A Participao Social e a Construo do SUS: Anotaes preliminares sobre as Trajetrias dos Movimentos Sociais, e Proposies acerca dos Conselhos

e Conferncias de Sade

Autores: Ligia Bahia, Ana Maria Costa e Ludmila Rodrigues

Introduo A participao social na sade, mais precisamente o imenso e fervilhante contingente de pessoas que integram os conselhos e acorrem s conferncias municipais, estaduais e nacionais de sade, um dos cartes postais do Sistema de Sade Brasileiro. Figura ao lado de programas universais como o controle da AIDS e da atualizao do menu e cobertura de doenas imunoprevinveis como motivo de orgulho nacional. A par do reconhecimento internacional, no mbito dos fruns no especializados em sade o fato de a participao social constituir um dos alicerces essenciais da arquitetura do SUS tem sido sublinhado e considerado modelar.
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Instituies como o territorializao e

SUAS- Sistema nico de Assistncia Social , cuja pauta de trabalho comporta temas extremamente complexos como a gesto, descentralizao/ financiamento das polticas de assistncia social, inspiram-se no SUS e incluem os

preceitos de participao social entre os seus princpios norteadores. Nota-se, que tal como no processo de organizao do SUS, a convocao da participao social no SUAS no se dissocia dos diagnsticos realistas sobre os imensos desafios para reorientar e romper o legado das polticas assistencialistas e benemerentes e o padro segmentando e privatizante das polticas de sade em prol de polticas pblicas universais. Interessa reter, ainda, que a participao social como eixo de organizao das instituies responsveis pelas polticas sociais mantm-se apesar do contexto de
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Oficializado pelo decreto presidencial N 5.074, 11 de Maio de 2004. Entre outras deliberaes a IV Conferncia Nacional de Assistncia Social, realizada em dezembro de 2003, reafirmou a importncia da participao popular " O Suas, cujo modelo de gesto descentralizado e participativo, constitui-se na regulao e organizao em todo o territrio nacional da rede de servios socioassistenciais".

organizao do SUS ser distinto daquele que envolve a criao do SUAS. O final dos anos 80 caracterizou-se pelas intensas expectativas sobre as possibilidades da redemocratizao reduzir as desigualdades. Atualmente a persistncia de problemas sociais, a incipincia da efetivao dos direitos previstos Constituio de 1988 e a preservao de um catlogo completo de sociais. Depreende-se, portanto que, a confirmao da participao social em distintos contextos, como componente essencial da arquitetura de instituies cujos objetos de interveno so distintos e muito especficos, resulta de um consenso genrico sobre suas virtudes no enfrentamento de problemas sociais. Mas, talvez no se possa afirmar que as premissas que conduziram ao estabelecimento de interfaces entre sociedade civil com instituies governamentais hoje sejam as mesmas de vinte anos atrs. Dadas as diferenas em relao aos prognsticos preteritamente mais otimistas e cticos no presente sobre os efeitos da democracia na reduo das desigualdades sociais plausvel supor que a natureza do convite sociedade civil e a prpria conformao das instncias de participao social tenha se alterado ao longo do tempo. Outra perspectiva a ser considerada que as orientaes subjacentes compreenso e organizao de fruns de participativos sejam similares, mas que o tempo tenha tratado de colorir com tintas fortes os atributos da participao social delineados anteriormente em termos ambguos. Ambas as perspectivas, especialmente as mudanas que se processaram nos planos das identidades e prticas sociais decorrentes da individualizao crescente da vida social, ligada em parte ao declnio do corporativismo como regulador da incluso, tem sido aprofundadas em estudos de maior flego e rigor acadmico. O tema que envolve a pluralizao dos interesses, perda de eficcia relativa das instituies republicanas tradicionais e seus rebatimentos sobre a construo da solidariedade social integra a agenda de trabalho dos cientistas sociais e formuladores de polticas pblicas. As interrogaes concentram-se em torno da capacidade e a efetividade da representao de identidades heterogneas por movimentos sociais menos centralizados e desafiados a participar de esferas pblicas setorializadas e as novas formas de coordenao da ao social. discriminaes no pas evidencia certa dissociao entre a conquista da democracia poltica e a efetivao do acesso a direitos

No por menos, que as perguntas sobre quem representa o qu, perante quem inspiram grande parte dos estudos e reflexes sobre a participao na rea da sade. Hoje, as inquietaes sobre a legitimidade e poder de coordenao das demandas pelas instituies de participao social envolvem desde: perplexidades sobre as insuficincias dos conselhos de sade no combate corrupo at ensaios tericos que subsidiam a reflexo sobre a reorientao dos pontos de contato entre Estado e sociedade. O teor dessas perguntas/constataes, quer inspiradas pelas acepes correntes sobre o colapso genrico das formas de representao, quer quando pautadas pelo compromisso acadmico com a investigao sobre a natureza, permanncias e mudana nas relaes entre Estado, governo e sociedade sinalizam que o exame do tema central sobre a participao social na rea da sade no est esgotado. Os esforos para examin-lo, sejam os de feio normativa, sejam os tendentes busca de referenciais explicativos, tm sido empreendidos e podero avanar anlises mais acuradas sobre a complexificao das formas de representao de interesses e alternativas de solidariedade na sociedade brasileira contempornea. A rea da sade tem comparecido duplamente chamada para intensificar a concertao entre estudiosos e formuladores de polticas em torno do tema participao popular. A pujana, diversidade e consolidao das instncias de suas instncias de participao social e a prolfica produo de conhecimentos, pela rea de sade coletiva, geraram um vasto acervo de informaes e referenciais especficos. Mesmo assim, o pioneirismo da sade e o patrimnio de reflexes sobre o tema no exime seus pesquisadores e gestores, nem de avaliar as normas, a dinmica de funcionamento e a composio das instncias de participao social, nem de contribuir para o debate sobre a renovao das instituies democrticas formais e sua articulao com redes mais sensveis atuao conjunta do Estado e movimentos sociais e culturais. Essas notas preliminares, contudo, desviam-se desses desafios, atendo-se exclusivamente tentativa de esboar uma parte da trajetria dos instituintes e instituies de participao social no sistema de sade. O intuito rever, ainda que brevemente, as categorias conceituais e conseqentes projees institucionais das proposies sobre participao social presentes no momento de formulao da Reforma Sanitria e aquelas evocadas atualmente. Nesse sentido, o cotejamento, ainda que incompleto e superficial, das expectativas e rumos do papel do Estado e dos movimentos sociais na organizao das instncias de participao social que se segue visa apenas

identificar fios condutores para a elaborao de um documento sobre a participao social no sistema de sade brasileiro. Para tanto, recorre-se a trabalhos relacionados com a investigao sobre os e a fontes documentais, especialmente alguns

movimentos sociais e o processo de concepo da Reforma Sanitria e disputa poltica na formulao e implementao do SUS relatrios de Conferncias Nacionais de Sade. A pesquisa sistemtica dessas fontes est em gestao e certamente contribuir para substituir o indefectvel carter provisrio dessas notas por uma anlise mais rigorosa.

A Participao Social na Constituinte de 1988: Expectativas e Proposies

Como se sabe as proposies acerca da participao comunitria/participao social na sade precedem a formulao dos preceitos da Reforma Sanitria Brasileira. Segundo Carvalho (1995) a idia de participao comunitria em suas vertentes ideolgica e pragmtica acompanhou a estratgia de implantao dos centros comunitrios de sade2 norte-americanos no incio do sculo XX. Mais tarde, nos anos 50, a proposta de desenvolvimento da comunidade integrou as polticas de ajuda externa a pases sub-desenvolvidos sul-americanos no contexto da guerra fria. Um registro alternativo e imprescindvel compreenso sobre participao social e seus desdobramentos na rea da sade no Brasil Conferncia Alma Ata, realizada em 1968 - marco emana das deliberaes da dos debates internacionais sobre as

polticas de sade. O lema Sade para Todos no Ano 2000, expresso na estratgia da expanso dos cuidados primrios sade, responsabilidade dos Estados nacionais e vinculao das realizaes das metas de sade ao desenvolvimento social bem como reduo da lacuna existente entre o estado de sade dos pases em desenvolvimento e o
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Segundo Mrio Magalhes da Silveira (1979), aps a I Guerra:

(...) os Estados Unidos surgiam como potncia mais rica e poderosa. O Brasil comeava a desviarse da Europa para os Estados Unidos e os mdicos de sade pblica foram os primeiros que l comearam a completar seus cursos. Em 1919 quando a Universidade John Hopkins criou o primeiro curso para mdicos de sade pblica, l estavam alguns brasileiros de So Paulo e do Rio. Voltaram entusiasmadssimos com a sade pblica americana (...). Os outros mdicos chamavam esses novos de `jovens turcos`. (...) O sistema americano era o sistema de centros de sade. (...) em 1926 foi criado o primeiro centro de sade no Brasil, o Centro de Sade de Inhama dirigido pelo Dr. [Jos Paranhos] Fontenelle [um dos jovens turcos].

dos desenvolvidos, orientou a ao de agncias multilaterais como a OMS e a OPAS nos anos 70 e 80. Os ecos das recomendaes internacionais sobre participao popular vinculada extenso de cobertura populaes ecoaram no Brasil. A V Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, (...) teve o efeito de legitimar, em uma base suficiente e necessria, as propostas que envolviam a ateno sade das populaes marginais, com a participao dessas populaes (Escorel: 1998: 61). As acepes autctones sobre participao popular no sistema de sade, que adquiriram estatuto formal na Constituio de 1988 so caudatrias das formulaes do Movimento Sanitrio3, consolidado durante a dcada de 70, no contexto da denominada abertura do regime militar, emergncia e crescimento dos movimentos sociais. A atuao de movimentos sociais pari-passu s vitrias eleitorais do partido oposicionista (MDB) conferiu intensa visibilidade s questes sociais, antes secundarizadas no projeto de modernizao conservadora do regime militar. A presena do Movimento contra a Carestia, movimento estudantil, e posicionamento de entidades de representao de profissionais liberais, como a OAB e a ABI pelas liberdades democrticas, o Movimento pela Anistia e o ressurgimento de um renovado movimento sindical operrio bem como a mobilizao de sindicatos e associaes de engenheiros, professores e mdicos, trouxeram tona problemas relacionados s condies de vida da populao brasileira. Nesse cenrio, no qual novos espaos acadmicos, polticos, societais e institucionais foram ocupados por profissionais e estudantes da rea da sade e tcnicos comprometidos com uma reflexo crtica sobre condies de sade e o modelo de ateno sade o movimento sanitrio consititui-se como ator coletivo, como uma nova fora poltica (Escorel, 1998). Sob um enfoque mais detalhado, os movimentos sociais no processo de formulao das polticas de sade durante o perodo de transio democracia e consolidao democrtica adquirem contornos mais ntidos. O movimento popular em sade (MOPS)4, o movimento mdico, a produo de um pensamento crtico sobre sade nas instituies acadmicas e os debates e as experincias baseadas na medicina comunitria foram vetores da contestao ao sistema de sade vigente e ao modelo mdico hegemnico.
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Teixeira apud Escorel (1998) considera que o movimento sanitrio caracteriza-se por: 1) por ser um campo de construo de saber; 2) por ser um movimento ideolgico; 3) ter um prtica poltica. 4 O MOPS designa genericamente todas as formas associativas de moradores de bairros e favelas em torno das reivindicaes por melhores condies de sade.

 importante examinar, tendo em vista a finalidade da identificao das proposies sobre participao social, as origens e vinculaes da reflexo crtica e as prticas alternativas relacionadas sade com movimentos polticos e sociais no setoriais que influenciaram o debate e o redimensionamento das relaes entre Estado e sociedade nesse perodo. A indissociabilidade do movimento popular com as as experincias das Comunidades de Base da Igreja, do movimento mdico com

mudanas na insero profissional, caracterizadas pela perda de autonomia decorrente da ampliao da interveno estatal e empresariamento privado da prtica mdica, da inspirao comunista da associao da sade democracia e Reforma Sanitria foi registrada pela literatura. A procedncia e motivaes do movimento social e do movimento mdico so bastante distintas, embora em ambos predominasse uma orientao de esquerda. Em suas origens, o movimento social pela sade [MOPS] localizava-se principalmente nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo. Compunha-se de mdicos sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes catlicos, integrantes de partidos polticos e das populaes carentes agrupadas em torno das sociedades vicinais e de experincias comunitrias catlicas em bairros das periferias urbanas e favelas (Gerschman, 1995: 71)

(...) ocorreu uma perda de autonomia dos mdicos. (...) A resistncia dos mdicos s transformaes no processo de trabalho, ao assalariamento macio e proletarizao da categoria no se fez esperar e na dcada de 70 a corporao mdica nucleada em torno da chapa Movimento de Renovao Mdica (REME) que vinha conquistando as direes das entidades mdicas, comeou a ter singular importncia no seio da categoria mdica (idem: 105).

A abordagem crtica sobre o processo de sade-doena e institucionalizao da ateno sade, por sua vez, decorre naturalizao, biologizao no apenas ao resgate do objeto sade da sade-doena, caracterstico da lgica do processo

biomdica, pela sade pblica mas tambm das disputas tericas e poltico-institucionais travadas no interior do movimento preventivista. As crticas sobre a conceituao do social travadas com os preventivistas, para os quais o social um conjunto de atributos individuais, como educao, ocupao, renda etc e com os defensores de um modelo racionalizador, baseado na extenso de cobertura e no custo/benefcio das aes de

sade sancionaram uma concepo sobre o coletivo como campo estruturado de prticas sociais (Ibidem). Desdobramentos das polmicas sobre as concepes sobre o social incidiram nos debates sobre participao comunitria durante a realizao da VII Conferncia Nacional de Sade em 19805. Duas posies foram consignadas. [A funcionalista] que espera que a participao comunitria resolva a questo dos grupos que se mantm marginais ao processo do crescimento do pas, mantendo-se intacta a questo social. [A participao como instrumento de democratizao] a qual busca novos canais de expresso e de oportunidades de confronto com outros grupos sociais, com a inteno de influir no processo de contnua mudana a que est sujeita a vida social (VII Conferncia Nacional de Sade, 1980: 188)

Essas contradies expostas ao debate acadmico e agenda dos movimentos sociais reafirmaram as bases tcnicas e polticas do movimento sanitrio. A conjugao de uma teoria social da medicina6, sua difuso e a elaborao de propostas transformadoras pelo movimento de entidades mdicas, associaes de mdicos residentes, associaes de moradores (movimentos de bairro), erige os pilares do movimento sanitrio ou como prefere Paim (1987a) movimento pela democratizao da sade. O movimento que props a Reforma Sanitria no Brasil logrou traduzir o discurso mdico-social prtica poltica e institucional por meio de uma perspectiva de atuao transversal aos partidos polticos e entidades corporativas - expressa na criao de entidades, como o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Sade) em 1976 e incentivo a convocao de arenas de debates pluripartidrias, como o I Simpsio sobre Poltica de Sade na Cmara de Deputados em 1979 - e as experincias de organizao de redes de servios de sade alternativas. A Reforma Sanitria definida como projeto polticocultural apresentou uma plataforma integrada pela: ampliao do conceito de sade: reconhecimento da sade como direito de todos e dever do Estado; criao de um Sistema nico de Sade integrante de um sistema ampliado e universal de proteo social; participao popular; constituio e ampliao do oramento da Seguridade Social.

O temrio da VIII Conferncia contemplou trs pontos centrais: "Sade como dever do Estado e direito do cidado", "Reformulao do Sistema Nacional de Sade" e "Financiamento setorial". 6 Alicerado na viso histrico estrutural da sociedade, mas tambm na questo institucional mdica (expresso utilizada por LUZ, 2000) que a partir dos anos 70, na Europa, mobilizou intelectuais como Michel Foucalt.

A presena do movimento sanitrio nos fruns de debate e articulao do programa de governo de transio democrtica bem como a nomeao de vrios de seus lderes para ocupar cargos relevantes no sistema de sade viabiliza a convocao de um amplo frum de debates, reflexes e deliberao sobre o sistema nacional de sade a VIII Conferncia Nacional de Sade. Na VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao social adquire expresso concreta. A presena de cerca de 4 mil delegados de um amplo leque de movimentos sociais explicita a imprescindibilidade da participao social para a construo de um novo modelo de sade. Durante a mudanas VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, o prenncio das A

na ordem jurdico-legal aps a prolongada permanncia dos militares no

poder, embalaram os discursos de autoridades governamentais da nova coalizo.

tnica - passar a limpo a histria da sade no Brasil (Paim, 1987b) concedeu participao social, como par da descentralizao e autonomia, o estatuto de remdio para a abusiva e sempre crescente concentrao do poder poltico, econmico e administrativo exercida pelo governo anterior (Roberto Santos, Ministro da Sade, 1986). Entre os movimentos sociais e pesquisadores da rea de sade coletiva, a participao social foi, predominantemente, relacionada democracia, cidadania. Extratos dos pronunciamentos dos representantes do movimento sanitrio explicitam a compreenso sobre a relevncia da participao social. (...) Ampliar os canais para a democratizao da sade, de modo que os indigentes de ontem e os consumidores de hoje possam amanh, enquanto cidados, lutar pelos seus direitos e organizarse politicamente para conquist-los (...) (Jairnilson Paim7, Professor da UFBA, Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade, 1986). [A participao social uma] estratgia para que o estado assuma integralmente a responsabilidade com a garantia da sade para a populao e aqui nos cabe formular uma estratgia que, com base na mobilizao da populao, com base na participao no apenas como uma caracterstica, um dos atributos do novo modelo de sade, mas como um elemento estratgico para garantir de fato a sade como direito de todos, assumida por um Estado democrtico, que garanta a participao da populao (Antonio Ivo de Carvalho8, Representante da Federao de Moradores do Rio de Janeiro, Idem, 1986).
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Jairnilson Paim atualmente professor titular do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. 8 Antonio Ivo de Carvalho atualmente pesquisador da Fundao Oswaldo Cruz e Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica.

Uma variao dessa acepo de participao popular, como participao na construo e luta pela democratizao da sade, distingui-se pela delimitao da composio dos participantes e seus efeitos sobre o acesso aos servios e cuidados de sade. As consideraes sobre a participao das populaes excludas, marginalizadas e conseqncias para a obteno de acesso desses grupos populacionais tambm foi apresentada ao plenrio, durante a VIII Conferncia Nacional de Sade. A participao o principal instrumento de avanos para conquistas verdadeiras das populaes carentes (Joo Yunes9, Secretrio da Sade do Estado de So Paulo, Ibidem, 1986). Mas, a maioria dos posicionamentos, sobre participao popular, firmaram-na como sendo a participao de todos participao de todos os segmentos em todos os mbitos do sistema: formulao e definio de como principio, como direito por meio do qual a no como mero requisito para aumentar os polticas/prioridades, no planejamento, na gesto e na avaliao. Isto , prevaleceu a concepo sobre a participao sociedade decide sobre seu futuro e

recursos assistenciais de grupos populacionais excludos. No Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade constam aluses participao social em todos os temas debatidos e postos aprovao dos delegados. Observa-se que a priorizao de determinadas dimenses da participao social acompanha as especificidade dos temas abordados. No tema Sade como Direito constatou-se a debilidade da organizao da sociedade civil, com escassa participao popular no processo de formulao e controle das polticas e dos servios de sade; participao da populao na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade e recomendou-se: a participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e na avaliao das aes de sade bem como estimular a participao da populao organizada nos ncleos decisrios, nos vrios nveis, assegurando o controle social sobre as aes do Estado. No tema Reformulao do Sistema Nacional de Sade sublinhouse a forma institucional de participao devero tambm ser formados conselhos de sade em nveis local, municipal, regional e estadual, compostos de representantes
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Joo Yunes em 1986 era Secretrio Estadual de Sade de So Paulo. Depois de seu mandato na Secretaria de Sade de So Paulo, tornou-se representante da OPAS e da OMS em Cuba (19871989). Mais tarde assumiu o cargo de Coordenador do Programa de Sade Materno-Infantil da Opas em Washington. No retorno ao Brasil tornou-se professor titular da Faculdade de Sade Pblica/USP e assumiu a funo de Diretor Interino da BIREMEOpas, onde permaneceu at 1998. Faleceu em 2002 quando exercia o cargo de Diretor da Faculdade de Sade Pblica da USP.

eleitos pela comunidade (usurios e prestadores de servio), que permitam a participao plena da sociedade no planejamento, execuo e fiscalizao dos programas de sade. Dever ser garantida a eleio das direes das unidades do sistema de sade pelos trabalhadores desses locais e pela comunidade atendida. E, no tema Financiamento a nfase recaiu sobre o carter de gesto/fiscalizao dos fundos pblicos os Fundos de Sade, nos diferentes nveis, sero geridos conjuntamente com a participao colegiada de rgos pblicos e da sociedade organizada. semelhana de outras deliberaes da VIII Conferncia Nacional de sade, a participao social foi assegurada constitucionalmente. A Constituio de 1988 prev a participao da comunidade na gesto das aes e servios de sade, consolidadas no Sistema nico de Sade SUS (artigo 198, III). Os relatos sobre as polmicas e os embates travados no encaminhamento, apreciao e aprovao das teses sobre sade na Constituio sugerem que a participao social no Sistema nico de Sade no tenha suscitado maiores controvrsias. A adoo do termo comunidade e no sociedade parece dever-se antes opo pelo uso generalizado no texto constitucional dos termos comunitrio e comunidade (nos captulos sobre justia, educao, assistncia social etc) do que a discordncias poltico-conceituais. Segundo Rodriguez Neto (2003) as divergncias relacionadas com a sade concentraram-se em torno estatizao. Assim, a efetiva participao social na formulao da plataforma da Reforma Sanitria e a confirmao de sua imprescindibilidade para a construo do SUS no texto constitucional viabilizou o protagonismo do movimento sanitrio na conduo das propostas de mudana do sistema de sade brasileiro. A capacidade de combinar as matrizes conceituais sobre a compreenso do processo sadedoena de uma institucionalizao permevel s mudanas com a realizao de alianas polticas suprapartidrias para viabiliz-las facultaram a aproximao das diretrizes da Reforma Sanitria s transformaes poltico-democrticas em curso. Logo aps a aprovao da Constituio de 1988 o consenso em torno da prioridade do tema sade e sua insero em um sistema de social de corte universalista foi desfeito. Os ventos da denominada reforma da reforma da Previdncia Social reps as velhas (mas com roupagens renovadas) propostas de capitalizao da previdncia e focalizao das polticas sociais. As conseqncias para dessa virada nas concepes oficiais sobre o sistema de proteo social afetaram profundamente a velocidade, profundidade e extenso das mudanas no sistema de sade. do temor da

A Participao Social no Processo de Implementao do SUS: Normatizao e nfase no Controle Social

As normas sobre a participao social no SUS foram promulgadas em meio as incertezas sobre a efetivao dos preceitos constitucionais. A legislao infraconstitucional que cuidou de enfatizar e detalhar a participao da comunidade na Administrao Pblica, sendo que a Lei Orgnica da Sade, Lei 8.080/90, a erigiu como um dos princpios e diretrizes do SUS (artigo 7o., VIII). Mas foi a Lei 8.142/90 que iniciou de fato os contornos da participao da comunidade na gesto do SUS detalhados pela legislao que se seguiu - criando as conferncias e os conselhos de sade e determinando que cada esfera de governo Unio, Estados e Municpios deve contar com um conselho de sade. A mesma lei atribui a caracterstica de rgo colegiado aos conselhos de sade, definindo-os da seguinte forma: Artigo 1o. (...) Pargrafo 2o. O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurio, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo. Na esfera federal, o Conselho Nacional de Sade (CNS) o responsvel pelo controle social. Foi institudo pela Lei 378, de 13 de janeiro de 1937, que reformulou o Ministrio da Educao e Sade Pblica, e debatia apenas questes internas. Com a separao do Ministrio da Sade e da Educao, o CNS foi regulamentado pelo Decreto 34.347/54, com a funo de assistir ao Ministro de Estado na determinao das bases gerais dos programas de proteo sade 10. Desde ento teve suas atribuies e funcionamento modificados at atingir sua configurao atual. Alm da Lei 8.080/90 e, especialmente, da Lei 8.142/90, as atribuies e o funcionamento do CNS esto dispostos
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http://conselho.saude.gov.br/apresentacao/historia.htm

no Decreto 99.438/90, parcialmente revogado pelo Decreto 4.878/03, em seu Regimento Interno, aprovado pelo Plenrio do Conselho em 1999, e tambm na Resoluo do CNS 333/03, que fixa diretrizes para a estruturao e reorganizao dos conselhos de sade. A maioria dos conselhos estaduais e municipais de sade foi criada por lei estadual ou municipal, conforme o caso. A criao por meio de lei uma recomendao constante atualmente da Resoluo do CNS 333/03, e j constava da Resoluo 33/92. Cumpre observar que a criao por meio de lei pode significar maior legitimidade e autonomia ao conselho de sade, visto que sua concepo fica a cargo do Poder Legislativo. Com isso, a possibilidade de interferncia por parte do Poder Executivo cujas atribuies ora so repartidas ora fiscalizadas pelo conselho de sade j na organizao, funcionamento e composio do conselho, fica reduzida. Sendo assim, os conselhos de sade tm origem constitucional, sendo regulamentados por meio de leis e de regulamentao infralegal. So rgos do Poder Executivo, que integram, nas respectivas esferas de governo, o Ministrio da Sade, a Secretaria Estadual da Sade e a Secretaria Municipal da Sade e, portanto entes da Administrao Pblica Direta. A promulgao das normas legais sobre a participao social e seu contedo gerou polmicas no seio do movimento popular. A natureza jurdica dos conselhos de sade, considerada como espcie de diviso interna do governo federal, estadual ou municipal, e a ausncia de personalidade jurdica, tm sido apontadas como obstculos para a efetivao da participao social. Para Gerschman (1955) a democratizao emprestou um significado distinto quele de mobilizao popular, tpico da organizao em prol da reivindicao. A dinmica das relaes entre os movimentos sociais com as instncias governamentais alterada, na medida em que deixa de ser arbitrada de fora para ser desenvolvida pelos atores envolvidos entre si e na relao com os outros. As discordncias com a institucionalizao e burocratizao da participao social levaram a divises do movimento popular pela sade. No Rio de Janeiro uma corrente do MOP defendeu a criao de um Conselho Popular de Sade como instncia autnoma em substituio ao Conselho Estadual de Sade. No mbito nacional: O dilema dos movimentos sindicais e populares entre manter uma posio de costas para o Estado e interagir com este, que atravessou as dcadas de 70 e 80 e aflora no perodo de constituio dos conselhos, quando alguns movimentos, ao serem chamados, negam-se a ter uma participao institucionalizada (Correia, 2000)

Em 1992 durante a IX Conferncia Nacional de Sade, os movimentos sociais decidiram criar e manter fruns independentes e autnomos para preservar a independncia e evitar a instrumentalizao das entidades. Uma outra ordem de problemas relaciona-se com a natureza territorial dos conselhos. Segundo autores como Cohn (2003) o fato da Lei 8142 ter vinculado os repasses de recursos a criao dos conselhos de sade estabeleceu uma espcie de incentivo mobilizao. Dada a precariedade de recursos municpios, regies, unidades federadas passam a competir por recursos. Tal lgica, a da defesa de interesses delimitados territorialmente remeteu dificuldades aos movimentos populares que vinham empunhando bandeiras por melhores condies de vida comuns. A terceira norma legal que incide sobre a efetividade da participao social relaciona-se a imposio legal da criao dos conselhos de sade como requisito obteno de recursos. A organizao dos conselhos de sade, em quase todas as cuja funo claramente cidades brasileiras e na totalidade das unidades federadas,

definida a aprovao das contas redefiniu o escopo e a escala da participao social antes ambgua. Em face da funo de controlar o fundo pblico, a participao social adquire a feio de fiscalizao. Diversamente aos problemas enfrentados pelo movimento popular, a participao do movimento mdico no foi comprometida em funo da institucionalizao dos conselhos e conferncias de sade. Aps um curto perodo de aproximao s teses da Reforma Sanitria, que atribuam a estes profissionais o cumprimento de um trabalho assalariado com remunerao digna no setor pblico, as principais entidades mdicas do pas passaram a privilegiar a autonomia do trabalho mdico. Conforme Campos (1986) as lideranas que substituram aquelas que haviam contribudo para a formulao da transformao do sistema de sade propuseram uma agenda de trabalho que combinava a propriedade privada, o exerccio autnomo da prtica mdica e interveno do Estado baseada no credenciamento de mdicos particulares. J no incio dos anos 90, o debate sobre o carter deliberativo ou no dos conselhos de sade e sua composio passaram a ter como referncia uma agenda de controle sobre o gasto pblico. A preponderncia das acepes e prticas relacionadas com a fiscalizao direta da sociedade civil nos processos de gesto da coisa pblica refletiram nas deliberaes da IX Conferncia Nacional. Desde ento o termo controle

social tem sido preferido, certamente

por sua conotao mais direta ao poder de

reprovar/sancionar atos governamentais do movimento social

A participao social hoje, para abrir a caixa de pandora da gesto participativa. Contemporaneamente, assiste-se uma profunda alterao nas formas de participao social. Ao longo dos anos 80, a participao social centrava-se, sobretudo no poder pblico. Atualmente, a orientao pela busca do aumento da participao direta da sociedade na gesto municipal e, outrossim, pelo aumento da eficincia e efetividade das polticas pblicas procurou fazer da participao ferramenta de gesto pblica, a qual sob algumas condies passou a ser entendida e denominada de gesto participativa. A gesto participativa hoje termo bastante disseminado e abrange inmeras formas de participao. Na sade a gesto participativa vem sendo encarada como um desafio conceitual e prtico. A renovao e criao de instncias mais flexveis, porosas e efetivas s complexas demandas sociais coadunam-se com as evidencias sobre as limitaes dos canais tradicionais de articulao entre Estado e sociedade. Por outro lado, a filiao das promessas de participao na gesto aos projetos de reforma do Estado, amplamente difundidos pelos organismos internacionais, visando a descentralizao como estratgia de enfrentamento dos processos de excluso social, expe suas intenes instrumentais. Adicionalmente, as crticas noo de governabilidade, que confere sentido gesto participativa, em funo de seu suposto carter de categoria estratgica e contedo normativo de princpios e critrios e afeitos a uma lgica de mercado sinaliza a existncia de contradies incontornveis (Fiori,1995; Oliveira ,1998 apud Santos Jr. et alii, 2004). A difuso no pas das idias e formas institucionais de gesto encontram nos fruns de participao em sade um potencial de inovao institucional na gesto das polticas de sade. A questo da gesto participativa ocupa ento lugar privilegiado na recente perspectiva de participao e requer para seu entendimento sua insero no quadro do desenvolvimento histrico de algumas formas da participao social da sociedade civil brasileira. (Gohn, 2004a, 2004b, 2003). Ao qualificar-se a temtica da participao em outro patamar emerge a acepo de participao cidad. Nesse sentido, participao cidad a categoria central por meio da qual outros sujeitos sociais, os cidados como um todo, independente de classe social e balizada

pela universalizao dos direitos, produzem uma nova compreenso sobre o papel do Estado. Intervenes sociais, peridicas e planejadas ao longo de todo circuito de formulao e implementao de polticas pblicas, transformam-se em gesto participativa. E a nova cultura poltica que fundamenta as relaes Estado/sociedade, democrtica por suposto, ainda que transformadora, efetiva e eficiente, essencialmente gestora. As pesquisas nas cincias sociais tm apresentado nos ltimos anos, frente ao processo de consolidao da democracia brasileira, um crescente interesse pela anlise da relao entre as orientaes polticas subjetivas dos indivduos e o funcionamento do sistema democrtico. Mais recentemente parte da literatura sobre participao popular tem procurado se debruar nas anlises de aes e projetos no totalmente governamentais, vinculados, porm arenas participatrias de carter no tradicionalmente institucionais. Os casos concretos de participao multiplicaram-se no decorrer da ltima dcada e meia e fomentaram uma ampla gama de estudos sobre o tema da responsabilidade social e as novas formas de democracia participativa. Suas origens foram detectadas a partir da crise de legitimidade das formas tradicionais de representao de interesses e nas recomendaes das agncias internacionais de desenvolvimento no novo contexto internacional do final da dcada de 80, o que verificouse ademais nos distintos projetos de reforma das relaes entre Estado e sociedade civil (Gascn,Tamargo e Carles, 2005). A compreenso dos casos concretos de participao existentes nos conselhos de sade e outros fruns da mesma rea pautou-se em larga medida por analisar as origens da participao na agenda poltica recente. A enorme importncia da construo de regras de institucionalidade transparentes que permitiram a criao de mecanismos de participao, com carter democrtico e propositivo que numa primeira instncia- no necessariamente efetiva- propiciassem a criao de formas diferenciadas de distribuio de recursos nas quais as prioridades sejam as necessidades sociais e no aquelas afeitas s necessidades do mercado, necessita por certo ser sublinhada. Nessa mesma linha de pensamento sobre a agenda atual de temas relativos rea da participao na sade, importante lembrar como o tema da governana tomou propores mais definitivas na medida em que a capacidade do Estado de gerir, gestar, implementar e controlar polticas pblicas tornou-se comprometida durante a dcada de 90; e nas mais variadas acepes tericas e ideolgicas criou elementos para que nas cincias sociais conceitos como o de governana e o de governana local fossem

remetidos ao tema da ampliao da esfera pblica - tema esse to presente no conjunto dos trabalhos analisados, seja nas teses ou artigos. No que se refere aos espaos de participao, a idia de governana nos termos em que envolve cenrios de tenses e conflitos, certamente mais visvel no que tange ao poder local, dentro do qual atores sociais se relacionam mais diretamente e a reconfigurao de estratgias de recomposio de grupos e lutas por hegemonia possui maiores possibilidades de serem observados; o que evidenciado pelos estudos de caso das teses e artigos que abordam mais objetivamente reflexes sobre o poder local tal como nas dissertaes de doutorado de Goulart (2003) e Mendes (2000). A experincia da construo de um espao de explicitao de interesses baseado no preceito democrtico do reconhecimento do direito de todos participao na vida pblica, ampliou a necessidade do exerccio da fiscalizao e vigilncia sobre os poderes pblicos, destacando-se aqui o papel do Ministrio Pblico, Promotorias e as recentes Ouvidorias. Considerando que na sade, as idias sobre a participao sejam direcionadas a um projeto amplo de participao cidad, no se deve subscrever as noes apressadas sobre a associao dos fruns de gesto participativa com a desqualificao ou despolitizao da fora das organizaes autnomas da sociedade civil. Porm preciso identificar as mudanas e alteraes na identidade e representatividade das instncias de participao social. (...) as contingncias e os desdobramentos do processo poltico brasileiro ps Constituio de 88, levaram criao de esferas pblicas no estatais, como os diferentes tipos de conselhos. As ONGs buscaram ocupar espaos nestes conselhos, principalmente no plano municipal, legitimadas pelo trabalho junto as bases (que tem sentido e significado poltico diferenciado do trabalho com as bases) (...) no lastro das ONGs surgem outras entidades, fundaes e organizaes assoaciativas (...). (Gohn,2004:65) Se as mais recentes necessidades sociais esto a requerer posturas que tenham como objetivo prticas de incluso social e a democracia participativa demanda nesse aspecto um tipo de participao dos indivduos e grupos em termos qualitativos e no somente quantitativos, carecendo atingir segmentos diferenciados; o que tem sido proposto claramente pelos foruns participativos em sade e pelas prprias aes governamentais visa atender grupos e agentes socioculturais com identidades

diferenciadas. A esse respeito vale nos remeter aos comits de promoo de equidade, objeto da fase subseqente da pesquisa em questo. De forma mais geral nunca excessivo dizer que os fruns de participao social na sade, tanto no campo institucional como no campo caracterstico das prticas de cada grupo envolvido e agentes sociais, tm sido importante espao para representao de interesses sociais. A diversidade de atores sociais incorporada aos fruns pode sugerir numa anlise mais otimista que as condies bsicas para a representao dos interesses dos setores e segmentos na esfera pblica bastante razovel, considerandose a sua condio institucional recente, contudo, de uma maneira geral, as pesquisas tendem a apresentar esses grupos e agentes envolvidos na participao social na sade como constitudos por uma espcie de elite social por diferirem do conjunto da populao quanto participao social e poltica, o que no nos desobriga de reconhecer os terrveis desafios impostos esses espaos de participao social em sade (Monteiro dos Santos, 2004). Resta ainda pontuar as atuais possibilidades que se esboam para a gesto das polticas sociais com a cooperao das organizaes sociais pblicas no-estatais, mais bem delineadas no contexto ps reforma do Estado demonstrando como uma necessidade de promover relaes de parceria com diversos atores e com as organizaes pblicas no estatais tem assumido crescente proporo na promoo de polticas sociais. Os pressupostos de forte conotao ideolgica - que se fizeram acompanhar dessas transformaes - como autonomia, liberdade, inciativa privada, concorrncia, competitividade, eficcia/eficincia, podem por uma lado estimular a deletria funo de tentar legitimar a retirada do Estado da prestao de servios, mas trazem um inequvoco apelo a um princpio de comunidade e s idias que esse princpio carrega consigo: participao, solidariedade, autonomia. Esse possvel saldo positivo, no entanto no autoriza a cessao das inquietaes sobre o tema. A apresentao sociedade civil brasileira da legitimao da participao de novos atores na arena pblica no estatal que em tese pode fortalecer a sua organizao na resoluo de problemas sociais - no responde a que comunidade estamos nos referindo. Sabemos que esta no foi uma exclusividade da sociedade brasileira, aes autnomas no mundo inteiro tm sido revitalizadas na busca por proviso de polticas sociais, o que mesmo considerando as especificidades de cada surgimento em seu cenrio poltico particular, aponta para uma hegemonizao de uma perspectiva de

participao e de um ideal de princpio de comunidade. Essa noo antes restrita s organizaes autnomas da sociedade civil ou mais recentemente no Brasil uma lgica empresarial que se diz portadora de responsabilidade social, parece ter se aproximado bastante das novas formas de gesto pblica. Se no h dvida de que a participao da populao cidad e incluso social podem se dar atravs dos mecanismos de participao social na sade e, sobretudo sobre seu papel na construo de uma cultura poltica pblica e de um projeto sciopoltico-cultural, assevera-se que a idia de participao sofreu mutaes relevantes no que tange ao seu contedo de participao poltica.

Referncias bibliogrficas

Brasil ______

(1980) Ministrio da Sade. Relatrio da VII Conferncia Nacional de Sade (1987) Ministrio da Sade. Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade

Escorel, S. (1998) Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ Gascn,T. e Carles, C. (2005) ISALUD.Marco conceptual e metodologico sobre participacin ciudadana en salud en el mercosur ampliado .fevereiro2005 (mimeo) Gerschman, S. (1995) A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ Gohn, M (2003).Conselhos Gestores e participao sociopoltica; So Paulo,Cortez,2003. _________. (2004) Teoria dos movimentos contemporneos , So Paulo, ed. Loyola. sociais, paradigmas clssicos e

_________. (2004) Os conselhos municipais e a gesto urbana. In Santos Jr.,O.Ribeiro,L. C.e Azevedo, S. .Governana democrtica e poder local, a experincia dos conselhos municipais no Brasil (orgs.) Rio de Janeiro: Revan, Fase, 2004 pp11-56. Goulart, J.(2002) Poder local e novas experincias democrticas. Tese de doutorado FFLCH, Universidade de So Paulo.

Mendes,R.(2000).Cidades Saudveis no Brasil e os processos de participativos:os casos de Jundia e Macei.Tese de doutorado. Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. Monteiro dos Santos, M. R. (2004). A representao social no contexto da participao institucionalizada.O caso dos conselhos municipais do Rio de Janeiro In Santos Jr.,O. Ribeiro,L. C.e Azevedo, S. Governana democrtica e poder local, a experincia dos conselhos municipais no Brasil (orgs) Rio de Janeiro: Revan, Fase, 2004 Op.cit.pp131159 Rodrigues Neto, E. (2003) Sade promessas e limites da Constituio. Rio de Janeiro: Edtora FIOCRUZ Silveira, M. M. da (1979) Poltica de sade no Brasil nos ltimos 50 anos. Conferncia Pronunciada no Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade da Cmara Federal.