales Nmero de establecimientos con internacin
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Nmero de establecimientos sin internacin Porcentaje de poblacin sin cobertura social Nmero de consultas mdicas por habitante Nmero de internaciones hospitalarias por habitante Proporcin de partos hospitalarios Proporcin de partos con cesreas en sistemas pblico y privado Proporcin de muertes sin asistencia mdica Coberturas de vacunacin en el primer ao de vida Proporcin de poblacin femenina que utiliza medios anticonceptivos Cobertura de redes de abastecimiento de agua Cobertura de recoleccin de residuos
1.4. Anlisis de situacin de salud e inequidad

Uno de los objetivos de los ASIS es suministrar evidencias cuantificables sobre las inequidades en salud, de manera que las intervenciones sean fcilmente monitorizables y evaluables5. Una de las formas de realizar este trabajo es mediante la estratificacin de los espacios-poblacin segn un criterio que permita construir los estratos o territorios sociales, y, sobre stos examinar los eventos prioritarios en salud. Primero hay de definir en base a qu indicador se definirn los es ra oseco i os. t t n mc Por ejemplo: pobreza, indigencia, necesidades bsicas insatisfechas. Generalmente se utilizarn cuartiles o quintiles para definir los grupos a comparar. En un segundo tiempo, hay que seleccionar la unidad de de a re a ines a ial. Ess g g c p c ta ltima no tiene un lmite metodolgico, ya que se pueden utilizar unidades definidas por la divisin poltica (provincias, departamentos, municipios, etc.) o no (rea programtica, calle, parroquias, etc.). La tarea principal es comparar in i a o esderies o(mor ai adomor ii ad) en dc d r g t ld bld los diferentes estratos socioeconmicos elegidos.
5. Ferran Martnez Navarro. Vigilancia Epidemiolgica. Mc Graw Hill Interamericana. 2004.
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Unidad 5
Las formas recomendadas para presentar este tipo de informacin son las siguientes: Grficos de cajas Test estadstico para evaluar significacin de la diferencia entre los estratos. Anlisis de la existencia de una relacin (lineal o no) entre el indicador socioeconmico y el de riesgo. Anlisis de la tendencia del indicador en el tiempo comparando las diferentes unidades geogrficas. ndice de Gini Curva de Lorenz Veamos un ejemplo con grfico de caja: En primer lugar, explicaremos brevemente ste grafica una me i adeten en ia dd d c cen ral(media o mediana) en la lnea central de la caja (cuadrado). t Los bordes de la caja grafican una me i adedis er in (desvo estndar para la dd p s media y percentiles 25 y 75 para la mediana) y las lneas llevan a las marcas del error (error estndar o intervalos de confianza). En general el grfico debe estar explicado porque los signos pueden cambiar de significado de uno a otro. Ahora, presentamos el ejem lo: p Los estratos econmicos estn definidos por el indicador: Privacin convergente6 que mide la convergencia de privaciones de recursos patrimoniales como corrientes en los hogares estudiados. Se definieron 4 estratos (por cuartiles) segn el porcentaje de hogares en los que convergen ambas privaciones. La unidad geogrfica fueron provincias argentinas. Los grupos obtenidos ordenados de menor a mayor privacin convergente, fueron los siguientes:
Chubut Buenos Aires La Pampa Tierra del Fuego Santa Cruz Ciudad de Bs. Aires Santa Fe Mendoza San Luis Ro Negro Crdoba Neuqun Jujuy Salta San Juan Catamarca Entre Ros La Rioja Chaco Santiago del Estero Formosa Corrientes Misiones Tucumn
Grupo1
Grupo2
Grupo3
Grupo4
6. INDEC: www.indec.mecon.ar
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El indicador de riesgo fue la Tasa de mortalidad infantil (TMI):
Interpretacin: en el grfico se puede observar que la TMI promedio en los estratos con mejor situacin socioeconmica es mejor que la TMI promedio de los estratos ms comprometidos. Esto significa que en las regiones ms pobres los nios se mueren ms y es un indicador de inequidad.
1.5 Qu es una sala de situacin de salud?

Varios pases han implementado salas de situacin para acercar los datos epidemiolgicos a los decisores.
Para ingresar a la Sala de Situacin de Argentina visite la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
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Unidad 5
Sala de situacin Definicin de Bolivia

Es un espacio de anlisis de la informacin. 1990-Comits de Anlisis de Informacin (CAI) los cuales forman peridicamente espacios de ASIS y toma de decisiones.
Definicin de Brasil
Es un espacio fsico y virtual donde los datos de salud y enfermedad son presentados en forma de tablas y grficos de acuerdo a un espacio geogrfico y con una poblacin definida y en un perodo de tiempo determinado; asociando esas variables a factores sociales, econmicos y demogrficos.
Definicin de Per
Es el espacio fsico y lgico de anlisis y de exhibicin de la informacin sanitaria, procesada de diversas fuentes, que se orienta a fortalecer el proceso institucional de toma de decisiones en el sector, como parte de su rol de gobierno.
Definicin de Argentina
La Sala de Situacin es el espacio donde se desarrolla el proceso de Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS).
Retomando la definicindelaArgentina: La Sala de Situacin es el espacio donde se desarrolla el proceso de Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) y, como el rea geogrfica en la que se realiza un ASIS no est establecida (puede ser el rea programtica de un centro de salud, un barrio, etc.) usted podra realizar el ASIS y la correspondiente sala de situacin de su poblacin.
1. Le proponemos que planifique un anlisis de situacin de salud para la poblacin en su lugar habitual de trabajo; para ello, primero indique: Qu definicin de salud utilizara para efectuarlo? Qu dominios de anlisis elegira, acorde con la definicin de salud que propuso?
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Qu fuentes de informacin podra consultar? Indique tanto fuentes de datos secundarios como primarios. Recuerde que los dominios recomendados son sociodemogrfico, mortalidad, morbilidad, y servicios de salud; podra planificar un panel para cada uno de ellos, si corresponde. Qu indicadores podra utilizar? A qu dominio corresponde cada uno? Estaran todos los dominios tericos representados? Presentara los datos generales de todo el grupo o hara alguna desagregacin espacial? (barrios, calles, etc.) Cmo presentara los datos? Elija posibles tablas o grficos a realizar. No olvide la importancia de los mapas o croquis del lugar (barrio, rea programtica, etc.). Preparara un panel especial para algn tema prioritario? En este momento: Un anlisis de situacin de salud podra informar sobre aspectos generales de la comunidad o podra dirigirse a un aspecto o poblacin especficos. Por ejemplo: desnutricin, embarazadas, desocupados, etc. Habra alguna situacin que requiera una sala de situacin de emergencia? Cul? Cada cunto tiempo actualizara los datos de la sala? Intente establecer si existe una desigual distribucin de eventos de salud y enfermedad en la poblacin con la que Ud. trabaja. Estima Ud. que, en su prctica local, es correcto referirse a desigualdad, o debera ms bien utilizar el concepto de inequidad? Argumente su respuesta.
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Unidad 6
Introduccin
En esta Unidad deber retomar algunos conceptos que ya fueron estudiados anteriormente, entre ellos se recomienda prestar especial atencin a las medidas, diseos y estrategias metodolgicas que la epidemiologa utiliza de modo frecuente. Estos conceptos se recuperan ahora para desarrollar lo que se denomina enfoque de riesgo y que se asocia habitualmente con la epidemiologa analtica y la cuantificacin del riesgo. Riesgo es un concepto que tiene mltiples significados.
Riesgo
En su acepcin original, riesgo es un trmino neutral referido a la probabilidad matemtica de que un evento ocurra, tanto con resultado positivo o negativo; por ejemplo, el riesgo de ganar la lotera. Usado en reas ms matemticas, como el creciente campo del anlisis de riesgo, este sentido estricto del trmino se mantiene. As el anlisis de riesgo habla de las probabilidades estadsticas de que un evento pueda ocurrir, y es usado en modelos matemticos que ayudan a la toma de decisiones en reas como la economa y la administracin. El riesgo, o la probabilidad de que ocurra un evento, puede ser calculado en formas numricas -uno en cincuenta, uno en mil o en un milln- tanto como en la magnitud en que un determinado resultado puede aparecer. Sin embargo, la palabra riesgo ha cambiado su significado en la sociedad occidental contempornea, ya no es un trmino neutral, sino que riesgo significa peligro, y ...alto riesgo significa mucho peligro.
A partir de considerar la relevancia del concepto de riesgo en las prcticas profesionales de los agentes de salud, esta Unidad estar centrada en los siguientes ncleos problemticos: Qu tipo de concepcin de riesgo regula nuestras prcticas sanitarias? En qu medida existe un consenso en el equipo de trabajo y una posibilidad de reflexin respecto del mismo? Es til modificar la prctica asistencial de tal modo que se planifique una modalidad de atencin orientada a un trato diferencial a grado diferentes grupos de alto riesgo?
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Al finalizar esta Unidad, usted estar en condiciones de: Describir la metodologa de enfoque de riesgo. Reconocer aciertos y limitaciones acerca del enfoque de riesgo. Identificar la relacin entre riesgo y desigualdades en salud.
Actividad Inicial
En esta actividad le proponemos que lea atentamente el siguiente prrafo basado en el Manual sobre el Enfoque de riesgo en la atencin materno infantil 1.
En 1978, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1978) public un libro titulado: Pa auneno uedeaten inmaer o-inanilba a oso re r f q c t n f t s d b lano inderies o, libro que tuvo un inmenso xito confirmado por la c g publicacin en 1984 de una Gua Metodolgica: Eleno ueba a oso re f q s d b elcon epoderies oylaaten indesaud,es e ial enelasaudmaer c t g c l p c m t l t no-inanil,in lu en olapla ii a infa iiar (Backett, 1984). f t c y d nfc c ml En 1986, la OPS lanz dentro de la Serie PALTEX el Ma ualso reelEn n b fo uederies oenlaaten inmaer oinanil 2.Este ltimo manual coq g c t n f t mienza diferenciando las diversas conceptualizaciones de la atencin primaria, como nivel de atencin o programa, para reafirmar que es una estrategia consistente en organizar el sistema de atencin de salud en niveles de complejidad creciente. A continuacin, el manual afirma que para reducir las desigualdades en salud es necesario identificar los diferentes factores de riesgo que afectan a las poblaciones ms postergadas y reducirlas mediante el mejor acceso a los servicios de salud (un factor de riesgo) o actuando sobre los mismos (pobreza, educacin, etc.) mediante la cooperacin intersectorial. Posteriormente entra en detalles metodolgicos, finalizando en que el paso preliminar es medir el riesgo con la mayor precisin posible como tasas especificas de factores asociados a mortalidad; aunque reconociendo que conocer la tasa de mortalidad en tal grupo especfico de poblacin no permitir identificar quines, especficamente, morirn. Se propone la resolucin de este problema mediante la identificacin de otros factores de riesgo que, progresivamente, aumenten el valor del riesgo relativo. As, por ejem-
1. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud, N 7, OPS 2. dem.
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Unidad 6
plo, si la tasa de mortalidad infantil entre los hijos de madres menores de 18 aos es de 100 , podra precisarse que entre los hijos de madres menores de 18 aos pobres ser del 200 y entre los hijos de madres menores de 18 aos pobres y analfabetas ser del 300 , y, as, sucesivamente. De este modo, cada vez podra identificarse con mayor precisin al grupo de ms alto riesgo al que deberan dirigirse prioritariamente las acciones. Como vemos, el proceso parece guardar una lgica irrefutable y, especialmente en los programas materno-infantiles, los documentos anteriores fueron intensamente difundidos por los organismos internacionales (OMS/OPS, Banco Mundial, UNICEF), en todos los pases, dando a este enfoque sus cartas de nobleza y su sello cientfico. Durante casi diez aos todas las esperanzas de la reduccin de la mortalidad materna e infantil fueron colocadas en el enfoque de riesgo. Fueron reforzadas las actividades de control y fue frecuente ver que los centros de salud se convertan casi exclusivamente en centros de atencin materno infantiles y las embarazadas alcanzaban fcilmente 8 10 consultas prenatales. Durante estas consultas, que generalmente duraban menos de 5 minutos, las mujeres eran pesadas, medidas, interrogadas sobre sus antecedentes obsttricos y factores de riesgo (anemia, distocia, eclampsia, hemorragia) a veces por diferentes profesionales 3.
Lesu e i osque g rm re u raalalecu a c r t r delaUni ad2enla d quesede a rolael s r l con epodeta a, c t s asco odelasme m di asepi e io i d d m l gcasdeusofre uene. c t
A partir de la lectura, le pedimos que conteste las siguientes preguntas: 1. Qu piensa Ud. acerca de este trabajo que, a lo largo de diez aos, se llev adelante en los Centros de Salud? Argumente su punto de vista. 2. Determine los aspectos positivos y negativos que Ud. encuentra en este tipo de desarrollo. 3. Compare con el tipo de prctica que se desarrolla en su Centro de Salud respecto de la atencin materno-infantil.
3. La consulta prenatal fue, muy habitualmente, parcelada: alguien haca el interrogatorio, otra persona las mediciones y una tercera el examen ginecolgico. Se medan variables, sin tomarse el tiempo de escuchar a la paciente!
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1. El enfoque de riesgo
El enfoque de riesgo enfatiza en la identificacin de factores (condiciones biolgicas, ambientales o de contexto) que se asocian con una presentacin ms frecuente (o ms intensa) de un dao a la salud. Se asume, asimismo, que esta exposicin es contingente: puede o no estar presente en los individuos (o poblacin) en estudio y su presencia puede adquirir diversos grados de intensidad.
La exposicin es, entonces, la circunstancia que se busca con la pretensin de que su control disminuir la frecuencia o gravedad del evento negativo en cuestin.
En salud pblica el discurso del riesgo puede ser separado en dos grandes enfoques: El primer enfoque sita al riesgo como un peligro para la salud de la poblacin que est expuesta a accidentes ambientales, desechos nucleares y residuos qumicos txicos. En esta conceptualizacin del riesgo, la amenaza para la salud est relacionada con un accidente que es externo, y sobre el cual los individuos tienen escaso control. La respuesta habitual a tales riesgos por parte de la poblacin comn es de enojo con las autoridades, sentimiento de falta de poder y ansiedad, e inters por la, aparentemente deliberada y no regulada, contaminacin del ambiente. Los metodlogos que examinan la percepcin del riesgo y su aceptacin por parte de personas legas, estn orientados objetiva, sistemtica y cientficamente a proveer de medios racionales para tomar decisiones sobre accidentes en la salud. La evaluacin del riesgo que hace la gente comn es vista como un proceso cognitivo que puede ser medido en el laboratorio, separado del contexto social. El segundo enfoque en los riesgos para la salud enfatiza el riesgo como consecuencia de los estilos de vida elegidos por los individuos y pone el acento en el auto control. La deteccin de riesgos relacionados con los estilos de vida es llevada a cabo formalmente por medio de evaluaciones de riesgos y programas de tamizaje (scree ing) en los que los individuos participan y son clasificados. Tales evaluan ciones son utilizadas para asesorar a los individuos acerca de las futuras amenazas a su salud, que estn asociadas con comportamientos posibles de ser modifi-
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Unidad 6
cados. El objetivo es promover la toma de conciencia de los peligros potenciales en los estilos de vida elegidos y as motivar a los individuos para que participen de programas de educacin y promocin de la salud. Las investigaciones sobre la aceptacin del riesgo del estilo de vida personal tambin tienden a utilizar mtodos cuantitativos, usualmente sobre la base de cuestionarios que incorporan preguntas tales como: Acunories o(depa e erlaener e adencuesin)creeUd.queper o al t g d c f m d t s n meneseen uenra?,conres uesasdis o i lesdelti odeEngranries oo t c t p t p nb p g Ab oua enesinries o. s l t m t g La mayora de los cuestionarios son del tipo cerrado con respuestas precategorizadas. En aos recientes, un pequeo nmero de socilogos, antroplogos y filsofos han enfocado su atencin sobre otros aspectos del riesgo, observndolo no como un concepto neutral y fcilmente medible, sino como un concepto socio cultural cargado de significado.
1.1. El enfoque de riesgo: aspectos polmicos

Se ha escrito mucho a favor y en contra del enfoque de riesgo. Las principales crticas fueron: 1. En la bsqueda de una solucin milagrosa: encontrar una solucin tcnica, simple, barata y muy eficaz que permitiera resolver rpidamente un problema importante, se construy un modelo que result el ejemplo casi ideal del paradigma pasteuriano. Se intent simplificar demasiado aspectos que son naturalmente complejos. 2. El desvo cuantitativo se hizo en detrimento de la calidad de la identificacin de los factores de riesgo. Porejem lo:Unesu iocon luaqueca acon ulapre aalaa a30gra p t d c d s t n t d mosdepe oalre inna i o;delocualpo rade u ir e,l i a ene,queun s c cd d d c s gc m t n e oex e i odecon ulaspre aaespro u i aso re e oenelre inna m r c sv s t n t l d cr b p s c ci o. d 3. Los aspectos ligados a la administracin de los servicios, tales como accesibilidad del hospital de referencia, entre otros, fueron generalmente pasados por alto (Dujardin, 1995; Carroli, 2001), ya que se asuma a priori que eran de manejo demasiado complejo. Re uer eelte ade c d m meo oo ascuai t d l g ltai asycuaniai tv tt tvas.Sevuel eain v sisirenquesetraa t t deeno uescom le f q p mena iosynoana t r t g i os.Ca avez nc d sonmslostra aos b j enlosquesetrian guanam asmeo l b t doo as. l g
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4. El estudio de la percepcin y aceptacin de los riesgos en el campo de la salud tiende a no tomar en consideracin la influencia del contexto sociocultural dentro del cual la percepcin toma lugar. 5. Escaso cuestionamiento sobre la validez de la metodologa. Es extremadamente comn el uso del concepto de riesgo en la salud pblica, pero ha sido escaso el examen crtico del significado del trmino. 6. Puede generar discriminacin. La nocin de riesgo externo sirve para categorizar a los individuos o grupos entre aquellos en riesgo y aquellos que representan un riesgo para los dems. 7. El discurso del riesgo en el estilo de vida ignora la nocin de que los accidentes de salud en la sociedad postindustrial estn fuera del control de los individuos. El tema dominante es la responsabilidad del individuo en evitar los riesgos de salud para su beneficio y tambin para beneficio de la sociedad. 8. El enfoque que enfatiza el riesgo como consecuencia de los estilos de vida elegidos por los individuos no tiene en cuenta que muchas veces el individuo no tiene libertad real para elegir. El acento en el auto control debera reemplazarse por mejores condiciones para las comunidades. 9. Se pone especial nfasis sobre los aspectos negativos (1% de probabilidad de cncer, en lugar de 99% de probabilidad de no cncer).

1. Lea el siguiente prrafo relacionado con el enfoque de riesgo en salud materno infantil que se present en la actividad inicial:
La consulta prenatal tiene como primer objetivo ser un lugar de encuentro, de soporte afectivo, donde el tiempo disponible permite establecer una relacin slida y positiva entre la embarazada y el personal; sin olvidar, obviamente, las intervenciones reconocidas como eficaces y que deben ser realizadas durante la consulta que no es slo un lugar de medicin e interrogatorio sino, ante todo, un lugar de escucha y de intercambio. El enfoque de riesgo fue considerado al comienzo como la estrategia milagrosa en la bsqueda de la eficacia y fue pronto colocado como la prioridad de las actividades de los programas materno infantiles.
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Un anlisis ms detallado del proceso de las consultas prenatales mostr que muchas veces eran un simple ritual, ya que nada se haca cuando los factores de riesgo eran detectados (Nougtara, 1989) y sobre todo no se estableca ninguna relacin humana con las madres embarazadas. En 1992, en el comienzo de la nueva estrategia de la Medicina Basada en Evidencias, la OMS public un informe que, dudando de su eficacia, cuestionaba el enfoque de riesgo (Rooney, 1992). Algunos cientficos proponen suprimirlo por su falta de eficacia (Maine, 1997).
Coherente con lo anterior le proponemos que conteste las siguientes preguntas: a. La consulta prenatal puede reducirse al enfoque de riesgo en forma exclusiva? b. Sera necesario evaluar otros aspectos? c. Cules de los siguientes aspectos le parecen relevantes como medio para evaluar los programas de maternidad? (indique si son indicadores de resultado, de proceso o de beneficios secundarios): impacto sobre la mortalidad materna disminucin del stress producido por el embarazo aumento del confort de la mujer embarazada aportado por la accin de los servicios de salud percepcin de las mujeres en cuanto a calidad de la consulta prenatal (calidad de contenido, tiempo y calidad de la escucha) mejor resultado de la referencia segn la calidad relacional de la consulta prenatal reducir totalmente el tiempo de espera (generalmente un tiempo de espera de 30 a 40 minutos parece aceptable, y ese tiempo de espera permite a las mujeres encontrarse e intercambiar sus experiencias) evaluar si el tiempo de espera es aceptable por la poblacin que se atiende (nivel que depender, no slo del tipo de servicio considerado, sino tambin de caractersticas culturales de la poblacin) y cules son los costos indirectos para la embarazada (tiempo de trabajo perdido, transporte, cuidado de otros nios)
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impacto indirecto (beneficio difuso): capacidad de crear una puerta de entrada para la correcta utilizacin del servicio de salud impacto social: permitir a las mujeres aisladas, socializar y tener un espacio de encuentro. Proponga elementos a evaluar que no estn en la lista. 2. Le proponemos una nueva lectura:
Luego de la conferencia Consulta Tcnica sobre la Maternidad sin Riesgos concretada del 18 al 23 octubre de 1997 en Colombo (Sri Lanka) y organizada por la OMS, el informe del grupo de trabajo Atencin prenatal y evaluacin del riesgo redefini el propsito y los objetivos de la consulta, que se encuentran en el Cuadro No 1. Extraamente, este cuadro, elaborado durante esta conferencia a demanda de los organizadores por unos treinta expertos de diferentes disciplinas y de diferentes regiones del mundo, fue presentado al conjunto de asistentes a la conferencia, pero no fue publicado en el informe final. Qued reducido a dos simples lneas en una publicacin ulterior de la OMS que resumi las enseanzas y recomendaciones de la Conferencia de Colombo (Starrs, 1997). Cuadro no 1. Descripcin del contenido de la consulta prenatal tal como fue propuesto por un grupo de expertos en la conferencia de Colombo, Sri Lanka, 1997. Propsito de la consulta prenatal: Promover y facilitar la entrada en el sistema de salud a todas las mujeres y asegurarles atencin continua de alta calidad. Objetivos de la consulta prenatal: Establecer una relacin slida entre la mujer y el prestador de la atencin. Ofrecer informacin correcta e iniciar un dialogo que permita: laportar apoyo psicolgico y social lplanificar el seguimiento del embarazo y el nacimiento (persona, lugar, transporte, etc.) lpreservar y mejorar el estado de salud de las mujeres (nutricin)
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Unidad 6
la las mujeres, familias y comunidades identificar los signos de peligro y actuar en consecuencia Proveer las medidas preventivas (vacuna contra el ttanos, hierro, etc.) Detectar y tratar correctamente las patologas existentes (ETS) Identificar las mujeres con necesidades particulares (nulparas, adolescentes, pasado obsttrico complicado) y asegurarles atencin apropiada (seguimiento especfico, referencia, etc.). Recientemente, se han desarrollado estudios experimentales (Carroli, 2001; Villar, 2001) para verificar si se poda reducir la carga de trabajo inducida por la estrategia maximalista y disminuir el nmero de controles prenatales (de 8 a 4) sin prdidas en trminos de mortalidad materna y perinatal. El beneficio que podra esperarse era disponer de ms tiempo para los intercambios y la comunicacin.
A partir de lo presentado le pedimos que conteste las siguientes preguntas: 1. Qu opinin le merece la perspectiva acerca de la consulta prenatal? Justifique su respuesta. 2. Supone Ud. que, a partir de lo expuesto, debera descartarse el clsico enfoque de riesgo? Argumente su respuesta. 3. Le parece que podra plantearse que hay distintos modos de realizar un enfoque de riesgo? Discuta su punto de vista con sus pares.
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1.2. El enfoque de riesgo y la inequidad en salud

Aunque los riesgos acten de manera no constante, tal exposicin es inherente a un modo de vida determinado, es propio del grupo poblacional observado, ligado a su historia y a su condicin social; es decir, es un factor interno, en el sentido de que forma parte de su realidad. La visin de la exposicin como contingencia, en tanto, ignora esta situacin de conexin ntima entre modos de vida y resultados en los niveles de salud. Estos modos de vida son la expresin de patrones de trabajo, de consumo, de conductas y de insercin social que diferencian a los grupos poblacionales; y con los que se vinculan, en definitiva, expresiones de su bienestar, como la de su salud. De estos modos de vida depende, entonces, que la exposicin pueda darse; siendo, algunas de ellas, permanentes por estar intrnsecamente ligadas a los procesos de reproduccin de esos modos de vida. Jaime Breilh 4 advierte que los procesos destructivos propios de cada modo de vida no slo se nos exponen sino que, tambin, se nos imponen; lo que es una expresin de estos conceptos opuestos: contingente /externo vs. inherente /interno que hace a los diferentes abordajes de la exposicin. Los diferentes modos de vida son la resultante de la distribucin desigual de bienes de los que dependen las condiciones de vida y, con ello, los procesos generativos de salud. La relacin de poder entre grupos sociales determina el tipo de esa distribucin y la conformacin de sus modos de vida (procederes grupales) y de estilos de vida (procederes individuales) que influirn en su salud (individual y poblacionalmente valorada). Una sociedad que tiene un patrn de distribucin de poder muy desigual es una sociedad inequitativa. En un artculo sobre la inequidad en salud, Barbosa da Silva y Azevedo Barros 5 afirman que las desigualdades entre los hombres, y entre los pueblos, son tan antiguas como su propia historia. Realizan una distincin entre desigualdades: naturales (sexo, edad, raza, caractersticas biolgicas)
4. Breilh J. Epi e ioo a d m l g cri a.Cien iaeman i a o tc c cp d raeiner ulu ai ad. Buet c t r ld nos Aires: Lugar Editorial; 2003. 5. Barbosa da Silva J, Azevedo Barros M. Epidemiologa e desigualdade: notas sobre la teoria de la histria. RevPa amSa n ludPu li a, vol 12 (6), b c 2002.
Re uer elarea c d l cinenreries oe t g ine ui adquese q d pre enenlaUni s t dad5Ani isde ls Siua inde t c Saud. l
sociales; siendo estas ltimas las dependientes de la posicin que se tenga respecto de los procesos de produccin y, en consecuencia, el acceso a bienes cuya disponibilidad es escasa. Las desigualdades socialmente determinadas han sido vistas y explicadas de distintas maneras por las diferentes corrientes de pensamiento.
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Unidad 6
La desigualdad no remite, necesariamente, a la idea de injusticia; la que implica un juicio de valor. El concepto de inequidad alude, s, a diferencias o desigualdades que no son aceptables por los valores que sustenta una sociedad. La OMS ha definido la inequidad como la disparidad o desigualdad innecesaria, evitable e injusta.
Los funcionalistas las ven como propias de la divisin del trabajo y, as como los liberales, las consideran insuperables y deseables por ejercer un papel motivador en la superacin personal. La teora marxista, en tanto, ve a tales disparidades (y la estructuracin social en clases) como propias de las relaciones de produccin: las relaciones que cada grupo social tiene con los medios de produccin. Breilh afirma que la desigual distribucin del poder (la inequidad) tiene que ver tanto con la distribucin de bienes como con las decisiones sobre los proyectos y aspiraciones de las personas. En el mismo sentido, Max Weber afirma que una clase puede ser definida como un grupo de personas que se encuentran en similar situacin con respecto a: provisin de bienes de prestigio de poder Pero, Breilh agrega que: Laine ui adnosereie ealainusi iaenelre aroyac e o,si oalpro e o q d f r j tc p t c s n c s inrn e oquelage e a.Laine ui adalu ealca cerymo odede e irdeuna t s c n r q d d r t d v n so ie adquedeer i aelre aroyac e ode i uaes(de i ual adso ial)quees c d t mn p t c s sg l sg d c sucon e uen ia. s c c Esta distincin es muy importante porque si nuestro anlisis estratgico se queda en el nivel de la desigualdad, estaramos reduciendo o desviando nuestra mirada a los efectos, en lugar de enfocar sus determinantes. Entonces la categora desigualdad es la expresin observable de una inequidad social. La inequidad es una categora analtica que da cuenta de la esencia del problema, mientras que la desigualdad es una evidencia emprica que se hace ostensible en los agregados estadsticos, para cuya adecuada comprensin es necesario desentraar la inequidad que la produce. La desigualdad es una injusticia en el acceso, una exclusin producida frente al disfrute, una disparidad de la calidad de vida, mientras que la inequi-
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dad es la falta de equidad, es decir la caracterstica inherente a una sociedad que impide el bien comn, e instituye la inviabilidad de un reparto humano que otorgue a cada quien segn su necesidad y le permita aportar plenamente segn su capacidad. Dice Breilh que la inequidad tiene que ver con los procesos que posibilitan la concentracin del poder; en tanto, la desigualdad es la manifestacin emprica de la inequidad, su resultante. Y afirma que la epidemiologa constata desigualdades que deben ser analizadas desde los procesos generativos que llevaron a la situacin de inequidad (trabajo, consumo, situacin social). Lo contrario, agrega, slo lleva a cambios cosmticos; no alterando la determinacin epidemiolgica en su conjunto.
Inequidad en salud
a) Le sugerimos que lea atentamente las siguientes afirmaciones de Amartya Sen en 20016 (Premio Nbel de Economa 1998)7 ya que las retomaremos para completar la actividad.
Por qU La ineqUiDaD en SaLUD?

Nin u acon ep indelajusi iaso ialqueacepelane e i addeuna g n c c tc c t c sd disri u inequiai aydeunafor a inefi ienedelaspo i ii a es t b c t tv m c c t sbld d hu a aspue eig o arelpa eldelasaudenlavi ahu a ayenlas m n d n r p l d m n oporu i a esdelasper o aspa aal an arunavi asa a,sinener e t nd d s n r c z d n f m da esysuri ienosevia lesnimorai adpre au a.Laequi adenla d f m t t b t ld m t r d reai a inydisri u indelasaudque aasin or o a ayfor an o lz c t b c l d c p r d m d pareine raldeuncon epoam liodejusi ia. t t g c t p tc El autor considera la equidad desde tres dimensiones: - logros en salud (los resultados, como la esperanza de vida o la carga de morbilidad) - procesos (bsicamente, la atencin de la salud) - asignacin de recursos.
6. Discurso ledo en la III Conferencia Internacional sobre Economa de la Salud, York, Reino Unido. Publicado en la Revista Panamericana de la Salud, vol 11 (5/6), 2002, bajo el ttulo Por qu la equidad en salud?. 7. dem.
En relacin con la primera dimensin -los logros en salud-, Amartya Sen seala que lo grave para la justicia social es la falta de oportunidad para alcanzar determinados logros en salud; es decir, cuando por razones socia-
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Unidad 6
les (y no por decisin personal) no se puede escoger el camino hacia una mejor salud. Son inequitativas las diferencias en salud cuando estn dadas por la imposibilidad de hacer algo para mejorarla y esto est determinado socialmente. Y, an, yendo ms all, debera reflexionarse acerca del grado de libertad que se posee para elecciones que tienen que ver con lo (en apariencia) estrictamente personal. Una segunda dimensin de la equidad en salud considerada por Amartya Sen es la de proceso; lo que hace referencia a la atencin sanitaria. Sin embargo, seala que a veces hay situaciones aparentemente contradictorias entre la dimensin de logros y la de proceso. Lo ejemplifica con la atencin a las mujeres, cuyos indicadores de resultado (como la esperanza de vida) son mejores que los de los hombres y, por otra parte, las mujeres suelen consumir ms servicios mdicos que los hombres. Sera, dice, moralmente inaceptable que las mujeres recibieran peor atencin que los hombres dadas sus diferencias en logros de salud y longevidad. La justicia de proceso impone que tal discriminacin no sea tolerada. Es necesario, entonces, analizar y considerar por separado ambas dimensiones de la inequidad. Por ltimo, la tercera dimensin se refiere a la asignacin de recursos y los acuerdos sociales para la equidad en salud. Es decir, no son exclusivamente los logros en salud (que sealan desigualdades en los niveles alcanzados) ni los de la atencin sanitaria (que hablan de diferencias en el acceso y en la calidad de las prestaciones) los que hay que revisar a la hora de evaluar la equidad; sino, tambin, lapo i ii addecon e uir sbld s g acuer osdie enespa alaasig a indelosre ur os,lasinsiu io eso d f r t r n c c s tt c n laspoi asso iaes. ltc c l
A partir de lo ledo le sugerimos que responda a las siguientes preguntas: 1. Considera Ud. que esta distincin entre logros en salud y posibilidades para dichos logros es importante para entender la inequidad? Por qu? 2. Proponga ejemplos a partir de su propia prctica profesional sanitaria. 3. Cmo entiende Ud. la dimensin de proceso que conceptualiza Zen? Ilustre con un ejemplo.
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4. Qu importancia tienen, a su juicio, las asignaciones de recursos? Argumente su respuesta. 5. Le proponemos ahora la lectura del siguiente prrafo extrado de un reciente informe elaborado por un grupo de trabajo de la OMS 8:
PrioriDaDeS en inveStiagin Para Combatir ineqUiDaDeS en SaLUD.

Lalie au aqueco ien aaex an ir eso redeer i anesso iaesde t r t r m z p d s b t mn t c l lasaudenai aquemu hosdeesosfaco esderies osonco oa io,o l f tz c t t r g r l r esnfuere eneinluen ia os,porlapo i inso ialdelin i i uo:ni el t t m t f c d sc c dvd v dein re oyacu ua inderi ue a,asco o(in se u i adeco i a, g s m l c q z m ) g rd n mc lu ardere i en ia,g e o,et ia,edu a in,am ienela o al,etcNo g sd c n r n c c b t b r . essui ieneesu iarelim acodeunfacorderies oes e i oypr i fc t t d p t t g p cfc xmoso relasaudylasine ui a esso iaesensaudsu uesa enese a b l q d d c l l p t m t p ra odelainluen iadeotrosfaco esderies o.Eseeno uedefaco es d f c t r g t f q t r deries onodes u relosme a is osmuli au aesylascau asfun a g c b c n m tc s l s d menaesqueesndersdelaine ui adso ialensaudeig o anelhe t l t t q d c l n r chodequelasinluen iasensaudseacu uanalolar odelavi a. f c l m l g d El informe agrega que el contexto social y la posicin social pueden jugar un importante papel en la predisposicin de algunos grupos poblacionales con respecto a la enfermedad y a otros daos a la salud; mientras en otros constituyen una proteccin.
Re uer eladie c d f ren iaenreine ui c t q dadyde i ual ad. sg d Pue eleerelm d duo1SaudySo l l cie addon ese d d pre enanlasdei s t fni io es.LaEpi e c n d mioo apue e l g d me ir(cuania d tt ti a ene)de i v m t sgual a es(utii an d d lz domeo oo as t d l g quefue onpre en r s ta asenani isde d ls siua indesaud) t c l yesenelbuen t crie iodelquein t r ter realosdaos, p t t elsos e harine p c qui a es. d d
Qu reflexin le merece la afirmacin precedente? Qu relacin encuentra con el modelo de determinantes presentado en la unidad de causalidad?
8. Priorities for research to take forward the health equity policy agenda. Report from the WHO Task Force on Health System Research Priorities for Equity in Health. October 15, 2004. Coordinator: Piroska stlin.
Tal vez coincida con nosotros en que, el anlisis de las inequidades requiere comparar caractersticas de la salud entre grupos poblacionales que se encuentran en situaciones diferentes respecto a la distribucin del poder; lo que tiene no pocas dificultades desde el punto de vista metodolgico, dadas las diferentes definiciones de clase social y la manera de operacionalizar el concepto; as como de la disponibilidad de datos. Los diferentes intentos han tomado para la comparacin poblaciones categorizadas por: lugar de residencia, ingreso, gnero, raza, ocupacin, etc.
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Las medidas utilizadas para la valoracin de las inequidades son variadas. Algunos ejemplos se incluyen a continuacin. Desde la dimensin de resultados, Geroge Alleyne et al 9, en un trabajo sobre las desigualdades de salud en la regin de las amricas y tomando como unidad de anlisis subregiones y/o pases, comparan indicadores de salud mediante diversas tcnicas. As, han estudiado: esperanza de vida al nacer (1995-2000). 76,9 aos para la subregin de Norte Amrica EE.UU., Canad y Bermudas- (NA) y de 69,8 aos para la subregin de Amrica Latina y el Caribe (LAC). tasa de mortalidad infantil (tmi) (1995-2000). 24.8 en NA y 35,5 en LAC. Agrupando los pases en cinco categoras segn el Producto Nacional Bruto Per Cpita (PBN), puede observarse las siguientes diferencias: la TMI era inferior al 10 en el grupo de pases con mejores PBN; mientras era superior al 60 en los de ms bajos PBN. tasa de mortalidad materna (1992-1997). Por pases del Cono Sur y segn PBN: 123 %ooo en el pas con peor PBN frente a un 25 %ooo en el pas con mejor PBN. Tambin puede expresase con una relacin: 4,9:1 (123 %ooo / 25 %ooo) que es conocida como riesgo relativo 10; o por la diferencia de las tasas: 98 %ooo (123 %ooo 25 %ooo) o riesgo atribuible 11. mortalidad por infecciones respiratorias agudas. Tasa de menores de cinco aos de edad para nios nacidos en 1993: 2,18 como promedio de la Regin de las Amricas; mientras en NA fue de 0,16 . tasa de incidencia de tuberculosis: 8 %ooo en NA, 18 en Mxico, 35 %ooo en el Cono Sur, 39 en Amrica Central, 74 %ooo en el rea Andina. El riesgo atribuible poblacional 12 del total de la Regin de las Amricas respecto a NA fue calculado en el 76 %, es decir, podra disminuirse en un 76 % la incidencia de la enfermedad si toda la regin tuviera la tasa de NA. Texto del Plan Federal: Jerarquizacin y acreditacin de las acciones de promocin y prevencin
El Plan establece la construccin y reforzamiento de polticas de Estado que involucran a los gobiernos nacional y provinciales, municipios, organizaciones no gubernamentales, instituciones cientficas y educativas, sectores de la produccin y del trabajo, y otras instituciones de la comunidad, en el cumplimiento de objetivos sanitarios de alta prioridad. Entre stos se destacan las polticas referidas a alimentacin y nutricin, salud reproductiva, prevencin de enfermedades cardiovasculares, control del tabaco, control del consumo de alcohol, prevencin de accidentes, ambientes sanos, municipios y escuelas saludables, y otras reas de alto impacto social y sanitario.
9. Alleyne G, Castillo Salgado C, Scheneider MC, Loyola E, Vidaurre M. Visin general de las desigualdades de salud en la Regin de las Amricas, usando diferentes enfoques metodolgicos. RevPanam SaludPublica, vol 12 (6), 2002.
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El mismo trabajo refiere informacin sobre el anlisis de inequidades en condiciones de vida que estn vinculadas a la salud. Es otra forma de mirar estas desigualdades sociales. Por ejemplo, analizando las diferencias segn el ingreso, se ha agrupado a la poblacin segn su posicin comparativa con el resto de la Regin, dividindola en quintiles 13. Se seala que en Latino Amrica, en 1990, el 20 % de mejores ingresos concentraba el 52,4 % de los ingresos de la subregin contra el 20 % de menores ingresos que reunan, slo, el 4,5 % del ingreso total. Esa relacin era de 11,6:1 y la comparan con la de los pases ms industrializados (OECD 14); en dnde era de 6,3:1. Adems, sealan cmo las brechas en el ingreso se fueron acentuando en los ltimos aos. Comparando, ahora, el 1 % ms rico con el 1 % ms pobre (siempre tomando el ingreso) la relacin pas de 363:1, en 1970, a 417:1, en 1995. Estos ltimos datos muestran otro observable de la inequidad: es mayor an hacia el interior de los pases y poblaciones ms pobres y las brechas tienden a incrementarse con el deterioro de las condicione de vida.
10. Riesgo Relativo: cociente entre dos tasas (habitualmente correspondientes a dos situaciones diferentes de exposicin) que indica cuntas veces ms de riesgo tiene una poblacin respecto de otra. 11. Riesgo Atribuible: diferencia entre dos tasas (las mismas del riesgo relativo) que indica el exceso de riesgo de la poblacin ms expuesta. Tambin, expresa la disminucin esperable del dao de poder controlarse la exposicin. 12. Riesgo Atribuible poblacional: medida que seala en cunto podra disminuirse el dao (expresado, habitualmente, por una tasa) si toda la poblacin tuviera el nivel ms bajo que es el que se toma como referencia. 13. Quintil: divisin de una serie de datos poblacionales en cinco grupos iguales de acuerdo a una escala de valores ordenada. En el ingreso, por ejemplo, el ltimo quintil est representado por el 20 % de poblacin con mejores ingresos y el primero por el 20 % de poblacin con peores ingresos. Es habitualmente utilizada la comparacin del quintil ms alto con la del quintil ms bajo, expresndolo como cociente (como en el caso que ilustra el texto). 14. OECD: Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico. 15. Indicadores Bsicos Argentina 2004. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y OPS/OMS; 2004.
Otra forma de valorar la inequidad es con indicadores de resultado que hacen referencia a morbilidad. Los datos del siguiente cuadro fueron extrados del Informe Sobre la Salud en el Mundo 2003 de la OMS, he aqu situaciones extremas respecto a esperanza de vida al nacer (eo) y carga de morbilidad: eo JAPN ARGENTINA SIERRA LEONA 81,9 74,4 34,0 EVAS* 75,0 65,3 28,6 Diferencia+ 6,9 ( 8,4 %) 9,1 (12,2 %) 5,4 (15,9 %)
* Esperanza de vida ajustada en funcin del estado de salud: son los aos que se espera vivir un recin nacido descontando los aos pasados en mala salud. + Aqu se muestran los aos que se vivirn en mala salud y, entre parntesis, el porcentaje que representan de la eo.
En estos indicadores puede observarse que cunto menor es el nivel de desarrollo de un pas peores son sus indicadores de resultado; como la esperanza de vida al nacer expresada aqu. Pero, obsrvese tambin, que no slo la eo es menor para las poblaciones ms desfavorecidas; sino que, tambin, mayor es el tiempo de sus vidas que, en proporcin pasarn en mala salud. Aplicando este anlisis a la Argentina, en la publicacin indicadores bsicos 2004 15 se muestra informacin que hace referencia a condiciones de vida, mortalidad y disponibilidad de recursos.
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As, para mortalidad (con informacin de 2002) se tiene que la TMI de las provincias del noreste (NEA) era casi 2,5 veces superior a la de la Ciudad de Buenos Aires (BA). Esto significa que las cuatro jurisdicciones de esa regin tuvieron un exceso de, aproximadamente, 1200 muertes de menores de un ao. Esas son las muertes que se hubieran ahorrado si el NEA hubiera tenido el mismo patrn de mortalidad infantil que BA. En cuanto a la mortalidad materna, el NEA tiene una tasa promedio de 5,9 veces superior a la de BA. Haciendo el mismo anlisis que para el caso anterior: se podran haber ahorrado unas 67 muertes maternas (el 87 % del total de muertes de ese tipo), siempre de poder equiparar el riesgo de morir por causas maternas en las provincias del noreste al de BA. Otro indicador, el de Aos de Vida Potencialmente Perdidos 16 (AVPP) muestra estas diferencias: mientras en BA era de 775 aos perdidos cada 10.000 habitantes, en el NEA superaba los 1.000 y, especficamente, en Chaco y Formosa, los 1.300 aos de vida perdidos cada 10.000 habitantes. La misma publicacin refiere algunos datos referidos a condiciones de vida (correspondientes a 2001) que son tiles, tambin, a la hora de ponderar inequidades. El ndice de necesidades bsicas insatisfechas, por ejemplo, era en BA de 7,8 % (proporcin de la poblacin en esas condiciones de carencia), mientras en el NEA era superior a 27 % (33 % en el caso de Chaco y de Formosa). La disponibilidad de agua corriente es de, prcticamente, el 100 % en BA, mientras en Formosa no alcanza a 65 %, en Chaco es menor a 62 % y en Misiones est en 57%. En trminos de recursos, la publicacin refiere la proporcin de la poblacin sin cobertura de Obra Social (o Plan Mdico) en el ao 2001: mientras en BA era de 26 %, en las provincias del NEA estaba alrededor de 60 %. Otros trabajos han analizado la asignacin de recursos. Davidson Gwatkin, en un artculo publicado en 2002 17, muestra diferencias encontradas para siete pases africanos sobre los que se dispona de informacin (1992-1995) y por las que intenta demostrar que las intervenciones sanitarias esencialmente pensadas para la poblacin ms pobre benefician ms a las personas menos prsperas que a las ms ricas. As, el 20% ms rico de la poblacin estudiada por el autor consuma entre cinco a veinticinco veces ms servicios que el 20 % ms pobre; y esto implica que el primer grupo (de ms alto recursos) reciba ms del doble del beneficio econmico del presupuesto estatal en salud que lo que reciba el de menores recursos. Y agrega que, aunque en otras partes del mundo la situacin es menos sombra, no hay estudios que muestren que en algn pas el 20 % ms pobre reciba ni siquiera el 25 % del beneficio econmico. En trminos de prestaciones, refiere datos sobre vacunacin (en base a encuestas demogrficas y de salud del Banco Mundial efectuadas en 44 pases alrededor del ao 2000). All se muestran porcentajes de nios de 12 a 23 meses de edad con vacuna-
16. AVPP: El nmero de aos totales perdidos por una poblacin por muertes prematuras. Se consideran, habitualmente, las ocurridas antes de los 70 aos. Por cada defuncin se calcula, entonces, la diferencia en aos entre la edad de la muerte y ese lmite tomado; expresndose los AVPP como la sumatoria de aos que se perdieron cada 10.000 habitantes (u otra base que posibilite la comparacin entre poblaciones de diferente tamao). 17. Gwatkin D. La Necesidad de hacer reformas del sector de la salud orientadas hacia la equidad. Rev. PanamSaludPublica, vol 11 (5/6), 2002.
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cin completa (BCG, DPT, antisarampionosa y antipoliomieltica) para el quintil ms pobre (Q1) y el quintil ms rico (Q5) de cada regin estudiada que son elocuentes con respecto a las diferentes posibilidades en el acceso a la atencin y, tal vez, a la asignacin de recursos.
frica Subsahariana Asia, Cercano Oriente y frica del Norte Amrica Latina y el Caribe
(Q1): 33,6 % (Q1): 45,8 % (Q1): 39,7 %
(Q5): 66,9 % (Q5): 71,3 % (Q5). 56,5 %
Si bien el estudio de las inequidades en salud apunta, generalmente, a las desigualdades injustas entre estratos sociales, otras categoras son consideradas por los autores. En la obra mencionada de Breilh, por ejemplo, adems de las disparidades por clase social, se consideran inequidades segn pertenencia tnica y de gnero. Elsa Gmez Gmez 18, tambin ha estudiado las diferencias por gnero, y en el artculo de la referencia dice que Ladi i indeltra aoyelpo erenlaso ie adsereleaende i ual a esin vs b j d c d f j sg d d jusasein e e a iasenrehom resymue esquere er uenenelesa odesa t n c s r t b j r p c t t d ludysusdeer i anes,elac e oalaaten inapro ia aylapari i a inen t mn t c s c p d tcp c lapro uc indelasaud.Laba edelarea inenreelg e oyelde a rolo d c l s l c t n r s r l delasaudeslavi indeunaso ie admsequiai a,conunadisri u inpor l s c d t tv t b c se omsjusadelosre ur osybe ei iosdeesede a rolo. x t c s n fc s r l La autora refiere, sobre cifras recientes para trece pases de Amrica Latina y el Caribe, que el riesgo de muerte prematura de los hombres es claramente ms alto que el de las mujeres en grupos de mayores ingresos; mientras en los grupos ms pobres esas diferencias por sexo se reducen considerablemente e, incluso, llegan a desaparecer. As, la relacin del riesgo de muerte prematura entre varones pobres y no pobres es de 2 a 5 (veces mayor para los primeros); en tanto, para las mujeres esa misma relacin es de 4 a 12 veces.
18. Gmez Gmez E. Equidad, gnero y salud: retos para la accin. Rev PanamSaludPblica, vol 11 (5/6), 2002.
En los ejemplos dados el anlisis de las diferencias se ha centrado en divisiones espaciales de la poblacin (regiones, pases, etc.).
Para ms informacin le recomendamos la lectura de Mtodos de medicin de desigualdades en salud de Mara Schnaider y colaboradores que encontrar en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.
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Unidad 6
esta primera aproximacin al estudio de las inequidades es til, tanto por la informacin disponible, como por la posibilidad de comparar reas de poblacin en donde las condiciones de desarrollo son claramente diferentes. Pero no hay que perder de vista que, aun dentro de cada una de esas divisiones, existen subgrupos poblacionales con caractersticas socio-econmicas, condiciones de vida y situacin de salud tan inequitativas como las que pueden encontrarse entre pases muy ricos y muy pobres. La conformacin de esos subgrupos suele ser difcil a la hora de definir el criterio por el que se los clasificar. En la prctica, podra comenzarse, al menos, por evaluar situaciones locales; por ejemplo, la de una poblacin con un asiento periurbano determinado (caracterizado por sus condiciones de infraestructura y de pobreza) y compararla con la del resto urbano o con otro asentamiento de condiciones ms favorables. A pesar del riesgo de cierto error que pueda llevar esta visin ecolgica, es una buena aproximacin para valorar la situacin de salud de una poblacin determinada.
Rele io eso rec f x n b mopo rantc i as d nc cuaiai ascom le lt tv p menarlainor a in t f m c cuaniai apa a tt tv r com learelani is p t ls delasde i ual a es. sg d d
A modo de sntesis
Destacamos algunos conceptos tratados en este punto: La desigualdad es una caracterstica propia de la condicin humana que, inclusive, contribuye a la adaptacin y a las complementariedades en la especie; pero la inequidad es una desigualdad innecesaria, evitable y socialmente injusta. Desde el punto de vista de su abordaje metodolgico, puede clasificarse la inequidad en salud como de resultado, de proceso o de distribucin de los recursos entre grupos poblacionales, en agregados poblacionales constituidos en funcin de su situacin de poder frente al resto, siendo conveniente el anlisis por separado y, tambin, integral de estas dimensiones. El criterio para clasificar a la poblacin, en el intento de descubrir inequidades, puede estar basado en: estrato social, gnero, pertenencia tnica, ocupacin u otras variables y, aun, una combinacin de ellas. El estudio de los factores de riesgo que no tenga en cuenta su pertenencia a grupos segn su condicin social (sobre todo su situacin de poder) es fragmentario y tiende a la aplicacin de medidas paliativas. La inequidad es ms ostensible hacia el interior de poblaciones ms pobres y tiende a incrementarse con el empeoramiento de sus condiciones de vida.
Es necesario enfocar el anlisis de las desigualdades con esta visin ms amplia, an, en la situacin local de salud (primer nivel de atencin).
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Para realizar esta actividad intente situarse en la comunidad en la que cotidianamente desarrolla su prctica profesional de atencin primaria de la salud. Consigna de trabajo: 1. Le parece til el utilizar datos de riesgo de su poblacin para establecer prioridades, necesidades e inequidades? Por qu? 2. En qu poblacin (tema) trabajara Ud. utilizando estas herramientas? Re uer equepue eto arelani isenfor age e al,pa a c d d m ls m n r r to alaco u i adoenpo la io eses e i as(em a a a d m nd b c n p cfc b r z das,des uri os,etc.).Eneseli oca ode e aele irjus n t d t tm s b r g ta enelasex uesasama orries opormorai adomor m t p t y g t ld bii ad. ld 3. Le parece que podra realizar un enfoque de riesgo para una poblacin especfica? Qu modo propondra? Combinara indicadores cuantitativos y cualitativos? De qu manera? 4. El tema elegido coincide con algunos de los temas prioritarios que plante en actividades anteriores. Por qu? 5. La sala de situacin le parece un lugar adecuado donde colocar los indicadores que eligi? 6. Qu significara que un indicador de resultado, como por ejemplo: mortalidad en el grupo elegido, aumente a partir de la implementacin de un enfoque de riesgo?
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Evaluacin
Evaluacin
Al haber trabajado en las distintas actividades del mdulo, Ud. se encuentra en condiciones de realizar la evaluacin correspondiente. Al igual que en el Mdulo 1, en esta oportunidad le proponemos: Una autoevaluacin que incluye: Un cuestionario de seleccin mltiple. Preguntas de anlisis, comprensin y aplicacin de los conceptos vistos. La resolucin de 3 (tres) situaciones problema. Una actividad de integracin del mdulo, que consiste en la planificacin de una investigacin operativa. Le pedimos que entregue la actividad de integracin del mdulo una vez completada a su tutor.
Autoevaluacin
Cuestionario de seleccin mltiple A continuacin le presentamos un cuestionario de seleccin mltiple, que como le anticipamos en la presentacin del mdulo, le permitir comprobar el grado de apropiacin de los conceptos desarrollados. Usted deber indicar con una cruz (x) la opcin correcta. 1. Cul de las siguientes es la trada ecolgica? a. El ambiente, el tiempo y la persona. b. El ambiente, el agente y el husped. c. El lugar, el tiempo y la persona. d. El ambiente, el agente y el tiempo. e. El ambiente, el husped y el tiempo.
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2. Cul de las siguientes es la trada epidemiolgica? a. El tiempo, el ambiente y la persona. b. El husped, el agente y el ambiente. c. El tiempo, el lugar y la persona. d. El tiempo, el agente y el ambiente. e. El ambiente, el husped y el tiempo. 3. Cul de las siguientes es la definicin de prevalencia? a. El nmero de casos de una enfermedad en una poblacin y en un momento dados. b. El nmero de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una poblacin especificada c. La proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado d. El nmero de aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales e. Ninguna de las anteriores.
4. Cul de las siguientes es la definicin de incidencia? a. El nmero de casos de una enfermedad en una poblacin y en un momento dados. b. El nmero de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una poblacin especificada. c. La proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado. d. El nmero de aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. e. Ninguna de las anteriores.
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Evaluacin
5. Cul de las siguientes es la definicin de letalidad? a. El nmero de casos de una enfermedad en una poblacin y en un momento dados. b. El nmero de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una poblacin especificada. c. La proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado. d. El nmero de aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. e. Ninguna de las anteriores. 6. Cul de las siguientes es la definicin de esperanza de vida? a. El nmero de casos de una enfermedad en una poblacin y en un momento dados. b. El nmero de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una poblacin especificada. c. La proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado. d. El nmero de aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. e. Ninguna de las anteriores.
7. Cul de las siguientes es la definicin de tasa? a. Cualquier cualidad del organismo, grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos. b. Medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. c. Expresin que busca presentar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. d. Expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. e. Valor que adopta la variable en las unidades de estudio.
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8. Cul de las siguientes es la definicin de indicador? a. Cualquier cualidad del organismo, grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos b. Medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. c. Expresin que busca presentar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. d. Expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. e. Valor que adopta la variable en las unidades de estudio.
9. Cul de las siguientes es la definicin de ndice? a. Cualquier cualidad del organismo, grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos. b. Medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. c. Expresin que busca presentar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. d. Expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. e. Valor que adopta la variable en las unidades de estudio.
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Evaluacin
10. Cul de las siguientes es la definicin de dato? a. Cualquier cualidad del organismo, grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos. b. Medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. c. Expresin que busca presentar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. d. Expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. e. Valor que adopta la variable en las unidades de estudio.
11. Cul de las siguientes es la definicin de variable? a. Cualquier cualidad del organismo, grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos b. Medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. c. Expresin que busca presentar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. d. Expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. e. Valor que adopta la variable en las unidades de estudio.
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12. Cules de los siguientes son objetivos de los anlisis de situacin de salud? a. Identificar necesidades, prioridades e inequidades en salud. b. Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las condiciones de vida y de salud. c. Detectar factores determinantes del proceso salud-enfermedad-atencin. d. Analizar tendencias y construir escenarios prospectivos.
e. Todas son correctas.
13. Qu medida de riesgo le parece ms adecuada para tomar decisiones en Salud Pblica? a. Odds Ratio b. Riesgo Relativo. c. Riesgo atribuible porcentual d. Riesgo atribuible poblacional. 14. Para comparar medidas de riesgo de dos poblaciones diferentes puede utilizar TODOS los siguientes EXCEPTO uno. Indique la excepcin: a. Tasas estandarizadas de mortalidad por mtodo directo. b. Tasas crudas de mortalidad. c. Tasas estandarizadas de mortalidad por mtodo indirecto. d. Tasas ajustadas de mortalidad.
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Evaluacin
15. Le presentamos diferentes afirmaciones, le pedimos que indique si son verdaderas (V) o falsas (F): a. El error sistemtico o sesgo es un resultado equivocado debido a un defecto en la planificacin de la investigacin. b. El error aleatorio es un resultado equivocado debido al azar. c. Se comete un error Tipo I cuando el resultado significativo obtenido en un estudio no fue debido al tratamiento o exposicin, sino debido al azar. d. Riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una poblacin definida en un perodo de tiempo determinado. e. Riesgo Relativo es la razn que expresa el riesgo de enfermar o morir en una poblacin expuesta a determinado factor, en relacin a una no expuesta.
Preguntas de anlisis, comprensin y aplicacin de los conceptos desarrollados: 1. Si lee un estudio de cohorte donde el Riesgo Relativo fue de 54 y el resultado fue estadsticamente significativo, responda lo siguiente: Puede afirmar que encontr una relacin causal? Justifique. Qu criterios puede asegurar que se cumplen para fortalecer una hiptesis causal? Cambiara alguna de sus respuestas si le afirmamos que el riesgo relativo est ajustado por las variables intervinientes conocidas hasta el momento? En qu? 2. Si le decimos que la exposicin era tabaquismo y el evento enfermedad coronaria: La informacin le parece valiosa para tomar decisiones sobre acciones en los individuos que atiende? Qu medida de riesgo le resultara de mayor utilidad pa-
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ra tomar decisiones en salud pblica (comunidades/poblaciones)? 3. A continuacin le proponemos la resolucin de tres situaciones problemticas. Situacin problema 1: Para analizar si la condicin de ser diabtico se asocia con mayor riesgo de morir en pacientes con neumona grave adquirida en la comunidad (NGAC) se realiz un estudio en el cual se incluyeron pacientes con NGAC (condicin), algunos de ellos eran diabticos (expuestos) y otros no (no expuestos) y luego del seguimiento durante la internacin se registr la situacin final (evento = muerte). A partir de la situacin presentada le proponemos que responda a los siguientes interrogantes, indicando la respuesta que considera correcta: 1. Indique cul fue el diseo de este estudio. a. Casos y controles b. Cohorte c. Ensayo clnico d. Transversal e. Ecolgico
2. En qu escala fue medido el evento? a. Ordinal b. Numrica discreta c. Dicotmica d. Numrica continua e. Ninguna de las anteriores es correcta
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Evaluacin
3. En qu escala fue medida la exposicin? a. Ordinal b. Numrica discreta c. Dicotmica d. Numrica continua e. Ninguna de las anteriores es correcta 4. Qu estadstica corresponde calcular segn el diseo utilizado? a. Odds Ratio b. Riesgo Relativo. c. Sensibilidad. d. Media desvo estndar.
Situacin problema 2: Para analizar si los casos de una enfermedad inmunoprevenible se relacionaban con la falta de vacunacin adecuada en menores de 7 aos, se realiz un estudio en el cual se estudi a un grupo de casos que haba desarrollado la enfermedad en el ltimo ao y por otro lado a un grupo de controles del mismo rango de edades pero sin antecedente de haber padecido la enfermedad. En ambos grupos se solicit a las madres que presentaran el carn de vacunacin de sus hijos para evaluar si tenan completo el esquema de vacunacin correspondiente a la enfermedad en cuestin (exposicin a factor de proteccin). Se registraba como esquema completo s no. A partir de la situacin presentada le proponemos que responda a los siguientes interrogantes, indicando la respuesta que considera correcta:
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1. Indique cul fue el diseo de este estudio. a. Casos y controles b. Cohorte c. Ensayo clnico d. Transversal e. Ecolgico 2. En qu escala fue medido el evento? a. ordinal b. numrica discreta c. dicotmica d. numrica continua e. Ninguna de las anteriores es correcta 3. En qu escala fue medida la exposicin? a. Ordinal b. Numrica discreta c. Dicotmica d. Numrica continua e. Ninguna de las anteriores es correcta 4. Qu medida de asociacin corresponde calcular segn el diseo utilizado? a. Odds Ratio b. Riesgo Relativo. c. Sensibilidad. d. Media desvo estndar.
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Evaluacin
Situacin problema 3: Un investigador dise un estudio para estimar la prevalencia de trastornos posturales en estudiantes secundarios en su ciudad. Para ello, se evalu clnicamente y con radiografas en una nica consulta realizada especialmente para el estudio una muestra aleatoria de 500 adolescentes de ambos sexos del 5to. ao de escuelas secundarias de una localidad durante el ao 2004. El trastorno postural se midi en una escala que admita los siguientes valores: PRESENTE o AUSENTE. Encontr que el 30% (IC 95% = 26,2 - 34,6) de los evaluados presentaron trastornos posturales. A partir de la situacin presentada le proponemos que responda a los siguientes interrogantes, indicando la respuesta que considera correcta:
1. Indique cul fue el diseo de este estudio. a. Casos y controles b. Cohorte c. Ensayo clnico d. Transversal e. Ecolgico 2. En qu escala fue medida la variable trastorno postural? a. Ordinal b. Numrica discreta c. Dicotmica d. Numrica continua e. Ninguna de las anteriores es correcta
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3. Los resultados se presentan como: a. Razn b. Tasa c. Porcentaje d. Media e. Mediana 4. Cul de los siguientes enunciados es la conclusin adecuada a los resultados obtenidos? a. Los trastornos posturales son ms frecuentes en los adolescentes que en los adultos. b. La prevalencia de trastornos posturales en los estudiantes es baja. c. Los adolescentes secundarios que presentan trastornos posturales deben recibir tratamiento. d. La prevalencia de trastornos posturales en estudiantes secundarios del 5to. ao se encontrara entre del 26,2 al 34,6%.
Encontrar la clave de correccin al final del mdulo.
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Evaluacin
Actividad de integracin del Mdulo 2

A travs del desarrollo de los contenidos del mdulo y de las propuestas de actividad seguramente ha reunido un caudal de informacin y ha desarrollado una experiencia prctica, que lo habilitar para enfrentar esta instancia final de evaluacin. Le recomendamos que aproveche toda la informacin relevada y recupere todos los conceptos utilizados durante el trabajo con este material. Le recordamos que una vez completada la actividad debe entregarla a su tutor. COnSIgna DE TrabajO: Le proponemos que planifique una investigacin operativa. Para guiarlo en esta actividad, incluiremos un ejemplo a medida que le presentamos las consignas de trabajo. Usted deber adecuar la metodologa a sus propios problemas. Es necesario aclarar que los datos del ejemplo no son reales, pero el marco terico es correcto y el anlisis y desarrollo de las diferentes etapas puede no ser exhaustivo dado que es slo con el objetivo de ejemplificar. Para comenzar se realizar una identificacin del problema. Suponga que estamos trabajando en un Centro de Salud cuya rea programtica tiene 5000 habitantes. En el ltimo ao nacieron en dicha poblacin 88 nios: a 4 nacidos vivos se les diagnostic sfilis congnita. La OMS present como objetivo la eliminacin de la sfilis congnita como problema de salud pblica. Para iniciar, segn est descrito en el Plan de Accin de1995, se deba reducir la incidencia de sfilis congnita a menos o igual de 0,5 casos por 1.000 nacidos (incluidos mortinatos). La incidencia observada en su CAPS (suponiendo que toda la poblacin local se atiende en l) es de 5%, lejana a la meta planteada por la OMS (0,5 por mil). Se identifica un problema negativo donde la realidad presenta una brecha con lo que debiera ser. A. LE SUGERIMOS IDENTIFICAR UN PROBLEMA SIMILAR EN SU LUGAR HABITUAL DE TRABAJO Una vez identificado el problema, el primer paso es analizarlo. En el caso del ejemplo necesitamos conocer algunos aspectos bsicos para poder hacerlo. Suponga que se realiz una bsqueda de informacin adicional y la sntesis se presenta a continuacin:
Revise la gua metodolgica de investigaciones operativas presente en los anexos. Le recordamos las fases de la investigacin operativa: FASE I: anlisis del problema FASE II: desarrollo de la solucin FASE III: validacin de la solucin
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La sfilis es una infeccin bacteriana, fundamentalmente una infeccin de transmisin sexual (ITS). Cualquier persona sexualmente activa puede resultar infectada por la sfilis, pese a que existe una mayor incidencia entre jvenes de 15 a 30 aos. La enfermedad es ms comn en reas urbanas que rurales. Contagio: por contacto sexual con una persona infectada, salvo la sfilis congnita, contagiada de la madre al feto. La transmisin por contacto sexual exige la exposicin a lesiones hmedas en la piel o a las membranas mucosas. Sntomas: aparecen en tres etapas: primaria, secundaria y tarda. El primero de los sntomas primarios de la sfilis suele ser una o ms llagas indoloras (chancro) que aparecen en el sitio del contacto inicial. Este sntoma puede estar acompaado de inflamacin de los ganglios, que se produce una semana despus de la aparicin de la primera llaga. La llaga puede permanecer entre una y cinco semanas y puede desaparecer sola si no se recibe tratamiento. Aproximadamente seis semanas despus de la aparicin de la primera llaga, la persona pasar a la segunda etapa de la enfermedad. Durante esta etapa, el sntoma ms comn es un brote que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluyendo el torso, los brazos, las piernas, las palmas de las manos, las plantas de los pies, etc. Tambin pueden presentarse otros sntomas como cansancio, dolor de garganta, dolores de cabeza, ronquera, prdida del apetito, prdida parcial del cabello e inflamacin de ganglios. Estos sntomas duran entre dos y seis semanas, y generalmente desaparecen aunque no se administre el tratamiento adecuado. La tercera etapa, llamada sfilis tarda (sfilis de ms de cuatro aos de duracin), puede causar enfermedades cutneas, seas, cardacas y del sistema nervioso central. Los sntomas pueden aparecer entre 10 y 90 das despus de que la persona fue infectada. Los primeros sntomas suelen pasar inadvertidos o se puede pensar que se trata de erosiones menores, quiz por causa del calor y, por lo tanto, no se busca asistencia mdica. Perodo de contagio: Se cree que puede contagiarse durante un perodo de hasta dos aos o posiblemente ms. La extensin del contagio depende de la existencia de lesiones infecciosas (llagas), las que pueden o no ser visibles. No existe inmunidad natural contra la sfilis. Por lo tanto, una infeccin anterior no protege al paciente. Tratamiento: debe ser tratada con penicilina o tetraciclina. La intensidad del tratamiento depende de la etapa de la sfilis en que se encuentre el paciente. Las mujeres embarazadas y los bebs que nazcan con esta enfermedad debern recibir tratamiento. Complicaciones: La sfilis no tratada puede destruir tejidos blandos y huesos,
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Evaluacin
provocar insuficiencia cardaca, ceguera y una serie de otras enfermedades leves o discapacitantes. La mujer que no reciba tratamiento contra esta enfermedad puede transmitirla al feto, lo que puede significar la muerte o la presencia de malformaciones en el beb. Los mdicos y los centros hospitalarios estn obligados a realizar exmenes en las mujeres embarazadas para la deteccin de la sfilis durante las consultas prenatales. En el momento del parto se deben realizar exmenes al recin nacido o a su madre. Las posibles manifestaciones de la sfilis congnita son hepatoesplenomegalia (aumento de tamao del hgado y del bazo), ictericia (amarillo en la piel), nios de bajo peso (con fallo en el crecimiento e infecciones repetidas), erupcin cutnea (manchas en la piel), rinitis (resfro), anemia (falta de glbulos rojos en la sangre), e inflamacin articular. Existen varias formas de evitar el contagio: Limitar la cantidad de compaeros sexuales. Utilizar un condn masculino o femenino (Sin embargo, la transmisin puede ocurrir si la llaga no se encuentra en las reas cubiertas por el condn). Ante sospecha que puede estar infectado/a, evitar el contacto sexual y acudir al mdico. Notificar a todos los contactos sexuales de inmediato para que puedan realizarse un examen y recibir tratamiento. Todas las mujeres embarazadas deben ser sometidas al menos a un examen de sangre prenatal que permita determinar la presencia de sfilis.
Puede encontrar ms informacin sobre Sfilis congnita como problema de salud pblica en la pgina del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
De los datos podemos identificar diferentes posibles determinantes en la aparicin de sfilis congnita: Determinante Causa Etiolgica: contacto con la bacteria por infeccin de la madre. Pero, para que el nio naciera infectado se requiere de una serie de eventos en cadena:
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Conductas de riesgo en la madre o en su entorno? Ausencia de diagnstico de sfilis en la madre: por sntomas inaparentes?, porque no consult?, no realiz control prenatal?, no se le indic el estudio para sfilis durante el embarazo?, no lo realiz aunque se lo haban indicado? Ausencia de tratamiento adecuado en la embarazada: no se le indic?, no lo realiz por falta de recursos? Si presta atencin puede clasificar a los posibles determinantes en: Culturales: relacionados con posibles conductas de riesgo, de consulta, etc. Relacionados con los Servicios de salud: se pueden desglosar segn diferentes tipos de recursos: Humanos: El equipo de salud est atento a las recomendaciones de realizar el estudio durante el embarazo y el tratamiento en los casos identificados? Materiales: Hay posibilidad de realizar el estudio en el Hospital?, hay reactivos?, hay posibilidad de enviar las muestras a otro lugar (laboratorio de referencia) en caso de no poder efectuarlas en el mismo? B. LE RECOMENDAMOS QUE BUSQUE INFORMACIN SIMILAR PARA EL PROBLEMA LOCAL QUE IDENTIFIC. Continuemos con el ejemplo: Para analizar el problema y dividirlo en problemas de menor magnitud se realiz bsqueda de informacin sobre los 4 casos diagnosticados en el ao anterior. Dicha bsqueda consisti en la revisin de datos de consultas, laboratorio e historias clnicas, sumado a una entrevista a las madres. El resumen de la informacin obtenida se presenta a continuacin: Caso a: el beb (varn) naci en noviembre. La madre tiene 17 aos y es soltera. Vive con una ta y 7 hermanos menores que ella en el barrio ms pobre de la localidad. No estudia ni trabaja. No realiz controles prenatales. Refiere que su primera relacin sexual fue la que determin el embarazo, que conoci a su pareja en la fiesta de carnaval y que no lo volvi a ver. Caso b: el beb (nena) naci en noviembre. La madre tiene 16 aos y es soltera. Vive con sus padres en el mismo barrio que la mam anterior. Realiz una nica consulta prenatal en el tercer trimestre del embarazo y no realiz los estudios que solicit el mdico.
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Evaluacin
Caso C: el beb (varn) naci en febrero. La madre tiene 26 aos, casada, ama de casa y vive junto a su marido y 2 hijos en un barrio de clase media baja. Realiz dos controles prenatales pero no se le solicit el estudio especfico. Caso D: el beb (nena) naci en mayo. La madre tiene 23 aos, casada, trabaja como administrativa en una cooperativa. Realiz tres controles prenatales. Se le solicit el estudio para detectar sfilis en el embarazo que fue positivo en el tercer trimestre. El mdico le indic el tratamiento pero la mujer no lo realiz. En base a la informacin disponible podemos describir los aspectos epidemiolgicos del problema: Persona: Quines? Son mujeres jvenes, 2 de ellas adolescentes, de clase social baja. Lugar: Dnde? Por lo menos 2 de los casos viven en el mismo barrio. Es posible que la relacin se deba a la clase social. Tiempo: Cundo? Dos de los nios nacieron en el mismo mes (noviembre). Retomando los posibles determinantes, los datos no permiten confirmar ni descartar ninguno de ellos pero parecen ms probablemente relacionados los siguientes: Conductas de riesgo Insuficientes controles prenatales Incumplimiento de recomendacin de estudios para sfilis en el embarazo en el equipo de salud. Incumplimiento del tratamiento por parte de las pacientes.
C. LO INVITAMOS A REALIZAR UN ANLISIS SIMILAR CON EL PROBLEMA LOCAL QUE IDENTIFIC. Con esta informacin es posible que requiera de informacin adicional con nuevas investigaciones. Los problemas que quiz debiera investigar se relacionan con las hiptesis que se plantearon en funcin de la descripcin: Hay conductas de riesgo en las adolescentes, en las clases sociales ms carenciadas?
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El equipo de salud conoce y aplica las normas? Por qu no cumplen el tratamiento las mujeres embarazadas con sfilis? Es una cuestin cultural? El mdico explic los riesgos a la mujer si no se trataba? La mujer entendi la explicacin? Alguien del equipo de salud se preocup por chequear el cumplimiento del tratamiento luego de indicado?
D. DECIDA NUEVAS INVESTIGACIONES NECESARIAS EN EL PROBLEMA LOCAL QUE EST TRABAJANDO Pero sigamos con el ejemplo: pasemos directamente al desarrollo de la solucin: Primero sera necesario establecer los objetivos de la solucin y, en este caso, podemos definir una meta: cumplir con la recomendacin de la OMS de tener una incidencia de 0,5 por mil de sfilis congnita o menos.
E. DEFINA SU OBJETIVO PARA LA SOLUCIN DEL PROBLEMA LOCAL SOBRE EL QUE EST TRABAJANDO Para lograrlo ser necesario decidir sobre qu se va a intervenir, es decir decidir qu variables y restricciones se van a utilizar. Podemos intervenir en las adolescentes, en las clases sociales ms bajas o en el equipo de salud o en todos. En esta etapa se plantea analizar qu intervenciones se han realizado en otras experiencias y cul o cules fueron las ms eficaces. Tambin es momento de analizar si son posibles de realizar en nuestro medio teniendo en cuenta los recursos econmicos y humanos de que disponemos.
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Evaluacin
D. ELIJA VARIABLES DE INTERVENCIN EN EL PROBLEMA LOCAL QUE EST TRABAJANDO. RECUERDE QUE BUSCAR INFORMACIN BIBLIOGRFICA PUEDE SERLE DE UTILIDAD EN ESTE MOMENTO. Por ltimo hay que validar la solucin: la forma ms simple es realizando un estudio no experimental con la comparacin antes-despus. Se trata de tener una lnea de base (que en el ejemplo es una incidencia del 5% de sfilis congnita) y medir luego de la intervencin (debera ir a 0,5 por mil o menos). En este caso la variable elegida es de resultado (que siempre debe estar) pero puede medir tambin de proceso (conocimientos y prcticas en el personal de salud y en la poblacin) que tambin se buscaran modificar con la intervencin. Recuerde que, idealmente, deber tener datos de estos indicadores antes de la intervencin tambin.
E. ELIJA UN DISEO PARA VALIDAR LA INTERVENCIN EN SU PROPIO PROBLEMA OPERATIVO.
Una vez que una intervencin fue efectiva no hay que abandonar el tema. La medicin peridica del indicador principal para asegurar que se mantiene el efecto logrado, es la forma adecuada de trabajar. En caso de que en un momento la medicin de un resultado diferente a la meta establecida habr identificado nuevamente un problema operativo.
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ClAvE dE CorrECCin Cuestionario de autoevaluacin Pregunta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 respuesta correcta b c a b c d b c d e a e d b Todas son verdaderas (V)
Preguntas de anlisis, comprensin y aplicacin de los conceptos desarrollados Pregunta Situacin problema 1 1 2 3 4 Situacin problema 2 1 2 3 4 Situacin problema 3 1 2 3 4 b c c b a c c a d c c d respuesta correcta
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i
P
o s g r a d o e n
a l u d
o c i a l
o m u n i t a r i a
Lectura complementaria N 1 Guia metodolgica N 1
..........................................
212 233 241 290
.....................................................
Lectura complementaria N 2 Guia metodolgica N 2
..........................................
.....................................................
Posgrado en salud social y comunitaria
Lectura complementaria N 1
caPtulo 3: tiPos de estudios
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Encontrar intercalado en el texto comentarios y ejemplos con datos de nuestro pas, que no corresponden al libro. observaciones y experimentos Los estudios epidemiolgicos pueden clasificarse en dos tipos: observacionales y experimentales. En el cuadro 3.1 se enumeran los tipos ms utilizados, sus unidades de estudio y sus posibles denominaciones. Los trminos de la columna de la izquierda son los que se utilizan en este texto.
Cuadro 3.1. Tipos de estudios epidemiolgicos

Tipo de estudio
Estudios observacionales Estudios descriptivos Estudios analticos Ecolgicos Transversales De casos y controles De cohorte Estudios experimentales Ensayos aleatorizados controlados Ensayos de campo Ensayos comunitarios
Sinnimos
Unidad de estudio
De De De De
correlacin prevalencia casos y testigos seguimiento
Poblaciones Individuos Individuos Individuos
Estudios de intervencin Ensayos clnicos Ensayos de intervencin en comunidades Pacientes Personas sanas Comunidades
Los estudios observacionales dejan que la naturaleza siga su curso: el investigador mide pero no interviene. Estos estudios pueden ser de dos tipos, descriptivos y analticos. Un estudio descriptivo se limita a una descripcin de la frecuencia de una enfermedad en una poblacin y a menudo es la primera etapa de una investigacin epidemiolgica. Un estudio analtico va ms all y analiza las relaciones entre el estado de salud y otras variables. Una informacin descriptiva limitada, como una serie de casos en la que se describen las caractersticas de un determinado nmero de pacientes con una enfermedad especfica pero en la que no se establecen comparaciones con una poblacin de referencia, suele estimular el inicio de un estudio epidemiolgico ms detallado.
1. Epidemiologa Bsica de Beaglehole, Bonita y Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS)
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Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Por ejemplo, Gottlieb et al. (1981) describieron cuatro varones jvenes con una forma previamente rara de neumona y abrieron camino para toda una serie de estudios epidemiolgicos sobre este cuadro que acab siendo conocido como sndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida. Los estudios experimentales o de intervencin se caracterizan por un intento activo de modificacin de un determinante de la enfermedad, como una exposicin o una conducta, o el progreso de la enfermedad, mediante su tratamiento. Son similares en cuanto a diseo a los experimentos realizados en otros campos de la ciencia. Sin embargo, tienen ms limitaciones, ya que la salud de las personas del grupo de estudio puede estar en cuestin. El principal diseo de estudio experimental es el ensayo controlado aleatorizado con pacientes como sujetos del estudio. Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios son tambin diseos experimentales en los que los participantes son, respectivamente, personas sanas y comunidades. En todos los estudios epidemiolgicos es esencial contar con una definicin precisa de caso de la enfermedad en estudio, es decir, una especificacin clara de los sntomas, signos o caractersticas que indican que una persona tiene la enfermedad en cuestin. Tambin es necesario disponer de una definicin clara de individuo expuesto, es decir, las caractersticas que ha de tener una persona para considerarla expuesta al factor que se estudia. Cuando no se parte de definiciones claras de enfermedad y exposicin es probable que resulte sumamente difcil interpretar los datos obtenidos en el estudio epidemiolgico. epidemiologa observacional estudios descriptivos Una descripcin sencilla del estado de salud de una comunidad, basada en los datos habitualmente disponibles u obtenidos en encuestas especiales suele ser el primer paso de una investigacin epidemiolgica. Los estudios descriptivos no intentan analizar los vnculos entre exposicin y efecto. Los estudios descriptivos pueden estimar incidencia o prevalencia. Tambin pueden describir las caractersticas de un grupo de casos presentando datos de la trada epidemiolgica: persona (edad, sexo, antecedentes, sntomas, etc...), lugar (rea geogrfica donde se da la situacin de inters, construccin de mapas) y tiempo (fechas de inicio de sntomas, etc.). Un ejemplo de estudio descriptivo que utiliza al tiempo como centro es la descripcin de tendencias que presentan la evolucin de un indicador en el tiempo. La caracterstica de este tipo de estudios es que generan hiptesis que, generalmente, requieren de un estudio analtico posterior para ser contrastadas.
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En el grfico se observa la tendencia en la mortalidad materna en Argentina desde 1980 al 2003.

Evolucin de las tasas de mortalidad materna. Argentina, perodo 1980 - 2003
Mortalidad materna
La tendencia descendente en la mortalidad materna fue marcada en las dos dcadas correspondientes al perodo 1980 - 2000. A partir de este ao y hasta el 2002 comienza a aumentar hasta alcanzar valores prximos a los niveles del ao 1995. Fecha de actualizacin 14-02-05
En el ao 2003 la mortalidad disminuye 4,3% en relacin al ao 2002.
estudios ecolgicos Los estudios ecolgicos o de correlacin tambin sirven a menudo como punto de partida del proceso epidemiolgico. En un estudio ecolgico las unidades de anlisis son poblaciones o grupos de personas en vez de individuos. Por ejemplo, en un pas se demostr una relacin entre el promedio de ventas de un frmaco antiasmtico y la aparicin de un nmero anormalmente alto de defunciones por asma (Pearce et al., 1998). Para investigar este tipo de relaciones pueden compararse poblaciones de distintos pases en un mismo periodo o la misma poblacin en distintos periodos. Este ltimo procedimiento puede evitar algunos de los factores de confusin de orden socioeconmico que siempre constituyen un problema potencial en los estudios ecolgicos. Aunque son fciles de llevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios ecolgicos suelen ser de difcil interpretacin, ya que rara vez es posible analizar directamente todas las posibles explicaciones de los datos. Los estudios ecolgicos se basan generalmente en datos recogidos para otros fines; es posible que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores socioeconmicos que pudieran ser pertinentes. Adems, como la unidad de anlisis es una poblacin o un grupo, no puede establecerse el vnculo individual entre la exposicin y el efecto. Cuando se llega a conclusiones incorrectas a partir de datos ecolgicos se produce la llamada falacia ecolgica, o sesgo ecolgico. La asociacin obser-
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vada entre variables a nivel de grupo no necesariamente representa la asociacin existente a nivel individual. No obstante, los estudios ecolgicos son a menudo un punto de partida provechoso para trabajos epidemiolgicos ms detallados.
estudios transversales En un estudio transversal la exposicin y el efecto que se miden corresponden al mismo periodo temporal. No resulta fcil decir qu razones podran justificar las asociaciones demostradas en estudios transversales. La cuestin clave es si la exposicin precede o sigue al efecto. Si se sabe que los datos de exposicin representan una exposicin anterior a la aparicin de cualquier efecto, el anlisis de los datos puede ser similar al de un estudio de cohorte. La realizacin de estudios transversales es relativamente fcil y econmica y es til para investigar exposiciones que constituyen caractersticas fijas de los individuos, como el grupo tnico, el nivel socioeconmico o el grupo sanguneo. En los brotes repentinos de una enfermedad un estudio transversal en el que se miden varias exposiciones constituye a menudo el primer paso que se da para investigar la causa. Las encuestas transversales de morbilidad y de utilizacin de servicios de salud suelen dar resultados muy distintos, lo que en general refleja variaciones metodolgicas en la realizacin de las encuestas. La falta de estandarizacin de los mtodos de encuesta puede hacer que no sea apropiada la comparacin entre las tasas de morbilidad o de utilizacin. No debe perderse de vista el objetivo fundamental de la encuesta; los cuestionarios deben estar bien diseados y la muestra elegida debe ser adecuada.
estudios de casos y controles Los estudios de casos y controles son relativamente sencillos y econmicos y cada vez se usan ms para investigar las causas de enfermedad, en especial enfermedades infrecuentes. En este tipo de investigacin se estudian un grupo de personas que tiene la enfermedad u otra caracterstica evolutiva (los casos) y un grupo de controles o testigos adecuados (grupo control, testigo, de comparacin o de referencia) que no tienen la enfermedad o la caracterstica que se quiere estudiar. Se compara la frecuencia con la que una posible causa estuvo presente en los casos por una parte y en los controles por otra. Los datos que se utilizan corresponden a varios periodos anteriores y posteriores en el tiempo. Los estudios de casos y controles son, pues, longitudinales, no transversales. Se han llamado tambin estudios retrospectivos, ya que el investigador busca hacia atrs, a partir de una enfermedad, la posible causa de la misma. Esta denominacin induce a confusin, ya que los
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trminos retrospectivo y prospectivo se utilizan cada vez ms para describir el periodo de recogida de datos respecto a la fecha actual. En este sentido, un estudio de casos y controles puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se toman del pasado, como prospectivo, cuando la recogida de datos contina a medida que el tiempo va pasando. Los estudios de casos y controles comienzan con la seleccin de los casos, que deben ser representativos de todos los casos de una poblacin determinada. Lo ms difcil es seleccionar los controles de manera que en cuanto a preFig. 3.4. Diseo de un estudio de casos y controles
Comienzo con:
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valencia de exposicin sean una muestra de la poblacin que gener los casos. Adems, en la eleccin de los controles y de los casos no debe influir que hayan estado o no expuestos al factor en estudio. El estado de exposicin o no exposicin debe investigarse con los mismos mtodos en los casos y en los controles. No es necesario que los casos y los controles sean una muestra del conjunto de la poblacin; de hecho, pueden limitarse a un subgrupo predeterminado, por ejemplo ancianos, varones o mujeres. Los controles deben ser personas que podran haber sido designadas casos del estudio si hubieran desarrollado la enfermedad. Lo ideal es que en los estudios de casos y controles se utilicen casos nuevos (casos incidentes) para evitar la dificultad que supone discernir entre factores relacionados con la causalidad y factores relacionados con la supervivencia. De todas formas, se han realizado muchos estudios de casos y controles con datos de prevalencia (por ejemplo, estudios sobre malformaciones congnitas). Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinacin del comienzo y de la duracin de la exposicin, tanto en los casos como en los controles. Por el diseo de estos estudios, el estado de exposicin de los casos
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suele determinarse despus de que la enfermedad se ha desarrollado (datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en cuestin o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puede influir su conocimiento de la hiptesis que se investiga o la propia experiencia de la enfermedad. A veces la exposicin se determina mediante pruebas bioqumicas (por ejemplo, plomo en sangre o cadmio en orina) que pueden modificarse por efecto de la enfermedad. Este problema puede evitarse si se dispone de datos de exposicin exactos procedentes de un sistema habitual de registro (por ejemplo, registros de empleo de la industria) o si un estudio de cohorte recogi los datos de exposicin antes de que apareciera la enfermedad. Este ltimo diseo se denomina estudio de casos y controles anidado. En los estudios de casos y controles, la asociacin de una exposicin y una enfermedad se mide mediante el clculo de la razn de posibilidades (Odds Ratio), que es el cociente entre las posibilidades de exposicin en los casos y las posibilidades de exposicin en los controles. La razn de posibilidades es muy similar al riesgo relativo, en especial cuando se trata de una enfermedad infrecuente.
estudios de cohorte Los estudios de cohorte, tambin llamados estudios de seguimiento o de incidencia, se inician con un grupo de personas (una cohorte) que estn inicialmente sanas y que se clasifican en subgrupos segn la exposicin a una causa potencial de enfermedad o de otro resultado final. Se especifican y se miden las variables de inters y se sigue la evolucin de la totalidad de la cohorte para ver cmo la aparicin posterior de nuevos casos de enfermedad (o el resultado que se est estudiando) difiere entre los
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grupos con y sin exposicin. Como los datos recogidos hacen referencia a distintos periodos temporales, los estudios de cohorte, al igual que los de casos y controles, son longitudinales. Los estudios de cohorte se llaman a veces estudios prospectivos, denominacin que resulta confusa y debe evitarse. Como ya se dijo, el trmino prospectivo hace referencia al periodo de recogida de datos, no a la relacin entre la exposicin y el efecto. Por tanto, los estudios de cohorte pueden ser tanto prospectivos como retrospectivos. Los estudios de cohorte son los que proporcionan mejor informacin para estudiar la causacin de la enfermedad y medir directamente el riesgo de desarrollo de la misma. Conceptualmente son sencillos, pero en la prctica representan una tarea enorme y a menudo precisan largos periodos de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo despus de la exposicin. Por ejemplo, el periodo de induccin de la leucemia provocada por radiacin (es decir, el tiempo necesario para que la causa especfica produzca su resultado final) son muchos aos, lo que obliga a seguir la evolucin de los participantes durante un periodo igualmente largo. Muchas de las exposiciones que se investigan son por su propia naturaleza prolongadas y obtener informacin adecuada obliga a recopilar datos durante aos o decenios. Sin embargo, en el caso del consumo de tabaco, por ejemplo, muchas personas tienen hbitos estables que permiten recoger la informacin sobre la exposicin previa en el mismo momento en que se define la cohorte. En situaciones en las que la exposicin es aguda y brusca, la relacin causaefecto en lo que respecta a resultados agudos puede resultar evidente, pero los estudios de cohorte tambin se utilizan para investigar efectos crnicos o tardos. Como los estudios de cohorte comienzan con personas expuestas y no expuestas, es importante establecer en qu medida es difcil medir la exposicin o conseguir datos ya existentes de exposicin individual para determinar si ser fcil o difcil llevar a cabo el estudio. Si la enfermedad es rara, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto puede resultar tambin difcil conseguir un grupo de estudio de tamao suficiente. El costo de un estudio de cohorte puede reducirse utilizando fuentes habituales de informacin para conseguir datos de mortalidad o morbilidad, por ejemplo registros de enfermedades o registros nacionales de defunciones. En los estudios de cohorte, lo ideal sera seguir directamente la evolucin de todos los sujetos, pero esto no siempre es posible. En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando lo que se llama cohorte histrica, que es la que se forma a partir de registros de exposicin previa. El diseo de casos y controles anidado tambin permite reducir el costo de los
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estudios epidemiolgicos. Tanto los casos como los controles se seleccionan a partir de una cohorte definida para la cual se dispone de informacin sobre cierta exposicin o factor de riesgo. Luego se recoge y analiza informacin adicional ms detallada correspondiente a los nuevos casos y controles seleccionados para el estudio anidado. Este diseo es especialmente til cuando la medicin de los detalles de la exposicin es costosa. Como en los estudios de cohorte el punto de partida son personas sanas, es posible examinar diversas variables finales (cosa que no puede hacerse en los estudios de casos y controles). Por ejemplo, en el estudio de cohorte de Framingham, que se inici en 1948, se han investigado los factores de riesgo no solo de trastornos cardiovasculares, sino tambin de otras enfermedades, por ejemplo del sistema respiratorio y del aparato locomotor. En los cuadros 3.5 y 3.6 se resumen las aplicaciones, ventajas e inconvenientes de los principales tipos de estudios observacionales.
Cuadro 3.5. Aplicaciones de los distintos tipos de estudios observacionales

Estudios ecolgicos Estudios transversales Estudios Estudios de casos de cohorte y controles
Investigacin de enfermedades infrecuentes Investigacin de causas infrecuentes Verificacin de los posibles efectos mltiples de una causa Estudio de mltiples exposiciones y determinantes Medicin de la relacin temporal Medicin directa de la incidencia Investigacin de largos periodos de latencia
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+++++
++
+++++
++
++++
+++
++ ++ -
++ + -
++++ +a +b
+++ +++++ +++++
+++
Las cruces indican la medida en que el estudio es adecuado para el propsito que consta, siendo los estudios con cinco cruces los idneos para esa finalidad en concreto. El signo menos indica que ese tipo de estudio no es adecuado para ese propsito. a) Si es prospectivo, b) Si es de base poblacional.
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Cuadro 3.6. Ventajas e inconvenientes de los distintos diseos de estudios observacionales Estudios Estudios tras- Estudios de Estudios de ecolgicos versales casos y contro- cohorte les Probabilidad de: sesgo de seleccin sesgo de recuerdo prdidas de seguimiento fenmeno de confusin Periodo temporal necesario para realizarlo Costo
NA: no aplicable.
NA NA NA alta
media alta NA media
alta alta baja media
baja baja alta baja
corto bajo
medio medio
medio medio
largo alto
Para que le resulte ms fcil recordar le presentamos una analoga entre los diseos epidemiolgicos y distintas formas de mostrar imgenes: Estudio Transversal: Fotografa, ya que es una imagen fija en el tiempo de lo que ocurre. Se valoran todas las variables en un mismo momento. Estudio de Cohorte: Vdeo mostrando las imgenes en la misma secuencia en la que ocurrieron: hacia delante. As partimos de la exposicin y vamos hacia delante en el tiempo para valorar la presencia del evento. Estudio de Casos y Controles: Vdeo mostrando las imgenes en secuencia inversa a la que ocurrieron: hacia atrs. As partimos del evento y vamos hacia atrs en el tiempo para valorar la exposicin.
epidemiologa experimental Una intervencin, ensayo o experimento implica un intento de modificacin de una variable en uno o ms grupos de personas. El experimento puede consistir en eliminar un factor diettico potencialmente inductor de alergia o someter a prueba un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes. Los efectos de una intervencin se miden comparando la evolucin del grupo experimental con la de un grupo de control (o grupo testigo). Como las intervenciones estn estrictamente definidas en el protocolo, las
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consideraciones ticas adquieren una importancia esencial en el diseo de estos estudios. Por ejemplo, a ningn paciente se le puede negar un tratamiento adecuado como consecuencia de su participacin en un experimento y el tratamiento que se estudia debe ser aceptable teniendo en cuenta los conocimientos existentes. Este tipo de estudios puede ser de tres clases: ensayo controlado aleatorizado; ensayo de campo; ensayo comunitario o ensayo en comunidades.
ensayos controlados aleatorizados Un ensayo controlado aleatorizado (o ensayo clnico aleatorizado) es un experimento epidemiolgico destinado a estudiar un nuevo protocolo preventivo o teraputico. Las personas de una poblacin se asignan de forma aleatoria a uno de dos grupos, llamados generalmente de tratamiento y de control. Los resultados se valoran comparando la evolucin en los dos (o ms) grupos que se hayan formado. El resultado evolutivo o desenlace que se estudia puede ser de varios tipos, por ejemplo la aparicin de enfermedad o la desaparicin de una enfermedad ya establecida.
Reflexionemos sobre un punto importante que puede causar confusiones. Se habr dado cuenta que al grupo de no intervencin (o comparacin) lo denominan grupo control. Este detalle hace que muchos confundan un ensayo clnico controlado con un Estudio de Casos y Controles. Es importante resaltar que el hecho de tener un grupo control slo implica que hay un grupo contra el cual se comparan los resultados pero no implica un diseo Caso-Control.
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El diseo de un ensayo clnico aleatorizado se muestra en la figura 3.7.
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Para garantizar que los grupos que se van a comparar son equivalentes, los pacientes se asignan a un grupo u otro de forma aleatorizada, es decir, al azar. Esto asegura que, a salvo de posibles casualidades, los grupos de control y de tratamiento sern comparables al inicio de la investigacin. Toda diferencia entre los grupos ser un acontecimiento aleatorio no debido a la influencia de sesgos conscientes o inconscientes introducidos por los investigadores.
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La intervencin que se va a investigar puede ser un nuevo frmaco o un nuevo protocolo, por ejemplo la movilizacin precoz tras un infarto de miocardio. Todas las personas incluidas en el estudio han de cumplir criterios especificados para la enfermedad que se estudia y suelen establecerse tambin otros criterios para garantizar que los participantes forman grupos homogneos, por ejemplo, que sean pacientes con enfermedad de larga duracin, con enfermedad leve, etc. Los ensayos controlados aleatorizados han sido tiles en pases en desarrollo para comprobar el valor de tratamientos nuevos para enfermedades agudas. ensayos sobre el terreno o ensayos de campo A diferencia de los ensayos clnicos, en los ensayos sobre el terreno o ensayos de campo participan personas sanas que se suponen expuestas al riesgo de contraer una enfermedad. La recogida de datos se hace en el campo, sobre el terreno, normalmente entre personas de la poblacin general no ingresadas en instituciones. Como son personas sanas y el objetivo del estudio es prevenir la aparicin de enfermedades que pueden ocurrir con una frecuencia relativamente baja, esto ensayos suelen ser una tarea enorme que implica consideraciones logsticas y financieras importantes. Por ejemplo: En Brasil se ha realizado un ensayo de campo de una nueva vacuna contra la leishmaniosis cutnea americana (Fig. 3.9). Los reclutas del ejrcito brasileo, con tasas de infeccin relativamente altas, fueron utilizados para comprobar la eficacia de la vacuna, comparada con un placebo. La vacuna produjo una elevada tasa de conversin cutnea, lo que indica que se haban generado anticuerpos. Sin embargo, la proporcin de sujetos que desarroll la enfermedad fue similar en ambos grupos, lo que sugiere que la vacuna no era eficaz, aunque la incidencia de enfermedad fue quiz demasiado baja para permitir que la valoracin resultase satisfactoria.
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Fig. 3.9. Ensayo de campo de una vacuna contra la leishmaniosis cutnea americana (LCA)
Fuente: Antunes et al. 1996. Reproducido con autorizacin.
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El mtodo de ensayo de campo puede utilizarse para evaluar intervenciones destinadas a reducir la exposicin sin que sea preciso medir necesariamente sus efectos sobre la salud. Con este procedimiento se han estudiado por ejemplo distintos mtodos de proteccin frente a la exposicin a plaguicidas; las determinaciones de niveles de plomo en la sangre de nios han mostrado la proteccin que se consigue cuando se elimina el plomo de las pinturas del entorno domiciliario. Estos estudios de intervencin suelen llevarse a cabo a pequea escala y tienen costos reducidos. ensayos comunitarios o en comunidades En esta forma de experimentacin, los grupos de tratamiento son, en lugar de personas, comunidades. Este mtodo resulta especialmente adecuado para investigar enfermedades que tienen su origen en condiciones sociales, sobre las que resulta ms fcil intervenir de forma directa, tanto si se trata de la
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conducta de grupos como si corresponde a la de individuos. Una limitacin de este tipo de estudio es que solo puede incluirse un pequeo nmero de comunidades y la asignacin aleatoria no sera prctica. Para atribuir cualquier diferencia que se encuentre al finalizar el estudio a la intervencin y no a diferencias propias de las comunidades hay que recurrir a otros mtodos (Susser, 1995). Adems, es difcil aislar las comunidades en las que se hace la intervencin de los cambios sociales generales que puedan producirse. Un ensayo comunitario puede as minusvalorar el efecto de una intervencin. errores potenciales en los estudios epidemiolgicos Un objetivo importante de la mayor parte de las investigaciones epidemiolgicas es medir con exactitud la aparicin de enfermedad (u otro resultado evolutivo). Sin embargo, las mediciones epidemiolgicas no siempre son fciles y hay muchas posibilidades de error. Como nunca pueden eliminarse todas las posibilidades de error, hay que prestarles gran atencin y valorar su importancia para minimizarlas en lo posible. Los errores pueden ser aleatorios o sistemticos. error aleatorio El error aleatorio es la diferencia debida simplemente al azar entre el valor de una observacin en una muestra y el verdadero valor que corresponde a la poblacin. El error aleatorio reduce la precisin de las medidas de asociacin. El error aleatorio tiene tres orgenes principales (todos basados en la variabilidad): la variacin biolgica individual, el error de muestreo y el error de medicin. El error aleatorio nunca puede eliminarse del todo, ya que solo es posible estudiar una muestra de la poblacin y no hay medicin alguna perfectamente exacta. Este tipo de error puede reducirse si se hacen mediciones cuidadosas de la exposicin y del resultado final, de forma que las mediciones en cada individuo sean todo lo precisas que sea posible. El error de muestreo forma parte del proceso de seleccin de los participantes en el estudio, que siempre son una muestra de una poblacin mayor. La mejor forma de reducirlo es aumentar el tamao de la muestra que se estudia. error sistemtico En epidemiologa se habla de error sistemtico (o sesgo) cuando existe algu-
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na tendencia que produce resultados que difieren sistemticamente de los valores verdaderos. Cuando un estudio tiene un error sistemtico pequeo se considera que es de exactitud elevada. La exactitud no depende del tamao muestral. El error sistemtico es un riesgo particular, porque los epidemilogos, a diferencia de los cientficos que trabajan en el laboratorio, no suelen tener control sobre los participantes en los estudios. Adems, a menudo resulta difcil obtener muestras que sean representativas de la poblacin originaria. Algunas variables de inters en epidemiologa son especialmente difciles de medir. Eso es lo que ocurre por ejemplo con el tipo de personalidad, los hbitos de consumo de alcohol y las exposiciones previas a condiciones ambientales que cambian rpidamente, dificultades todas que pueden dar lugar a errores sistemticos. El origen del error sistemtico en epidemiologa puede ser muy diverso y se han identificado ms de 30 tipos de sesgos especficos. Los principales son: sesgo de seleccin; sesgo de medicin (o clasificacin). El fenmeno de confusin, que da lugar a clculos errneos del efecto, no es estrictamente un sesgo, ya que no es consecuencia de un error sistemtico en el diseo del estudio. El fenmeno de confusin surge cuando la distribucin no aleatoria de factores de riesgo en la poblacin originaria tambin se da en la poblacin estudiada. Sesgo de seleccin El sesgo de seleccin se produce cuando existe una diferencia sistemtica entre las caractersticas de la poblacin seleccionada para un estudio y las caractersticas de la poblacin no seleccionada. Un sesgo de seleccin evidente es el que se produce cuando los participantes se seleccionan a s mismos para el estudio, bien debido a que no se encuentran bien, bien porque estn especialmente preocupados por una exposicin. As, por ejemplo, se sabe que las personas que responden a una invitacin para participar en un estudio sobre los efectos de fumar tienen hbitos de consumo de tabaco distintos a los de las personas que no responden; estos ltimos suelen ser grandes fumadores. En los estudios de salud infantil en los que se necesita la cooperacin de los padres tambin puede haber sesgo de seleccin. En un estudio de cohorte de recin nacidos (Victora et al., 1987), la proporcin cuya evolucin pudo seguirse satisfactoriamente durante 12 meses estuvo en relacin con el nivel de ingreso de los padres. Si las personas que entran o permanecen en un estudio tienen caractersticas distintas del resto, la estimacin de la asociacin entre exposicin y resultado final resultar sesgada.
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Un sesgo de seleccin importante es el que se produce cuando la misma enfermedad o factor que se investiga hace que las personas que la presentan no sean detectables para el estudio. Por ejemplo, en una fbrica en la que los trabajadores estn expuestos a formol, los que sufren mayor irritacin ocular es probable que dejen ese trabajo por voluntad propia o por consejo mdico. Los dems trabajadores estarn menos afectados y un estudio de prevalencia en el lugar de trabajo sobre la asociacin entre exposicin al formol e irritacin ocular puede dar resultados muy engaosos. En epidemiologa ocupacional siempre existe, por definicin, un sesgo de seleccin muy importante, el llamado efecto del trabajador sano. Este efecto se refiere a que los trabajadores han de estar lo suficientemente sanos para poder realizar sus tareas; los que estn gravemente enfermos o incapacitados quedan habitualmente excluidos del trabajo. De la misma forma, un estudio basado en exmenes llevados a cabo en un centro de salud sin seguimiento de la evolucin de los participantes que no vuelven al mismo puede producir resultados sesgados: los pacientes enfermos pueden hallarse en cama en su domicilio o en un hospital. Todos los diseos de estudios epidemiolgicos han de tener en cuenta este tipo de sesgo de seleccin. Sesgo de medicin Cuando las mediciones o clasificaciones individuales de la enfermedad o de la exposicin son inexactas (es decir, no miden correctamente lo que se supone que deben medir) se produce sesgo de medicin. El sesgo de medicin puede tener muy diversas razones y la importancia de sus efectos es variable. Por ejemplo, las determinaciones bioqumicas o fisiolgicas nunca son completamente exactas y a menudo diferentes laboratorios producen resultados distintos con una misma muestra. Si las muestras de los grupos expuestos y de control se analizan aleatoriamente por distintos laboratorios con procedimientos conjuntos de garanta de calidad insuficientes, los errores sern aleatorios y potencialmente menos graves para el anlisis epidemiolgico que si todas las muestras del grupo expuesto se analizan en un laboratorio y todas las del grupo control en otro. Si los laboratorios producen resultados sistemticamente diferentes cuando analizan una misma muestra, la valoracin epidemiolgica estar sesgada. Una forma de sesgo de medicin especialmente importante en los estudios retrospectivos de casos y controles es el llamado sesgo de recuerdo, que se produce cuando casos y controles recuerdan de forma distinta cierta informacin.
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Por ejemplo, puede ser que los casos recuerden mejor la exposicin pasada, sobre todo si saben que la misma se asocia a la enfermedad en estudio (por ejemplo, la falta de ejercicio y las enfermedades cardiacas). El sesgo de recuerdo puede exagerar el grado de efecto asociado con la exposicin (como sucede en los pacientes cardiacos, que es ms probable que reconozcan haber llevado una vida sedentaria) o puede reducirlo (cuando la probabilidad de negar la exposicin pasada es mayor en los casos que en los controles). Si el sesgo de medicin aparece por igual en los grupos que se comparan (sesgo no diferencial), se produce casi siempre una infravaloracin de la verdadera fuerza de la relacin. Esta forma de sesgo puede justificar algunas discrepancias aparentes entre los resultados de distintos estudios epidemiolgicos. Fenmeno de confusin En un estudio de la asociacin entre la exposicin a una causa (o factor de riesgo) y el desarrollo de una enfermedad puede producirse un fenmeno de confusin cuando en la poblacin estudiada existe otra exposicin asociada tanto con la enfermedad como con la exposicin sometida a estudio. El fenmeno de confusin se plantea cuando ese factor extrao (en s mismo determinante o factor de riesgo para el resultado final de salud o enfermedad) tiene una distribucin distinta entre los subgrupos de exposicin. Ocurre entonces que los efectos de dos exposiciones (factores de riesgo) no se diferencian y se llega a la conclusin incorrecta de que el efecto se debe a una variable y no a la otra. Por ejemplo, en una investigacin en la que se estudia la asociacin entre el consumo de caf y enfermedad coronaria el tabaquismo sera un factor de confusin. (Fig. 3.10) El fenmeno de confusin podra explicar la relacin demostrada entre consumo de caf y riesgo de cardiopata isqumica, ya que se sabe que el consumo de caf se asocia al de tabaco: las personas que toman caf tienen mayor probabilidad de fumar que las personas que no lo toman. Tambin se sabe que el consumo de tabaco es causa de cardiopata isqumica. Por tanto, es posible que la relacin entre consumo de caf y cardiopata isqumica sea un mero reflejo de la conocida asociacin causal del tabaco con la enfermedad. En este ejemplo, el tabaco confunde la aparente asociacin entre consumo de caf y cardiopata isqumica. El fenmeno de confusin puede tener gran influencia e incluso puede cam-
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biar la direccin aparente de una asociacin. Una vez controlado el fenmeno de confusin, una variable que parezca protectora puede resultar realmente nociva. Lo ms preocupante del fenmeno de confusin es que puede crear la Fig. 3.10. Fenmeno de confusin: consumo de caf, consumo de tabaco y cardiopata isqumica
EXPOSICION (consumo de caf) ENFERMEDAD (cardiopata isqumica)
VARIABLE DE CONFUSION (consumo de cigarrilos)
apariencia de una relacin causa-efecto que en realidad no existe. Para que una variable sea un factor de confusin debe estar asociada con la exposicin en estudio, y ser por s misma un determinante de la enfermedad (es decir, debe ser un factor de riesgo). Por tanto, en un estudio de exposicin a radiacin y cncer, el tabaco no puede ser un factor de confusin si los hbitos de consumo de tabaco son idnticos en el grupo expuesto y en el grupo control. En los estudios epidemiolgicos la edad y la clase social suelen ser factores de confusin. Una asociacin entre hipertensin y cardiopata isqumica puede no representar en realidad otra cosa que el cambio simultneo de las dos variables cuando aumenta la edad. control del fenmeno de confusin Hay varios mtodos para evitar el fenmeno de confusin mediante el diseo del estudio o durante el anlisis de los resultados. Los mtodos habitualmente utilizados para controlar el fenmeno de confusin en el diseo de un estudio epidemiolgico son: asignacin aleatoria (aleatorizacin); restriccin; apareamiento. en la etapa del anlisis el fenmeno de confusin puede controlarse mediante: estratificacin;
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uso de un modelo estadstico o modelado estadstico. La asignacin aleatoria o aleatorizacin, aplicable solo a los estudios experimentales, es el mtodo ideal para garantizar que las posibles variables de confusin se distribuyen igualmente entre los grupos que van a compararse. Los tamaos muestrales han de ser lo suficientemente grandes para que sea posible evitar una distribucin aleatoria anmala de dichas variables. La aleatorizacin evita la asociacin entre variables que pueden actuar como potenciales factores de confusin y la exposicin que est siendo objeto del estudio. La restriccin limita el estudio a personas que tienen caractersticas especiales. Por ejemplo, en un estudio sobre los efectos del caf en la cardiopata isqumica el estudio podra limitarse a no fumadores, con lo que se eliminara el efecto potencial de confusin del tabaco. Cuando se controla el fenmeno de confusin mediante apareamiento, los participantes en el estudio se seleccionan de manera que los potenciales factores de confusin se encuentren distribuidos de forma similar en los dos grupos que van a compararse. Por ejemplo, en un estudio de casos y controles sobre ejercicio y cardiopataisqumica, cada paciente con cardiopata puede aparearse con un control o testigo de igual edad y sexo; as se garantiza que no habr fenmeno de confusin debido a la edad o el sexo. El apareamiento se usa mucho en los estudios de casos y controles, pero puede dar lugar a problemas en la seleccin de los controles cuando los criterios de apareamiento son demasiado estrictos o demasiado numerosos, lo que se denomina hiperapareamiento o sobreapareamiento. El apareamiento puede resultar costoso y prolijo, pero es especialmente til cuando hay riesgo de que los casos y los controles no se correspondan, como sucede cuando los casos son probablemente de edad ms avanzada que los controles. En estudios grandes suele ser preferible controlar los fenmenos de confusin en la fase analtica y no en la fase de diseo. De esta forma pueden controlarse los factores de confusin mediante estratificacin, midiendo la fuerza de las asociaciones en categoras bien definidas y homogneas (estratos) de la variable de confusin. Si la edad es uno de estos factores, la asociacin puede medirse, por ejemplo, en intervalos de edad de 10 aos. Si el sexo o la raza pueden ser factores de confusin, se medir por separado la asociacin en varones y mujeres o en distintos grupos tnicos. Hay mtodos para calcular la intensidad general de la asociacin mediante un promedio ponderado de las estimaciones de cada uno de los estratos. Aunque la estratificacin es conceptualmente simple y relativamente fcil de llevar a cabo, a menudo est limitada por el tamao del estudio y no permite
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controlar simultneamente muchos factores de confusin, como a menudo se requiere. En esos casos se necesita un modelado estadstico de varias variables (o sea, un modelo estadstico multifactorial) para calcular la fuerza de la asociacin y al mismo tiempo controlar las diversas variables que actan como factores de confusin. Ese tipo de anlisis puede llevarse a cabo mediante diversas tcnicas estadsticas (Dixon y Massey, 1969). Validez La validez expresa el grado en que la prueba puede medir realmente lo que pretende medir. Un estudio es vlido si sus resultados corresponden a la verdad; para que lo sea no ha de haber error sistemtico y el error aleatorio debe ser lo ms pequeo posible. En la figura 3.11 se indica la relacin entre el valor verdadero y los valores medidos para distintos grados de validez y fiabilidad. Cuando la fiabilidad es baja y la validez es alta, los valores medidos se diseminan, pero la media de estos valores se mantiene cercana al valor verdadero. Por otra parte, una fiabilidad alta (o repetibilidad) de las mediciones no asegura su validez, porque todos los valores pueden estar lejos del verdadero. Existen dos tipos de validez: interna y externa. Validez interna La validez interna es el grado en que los resultados de una observacin son Fig. 3.11. Validez y fiabilidad
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correctos para el grupo especfico de personas objeto del estudio. Por ejemplo, las determinaciones de hemoglobinemia (concentracin de hemoglobina en la sangre) deben permitir determinar con exactitud qu participantes en el estudio tienen anemia (tal como se haya definido a efectos de la investigacin). El anlisis de la sangre en un laboratorio distinto quiz produjera resultados diferentes debido al error sistemtico, pero la medida de la asociacin de la caracterstica que sea con la anemia, tal como fue medida en el laboratorio en cuestin, puede seguir siendo internamente vlida. Para que un estudio tenga alguna utilidad debe ser internamente vlido, aunque un estudio de perfecta validez interna puede ser irrelevante si sus resultados no son comparables con los de otros estudios. La validez interna resulta cuestionada por todo tipo de errores sistemticos, pero ser mayor cuando se disponga de un buen diseo del estudio y se preste atencin a los detalles. Validez externa La validez externa es el grado en que los resultados de un estudio pueden aplicarse a personas que no han formado parte de l (o, por ejemplo, a laboratorios que no han participado). La validez interna es ms fcil de conseguir y es necesaria para que el estudio pueda tener validez externa, pero no garantiza que exista esta ltima. La validez externa requiere un control externo de la calidad de las mediciones y un juicio racional sobre el grado en que los resultados del estudio pueden extrapolarse. No es estrictamente necesario que la muestra estudiada sea representativa de una poblacin de referencia. Por ejemplo, probar que el efecto de la reduccin del colesterol sanguneo en varones es tambin aplicable a mujeres requiere simplemente un juicio racional de la validez externa del estudio en varones. Un diseo para estudiar una hiptesis claramente expresada en una poblacin bien definida contribuye a que el estudio correspondiente tenga validez externa. aspectos ticos Las normas generales para la realizacin de investigaciones biomdicas se encuentran en la Declaracin de Helsinki y en el documento Ethics and epidemiology: international guidelines, del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (Bankowski et al., 1991). La prctica de la epidemiologa obliga a seguir los principios bsicos de la tica biomdica y supone obligaciones especiales respecto a las personas y las comunida-
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des, no solo hacia los participantes en los estudios, sino tambin hacia las personas cuya salud podr protegerse o mejorarse al aplicar los resultados. Las personas que han estado expuestas a un peligro para su salud deben darse cuenta de que los estudios epidemiolgicos en los que han participado pueden no mejorar su situacin personal, pero pueden contribuir a proteger a miles de personas. Los participantes en los estudios deben dar consentimiento libre e informado y han de conservar su derecho a abandonar la investigacin en cualquier momento. Sin embargo, puede resultar poco prctico obtener consentimiento informado para acceder a las historias clnicas habituales. Los epidemilogos deben respetar la intimidad y la confidencialidad personal en todo momento. Tienen la obligacin de comunicar a las comunidades lo que estn haciendo y sus motivos, as como transmitir los resultados y su interpretacin a las comunidades implicadas. Antes de comenzar una investigacin epidemiolgica la propuesta debe ser examinada por un comit de tica adecuadamente constituido.
Gua Metodolgica N 1
El proceso de la investigacin operativa
el Proceso de la inVestigacion oPeratiVa La aplicacin del proceso de la investigacin operativa comprende tres fases: primero, definicin y anlisis del problema; segundo, desarrollo y evaluacin de las soluciones potenciales, y tercero, prueba de la solucin seleccionada.
2. Blumenfeld S: Una metodologa General aplicada a la atencin primaria de la salud. PRICOR. Proyecto de investigaciones operativas en atencin primaria de la salud. Center for Human Services. Modulos Viga ARNOLD, John D. The complete problem solver. JOHN WILEY & SONS, 1992 LAZZATI, Santiago. Claves de la decisin en la empresa. COEDICION CDN DE ESPAA y MACCHI, 1991. MILANO, Antonio. Resolucin de problemas y toma de decisiones.MACCHI, 1993
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Fase i: ANALISIS DEL PROBLEMA 1. Definir el problema operativo. 2. Analizar el problema y dividirlo en problemas operativos de menor magnitud. 3. Establecer prioridades de investigacin. Fase ii: DESARROLLO DE LA SOLUCION 1. Especificar el objetivo de la solucin. 2. Especificar las variables de decisin y estipular las restricciones sobre la solucin. 3. Seleccionar o construir un modelo apropiado para el desarrollo de la solucin. 4. Determinar y obtener la informacin requerida. 5. Desarrollar la solucin empleando el modelo analtico. 6. Efectuar un anlisis de sensibilidad. Fase iii: VALIDACION DE LA SOLUCION 1. Disear la prueba de campo. 2. Ejecutar la prueba de campo. 3. Evaluar la solucin propuesta, modificndola si es necesario. 4. Integrar la solucin con el sistema mayor.
Fase i: ANALISIS DEL PROBLEMA definicin del Problema operativo De manera ideal, la definicin del problema comienza con una discusin sobre la naturaleza del mismo a cargo de los responsables de la toma de decisiones, tanto los administradores de los programas como los analistas. De ser posible, estas discusiones debern incluir al personal que presta los servicios y a las personas que reciben servicios. Las discusiones tienen el propsito de obtener un consenso en relacin a los objetivos del subsistema y de determinar cules son sus componentes, cules son las restricciones (por ejemplo: materiales, sociales y polticas) y cun firmes son, qu recursos adicionales pueden obtenerse, cules son los productos esperados del subsistema, cules son los productos actuales y por qu existe una brecha. Anlisis del Problema: su Divisin en Problemas Operativos de Menor Magnitud Despus de que el problema operativo haya sido definido, ste debe ser analizado y examinado en detalle. Los problemas se pueden dividir en tres grandes grupos: a) Problema negativo: Aquellas situaciones en que algo funciona mal, fuera de norma o de estndar y queremos conocer la causa que provoca esta
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desviacin. Ejemplos: Bajas tasas de cobertura de vacunacin en la poblacin, un 20% por debajo de los pronosticado.
situacion ProBlema b) Problema de implementacin: Cuando ya se ha fijado un objetivo, y no
PASADO
necesariamente se observa un problema negativo o potencial, pero es preciso definir cmo se va a concretar dicho objetivo. La situacin se presenta cuando debemos elegir un camino entre varios. Compra de un nuevo equipo para diagnstico. Seleccionar una manera de realizar una intervencin educativa en la comunidad. Existen varias alternativas en cada caso y queremos elegir la mejor.
situacion decision c) Problemas potenciales: se presenta cuando debemos concretar una decisin
ALTERNATIVAS
PRESENTE
o continuar con una actividad en marcha. Puesta en marcha del Plan de Promocin. Continuar con Mantenimiento de afiliados o asociados. Y queremos proteger su ejecucin, evitando los problemas que podran
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hacerla fracasar.
situacion ProBlema Potencial
Problemas potenciales
Pasado
Anlisis de problemas
Presente Anlisis de decisiones Futuro Anlisis de problemas potenciales Estos tres procesos consisten en tcnicas
analticas. Su objeto es resolver situaciones y problemas. El Anlisis de Situaciones consiste en tcnicas evaluativas que llevan a la seleccin y uso correcto de las tcnicas analticas, permite saber: Dnde comenzar Cmo reconocer las situaciones que requieren accin Cmo desenredar los problemas solapados y confusos Cmo establecer prioridades Cmo manejar con eficacia una serie de actividades simultneas. establecimiento de Prioridades de investigacin El criterio principal en la definicin de prioridades de investigacin es, en general, el de maximizar la posibilidad de alcanzar los objetivos del sistema. Para identificar la contribucin de las diferentes partes del sistema en el logro de los objetivos, el investigador debe considerar primero el sistema en una forma global, luego los subsistemas mayores y finalmente examinar los componentes y sus interacciones que determinan el producto de cada subsistema. De tal manera, el investigador trata de determinar qu modificaciones produciran el mayor efecto positivo sobre el producto del sistema. Este anlisis
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puede estar basado en informacin existente acerca del sistema especifico o acerca de otros sistemas suficientemente similares como para esperar que se conduzcan de la misma manera. A veces se encuentra disponible informacin cuantitativa, tal como correlaciones y regresiones, para relacionar algunas variables. Los temas que ayudan a priorizar un problema se relacionan con su magnitud (frecuencia), gravedad, tendencia (si el problema est en aumento es diferente que si tiende a disminuir sin nuestra intervencin) y vulnerabilidad (posibilidad de modificarlo). Otras veces puede necesitarse la recoleccin de nueva informacin. En algunos casos, se definen prioridades en una forma intuitiva. Sin embargo, existen varias tcnicas para lograr en forma sistemtica una decisin de grupo. Entre ellas se encuentran el uso de matrices de interaccin, la tcnica de grupo nominal y la tcnica de Delfos. En algunas ocasiones, las prioridades de investigacin son predeterminadas. El analista puede simplemente recibir un problema en el cual ya se han tomado ciertas decisiones, posiblemente como un resultado de anlisis previos o por razones polticas o sociales. Fase ii: DESARROLLO DE LA SOLUCION Despus de describir y analizar el sistema y habiendo establecido las prioridades dentro del mismo, el investigador est preparado para seguir a la prxima fase en el proceso de investigacin operativo: el desarrollo y la evaluacin de posibles soluciones. Los pasos a seguir en esta fase se describen a continuacin. especificacin del objetivo de la solucin El proceso que conduce a la definicin de una solucin aceptable para el problema operativo comienza con la especificacin del objetivo de la solucin. El objetivo de la solucin es una indicacin de la naturaleza de la solucin deseada. Los objetivos de la solucin se establecen, con frecuencia, en trminos de la eficiencia del sistema, es decir, el ahorro de los recursos invertidos y/o la maximizacin del producto o productos. especificacin de las Variables de decisin y estipulacin de restricciones sobre la solucin Las variables de decisin son aquellos factores que determinan cmo funciona el sistema y que estn bajo el control de los administradores del sistema. Aunque esta amplia definicin puede incluir muchos factores, las variables de decisin de utilidad para el analista son relativamente pocas, considerando la totalidad del sistema que se est estudiando. En la funcin del objetivo, las variables de decisin representan aquellos factores sobre los cuales los administradores pueden actuar para alcanzar el objetivo de la solucin. seleccin de un modelo para desarrollar la solucin
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La seleccin o construccin de un modelo analtico, como un instrumento en el desarrollo de una solucin del problema operativo es parte integral de la investigacin operativo; de hecho la construccin de modelos es la esencia del proceso de investigacin operativa. Un modelo es una representacin simplificada del mundo real. Su propsito es simplificar la realidad de manera que facilite el anlisis sistemtico, y por lo tanto el modelo deber ser lo suficientemente complejo para que responda a las caractersticas esenciales de la situacin real que se intenta representar. Los modelos pueden ser realistas y explcitos o abstractos. La categora ms explcita de modelos son los modelos icnicos; stos son imgenes de objetos reales. Muecas, automviles de juguete y fotografas constituyen modelos icnicos. Tales modelos juegan un papel importante en la industria y en las ciencias fsicas (por ejemplo: el uso de tneles aerodinmicos para pruebas del diseo de un avin). Su rol en la investigacin operativa de servicios de salud no es an tan significativo. Un tipo de modelos abstractos son aquellos llamados anlogos. En un modelo anlogo las propiedades del objeto se representan a travs de manifestaciones visuales. Un mapa es un modelo anlogo de una ciudad o de un pas. Un diagrama de flujo es un modelo anlogo que muestra el movimiento de bienes, la secuencia de actividades o el flujo de informacin. Un grfico es un modelo anlogo en el cual la localizacin de puntos o la altura de las barras, relacionadas con cierta escala, muestran la magnitud de una variable. La clase ms abstracta de modelos son los modelos matemticos, en los cuales los smbolos son usados para representar caractersticas o rasgos esenciales y su comportamiento en una situacin real. Los anlisis de beneficios en funcin de los costos (BFC) y anlisis de costo-efectividad (ACE), se pueden considerar modelos matemticos. determinacin de las necesidades de informacin y de recoleccin de datos Es probable, incluso despus de haber obtenido los datos requeridos para la construccin del modelo del sistema, que se requiera informacin adicional para la aplicacin del modelo analtico. Estos datos pueden obtenerse de registros existentes (por ejemplo, estadsticas de salud, registros de servicio del sistema de salud, registros de censos o estudios previos), o puede haber necesidad de recopilarlos (por medio de encuestas, estudios de caso o informacin prospectiva de estadsticas de servicios de salud). desarrollo de la solucin Cuando el modelo analtico ha sido disecado y todos los requisitos de informacin han sido cubiertos, se puede iniciar el desarrollo de soluciones potencia-
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les. Es importante observar las restricciones estipuladas anteriormente, para descartar aquellas soluciones que no son factibles, es decir, que tengan valores para las variables claves que estn fuera del rango aceptable. En el caso de modelos matemticos, al dar un valor numrico a las ecuaciones se puede computar la solucin ptima. Es decir, aquella en la cual los valores para todas las variables de decisin se acercan ms al cumplimiento de los objetivos. Los modelos heursticos pueden no producir respuestas precisas, pero pueden sealar varios cursos de accin factibles y de aproximadamente igual efectividad. anlisis de sensibilidad Se lleva a cabo un anlisis de sensibilidad para determinar el cambio que puede ocurrir en el resultado del anlisis si se cambiaran algunas de las restricciones consideradas o si se seleccionaran valores diferentes para las variables de decisin. El segundo propsito de un anlisis de sensibilidad es de dar la oportunidad a los que toman decisiones de evaluar diferentes opciones sobre una base racional. Fase iii: VALIDACION DE LA SOLUCION La finalidad de una prueba de campo debera ser la de dar validez a la solucin formulada durante la fase de desarrollo de la solucin. Cuando esta ha producido dos o ms soluciones relativamente efectivas al problema operativo, la prueba debera ayudar a escoger entre ellas. Un ensayo en el terreno es tambin la prueba decisiva de la solidez del modelo del sistema, del modelo analtico y de los supuestos acerca de cmo las personas comprendidas en el sistema (por ejemplo, proveedores, usuarios de servicios, administradores, personas encargadas de adoptar decisiones, miembros de la comunidad) actan o como actuarn bajo las circunstancias especificadas. Los indicadores son las variables que miden el cambio en los factores de inters en la prueba de campo. Los indicadores pueden ser medidas directas o indirectas de estos factores. diseo de la Prueba de campo Los diseos pueden ser categorizados como experimentales, no experimentales y cuasi-experimentales. diseo experimental: El diseo ms poderoso, en trminos de una atribucin causal, es el diseo experimental en el cual las unidades de observacin (gente, poblados, distritos, etc.) son asignadas al azar, ya sea al grupo de tratamiento o a un grupo de con-
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trol. diseos no experimentales: Al otro extremo, los diseos ms dbiles en trminos de una atribucin causal, son aquellos no experimentales. El ms dbil de todos es un diseo en el cual se selecciona una localidad, se implementa la intervencin, y se miden los resultados. Aunque sta sera una pobre aproximacin para validar una modificacin a un sistema existente, puede ser bastante razonable en un caso donde la intervencin es nica y la pregunta simplemente es: Dar resultados satisfactorios? diseos cuasi-experimentales: Finalmente, existe un terreno intermedio entre los verdaderos experimentos y aquellos que no lo son. Los diseos en esta categora son llamados cuasi-experimentales, y constituyen una versin limitada de la estrategia experimental. La limitacin ms importante es la eliminacin del requerimiento de la seleccin al azar, lo cual implica una reducida capacidad para establecer conclusiones sobre los resultados de la prueba de campo. Uno de los diseos ms tiles, aplicable cuando el nmero de unidades de observacin (tamao de la muestra) es suficiente para permitir un anlisis estadstico vlido, es uno similar al poderoso diseo experimental que incluye un grupo de tratamiento y un grupo de control, con observaciones previas y posteriores a la intervencin. En el diseo cuasi-experimental, la asignacin de las unidades de observacin (casos o sujetos, si ellos son personas) a uno u otro grupo, no es un proceso al azar que toma todos los casos de una sola poblacin de unidades elegibles. En lugar de una asignacin aleatoria y usualmente por alguna razn prctica relacionada con lo que se puede y no se puede hacer dentro del marco de la vida real, hay que definir un criterio por el cual un grupo reciba el tratamiento (la intervencin) y el otro no. implementacin de la Prueba de campo La planificacin para la implementacin de la prueba de campo requiere la identificacin de los recursos necesarios, el desarrollo de un esquema administrativo, la elaboracin de materiales y de un programa de capacitacin, arreglos para obtener los recursos humanos y de otro gnero, y el diseo de un sistema de informacin para recopilar los datos requeridos para poder evaluar el progreso segn se desarrolla la prueba y su resultado final. Tambin puede ser necesario efectuar alguna preparacin de la poblacin objeto del estudio. evaluacin y modificacin de la solucin
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Es importante realizar una evaluacin ms o menos continua, mientras la prueba est desarrollndose de tal manera que cualquier reformulacin de los insumos pueda ser hecha mientras hay todava tiempo para apreciar cul ser el efecto de estos ajustes.
Bibliografa Blumenfeld S: Una metodologa General aplicada a la atencin primaria de la salud. PRICOR. Proyecto de investigaciones operativas en atencin primaria de la salud. Center for Human Services. Ortiz, Z., Esandi, ME., Bortman, M., Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud. Programa Viga-OPS-OMS. 2001 ARNOLD, John D. The complete problem solver -JOHN WILEY & SONS, 1992 LAZZATI, Santiago. Claves de la decisin en la empresa -COEDICION CDN DE ESPAA y MACCHI, 1991. MILANO, Antonio. Resolucin de problemas y toma de decisiones -MACCHI, 1993.
Lectura complementaria N 2
cmo estudiar un estudio y ProBar una PrueBa: lectura crtica de la literatura mdica. 3
caPtulo 3: asignacin
ESTUDIOS OBSERVACIONALES En los prximos seis captulos aplicaremos el marco uniforme a los estudios de casos y controles y a los de cohortes. Estos estudios se conocen conjuntamente bajo el nombre de estudios observacionales. En un estudio observacional no se intenta intervenir ni alterar el curso de la enfermedad. Los investigadores observan el curso de la enfermedad en los grupos con y sin las caractersticas estudiadas. Las investigaciones se realizan generalmente utilizando una muestra o subgru3. Richard Riegelman y Robert Hirsch. Publicacin cientfica N 531. OPS. 1992.
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po de individuos seleccionados a partir de una poblacin mayor. Los sujetos elegidos pueden o no haber sido seleccionados de la poblacin mediante un proceso aleatorio. Por eso, los grupos de estudio y de control no son necesariamente representativos de todos los de la poblacin. No obstante, el investigador define las caractersticas de los individuos elegibles para el grupo de estudio y de control con objeto de formar grupos de estudio y de control tan idnticos como sea posible excepto por la caracterstica estudiada. Una posible razn de que no se cumpla con este objetivo es la presencia de un sesgo de seleccin. En medicina hay pocos trminos que se entiendan menos claramente o que se usen con menos precisin que la palabra sesgo. El Websters New World Dictionary define sesgo (bias) como un prejuicio, juicio u opinin formado antes de que se conozcan los hechos 4. Segn la mejor tradicin de la investigacin cientfica, un estudio debe estar libre de prejuicio. Incluso con la mejor intencin cientfica, los investigadores pueden introducir en la investigacin de forma no intencionada factores capaces de predeterminar el resultado del estudio. La presencia de estos factores puede crear un sesgo de seleccin. En el siguiente estudio hipottico se muestran los elementos del sesgo de seleccin 5. En un estudio de casos y controles para investigar las causas del cncer de mama en la premenopausia se compar la toma anterior de pldoras anticonceptivas en 500 mujeres con cncer de mama, que fueron apareadas con 500 mujeres hospitalizadas por diabetes o hipertensin. Los investigadores observaron que 40% de las mujeres con cncer de mama haban tomado pldoras anticonceptivas durante los cinco aos anteriores, mientras que solo 5% de las mujeres con diabetes o hipertensin del grupo control las haban tomado. Los autores concluyeron que exista una fuerte asociacin entre la toma de pldoras anticonceptivas y la aparicin de cncer de mama en la premenopausia. Para averiguar si existi un sesgo de seleccin en la asignacin de las pacientes al grupo control, debemos preguntarnos, en primer lugar, si las pacientes de ese grupo eran similares a la poblacin de mujeres sin cncer de mama. La respuesta es negativa, ya que esas mujeres eran singulares por el hecho de haber sido hospitalizadas por diabetes o hipertensin. Hemos de preguntarnos si era probable que esta singularidad influyese en el uso de la caracterstica estudiada, esto es, de las pldoras anticonceptivas. La respuesta es positiva. Dado que es ampliamente conocido que las pldoras anticonceptivas elevan la presin arterial y la glucemia, no es probable que los mdicos receten pldoras anticonceptivas a las mujeres con hipertensin o diabetes. La singularidad de la salud de esas mujeres contribuy a que tomaran menos pldoras de lo esperado. Por consiguiente, este estudio cre el potencial para un sesgo de seleccin en la asignacin de las pacientes.
4. Websters New World Dictionary of the American Language. (College Edition). Cleveland: World Publishing Company; 1966, p. 1150. 5. En la revisin de este caso hipottico, as como en los restantes del libro, el lector debe suponer que las partes del estudio omitidas se realizaron correctamente.
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As, el sesgo de seleccin puede aparecer cuando el grupo de estudio y el de control difieren entre s en algn factor que puede influir en la medicin del desenlace estudiado. En otras palabras, el sesgo de seleccin aparece cuando la forma en que difieren los grupos origina una diferencia en el desenlace. El siguiente ejemplo ilustra el sesgo de seleccin que puede apa recer en un estudio de cohortes: Para estudiar el efecto del consumo de cigarrillos sobre el desarrollo del infarto de miocardio, se seleccionaron 10 000 fumadores de cigarrillos y 10 000 fumadores de pipa, pero no de cigarrillos. Los investigadores observaron que la tasa de infartos de miocardio en los fumadores de cigarrillos fue 4 por 100 en 10 aos, mientras que la de los fumadores de pipa fue 7 por 100 en 10 aos. Los resultados fueron estadsticamente significativos. Los investigadores concluyeron que los fumadores de cigarrillos estaban en menor riesgo de padecer un infarto de miocardio que los fumadores de pipa. A pesar de que la diferencia fue estadsticamente significativa, la conclusin se contradice con los resultados de muchos otros estudios. Veamos si un sesgo de seleccin pudo influir en los resultados obtenidos. Al analizar este estudio se deben reconocer dos hechos generalmente aceptados: la gran mayora de los fumadores de pipa son hombres y en ellos la tasa de infartos de miocardio es ms alta que en las mujeres. Teniendo en cuenta este hecho, la primera cuestin que surge es si los grupos de control y de estudio difieren. La respuesta es afirmativa, dado que los hombres constituyen la gran mayora de fumadores de pipa mientras que las mujeres fuman ms cigarrillos que en pipa. Para investigar la posibilidad de la presencia de un sesgo de seleccin, tenemos que preguntarnos si esta diferencia influye en el desenlace que se pretende medir. Nuevamente, la respuesta es positiva. El riesgo de infarto de miocardio en los hombres es mayor. Por lo tanto, los dos elementos de un sesgo de seleccin estn presentes. Los grupos difieren de una forma que influye en el desenlace. Aun cuando el sesgo de seleccin sea improbable, el azar por s solo puede contribuir a que los grupos de estudio y de control difieran en los factores de riesgo del desarrollo de la enfermedad o en los factores pronsticos que influyen en el desenlace de la enfermedad. Cuando estas diferencias en los factores de riesgo influyen en el desenlace, se denominan variables de confusin (confounding variables). De esta forma, el sesgo de seleccin es un tipo especial de variable de confusin, que resulta de la presencia de un sesgo basado en la forma en que se han seleccionado los sujetos del grupo de control o de estudio. Recuerde que, incluso en ausencia de un sesgo de seleccin, las diferencias en las variables de confusin pueden ser producidas solo por azar. Es importante
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comparar los sujetos del grupo de estudio y del de control para determinar si la forma en que difieren puede influir en el desenlace.
caPtulo 4: Valoracin del desenlace

Para valorar el desenlace de una investigacin, los investigadores deben definir el desenlace o resultado (outcome) que pretenden medir. El trmino desenlace resulta un tanto confuso, porque tiene diferentes significados en los diversos tipos de estudios. Analicemos qu quiere decir desenlace en un estudio de casos y controles y en uno de cohortes, y definamos, luego, los criterios para efectuar una medicin vlida del desenlace. Los estudios de cohortes se inician con un grupo de estudio que posee la caracterstica estudiada y un grupo de control que no la tiene. Los individuos del grupo de estudio y del de control se siguen durante un perodo para determinar quines desarrollan una enfermedad concreta. La aparicin de la enfermedad que se estudia se conoce como desenlace o resultado. El investigador debe emplear una medida vlida de la aparicin de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de los ejemplos referentes a los estrgenos y el cncer endometrial, el desarrollo del cncer es el desenlace estudiado por los investigadores. Los estudios de casos y controles se inician con personas que ya han desarrollado una determinada enfermedad o trastorno (casos) y con personas que no la han desarrollado (controles). Los investigadores examinan la historia previa de los grupos de casos y de controles para determinar si los individuos posean o haban estado expuestos anteriormente a una caracterstica. En un estudio de casos y controles, esta caracterstica previa es el desenlace del estudio. Los investigadores deben utilizar una medida vlida del desenlace o de la caracterstica previa. En el caso de los estrgenos y el cncer endometrial, la toma de estrgenos sin progesterona es la caracterstica previa que se debe valorar. Qu es una medida adecuada de un desenlace? La que cumple todos los criterios siguientes: 1.El investigador debe usar una medida apropiada para responder a la cuestin planteada en el estudio. 2.La medida del desenlace debe ser exacta. (Ha de aproximarse a la medicin verdadera del fenmeno)
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3.La medida del desenlace debe ser completa. 4.La medida del desenlace utilizada en el estudio no debe estar influida por el proceso de observacin. medida adecuada del desenlace Para comprender la importancia que tiene el disponer de una medida apropiada del desenlace, primero analizaremos un ejemplo que ilustra cmo el empleo de una medida inadecuada del desenlace puede invalidar las conclusiones de un estudio. Un investigador realiz un estudio para averiguar si el uso de espermicidas de la marca A estaba asociado con una probabilidad menor de desarrollar infecciones tubricas por Chlamydia que el uso de espermicidas de la marca B. Para ello, se seleccionaron 100 mujeres que usaban una u otra marca del espermicida, se tomaron frotis cervicales para cultivo y se sigui su evolucin durante 5 aos. El investigador observ que las mujeres que usaban la marca A del espermicida tenan la mitad de cultivos positivos para Chlamydia y concluy que el espermicida de la marca B se asociaba con una menor tasa de infecciones tubricas. Los cultivos de cervix para Chlamydia no son adecuados para detectar la presencia de infeccin tubrica. El estudio puede contribuir a establecer una frecuencia ms alta de infeccin por Chlamydia. Sin embargo, el investigador no escogi una medida apropiada del desenlace, si su intencin era la de estudiar la frecuencia relativa de esta infeccin. medida eXacta del desenlace Seguidamente, veremos cmo una medicin inexacta puede influir en la valoracin de un desenlace. La informacin para medir un desenlace puede proceder de tres fuentes distintas: 1-Lectura de los instrumentos de medida 2-Mediciones del investigador 3-Informes o registros obtenidos de individuos La informacin obtenida puede ser inexacta, porque los datos producidos estn sistemticamente fuera del objetivo y en la misma direccin debido a un sesgo en la forma como se recogieron los datos. Otra posibilidad es que los datos sean inexactos debido a una variacin al azar en cualquier direccin.
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La informacin de los individuos estudiados est sujeta a los sesgos de recuerdo y de declaracin. El sesgo de recuerdo presupone defectos de memoria, en particular, cuando es ms probable que los individuos de un grupo recuerden ciertos sucesos que los de otros grupos. El sesgo de declaracin se produce en los estudios de casos y controles cuando los sujetos de un grupo de estudio relatan con ms exactitud sus recuerdos que los del otro grupo. Considere el siguiente ejemplo sobre la forma como puede aparecer un sesgo de recuerdo. En un estudio de casos y controles sobre la causa de la espina bfida se estudiaron 100 madres cuyos hijos nacieron con la enfermedad y 100 madres cuyos hijos nacieron sin la enfermedad. De las madres de hijos con espina bfida, 50% declararon haber padecido dolor de garganta durante el embarazo, mientras que entre las madres de hijos sin la enfermedad solo lo declararon 5%. Los investigadores llegaron a la conclusin de que haban demostrado una asociacin entre el dolor de garganta y la espina bfida. Antes de aceptar las conclusiones del estudio, uno debe preguntarse si los resultados podran explicarse por la presencia de un sesgo de recuerdo. Se puede afirmar que es ms probable que las madres que experimentaron el traumatismo de tener un hijo con espina bfida recavaran en su memoria y recordaran sucesos que habitualmente no se recuerdan con ms intensidad que el resto de mujeres. Por lo tanto, es ms probable que el sesgo de recuerdo aparezca cuando los sucesos son traumticos, ya que estas experiencias motivan a recordar subjetivamente sucesos que ocurren frecuentemente y que en circunstancias normales se olvidaran. Por consiguiente, el resultado de este estudio de casos y controles se puede atribuir, al menos parcialmente, al sesgo de recuerdo. La posibilidad de que exista un sesgo de recuerdo arroja dudas sobre la supuesta asociacin entre el dolor de garganta y la espina bfida. El sesgo de declaracin, como el sesgo de recuerdo, puede disminuir la exactitud de la valoracin del desenlace, como se muestra en el siguiente ejemplo. En un estudio sobre la relacin entre la gonorrea y el nmero de compaeros sexuales, se compar a 100 mujeres recin diagnosticadas de gonorrea con 100 mujeres a las que no se diagnostic la enfermedad y que fueron atendidas en el mismo consultorio. A las mujeres diagnosticadas de gonorrea se les inform que solo se podan prevenir las graves consecuencias de la enfermedad si se localizaba y se trataba a sus compaeros sexuales. A las mujeres de ambos grupos se les pregunt el nmero de compaeros sexuales que haban tenido en los dos meses precedentes. Las mujeres con gonorrea declararon haber tenido
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en promedio el doble de compaeros sexuales que las mujeres sin gonorrea. Los investigadores concluyeron que las mujeres con gonorrea tenan el doble de compaeros sexuales que las mujeres sin gonorrea. Puede suponerse que, en este estudio, las mujeres con gonorrea se sintieron ms obligadas y, por tanto, menos reacias a ofrecer informacin acerca de sus compaeros sexuales que las mujeres sin gonorrea. Es ms probable que el sesgo de declaracin se cometa cuando la informacin que se busca es personal o delicada. Adems, un grupo ha sido presionado ms que el otro para que informe exactamente sobre los sucesos anteriores. De este modo, es posible, simplemente, que las mujeres con gonorrea hayan sido ms cuidadosas al declarar el nmero de compaeros sexuales sin que en realidad hayan tenido ms relaciones. El error de declaracin juntamente con el de recuerdo pueden alterar la exactitud de la valoracin de los estudios de casos y controles. error del instrumento El error de medicin tambin se puede deber a la falta de exactitud de los instrumentos empleados, como se demuestra en el siguiente ejemplo. Para valorar los efectos secundarios gastrointestinales de dos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artritis, se tomaron radiografas esfago-gastro-duodenales de varios pacientes. El investigador no encontr pruebas que apoyaran la existencia de una,asociacin entre esos frmacos y la gastritis. No obstante, no tuvo en cuenta que una radiografa esfagogastro-duodenal es una prueba inadecuada para diagnosticar la gastritis. Aunque un frmaco causara gastritis, esta prueba no sera suficiente para identificar su presencia. De este modo, es probable que cualquier conclusin basada en esa medicin sea inexacta. Cuando se comete un craso error del instrumento, como en este caso, la medida del desenlace tambin se puede considerar inadecuada. sesgo del investigador La posibilidad de un sesgo del investigador existe en todos aquellos casos en que la medida del desenlace depende de que el investigador interprete sub-etivamente los datos. Sin embargo, es posible reconocer y corregir un principio fundamental de la psicologa humana: el de que las personas, investigadores incluidos, ven aquello que quieren o esperan ver. Esto se consigue evitando que el investigador que valora el desenlace conozca el grupo al que se ha asignado un individuo. La valoracina ciegas puede emplearse en los estudios de casos y controles y en los de cohortes, as como en los ensayos clnicos aleatorios. El no utilizarla puede conducir al siguiente tipo de sesgo.
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En un estudio sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos, los investigadores -que eran los mdicos que atendan a los pacientes- interrogaron a todos sus pacientes para determinar si la administracin de alguno de esos medicamentos estaba asociada con una frecuencia ms elevada de sntomas compatibles con gastritis. Despus de interrogar a los pacientes sobre sus sntomas, determinaron que no exista ninguna diferencia en el nmero de casos con gastritis. Los investigadores concluyeron que los dos frmacos producan el mismo nmero de casos de gastritis sintomticos. En este estudio, los investigadores que realizaron la valoracin del desenlace saban cules eran los pacientes que tomaban cada frmaco y, por tanto, no la estaban efectuando a ciegas. Adems, valoraron sntomas subjetivos como la nusea, el dolor de estmago o la indigestin, para determinar la presencia de gastritis. Esta es la situacin en la cual el enmascaramiento desempea el papel ms importante. Aunque los pacientes no supieran qu frmaco estaban tomando, la valoracin de los investigadores poda estar sesgada. Si su valoracin fuera compatible con su propia hiptesis, sus resultados seran especialmente cuestionables. Esto no quiere decir que sean fraudulentos, sino que solamente muestran la tendencia natural de los seres humanos a ver lo que se quiere o se espera ver. Las conclusiones de los investigadores podran ser ciertas, pero sus tcnicas imperfectas haran difcil o imposible aceptarlas. De esta forma, el enmascaramiento en el proceso de valoracin es una medida importante para eliminar el sesgo. integridad de la Valoracin Cuando el seguimiento de los pacientes es incompleto, existe la posibilidad de que la frecuencia del desenlace en los que no fueron incluidos en la valoracin final sea distinta de la frecuencia en los que fueron incluidos. El siguiente estudio ilustra un error debido a la valoracin incompleta. En un estudio de una cohorte de pacientes positivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se compar la historia natural de la enfermedad en pacientes asintomticos con un recuento de clulas T4 entre 100 y 200 con la de un grupo de pacientes asintomticos positivos al VIH y con un recuento entre 200 y 400 clulas. Los investigadores siguieron a 50% de los que tenan recuentos bajos de clulas T4 y a 60% del otro grupo. No encontraron diferencias entre ambos grupos y llegaron a la conclusin de que el recuento de clulas T4 no era un factor de riesgo para desarrollar el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En este estudio es licito argumentar que no se pudo seguir la evolucin de va-
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rios pacientes porque haban fallecido. Si este fuera el motivo, el seguimiento completo podra haber modificado espectacularmente los resultados del estudio. El seguimiento incompleto puede distorsionar las conclusiones de una investigacin. El seguimiento incompleto no significa necesariamente que no se pueda seguir a los pacientes, como ocurri en el ejemplo anterior; el seguimiento puede ser distinto para cada paciente, como se muestra en el siguiente ejemplo. Se realiz un estudio de cohortes sobre los efectos secundarios de los anticonceptivos orales comparando 1000 mujeres jvenes que los tomaban con 1000 que utilizaban otros mtodos de planificacin familiar. Los datos se obtuvieron de los registros de sus mdicos privados durante un perodo de un ao. Se cit a tres visitas de seguimiento durante el ao a las mujeres que tomaban anticonceptivos orales, mientras que a las restantes se les pidi que volvieran si tenan problemas. Entre las usuarias de anticonceptivos orales, 75 mujeres declararon haber padecido cefaleas, 90, fatiga y 60, depresin. Entre las no usuarias, 25 declararon haber padecido cefaleas, 30, fatiga y 20, depresin. Las usuarias de anticonceptivos orales realizaron en promedio tres visitas al mdico durante el ao por cada visita de las no usuarias. El investigador conluy que el uso de los anticonceptivos orales estaba asociado con un aumento de la frecuencia de cefaleas, fatiga y depresin. El problema de una observacin desigual de los dos grupos puede invalidar los resultados. El hecho de que las usuarias de anticonceptivos orales hicieran 3 veces ms visitas que las no usuarias puede explicar que las cefaleas, la fatiga y la depresin se registraran con mayor frecuencia. Mientras ms frecuentes son las observaciones, mayor es la posibilidad de que se declaren los sntomas ms comunes. eFecto de la oBserVacin Aunque el resultado de un estudio cumpla los difciles criterios de una valoracin apropiada, exacta y completa, todava existe un rea de preocupacin. Los investigadores intentan medir los sucesos como hubieran ocurrido si nadie los hubiese observado. Por desgracia, el proceso real de llevar a cabo un estudio puede incluir la introduccin de un observador en los sucesos que se miden. El revisor de un artculo debe determinar si el proceso de observacin modific el resultado. A continuacin figura un ejemplo en el que esto pudo haber ocurrido. En un estudio de cohortes para investigar la relacin entre la obesidad y la re-
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gularidad de las menstruaciones, se compararon 100 mujeres obesas con irregularidades menstruales que se haban inscrito en un grupo para bajar de peso con 100 mujeres obesas con el mismo patrn de irregularidades menstruales, pero que no se haban inscrito en dicho grupo. Los grupos se compararon para valorar los efectos de la prdida de peso sobre las irregularidades menstruales. La frecuencia de retorno a los ciclos menstruales regulares de las mujeres del grupo de reduccin de peso fue la misma que la de las controles. Es posible que las mujeres del grupo control perdieran el mismo peso que las mujeres del grupo de reduccin de peso, ya que estaban siendo observadas como integrantes del estudio. Los efectos de la observacin pueden influir en una investigacin cuando es posible que los sujetos del estudio cambien de grupo o modifiquen su comportamiento. La posibilidad de que esto ocurra es mayor cuando los pacientes del grupo control son conscientes de las consecuencias adversas de su compor`amiento actual y se encuentran en una situacin de presin directa o indirecta para cambiar debido al proceso de observacin.
caPtulo 5: anlisis
En este captulo introduciremos tres funciones fundamentales del anlisis: 1. Eliminar los efectos de las variables de confusin. 2. Contrastar las hiptesis que permiten al investigador extraer conclusiones relacionadas con diferencias entre poblaciones a partir de muestras de esas poblaciones. 3. Medir la magnitud de las diferencias entre grupos o la fuerza de las relaciones entre las variables observadas en el estudio. Como hemos comentado en el captulo 3, las variables de confusin pueden ser el resultado tanto del azar como de un sesgo. El azar es un problema inevitable siempre que se obtienen muestras de poblaciones y se desea extraer conclusiones sobre esas poblaciones. En contraposicin al sesgo, el efecto del azar es impredecible 6. Adems, puede favorecer o contradecir la hiptesis del estudio en una forma que no podemos conocer de antemano. El sesgo, por otro lado, traduce la existencia de un efecto sistemtico sobre los datos en una direccin determinada que, de forma predecible, favorece o contradice la hiptesis del estudio. El sesgo es el resultado del modo en que se asigna o se evala a los pacientes.
6. Algunos efectos del azar son predecibles. Por ejemplo, en un estudio de casos y controles, la determinacin imprecisa de la presencia o ausencia de enfermedad subestimar la ventaja (odds).
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El sesgo y el azar pueden producir diferencias entre las variables de confusin que ocasionen que los grupos de estudio y de control difieran de una forma tal que pueda afectar al desenlace del estudio. Comencemos nuestros comentarios sobre los anlisis examinando las tcnicas disponibles para tratar las variables de confusin. Las tcnicas bsicas para eliminar los efectos de los sesgos son el apareamiento (matching) de las muestras del grupo de estudio y del grupo control al inicio del estudio y el ajuste de los datos como parte del anlisis. aPareamiento PreVio Un mtodo para solventar el problema de las variables de confusin consiste en aparear individuos similares respecto de las variables de confusin potenciales. Por ejemplo, si la edad se relaciona con la probabilidad de pertenecer a un grupo dado y con el desenlace, el investigador puede aparear a los sujetos del estudio segn la edad. Por cada persona de 65 aos de edad en el grupo control, el investigador puede escoger una de 65 aos para el grupo de estudio, y proceder del mismo modo con las de 30 aos, 40 aos, etc. Cuando el apareamiento se realiza correctamente, su resultado garantiza que la distribucin de la edad en cada grupo ser similar. El apareamiento no se limita a formar grupos uniformes segn la edad. Tambin puede emplearse para factores de riesgo o de pronstico; es decir, para cualquier factor relacionado con la probabilidad de experimentar el desenlace estudiado. El apareamiento est especialmente indicado para reducir la probabilidad del sesgo de seleccin. Por ejemplo, si se estudia la relacin entre los anticonceptivos orales y el accidente vascular cerebral (AVC), la presin arterial podra considerarse como un factor de riesgo o de pronstico importante. Dado que la presin arterial elevada es una contraindicacin relativa del uso de anticonceptivos orales, la presin arterial elevada debe reducir la probabilidad de que una mujer los tome. Adems, el hecho de que la presin arterial elevada aumenta la probabilidad de padecer un AVC, podra influir en la probabilidad de que se produzca el desenlace. Por lo tanto, la presin arterial elevada es una variable de confusin segn la cual se deben aparear los grupos. Una desventaja del apareamiento por grupos es que los investigadores no pueden estudiar los efectos del factor de apareamiento respecto del desenlace 7. Por ejemplo, si se realiza el apareamiento segn la edad y la presin arterial, se pierde la capacidad de estudiar el efecto de estas dos variables sobre la aparicin de AVC. Tambin se pierde la capacidad de estudiar los factores que estn estrechamente asociados con el factor por el que se aparea. El peligro de inten-
7. La variable que se aparea se puede estudiar en el contexto de su interaccin con otras variables.
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tar estudiar el factor de apareamiento o los factores estrechamente relacionados con l se demuestra en el siguiente ejemplo. Cien sujetos con diabetes del adulto se compararon con cien sin diabetes para estudiar los factores asociados con esa enfermedad. Los grupos fueron apareados con objeto de garantizar que la distribucin del peso fuese similar en cada grupo. Los autores observaron que la distribucin de las caloras totales consumidas era muy similar en ambos grupos y concluyeron que el nmero de caloras consumidas no estaba relacionado con la posibilidad de desarrollar diabetes del adulto. Los autores del estudio, que aparearon a los pacientes segn su peso, intentaron estudiar, a continuacin, las diferencias en el consumo de caloras. No sorprende que no encontraran diferencias en el consumo calrico entre los dos grupos apareados segn el peso, dado que existe una alta correlacin entre el peso y las caloras consumidas. No es posible investigarla posibilidad de que los factores de apareamiento o los factores estrechamente asociados con ellos estn asociados con la frecuencia del desenlace. El tipo de apareamiento discutido en nuestro ejemplo de la diabetes se denomina apareamiento por grupos. Un segundo tipo de apareamiento es conocido simplemente como apareamiento (esto es, cuando en la investigacin se incluye un grupo de estudio y un grupo control). Este tipo de apareamiento exige identificar a un individuo del grupo de estudio que pueda ser comparado con uno o ms individuos del grupo control. El apareamiento es un mtodo eficiente para eliminar sesgos. A pesar de sus ventajas, este apareamiento presenta una desventaja peculiar. Muchas veces, identificar a un paciente del grupo control que posea los mismos factores de riesgo conocidos que el sujeto del grupo de estudio con el que se aparea plantea un problema. A veces, este problema puede solventarse utilizando un paciente como su propio control. Ello se puede realizar mediante el denominado estudio cruzado (cross-over study), en el cual se compara a los individuos con ellos mismos cuando toman y cuando no toman la medicacin. Cuando estos tipos de estudios se realizan correctamente, permiten utilizar los mismos sujetos en el grupo de estudio y en el de control y aparear sus resultados, manteniendo de este modo muchos factores constantes. Como el individuo es su propio control, el apareamiento permite el empleo de pruebas de significacin estadstica potentes que aumentan la probabilidad de detectar diferencias estadsticamente significativas para un determinado tamao del grupo de estudio. Estas pruebas habitualmente se denominan pruebas apareadas.
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Los estudios cruzados se deben usar con sumo cuidado, ya que pueden producir resultados errneos, como se muestra en el siguiente estudio hipottico. En una investigacin sobre el efecto beneficioso de una medicacin no narctica para aliviar el dolor posoperatorio, se administr a 100 pacientes la medicacin el primer da posoperatorio y el placebo, el segundo da. El grado de dolor de cada paciente se midi en el primero y el segundo da con una escala bien establecida de medicin del dolor. Los investigadores no encontraron diferencias entre los niveles de dolor con y sin la medicacin. Cuando se evala un diseo cruzado es preciso tener presente la posibilidad de un efecto del tiempo y de un efecto tardo (carry-over effect) del tratamiento. Es de esperar que el dolor disminuya con el paso del tiempo despus de la ciruga y, por lo tanto, no es correcto comparar el nivel de dolor del primer da con el del segundo. Adems, se debe tener cuidado al valorar si puede existir un efecto tardo por el cual la medicacin del primer da contine siendo activa el segundo. De este modo, la ausencia de beneficio en este estudio cruzado no debe dar a entender que la medicacin contra el dolor del primer da no es ms eficaz que el placebo. PrueBas de signiFicacin estadstica La mayor parte de las investigaciones se realizan en una muestra o subgrupo de un grupo mayor de individuos que podran haber sido incluidos en el estudio. Por lo tanto, los investigadores se enfrentan a menudo con la pregunta de si hubieran obtenido resultados similares con toda la poblacin o si el azar pudo haber producido unos resultados inusitados en su muestra. Lamentablemente, no existe un mtodo directo para responder a esta pregunta. En su lugar, los investigadores estn obligados a poner a prueba sus hiptesis de estudio empleando un mtodo indirecto de prueba por eliminacin. Este mtodo se conoce como prueba de significacin estadstica. En su forma habitual, las pruebas de significacin estadstica cuantifican, a partir de los datos del estudio, la probabilidad de obtener los datos observados o un resultado ms extremo si realmente no existiera una asociacin entre los factores estudiados en la poblacin. Estas pruebas se basan en el supuesto de que los individuos que toman parte en la investigacin son representativos o seleccionados al azar de una poblacin mayor. Esta acepcin del trmino azar es confusa, porque las pruebas de significacin estadstica se emplean en estudios en los cuales los individuos asignados a un grupo de estudio o de control no son seleccionados al azar. Esta aparente contradiccin se puede reconciliar
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si se observa que la poblacin est compuesta por individuos que tienen las mismas caractersticas que las requeridas para participar en el estudio. De este modo, las pruebas de significacin estadstica realmente se aplican a cuestiones sobre poblaciones compuestas por individuos como los que participan en la investigacin. Procedimientos de las pruebas de significacin estadstica Las pruebas de significacin estadstica o pruebas de hiptesis se basan en la premisa de que el mundo est formado por dos tipos de relaciones: o dos factores estn asociados o no lo estn. Estos factores, tambin denominados variables o caractersticas, estn asociados si aparecen a la vez con ms frecuencia de lo esperado exclusivamente por azar. El papel de las pruebas de significacin estadstica o de hiptesis es determinar si los resultados son tan inusuales que, si no existe realmente una asociacin, estamos dispuestos a suponer que existe una asociacin. No obstante, en las pruebas de significacin estadstica se supone al principio que esa asociacin no existe. Observe que el problema consiste en averiguar si la asociacin existe o no. La prueba de significacin por s misma no dice nada sobre la fuerza o la importancia de la posible asociacin. Estas pruebas empiezan con la formulacin de una hiptesis de estudio que afirma que existe una asociacin entre factores en la poblacin. Al realizar una prueba de significacin, inicialmente se supone que la hiptesis de estudio es falsa, y se formula una hiptesis nula segn la cual no existe dicha asociacin o diferencia en la poblacin. Los mtodos estadsticos se emplean entonces para calcular la probabilidad de obtener los resultados observados en la muestra estudiada o resultados ms extremos si realmente no existe la asociacin en la poblacin. Cuando solo existe una pequea probabilidad de obtener los resultados observados si la hiptesis nula fuese verdadera, los investigadores pueden entonces rechazar la aseveracin de que la hiptesis nula es cierta y con ello la hiptesis nula. Al hacerlo, aceptan por eliminacin la existencia de su nica alternativa, la de una asociacin o diferencia entre la poblacin. Las etapas especficas de las pruebas de significacin estadstica son las siguientes: 1. Formulacin de una hiptesis. Antes de recoger los datos, los investigadores plantean una hiptesis de estudio que postula la existencia de una diferencia entre el grupo de estudio y el de control. 2. Formulacin de la hiptesis nula. Los investigadores suponen que no existe una verdadera diferencia entre el grupo de estudio y el de control. Esto se conoce como hiptesis nula.
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3. Decisin sobre el nivel de significacin estadstica. Los investigadores deciden cul es el nivel de probabilidad que se considerar suficientemente pequeo para rechazar la hiptesis nula. En la mayora de los estudios de investigacin mdica se considera que una probabilidad de 5% o inferior es suficientemente baja para permitir el rechazo de la hiptesis nula. El 5 es el valor aceptado generalmente. Sin embargo, cualquier nivel nos deja siempre alguna posibilidad de que el azar por s solo haya producido un conjunto de datos inusuales. Por eso, una hiptesis nula, que de hecho sea verdadera, puede ser rechazada en favor de la hiptesis del estudio hasta 5% de las veces. 4. Recogida de los datos. Se pueden recoger datos utilizando los diseos de los estudios de casos y controles, de cohortes o de los ensayos clnicos aleatorios. 5. Aplicacin de la prueba de significacin estadstica. Si existen diferencias entre los grupos de la muestra, los investigadores calculan la probabilidad de observar esas diferencias si no existieran diferencias reales en la poblacin de la que fueron seleccionados los individuos de los grupos de estudio y de control. Esta probabilidad se denomina valor P. En otras palabras, calculan la probabilidad de obtener los valores observados u otros ms extremos si la hiptesis nula de no diferencia fuese cierta. Para ello, los investigadores deben escoger entre las diversas pruebas estadsticas aquella que sea apropiada para su tipo concreto de datos. Por tanto, deben asegurarse cuidadosamente de que seleccionan la prueba apropiada, como se comentar en los captulos 27 a 30. Para entender la forma como una prueba de significacin estadstica calcula probabilidades o valores P, veamos un ejemplo en el que se utilizan cifras suficientemente pequeas para facilitar los clculos. Suponga que un investigador quiere responder a la siguiente pregunta: Es el nmero de hombres nacidos en los Estados Unidos de Amrica el mismo que el de mujeres?. En primer lugar, el investigador plantea la hiptesis de que hay ms hombres que mujeres nacidos en los Estados Unidos, y luego formula la hiptesis nula de que el nmero de hombres nacidos en los Estados Unidos es el mismo que el de mujeres. Seguidamente, decide el nivel de significacin estadstica, que se sita habitualmente en 5% o P = 0,05. Despus extrae una muestra de 4 certificados de nacimiento y encuentra que en su muestra hay 4 hombres y ninguna mujer. Vamos a calcular cul es la probabilidad de obtener 4 hombres y ninguna mujer, si la hiptesis nula de igualdad en el nmero de hombres y mujeres fuese cierta:
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Probabilidad de un hombre Probabilidad de dos hombres consecutivos Probabilidad de tres hombres consecutivos Probabilidad de cuatro hombres consecutivos
0,50 50% 0,25 25% 0,125 12,5% 0,0625 6,25%
Si el nmero de hombres nacidos en los Estados Unidos fuese el mismo que el de mujeres, la probabilidad de obtener 4 hombres consecutivos sera 6,25%. Por eso, el valor P es igual a 0,0625 8. Con una prueba de significacin estadstica tan simple como esta se calcula la probabilidad de obtener los datos observados suponiendo que la hiptesis nula es cierta. Con la mayor parte de las pruebas de significacin estadstica se obtiene el mismo tipo de resultados. Todas miden la probabilidad de obtener los datos observados o ms extremos si en la poblacin no existieran diferencias reales entre los grupos. 6. Rechazar o no la hiptesis nula. Una vez calculada la probabilidad de que los resultados pudieran haber ocurrido por azar si no existieran verdaderas diferencias en la poblacin, los investigadores proceden a rechazar o no la hiptesis nula. Si la probabilidad de obtener los resultados por azar es menor o igual que 0,05, los investigadores pueden rechazar la hiptesis nula. Es decir, es muy poco probable que la hiptesis nula sea cierta y que los resultados obtenidos sean solo producto del azar. Por eliminacin aceptan que existe una diferencia verdadera en el desenlace entre la poblacin de la que proceden los individuos del grupo de estudio y la poblacin de la que provienen los individuos del grupo control de las cuales fueron seleccionados los individuos investigados. Qu pasa cuando la probabilidad de que la diferencia observada ocurra por azar es mayor que 0,05, como en el ejemplo precedente? Los investigadores no pueden rechazar la hiptesis nula. Esto no quiere decir que la hiptesis nula de que no hay verdaderas diferencias en la poblacin sea cierta o incluso probable. Simplemente indica que la probabilidad de obtener los resultados observados, si la hiptesis nula fuese cierta, es demasiado grande para rechazarla en favor de la hiptesis del estudio. El peso de la prueba, por tanto, recae sobre los investigadores, que deben demostrar que la hiptesis nula es bastante improbable, antes de rechazarla en favor de la hiptesis del estudio. El siguiente ejemplo ilustra cmo funciona en la prctica el procedimiento de las pruebas de significacin.
8. Hemos realizado una prueba de significacin estadstica unilateral. N. del E. Las pruebas de significacin estadstica unilaterales tambin se denominan pruebas de una cola.
Un investigador quera poner a prueba la hiptesis de que el cncer de la cavidad oral est asociado con fumar en pipa. Para ello, formul una hiptesis nula segn la cual el fumar en pipa no estaba asociado con el cncer de la cavidad
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oral en la poblacin general. Luego decidi que si observaba unos datos que solo se obtuvieran 5% o menos de las veces si la hiptesis nula fuese cierta, rechazara la hiptesis nula. Seguidamente, recogi los datos en una muestra de la poblacin general de fumadores de pipa y de no fumadores. Mediante la prueba de significacin estadstica apropiada observ que, si no existiera una asociacin entre el fumar en pipa y el cncer de la cavidad oral en la poblacin general, datos tan extremos o ms que los obtenidos se observaran por azar solo el 3% de las veces. Por ltimo, rechaz la hiptesis nula, dado que era bastante improbable obtener esos datos si no existiera una asociacin entre fumar en pipa y cncer de boca. De este modo, el investigador acept por eliminacin la hiptesis del estudio segn la cual existe una asociacin entre el fumar en pipa y el cncer de boca en la poblacin general. Recuerde que hemos definido pequea como una probabilidad de 5% o menos de que los resultados observados se hubiesen obtenido si no existiera una verdadera diferencia en la poblacin. La cifra 5% puede ser demasiado grande o demasiado pequea si de los resultados dependen decisiones importantes. El valor 5% se basa en la conveniencia de algunas propiedades estadsticas; de todos modos, no es un valor mgico. Es posible definir como pequea a una probabilidad de 1%, 0,1% o a cualquier otra probabilidad que se escoja. Recuerde, sin embargo, que, independientemente del nivel escogido, siempre habr alguna probabilidad de rechazar la hiptesis nula cuando no exista una verdadera diferencia. Las pruebas de significacin estadstica pueden medir esta probabilidad, pero no eliminarla. En el cuadro 5-1 se repasan y resumen las etapas para llevar a cabo una prueba de significacin estadstica.
CUADRO 5-1. Cmo funciona una prueba de significacin estadstica 1. Formular una hiptesis 2. Formular la hiptesis nula 3. decidir el nivel de significacin 4. recoger los datos Desarrollar la pregunta del estudio: existe una asociacin entre factores* o una diferencia entre grupos de la poblacin general. Invertir la hiptesis: no existe una asociacin entre factores o una diferencia entre los grupos de la poblacin general. 5%, si no se indica y justificar lo contrario.
Determinar si existe una asociacin entre los factores o una diferencia entre los grupos a partir de los datos recogidos de las muestras de la poblacin.
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5. aplicar la prueba de significacin estadstica
Calcular la probabilidad de obtener los datos observados o ms extremos si la hiptesis nula fuese verdadera (esto es, escoger y aplicar la prueba de significacin estadstica adecuada). Rechazar la hiptesis nula y aceptar por eliminacin la hiptesis del estudio, si se alcanza el nivel de significacin estadstica. No rechazar la hiptesis nula si la probabilidad de observar los datos por azar es mayor que 5% cuando no existe una asociacin entre factores o diferencia entre grupos en la poblacin.
6. rechazar o no rechazar la hiptesis nula
*En realidad se trata de una asociacin entre variables, como se ver ms adelante.
errores en las PrueBas de signiFicacin estadstica Cuando se utilizan las pruebas de significacin estadstica, con frecuencia se pueden cometer diversos errores: 1. No formular la hiptesis antes de realizar el estudio. 2. No interpretar correctamente los resultados de una prueba de significacin estadstica al no considerar el error de tipo I. 3. No interpretar correctamente los resultados de las pruebas de significacin estadstica al no considerar el error de tipo II. Empezaremos observando las consecuencias que acarrea el no formular la hiptesis antes de realizar el estudio. Un investigador seleccion al azar 100 individuos con hipertensin arterial esencial conocida y 100 sin hipertensin. Para averiguar en qu diferan ambos grupos, los compar en funcin de una lista de 100 variables. Utilizando las pruebas estadsticas habituales, de las 100 variables estudiadas, solo dos fueron estadsticamente significativas a un nivel de 0,05: (1) los hipertensos tenan en general ms letras en su apellido que los normotensos, y (2) los hipertensos nacieron en uno de los primeros tres das y medio de la semana, mientras que los normotensos lo hicieron en la segunda mitad. El autor concluy que, a pesar de que estas diferencias no haban sido previstas, los apellidos largos y haber nacido en la primera mitad de la semana se asociaban con la hipertensin esencial. Este ejemplo muestra la importancia de establecer la hiptesis de antemano. Cuando se contrasta un elevado nmero de variables, es probable que algunas
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de ellas sean estadsticamente significativas solo por azar. Si la hiptesis no se ha formulado de antemano, no existe una hiptesis nula que se pueda rechazar. Adems, puede ser confuso aplicar los niveles habituales de significacin estadstica si no se establece la hiptesis antes de recoger y analizar los datos. Si se buscan las asociaciones una vez recogidos los datos, es posible que se tengan que aplicar criterios ms estrictos que la probabilidad habitual de 0,05. Cuando se formula una sola hiptesis, una regla prctica que se puede sugerir al lector de la literatura mdica es la de dividir el valor P observado por el nmero de variables estudiadas. El valor P resultante se puede utilizar para rechazar o no la hiptesis nula. Por ejemplo, imagine un estudio en el que se analizan cinco variables en cada uno de los grupos, sin formular la hiptesis de estudio. Para obtener un valor P global de 0,05, cualquier variable determinada debe tener un valor P igual a 9
0,05 nmero de variables
0,05 5
= 0,01
Este valor P de 0,01 debe interpretarse de la misma forma que se interpretara el valor P de 0,05 si la hiptesis del estudio se hubiera formulado antes de iniciarlo10. Este enfoque reduce la potencia estadstica de un estudio para demostrar la significacin estadstica de la diferencia entre los valores de cualquier variable. Por eso, muchos bioestadsticos consideran que es mejor emplear un mtodo multivariante. Recuerde que las pruebas de significacin estadstica o de hiptesis constituyen un mtodo para realizar inferencias en un mundo en el cual debemos decidir entre la hiptesis de estudio y la hiptesis nula basndonos exclusivamente en los datos del estudio11. Sin embargo, es posible contemplar la inferencia como un proceso que incorpora una probabilidad de que la hiptesis sea cierta. En este proceso, el investigador, antes de iniciar el estudio, debe estimar la probabilidad de que la hiptesis sea cierta. Ello puede realizarse a partir de los resultados de estudios anteriores o de conocimientos mdicos previos. Cuando se calcula la probabilidad previa, existen mtodos es stadsticos para estimar la probabilidad de que la hiptesis sea cierta despus de obtener los datos del estudio. Este proceso bayesiano es paralelo al uso de pruebas diagnsticas. Una ventaja del mtodo bayesiano es que no exige ajustar los valores P segn el nmero de variables. error de tipo i Algunos errores son inherentes al mtodo empleado en las pruebas de signifi-
9. Si hubiera ms de dos grupos, la ecuacin correspondiente sera igual a la probabilidad deseada de cometer un error de tipo I dividida por el nmero de comparaciones que se van a realizar. 10. Este mtodo es una aproximacin til cuando el nmero de variables es bajo. Cuando el nmero de variables aumenta bastante por encima de 5, tiende a requerir un valor P demasiado pequeo antes de que se alcance una significacin estadstica. 11. Es posible incorporar indirectamente informacin externa en el mtodo estadstico mediante la eleccin del valor P que se utilizar para declarar la existencia de significacin estadstica. Por ejemplo, la utilizacin de una prueba de significacin estadstica unilateral presupone que los datos anteriores ya implican que la hiptesis es verdaderayque el estudio se realiza para determinarla fuerza de la relacin. No obstante, esta aproximacin incorpora mucha menos informacin externa que la que es posible aportar con el empleo del mtodo bayesiano.
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cacin estadstica. La posibilidad de que la hiptesis nula pueda ser falsamente rechazada y de que la hiptesis del estudio sea falsamente aceptada es un concepto fundamental subyacente en las pruebas de significacin estadstica. Esta posibilidad se conoce como el error de tipo I. En las pruebas de significacin tradicionales, las posibilidades de aceptar incorrectamente una hiptesis de estudio, pueden alcanzar hasta 5% aun cuando no exista una verdadera diferencia en la poblacin de la que se ha extrado la muestra del estudio. Este nivel de error de tipo I se denomina nivel alfa. Las pruebas de significacin estadstica no eliminan la incertidumbre. Los lectores cuidadosos de los artculos cientficos pueden por tanto apreciar el grado de duda existente y decidir por s mismos si estn dispuestos a tolerar o actuar con tal grado de incertidumbre. En determinadas circunstancias, un nivel alfa de 0,05 puede sobrepasar lo que uno est dispuesto a tolerar, mientras que en otras puede tolerar incluso ms de 5%. Por ejemplo, antes de introducir un nuevo mtodo de potabilizacin del agua en una comunidad con una baja frecuencia de infecciones transmitidas por el agua, puede ser inaceptable una probabilidad de 5% de que el nuevo mtodo no mate a los organismos patgenos. Por otro lado, en una comunidad donde el agua es la principal fuente de transmisin de enfermedades se puede tolerar una probabilidad ms alta de que el nuevo mtodo no consiga eliminar las enfermedades transmitidas por el agua, especialmente si no existe otro mtodo disponible. Veamos cmo el hecho de soslayar la posibilidad de un error de tipo I puede conducir a una interpretacin errnea de los resultados del estudio. El autor de un artculo mdico de revisin evalu 20 estudios bien realizados en los que se examinaba la relacin entre la lactancia materna y el cncer de mama. En 15 estudios no se encontr una asociacin entre ambas variables. En un estudio se observ una asociacin significativa a un nivel de 0,05 entre la lactancia materna y el cncer de mama. El autor del artculo de revisin concluy que se deba desaconsejar la lactancia materna, dada la existencia de un estudio en el que se sugera que esta estaba asociada con un aumento del riesgo de cncer de mama. Cuando se llevan a cabo correctamente 20 estudios para probar la existencia de una asociacin que en realidad no existe, hay una posibilidad sustancial de que uno de los estudios muestre una asociacin a un nivel de 5% simplemente por azar. Recuerde el significado de la significacin estadstica a un nivel de 0,05: ello implica que los resultados tienen una probabilidad de 5%, o de 1 entre 20, de observarse solo por azar cuando no existe una asociacin en la poblacin. Por eso, el que un estudio entre 20 muestre una asociacin no debe interpretar-
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se como prueba de que esta exista. Es importante tener en cuenta la posibilidad de que no exista una asociacin aunque as lo indiquen los resultados de las pruebas de significacin estadstica. Si se hubiera aceptado sin mayor cuestionamiento el nico estudio que muestra dicha asociacin, la lactancia materna se habra desaconsejado por no producir ningn beneficio en la prevencin del cncer. error de tipo ii Segn el error de tipo II, la ausencia de pruebas suficientes para rechazar la hiptesis nula no significa necesariamente que no exista una verdadera diferencia. Recuerde que las pruebas de significacin estadstica solo hacen referencia a la hiptesis nula. El proceso de la significacin estadstica nos permite nicamente rechazar o no rechazar la hiptesis nula; no nos permite confirmarla. No rechazar la hiptesis nula quiere decir simplemente que los datos no son lo suficientemente convincentes como para rechazar el supuesto de que no hay diferencias entre los grupos o asociacin entre los factores en la poblacin. Dos factores pueden impedir al investigador demostrar la existencia de una diferencia estadsticamente significativa aunque esta exista. El azar por s solo puede producir un grupo de datos tan inusual que no indique la existencia de una diferencia sustancial aunque esta realmente exista en la poblacin. Este tipo de error es paralelo al error de tipo I e indica que el azar ha desempeado algn papel. Un estudio determinado puede aportar un resultado inusual que solo podra ocurrir en un bajo porcentaje de ocasiones. Esto no quiere decir que se hayan cometido errores en el diseo o en la interpretacin del estudio, simplemente indica que, a pesar de nuestros mejores esfuerzos e intenciones, los mtodos estadsticos pueden conducirnos a extraer conclusiones incorrectas por lotera. Este factor es intrnseco a los conceptos estadsticos: el resultado de realizar pruebas de significacin estadstica siempre conlleva esta probabilidad de error. Los investigadores pueden ir contra sus propios intereses al realizar estudios de pocos individuos. Cuanto menor sea el nmero de individuos que tomen parte en un estudio, mayor ser el impacto de la aparicin por azar de algunos individuos con valores infrecuentes. La inclusin de observaciones inusuales dificulta el rechazo de la hiptesis nula. Cuanto menor sea el nmero de individuos incluidos en un estudio, mayor deber ser la verdadera diferencia en promedio antes de poder demostrar resultados estadsticamente significativos. Por el contrario, cuanto mayor sea el nmero de individuos participantes en un
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estudio, menor ser la magnitud de la verdadera diferencia que pueden demostrarse como estadsticamente significativa, utilizando los datos. En su forma extrema, segn este concepto, cualquiera que sea la verdadera diferencia, por pequea que sea, puede ser estadsticamente significativa si el nmero de individuos que participan en el estudio es lo suficientemente elevado. Se dispone de pruebas estadsticas para calcular la probabilidad de que un estudio detecte una diferencia estadsticamente significativa si realmente existe en la poblacin una verdadera diferencia de un tamao especificado. Estas pruebas miden la potencia estadstica de un estudio. La probabilidad de que muchos estudios no detecten una diferencia estadsticamente significativa, cuando realmente existe una verdadera diferencia, es bastante alta. Ningn nmero arbitrario puede indicar cul es la magnitud del error de tipo II que uno debe tolerar. Sin afirmarlo realmente, los investigadores que utilizan muestras relativamente pequeas aceptan un riesgo de 20%, 30% o incluso ms alto de no demostrar una diferencia estadsticamente significativa que realmente existe en la poblacin. En el cuadro 5-2 se resumen y comparan los errores de tipo lyII. El siguiente ejemplo muestra el efecto del tamao muestral sobre la capacidad de una prueba para detectar diferencias estadsticamente significativas entre grupos. En un estudio de los efectos perjudiciales de los cigarrillos sobre la salud se sigui a 100 fumadores de cigarrillos y a 100 no fumadores durante 20 aos. En ese perodo, 5 fumadores desarrollaron cncer de pulmn y los no fumadores, ninguno. En el mismo perodo, 10 fumadores y 9 no fumadores padecieron infarto de miocardio. Los resultados de los sujetos con cncer de pulmn fueron estadsticamente significativos, pero los del infarto de miocardio no. Los autores concluyeron que exista una asociacin entre los cigarrillos y el cncer de pulmn, y rebatieron la existencia de una asociacin entre los cigarrillos y el infarto de miocardio. Cuando las diferencias entre los grupos son sustanciales, como sycede entre los fumadores y los no fumadores en relacin con el cncer de pulmn, slo se necesita una muestra pequea para demostrar una significacin estadstica. Cuando las verdaderas diferencias son pequeas, se precisan ms sujetos para demostrarla. No se puede decir que este estudio haya refutado una asociacin entre los cigarrillos y el infarto de miocardio. Es muy probable que el tamao muestral utilizado fuera demasiado pequeo para que el estudio tuviera suficiente potencia estadstica y pudiera demostrar una asociacin entre los cigarrillos y el infarto de miocardio, aunque otros estudios hayan sugerido que dicha asociacin existe en la poblacin general. Un estudio con potencia limitada pa-
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ra demostrar la existencia de una diferencia tiene tambin una potencia limitada para rebatirla.
CUADRO 5-2. Errores inherentes a las pruebas de significacin estadstica
Error de tipo I Definicion Rechazar la hiptesis nula cuando no existe una verdadera diferencia en la poblacin general Causa Azar
Error de tipo II No rechazar la hiptesis nula cuando existe una verdadera diferencia en la poblacin general Azar o tamao muestra demasiado pequeo
Probabilidad de presentacin
La determinacin del nivel de significacin indicar la magnitud del error tolerado
Las pruebas estadsticas permiten estimar la probabilidad de cometerlo a partir del tamao de los grupos (la probabilidad de cometer este error puede ser bastante grande si el nmero de individuos estudiados es bajo)
aJuste En el captulo 3 se seal que el investigador est obligado a comparar las caractersticas de los individuos del grupo de estudio con las de los del grupo control, para determinar si difieren en alguna de ellas. Si los grupos difieren, aunque no sea de forma estadsticamente significativa, el investigador debe considerar si estas diferencias pudieron haber influido en los resultados. Las caractersticas que indican diferencias entre los grupos y que pueden influir en los resultados del estudio son variables de confusin potenciales. Estas variables de confusin potenciales pueden ser el resultado de un sesgo de seleccin en los estudios de casos y controles o de cohortes o de diferencias aleatorias en los tres tipos de estudios bsicos. Si el investigador detecta una variable de
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confusin potencial, est obligado a tomarla en consideracin en el anlisis mediante un proceso denominado ajuste de los datos 12. Al realizar un ajuste, el investigador separa en grupos a los sujetos que poseen niveles diferentes de la variable de confusin. A continuacin, compara los grupos con el mismo nivel de la variable de confusin, para investigar si existe una asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Por ejemplo, si la edad es una variable de confusin potencial, el investigador puede subdividir los grupos segn la edad en diversas categoras; entonces puede comparar los grupos de estudio y de control en cada categora de la variable edad para determinar si existen diferencias cuando se comparan los grupos de edad similar. Como se ver en el captulo 29, se dispone de tcnicas estadsticas conocidas como mtodos multivariantes para ajustar los datos segn una o ms variables al mismo tiempo. Si la variable de confusin no se identifica y los datos no se ajustan segn dicha variable, se pueden cometer errores graves, como ilustra el siguiente ejemplo. Un investigador estudi la relacin entre el consumo de caf y el cncer de pulmn mediante el seguimiento durante 10 aos de 500 bebedores de caf y 500 no bebedores. En este estudio de cohortes, el riesgo de padecer cncer de pulmn de los bebedores asiduos fue 10 veces el de los no bebedores. El autor concluy que el caf, juntamente con los cigarrillos, era un factor de riesgo del desarrollo de cncer de pulmn. En este estudio, el consumo de cigarrillos puede ser considerado como variable de confusin si se supone que fumar cigarrillos y beber caf estn asociados. En otras palabras, es ms probable que los bebedores de caf fumen que los no bebedores de caf. Adems, fumar cigarrillos est asociado con el cncer de pulmn. Por eso, los cigarrillos son un factor de confusin potencial, dado que estn relacionados tanto con el desenlace -cncer de pulmn- como con el consumo de caf. En la figura 5-1 se representa la relacin entre el consumo de caf, el de cigarrillos y el cncer de pulmn. Si fumar cigarrillos es una variable de confusin, el ajuste segn este factor debe formar parte del anlisis. Para efectuar el ajuste segn el consumo de cigarrillos, el investigador dividira a los bebedores de caf en fumadores y no fumadores, y hara lo mismo con los no bebedores. Entonces comparara a los bebedores de caf que no fuman con los que no beben caf y no fuman, para determinar si contina existiendo la relacin entre consumo de caf y cncer de pulmn. Solo despus de demostrar que el ajuste segn el consumo de cigarrillos no elimina la relacin
12. Muchos bioestadsticos son partidarios del uso de las tcnicas de ajuste, incluso cuando las diferencias no son aparentes, a causa de la posibilidad de que existan interacciones entre las variables.
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Figura 5.1. Relacin entre causa contribuyente, variable de confusin y asociacin no casual
entre el consumo de caf y el cncer de pulmn, el autor puede concluir que el consumo de caf est asociado con el desarrollo del cncer de pulmn. FuerZa de la relacin Una vez examinado el uso de los mtodos estadsticos para tener en cuenta las variables de confusin y realizar pruebas de significacin estadstica, centremos nuestra atencin en la manera como los mtodos estadsticos nos ayudan a medirla fuerza de una asociacin observada. Primero, veremos la medida fundamental de la fuerza de una asociacin que se emplea la mayor parte de las veces en los estudios de cohortes. Luego revisaremos la medida bsica usada en los estudios de casos y controles. Recuerde que por asociacin entendemos que un factor, con frecuencia llamado factor de riesgo, se observa juntamente con una enfermedad con mayor frecuencia que la esperada solo por azar. Observe que una asociacin no implica necesariamente una relacin de causaefecto, como examinaremos con ms detalle en el captulo 6.
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Supongamos que estamos estudiando la asociacin entre los anticonceptivos orales y la tromboflebitis y que queremos medir la fuerza de la asociacin para determinar cmo afecta el uso de anticonceptivos orales al desarrollo de tromboflebitis. Por lo tanto, primero debemos clarificar el concepto de riesgo. El riesgo mide la probabilidad de desarrollar una enfermedad duante un determinado perodo de tiempo. El riesgo es igual al nmero de individuos que desarrollan la enfermedad dividido por el nmero de individuos que podan desarrollar la enfermedad al inicio del perodo. Para estimar el riesgo de tromboflebitis en 10 aos, dividiramos el nmero de mujeres que tomaban anticonceptivos orales y que desarrollaron tromboflebitis durante el perodo de 10 aos por el total de mujeres del grupo de estudio que tomaban anticonceptivos al inicio del perodo. Para medir el grado relativo de asociacin entre la tromboflebitis en las mujeres que tomaban anticonceptivos orales y en las que no los tomaban, se debe efectuar un clculo adicional. Una de tales medidas se denomina riesgo relativo. El riesgo relativo mide el riesgo de desarrollar tromboflebitis si se toman anticonceptivos respecto del riesgo si no se toman, y se define de la siguiente manera: riesgo de desarrollar tromboflebitis si se toman anticonceptivos orales riesgo relativo = riesgo de desarrollar tromboflebitis si no se toman anticonceptivos orales En general, riesgo de desenlace en presencia del factor de riesgo riesgo de desenlace en ausencia del factor de riesgo
riesgo relativo =
Veamos ahora, mediante un ejemplo hipottico, cmo se calculan el riesgo y el riesgo relativo. Durante 10 aos un investigador sigui a 1 000 mujeres jvenes seleccionadas al azar que tomaban pldoras anticonceptivas y a 1 000 que no las tomaban. Observ que 30 de las mujeres que tomaban anticonceptivos desarrollaron tromboflebitis durante dicho perodo, mientras que slo lo hicieron 3 de las que no los tomaban. A continuacin, present sus datos empleando la siguiente tabla de 2 x 2:
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Con tromboflebitis Sin tromboflebitis Tomaban pldoras anticonceptivas No tomaban pldoras anticonceptivas a = 30 b = 970 a+b = 1000
c=3
d = 997
c+d = 1000
El riesgo de desarrollar tromboflebitis a los 10 aos de las mujeres que tomaban pldoras anticonceptivas es igual al nmero de mujeres que desarrollaron la enfermedad y tomaban las pldoras dividido por el nmero total de mujeres que tomaban la pldora. De este modo, riesgo de desarrollar tromboflebitis de las mujeres que tomaban = pldoras anticonceptivas a a+b 30 1000
0,03
De forma similar, el riesgo de desarrollar tromboflebitis a los 10 aos de las mujeres que no tomaban las pldoras anticonceptivas es igual al nmero de mujeres que no las tomaban y que desarrollaron la enfermedad dividido por el nmerc total de mujeres que no las tomaban. Por consiguiente, riesgo de desarrollar tromboflebitis de las mujeres que no tomaban pldoras c c+d 3 1000
= 0,003
El riesgo relativo es igual a la razn entre esos dos riesgos: a /(a + b) c /(c + d) 0,03 0,003
riesgo relativo
10
Un riesgo relativo de 1 significa que la toma de anticonceptivos orales no aumenta el riesgo de padecer tromboflebitis. Un riesgo relativo de 10 significa que, como trmino medio, las mujeres que toman la pldora tienen un riesgo de tromboflebitis 10 veces ms elevado que las que no la toman. Ahora veamos cmo se mide la fuerza de una asociacin en un estudio retrospectivo o de casos y controles observando la asociacin entre los anticonceptivos orales y la tromboflebitis.
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Un investigador seleccion 100 mujeres jvenes con tromboflebitis y 100 sin tromboflebitis. Seguidamente, elabor con cuidado la historia del uso previo de pldoras anticonceptivas. Encontr que 90 de las 100 mujeres con la enfermedad tomaban la pldora, en comparacin con las 45 que las tomaban entre las que no tenan la enfermedad. A continuacin, represent los datos mediante una tabla de 2 x 2:
Con tromboflebitis Sin tromboflebitis a = 90 b = 45
Tomaban pldoras anticonceptivas
No tomaban pldoras anticonceptivas
c = 10
d = 55
a +c = 100
b + d =100
Observe que en los estudios de casos y controles el investigador puede escoger el nmero total de pacientes de cada grupo (con y sin tromboflebitis). En este caso, pudo haber escogido a 200 pacientes con tromboflebitis y a 100 sin la enfermedad u otras combinaciones. Por ello, el nmero final de cada columna se puede modificar a voluntad del investigador. En otras palabras, en un estudio de casos y controles el nmero de individuos que padecen y no padecen la enfermedad no refleja necesariamente la frecuencia natural de la enfermedad. Por tanto, es incorrecto sumar las casillas horizontalmente en un estudio de casos y controles (como hicimos en el estudio de cohortes precedente). Esto permitira al investigador manipular la dimensin del riesgo relativo resultante. Lamentablemente, sin nmeros en el marginal derecho de la tabla 2 x 2 no es posible calcular el riesgo, como lo hicimos en el estudio de cohortes. Sin embargo, en los estudios de casos y controles existe una buena aproximacin al riesgo relativo que resulta muy til para realizar anlisis estadsticos. Esta aproximacin al riesgo relativo se denomina razn de productos cruzados o de ventajas (odds ratio). En primer lugar, qu queremos decir con ventaja (odds) y en qu se diferencia de la probabilidad o del riesgo? El riesgo es una medida de probabilidad cuyo numerador contiene el nmero de veces que un suceso como la tromboflebitis
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ocurre en un determinado perodo de tiempo. El denominador del riesgo es el nmero de veces que el suceso pudo haber ocurrido. La ventaja, como la probabilidad, tiene por numerador el nmero de veces que el suceso ha ocurrido. Sin embargo, el denominador es el nmero de veces que el suceso no ha ocurrido. La diferencia entre ventaja y probabilidad se puede apreciar pensando en la probabilidad de sacar un as de una baraja de 52 cartas. La probabilidad de sacar un as es el nmero de veces que saldr un as dividido por el total de cartas; es decir, 4 entre 52 o 1 entre 13. La ventaja, por su parte, es el nmero de veces que saldr un as dividido por el nmero de veces que no saldr, o sea, 4 entre 48 6 1 entre 12. Por eso, la ventaja es ligeramente distinta de la probabilidad, pero cuando el suceso o la enfermedad estudiada es poco frecuente, la ventaja es una buena aproximacin al riesgo o a la probabilidad. La razn de productos cruzados o de ventajas mide la ventaja de tener el factor de riesgo si la enfermedad est presente dividida por la ventaja de tener el factor de riesgo si la enfermedad no est presente. La ventaja de haber tomado la pldora en presencia de tromboflebitis es igual a: a c = 90 10 = 9
De forma similar, la ventaja de tomar la pldora para las mujeres que no desarrollan la enfermedad se calcula dividiendo el nmero de mujeres que no tienen tromboflebitis y estn tomando la pldora por el nmero de mujeres que no tienen tromboflebitis y no estn tomando la pldora. De este modo, la ventaja de estar tomando la pldora en ausencia de tromboflebitis es igual a:
b d 45 55
0,82
Paralelamente al cculo del riesgo relativo, se puede desarrollar una medida de la ventaja relativa de estar tomando la pldora en presencia de tromboflebitis respecto a la de tomar la pldora en ausencia de tromboflebitis. Esta medida de la fuerza de la asociacin se conoce como razn de productos cruzados o de ventajas (odds ratio). De este modo, Ventaja de estar tomando la pldora en presencia de tromboflebitis = Ventaja de estar tomando la pldora en ausencia de tromboflebitis
razn de productos cruzados o de ventajas
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a/c b/d
ad cb
9 0,82
= 11
De forma semejante a nuestra interpretacin del riesgo relativo, una razn de productos cruzados de 1 indica que la ventaja de tomar la pldora si la tromboflebitis est presente es la misma que la de tomarla si la tromboflebitis est ausente. Nuestra razn de productos cruzados o de ventajas de 11 significa que la ventaja de tomar pldoras anticonceptivas aumenta 11 veces en las mujeres con tromboflebitis. La razn de productos cruzados sirve como medida bsica del grado de asociacin en los estudios de casos y controles. Por s misma, es una medida til y vlida de la fuerza de la asociacin. Adems, mientras la enfermedad (tromboflebitis) sea rara, la razn de productos cruzados se aproxima al riesgo relativo. Es posible contemplar la razn de productos cruzados de forma inversa a la que se hara en un estudio de cohortes y obtener el mismo resultado. Por ejemplo, Ventaja de desarrollar la tromboflebitis si se toma la pldora razn de productos cruzados = Ventaja de desarrollar la tromboflebitis si no se toma la pldora La razn de productos cruzados entonces es igual a a/b c/d ad cb
= 11
Observe que esta es la misma frmula de la razn de productos cruzados que la mostrada previamente. Esta til propiedad permite calcular la razn de productos cruzados en un estudio de cohortes o en un ensayo controlado aleatorio en lugar del riesgo relativo, y compararla directamente con la razn de productos cruzados calculada en un estudio de casos y controles. El riesgo relativo y la razn de productos cruzados son, por consiguiente, medidas fundamentales que empleamos para cuantificar la fuerza de una asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad.
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interValos de conFianZa Cuando hablamos de las pruebas de significacin estadstica, sealbamos que estas pruebas no proporcionan informacin acerca de la fuerza de una asociacin. Por ello, es interesante utilizar un mtodo que proporcione una medida de sntesis -con frecuencia denominada estimacin puntual- de la fuerza de una asociacin y que, al mismo tiempo, nos permita realizar una prueba de significacin estadstica. Los intervalos de confianza son un mtodo que combina informacin obtenida en muestras sobre la fuerza de la asociacin con informacin sobre los efectos lel azar en la probabilidad de obtener los resultados observados. Si bien es posible calcular el intervalo de confianza para cualquier porcentaje de confianza entre 0 y 100, el de 95% es el utilizado con ms frecuencia. El intervalo de confianza de 95% nos permite tener una confianza de 95% de que el valor de la poblacin (parmetro) se halla dentro del intervalo. Frecuentemente se calculan intervalos de confianza para la razn de productos cruzados y para el riesgo relativo. El clculo de estos intervalos es complejo. El lector puede encontrarse con una expresin como 10(8,12), que expresa la razn de productos cruzados (lmite inferior del intervalo, lmite superior). El trmino lmite de confianza se emplea para indicar los lmites superior e inferior del intervalo de confianza. Esta expresin indica habitualmente la razn de productos cruzados observada y su intervalo de confianza de 95%. Cuando se empleen otros intervalos de confianza, se deben indicar especficamente. Imagine un estudio en el que la razn de productos cruzados para las pldoras anticonceptivas y la tromboflebitis fue 10 (8,12). Cmo interpretara este intervalo de confianza? El intervalo de confianza de esta razn de productos cruzados nos permite afirmar con una confianza de 95% que la razn de productos cruzados poblacional se encuentra entre 8 y 12. Esto nos permite estar bastante seguros de que se ha observado una razn de productos cruzados importante, no solo en nuestra muestra, sino tambin en la poblacin de la cual se extrajo dicha muestra. Estas expresiones de los lmites de confianza tienen otra ventaja para el lector de la literatura clnica: le permiten realizar pruebas de hiptesis y sacar rpidamente conclusiones sobre la significacin estadstica de los datos observados. Cuando se emplea un intervalo de confianza de 95% podemos inmediatamente concluir si los datos observados son estadsticamente significativos con un valor P igual a 0,05 o menor.
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Este clculo es particularmente sencillo para las razones de productos cruzados y para los riesgos relativos. Para la razn de productos cruzados y para los riesgos relativos, 1 representa el punto en el cual la ventaja o el riesgo de la enfermedad son iguales tanto si est como si no est presente el factor de riesgo. De este modo, una razn de productos cruzados de 1 es, en realidad, la expresin de la hiptesis nula segn la cual la ventaja de la enfermedad es la misma, tanto si el factor de riesgo est presente como si est ausente. Por consiguiente, como la razn de productos cruzados es estadsticamente significativa si su intervalo de confianza de 95% se aleja de 1 o no lo incluye, sera correcto concluir que la razn de productos cruzados es estadsticamente significativa con un valor P igual a 0,05 o menor. Los mismos principios son ciertos para el riesgo relativo. Veamos las siguientes razones de productos cruzados y sus intervalos de confianza: A. B. C. D. E. F. 4(0,9-7,1) 4(2-6) 8(1-15) 8(6-10) 0,8(0,5-1,1) 0,8(0,7-0,9)
Dado que la razn de productos cruzados es estadsticamente significativa si el intervalo de confianza de 95% no incluye a 1, los ejemplos B, C, D y F son estadsticamente significativos con un valor P igual a 0,05 o menor. Los ejemplos A y E no son estadsticamente significativos, porque su valor P correspondiente es mayor de 0,05. Como lector de la literatura clnica, usted encontrar cada vez ms valores observados e intervalos de confianza en la seccin de resultados de los artculos cientficos. Esto es una gran ayuda, porque permite hacerse una idea o formarse una gestalt sobre los datos 13. Le permite sacar, adems, sus propias conclusiones sobre la importancia clnica de la dimensin o de la fuerza de la estimacin puntual observada. Por ltimo, para aquellos que desean convertirlo al formato tradicional de las pruebas de significacin estadstica para contraste de hiptesis, muchas veces se puede realizar un clculo aproximado para determinar si los resultados son estadsticamente significativos con un valor P de 0,05 o menor.
13. Nota del T. La formacin de una gestalt se refiere a la tendencia a organizar sensaciones en una totalidad o en un patrn significativo.
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caPtulo 6: interPretacin
signiFicacin estadstica e imPortancia clnica Las pruebas de significacin estadstica estn diseadas para ayudarnos a valorar el papel del azar cuando en una investigacin observamos una diferencia o una asociacin. Como ya hemos comentado, estas pruebas nos dicen muy poco de la magnitud de una diferencia o de la fuerza de una asociacin. Por ello, es importante preguntarse no solo si una diferencia o una asociacin es estadsticamente significativa, sino tambin si es lo suficientemente grande para ser til en el medio clnico. El mundo est lleno de miradas de diferencias entre individuos y grupos. Sin embargo, muchas de ellas no son lo suficientemente grandes como para permitirnos separar a los individuos en grupos con fines diagnsticos y terapeticos 14. Como hemos visto, la probabilidad de cometer un error de tipo II puede ser muy grande cuando el tamao de la muestra es pequeo. Recuerde que el error de tipo II es la probabilidad de no demostrar la existencia de una significacin estadstica cuando existe una verdadera diferencia o asociacin. Por el contrario, como se ilustra en el siguiente ejemplo, cuando la muestra es bastante grande, es posible obtener una diferencia o asociacin estadsticamente significativa, aun cuando esta es demasiado pequea o dbil para ser clnicamente til. Unos investigadores siguieron a 100 000 hombres de edad media durante 10 aos para determinar los factores asociados con la enfermedad coronaria. Establecieron de antemano la hiptesis de que la concentracin del cido rico en la sangre podra ser un factor predictivo de la enfermedad. Observaron que, en los hombres que desarrollaron enfermedad coronaria, la concentracin de cido rico era 7,8 mg/dl, mientras que entre los que no la desarrollaron era de 7,7 mg/dl. La diferencia fue estadsticamente significativa a un nivel de 0,05. Los autores llegaron a la conclusin de que los resultados eran clnicamente tiles, ya que haban encontrado una diferencia estadsticamente significativa. Las diferencias observadas en este estudio fueron estadsticamente significativas, pero tan pequeas que probablemente no tenan importancia clnica. El elevado nmero de hombres incluidos en el estudio permiti que los investigadores detectaran una diferencia muy pequea entre los grupos. Sin embargo, la pequea magnitud de la diferencia hace improbable que la medicin de la con-
14 En ocasiones, es necesario distinguir entre lo que es estadsticamente significativo y sustancial y lo que es clnicamente importante. A veces hay diferencias entre grupos que son grandes y estadsticamente significativas, pero no tiles para tomar decisiones. Desde el punto de vista mdico o social, podemos decidirnos a tratar igualmente a los individuos sin tener en cuenta grandes diferencias en factores como la inteligencia, la estatura o la edad.
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centracin de cido rico pueda ser clnicamente til para predecir quin padecer una enfermedad coronaria. Esa pequea diferencia no ayuda al clnico a separar a aquellos que desarrollarn la enfermedad de los que no la desarrollarn. De hecho, cuando la prueba se realiza en el laboratorio, la diferencia observada es probablemente menor que la magnitud del error de laboratorio que se comete al medir la concentracin de cido rico. causa contriBuyente Pueden causar cncer los cigarrillos? Puede el colesterol ser la causa de la enfermedad coronaria? Pueden los productos qumicos causar trastornos congnitos? El clnico tiene que hacer frente constantemente a controversias relacionadas con causas y efectos. Por esta razn, el lector de la literatura mdica debe comprender el concepto de causalidad manejado por los investigadores. Un concepto clnico prctico de causalidad es el denominado causa contribuyente. Se trata de una definicin emprica que requiere el cumplimiento de los siguientes criterios: 1) la caracterstica referida como la causa est asociada con la enfermedad (efecto); esto es, la causa y la enfermedad afectan al mismo individuo con ms frecuencia que la esperada solo por azar; 2) demostracin de que la causa precede al efecto; es decir, la causa acta antes de que se desarrolle la enfermedad, y 3) demostracin de que la modificacin exclusiva de la causa altera la probabilidad del efecto (enfermedad). El proceso de anlisis, que incluye pruebas de significacin estadstica y ajustes, ayuda a determinar si existe una asociacin y si esta es producida por algn sesgo conocido. Sin embargo, para cumplir el segundo y el tercer criterio necesitamos basarnos en algo ms que en anlisis estadsticos. Demostrar que una causa precede a una enfermedad puede parecer sencillo, pero veamos dos estudios hipotticos en los cuales los autores pudieron haberse dejado engaar al creer que haban demostrado que la causa precedi al efecto. Dos investigadores realizaron un estudio de casos y controles sobre los frmacos que tomaron varios pacientes con infarto de miocardio (IM) durante la semana anterior al infarto. Mediante el estudio intentaban buscar las causas que desencadenaron la enfermedad. Se hizo una comparacin de estos pacientes con otros que haban sido hospitalizados para ciruga electiva. Los autores observaron que la probabilidad de tomar aspirina o anticidos de los pacientes con IM fue 10 veces ms alta que la de los controles durante la semana precedente al ingreso y concluyeron que la toma de aspirinas y de anticidos se asociaba con IM posterior. Los autores creyeron que haban demostrado el cumplimiento no solo del primer criterio de causalidad (esto es, una asociacin), sino tambin del segundo
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criterio, segn el cual la causa precede al efecto. Pero, lo hicieron? Los individuos que padecen angina antes de un IM, pueden malinterpretar el dolor y tratar de aliviarlo automedicndose con aspirinas o anticidos. Por lo tanto, toman la medicacin para tratar la enfermedad y no, verdaderamente, antes de tener la enfermedad. Con este estudio no se consigui demostrar que la causa precede al efecto, porque no se aclaro si la enfermedad condujo a los pacientes a tomar la medicacin o si la medicacin desencaden la enfermedad. Este ejemplo muestra las dificultades potenciales halladas al tratar de separar la causa y el efecto en los estudios de casos y controles. No obstant, estos estudios pueden aportar pruebas convincentes de que la causa precede al efecto. Este es el caso cuando se dispone de buena documentacin sobre caractersticas previas que no son influidas por el conocimiento de la aparicin de la enfermedad. Los estudios de cohortes o prospectivos frecuentemente ofrecen ventajas para demostrar que la posible causa antecede al efecto. No obstante, el siguiente ejemplo sirve para indicar que, incluso en los estudios de cohortes, podemos encontrarnos con dificultades a la hora de determinar si la causa precede al efecto. En un estudio se compar a un grupo de 1 000 pacientes que haban dejado de fumar en el ltimo ao con 1 000 fumadores de cigarrillos, apareados segn el total de paquetes de cigarrillos-ao fumados. Los dos grupos se siguieron durante 6 meses, para determinar la frecuencia con que desarrollaron cncer de pulmn. En el estudio se observ que 5% de los que haban dejado de fumar y 0,1% de los controles desarrollaron cncer de pulmn. Los autores concluyeron que dejar de fumar era una caracterstica previa asociada al desarrollo de cncer de pulmn, y, consecuentemente, aconsejaron a los fumadores actuales que continuaran fumando. En este ejemplo, los casos parecen haber dejado de fumar antes de desarrollar cncer de pulmn, pero qu ocurre si los fumadores dejan de fumar a causa de los sntomas producidos por el cncer de pulmn? Si esto es cierto, entonces el cncer de pulmn es el que obliga a la gente a dejar de fumar, y no al revs. Por eso, se debe tener cuidado al aceptar que la causa hipottica precede al efecto. La capacidad de los estudios de cohortes para establecer que la causa precede al efecto aumenta cuando el tiempo transcurrido entre la causa y el efecto es superior al del ejemplo. Los intervalos cortos de tiempo dejan todava abierta la posibilidad de que la causa haya sido influenciada por el efecto en lugar de lo contrario.
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Aunque se haya establecido firmemente que la causa precede al efecto, es necesario demostrar que al modificar la causa se altera la probabilidad de que ocurra el efecto. Este criterio puede cumplirse realizando un estudio de intervencin en el cual se modifique la causa y se determine si ello contribuye posteriormente a modificar la probabilidad de que ocurra el efecto. Idealmente, este criterio se cumple llevando a cabo un ensayo clnico controlado, como comentaremos en el captulo 11. Es importante reconocer que la definicin de causa contribuyente es emprica y que no requiere que comprendamos el mecanismo intermedio por el que esta produce el efecto. Existen numerosos ejemplos en los cuales las acciones basadas en una demostracin de la causa contribuyente redujeron la frecuencia de la enfermedad, a pesar de no comprender cientficamente el mecanismo por el que se produjo el resultado. La fiebre puerperal se control mediante el lavado de las manos, antes de que se identificaran los agentes bacterianos. La malaria se control desecando los pantanos antes de identificar su transmisin por el mosquito. Los frutos ctricos permitieron prevenir el escorbuto antes de que los ingleses oyeran hablar de la vitamina C. En la figura 6-1 se presentan las relaciones entre asociacin, causa contribuyente, causa directa y causa indirecta. FIGURA 6-1. Relacin entre diferentes tipos de asociaciones y distintas definiciones de causalidad
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Es posible que estos estudios promuevan investigaciones subsiguientes que permitan determinar los mecanismos directos mediante los cuales la causa contribuyente produce el efecto. Puede estar justificado actuar sobre la base de esta de.finicin de causa y efecto antes de comprender los mecanismos inmediatos involucrados. Empero, los investigadores deben asegurarse de que cualquier cambio que hayan observado no est asociado con otros cambios no medidos, que constituyan la causa contribuyente real. En el siguiente ejemplo se ilustra esta trampa. En una comunidad rural pobre donde la dieta era muy baja en protenas la diarrea estaba muy difundida. Se estudi el efecto del aumento de protenas en la dieta en zonas seleccionadas al azar mediante la introduccin de cultivos de alto contenido en protenas con mtodos agrcolas modernos. El seguimiento posterior revel una reduccin de 70% en la incidencia de diarrea en las zonas de estudio y un escaso cambio en las otras zonas. Los autores concluyeron que la dieta con alto contenido protenico previene la diarrea. Es probable que la introduccin de la agricultura moderna se asociara con cambios en el suministro de agua y saneamiento, que tambin pudieron haber contribuido a la reduccin de la incidencia de diarrea. Por este motivo, es preciso cerciorarse cuidadosamente de que la caracterstica seleccionada como causa es verdaderamente el factor que produjo el efecto. En otras palabras, el investigador y el lector deben ser cautelosos al considerar que la causa ha precedido verdaderamente al efecto y que la presunta modificacin del efecto no se ha producido por otros cambios que en realidad son causales. Aun cuando la causa contribuyente no se pueda establecer definitivamente, puede que sea necesario ejercitar nuestra mejor capacidad para decidir si existe una relacin de causa y efecto. Se han establecido una serie de criterios auxiliares, accesorios y de apoyo para definir la causa contribuyente en esas situaciones. Estos criterios son los siguientes: 1. Fuerza de la asociacin. La fuerza de una asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad medida, por ejemplo, por la magnitud del riesgo relativo. 2. Consistencia de la asociacin. Existe una asociacin consistente cuando las investigaciones realizadas en diferentes lugares sobre diferentes tipos de pacientes producen resultados similares. 3. Plausibilidad biolgica. La plausibilidad biolgica de la relacin se evala a partir de los principios de las ciencias bsicas o clnicas. 4. Relacin dosis-respuesta. La presencia de una relacin de dosis-respuesta significa que los cambios en los niveles de exposicin al factor de riesgo
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estn asociados con cambios de direccin consistente en la frecuencia de la enfermedad. Los datos que apoyan cada uno de estos criterios ayudan a reforzar el argumento de que un factor es realmente una causa contribuyente. Estos criterios reducen la probabilidad de que la asociacin observada se deba al azar o al efecto de un sesgo. Sin embargo, los criterios no prueban la existencia de una causa contribuyente. Adems, ninguno de esos cuatro criterios para establecer una causa contribuyente es esencial. Un factor de riesgo con una asociacin moderada pero real puede ser, de hecho, una causa que forme parte de un conjunto de causas contribuyentes de una enfermedad. La consistencia no es esencial, ya que es posible que un factor de riesgo acte en una comunidad pero no en otra. Esto puede ocurrir porque en una comunidad existan otras condiciones necesarias. La plausibilidad biolgica supone que comprendemos el proceso biolgico que nos ocupa. Por ltimo, una relacin dosis-respuesta, aunque sea frecuente en medicina, no es necesaria para establecer la existencia de una relacin de causa-efecto, como se muestra en el siguiente estudio. Un investigador realiz un estudio de cohortes sobre la asociacin entre la radiacin y el cncer de tiroides. Encontr que el riesgo relativo de padecer cncer de tiroides de las personas irradiadas con dosis bajas era 5. No obstante, observ tambin que, con niveles moderados de radiacin, el riesgo relativo era 10 y que a niveles elevados era 1. El investigador concluy que la radiacin no poda causar cncer de tiroides, dado que no exista una relacin dosisrespuesta que demostrara ms casos de cncer entre las personas sometidas a radiaciones ms altas. El riesgo relativo de 10 implica una fuerte asociacin entre cncer de tiroides y radiacin. Esta asociacin no debe ser descartada simplemente porque el riesgo relativo disminuya a dosis ms altas. Es posible que la radiacin a dosis bajas y moderadas sea una causa contribuyente del cncer de tiroides, mientras que las dosis altas maten realmente a las clulas y, por ello, no contribuyan a su desarrollo. De este modo, los criterios auxiliares, accesorios y de apoyo para juzgar las causas contribuyentes son slo eso: por s mismos no resuelven el problema. Sin embargo, pueden ayudar a apoyar el argumento a favor o en contra de la causa contnbuyente. La consideracin de estos criterios nos ayuda a comprender las controversias y las limitaciones de los datos.
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otros concePtos de causalidad El concepto de causa contribuyente ha sido muy til para estudiar la causalidad de las enfermedades. No obstante, este no es el nico concepto de causa que se ha utilizado en medicina clnica. En el siglo XIX, Robert Koch formul una serie de condiciones que era necesario satisfacer antes de que un microorganismo pudiera ser considerado la causa de una enfermedad15. Entre las condiciones conocidas como ytulados de Koch hay una que exige que el organismo siempre se encuentre asociado con la enfermedad. Esta condicin se denomina con frecuencia causa necesaria. La causa necesaria va ms all de los requisitos para establecer una causa contribuyente. Con el paso del tiempo, este requisito ha demostrado ser muy til para estudiar las enfermedades infecciosas en circunstancias en que un solo agente es responsable de una sola enfermedad. Sin embargo, si el concepto de causa necesaria se aplica al estudio de las enfermedades crnicas, es casi imposible probar la existencia de una relacin causal. Por ejemplo, aunque se haya reconocido que los cigarrillos son una causa contribuyente del cncer de pulmn, fumar cigarrillos no es una condicin necesaria para el desarrollo de dicho cncer; no todos los que tienen cncer de pulmn han fumado cigarrillos. Segn las reglas de la lgica estricta, la causalidad tambin exige el cumplimiento de una segunda condicin conocida como causa suficiente. Esta condicin afirma que si est presente la causa, tambin lo debe estar la enfermedad. En nuestro ejemplo de los cigarrillos y el cncer de pulmn, esto implicara que, si se fuman cigarrillos, siempre se desarrollar cncer de pulmn. Por citar otro ejemplo, la mononucleosis infecciosa es una enfermedad clnicamente bien establecida en la que se ha aceptado que el virus de Epstein-Barr es una causa contribuyente. No obstante, tambin se ha demostrado que otros virus, como el citomeglico, producen el sndrome de la mononucleosis. Por aadidura, existen pruebas que demuestran que el virus de Epstein-Barr ha estado presente sin provocar la aparicin del sndrome de la mononucleosis o que puede manifestarse como causa contribuyente de otras enfermedades como el linfoma de Burkitt. Por este motivo, y a pesar de que se ha demostrado que el virus de Epstein-Barr es una causa contribuyente del sndrome de la mononucleosis, no es una causa ni necesaria ni suficiente del mismo. El siguiente ejemplo ilustra las consecuencias de aplicar el concepto de la causa necesaria de la lgica formal a los estudios mdicos. En un estudio sobre los factores de riesgo de la enfermedad coronaria, los investigadores identificaron a 100 individuos de una poblacin de 10 000 pacientes que padecieron un infarto de miocardio, a pesar de tener la tensin arterial
15. Last IM. A Dictionary of Epidemiology. Nueva York: Oxford University Press; 1988.
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y la concentracin plasmtica de colesterol normales, practicar regularmente ejercicio, no fumar, tener una personalidad de tipo B y no presentar una historia familiar de enfermedad coronaria. Los autores concluyeron que haban demostrado que la hipertensin, la concentracin plasmtica de colesterol elevada, la falta de ejercicio, el consumo de cigarrillos, la personalidad de tipo A y la historia familiar de enfermedad coronaria no eran las causas de la enfermedad coronaria, porque no todos los pacientes con infarto de miocardio posean uno de esos factores de riesgo. Los autores del estudio estaban usando el concepto de causa necesaria como concepto de causalidad. En lugar de la causa necesaria, supongamos que se ha demostrado que todos esos factores cumplan los criterios de causa contribuyente de la enfermedad coronaria. La causa contribuyente, a diferencia de la causa necesaria, no requiere que todos los que no tienen la causa tampoco tengan la enfermedad. La incapacidad de las causas contribuyentes para predecir todos los casos de la enfermedad subraya las limitaciones de nuestro conocimiento actual sobre todas las causas contribuyentes de la enfermedad coronaria. Asimismo, demuestra nuestro estado de ignorancia actual, porque si se conocieran todas la causas contribuyentes, en todos los que padecen la enfermedad se observara al menos uno de esos factores. Por eso, ni siquiera el establecimiento de una causa contribuyente implica que esta estar presente necesariamente en todos y cada uno de los casos. En resumen, la definicin clnicamente til de causalidad se conoce como causa contribuyente. Esta definicin exige demostrar que la presunta causa precede al efecto y que la modificacin de la causa modifica el efecto en algunos individuos. No requiere, sin embargo, que todos los sujetos que no presentan la causa contribuyente no presenten el efecto, ni que todos los que la posean desarrollen el efecto. En otras palabras, una causa clnicamente til puede no ser ni necesaria ni suficiente, pero tiene que ser contribuyente. Su presencia debe aumentar la probabilidad de que se manifieste la enfermedad y su ausencia debe reducir dicha probabilidad.
caPtulo 7: eXtraPolacin
En los captulos precedentes hemos ilustrado los errores que se pueden cometer al asignar pacientes a los grupos de estudio y de control, al valorar el desenlace de un estudio y al analizar e interpretar sus resultados. Una vez completado este proceso, el investigador se pregunta qu significado tiene todo esto para los individuos no incluidos en el estudio y para las situaciones no abordadas directamente en el estudio. Para averiguar el significado que tiene la investigacin en otros grupos o situaciones, el investigador debe extrapolar los
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resultados del estudio a situaciones nuevas y potencialmente diferentes16. Empezaremos viendo cmo podemos usar los resultados de un estudio para extrapolarlos a individuos, grupos de riesgo o comunidades similares compuestas por individuos con y sin los factores que se han estudiado. Luego examinaremos la extrapolacin a nuevas situaciones y a nuevos tipos de individuos. eXtraPolacin a indiViduos El primer paso para extrapolar los resultados de un estudio consiste en valorar el significado global de los resultados para un individuo concreto, similar a los individuos incluidos en la investigacin. Al hacerlo, suponemos que los hallazgos del estudio son tan vlidos para otros individuos con el factor de riesgo estudiado como lo fueron para los individuos que realmente participaron en la investigacin. En muchos estudios de casos y controles y de cohortes se estima la razn de productos cruzados o el riesgo relativo asociado con el desarrollo de la enfermedad cuando el factor de riesgo est presente comparado con cuando no est presente. La razn de productos cruzados y el riesgo relativo nos informan sobre la fuerza de la relacin entre el factor de riesgo y la enfermedad. Si existe una relacin de causaefecto y el efecto del factor de riesgo es completamente reversible, los riesgos relativos nos ofrecen una informacin importante para el paciente individual. Un riesgo relativo de 10 indica al paciente individual que, en promedio, se multiplicar por 10 el riesgo de desarrollar la enfermedad en un determinado perodo de tiempo si tiene el factor de riesgo, comparado con su riesgo si no tiene el factor17. Sin embargo, el riesgo relativo no nos dice nada acerca de la magnitud absoluta de la probabilidad o riesgo de desarrollar la enfermedad si el factor de riesgo est presente comparado con cuando no est presente. Un riesgo relativo de 10 puede indicar un aumento de riesgo de 1 por 1 000 000 para aquellos sin el factor de riesgo a 1 por 100 000 para aquellos con el factor. Por otro lado, puede indicar un aumento de 1 por 100 para los que no tienen el factor de riesgo a 1 por 10 para los que lo tienen. Por ello, y a pesar de tener el mismo riesgo relativo, el riesgo absoluto puede ser muy diferente para los individuos. La incapacidad de comprender el concepto de riesgo absoluto puede conducir al siguiente tipo de error de extrapolacin. Un paciente ley que el riesgo relativo de leucemia aumenta cuatro veces con el uso de una nueva quimioterapia para el tratamiento del cncer de mama, mientras que el riesgo relativo de curar dicho cncer con la quimioterapia es de
16. Se puede argir que el uso de datos para sacar conclusiones sobre individuos no incluidos en un estudio es siempre una extrapolacin. En la presente situacin, estamos extrapolando de un perodo a otro. 17. La correccin con que una estimacin del riesgo relativo es aplicable a un individuo est determinada, de hecho, por el grado de semejanza entre los individuos incluidos en el estudio y aquel al que deseamos aplicar los resultados. La aplicacin de los resultados a un individuo supone que la muestra estudiada se compone totalmente de personas exactamente iguales a aquel individuo. No es suficiente con que se hayan incluido en el estudio personas como el individuo en cuestin.
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3. Por consiguiente, pens que la quimioterapia no mereca la pena. Sin embargo, el riesgo de morir por cncer de mama para el paciente es bastante mayor que el riesgo de padecer leucemia. La aparicin infrecuente y tarda de la leucemia quiere decir que, incluso en presencia de un factor que aumenta cuatro veces el riesgo de padecerla, el riesgo absoluto todava ser muy pequeo comparado con el alto riesgo de morir por cncer de mama. El paciente no ha comprendido la importante diferencia entre el riesgo relativo y el absoluto. Por eso, cuando se extrapolan los resultados de un estudio a un individuo concreto, es deseable tener informacin tanto sobre el riesgo relativo como sobre el riesgo absoluto. eXtraPolacin a los gruPos de riesgo El riesgo relativo y el riesgo absoluto se emplean con frecuencia para efectuar estimaciones acerca de pacientes individuales. A veces, sin embargo, estamos ms interesados en el efecto que puede tener un factor de riesgo sobre grupos de individuos con el factor de riesgo o sobre una comunidad de individuos con y sin el factor de riesgo. Cuando se valora el efecto de un factor de riesgo sobre un grupo de individuos, empleamos el concepto conocido como riesgo atribuible porcentual 18. El clculo del riesgo atribuible porcentual no requiere que exista una relacin de causa-efecto. No obstante, cuando existe una causa contribuyente, el riesgo atribuible porcentual nos informa del porcentaje de una enfermedad que puede eliminarse entre los que tienen el factor de riesgo si se pueden suprimir completamente los efectos del factor de riesgo19. El riesgo atribuible porcentual se define como: (riesgo de la enfermedad (riesgo de la enfermedad _ si el factor de riesgo est presente) si el factor de riesgo est ausente) x 100 (riesgo de la enfermedad si el factor de riesgo est presente) El riesgo atribuible porcentual se calcula ms fcilmente a partir del riesgo relativo mediante la siguiente frmula: riesgo relativo - 1 riesgo atribuible porcentual = riesgo relativo x 100
18. El riesgo atribuible porcentual tambin se denomina fraccin atribuible (en los expuestos), fraccin etiolgica (en los expuestos) proporcin atribuible (en los expuesto), porcentaje de reduccin de riesgo y tasa de eficacia protectora. 19. Esta interpretacin del riesgo atribuible exige que los efectos del factor de riesgo se puedan eliminar inmediata y completamente.
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Cuando el riesgo relativo es menor que 1 riesgo atribuible porcentual = 1 - riesgo relativo x 100% Esto es, si
Riesgo relativo 1 2 4 10 20 Riesgo atribuible porcentual 0 50% 75% 90% 95%
Observe que incluso un riesgo relativo de 2 puede estar asociado con una reduccin de 50% en la enfermedad entre los sujetos con el factor de riesgo. La incapacidad para entender este concepto puede conducir al siguiente error de extrapolacin: Se realiz un estudio de cohortes bien diseado comparando hombres que hacan ejercicio regularmente con hombres que no lo hacan, los cuales fueron apareados segn los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. En el estudio se encontr que el riesgo relativo de enfermedad coronaria en los que no hacan ejercicio fsico era de 1,5. Los investigadores concluyeron que, aunque fuera verdad, este riesgo relativo era demasiado pequeo para tener importancia prctica. A pesar de que el riesgo relativo era solamente 1,5. Observe que se convierte en un riesgo atribuible porcentual sustancial: 1,5 - 1 1,5 0,5 1,5
riesgo atribuible porcentual =
= 33%
Este resultado indica que, entre los que no hacan ejercicio fsico regularmente, se poda eliminar como mximo un tercio de su riesgo, si se pudiera suprimir la falta de ejercicio. Ello puede representar un elevado nmero de individuos, dado que la enfermedad coronaria es frecuente y la falta de ejercicio fsico es un factor de riesgo comn. Con frecuencia, es difcil transmitir la informacin contenida en el riesgo absoluto, el riesgo relativo y el riesgo atribuible porcentual. Otro modo de expresar
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esta informacin -que es aplicable a los estudios de cohortes y a los ensayos clnicos controlados- se conoce como el nmero de pacientes que es preciso tratar 20. Esta cifra establece una informacin clnicamente importante: cuntos pacientes similares a los del estudio es necesario tratar, considerando el paciente promedio del estudio, para obtener un desenlace malo menos o uno bueno ms? El nmero se calcula suponiendo que el grupo A tiene un mejor desenlace que el grupo B: nmero de pacientes que es preciso tratar = 1 (Probabilidad del (Probabilidad del _ desenlace en el grupo a) desenlace en el grupo B)
De este modo, si una investigacin demostr una reduccin de la enfermedad coronaria en un periodo de 5 aos de 20 por 1000 a 10 por 1000, el nmero de pacientes que es preciso tratar (NNT) durante 5 aos para reducir un caso de la enfermedad se calculara del siguiente modo: 1 nnt = (20/1000) _ (10/10000) = 10/1000 1 = 100
20. Vase Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med. 1988;318:1728-1733 21. El nmero de pacientes que es preciso tratar tambin se puede calcular para los efectos adversos. Esto permite realizar una comparacin directa entre el nmero necesario para prevenir un efecto adverso y el nmero de pacientes que es preciso tratar para producir un efecto secundario. 22. El riesgo atribuible poblacional porcentual tambin se denomina fraccin atribuible (poblacional), proporcin atribuible (en la poblacin) y fraccin etiolgica (en la poblacin). 23. Esta interpretacin del RAP exige la existencia de una relacin de causa-efecto y que las consecuencias de la causa sean inmediata y completamente reversibles.
El nmero de pacientes que es preciso tratar ofrece a menudo una informacin clnicamente ms til para interpretar los datos de la investigacin clnica que otros estadsticos de sntesis tales como el riesgo relativo de 2, un riesgo atribuible porcentual de 50% o incluso un riesgo atribuible de 20 por 1000 frente a otro de 10 por 1000 21. eXtraPolacin a una comunidad Cuando se extrapolan los resultados de un estudio a una comunidad de individuos con y sin el factor de riesgo, necesitamos utilizar otra medida de riesgo conocida como riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP) 22. El riesgo atribuible poblaconal porcentual indica el porcentaje del riesgo de enfermedad en una comunidad que est asociado con la exposicin a un factor de riesgo 23. El clculo del riesgo atribuible poblacional porcentual requiere que conozcamos otros datos adems del riesgo relativo. Exige conocer o que seamos capaces de estimar el porcentaje de individuos de la comunidad que poseen el factor de riesgo. Si conocemos el riesgo relativo y el porcentaje de individuos con el factor de riesgo (b), podemos calcular el riesgo atribuible poblacional porcentual empleando la siguiente frmula: riesgo atribuible poblacional porcentual = b (riesgo relativo) - 1 b(riesgo relativo - 1) + 1 x 100
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Esta frmula nos permite relacionar el riesgo relativo, b, y el riesgo atribuible poblacional del siguiente modo:
Riesgo relativo 2 4 10 20 2 4 10 20
Riesgo atribuible poblacional (aproximado) 1% 3% 8% 16% 9% 23% 46% 65%
Riesgo relativo 2 4 10 20 2 4 10 20
Riesgo atribuible poblacional (aproximado) 33% 60% 82% 90% 50% 70% 90% 95%
1% 1% 1% 1% 10% 10% 10% 10%
50% 50% 50% 50% 100% 100% 100% 100%
Observe que, si el factor de riesgo es poco frecuente (1%, por ejemplo), el riesgo relativo tiene que ser considerable para que el riesgo atribuible poblacional porcentual alcance una magnitud importante. Por otro lado, si el factor de riesgo es comn, por ejemplo, 50%, incluso un riesgo relativo pequeo indica que el impacto potencial en la comunidad puede ser sustancial. Adems, fjese que, cuando la prevalencia del factor de riesgo es de 100% (esto es, cuando todo el mundo posee el factor de nesgo), el riesgo atribuible poblacional porcentual iguala al riesgo atribuible porcentual. La incapacidad de comprender el concepto de riesgo atribuible poblacional puede conducir al siguiente error de extrapolacin: Unos investigadores informaron que una forma hereditaria de hipercolesterolemia conocida como hiperlipidemia de tipo III aparece en 1 de cada 100 000 estadounidenses. Tambin notificaron que el riesgo relativo de desarrollar la enfermedad coronaria de los que padecen esta enfermedad es 20. Los autores concluyeron que la curacin de la hiperlipidemia de tipo III tendra un impacto sustancial sobre el problema nacional de la enfermedad coronaria. Con estos datos y con nuestra frmula para calcular el riesgo atribuible poblacional porcentual, podemos ver que la eliminacin de la enfermedad coronaria secundaria a la hiperlipidemia de tipo III est asociada con un riesgo atribuible poblacional de un cincuentavo de 1%. Por tanto, por el hecho de que la hiperlipidemia de tipo III sea un factor de riesgo tan raro, no se puede esperar que la eliminacin de su impacto tenga consecuencias sustanciales sobre la frecuencia global de la enfermedad coronaria.
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eXtraPolacin a situaciones nueVas La extrapolacin a situaciones nuevas o a diferentes tipos de individuos es aun ms difcil, y muchas veces es la etapa ms complicada de una investigacin para el lector. Resulta difcil ya que, por lo general, el investigador y los revisores no pueden tratar adecuadamente los aspectos que interesan a un lector concreto. Esto le corresponde a usted, lector. El investigador no conoce la comunidad ni los pacientes de los investigadores. A pesar de la dificultad que entraa extrapolar los datos de una investigacin, es imposible practicar la medicina sin extrapolar los resultados de investigaciones clnicas. Con frecuencia, debemos ir ms all de los datos basados en supuestos razonables. Si uno est poco dispuesto a realizar extrapolaciones, se limitar a aplicar solamente los resultados de investigaciones a los pacientes que son prcticamente idnticos a los de un estudio. A pesar de la importancia de la extrapolacin, es preciso conocer los tipos de errores que se pueden cometer, si esta no se realiza cuidadosamente. Cuando se extrapola a grupos o a situaciones diferentes, se pueden cometer dos tipos de errores: uno, porque se extrapole ms all de los datos y, dos, porque existan diferencias entre el de estudio y el grupo objetivo, siendo este el grupo sobre el que deseamos sacar conclusiones. ms all del interValo de los datos En los estudios clnicos, los individuos suelen estar expuestos durante un perodo de tiempo determinado y con un intervalo limitado de exposicin a los factores que se consideran asociados con el desenlace. Los investigadores pueden estudiar un factor como la hipertensin, que produce un accidente vascular cerebral, o un agente teraputico como un antibitico, que est asociado con la curacin de una infeccin. En cada caso, la interpretacin debe limitarse al intervalo y a la duracin de la hipertensin padecida por los sujetos o a la dosis y duracin del antibitico empleado en el estudio. Cuando los investigadores extraen conclusiones que exceden los lmites del intervalo y de la duracin experimentados por los sujetos, frecuentemente estn haciendo suposiciones injustificadas. Pueden suponer que una exposicin ms prolongada continuar produciendo el mismo efecto experimentado por los sujetos del estudio. El siguiente ejemplo muestra un error potencial que resulta de extrapolar ms all del intervalo de los datos. En 100 hipertensos resistentes a la medicacin, se prob un nuevo frmaco antihipertensor. Se observ que este medicamento reduca la tensin arterial diastlica en los 100 hipertensos de 120 a 110 mmHg cuando se administraba a una dosis de 1 mg/kg, y de 110 a 100 mmHg, a dosis de 2 mg/kg. Los autores concluyeron que este agente, administrado a dosis de 3 mg/kg, sera capaz de
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disminuir la tensin diastlica de 100 a 90 mmHg. Es posible que mediante la evidencia clnica se pueda documentar la eficacia del nuevo medicamento cuando se administra a dosis de 3 mg/kg. Sin embargo, esa documentacin depende de los resultados de la prueba emprica. Muchos frmacos antihipertensores alcanzan su mxima eficacia a cierta dosis, y esta no aumenta a dosis ms elevadas. Concluir sin pruebas experimentales que dosis ms altas de ese hipotensor producen efectos ms intensos es lo mismo que efectuar una extrapolacin lineal que sobrepase el intervalo de los datos observados. Otro tipo de error asociado con la extrapolacin ms all de los datos se relaciona con los efectos indeseables potenciales experimentados a una exposicin ms prolongada, como puede apreciarse en el siguiente ejemplo. En un estudio de un ao de duracin sobre los efectos de la administracin de estrgenos aislados a 100 mujeres menopusicas, se observ que estos frmacos aliviaban las sofocaciones y reducan la tasa de osteoporosis, en contraposicin a la ausencia de mejoramiento sintomtico de las mujeres, apareadas segn la edad, a las que se administr placebo. Los autores no detectaron efectos indeseables atribuibles a los estrgenos y concluyeron que estos agentes eran seguros y eficaces. Por lo tanto, recomendaron su administracin a largo plazo, iniciando el tratamiento al comienzo de la menopausia. Los autores extrapolaron los resultados de un perodo de seguimiento de un ao a la administracin de los estrgenos a largo plazo. No existen pruebas que demuestren que si su administracin durante un ao es segura, tambin lo ser su administracin a largo plazo. Es improbable que todos los efectos adversos a largo plazo aparezcan en un ao de estudio. Por consiguiente, los autores, al sobrepasar el intervalo de los datos observados, realizaron una extrapolacin potencialmente peligrosa. A veces, la extrapolacin lineal puede ser necesaria en la prctica de la medicina, pero los clnicos deben reconocer que este es el tipo de extrapolacin realizada y estar a la expectativa de nuevos datos que pueden socavar esos supuestos y cuestionar la conclusin obtenida mediante extrapolacin lineal. diFerencias en el gruPo oBJetiVo Cuando se extrapola a un grupo objetivo, es importante considerar la forma como ese grupo se diferencia del grupo de la investigacin. El siguiente caso ilustra de qu forma las diferencias entre pases pueden complicar las extrapolaciones de un pas a otro.
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En un estudio sobre la sociedad japonesa y la americana, se estim que las prevalencias de hipertensin y de tabaquismo entre los japoneses eran de 20 y 80%, respectivamente. Ambas son causas contribuyentes conocidas de enfermedad coronaria en los estadounidenses. En estos ltimos, la prevalencia de hipertensin era de 10% y la de tabaquismo, 40%. Varios estudios de casos y controles realizados en el Japn no demostraron una asociacin entre hipertensin o consumo de tabaco y enfermedad coronaria, mientras que estudios similares efectuados en los Estados Unidos de Amrica demostraron una asociacin estadsticamente significativa. Los autores concluyeron que la hipertensin y el consumo de cigarrillos deben proteger a los japoneses del infarto de miocardio. Los autores extrapolaron los resultados de una cultura a otra muy diferente, sin tener en cuenta que hay otras formas de explicar los datos observados. Si los estadounidenses poseen con frecuencia otro factor de riesgo -como la concentracin plasmtica de colesterol elevada- que es raro en el Japn, este factor podra invalidar el papel que desempean el tabaquismo y la hipertensin y ser en parte responsable de la tasa elevada de infartos de miocardio de la poblacin estadounidense. Realizar una extrapolacin dentro de cada pas tambin puede ser difcil cuando existen diferencias entre el grupo investigado y el grupo objetivo al que se quieren aplicar los hallazgos. Este principio se ejemplifica a continuacin. En un estudio llevado a cabo durante un ao de esquimales de Alaska se investig el efecto del tratamiento con isoniazida de las personas con resultados limtrofes (6-10 mm) a las pruebas de intradermorreaccin a la tuberculina. La prevalencia en dicha poblacin de las pruebas intradrmicas limtrofes fue 2 por 1000. Para realizarlo, se administr isoniazida a 200 esquimales con pruebas intradrmicas limtrofes y placebo a 200 esquimales con el mismo resultado en esas pruebas. Entre los pacientes tratados con placebo aparecieron 20 casos de tuberculosis activa y solo uno entre los tratados con isoniazida. Los resultados fueron estadsticamente significativos a un nivel de significacin de 0,05. Un funcionario de salud de Georgia, donde la frecuencia de las pruebas intradrmicas con resultados limtrofes es de 300 por 1000, qued muy impresionado por esos resultados. Por ello, decidi tratar a todos los pacientes de ese estado que tenan pruebas intradrmicas limtrofes con isoniazida durante 1 ao. Al extrapolar los resultados de aquel estudio a la poblacin de Georgia, el funcionario de salud supuso que las pruebas intradrmicas con resultados limtrofes tenan el mismo significado en la poblacin de Georgia que en los esquimales de Alaska. Sin embargo, otros datos sugieren que muchos resultados li-
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mtrofes en Georgia no son debidos a la exposicin a la tuberculosis. En lugar de indicar la presencia de tuberculosis, son causados frecuentemente por una micobacteria atpica cuya infeccin conlleva un pronstico mucho mejor y que no responde con seguridad a la isoniazida. El funcionario de salud ignoraba el hecho de que las pruebas intradrmicas limtrofes tienen un significado muy distinto en los esquimales que en los residentes en Georgia. Por desconocer este nuevo factor entre los habitantes de Georgia, el funcionario de salud corri el riesgo de someter a un nmero elevado de individuos a un tratamiento intil y potencialmente peligroso. La extrapolacin de los resultados de un estudio siempre es un paso dificil, aunque extremadamente importante, de la lectura de la literatura mdica. La extrrapolacin exige, en primer lugar, preguntarse qu significan los resultados para los individuos semejantes y promedio incluidos en la investigacin. En segundo trmino, uno puede preguntarse lo que significan los resultados para los grupos en riesgo similares y, finalmente, para las comunidades compuestas por individuos con y sin las caractersticas estudiadas. A menudo, el lector desear avanzar y extender la extrapolacin a los individuos y situaciones que son diferentes de las estudiadas. Al extrapolar ms all de los datos observados, se deben tener en cuenta las diferencias entre los tipos de individuos incluidos en la investigacin y el grupo objetivo. El reconocimiento de los supuestos que realizamos al extrapolar nos obliga a mantener los ojos bien abiertos ante la eventual aparicin de nueva informacin que cuestione estos supuestos e invalide potencialmente nuestras conclusiones.
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Gua Metodolgica N 2
Relevamiento de informacin para un ASIS
releVamiento de los sistemas de inFormacin relacionados con anlisis de situacin de salud introduccin
el
Los anlisis de situacin de salud (conocidos como ASIS) son procesos analtico-sintticos que abarcan diversos tipos de anlisis, dirigidos a caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, as como definir necesidades y prioridades en salud y proveer informacin para el diseo, planificacin e implementacin de programas para abordarlas 24. Para que su condicin de herramienta rpida y flexible sea efectiva, se deben articular y complementar los sistemas de informacin existentes relacionados con la salud. Este desafo, no importa el nivel donde nos encontremos, debe empezar con obtener informacin sobre dnde y cmo se encuentran organizados los datos de inters Por ello es necesario realizar previamente un relevamiento de las fuentes de informacin tiles para el ASIS y la Sala de Situacin. objetivo general: Realizar un relevamiento de las sistemas de informacin disponibles necesarios para realizar los ASIS y construir las Salas de Situacin. objetivos especficos: Identificar los sectores o programas como fuentes de informacin. Aplicar una encuesta a los sectores identificados como fuentes de informacin.
24. Organizacin Panamericana de la Salud, Divisin especial de Anlisis de Situacin y Tendencias de Salud. Resmenes Metodolgicos en Epidemiologa: Anlisis de la situacin de salud (ASIS), publicado en Boletn Epidemiolgico 3(20):1-4, septiembre 1999 http://www.paho.org/Spanish /SHA/be_v20n3-cover.htm
metodologa: Se relevar informacin de acuerdo a los siguientes dominios y variables :
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DOMINIOS Institucin, Entrevistado, Cargo Funcionalidad
VARIABLES Nombre Entrevistado y Cargo Principales usuarios de los datos Fuentes de datos utilizados
Periodicidad
Periodicidad en recoleccin de datos Periodicidad en la carga de datos Periodicidad en la consolidacin de los datos Periodicidad en el anlisis Periodicidad en el envo de datos al nivel superior
Dominios principales y Formatos de recoleccin
Dominios de la informacin ( Identificacin de las caractersticas personales, Antecedentes de Inters personal y / o Familiar, Condiciones ambientales del entorno, manifestaciones clnicas, relacionados con el diagnstico, actividades realizadas y otras. Tipo de formato (impreso, hoja electrnica o formato virtual va Web)
Flujos de informacin
Niveles del flujo de informacin (local, distrital, departamental, provincial) Retrasos desde la fuente y con el nivel central
Base de datos
Existencia de base de datos Formato de base de datos (TXT, WK1, XLS, DBF, MDB, otros)
Software de almacenamiento
Existencia de diccionarios de variables Frecuencia y nivel de actualizacin de base de datos Existencia de software especia Niveles donde opera (local, distrital, departamental, provincial )
Informes o reportes
Existencia de reportes o informes Tipos de reportes (predeterminados, a gusto de usuario o situacin): Periodicidad con que se producen reportes regulares Lugar donde se producen reportes regulares Usuarios de reportes Forma de difusin de reportes (impresos, archivos electrnicos, correo electrnico o pgina Web):
Indicadores
Principales Indicadores utilizados (estructura, proceso, resultados)
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Para la recoleccin de la informacin se aplicar una entrevista diseada para tal fin (anexo) Procedimientos: Identificar por el grupo de trabajo jurisdiccional todas las posibles fuentes de informacin donde se puedan encontrar datos referentes a los temas de anlisis. Identificar los lugares donde se puede tener acceso a las fuentes de informacin. Identificar los actores involucrados (responsables de cada sector). Identificar los responsables de la aplicacin de la encuesta Elaborar una Tabla resumen inicial donde se consignen posibles fuentes, lugares, actores y encuestadores Solicitar los permisos necesarios para realizar el diagnstico. Identificar la forma de acceso a las fuentes que puede ser solicitando un informe. Aplicar la entrevista a los actores (anexo 1) Realizar la evaluacin de la informacin contenida en las fuentes de informacin para lo cual se sugiere una grilla para volcar la informacin recolectada (anexo 2) aneXo 1 ENTREVISTA A LOS ACTORES Institucin: Preguntas sobre la informacin 1. Cul son los principales usuarios de la Informacin? 2. Cules son las fuentes de informacin?
3. Cul es la periodicidad de recoleccin de los datos?
Entrevistado:
Cargo:
3. Con qu periodicidad carga los datos?
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4. Con qu periodicidad consolida los datos? 5. Con qu periodicidad analiza la informacin ? 6. Con qu periodicidad enva los datos al nivel central? 7. Cules son los niveles del flujo de la informacin que recibe? 8. Existe retraso del envo de los datos desde las fuentes? 9. Existe retraso con el nivel superior en la actualizacin de los datos? 10. Que dominios utiliz para la organizacin de los datos? 11. Bajo qu formato se recolectan los datos ? 12. Posee base de datos? Bajo qu formato? 13. Existen diccionarios de variables? 14. Posee un software especfico para almacenar datos? 15. Cules son los niveles de operacin del software?
Preguntas sobre los productos 1. Produce reportes o informes con la informacin recibida? 2. El informe es predeterminado o de acuerdo a la situacin que se plantea? 3. Quin los produce? 4. Dnde se encuentran disponibles? 5. Cmo se difunden? 6. Con qu periodicidad los transfiere? 7. Qu indicadores utiliza? 8. Cules son los principales usuarios de los productos?
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aneXo 2: Grilla para volcado de la informacin recolectada
DOMINIOS Institucin Funcionalidad
VARIABLES Entrevistado y Cargo Principales usuarios de la informacin Fuentes de datos
Programa x1
Programa x2
Periodicidad
Periodicidad en recoleccin de datos Periodicidad en la carga de datos Periodicidad en que consolida de datos Periodicidad en que analiza los datos Periodicidad en que enva la informacin Para el nivel central
Formatos de recoleccin
Dominios que utiliza para organizar los datos Tipo de formato para la recoleccin de los datos
Flujos de informacin
Niveles del flujo de informacin que recibe Actualizacin de datos desde la fuente y con el nivel superior (retrasos)
Base de datos
Existencia de base de datos Formato de base de datos Existencia de diccionarios de variables:
Software de almacenamiento
Existencia de software especial de almacenamiento: Niveles donde opera
Informes o reportes
Existencia de reportes o informes: Tipos de reportes Periodicidad con que se producen reportes regulares:
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DOMINIOS
VARIABLES Lugar donde se producen reportes regulares: Usuarios de reportes: Forma de difusin de reportes
Programa x1
Programa x2
Indicadores
Identificar indicadores ms importantes de Estructura, proceso y resultado
295
Glosario
297
Glosario
Glosario
AjUStE
Conjunto de mtodos que permiten calcular el riesgo de los expuestos controlando el efecto de otras variables.
ALEAtorIzACIn o ASIGnACIn ALEAtorIA
Procedimiento mediado por el azar por el cual pacientes reclutados para un ensayo clnico son asignados a los diferentes grupos a comparar. Se puede realizar con tablas de nmeros aleatorios o por secuencias aleatorias generadas en forma computarizada.
AnLISIS
dE
SEnSIbILIdAd
Anlisis empleados para ver cun sensibles fueron los resultados de una revisin sistemtica o una evaluacin econmica frente a cambios de maneras de realizarlas o modificando supuestos. El anlisis de sensibilidad se utiliza para evaluar cun robustos son los resultados del estudio.
AnLISIS dE SItUACIn SALUd (ASIS)
dE
Sistematizacin de diferentes mtodos y herramientas para el anlisis de la interaccin de las condiciones de vida y los procesos de salud de un pas, una regin, una localidad u otras unidades poltico geogrficas. Los ASIS estratifican a grupos de poblacin segn diferentes condiciones (ingresos, edad, gnero, ocupacin, niveles de instruccin, servicios, condiciones del ambiente, etc.) para identificar diferentes grados de postergacin y desarrollo resultantes de condiciones y calidades de vida desiguales e inequitativas.
AnLISIS MULtIvArIAbLE MULtIvArIAdo
Anlisis donde intervienen ms de 3 variables. Grupo de anlisis estadsticos que buscan evaluar la asociacin independiente de una variable con un evento determinado, teniendo en cuenta la presencia simultanea de otras variables. Un anlisis univariable permite calcular la magnitud del mayor riesgo del evento en los expuestos; un anlisis multivariable permite calcular ese riesgo pero ajustado por otras variables relacionadas con el evento.
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AoS dE vIdA PotEnCIALMEntE PErdIdoS (AvPP)
Este indicador fue diseado con el objeto de identificar las causas ms importantes de mortalidad prematura y es una herramienta de utilidad para definir prioridades. Permite una estimacin del impacto de las distintas causas de muerte en una poblacin. Su clculo se obtiene por la sumatoria de los productos del nmero de muertes de cada edad por la diferencia entre esa edad y el lmite mximo definido (generalmente 70 o 75 aos); en general se usan grupos de edad, considerndose el punto medio de cada clase como la edad en que ocurre la muerte.
ASoCIACIn (ASoCIACIn EStAdStICA)
Cuando un resultado estadstico resulta significativo se dice que hay una asociacin entre las variables. El concepto implica que las variables no se comportan en forma independiente (el valor de una de ellas depende de la otra) en la poblacin estudiada.
CArGA dE EnfErMEdAd
Los datos de mortalidad reflejan slo uno de los aspectos y tienen un valor limitado en enfermedades raramente mortales. Las mediciones de morbilidad reflejan otro aspecto importante de la Carga de Enfermedad. Cada vez se presta ms atencin a la medicin de las consecuencias de la enfermedad, es decir, a las deficiencias, discapacidades y minusvalas que produce. La Carga de Enfermedad en nmero de casos creados por un determinado factor ambiental se denomina impacto sobre la salud pblica de ese factor ambiental.
CohortE
Se trata de un diseo de investigacin. El termino cohorte denomina a un grupo de personas con caractersticas comunes o grupos de caractersticas. Este grupo es seguido a lo largo del tiempo, generalmente, para determinar la incidencia de determinada patologa, trastorno o complicacin.
ConfIAbILIdAd
PrECISIn
Un instrumento de medicin es preciso o confiable cuando es reproducible. frente a mediciones repetidas a un mismo individuo con el mismo mtodo, se obtienen resultados similares.
300
Glosario
ControL dE
EvEntoS
Conjunto de actividades dirigidas a mantener o disminuir el nmero de eventos. Aplicado a las enfermedades, el trmino control describe las operaciones (procedimientos) dirigidos a reducir la prevalencia de la enfermedad a un nivel donde no sea un problema fundamental de salud pblica.
CUrvA dE LorEnz y CoEfICIEntE dE GInI
La curva de Lorenz representa la distribucin acumulada de los ingresos y, por extensin, de otros indicadores de condiciones de vida o de salud. Sobre la curva se representa una distribucin uniforme de los ingresos o de otro indicador a travs de una recta diagonal. El coeficiente de Gini mide la superficie del rea demarcada por la curva de distribucin de ingresos y la recta que representa la distribucin uniforme. En una distribucin totalmente uniforme, donde la curva coincide con la recta, la superficie ser nula y el coeficiente de Gini ser igual a 0. Por el contrario si todos los individuos de una poblacin no tienen ingresos, excepto uno que tiene todos los ingresos, la curva ser como una letra L invertida, la superficie ser mxima y el coeficiente igual a 1.
dAto PrIMArIo
Cuando las mediciones se realizan especialmente para la investigacin, se dice que los datos recolectados son primarios.
dAto SECUndArIo
Cuando las mediciones se realizaron por un motivo diferente a la investigacin actual, se los denomina datos secundarios. En general se trata de bases de datos generadas por otros motivos o para otras investigaciones.
dEtErMInAntES
Circunstancias sociales y econmicas desfavorables que afectan la salud a lo largo de la vida.
dICotMICA
Escala de medicin en la que los valores posibles de la variable son solamente dos (SI-no; femenino-Masculino; Presente-Ausente)
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EfECtIvIdAd
Una medida de beneficio resultante de una intervencin para un determinado problema de salud bajo condiciones habituales de uso(practica cotidiana). Esta forma de evaluacin considera tanto la eficacia de una intervencin como su aceptacin por aquellos a los cuales se les ofrece. responde a la pregunta: Esta prctica result ms un beneficio o un dao para aquellos a los que se les ofreci?
EfICACIA
Es una medida del beneficio resultante de una intervencin para un problema de salud determinado en condiciones ideales (pacientes motivados y supervisados en un ensayo clnico controlado). responde a la pregunta: Esta prctica resulta ms un beneficio o un dao para aquellos que acataron completamente las indicaciones?
EfICIEnCIA
Es una medida de incremento en el beneficio de la salud a travs del menor costo posible. Se refiere a la utilidad de una intervencin teniendo en cuenta su costo. frente a dos intervenciones de igual eficacia, la de menor costo ser mas eficiente.
ELIMInACIn dE EnfErMEdAd
LA
Es la reduccin de la transmisin de casos a un nivel predeterminado(muy bajo); ej, la oMS defini en 1991, que la eliminacin de la tuberculosis como un problema de salud pblica se alcanzar cuando la prevalencia sea inferior a 1 caso por milln de habitantes.
EnfoqUE
dE
rIESGo
Es un mtodo que se emplea para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar prioridades en salud y es tambin una herramienta para definir necesidades de reorganizacin de los servicios de salud. Intenta mejorar la atencin para todos, pero prestando mayor atencin en aquellos puntos y personas donde ms se requiera. Se lo considera un enfoque no igualitario: la crtica es que discrimina a favor de quien (o en donde se) tiene mayor necesidad de atencin.
302
Glosario
EnSAyo CLnICo ALEAtorIo ControLAdo
Es un estudio en el cual los individuos son asignados aleatoriamente para recibir o no un procedimiento teraputico, preventivo o diagnstico y entonces evaluar el efecto de la intervencin. Existe por lo menos un grupo control para evaluar el procedimiento. Un ensayo aleatorizado es un verdadero experimento en que se asignan los pacientes, por un mecanismo aleatorio, a una intervencin en estudio o alternativa (otro agente o ninguna exposicin en absoluto).
EnSAyo CLnICo no ALEAtorIo ControLAdo
Es un estudio en el cual se asignan pacientes a cada uno de los grupos segn la conveniencia del investigador.
ErrAdICACIn
EnfErMEdAd
dE LA
Es el logro de un estado donde no hay ms casos, y no pueden aparecer otros casos, siendo innecesario realizar acciones de control. Ej.: viruela
Error ALEAtorIo
El error aleatorio o error muestral es un resultado equivocado debido al azar. Las variaciones son impredecibles y se pueden dar hacia cualquier direccin. Se reduce aumentando el tamao de la muestra. divergencia debida al azar entre lo observado en una muestra con respecto al valor real de la poblacin. El azar puede afectar cualquier paso de la observacin clnica (muestreo, aleatorizacin, mediciones).
Error tIPo I
El resultado significativo obtenido no fue debido al tratamiento o proceso, sino debido al azar. El investigador rechaza la hiptesis nula (ho) cuando en realidad es verdadera.
Error tIPo II
El investigador no obtiene un resultado estadsticamente significativo cuando en realidad la hiptesis alternativa (ha) es verdadera.
ESPECIfICIdAd
La especificidad de una prueba diagnstica corresponde a la proporcin de personas que presentan un test negativo entre los que no padecen la patologa. Informa cmo se comporta el test en los sanos respecto a la patologa de inters.
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ESPErAnzA dE vIdA
representa el nmero promedio de aos de vida que cada individuo espera vivir, si se mantienen las condiciones de salud y los riesgos de muerte especficos en cada edad, vigentes en el ao de referencia. Este indicador se puede calcular para cualquier edad aunque lo ms habitual es el uso de la esperanza de vida al nacer. Se trata de un indicador de gran utilidad ya que no se ve influenciado por la estructura de la poblacin. Se construye a partir de las tablas de vida o de supervivencia.
EStAndArIzACIn
tcnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusin cuando se comparan poblaciones.
EStIMACIn
Proceso para extraer conclusiones acerca de un valor parmetro en la poblacin utilizando informacin muestral.
EStrAtIfICACIn
Es un mecanismo para el muestreo o para el anlisis que se caracteriza por la subdivisin de la poblacin en subgrupos o estratos (Ej: estratificando por sexo se logran los estratos femenino y Masculino). El analizar los datos de manera estratificada permite controlar la variable en cuestin. En el ejemplo: la variable sexo quedara controlada.
EStUdIo AntES-dESPUS
Se comparan los resultados en una poblacin antes y despus de realizar una intervencin o que suceda algn cambio no manipulado por el investigador. En el primer caso evala efectividad de una intervencin (Ej: programas de garanta de calidad). En el segundo caso evala el impacto de algn suceso (Ej: prevalencia de enfermedad pulmonar antes y despus de la instalacin de una fabrica en el barrio). En el primer caso se considera un estudio de intervencin y en el segundo se trata de un estudio observacional.
EStUdIo CASo-ControL
Cuando el resultado de inters es muy raro o toma un tiempo largo para desarrollarse, los estudios de cohorte tampoco pueden ser factibles. Los investigadores pueden usar un diseo alternativo en que se identifican los casos (pacientes
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Glosario
que ya han desarrollado el resultado de inters). Eligen controles (personas que no tienen el resultado de inters), pero similares a los casos con respecto a determinantes importantes como edad, sexo y condiciones mdicas coexistentes. Los investigadores pueden evaluar entonces retrospectivamente la frecuencia relativa de exposicin al agente nocivo entre los casos y controles. Como con los estudios de cohorte, los estudios caso-control son susceptibles de sesgos por caractersticas no medidas. Por consiguiente, la fuerza de la inferencia que puede deducirse de los resultados puede estar limitada.
EStUdIo CASo-ControL AnIdAdo
Es un estudio de caso-control pero los casos y controles se obtienen de una cohorte realizada por otro motivo (otro estudio con diferente objetivo). Este diseo tiene menor riesgo de sesgo de seleccin y de informacin que los casos y controles comunes.
EStUdIo dE CohortE (ProSPECtIvo)
Cuando no es factible asignar a los pacientes al azar a una intervencin, se debe encontrar una alternativa a un ensayo aleatorizado. En un estudio de cohorte, el investigador identifica grupos expuestos y no-expuestos de pacientes a un determinado factor. Los sigue en el tiempo, mientras supervisa la aparicin del resultado de inters (outcome). Es un estudio prospectivo de investigacin de factores que podran causar un trastorno en el cual un grupo est expuesto al factor de riesgo (posible causal) y el otro no. El diseo permite estimar incidencia del evento en expuestos y en no expuestos al posible factor de riesgo.
EStUdIo dE CohortE rEtroSPECtIvo
Cuando el investigador utiliza un seguimiento realizado por otro motivo al de su investigacin (Ej.: registros de la historia clnica para el seguimiento clnico de los pacientes) y puede reconstruir temporalidad, asegurando que el registro de la exposicin fue previo al del evento, se pueden considerar cohortes retrospectivas.
EStUdIo dE CortE trAnSvErSAL
tipo de estudio donde las variables principales se miden una sola vez y prcticamente al mismo tiempo. Son tiles para estimar prevalencia de una enfermedad fundamentalmente si
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la medicin de la patologa de inters se realiza con el estndar de referencia.
EStUdIo obSErvACIonAL
Estudios en los cuales el investigador observa sin realizar intervencin alguna.
EvALUACIn EConMICA o AnLISIS EConMICoS
Comparacin entre costos y resultados de intervenciones alternativas. Se pueden clasificar en costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio de acuerdo a la manera de expresar los resultados esperados. Los estudios de costoefectividad comparan programas alternativos, servicios o intervenciones en trminos de costo por unidad de efecto clnico. Por ejemplo, costo por vida salvada, costo por milmetro de mercurio que desciende la presin, etc. En estudios de costoutilidad los resultados son medidos en trminos de valor social. Convierte los efectos en preferencias personales (utilidades). El costo se expresa en relacin a alguna calidad de vida incremental (costo por qALy, costo por das sanos de vida ganados). En estudios de costo-beneficio los costos de la atencin mdica son comparados con los beneficios econmicos de la atencin, y tanto costos como beneficios son expresados en unidades monetarias. Los beneficios incluyen tpicamente reducciones en los costos futuros de atencin debido a las mejoras en la salud que produce la intervencin.
ExACtItUd
Un instrumento de medicin es exacto o vlido cuando mide lo que pretende medir.
ExPoSICIn
Proximidad o contacto con un agente de enfermedad (o proteccin) de modo tal que pueda ocurrir la transmisin efectiva del agente. tambin se usa como la cuantificacin de la exposicin de un individuo o grupo a un determinado factor.
fACtor dE ConfUSIn o ConfUndIdor (vArIAbLE dE ConfUSIn)
dada una relacin entre una exposicin (fr) y un evento (E), se considera factor confundidor (fC) a un tercer elemento que se asocia con la exposicin en la poblacin seleccionada al
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Glosario
mismo tiempo que se comporta como factor de riesgo para el evento. Es un factor que distorsiona la verdadera relacin de las variables de estudio de inters principal. Produce resultados espurios cuando el efecto se atribuye errneamente al primer factor.
fACtor
dE
ProtECCIn
Es una variable cuya presencia en un individuo indica menor probabilidad de sufrir un evento o enfermedad determinada.
fACtor
dE
rIESGo
Es una variable cuya presencia en un individuo indica mayor probabilidad de sufrir un evento o enfermedad determinada. Cualquier condicin puede ser un factor de riesgo (Ej.: caractersticas sociodemogrficas, estilos de vida, exposicin a txicos, antecedentes familiares, etc)
fACtor dE rIESGo IndEPEndIEntE
Se denomina independiente al factor cuya relacin con el evento fue demostrada controlando la influencia de otros factores (ajuste-anlisis multivariable).
fACtorES
dE
rIESGo
Es una caracterstica o circunstancia posible de detectar en un individuo, un grupo, la comunidad o el ambiente, asociada con la probabilidad incrementada de generar un dao a la salud.
fACtorES ProtECtorES
Caractersticas propias del individuo o el medio en el que habita, que le favorecen para que no presente alteracin de su estado de salud. Ejemplo de ello es la lactancia materna, como factor protector en el desarrollo de enfermedades en la infancia.
fALACIA ECoLGICA
Error sistemtico que ocurre cuando se observa una asociacin entre variables que representan promedios grupales y se interpreta como una asociacin de las variables en cada individuo. Es posible de cometer en estudios ecolgicos donde los valores de las variables analizadas son datos agregados y no es factible saber si efectivamente la relacin en cada individuo se mantiene.
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GrAvEdAd dE Un ProbLEMA dE SALUd
Impacto (morbilidad, letalidad, mortalidad prematura y discapacidad temporaria o definitiva). Para medir la gravedad de los problemas de salud se podrn usar entonces indicadores que irn desde la percepcin del propio estado de salud, hasta la identificacin de Aos de vida Potencial Perdidos.
GrUPoS
dE
ALto rIESGo
Grupos en los cuales la frecuencia de tales condiciones pueden ser demostradas como mayores que en la poblacin general.
hIPtESIS
Es una afirmacin cuya veracidad se desconoce al enunciarla.
IMPACto EConMICo
Considera los costos de los tratamientos de los problemas de salud, los de las prdidas de la capacidad laboral, los de las secuelas y tambin las repercusiones ms generales, como por ejemplo cuando un problema de salud impacta sobre los ingresos por turismo de una localidad o regin.
MPACto
SoCIAL
Mide por un lado la percepcin y relevancia que la sociedad tiene de los diferentes problemas de salud, pero tambin debe considerarse el impacto que los problemas de salud tienen en la sociedad y las familias cuando por ejemplo los problemas afectan a personas jvenes (accidentes laborales, mortalidad materna, violencias, etc.) que son el sustento a estas familias.
InCIdEnCIA
nmero de personas que adquieren una enfermedad en un perodo dado en una poblacin especfica.
InCIdEnCIA ACUMULAdA
Es el nmero de casos nuevos en relacin a la poblacin expuesta para un perodo determinado.
IndICAdor
dE
SALUd
Expresin matemtica que busca presentar en forma resumida, oportuna, sensible y especfica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin o de un problema de salud especfico en la poblacin. Se trata de una simplificacin de un
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Glosario
fenmeno complejo con las ventajas de las sntesis y las desventajas de la prdida de detalles.
ndICE dE dESArroLLo hUMAno (Idh)
Es un promedio simple del: ndice de esperanza de vida, ndice de nivel educacional e ndice de P.I.b. ajustado. de acuerdo a los criterios de clasificacin de pases segn I.d.h. se encuentran tres grupos: alto desarrollo humano (de 0,800 y superiores), desarrollo humano medio (con valores de 0,500 a 0.799) y desarrollo humano bajo (valores inferiores a 0,500). Este indicador es elaborado en cada pas con la coordinacin del Programa de naciones Unidas para el desarrollo (PnUd).
ndICE rESUMEn
Consiste en la creacin, a partir de varios indicadores de diferente orden (sociales, demogrficos, econmicos, de salud, etc.), de un ndice resumen que permita ordenar a las poblaciones estudiadas segn un gradiente de sus condiciones de vida o de salud.
InEqUIdAd
desigualdad injusta, innecesaria y evitable. Las inequidades pueden ser de orden social, cultural, econmicas, de gnero, ambientales, etc. que se traducirn en situaciones de inequidad en salud. Inequidad no es entonces sinnimo de desigualdad, porque inequidad incorpora la idea de injusticia y evitable.
InfErEnCIA
Proceso de formular conclusiones sobre la poblacin a partir de los datos de una muestra.
IntErvALo (IC)
dE
ConfIAnzA
El IC expresa la incertidumbre en la estimacin obtenida de cualquier variable. Puede referirse a un promedio (media), un porcentaje, a rr, rrr, rrA, nnt, Irr, IrA, hr y or, entre otros. Usualmente se informa para el 95 % de confianza (IC 95%). Se interpreta sobre la base de que en algn punto comprendido entre sus lmites se encuentra el verdadero valor de la variable en la poblacin con una certeza del 95 %. Ej: Se intenta conocer la prevalencia de hipertensin en una poblacin. El resultado en la muestra fue 20%. (IC 95%:15-25).
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Se interpreta que tenemos 95% de confianza en que el verdadero valor de dicha prevalencia en la poblacin est en algn punto entre 15 y 25%. Lo que significa que tenemos menos del 5% de probabilidades que el valor poblacional sea menor que 15 o mayor que 25%.
IntErvEnCIn
Modificacin intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introduccin de algn rgimen teraputico o preventivo.
LEtALIdAd, tASA dE
nmero de muertes por una enfermedad en un perodo dividido por nmero de personas con la enfermedad.
LnEAS dE IndIGEnCIA y PobrEzA
Suponen la determinacin de una canasta bsica de bienes y servicios. Se construyen respetando las pautas culturales de consumo de una sociedad en un determinado momento histrico. Es decir una canasta de tipo normativo. La lnea de la indigencia toma el valor de una canasta de alimentos, compuesta por bienes, seleccionados por su capacidad para cubrir adecuadamente las necesidades nutricionales de una familia a un costo mnimo. Las familias cuyos ingresos no alcanzan para comprar esta canasta son indigentes. Para definir la lnea de la pobreza se considera el mismo conjunto de bienes alimentarios que para la lnea de la indigencia, pero se le suma el valor de un conjunto de bienes y servicios no alimentarios, como transporte o luz. Este mtodo da lugar a los denominados nuevos pobres.
MAGnItUd dE SALUd
dE Un
ProbLEMA
Es el producto del nmero de personas que son afectadas, y cobra su real valor al considerar la tasa de incidencia.
MArCAdorES
dE
rIESGo
Caractersticas personales como la edad, el sexo, la raza, cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.
MEdIA
Se calcula simplemente sumando todas las observaciones y dividiendo esta suma por el nmero de observaciones efectuadas. La media pierde representatividad o utilidad cuando la distribucin es
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Glosario
asimtrica, porque se halla influenciada por los valores extremos.
MEdIAnA
La mediana o percentil 50 describe el medio literal de los datos. Para identificar la mediana, los datos son ordenados en forma ascendente o descendente. Si el nmero de datos es impar la posicin de la media est determinada por la frmula (n+1)/2 , donde n representa el tamao total de la muestra. Si el nmero de datos es par, la mediana se calcula realizando el promedio de los valores inmediato superior e inferior a la posicin determinada por la frmula n/2.
Mtodo EStAdStICo
Mtodo con el que se intenta conocer lo que pasa en una poblacin pero abordando slo una parte de la misma. A este recorte o subconjunto de la poblacin se denomina muestra.
ModIfICAdor
dE
EfECto
factor que modifica el efecto de un factor causal en estudio. Se trata de un factor de riesgo que al estar presente en diferente estratos o niveles hace modificar la fuerza de la asociacin entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Modo
El modo de una distribucin es el valor que es observado ms frecuentemente en una variable.
MUEStrA
Es un subconjunto o una parte del universo o poblacin en que se llevar a cabo la investigacin con el fin posterior de generalizar los hallazgos al todo.
MUEStrA ALEAtorIA
Una muestra derivada de seleccionar unidades muestrales (p.ej. individuos o pacientes) de tal forma que cada unidad tenga una probabilidad de seleccin similar. Si una unidad est o no seleccionada depender del azar, por ejemplo una tabla de nmeros aleatorios.
MUEStrA Por ConvEnIEnCIA
Individuos o grupos seleccionados segn la conveniencia del investigador o porque principalmente estaban disponibles en
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un momento o lugar conveniente. Es correcto cuando es un muestreo realizado por expertos. Ejemplo: seleccin de actores sociales para definir un plan estratgico de salud.
MUEStrAS PArEAdAS
tcnica de control de variables en las que se seleccionan individuos para cada grupo de tal manera que queden semejantes por alguna variable. Ejemplo si un grupo tiene una mujer de 50 aos, la prxima mujer de 50 aos ingresa directamente al otro grupo.
MUEStrEo ALEAtorIo EStrAtIfICAdo
Es similar al muestreo aleatorio simple, slo que se divide a la poblacin accesible en subgrupos o estratossegn el valor de alguna variable. Ejemplo: se toma una muestra aleatoria de mujeres y otra de varones.
MUEStrEo ALEAtorIo SIMPLE
Cuando se va a tomar una muestra de la poblacin accesible, el azar determina quines ingresan a la muestra (Ej.: un sorteo). Generalmente se realiza con nmeros aleatorios que se aparean a algn cdigo de las unidades de observacin (sujetos). Por ejemplo, el nmero de documento o el nmero de historia clnica.
MUEStrEo Por ConGLoMErAdoS
tcnica de muestreo probabilstica donde la primer etapa aleatoriza conjunto de unidades (en lugar de unidades aisladas). (Ej: sorteo de hospitales que ingresarn al estudio dentro de una zona determinada). requiere de clculos probabilsticos adecuados para asegurar que todos los individuos tengan la misma probabilidad de ingresar a la muestra o una probabilidad conocida.
MUEStrEo SIStEMtICo
Para tomar una muestra con esta tcnica se ordena a la poblacin accesible de alguna manera que no tenga una periodicidad esperada en las unidades a muestrear. Se sortea un nmero de inicio y posteriormente se toma una unidad cada nmero fijo que se repite.
nECESIdAdES
Concepto cambiante basado en factores culturales, condiciones econmicas, provisin y disponibilidad de servicios de
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Glosario
salud. Las necesidades resultan de la percepcin y valoracin. La visin de la poblacin y la de las instituciones de salud corrientemente sern distintas.
nECESIdAdES bSICAS InSAtISfEChAS (nbI)
Poblacin u hogar con necesidades bsicas insatisfechas (n.b.I.) es aquel que satisface alguno de los siguientes indicadores de privacin: hacinamiento: ms de tres personas por cuarto; vivienda: que habiten en una vivienda de tipo inconveniente; condiciones sanitarias: que no tengan ningn tipo de retrete; asistencia escolar: que tengan algn nio en edad escolar que no asista a la escuela; capacidad de subsistencia: que tengan cuatro o ms personas por miembro ocupado y, adems cuyo jefe tenga bajo nivel educativo. Con el mtodo nbI se detectan los llamados pobres estructurales que son aquellos hogares que no satisfacen algunas de las cinco necesidades bsicas consideradas, tengan o no ingresos inferiores al valor de la lnea de pobreza. Los hogares que satisfacen las necesidades bsicas consideradas y cuyos ingresos son superiores al valor de la lnea de pobreza (mayores que el costo de la canasta bsica normativa) son los denominados no pobres.
PArAdIGMA
Conjunto de proposiciones aceptadas por la comunidad cientfica, en un momento dado, que define qu se considera ciencia.
PArMEtro
Son los valores reales de la poblacin (verdad en la poblacin) desconocidos en la realidad pero que se intenta estimar utilizando estadsticas.
PobLACIn ACCESIbLE
Es el subconjunto de la Poblacin blanco que se encuentra disponible para el investigador. Se define agregando a los criterios de inclusin y exclusin las caractersticas geogrficas y temporales (coordenadas tmporo-espaciales: dnde y cundo).
PobLACIn objEtIvo bLAnCo
Es aquella sobre la que se quiere aplicar (generalizar) los resultados de una investigacin. Se la llama de esta manera porque sirve de blanco(como en el tiro al blanco) y hacia all
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se apunta con las conclusiones de la investigacin. Es el grupo al que se generalizarn los hallazgos del estudio. Por eso es importante identificar la definicin de la poblacin con criterios de inclusin y exclusin que deben estar especficamente definidos.
PorCEntAjE
Es una proporcin multiplicada por 100.
PotEnCIA o PodEr EStAdStICo
Es la probabilidad de encontrar una diferencia entre diferentes grupos analizados cuando realmente existe la diferencia en la poblacin. A mayor tamao de muestra, ms potencia del estudio. En la practica, cuando nos encontramos con un estudio negativo (no diferencia), debemos preguntarnos si el estudio no tenia la capacidad suficiente para ver la diferencia.
PotEnCIALIdAd dE Un ProbLEMA dE SALUd
dao que se prev que este problema podr ocasionar si los escenarios donde el problema se desarrolla mantienen la estructura actual. La magnitud estimada ser el resultado de proyecciones realizadas teniendo en cuenta la tendencia actual de las variables intervinientes.
PrEvALEnCIA
nmero de casos existentes en relacin a la poblacin expuesta para un perodo determinado.
PrEvEnCIn
Conjunto de acciones que pretende identificar y potenciar los factores protectores; controlar, reducir o eliminar los factores de riesgo biolgicos y del ambiente, para realizar, con esta base, acciones que los modifiquen para evitar dao en el estado de salud individual y de la poblacin general.
PrEvEnCIn PrIMArIA
reduce la posibilidad de que una determinada enfermedad se desarrolle en una persona.
PrEvEnCIn SECUndArIA
Interrumpe o minimiza el progreso de una enfermedad o dao irreversible mediante la deteccin temprana y el tratamiento.
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Glosario
PrEvEnCIn tErCIArIA
reduce el progreso de una enfermedad y reduce la resultante discapacidad a travs del tratamiento de una enfermedad ya establecida.
PrIorIdAd
En
SALUd
El producto de un ordenamiento de los problemas, necesidades y acciones a realizar realizado sobre la base de ciertos criterios o tras considerar distintos aspectos. Este ordenamiento permitir identificar as aquellos objetivos ms relevantes que debern hacerse centrales en la planificacin de programas y acciones de salud.
ProMoCIn
La integracin de las acciones que realizan la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los sectores sociales y productivos con el objeto de garantizar mejores condiciones de vida saludables.
ProPorCIn
Es un cociente cuya caracterstica es que el denominador contiene al numerador. P = a / a + b. Es una parte dividido un todo. Se puede decir que relaciona el nmero de observaciones con una caracterstica respecto del total de observaciones.
PrUEbAS
dE
SIGnIfICACIn
Conjunto de test estadsticos ideados para calcular la probabilidad de que las diferencias entre grupos de observaciones se deban al azar. Como resultado del clculo se obtiene un valor de P.
qALy (AoS
vIdA)
dE vIdA
AjUStAdoS Por CALIdAd dE
Una unidad de medida de supervivencia que se refiere a los efectos de la morbilidad en la calidad de vida. Supervivencia ajustada a la calidad de vida. Por ejemplo, si un paciente vive por diez aos y su calidad de vida se ha reducido en un 50% por una enfermedad pulmonar crnica, su supervivencia equivaldra a 5 qALy.
rAzn
Es un cociente que relaciona diferentes objetos o caractersticas. Se simboliza r = a / b. Lo principal es que el numerador y el denominador no se superponen.
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rAzn dE AoS dE vIdA PotEnCIALMEntE PErdIdoS (rAzn dE AvPP)
Cuando se quiere comparar el indicador AvPP entre dos poblaciones diferentes o en una misma poblacin en dos perodos diferentes se debe utilizar una tasa. habitualmente se expresa como la tasa de AvPP por cada 1000 habitantes. otra opcin es informar la proporcin de AvPP por causa, sobre el total de AvPP por todas las causas.
rAzn dE MortALIdAd ProPorCIonAL
Es la proporcin de muertes de personas de ms de cierta edad definida en relacin al total de defunciones. El indicador de Swaroop y Uemura utiliza la mortalidad proporcional por encima de los 50 aos, sin embargo el incremento de la longevidad de las ltimas dcadas podra influir para correr la edad a niveles ms prximos a la esperanza de vida al nacer. tambin puede utilizarse para otros grupos de edad, como por ejemplo menores de 1 ao.
rAzn EStAndArIzAdA dE MortALIdAd
Se trata de un indicador que informa sobre el exceso de mortalidad. Se lo define como la relacin entre las muertes esperadas en la poblacin en estudio, si sta tuviera la mortalidad de una poblacin de referencia y las muertes observadas en un perodo determinado. Se puede calcular para todas las edades o para grupos de edad especficos y para una enfermedad o grupo de enfermedades.
rEfUtACIonISMo fALSACIonISMo
Criterio de cientificidad impuesto por Popper segn el cual una teora es aceptable en la medida en que es capaz de ser refutada, o ser falsada. Los que se oponen a esta posicin adoptan a menudo un punto de vista verificacionista.
rELACIn dE rIESGo (hazard ratio)
El hazard ratio es una medida de riesgo que resume la relacin entre la frecuencia de eventos de 2 grupos en estudios de seguimiento que se denominan genricamente estudios de supervivencia. Caractersticamente involucran un tipo particular de anlisis que mide tiempo al evento (por ejemplo, Kaplan-Meier anlisis).
rEPrESEntAtIvIdAd
Se dice que una muestra es representativa cuando logra
316
Glosario
exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la poblacin diana (o poblacin blanco) de la que se tom.
rESULtAdo IntErMEdIo
Son variables de resultado pero de menor relevancia clnica que un resultado final y generalmente son ms fciles de medir. Por ejemplo en un estudio de intervencin con un hipolipemiante la normalizacin del colesterol plasmtico es un resultado intermedio, el resultado final ser eventos cardiovasculares o muerte.
rESULtAdo, vArIAbLE
dE
hace referencia a los cambios que se pueden presentar en el estado de salud en una poblacin definida y cuya frecuencia puede estar asociada con la exposicin a un factor de riesgo o una intervencin.
rIESGo
Es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una poblacin definida a lo largo de un perodo determinado.
rIESGo AbSoLUto
Es la incidencia (casos nuevos detectados) del evento de inters en cada uno de los grupos sobre los que se calcula el riesgo relativo.
rIESGo AtrIbUIbLE
responde la pregunta: Cul es, en trminos absolutos la reduccin del riesgo de sufrir el evento que se le atribuye a un factor? Se obtiene calculando la diferencia de riesgo absoluto en expuestos a un factor de riesgo, menos el riesgo absoluto en los no expuestos.
rIESGo rELAtIvo (rr)
riesgo de enfermedad o muerte en una poblacin expuesta, en relacin a una no expuesta. Es la manera de reportar los resultados en estudios de Cohorte y en Ensayos Clnicos. Se puede definir como incidencia del evento en los expuestos a un factor sobre la incidencia en los no expuestos al mismo factor. Cuando es mayor que 1 es un factor de riesgo, si es menor que 1 el factor tiene un efecto protector.
317
SEnSIbILIdAd
Se utiliza para pruebas diagnsticas y corresponde a la proporcin de pacientes con la enfermedad que presentan un resultado positivo del test diagnstico evaluado (a / [a + c] en la figura). Informa cmo se comporta el test en los enfermos.
SErIES
dE
CASoS
Son series de pacientes con un trastorno determinado. Generalmente se utiliza para describir un informe de una coleccin consecutiva de pacientes con similar cuadro clnico. Pueden ser tratados en forma similar pero sin que exista un grupo concurrente o control. Se trata de reportes de varios casos con caractersticas similares que llama la atencin de los autores. Las series de casos no llevan estadsticas. Aunque de vez en cuando estos estudios demuestran resultados dramticos que asignan un cambio inmediato en la conducta del mdico (por ejemplo la talidomida y su relacin con focomelia), los mdicos no deberan concluir sobre relaciones causa-efecto de series de casos.
SESGo o Error SIStEMtICo
El error sistemtico o sesgo es un resultado equivocado debido a un defecto en la planificacin de la investigacin. Los resultados se distorsionan hacia una determinada direccin. El aumento del tamao de la muestra no tiene efecto sobre el mismo. Los sesgos ms importantes se cometen por mala eleccin de la poblacin en estudio, errores de muestreo y errores de medicin. (En ingls, bias). Casi todos los estudios presentan sesgos, pero en diferente grado. La pregunta crtica es cundo la presencia de los mismos invalida totalmente el estudio o slo limita las conclusiones. Existen mltiples clasificaciones pero se pueden resumir en Sesgos de Seleccin, Sesgos de Medicin y Sesgos por Confundidor.
SUPErvIvEnCIA, AnLISIS dE
tcnica de anlisis de datos que se utiliza cuando el resultado principal en estudio es el tiempo de un evento que se expresa de manera dicotmica (Ejemplo: SI-no). Permite estimar la mediana de supervivencia o de tiempo libre de evento en una determinada poblacin. Se la utiliza para estudiar el pronstico en series de casos con seguimiento.
318
Glosario
tAbLAS dE vIdA, dE MortALIdAd o dE SUPErvIvEnCIA
Se trata de una de las herramientas ms importantes para el anlisis de la mortalidad. Permite medir las probabilidades de vida y de muerte de una poblacin en funcin de la edad. dentro de sus caractersticas principales se puede destacar que permite describir la mortalidad por edad y obtener sus probabilidades. Proporciona una medida resumen de la mortalidad como es la esperanza de vida al nacer.
tAMAo
dE LA
MUEStrA (n)
El tamao de la muestra (n) es la cantidad de individuos que efectivamente ingresan al estudio. Es correcto calcular el tamao adecuado en la fase de planificacin. Los elementos principales para realizar el calculo son el nivel de significacin (alfa), el poder del estudio y las caractersticas de la variable principal en estudio.
tAMIzAjE
Procedimiento por el cual poblaciones no seleccionadas se clasifican en dos grupos: uno con una alta posibilidad de estar afectado por una enfermedad mortal o discapacitante y la otra con baja probabilidad.
tASA
La tasa en el campo de la salud es una medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. Para el correcto clculo de una tasa es necesario definir con precisin el caso o evento de inters que se incorpora al numerador, la poblacin bajo estudio que se halla en el denominador, y el periodo de tiempo involucrado. El cociente se multiplica por un nmero bASE (10.000 o 100.000) que se elige de acuerdo a la frecuencia del evento; generalmente se evita que la tasa resulte en un nmero menor a 1 que es de difcil interpretacin.
tASA brUtA dE MortALIdAd
Es el indicador de mortalidad ms frecuentemente utilizado; expresa el riesgo de cada individuo de una poblacin determinada de morir, por cualquier causa, en un perodo de tiempo determinado. Se calcula como la relacin entre el nmero de defunciones ocurridas en un tiempo determinado (generalmente un ao) y una estimacin de la poblacin expuesta al
319
riesgo de morir en el mismo perodo. La forma ms sencilla de obtener esta estimacin es calcular la poblacin media, es decir la poblacin existente en el punto central del intervalo considerado. Usualmente se denota como d y se multiplica por mil con el fin de darle valores significativos y representa la frecuencia relativa en la que ocurren las defunciones. Para suavizar las variaciones aleatorias que pueden existir se calcula el numerador de la tasa como un promedio de las defunciones registradas en tres aos consecutivos. Su principal limitacin consiste en que no es til para realizar comparaciones de poblaciones diferentes ya que se ve muy influido por las diferentes estructuras poblacionales
tASA brUtA dE nAtALIdAd
nmero de nacidos vivos en un ao dado por cada 1000 habitantes.
tASA dE fErtILIdAd totAL
El nmero promedio de hijos vivos que tendra una mujer durante su vida reproductiva si se mantuvieran las tasas de fecundidad del periodo analizado.
tASA dE MortALIdAd EdAd
Por
nmero de muertes por una causa en particular en un rango de edades dividido por nmero total de muertes en ese rango. Usualmente se calculan por grupos quinquenales de edad, pero debido a la variacin importante de la mortalidad al principio de la vida, se acostumbra a dividir el primer grupo quinquenal en menores de 1 ao y de 1 a 4 aos. Su principal ventaja es que, a diferencia de la tasa bruta de mortalidad, al eliminar el efecto de la estructura por edad se pueden comparar diferentes poblaciones. En general la mortalidad se caracteriza por ser alta en las primeras edades, descendiendo rpidamente durante la niez (5 a 10 aos), luego aumenta lentamente hasta alrededor de los 40 a 50 aos para aumentar luego ms rpidamente y alcanzar niveles nuevamente elevados en las ltimas edades. Estas tasas, adems de su carcter de indicadores de mortalidad por edades, son indispensables para la construccin de otros ndices, como la esperanza de vida al nacer, no afectados por la estructura por edades de la poblacin.
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Glosario
tASA dE MortALIdAd SExo
Por
La mortalidad muestra un comportamiento diferencial por sexo. Por diversas causas (biolgicas, socioeconmicas) las mujeres presentan una mortalidad menor que los hombres.
tASA dE MortALIdAd ProPorCIonAL
nmero de muertes por una causa en particular / nmero total de muertes.
tASA dE MortALIdAd SEGn CAUSAS
Sin duda la caracterstica de mayor importancia para el anlisis de los datos de mortalidad es la causa de mortalidad. Para simplificar su anlisis se han desarrollado formas de agruparlas (Clasificacin Internacional de Enfermedades) que permiten su comparacin entre diferentes pases. Su clculo es similar al de la tasa bruta de mortalidad pero generalmente se expresan por 100.000 habitantes ya que en la mayora causas de defuncin la incidencia es baja.
tASA GEnErAL dE fErtILIdAd
relaciona el nmero de nacimientos con la poblacin en edad reproductiva, mujeres de 15 a 44 aos.
vALIdEz
Es el grado en el cual un estudio, una variable o un test miden realmente lo que se supone deberan medir.
vALIdEz ExtErnA
Se refiere a cun generalizables son las conclusiones del estudio para poder aplicarlas a la poblacin ms amplia y menos seleccionada de pacientes habituales. verdad ms all del estudio. Un estudio presenta validez externa si las conclusiones pueden extrapolarse a la poblacin en la que se desea aplicar los resultados de la investigacin. La validez externa es solamente evaluable si el estudio tiene validez interna.
vALIdEz IntErnA
Se refiere a qu tan adecuada fue la metodologa empleada en el estudio (evitar sesgos). verdad dentro del estudio. Un estudio presenta validez interna si las conclusiones son aplicables a los individuos estudiados porque los resultados no se deben a errores en el diseo, ejecucin o anlisis de los datos.
321
vALor
dE P
Probabilidad de que las diferencias encontradas entre 2 o ms grupos de observaciones se deban al azar.
vArIAbLE dEPEndIEntE
Es aquella que el investigador intenta predecir. La variable principal del estudio que se quiere observar (resultado, outcome)
vArIAbLE IndEPEndIEntE
Son los factores ante los cuales se espera que reaccione la variable dependiente. Son variable predictoras, aquellas que pueden influenciar las variaciones de la variable dependiente.
vIGILAnCIA En SALUd PbLICA
Es la recopilacin permanente, oportuna, sistemtica y ordenada de informacin que permite observar cambios en la tendencia o distribucin de los problemas de salud y sus factores asociados, para la planificacin, operacin y evaluacin de actividades de salud pblica.
vULnErAbILIdAd dE Un ProbLEMA dE SALUd
Posibilidad de evitar dao, muertes o discapacidades. Cuando estos daos evitables estn presentes constituyen una seal de alarma sobre la calidad de los programas de promocin, prevencin y control y por lo tanto de suma importancia para la gestin en Salud Pblica.
322
323
Bibliografa
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Autores Dr. Roberto Chuit Ministro de Salud y Medio Ambiente de la Pcia. de Crdoba Dra. Mnica Liborio Profesora Titular de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Ciencias Mdicas - Directora del posgrado de la Carrera de Especializacin en Salud Colectiva de la Fac. de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Rosario. Dr. Alberto Palladino Prof.Adj. a/c de Atencin Primaria de la Salud, Epidemiologa e Informtica II, Universidad Nacional del Nordeste. Dr. Hugo Fernndez Director de Epidemiologa. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Dra. Marina Khoury Coordinadora Nacional del Programa de Epidemiologa de Campo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Colaboradores: Dr. Luis Martinez Lic. Margarita Robertazzi Dr. Eduardo Rondelli Dra. M. Angeles Tessio Dr. Alfredo G. Zurita Editorial Dra. Mariela Rossen Diseo Didctico Lic. Eleonora Sansosti Asesoramiento Acadmico: Dra. Mara Luisa Ageitos Lic. Amanda Galli Acad. Abrahaam Sonis Produccin creativa Lic. Alejandra Bello Diseo grfico Cristin Fvre & Asoc. Imprenta Grafica Cid Agradecimientos Programa de Vigilancia de la Salud y Control de enfermedades.VIGIA Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
Epidemiologa : mdulo 2 / Roberto Chuit y Mnica Liborio ; con la colaboracin de Luis Martnez ; edicin a cargo de Mariela Rossen. - 2a ed. - Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nacin, 2007. 332 p. : il. ; 30x21 cm. ISBN 978-950-38-0079-9 1. Salud Social . 2. Salud Comunitaria. I. Liborio, Mnica II. Martnez, Luis, colab. III. Rossen, Mariela, ed. lit. IV. Ttulo CDD 613
Fecha de catalogacin: 19/01/2010
Setermindeimprimiren GraficaCID,Bs.As. enelmesdemayode2007.

Modulo 2 Epidemiologia

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Autoridades Nacionales

Universidades que colaboran con el Posgrado

Presentacin del Mdulo 2

Una historia desigual

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Presentacin del Mdulo 2

Presentacin del Mdulo

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Conceptos clave del Mdulo:

Presentacin del Mdulo 2

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Objetivos generales del Mdulo 2

Presentacin del Mdulo 1

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

1.1. Perspectiva Histrica

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Un texto para analizar y reflexionar

Compaa suministradora Southwark Lambeth

Poblacin 1851 167 654 19 133

No. de muertes por clera 844 18

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

1.2. Definiciones de epidemiologa

Definicin clsica de la epidemiologa

Tratando de construir una definicin integradora

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

1.3. Epidemiologa: es ciencia?

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Cuadro 1. Evolucin histrica de la epidemiologa

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

2.2. Campos de accin de la Epidemiologa

5. Susser , N. Conceptos y estrategias en epidemiologa-1991.

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

2.3. Epidemiologa y APS

Actividad de integracin de la Unidad 1

Obei oses e i os j tv p cfc

1.Me i asdefre uen ia dd c c

FI HADEORIEN A INN2 C T C INDICADORES E NDICES DE SAluD

Un texto para analizar y reflexionar

MEDICIN DE lA FRECuENCIA DE lA ENFERMEDAD

Poblacin expuesta al riesgo

Las tasas se expresan por 100.000 habitantes.

In e rea io esdelasdis in asme i as t r l c n t t dd

Nmerodedefuncionesenunperododeterminado Tasabruta = (x10n) demortalidad Poblacintotalpromedioduranteeseperodo

Mor ai adan esein e ia a en edes usdelna i ien o t ld t m d t m t p cm t

Nmerodedefuncionesdemenoresde28das deedadduranteunaodeterminado Nmerodenacidosvivosesemismoao

Com a a io esdelafre uen iadeen er e ad p r c n c c f m d

Trabajemos sobre los conceptos vistos

Ries o g Reai o,Odds l tv RaioyRies o t g Atri ui le b b

Individuales I. Estudios Descriptivos Poblacionales

Observacionales II. Estudios Analticos Experimentales

Retomando la actividad inicial

Actividad de integracin de la Unidad 2

Presentacin del Mdulo 1

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

1. Ciencia, epistemologa y metodologa de la investigacin

BASES DE LA INVESTIGACION CIENTIFICA

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

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2.1. Problema, hiptesis y objetivos

2.2. Estrategias metodolgicas