Fracturas de Cadera

Leo Melndez
Estudiante de Bachillerato en Terapia Fsica Universidad Americana, San Jos. Costa Rica Enero, 2011

Resumen
Las fracturas de cadera son particularmente frecuentes en personas mayores a los 60 aos, sobre todo en mujeres cuyos huesos suelen encontrarse dbiles y frgiles debido a la osteoporosis. Tanto en Costa Rica como a nivel mundial se ha visto un incremento en este tipo de lesiones y por consiguiente un aumento en las artroplastias totales de cadera. Existen diferentes tipos de fracturas y su clasificacin es comnmente relacionada con la localizacin anatmica de la lesin. Los cuidados post-operatorios, as como las recomendaciones que se deben llevar a cabo en la casa, son de vital importancia para garantizar una rehabilitacin del paciente luego del procedimiento.

Abstract
Hip fractures are particularly frequent among elderly people, older than 60 years old, specially women with weak and fragile bones due to osteoporosis. There has been an increase in the number of cases in Costa Rica, so the number of hip replacement surgeries have augmented as well. This same pattern has been seen around the world. There are different types of fractures and the categorization is commonly done based on the location of the injured tissue. Post-operation care and at home recommendations are vital to ensure the proper rehabilitation after the procedure.

Introduccin
Una fractura se define como la lesin de un hueso caracterizada por interrupcin de la continuidad del 5 tejido seo . Aunque cualquier sitio de la cintura plvica puede fracturarse, el trmino fractura de cadera 11 se asocia comnmente a la ruptura de alguno de los huesos que forman la articulacin coxofemoral . Al igual que otras fracturas o luxaciones, pueden ser producto de impactos violentos (accidentes de trnsito) en donde el miembro inferior est recto y se produce una fuerza que se transmite hasta la 6 cadera . Las fracturas de la pelvis pueden ser especialmente peligrosas si lesionan los tejidos blandos, 6 tales como los vasos sanguneos, los nervios u otros rganos internos .

Fractura del Cuello del Fmur http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/18026.jpg

Incidencia
Las fracturas de cadera son particularmente frecuentes en personas mayores de 60 aos, sobre todo en 4,6,11 las mujeres, cuyos huesos suelen encontrarse dbiles y frgiles debido a la osteoporosis y a la tendencia de sufrir cadas. La incidencia est en aumento debido al incremento en la expectativa de 11 vida . En Costa Rica, las fracturas del cuello femoral junto con las de la mueca, son las ms frecuentes en los 4 ancianos . En traumatismos de cadera y muslo, la fractura de cadera ocupa en primer lugar en incidencia 5 con un 90% . En los Estados Unidos se calcula que entre 300 000 y 500 000 personas sufren este tipo de fracturas al 11 ao y aunque el tratamiento quirrgico se lleva a cabo en ese pas, el turismo mdico hacia Costa Rica actualmente hace suponer que los terapeutas deben estar preparados para rehabilitar pacientes extranjeros que hayan sufrido este problema.

Causas
Las cadas y la osteoporosis son la causa ms frecuente de las fracturas de cadera, y estos eventos 4 generalmente son de etiologa multifactorial (sociales, fsicas, medicamentos, etc) . Prcticamente, todos 4 los cambios secundarios a la edad tienen relacin con las cadas y por consiguiente con las fracturas de 4 cadera, entre ellos se pueden citar : Osteporosis y osteoartrosis, Rigidez y/o reduccin del control muscular Marcha inestable Alteracion de los reflejos postural Alteraciones cardiovasculares (infarto, disfucin de marcapasos, de los barroreceptores) Alteraciones auditivas y visuales Alteraciones neurolgicas (avc, mielopatas, propiocepcin alterada, cuadros confusionales, alteraciones cognitivas) Hipoglicemias, anemias, sincopes La artrosis de cadera se caracteriza por dolor, edema, impotencia funcional y erosin del cartlago 6 articular. Es causa comn de discapacidad . Es importante mencionar que las cadas bruscas, incluso sobre las nalgas, pueden provocar lesiones como fracturas de los ramos del pubis, lesin del acetbulo o cartlago o incluso la perforacin del 6 acetbulo por la cabeza del fmur .
4 4,5

Articulacin de la Cadera con Artritis http://www.edward.org/AEImages/adam04/graphics/images/es/19678.jpg

Aunque las cadas son la causa ms frecuente de las fracturas de cadera, no se debe asumir que todas las cadas siempre resultan en este tipo de lesiones. Incluso se calcula que solo un 3% al 5% de las 4 cadas terminan en fracturas . Entre los factores exgenos o ambientales se incluyen : Superficies resbalosas o desiguales Obstculos como alfombras arrugadas, escalones o mascotas Falta de iluminacin y barandas
5

Sntomas y signos
Generalmente posterior a una cada donde ocurre una fractura de cadera aparecen los siguientes signos y sntomas: Dolor sbito en la regin inguinal y sobre el trocnter mayor 8 rodilla 5 Impotencia funcional para mover la cadera 5,8 Deformidad con acortamiento 5 Rotacin externa de la extremidad 8 Debilidad en los msculos de la cadera
5,8

y que en algunos casos irradia a la

Pacientes con fractura de cadera http://blogs.clarin.com/blogfiles/tongoymanganeta/FEMUR2.jpg http://www.emedx.com/emedx/diagnosis_information/diagnosis_information_image_files/hip_pelvis_images/hip_fracture.JPG

Clasificacin
Las fracturas de cadera se clasifican su localizacin anatmica y su severidad . Las consideraciones 5 3,4,5 bsicas son si la fractura se encuentra en las reas intracapsular, extracapsular o acetabular . Las fracturas intracapsulares, tambin llamadas fracturas del cuello femoral , son las ms comnmente 11 observadas en las personas mayores a los 65 aos . Se localizan a nivel de la cabeza y cuello del fmur 3,5 y cuando estn desplazadas afectan la irrigacin de la cabeza femoral por lo que pueden producir 3,5 necrosis avascular .
5,11 4,5 5

Tipos de Fracturas http://www.bone-and-joint-pain.com/images/assorted_hip_fractures.jpg.jpg

Este tipo de fracturas a su vez se subdividen utilizando la clasificacin de Garden , en donde las fracturas no desplazadas pueden ser tipo I y II, asociadas con un mejor pronstico en cuanto a 5 consolidacin e incidencia de necrosis . Las fracturas desplazadas pueden ser tipo III y IV, con un 5 pronstico ms reservado .

Imgenes de rayos X con fractura de cadera http://www.edward.org/AEImages/adam04/graphics/images/es/19678.jpg http://xnet.kp.org/permanentejournal/NIR/images/hip.jpg

Las fracturas extracapsulares son aquellas que se encuentran localizadas en las regiones 3,4,5 intertrocantricas y subtrocantricas . Las primeras estn comprendidas entre el trocnter mayor y el 5 menor y son el resultado de traumas de baja energa en huesos con osteoporosis . Estn asociados con 5 una mortalidad ms alta . Desde el punto de vista prctico se clasifican en estables e inestables, segn 5 5 los criterios de Evans/Jensen , los cuales ayudan a determinar el tratamiento y pronstico . Las fracturas subtrocantricas se localizan entre el borde inferior del trocnter menor y la unin entre el 5 tercio proximal y el tercio medio del fmur . Estas lesiones son ms frecuentes en personas jvenes y 5 resultan de traumas de alta densidad . Las fracturas acetabulares, como su nombre lo indica, ocurren en el hueso coxal a nivel del acetbulo y 6 pueden ser particularmente peligrosas cuando afectan rganos internos a la regin plvica .
4

Imagen de rayos X con fractura del acetbulo izquierdo http://xnet.kp.org/permanentejournal/NIR/images/hip.jpg

Tratamientos
El objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor y aumentar el rango de movimientos . En la mayora de las fracturas de cadera el tratamiento debe ser quirrgico, sin embargo, en algunos pacientes 4 es contraindicado por su condicin mdica , por lo que ms bien se aplica un tratamiento no quirrgico.
11

Tratamiento No Quirrgico
Dicho tratamiento consiste en reposo en cama por varios meses y en algunas ocasiones traccin . En este caso se observan complicaciones propias de mantener un paciente en la misma posicin por un 4 perodo prolongado de tiempo (por ejemplo las lceras por decbito y la disfuncin respiratoria ). Existe 4 tambin existe el riesgo de consolidacin inadecuada, lo cual disminuye las expectativas de curacin .
4

Tratamiento Quirrgico
En fracturas no desplazadas se utilizan clavos o tornillos , mientras que en las fracturas desplazadas o 4 donde existe artritis grave , se utiliza uno de los siguientes mtodos. Hemiartroplasta: reemplazo de la cabeza del fmur o del acetbulo, pero no ambos . 8,11,12 Artroplasta Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fmur y del acetbulo .
8,11 4

Estos procedimientos existen desde los aos 60s y aunque el principio general es el mismo, los materiales, tcnicas de anestesia, el procedimiento quirrgico y los cuidados de enfermera han 8 mejorado considerablemente . Son especialmente recomendados para pacientes con desgaste del 8 cartlago (artrosis) de la articulacin . La prtesis del acetbulo usualmente es de polietileno mientras que la femoral es de cobalto-cromo, 8,11 11 titanio o acero inoxidable . Ambas estn diseadas para soportar altos niveles de estrs . Las prtesis 11 se fijan a las porciones sanas del hueso utilizando cemento acrlico y tornillos . Durante el procedimiento, los extremos de los huesos daados se resecan y se introducen en su lugar 11 11 las prtesis de metal, cermica o plasticos . Los pasos generales se mencionan a continuacin :

Extraccin de la cabeza del fmur (izq) y moldeo del acetbulo (der) http://medicalimages.allrefer.com/

1. La cabeza del fmur se extirpa y se talla para encajar la prtesis 2. El acetbulo se moldea para que acepte la nueva cavidad 3. Se coloca el soporte metlico sobre el acetbulo, denominado copa acetabular 4. Se inserta la prtesis en el lugar donde estaba la cabeza del fmur
8

Colocacin de prtesis en acetbulo (izq) y cabeza del fmur (der) http://medicalimages.allrefer.com/

Complicaciones y pronstico
Las complicaciones potenciales de las artroplastias estn asociadas con las condiciones postoperatorias 4,8,11 y los factores de riesgo asociados . Las principales complicaciones son: Infecciones 5 Prdida de capacidad funcional 4,5 5 Trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar 5 Retencin o incontinencia urinaria o fecal 4 Luxacin de los componentes de la prtesis 4 Lesiones nerviosas Dolor Depresin Anemia 5 Descompensacin de las enfermedades crnicas El pronstico es similar a la decisin del mtodo teraputico, depende de la localizacin de la fractura . 3,4 Se calcula una mortalidad del12% al 41% en los seis meses posteriores , segn los factores de riesgo asociados. Las causas de muerte se relacionan con neumonas, desequilibrios hidroelectrolticos, 4 accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo pulmonar .
4 4,5

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo estn relacionados con las causas de las cadas. Los principales factores de 5 riesgo identificados en el estudio de Lpez et all del 2007 se resumen a continuacin :
Factor Edad avanzada Sexo femenino Raza Blanca Osteoporosis Sndrome de cadas Sedentarismo Prdida de masa muscular Dficit visual Marcha inestable Trastornos alimenticios Afecciones ortopdicas en miembros inferiores Descripcin Mujeres post-menopusicas y hombres mayores a los 75 aos
5 3,5

Ms frecuentes en mujeres debido a la disposicin anatmica y patrn hormonal 5 aparte que son ms propensas a la osteoporosis Menos comunes en personas de color Disminucin de la densidad sea
3,5 5

Causados por superficies resbalosas o desiguales, obstculos, falta de iluminacin, etc Caracterstico de personas de edad avanzada con movilidad limitada Provoca trastornos de la marcha y problemas de postura Considerado tambin un factor de riesgo en las cadas
5 5 5 5

Por prdida de masa muscular o trastornos neurolgicos Obesidad*, desnutricin, abuso del alcohol
5

Artrosis de Cadera (Coxoartrosis), artrosis de rodilla (gonartrosis), deformidades del primer ortejo (hallux valgus)
Principales factores de riesgo

(*) Algunos autores no consideran la obesidad como un factor de riesgo porque usualmente las partes blandas actan como mecanismo de amortiguacin en una cada3.

Prevencin
La prevencin de las fracturas de cadera conlleva a tratar en la medida de lo posible los factores de 5 3,5 riesgo . Algunas de las recomendaciones bsicas son : Diagnstico temprano y tratamiento de osteoporosis Tratamiento de problemas visuales Medidas de seguridad para evitar cadas (iluminacin correcta, barras de seguridad, etc) Ejercicio fsico para mejorar equilibrio y marcha Dieta adecuada

Cuidados del Paciente

Los cuidados pre y postoperatorios de un paciente con artroplastia de cadera pueden variar de una institucin a otra. A modo de ilustracin, se presentan algunas recomendaciones utilizadas por el 10 Hospital General Universitario de Valencia . Aunque muchos de esos cuidados son realizados por el personal de enfermera, siempre es importante que cualquier profesional en salud relacionado con el paciente conozca el protocolo bsico.

Ingreso y preparacin quirrgica

Los cuidados recomendados durante el ingreso y preparacin quirrgica son: Manejo ambiental y de confort Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso Administracin de los medicamentos. Asesoramiento/educacin respecto a la ciruga

Postoperatorio
Los cuidados recomendados en el periodo postoperatorio se dividen en inmediatos, primer da, segundo da y tercer da. Los ms importantes se mencionan a continuacin:
Inmediato 1er da 2do da 3er da

Ayuda autocuidados (bao, higiene, alimentacin, etc) Cambio de posicin Enseanza ejercicios/actividades prescritos Cuidados postanestesia Manejo del Dolor Monitorizacin de signos vitales Cuidados del embolismo perifrico Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Inmediato

1er da

2do da

3er da

Administracin de analgsicos Cuidados del sitio de la incisin Cuidados catter urinario Control de hemorragias Apoyo a cuidador principal

Cuidados en la casa
Los cuidados postoperatorios en la casa son importantes pues permiten acelerar la recuperacin completa del paciente y su rehabilitacin. Algunas de las recomendaciones sugeridas por el Centro 12 Mdico de la Universidad Mississippi son las siguientes : Sentarse en una silla con brazos para ayudar a levantarse y hacerlo siempre con la pierna afectada delante de la pierna no afectada. Sentarse con los pies separados por lo menos 6 pulgadas. La pierna afectada siempre debe mirar al frente Hacer los ejercicios de terapia fsica pero deben descontinuarse si se experimenta dolor agudo Si las piernas se inflaman al caminar, acostarse con los pies elevados Usar barandas en las escaleras y no subirlas hasta que el doctor lo indique Usar zapatos de tacn bajo Colocar una almohada entre las piernas cuando duerma de lado y sobre el lado no operado Usar medias de soporte y quitrselas al menos dos veces al da por 30 minutos. Si se viaja en automvil, hacer paradas cada hora para salir y caminar un poco para aumentar el flujo de sangre a las piernas. Algunas de las actividades que no estn recomendadas son las siguientes : No permanecer sentado con las piernas cruzadas No caminar en pisos mojados o encerados No inclinarse hacia adelante o de lado para recoger objetos No sentarse en sillas o sofs muy bajos No tomar baos en tina No frotar la herida quirrgica No levantar objetos de ms de 5 libras No manejar automvil, tener relaciones sexuales o practicar un deporte hasta que el doctor lo indique Antes de cualquier extraccin o ciruga de los dientes, indicar al dentista sobre la operacin de la cadera Algunos de los sntomas y signos de alarma luego de la ciruga : Dolor, inflamacin o enrojecimiento en la pantorrilla de cualquier pierna Enrojecimiento, calor o drenaje de la herida quirrgica Fiebre o escalofro
12 12

Dolor severo en la cadera que no mejora con la medicacin Dolor agudo y repentino en la cadera que se acompaa por un sonido popping Acortamiento de la pierna y desviacin del pie hacia afuera Tos productiva y salida de flemas amarillas o verdes Dificultad para respirar Dolor o ardor al orinar acompaado de dolor de espalda Es importante destacar que en todo momento el personal de salud debe ser capaz de anticipar, predecir 3 y graduar los riesgos , as como entender que la educacin sanitaria es uno de los elementos clave para 3 el manejo de pacientes con este tipo de cirugas .

Conclusiones
En todo tratamiento mdico, la educacin del paciente es primordial. Todo profesional en salud debe tener conocimientos generales de las patologas y sus tratamientos ms comunes. Las fracturas de cadera son problemas cuya incidencia va en incremento a nivel mundial y por eso es imprescindible obtener toda la informacin posible, incluyendo obviamente los cuidados mnimos de enfermera. El personal de enfermera posee el conocimiento y entrenamiento profesional para tratar a los pacientes pre y post-operatorios. Aunque el terapeuta fsico no interviene directamente en algunos de los procesos (por ejemplo, el procedimiento quirrgico), s forma parte de un equipo multidisciplinario que tiene como objetivo cuidar y rehabilitar al paciente. Todo conocimiento adquirido ayuda en la comunicacin con otros miembros del equipo y siempre va en beneficio del paciente. El turismo mdico en Costa Rica est incrementando y con ello la necesidad de terapeutas fsicos con conocimientos del cuidado general de pacientes. Dado que las artroplastias de cadera tambin va en aumento, los estudiantes de esta carrera deben prepararse para atender pacientes que vienen de otros pases.

Referencias Bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Baptist Hospital. 2009. Atencin para el Reemplazo Total de la Cadera en la Unidad Ortopdica. Baptist Health South Florida. Estados Unidos. Beita Ruiz, Anais. 2009. Recomendaciones para Pacientes con Ciruga de Reemplazo de Cadera por Artrosis. Tienda eFisioterapia.net. Espaa. Campos, F. Girbes, I. Canto, M. Gonzlez, E. 2005. Fractura de Cadera: un problema que previsiblemente aumentar en los prximos aos. Enfermera Integral. Espaa. Carvajal Montoya, Alvaro. 2007. Las Cadas y Fracturas de Cadera en el Adulto Mayor. Revista Mdica de Costa Rica y Centroamrica. LXIV 199-202. Costa Rica Lpez, Giorjanela. Chacn, Kennedy. Rivera, Alvaro. 2007. Incidencia de Fractura de Cadera en Costa Rica. Revista Mdica de Costa Rica y Centroamrica. LXIV 125-132. Costa Rica Moore, Keith. Dalley, Arthur. 2003. Anatoma con Orientacin Clnica. 4 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Argentina. Riquelme, Ral. Candia, Rodrigo. Riquelme, Roberto. Santana, Pablo. Montoya, Vctor. 2008. Artroplasta Total de Cadera en Artrosis Severa. Hospital Hernn Henriquez Aravena. Chile. Sanchez, Alfredo. 2002. Reemplazo Total de Cadera. Carta de la Salud. Fundacin Clnica del Valle del Lili. Nmero 70. Colombia. Silva, Carlos. Alvarado, Constanza. Llins, Adolfo. Navas, Jose. Rodriguez, Hugo. Cadena, Eusebio. Carrillo, Germn. Zayed, Gamal. 2006. Reemplazo Total de Cadera Convencional Frente a Mini-incision. Fundacin Santa Fe de Bogot. Colombia. Ten Gil, A. Campos Adrin, E. Casan Benito, A. Gonzalez Sanchez, E. 2007. Cuidados de enfermera en los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el CHGUV. Enfermera Digital. Hospital General Universitario de Valencia. Espaa. Tortora, Gerald. Derrickson, Bryan. 2006. Principios de Anatoma y Fisiologa. 11. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Mxico Universidad de Missisippi. 2005. Cuidado en Casa para Pacientes con Reemplazo de Cadera. Centro Mdico de la Universidad de Missisippi. Estados Unidos

10