INTRODUO A Doena Trofoblstica Gestacional (DTG) constitui grupo de tumores relacionados gestao e originrios do tecido trofoblstico placentrio, cujo

o marcador biolgico-hormonal o hCG (hormnio gonadotrofina corinica).embaixo salvo. Doena trofoblstica gestacional evento patolgico conseqncia de fertilizao aberrante, representado por formas clinicas distintas. uma complicao da gravidez com potencial para evoluo para doena com comportamento maligno e que ocorre, no Ocidente, numa proporo de um caso para 1.000 a 2.000 gestaes, sendo a doena trofoblstica gestacional (DTG) mais freqente. Apenas um estudo brasileiro sobre o tema indica, com base em atendimento hospitalar de um nico centro, a proporo de uma Mola Hidatiforme para 215 gestaes. So pouco freqentes, mas representam problema importante em termos de sade reprodutiva pela faixa etria afetada e pela morbidade, mortalidade e pelo risco de comprometimento do potencial reprodutivo como resultado da prpria doena ou do seu tratamento. Com freqncia as pacientes so jovens e em cerca de metade dos casos, a mola hidatiforme ocorre na primeira Doena trofoblstica gestacional um termo genrico que engloba um conjunto de alteraes que surgem a partir do trofoblastos humano e apresentam como caracterstica comum o antecedente gestacional. A Organizao Mundial de Sade classifica a doena trofoblstica gestacional em diferentes entidades anatomoclinicas: - Mola Hidatiforme Mola Completa Mola Parcial - Mola Invasora - Coriocarcinoma Gestacional - Tumor Trofoblstico do sitio placentrio - Tumor trofoblstico do epitelioide

MOLA HIDATIFORME A mola hidatiforme pode ser dividida em mola completa e parcial. Essa duas formas diferem quanto aos aspectos histolgicos, genticos e clnicos. ZUGAYB As molas hidatiformes completa e parcial, constituem duas doenas distintas, com caractersticas prprias, citogenticas, histolgicas e clinicas, embora o tratamento seja similar. rezende Infeces virais, estados nutricionais, defeito das clulas germinativas, paridade, idade materna, consanginidade, contracepo oral, antecedente de mola hidatiforme e influencia do meio ambiente tm sido considerados fatores de risco para essa doena. Mulheres com idade nos extremos da vida reprodutiva, adolescente ou idade superior dos 40 anos tm um risco 10 vezes maior de aquelas entre 20 e 40 anos. Mola Completa Na mola completa, no j desenvolvimento de embrio, membranas e cordo umbilical, todas as vilosidades se encontram alteradas, com dilatao hidrpica e formao de cisterna central repleta de lquidos. A principal caracterstica histolgica a hiperplasia do citotrofoblastico e do sinciciotrofoblasto. Em relao a evoluo clinica, a mola completa progride para formas malignas de doena trofoblstica gestacional em torno de 20% das vezes. Mola Parcial A mola parcial apresenta algumas caractersticas observadas nas molas completas e outras que a tornam peculiar. Pode ser identificado um embrio ou feto com inmeras malformaes, a hiperplasia focal e em geral limitada ao sinciciotrofoblasto. A mola parcial apresenta evoluo mais benigna que a completa, sendo aproximadamente 5% dos casos progridem para formas malignas de doena trofoblstica gestacional.

DIAGNOSTICO Quadro Clinico O sangramento Vaginal o sinal mais encontrado nos casos de mola hidatiforme (75 a 95%), associado ou no a atraso menstrual. Apresenta-se com colorao escura, e em geral em pequena quantidade, e tem inicio por volta da 8 semana de gravidez, a eliminao espontnea de vesculas indicio patognomnico dessa enfermidade, contudo, atualmente, de ocorrncias rara, em virtude do diagnostico cada vez mais precoce. O sangramento pode vim acompanhado de dores abdominais geralmente localizados no hipogstrico, podendo prenunciar eliminao de vesculas. Vmitos esto presentes em cerca de 25% dos casos de mola hidatiforme e, em geral, so refratrios teraputica antiemtica habitual, a hipermese gravdica aparece com mais freqncia em casos de mola volumosa e parece estar relacionada aos altos ttulos de gonadotrofina corinica humana (hCG) encontrados nessa doena. Ao exame fsico, nota-se a discordncia entre o volume uterino e o atraso menstrual. O aumento exagerado do volume, conseqncia da proliferao do contedo molar, o segundo sinal mais freqente em paciente com mola hidatiforme, sendo observado em 50% dos casos. A doena hipertensiva especifica da gestao (DEGH) est presente em cerca de 30% dos casos de mola completa, nas molas volumosas, pode-se observar hipertenso, edema e proteinria j no primeiro trimestre da gravidez, podendo, inclusive, haver a evoluo para eclampsia. EXAMES COMPLEMENTARES O hCG uma glicoprotena produzida pelo trofoblasto, normal ou patolgico. Valores sricos elevados de hCG, especialmente acima de 200.000 mUI ml, so altamente sugestivos de Doena trofoblstica gestacional; todavia ttulos elevados desse hormnio tambm so encontrados em casos de gestao gemelar normal.

A ultrassonografia o exame mais utilizado no diagnstico da gestao molar. O aspecto ecogrfico da mola hidatiforme depende da idade gestacional e do tamanho das vesculas. Superou todos os mtodos no invasivos para o diagnostico da mola. No obstante grande proporo de molas seja diagnosticada com aborto retido a partir de um exame rotineiro de 1 trimestre de ultrassom, muitas pacientes com mola completa exibem imagens tpicas tero cheio de material ecognico, contendo mltiplas vesculas anecoicas de diferentes tamanhos. Rezende MOLA E FETO COEXISTENTES A coexistncia de feto com degenerao molar e relativamente rara, ocorrendo em 1:22.000- 100.000 gestaes, achado mais freqente em mola parcial e pode estar presente em gestao gemelar. Na maioria dessas gestaes gemelares molares o diagnostico feito pelo ultrassom, que mostra massa cstica, complexa e distinta d a unidade fetoplacentria. rezende TRATAMENTO Para pacientes nas quais h suspeita de gestao molar, antes do esvaziamento, os seguintes exames so recomendados: Hemograma completo;

Grupo sanguneo e fator Rh;

Determinao do nvel de hCG; Raio x de trax. Aspirao A Vcuo o mtodo de eleio para o esvaziamento molar. Cuidado deve ser redobrado em teros grandes (14- 16 semanas ou mais). O procedimento inclui a dilatao cervical e realizado habitualmente sob anestesia geral. Ocitocina intravenosa deve ser infundida aps a dilatao do colo pr- esvaziamento e mantida por varias horas no ps-operatrio. Pacientes Rh negativo devem ser

tratadas com a imunoglobulina anti-D aps o esvaziamento, muito embora hemcias fetais no estejam presentes na mola completa.REZENDE Aps o esvaziamento molar, algumas pacientes apresentam taquicardia, taquipineia, confuso mental, ansiedade, hipoxia e alcalose respiratria. Os sinais e sintomas da sndrome do desconforto respiratrio, em geral, desaparecem em ate 72 horas aps a instalao de suporte ventilatrio e cardiovascular; entretanto, algumas pacientes necessitam de ventilao mecnica para melhorar a oxigenao. rezende Histerectomia A histerectomia uma alternativa teraputica valida para mulheres que possuem sua prole constituda. O risco de transformao maligna diminui consideravelmente aps a histerectomia em comparao ao observado aps o esvaziamento molar por vcuo aspirao ou por dilatao cervical e curetagem. Entretanto, apesar de esse risco posterior a histerectomia para 3 a 5%, o seguimento depois dessa forma de esvaziamento molar deve ser rigoroso, fazendo-se freqentes dosagens seriadas de hCG srico. zugayb O esvaziamento molar por histerectomia tem indicao muito restrita. Atualmente, s encontra respaldo e casos de mola parcial com feto grande, hemorragia genital considervel e colo desfavorvel induo. zugayb Quimioterapia Profiltica Ainda nos dias atuais, devido dificuldade de se predizer quem desenvolver NTG ps-molar, a utilizao de quimioterapia profiltica continua sendo uma controvrsia. Ela esta indicada somente para pacientes com mola hidatiforme de alto risco associada impossibilidade tanto de dosagem seriada de hCG srico quanto de seguimento ps esvaziamento molar. Nessas pacientes a quimioterapia profiltica diminuiu a incidncia de metstases de 47 para 14% contudo, no h nenhum beneficio para as pacientes com mola hidatiforme de baixo risco. Ademais, ainda que raramente a quimioterapia profiltica pode ocasionar toxidade grave e morte. zugayb SEGUIMENTO APS ESVAZIAMENTO MOLAR

Pacientes com mola hidatiforme completa ou parcial devem ser submetidas a dosagem seriada de subunidade beta do hCG e a exame ginecolgico. Os sintomas da gestao regridem rapidamente e o sangramento genital no costuma permanecer por mais de uma semana. O tero e os cistos tecaluteinicos diminuem para as dimenses pr-gestacionais em 2 a 3 semanas e em 2 a 4 meses, respectivamente. Os ttulos sricos devem ser avaliados a cada 15 dias at se tornarem indetectveis (inferiores a 5 mUI/ml). A partir desse momento, os retornos ainda sero quinzenais por mais de um ms, ento, mensais por pelo menos seis meses aps a negativao. Geralmente os valores sricos de hCG tornam-se negativos entre 8 10 semanas aps o esvaziamento molar. A paciente deve ser encorajada a realizar anticoncepo durante o seguimento ps-molar. Em virtude de sua eficcia, a escolha recai nos anticoncepcionais orais. NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL MOLA INVASORA A mola invasora representa uma seqela da mola hidatiforme, completa ou parcial, e caracteriza-se por apresentar vilosidades molares invadindo profundamente o miomtrio, podendo ocasionar perfurao uterina, hemorragia e infeco. Ainda que raramente, pode emitir metstase, sobretudo para pulmes e pelve. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL O coriocarcinoma gestacional uma forma extremamente agressiva de neoplasia trofoblstica gestacional e caracteriza-se por invadir profundamente o miomtrio e os vasos sanguneos causando hemorragia e necrose. Este tipo de tumor, dissemina-se rapidamente por via hematognica e emite metstases preferencialmente para pulmes, vagina, fgado e sistema nervoso central e com menos freqncia para o bao, rins e intestinos. O coriocarcinoma pode ser secundrio a qualquer tipo de gestao, porm, usualmente tem a mola hidatiforme como antecedente.

TUMOR TROFOBLASTICO DO SITIO PLACENTRIO Constitui uma forma rara de neoplasia trofoblstica gestacional e tem como caracterstica a ausncia de vilosidade corinica, com proliferao das clulas trofoblsticas intermediarias do sitio de implantao. Esses tumores apresentam-se como massa solidas circunscritas ao miomtrio, algumas vezes porem, ocorre projeo do tumor para dentro da cavidade uterina. Podem exibir reas de hemorragia e necrose, contudo so menos proeminentes do que as encontradas no coriocarcinoma gestacional. A maioria dos casos apresenta a doena confinada ao tero, entretanto esse tumor pode se estender para fora do tero e atingir, ovrio, paramtrio, reto e bexiga. Entre 53 a 78% das leses tem como antecedentes gestacional uma gravidez de termo, mas o restante originado de mola hidatiforme ou abortamento. TUMOR TROFOBLASTICO EPITLOIDE uma forma rara de neoplasia trofoblstica gestacional e apresenta varias semelhanas com o Tumor Trofoblastico do sitio placentrio: formado a partir das clulas trofoblsticas intermediarias, origina-se com maior freqncia aps gestao de termo, raramente emite metstase, produz pouca quantidade de hCG, ele pode coexistir com o coriocarcioma e Tumor Trofoblastico do sitio placentrio. Tem como caracterstica uma formao bem definida, localizada na parede uterina, com contedo solido e liquido , discreta hemorragia, e pode se estender par o segmento inferior e o endocrvix. DIAGNOSTICO A estabilizao ou o aumento da concentrao de hCG, aps esvaziamento molar, desde que afastada a hiptese de gravidez, impem o diagnostico de neoplasia trofoblstica gestacional. A federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO), baseada no comportamento do hCG, aps esvaziamento molar, padronizou os critrios para o diagnostico de NTG:

1 Pelo menos quatro valores de hCG em plat, por no mnimo 3 semanas nos dias 1, 7, 24 e 21. 2 Elevao dos ttulos do hCG em pelo menos 10% por no mnimo trs valores ao menos por 2 semanas no dias 1, 7 e 14 3 Diagnostico histolgico de coriocarcinoma gestacional 4 Persistncia de hCG detectvel depois de 6 meses ou mais do esvaziamento molar. Aps o diagnostico de NTG, preciso realizar a pesquisa de metstases e de fatores de risco, com a finalidade de estadiamento e posterior tratamento da enfermidade. Alem da historia clinica e dos exames fsicos e ginecolgicos, devem ser solicitados hemogramas, coagulograma, avaliao das funes hepticas e renal, tipagem sangnea e dosagem srica quantitativa do hCG. A ultrassonografia plvica abdominal necessria para avaliao do tero e de seus anexos e para a pesquisa de metstase abdominal, especialmente as localizadas no fgado. A radiografia simples de trax evidencia a metstases pulmonares, entretanto em ate 40% das mulheres com radiografia simples de trax normal estas se mostraram evidentes tomografia computadorizada. HCG FANTASMA ainda que de ocorrncia rara, algumas mulheres apresentam ttulos sricos de hCG persistentemente elevados e so ento submetidas a tratamento cirrgico ou quimioterpico para NTG quando na verdade se trata de resultado falso-positivo de hCG. Esse tipo de resultado e causado por uma interferncia nos testes imunomtricos para a dosagem de hCG, devido presena de anticorpos heterfilos no soro da paciente. TRATAMENTO DE NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL Segundo Neme, As pacientes com NTG devem ser tratadas quando houver:

1 Ascenso do titulo de hCG em duas ou trs dosagens consecutivas ou ttulos estveis acima de 10.000mUI/ml por mais de duas a trs semanas. 2- Nvel elevado de hCG, por exemplo, acima de 10.000mUI/ml por mais de quatro semanas aps esvaziamento. 3 exame ultra-sonogrfico revelando reas com ecogenicidade elevada no miomtrio com hiperfluxo vascular de baixa resistncia no local da invaso. 4 Metstases 5 Diagnstico arteriogrfico de invaso miometral e metstase prvia. 6 Diagnostico histopatolgico de NTG em qualquer local 7 Nvel detectvel de hCG sem tendncia negativao at seis meses aps esvaziamento. Quimioterapia As pacientes com NTG de baixo risco (no-metatsticas e metastticas) apresentam indicie de cura elevado praticamente 100% - por meio de quimioterapia, com taxa de recorrncia inferior a 5%. Os principais quimioterpicos utilizados so metotrexato, actinomicina D, etoposide e 5fluorouracil, e as taxas de cura so similares. Os pacientes com NTG de alto risco devem ser tratadas com poliquimioterapia, atualmente o esquema quimioterpico mais empregado composto de etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina, aps a negativao do hCG necessrio repetir pelo menos trs series de quimioterapia com a finalidade de eliminar todas as clulas neoplsicas ainda viveis. Aproximadamente 12,5% das pacientes com NTG de alto risco apresentam recidiva da doena aps alcanar remisso inicial. Histerectomia A indicao cirrgica no tratamento da NTG tem-se modificado. A imensa maioria dos pacientes com NTG obtm remisso completa apenas com

o tratamento quimioterpico. Entretanto, cerca de 10% no so curadas com a quimioterapia. Neme Em conseqncia dos elevados ndices de cura obtidos por meio de quimioterapia, o tratamento cirrgico da NTG tem sido empregado em um numero reduzido de casos. De maneira geral, a histerectomia est indicada na presena de hemorragia uterina grave e de doena localizada resistente a quimioterapia. SEGUIMENTO APS NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL Aps negativao do hCG, as pacientes com NTG devem fazer acompanhamento da dosagem srica desse hormnio a cada 2 semanas por 3 meses e ento mensalmente ate completar um ano. O risco de recidiva aps um ano inferior a 1%. importante que o seguimento com dosagens de hCG continue por 6 a 12 meses aps o primeiro ano de remisso da doena. Aps doena trofoblstica gestacional, recomenda-se a anticoncepo por um ano, preferencialmente com anticoncepcional oral. O risco de repetio de uma gestao molar em uma futura gravidez de 1 a 2%. A suspeita de que os quimioterpicos ocasionem infertilidade ou aumentem a possibilidade de malformaes congnitas em uma futura gravidez infundada, e no h evidencias cientificas que demonstrem maior probabilidade dessas complicaes quando se compara com os dados da populao geral.

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL EM UM CENTRO DE REFERNCIA REGIONAL: ESTUDO DE 20 ANOS (19902009)

Carolina Gonalves de Freitas, Lus Felipe Ramos Berbel Angulski, Anice Maria Vieira Martins, Marcos Consonni, Izildinha Maest Campus de Botucatu Faculdade de
Medicina de Botucatu Medicina carolgdefreitas@hotmail.com PIBIC/CNPq