Rev. Md.

Uruguay

1988; 4:62-66

Normas de diagnstico v tratamiento de neumona

(No incluye al recin nacido en los primeros 8 das de vida; en las prematuras se aplicar el concepto de edad corregida).

Por PROGAMA MATERNO INFANTIL M.S.P. Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia Dra. Gilda Chirigliano de Tihista Por COMISION NAClCWiAi E ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Prof. Dra. Irma Geritile Ramos Prof. Dr. Jos Luis Pea Prof. Dr. Daniel Fonseca Prof. Dra. Maruja Hortal de Peluffo Colaboraron: Mdicos Pediatras Hospital Pereira Rossell.

Comisin Nacional de Enfermedades Respiratorias Programa Materno Infantil-M.S.P. -

Setiembre

1987

DEFINICION Inflamacin aguda del pulmn que afecta sus diferentes estructuras (bronco-alveolar, intersticial, pleural) con predominio variable producido por virus, bacterias y micoplasmas y con menor frecuencia por rickettsias, hongos, protozoarios y otros parsitos 0 sustancias qumicas, cuya curacin (por lo general) no excede los 20 das, aunque algunas formas de presentacin dependientes de germen ylo del sector anatmico afectado pueden persistir durante ms tiempo (por ejemplo neumatoceles, pleuritis, etc.). Ocurre durante todo el aRo con prevalencia en los meses fros. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL

Neumona grave
- Tos y tiraje, pero no ciantico y todava capaz de beber.

Neumona muy grave

Tosy tirajems cianosis o incapacidadde beber.

DE INTERNACION

CRITERIOS

Es una de las principales causas de mortalidad en menores de 1 ao y en el grupo de 1 a 4 arios en nuestro pas. En 1986 se produjo un aumento de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) en menores de un ato, Ilegando a presentar una tasa similar a la de las infecciones intestinales (1.7. por 1.OOO nacidos vivos); la neumona ocupa el primer lugar como causa de muerte en menores de 1 ao dentro de las IRA. Es la enfermedad que ocupa mayores recursos hospitalarios (das-cama antibiticos, exmenes de laboratorio, radiografas, etc.). FORMAS

- Malmediosocioeconmico - Complicado con: insuficiencia respiratoria de causa mltipleotras complicaciones graves. - Mal estado general: - desnutricin severa - anorexia - vmitos - diarrea - inmunodeprimidos - Enfermedad respiratoria ylo general subyacente. - Signos clnicos de alarma: frecuencia respiratoria > 70, tos y tiraje, aleteo nasal, cianosis. INGRESAN EN SALA DE LACTANTES 0 MEDICINA (segn edad)

CRITERIOS

DE REFERENCIA

CLINICAS

Se aplicarn segn el nivel de complejidaddonde se asista el paciente por primera vez. El nivel bsico de asistencia para internacinse recomienda que cuente con internacin peditrica y apoyo de radiologa y laboratorio.

Neumona
- Tos y respiracin rpida (ms de 50 respiraciones por minuto), sin tiraje.

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Revista Mdica del Uruguay

Neumona

en Pediatra

Se considerarel pase a tratamiento intensivo en neumonas complicadasy extensas(formasgraves con insuficiencia respiratoria),como se ver msadelante. DIAGNOSTICO Es clnico - radiolgico. A) Clnico Anamnesis - Fecha y forma de comienzo (brusco 0 progresivo) Sntomas respiratorios - Tos: - Fechade inicio - Caractersticas(seca, catarral, en accesos) - Intensidad - Ritmo horario - Fenmenosacompanantes(congestinfacial, vmitos, cianosis) - Expectoracin - Apareceen el niAo escolar (salvo asmticos, tos convulsiva,bronquiectasias) - Caractersticas(mucosa, purulenta, con sangre) - Volumen - Sntomas y signosde insuficiencia ventilatoria - Polipnea - Tirajes - Aleteo nasal - Sntomas de dolor pleural - Respiracincontenida - Quejido respiratorio - Puntada de lado, ylo dolor referido al hombroo al abdomenen el nit%grande. - Sntomas de obstruccinde la va area alta - Cornaje - Estridor - Sntomas de obstruccinde la va area baja. Ruidos bronquialesaudibles a distancia - Cianosis - Sntomas y signos de compromiso de va alta no obstructivos - Corrimiento nasal (caractersticas) - Disfonia - Otalgia, otorrea - Odinofagia Sntomas generalesvinculadosa la infeccin - Hipertermia - Fechade inicio - Tipo de curva febril - Anorexiao rechazodel alimento - Astenia,decaimiento, depresin. - Ade!gazamiento - Cefalea (en ninos grandes) *

Otros sntomas y signos - Vmitos - Lesiones de piel (sobretodo infecciones) - Dolor abdominal, sntomas de leo paraltico (sobre todo en neumopatas nasales) - Herpes labial - Subictericias, orinas oscuras - Meningismo (sobre todo en neumopatas de vrtice derecho) - Conjuntivitis - Diarrea - Convulsiones, irritabilidad Antecedentes inmediatos - Tratamiento recibido hasta la consulta: - Antibiticos, antitusgenos, gotas nasales, corticoides, otros; describiendo la dosis y la duracin - Procedimientos en la va area superior - Amigdalectoma, laringoscopa,broncoscopa - Ingestin de hidrocarburos
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Otros antecedentes - Personales patolgicos: - Enfermedades respiratorias altas ylo bajas previas. - Anemia - Raquitismo (lactantes) - Datos que hagan sospecharo confirmen enfermedadesinmuntarias, malignas, miopatas, neurolgicas, cardiovasculares - Enfermedadesneurolgicas - Diarrea prolongada - Familiares - Asma y otras manifestacionesatpicas - .Ambientales - Tuberculosis - Otras enfermedades infecciosas
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EXAMEN

FISICO

- Impresin general - Facies - Gravedad - Siquismo, actitud - Caractersticas del llanto - Consignar si est con oxgeno bajo carpa, mscara,catter nasal, si tiene nebulizador con entrada de aire abierta o cerrada, litroslmin de oxgeno - Si tiene venodsis, por puncin, descubierta, catter percutneo, topografa, funcionante 0 no - Coloracinde la piel y mucosas - Hidratacin Examen respiratorio Sndrome funcional respiratorio - Frecuencia respira!oria - Tipo respiratorio 63

Vol. 4 - NP 1 - Marzo 1988

Comisin Programa

Nacional de Enfermedades Materno-Infantil

Respiratorias

- Tirajes - Aleteo nasal - Tos (caractersticas) - Ruidos respiratorios altos y bajos Fsico - Inspeccin - Percusin = Auscultacin - \,!L---:---- I-.d. -. v~u~auu~~~b~~~~~~u~~~ayur~a~osj Del resto del examen fsicodestacar - Lesionescutneas - Raquitismo activo (lactante) - Hipotona muscular - Caracteristicas Ae h:n y el b2i u I IIIYado - Frecuenciacardaca - Localizacin de punta cardiaca - Auscultacincardiaca - Herpes labial - Examen de la faringe,nariz y odos

CONTROLES
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Clnicos. Control de: - Temperatura (por lo menos 2 vecespor da) peso (en lactantes). - Estado general. - Apetito. - Coloracin. <8.~0 ~.< -,nluralaclurl.

Sndrome funcional respiratorio. Examen pleuropulmonar. Examencardiovascular.

B) Paraclnico - Diagnstico - Radiografa de trax frente y perfil de pie. - En todo caso en que se sospechederrame pleural, realizar puncibn pleural con fines diagnsticos. En bsqueda de etiologa - No se realiza bacteriologa de exudados nasal o farngeo, ni del hisopo tosido. - En casos graves realizar dos hemocultivos antes de comenzar antibiticos. - Si se punza un derrame pleural - Citoqumico - Bacteriolgico (directo, cultivo, antibiogramal Si hay otorrea - Bacteriologa del exudado con antibiograma. - Cultivo y antibiograma de cualquier otro foco infeccioso coexistente.
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Paraclinico: - Radiolgico - Buena evolucin: se repite a los 7-10 das de tratamiento. - Mala evolucin:se repite en cualquiermomento en que se sospecheagravacino complicacin respiratoria. - Recuento leucocitario con clasificaciny VES: antes de suspender el tratamiento antibitico.

TRATAMIENTO Posicin: semisentadoo cama a 45, en lactantes

* Alimentacin: normoproteica, normocalrica con Iquidos abundantes Fisiopatolgico: - Coireccin de los trastornos hidroelectrolticos y dei equilibrio cido-base segn norma correspondiente. - Oxigenoterapiahmeda en casode disneaseverao cianosis. - Fluidificacinde secrecionessi son abundantes. - Kinesioterapia respiratoria (postura?, percutir, vibrar y aspirar) cada 4-6 horas en caso de obstruccin bronquial parcial o total. - S hay anemia grave, con Hb por debajo de 8 g%, transfusidnde sangre o de glbbulos rojos concentrados. SintomWo: - Antit&mico, analgesicos. - Bajar temperatura con medidas fsicas. - Derivados pirazol6nicos 10 mglkgldosis, cada 6 horasva oral. - Acido acetilsaliclico 15 mglkgldosis, cada 6 horas va oral. - Paracetamol 15 mglkgldosis, cada 4-6 horas va oral. - NO DAR sedantes, antitusgenos ni expectorantes. Etiol6gico: - Se tratan con antibiticos las neumopatas en que Revista M&dica del Uaguay *

Parmetros biolgicos de actividad infecciosa - Hemograma completo, con clasificacin - VES

* Si existe o se sospecha insuficiencia respiratoria o acidosis metablica - Gasometra Si se sospechan trastornos hidroelectrolticos - lonogwna Prueba tuberculnica - A todo nifio mayor de 6 meses - A cualquier edad si se sospecha contacto con

TBC 64

Neumonla

en

Pedlatrfa

se sospechala causabacteriana. - Menoresde 2 meses: - Ampicilina 200 mglkglda, i/v o ilm, cada 6 horas por lo menos durante 72 horas. Si evoluciona bien, no vomita y no tiene diarrea, se pasaa la va oral. - Gentamicina 5 mg/kgIda, ilm, cada 12 horas. En desnutridosgraves(disminucin de masas musculares) se puede dar i/v diluida en 30 cc de suero glucosado al 5% en goteo. - De2mesesa5afW - Ampcilina igual que en el caso anterior. - Mayoresde 5 at?os: - Ampicilina, igual que en el caso anterior. - Penicilina cristalina 100.000 Ulkglda, ilv o Vm, cada 6 horas - Si se sospechaestafilococodorado patgeno: - Cefradina u otras cefalosporinas 50 a 100 mg/kg/da ilv cada 6 horas; si evoluciona bien el tratamiento puede completarse per va oral. - Si se sospecha0 confirmamicoplasma: - Eritromicina 50 mg/kg/da vio en 4 dosis - Gentamicina, igual que en casoanterior - Si se sospecha Clamidia: - Eritromicina 50 mg/kg/da vio en 4 dosis. - Si se confirmaestafilococodorado patgeno: - Meticilina 200 mgncgida ilv o i/m, si evoluciona bien el tratamiento puede completarse con dicloxacilina 60 mglkglda por va oral. En estos casos el tratamientodebe serde 15 dascomomnimo. * Segn formas clinicas:

litro-.porminuto si el nifio est ciantico. 3. Administrar anQbi&icos. 4. Succionarsuavementela nariz del Mfb cuando sea necesariopara limpiar las vasareas. 5. Si el niAo esti deshidratado y no puede beber, administrar lquido por va intragstrica. Si el niAo est en shock administrar lquido por va intravenosa. NO SE DEBE DAR DEMASIADO LIQUIDO, ya que estos nifios desarrollan rpidamente edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. Duracibn del tratamiento: - Mnimo 7 das o hasta que desaparezcanlos signos clnicosy paraclnicosde actividad de la infeccinaunque no haya normalizacin radiol6gicacompleta. - Los pacientei que no se internan se les puede administrar todo el tratamiento por vio. Los pacientes internados pueden completar el tratamiento por vio cuando disminuya el sndrome infecciososiempre que tengan buena tolerancia digestiva. *

CRITERIOS
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DE ALTA

Clnico: - Apirexia 48 horas. - Remisi6n del focoa la percusi6ny auscultacibn. - Remisi6n de sntomasde infeccin. - En lactantes curva de peso estacionaria o en ascaso. *

- Neumona (Casos posibles de tratamiento ambulatorio) 1. Tratar el paciente en forma ambulatoria (tos, polipnea > 50, sin tiraje). 2. Administrar an0bi&icos. 3. Recomendara la madreque: - continela lactancia; - inste al nit?oa beber; - inste al nirlo a comer porcionespequenas confrecuencia; - vigilar evolucin volviendo a la consulta en particular si aparecealgn sntoma de empeoramiento. Neumona grave 1. Internar en el hospital (tos y tiraje). 2. Administrar antibibticos. 3. Succionarsuavementela narizdel niAocuando sea necesarioparadestaparlas vas areas. 4. Vigilar evolucin a fin de detectar precozmente un empeoramiento, aparicin de cianosis oincapacidad de beber, a fin de ajustar el tratamiento. Neumonia muy grave 1. Internar en el hospRal (tos, tiraje, cianosis, incapacidad de beber) 2. Administrar oxgeno intranasal a razn de 1 Vol. 4 - NP 1 - Marzo 1988 -

Paraclnico - Rx de trax (no se necesita desaparicin total de la signologa radiolgica). Habitualmente se normaliza a posteriori de la remisin de los parmetros clnicos y biolgicos. - Leucocitosisy VES normal o en francodescenso.

COMPLICACIONES
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MAS FRECUENTES

Locales: - Neumatocele- Pineumatocele. - Derrame pleural serofibrinoso:Empiema - Neumotrax iso o hipertensivo: Pioneumotrax - Prolongacibn. - Estascomplicaciones son mas frecuentesen neumopatas producidas por estafilococo,pero puede verse en infecciones por nemococo, estreptococo, klebsiella y otros agentes.
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Regionales: - Pericarditis serofibrinosa o purulenta - Mediastiniiis - Neumomediastino. 65

Comisibn Programa

Nacional de Enfermedades Materno-Infantil

Respiratorias

Generales: - Sepsis (sobre todo en inmunodeprimidos y desnutridos). - Insuficiencia respiratoria (sobre todo en recin nacidos y lactantes pequenos con neumopatas extensas:y en pacientes portadores de miopatas severas,enfermedades neurolgicase inmunodeprimidos). PASE A TRATAMIENTO INTENSIVO
t

iniciales: taquicardia hipertensibn - prolongados y graves hipotensin bradicardia - etapa final trastornos del ritmo paro caraiaco Metablicas: - acidosis metablica

Las neumonas complicadasy extensas(neumopatasgraves con insfkiencia espiratoria). Insuficiencia presuncin: respiratoria. Elementos clnicos de

;ars,Clnica de hipoxia: cianosis: signo tardo, no debe espeSntomas neurolgicos: - conciencia: iniciales: excitacin,euforia,incoherencia posteriores:depresin,obnubilacin, coma - sensoriales: de poco valoren el nito - motores: en casosavanzados:sacudidas,convulsiones, coma arreflxico - Sntomas cardiovasculares: -

C!inica de la hipercapnia - Sntomas neurolgicos: - conciencia: iniciales: excitacibn,eurofia posteriores:depresin,obnubilacin,coma - motor: movimientos anormales, sacudidas, temblor fino intencional, calambres musculares, miosis, arreflexia profunda - autnomos: hipercrinia generalizada (sudoracin abundante, sialorrea, aumento de secrecionesbronquiales y gistrica) - hipertensin endocraneana: vasodilatacin enceflica (cefaleas,exoft~lmos, congesitk conjuntival) - Sntomas cardiovasculares: - tempranos: taquicardia, hipertensin - intermedios: hipotensin - avanzados:cada del gasto,colapso

Fe de erratas
En el volmen 3, pgina 5, marzo de 1987, en el trabajo de: Caractersticas de los recin nacidos ingresados en una unidad de cuidado intensivo debieron presentarse los autores de la siguiente manera: Dr. Gustavo Giussi, Dra. Luisa Macchianich, Dra. Elida Castelo y Dr. Ral Bustos.

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Revista Mdica del Uruguay