EL HEMATOMA EPIDURAL

El hematoma epidural intracraneal es una hemorragia venosa o arterial que se situa entre el crneo y la duramadre, complicacin que puede ocurrir despus de traumatismos craneoenceflicos (TCE) aparentemente banales. Su identificacin y evacuacin quirrgica precoz es muy importante ya que puede dar lugar de forma brusca,tras un intervalo lcido variable, a una compresin cerebral y herniacin.
Etiologa

Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los TCE que ingresan y en el 22% de los casos con fractura de crneo. Es cuatro veces ms frecuente en el sexo masculino. Ocurre generalmente en adultos jvenes, y es raro antes de la edad de 2 aos o despus de los 60 (quizs porque la dura es ms adherente a la tabla interna en estos grupos). Ms raro an es la presentacin en recin nacido que se da con mayor frecuencia en madres nulparas (2). La localizacin ms frecuente es a nivel temporal 60% con epicentro sobre pterion. La localizacin frontal , parietal, occipital y fosa posterior se produce en 5-10% de los casos cada uno de ellos. Raros casos de hematomas retroclivales se han descrito en nios y su causa podra estar relacionada con una lesin ligamentosa de la unin craneocervical o una fractura longitudinal de clivus (1, 4). El hematoma epidural agudo espontneo no-traumtico es raro y es posible en la presencia de enfermedad infecciosa. Puede tambin ocurrir en la presencia de las malformaciones vasculasres durales, coagulopatas, tumores hemorrgicos. Tambin se han descrito en el lupus sistmico, la ciruga abierta del corazn y hemodialisis.
Etiopatogenia

La hemorragia entre la tabla interna del crneo y la duramadre se origina con mayor frecuencia por un desgarro de la arteria menngea media o una de sus ramas (85% ), esto es por causa, en su mayora, a una fractura del hueso temporal, aceleracin angular de la cabeza, disminucin o aumento sbito de cualquiera de los dimetros craneales. La hemorragia despega la duramadre de la superficie interna del hueso y produce un hematoma que puede aumentar de tamao y comprimir el cerebro subyacente. El hematoma epidural tambin puede deberse a conductos venosos seos rotos en el punto de fractura o laceracin de los senos venosos mayores de la duramadre. Como la presin venosa es baja, los hematomas epidurales venosos slo suelen formarse cuando una fractura deprimida del crneo ha despegado la duramadre del hueso y dejado un espacio en el que se puede formar un hematoma.
Clnica

La prdida breve de conciencia seguida de un intervalo lcido (que dura desde unos cuantos minutos hasta horas) con posterior prdida de conciencia , hemiparesia y dilatacin de la pupila ipsilateral se presenta con una frecuencia de < 10 a 27 %.

El 60 % no presentan prdida de conciencia inicial. Este tipo de hematoma es ms frecuente en adultos jvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de crneo, especialmente en nios e individuos jvenes, pues en estos el crneo es ms elstico que en los adultos. Otros sntomas y signos seran los siguientes: Midriasis del lado del hematoma (60 % de los casos) por compresin del tercer par craneal (signo de compresin de la regin superior del mesncefalo, que pueden consistir en hemiparesia o rigidez descerebracin y por ltimo datos de afeccin del tallo enceflico y muerte). Al final se desarrolla una hernia transtentorial. Tumefaccin en piel cabelluda de regin temporo-parietal. Otorrea homolateral al sitio del hematoma Cefalea unilateral de las lesiones Inquietud y vmitos, principalmente en nios Alteraciones sensitivas, hemihipoestesia, afasia hemianopsia homnima. Posturas especiales, giro de cabeza, desviacin conjugada de mirada hacia el lado de lesin. Ataque de convulsiones generalizadas Signos de parlisis del tercer par craneal, ptosis palpebral, midriasis y estrabismo divergente. Los hematomas epidurales pueden clasificarse segn la aparicin de hipertensin endocraneana: 1. Agudo: Cuando la hipertensin endocraneana es en las primeras 48 horas post trauma.(lo ms frecuente) 2. Subagudo: cuando los signos aparecen entre el segundo da y una semana postrauma. 3. Crnico: Los signos son visibles despus de una semana; en ocasiones puede haber afectacin del tercer y sexto par craneal dando parlisis completa del ojo afectado. Se puede agravar con un aumento agudo de presin endocraneana, los signos en este caso seran los siguientes: Respiracin irregular Bradicardia Hipertensin ocasional La hemiparesia ipsilateral se puede producir por compresin del pednculo cerebral opuesto en la incisura tentorial (fenmeno de Kernohan o de incisura tentorial). Kernohan y Woltman lo describieron en 1929. Clnicamente se traduce por una focalidad ipsilateral, y en apariencia incongruente, a la lesin original. Esta lesin anatomopatolgica, denominada Hendidura de Kernohan (Kernohan's notch) debido a su apariencia de muesca o surco, est bien documentada mediante RM en un trabajo de J. Gimnez-Pando en la revista Neurocirugia 2004 Aug;15(4):384-7, concluyendo que ante un paciente con focalidad neurolgica ipsilateral a una lesin expansiva supratentorial en el cual la TC no explique la clnica, una RM podra demostrar lesin del pednculo cerebral contralateral.
Diagnstico En la RX de crneo no se muestra la fractura en el 40 % de los casos. La mayora son menores de 30 aos.

TAC cerebral y craneal

La lesin es biconvexa de alta densidad entre el crneo y la masa enceflica, en el 84% de casos. En el 11% convexo y luego de distribucin recta y en el 5 % se asemeja al hematoma subdural. Es generalmente uniforme en su densidad, bordes definidos, contiguo con la tabla interna. En raras ocasiones el hematoma epidural es isodenso y solamente se visualiza tras la inyeccin de contraste (3).

Si se han identificado fracturas craneales aunque el TAC cerebral sea normal, la presin intracraneal (PIC) sea normal se realizar TAC de control en los das siguientes para descartar un hematoma epidural tardo y por supuesto un TAC inmediato ante cualquier deterioro clnico-neurolgico (5).
Diagnstico Diferencial

Incluye una presentacin posttraumtica descrita por Denny-Brown consistente en un intervalo lcido; seguido de bradicardia y vmitos. Los nios llegar a estar somnolientos y confusos. Teora: una forma de sncope vagal, pero que debe ser diferenciada del hematoma epidural.
Tratamiento

Craniotoma con evacuacin de hemorragia y control del vaso sangrante y anclaje dural. Indicacin quirrgica.1. Paciente con sntomas focales o de presin intracraneal elevada 2. Asintomticos mayores de 1cm. de anchura. 3. En edad peditrica mayor agresividad en la indicacin quirrgica 4. Todos los de fosa posterior Tratamiento conservador.En los casos de hematomas subagudos o crnicos sin efecto masa y que el estado neurolgico sea bueno. Pueden administrarse corticoides.

TAC inmediato en caso de deterioro. TAC de control en 1 semana. TAC de control en 1 a 3 meses para documentar la resolucin del hematoma.
Pronstico

Mortalidad entre 20-55% en serie antiguas. Con la rpidez en el diagnstico y tratamiento se ha llegado a reducir hasta un 5-10%. La falta de intervalo lcido empeora el pronstico. El 20% de pacientes tambin tienen un hematoma subdural agudo en la autopsia o la intervencin, con una mortalidad entre el 25-90%.
Casos Clnicos

1.Paciente de 26 aos, sufre accidente de moto sin prdida de conciencia.Desde entonces cefalea de predominio frontal. Exploracin neurolgica:Consciente , orientado y sin focalidad neurolgica Exmenes complementarios:TAC cerebral pequeo hematoma epidural laminar occipital izquierdo.

Actitud conservadora. 2.Paciente de 18 aos, sufre accidente de moto con prdida de conciencia.Desde entonces comatosa Exmenes complementarios:TAC cerebral hematoma epidural frontotmporoparietal

En el TAC con ventana sea se aprecia la fractura.

Indicacin quirrgica: Craneotoma - Evacuacin. 3.Neonato que tras parto mediante frceps presentaba en das siguientes hipotona. Para descartar afectacin cerebral se solicit una RM cerebral que mostraba un hematoma epidural subyacente al cefalohematoma parietal derecho.

Indicacin quirrgica: Craneotoma - Evacuacin.