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Seminario El psicoanalista y la prctica hospitalaria


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Clase 1 El psicoanalista y la institucin hospitalaria


Mario Puj
En primer lugar quera agradecer a Michel Sauval, administrador del web Psiconet, por el espacio brindado en este sitio a la revista Psicoanlisis y el hospital, de la que soy director, y la invitacin que nos ha cursado para realizar este seminario, que guarda en su organizacin una identidad de estructura con esa publicacin, al punto que lo hemos imaginado como una suerte de puesta en forma de curso de lo que podra ser un nmero virtual de ella, un nmero no aparecido, que probablemente no va a aparecer, no al menos como libro, y que, sin embargo, constituye una suerte de repaso, una retoma en forma coloquial de algunas de las cuestiones que hemos considerado como ms fundamentales entre las numerosas que hemos venido tratando en algunos de los once nmeros aparecidos hasta ahora. Hemos invitado para efectivizarlo, a distintos psicoanalistas que han colaborado en ms de una oportunidad con la revista, dando cuenta en sus artculos, interrogando, testimoniando sobre sus experiencias en el plano de la clnica o en el de la formacin, con la consigna de intentar, en esta retransmisin, de dar una forma hablada a sus escritos, una forma coloquial, una forma de charla a algunas de las cuestiones que han venido elaborando en estos aos de reflexin acerca de la prctica hospitalaria, y que la publicacin se ha propuesto transmitir. Hemos invitado as a la Lic. Alicia Benjamn, el Lic. Ricardo Scavino, la Lic. Silvina Gamsie, el Lic. Benjamn Uzorskis, el Dr. Roberto Neuburger, la Lic. Patricia Marrello, el Dr. Daniel Paola, la T.O. Clara Alvarez, la Lic. Elizabeth Maza, la Lic. Rosala Enrigo, la Lic. Alicia Ganduglia, la Dra. Elena Lacombe, el Lic. Walter Gutirrez, el Lic. Daniel Rubinsztejn, el Lic. Claudio Glasman, el Lic. Oscar Cesarotto, y el Dr. Benjamin Domb, en ese orden, a que expongan semana a semana, su experiencia acerca de diversos temas que consideramos de particular inters. En primer lugar, el tema de la admisin, es decir, la cuestin de la entrada, la aceptacin de un sujeto en calidad de paciente en un servicio de psicopatologa; en segundo lugar, lo que se denomina interconsulta, es decir, lo que se llama tambin "demanda interna" en una institucin, la demanda que desde otro servicio se dirige a psicopatologa en un hospital general; en tercer lugar, el tema de la urgencia, tanto en cuanto ella atae al trabajo en la guardia, como en cuanto se refiere de manera ms general a cierto tipo de demandas que suponen alguna precipitacin, y, correlativamente, la invitacin, aceptada o no, a responder a ellas, simtricamente, de manera urgida; en cuarto lugar, el tema del hospital de da, que constituye un rgimen intermedio entre el tratamiento ambulatorio y la internacin, y en relacin a ambos, la funcin clnica del trabajo en talleres en el caso de Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 1 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

pacientes psicticos, y la incidencia de lo colectivo, vale decir la instancia de lo grupal en tanto instituyente, en la constitucin del sujeto; las cuatro charlas siguientes abordan cuestiones cuya vigencia se evidencia en la actualidad de su alcance social como las que se refieren a esa categora etaria que se denomina adolescencia y, en particular, el tema de la violencia, el abuso sexual infantil, el sida. Las tres ltimas se inclinan ms hacia el tema de la formacin y la temtica de la transmisin del psicoanlisis en relacin al papel que puede eventualmente desempear la institucin hospitalaria en ella, las dificultades inherentes a la supervisin institucional, la incidencia terica y clnica de la presentacin de enfermos en una sala de internacin. Reservamos, a manera de eplogo, un breve espacio de comentario, en el que Michel Sauval y yo mismo, intentaremos dar al curso alguna forma de cierre o conclusin. Evidentemente, se trata de un recorrido cuya amplitud obliga a dejar de lado muchas cuestiones que sera interesante abordar. Pero la idea es hacer una especie de introduccin o de presentacin razonada, de un campo de problemticas vinculadas a estos puntos de cruce entre el psicoanlisis y la institucin asistencial, para intentar situar su especificidad, sealar sus dificultades, sus obstculos, sus posibilidades, en un lapso de tiempo deliberadamente acotado que se extiende entre esta ltima semana de septiembre y la ltima semana de enero; lo que no es bice para que el seminario pueda ser proseguido o profundizado en alguna oportunidad posterior. Me propongo abordar hoy, a modo de presentacin general, el tema del lugar del psicoanalista en la institucin hospitalaria, aunque no querra dejar de consignar en esta primera charla, el efecto de sorpresa, mezclado tambin con cierto sentimiento de extraamiento que produjo en m y en los distintos invitados a medida que conversbamos su participacin, la idea de emplear este medio tan peculiar que constituye la autopista virtual, el ciberespacio como se denomina a Internet. Sorpresa mayor para muchos de los participantes si se considera que la mayor parte de ellos no est conectado a la red, e inclusive, muchos de ellos se resisten simplemente al uso de la computadora, delegando en sus hijos aquellas tareas que inevitablemente requieren su empleo. Lo que me llevaba a pensar que el carcter ficticio de una charla, en el sentido de una conferencia que nunca ha sido pronunciada, constituye un artilugio frecuente en el campo del psicoanlisis, al que el propio Freud recurre, por ejemplo, en su segunda serie de Lecciones de introduccin al psicoanlisis correspondientes al ao lectivo 1932/1933. Freud seala en el prefacio de esas lecciones, que su edad lo releva ya de la obligacin de tener que hacer patente su pertenencia, ms no sea perifrica, a la Universidad, y que una intervencin quirrgica en la mandbula ha disminuido su capacidad de oratoria. Redacta, entonces, estas charlas, indicando que la imaginaria presencia de un auditorio lo ayuda a no olvidarse de facilitar la exposicin para hacer ms accesible al lector la comprensin de los temas tratados. Internet agrega al carcter virtual de las charlas, la posibilidad de conocer de algn modo a quienes van dirigidas, en la medida que hay una inscripcin previa y un cdigo para acceder a ellas, al tiempo que la audiencia se ampla a los confines del mundo, reconociendo como nico lmite la frontera que establece el conocimiento del idioma; permite, por otra parte, a travs del correo electrnico, una forma efectiva de interaccin, un intercambio de preguntas y respuestas que pueden o no ser hechas pblicas, la posibilidad de un dilogo que no por ser virtual es menos verdadero. Con lo que quiero sealar que a juzgar por la importancia que han tenido aquellas conferencias de los aos treinta para la introduccin al psicoanlisis de camadas enteras de futuros analistas, no es difcil imaginar que la hace sesenta aos impredecible web, habra seguramente encantado a Freud. Entrando entonces en el tema que nos hemos propuesto introducir hoy, el de la relacin del psicoanalista con la institucin hospitalaria, lo primero que podra decirse es que no se trata de una relacin natural, una relacin que a priori pudiramos considerar evidente, mucho menos necesaria, como s lo es, por ejemplo, la relacin del mdico con el hospital, o la relacin del psiquiatra con el asilo. En el sentido de que hay, efectivamente, una relacin de tipo causa-efecto entre la institucin hospitalaria y la medicina en el sentido moderno, la medicina considerada cientfica, y tanto el psiquiatra como personaje y la psiquiatra como disciplina, vale decir, como Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 2 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

rama de esa misma medicina cientfica, estn, como veremos, directamente vinculados al asilo de alienados concebido como institucin de cura. El psicoanlisis, por cierto, surge de otro tipo de vnculo, en el seno de una relacin social singularizada, no colectiva, en cierto sentido una relacin privada, si se entiende por privado aquello que no es pblico; al contrario, el psicoanlisis surge en el contexto de un dilogo que es, como tal, confidencial, no objetivable, no institucionalizado. La presencia de los psicoanalistas, los intentos de emprender un tratamiento analtico en una institucin pblica, colectiva, no supone ninguna vinculacin evidente, sino que aparece en relacin a la especificidad de la cura analtica, como una suerte de ampliacin, de aplicacin, de extensin, de prolongacin, que alguno podra incluso concebir, desde cierto purismo, como una forma de desvo. Entonces, cuando uno se pregunta por la pertinencia de la presencia del psicoanlisis en el hospital como doctrina y como referencia, por la pertinencia de la presencia de los analistas, me refiero a la pertinencia analtica, es decir la que instaura la perspectiva de la prctica analtica, de lo que se ha dado en llamar el acto analtico, e inclusive, de lo que podramos considerar como lo haca Freud, la poltica del psicoanlisis, no alcanza con dar una respuesta de hecho; aunque, evidentemente, los hechos cuentan y se cuentan. Uno podra tal vez contentarse con la respuesta de que hay de hecho psicoanalistas en los hospitales, hay practicantes del anlisis que consideran los consultorios externos, la sala de internacin, el hospital de da, como un mbito propicio a su formacin como analistas, psicoanalistas que hacen docencia, supervisin, analistas que intentan repensar ciertos dispositivos de tratamiento ya existentes conceptualizndolos desde el psicoanlisis y, dada su masividad, por lo menos en Argentina, podra resultar una respuesta contundente. Puedo invocar mi propia experiencia -como la de la mayor parte de los colegas invitados a participar aqu-, en el sentido de que me he desempeado efectivamente como pasante y concurrente en varias instituciones hospitalarias, he sido miembro de planta y form parte de distintos equipos de atencin en otras tantas instituciones asistenciales, y me he desempeado como supervisor clnico y como docente en diversos servicios. Y puedo efectivamente testimoniar que este pasaje ha constituido para m una enseanza, tanto en el aspecto clnico, como en el aspecto docente y de supervisin. Se constata a menudo en las primeras supervisiones de quienes se inician en la prctica, que lejos de reparar en los obstculos y las dificultades que la presencia de la institucin introduce en la cura, encuentran por el contrario que el marco institucional constituye un mbito propicio, particularmente securizante, para comenzar su prctica, reflexionar sobre ella, discutirla, en el seno mismo del grupo de atencin, del equipo, del servicio. Podramos tambin tomar apoyo en las experiencias de Freud y de Lacan, y comprobar que, efectivamente, el hospital ha tenido para cada uno de ellos un lugar decisivo en su formacin, y, especficamente, en su formacin como analistas. Tomemos el caso de Freud, quien se desempea durante tres aos en el Hospital General de Viena, entre 1882 y 1885, aos que representan uno de los cambios ms decisivos en su vida. Freud debe abandonar su carrera de investigador en el Instituto de Fisiologa por no encontrarse en condiciones econmicas de solventarla, y siguiendo el consejo de su admirado director, el Profesor Brcke, toma la para l difcil decisin de ganarse la vida como mdico. Se dispone entonces a acrecentar su experiencia clnica en el hospital pasando por distintas especialidades y distintas ctedras, como ciruga, otorrinologa, psiquiatra, etc. En Anlisis profano..., recuerda este pasaje como una especie de accidente, un desvo respecto de su verdadera inclinacin por la investigacin, y seala que no considera haber sido nunca un mdico en sentido estricto, habiendo elegido esa carrera como un camino concreto de aproximacin a su inters por las ciencias naturales. Agrega que su triunfo en la vida ha consistido en haber retomado, luego de este rodeo por la clnica mdica, el camino de su verdadera vocacin investigadora. Lo que es sin duda cierto. Pero como se desprende de su correspondencia con Martha, su paso por el hospital adems de valerle cierto curriculum acadmico y una necesaria formacin con vistas a establecerse de manera independiente, despierta en l por vez primera un hasta entonces insospechado deseo de curar. El estudioso de las clulas nerviosas del cangrejo fluvial, el inventor del mtodo de cloruro de oro para los preparados neurolgicos, confrontado con los padecimientos de la enfermedad, ve trastabillar su saber y es presa de una inclinacin teraputica hasta ese momento desconocida. Escribe a Martha haberse sentido plenamente mdico en ese tiempo, y su curiosidad, su ambicin Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 3 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

y su necesidad de progresar econmicamente para poder casarse, lo conducirn a ensayar mtodos novedosos ante la constatada escasez de recursos teraputicos existentes. Es en esos aos que Freud cree encontrar en la cocana, sustancia por entonces de venta legal y poco conocida en Europa, una especie de panacea universal, capaz de tratar eficazmente las ms diversas afecciones, desde la fatiga nerviosa, la dispepsia, la depresin, la morfinomana, la neurastenia, los sntomas histricos, el alcoholismo. Freud se basa entonces en su propia experiencia y en los abundantes informes cientficos publicados en las revistas norteamericanas de la poca, creyendo haber hallado una especie de remedio universal, ilusin que ha constituido desde siempre un sueo en la historia de la medicina, cuya vigencia el furor por medicamentos como el Prozac viene en cierto modo a ratificar. Pero ms all de las polmicas que se encienden en torno al empleo de la cocana y los perjuicios que ella termina acarreando a su prestigio, las esperanzas que Freud deposita en ella evidencian la presencia de ese deseo de curar que viene por un tiempo a equiparse a su aceptada curiosidad intelectual, su pasin por saber. La originalidad de Freud consistir precisamente en dar a este deseo de curar una resolucin no mdica, vinculada por cierto a su deseo de saber. Si Freud descubre aos despus que la verdad enferma, su genialidad ser intentar curarla por el saber, curar la verdad por el saber, por un saber que su deseo de investigador incita en las histricas a producir. Sealemos que en su recorrido, el paso en sus aos de hospital por la Clnica psiquitrica de Meynert, su desempeo en el Sanatorio para enfermedades mentales de Obersteimer, y el logro de una beca que le permitir concurrir a la Clnica de Charcot en Paris y asistir a sus clases en el Hospital de la Salpetrire, tendrn una incidencia decisiva. Si consideramos por otra parte el trayecto recorrido por Lacan hacia el psicoanlisis, es conocido que su formacin en psiquiatra lo llev a frecuentar distintos servicios hospitalarios y a tener diferentes patrones, distintos jefes de servicio. Recordar en particular su paso por la Infirmerie Spciale, una especie de guardia a la que eran derivadas todas las urgencias psiquitricas de Paris, reconociendo en Gatan de Clrambault que estuvo a su cargo durante muchsimos aos, su nico maestro en psiquiatra. Sabemos, adems, que, como psicoanalista, alent en su entorno una gran cantidad de experiencias institucionales de tipo asistencial, en particular para pacientes psicticos, y que mantuvo regularmente a lo largo de su vida la presentacin de enfermos en el Hospital de Sainte Anne ; presentacin que ofrece por cierto bordes polmicos y puede suscitar ms de una controversia, pero a la que Lacan entenda inscripta sin concesiones en su prctica de analista, como una actividad que tena tanto una vertiente clnica, en cuanto incida en el curso de la evolucin del paciente presentado, como una vertiente de enseanza para todos los analistas que asistan a ella y participaban en la discusin. Cuestiones todas en las que sera posible explayarse y que representan una descripcin de acontecimientos y circunstancias que permiten establecer una relacin de hecho entre el psicoanalista y la institucin hospitalaria, relacin que no podra por s misma conformarnos. Se podra argumentar que hay tambin psicoanalistas que se desempean en otro tipo de instituciones, como las escuelas pblicas, los juzgados, las crceles, experiencias todas que tienen sin duda su importancia y su valor, pero que no fundan de por s una legitimidad de derecho ni justifican la pertinencia de esa presencia, de ese desempeo, de esa relacin. Voy a tratar repasar algunos hitos de la historia del hospital y del manicomio, en el trnsito progresivo a su constitucin como instituciones teraputicas, para despejar aquellas coordenadas que nos permitan pensar la especificidad del lugar del psicoanalista en ellas, su eventual carcter no meramente aleatorio, a pesar, o, tal vez, en razn, de que esas instituciones han dado origen a otros personajes, otras investiduras, como la del mdico o la del psiquiatra, y no justamente la del psicoanalista. De los mltiples relatos de esta historia, los de Michel Foucault resultan particularmente atractivos. Quizs por su estilo de denuncia, por esa entusiasta y militante toma de partido que no evidencia esperanza alguna al no proponer ninguna reforma, ni alentar siquiera la ilusin de una mejora en la gestin. Cuando Foucault se ocupa de aquellas instituciones cerradas por las que siente particular debilidad, las crceles, los manicomios, los hospitales, lo hace en el espritu de cuestionar radicalmente los fundamentos de su legitimidad, sin por ello pensar, como lo seala por ejemplo Fernando Savater, que los males creados por el racionalismo ilustrado pudieran ser corregidos con Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 4 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

mayor racionalismo o mayor ilustracin. Quizs, tambin, porque cuando Foucault aborda la historia de una institucin, lo hace desde la perspectiva de aquellos que la institucin toma como objetos y cuya existencia, as concebida, justifica la existencia de la propia institucin, ya se trate explcitamente de curarlos, vigilarlos, sancionarlos o corregirlos. Hay una conferencia de 1974 realizada en Ro de Janeiro titulada Incorporacin del hospital pblico a la tecnologa moderna, y pronunciada en el contexto de un seminario sobre medicina social, en la que Foucault puntualiza los acontecimientos que a su juicio dan cuenta del surgimiento del hospital moderno como se lo conoce en la actualidad. Indica entonces que si el hospital en tanto identificado a una determinada arquitectura representa una institucin extremadamente antigua, como instrumento teraputico, es decir, concebida como medio para curar al enfermo y tratar las enfermedades, constituye un concepto relativamente reciente, de finales del Siglo XVIII, vale decir contemporneo del iluminismo y del surgimiento de la ciencia moderna. Durante la Edad Media, las actividades del hospital y la prctica de la medicina no se superponen ni se entrecruzan, dado que el hospital, de gran importancia en la vida urbana, no constituye una institucin mdica, y la medicina no es an una disciplina hospitalaria. Antes del Siglo XVIII, el hospital funciona esencialmente como una institucin de albergue y asistencia de los menesterosos (en el francs de la poca se lo denomina precisamente htel), y, al mismo tiempo, como una instancia de segregacin social. El pobre que requiere asistencia es portador de enfermedad y, por lo mismo, capaz de contagio; peligroso, debe ser aislado. Los magnficos muros del hospital pre-renacentista que podemos admirar en Baume por ejemplo, son, si se quiere, esplndidos monumentos a la caridad y, al mismo tiempo, slidos dispositivos de aislamiento. El verdadero personaje que esas paredes albergan no es entonces tanto el enfermo, como el moribundo, aqul que se encuentra prometido a una muerte segura. Se trata de una persona que debe ser asistida en el plano moral y espiritual, alguien a quien el hospital recibe para ofrecerle los ltimos auxilios y dispensarle los ltimos sacramentos. De modo que los que atienden al enfermo, imbuidos en su mayor parte de una vocacin religiosa, no estn all tanto para curar su cuerpo como para salvar su alma, logrando a travs de esta obra caritativa la propia salvacin espiritual. Es en el contexto positivista y racionalista del Siglo XVIII que empieza a observarse que el plano arquitectnico de los hospitales, su emplazamiento en la ciudad, la disposicin de las salas, la ubicacin de los enfermos, su mayor distancia o proximidad, incide, por razones que se desconocen con exactitud, en el curso de la enfermedad, la mejoran o la agravan, disminuyendo o acelerando su propagacin. Por esa razn, en ocasin de la reestructuracin del Htel Dieu de Paris, lAcadmie de Sciences encomienda a un hombre de ciencia, un mdico -M. Thnon-, a recorrer y evaluar comparativamente los dems hospitales de Europa; lo que lo lleva a estudiar sistemticamente cada establecimiento como si se tratara de un objeto natural, con el mismo espritu con que se observan las plantas, los animales, las geografas, los climas. La medicina, por su parte, en su lenta evolucin como disciplina y como profesin, sigue un curso totalmente independiente. La medicina medieval es una medicina individual e individualista; el mdico se forma en el contexto de una experiencia inicitica, constituida por la lectura y el aprendizaje de algunos textos magistrales, la memorizacin de un determinado nmero de recetas, y la intervencin prctica directa sobre cierta cantidad de enfermos. Vale decir que la transmisin del saber mdico transcurre en el seno de una asociacin en todo semejante y regulada por normas similares a las que rigen las corporaciones encargadas de la enseanza de los distintos oficios. En cuanto a la cura, el tratamiento es concebido como un combate, una batalla entre la naturaleza y la enfermedad, alindose el mdico a las fuerzas de la naturaleza que intentan doblegar el mal, la anti-naturaleza, que encarna la enfermedad. Hacia finales del Siglo XVII se produce un cruzamiento entre el mbito de la institucin hospitalaria, como espacio de reclusin, y la disciplina mdica, como prctica de cura, cruzamiento sumamente productivo que provoca una reformulacin completa del concepto de institucin al que Foucault concibe como un proceso de medicalizacin. Es interesante observar que Foucault no describe esta transformacin como inspirada en algn sentimiento humanitario o la bsqueda de algn progreso, sino como enmarcado y determinado objetivamente por un proceso que procura antes que nada la anulacin de los efectos negativos, Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 5 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

los trastornos que provoca la institucin hospitalaria tanto en el plano econmico como en el plano sanitario. El hospital se ha convertido en un factor desestabilizante, un factor de desorden en relacin a las enormes transformaciones polticas y tecnolgicas del Siglo XVIII. Y es en efecto notable que la gran reforma hospitalaria se origine antes en el plano del hospital militar y del hospital martimo que en el del hospital civil. Lo que atiende a razones que Foucault se encarga de precisar. En primer lugar porque en el terreno militar la invencin del fusil y su adopcin sistemtica, transforma la estructura de los ejrcitos, tanto en lo que se refiere a su disposicin espacial, como a la formacin y el entrenamiento de los soldados. Modificacin que acarrea, como primera consecuencia directa, la revalorizacin de la vida del soldado. Si es ahora sumamente largo y costoso adiestrarlo en el manejo del fusil, ensearle a ocupar su lugar en el regimiento, el hospital deber entonces intentar recuperar a los heridos, restablecerlos para el combate, y, simultneamente, evitar que deserten, es decir, impedir que finjan una enfermedad para escapar a las batallas. En el plano martimo, el aumento del comercio mundial, los progresos de la navegacin, la constitucin de nuevas naciones y el establecimiento de sus correspondientes fronteras, hacen que los hospitales martimos se conviertan en un factor de descontrol por la propagacin de las enfermedades, y, simultneamente, en espacios particularmente aptos al contrabando y la burla de cualquier medida de fiscalizacin aduanera. Cuestiones todas que inducen la necesidad efectiva de una reforma. Movimiento que coincide con una importante modificacin de la perspectiva mdica, cuyo modelo pasa a ser el que rige en la botnica el tipo clasificatorio introducido por Linneo. La enfermedad, fenmeno lmite, casi exterior, a la naturaleza, pasa entonces a ser observada, clasificada, seguida en su evolucin de manera sistemtica. Lo que conduce a una revalorizacin no slo del enfermo sino tambin del medio en que ste se desenvuelve, por cuanto la enfermedad puede ser entendida ahora como un fenmeno natural y debe responder entonces a leyes naturales que tomen en consideracin, entre otras, la accin del entorno sobre el organismo. Ser entonces necesario controlar los elementos fundamentales de ese entorno: el aire, el agua, la higiene, la alimentacin. El personaje del mdico desplaza entonces al personaje religioso : se lo consulta para la construccin y la organizacin del hospital, y para la prescripcin y direccin de los tratamientos. El hospital pasa entonces a ser un lugar particularmente privilegiado para la acumulacin de casustica, el ensayo y la aplicacin de nuevas teraputicas, y, correlativamente, el mbito natural para la instruccin de los mdicos, instruccin hospitalaria que se instituye normativamente como obligatoria hacia finales del siglo XIX. De este modo, la medicina deja de ser esencialmente una medicina del individuo para convertirse en una medicina de poblaciones. Como lo seala Lacan en su conferencia titulada Psicoanlisis y medicina (1966), si la medicina se instituye finalmente como cientfica, no lo hace tanto en funcin de su evolucin interna, como consecuencia del desarrollo de su propio saber, dado que en cierto sentido ella ha sido siempre cientfica, ya que en cada poca, en cada momento histrico, se ha referido a los saberes vigentes como tales. Lo que cambia verdaderamente a partir del Siglo XVIII es la ciencia misma, si tomamos como paradigma la fsica-matemtica a partir de los descubrimientos de Newton y de Galileo. La incidencia del saber de la ciencia en el mundo, afecta por supuesto al mundo y alcanza inevitablemente la posicin del mdico, sus recursos, su capacidad de accin, pero tambin y fundamentalmente, la calidad de las demandas que ese mundo empieza a dirigirle. Cuestin que entraa tambin una modificacin de su personaje y su figura, en tanto ese personaje y esa figura forman parte ineludible de su posicin. Un proceso semejante se produce, poco tiempo despus, en el plano de la concepcin de los manicomios, la consideracin de la locura y el tratamiento de los locos. Al respecto, recordemos que en el transcurso de esa misma conferencia Lacan saluda la aparicin de la Historia de la locura en la poca clsica de Michel Foucault, libro que ha devenido a su vez, como parfrasis de su ttulo, un texto clsico. Lacan subraya que su lectura podra ayudar al psiquiatra a entender algo acerca de su propia posicin. El Captulo IV de esa Historia ..., titulado el Nacimiento del asilo, constituye una referencia ineludible, pocas veces eludida en la formacin de los psicoanalistas, los psiquiatras y los psiclogos, de modo que para no extenderme, slo voy a retener de ese captulo algunos Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 6 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

elementos que me parecen indispensables al desarrollo que me he propuesto seguir y a las conclusiones que espero poderles transmitir. Se trata de pensar para Foucault, el cambio del estatuto del loco que se establece a partir del Siglo de las Luces, y la enorme modificacin que introduce en la psiquiatra la constitucin del asilo de alienados como institucin teraputica. Algo que por cierto representa un corte en esa largusima historia de la psiquiatra que por su extensin a lo largo del tiempo atraviesa inevitablemente una serie de vicisitudes, pero a la que podramos ms que nada caracterizar por sus desconocimientos, sus brutales tentativas de ensayo y error, su incapacidad para aislarse como un objeto preciso; una disciplina en la que durante siglos los pocos conocimientos objetivos logrados se entremezclan con supersticiones, ideas religiosas, prejuicios polticos y otras concepciones oscurantistas, y que, en el plano concreto de su aplicacin, evidencia una decidida inclinacin por las prcticas abusivas, aberrantes, hasta pocas relativamente recientes. Uno podra sintetizar la historia de la psiquiatra como la historia de una larga impotencia, tanto en el plano de la constitucin del campo de lo observable, en el que pone de manifiesto una clara incapacidad para efectivizar una clasificacin rigurosa, como en el plano del establecimiento de una fisiopatogenia definida, especfica, de lo que resulta la imposibilidad consecuente de concebir y llevar a cabo una teraputica eficaz. La Breve historia de la psiquiatra de Erwin Ackernecht, de fcil lectura, es suficientemente ilustrativa de esa impotencia y de los abusos que una prctica ciega es capaz de engendrar. Es sobre el fondo de la extensa crnica de ese oscurantismo, por el que la locura es sancionada con el aislamiento, cuando no directamente con el castigo y condenada siempre a la marginacin, que cobra toda su relevancia esa edad de oro en que finalmente la locura es reconocida y tratada como tal, como locura, segn una verdad frente a la cual los hombres habran permanecido ciegos durante siglos. Existe una fecha precisa de nacimiento de la psiquiatra, en cuanto ese advenimiento puede ser identificado a un gesto que cobra valor de acto y que a finales del Siglo XVIII recorre Europa, cuando Abraham Joly en Ginebra (1787), Vicenzo Chiaruggi en Toscana (1788), William Tuke en York (1796), Philippe Pinel en Bictre (1798), y Johann Langermann en Bayreuth (1805), liberan a los locos de sus cadenas. De todas estas experiencias, Foucault retendr dos por su valor ejemplar, intentando con su detenida descripcin, despejar las coordenadas histricas, los contextos de pensamiento, sociales y polticos que articulan su acontecimiento: la del cuquero William Tuke y la fundacin de un establecimiento especial para alienados con el nombre de El Retiro en la britnica ciudad de York, y la de Philippe Pinel liberando a los enfermos en Bictre, y estableciendo los fundamentos de lo que denominar el tratamiento moral del alienado, paradigma de todo tratamiento psiquitrico posterior. El Retiro constituye una casa privada, aunque colectiva, sostenida por los aportes de la comunidad, construida en un campo apropiado al trabajo y al descanso de los internos. La teraputica consiste en una suerte de retorno a la naturaleza, coherente con una explicacin de la locura no tanto como enfermedad del hombre como tal, sino como efecto de las pasiones engendradas en l por la sociedad : emociones, agitacin, incertidumbre, alimentacin artificial, ... Mucho ms polticas las circunstancias que rodean la intervencin de Pinel en Bictre, inseparable de las convulsiones polticas que se suceden en Francia a partir de la Revolucin. De esas circunstancias, Foucault retiene la certeza que formaba parte de la mitologa revolucionaria, de que haban sido internados inocentes entre los culpables, gentes de razn entre los locos furiosos. La idea de que las vctimas del poder arbitrario, las vctimas de la tirana familiar y el despotismo paterno, eran condenadas a vivir sin aire y sin luz en sucias mazmorras, excitaba la imaginacin de los republicanos; se tema, en fin, que Bictre fuera el escondite de los opositores polticos, el epicentro de una inquietante conspiracin. Philippe Pinel, mdico internista clebre y valorado, es nombrado director de Bictre en 1893, siendo considerado lo suficientemente republicano como para no proteger a los funcionarios del antiguo rgimen, ni demasiado favorable a quienes persegua el nuevo ; lo que lo revesta de una indiscutida autoridad moral. En su artculo Pinel, Esquirol, Freud, Lacan, Ph. Julien describe cmo la liberacin de los locos de sus cadenas se inscribe, en un movimiento de ideas que el libro del propio Pinel, Tratado Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 7 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

mdico filosfico sobre la alienacin mental y la mana, publicado en 1902, expresa con claridad. De las muchas cuestiones que se podran desarrollar, retengamos la idea de que la fundacin de la psiquiatra es correlativa de la emergencia de un nuevo sujeto, por cuanto a partir de Pinel y de su discpulo Esquirol, este objeto satanizado y perseguido por la Inquisicin, esta especie de bestia salvaje sobre la que se ensayan las ms crueles y disparatadas teraputicas, es por fin considerado un enfermo, palabra clave de la fundacin del asilo. Si el alienado es un enfermo, merece, por tanto, un tratamiento acorde a su condicin. Lo que es posible porque a partir de la Revolucin, el hombre es un amigo del hombre, es un amigo del gnero humano, y sabe reconocer el imperio de la razn universal all donde hasta hace poco se la desconoca: en el nio (tal como lo hace Rousseau en el mile), en el salvaje (como el nio lobo de Aveyron), en el insensato. No se tratar entonces de encerrarlo de por vida con los vagabundos, ni de excluirlo de esa sociedad de los ciudadanos que la consigna libertad, igualdad y fraternidad enuncia en su magnanimidad. La locura deja de pertenecer al campo poltico-religioso para incluirse en un orden mdico: el acto de Pinel arranca al insensato de las categoras de la criminalidad peligrosa de la prisin, y lo aparta de las enfermedades somticas propias del hospital, para ofrecerle la posibilidad de vivir en una institucin especializada durante las veinticuatro horas del da. Esa institucin, el asilo, torna factible el tratamiento del alienista, y parte de concebir a la locura como una enfermedad curable. Ph. Julien seala que este extraordinario cambio de perspectiva sobre la locura que se encuentra en el origen de esa nueva disciplina que representa la psiquiatra, no surge, por cierto, de la nada. Aparece en verdad, como consecuencia del retorno en el seno de ese cambio de rgimen por el que la repblica desaloja a la monarqua, de una vieja tradicin filosfica, la sabidura estoica, cuyos principales representantes han sido Sneca, Cicern y Plutarco en la historia de las ideas. Y as, a la distincin tradicional entre el alma (psych) y el cuerpo (soma), fundadora de dos disciplinas que se ocupan de sus respectivos desordenes, la filosofa y la medicina, Pinel propone la asuncin por parte del mdico del lugar del filsofo, y la creacin entonces de eso que llama medicina filosfica como medicina del alma, es decir, de la psych. Creacin que cristaliza en la lengua en nuevos sustantivos : psiclogo (1760), psicolgico (1795), psiquiatra (1802), psquico (1808), psiquismo (1829), psiquiatra (1846). Serie a la que debemos agregar el trmino psychanalyse que Freud forja por primera vez as, en francs, en una carta a Fliess de 1896, y que si bien se inscribe en la tradicin mdico-filosfica de la psych, representa, como veremos, respecto de ella, una solucin de continuidad. Para la tradicin estoica, los desarreglos de la razn son consecuencia de una prdida del control de las pasiones, de modo que las pasiones han triunfado sobre la razn. La pena desmedida, la excesiva tristeza, la desdicha amorosa, el fanatismo religioso, la exaltacin de la ambicin se encuentran en el origen de esa explosin o de esa restriccin pasional que caracteriza respectivamente la mana o la melancola. El desarreglo pasional constituye la causa del trastorno de las facultades morales, y el libro de Esquirol de 1805 lo indica en su ttulo : Las pasiones consideradas como causas, sntomas y medios curativos de la alienacin mental. Pero si la locura es consecuencia de un exceso o una merma de la pasin de la que la razn resulta vctima, el enfermo es originalmente responsable de aquellas pasiones que se encuentran en su origen. Responsabilidad que indica la existencia de un sujeto, y establece un punto de amarre entre el psiquiatra y el enfermo, haciendo factible el lazo indispensable a un tratamiento moral. Tratamiento al que su creador, Philippe Pinel, define como el arte de subyugar y de domar al alienado, por la va de una estrecha dependencia del enfermo a un hombre cuyas cualidades fsicas y morales ejemplares sean capaces de ejercer sobre l un imperio irresistible hasta incidir en el curso de sus ideas. El psiquiatra se instala en ese lugar de autoridad central, hipntico, que debera ocupar una razn capaz de reinar sobre las pasiones descontroladas, y el aislamiento sirve entonces a sustraer al enfermo de toda otra influencia que la del mdico, quien debe regir sobre el intelecto, la voluntad, y las facultades morales superiores del enfermo, instituyendo algo as como el rea de influencia determinante de un Yo fuerte capaz de sustituir el Yo enfermo del enfermo, concepcin vigente en ciertas corrientes analticas actuales, y que representa una suerte de lastre psiquitrico en nuestra comunidad. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 8 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

Respecto de esta posicin de dominio del alienista, Foucault indica que no es su calidad de mdico lo que le confiere su autoridad en el asilo, sino esta facultad moral que asegura su supuesta prudencia. La profesin mdica es exigida en realidad como una garanta jurdica y moral ms que como una certificacin de orden cientfica o una especialidad. El alienista cura por su ejemplo, por su influencia; debe por ello ser un hombre ntegro, virtuoso, estoico, para poder llevar adelante esa inmensa tarea moral que el asilo emprende y que es la nica capaz de restablecer la ascendencia de la razn en el insensato. Tanto el hospital general como el hospital psiquitrico, reconocen as el origen de su constitucin en ese mbito de exclusin que instauran las paredes del hospital medieval, como espacio de aislamiento y de exclusin social. La introduccin en ese mbito del mdico, oficiante de una prctica eminentemente individual, da origen al mdico moderno y a la medicina como prctica hospitalaria, medicina de poblaciones, medicina cientfica, slo viable a partir de la acumulacin de casustica y el registro de la evolucin de las enfermedades que posibilita el hospital. De modo semejante, la introduccin del mdico como figura de autoridad moralmente respetable en el mbito del manicomio, concretada en el espritu de las ideas de la Revolucin, transformar el carcter de prisin del manicomio en un instrumento teraputico, dando origen al asilo, al alienista y a la psiquiatra como especialidades mdicas. Ahora bien, y retomando el hilo inicial, si intentamos situar las coordenadas de la intervencin analtica en este mbito, definido entonces como un espacio mdico, o ms bien, medicalizado, en cuanto la medicina moderna es efectivamente tributaria del desarrollo de la ciencia, habra que precisar que ms all de las invitaciones que eventualmente se le dirigen, y del modo en que su presencia puede ser procesada administrativamente, el psicoanalista no podra desempearse en este espacio simplemente como un especialista ms. La dimensin propiamente mdica del acto analtico -y vamos a tratar de precisar el alcance que podemos dar a semejante expresin-, no se refiere en todo caso al recorte en un campo objetivable de un determinado fragmento de la realidad, como puede serlo una parte del cuerpo (los ojos, la garganta, el sistema digestivo, el sistema nervioso, etc.), un rea de trastornos especficos (lo somtico, lo mental, etc.), o un cuadro definido por determinados sntomas (de conversin, trastornos de conducta, sntomas psicosomticos, etc.), inclusive si la mayora de las veces es a partir de alguna de estas referencias que la intervencin del analista es requerida. Para intentar dar cuenta de la especificidad de su accin, es necesario en primer lugar, partir de reconocerle al hospital su doble valor de mbito de segregacin y de refugio, de asilo, en el sentido en que efectivamente puede albergar y alberga, desde siempre, una cantidad de demandas que exceden en mucho las respuestas que la formacin del mdico moderno le provee para dar. La funcin social del hospital lo predispone a ocupar el lugar de un destinatario privilegiado, una suerte de imn al que las demandas de quienes sufren se dirigen, demandas que pueden tomar formas diversas, ms o menos confusas, con un grado variable de compromiso social, planteando problemas de orden tico, de orden jurdico, incluso policial, y cuyo tratamiento no podra restringirse a decodificarlas universalmente como una bsqueda de supresin de la enfermedad. Hay, al respecto, dos afirmaciones de Lacan, dos citas, que me gustara recordar. La primera pertenece a Psicoanlisis y medicina, y se refiere a la demanda del enfermo, por cuanto Lacan recuerda que es por esa demanda que el mdico en sentido pleno se constituye como tal. Y agrega, hacia el final de la conferencia, que algo de esa dimensin mdica, de la antigua funcin del mdico, perdida por la incidencia de la ciencia en el mundo y las demandas que ese mundo alcanzado por ella ahora le dirige, ha sido heredada por ese personaje recin venido que representa el psicoanalista. Para sorpresa de los propios analistas, concluye su intervencin confesando que siempre se consider como un misionero del mdico, y que la funcin del mdico es anloga a la del sacerdote y no se limita al tiempo que cada uno le dedica. La segunda afirmacin puede ser leda en diferentes seminarios y escritos, como en el Seminario XI o en Subversin del sujeto ... y en ella Lacan seala que el sujeto del psicoanlisis es el sujeto de la ciencia, es decir, el sujeto que la ciencia forcluye, el sujeto que la ciencia excluye absolutamente en su constitucin. Lo que si por una parte sita cierta contemporaneidad del psicoanlisis respecto de la ciencia, tesis que Lacan sostiene reiteradamente, vale decir, que el psicoanlisis slo podra haber surgido a partir de la constitucin de la ciencia, sita tambin la Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 9 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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especificidad de su accin. Si la ciencia instituye, en su vocacin de universalidad, un universo sin falta, situando su validez en el terreno de un para todos, el psicoanalista, por su parte, se ocupa de aquello que es dejado de lado en esa institucin, aquello que escapa a esa totalidad, aquello que falta, dando lugar a la singularidad del sujeto, a la particularidad de su deseo, aquello que, inconmensurable, se opone absolutamente a cualquier cuantificacin o a cualquier comparacin, por no ser siquiera idntico a s mismo. Si la funcin del mdico no se confunde para Lacan con su tiempo de dedicacin, es porque esta funcin no se agota sencillamente en el ejercicio de una tarea, al encarnar, como el sacerdote, un lugar, un lugar de transferencia, capaz de albergar las interrogaciones fundamentales sobre la vida, sobre la muerte, sobre el sexo, sobre la paternidad... Es en la medida en que en la demanda que se le dirige, el psicoanalista puede escuchar y hacer escuchar un deseo, un deseo que no se reduce simplemente al pedido de supresin de una enfermedad, que el analista toma distancia de toda intervencin mdica. Y ocurre que cuando la aparicin de ese deseo se hace or de manera flagrante en una sala de cnica mdica, se suele recurrir al servicio de psicopatologa, por cuanto el mdico se ve confrontado en la demanda con algo que supera la respuesta que la tecnologa y la aparatologa en la que se tiende a entrenarlo, ponen a su disposicin. No se trata entonces de una especialidad determinada por un segmento del cuerpo, o un rea de expresin de los conflictos, lo que podra legitimar la intervencin del psicoanalista, sino la puesta en juego en la demanda de un deseo al que su escucha intenta dar lugar, y que sita entonces su prctica en referencia no slo a la ciencia, cuyo horizonte es necesario para contextuar lgicamente sus coordenadas, sino a la tica; una tica que Lacan hacia el final de su enseanza coordina a un bien decir, y que como concepto traduce esta apora que en sus propios trminos constituye la disciplina en la que el psicoanalista se aventura, la de una ciencia del sujeto. Dar lugar al sujeto exige poner efectivamente en suspenso las respuestas preestablecidas, los saberes, los ideales, lo que se debe o no se debe hacer, supone por lo mismo des-suponer el saber a la institucin, en algn sentido descompletarla, destotalizarla, para poder dar lugar a lo inesperado de una singularidad, no desconociendo, por supuesto, la dificultad que implica que la sorpresa es, por esencia, enemiga de lo burocrtico. Algo que por supuesto es tambin vlido en el campo de las instituciones psiquitricas. Si la posicin del psicoanalista representa el reverso de la posicin del amo, se encuentra en las antpodas de aquella postura que sealamos como ubicada en el fundamento del tratamiento moral que da inicio a la historia de la psiquiatra, esa relacin de dominio y de sumisin al virtuoso ejemplar que encarna el alienista. Reconocer en el psictico un sujeto, supone reconocer su responsabilidad, reconocer en l la instancia de una eleccin, y respetar, al mismo tiempo, las modalidades singulares que l procura espontneamente para el tratamiento de ese real del que es vctima y que impulsa su trabajo en el delirio, el pasaje al acto, y cualquier otra forma de manifestacin que se identifica con su locura. La evolucin de la actualidad psiquitrica, signada por el progresivo reduccionismo de la clnica al estudio del metabolismo de los neurotransmisores y las neurohormonas, desafa tambin la posicin del analista. Los avances de la psicofarmacologa ofrecen instrumentos nada desdeables en la clnica, y no deben por cierto ser desdeados. Pero reconocer la utilidad de un instrumento no significa confundirlo con una finalidad, ni superponer su eficacia a una teora de la causalidad que desconoce la singularidad de las vicisitudes de la historia y las elecciones del sujeto. A riesgo de que la pretensin de universalidad haga surgir en el horizonte un fantasma de robotizacin masiva. Es decir, un dilema tico; como los que la institucin propone cada vez al analista, all donde los requerimientos institucionales, administrativos, judiciales, las exigencias de premura, o eficacia, amenazan condicionar su desempeo, ignorando que es el campo del deseo del sujeto, como deseo del Otro, como deseo inscripto en el inconsciente, el que da fundamento y razn a su intervencin. Querra concluir haciendo una breve referencia a dos textos, uno de Freud y otro de Lacan, que permiten de alguna manera entrever el espacio previsto por ellos en el psicoanlisis a la institucin hospitalaria como institucin asistencial. El primero preside obligadamente cualquier reflexin sobre Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 10 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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la prctica hospitalaria, es una intervencin de Freud en el V Congreso Psicoanaltico Internacional realizado en Budapest en 1918, conocida bajo el ttulo de Los caminos de la terapia analtica. Se trata de una conferencia de un tono francamente optimista, y Freud concluye su lectura haciendo alusin a un futuro promisorio que podra parecer ilusorio a sus oyentes, tenida cuenta que esta lectura se desarrolla en el contexto de la primera guerra mundial, y que los analistas son pocos numerosos, y la capacidad de tratamiento de cada uno se limita a un nmero reducido de pacientes, pertenecientes en su mayora, a las clases ms pudientes de la sociedad. Imagina entonces que una determinada forma de organizacin permitir incrementar la cantidad de analistas, y facilitar el acceso al anlisis de las clases ms desfavorecidas, cuando despierte la sensibilidad del Estado frente a las necesidades de los ms humildes, que tienen, dice Freud, tanto derecho al auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano. Prev entonces, que se crearn instituciones mdicas en las que habr analistas que, bajo la modalidad de un tratamiento gratuito, estaran encargados de conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombres que, abandonados a s mismos, se entregaran a la bebida, a las mujeres prximas a derrumbarse bajo el peso de las privaciones, y a los nios, cuyo nico porvenir es la delincuencia o la neurosis. Concluye su exposicin con una frase, cuyos trminos han podido suscitar cierto malentendido: Asimismo, en la aplicacin popular de nuestros mtodos, habremos de mezclar quizs el oro puro del anlisis al cobre de la sugestin directa, y tambin el influjo hipntico pudiera volver a encontrar aqu un lugar como en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera sean la estructura y composicin de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces continuarn siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia. Aunque para entender parte el alcance y el sentido de esta prediccin. sera necesario consignar el contexto en que ella es realizada. En primer lugar, tener en cuenta que pese a ser considerado internacional, de este Congreso participan muy pocos analistas y an menos extranjeros, no ms de 42 en total, entre analistas y lo que Jones llama, en una jerga decididamente poltica, simpatizantes. Es considerado de todas maneras un xito, porque las autoridades militares de Hungra han recibido entusiastas a los psicoanalistas en la esperanza de que el psicoanlisis podra colaborar en la cura de ese trastorno tan frecuente en los combates de trinchera que representan las neurosis traumticas. Y a partir de un libro de Simmel, y la labor realizada por Abraham, Eitington y Ferenczi en distintos hospitales y clnicas neurolgicas, las autoridades proyectan la creacin de instituciones psicoanalticas para el tratamiento masivo de las neurosis de guerra. Con la derrota austro-hngara y el derrumbe econmico que le sucede, el proyecto oficial queda finalmente en la nada. Freud slo podr confiar entonces en lo que ya anticipaba como el recurso ms probable, la beneficencia privada. Dos aos despus, Eitington, el nico de los analistas que en el entorno de Freud cuenta con una fortuna personal, crea, intentando adecuarse a la inspiracin freudiana, el primer policlnico psicoanaltico, el Instituto Psicoanaltico de Berln, que tendr una larga historia y una fuerte incidencia en la construccin de la Asociacin Psicoanaltica Internacional. En fin, respecto de Lacan, quera muy brevemente retomar la puntuacin que en su artculo dedicado a El psicoanlisis aplicado Alexandre Stevens realiza del Acta de fundacin de 1964, con el que Lacan funda su propia institucin, que se denominar al poco tiempo Escuela Freudiana de Paris. Lacan establece en esa acta las reas en que la prctica de los analistas debera ordenarse, en trminos de secciones, y propone tres. En primer lugar, la seccin del psicoanlisis puro, que corresponde a lo que clsicamente se denomina psicoanlisis didctico, y se refiere entonces al anlisis del analista, la cuestin del control, la formacin, y todo lo que hace al cuestionamiento de su implementacin, estableciendo expresamente que en ella sern aceptados los no mdicos, dado que el psicoanlisis no supone una tcnica teraputica. En segundo lugar, la seccin que denomina de recensamiento del campo freudiano, en relacin a la interseccin del psicoanlisis con otras disciplinas y especialmente con la ciencia, indicando que respecto de lo que denomina ciencias conjeturales, el psicoanlisis no podra constituir una experiencia inefable, esto es, exige y debe ser formalizada. Finalmente establece una tercera seccin que denomina seccin de psicoanlisis aplicado, dando a este trmino una acepcin especial en tanto no lo refiere al sentido clsico de una aplicacin del Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 11 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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psicoanlisis al terreno de las artes, la cultura, el estudio de las religiones, sino a aquello que entiende como el espacio apropiado a la interrogacin de la teraputica, la clnica mdica y la nosografa psiquitrica. Cada una de esta secciones dio lugar en la Escuela de Lacan a travs de los aos, a una concrecin institucional especfica. La seccin de psicoanlisis puro se encuentra en el origen de la experiencia del pase; la seccin de recensamiento del campo freudiano, llev a la creacin del departamento de Psicoanlisis en la Universidad de Paris VIII, primero en Vincennes y luego en Saint-Denis ; la seccin de psicoanlisis aplicado se halla vinculada a lo que se denomin poco despus seccin clnica, que encuentra su inicio en un acuerdo entre el Departamento de Psicoanlisis y determinados servicios psiquitricos, como mbito especfico de realizacin en el que interrogar la clnica freudiana, y en especial, la clnica de las psicosis. Pero, por extensin, y siguiendo en esto el artculo de Stevens, podemos considerar que el mbito hospitalario es particularmente proclive a esta concepcin lacaniana de aplicacin del psicoanlisis, en la medida en que posibilita efectivamente el estudio y la interrogacin de los criterios teraputicos en el contexto de la clnica mdica y en relacin a la nosografa elaborada por la psiquiatra. No deja de ser curioso que tanto Freud, en esa referencia al oro y el cobre, como Lacan, en relacin a la nocin de un psicoanlisis puro (denominado ms tarde psicoanlisis en intensin), hagan referencia a una cuestin de pureza, atribuyendo de un modo ms o menos explcito a la prctica institucional algn grado de impureza. No creo necesario atribuir a esa metfora otra connotacin que la de designar la participacin del analista en un campo de prctica, en el que de un modo efectivo se ve confrontado a una serie de requerimientos y exigencias que exceden el plano estricto de la demanda del enfermo. Ante lo que hay que tener en cuenta que si el psicoanlisis es la cura que se espera de un psicoanalista, el desempeo del psicoanalista no se restringe al mbito de la cura: el campo del psicoanlisis en extensin sita al psicoanalista en el compromiso de sostener la especificidad de su deseo, su bien decir, en un territorio que va por cierto mucho ms all que el impuesto por los lmites de las relaciones con los otros analistas, y plantea muchos otros problemas que el de su formacin. Confrontado con la demanda social y debiendo poner a prueba la cuestin de la funcionalidad social de su praxis; el psicoanlisis pone en juego all algo de su futuro y de su suerte. Es en este terreno que corresponde a lo que en alguna parte hemos llamado la prctica del psicoanalista, que el analista es invitado actuar en el mbito institucional, tanto en el rea de los consultorios externos, como en la interconsulta, la guardia, el hospital de da, la presentacin de enfermos, y todas aquellas formas de ejercicio clnico, enseanza y transmisin, que intentaremos a lo largo del seminario interrogar en sus lmites y en sus condiciones de posibilidad.

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Clase 2

Admitir la demanda
Alicia R. Benjamn
Quiero comenzar agradeciendo a Mario Puj su invitacin a participar en este espacio. Espacio cuya posibilidad misma es efecto de un progreso histrico en el modo de "existencia" de lo simblico como tal -y de su progresiva "depuracin". Digo esto por varias razones: una de ellas es que, en la alternativa de transmisin oralescrito que este espacio supone, me decid por una solucin transaccional; nica viable, para m, en esta interlocucin que aqu se establece, de "charla" pero escrita y leda. La otra razn es inherente al tema mismo de mi exposicin, y la voy a articular en el despliegue de la misma. Su ttulo, "Admitir la demanda", se apoya en un trabajo del mismo nombre publicado en Psicoanlisis y el Hospital, N 2 y del cual partir ahora. Mi objetivo es mostrar la estrecha relacin entre el modo de conceptualizar la demanda y la dimensin tica propia del psicoanlisis, tica que supone una clnica "ms all del ideal". En el trabajo al que hice referencia, me interesaba situar la temtica de la admisin hospitalaria y sus avatares, incluyndola en una cuestin de mayor alcance: la cuestin de la demanda. El modo de conceptualizarla y, a la vez, el modo de escucharla, es crucial en cuanto a los destinos de las admisiones, en cuanto a la posibilidad misma de un tratamiento. Algo habitual en los servicios hospitalarios -aunque en absoluto es privativo de este mbito- es la llegada de los pacientes "mandados" por alguien (mdicos o esposos/as); pacientes mandados a consultar, de los cuales se dice que "no se preguntan por su malestar". Estas constataciones suponen, por la misma decepcin en juego, un ideal no alcanzado, ideal referido a cmo debiera presentarse un paciente a su primer entrevista, cmo debiera "pedir ayuda". C. llega a su primer entrevista as: "Guarda! Que no vengo porque quiero". El ha pedido un turno en el Servicio de Psicopatologa del Hospital Argerich, a instancia de los reclamos que su padre le hace; este padre piensa que l es un "revirado" y que necesita un psiclogo. C. va relatando diversas situaciones en las cuales l aparece, siempre, Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 13 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

14 accediendo a demandas varias del Otro de turno; accediendo inmediatamente a ellas por ms que sean pedidos absurdos: los pedidos son, para l, rdenes. En las escasas ocasiones donde C. dice haber hecho "lo que quiere", la consecuencia es que "lo cagan a palos"; y si algo de lo realizado por l fue considerado de valor, ese algo es atribuido a otro. Al ser citado para una nueva entrevista, C pregunta insistentemente si l est "revirado", como su padre dice. Esto es puesto en cuestin. Ahora bien, tal cuestionamiento de la palabra paterna es escuchada por C del nico modo que en este momento l puede escuchar: si el revirado no es l, pues entonces el revirado es su padre. Razonamiento especular que lo lleva a concluir lo siguiente: es el padre el que tiene que venir a atenderse. C. no vuelve. Lacan nos propone ubicar al analista -leamos: no al paciente- en el banquillo del acusado. Si mantenemos nuestro pathos a la distancia necesaria, esta prctica del "banquillo" nos permite pensar nuestra prctica y situar los resortes de la misma. As, me interrogo por el no-regreso de C. a su segunda entrevista; y sito las razones de este no regreso en cierto modo de responder a la demanda del paciente. En el Seminario VII "La Etica del Psicoanlisis", Lacan plantea que la novedad freudiana queda inscripta en lo que llamamos "Etica del psicoanlisis"; y que esa novedad hace a "la manera en que debemos responder, en nuestra experiencia, a lo que les ense a articular como una demanda, la demanda del enfermo a la cual nuestra respuesta da su exacta significacin -una respuesta cuya disciplina debemos conservar severamente para impedir que se adultere el sentido, en suma profundamente inconsciente, de esa demanda". Entonces, la novedad queda situada en el modo de respuesta que, en el lugar del analista, espera a quien demanda. Ahora bien, Lacan se pregunta y nos pregunta si slo somos ese algo -y dice "algo", no "alguien", lo cual ya nos sita en lo novedoso que este Seminario trae- "que le brinda al suplicante un lugar de asilo y que debe responder a una demanda de no sufrir...". Pregunta que nos dirigir a la formulacin de ese deseo indito que es el deseo del analista -del cual me ocupar, aunque sea brevemente, al final de esta exposicin- . Lacan nos muestra cmo, ante esta pregunta y la dificultad de responderla -Somos slo ese algo?- los ideales analticos encuentran su lugar. O sea, en el punto en que hay que responder a esa demanda de no sufrir, los ideales organizan, para el analista, la escala de valores que proponemos -por lo tanto, que pedimos- a los pacientes; valores que permitiran as, medir el progreso de tales pacientes. Este ha sido el movimiento de desviacin que Lacan verifica en la historia del psicoanlisis: ante lo difcil que es situar nuestro lugar ante estas demandas, los ideales son un primer modo de situarnos y de situar el progreso analtico en relacin a un "bien" . Modo al que Lacan contrapone una clnica y una tica no regida por ideales. Nos ocuparemos de ella. Tres son los ideales que Lacan denuncia en esta crtica: - el ideal del amor humano. - el ideal de autenticidad. - el ideal de independencia. Me interesa tomar en particular el segundo y el tercer ideal, en relacin con el fragmento clnico citado. El modo de presentacin de C: obediente a las demandas paternas ("No vengo porque quiero -"sino porque me mandan", podramos agregar-); definindose por las palabras del Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 14 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

15 padre ("revirado"), duplica lo que es su modo de andar por la vida: accediendo inmediatamente a las demandas, no sabiendo ni queriendo saber nada del deseo. En tanto el deseo del hombre es el deseo del Otro, lo que el Otro no sabe que pide en aquello que pide, es precisamente lo que pone en juego el deseo del sujeto. Pero este deseo slo puede situarse como "metonimia del discurso de la demanda"; articulado pero nunca plenamente a ese discurso. Constituido como un resto inabsorbible en palabras, pero producido en ese despliegue mismo. Esto toma modalidades diferentes, siendo propia de un estilo obsesivo, una degradacin permanente de cualquier ndice del deseo del Otro a la formulacin de una demanda, no importa lo absurda o cruel que ella sea. Entonces, el modo de llegada del paciente a esta primer entrevista entr en su habitual serie de la obediencia; pero que esto haya sido por nica vez me implica en mi funcin. Creo que mi intervencin cuestionando las palabras paternas -"sos un revirado"- , obedeci ella misma a estos dos ideales mencionados. Por qu? Por un lado, implic desconocer que es con los significantes de la demanda del Otro que la demanda del sujeto se constituye: recordemos que es el Otro quien significa la demanda del sujeto como tal, y lo hace con su propia demanda al sujeto. En este caso, el significado que viene del Otro, para C. es el que es, y es desde donde l se define; sin duda un anlisis conlleva cuestionar tales s(A); pero nada se ha instalado en esta entrevista, an, como para pretender tal "independencia" del Otro en sus mandatos y en sus definiciones. Cuestionar esto lleva, de suyo, cuestionar al Otro paterno, al cual C pareciera dedicado a sostener. El ideal de "autenticidad" se hizo presente tambin. C llega obediente, pero rebelndose, a la vez, ante quien lo mand a venir; porque este "hacer caso", como tantos otros, dice producirle un gran malestar. Pero el escuchar este malestar -el que le produce obedecercomo ms "autntico" que la posicin misma de obediencia, est montado en un prejuicio romntico. Porque qu hara ms autntico el quejarse del malestar, el patalear (infructuosamente, en este caso) ante los caprichos del Otro, que el posicionarse como "obediente"? Sin duda, tanto la protesta como la resignacin hacen a la constitucin misma de la neurosis. Pero el priorizar, en una primer entrevista, esta queja de C. ante el padre que lo trata de "loco", no hace ms que impedirle tomar alguna distancia efectiva respecto de esos significados del Otro. Ya que, sin duda, es mucho ms fcil no venir ms al tratamiento, desplazando la rebelda aqu, que ubicar el "no" respecto de su verdadero Otro. Creo que este ideal estuvo presente en el modo de mis intervenciones, porque forz un "relevo", una sustitucin del Otro paterno all donde ese movimiento no haba sido realizado an. Cmo responder a la demanda de nuestros pacientes de un modo acorde con la tica propia del psicoanlisis? Qu tiene de singular esa respuesta? Un primer modo de abordaje, ya nos permite situar una gran diferencia: el analista, l, no demanda. Si estructuralmente, la demanda se constituye en que el Otro responde a nuestro grito con su demanda misma, el analista no reproduce ese movimiento inaugural. El no demanda. En este sentido, los ideales propuestos a la cura son slo un modo de demandar, y nuestro odo slo una versin moderna del lecho de Procusto. Lo que no encaja es forzado a hacerlo, y sino... pues entonces se habla de resistencia. Ahora bien, si se trata de hacer lugar a la particular manera de pedir de cada quien es porque esta manera, este modo, es funcin de la posicin subjetiva, no es por fuera de ella. Lo cual no implica que todo sea admisible Para trabajar este punto, me remito al Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 15 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

16 trabajo escrito por Mario Puj, "Modos de lo inadmisible", en Psicoanlisis y el Hospital N 2. Aqu solamente me interesa situar dos cuestiones: - La Demanda es dependiente, para su estructuracin, de la historia: tanto en el Seminario VII como en La Direccin de la Cura, Lacan sita cmo la felicidad ha devenido "factor de la poltica", en tanto la felicidad individual queda supeditada a la posibilidad de felicidad de todos; podramos decir, la felicidad es mirada desde la lgica de la justicia distributiva (como toda histrica podr atestiguar apasionadamente). Es inevitable, en la actualidad, que sea esto lo que el sujeto demanda, puesto que los significantes del Otro sufren los avatares de la Historia y son permeables a ellos. - Pero por otra parte, es el sufrimiento aquello que empuja a una "verdadera Demanda", sea como fuere que ese sufrimiento se formule (y no es necesario que lo haga: muchas veces es necesario deducirlo). Es este ltimo parmetro el que permite englobar lo "no admisible": aqul que slo busca internarse en una aventura de autoconocimiento, que de aventura poco tiene pues no hay riesgo alguno; aqul que quiere beneficiarse con el anlisis (podemos pensar en los casos limtrofes entre lo criminal y lo psicopatolgico, donde el "tratamiento" es coartada que los desresponsabiliza; o en el otorgamiento indiscriminado de "licencias" laborales); o bien aqul que "est contento con su vida". Clasificacin heterognea, pero que tiene en comn que no sea el sufrimiento el motor de la consulta. (Hay que hacer la salvedad de las Prepsicosis: no se cuestiona all la presencia o no del sufrimiento, sino la pertinencia clnica de introducir al sujeto en un dispositivo que, en realidad, ms que aliviarlo lo precipitara en un viaje sin retorno. Lo cual no implica que un analista, all, no pueda cumplir alguna funcin teraputica). Cmo responder a la demanda sin demandar a su vez? Para eso, ser necesario que el analista est advertido de lo siguiente: que ese "soberano Bien, que es lo que se le demanda, no slo no lo tiene, sino que no existe". "El analista tiene para dar lo que tiene: su deseo, que a diferencia del paciente, es un deseo advertido... No puede desear lo imposible". No puede desear, entonces, que la distancia respecto de ese objeto perdido, inhallable y motor del deseo -das Ding- se reduzca a nada. Esta difcil posicin, supone entonces otro sostn de la funcin del analista. No est en el horizonte alcanzar un Bien Supremo. Sea cual fuere ese Bien, tendr la estructura de un Ideal. (Incluso podramos pensar en Freud el "amor a la verdad" como un punto de impasse en su posicin de analista y en su conceptualizacin del psicoanlisis. Pero eso es material de otro trabajo). Ese sostn es el deseo del analista. Desde este Seminario y hasta el final de su obra, Lacan intentar cernir la especificidad de este deseo. Slo tomo algunas referencias para concluir. En Televisin, -pero ya en el Seminario XIX- Lacan define la Etica del psicoanlisis como "tica del Bien-decir". Ultima vuelta en la relacin entre demanda y tica que recorre la obra de Lacan, y por la cual es impensable la prctica analtica por fuera de la prctica de palabra (por ms que eso obligue a diferenciar niveles en esta prctica). Qu quiere decir "Etica del Bien-decir"? En "Etica del Psicoanlisis e Inconmensurabilidad" -en Acerca de La Etica del Psicoanlisis", Editorial Manantial- , Diana Rabinovich muestra el eje que recorre el tema de la tica desde el Seminario VII hasta las ltimas formulaciones lacanianas, situando la particularidad del "bien decir": "El bien decir no es el decir elegante, logrado, literario, confusin corriente [Se trata del] bien decir que condice con ese saber ya all que es el saber inconsciente del analizante, o sea un bien decir cuya norma est en el analizante, que no es un a priori Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 16 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

17 universalizable... Lacan deca La tica del bien decir debe ser sustrada de una prctica... La forma del bien decir tendr que cercar en un dicho un inconmensurable propio de cada sujeto, imposible de generalizar, de universalizar". El "ser dcil" al modo en que un analizante -efectivo o potencial- formula su demanda, es lo que hace del deseo del analista un deseo vaco, presto a ocuparse con ese blabl tan particular de cada quien; deseo vaco pero no puro, puesto que tiene una condicin absoluta: la de obtener esa "pura diferencia" que hace de un sujeto algo distinto al individuo de una especie. Una tica ms all de los ideales, supone esta dimensin de vaco del lado del analista, lo cual es algo a poner en juego cada vez y caso por caso. Muchas gracias y hasta pronto.

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Clase 3 La admisin en tanto operacin


Lic. Ricardo Scavino
Introduccin Voy a hacer algunas consideraciones sobre la admisin, -la admisin de pacientes en los servicios de psicopatologa-, sin partir de criterios de seleccin -que tal vez habra que establecer-, que nos permitieran delimitar los requerimientos que las distintas patologas exigen para su atencin, no slo desde el punto de vista de la tcnica -que no es un problema menor - sino desde la perspectiva del mbito social en que se desplazan -ese tramado complejo que conforma la red hospitalaria en su funcin de holding social-; sin considerar tampoco las restricciones que el mbito institucional impone al emplazamiento formal de los ejes de la cura, ni la viabilidad y el alcance de los tratamientos que se indican, para tomar una va estrecha, limitada, preliminar, sin saber al mismo tiempo si dir de ms, o acaso nada, experimentando la sensacin de que es justamente esa nada, que se trata de preservar, de introducir. I Para comenzar...

Vamos a partir de una descripcin de la manera en que la admisin funciona usualmente en los servicios, en qu consiste, cuales son sus fines, etc. y tratar de darle algunas vueltas. La mayor parte de los servicios de Salud Mental cuentan con una instancia de admisin, desde donde se regula y administra la demanda; y que consiste -con ligeras variantes- en una (o ms) entrevistas, llevadas a cabo por uno (o ms) profesionales en las que se opera una primer demarcacin a travs de una breve anamnesis y evaluacin clnica, -atendiendo el motivo de consulta, el estado y la situacin del paciente, el grado de urgencia, el diagnstico presuntivo, etc.tras lo cual se autoriza o indica un tratamiento y se implementa su derivacin. Se informa asimismo de las condiciones del mismo (frecuencia, duracin, etc.), y se cumplimentan los requerimientos de registro de datos personales junto con la apertura de una historia clnica. Usualmente, quien realiza la admisin no es el que habr de conducir la cura; su funcin se limita a obtener cierta formulacin de la demanda, ubicar el punto de urgencia, construir cierta perspectiva del caso, y asentarlo en una historia clnica. No es forzoso que la admisin funcione de esta manera, pero lo antedicho resume aproximadamente su forma bsica, la que responde a criterios institucionales y a cierta funcionalidad operativa.

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Opera en ese sentido como una suerte de mediacin que ordena, nomina, redistribuye las consultas que ingresan al servicio, un primer tamiz. Su operatoria consiste en deslindar y articular un pedido de asistencia (demanda social) a una prestacin efectiva a travs de cierto emplazamiento de las condiciones particulares de manifestacin de padecimiento psquico en una demanda formulable a la institucin. Pero constituye a la vez un encuentro clnico en el que se pone en juego la palabra, y por ah un primer levantamiento de lo reprimido; en ese sentido podemos considerar el modo en que se aviene a esta lgica del encuentro, el lugar que se hace en ella a la dimensin del sujeto. II Clnica psicoanaltica vs. clnica psiquitrica La clnica psicoanaltica es una clnica del sujeto, opera por la mediacin del Otro, y se ajusta a la implicacin subjetiva en la manifestacin de lenguaje; de modo tal que concede su preeminencia, con anterioridad a cualquier otra consideracin, a la manifestacin del sujeto, al texto subjetivo, a la versin del sntoma en tanto relato, en la medida en que suscita esta dimensin. All donde la psiquiatra lo cierra en una nomenclatura, el psicoanlisis interroga al sntoma, lo hace hablar. Restituir esta dimensin all donde arriesga a perderse constituye no solo una consideracin tica, sino una indicacin tcnica que abre al campo de la experiencia. Baste para sealar la distancia que nos separa de una clnica como la sustentada por el DSM III que apunta a reducir dicha mediacin, operando un rebajamiento del lenguaje a los signos que permiten establecer una clasificacin. La tendencia actual -y ya hay directivas y normativas en ese sentido- de reducir la admisin a la consideracin del diagnstico, de homologar sus criterios a nivel de las instituciones de Salud Mental en base al DSMIII/IV evidentemente pone a los psicoanalistas en una situacin difcil. En el mbito acotado de lo que me propongo tratar, la admisin concierne menos al diagnstico, que a la forma en que en ella se introduce el sujeto, condicin necesaria, preliminar. No significa afirmar que la anticipacin que supone la evaluacin clnica, el diagnstico presuntivo, no sea formalizable de manera precisa en el cuadro de una consideracin metdica de los fenmenos del 1 sujeto, -lo que implica subjetivacin, rectificacin subjetiva, etc.- sino que su desarrollo excede la instancia de admisin, al menos tal como suele estar planteada actualmente en los servicios, y se desplaza al mbito mismo de los tratamientos, en los que a veces consiste; habra entonces que 2 hablar de otra admisin, y diferirla en tanto que escritura del comienzo de la cura. Y es que el diagnstico no consiste en sostener un juicio sobre un individuo, no puede ser planteado sino bajo transferencia, el analista est all incluido; su funcin se anuda a la lgica de la cura de una manera que implica anticipacin y retroaccin, -en trminos de tiempo lgico, habra que conectar la anticipacin de la escucha diagnstica en las entrevistas preliminares con la retroaccin obligada del diagnstico desde el final del tratamiento, en ese punto en que lo excede, en tanto queda afectada la coalescencia de transferencia y estructura que hasta all lo sostiene. Pero esto excede el mbito institucional, el problema de la admisin, y este trabajo. Imaginemos la escena de una admisin, en la se recibe a un paciente que alucina, o que delira, o que simplemente nos trae de obsequio uno de esos viejos buenos lapsus, sos que caen justo, mientras quien lo recibe se apura a marcar una serie de cruces en un formulario pre-impreso para concluir con aire triunfal su diagnstico: ..lapenaxresistente!. Convengamos que simplificara nuestras preocupaciones; pero pasar de una consideracin del sujeto a los criterios de una nosologa descriptiva basada en la medicacin y la psicologa del Yo, que lo excluyen, es algo ante lo que habra que detenerse.
1

A este respecto un metdico seminario de J. A. Miller aparecido en la revista. Falo puede ser de utilidad no tengo en este momento la referencia precisa, pero a quienes les interese, pueden pedrmela por e-mail 2 cf. La admisin en tanto que operacin . R. Scavino. N 2 de la Revista Psicoanlisis y el Hospital, intenta aventurarse en esa va. Programa de Seminarios por Internet Pgina 19 El psicoanalista y la prctica hospitalaria http://psiconet.com/seminarios Clase 1 - Lic. Mario Puj

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III La demanda La admisin concierne entonces a la forma en que se recibe por primera vez a alguien que eventualmente demanda un tratamiento, testimonia de un malestar, de algo que lo atosiga, y de cmo operamos sobre esas primeras formulaciones de la demanda de manera que la admisin sea un umbral. El acento deber entonces ser puesto sobre la demanda, y la eventual implicacin del sujeto que podemos obtener. La primera demanda, digamos as, es la de ser asistido, admitido como paciente (lo que traduce un derecho), y vamos a exigir determinado trabajo, cierta modulacin que nos permita desprender la instancia subjetiva. Es decir que a esa demanda le pedimos razones, -no es que haya que ponerse exigentes, el solo hecho de escuchar sita esta exigencia de manera implcita -siga hablando, continu, pero hay un mnimo necesario que permite marcar el paso -acaso simplemente indicar en lo que se escucha que hay significante, es decir otro juego implicado-. Segn los casos, la manera en que est conformada la instancia de admisin, etc.-, puede bastar simplemente entrecomillar el motivo de consulta en unos, requerir toda la duracin del tratamiento en otros. Se abre all el campo de otra poltica en relacin al sntoma, y se evidencia la funcin del otro como soporte de la interrogacin del sujeto IV Se admite.. nada, su efecto es el sujeto Las entrevistas de admisin permiten recoger toda una diversidad de historias, de modalidades de presentacin, de estilos y formas discursivas particulares en las que se manifiesta una posicin subjetiva; junto al motivo de consulta (a veces puntual, acotado, otras veces difuso, velado) se ofrece en su mayor o menor despliegue un material que constituye una primera versin del sntoma, (o en el que pueden leerse aquellos puntos que eventualmente llegarn a sintomatizarse) que se ordena en torno de algo que empuja, intenta decirse, subjetivarse. Mas all de la variabilidad de casos, este vector suele estar presente, y si no hay que suscitarlo. Se ve facilitado, en parte por el hecho de que el terapeuta es an, digamos parafraseando a Winnicott, un objeto o fenmeno subjetivo -es decir, no ha intervenido de modo de adquirir posicin, de resultar incluido en el cuadro, no es supuesto conocer nada del paciente, pero puede ser supuesto saber/poder escuchar. Podemos, a menudo, reconocer este lugar en tal personaje de un sueo de la noche anterior al encuentro, o en cierto recuerdo evocado no sin sorpresa por el mismo sujeto; y desde ese lugar prestado (cuando existe) facilitamos, dosificamos, acompaamos ese despliegue; nos permite asimismo localizar aquello ante lo cual el sujeto se detuvo, le hizo signo, lo puso en entredicho y dispar cierto trabajo interpretativo en trminos de significacin de inconsciente y que trae ahora a la consulta, bajo la forma de este material, de este relato que ofrece, que da a leer. El lazo ms flojo de la implicacin del analista en el material permite eludir la resistencia -acaso es la apuesta del sujeto- , y el analista podr encontrar su lugar si ordena su lectura, en tanto 3 escritura del inconsciente, entre el nada quizs? y el quizs nada de una primera atribucin en la que se vehiculiza su efecto, de modo de obtener de esa apuesta...sujeto. Bastar neutralizar en lo posible otros efectos que los que resultan -no se excluyen por supuesto los casos en que la admisin puede transformarse en una entrevista teraputica (en el sentido de Winnicott), ni aquellos de intervencin en el cuadro de una crisis o urgencia subjetiva, que obligan a una participacin ms activa, o an aquellos otros que llevan a una interconsulta, o hasta una consulta jurdica-, de restituir esa cadena a situar en su desprendimiento de las formulaciones

Seminario IX de Jacques Lacan, dedicado a La Identificacin (1961/62). Leccin XIV. Traduccin Mario Puj y Ricardo Scavino (1982). Programa de Seminarios por Internet Pgina 20 El psicoanalista y la prctica hospitalaria http://psiconet.com/seminarios Clase 1 - Lic. Mario Puj

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iniciales de la demanda, y que recoge en su vacuidad en esa torsin que suscita el significante en su funcin de representacin del sujeto. Lo que a veces se verifica -con sus excepciones y ms all de la diversidad de constelaciones psquicas, y de los grados de apremio y urgencia subjetiva-, al observar efectos teraputicos, cierta atemperacin de los sntomas que resultan del mero hecho de instituir un lugar, de abrir cierta escucha, cierta espera, pero ms fundamentalmente de restituir cierta cadena que sostiene al sujeto. Desde esta perspectiva, no se podra sostener que la admisin juega con la apertura del inconsciente, admite ... nada, y su primer efecto es el sujeto? Buenos Aires, octubre de 1997

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Clase 4

La interconsulta: una prctica del malestar


Silvina Gamsie
La prctica de la interconsulta no deja de presentar ciertas dificultades a quienes siendo analistas, pertenecemos a un Servicio de psicopatologa. Me refiero a los obstculos que se nos plantean al participar de dispositivos no estrictamente analticos, es decir, no basados especficamente en la asociacin libre y la interpretacin. Ya que en la interconsulta no somos llamados como analistas, sino en tanto "psicopatlogos", es decir como representantes de una de las tantas especialidades del hospital polivalente. Se nos considera "especialistas" capaces de resolver situaciones complejas, como hacer por ejemplo un diagnstico diferencial, o ayudar a constituir o completar un diagnstico ah donde el diagnstico mdico no cierra, es dudoso o falta. El pedido mdico es el de que ayudemos a precisar si un fenmeno es de orden conversivo u orgnico, si pertenece a su competencia, o si, de lo contrario, debe abandonar el caso y remitrnoslo a nosotros. La consulta a psicopatologa suele estar formulada en esos trminos. Ahora bien, en tanto psicoanalistas, lo que primero hacemos es escuchar quin, qu y para quin demanda. Porque si es verdad que estamos habituados a trabajar con lo que no funciona, es tambin cierto que lo que no funciona exige ciertas condiciones para que podamos operar sobre ello. Debe ser formulado de manera tal que implique de parte de quien se dirige a nosotros, cierta interrogacin sobre ese malestar. Quiero decir que no cualquier cosa deviene sntoma, interrogando al sujeto, y que para que lo haga, es necesario una determinada puesta en forma del sntoma y de la demanda que lo vehiculiza. En el plano de la interconsulta el camino parece allanarse cuando percibimos desde el inicio que el mdico mediatiza en realidad un pedido de los pacientes. Es decir, un pedido de los padres o de los nios que ante la irrupcin de la enfermedad, la proximidad de una muerte incalculada, la inminencia de una intervencin traumtica, ven conmovida su rutina, se confrontan con algo que deja de funcionar, y ante su angustia, piden hablar con alguien que los pueda escuchar. Son los casos menos frecuentes, en los que se tratara ms de una consulta que de una interconsulta. An si podemos convenir que detrs de cada uno de estos pedidos hay un ms all que atae a la interconsulta, en la medida en que seguramente hay algo de la transferencia que el mdico no pudo sostener en estas situaciones en el lmite de su intervencin. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 22 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

23 Los analistas de nios estamos habituados a esta dimensin de la transferencia en la clnica, en la que alguien pide por y para otro, en nombre de otro, transferencia que no atae slo a los nios sino justamente a los padres de esos nios por los que nos consultan. Y en esos tratamientos, como parte de ellos, tratamos de restituir a los padres en su funcin, de que algo del lugar del saber que estos encarnan en la infancia se resite, y de que en caso de que vuelva a surgir alguna pregunta, sta no tome ya al hijo como causa de esa misma interrogacin. Podramos decir que en la interconsulta est tambin en juego la restauracin de un saber, el hecho de reinstalar al mdico en su posicin. Llamados en los impasses del accionar mdico, ah donde algo no funciona, apuntamos a contribuir a que el mdico pueda retomar las decisiones que le competen. Esto nos lleva a tener que situar algunos aspectos de la transferencia, tanto del lado de los pacientes como del lado de los mdicos. Sera necesario poder precisar los alcances de la misma cuando se trata de una institucin multifactica, como lo es un hospital general. Cules son las modalidades de esta transferencia? Cmo nos es dable operar sobre ella, para producir efectos de orden analtico, an cuando no se trata de una situacin propiamente analtica? Para empezar, los pacientes que llegan al hospital aquejados de una afeccin, tienen algn tipo de transferencia con la institucin, a la que le atribuyen presumiblemente un saber sobre la enfermedad. Uno podra agregar, en relacin a nuestro hospital, el Hospital de Nios, que es un significante ligado a los nombres de los padres de la pediatra latinoamericana de otrora. Esta transferencia es masiva e indiferenciada a causa de los efectos desubjetivizantes inherentes a la propia institucin; cualquiera que lleve un delantal blanco o se diga perteneciente a determinado servicio es pasible de representarla, y podr responder desde esa suposicin de saber que hace el paciente en la medicina, y en los mdicos en su conjunto. Es habitual que ante sus preguntas, los pacientes reciban respuestas de distintos profesionales, sin inmutarse por ello; algo que se ve facilitado por la progresiva desaparicin de las figuras que en los hospitales encarnaban el saber. El desarrollo tecnolgico de la medicina entraa la desaparicin del mdico de cabecera y esto acarrea a su vez en la interconsulta la dificultad adicional de no poder ubicar habitualmente un interlocutor capaz de dar cuenta de la historia clnica de un determinado paciente. As, es frecuente que el que pide la interconsulta no sea el que responde por el paciente, o que el mdico que lo hace, lo haga como representante del grupo de los mdicos de la sala. Los pedidos pueden estar firmados sin su correspondiente aclaracin, lo que complejiza la identificacin de un mdico que pueda responder por las maniobras que el tratamiento requiere. Todo lo cual tiende a diluir y a anonimizar la responsabilidad. Tenemos por otro lado a los mdicos --a quienes el espritu de cuerpo tiende a homologar y fusionar--, en transferencia en primer lugar con el discurso mdico y con el saber que ste supone. En segundo lugar es evidente una transferencia con nuestro hospital, al que eligen entre otros para realizar su formacin; esto lo instituye como soporte de un ideal y garanta del propio accionar, capaz de brindarles los conocimientos y los medios adecuados para ejercer aquello para lo que fueron preparados, curar a sus pacientes, vencer la enfermedad. Los aos van estableciendo diferencias en la relacin que evidencian con el hospital, los residentes y los mdicos de planta, en razn de su momento de formacin, las expectativas, las ilusiones y desilusiones transcurridas, el estado de la salud pblica. Cuando hablamos de transferencia, no lo hacemos, por supuesto, en sentido estricto, ya que sta supone un sujeto a un saber, mientras que por efecto de grupo la institucin tiende a anonimizarlo. Pero si concebimos la relacin mdico--paciente y las relaciones entre servicios en trminos transferenciales en sentido amplio, podramos decir que existe una clara distincin entre aquellos servicios reconocidos como brindando una medicina de alto nivel, y aquellos otros que por el contrario son mucho menos Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 23 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

24 valorizados. Aspectos todos que estn presentes cuando respondemos a ese pedido que se nos transmite a travs de una hojita de recetario afichada en las paredes del servicio de psicopatologa. Es imprescindible que prestemos atencin a los trminos en que est concebido ese "papelito", las palabras con que se lo ha redactado, del mismo modo que la clnica nos ensea a atender las primeras palabras con las que se inicia una consulta. En relacin a la transferencia "interservicios", se podra afirmar que un equipo de interconsulta es siempre pasible de crticas por una razn estructural, ligada al tipo de demandas que se le dirigen. Algo generalizable a la mayora de los servicios de psicopatologa en los hospitales. Porque, qu se espera de nosotros --qu se espera en sentido ms general del psicoanlisis, de la psicologa o de la psicopatologa--, ms all de los prejuicios que dentro de las instituciones hospitalarias pueden tener los mdicos en relacin a aqullos de sus colegas que se ocupan de lo que no funciona en el campo de la locura? Se hace evidente la ilusin fantasmtica de un saber total que nos es atribuido y respecto del que se pretende deberamos estar a la altura de sostenernos. Como lo experimentamos habitualmente, la desilusin o las quejas recurrentes que se dirigen contra estos equipos, es directamente proporcional al monto de las expectativas que las provocan. Puesto que es en el punto en que el mdico no puede sostener la transferencia que en tanto agente de una ancestral sabidura sobre la vida y la muerte suscita en sus pacientes, que suele dirigirnos su pedido, y pretende que tomemos su relevo. Esta atribucin de saber es a veces tan peligrosamente confortable que, si la aceptamos, corremos el riesgo de transmutarla en una franca transferencia de responsabilidad: "Hganse cargo de lo insoportable, ustedes que deben saber qu hacer y qu decir ante el dolor, la muerte, la miseria, el incesto ...". Ahora bien, no podemos exigir a los mdicos, como no exigimos a los pacientes, que sepan recortar aquello que es dable o plausible esperar. La responsabilidad de aceptar o no cierto tipo de demanda, recae sobre nosotros incluida la de alentar la ilusin no slo de que existen todas las respuestas, sino adems de que podramos disponer de ellas. Ms all de lo que evidentemente esperan de nosotros y no podemos absolutamente proporcionar, cul debera ser nuestra posicin frente a este tipo de demandas? An a riesgo de generalizar excesivamente, me parece que en principio sera conveniente no precipitarse, en el hacerse cargo del pedido mdico, ni automticamente y sin mediaciones, del paciente y su padecimiento. Y esto, porque no intervenimos all de un modo puramente asistencial, habiendo aceptado como funcin intentar operar sobre el pedido que los mdicos nos formulan, contribuyendo a resituar ese pedido, dando paso a su pregunta comprometida. Lo que no implica, desde luego, desentendernos de su angustia. Es importante entender que interrogar lo que no funciona no significa identificarse a ello. Y que es frecuente transponer imperceptiblemente ese lmite impreciso de lo imposible al que somos convocados a travs del pedido de hacernos cargo de algunas de las formas del horror: la extrema pobreza, el abandono, los nios golpeados, la mala praxis, etc. Es llamativo que en la mayora de los hospitales, los servicios de psicopatologa sean sospechados de cierta desidia, cuando no de una franca inoperancia. Ms sorprendente an, para quienes conocemos esos servicios, atiborrados de pacientes y de terapeutas comprometidos con su trabajo y con su formacin, que dejan muchas veces lo mejor de s a cambio de una remuneracin baja o inexistente. Los que nos desempeamos en la interconsulta sabemos que nuestra tarea juega un papel importante en lo que hace a la reputacin de psicopatologa. Representa en cierto aspecto al servicio, constituyendo la cara que se ofrece a la demanda interna de la Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 24 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

25 institucin, siendo al mismo tiempo testigos de lo que en ella no funciona. En ambos casos, acta interrelacionando al servicio con los dems servicios. Si en lugar de interrogar el malestar que motiva la demanda a interconsulta, aceptamos su transferencia, el no poder darle una respuesta mnimamente satisfactoria, nos har pasibles de una probable acusacin de ineficacia. Ya que al pretender hacernos cargo de la imposiblidad, correremos ms bien el riesgo de ser identificados a la impotencia. Esto lleva necesariamente a revisar nuestra posicin interrogndonos acerca de porqu tantos aos de intervencin en el hospital en el terreno de la interconsulta, y desde el psicoanlisis, no han contribuido, sin embargo, a desmedicalizar la posicin del mdico en relacin a su acto. Podramos pensar que la impresin de empezar de cero, que se renueva ante cada pedido, es inherente a la estructura del dispositivo de interconsulta y al devenir mismo de la medicina? Me refiero a la transferencia, antes referida, que un equipo hace a otro de un paciente, en el sentido de un "hganse cargo ustedes, no es de nuestra competencia", y a los pedidos concomitantes de acallarlo. El avance tecnolgico y la hiperespecializacin, el eficientismo en la aplicacin de procedimientos cada vez ms sofisticados, y una farmacologa ms afinada se inscriben en un proceso de este orden. Esta forma que adoptan los pedidos a interconsulta, no puede ser slo atribuible a los mdicos, pues seguramente hay en el tipo de respuestas que ofrecemos a sus demandas en el plano asistencial, algo que agranda la brecha entre el equipo de psicopatologa y los distintos servicios de un hospital. Una manera posible de abordar esta dificultad, consiste en recordar una de las afirmaciones de Jacques Lacan en su intervencin "Psicoanlisis y medicina", realizada en 1966, en la Salpetrire, ante el Colegio de Medicina y publicada en las Lettres de l Ecole N 1. Lacan sostiene entonces, que la medicina como tal slo podr sobrevivir siempre y cuando el medico est informado, tanto como pudiera estarlo, de aquello que denomina la "topologa del sujeto". Topologa que alude evidentemente a la distancia que separa la demanda del deseo. En lo que nos compete, la demanda al mdico, esta distancia se refiere a aquello que habitualmente obstaculiza su accionar, el tratamiento de la enfermedad. Y es que, muchas veces, el mdico confunde la demanda explcita de curacin con lo que esta demanda vehiculiza. Confunde -lo que provoca su malestar en relacin al paciente-, esta demanda de curacin con la curacin misma, olvidando que puede estar en juego un desafo al saber de la medicina, la bsqueda del enfermo de una confirmacin en su condicin de tal, o la constatacin de la gravedad de una situacin que no sera ms que el punto de llegada de un destino. Advertir al mdico sobre la fractura estructural que existe entre demanda y deseo, no significa, sin embargo, esperar que sea capaz de realizar su lectura. Ni mucho menos pretender convertirlo en psicoanalista. Este es uno de los espejismos habituales que suelen afectar a los equipos de interconsulta, en una manera equvoca de entender la idea de "restituir al mdico en su funcin" a la que invocamos como finalidad de nuestro accionar. No debera extraarnos que este tipo de intervenciones conduzca a muchos mdicos a parapetarse en respuestas que se sostienen en la proliferacin de procedimientos tecnolgicos sofisticados o en una farmacologa ms compleja, conduciendo por ende a un fortalecimiento de la medicalizacin de su relacin con el paciente. Tal como lo desarrolla Foucault, en su libro La vida de los hombres infames, en un captulo que se llama justamente Historia de la medicalizacin, entiendo por tal "el hecho de que la existencia, la organizacin social, el comportamiento, el cuerpo humano, se vean englobados a partir del siglo XVIII en una red de procedimientos tcnicos, farmacolgicos, sanitarios, cada vez ms densa y ms amplia que cuanto ms funciona menos escapa a la medicina". Proceso que se extiende progresivamente y se impone a partir de la Segunda Guerra Mundial como modelo de organizacin, e implica que tanto la salud, como el "derecho" a la misma, se convierten en una cuestin de Estado. De ser una Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 25 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

26 preocupacin individual atinente a la relacin que cada sujeto establece con el cuidado de su propio cuerpo, el "derecho" de cada ciudadano a mantenerlo en estado saludable pasa a ser un deber para con la sociedad. Foucault demuestra que, como efecto de esa medicalizacin, la medicina desborda su campo tradicional, circunscripto por la demanda del enfermo y su sufrimiento, que restringan su accionar al terreno de aquellos "objetos" que denominamos enfermedades. La medicina, respondiendo a las exigencias de un Estado ms atento a las condiciones sanitarias de la poblacin en su conjunto que a la demanda privada de los ciudadanos, "se impone al individuo, est o no enfermo como obligatoriedad". Ejemplos de ello, los exmenes requeridos por los empleadores, incluido el de HIV -que puede ser solicitado sin el consentimiento, e inclusive, sin el conocimiento de los postulantes-, los exmenes prenupciales obligatorios, o las pericias psiquitricas estipuladas por un juez para determinar la imputabilidad de alguno de los intervinientes en una causa judicial, estn o no acusados de haber cometido algn delito, y poder dictar sentencia. Este creciente sistema de medicalizacin de la organizacin social encuentra su apoyo y adquiere su pleno desarrollo en y gracias a la estructura que ofrece la red de servicios de salud. Como interconsultores alcanzados por sus requerimientos, vehiculizados por las demandas de sus agentes privilegiados, es decir, los mdicos de cada hospital, no podemos desconocer sus efectos ni su magnitud. Como manifestacin del mismo, el avance de la informtica en el terreno de la medicina permite calcular, la dimensin a la que tiende a quedar reducida la relacin del mdico con su paciente. Es interesante observar, al respecto, cmo un artculo periodstico aparecido hace algn tiempo en el diario Clarn de Buenos Aires, se maravillaba por el desarrollo de la "telemedicina" (transmisin informtica de datos e imgenes medicas a distancia), tecnologa que brinda la posibilidad de diagnosticar y an prescribir un tratamiento adecuado, a un paciente alejado a miles de kilmetros del profesional. Este complejo mecanismo de medicina remota -"a control remoto"-, cumplir tambin su papel en la formacin de los mdicos en las universidades, en dnde los "simuladores de paciente" permitirn a los alumnos conversar con una computadora que les informa sobre sus ms extraos males, y puede, al mismo tiempo, discutir un diagnstico, aceptarlo o corregirlo, cuando los estudiantes indiquen un tratamiento errneo. El artculo alababa las ventajas de un avance tecnolgico que, en caso de guerra, permitira la atencin a distancia de miles de soldados, por un reducido equipo de mdicos, instalado fuera de la zona de combate, y capaz de indicar los procedimientos a seguir. Asimismo, la "observacin telequirrgica" posibilitara a un cirujano, ser asistido por otros especialistas que observarn su desempeo, a travs de una pantalla. El colmo lo constituye "la ciruga con telepresencia" que faculta al especialista a intervenir directamente en la operacin, manejando a distancia el instrumental robotizado instalado en el quirfano. Esta intrusin de la "realidad virtual" creada por las computadoras, como en las famosas "fatalities" de los videogames, no contribuye a ahondar an ms la brecha entre el deseo y la demanda, al conducir a esta ltima, no hacia el deseo que vehiculiza, sino, por el contrario, a achatarla sobre el plano de la necesidad? Se ve, efectivamente, que aqu, lo que se pide, es decodificado, descarnadamente, desde la ptica de una pura intervencin sobre un cuerpo distante. Todos estos procedimientos contribuyen, en todo caso, a acentuar la tendencia cada vez ms creciente, a privar al paciente de la palabra del mdico, en la ilusoria suposicin de que ella es prescindible. Y precipitan la fusin de aqul, "su figura y su autoridad", en el magma de una medicina anonimizante. La que si en alguna medida se revela capaz de facilitar cierto tipo de transferencia a la mquina, obstaculiza al mismo tiempo toda posibilidad de transferencia analtica, en sentido estricto; es decir, una que pudiera favorecer el despliegue de la interrogacin del sujeto sobre su enfermedad y sobre su deseo. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 26 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

27 Porque volviendo sobre lo que promueve el pedido a interconsulta, entiendo que este se produce cuando, entre la demanda de curacin del paciente, el deseo de curar del mdico y la vuelta de esa demanda sobre el propio sujeto bajo la forma de un "djate curar", aparece una fractura. Fractura que suele poner de manifiesto la resistencia por parte de los pacientes a esto que denominbamos "su" medicalizacin, y expresa una reivindicacin de su derecho a vivir, enfermarse o morir, segn su propio deseo. Es decir, una tentativa de escapar a la obligatoriedad de los cuidados curativos como exigencia social, tentativa que a su vez, instala a los mdicos en una dimensin tica. Y que, por situarse frente al plano de la demanda, no podra ser sino una tica de la respuesta. Se habla mucho, en los ltimos tiempos, de la conveniencia de constituir comits de biotica en cada hospital, como instancias a ser convocadas cuando una de las decisiones a tomar desde lo mdico sera justamente la de no intervenir. Y es que los equipos tratantes, en su desempeo, se ven afectados por el entrecruzamiento y la coexistencia de distintas instituciones. La hospitalaria por un lado, los colegios de medicina que rigen el accionar de los mdicos por otro, las instituciones judiciales que supervisan eventualmente ese accionar -an ms presentes cuando se trata de instituciones pblicas-, y, por ltimo, pero no por ello de menor peso, la familia como institucin, en particular cuando los pacientes que nos ocupan son nios. Surge entonces una pregunta que no puede pasar inadvertida a quienes trabajamos con ellos, y que formularamos de la manera siguiente: De quin son esos nios? Quines son sus ms adecuados cuidadores? A quines incumbe en los casos lmites la ltima decisin? Un ejemplo. Uno de los mdicos que atendan a un adolescente terminal, ante la negativa de sus padres a someterlo a una nueva intervencin quirrgica (que no poda evitar su sufrimiento ni su muerte), realiza por su cuenta, y en desacuerdo con las opiniones de otros colegas, una presentacin judicial que priva a los padres de la patria potestad. El juez ordena entonces la intervencin desoyendo el deseo de los padres de dar a su hijo, ya que no nuevamente la vida, al menos una muerte digna. Este mdico no supo, o no pudo, interpretar el pedido de esos padres, renunciando al lugar que ellos le haban conferido para tomar una decisin mdica, y deja esa decisin en manos de un juez. Otro caso. El diagnstico de HIV en un beb descubre que los padres son tambin portadores. La interconsulta se produce ante la negativa de la madre a tomar AZT, negativa que efectiviza una aparente contradiccin entre la demanda de curacin y el deseo que se pone en juego. Debera ser realizada esa curacin a cualquier precio? La reaccin desfavorable del paciente ante los efectos adversos del nico remedio propuesto hasta ese momento por la ciencia, como capaz de retrasar los avances de una enfermedad que inexorablemente conduce a la muerte, es evidente. Pero lo es tambin el descreimiento de los mdicos en la eficacia de su propio accionar, cuando la medicina se reduce a desempear un papel meramente paliativo. Si para los mdicos que intervienen en el caso, la suerte de este chiquito est jugada en lo inmediato, y la de sus padres en un futuro no muy mediato, es inevitable que se produzca el descrdito del enfermo en los beneficios de dicha medicacin. Lo que no implica un no deseo de vivir, sino una toma de decisin respecto del cmo. El enojo despertado por un paciente que pone en evidencia las propias dudas sobre la eficacia de los procedimientos, no hace ms que revelar este aspecto a menudo descuidado, que es la cada vez ms manifiesta dificultad de algunos pediatras de tomar en cuenta la particularidad de cada nio y la de sus padres. Como si pretendieran desentenderse de que el mdico se entrega l mismo en el objeto mdico que prescribe, sea un estudio, un remedio o simplemente una indicacin de cuidados. Otro ejemplo interesante es el dispositivo establecido en una sala de nios graves, cuyos encargados, an reconociendo que los padres necesitan la palabra de un mismo mdico que los acompae a lo largo de la internacin, han ideado, sin embargo, un sistema de rotacin permanente. Dispositivo que atiende a su propia intolerancia ante un dolor -el de los padres- que les impide, despus, ocuparse del pequeo con la "cabeza fra". Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 27 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

28 Una propuesta de trabajo grupal con esos padres, surgida de la misma sala, puso de relieve esta dificultad. La tarea, tal como fue propuesta, apuntaba a crear un mbito donde conocer el modo en que la informacin era recibida por los padres. An cuando eran los propios mdicos quienes lo solicitaban, manifestaban claramente su reticencia a participar, y slo se imaginaban su presencia en el grupo en calidad de observadores silenciosos. Podra pensarse que la propuesta se encaminaba aparentemente a mejorar la fluidez del dilogo y la calidad de atencin. Pero, aceptar linealmente esta demanda, supona avalar el implcito rechazo a los padres, y a que sus dichos interfirieran en el desempeo "tcnico- profesional" de cada mdico, rechazo puesto en juego en esa pretendida presencia silente. La que, finalmente, no hara ms que privar a los padres de la palabra de aquellos en cuyas manos han puesto la vida de sus hijos. No est dems insistir en que en este servicio, la rotacin de los profesionales asegura que los pacientes sean de todos y de ninguno. Y que los residentes que se encuentran a cargo del seguimiento de los nios, tienen vedado dar informacin alguna sobre su evolucin a los padres. Ella slo puede ser proporcionada por el mdico de planta, quien rota a su vez de sector. Este dispositivo hace desvanecer evidentemente la figura del mdico de cabecera, y est concebido, como deca, para evitar el dolor del mdico. No se descuida entonces ese otro aspecto que hace a la funcin del mdico, el de contribuir a mitigar el dolor de los padres de un nio gravemente enfermo? Se produce as un corrimiento del acento, de centrarse en el sufrimiento del paciente pasa a privilegiar el sufrimiento del mdico. Se avanza as, hacia la ilusin de una medicina cada vez ms asptica, una medicina afectada tambin ella por el discurso minimalista posmoderno, que describe sin tomar partido y sin hacerse cargo de los efectos que ese mismo discurso es capaz de producir. No pudiendo desconocer esta realidad, el desafo se nos presenta en cada lugar y de acuerdo con las particularidades de cada equipo mdico, de cada servicio y de cada hospital que nos llama a intervenir. Se tratar entonces, de poder escuchar ese "hganse ustedes cargo de lo insoportable" sin forzar a los mdicos a tolerar algo para lo que se sienten cada vez menos preparados. Como en el cuento de Caperucita tendremos que tomar, por el momento, el camino ms largo, para lograr lo que nos proponemos en interconsulta, y que resumimos en ese "restituir al mdico en su funcin". Lo que, de acuerdo con lo que venamos exponiendo significa que pueda soportar la transferencia que suscita su figura en sus pacientes, ms all y a pesar del desarrollo tecnolgico y de las carencias contrastantes de la atencin pblica de la salud. Y aceptar, entonces, ubicarnos en la posicin de "bisagra", entre el mdico, el paciente y su deseo.

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Clase 5

El interconsultor Psi en territorio mdico: Actuales posibilidades y limitaciones de la clnica de la subjetividad del paciente con enfermedad mdica Lic. Benjamn J. Uzorskis *
Introduccin con esperanza Despus de casi veinte aos de clnica psicoanaltica en territorio mdico aparece cierta claridad en algunas cuestiones pero se mantienen tambin una serie de interrogantes. En esta ponencia tratar de transmitir mi parecer, sobre algunos temas referidos a la teora y la clnica de esta particular zona de encuentro posible de dos discursos, el del psicoanlisis y el de la medicina. La interconsulta mdico-psicolgica fue una prctica realizada durante aos tomando las ideas de Balint. Siendo el eje conceptual referido a la relacin mdico-paciente su vector principal. Puede sealarse que el intento evangelizador de Balint con relacin al paciente fue tomado por los interconsultores "psi" argentinos como una postura idntica pero con relacin a los mdicos, lo que caus reacciones desafortunadas, dejando un precedente negativo. Sin embargo, queda la figura de Balint como un estandarte enarbolado con cierta ilusin, eran los setenta y el "psi" se crea un agente de cambio. Sus continuadores en la Argentina hicieron de los grupos Balint un lugar comn de inquietudes, ctedra de psicoanlisis, queriendo hacer de los mdicos psicoanalistas, o los mismos mdicos queriendo convertirse en un todo completo, sin advertir las nuevas complejidades que renovadamente se tejen en la clnica y en lo real del mundo. Y que nadie puede encarnar el todo, ni es conveniente hacer dos cosas a la vez cuando se trata de dos discursos diferentes. Los "impasses" que la teorizacin evangelizadora de Balint contena, reconocida por sus mismos seguidores a nivel mundial en el Congreso balintiano del '80 (Luchina, 1982), articulada necesariamente con los cambios que se produjeron en las ltimas dcadas por los efectos de la Ciencia en la medicina produjeron nuevas dificultades. La mercantilizacin de la medicina por la brusca globalizacin de la economa de mercado, debida finalmente a la cada del muro de Berln ("ahora a qu le van a tener miedo los ricos!", Guillebaud, 1995) nos sita obligadamente ante nuevas coordenadas. Del binario (mdico-paciente) pasamos necesariamente, por imperio de este nuevo real de la globalizacin ("americanizacin", Agresti), al trinario Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 29 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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INSTITUCION MEDICO PACIENTE que implica una nueva articulacin insoslayable donde la modalidad transferencial pretende ser armada a partir de los dispositivos publicitarios que venden tanto o ms la tecnologa mdica, como las bondades de la reflotada figura del mdico de cabecera o de familia. Desaparece el paciente privado, casi totalmente, y aparece esta nueva modalidad del asociado a un pre-pago. Ingeniosa invencin que hace pagar antes de consultar. Asustando a la poblacin con la inseguridad y la desproteccin se consigue asociados para estos nuevos seguros de salud. Obviamente, este hecho es solidario de la crnica falta de presupuesto del Estado para las reas de Salud y Educacin. Cuestin que es resuelta de otra manera en los pases nrdicos y en Canad. Que no se diga entonces que no hay otra alternativa o que hay una sola verdad. La reaparicin de la figura del mdico de cabecera, encubre lo que en verdad preocupa que es el hecho de advertir como cada vez ms acuciante la presencia de dficits en los sistemas de salud. Y esto se replantea a partir de pensar a nivel macrosocial en la relacin costos beneficios. Estar al corriente de estos datos, hace advertir por qu se pone tanto nfasis, actualmente, en las bondades de la presencia del mdico de cabecera. Sucede que se lo quiere instalar como controlador efectivo de los estudios realmente imprescindibles para evitar el exceso de gastos. Y aqu aparece la contraposicin de la formacin mdica que se apoya en lo tecnolgico, oponindose a la posicin "humanista" (vase ms adelante lo sealado respecto al trmino "inhumano"). Es la disyuncin entre el mdico "senior" (el antiguo clnico) y el mdico "junior" (el joven mdico adicto a la tecnologa y a las imgenes computarizadas). Este nuevo campo de accin crea un conflictiva de lealtades en la profesin mdica que si bien es tan vieja como la profesin misma, pues ya Platn analizaba las preocupaciones de Scrates con relacin al curar o al lucrar con la medicina, es quiz ms dramtica en la actualidad porque estamos asistiendo a un enfrentamiento de discursos que contraponen la vigencia de un Estado que ubica el bien comn como un ideal a sostener y otro que asegura que slo debe salvarse el ms fuerte, como en la selva. Los cambios polticos en Inglaterra y en Francia, los vaivenes de la Iglesia que parece arrepentida por lo que ayud a definir en la ltima cruzada ultraliberal, hacen pensar que el instante del supuesto fin de la historia no es tal. Repetidamente, el debate de ideas se reinstala porque en definitiva nadie puede decir lo verdadero de lo verdadero. Lacan seguramente desconcert a su auditorio del Colegio de Medicina pues afirmaba conformarse conque al menos uno entre doscientos entendiera lo que estaba planteando. No era para menos, adverta con claridad y profticamente, en 1966 (Lacan, 1985), muchas de las cuestiones que se perfilaban como cambios en la profesin mdica. A diferencia de lo que planteaban los seguidores de Balint, Lacan apuntaba a revalorizar la profesin mdica y a que los psicoanalistas salieran de la posicin extraterritorial en que se colocaban con relacin a la medicina. La clnica psicoanaltica en territorio mdico (Uzorskis, 1995) que presento aqu est inscripta en esa lnea. Mis aos de intercambio con colegas que transitan por esta zona de borde, de interseccin de discursos, por participar en ateneos y supervisar material clnico, me han permitido conocer experiencias audaces y valiosas que no siempre son transmitidas por dificultades para hacerlo o por temor a la reprobacin. Puedo afirmar que es mucho ms lo que se hace de lo que se registra y difunde. E inversamente suele abundar lo que se presenta infatuadamente, como un centn, escondiendo la ausencia de verdadero trabajo clnico. Estamos en un momento histrico donde empieza a perfilarse el enfrentamiento entre los universalismos (la economa de mercado y la secularizacin de la sociedad de consumo) y los particularismos (ultranacionalismos y reaparicin de grupos con ferviente religiosidad) donde los supuestos cierres o finales de la historia se verifican como falsos (Grner, 1997). De modo semejante el marco de lo general que se impone desde la Ciencia (tanto en medicina, como tambin se quiere plantear en los nuevos despliegues experimentales de la psicologa) se enfrenta renovadamente a las sorpresas y novedades que aparecen en la clnica porque la Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 30 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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singularidad de cada sujeto y de cada situacin particular termina haciendo tope y, a la vez exigiendo nuevas maneras de pensar lo distinto. Siendo el sujeto el sntoma inevitable de la dialctica entre el inconsciente y la historia y, dado que los hechos demuestran da tras da que la subjetividad no desaparece sino que pulula cada vez ms, siendo cada vez mayor en su complejidad, no es cuestin de defender al psicoanlisis ni de esperar que alguien nos defienda. Simplemente es cuestin de ser fiel a la escucha de la subjetividad porque est ah. Ms se la reprime o ms se la forcluye desde el discurso de la Ciencia, mayor posibilidad de reaparicin en lo Real. Podemos decir que este sistema fabrica cada vez ms trabajo para los psicoanalistas. Pero hoy no viene la demanda ya construida por el paciente, ni aparecen sujetos inquietos que quieren conocerse, y menos an existe la moda de analizarse por una cuestin de prestigio... Hoy aparece el sufrimiento pero no la demanda de anlisis, por eso hay que ayudar tambin a construirla. En territorio mdico, los tcnicos de la economa creen que lo bsico es contar con aparatos amortizables que den suculentas ganancias y con mdicos que funcionen como controladores de gastos, porque claramente se perfila en las instituciones el peso cada vez mayor de la razn econmica-financiera por encima de la cientfica. Las razones de peso son de pesos. Lo que inevitablemente llevar al deterioro de las mismas. Los pacientes son enfermos pero no tontos, por lo tanto, tarde o temprano advierten estos hechos y reaccionan. Lo mismo se puede decir del intento sistemtico de rotular la subjetividad para encuadrarla en tiempos de curacin predeterminados y fijos para todos, cuando se trata de pensar y organizar la cobertura de salud mental. Otra vez lo universal contra lo particular. Las sociedades americanas de mdicos desde hace tiempo estn marcando su seal de alarma ante los desatinos a que lleva este tipo de criterio eficientista y puramente economicista. Lo planteaba hace ms de una dcada Gianantonio (vase ms adelante) en Crdoba. Cuando hacen las cuentas y establecen la relacin costos-beneficios los tcnicos de la macroeconoma se ven obligados a pensar en lo particular. Es lo que sucede con la intervencin del mdico de cabecera. Si bien se lo instala para una finalidad burocrtica, las exigencias de formacin de esta especialidad, incluyen necesariamente un criterio que piensa en lo singular del caso, y esto lleva a incluir la historia del sujeto. As reaparece lo singular de cada sujeto y a poco de andar se puede advertir que escuchar al paciente y aportar la palabra de un analista, cuando se ubica como necesaria una adecuada derivacin (Vase "Ud. no tiene nada") termina siendo menos costoso de lo que se supone previamente. Para que el interconsultor "psi" logre este objetivo es necesario atreverse a intervenir en territorio mdico, trabajar a la par de los mdicos y mostrar una posicin decidida de asistir al paciente. Ahora bien, la apuesta por la subjetividad debe estar primeramente en nosotros, los analistas. Lo que sigue se inscribe en esta lnea de defender una postura con hechos, una CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD EN LA ENFERMEDAD MEDICA, y una serie de razones que intentan fundamentarla. Sobre los efectos de la Ciencia Mi recorrido por la interconsulta "psi" comienza en 1977. Por azar y por la determinacin de cuestiones de mi propia subjetividad, ingreso como psiclogo visitante a un servicio de terapia intensiva, donde la implementacin de sofisticada tecnologa era una novedad para todos los profesionales del Staff. Esa contingencia me permite observar la decisiva influencia de lo producido por la investigacin tecnolgica y su efecto en la clnica mdica. Uno de los hechos que ms me sorprendi fue la manera en que los mdicos se fascinaban con algunos aparatos. Por ejemplo, cuando apareci por esa poca un artefacto que evaluaba la cantidad de gases en sangre, algunos mdicos estaban durante horas frente al monitor, olvidando la presencia del paciente internado que estaba a su lado. El elemento intermediario entre el mdico y el enfermo fue ubicado como un problema desde hace aos. Foucault ubic al estetoscopio como el instrumento que establece un corte, una separacin con relacin al paciente; Maraon, con cierto aire romntico, deca que la silla fue EL elemento de progreso pues ayud a establecer la relacin personal entre mdico y paciente. La descomunal produccin de tecnologa de la medicina industrial permite una oferta sin precedentes de Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 31 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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elementos tecnotrnicos de alcances y efectos asombrosos. Esto es un logro, por la posibilidad de contar con instrumentos de enorme eficacia y, a la vez una dificultad, en la medida en que se convierte en un elemento que establece una distancia. Balint, en el otoo de los aos cincuenta, cuando el laborismo britnico ofertaba una medicina social impresionante, postul una salida que intentaba suturar la subjetividad en el acto mdico. Su concepto de relacin mdico-paciente intentaba recuperar la simetra de los trminos e incluir la subjetividad del mdico (como contratransferencia) y la del paciente al proponer un alargamiento del tiempo de la consulta. No eran los tiempos del neoliberalismo de los '80 ni haba cado el Muro de Berln. Su propuesta, que an hoy tiene vigencia como Ideal, pese al reconocimiento pblico de su fracaso por sus mismos seguidores, intentaba reintroducir en la escena mdica ese OBSCURO OBJETO que es la subjetividad, lo obscuro y confuso desalojado por el movimiento de pensamiento realizado por Descartes en los comienzos del siglo XVII. En este sentido es preciso aclarar que lo que hace el mdico en tanto encarna un discurso, es operar, inevitablemente de acuerdo con las coordenadas que desalojan la subjetividad y ponen en evidencia los efectos de la Ciencia en su propio acto. Percibir con claridad esta cuestin permite evitar crticas o enfrentamientos estriles con los mdicos. Poder sostener una CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD para el paciente con ENFERMEDAD MEDICA es una apuesta que puedo fundamentar bsicamente desde la teora psicoanaltica. El concepto de clnica (klin) implica el acercamiento al paciente que yace en una cama, y si se utiliza la nocin de asistencia (Uzorskis, 1980, 1983) es para denotar el detenerse con atencin ante el sufrimiento del enfermo. Desde el comienzo de mi clnica psicoanaltica para el paciente con enfermedad mdica, internado o asistido en forma ambulatoria, me pareci importante utilizar un nuevo trmino para diferenciarlo del conocido "interconsulta mdico-psicolgica" (acuado inicialmente por Luchina-Ferrari) dado que este concepto se pensaba tomando a la relacin mdico-paciente como objeto de investigacin e intervencin. Mi propuesta, sin descartar el posible y advertido trabajo con el mdico, posiblemente por ser psiclogo con formacin analtica, y por esta razn atento al hecho de ser visitante en territorio mdico, apuntaba a la asistencia directa del paciente internado (en la lnea de lo iniciado por Aberatury-Goldberg). Primeramente enfatic lo de asistencia clnica en cada una de mis presentaciones orales y escritas y ltimamente me interesa poder instalar esta nueva denominacin de CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD EN LA ENFERMEDAD MEDICA. Esta posicin se contrapone a la que se observa, como efecto de la Ciencia, en la funcin del mdico, especialmente despus de la Segunda Guerra Mundial. Otros hechos tambin producen nuevos efectos: la globalizacin e informatizacin apunta cada vez ms a la eficiencia y a la necesidad del acortamiento de los tiempos. Este nuevo ritmo vertiginoso se instala en la prctica mdica. La biotica como homeostato? Conjuntamente aparece la preocupacin por las complicaciones generadas por el uso de la tecnologa en la medicina. El mdico, convertido en "ingeniero de averas" (Isrel, 1983) es acusado de "encarnizamiento terapetico" (Del Bosco, 1995). Ante estos efectos, el acto mdico es puesto en cuestin frente a la mirada de una nueva instancia denominada Comit de Biotica. Con relacin a esta problemtica es importante advertir lo que aparece en el proyecto Valle Rivas (S-1.083/94, Asis-tencia Social y Salud Pblica): el lugar del psiclogo aparece al final de la lista de los representantes propuestos de distintas disciplinas, entre los religiosos y el personal administrativo. Otro dato de no menor importancia: se explicita que los cargos no sern rentados. Se pretende que esta tarea se realice por vocacin de servicio humanitario? Al mismo tiempo surgen movimientos contestatarios que juzgan a la medicina como inhumana o deshumanizada por el uso excesivo e indiscriminado de tecnologa. El trmino inhumano merece una reflexin por separado. No se dice del animal su opuesto. Llamativamente se usa paracriticar a la medicina u otras actividades que son indudablemente del orden de lo humano, pertenecientes por lo tanto al orden simblico, cuando llegan a un punto tal en el cual, las acciones implican un contrasentido con relacin a los objetivos iniciales. Esto se puede pensar a partir de la incidencia de la tecnologa cientfica y la aplicacin de las rigurosas leyes del mercado y su globalizacin en la ltima dcada. Pero sera ingenuo dejar su explicacin en este orden causal que puede llevar a aorar un orden buclico irremisiblemente perdido. Es importante, en este Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 32 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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punto, no olvidar la vigencia del concepto de Pulsin de Muerte acuado por Freud en 1920, en el momento histrico intermedio a dos de las mayores tragedias blicas de este siglo. Desde esa posicin contestataria se reclama por la recuperacin de lo natural en los hechos concernientes al nacimiento y a la muerte: aparecen asociaciones que dicen luchar por la muerte digna y proponen la firma de un testamento biolgico. En un escrito (Uzorskis, 1987) donde analizo la aparicin de los movimientos contestatarios a la medicina tecnolgica, sealo los riesgos de este tipo de posicin que termina siendo oscurantista pues rechaza los logros de la Ciencia. Distinta sera la propuesta si postulara escuchar al paciente en su singularidad aceptando los avances logrados en la medicina. Por lo aparecido en publicaciones posteriores a mi trabajo, referidas a este tema, se puede observar que han aumentado en cuanto al nmero de adherentes, pero no en cuanto a fundamentos que ameriten sus propuestas. Los reclamos apuntan a los excesos de la medicina pero no toman en cuenta lo que falta en el acto mdico: la consideracin de la subjetividad del paciente. Es posible interpretar la aparicin de la Biotica y de las asociaciones contestatarias como el retorno, en lo Real, de lo excluido por la medicina industrial. La existencia de una seria preocupacin por estos problemas y una bibliografa que crece en abundancia propone algunas preguntas. El reconocimiento de la existencia de "extraos morales" en la relacin mdico-paciente implica reconocer no solamente la asimetra de los trminos sino la diferencia de deseos en juego. La bsqueda del dilogo y la negociacin con el paciente, con relacin a las vicisitudes que deber afrontar por estar enfermo y recurrir a la medicina, puede estar planteada en trminos banales y artificiales como cuando se recurre a la metfora del turista ante un viaje. Evidentemente se olvida la carga dramtica implcita en el enfermar, especialmente cuando se teme que el traslado a una institucin mdica pueda ser el ltimo viaje. Hago este comentario a partir de lo aparecido en el diario Clarn (26-11-95) donde se hace un reportaje al mdico norteamericano H. Tristam Engelhardt, para difundir cuestiones de biotica y promocionar el libro editado por Paids "Los fundamentos de la Biotica". Otro reparo que se puede hacer es al hecho de creer que informar al paciente es simplemente pasar datos, sin evaluar en cada caso cunto puede decodificar cada sujeto segn el monto de ansiedad que lo afecta. Ms adelante se expondr el caso de Marcos que ilustra sobre esta problemtica. En ms de una oportunidad se subraya que los pacientes bien escuchados no generan problemas en cuanto a juicios por mala praxis. Este nuevo fantasma de los mdicos, y fantstico atractivo para los abogados, aparece muy frecuentemente en las reuniones sobre biotica. Desde mi parecer, cabe sospechar sobre los fines de estos eventos referidos a la biotica. Me pregunto, la preocupacin por esta temtica, es por la salud y bienestar del paciente? La evaluacin y autocrtica sobre el acto mdico es para realizar cambios en la formacin del profesional y para modificar su prctica, o es como lo propona el personaje de "El gatopardo", para que todo siga igual, esto es, seguramente peor? De acuerdo con estas interrogaciones, la biotica sera simplemente un termostato que seala una alarma para indignarse, armar cierto revuelo y, despus dejar que todo siga igual? Deseo poder pensar que no es as. Evidentemente es necesario ms espacio para analizar y trabajar estas preguntas, pero, inicialmente me parece importante destacar algunas puntualizaciones relacionadas con esta temtica, de fuerte autocrtica formuladas por un ilustre pediatra argentino (Gianantonio, 1986): "En esa relacin mdico-paciente pueden aparecer una serie de elementos contaminantes que la vicien en su naturaleza, a tal punto que, o la cuidamos nosotros los mdicos y la enaltecemos, o la sociedad tomar otras medidas para controlarnos..."; "No hay nada perfecto en medicina, pero [hay que] tratar que sea la mejor para un individuo determinado, es decir, la individuacin de esta relacin es esencial". Adems de destacar la importancia de recuperar lo particular en lo general del acto mdico, subraya, entre otras cuestiones: la importancia de hacer del paciente un sujeto activo, que se interese por el cuidado de su propia salud y que sea partcipe lcido de las decisiones que deben tomarse sobre los tratamientos mdicos que se le propongan. Cierro el comentario sobre este texto con una frase axiomtica que debera ser un vector para pensar el acto mdico: "No todo lo que se puede se debe hacer en medicina." El DSM -IV, una apertura a la causalidad psquica? Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 33 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Dentro de los diversos movimientos conceptuales, en el marco de la psiquiatra, es posible ubicar, en la ltima versin de DSM, un reconocimiento de la subjetividad en tanto, al mismo tiempo, se delimitan territorios con gran claridad conceptual. En la ltima versin, DSM-IV, aparece un nuevo captulo denominado OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA. En l se hace referencia a una serie de sntomas que son descriptos con la aceptacion de su posible causalidad psquica. Desde mi parecer, aqu se evidencia una forma de pensar la causalidad desde un modelo no lineal, policausal, que est en la lnea del pensamiento de Gdel, quien afirmaba que "hay ms hechos ciertos que hechos demostrables". Poder tomar la nueva orientacin que aparece en esta ltima versin del DSM puede evitar una postura de enfrentamiento o contestataria y ponernos en una situacin de dilogo racional y constructivo para pensar conjuntamente, con mdicos y psiquiatras, el tratamiento de los pacientes. En el DSM-IV se utiliza el trmino ENFERMEDAD MEDICA para reemplazar al de "trastornos orgnicos". El discurso mdico se apropia claramente de lo que sucede en el organismo viviente. A la vez se reconoce en el orden del psiquismo una causalidad posible a tomar en cuenta para fundamentar la existencia de un "plus" en las enfermedades mdicas, as como tambin la posibilidad de explicar su conformacin como tales por variables de la historia del sujeto. Es un reconocimiento de un cono de sombras (Principio de incertidumbre -h tachada- por ser Heisemberg el fsico que formulara este concepto). Es la hiancia que reconoce la existencia de la subjetividad y es la posibilidad de fundamentarla e incidir sobre ella en el territorio del discurso mdico. Los tiempos actuales son los de la eficacia y la urgencia. Esto implica un desafo. Cada poca modela sus formas particulares de dificultad. Si ubicamos la de Freud, advertiremos que supo apostar con tenacidad donde el conocimiento mdico mostraba su ineficacia. Actualmente, cuando se avecina la inevitable crisis de la medicina industrial y el sujeto pide ser escuchado an cuando est conectado a aparatos tecnotrnicos, podemos precisar una demanda que probablemente sea necesario ayudar a construirla. No olvidemos que Freud se dej guiar por las primeras pacientes y que su metodologa fue cambiante y modelada a travs de su recorrido por la tarea clnica. La medicina industrial, desde la oferta que se realiza, particularmente desde los sistemas prepagos, destaca la importancia de los recursos tecnolgicos. Es significativo que a la vez aparece una oferta y demanda de medicinas alternativas. Es la forma en que aparece la impresionante demanda de escucha de la subjetividad. Las respuestas son diversas, desde la ms oscurantista e irracional hasta las que intentan mantener un rigor conceptual y racionalidad en su fundamentacin. Desde esta ltima posicin tratar de ubicar mi forma de pensar lo que denomino CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD en la ENFERMEDAD MEDICA. La urgencia como contexto Es obvio que la asistencia de un paciente que padece una enfermedad mdica, particularmente si se encuentra internado en una unidad de terapia intensiva, requiere cuidados rpidos y eficaces, que apuntan bsicamente a la reequilibracin de su organismo. En este punto conviene hacer presente una aguda observacin del Dr. Gianantonio: "...los mdicos transformamos en urgentes las decisiones sobre criterios [olvidando], por ejemplo, el propio apremio, la falta de tiempo para relacionarnos con el paciente y la familia, etc." (Giannantonio, 1986). Para el mdico se trata de cosas por hacer. En cambio para el interconsultor "psi" se trata de cosas por preguntar, o por decir. Previamente conviene aclarar que la nocin de urgencia est connotada culturalmente. Desde las comidas "fast food" hasta la promocin de las ambulancias para emergencias, toda la subjetividad se enmarca en un contexto de prisa y "zapping". En los servicios mdicos apareci el concepto de "fast track" para referirse a la imperiosa necesidad institucional del giro-cama ultrarrpido para acortar los tiempos y achicar los costos. Los tiempos actuales se proponen para ver y concluir en la inmediatez. Atendiendo a estas observaciones es importante no perder de vista nuestro objetivo y recordar que en algunos casos lo mejor es esperar. Recordemos que cuando se encuentra un politraumatizado en la calle, se sabe que conviene aguardar que lo alcen quienes estn adecuadamente entrenados para esa tarea. Algunas pautas metodolgicas para la interconsulta "psi" Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 34 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Primeramente es necesario ubicar al mdico que realiza el pedido de interconsulta. Desde mi punto de vista esto es necesario para comenzar a pensar la subjetividad del paciente, no para analizar la del mdico. Si nuestro saber vale es porque podremos limitarnos a intervenir donde exactamente hace falta. Es necesario pedir al mdico, las enfermeras o familiares los elementos que nos permitan armar la subjetividad en juego del enfermo por el que se pide la consulta. Hace falta conocer la historia clnica, solicitar informacin y explicaciones sobre el cuadro o enfermedad en curso. Se trata de armar pausadamente la nocin del campo en el cual nos moveremos y tener conocimiento, lo ms claramente posible, de lo que padece el sujeto a tratar, desde el nivel del organismo, o sea, como enfermedad mdica. En el mismo sentido saber qu medicacin est recibiendo y cmo se supone que puede incidir en su estado de conciencia. Para poder dar estos primeros pasos con calma no conviene hablar de ms, ms bien preguntar, no irse de cabeza, no estar de vuelta, en el mejor de los casos s estar de vuelta con relacin a la propia urgencia (Leguil, 1989). Nuestra intervencin es diferente de la urgencia psiquitrica aunque esta es la ms requerida porque se la supone la nica eficaz para acallar los efectos de la subjetividad. Cuando aparece un cuadro de excitacin psicomotriz se convoca, en general, al psiquiatra para que consiga la sedacin del paciente con medicamentos que lo "planchan" o sujetan con un "chaleco qumico". Esta respuesta al sntoma, la ms frecuente, se puede contraponer a otras que advierten sobre lo que sucede a nivel de la subjetividad y, por lo tanto, atender a otro tipo de contencin. En los Estados Unidos, se advirti hace ms de una dcada que las condiciones de aislamiento de ciertos servicios mdicos tenda a producir cuadros delirantes o de excitacin psicomotriz. Ante esta situacin, la Ciencia fabric una ventana que produce una imagen computarizada que da cuenta de las variaciones del da, de acuerdo con el paso de las horas, con sus diferentes luminosidades y sonidos. Mi experiencia y la de otros colegas confirma que se pueden lograr estos y mejores efectos con la asistencia directa del paciente internado. Hay de lo Uno En California, en 1980 un fotgrafo encontr la "solucin" para los cuadros de delirio paranoide de los internados en terapia intensiva: una ventana computarizada que simulaba los cambios de la luz del da durante las veinticuatro horas. Cambiado el estmulo se espera una respuesta normal. En el Hospital Israelita de Buenos Aires, en 1978, como interconsultor "psi" adscripto al servicio de terapia intensiva, pona en prctica la continuidad de una experiencia que demostraba la posibilidad de eliminar un cuadro de excitacin psicomotriz "escuchando" y explicando al paciente la causa de su sufrimiento. Se evitaba as el uso de la medicacin como "chaleco qumico" para el sujeto y sus efectos secundarios negativos. "HYPOTHESES NON FINGO, cree poder decir Newton, no supongo nada". Como bien adverta Freud basta que el sujeto niegue algo para sospechar que est diciendo lo contrario. En las experiencias que relato hay dos suposiciones diferentes que subyacen a los distintos recursos que se implementan en cada uno de los casos. "Mi hiptesis es que el individuo [biolgico] afectado de inconsciente es el mismo que hace lo que llamo sujeto de un significante...decir que hay sujeto no es sino decir que hay hiptesis." Lacan, ms adelante, en la misma clase del 26-6-73 (Lacan, 1981), retoma el trmino "stoijeion", fontica del griego estofa, elemento, recuperando as el valor de una designacin de la lingstica primitiva referida al "elemento simple cualitativo". La lnea argumental que importa aqu es la idea de "Hay uno". "Qu quiere decir "Hay Uno?", uno-entre-otros". Este esfuerzo impar de Lacan por precisar que "Hay de lo Uno" retoma la preocupacin aristotlica de poder definir el individuo a partir del cuerpo en cuanto organismo. Reinstala de este modo la actualidad de la discusin entre Platn -que desalojaba la poesa y la tragedia por ser del orden de lo inconmensurable- y Aristteles que trataba de recuperar lo singular de cada uno. Esta antigua disyuncin es la que hace presente la Ciencia cada da con ms fuerza en tanto los efectos de su discurso, que forcluyen al sujeto, inciden sobremanera en toda la cultura, y de modo particularmente especial en la prctica mdica. "Ud. no tiene nada" Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 35 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Es esta una de las formas ms desconcertantes de responder a la demanda de un paciente en la consulta mdica. Esta respuesta es el cierre que suele realizar el mdico ante la consulta por una sintomatologa difusa o complicada. Es muy posible que ante la mirada de un mdico "senior", el antiguo clnico, estos malestares fueran rpidamente interpretados dentro de la serie de lo hipocondraco. Con unas palabras sencillas, conociendo algo de su historia, es probable que le hubiese dado alivio. Pero no es lo que sucede actualmente donde los dos interlocutores se relacionan en un estilo que refuerza el anonimato. Por eso lo que aparece es una serie de indicaciones de estudios de rutina, en alguna poca inspirados en la sabidura de la doctrina del ana-ana, como para explorar todo el organismo. Si actualmente aparece cierta mesura en estas indicaciones es porque desde las instituciones prepagas se penalizan los estudios hechos en demasa o en forma improcedente. En esta poca en que abundan las especialidades y en la cual la sobreoferta hace que el paciente crea que es bien atendido si se le hacen incontables y sofisticados estudios, el mdico suele prestarse a este tipo de demanda so pretexto de ser considerado ineficiente. Es un juego complejo que hasta ahora slo ha tenido una objecin fuerte por el hecho de analizarse la relacin costos beneficios en los sistemas mdicos. Por eso reaparece la figura del mdico de cabecera que debe revalorizar la postura clnica para reducir costos. Inslito, pero es as: es el economista el que introduce reformas en el acto mdico. Pero, como es sabido, no es un personaje muy fiable desde el punto de vista de la salud del paciente, ya que a este "buen" seor slo le importa que las cuentas cierren. Desalojemos la ingenuidad: lamentablemente, la verdadera autoridad en los sistemas mdicos son los grupos accionistas y, si aparece una figura de autoridad mdica visible es a los efectos de una buena publicidad. El verdadero poder de decisin est en el grupo accionista mayoritario. Por lo tanto si algn cambio se puede producir es porque sera posible aprovechar esta nueva situacin para repensar adecuadamente el acto mdico y ubicar los cambios que verdaderamente fuesen positivos para el paciente y su salud. En verdad el hecho de poder abrir la posibilidad de escuchar al paciente y gastar menos en tecnologa o intervenciones quirrgicas que no siempre se justifican implicara un ahorro econmico. Pero es sabido que lo que a unos beneficia a otros puede dolerles en su cuenta bancaria. Por ahora lo que se sigue repitiendo es esa situacin, paradojal y risible, si olvidamos las consecuencias nefastas para la salud del paciente, en la cual el mdico luego de la lectura de los diversos estudios encuentra que no hay causa del padecimiento a nivel del organismo. Desde ese punto de vista es verdad que no tiene nada, pero es una falacia desde el punto de vista conceptual pues se olvida que ante l est presente un sujeto, como lo es l mismo. Entonces, decir: "Ud. no tiene nada" es lisa y llanamente un disparate. Ms desconcertante an es lo que suele seguir a esta afirmacin, que es una indicacin de derivacin a un "psi" o al servicio de Salud Mental o Psicopatologa. El paciente con justa razn puede preguntarse: 1) si no tengo nada, por qu me pasa algo? 2) luego, por qu me manda a ver un "psi", me falla algo en la cabeza? Entonces debi mandarme a ver un neurlogo, o... estar medio chiflado?, etc., etc. Un camino posible y verificable en la prctica es que el paciente acuda a otro mdico, haga nuevos estudios y consiga "fabricar" algo que justifique su malestar a nivel del organismo o que incluso lo lleve a una intervencin quirrgica. Puede suceder que el paciente, obedientemente, llegue a la consulta con el "psi" y, abroquelado en el dictamen mdico se sostenga en el "no tengo nada y no s por qu vengo, me mand el Dr. X". Es evidente que con esta forma de derivacin, el mdico le ha dado al paciente un escudo defensivo que muchas veces es imposible de vencer y slo conduce al frecuente fracaso de la consulta con el "psi". Otras veces, y en el mejor de los casos, pese a llegar con esta presentacin, se puede con gran habilidad y con el azar a favor franquear esta dificultad, lograr el inicio de un tratamiento analtico. Volviendo al "Ud. no tiene nada" y reflexionando sobre este hecho repetido, es posible proponer algunos cambios que pueden llevar a otros efectos. Primeramente es importante dejar en claro que el paciente, en general, consulta al mdico o a una institucin confiando en conseguir una respuesta que le traiga alivio o curacin. Existe una Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 36 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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transferencia con el mdico, como lugar de saber, esto es que supone que l sabe con qu responder. Cuando se tiene esta impresin y se evala que el paciente busca una salida para su malestar es conveniente tener el cuidado necesario sobre COMO hacer la devolucin diagnstica, si indica que, a nivel del organismo viviente, no hay causa que justifique el padecimiento. Obviamente tiene que ser un hecho claro y posible para el mdico que hay casos, no pocos, en los cuales la causa aparece en la subjetividad del paciente. En este sentido es necesario precisar que el paciente es para el mdico una construccin conceptual pues no existe la mirada ingenua. Si esa construccin incluye al paciente como un sujeto, esto es un ser en relacin con otros, puede ser factible una adecuada derivacin. De lo contrario quedara como una premisa administrativa, vaca de sentido, y muy probablemente llevara a su fracaso. Del mismo modo es necesario que el mdico advierta que el cuerpo, como organismo viviente, que tenemos, es vivenciado de diferentes maneras de acuerdo con cada subjetividad singular. Si el concepto de "somos un cuerpo" que es vivido en un forma particular, de acuerdo con la forma en que cada sujeto fue criado, y por los "primeros dichos" conque fueron acompaados ("abrgate", "no te caigas", etc., etc.), entre otros factores en juego, es algo de peso que interviene en la mirada y en la escucha del mdico, es posible plantear una devolucin diferente al "Ud. no tiene nada". Puede suceder que el mdico dedique el tiempo necesario, que puede ser de minutos o espaciado en ms de una entrevista, hasta encontrar la manera y el tiempo necesario para mostrarle al paciente que no slo el organismo est implicado cuando hay un malestar. Si esto se da en una institucin puede ser una excelente modalidad incluir en la entrevista al profesional "psi" que podra hacer la admisin del paciente o, luego, podra tomarlo en tratamiento. Es un excelente golpe de efecto por medio del cual el mdico le muestra al paciente de su preocupacin por aquello que lo aqueja y, a la vez, traer a la consulta al profesional "psi" es una forma de avalarlo y favorecer la posible instalacin de la transferencia en el nuevo tratamiento. Hacer esto implica tambin estar sobre aviso con relacin al hecho frecuentemente observado que da cuenta que, para algunos pacientes el profesional "psi" es visto con desconfianza o persecutoriamente, en la misma medida en la que as ven a su propia subjetividad. La inclusin del interconsultor "psi" en un servicio mdico, el pedido de intervencin si viene desde el servicio de salud mental, o si viene desde afuera de la institucin, requiere un cuidado particular desde el mdico. El paciente est internado en una institucin mdica y salvo los casos excepcionales en los cuales ya estaba en tratamiento analtico, o aquellos en los cuales lo pide l mismo a partir de la crisis vital que padece o sus familiares, poco o nada quiere saber de la aparicin de un psiclogo. Por eso es muy conveniente que sea el mdico quien introduzca la intervencin del "psi" de la mejor manera como para que pueda iniciarse la transferencia con l. Obviamente depende de cmo el mdico incluya o no a la subjetividad del paciente como un factor en juego en la situacin. Muchas veces esto no es posible por como se encuentra el paciente y por la necesidad de implementar su intervencin con urgencia. Otras veces, no menos frecuentes, los pedidos de interconsulta "psi" son tardos, esto indica que la demanda aparece cuando las llamas llegaron al techo. Es necesario precisar que no se trata de una interconsulta ms con un especialista de otro aspecto del organismo, sino de la inclusin de la subjetividad en la asistencia del paciente, que generalmente se omite desde el mismo discurso mdico. Incluir la interconsulta "psi" es poco menos que subvertir un ordenamiento conceptual, por el solo hecho de decir "hay de lo uno" en cada paciente por ms que como organismo se lo pueda pensar cuantitativamente en el orden de lo general. Clnica de la subjetividad en la enfermedad mdica Tomasina fue una de las primeras pacientes que atend en la sala de terapia intesiva del Hospital Fernndez. Padeca una gravsima peritonitis que supona su punto de partida en un intento de aborto sptico. Adolescente y embarazada tuvo terror de su padre y de su familia, luego de la introduccin de agujas de tejer mortferas en su vagina, tema a la muerte y a la polica. Todo este horrible cuadro de culpa y castigo pudo ser puesto en palabras, afortunadamente, en un momento en el cual los mdicos estaban casi deshauciados porque no saban a qu nuevo plan de antibiticoterapia acudir para poder salvarla. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 37 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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"Est siderada", era lo que decan para describir el cuadro y dar cuenta de su desaliento. En esa situacin inicial para mi recorrido en esa rea, tena que pagar mi derecho de piso, como suele suceder en todo. Por un lado vivir el impacto de una situacin tan dramtica y para la que careca de preparacin. Lo Real del sufrimiento, de condiciones sociales y de ignorancia, del cuerpo como organismo (soma) en una situacin lmite producan efectos: me acercaba para asistirla y la saludaba "Buenos das SOMATINA"; y ella me correga con ternura: "Tomasina, doctor". Ese fallido inolvidable me impona la evidencia, con claridad deslumbrante, del golpe descomunal de lo que suceda en el organismo de la paciente, en mi propia subjetividad. Los mdicos, a veces, imprevistamente, interrumpan la entrevista-sesin, destapndola para saber si yo poda mantenerme en pie al ver su cuerpo abierto y unido con un "marlex" (maravilloso logro de la ciruga sovitica y mejorada rpida y notablemente por los americanos, que se empezaba a usar en esa poca para unir paredes epiteliales): tragaba saliva y haca como si nada... La paciente mejora notable e imprevistamente. Los antibiticos que estaban resultando intiles hacen su efecto. Cmo probar que la intervencin simblica en ese imaginario terrorfico y el escuchar todo aquello no dicho por la paciente por el pnico a ser castigada tuvo su efecto, al aplicarlo conjuntamente al tratamiento mdico? O que este pudo ser eficaz porque tambin intervino la palabra?

La excitacin psicomotriz: medicamentos o palabras? Jacinto presenta varios episodios de excitacin psicomotriz, se arranca tubuladuras y se levanta de su cama, con riesgo para s y alteracin de toda la sala. La causa posible de este cuadro es una falla renal que impide la regulacin de lo txico en su organismo y provoca una alteracin de su estado de conciencia. La posibilidad de explicarle sobre la causalidad de su sensacin de estado de locura, lo calma y permite lograr la regulacin de su falla renal sin recurrir a los tranquilizantes. Estanislao es un paciente de 46 aos que por caerse del estribo de un vagn ferroviario tuvo fracturas importantes en los miembros inferiores, tiene adems ruptura de vejiga. Presenta una desubicacin tmporo-espacial. Por momentos delira y hace alusin a elefantes. Es difcil asistirlo: genera rechazo, cuando est muy excitado es necesario atarlo. Cuando me acerco para atenderlo, lo saludo y me presento, pero como ignorando mi presencia, dice que est viajando y menciona las estaciones del ramal ferroviario en el que tuvo el accidente. Pongo mi mano sobre su hombro derecho y le digo que lo estoy tocando, le pregunto si siente mi mano. Sorprendido, me mira y dice que s, que la siente fra (era as). Le sealo que me parece que est muy mal por lo que le pas y por eso no quiere darse cuenta que est en un hospital. Refuta mi observacin y me dice que est en la cama de su cuada. Le acaricio la cabeza dicindole que la tiene apoyada en una almohada, en la cama del Hospital ..., y agrego: parece que el miedo y el dolor no le permiten enterarse de dnde est. Asombrado, me pregunta: Ud. es un cura? Le aclaro que no y le pregunto si recuerda que viajaba en un tren. Responde relatando lo que hizo hasta el momento exactamente anterior al del accidente. Luego, con coherencia, habla de su trabajo de pintor de casas, de su familia y ...empieza a sentir dolor en las piernas fracturadas. Le explico sobre su estado actual, sobre la sala donde est internado, sobre el personal que lo atiende y me pregunta sobre la calle donde est ubicado el hospital. Este paciente no volvi a delirar, fue uno de los que ms habl con las enfermeras en esos das de internacin. Tampoco volvi a desubicarse. Mejorado, de terapia intensiva pas a traumatologa. Estos dos casos son ejemplo de intervencin sin la aprobacin previa del sujeto, a la manera de muchas intervenciones mdicas de urgencia. Pero, cuando es posible, es conveniente que la intervencin del interconsultor "psi" sea realizada previo aviso y presentacin del mdico que est a cargo del paciente. La transferencia del enfermo es con el saber puesto en el mdico o la confianza (desconfianza?) en la institucin; por esta razn es fundamental, para el buen curso de nuestra tarea, que la intervencin en un territorio que por ahora es bsicamente mdico, sea clara y aceptada por el paciente. La CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD n este campo debe precisar ciertas pautas para organizar sus posibilidades operativas. Es necesario un recorte adecuado de lo que se considera ms urgente y Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 38 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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necesario a trabajar, aceptando descartar cuestiones que no corresponde tomar en cuenta en el momento de esta consulta. De acuerdo con este criterio puede ser til, organizativamente, precisar estas tres aspectos de la interconsulta "psi": a) Diagnstico presuntivo situacional; b) Punto de urgencia y c) Objetivo limitado. (Ferrari, 1979) Como se puede ubicar en las vietas clnicas, estos tres pasos pueden darse conjuntamente y prcticamente en la inmediatez. Vale precisar que toda intervencin supone un clculo previo y que, generalmente, uno advierte su efectividad retroactivamente, cuando puede ubicar la eficacia o no de su movimiento. 2 aos y 4 das en terapia intensiva Aceptar la realizacin de la interconsulta para asistir a Lorenza fue un desafo. Era una paciente de 26 aos que, despus de discutir diversas opiniones diagnsticas, se haba llegado a determinar que padeca una denervacin motora progresiva que la invalidaba paulatinamente (ELA: esclerosis lateral amiotrfica). Asombraba en ella su conexin con todo lo que suceda a su alrededor, sus posibilidades de respuesta positiva pese a la complicaciones de su cuadro por la obligada inmovilidad. La necesidad de internacin en esa sala haca inevitable la aparicin de infecciones intercurrentes, complicaciones por el uso del respirador... El pedido de interconsulta "psi" lo haba realizado el director de la institucin, no los mdicos del Staff. Por lo tanto me haca cargo de la paciente sin tener pertenencia institucional y con toda la aprehensin esperable del equipo tratante. Era una inclusin en carcter de interconsultor externo. Como es frecuente, lamentablemente, el pedido de asistencia al "psi" apareci tardamente. En general, suele hacerse cuando no queda a quien hacer una nueva interconsulta y se agotaron por lo tanto todos los intentos que encontrar la causalidad de la patologa que padece el enfermo a nivel del organismo. Son muy raros los casos de unidades mdicas, no solamente de terapia intensiva, que tienen un "psi" adscripto para dedicarse a la asistencia de los pacientes. Es repetido el caso de pedir al servicio de psicopatologa y recibir la respuesta con demora o dificultades. Suele suceder que la hojita con el pedido de interconsulta queda pinchada y... olvidada en el mural del office del servicio. En este caso se present una cuestin agregada y frecuente, la obra social que se haca cargo de la internacin de la paciente no contemplada la cobertura de una interconsulta "psi" y los profesionales "psi" de la institucin que podan hacerse cargo realizaron un poco elegante "mutis por el foro". Dada esta situacin me solicitan que haga una evaluacin del caso, enuncie mi opinin y, si lo crea factible, propusiera un plan terapetico para que ste sea presentado a consideracin de la obra social. Hubo otro estudio solicitado para una evaluacin por una especialista en gentica que haba demorado casi cuatro meses en ser autorizado. Afortunada, milagrosamente, la paciente esper con vida y los mdicos hicieron denodados esfuerzos, en todo momento, para que la enferma mantenga sus signos vitales lo mejor posible dentro de las limitaciones e incertidumbres del caso. Cuando me toca hacer la evaluacin Lorenza, dos meses despus de presentado mi informe, estaba casi en el sptimo mes de internacin. Un tiempo inusual que en principio permita suponer que estaba muy bien atendida desde el punto de vista mdico y que por otra parte haca pensar que algo sostena con vida a esta paciente que mostraba un aspecto alerta, con lucidez y conectada al mundo externo. Su cuerpecito mostraba un estado de emaciacin impresionante, semejaba una criatura de Biafra. Estaba apoyado sobre un colchn de agua para evitar la formacin de escaras. Estaba conectada a un respirador desde el comienzo de su internacin, a una sonda nasogstrica para aspirar mucosidades, a diversas tubuladuras y a una va intravenosa para ser alimentada y medicada. Su cabeza, apoyada en la almohada, luca llamativamente un moo de color rosa intenso sujetando su cabellera, en su parte superior. Sus ojos vivaces atendan a todo movimiento externo. A partir de las entrevistas con los mdicos y con la madre de la paciente aparece un cuadro sumamente complejo. La madre parece parte del Staff: entra y sale cuando quiere de la sala que tiene horarios de visita muy acotados; y Lorenza queda ms excitada despus de cada encuentro con ella, segn lo que observa el personal de enfermera. Entrevisto a la madre que refiere una serie de diagnsticos previos que van desde la histeria de conversin, con indicacin de electro-shock, Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 39 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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anorexia nerviosa y un largo historial que se remonta a la escuela primaria con una serie de hechos bastante significativos desde el punto de vista psicopatolgico. El estado de salud de Lorenza se agrava rpidamente despus del nacimiento de J., cuando su hija tiene 8 meses de vida. Lorenza estaba convencida desde haca algunos aos que a los 25 iba a tener un varn. Su pareja la abandona, ella en la entrevista alcanza a escribir dificultosamente en una hoja de papel "me minti". Su hija lleva el apellido materno porque se niega a que sea anotado con el del padre, cosa que tambin haba sucedido con ella misma. Madre, hija y nieta llevan el mismo apellido. La primera jugada fuerte es poner un tope a esta madre para que respete los horarios de visita del servicio. Esto produce alivio en los mdicos, pero despierta inquietud en Lorenza a la que es necesario explicarle esta intervencin. Puede escribir que nunca le dejaron gritar... Expresa su afliccin porque su hija la rechaza. Pido a la abuela que traiga a la nia para ver si era posible intentar alguna intervencin. La niita cada vez que era llevada por su abuela ante su madre, excepcin evaluada y consentida por los mdicos (los nios no ingresan como visita a estas salas), lo haca con entusiasmo pero, cuando vea el cuerpo de su madre, con impresionante emaciacin, conectado a un respirador y diversas tubuladuras, entraba en pnico y quera retirarse. Esta escena se repeta en las espaciadas visitas que realizaba, trada por su abuela. Llega la abuela con la pequea J.. Estando en los brazos de la abuela que dialoga conmigo, permanece dormida. Al rato despierta y luego de presentarme y piropearla, se trataba de una nia muy bonita y vivaz, le paso a explicar sencillamente lo que supona le vena sucediendo ante cada encuentro. Le digo que me pareca que vena con entusiasmo a visitar a su mam, la que ella recordaba cuando tena 8 meses, el momento en que su mam se enferm y debi ser internada en este sanatorio, y que, de golpe cuando se encontraba con ella se enfrentaba a alguien muy distinto a la que recordaba, ms flaquita, con aparatos raros, en un lugar distinto y con olores fuertes, pero que esa mam que vea all, aunque se la vea diferente, era la misma, la de ella, la que recordaba cuando iba a verla, pero que ahora estaba muy distinta. Calculadamente repet la palabra recordaba usando el pasado imperfecto que justamente da cuenta de lo que mantiene su existencia presente pese a enunciarse en tiempo pasado. Parta de la base de suponer que lo presente para ella era la mam de 10 meses atrs, la del pasado, la que pudo funcionar para ella como mam. Y que lo intolerable por lo doloroso y angustiante era la visin de la madre enferma actual. La explicacin que le di la repet dos veces ms mientras hablaba con la abuela y anticipaba que iramos a la sala para ver a su mam. Cuando llegamos a la sala, la abuela, espontnea e imprevistamente pasa su nieta a mis brazos. Ingreso con la nia a la sala, la abuela detrs. Nuevamente la criatura muestra inquietud y cierto alborozo por acercarse a la madre. Al estar frente a ella, cesan sus movimientos, se pone alerta, me mira inquisitivamente y dice mam con tono de pregunta. Le contesto s, que esa mam es la misma que recuerda, que le puede tocar una mano, dirijo su manito hacia la mano de la madre que conserva con motilidad y dice "mam", la mira, me mira. Es un encuentro breve que no llega a los diez minutos, nos despedimos de su mam, salimos y la pongo en brazos de su abuela. El efecto en la nia corrobora ampliamente lo que Klein y Winnicott observaron en criaturas pequeas y que a diario se puede constatar en la clnica, en cuanto a la posibilidad de entendimiento del nio de corta edad. Luego de esta intervencin, los encuentros con la madre internada en terapia intensiva fueron tranquilos y la nia no volvi a mostrarse aterrada. Pero los empeoramientos del cuadro orgnico de Lorenza hacen cada vez ms limitadas sus posibilidades de expresin. Sin embargo se las ingenia para hacerse entender, y cmo! En un momento que todo pareca indicar un lmite real a las posibilidades de hacer algo por salvarla, el mdico de cabecera muy preocupado plantea que esto conviene advertirlo a la paciente, si ello es posible. Pensando en el futuro de la hijita de 18 meses, de la conveniencia de una posible despedida... intento poner a trabajar esta situacin con la paciente que pese al terrible agravamiento se mantena lcida y conectada como siempre. No se muestra muy convencida con el planteo, aunque llora por primera vez y creo poder contenerla. Cuando me acerco para asistirla en una nueva consulta se muestra renuente a todo dilogo y su mirada es fulminante. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 40 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Cito a la madre de la paciente y se muestra desconsolada por mi intervencin: su tono es acusador y rechaza toda posibilidad de aceptar la muerte de su hija como algo inminente. Los hechos le van a dar la razn: Lorenza va a "vivir" 14 meses ms internada en terapia intensiva, sometida al "encarnizamiento materno". A partir de ese momento, la madre de Lorenza retoma su descontrolada manera de manejarse en el servicio: los mdicos no la pueden parar y se reiteran las intervenciones cuestionadoras al equipo. A excepcin del cambio logrado que se mantiene en la pequea J., lo dems se reinstala en sus carriles anteriores. La informacin de como contina la situacin de Lorenza la recibo de manera indirecta hasta enterarme de su muerte a los dos aos y 4 das de internacin. Este caso ilustra sobre la necesidad de implementar modalidades de accin sobre la marcha, dado que inicialmente el trabajo se orientaba a la paciente internada dentro de condiciones muy limitadas que permitan maniobras muy acotadas. Lo que sucedi con la nia ejemplifica, de manera notable, cmo hasta en la situacin de mayor dificultad puede hacerse algo que tiene efectos, a veces espectaculares y que compensan la dureza y aridez de otras tareas en este campo de la interconsulta "psi" con pacientes que padecen enfermedades mdicas. A la vez ilustra, de manera contundente, cunto de incertidumbre (Vase suspenso y sorpresa) se presenta para los profesionales, mdicos y psicoanalistas, en esta particular zona de frontera de discursos y de lmites extremos entre la vida y la muerte. La urgencia como ruptura de la cadena significante En algunos casos la asistencia se establece a la manera del "estampado" que realizara Melanie Klein, esto es, prestando al sujeto los significantes que faltan. Otras veces corri-giendo significaciones como cuando un paciente se encuentra aterrado porque escuch una discusin entre mdicos con relacin a las medidas terapeticas posibles, sin advertir que l, aunque aparentaba estar dormido, estaba lcido y especialmente atento a todo lo que poda decirse sobre l mismo o con relacin a otros pacientes. Estas situaciones pueden producir pnico, alteraciones psicomotrices y a veces estados de obnubilacin o desconexin. Cabe recordar en este punto la metfora freudiana que describa al sujeto como una substancia protoplasmtica que emita pseudopodios para extenderse y contactarse con el mundo externo o que, inversamente se replegaba ante las situaciones de peligro (Freud, 1914). Marcos es un paciente de 63 aos que ilustra sobre un hecho que pude conocer por asistirlo directamente. Se refiere al problema de la informacin sobre los procedimientos mdicos a realizar y con relacin a lo que se denomina el consentimiento informado, cuestiones ligadas a la "medicina defensiva" y a la industria de los juicios. Este paciente haba sido operado exitosamente en Estados Unidos y, por cuestiones econmicas, no bien se recupera, su familia decide traerlo de vuelta a Buenos Aires. Al empeorar su estado se lo traslada con urgencia a una sala de terapia intensiva. Logrado el equilibrio de sus parmetros vitales, los mdicos me piden que lo asista porque estn asombrados por su desconexin, ya que debera estar lcido y conectado con el personal de la sala y sus familiares. Ellos me hacen el relato de lo previo a la internacin en este servicio. Dadas las condiciones actuales del paciente me acerco a l implementando la estimulacin corporal, acercndole a los labios una gasa embebida en solucin fisiolgica. La estimulacin corporal es un procedimiento al que se puede recurrir cuando no es posible el intercambio verbal con el paciente. Es imprescindible contar con la evaluacin mdica que dictamine cul es el estado del sujeto a nivel del organismo, si est en coma, determinar su grado para saber si es receptivo a estmulos externos. Para ms detalles se puede consultar mi escrito Asistencia clnica psicolgica (Uzorskis, 1983). El paciente reacciona ante la implementacin de este recurso con sorpresa y cierto fastidio, interrogativamente. Le "estampo" el tramo de su historia reciente, desde el momento de la operacin hasta su ingreso a este servicio mdico. Luego de escuchar mi relato, con asombro primero y mostrndose ms tranquilo en un segundo momento, pasa a relatarme sobre los preparativos de su viaje con el objetivo de ser operado, hasta que se detiene en un punto donde sus recuerdos se tornan confusos. Le pregunto si se le inform sobre la operacin y la recuperacin post-quirrgica y entonces, con cierta excitacin rememora que ah se le nubl todo: fue cuando le presentaron un hermoso folleto Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 41 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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con las explicaciones sobre los procedimientos mdicos y sus ulteriores y posibles avatares. Aqu se produjo una ruptura en la cadena significante (Laurent, 1989) como efecto de un repliegue sabiamente defensivo, pero que haba resultado contraproducente. Es lo que sucede frecuentemente cuando se produce un exceso de defensa. Cada una cumple una funcin de autoproteccin pero tambin conlleva su aspecto de limitacin y empobrecimiento. En el caso de este paciente, a causa de la desconexin, podan haber aparecido complicaciones intercurrentes, necesidad de movilizarlo para evitar escaras en su cuerpo dado su estado de pasividad. La modificacin que se produjo en su estado de conciencia permiti que colaborara activamente con el equipo mdico para su recuperacin. Este ejemplo da cuenta, contundentemente, de como la informacin transmitida en forma estandarizada, sin un adecuado chequeo con relacin a lo que decodifica cada sujeto en cuestin puede tener peligrosas consecuencias. De la desesperacin a la espera despierta Para poder transitar por este territorio hace falta tener agallas y un mnimo de claridad conceptual. Por esta razn es importante reconocer que hay muy pocos trabajadores decididos (Lacan, 1991), pero que cuando aparecen o se ven obligados a estar en esta tarea, por rotacin por ejemplo, conviene aceptar la necesidad de una adecuada supervisin para sostn y aliento en una tarea difcil pero enriquecedora. Es preciso advertir que la urgencia, muchas veces, es una conclusin del sujeto. Una manera impensada e inevitable de decir que ya nada vale. La referencia est tomada de Reflexiones sobre la urgencia (Leguil, 1989) : "una noche vino [Lacan] al hospital de Saint Anne a decirnos: "La urgencia es lo imposible de soportar para un sujeto al que ya nada divierte". La cuestin es cmo corrernos del apuro y la angustia que padece el paciente. Cmo escuchar al sujeto relatando su padecimiento y su extrema incertidumbre ante las dificultades. Cmo dar vuelta lo que se presenta subjetivamente como un desastre (sin los astros), o como una catstrofe. Cmo ayudar a reconocer en estos momentos, que requieren ser tratados con verdadera seriedad, lo que es inevitable. Y a la vez poder ubicar la claridad de admitir que son momentos ... de transicin (Thom, 1993 ). Ante la angustia, la dificultad para esperar, el pedido puede ser de dormir (as se consumen cantidades monstruosas de calmantes). Pero nuestra posicin apunta al despertar. La intervencin del interconsultor "psi" es analtica, cuando conceptualiza a la subjetividad desde el marco terico del psicoanlisis. A veces, puede funcionar a la manera de un espejo reestructurante que reordena lo fragmentado por las vicisitudes de la enfermedad. Dentro de lmites reales y posibles se trata de poner en actividad al sujeto para colaborar en su recuperacin. Cuando esto no es posible se apuntar a un adecuado acompaamiento. La muerte entre aparatos es una consecuencia de la Ciencia, de sus excesos, pero no algo a criticar gratuitamente, sino a pensar segn lo que puede requerir cada sujeto en particular ante el Gran Pasaje (Raimbault, 1989). Poder ser eficaces en la ayuda de este momento, cuando no es posible curar ni cuidar nada, puede producir un efecto tambin, sobre nuestra propia subjetividad. Ser pasadores en ese momento crucial permite corregir esa deformacin profesional del "psi", tan frecuente, que nos suele llevar a la omnipotencia del pensamiento y la infatuacin intelectual. La intervencin del "psi" en territorio mdico implica un aterrizaje forzoso en lo Real. Reubica en lo cotidiano la dimensin del suspenso (todo pronstico es incierto) y de la sorpresa (mejoras imprevistas, muerte sbita, alta por rotacin de camas). La diferencia de estos dos trminos se plantea con claridad en Hitchcock ; la sorpresa es esto: hay gente alrededor de una mesa comiendo y hablando tranquilamente, unos diez minutos. Repentinamente una bomba estalla. El suspenso es otra cosa: se pone el reloj dentro de la escena y se le muestra al espectador la bomba desde el inicio. Este sabe lo que va a pasar, pero el arte est en que igualmente el momento del estallido es sorprendente. Mucho de esto sucede, cotidianamente, en territorio mdico, con los pacientes internados. Pero aqu siempre la realidad supera a todo tipo de ficcin. La posibilidad de aceptar la apuesta de la CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD en territorio mdico puede ser una experiencia enriquecedora pero puede explicar tambin, ms de una fuga o un actuaPrograma de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 42 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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cin contraproducente. No es un lugar fcil, ni seguramente para todos los profesionales "psi", ni tiene por qu serlo. Por ahora, somos visitantes en el territorio mdico, donde no se concibe la existencia de la Pulsin de Muerte ni el Ms all del Principio de Placer (Goce). No olvidemos que esta es una dimensin de la subjetividad freudiana. Poco se advierte sobre la enfermedad como algo que puede proveer beneficio secundario. La aguda observacin de Balint sobre el paciente de la "carpeta gruesa" (la referencia alude al paciente con una voluminosa historia clnica, lo que indica que deambul por una infinidad de especialistas y/o de instituciones, y que coincidira con la descripcin del Sndrome de Mnchhausen) es una entidad prcticamente desconocida, as como pocas veces se recuerda la profundidad de su pensamiento cuando expresaba que el mdico, al recetar se receta a s mismo (Balint, 1961). Lacan atendi a estas puntualizaciones y destac la importancia de escuchar en la demanda, aquello que no se haca explcito pero que poda implicar al deseo verdadero del sujeto en cuestin. Ese deseo es, con frecuencia, el de posicionarse en el sufrimiento, padecerlo y aumentarlo (Lacan (1966), 1985). Esta es una cuestin que a veces olvidamos, por lo cual se ingresa, inadecuadamente, en el terreno de la compasin. Sobre las dificultades del acto mdico, el problema de los excesos en el uso de la tecnologa, la seria preocupacin por la relacin costos-beneficios, entre otros temas, no se deja de escribir, reiteradamente. Es un tema que insiste. Esto da cuenta de la necesariedad de un trabajo conjunto, atendiendo a los problemas que se presentan cotidianamente en este mbito. Considero que la interconsulta "psi" es posible. Prefiero llamarla CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD en la ENFERMEDAD MEDICA. Esta propuesta implica una apuesta a sostener en un territorio que, todava, es mdico. Mi apuesta apunta a que los servicios de Psicopatologa o Salud Mental dejen de ser esos lugares aislados, con una infraestructura precaria y lamentable, a la manera de un mal necesario e incmodo. Jerarquizar nuestra tarea depende de un nimo esforzado y de una seria preocupacin por pensar adecuadamente nuestros conceptos, articulando clnica y teora. La habilidad para insertarse en la prctica institucional, trabajando a la par de los mdicos, depende de la posibilidad de sostenerse, bsicamente, con una adecuada conceptualizacin. Siendo adems, cuidadosos y verdaderamente hbiles en nuestra forma de armar el encuentro con ellos. La experiencia debe servir para corregir errores diversos. Considero que solamente as es posible salir de la queja o la crtica estril. No se trata de ser muchos, la cuestin es ser buenos y eficaces analistas en la tarea que nos proponemos.

Bibliografa

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* BENJAMIN UZORSKIS DIRECCION: Ramn Freire 891 5 A (1426) Capital Federal - Argentina TELEFONO: (54.1) 553-8060

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Clase 6

Formacin del equipo de interconsulta psicoanaltica en el Hospital**


La experiencia en el Hospital General de Agudos, "Dr. I. Pirovano", Buenos Aires

Roberto Neuburguer*
El equipo de Interconsulta -algunas veces denominada "mdico-psicolgica"- en un Hospital General, que habitualmente depende del Servicio de Psicopatologa, es el punto de articulacin entre ambos (es decir, entre el Servicio y el resto del Hospital). Numerosos testimonios de la experiencia en diferentes hospitales pblicos dan cuenta de ello. Tal vez cada uno de ellos puede precisar los rasgos caractersticos y singulares del contexto en que se han llevado a cabo. En marzo de 1994, en el Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano" de la Ciudad de Buenos Aires, se puso en marcha la organizacin de un Equipo con dedicacin exclusiva a la tarea de Interconsulta. Previamente, la misma haba sido desempeada por mdicos que alternaban con otras funciones: urgencias psiquitricas, control psicofarmacolgico de pacientes ambulatorios (en anlisis o psicoterapia conducidos por otros profesionales del Servicio de Psicopatologa), etc. Sin embargo, la diferencia ms significativa con la tarea de aquellos no slo era la restriccin al campo de la Interconsulta. En efecto, la actividad anterior careca de la referencia psicoanaltica en su prctica y, con ello, se colocaba en una imposibilidad de entender dicho campo como acto psicoanaltico y efecto de discurso. Recorriendo la bibliografa, se observa un similar estado de cosas en los trabajos en que se concibe la Interconsulta desde un ngulo puramente psiquitrico, como los del conocido especialista canadiense Zbgniew Lipowski (quien ha propuesto que la Interconsulta o Psiquiatra de Enlace, como suele conocerse en dicho medio la actividad que comentamos, sea considerada una subespecialidad de la Psiquiatra ). En ellos encontramos todo el peso de la exposicin en la mostracin -que no necesariamente es una demostracin- estadstica (qu Salas de Internacin son las que demandan la Interconsulta y con qu frecuencia, qu tipo de "patologa" que motiva la demanda es la ms frecuente, cules los psicofrmacos ms frecuentemente utilizados, etc.). En ellos no hay lugar para el caso clnico singular, lo que formaliza la anulacin de la subjetividad y de sus condiciones de produccin. Los trabajos pioneros de la actividad de la interconsulta en nuestro medio comenzaron a hacer su aparicin luego de que la aparicin eficaz de Servicios de Psicopatologa en los Hospitales Generales generara tal dispositivo. Tras la creacin, por parte de Mauricio Goldenberg, del Servicio Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 45 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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de Psicopatologa del Policlnico de Lans, se dan a conocer los trabajos sobre interconsulta de Valentn Barenblit y Juan J. Criscaut. Otro tanto suceder con los de Ferrari y Luchina, que reflejan la experiencia casi simultnea desarrollada en el Hospital Ferroviario. El horizonte clnico de la interconsulta es interpretado pues, desde el comienzo, con el mtodo psicoanaltico, y la experiencia se transmite segn el desarrollo postfreudiano del momento. En algn trabajo ulterior (el de Mauricio Chevnik), se intenta describir su campo apelando al "espacio transicional" de Winnicott. Tras la entrada del pensamiento de Lacan en Argentina, que introduce Masotta y que publicaciones en nmero creciente documentan y prolongan, aparece el libro de Jean Clavreul, "El orden mdico", cuya edicin francesa es de 1978, y su traduccin al espaol de 1983. Uno de los primeros testimonios que utiliza sus conceptos, el de Silvia Chiarvetti y Eduardo Gandolfo, comenta la dificultad de generar el lugar psi en la institucin mdica, poniendo en evidencia el desencuentro entre el orden mdico -al cual se le asigna el discurso del Amo-, y el discurso analtico. El primero, tributario de la Ciencia, realiza -como sealamos antes- la elisin del sujeto; por el contrario, el segundo tiene por finalidad producirlo. Lacan propone una "escritura algebraica" en la que los diferentes discursos se definen por la diferente posicin de los mismos cuatro elementos. Por supuesto que se trata de estructuras y no de individuos: un mdico puede (de modo deliberado o no) virar desde una posicin a la otra: escuchar a su paciente sin referir inmediatamente lo que ste dice al signo que utiliza en su prctica. En algn momento, sin embargo, la operatividad de la situacin le exigir esta actitud, es decir, deber volver al orden mdico. Durante su tarea este discurso, que apunta a una ilusoria totalidad puede sufrir una fisura por la proximidad de lo real de la angustia. Es este momento en el que precipita su demanda al interconsultor psi; J. J.Criscaut lo ha descripto como el inicio de una "secuencia consultiva". Sin embargo, del mismo modo que la transferencia es "un engao til, ya que llena el vaco de un punto muerto", como seala Lacan, an cuando la demanda sea eliminar el hueco en el orden mdico, no es el propsito del interconsultor llevar a cabo tal sutura. Sin embargo es precisamente ste, quizs, el objetivo de la psicologa -tanto ms, cuanto ms cientfica se propone-, es decir, realizar una totalidad enciclopdica (acaso el objetivo del programa multi o interdisciplinario); mientras que el psicoanlisis, por su parte, descubre una falta no eliminable, una incompletud irreductible. Por otra parte, diferentes transferencias se entrecruzan para plantearle al psicoanalista interconsultor el problema de su conduccin: debe escuchar al mdico, al paciente que ste le indica -que, por lo tanto, no es el que ha demandado la intervencin- y reconocer, an, el peso de la "transferencia institucional", es decir, los significantes que han conducido al segundo a demandar la asistencia del primero. No se trata precisamente, como vemos, de una situacin "armnica"; ni siquiera de una armona perdida que debe restablecerse. Es ms: algunos (como Rubn Marn) la han descripto como "norelacin", o desencuentro bsico u originario. Por eso la posicin del analista puede poner de manifiesto e iluminar, con gran frecuencia, las fisuras de la institucin. Sin embargo, no se excluye la posibilidad de un efecto en lo real: volver a poner en movimiento un acto mdico que se encontraba momentneamente impedido u obturado. A los dos diferentes discursos tambin corresponden dos diferentes concepciones del cuerpo: mensurable, objetivable para la Ciencia, armazn significante para el psicoanlisis. Es aqu donde puede naufragar -o progresar- la "psicosomtica". Otro punto de cruce discursivo ha sido el esfuerzo de Balint -el heredero de Ferenczi- que intent una de las primeras incursiones del psicoanlisis en el territorio mdico, con sus grupos en que lo psi (o bien, como hemos denominado, la irrupcin de la brecha subjetiva en el orden mdico) es trado a la luz e investigado a partir de los significantes que los mdicos producen. I. Trayectoria La puesta en marcha del Equipo se organiz segn distintos ejes: 1) el vencimiento de algunas de las resistencias operantes dentro del mismo Servicio: desarticular el feudo psiquitrico, atravesar las dificultades del psi de ingresar en un terreno no familiar Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 46 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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(unheimlich) - el del padecimiento fsico, la afeccin o desgarramiento del cuerpo, la proximidad real de la muerte -, etc. 2) el inicio de la experiencia, tomando el relevo en la respuesta a los pedidos formales y escritos; 3) propiciando la bsqueda y lectura de los testimonios disponibles -por ejemplo, las referencias sealadas a lo largo de la Introduccin-, y obteniendo nuevos an, por la comunicacin personal de todo el Equipo con profesionales que se han desempeado -o lo continan haciendo- en anlogo terreno; 4) creando un espacio de supervisin semanal (coordinado durante el ao inicial por Juan J.Criscaut), cuyo alcance no se limit a los casos presentados, sino que pudo extenderse a considerar el campo de la Interconsulta mismo, para intentar su definicin y sus lmites, y uno de reflexin sobre el mismo Equipo en tanto tal (organizado, durante el mismo perodo, por Fernando Ulloa y Beatriz Taber), ya que en todo grupo pueden producirse, tarde o temprano, equivalentes de los fenmenos imaginarios que Freud describe en "Psicologa de las Masas", y que perturban o impiden la tarea; al menos, con el espacio propuesto puede intentar limitrselos. 5)Un momento esencial: la participacin del Equipo en los Pases y/o Revistas de Sala, junto al plantel mdico, de enfermera, etc.: comienzo titubeante, pero entusiasta, de una posible presencia en la misma. Dichas "ceremonias" se llevan a cabo del siguiente modo: el pase de sala consiste en la lectura, en un cuarto reservado a los mdicos, de las historias clnicas, privilegiando los casos nuevos, o aadiendo la evolucin de los ya conocidos. En cuanto a la revista de sala, se desarrolla al modo de una procesin (del grupo de los mdicos de planta, residentes, enfermeros, auxiliares) a lo largo de las camas, y los comentarios se realizan frente a cada paciente. Nuestra frecuentacin pudo afirmar el compromiso, de modo que la demanda de interconsulta se produca ya de modo espontneo durante tales procedimientos, y a posteriori, ya de modo personal, y no (solamente) a travs del escrito enviado al Servicio: este ltimo, al ser entregado por personal administrativo, con frecuencia llega demasiado tarde, es decir, cuando el margen de operatividad se ha reducido notablemente. De modo que la mencionada demanda fue creciendo en proporcin geomtrica, al mismo tiempo que variaba la ndole de los padecimientos por los que se requera nuestra asistencia: de casos de apariencia puramente psiquitrica, en los que anteriormente slo se buscaba la santificacin pseudocientfica de una medicacin sedante ya administrada hace das, pudo solicitarse la asistencia de pacientes cuya subjetividad poda ser advertida y mencionada primero, y delegada en el Equipo por consiguiente. Al encontrarnos con miembros de Equipos de Interconsulta de otros hospitales, la narracin de las peripecias de estos arrojaba una gnesis y desenvolvimiento similar; finalmente, la participacin en los Pases y Revistas -que incluyen un caudal de informacin mdica que, si bien no es innecesaria, es a veces poco relevante para nuestra tarea- pudo dejarse de lado, al ganar terreno la identificacin de los miembros de nuestro Equipo, por parte de los mdicos de las Salas, como Otros, o Unos-en-ms a quienes se supone o atribuye algn Saber. 6) la participacin, asimismo, en las reuniones del Area Adultos del Servicio, que permiti articular el quehacer de Interconsulta con aqul. Por ejemplo, el destino de los externados poda comentarse, y agilizarse su seguimiento; se tomaba parte, adems, en el Seminario de Formacin del Area. Toca ahora relatar algunos ejemplos de nuestra experiencia. II. "La inquilina Durante uno de los Pases mencionados, un mdico profiere el desafo: atender y resolver una pattica situacin a la que se le pone el rtulo de "hospitalismo". Se trata de una mujer diabtica a la que una pierna le ha sido amputada, y que ha permanecido desde entonces en su cama, sin salir del Hospital, durante un ao entero, situacin inslita si se tiene en cuenta que se trata de un Hospital de Agudos. Un miembro del Equipo es destinado a enfrentarse con el enigma. Pero recibe de parte de la paciente un rechazo digno de una esfinge de piedra inconmovible: jams ha aceptado a una psicloga, y no piensa hacerlo en el futuro, prximo ni remoto. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 47 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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El plantel de la Sala, con su silencio o con su equivalente, el tecnicismo del lenguaje mdico, acompaa la categrica negativa de la mujer con la atmsfera de un glido glaciar. Porfa la interconsultora, desplegando frente a la Medusa que le ha tocado en suerte todos los artificios que su intuicin clnica le dicta. Y, crase o no, lo consigue: logra transformarla ... en una Adepta. As como antes la mujer la haba rechazado, furibunda, ahora demanda y anhela su presencia; la reclama cuando se demora, o cuando razones de fuerza mayor la sustraen un da al Hospital. Asimismo obtiene el reconocimiento de los profesionales de la Sala. Sin embargo, entre las muestras de aprobacin o admiracin que recibe, tambin es capaz de percibir un muy bien disimulado escepticismo. Adems, comprueba que los familiares de la paciente son indiferentes a su llamado cuando los cita para evaluar su situacin. Otra vez debe desarrollar esfuerzos insistentes para conseguir su nuevo objetivo. Y nuevamente lo logra: finalmente, los familiares acuden a la sala. A regaadientes describen su inhspito lugar de vivienda, que carece hasta de piso. No en vano la mujer desea, segn parece, permanecer internada. La intrerconsultora realiza, an, un nuevo descubrimiento. La paciente lleva a cabo riesgosas transgresiones con respecto a la severa dieta que, por su trastorno metablico, tiene indicada. Resulta extraa la tolerancia del plantel con respecto a stas, en el momento en que la analista los interroga. Es as que acierta en descifrar la clave, que no es otra que la psicologizacin; es decir que el plantel le atribuye a la paciente la intencin de autoagredirse en el momento en que alguien le comunica su alta prxima. Por mera accin psicolgica sera capaz, segn ellos, de modificar algn parmetro de su estado metablico, impidiendo as su egreso, y perpetuando su beneficioso inquilinato. Aqu realiza su primera intervencin, intentando operar sobre tal extrapolacin del Saber, inadvertida hasta entonces, su inversin dialctica. Les demuestra que las posibilidades de dicha motivacin, que suponen en la mujer, son, con mucho, limitadas. Con la paciente misma, el trabajo se realiza procurando desmistificar su situacin de internada: lejos de la ilusin de tener, mediante la misma, un lugar de privilegio, procede a descubrir su reverso: se ha convertido en un objeto de desecho, y el precio de la quimera ha sido, entretanto, una nueva amputacin; en efecto, ha debido perder su otro pie. La segunda intervencin de la interconsultora, efectuada nuevamente sobre el plantel, tiene un ejercicio retroactivo con respecto a la primera. Apunta esta vez a que reaparezca la categora de paciente, y, con ella, el acto mdico prcticamente suspendido hasta ese momento. Durante la revista de sala, por ejemplo, casi no se mencionaban datos acerca de su evolucin, y frente a su pieza slo se comentaba que all se encontraba la inquilina. III. "El ambo" A veces, la presencia y el desempeo del Equipo de Interconsulta logran una modificacin en la prctica institucional o en sus disfunciones. Es muy frecuente que una paciente a punto de ser operada y ya en el quirfano, sea devuelta a su cama sin modificacin, ya que una crisis de hipertensin arterial vuelve imposible el acto quirrgico. No es cuestin de rotular de "psicoprofilaxis prequirrgica" la tarea que llevamos a cabo; sin embargo, la eficacia de la liberacin del peso del significante que sucesivas entrevistas al pie de la cama pueden tener no es desdeable, ya que permiten a los pacientes afrontar la prueba sin que se presenten, en muchos casos, los sobresaltos mencionados. En una sala quirrgica, una interconsultora haba llevado dicha labor con empeo, que result frustrado a ltimo momento: habiendo asegurado a la paciente que la iba a acompaar al quirfano, donde permanecera junto a ella hasta la induccin anestsica, no pudo cumplir su compromiso, ya que el Jefe de la Unidad decidi adelantar la intervencin sin avisarle. Lleg, pues, tarde. Frente a las puertas del quirfano, que encontr hermticamente cerradas, la analista no poda hacerle llegar a la paciente su mensaje; quera comunicarle, al menos, que la aguardaba afuera. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 48 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Pero al no tener "ambo de ciruga" le era imposible penetrar en el recinto sacrificial. A posteriori, hubo de sostener con dicho Jefe encendidas y amargas discusiones frente a tan poco feliz desconocimiento de su faena. An as, el siguiente pedido similar (tambin correspondiente a una paciente con un intento frustro de ser operada) enunciaba que el momento de la intervencin quirrgica habra de depender de la evaluacin del interconsultor. Por cierto, era o aparentaba un paso adelante. Al encontrarnos con el mismo Jefe, sin embargo, pudo comprobarse -un paso atrs- que el plazo que nos daba ya haba sido fijado por l, y no era muy extenso: no ms de dos das. Decidimos proponerle cedernos la determinacin del lapso de trabajo, o bien no intervenir. Tras la nueva ( y exitosa) negociacin, el interconsultor a cargo no encuentra dificultades en su tarea con la paciente, quien lo reconoce de inmediato (sin mediar un conocimiento previo) como "su psiclogo", acaso primer significante de la transferencia. El analista repara, por su parte, la insistencia, en el discurso de la mujer, de los significantes "carga y castigo" con los que ella se identifica, y que sita como su funcin con respecto a los que la rodean. Su enfermedad constituye de ese modo un emplazamiento de ennoblecimiento masoquista en su relacin imaginaria con el Otro. A travs de la elaboracin con el interconsultor, algn aspecto de esta posicin es sacudido. La paciente se vuelve capaz de reclamar determinados aspectos que la favorecen: por ejemplo, cuando se le propone ser operada en ausencia de su cirujano habitual y de confianza, se niega. Finalmente, el da en que la intervencin se realiza, y en marcado contraste con respecto al episodio anterior, los mdicos de la Sala han preparado puntualmente para el interconsultor -que ha de acompaar a la paciente al quirfano, hasta la induccin-, un "ambo de ciruga"... IV. "La lima" Enfermedad Mental! Un grito atronador, proferido desde las aterradas gargantas de los mdicos de otra Sala quirrgica -an cuando sus hercleos brazos de cirujanos seguramente jams retroceden frente a ninguna otra amenaza-, recorre los pasillos del Hospital cuyas paredes tiemblan y parecen desmoronarse frente a tamao escndalo, ominoso, indescifrable, opaco. Muchas veces, gran parte de la resolucin de aspectos de una de las direcciones de la transferencia que comentbamos antes, pasa por la desmistificacin de peligros imaginarios. En efecto, los mitos que la Sala construye con frecuencia dan la impresin de crecer -y ser tan efmeros- como una bola de nieve. En el caso de la joven por la que somos convocados esta vez, se nos dice, por toda referencia, que proviene de una institucin manicomial. All ha protagonizado un episodio de evasin -no se sabe si su intencin era salir del hospicio, o de la misma existencia-, arrojndose desde lo alto de los muros de aqulla. Ahora se halla inmovilizada por yesos, frulas y tracciones. Pero no se resguarda tras los aparatos ortopdicos, sino bajo el parapeto de un mutismo inaccesible, quebrado solamente por escasos monoslabos. Otro fragmento de la leyenda que se le atribuye es haber agredido, a zapatazos, a una compaera de sala de Maternidad. Embarazada a trmino, haba sido trasladada desde el Hospicio a otro hospital para el parto. Tal vez el nacimiento de su hijo haba desencadenado un agravamiento de su precaria salud mental? El nio, suponamos, haba pasado inmediatamente a estar a disposicin de algn juez de menores. Como tantos otros datos acerca de la paciente, se ignoraba su destino o ubicacin. Lleg a saberse tan slo que la joven madre provena de una provincia muy distante, y no tena en la gran ciudad ms techo que la intemperie. De modo que la Interconsultora del Equipo que se hizo cargo, esta vez, del problema, tuvo que partir de un terreno oscuro y misterioso. En efecto, tuvo que soportar arduas y extensas sesiones de completo y prolongado silencio, antes de que la fuente de la verdad pudiera abrirse. Lo que all le aguardaba no era precisamente propiciatorio: antes bien se trataba de un verdadero laberinto del horror. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 49 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Una familia que reside en una regin selvtica e inaccesible (no la alcanzan cartas ni telegramas) en permanente violencia extrema (su supuesto padre es uno de los personajes ms temidos) de la cual ha debido escapar y a la que no puede regresar sin poner su vida en peligro: su deambular, prostituyndose para sobrevivir apenas, que culmina en su internacin forzada a cargo de agentes policiales; su comparecencia ante juzgados en los que la insensibilidad burocrtica es moneda corriente. El dolor fsico resultante de su salto por encima de los muros es poco comparado con el que ha podido provocarle la falta de respuesta del medio profesional y social. La analista decidir prolongar su escucha oficiando temporariamente de retazo suplente que cubrir los huecos de las instituciones que, hasta el momento, slo han puesto de manifiesto un enmudecimiento casi mortfero. Se comunicar personalmente con los que la han visto en el asilo del cual provena, con los jueces que la han interrogado, intentar -en vano- hacer llegar mensajes a los familiares distantes e inaccesibles, trabajar junto al Servicio Social del Hospital a fin de localizar el paradero de la criatura. Todo este despliegue, que no le ocasiona en absoluto el tan temido burn-out, no deja de producir, como efecto, el surgimiento subjetivo: la paciente llega a manifestar su deseo de recuperar al hijo perdido. Slo que se halla en un sitio poco propicio para lograrlo. De un punto de partida aparentemente cerrado, luego de un trabajoso recorrido, la analista puede hasta asistir al advenimiento de una de las formaciones del inconsciente: el chiste. Le ha llevado a la paciente, a su pedido, una lima de uas. Ella puede ahora mover su pie, y se queja de que un dedillo "malo" (sealndolo, personificndolo, lo reprende de tal modo) le ha rasgado su media. Ya es capaz de deambular: al verla por los pasillos del hospital, ensayando un ida-y-vuelta desde la sala, la interconsultora sospecha ya el desenlace inevitable: la fuga, ya que el peligro de ser regresada, por las fuerzas del orden, a su internacin, no la lograr hacer ceder en el intento de su femenina bsqueda.

* * *

Para concluir, qu tareas le aguardan a nuestro Equipo de Interconsulta, y cul puede ser el inters del intento por relatar su experiencia? En su trabajo "La interconsulta: una prctica del malestar", Silvina Gamsie puntualiza con devastadora precisin los impasses de la prctica de los analistas en el medio hospitalario. Por supuesto, es posible, asimismo, localizar gran parte de los que menciona en los casos que hemos presentado en esta exposicin. Pero no son, al mismo tiempo, razones para perseverar, para intentar sostener la extensin del psicoanlisis en la Interconsulta y, tal vez, proporcionar una de sus posibilidades de sobrevivir, en su propuesta de una tica diferente de la de la Ciencia oficial, a una tecnologizacin cada vez ms abrumadora?

* Roberto P. Neuburger Tronador 3719, (1430) Buenos Aires, Argentina Tel/Fax : (54 1) 541-9535

** 21-10-1997; reelaboracin de "Formacin del Equipo de Interconsulta en el Hospital", de Cristina Beiga, Juan J.Criscaut, Diego Dileo, Roberto Neuburger, Mariela Skef, Mara Vicente, Mara Claudia Walsh (Psicoanlisis y el Hospital, N 7, 1995, p.92)

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Referencias bibliogrficas
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La escucha en la urgencia. El trabajo del psicoanalista en la guardia hospitalaria


Lic. Patricia E. Marrello

Luego de haber transitado por el mbito de formacin de la Residencia de Psicologa en el Servicio de Salud Mental del Hospital General Eva Pern del Partido de San Martn, quiero abordar ciertos conceptos tericos que rigen la tarea cotidiana del psiclogo clnico y que se ponen en juego en el mbito de las guardias psicopatolgicas que realizamos como parte de nuestra formacin. Esta experiencia consiste en la asistencia de pacientes a travs de la guardia externa del hospital, guardia en la sala de internacin y atencin de las interconsultas de urgencia que solicitan otros servicios del hospital. Experiencia de asistencia y formacin que nos reenva continuamente a interrogar los ejes esenciales de nuestra prctica. Qu es lo que urge en la urgencia? Al atender urgencias nos encontramos con alguien que sufre, alguien para quien la estabilidad de su vida cotidiana se ha roto. Esa ruptura se manifiesta en la urgencia. Entendemos que en nuestro lugar de trabajo somos testigos de un testimonio a veces mudo, a veces agitado, agresivo, perplejo de lo que no anda ... Tomamos eso... lo que no anda desde la apuesta freudiana que lo interrogaba para hacerlo hablar. Emergen relatos, recuerdos, historia, secretos de alcoba, la sexualidad no en la medida en que con ella se bromea sino en tanto y en cuanto es lo que no anda: el trauma . Se trata de eso que habla y cuando habla calla cuando se topa con lo indecible. La hiptesis que nos acompaa es que si de la urgencia se trata, no estamos ante los lmites del psicoanlisis, sino ante el psicoanlisis de los lmites. Limites que a Freud lo llevaron a inventar el psicoanlisis por qu sera distinta nuestra apuesta? M. llega a la guardia derivada con carcter de urgencia por clnica mdica. Dice : El sbado cumpl un intento de suicidio ... lo hice ... no s cmo llamarlo ... Me senta muy mal . Despus de dieciocho aos de casados estamos por separarnos ... los chicos ms chicos se quieren ir con mi marido... ...Mi marido haba tomado demasiado y empez a los golpes. Busqu ayuda, fui a la polica, esper una hora y no vinieron. Le ped ayuda a mi hermano, pero l me dijo: cllate, no lo provoques. Ese da justo mi hija me reproch que haba noches que yo no volva a casa... Lo nico Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 53 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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que yo peda era que se callara. Busqu las pastillas y me las tom... Cuando me despert, en la ambulancia, peda ver a mis hijos... que no se los llevaran... ...Cuando nos mudamos a casa de mi mam yo adopt una conducta diferente. Llegaba ms tarde del trabajo o me quedaba en la casa de una amiga a pasar la noche ... a l no le deca nada ... Antes, para no rebelarme yo me callaba. Yo me cas con l ms que enamorada, encaprichada. Mi mam se opona. Me fui bancando la agresin para no escuchar reproches de nadie. Ahora es distinto; es preferible estar sola a estar sumisa... ....No se qu voy a hacer, despus de tanto luchar y tanto hacer para ellos, encontrarme con algo as, no s qu va a pasar, yo siempre fui muy fuerte ahora no estoy yendo a trabajar Tomar las pastillas est en el lugar de hacer callar... Tambin su matrimonio aparece ordenado en relacin a hacer callar a la madre... Qu es lo que urge hacer callar? Escenificacin de su deseo al modo de acting. Desde que se mud a la casa de su madre, pasa las noches fuera de su casa ... hasta que las consecuencias de su accin recaen sobre ella cuando el marido, destinatario de su provocacin, amenaza con llevarse a los hijos. Sabemos que el acting es el goce que sube a escena y llama a la interpretacin, amago de transferencia, transferencia sin anlisis que llama al encuentro con un analista que encarne el lugar de la causa desde donde hay que trabajar para instituir al significante y al deseo, o lo que es lo mismo, producir la operacin que separa al sujeto del goce del que busca ser aliviado M. retorna al hogar materno, ha decidido mostrarle lo que le pasa a la madre. Monta una escena de infidelidad. Ms adelante dir que ella ha sido acusada por los hermanos de tener otro padre, esto es, de ser producto de una infidelidad de su madre. Abrimos un espacio de palabras para que M. pueda desplegar qu es lo que los reproches de su hija haban despertado en ella, sin poder acallarlo ms que con la ingesta de pastillas. La invitacin a la palabra la interroga sobre su participacin en lo que le ha venido sucediendo y la entera de qu de su deseo se jugaba en relacin a las decisiones que haba venido tomando sin estar advertida de su posicin. Reintroducir la dimensin de la palabra es poner en forma un discurso que reordena un lugar para el sujeto, el saber, la verdad y el objeto. La urgencia barre con la dimensin discursiva del lenguaje. El sin tiempo de la urgencia es sin Otro. A esto se lo llama ruptura de la cadena significante en la urgencia. Si se presenta al modo del acting out, se muestra una escena, algo se da a ver. Hay un otro al que est dirigida la escena, otro al que redoblamos con nuestra presencia para dar lugar a la formulacin de una demanda y as dar alojamiento a la urgencia como puerta de entrada a la consulta. Mientras que en el pasaje al acto no hay Otro, y el sujeto cae como resto del campo del Otro. Sujeto del goce no clivado del deseo. O. (18 aos) llega a la guardia general del hospital acompaado por su padre. Se abre paso entre la gente que espera ser atendida, a empujones, mientras dice que no puede esperar. Tambin empuja a un polica que se encuentra en la puerta de ingreso a la guardia . Dice que no puede respirar, que le falta el aire. Tras una rpida evaluacin realizada por clnica mdica, se descarta la existencia de una causa orgnica que impida respirar y se llama al equipo de guardia del servicio de salud mental. Hacemos salir al padre del box y nos presentamos. O. se muestra nervioso, respira marcada y agitadamente mientras dice : me ahogo, no puedo ms. Estoy desesperado, no puedo respirar, me falta el aire - Dnde te sucede esto? - En mi casa, si estoy todo el da en mi casa.... Despus agrega : - ... en cualquier lado, en la calle, cuando estoy esperando el colectivo, me desespera esperar. Mis viejos estn resignados ... yo estoy resignado... Hace seis meses que no hago nada. Trabajaba con mi viejo pero me pelee a pias con el socio y me tuve que ir... Justo ahora que dej el cigarrillo! Yo fumaba marihuana, pero ahora hace un pedazo que no fumo. Dej todo, no salgo. Cocana prob pocas veces. De todo esto mis viejos no saben nada ... - Tu padre te acompa, no? Qu dice de esto que te pasa? Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 54 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Al principio no me crea, hasta que me llevaron a una salita y me medicaron con unas pastillas. Yo le dije que me trajera al hospital ... est resignado... Solicita que no sea comunicado a su padre el contenido de la entrevista, dado que su padre no sabe de su relacin a las drogas. -Ah, entonces ms que resignado no est enterado! Como vos que tal vez ests desesperado por enterarse que relacin tienen tus ahogos con lo que te viene pasando ..! Aceptamos su pedido pero le decimos que tendremos una entrevista con el padre, donde se lo informar de la necesidad e importancia que para l tiene iniciar un tratamiento. Al cabo de un rato escucha sorprendido una breve entrevista que mantenemos con el padre quien manifiesta estar preocupado e interrogado por el carcter nervioso de los ahogos de su hijo. Marcelo dice sentirse mejor a raz de haber hablado y que esto lo hace pensar que tiene muchas cosas para empezar a decir. La palabra abre un lugar en el Otro que aloja la demanda del sujeto. A travs de nuestra intervencin ofertamos los medios para que este resignado pueda ser equivocado, interrogue al sujeto y lo conmine al desciframiento de su lgica inconsciente. La propuesta que hago es que en los trminos mismos de la manifestacin de esta ruptura est la clave de lo que est en juego en la urgencia. Es por esa lnea de fractura que abordaremos los motivos que determinaron la urgencia y podremos tener algn grado de incidencia sobre ella. All donde el significante aparece como desencadenado, por fuera de un discurso, se tratar de situarlo en funcin de coordenadas tales como la ubicacin de lo que le acontece en la trama de su relato. Se trata de la oferta de un marco significante que posibilite la puesta en discurso y logre la transmutacin del goce en demanda. Reinstalarlo implicar la lectura que pueda hacer el analista del texto del paciente y que de sus dichos haga surgir su decir. Trabajo de localizacin del sujeto que es tambin lo que podemos pensar como la operacin de clivaje entre goce y deseo que no podemos suponer como dada cuando de la urgencia se trata. Cuando el urgido comandado por una accin sin sentido llega a nosotros en bsqueda de un sentido para lo que le est pasando, se trata de un momento privilegiado de aparicin de significantes que comandan locamente y deshenebrados. Consultando el diccionario, encontramos : Urgencia : calidad de urgente. Necesidad perentoria. Perentorio ltimo plazo que se concede, concluyente, decisivo. Urgente, apremiante. Urgir: instar a ejecutar algo con rapidez. Instar una cosa a su pronta realizacin. Obligar la ley, decreto o precepto. Guardia: Accin de guardar. Guardar: Cuidar y custodiar una cosa. Tener cuidado de una cosa y vigilarla Cumplir y observar lo que se debe por obligacin. El sujeto inundado de sufrimiento convoca a la mirada de un otro, como testigo de su catstrofe: manifiesta un pedido de ayuda desesperado, manotazo de ahogado de alguien que nos encuentra en la guardia a nosotros, o bien llega como resto, cuando, demasiado tarde, su voz no le alcanza para formular una demanda ... Slo cuerpo como sede muda de goce: sobredosis, ingesta de pastillas, intentos de suicidio, crisis de angustia. Dimensin acuciante cuando de la urgencia psquica se trata, el sujeto cado de la escena, cado de aquello que lo constituy como sujeto, pierde la dimensin del interlocutor a quien hacer llegar su mensaje y queda ahogado en oleajes de padecimiento sin-palabras. A la prisa de la urgencia anteponemos la pausa que introduce la dimensin de la espera a que algo sea dicho. Realizamos un pasaje de cosas por hacer a algo por decir. En este sentido ser la guardia un lugar donde a-guardar la palabra y el analista responder orientado desde las premisas mismas de la prctica psicoanaltica : la apuesta al sujeto del inconsciente. Nuestra brjula en la clnica de la urgencia ser por un lado el cuerpo como sede muda de goce y la palabra del paciente en la medida en que articula su padecer. A esa articulacin significante la llamamos demanda. Demanda de significacin, que el analista no satisface sino que reenva al Otro, que es donde la demanda est fechada. La posicin de escucha y abstinencia producir que en la formulacin de la demanda de saber sea quien habla quien articule una verdad sin saber que la articula. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 55 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

56 Es en ese punto funcin de quien recibe la urgencia saber hacer ah, restableciendo coordenadas en lo que se dice que dejen al sujeto ubicado para poder hablar, advertido de que en lo que dice, hay algo para ser escuchado. Cuando alguien enuncia su urgencia dice ms de lo que sabe que dice, slo que esto cobra envergadura cuando hay alguien ah para poder escucharlo y para hacrselo escuchar. No se trata, entonces de que el urgido sabe ms de lo que dice sino que dice ms de lo que sabe (que dice). Es ah la presencia del analista la que sealar lo que se dice en ms y har una confrontacin con lo que el Yo, en tanto instancia de desconocimiento, ignora. Hay un mensaje an no descifrado en la urgencia y puede suceder que una consulta a travs de la guardia inaugure un tiempo distinto para poder interrogarlo. Somos nosotros lo que con nuestra apuesta abrimos el juego, como se dice, ofreciendo escucha para darle un lugar a la palabra. No va a tener incidencia nuestra intervencin si queda por fuera, ajena a la pregunta del sujeto, ni alcanzan categorizaciones terica cliss si no hacemos una lectura del texto del paciente, esto es: entender qu le pasa que es lo nico que nos dar la clave de qu borde es el que se ha roto y porqu dicha ruptura ha tenido por consecuencia la fenomenologa de lo que se nos presenta. Si abandonamos este punto de partida habremos perdido nuestra brjula y caeremos presa de la urgencia, agitados por la misma prisa de quien nos consulta: hacer algo sin saber qu y para qu, identificados a l en este punto. Quien recibe la urgencia quedar atrapado por los efectos desbastadores de la urgencia urgido sin haber podido escuchar. En este mismo sentido entiendo que la definicin de urgencia no es ajena al abordaje que de ella se haga. Muchas veces nos encontramos con una urgencia de la institucin, la urgencia de derivacin del mdico ante un hecho que lo angustia. Recuerdo el pattico caso de una cirujana cardiovascular que se acerca al equipo de psicopatologa para pedirnos que seamos nosotros los que avisemos a un paciente que le tienen que realizar una amputacin. Lo urgente de lo imposible de soportar en bsqueda de un equipo al que se le supone el saber hacer con la angustia. Tambin somos convocados en aquellas situaciones en que el mdico advierte la dimensin de mensaje de un dolor que no cesa : R. lloraba acostado en una camilla. Se tapaba los ojos con las manos y se quejaba de un intenso dolor en la espalda. El mdico clnico deriva a Salud Mental dicindonos: no tiene nada orgnico, tiene problemas con la mujer Entro al box y me presento. R. llora an ms mientras dice : no me creen, me muero de dolor y me mandan a una psicloga! - Lo vio el traumatlogo de guardia? - No - Espere ac , lo voy a llamar. Una vez que el traumatlogo hizo el examen de rutina, descarta toda gravedad y sugiere al paciente que si el dolor persistiera asista a consultorios externos para realizar exmenes radiolgicos. Regreso al box y R. est sentado en la camilla sonriente y dispuesto a hablar. Nuestra accin consistir en enlazar esta ruptura a una articulacin. Sea sta el decir del paciente, a veces el relato de los familiares o, como en este caso: remitir el dolor al saber mdico. La intervencin de llamar al traumatlogo, le dio estatuto de verdad a su dolor lo apacigu inmediatamente y produjo el efecto buscado: que R. pidiera la palabra. Tomemos un tiempo para pensar otra urgencia, la de la psicosis. En la guardia tambin nos encontramos con el sujeto psictico que testimonia de su experiencia de goce. El psictico tiene certeza de este goce, lo evidencian estos modos de presentificacin del goce del Otro: las voces, la autorreferencia, la alucinacin, el delirio. La mayora de las veces los psicticos son trados y el hospital vehiculiza el encuentro con un psicoanalista Nuestra posicin es la de escuchar este testimonio, ubicndonos en un lugar tercero, de testigos... A. es trado a la guardia del hospital por su padre, ha intentado agredirlo con un cuchillo. A. nada dice del incidente. Las explicaciones vendrn ms adelante ... En este primer momento slo puede decir que la medicacin que toma le afecta las ondas alfa y beta del cerebro. En la guardia se le oferta un espacio para sus explicaciones... Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 56 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

57 Dice Lacan en el Seminario III, Las psicosis : Al igual que todo discurso, un delirio ha de ser juzgado en primer lugar como un campo de significacin que ha organizado cierto significante, de modo que la primera regla de un buen interrogatorio, y de una buena investigacin de la psicosis, podra ser la de dejar hablar el mayor tiempo posible. (1) ... Fue una especie de teatro fingido, un psicodrama, toda la violencia la controlaron ellos, los cientficos, desde que agarr el cuchillo y quise defenderme. Despus me tranquilic y segu tomando leche. Fue un acceso de furia, controlado por la gente que est llevando a cabo el experimento. Estn evaluando mi violencia. Permitir el despliegue de sus explicaciones posibilit el armado, la elaboracin de un delirio produciendo un movimiento simblico sobre este real en exceso. Las maniobras del analista dependern de la particularidad de esta urgencia y de los puestos ofrecidos como posibles por la estructura para la escucha. El analista es invocado a acotar estos fenmenos invasivos, tratando de recortar y delimitar la irrupcin de goce. El paciente realiza un tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico en este servicio. Es en los espacios donde arma y desarma sus ideas, nosotros en la guardia acudimos en esos momentos de crisis, cuando se hace necesario brindarle un espacio ms. Antes de concluir, querra subrayar que nuestras acciones en la guardia no son ajenas a la tica del psicoanlisis. El analista se abstiene de argumentaciones morales para justificar su accin. No se sostiene en un saber acerca de lo que hay que hacer. Este planteo podra suponer por ejemplo, un hacer rpido y eficaz con resultados constatables en el marco de la funcionalidad social, idea que apela a un posicionamiento moral. El analista no puede prometer algn bienestar moral. Su escucha es lo que ofrece y desde ella se autoriza a intervenir, desde la tica del deseo y el artificio de la transferencia, lazo social indito que inaugura el discurso analtico en la cultura. Si el final de la urgencia coincide con la posibilidad de la iniciacin de un tratamiento analtico lo ser en la medida en que la precipitacin del sujeto, lo que representa un significante para otro significante, le retorne como pregunta y lo deje en el umbral de su decisin de enfrentarla.

Referencias Bibliogrficas
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La verdad no determina la urgencia


Daniel Paola
Todo agrupamiento humano produce efectos de lenguaje caractersticos. El argot de los hospitales psiquitricos posee un dicho, expresado nunca se sabe muy bien si en chiste o como saber consumado, donde la aparicin del mayor nmero de brotes psicticos o episodios de locura, se vincula a la estacin de la primavera. En similitud al brote de los rboles o las plantas pareciera que los individuos tambin florecieran en la intensidad de sus episodios y es as que se puede escuchar cuando la demanda de atencin supuestamente supera las expectativas : ...y es la poca, como si se tratara de una cuestin meteorolgica. El momento del tiempo apacible con aumento de la temperatura implica el mayor grado de locura . El Dr. J. Lacan culmina el Seminario III Las Psicosis, con un captulo que se ha dado en llamar El falo y el meteoro. All presenta una crtica al simbolismo de E. Jones en el punto donde este autor hace corresponder cada smbolo en forma unvoca a una representacin mental, como el anillo corresponde al dedo. As nunca podra ser unvoca una representacin sobre un anillo matrimonial, determinando para ese individuo estar refirindose en forma exclusiva a la vagina, tal cual ese simbolismo sugiere. Se trata para E. Jones, de una conceptualizacin del inconsciente donde cada smbolo representa una referencia hasta el punto casi donde S. Freud se nutre como inspiracin para rebatir interpretaciones onricas que le precedieron. Es un momento donde J. Lacan intenta plantear la cuestin del significante con su significacin resistida en la barra que indica la operacin de castracin, de acuerdo al algoritmo lingstico: S/s. De esta forma quedamos a salvo de usar un anillo y significar exclusivamente con ello al matrimonio por la vagina con que abrazamos nuestro anular. Es de observar que cuanto ms Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 58 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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primitivo es el vnculo social, ms razn tiene E. Jones en el punto de la absoluta concordancia de algunos smbolos para la comunidad. En oposicin a lo unvoco de la correspondencia absoluta que tendera para el lenguaje el uso del simbolismo, el fenmeno del meteoro se descubre como pura apariencia . Del meteoro solo podemos decir es eso y si la lluvia simboliza un beneficio o un castigo de los Dioses para una cultura primitiva, tarde o temprano la fsico-qumica vendr a aclararnos una secuencia lquidogaseosa. Que se tarde demasiado en decir que el fenmeno meteorolgico es eso, no invalida la imposibilidad all de un smbolo que comprometa al sujeto. Si hay ciclones en el Caribe a los que los meteorlogos ponen casi siempre nombre de mujer, haciendo analoga con el furor femenino que estara en forma total fuera de control, esto estara invalidado con el recuerdo de Ayax de Sfocles, quien dando prueba de un furor manaco destruy cuanto hallaba a su paso. No slo el meteoro no obedece a ninguna diferencia sexual, sino que adems tanto al huracn como al que est loco sera imposible hablarle, si hablar implica alguna relacin a la verdad. Que a un meteoro no se le pueda hablar como s se podra hacer con un sntoma, deja las cosas en lo relativo a la verdad en una posicin determinada en lo relativo a la urgencia. Si la urgencia se pudiera comparar al descontrol del fenmeno meteorolgico, habra que decir que hay un eso, a lo que no se le puede hablar, si hablar es una referencia al verdad. La urgencia sera un fenmeno de pura apariencia donde no sera posible hablar pero s dialogar. En la urgencia no habra posibilidad de otorgar un sentido de verdad a nada ya que en ese momento est alterada la significacin. Para el que est loco, en ese momento hay certeza y la relacin a la verdad no necesita de ningn otro para su revelacin porque est ah imponindose. La verdad surge si se puede hablar con el partenaire, de ah su axioma de medio decir, en tanto esta necesidad dual. Si se tratara de un sujeto no ofrecido al habla, el inconsciente como pensamiento se encarga de demostrar alteridad con el enunciado, retornando la cuestin de la dualidad para una enunciacin verdadera. Reservara la palabra dilogo para otra instancia donde la verdad pueda quedar al margen del compromiso subjetivo. Por algo cuando nos encontramos en el ascensor con los vecinos el dilogo es meteorolgico : - Parece que vino la primavera! - Y ..., ya era tiempo! - Aunque a la maana hizo dos grados! La palabra vaca que la cortesa hace pronunciar es un ejemplo donde dialogar es posible sin imprimir el encuentro con la verdad que toque al sujeto. Un dilogo en similitud a ste tal vez sea posible de instalar en la urgencia, en la medida que el vaco quede del lado del analista. As como al huracn no se le habla con verdad en la medida que no es posible por ahora ni modificar su trayectoria, ni disminuirlo en intensidad y lo nico que se hace es alertar sobre su existencia para ponerse a una distancia considerable de su paso, en la urgencia se tratara de un proceder analgico donde el dilogo mantenga la distancia para evitar la ubicacin de la verdad.

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Mirando documentales sobre recorrido de huracanes, se observa cmo el meteorlogo slo a posteriori seala el rumbo que el fenmeno ha tenido, pero no hay saber sobre el trayecto a devenir. Ser necesario decir lo mismo para la urgencia? Para dar un ejemplo, voy a referir una situacin acontecida en una guardia. Un mdico psiquiatra reciba a un paciente ciertamente excitado que en medio de su decir delirante relataba cierta cuestin a las artes marciales. El psiquiatra, lejos de sumarse al dilogo propuesto, se dej llevar por la situacin que haca del paciente alguien ubicado en el espacio fsico de la guardia por fuera del lugar reservado para l, y entonces orden que volviera donde se supona que deba estar. El psiquiatra vol por los aires, ya que el paciente saba bastante de lo ofrecido al dilogo rechazado. La culminacin del captulo mencionado El falo y el meteoro, tiene al final una referencia a la obra de G. Apollinaire El encantador pudrindose. J. Lacan toma de esta obra la referencia de un personaje monstruoso para hacer una consideracin de la relacin padre - hijo respecto de la madre. Voy a tomar por mi parte esta obra en el sentido de la implicancia a la verdad. Brevemente : Merln seduce a una doncella que resulta ser la Dama del Lago, hechicera que habita en las profundidades acuticas. Como condicin de aceptar la propuesta amorosa, la doncella disfrazada propone a Merln, el encantador, que le ensee sus mejores trucos hipnticos. As lo hace Merln convencido que la doncella - Dama los va a usar con el fin de hipnotizar a su padre para que no sepa que l ha gozado de ella. Una vez que el encantador le ensea sus trucos, ella utiliza los poderes hipnticos contra l, y logra as encerrarlo en una cripta vivo hasta morir. Su alma no muere y de ultratumba sigue hablando durante toda la obra, con personajes de lo ms extraos a quienes no dudara en calificar como enloquecidos. Al final existe un ltimo dilogo entre Merln y la Dama del Lago. Dice el encantador : oh t a quien yo amaba y para quien mis versos esperaban pacientemente desde mi nacimiento, dime la verdad ... ! Es en ese preciso momento de los puntos suspensivos, cuando se produce la pregunta por la verdad, que el relato termina con la Dama sumergindose en el lago. Haciendo una respetuosa analoga, para lo cual solicito cierta indulgencia, esta obra podra referir la relacin de la locura y la verdad como incompatibles, donde la interminable serie de personajes tomados por lo que podra suponer como presos de locura por amor u odio hacia el encantador, concluyen en un ltimo pedido de verdad que no encuentra respuesta. En la urgencia, la verdad no tiene existencia real. Por el contrario, dialogar acompaando el rumbo del meteoro con la distancia necesaria tal vez podra signar de otra manera aquello que tiende a agotarse por s mismo. La verdad que compromete al que habla no es urgente, es un obstculo. En cambio, la prdida de la relacin a la verdad hace de la situacin una urgencia. Se trata all de encontrarse dialogando.

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Clase 9

Fundamentos de una construccin: el Hospital de da


Clara Alvarez
Intentaremos, en esta presentacin, ubicar el trabajo a realizar en relacin al tratamiento de las psicosis, para lo cual resulta necesario preguntarnos acerca de la clnica de las psicosis. Puesto que no fue inventada por el psicoanlisis sino que es previa a l, fue introducida por la psiquiatra, especialmente en el siglo XIX y la primera mitad del XX. Trataba de la descripcin de la sintomatologa y se abocaba fundamentalmente a una enumeracin y clasificacin de cuadros clnicos. Recordemos a Krapelin y Clrambault que, con sus minuciosas observaciones, contribuyeron al conocimiento de la psicosis. Luego aparecieron los psicofrmacos y su aplicacin masiva que permitieron aplacar ciertos sntomas. A esta clnica de la psicosis heredada se aade lo que introduce Freud y lo que agrega luego la enseanza de Lacan. Consideramos que una de las cuestiones se refiere a la posicin del analista frente al psictico, esto es: qu puede y qu debe hacer un analista ante la psicosis. Lo que el psicoanlisis aporta es, fundamentalmente a partir de Lacan, la nocin de sujeto. Encontramos una concepcin muy elaborada de lo que es el sujeto. Concepcin que parte de que el sujeto es efecto del significante. Por otro lado se sostiene firmemente que hay lenguaje y que hay sujeto como efecto del lenguaje. Poco importa que el sujeto hable o no. Ese lenguaje, en el sentido de Lacan, preexiste al sujeto. Por lo tanto la consideracin de si el sujeto habla o no es de otro orden. Un tercer concepto que aparece es el de estructura. En el sentido que empezar a pensar la psicosis es pensar en una estructura distinta y no simplemente en un dficit o disociacin de la supuesta normalidad. Pensar la psicosis no es mencionar lo que falta sino precisamente lo que hay. Se trata, entonces, de otra estructura. As, nos aproximamos a la cuestin del diagnstico y por aadidura a la de tratamiento. Porque de esto hablamos: de un tratamiento posible para la psicosis. Tratamiento donde hay direccin pero no hay cura. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 61 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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Tratamiento que se instalar en funcin a las posibles posiciones para quien se disponga a escuchar: ser testigo, tomar testimonio del discurso del psictico o acompaarlo en el trabajo de su delirio. Acoger su testimonio, escuchar su delirio, tratar de establecer las coordenadas de su discurso, son algunas de las maneras posibles. Sabemos que el psictico se ubica en la dimensin de la certeza. El sabe, sabe lo que quiere en el orden del goce. Y esa confusin entre saber y goce tendr efectos apabullantes. Se trata, entonces, de pensar dispositivos para esta otra posicin respecto a la estructura de las psicosis. Uno de ellos, no es el nico, es el Hospital de da. Si bien histricamente el mismo surge como contrapartida del tratamiento asilar (de reclusin del loco) es en principio lo econmico lo que hace que se quiten las camas. El hospital se convierte en un lugar al que se va y que luego se deja para retornar a la casa. Se ahorra al paciente el desarraigo de su familia, la imposibilidad de transitar comienza a desaparecer. Construir esta ficcin, llamada hospital de da, no se trata de instituir una prtesis simblica, ni de completar algo que falta. Si mencionbamos al Sujeto como efecto del significante, en la psicosis se tratar del significante que falta. Este significante primordial es el del Nombre del Padre. Es cuando esta metfora paterna falta que el goce se encuentra a la deriva. Entonces, lo que el dispositivo hospital de da ofrece (llmese talleres, asambleas, multifamiliares, etc.) no pasa a ser un programa aplicable, ni un recorrido a cumplir. Se tratar, en todo caso, de un pretexto para la puesta en juego de un decir propio para quien ah acude, fuertemente alienado en la demanda de los otros. Esta posicin en relacin al trabajo con la psicosis es la que permitir imprimir una direccin. Permitir, por ejemplo, que si un paciente no participa de alguna actividad no es que est ausente, sino que tal vez est en otro lugar. Establecer las condiciones para que den cuenta de esto, conocerlo, ser el trabajo a realizar. Si nos fiamos de la enseanza de Lacan que indicaba no retroceder ante la psicosis, es necesario que nos detengamos a pensar qu significa esto. Que toda demanda debe ser tomada en serio, sea quien sea quien la enuncie. Que no se retroceda frente a la oferta: ofrecer una escucha. Porque la demanda es una manifestacin del sujeto, desde ah se puede responder a ella. Primero, aceptndola, que es empezar a poner en juego la funcin del sujeto al supuesto saber. Esta demanda no debe ser necesariamente remitida a una estructura clnica, basta con referirla al sujeto. No hay otras indicaciones de la cura ms que la determinacin del sujeto a comprometerse en ella. As, el hospital de da es el lugar propicio para entrevistar a quien consulta. A partir de ah surgir la indicacin pertinente: de tratamiento en consultorios externos, de internacin, de hospital de da. El tiempo de la admisin se tratar de un trabajo sobre lo que antes se mencion como el comprometerse del sujeto. Apelando ah a la responsabilidad que le cabe en, al menos, querer venir da a da. Ser un tiempo de trabajo tambin con la familia. En este sentido el hospital de da permite la inclusin de la familia en el tratamiento. Es decir, encuentra la manera de hacer un lugar a quien acompaa o trae al paciente a tratamiento, no ya en su funcin de lazo familiar sino en nombre propio. El espacio propicio son las entrevistas de familia. Vamos viendo que este dispositivo de tratamiento atiende la singularidad de cada caso. An cuando haya espacios de trabajo en comn con otros. Los talleres se organizan bajo la idea de la funcin que el trabajo cumple para el hombre: como inters en determinadas temticas, como encuentro con nuevas cuestiones, como recuperacin y ejercitacin de habilidades o saberes olvidados, como expresin. En este sentido cualquier actividad puede ser propuesta para trabajar en un taller, con la particularidad que el hacer ser entre y con otros. Hacer del cual resultar un producto (una revista, un mural, un programa de radio, una comida, etc.) que se pondr en circulacin. Considero importante reiterar la idea de singularidad que demanda la organizacin de este dispositivo. Es as que bajo el nombre de hospital de da se seguirn sucediendo diversas Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 62 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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experiencias. Cada una es distinta, nica. La marca est dada por quienes lo integran y la posicin terica en la que se encuentran le imprimir una determinada direccin. Las reflexiones que anteceden surgen de la experiencia realizada a lo largo de casi diez aos en el hospital de da que funcion en el C. S. M. N 1, del mbito de la Municipalidad de la Ciudad de Bs. As. Dar cuenta de lo que se hace es una decisin. Trasmitir es revisar, reconocer, recordar, fundamentar lo que se ha hecho.

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Clase 10

Talleres en el tratamiento de las psicosis


Elisabeth Araceli Maza
Si se consideran las actividades pensadas en las instituciones de Salud Mental, para el tratamiento de pacientes graves, ya sea en la Sala de Internacin, ya sea en Hospital de Da, se destaca por s misma la proliferacin de espacios grupales centrados alrededor de alguna tarea. Me parece que podramos tomar como ejemplo los habitualmente organizados como Terapia Ocupacional. La propuesta de captar al paciente para alguna actividad, de levantarlo de su cama o arrebatarlo an momentneamente a la abulia de la cronicidad, marca la orientacin de ponerlo a hacer algo, muchas veces cuando ya uno mismo no sabe bien qu hacer, pero quiere hacer algo tambin algo por el paciente. Los familiares de pacientes psiquitricos que he conocido en mi desempeo en Sala y Hospital de Da, se anan en una queja comn; el paciente, an acallados el delirio y las alucinaciones, no hace nada. Las expectativas de que restablezca el curso de sus actividades van erosionndose por la frustracin, el reordenamiento del grupo conviviente que redistribuye las responsabilidades del familiar enfermo y la ntima conviccin de que el circuito productivo social ya jams reasimilar al exiliado. Pero an as, piden a la Institucin, a los terapeutas, al paciente: hace algo ! Yo tambin estoy de acuerdo con que el paciente haga algo. Por eso no estim en poco para mi formacin como practicante del psicoanlisis participar en coordinaciones de espacios grupales con actividades. Algo hay que hacer, algo el paciente podr hacer, pero mucha atencin, la cuestin es delicada; hacer por el paciente no es lo mismo que hacer junto con el paciente, y hay que saber a qu algo nos referimos . Mencion a la terapia ocupacional como ejemplo sobresaliente porque en su nombre mismo enuncia una hiptesis muy fuerte : ocuparse es teraputico, hacer, trabajar, es teraputico. Qu poderosa afirmacin se encierra en ese nombre, y a pesar de su difusin, qu descuidada por su aparente obviedad ! Hay una relacin profundamente organizadora entre el humano y la actividad a la que dedica su tiempo y su esfuerzo, una potencia que articula en un contexto social empujes, fuerzas que surgen de la vida pulsional. Qu actual, no es cierto? ... Tener trabajo, abocarse a una actividad es estar entramado concretamente en relacin al Otro social, enlazarse, adquirir un reconocimiento por medio de una actividad u oficio, ser alguien, participar de una red de circulacin. Adems, esto Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 64 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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es correlativo de cierta posicin de derecho; trabajar es responder por s, hacerse responsable, y merecedor de una retribucin. Los nios, se presume, no trabajan; otros responden por ellos, sus padres, sus tutores, el Estado. Otros son los que atienden a sus necesidades, los que pagan, los que ganan dinero. Los nios no trabajan, juegan. Los locos no trabajan ni juegan. O por lo menos no juegan a nuestro juego de prdidas, ganancias, equivalencias, diferencias e intercambios. Entonces qu hacen cuando hacen algo? Esta es la pregunta que no hay que precipitarse a responder. Cuando en un espacio de actividad prctica, sea cual fuere su denominacin o lnea terica, se congregan diez pacientes ms un coordinador con una consigna uniforme; desde pintar latas para usar como macetas, hasta confeccionar guirnaldas de papel para un festejo, lo que debera llamarnos la atencin no es tanto que los pacientes se rehusen a hacerlo como su usual acatamiento, su docilidad inerte a un trabajo de rplica mecnica de objetos cuyo valor teraputico consiste en el hecho poco advertido de sustituir a sus hacedores en el lugar de restos reciclados, extraos, que no se sabe bien donde ubicar; objetos que nadie inviste de valor alguno, menos que menos los pacientes, que se apresuran a abandonarlos, o bien, oh irona!, a regalarlos a la Sala, a los terapeutas o a los familiares que los instaron gentilmente a demostrar que, como todos esperamos, los locos pueden hacer algo comte tu algo! Tambin yo he sido depositaria ingenua de multitud de hechuras de destinatario incierto, ya que nada hace suponer, mas all de su entrega concreta, que sus autores hayan tenido una palabra que dirigir a alguien - o alguien a quien dirigirla -. Dudando entre acopiarlas como fetiches teraputicos o condenarlas a la nulidad del basurero, comenc alguna vez por reintroducir peridicamente, en el taller de plstica que coordinaba, los dibujos, collages, afiches, abandonados tiempo atrs; volviendo a presentarlos, hacindolos reaparecer de su muda ausencia, se haca posible el registro de un antes, de lo que alguien haba hecho, de lo que cada uno o conjuntamente habamos hecho. As se propici un espacio de reencuentro, con qu?, quiz con el valor oscuro e inquietante que puede desplegarse a partir de devolver a los pacientes esos objetos a los que slo su enigmatizacin puede elevar al umbral de producciones. Habr que animarse a pensar que en ciertas condiciones los psicticos pueden producir - no solamente hacer - . Esto es : involucrarse en lo que estn haciendo, desde lo padecido, lo que invade, ya que no desde la fantasa; cuando mnimamente nos acercan las palabras que tratan de significar sobre lo hecho la certeza de sus padecimientos, cuando no pretendemos expulsar del espacio del taller lo bizarro que forma parte del psiquismo del paciente, sino alojarlo, y adems vestirlo, ms que cubrirlo: pero no evanglicamente con nuestra propia capa: le prestamos elementos para que entreteja con su propio hilo. Sea cual fuere la tarea que se elija como motivo de este encuentro; lo literario, lo plstico, lo teatral, nuestro lugar lo pienso como el de asistentes, asesores; aquellos que tienen un saber sobre algo especfico pero que estn descentrados del lugar de agentes. Es necesario construir un espacio en que la tarea y sus elementos se presenten, se ofrezcan, en el que uno tambin se ofrezca a sostener a otro en esta tarea pero aportando a la vez un saber y un inters personal en la misma, para decirlo provisoriamente, lo que es una garanta de que ese espacio no se transforme en un laboratorio donde se realicen experimentos de verificacin terica, o de una clnica bastardeada donde cada dibujo o texto producido conjunta o individualmente por los pacientes sea clandestinamente analizado y expropiado a su autor. Es cierto que necesariamente se impone pensar al sujeto al que convocamos en sus limitaciones simblicas, pero el objetivo es afinar los medios para que le sea posible integrarse a la tarea. Muchas veces se tuvo en menos el aporte de estos espacios en la opinin de psiquiatras y psicoanalistas. A veces con justificada razn dada la precariedad conceptual y material con que se encaran. Algunas veces se los piensa como un momento de distraccin o diversin (para quin?; pacientes?, terapeutas?), otras veces se los subordina a la Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 65 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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disciplina de la Institucin, que pretende saber administrar los bienes para las necesidades desde una generalizacin donde queda abolida la subjetividad. Nuestro horizonte sigue siendo la palabra, que abre espacios de significacin, que sostiene la diferencia y propicia la circulacin. Si nuestro entramado social nos sostiene como semejantes en torno a la significacin flica, no es en relacin a sta, no constituida en las psicosis, que nos situamos para dirigirnos a aquellos que no comparten el porvenir de nuestra ilusin y que no sustituirn la certeza de su goce por nuestro malestar en la cultura. Pero, como anticip antes, siguiendo a Freud, no debemos desdear el valor de hacer algo con otros, junto a, a la par de otros: Cuando no hay una disposicin particular que prescriba imperiosamente la orientacin de los intereses vitales, el trabajo profesional ordinario, accesible a cualquier persona, puede ocupar el sitio que le indica el sabio consejo de Voltaire. En el marco de un panorama sucinto no se puede apreciar de manera satisfactoria el valor del trabajo para la economa libidinal. Ninguna otra tcnica de conduccin de la vida liga al individuo tan firmemente a la realidad como la insistencia en el trabajo, que al menos lo inserta en forma segura en un fragmento de la realidad, a saber, la comunidad humana. La posibilidad de desplazar sobre el trabajo profesional y sobre los vnculos humanos que con l se enlazan una considerable medida de componentes libidinosos, narcisistas, agresivos y hasta erticos le confiere un valor que no le va en saga a su carcter indispensable para afianzar y justificar la vida en la sociedad. (Sigmund Freud: El Malestar en la Cultura). El dispositivo de taller es a estos fines particularmente adecuado; propone en lo concreto un espacio de legalidades, saber y nominacin, dejando en un respetuoso entre parntesis lo que subjetivamente cada paciente puede poner en juego. El taller, por otra parte, no responde al ideal de homogeneidad annima de la fbrica o la escuela. Es un dispositivo donde el hacer no es la serie de la lnea de montaje sino la tarea una por una del artista, el artesano y el hombre de oficio. De este espacio esperamos que en l surja la obra que no tiene valor de mercado ni precio de venta, que es, en el lmite, inapreciable. Entonces, que lo hecho tenga valor no importa tanto, porque ste puede suspenderse, tanto como pretendemos que lo hagan los mortferos significados de los delirios y las alucinaciones. Este ltimo punto es algo que siempre trato de establecer con los pacientes como parte del encuadre; el resultado de la actividad no tiene porqu ser un producto logrado, lo cual, a mi juicio, resuelve provisoriamente una contradiccin generalizada: invitar a los pacientes a hacer algo productivo sabiendo de antemano que lo que resulte de este hacer no tiene canales de circulacin e intercambio en un contexto social donde se supone la retribucin del trabajo o el reconocimiento hacia el autor. No tener claridad en este aspecto de la propuesta es someterlos de una forma sutil a una variante ms del sinsentido. Renunciamos entonces al producto de mercado, tambin al objeto til, en favor de la obra por advenir. Mientras tanto, sabiendo la dificultad del psictico para deslizar la certeza del goce que le concierne hacia algn saber -a travs del delirio, por ejemplo- le acercamos otro tipo de saber, el del oficio o tarea propuesta como un sistema parcial de diferenciaciones, de elementos, de tcnicas, lo cual nos ubica en una actitud de no intrusin a la vez que lo habilitamos como posible artesano o autor, pero sabiendo que mientras tanto, en este devenir, algo de lo pulsional desarticulado e informe puede entrelazarse, condensarse, cederse a la tarea. Un detalle poco mencionado es el tema de los elementos concretos con que se arma un espacio de taller y la idoneidad de quienes lo coordinan, y no me refiero a su saber psicoanaltico. Se puede tener formacin, y el inters vlido y genuino de escuchar psicticos, pero no se puede improvisar un inters por lo literario o lo plstico. El inters por la tarea misma que mencion significa que el coordinador debe estar en posicin de donar al espacio ese elemento personal igualmente genuino. La co-coordinacin con un artista, artesano o idneo sera una de las formas ms eficientes de articular dichas caractersticas. Siempre que no se entienda esto como una simple exigencia de erudicin Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 66 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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sino como la necesaria habilitacin en un contexto de aquel de quien se espera que sea el nexo con el saber acerca de una tarea especfica. En las instituciones se verifica, por otra parte, una mezquindad iatrognica en relacin a estos espacios. Se pretende que los pacientes produzcan con materiales de costo nfimo, porque, como contracara de ponerlos a hacer algo se esconde la inapelable suposicin de que lo que logren ser absolutamente prescindible, tambin en lo terapetico, reducido a su versin de pasa-tiempo. Por el contrario, mi posicin personal al respecto es que cada encuentro puede convertirse en un acontecimiento, dado por la posibilidad de entrelazar el saber tcnico y los elementos de la tarea el mundo psquico del paciente, y si muchos trabajos resultan meramente depositados, sern tratados como ensayos o precedentes de una obra por venir y un nombre como autor por construir. Nuestro saber psicoanaltico se aplica a dos vertientes complementarias; pensar el alcance de una tarea en cuanto a su capacidad de articulacin pulsional y el desafo que cada aspecto de dicha tarea plantea para cada paciente en particular. Respecto a mi propia experiencia, mi inters me llev a co-coordinar talleres de plstica con pacientes psiquitricos crnicos y agudos, -muchos esquizofrnicos, algn paranoico-. Pensarlos desde el inicio como espacios que requeran de un mnimo inters por parte de cada paciente, inters que en todo caso corresponda a la coordinacin fomentar, me llev a encontrarme con realizaciones ms espontneas y a poder admitir paulatinamente el recorrido personal de cada paciente en el taller, de lo cual surga el no poco frecuente aporte de invenciones y variaciones tcnicas compartidas y adoptadas por otros pacientes. Tratar de conceptualizar estos encuentros de trabajo acerca de lo visual, lo esttico, lo grfico, me mostr las dificultades y, por ende, los nudos articuladores de cada aspecto que la expresin plstica puede presentar para los psicticos. El trabajo con las perspectivas, las formas, los colores, la luz, nos revela la problemtica de la mirada como pulsin, las vicisitudes de su constitucin. Refirindome a la tarea, concretamente, en cada sujeto pueden verificarse dificultades: para consistir en un punto de fuga que organice una perspectiva, plantendose sta con una rgida lgica lineal, o por el contrario como yuxtaposicin de perspectivas estalladas. La forma puede esbozarse en espacios por medio de una lnea que parece delimitarlos pero que no logra volver a su punto de inicio para cerrarse circunscribiendo un adentro y un afuera. Los colores pueden evolucionar en un trabajo hacia una indeterminacin de valor cromtico y de luz por el abuso de colores oscuros, fros, neutros, que aplastan el boceto original. El armado de collages puede enfrentar al paciente psictico con la dificultad de encarar la eleccin entre los elementos que usar en su trabajo y los que descartar como restos no reciclables. En forma general y en especial con pacientes reagudizados, la tarea es una posibilidad de encararse en lo visual con signos enigmticos y siniestros que suscitan su autorreferencia, pero a la vez le propone localizarlos en un espacio grfico y otorgarles quiz una significacin delirante amortiguadora.. Bajo estas condiciones, he comprobado con asombro y agrado, que los pacientes desarrollan un inters personal en la tarea de plstica que encaran, manifestando su complacencia o desagrado con lo logrado y solicitando o aceptando asistencia y sugerencias para resolver en forma especfica, subjetiva, las dificultades que se le presentan y que, con poco que se los escuche, son capaces de enunciar casi tcnicamente. A ellos rindo homenaje en estas lneas por haberme permitido mirar, a m tambin, las imgenes que pueblan su mundo psquico. Para finalizar, ms all de los recursos que cada uno de los pacientes ponga en juego en el taller, la apuesta es que la invitacin los congregue, no en torno a un objetivo sino a una expectativa, no para lograr un estndar sino para suspender lo aplastante, no a un dispositivo prolijamente delimitado, sino a un artificio moldeable, recreable, donde lo hecho pueda desprenderse de lo til, lo interpretable, y ser, aunque sea slo un poco o por un instante, sublimemente intil e inefable, como el arte. Programa de Seminarios por Internet http://psiconet.com/seminarios Pgina 67 El psicoanalista y la prctica hospitalaria Clase 1 - Lic. Mario Puj

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