Curso RM 1

Programa de Educao Continuada a Distncia
Curso de Ressonncia Magntica
Aluno: Andr Siqueira - GRUPO PLAYMAGEM
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Curso de Ressonncia Magntica
MDULO I
Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
SUMRIO
MDULO I INTRODUO HISTRICO BIOSSEGURANA BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS ESTTICOS Efeitos Trmicos Induo Eltrica e Efeitos Cardacos Efeitos Neurolgicos CONSIDERAES SOBRE O CRIOGNIO Consideraes Eltricas em um Resfriamento (Quench) BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS DE GRADIENTE BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNTICOS DE RF Imagens de Rm e Exposio Radiao de Rf rgos Termossensveis Radiao de Rf Pontos Quentes ORIENTAES DA FDA NORTE-AMERICANA PARA APARELHOS DE RM IMAGENS DE RM E RUDO ACSTICO INVESTIGAES DOS EFEITOS BIOLGICOS DAS IMAGENS DE RM Implantes e Dispositivos Ativados Eltrica, Magntica ou Mecanicamente Paciente com Implantes e Corpos Estranhos Metlicos Imagens de Rm durante a Gravidez Claustrofobia, Ansiedade e Distrbios de Pnico Monitorizao de Parmetros Fisiolgicos durante Imagens de Rm Tcnicas para Monitorizao de Parmetros Fisiolgicos Preparao do Paciente
MDULO II Componentes de um Sistema de Ressnancia Magntica 1- Magneto Principal A) B) Magnetos Permanentes Eletromagnetos Solenides
B.1 Magnetos de resistncia B.2 Magneto supercondutor 2- Bobinas Homogenizadoras Shim Coils 3- Bobinas de Gradiente Gradiente Coils 4- Bobinas de Radiofreqncia Bobinas de volume ou transceptoras Bobinas de arranjo em fase ou PHASE ARRAY Bobinas de superfcie Relao de outras bobinas utilizadas 5-Sistema de Computador e Processamento de Imagem Introduo Fsica e Qumica da Ressonncia Magntica Precesso A Ressonncia Excitao O Sinal da Ressonncia Magntica Decaimento Livre da Induo (D.L.I.) Fatores que Influenciam as Imagens em RM Fatores Intrnsecos Densidade de Prtons Tempo de Relaxamento T2 Tempo de Relaxamento T1 Magnetizao No Voxel Susceptibilidade Magntica Efeitos de Fluxo
MDULO III FATORES EXTRNSECOS Tempo de Repetio (TR) Tempo de Eco (TE) Flip Angle (ngulo de Excitao) Formao de Imagens Seleo de Cortes Codificao de Fase Matriz Campo de Viso (Fov- Field Of View) Rfov- Fov Retangular Espessuras de Cortes Nsa Ou Nex (Nmero de Medidas) Intensidade do Campo Magntico (B0) Bobinas de Recepo Homogeneidade do Campo Magntico ARTEFATOS E AS TCNICAS PARA SUA REDUO SEQNCIAS DE PULSO Spin-Eco Fast Spin-Cho Seqncia Turbo-Spin-Eco-Trem De Eco Stir (Short Ti Inversion- Recovery) Flair Spir (Spectral Presaturation With Inversion Rcovery) Seqncia Eco e Gradiente ou Fast Fild Echo (Ffe) Eco-Planar Grase (Gradiente And Spin-Echo) ANGIOGRAFIA POR RM TCNICAS ESPECIAIS
Colangiopancreatografia por Rm Rm Funcional: Ativao Cerebral, Perfuso e Difuso Angioressonncia Ressonncia Magntica do Corao Espectroscopia Uroressonncia Mamografia Por Rm Outros Avanos
MDULO IV PLANEJAMENTO, SEQUNCIAS E SEUS PRINCPIOS BSICOS EM RM 1. IIIIIIIVVVI2. CABEA E PESCOO ENCFALO FACE E PESCOO OUVIDO RBITA HIPFISE ATM COLUNA VERTEBRAL
3 COLUNA LOMBAR SISTEMA MSCULO ESQUELTICO MAMA ABDOME PELVE BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
INTRODUO
Os fundamentos da ressonncia magntica (RM) aplicada medicina so basicamente explicados atravs da fsica clssica e da fsica quntica. Para os profissionais da rea da sade, a navegao por este universo complexo muito difcil, pois na prtica clnica e cirrgica apenas os apaixonados por estes temas poderiam desenvolver esta especial aptido. O objetivo do presente trabalho oferecer apenas, atravs dos conceitos bsicos expostos de maneira bem simples, informaes para aqueles que, de uma maneira ou de outra, necessitem alcanar um nvel de entendimento adequado para uma avaliao das imagens obtidas atravs deste meio diagnstico.
HISTRICO
As primeiras publicaes a respeito do fenmeno da ressonncia magntica (RM) foram feitas por dois grupos de cientistas americanos independentes: Felix Bloch e colaboradores, da Universidade de Stanford, e Edward Purcell e colaboradores, da Universidade de Harvard. Em 1952, ambos ganharam o Prmio Nobel de Fsica por esta descoberta que basicamente reside no fato de que ncleos precessando em uma faixa fina de radiofreqncia podem emitir um sinal capaz de ser detectado por um receptor de rdio. O valor de tal descoberta foi notado alguns anos mais tarde quando foi demonstrado que a freqncia precisa, com a qual ocorre a RM, uma funo do meio qumico especfico, no qual o ncleo reside (chemical shift). Durante os anos 50 e 60, a RM foi utilizada como um mtodo analtico por Qumicos e Fsicos, para determinao das estruturas qumicas, configurao atmica e processos de reao. A primeira aplicao biolgica foi proposta por Jasper Johns que obteve sinais de animais vivos somente em 1967. Entretanto, foi Paul Lanterbur, em 1973, quem modificou os espectrmetros para fornecer sinais espaciais codificados
atravs da variao linear do campo magntico e obtiveram as primeiras imagens de um objeto no homogneo, dois tubos de gua, as primeiras demonstraes de imagens por RM. A partir da, a evoluo da RM aplicada medicina foi rpida. As primeiras imagens humanas foram descritas por Sir Peter Mansfield em 1976, focalizando-se mais nas mos e no trax e, posteriormente, em 1977, na cabea e no abdmen. Em 1983, depois de contnuas melhorias no software e hardware, os aparelhos de RM de corpo inteiro apresentavam um sistema capaz de realizar exames, com imagens de tima resoluo espacial, em poucos minutos. As imagens na medicina podem ser produzidas por diferentes fontes que interagem no tecido humano. O tecido biolgico em geral opaco radiao de comprimento de onda intermedirio, como ultravioleta, infravermelho e a de microondas (freqncias inferiores a 150 Mhz). Entretanto, o corpo humano relativamente transparente s radiaes de comprimento de onda curto (por ex. raios-X), que interagem com os eltrons e s de comprimento de onda longo (ondas de rdio), que interagem com os ncleos. As tcnicas radiogrficas (raios x convencionais e tomografia computadorizada) produzem imagens resultantes da atenuao dos ftons dos raios-X pelo tecido corporal. As variaes de contraste, nestes casos, se baseiam na variao das densidades de cada tecido que est sendo examinado. Imagens podem tambm ser produzidas por ultra-som, onde a clareza do sinal o resultado da quantidade relativa de sinais refletidos. O ultra-som no utiliza a radiao ionizante contida no raios-X e na tomografia computadorizada (TC), porm oferece resoluo espacial bastante inferior. Alm disso, o ultra-som limitado pela presena de uma janela acstica, entre a superfcie externa e a regio de interesse. As imagens por RM, contudo, so obtidas de modo no invasivo, tm extraordinria resoluo espacial, no empregam radiao ionizante e se baseiam na resposta especfica do prton de hidrognio, de absorver e refletir energia contida em ondas eletromagnticas. Desta forma, em funo da abundncia de prtons de hidrognio no corpo humano, as imagens, em ltima instncia, representam um mapeamento da distribuio dos mesmos, nos diferentes tecidos examinados, num
determinado tempo. Alm disso, a RM o nico mtodo de imagem que permite a obteno dos trs planos ortogonais (sagitais, coronais e axiais), sem reposicionamento do paciente. Em resumo, num exame de RM: A. O paciente colocado em um grande magneto, o que provoca a polarizao dos seus prtons de hidrognio, que se alinham em um determinado eixo (paralelo ou antiparalelo), pois os prtons de hidrognio funcionam na natureza como minsculos ms. B. Os prtons de hidrognio executam ainda um movimento em torno do seu eixo longitudinal e outro circular, simultaneamente, como se imitassem um pio. Este fenmeno chama-se precesso e tem uma freqncia prpria para cada campo magntico especfico e depende da intensidade do campo magntico (por isso que, quanto maior a potncia do magneto, melhor a qualidade da imagem e mais rpido o exame). C. O alinhamento dos prtons rompe-se com a aplicao de pulsos de radiofreqncia aplicados ao paciente, fazendo com que os prtons de hidrognio precessem em sincronia, em fase. Isto cria um novo vetor magntico. D. Quando o pulso de radiofreqncia subitamente desligado, os prtons de hidrognio voltam sua posio normal e se realinham; nessa circunstncia eles emitem um sinal que captado por uma bobina localizada ao redor da rea a ser examinada (por exemplo, bobina de crnio, de coluna, de joelho, de mama, da ATM, etc.). E. O sinal emitido e captado pela bobina utilizado pelo computador que, atravs de complexos princpios matemticos, transforma-o em imagens. No modulo II, passamos a explicar de forma mais sucinta alguns fenmenos fsicos e qumicos, para melhor entendimento do mecanismo de obteno de imagens do corpo humano, atravs da ressonncia magntica.
BIOSSEGURANA
Durante a realizao de estudo por ressonncia magntica (RM), o paciente exposto a trs formas diferentes de radiao eletromagntica: campo magntico esttico, campos magnticos de gradiente e campos eletromagnticos de radiofreqncia (RF). Todos podem causar bioefeitos significativos se aplicados em nveis de exposio suficientemente altos. Inmeras investigaes foram realizadas para identificar possveis bioefeitos adversos do estudo por RM. Embora nenhum tenha identificado a presena de quaisquer riscos significativos ou inesperados, os dados no so suficientemente amplos para se supor segurana absoluta, alm dos bioefeitos relacionados exposio aos campos eletromagnticos, usados para estudo de RM. Portanto, esta discusso dos bioefeitos de campos estticos, de gradientes e eletromagnticos de RF suplementada por uma viso geral de outras
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consideraes de segurana e aspectos de tratamento do paciente, relacionados a esta tcnica de estudo.
BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS ESTTICOS H poucos dados acerca dos efeitos de campos magnticos estticos de alta intensidade em seres humanos. Algumas das investigaes originais em seres humanos expostos a campos magnticos estticos foram realizadas por Vyalov, que estudou trabalhadores envolvidos na indstria de magnetos permanentes. Expostos a campos magnticos estticos que variam de 0,0015 a 0,35 T, relataram sintomas de cefalia, dor torcica, fadiga, vertigem, perda de apetite, insnia, prurido e outros incmodos inespecficos. A exposio ocupacional a outras condies ambientais potencialmente perigosas (como temperatura ambiente elevada, poeira metlica no ar ou substncia qumica), pode ter sido parcialmente responsvel pelos sintomas descritos nos indivduos estudados. Como esta investigao no tinha um grupo de controle apropriado, difcil determinar se houve uma correlao ao campo magntico esttico e s anormalidades descritas. Estudos subseqentes realizados com maior rigor cientfico no comprovaram muitos dos achados mencionados.
Efeitos Trmicos H declaraes conflitantes na literatura acerca do efeito de campos magnticos estticos sobre as temperaturas: corporal e cutnea de mamferos. Alguns relatos indicam que os campos magnticos estticos aumentam ou aumentam e diminuem a temperatura tecidual, dependendo da orientao do organismo no campo magntico esttico. Outros artigos afirmam que os campos magnticos estticos no tm efeito sobre as temperaturas cutneas e corporais de mamferos.
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Nenhum dos pesquisadores que identificou efeitos do campo magntico esttico sobre as temperaturas props um mecanismo plausvel para esta resposta, nem este trabalho foi comprovado. Alm disso, estudos que relatam alteraes da temperatura cutnea ou corporal, induzidas por campo magntico esttico, usaram animais de laboratrio que tm temperaturas lbeis ou instrumentos que podem ter sido afetados pelos campos magnticos estticos. Uma investigao em seres humanos indicou que a exposio a um campo magntico de 1,5T no altera a temperatura cutnea e corporal. Este estudo foi realizado utilizando um sistema de termmetro flurpico especial, que demonstrou no ser perturbado por campos magnticos estticos de alta intensidade. Portanto, acredita-se que a temperatura cutnea e corporal de seres humanos no sejam afetadas por exposio a campo magnticos estticos de at 1,5T.
Induo Eltrica e Efeitos Cardacos Biopotenciais induzidos, algumas vezes durante exposio a campos magnticos estticos, so causados por sangue, um lquido condutor, fluindo atravs de um campo magntico. O biopotencial induzido exibido como ampliao da amplitude da onda T e tambm por outras alteraes da onda, inespecficas, aparentes ao eletrocardiograma, que foram observadas em intensidades de campo magntico esttico de apenas 0,1T. O aumento da amplitude da onda T est diretamente relacionado intensidade do campo magntico. Em outras palavras, em baixas intensidades do campo magntico, os efeitos no so to predominantes quanto aquele de maiores intensidades do campo. Acredita-se que o efeito mais acentuado sobre a onda T seja causado quando o sangue flui atravs do arco artico torcico. Esta mudana da amplitude da onda T pode ser suficientemente significativa para deflagrar falsamente a excitao de RF durante um exame de RM com sincronizao cardaca. Outras partes do eletrocardiograma tambm podem ser alteradas pelo campo magntico esttico e isso varia com o posicionamento dos eletrodos de registro. Para facilitar estudos de controle cardaco, podem ser usadas
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posies alternativas das derivaes, para atenuar as alteraes eletrocardiogrficas induzidas pelo campo magntico. Aps cessar a exposio ao campo, estas anormalidades de voltagem eletrocardiogrficas voltam ao normal. Como no h alteraes circulatrias que paream coincidir com estas alteraes eletrocardiogrficas, no se acredita que haja riscos biolgicos associados ao efeito magneto-hidrodinmico que ocorre em conjunto com intensidades do campo magntico esttico de at 2,0T.
Efeitos Neurolgicos Teoricamente, a conduo do impulso no tecido nervoso pode ser afetada por exposio a campos magnticos estticos. Entretanto, esta rea na literatura sobre o bioefeitos contm informaes contraditrias. Alguns estudos relatam efeitos significativos sobre funo e a estrutura daquelas partes do sistema nervoso central que foram associadas exposio a campos magnticos estticos, enquanto outros no mostraram quaisquer alteraes significativas. So necessrias outras investigaes de possveis bioefeitos indesejados, devido ausncia relativa de estudos clnicos neste campo que sejam diretamente aplicveis ao estudo por RM. Atualmente, a exposio a campos magnticos estticos de at 2,0T no parece afetar significativamente as propriedades bioeltricas dos neurnios, em seres humanos. Em resumo, no h evidncias conclusivas de efeitos biolgicos irreversveis ou perigosos relacionados a exposies agudas em curto prazo, de seres humanos a campos magnticos estticos de intensidades at 2,0T. Em 1996, havia vrios sistemas de RM para todo o corpo de 3,0 e 4,0T, operando em vrios locais de pesquisa em todo o mundo. Um estudo preliminar indicou que trabalhadores e voluntrios expostos a um sistema de RM de 4,0T haviam apresentado vertigem, nuseas, cefalias, gosto metlico na boca e magnetofosfenos. Portanto, necessria considervel pesquisa para estudar os mecanismos responsveis por estes bioefeitos e para determinar possveis meios, se houver, para neutraliz-los.
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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores
CONSIDERAES SOBRE O CRIOGNIO Todos os sistemas de RM supercondutores em uso clnico atualmente empregam hlio lquido. O hlio lquido, que mantm as bobinas do magneto em seu estado supercondutor, atingir o estado gasoso (Ebulio") a aproximadamente 268,93C (4,22 K). Se a temperatura no interior do criostato aumentar subitamente, o hlio entra em estado gasoso. Nesta situao, o aumento acentuado de volume do criognio gasoso versus lquido (com razes de volume gs-lquido de 760:1 para hlio e 695:1 para nitrognio) aumentar dramaticamente a presso no criostato. Uma valva "pop-off" de carbono pressuro-sensvel ceder, provocando alguma sada de hlio gasoso do criostato. Em situaes normais, este gs deve ser removido da sala de exame para a atmosfera externa. Entretanto, possvel que durante esta remoo, algum gs hlio seja acidentalmente liberado para a atmosfera ambiente da sala de exame. O hlio na forma gasosa muito mais leve que o ar. Se houver liberao inadvertida de gs hlio na sala de exame, as dimenses da sala, sua capacidade de ventilao e a capacidade de ventilao e a quantidade total de gs liberado determinaro se o gs hlio chegar ao paciente ou ao profissional, que esto na parte inferior da sala. O vapor de hlio parece vapor d'gua, sendo inodoro e inspido, mas pode ser extremamente frio. possvel haver asfixia e geladura se uma pessoa for exposta ao vapor de hlio por um longo perodo. Em um resfriamento do sistema, uma quantidade considervel de gs hlio pode ser liberada para a sala de exame. A diferena de presso resultante poderia causar secundariamente dificuldade em abrir a porta da sala. Neste caso, a primeira resposta deve ser evacuar a rea at que o vapor de hlio agressor seja adequadamente removido do ambiente da sala de exame e seguramente redirecionado para um ambiente externo distante de pacientes, pedestres e materiais termossensveis. Com o melhor design e isolamento do criostato, muitos dos novos magnetos supercondutores usam apenas hlio lquido.
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Entretanto, muitos magnetos em sistemas clnicos tambm usam nitrognio lquido. O nitrognio lquido no criostato age como um tampo entre o hlio lquido e a atmosfera externa, com ebulio a 77,3k. No caso de uma liberao acidental de nitrognio lquido para a atmosfera ambiente da sala de exame, h possibilidade de geladura, semelhante quela encontrada na liberao de hlio na forma gasosa. O nitrognio na forma gasosa tem aproximadamente a mesma densidade que o ar, sendo certamente muito menos flutuante que o gs hlio. No caso de uma passagem inadvertida de gs nitrognio para a sala de exame, o gs poderia facilmente ficar prximo ao nvel do solo; a quantidade de gs nitrognio na sala continuaria a aumentar at a cessao do vazamento. A concentrao total de gs nitrognio contida na sala seria determinada com base na quantidade total de gs liberada para a sala, nas dimenses da sala, e na sua capacidade de ventilao (a existncia e o tamanho de outras vias de sada como portas, janelas, dutos de ventilao e ventiladores). Um ambiente com nitrognio puro excepcionalmente perigoso, e geralmente ocorre inconscincia dentro de 5 a 10 segundos aps a exposio. imperativo que todos os pacientes e profissionais evacuem a rea assim que se perceba a liberao de gs nitrognio para a sala de exame, e ningum deve retornar at que tenham sido tomadas medidas corretivas apropriadas para eliminar o gs. O armazenamento em "dewar" (recipientes para armazenamento de criognio) deve ser realizado em rea bem ventilada, porque as taxas de ebulio normais aumentam a concentrao de gs inerte na sala de armazenamento at um nvel perigoso ( J.E.Gray, PhD, comunicao oral, setembro de 1989). Pelo menos um relato de morte ocorreu em rea industrial durante o carregamento de criognio, embora saibamos que esta fatalidade nunca ocorreu na comunidade mdica. Houve relato de perda sbita da conscincia, inexplicada, em um tecnlogo saudvel (sem episdios semelhantes prvios ou subseqentes) que estava passando por uma rea de armazenamento de criognio onde havia mltiplos "dewars". Embora no haja verificao de alterao na concentrao de oxignio atmosfrico ambiente para confirmar uma relao com os criognios em si, a histria fortemente sugestiva desta relao.
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Os criognios apresentam preocupao potencial na RM clnica apesar de seu registro extremamente seguro de uso em seus mais de 13 anos de utilizao clnica. O manuseio e armazenamento apropriados de criognios, assim como o treinamento da resposta apropriada no caso de vazamento, devem ser enfatizados em cada local. Um monitor de oxignio com alarme audvel, situado em altura apropriada em cada sala de exame, deve ser uma medida de segurana mnima obrigatria em todos os locais; a ligao e a ativao automticas de um sistema de ventilao da sala de exame, quando o monitor de oxignio registrar abaixo de 18% ou 19%, devem ser consideradas em cada instalao do magneto.
Consideraes Eltricas em um Resfriamento (Quench) Alm do potencial de liberao de criognio, tambm h preocupao com as correntes que podem ser induzidas em condutores (como tecidos biolgicos) prximos do campo magntico, que se modifica rapidamente, associado a um resfriamento. Em um estudo, foram realizadas monitorizao fisiolgica de um porco e monitorizao do ambiente durante um resfriamento intencional a partir de 1,76T. Neste estudo no pareceu haver efeito significativo sobre a presso arterial, pulso, temperatura e medidas eletroencefalogrficas no porco, durante ou imediatamente aps o resfriamento. Embora uma nica observao no comprove a segurana para seres humanos expostos a um resfriamento, os dados sugerem que a experincia seria semelhante e que no haveria efeitos eltricos prejudiciais em seres humanos submetidos experincia e exposio semelhantes.
BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS DE GRADIENTE O estudo por RM expe o corpo humano a rpidas variaes de campos magnticos produzidas pela aplicao transitria de gradientes de campo magntico durante a seqncia do estudo. Os campos magnticos de gradiente podem induzir campos eltricos e correntes em meios condutores (incluindo tecido biolgico) de acordo com a lei de induo de Faraday. O potencial de interao entre campos
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magnticos de gradiente e tecido biolgico inerentemente dependente da freqncia do campo fundamental. Da densidade de fluxo mxima, da densidade mdia, da presena de freqncias harmnicas, das caractersticas da onda do sinal, da polaridade do sinal, da distribuio da corrente no corpo e das propriedades eltricas e da sensibilidade da membrana celular especfica. Para animais e seres humanos, a corrente induzida proporcional condutividade do tecido biolgico e velocidade de alterao da densidade do fluxo magntico. Teoricamente, as maiores densidades de corrente sero produzidas nos tecidos perifricos (isto , no maior raio) e diminuiro linearmente em direo ao centro do corpo. A densidade da corrente ser aumentada em freqncias e em densidades do fluxo magntico e ser ainda mais acentuada por um maior raio do tecido com uma maior condutividade. Os trajetos atuais pelos tecidos com baixa condutividade (por ex., adiposo e osso) modificaro o padro da corrente induzida. Os bioefeitos das correntes induzidas podem ser devidos energia depositada pelas correntes induzidas (efeitos trmicos) ou a efeitos diretos da corrente (efeitos no-trmicos). Os efeitos trmicos devidos a gradientes conduzidos usados em RM so negligenciveis e no se acredita que sejam clinicamente significativos. Os possveis efeitos no-trmicos das correntes induzidas so estimulao de clulas nervosas ou musculares, induo de fibrilao ventricular, aumento do espao do manitol enceflico, potencial epileptognico, estimulao de sensaes de flash visual e alterao da consolidao ssea. As correntes limiares necessrias para estimulao do nervo e fibrilao ventricular, so muito maiores que as densidades de correntes estimadas induzidas, em condies de RM clnica de rotina. A produo de magnetofosfenos considerada uma das respostas fisiolgicas mais sensveis ao campo magntico de gradiente. Acredita-se que os magnetofosfenos sejam causados por estimulao eltrica da retina e sejam completamente reversveis, sem efeitos associados sobre a sade. Foram produzidos por densidades de corrente de aproximadamente 17A/cm. Em contraste, as correntes necessrias para induo de potenciais de ao no nervo so de aproximadamente 3.000A/cm, e aquelas necessrias para induo de
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fibrilao ventricular no tecido cardaco saudvel so calculadas em 100 a 1.000A/cm. Embora no saibamos de casos descritos de magnetofosfenos para campos de 1,95T ou menos, os magnetofosfenos foram descritos de 4,0T ou prximos. Alm disso, gosto metlico e sintomas de vertigem tambm parecem ser associados aos movimentos rpido dentro do campo magntico destes sistemas de 4,0T. Testes em campos magnticos de freqncia baixa, varivel com o tempo, esto associados a mltiplos efeitos, incluindo agrupamento e alterao da orientao dos blastos e tambm o aumento da atividade mittica de fibroblastos e alterao da sntese de DNA. Tambm foram analisados possveis efeitos em vrios outros organismos, incluindo os seres humanos. Embora nenhum estudo tenha demonstrado efeitos carcinognicos decorrentes por perodos variveis a campos magnticos de vrias potncias, vrios relatos sugerem que uma associao entre os dois ainda possvel.
BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNTICOS DE RF A radiao capaz de gerar calor em tecidos em virtude das perdas resistivas. Portanto, os principais bioefeitos associados exposio radiao de RF, esto relacionados s qualidades termognicas deste campo eletromagntico. A exposio radiao de RF tambm pode causar alteraes no-trmicas, campoespecficas em sistemas biolgicos sem aumento significativo da temperatura. Isto devido s declaraes acerca do papel dos campos eletromagnticos na produo de cncer e anormalidades do desenvolvimento e nas ramificaes destes efeitos. Um relato da United States Environmental Protection Agency afirmou que as evidncias existentes nesta questo so suficientes para demonstrar uma relao entre exposies a campos eletromagnticos de baixo nvel e o desenvolvimento de cncer. At hoje, no foram realizados estudos especficos de possveis bioefeitos no-trmicos das imagens de RM. Uma reviso no que se refere RM foi publicada por Beers.
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Ao estudar preocupaes acerca da deposio de energia de RF, os pesquisadores tipicamente quantificaram a exposio radiao de RF atravs da determinao da taxa de absoro especfica (TAE). A TAE a taxa normalizada para massa, em que a energia de RF acoplada ao tecido biolgico, sendo expressa em watts por quilograma. As medidas ou estimativas da TAE no so triviais, particularmente em seres humanos, e h vrios mtodos para determinar este parmetro para dosimetria de energia de RF. A TAE produzida durante RM uma funo complexa de inmeras variveis, incluindo a freqncia (que, por sua vez, determinada pela intensidade do campo magntico esttico). O tipo de pulso de RF (90 ou 180), o tempo de repetio a largura do pulso, o tipo de bobina de RF usada, o volume de tecido na bobina, a resistividade do tecido e a configurao da regio anatmica estudada. O aumento real da temperatura tecidual causado por exposio radiao de RF depende do sistema termorregulador do indivduo (envolvendo fluxo sangneo cutneo, rea de superfcie cutnea, taxa de suor, e outros fatores). A eficincia e o padro de absoro da energia de RF so determinados principalmente pelas dimenses fsicas do tecido em relao ao comprimento de onda incidente. Portanto, se o tecido for grande em relao ao comprimento de onda, a energia predominante absorvida na superfcie; se for pequeno em relao ao comprimento de onda, h pequena absoro da energia de RF. Devido relao entre energia de RF e dimenses fsicas que acabamos de descrever, os estudos projetados para investigar os efeitos da exposio radiao de RF, durante RM no ambiente clnico, exigem volumes teciduais e formas anatmicas comparveis s de seres humanos. Alm disso, os animais de laboratrio no imitam ou simulam precisamente o sistema termorregulador ou as respostas dos seres humanos. Por estas razes, os resultados obtidos em experincias com animais de laboratrio no podem ser simplesmente calculados ou extrapolados para seres humanos.
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Imagens de RM e Exposio Radiao de RF Antes da realizao dos estudos por RM, havia poucos dados quantitativos disponveis sobre as respostas termorreguladoras de seres humanos expostos radiao de RF. Os poucos estudos existentes no se aplicavam diretamente RM, porque estas investigaes examinavam sensaes trmicas, ou aplicaes teraputicas de diatermia, geralmente envolvendo apenas regies localizadas do corpo. Foram realizados vrios estudos de absoro de energia de RF durante RM, e estes forneceram informaes teis sobre o aquecimento de tecidos em seres humanos. Durante a produo de imagens de RM, o aquecimento tecidual resulta basicamente de induo magntica, com uma contribuio negligencivel dos campos eltricos, de forma que o aquecimento hmico maior na superfcie do corpo e aproxima-se de zero no centro do corpo. Clculos e medidas preditivos obtidos de forma fictcia e em seres humanos expostos a estudo por RM, apiam este padro de distribuio da temperatura. Embora um estudo tenha relatado que a produo de imagens de RM produzia aumentos significativos da temperatura em rgos internos, ele foi realizado em ces adultos conscientes, devido a fatores relacionados s dimenses fsicas e sistemas termorreguladores diferentes destas duas espcies. Entretanto, estes dados podem ter implicaes importantes para o uso de RM em pacientes peditricos, porque esta populao de pacientes tipicamente sedada ou anestesiada para exames por RM. Uma investigao utilizando sondas de termometria flurptica, que no so perturbadas por campos eletromagnticos, demonstrou que seres humanos expostos a RM em nveis de TAE at 4,0 W/Kg (dez vezes maior que o nvel atualmente recomendado pela United States Food and Drug Administration [FDA]). No apresentam aumento estatisticamente significativos da temperatura corporal e apresentam elevaes das temperaturas cutneas que no parecem ser clinicamente perigosas. Estes resultados implicam que o nvel de exposio sugerido de 0,4 W/Kg, para radiao de RF durante RM, muito conservador para pessoas
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com funo termorreguladora normal. Entretanto, so necessrios outros estudos para avaliar as respostas fisiolgicas de pacientes com condies que podem comprometer a funo termorreguladora, antes que estes sejam submetidos a procedimentos de RM que exigem altas TAEs. Estes pacientes incluem pessoas idosas, aquelas com condies subjacentes como febre, diabetes, doena cardiovascular ou obesidade e os que usam medicamentos que afetam a termorregulao, como bloqueadores dos canais de clcio, bloqueadores betaadrenrgicos, agentes diurticos e vasodilatadores.
rgos Termossensveis Alguns rgos humanos que possuem capacidades reduzidas de dissipao do calor, como o testculo e o olho, so particularmente sensveis a temperaturas elevadas. Portanto, so locais primrios de possveis efeitos prejudiciais se as exposies radiao de RF durante RM forem excessivas.
Testculos As investigaes laboratoriais demonstraram efeitos prejudiciais sobre a funo testicular (incluindo reduo ou cessao da espermatognese, comprometimento da motilidade dos espermatozides e degenerao dos tbulos seminferos), causados por aquecimento induzido por radiao de RF decorrente de exposies suficientes para aumentar as temperaturas teciduais escrotais ou testiculares at 38C a 42C. Em um estudo, a temperatura cutnea escrotal (que um ndice da temperatura intratesticular) foi medida em voluntrios submetidos a estudo por RM em uma TAE mdia no corpo todo de 1,1 W/Kg. A maior alterao na temperatura cutnea escrotal foi 2,1C e a maior temperatura cutnea escrotal registrada foi 34,2C Estas mudanas de temperatura estavam abaixo do limiar que compromete a funo testicular. Entretanto, o aquecimento excessivo do escroto, durante estudo por RM em pacientes que j so oligosprmicos, poderia exacerbar
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determinados distrbios pr-existentes associados a aumento das temperaturas escrotal ou testicular (doena febril aguda e varicocele, por exemplo) e levar a possvel esterilidade temporria ou permanente. So necessrios outros estudos para investigar estas questes, particularmente se os pacientes forem examinados em TAEs mdias do corpo todo, maiores que aquelas previamente avaliadas.
Olho A dissipao de calor do olho um processo lento e ineficiente devido sua relativa ausncia de vascularizao. Exposies agudas de campos prximos radiao de RF, caso sejam de intensidade e durao suficientes, dos olhos ou cabeas de animais de laboratrio, demonstraram ser cataratognicas em virtude da ruptura trmica dos tecidos oculares. Entretanto, uma investigao realizada por Sacks e colegas, revelou que as imagens de RM, em exposies muito acima dos nveis de estudo clnicos tpicos, no produziram efeitos discernveis sobre os olhos de ratos. Entretanto, pode no ser aceitvel extrapolar estes dados para seres humanos, considerando-se o acoplamento da radiao de RF anatomia e volume tecidual dos olhos de ratos de laboratrio, em comparao com os seres humanos. As temperaturas das crneas foram medidas em pacientes submetidos a estudo por RM do crebro, utilizando uma bobina de emisso-recepo para cabea TAEs locais de at 3,1 w/Kg. A maior modificao da temperatura da crnea foi de 1,8C e a maior temperatura mdia foi de 34,4C. Como limiar da temperatura para cataratognese induzida por radiao de RF em modelos de animais, foi demonstrado entre 41C e 55C para exposies agudas; em campo prximo, no parece que a RM utilizando uma bobina para cabea tenha o potencial de causar leso trmica do tecido ocular. O efeito da RM em maiores TAEs e os efeitos em longo prazo da RM sobre os tecidos oculares ainda no foi determinado.
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Radiao de RF Pontos Quentes Teoricamente, pontos quentes da radiao de RF causados por uma distribuio desigual da energia de RF podem surgir, sempre que forem produzidas concentraes de corrente associadas a padres condutivos restritivos. Alguns sugeriram que os pontos quentes da RF podem gerar pontos quentes trmicos em determinadas condies, durante imagens de RM. Como a radiao de RF absorvida principalmente pelos tecidos perifricos, foi usada termografia para estudar o padro de aquecimento associado s imagens de RM em TAEs de corpo todo. Este estudo demonstrou evidncia de pontos quentes trmicos na superfcie relacionados RM em seres humanos. O sistema termorregulador aparentemente responde ao estmulo do calor, distribuindo a carga trmica, produzindo um efeito de espalhamento das temperaturas superficiais. Todavia, h uma possibilidade de que possam surgir pontos quentes trmicos internos nas imagens de RM.
ORIENTAES DA FDA NORTE-AMERICANA PARA APARELHOS DE RM Teoricamente, pontos quentes da radiao de RF causados por RM foram reclassificados de classe III, na qual exigida aprovao pr-comercializao, para classe II, que regulada por padres de desempenho, desde que os aparelhos estejam dentro dos limites definidos descritos adiante. Aps esta reclassificao, os novos aparelhos s tinham que demonstrar ser substancialmente equivalentes a qualquer aparelho classe II trazido ao mercado, utilizando o processo de notificao pr-comercializao (510[K]) ou a qualquer dos dispositivos descritos pelos 13 fabricantes de sistemas de RM que haviam solicitado reclassificao FDA. Foram identificadas quatro reas relativas ao uso de sistemas de RM para as quais a FDA divulgou orientaes de segurana. Incluem o campo magntico esttico, os campos magnticos de gradiente, a potncia de RF do exame e as consideraes acsticas. As orientaes a seguir so extradas do Safety Parameter Action Levels da FDA: Campo magntico esttico: Intensidades do campo magntico esttico que
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no ultrapassem 2,0T esto abaixo do nvel de preocupao para o campo magntico esttico. Caso a intensidade do campo magntico esttico ultrapasse 2,0T, o fabricante deve fornecer outras exigncias de segurana. Campo magntico de gradiente: Limitar a exposio do paciente a campos magnticos variveis no tempo com intensidades menores que aquelas necessrias para produzir estimulao do nervo perifrico ou outros efeitos. H trs alternativas: Demonstrar que a taxa mxima de modificao do campo magntico (dB/dt) do sistema de 6T/s ou menos. Demonstrar que para gradientes axiais, dB/dt < 20T/s para s 120 ms, dB/dt < (2.400/p) T/s para 12 ms < s < 120 ps, ou dB /dt < 200T/s para s 12 ps, onde s igual largura (em fraes de segundo) de um pulso retangular ou metade do perodo de um pulso dB/dt sinusoidal. Para gradientes transversais, dB/dt considerado abaixo do nvel de preocupao quando menor que o triplo dos limites acima gradientes axiais. Demonstrar com evidncias cientficas vlidas que o dB/dt para o sistema no suficiente para causar estimulao nervosa perifrica com uma margem adequada de segurana (no mnimo um fator de trs). O parmetro dB/dt deve ser menor que um dos dois nveis de preocupao por apresentao de medida cientfica vlida ou evidncia quantitativa suficiente para demonstrar que o dB/dt no causa preocupao. Deposio da energia de RF: Opes para controlar o risco de sobrecarga trmica sistmica e leso trmica local causada por absoro da energia de RF como a seguir: Se a TAE for de 0,4 W/Kg ou menos para todo o corpo e o pico espacial for de 8,0 W/Kg ou menos em qualquer 1g de tecido, e se a TAE for de 3,2 W/Kg ou menos em mdia sobre a cabea, ento est abaixo do nvel de preocupao. Se a exposio a campos magnticos de RF for insuficiente para produzir um aumento da temperatura central de 1C e aquecimento localizado no
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superior a 38C na cabea, 39C no tronco e 40C nos membros, ento considerada abaixo do nvel de preocupao. O parmetro de aquecimento de RF deve estar abaixo dos dois nveis de preocupao por apresentao de medida cientfica vlida ou evidncia de clculo suficiente para demonstrar que os efeitos do aquecimento de RF no preocupam. Nveis de rudo acstico: Os nveis de rudo acstico associados ao aparelho devem ser mostrados abaixo do nvel de preocupao estabelecido por regulamentao federal pertinente ou outras organizaes reconhecidas de estabelecimento de padres. Se o rudo acstico no estiver abaixo do nvel de preocupao, o fabricante deve recomendar medidas para reduzir ou avaliar o rudo ao qual o paciente exposto.
IMAGENS DE RM E RUDO ACSTICO O rudo acstico produzido durante o exame por RM representa um possvel risco para os pacientes. O rudo acstico est associado ativao e desativao da corrente eltrica que induz vibraes das bobinas de gradiente. Este som repetitivo realado por ciclos de funcionamento de maior gradiente e transies de pulso mais agudas. Assim, o rudo acstico tende a aumentar com diminuies nas espessuras do corte, diminuio dos campos de viso, tempos de repetio e tempo de eco. Os nveis de rudo relacionados ao campo magntico de gradiente medido em vrios scanners de RM comerciais esto na faixa de 65 a 95 dB, que considerado dentro das orientaes de segurana recomendadas pela FDA. Entretanto, houve relatos de que o rudo acstico gerado durante produo de imagens de RM causou perturbao do paciente, interferncia com a comunicao verbal e perda auditiva reversvel, em pacientes que no usaram proteo auricular. Um estudo de pacientes submetidos a exame por RM sem tampes de ouvido resultou em perda auditiva temporria em 43% dos indivduos. Alm disso, possvel que o rudo significativo induzido pela bobina de gradiente cause
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comprometimento auditivo permanente em pacientes particularmente susceptveis aos efeitos prejudiciais de rudos relativamente altos. A forma mais segura e menos dispendiosa de evitar problemas associados a rudo acstico durante RM clnica incentivar o uso rotineiro de tampes de ouvido descartveis. Foi demonstrado que o uso de proteo auditiva evita com sucesso qualquer perda auditiva temporria que possa estar associada a exames de RM clnicos. Fones de ouvido compatveis com RM que abafam significativamente o rudo acstico tambm esto venda. Outra estratgia aceitvel para reduzir os nveis de som durante estudo por RM usar uma tcnica de interferncia anti-rudo ou destrutiva que no apenas reduza efetivamente o rudo, mas tambm permita melhor comunicao entre o paciente e a equipe. Esta tcnica requer uma anlise Fourier em tempo real de rudo emitido do sistema de RM. produzido, ento, um sinal que possui as mesmas caractersticas fsicas, mas em fases opostas do som gerado pelo sistema de RM. Os dois sinais em fases opostas so ento combinados, resultando em cancelamento do rudo repetitivo enquanto se permite a transmisso de outros sons como msica e voz para o paciente. Uma investigao recente no demonstrou degradao significativa da qualidade da imagem quando as imagens de RM so produzidas com sistemas que usam este mtodo anti-rudo. Embora ainda no tenha encontrado aplicao clnica difusa, esta tcnica tem considervel potencial de minimizar o rudo acstico e seus problemas associados.
INVESTIGAES DOS EFEITOS BIOLGICOS DAS IMAGENS DE RM As investigaes realizadas especificamente para estudar os possveis bioefeitos das imagens de RM, demonstraram que foi predominante o negativo, sustentando a viso ampla de que no h riscos significativos sade, associados ao uso desta modalidade de imagem. As experincias que fornecem resultados positivos identificaram possveis respostas biolgicas inespecficas, determinaram alteraes prejudiciais ou encontraram bioefeitos que exigem comprovao adicional.
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Nestes estudos, os aspectos dosimtricos da exposio a campos eletromagnticos estticos, de gradiente ou de RF, variaram e incluram alguns que ultrapassaram as exposies clnicas, simularam-nas ou envolveram exposies crnicas de baixo nvel. Em alguns casos, foram avaliados os efeitos de apenas um dos campos eletromagnticos usados para RM. Teoricamente, a combinao de campos eletromagnticos estticos, de gradiente e de RF, pode produzir alguns bioefeitos incomuns ou imprevisveis peculiares das imagens de RM. Freqentemente h efeitos janela em relao s alteraes biolgicas que ocorrem em resposta radiao eletromagntica. Os efeitos janela so alteraes biolgicas associadas a um espectro especfico de radiao eletromagntica que no so observadas em nveis abaixo ou acima daquela faixa. Foram descritas janelas de intensidade do campo e de freqncia. Praticamente todas as experincias realizadas at hoje, sobre efeitos biolgicos da RM, foram realizadas em janelas especficas e no se pode supor que os resultados sejam aplicados a todas as vrias intensidades ou freqncias de campo utilizadas nas imagens de RM clnica. Vrios sistemas biolgicos tambm foram usados para esta experincia. Como mencionado anteriormente, eletromagntica aos tecidos biolgicos altamente dependente do tamanho do organismo ou do indivduo, de fatores anatmicos, da durao da exposio, da sensibilidade dos tecidos envolvidos e de outras variveis; estudos realizados em preparaes laboratoriais no podem ser extrapolados ou diretamente aplicveis a seres humanos nem ao uso clnico de RM. Portanto, aconselhvel uma conduta cuidadosa para interpretao dos resultados destes estudos.
IMPLANTES
DISPOSITIVOS
ATIVADO
ELTRICA,
MAGNTICA
OU
MECANICAMENTE A FDA exige colocao de etiquetas em sistemas de RM para indicar que o
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aparelho contra-indicado em pacientes com implantes ativados eltrica, magntica ou mecanicamente, porque os campos eletromagnticos produzidos pelo sistema de RM podem interferir com a operao destes dispositivos. Portanto, pacientes com marcapassos cardacos internos, desfibriladores cardacos implantveis, implantes cocleares, neuroestimuladores, estimuladores do crescimento sseo, bombas de infuso de drogas eletrnicas implantveis e outros aparelhos semelhantes poderiam ser afetados adversamente pelos campos eletromagnticos usados nos exames de RM. Entretanto, o teste ex vivo de alguns destes implantes e dispositivos pode indicar que estes so, na verdade, compatveis com a RM. Os riscos associados ao exame de pacientes com marcapassos cardacos esto relacionados possibilidade de movimento, fechamentos ou danos dos dispositivos de leitura, modificaes do programa, inibio, reverso para um modo de operao assicrnico, interferncia eletromagntica e corrente induzida nas derivaes. Houve relatos de um paciente com marcapasso que foi examinado por RM sem incidente e de outro, que no era marcapasso-dependente, submetido a imagens de RM, que teve seu marcapasso desabilitado durante o procedimento. Embora o procedimento tenha sido realizado sem desconforto aparente para o paciente nem danos para o marcapasso, no aconselhvel realizar este tipo de manobra em paciente com marcapassos, rotineiramente, devido aos possveis riscos mencionados acima. Houve uma morte relacionada RM de um paciente com marcapasso. De particular preocupao a possibilidade de que a derivao do marcapasso ou outra configurao de fio intracardaca semelhante agisse como uma antena na qual os campos eletromagnticos de gradiente ou de RF pudessem induzir corrente suficiente para causar fibrilizao, queimadura ou outros eventos perigosos. Devido a este efeito teoricamente prejudicial e imprevisto, pacientes com fios de marcapasso externo residuais, fios de marcapasso temporrio, cateteres de termodiluio de Swan-Ganz (cateter na artria pulmonar com ponta em balo). Ou outros tipos de fio condutor interno ou externo, ou aparelho semelhante no devem ser submetidos a estudo por RM. Os implantes cocleares possuem um magneto de samrio cobalto com
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intensidade do campo relativamente alta, usado em conjunto com um magneto externo, para alinhar e manter uma bobina transmissora de RF sobre a cabea do paciente, ou so ativados eletronicamente. Imagens de RM so rigorosamente contra-indicadas em pacientes com estes implantes devido possibilidade de lesar o paciente, ou danificar ou alterar a operao do implante coclear. Implantes que envolvem magnetos (ex., implantes dentrios, esfncteres magnticos, tampes de estoma magntico, implantes oculares magnticos e outros dispositivos semelhantes) podem ser desmagnetizados durante produo de imagem de RM, e pode ser necessrio cirurgia para substituir o implante danificado. Portanto, se possvel, tais implantes devem ser removidos do paciente antes do estudo por RM. Caso contrrio, o estudo por RM no deve ser excludo do exame por RM, exceto se foi anteriormente demonstrado que o implante ou dispositivo especfico no afetado pelos campos magnticos e eletromagnticos usados.
PACIENTE COM IMPLANTES E CORPOS ESTRANHOS METLICOS Devido possibilidade de movimento ou deslocamento, imagens de RM so contra-indicadas em pacientes que possuem implantes, materiais ou corpos estranhos ferromagnticos. Outros problemas que podem ser encontrados ao se examinar estes pacientes incluem induo de corrente eltrica no objeto, aquecimento excessivo do mesmo e interpretao errada de um artefato produzido pela presena do objeto. Entretanto, estes ltimos riscos possveis so ou raramente encontrados ou insignificantes, em comparao com a possibilidade de movimento ou deslocamento de um implante ou corpo estranho ferromagntico causado pelos campos magnticos do sistema de RM. Inmeras investigaes avaliaram as qualidades ferromagnticas de vrios implantes, materiais ou corpos estranhos metlicos, medindo-se as foras de deflexo ou movimentos associados aos campos magnticos estticos usados por "scanners" de RM. Estes estudos foram realizados para determinar o risco relativo de produzir imagens de RM, em um paciente com objeto metlico, em relao a se a atrao magntica foi ou no suficientemente forte para produzir movimento ou
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deslocamento. Vrios fatores devem ser considerados quando se avalia o risco relativo de realizar um procedimento de RM em pacientes com implante, material, dispositivos ou corpo estranho ferromagntico. Incluem a intensidade dos campos magnticos estticos e de gradiente, o grau relativo de ferromagnetismo do objeto, a massa e a geometria do objeto, a localizao e a orientao do objeto in situ e o tempo em que o objeto permaneceu no local. Todos devem ser considerados antes de permitir que pacientes com objetos ferromagnticos entrem no ambiente eletromagntico do sistema RM.
Clipes de Aneurisma e Hemostticos Dos diferentes clipes de aneurisma e vasculares estudados e relatados na literatura, muitos dos clipes de aneurisma e nenhum dos clipes vasculares foram considerados ferromagnticos. Portanto, apenas pacientes que definitivamente possuem clipes de aneurisma no-ferromagnticos devem ser expostos aos campos magnticos usados para imagens de RM. Qualquer paciente com um dos clipes hemostticos testados previamente pode ser submetido com segurana a exame por RM.
Clampes Vasculares da Artria Cartida Todos os clampes vasculares da artria cartida avaliados quanto ferromagnetismo apresentaram foras de deflexo. Entretanto, apenas o clampes de Poppen-Bloalock (Codman, Randolph, MA) foi considerado contra-indicado em pacientes submetidos RM, devido ao significativo ferromagnetismo exibido por este objeto. Outros clampes vasculares da artria cartida so considerados seguros para imagens de RM, devido s foras de deflexo mnimas relativas ao seu uso em uma aplicao in vivo (isto , as foras de deflexo so insignificantes e, portanto, h pequena possibilidade de movimento ou deslocamento significativo do implante).
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Dispositivos e Materiais Dentrios Vrios dispositivos e materiais dentrios foram testados quanto ao ferromagnetismo. Embora muitos tenham demonstrado foras de deflexo, apenas alguns representam um possvel risco para pacientes submetidos RM, porque so dispositivos ativados magneticamente.
Valvas Cardacas Muitas prteses valvares cardacas disponveis comercialmente foram testadas quanto ao ferromagnetismo. A maioria apresentou foras de deflexo mensurveis, entretanto, as foras de deflexo foram relativamente insignificantes em comparao com a fora exercida pelo corao que bate. Portanto, os pacientes com prteses valvares cardacas podem ser submetidos com segurana s imagens de RM.
Implantes Oculares Vrios implantes oculares foram avaliados quanto ao ferromagnetismo. Destes, a mola palpebral de Fatio e tacha retiniana, feitos de ao inoxidvel martenstico, apresentam foras de deflexo associadas que causariam movimento ou deslocamento de um implante; possvel que um paciente com um destes implantes sentisse desconforto ou sofresse uma pequena leso durante o estudo por RM.
Implantes, Materiais, e Dispositivos Ortopdicos A maioria dos implantes, materiais e dispositivos ortopdicos testados para ferromagnetismo demonstrou ser de materiais no-ferromagnticos. Portanto, pacientes com estes implantes, materiais e dispositivos, podem ser submetidos a exame de RM seguro. O parafuso de interferncia Perfix (instrument Makar,
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Okemos, MI) usado para reconstruo do ligamento do cruzado anterior composto de material ferromagntico, mas no representa um risco para o paciente submetido a imagens de RM, devido fora significativa que o mantm in vivo. Entretanto, o artefato de imagem resultante impede a avaliao do joelho utilizando imagens de RM.
Implantes Otolgicos Imagens de RM so contra-indicadas em pacientes com os implantes cocleares avaliados at hoje para ferromagnetismo. Alm de serem atrados por campos magnticos estticos, estes implantes tambm so ativados eletrnica ou magneticamente. Apenas um dos implantes otolgicos testados apresentava foras de deflexo associadas. Este implante, a prtese do estribo em pisto McGee composta de platina e ao inoxidvel cromo 17-nquel 4 (Richards Medical, Memphis, TN), foi produzido de forma limitada em meados de 1987 e foi recolhido pelo fabricante. Os pacientes com este implante otolgico receberam cartes de advertncia que os instruram a no se submeterem a imagem de RM.
Chumbo, Projteis de Arma de Fogo e Estilhaos A maioria dos chumbos e projteis de arma de fogo testados para ferromagnetismo composta de material no-ferromagntico. Tipicamente, a munio ferromagntica provinha de outros pases ou era usada por militares. Os estilhaos geralmente contm quantidades variveis de ao e, portanto, representam um possvel risco para imagens de RM. Alm disso, como os chumbos, projteis de arma de fogo e estilhaos podem ser contaminados por materiais ferromagnticos, estes objetos representam contra-indicaes relativas para exame por RM. Os pacientes com estes corpos estranhos devem ser avaliados individualmente, determinando se o objeto est posicionado prximo de uma estrutura neural, vascular ou de tecidos moles vitais. Isso pode ser avaliado colhendo-se uma histria cuidadosa e utilizando radiografia simples para determinar a localizao do corpo
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estranho.
Implantes Penianos e Esfncteres Artificiais Um dos implantes penianos testados para ferromagnetismo apresentou foras de deflexo significativas. Embora seja improvvel que este implante, o Omniphase (Dacomed, Minneapolis, MN), causasse leso grave de um paciente submetido a imagens de RM, seria indubitavelmente desconfortvel para o paciente. Portanto, este implante considerado uma contra-indicao relativa a imagens de RM. Os esfncteres artificiais j testados so geralmente de materiais no-ferromagnticos. Entretanto, ao menos um esfncter artificial atualmente submetido a provas clnicas tem um componente magntico e, portanto, os pacientes com este dispositivo no devem ser submetidos a imagens de RM.
Abertura de Acesso Vascular (Ports) Das vrias aberturas de acesso vascular testadas para ferromagnetismo, duas mostraram foras de deflexo mensurveis, mas as foras foram consideradas insignificantes em relao aplicao in vivo destes implantes. Portanto, considerado seguro produzir imagens de RM em um paciente que pode ter uma destas aberturas de acesso vascular testadas previamente. A exceo a isto qualquer abertura de acesso vascular que seja programvel ou ativada eletronicamente. Os pacientes com este tipo de abertura de acesso vascular no devem ser submetidos a imagens de RM.
Outros Implantes Metlicos Vrios tipos de outros implantes, materiais e corpos estranhos metlicos tambm foram testados para ferromagnetismo. Destes, o conector do tubo da derivao ventricular cerebral (tipo desconhecido) e o expansor tecidual ativado magneticamente exibiram foras de deflexo que podem representar risco para
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pacientes durante um exame por RM. Uma arruela em O usada como marcador vascular tambm mostrou ferromagnetismo, mas foi determinado que a fora de deflexo fosse mnima em relao ao uso deste dispositivo in vivo. Todos os diafragmas contraceptivos testados para ferromagnetismo exibiram foras de deflexo significativas. Entretanto, ns realizamos estudos por RM em pacientes com estes dispositivos que no se queixaram de qualquer sensao relacionada ao movimento destes objetos. Portanto, no se acredita que o exame de pacientes com diafragmas seja considerado fisicamente perigoso para as pacientes.
Orientaes Gerais De acordo com as informaes de Polices, Guidelines, and
Recommendations for MR Imaging Safety and Pacient Management publicado pela Society for Magnetic Resonance Imaging Safety Committee, os pacientes com dispositivos ativados de maneira eltrica, magntica ou mecnica. Devem ser excludos do estudo por RM, exceto se foi previamente demonstrado que o dispositivo especfico (geralmente por procedimentos de teste ex vivo) no afetado pelos campos eletromagnticos usados para imagens de RM clnica e no houver possibilidade de lesar o paciente. Durante o processo de triagem para RM, os pacientes com tais dispositivos devem ser identificados antes do exame e antes da exposio a campos eletromagnticos. Se o dispositivo ainda no foi testado quanto compatibilidade com RM, no se deve permitir que o paciente seja submetido a imagens de RM.
Triagem de Pacientes com Corpos Estranhos Metlicos Pacientes que tiveram corpos estranhos metlicos como lascas, projteis e arma de fogo, estilhaos ou outros tipos de fragmentos metlicos, devem ser submetidos triagem antes do exame por RM. O risco relativo de examinar estes pacientes depende das propriedades ferromagnticas do objeto, de seu formato e dimenses e da intensidade dos campos magnticos estticos e gradientes do
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sistema de RM. Tambm importante a intensidade com que o objeto est fixado no tecido e se est ou no posicionado em, ou adjacente a, uma estrutura neural, vascular ou de tecidos vitais. Um paciente com um corpo estranho metlico intra-ocular est sob risco especifico de leso ocular significativa pelo campo magntico esttico de um sistema de RM. Em um caso descrito, um paciente apresentava um fragmento metlico intraocular oculto (2,0 x 3,5 mm) que se deslocou durante estudo por RM em um scanner de 0,35T, resultando em hemorragia do vtreo, que causou cegueira. Este incidente enfatiza a importncia de triagem adequada de pacientes com suspeita de corpos estranhos metlicos intra-oculares antes das imagens de RM. A pesquisa demonstrou que pequenos fragmentos metlicos intra-oculares (de apenas 0,1 x 0,1 x 0,1mm) podem ser detectados utilizando-se radiografias simples padronizadas. Embora tenha sido demonstrado que a tomografia computadorizada em cortes finos ( 3mm) detecte corpos estranhos metlicos de apenas 0,15mm, improvvel que um fragmento metlico deste tamanho seja deslocado durante estudo por RM, mesmo com um campo magntico esttico de at 2,0T. Fragmentos metlicos de vrios tamanhos e dimenses, variando de 0,1 x 0,1 x 0,mm a 3,0 x 1,0 x 1,0 mm, foram examinados para determinar se foram movimentados ou deslocados dos olhos de animais de laboratrio durante exposio a um sistema de RM de 2,0T. Apenas o fragmento maior (3,0 x 1,0 x 1,0 mm) rodou, mas mesmo isso no causou qualquer leso discernvel do tecido ocular. Portanto, o uso de radiografia simples pode ser uma tcnica aceitvel para identificar ou excluir um corpo estranho metlico intra-ocular que representa um possvel risco para o paciente submetido a imagens de RM. Os pacientes altamente suspeitos de terem um corpo estranho metlico intra-ocular (por exemplo, um trabalhador com metal exposto a lascas metlicas com uma histria de leso ocular) devem ser submetidos a radiografias simples das rbitas, para excluir a presena de fragmentos metlicos antes da exposio ao campo magntico esttico. Se um paciente com suspeita de corpo estranho intra-ocular ferromagntico no apresenta sintomas e uma srie de radiografias simples das rbitas no
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demonstra um corpo estranho, o risco de realizar exame por RM mnimo. O uso de radiografia simples para pesquisar corpos estranhos metlicos, uma forma sensvel e de custo relativamente baixo, para identificar pacientes no adequados RM e tambm pode ser usada para triagem de pacientes que podem ter fragmentos metlicos em outros locais potencialmente do corpo. Cada local de imagens de RM deve estabelecer uma poltica padronizada para triagem de pacientes com suspeita de corpos estranhos. A poltica deve incluir orientaes sobre que pacientes necessitam de estudo por procedimentos radiolgicos, o procedimento especfico a ser realizado (incluindo o nmero e tipos de incidncias e a posio do paciente) e cada caso deve ser considerado individualmente. Estas precaues devem ser tomadas para todos os pacientes encaminhados para RM em qualquer tipo de sistema de RM, independentemente da intensidade do campo, tipo de magneto, presena ou ausncia de proteo magntica.
IMAGENS DE RM DURANTE A GRAVIDEZ Embora imagens de RM no sejam consideradas perigosas para o feto, apenas alguns pesquisadores examinaram o potencial teratognico desta modalidade de produo de imagem. Por comparao, foram realizados literalmente milhares de estudos para examinar os possveis riscos da ultra-sonografia durante a gravidez e ainda h controvrsia acerca do uso seguro desta tcnica de imagens com radiao no-ionizante. A maioria dos estudos iniciais realizados para determinar possveis bioefeitos indesejveis durante a gravidez mostrou resultados negativos. Mais recentemente, um estudo examinou os efeitos das imagens de RM em camundongos expostos, no meio da gestao. Embora no fossem observados efeitos embriotxicos, houve reduo do comprimento cabea-ndega. Em outro estudo realizado por Tyndall e Sulik, a exposio aos campos eletromagnticos usados para um exame de RM clnico simulado, causou malformaes oculares em uma cepa de camundongos com predisposio gentica. Portanto, parece que os
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campos eletromagnticos usados para RM possuem a capacidade de produzir anormalidades do desenvolvimento. Existem vrios mecanismos que podem produzir bioefeitos prejudiciais em relao ao feto em desenvolvimento e o uso de campos eletromagnticos durante produo de imagens de RM. Alm disso, sabe-se que as clulas que sofrem diviso, como no caso do feto em desenvolvimento durante o primeiro trimestre, so altamente susceptveis a leso por diferentes tipos de agentes fsicos. Portanto, devido aos dados limitados disponveis no momento, recomendada uma conduta cautelosa para o uso de imagens de RM em gestantes. As orientaes atuais da FDA exigem identificao de aparelhos de RM para indicar que no foi estabelecida a segurana da RM quando usada para estudar o feto e o lactente. Na Gr-Bretanha, os limites aceitveis de exposio para estudo por RM clnico recomendados pelo National meses. De acordo com o Safety Commitee of the Society for Magnetic Resonance Imaging (informaes tambm adotadas recentemente pelo American College of Radiology), o exame por RM indicado para uso em gestantes se outras formas de estudo diagnstico no-ionizantes forem inadequadas, ou se o exame fornecer informaes importantes que exijam exposio radiao ionizante (como exposio a raios-X ou tomografia computadorizada). Recomenda-se que as pacientes grvidas sejam informadas de que, at hoje, no houve indicao de que o uso de RM clnica durante a gravidez tenha produzido efeitos prejudiciais. Entretanto, como observado pela FDA, a segurana da RM durante a gravidez no foi comprovada. As pacientes grvidas, ou que suspeitam estar grvidas, devem ser identificadas antes de serem submetidas produo de imagens de RM para avaliar os riscos versus os benefcios do exame. Outra preocupao relacionada s imagens de RM na gestante que durante o primeiro trimestre de gravidez a taxa de abortos espontneos muito alta (maior que 30%) na populao em geral. Possveis implicaes mdico-legais Radiological Protection Board, em 1983, especificam que poderia ser prudente excluir gestantes durante os 3 primeiros
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relativas a abortos espontneos exigem que haja cuidado especifico no uso de imagens de RM durante este perodo.
CLAUSTROFOBIA, ANSIEDADE E DISTRBIOS DE PNICO Claustrofobia e vrias outras reaes psicolgicas, incluindo ansiedade e distrbios de pnico, podem ser encontradas em at 5% a 10% das pacientes submetidas produo de imagens de RM. Estas sensaes originam-se de vrios fatores, incluindo as dimenses restritivas do interior do scanner, a durao do exame, os rudos induzidos pelo gradiente e as condies ambientais dentro do orifcio do scanner. Felizmente, as respostas psicolgicas adversas produo de imagens de RM geralmente so transitrias. Entretanto, houve um relato de dois pacientes sem histria de claustrofobia que toleraram a RM com grande dificuldade e tiveram claustrofobia persistente que exigiu tratamento psiquitrico prolongado. Como as respostas psicolgicas adversas ao estudo por RM tipicamente retardam ou exigem cancelamento do exame, foram desenvolvidas as tcnicas a seguir, que podem ser usadas para evitar estes problemas. Informar ao paciente sobre os aspectos especficos do exame por RM, incluindo o nvel de rudo induzido por gradiente a esperar, as dimenses internas do scanner e a durao do exame. Permitir que um parente ou amigo apropriadamente escolhido Usar fones de ouvido com msica calma para diminuir o rudo repetitivo Manter contato fsico ou verbal com o paciente durante todo o exame. Colocar o paciente em decbito ventral, com o queixo apoiado por um permanea com o paciente durante o procedimento. criado pelas bobinas de gradiente.
travesseiro. Nesta posio, o paciente capaz de visualizar a abertura do orifcio, o que ajuda a aliviar o sentimento de estar trancado. Outra forma de reduzir a claustrofobia colocar primeiro os ps do individuo em vez de colocar primeiro a cabea no scanner.
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Espelhos montados no scanner ou vidros espelhados ou prismticos Um grande foco de luz em uma das extremidades do scanner diminui Uma venda ajuda a mascarar o ambiente prximo do paciente. Tcnicas de relaxamento, como respirao controlada e imaginao,
no scanner permitem que o paciente veja o lado de fora. a ansiedade por estar em um local escuro e longo.
tambm so teis. Tambm, vrios relatos de casos mostraram que a hipnoterapia eficaz na reduo de claustrofobia e ansiedade relacionada RM. RM. Vrios pesquisadores recentemente tentaram comparar a eficcia destas tcnicas na reduo de ansiedade ou claustrofobia induzida pela RM. Um destes estudos demonstrou que o fornecimento de informaes detalhadas sobre o procedimento de RM, alm de exerccios de relaxamento, reduziu com sucesso o nvel de ansiedade de um grupo de pacientes antes e durante a RM. A reduo semelhante da ansiedade no poderia ser demonstrada em pacientes que receberam apenas informaes ou aconselhamento para reduo do estresse. Mtodos de relaxamento tambm mostraram diminuir significativamente a ansiedade durante outros procedimentos mdicos. Alguns sistemas de RM que utilizam campo magntico vertical oferecem desenho mais aberto, que poderia reduzir a freqncia de problemas psicolgicos associados a procedimentos de RM. Usar tcnicas de dessensibilizao psicolgica antes do exame por
MONITORIZAO DE PARMETROS FISIOLGICOS DURANTE IMAGENS DE RM Como o sistema de RM tpico construdo de tal forma que o paciente colocado dentro de uma estrutura cilndrica, observaes e monitorizao convencional dos sinais vitais no so tarefas triviais. O equipamento de monitorizao convencional no foi projetado para operar no ambiente de RM onde campos eletromagnticos estticos, de gradiente e de RF podem afetar
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adversamente
sua
operao.
Felizmente,
foram
desenvolvidos
monitores
compatveis com RM que so comumente usados em centros de RM que atendem a pacientes internados e ambulatoriais. necessria a monitorizao fisiolgica para o uso seguro do exame por RM em pacientes sedados, anestesiados, comatosos, gravemente enfermos ou incapazes de se comunicar com o operador do sistema de RM. Devem ser rotineiramente monitorizados durante o exame de RM e, considerando-se a disponibilidade atual de monitores compatveis com RM, no h razo para se excluir estes tipos de pacientes das imagens por RM. Todo parmetro fisiolgico que pode ser obtido em circunstncias normais na unidade de terapia intensiva, ou sala de cirurgia, pode ser monitorizado durante produo de imagens de RM. Incluindo freqncia cardaca, presso arterial sistmica, presso intracardaca, concentrao de dixido de carbono corrente final, saturao de oxignio, freqncia respiratria, fluxo sangneo cutneo e temperatura. Os monitores que contm componentes ferromagnticos (como transformadores ou revestimentos externos) podem ser fortemente atrados por sistemas de RM de campo mdio e alto, representando srio risco para o paciente e possvel dano do sistema de RM. Como a intensidade do campo magntico esttico padro cai, em razo da terceira potncia da distncia do magneto, a simples colocao do monitor a uma distncia adequada do sistema de RM suficiente para proteger a operao do dispositivo para ajudar e evitar que se transforme em um projtil em potencial. Se o equipamento de monitorizao no estiver permanentemente fixado na posio, devem ser dadas instrues para toda a equipe apropriada, acerca dos riscos de se aproximar muito este equipamento do sistema de RM. Alm de serem influenciados pelo campo magntico esttico, os monitores podem ser afetados adversamente por interferncia eletromagntica dos pulsos de gradiente e RF do sistema de RM. Nestes casos, o aumento da extenso da interface paciente-monitor e o posicionamento do paciente fora da sala protegida para RF (na sala de controle, por exemplo), possibilitaro que o monitor funcione apropriadamente. Geralmente necessrio posicionar todos os monitores com os
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tubos de raios catdicos em um local no campo da orla magntica de forma que a exibio no seja curva ou distorcida. Alguns monitores emitem rudo eletromagntico esprio que pode resultar em artefatos de imagem moderados a intensos. Podem, entretanto, ser modificados para funcionar durante exame por RM, atravs da adio de cabos protegidos de RF, uso de transmisso dos sinais por fibra ptica (que est se tornando, cada vez mais, o mtodo de escolha no ambiente de RM), ou uso de um revestimento externo especial. Tambm podem ser acrescentados filtros especiais ao monitor para inibir o rudo eletromagntico. Causa preocupao o fato de que algum equipamento de monitorizao pode ser potencialmente prejudicial para pacientes, se no forem seguidas precaues especiais. Uma causa primria de interaes adversas entre sistema de RM e monitor fisiolgico foi a interface usada entre o paciente e o equipamento, porque esta geralmente requer um cabo condutor ou outro dispositivo. A presena de material condutor na rea imediata do sistema de RM uma preocupao de segurana devido possibilidade de queimaduras relacionadas ao monitor. Houve um relato de acidente envolvendo paciente anestesiado que sofreu queimadura de terceiro grau do dedo, associada ao uso de um oxmetro de pulso durante imagens de RM. A investigao deste incidente revelou que o cabo que seguia do oxmetro de pulso at a sonda no dedo pode ter feito uma ala durante a produo de imagens de RM. E os campos magnticos de gradiente ou RF induziram corrente suficiente para aquecer excessivamente a sonda do dedo, resultando na queimadura. Este problema tambm pode ocorrer com o uso de fios de derivao eletrocardiogrfica ou qualquer outro cabo que possa fazer ou formar uma ala condutora que toque o paciente. As recomendaes a seguir ajudam a evitar acidentes relacionados ao monitor: treinado. O equipamento de monitorizao s deve ser usado por pessoal
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Todos os cabos e as derivaes de dispositivos de monitorizao que
entram em contato com o paciente (a interface monitor-paciente) devem ser posicionados de modo a no se formarem alas condutoras. Os dispositivos de monitorizao que no parecem funcionar apropriadamente durante produo de imagens de RM devem ser imediatamente removidos do paciente e do ambiente magntico.
TCNICAS PARA MONITORIZAO DE PARMETROS FISIOLGICOS
Presso Arterial Os monitores de presso arterial no-invasivos utilizam a tcnica oscilomtrica para medir a presso arterial, utilizando um transdutor de presso conectado a um manguito de presso arterial por um tubo de enchimento pneumtico. Alguns monitores (como o Omega 1 400, In Vivo Research, Orlando, FL) possuem alarmes audveis e visuais e tambm registradores em fita de papel. Ocasionalmente, a insuflao do manguito perturba pacientes levemente sedados, principalmente crianas, e assim pode causar o seu movimento e a distoro da imagem de RM. Por esta razo, o monitor de presso arterial noinvasivo pode no representar o instrumento ideal para obteno de sinais vitais em todos os grupos de pacientes. Se necessria, a monitorizao direta das presses sistmicas ou intracardacas pode ser realizada, utilizando-se um transdutor de presso de fibra ptica feito totalmente de plstico.
Freqncia Respiratria, Oxigenao e Troca Gasosa A monitorizao de parmetros respiratrios durante produo de imagens de RM de pacientes sedados ou anestesiados particularmente importante porque as medicaes usadas para estes procedimentos podem produzir complicaes de depresso respiratria. Portanto, como padro de assistncia, deve-se usar sempre
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um oxmetro de pulso, capnmetro ou capngrafo para monitorizar pacientes sedados ou anestesiados durante produo de imagens de RM. Os monitores respiratrios usados com sucesso em pacientes peditricos ou adultos sedados (como o Respiration Monitor modelo 515 e Capnometer modelo 8800, Biochem International, Wauskesha, WI ) tm custo relativamente baixo e podem ser modificados para uso durante produo de imagens de RM, pelo simples alongamento do tubo plstico que faz a interface com o paciente, de forma que os monitores possam ser colocados a no mnimo 2,5m do aparelho de RM no protegido. So usados oxmetros de pulso para registrar a saturao de oxignio e a freqncia cardaca. Foram usados oxmetros de pulso modificados, disponveis no comrcio, que utilizam cabos de fio rgido para monitorizar pacientes sedados e anestesiados durante a produo de imagens de RM e o perodo de recuperao com sucesso moderado. Estes oxmetros de pulso tendem a funcionar intermitentemente durante a produo de imagem de RM devido interferncia dos campos eletromagnticos de gradiente ou RF. Em determinados casos, os pacientes foram queimados, provavelmente em virtude da induo de corrente excessiva em cabos condutores que formam alas imprprias, fixados s sondas dos oxmetros de pulso do paciente. Atualmente existem oxmetros de pulso de fibra pticas portteis desenvolvidas para uso durante procedimentos de RM. Quando se utiliza tecnologia de fibra ptica para obter e transmitir sinais fisiolgicos de pacientes submetidos a imagens de RM, no h interferncia eletromagntica relacionada RM associada. fisicamente impossvel que um paciente seja queimado utilizando um monitor de fibra ptica durante imagens de RM porque no h vias condutoras formadas por quaisquer materiais metlicos.
Fluxo Sangneo Cutneo O fluxo sanguneo cutneo pode ser monitorizado durante imagens de RM atravs da tcnica de velocimetria Doppler com laser. Esta tcnica de medida noinvasiva utiliza luz laser que administrada regio de interesse, e nela detectada,
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por fios leves de fibra ptica de ndice graduada e flexvel. A ampliao Doppler da luz do laser dispersa por hemcias em movimento no tecido analisada em tempo real por um processador anlogo que indica a velocidade sangnea instantnea e o volume e fluxo sangneos efetivos. A pequena sonda circular pode ser fixada a qualquer superfcie cutnea disponvel. reas com um fluxo sangneo cutneo relativamente alto (como mo, dedo, p, artelho ou orelha) proporcionam os melhores resultados. Traados impressos obtidos por velocimetria Doppler com laser podem ser usados para determinar a freqncia cardaca, freqncia respiratria e fluxo sangneo cutneo do paciente. Um sinal audvel pode ser ativado para permitir ao operador ouvir as alteraes do fluxo sangneo durante a monitorizao. Esta tcnica de monitorizao fisiolgica contnua particularmente til quando h preocupao em perturbar um paciente sedado, porque facilmente tolerada.
Freqncia Cardaca A monitorizao do eletrocardiograma durante imagens de RM necessria para estudo cardaco, controle para reduzir artefatos de imagem decorrentes do movimento fisiolgico do lquido cerebrospinal no encfalo e na coluna vertebral, e para determinar a freqncia cardaca do paciente. Os artefatos causados pelos campos eletromagnticos estticos, de gradiente e RF podem distorcer intensamente a morfologia do eletrocardiograma, tornando a determinao do ritmo cardaco, durante imagens de RM, extremamente difcil e no fidedigna. Embora possam ser usadas tcnicas de filtragem sofisticadas para atenuar os artefatos dos campos de gradiente e RF, o campo magntico esttico causa aumento da onda T, como mencionado anteriormente, e outras alteraes inespecficas da onda que so diretamente proporcionais intensidade do campo e que no podem ser neutralizadas. Em alguns casos, as ondas T aumentadas, induzidas por campo magntico esttico, podem ter maior amplitude que as ondas R, resultando em falsa deflagrao e em determinao imprecisa do nmero de batimentos por minuto. Os
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artefatos do eletrocardiograma podem ser minimizados durante as imagens de RM atravs do uso de filtros especiais. De eletrodos de eletrocardiograma com quantidade mnima de metal, de seleo de fios de derivao com quantidade mnima de metal, de toro ou trancamento dos fios das derivaes e de uso de posicionamentos especiais do chumbo. Os oxmetros de pulso descritos acima tambm podem ser usados para registrar com preciso a freqncia cardaca durante exames por RM. Estes dispositivos possuem sondas que podem ser fixadas ao dedo, artelho ou lobo da orelha do paciente.
PREPARAO DO PACIENTE
a) Questionrio prvio obrigatrio para checar contra-indicaes do paciente ao exame de Ressonncia Magntica. Exemplo de questionrio Responda SIM ou NO s perguntas abaixo: Marcapasso Cardaco Clipe de Aneurisma (Aneurisma Intra Craniano) Foi submetido cirurgia craniana Vlvula cardaca Bomba de infuso Filtros de Vasos Sanguneos Eletrodos Aparelho de Audio Implantes Cirrgicos Implantes Metlicos em Ossos, Articulaes Placas, parafusos, Hastes Metlicas Tatuagem Maquiagem Permanente DIU
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Prteses Dentrias Fixas Foi atingido por projtil de arma de fogo Se trabalhar com atividade que envolva manipulao de metais e teve problemas de fagulha nos olhos, avise-nos.
b) Explicao do Exame: Tempo: A durao do exame varivel. Depende do local a ser examinado, da colaborao do paciente, da necessidade de usar contraste, entre outros fatores. Os exames duram entre 30 a 60 minutos. Barulho: O exame de Ressonncia Magntica emite ondas de radiofreqncia (semelhante s ondas de rdio), ocasionando o barulho. Tubo estreito: importante informar ao paciente que o local do exame um tnel, aberto, com uma contnua corrente de ar e luz. Comunicao com o paciente durante o exame: A comunicao pode ser feita atravs de um sistema de circuito interno de TV, microfone e fones de ouvido. Campainha de Alarme: Sempre deixar na mo do paciente quando possvel, para haver comunicao em qualquer circunstncia de emergncia. Tranqilizar o paciente.
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Esta figura mostra dimenso do tubo, o fone de proteo de ouvido, a campainha para o paciente chamar o operador e o painel de controle da mesa do aparelho de RM.
Rdio comunicador operador x paciente; este aparelho fica sobre a mesa do operador.
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Viso do operador em relao ao paciente, da mesa de operao, atravs de um vidro fosco; nota-se que o paciente fica fechado em uma sala, chamada de Gaiola, que feita de alumnio.
Sinalizao de segurana na porta da sala de Ressonncia Magntica.
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Sinalizao de segurana na porta da sala de mquina, que contm o mdulo de gradiente, bomba de refrigerao, ductos de refrigerao, etc.
CONTRA-INDICAES PARA O EXAME DE RESSONNCIA MAGNTICA Implantes Otolgicos: Os implantes cocleares contra-indicam o exame de Ressonncia Magntica, pois so deslocados quando expostos ao campo magntico e podem ser desativados eletronicamente. Colete de Swan-Ganz: A sua poro externa (entrada) contm agente ferromagntico que pode "derreter quando exposto ao campo magntico. Clips de Aneurisma Ferromagntico: contra- indicam o exame. Marca-Passo: Contra-indica o exame. Stents Intravasculares: Tais materiais aderem parede do vaso, 4 a 6 semanas aps sua introduo, portanto aps este perodo pode-se submeter o paciente ao exame. Claustrofobia e reaes psicolgicas: Claustrofobia e outras reaes psicolgicas, incluindo ansiedade e doenas do pnico, podem ser encontradas em
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at 5 a 10% dos pacientes. Essas sensaes originam-se devido a vrios fatores: dimenso do aparelho, durao do exame, barulho, condies ambientais no interior do tubo, etc.
O que fazer nessas situaes: - Informe ao paciente os aspectos especficos do exame, incluindo nvel do rudo, as dimenses internas do aparelho, durao do exame, etc. - Deixe um familiar ficar com o paciente durante o procedimento. - Use fones de ouvido, com msicas tranqilas, para reduzir os rudos. - Mantenha contato fsico ou verbal com o paciente. - Coloque o paciente em decbito ventral (quando possvel). Nesta posio ele ver a abertura do tnel, aliviando assim a sensao de "encarceramento". - Outro mtodo introduzir o indivduo no aparelho, com os ps entrando primeiro e no a cabea. OBS: contra- indicado quando tiver dvida sobre o posicionamento desses materiais ou se no estiverem firmemente aderidos.
Prteses Vasculares Cardacas: No contra-indicam. Prteses, balas, fragmentos de projteis e outros: contra-indicado se o material estiver alojado prximo a uma estrutura neural, vascular ou tecido mole vital.
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Implantes, materiais e dispositivos ortopdicos: No contra-indicam o exame. Implantes dentrios fixos: No contra-indicam o exame. Dispositivos de Acesso vascular (porto-cath, Intracath): No contra-indicam o exame.
-------------------FIM DO MDULO I-----------------
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