Avaliao de servios de sade

EPIDEMIOLOGIA E AVALIAO DE SERVIOS DE SADE Epidemiology and health services evaluation

Perspectivas e controvrsias

RESUMO Objetivo: Discutir a aplicao da Epidemiologia na avaliao de servios de sade. Sntese dos dados: A contribuio da Epidemiologia na avaliao de servios de sade se d, principalmente, na seleo, construo e anlise de indicadores e na avaliao de desempenho e impacto. Dois eixos bsicos devem nortear a avaliao de servios de sade: o tipo de indicador a ser utilizado e o grau de inferncia necessria para concluir se os resultados so decorrentes ou no da interveno. O tipo de indicador a ser utilizado depende, essencialmente, do que se esteja sendo medido, o processo, o resultado ou ambos. De acordo com o grau de inferncia causal, identificam-se trs tipos de avaliao: de adequao, de plausibilidade e de probabilidade O artigo apresenta os delineamentos de estudos que podem ser empregados para a avaliao dos servios de sade conforme o grau de inferncia. Considerando as condies nas quais os servios de sade se estruturam e procedem, os estudos de adequao e plausibilidade so mais convenientes para avaliar o desempenho e o impacto dos servios de sade. Concluses: Ainda persistem problemas metodolgicos importantes que devem ser contornados na avaliao de impacto de intervenes em sade pblica. Esses problemas compreendem a dificuldade relacionada com a randomizao, a obteno de grupos para controlar os fatores de confuso e a escolha de indicadores de processo e de resultado pertinentes. Descritores: Servios de Sade; Epidemiologia; Epidemiologia dos Servios de Sade; Aplicaes da Epidemiologia; Pesquisa sobre Servios de Sade; Efetividade. ABSTRACT Objective: To discuss the application of Epidemiology in health services evaluation. Data synthesis: The contribution of Epidemiology in health services evaluation occurs mainly in the selection, construction and analysis of indicators and the assessment of performance and impact. Two basic axes guide health services evaluation: the type of indicator used and the degree of inference needed to conclude whether the results are due or not to intervention. The type of indicator to be used depends, essentially, on what is being measured, the process, the outcome or both. According to the degree of causal inference, there are three types of evaluation: adequacy, plausibility and probability. This paper presents the designs of studies that can be used in the evaluation of health services according to the degree of inference. Considering the conditions in which health services are structured and proceed, the studies of adequacy and plausibility are more convenient to evaluate the performance and impact of health services. Conclusions: There are still important methodological problems that must be overcome in the impact assessment of public health interventions. These problems include the difficulty associated with randomization, obtaining control groups for confounding factors and the choice of relevant indicators of process and outcome. Descriptors: Health Services; epidemiology, Health Services Epidemiology; Uses of Epidemiology; Health Services Research; Effectiveness.
Recebido em: 06/04/2010 Revisado em: 15/02/2011 Aceito em: 28/02/2011

Dixis Figueroa Pedraza(1)

1) Universidade Estadual da Paraba UEPB - Paraba - Brasil

RBPS, Fortaleza, 24(2): 151-158, abr./jun., 2011

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INTRODUO
Os servios e programas de sade tm uma participao importante na determinao dos nveis de sade e das condies de vida das populaes(1). neles que acontece a quase totalidade dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, bem como a ateno sade individual, sob a responsabilidade dos profissionais de sade. Todavia, os servios de sade so, com alguma frequncia, inadequadamente reconhecidos pelo seu papel especfico nos estudos sobre os fatores de risco associados morbimortalidade de indivduos e populaes, ou de eficcia e efetividade de intervenes em pacientes, nas pesquisas desenvolvidas pela clnica e pela epidemiologia(2). O conhecimento sobre os servios de sade como objeto privilegiado e a orientao para uma utilidade potencial do conhecimento produzido nos processos de deciso relacionados com a implementao das polticas de sade constituem o objetivo da pesquisa em servios de sade, rea multidisciplinar em processo de expanso e diversificao conceitual e metodolgica(2,3). Embora a pesquisa avaliativa receba contribuio de diferentes disciplinas e apresente grande variabilidade nas abordagens e estratgias metodolgicas, a Epidemiologia aparece em destaque como a disciplina considerada nica em sua especificidade para o campo da Avaliao(2,4). A pesquisa em servios de sade constitui uma rea temtica que transita por muitas especialidades, uma vez que todas as reas do conhecimento que tratam da sade e da ateno sade tm envolvimento com os sistemas e servios de sade. Por outro lado, essa condio dificulta a identificao de caractersticas que permitam agrupar essa produo em uma rea temtica reconhecida de forma ampliada. Essa disperso tambm se comprova quando se realizam revises bibliogrficas, em que h necessidade da utilizao de um nmero elevado de diferentes unitermos para a identificao dos artigos pertinentes temtica(2). O desafio do autor na formao de especialistas e mestres em sade pblica/sade da famlia, fomentando a pesquisa na rea de Epidemiologia e Avaliao dos Programas e Servios de Sade, trouxe a ideia da importncia de suprir a carncia de artigos que possam ajudar aos pesquisadores e profissionais com funo tcnico-gerencial que buscam na Avaliao uma possibilidade de reorientao para a melhoria da qualidade dos programas e servios. Ao reconhecer a avaliao como a principal contribuio da Epidemiologia na formulao e operacionalizao das polticas de sade, sua incorporao nos servios de sade e na avaliao investigativa deles representa um grande desafio na procura do melhor entendimento dos determinantes de sade e o alcance da equidade em sade. Constitui objeto do presente estudo abordar a importncia
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da Epidemiologia para os servios de sade, destacando sua aplicao na rea de Avaliao. Nesse contexto, conforme o grau de inferncia necessria, o uso de desenhos de adequao, plausibilidade e probabilidade discutido, incluindo os delineamentos epidemiolgicos mais adequados. Espera-se que o trabalho apresentado possa ser usado para discutir o emprego da Epidemiologia em salas de aula, em treinamentos nos servios de sade e na pesquisa direcionada ao conhecimento do que acontece no exerccio cotidiano dos processos diagnsticos e teraputicos na realidade dos servios de sade.

SNTESE DOS DADOS Mtodos

Para os fins propostos, foi desenvolvida uma reviso da literatura produzida sobre esse tema que compreendeu: i) literatura bsica em livros de Epidemiologia, ii) artigos originais desenvolvidos por grupos de excelncia brasileiros, como os que participam do Programa de PsGraduao em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, iii) artigos identificados nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e SciELO (Scientific Electronic Library Online), utilizando os unitermos pesquisa em servios de sade e epidemiologia dos servios de sade. A construo do trabalho baseou-se na experincia do autor como professor em vrios cursos de ps-graduao em sade pblica/ sade da famlia, mostrando alguns aspectos decorrentes de anlises aprofundadas sobre o tema que, em ocasies, esto sustentadas nas opinies e discusses com os estudantes de ps-graduao.

Epidemiologia e Servios de Sade

So quatro as grandes reas de aplicao da Epidemiologia nos servios de sade: anlise da situao de sade, identificao de perfis e fatores de risco, vigilncia em sade pblica e avaliao epidemiolgica de servios(5).

1 - Anlise da situao de sade

A anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade (morbimortalidade) possibilita ampliar a compreenso sobre os determinantes das condies de sade da populao(6,7). A introduo do acompanhamento desses indicadores nas rotinas dos servios locais de sade e a anlise epidemiolgica deles permite subsidiar a formulao e implementao de polticas e programas de maior impacto(6).
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2 - Identificao de perfis (grupos vulnerveis) e fatores de risco

A Epidemiologia, por meio da identificao de fatores de risco e de grupos da populao de maior vulnerabilidade a determinados agravos sade, pode ajudar a responder desafios como aqueles gerados pela urbanizao e industrializao que determinam aumento da importncia de uma srie de riscos ambientais (contaminao da gua e do ambiente por pesticidas e metais pesados, poluio do ar, riscos ocupacionais etc.) e de condicionantes socioculturais (positivos ou negativos) das condies de sade das populaes. Essa contribuio da Epidemiologia torna possvel o desenvolvimento de programas de sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aes implementadas e voltadas para a assistncia integral sade, beneficiando grupos vulnerveis determinados do ponto de vista biolgico/demogrfico, social ou geogrfico. de destacar a maior fragilidade do grupo materno infantil, inclusive mesmo dentro do critrio biolgico/ demogrfico(6,8,9).

do mrito, por referncia a determinados parmetros, remete ao estabelecimento de uma qualidade(3). Os critrios utilizados para caracterizar um servio de qualidade no so definitivos ou absolutos, porque a evoluo do conhecimento e a dinmica social esto sempre a exigir mudanas e aprimoramentos na forma como se prestam os servios. Os sete pilares que compem o conceito de qualidade de Servios de Sade so: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e equidade(11).

Epidemiologia e Avaliao de Servios de Sade

Para um melhor desempenho dos servios de sade, torna-se imperativo o conhecimento do que acontece de fato nesses servios, qual a sua real participao na dinmica social e quais os seus resultados ou efeitos, tanto positivos quanto negativos, para os indivduos e para o coletivo. Forma-se, assim, a ideia sobre a importncia de pesquisas voltadas para avaliar o resultado das intervenes sobre a sade dos usurios e da populao como um todo(12,13). A contribuio da Epidemiologia para esse processo se d, principalmente, na seleo, construo e anlise de indicadores e na avaliao de desempenho e impacto, sendo esse ltimo medido pelos resultados observados sobre condies especficas da populao (mortalidade, morbidade, indicadores de qualidade de vida, entre outras), selecionados a partir de relaes de causalidade identificadas entre condies de sade e formas de interveno(3,12). Nesse caso, predominam as metodologias quantitativas com controle sobre os fatores de confuso. O conhecimento produzido deve ter validade interna e externa, ter confiabilidade e ser objetivo, para poder ser reconhecido como cientfico, em comunidades especficas(3). Em sntese, objetiva-se estabelecer a efetividade e a eficincia dos servios de sade, considerando as estruturas (recursos), os processos (execuo das atividades e dinmica de trabalho) e os resultados (efeitos ou produtos das aes). Ou seja, importa conhecer como a organizao da ateno prestada influencia o processo sade-doena, tanto em nvel individual como coletivo. O indicador efetividade representa a habilidade de um programa produzir os resultados esperados nas condies de campo, atributo distinto de eficcia, medida da capacidade de um programa produzir resultados em condies ideais. A eficincia refere-se capacidade de um programa alcanar os resultados pretendidos despendendo um mnimo de recursos. Servios de sade com melhores indicadores de resultado devem contribuir para uma maior efetividade(6,14). Na sade pblica, o efeito de um programa somente ser verificvel na presena de uma srie de outros eventos decorrentes da interveno, mas modificveis por fenmenos
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3 - Vigilncia em sade pblica (ou epidemiolgica)

Caracteriza-se pelo acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle. A metodologia aplicada pela vigilncia inclui a coleta sistemtica de dados relevantes, a anlise contnua desses dados, assim como a sua regular disseminao a todos os que necessitam conhec-los(6). Assim, o cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produo de informao para a ao. Para que a informao gerada seja capaz de subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes, os dados coletados devem ser precisos e representativos(10).

4 - Avaliao epidemiolgica de servios de sade

No contexto da avaliao de servios de sade, a produo do conhecimento busca verificar a participao efetiva dos servios de sade na determinao do processo sade-doena das populaes. Isso pode ser feito de diversas formas, mas, de maneira geral, analisa-se o acesso (medido em termos de distncia, tempo e custos) da populao aos servios, e a cobertura oferecida, verificando-se, finalmente, o impacto na evoluo de indicadores de sade ou na frequncia dos agravos sade(6-8). A ideia de qualidade est presente em todos os tipos de avaliao. Na avaliao de um programa, o estabelecimento
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externos a ela (caractersticas da populao, do sistema de sade ou do ambiente). Como a realidade dos servios de sade est inserida em cadeias causais longas, complexas e confundentes, os estudos randomizados, importantes na determinao da eficcia de novas intervenes, no so considerados como suficientes ou exclusivos para estabelecer o impacto, pois eles colocam condies controladas para minimizar a realidade. Questiona-se, inclusive, desde a factibilidade at a necessidade de utilizao dos estudos randomizados na avaliao de impacto de servios de sade. De tal modo, aumenta a importncia dos estudos observacionais para testar a efetividade das intervenes sob condies de rotina(15).

Eixos da avaliao epidemiolgica de servios de sade

Dois eixos norteiam a avaliao epidemiolgica de servios de sade: o tipo de indicador a ser utilizado e o tipo de inferncia desejado(12).

1 - Tipo de indicador
Indicadores so variveis susceptveis mensurao direta, produzidos com periodicidade definida e critrios constantes, resultando em aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou tendncias em um perodo de tempo(5). Recomenda-se a busca de um nmero sinttico de indicadores que permitam ao avaliador fazer um juzo de valor para subsidiar uma deciso(16). Os indicadores tambm devem ser de fcil seguimento, de maneira que possibilitem ponderar a evoluo de sade em curto prazo. Isso refora a relevncia do monitoramento dos resultados das polticas de sade pblica, tanto para a populao quanto para os seus polticos(17). O tipo de indicador a ser utilizado na avaliao de servios de sade depende, essencialmente, do que est sendo medido: processo, resultado ou ambos os aspectos. No caso da medio do processo de trabalho, utilizam-se indicadores de oferta, utilizao e cobertura. A construo desses indicadores deve obedecer s respostas para as seguintes perguntas: os servios esto disponveis? / os servios so acessveis? / os servios apresentam qualidade adequada?, para o caso da oferta; esto sendo usados os servios?, para o caso da utilizao; est sendo alcanada a populao alvo?, para o caso da cobertura. Na medio do resultado, utilizam-se indicadores de impacto, cuja construo deve responder se houve melhoras nos padres de sade ou comportamentos relacionados com a sade.
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Os indicadores de oferta e utilizao podem ser obtidos por visitas aos servios de sade, utilizando informaes rotineiras ou atravs da obteno de dados primrios. A avaliao da cobertura e do impacto, a maior parte das vezes, requer a obteno de dados primrios(12,15). A medio da oferta est relacionada com a disponibilidade dos servios e a acessibilidade a eles. Compreende a anlise dos recursos financeiros, fsicos e humanos, assim como o tempo, a distncia e os custos que se colocam para os usurios poderem obter os benefcios. A utilizao dos servios resulta da interao do comportamento com as caractersticas do indivduo que procura cuidados, assim como da qualidade tcnica e humana dos profissionais. Incidem, neste contexto, a organizao do servio e a sade do usurio (percepo mrbida, gravidade, urgncia). A cobertura representa uma estimativa do alcance dos servios prestados em relao populao alvo a que se destina, representando a interface entre eles. Consiste na quantificao da proporo da populao que atendida com as aes desenvolvidas. A cobertura ser elevada, somente, se o acesso for amplo e os procedimentos empregados pelos profissionais de sade, particularmente aqueles relacionados com os exames diagnsticos e de tratamentos, representam uma melhor assistncia para os usurios(12,14,18,19). A avaliao de impacto verifica se houve melhoras nos padres de sade ou comportamentos relacionados com a sade. Espera-se que os servios de sade produzam mudanas importantes no desenvolvimento e/ou nos nveis de sade, manifestando respostas como o desaparecimento de sintomas, a diminuio das taxas de morbidade e mortalidade e o aumento da capacidade de trabalho. A satisfao do usurio deve ser considerada na estimativa do impacto. Depende do grau com que os servios de sade ofertados esto de acordo com os valores e expectativas dos usurios, conduzindo para sua aceitao. A satisfao do usurio expressa o impacto associado quantidade e qualidade da ateno recebida(12,14).

2 - Tipo de inferncia
A inferncia refere-se possibilidade de deduzir os valores populacionais a partir do conhecimento dos valores da amostra da qual se deriva. A fora da inferncia cientfica de um estudo depende da sua validade interna. Nesse sentido, o objetivo diminuir os vieses de seleo, informao e o controle dos fatores de confuso. Na avaliao de servios de sade, a inferncia necessria para afirmar se os resultados observados, tanto de processo quanto de impacto, so efetivamente decorrentes da exposio interveno(12,20). Dependendo de quanta segurana o pesquisador quer ter
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em relao constatao de se o resultado devido ou no interveno, identificam-se avaliaes em trs graus de inferncia causal: avaliaes de adequao, avaliaes de plausibilidade e avaliaes de probabilidade(12). Por suas caractersticas, as avaliaes de adequao e de plausibilidade so as mais convenientes. Essas caractersticas encontram-se sistematizadas no Quadro I.

2.1 - Avaliaes de adequao(12,13,20,21)

Investigam se os objetivos foram alcanados. Depende da comparao do processo e do resultado com critrios de adequao prestabelecidos (estimao da adequao da oferta, utilizao, cobertura e impacto - no comparativo), atendendo s caractersticas da interveno, ou pela medio de mudanas no tempo, indicando, por exemplo, um aumento na cobertura ou reduo nas taxas de morbimortalidade. As avaliaes de adequao de tendncias temporais na direo esperada, aps introduo de uma interveno, devem cumprir trs pr-requisitos relacionados sua validade: a) a via da causalidade deve ser relativamente curta e simples; b) o impacto esperado deve ser grande; c) a confuso deve ser pouco provvelAs avaliaes de adequao no necessitam da utilizao de grupo controle. Devem ser desenhadas com um dos seguintes delineamentos epidemiolgicos(12,13,15): - estudo transversal para avaliar cobertura, qualidade dos servios e prevalncia do problema (comparando-a com um critrio de adequao prestabelecido); - estudo longitudinal para avaliar tendncias nos indicadores de impacto.

O grupo controle histrico formado por pessoas da mesma populao alvo. A comparao deve ser feita para verificar as mudanas antes e depois da interveno. O grupo controle externo formado por pessoas que vivem em reas geogrficas no contempladas pela interveno. A comparao deve ser transversal (comparao do grupo de interveno versus o grupo controle no final da interveno) ou longitudinal (comparao do grupo de interveno versus o grupo controle no comeo e no final da interveno). As avaliaes de plausibilidade so particularmente teis quando: a) a complexidade da interveno torna inaceitveis os resultados em condies ideais; b) a eficcia da interveno conhecida atravs de estudos de pequena escala e deve ser demonstrada a eficcia em grande escala; c) o uso de ensaios clnicos randomizados questionado do ponto de vista tico. Nestes trs cenrios, avaliaes de plausibilidade no so apenas uma segunda melhor alternativa relacionada a estudos randomizados; so de fato a nica alternativa vivel. As avaliaes de plausibilidade devem ser desenhadas com um dos seguintes delineamentos epidemiolgicos (delineamentos quase-experimentais, principalmente transversais ou longitudinais controlados)(12,13,15): - estudo transversal com grupo de interveno e grupo controle comparvel (similar); - estudo longitudinal before-after (procurando mudanas somente no grupo de interveno); - estudo longitudinal controlado, utilizando tanto medies antes e depois como com e sem a interveno; - estudo caso-controle, na avaliao de impacto, comparando grupo de interveno e grupo controle similar.

2.2 - Avaliaes de plausibilidade(12,14,20)

Investigam se os objetivos alcanados devem-se interveno, analisando se o efeito observado produzido por esta ou por fatores externos, exigindo, portanto, a utilizao de um grupo para controlar fatores de confuso, sem utilizar, no entanto, randomizao. O grupo controle deve ser similar ao grupo de interveno em caractersticas relevantes, exceto a exposio interveno, podendo ser interno, histrico ou externo. O grupo controle interno formado por pessoas que deveriam participar da interveno e por diversos motivos deixam de faz-lo. Metodologicamente, realizada a comparao de trs ou mais grupos com diferentes intensidades de exposio interveno. A comparao deve ser transversal, com coleta de dados no final da interveno.
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2.3 - Avaliaes de probabilidade(12,15,20,22)

Estimam a probabilidade estatstica do efeito da interveno. So importantes na fase de desenvolvimento de novas intervenes e requerem alocao aleatria (randomizao) das unidades de estudo para receber ou no a interveno, podendo delimitar se as diferenas entre os grupos controle e de interveno esto associadas a fatores de confuso, vieses ou ao acaso. A viabilidade das avaliaes de probabilidade questionada, entre outras, pelas seguintes razes: a) os fenmenos coletivos apresentam longas e complexas cadeias causais que podem ocasionar problemas de validade interna e externa associados ao efeito de fatores de confuso; b) as situaes ideias (medidas de apoio, que so diferentes da
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Quadro I - Principais caractersticas das avaliaes de adequao e de plausibilidade.

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Caractersticas Medio 1. Pessoas ou profissionais que implementam a interveno 2. Destinatrios da interveno Critrios de adequao prdefinidos - desenho transversal: valores absolutos - desenho longitudinal: valores absolutos e incrementos Critrios predeterminados (padro ou meta) - desenho transversal: valores absolutos - desenho longitudinal: valores absolutos e incrementos Atividades desenvolvidas como planejadas no incio da interveno Em quem? Comparando com que? Inferncia*

Tipo de avaliao

Avaliaes de adequao

Desempenho (oferta, utilizao, cobertura)

Indicadores de oferta, utilizao e cobertura - desenho transversal: uma vez - desenho longitudinal: mudanas

Impacto

Indicadores de sade e de comportamento - desenho transversal: uma vez - desenho longitudinal: mudanas

Destinatrios da interveno ou populao alvo

Mudanas observadas na sade ou nos comportamentos na direo e magnitude esperada

Avaliaes de plausibilidade 1. Pessoas ou profissionais que implementam a interveno 2. Destinatrios da interveno (dicotomia ou dose-resposta) O grupo de interveno parece ter melhor desempenho do que o grupo controle

Desempenho (oferta, utilizao, cobertura)

Indicadores de oferta, utilizao e cobertura - desenho transversal: uma vez - desenho longitudinal: mudanas - desenho longitudinal controlado: mudanas relativas

Impacto Destinatrios da interveno ou populao alvo (dicotomia ou dose-resposta)

Indicadores de sade e de comportamento - desenho transversal: uma vez - desenho longitudinal: mudanas - desenho longitudinal controlado: mudanas relativas - desenho caso-controle: uma vez

Grupo controle no randomizado - desenho transversal: grupo controle - desenho longitudinal: comparao before-after - desenho longitudinal controlado: comparao before-after entre grupo de interveno e grupo controle Grupo controle no randomizado - desenho transversal: grupo controle - desenho longitudinal: comparao befor-after - desenho longitudinal controlado: comparao before-after entre grupo de interveno e grupo controle - desenho caso-controle: comparao da exposio interveno em doentes (casos) e no doentes (controles)

As mudanas nos parmetros de sade ou comportamentais parecem ser mais benficos no grupo de interveno do que no grupo controle

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* - Inferncia nos estudos de adequao: Os objetivos da interveno foram alcanados? - Inferncia nos estudos de plausibilidade: Os objetivos alcanados foram devidos ao programa? A interveno tem o efeito desejado, mais alm da influncia de outros fatores externos que tambm podem afetar a prevalncia do problema? Verifica-se pela efetividade.

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realidade, para maximizar a aderncia interveno) que resultam dos estudos de probabilidade conduzem perda da validade externa; c) os desenhos randomizados tornam-se difceis para testar o impacto em larga escala, pois implica na necessidade de o avaliador estar presente no planejamento da interveno, e os resultados so influenciados por diversas caractersticas da populao, do sistema de sade ou do ambiente; d) os desenhos randomizados envolvem problemas ticos associados privao de um potencial beneficio; e) os desenhos randomizados so de difcil conduo quando a cadeia causal que liga a interveno ao indicador de impacto longa e complexa, situao na qual a modificao do efeito por fatores externos interveno altamente provvel, tornando-se proibitivo o tamanho de amostra necessrio para dar conta de todos esses aspectos. As avaliaes de probabilidade s admitem delineamentos longitudinais controlados, para a anlise tanto de processo quanto de impacto, com as seguintes peculiaridades(12,13,15): - estudo experimental com grupo de interveno e grupo controle, randomizao da interveno, duplo cego (pesquisadores e pesquisados no conhecem quem est recebendo o tratamento durante a interveno nem durante a anlise) e utilizando medio do tipo antes e depois. Em resumo, do ponto de vista epidemiolgico, estudos observacionais criteriosos podem ser vantajosos em relao aos ensaios randomizados, importantes na determinao da eficcia de novas intervenes, na avaliao de intervenes em sade pblica, tanto pelo estabelecimento de grupos de comparao e realizao de medidas padronizadas quanto pela utilizao de critrios bem definidos para julgar os resultados. Desse modo, os resultados de estudos de eficcia devem ser complementados, na rea de sade pblica, por estudos observacionais que testem a efetividade das intervenes sob condies de rotina, pois permitem maior capacidade de detectar o sucesso ou a falha da interveno, aumentado a validade dos resultados(15,21,23).

Segundo a inferncia, os estudos de adequao e plausibilidade, desenvolvidos com delineamentos no randomizados, so os mais convenientes. As avaliaes de adequao, desenhadas sem a necessidade de grupo controle, investigam se os objetivos da interveno foram alcanados. As avaliaes de plausibilidade investigam se os objetivos alcanados so decorrentes da interveno. Muitas decises acertadas podem ser tomadas com base nesses estudos, sem a necessidade de estudos mais complexos e dispendiosos. A ampla cadeia causal que vincula a implementao de intervenes em sade pblica aos indicadores de impacto justifica a maior importncia e vantagens dos delineamentos observacionais na pesquisa em servios de sade. Ainda persistem problemas metodolgicos importantes que devem ser contornados na avaliao de impacto de intervenes em sade pblica. Esses problemas compreendem a dificuldade relacionada com a randomizao, a obteno de grupos para controlar os fatores de confuso e a escolha de indicadores de processo e de resultado pertinentes.

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2.

3.

4.

5.

CONCLUSES
A avaliao de servios de sade requer de estudos epidemiolgicos para determinar sua influncia nos nveis de sade. Essa avaliao deve estar norteada pelo tipo de indicador a ser utilizado e pelo tipo de inferncia desejado. Na avaliao do processo de trabalho, recorre-se a indicadores de oferta, utilizao e cobertura. Na avaliao do resultado, faz-se uso de indicadores de impacto relacionados com parmetros de morbimortalidade e comportamentais.

6. 7.

8.

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