CAPTULO 95

Infeco e Resistncia Microbiana Peri-Operatria

Nilton do Vale*

O Universo Microbiano Essencial Vida e Morte O universo microbiano est em contnua evoluo na sua adaptao face da Terra (2,5 bilhes de anos), ao corpo do homindio Australopythecus (6 milhes de anos) e do humano Homo sapiens (1 milho de anos) apesar dos obstculos contra sua invaso: barreiras fsicas orgnicas e respostas imunolgicas passiva ou ativa. Na histria da Humanidade na superfcie do planeta notria a exposio contnua e nem sempre inofensiva do nosso corpo a uma multido de organismos unicelulares microscpicos que tambm vivem na terra e nos oceanos, reciclando toda a matria orgnica da superfcie terrestre. Desde a antiguidade em que o Homem abandonou a vida nmade e iniciou a agricultura margem dos rios Tigre e Eufrates h 10.000 anos, persistem fatores exgenos e endgenos que enfraquecem as defesas imunolgicas na condio de hospedeiro bacteriano. Uma vez alterado o equilbrio em favor do microorganismo, facilita-se a invaso do corpo humano por agentes microbianos com conseqncias prejudiciais e potencialmente letais: as doenas infecciosas. A interao entre procariontes e eucariontes microscpicos com o ser humano depende de variveis simples e complexas em funo da sade do hospedeiro ao lado da virulncia e carga microbiana.1-3 O conhecimento fisiopatognico da infeco pois indispensvel instituio da terapia antiinfecciosa apropriada, minimizando numerais estatsticos e metanlises de morbimortalidade infecciosa em todo o mundo. Alm da vacinao preventiva vitoriosa iniciada por Jenner (1796) contra a varola, as infeces passaram a ser controladas no hospital por assepsia, antissepsia, intervenes cirrgicas e agentes quimioterpicos, desde que os microorganismos no tenham alterado a sua composio antignica para resistir aos efeitos do antimicrobiano. O antibi-

* Prof. de Farmacologia e anestesiologia da UFRN Doutor em farmacologia pela EPE Conselheiro da Revista Brasileira de Anestesiologia

tico atualmente o 2 grupo de medicamentos mais utilizados nos hospitais. Se na enfermaria a taxa de infeco oscila de 5 a 15%, na UTI bem mais elevada (17 a 32%), de mais grave prognstico e exige uma teraputica anti-infecciosa mais agressiva. No hospital de grande importncia a atitude do cirurgio, do anestesiologista e pessoal paramdico na adoo de uma atitude educativa na fase de preveno infecciosa (higiene pessoal, lavar as mos, vesturio esterilizado, etc) e na atuao curativa (conhecimento farmacutico, farmacocintico, farmacodinmico do antibitico e quimioterpico antimicrobiano).1,4-10 Os Agentes das Infeces no so visveis ao Olho Humano Prons so as menores partculas proticas sem genoma com capacidade de replicar e provocar doenas nos seres humanos (kuru, doena da vaca louca) Vrus consistem de RNA ou DNA circundado por camada proteca com ou sem envoltrio lipdico. Necessitam de clulas hospedeiras para se replicar e mais de 40 gneros esto implicados em doenas humanas. A vacina seria o melhor tratamento. Riqutsias e Clamdias so patgenos intracelulares (como os vrus), mas com parede rgida de peptidoglicano (como as bactrias), sendo a sua reproduo assexuada (RNA-DNA). Fungos so eucariticos com reproduo assexuada (levedura) ou sexuada (bolor). So responsveis por micoses superficiais (pele e mucosa) ou sistmicas em tecidos profundos. Bactrias so unicelulares (procariticos) de reproduo assexuada. As bactrias saprfitas de vida livre crescem em material orgnico deteriorado ou morto, sendo indispensveis para reciclar ecologicamente a matria orgnica, fazendo-a retornar ao estado lquido e ao p, incorporando seus tomos principais aos ciclos energticos da natureza, como os do carbono, do nitrognio, Cori e fotossntese. O espao em que vivemos, o ar que respiramos, a comida que comemos e a gua que bebemos esto impregnados de bactrias. Na verdade, o Homo sapiens no pode viver sem elas desde o seu nascimento no parto ou cesariana... Alm das bactrias patognicas, o corpo humano habitado por milhes de bactrias numa relao da parasitismo, comensalismo e mutualismo permanentes, como no trato intestinal (micoflora) onde auxiliam a digesto e a produo de vitamina K, esssencial sntese heptica de protrombina. O cromossomo bacteriano consiste em um nico crculo de filamento duplo de DNA, mas os plasmdios constitudos de DNA extracromossmico conferem aos micrbios gram-negativos a vantagem seletiva para uma temida resistncia bacteriana. As bactrias gram-negativas tm uma fina parede de peptidoglicano e outra membrana externa exclusiva (bicamada lipdica) com porinas, alm do espao periplasmtico com enzimas (lactamase, acetilase, catalase). Diferentemente, aquelas de colorao gram-positivas apresentam uma espessa parede celular de peptidoglicano (murena) em torno da membrana. At o final dos tempos, a batalha entre micrbio patognico e o hospedeiro contnuar e, possivelmente, sem que nenhuma das partes possa jamais proclamar a vitria.1-3 A Infeco Perioperatria mister da equipe anestsico-cirrgica conhecer a epidemiologia da doena infecto-contagiosa, bem como os fatores facilitadores para exercer a preveno e instituir o tratamento j na fase peri-operatria. A doena somente ocorre por desequilbrio na convivncia (simbiose ou parasitismo) da bactria patognica com o hospedeiro (Homo sapiens). O aumento da virulncia da cepa patognica aliada queda nas defesas imunolgicas do hospedeiro fecha o ciclo epidemiolgico: nicho bactria hospedeiro cronificao ou cura ou morte. A fonte

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contaminante pode ser endgena (pele e mucosas; flora intestinal e/ou oro-naso-faringe) ou exgena, se adquirida no hospital ou na comunidade. A porta de entrada permite a penetrao ou invaso seja por contato, digesto, inalao ou manobras mdicas: puno, intubao, sondagem, sutura, entre outras. O hospedeiro receptor final em funo de sua demografia, status imunolgico, localizao (endemia ou epidemia) e a virulncia da carga bacteriana ( toxinas, aderncia, evaso ou invaso).1,2 Declago dos Fatores de Risco Infeccioso Anestsico-Cirrgico A terapia da infeco sempre leva em conta o trio: bactria ? hospedeiro ? antimicrobiano ou antibitico. De uso profiltico ou curativo, de amplo ou pequeno espectro de ao, os antibiticos podem ser bactericidas e bacteriostticos, mas sempre dependem da integridade das defesas imunolgicas do paciente sptico, sobretudo na infeco por bactrias gram negativas. Abaixo relacionamos 10 pontos de interrelao na validao do processo infeccioso: 1 . Virulncia Intrnseca da cepa pari passu a capacidade imunolgica do paciente 2 . Carga Bacteriana crtica: 105 de bactrias so necessrias infeco 3 . Perfuso Tissular: O bom suprimento de 02 melhora a performance das clulas de defesa, fagcitos e anticorpos. Hipovolemia e hipoxemia atentam contra integridade de todas mucosas (intestinal, urinria, brnquica) e favorecem o processo sptico. 4 . Resposta do Hospedeiro depende do estado imunolgico especfico e no especfico. a) Imunidade especfica a memria humoral (anticorpo) e celular (linfcito T) resultante da exposio prvia. A maioria dos anestsicos diminuem a fagocitose e quimiotaxia dos polimorfonucleares, mas no afetam a produo de anticorpos. b) Imunidade no especfica individual e depende do polimorfonuclear e das defesas pulmonares: reflexos glticos, clulas ciliadas e muco(IgA, IgG, surfactante, fibronectina) 5 . Estado Fsico: A classificao ASA tambm assessora quanto ao risco de infeco. 6 . Extremos Etrios: A infeco (pneumonia) uma das maiores causas de morte do idoso por involuo do timo, reduo de fagocitose e hematopoiese. O recm-nato apresenta pobreza imunolgica e o prematuro de baixo peso e hipogamaglobinmico. 7 . Diabetes Mellitus: O diabtico apresenta uma maior susceptibilidade infeco. Microangiopatia e aterosclerose reduzem a perfuso tissular que predispem infeco mista, aerbica e anaerbica 8 . Fumo e Alcool crnico: maior risco de contaminao por falha na funo imunolgica 9 . Durao da Hospitalizao eleva o risco de infeco hospitalar e de patologias da imobilidade (escaras de contato e atelectasia pulmonar). 10 . Monitorizao e Terapia Invasiva foram a antibioticoterapia profiltca. A cateterizao vesical favorece invaso por gram negativos, a IOT favorece atelectasia e pneumonia (20%) e a ponta dos ceteteres intravasculares ou espinhais (50%) apresentam colonizao sptica clere, especialmente por estafilococos.1-3,11 Mecanismo de Resistncia Bacteriana a um Antibitico Resistncia o mecanismo atravs do qual a bactria pode diminuir ou inativar a ao dos agentes antimicrobianos. A resistncia serve de guia para instituio da antibioticoterapia e tem forado a sntese de novos antimicrobianos cuja eficcia depende de fatores extramicrobianos e do hospedeiro.

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I) A resistncia bacteriana pode ser natural ou intrnseca: propriedade de algumas bactrias anterior ao uso de antibiticos ou so produtoras de substncias antimicrobianas; o Heliobacter pylori converte uria em NH3 para reduzir pH estmago, tornando o ambiente menos cido, mas pode provocar lcera pptica no hospedeiro. II) Resistncia adquirida por mutao e seleo: um grave problema clnico-cirrgico ao adquirir resistncia ao antibitico injetado, sobretudo com germes gram negativos que adquirem a vantagem seletiva de resistncia a um ou mais antibiticos: por mutao cromossmica vertical intra-espcie (gerao-me x gerao-filha) de baixa virulncia ou resistncia por transferncia horizontal (doador e receptor de espcie diferente), seja por aquisio de um plasmdios ( fragmento de DNA estracromossmico portador de gens) ou material gentico mvel (integrons e transposons) que garantem vantagem seletiva...Na resistncia adquirida horizontalmente inter-espcie, o gene pode ser captado por 3 mtodos: transduo - fragmento de DNA vem de um vrus (fago), comum a cepas de S. aureus; transformao -comum a pneumococo resistente penicilina ao incorporar PBPs (penicillin-binding protein) de baixa afinindade ao antibitico; conjugao - fascinante transferncia direta de plasmdios por pilus sexual entre germens patognicos ou no. Exemplo: na dcada de 90, enterococos resistentes vancomicina que ensinaram ao S. aureus pelo gene vanA-type a se defender dos antibiticos latmicos...10-14 J na dcada de 40, Abraham e Chain relataram a 1 resistncia clnica do Staphylococcus aureus penicilina.15 A resistncia ao antimicrobiano por mutao gentica ppode ser atribuida a 3 mecanismos: 1. No atinge o alvo sptico: a) Menor permeabilidade ao antibitico - Modificao nos poros (porinas) da membrana sobetudo em gram negativos, impedem o aminoglicosdeo bactericida atingir os ribosomas; perda da porina OprD do P. aeruginosa produzindo alto nvel de resistncia ao imipenem e menor susceptibilidade ao meropenem; b) Bombas de efluxo de antibiticos e de quinolonas antes que eles possam agir. P. aeruginosa usa sistema de bomba citoplasmtica MexB; as bombas OprM e MexA contribuem no aparecimento de resistncia a penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, tetraciclina e cloranfenicol.16-18) 2. Inativao O antibitico no est ativo, pois produo de enzimas bacterianas inativam o antibitico: a -lactamase destri penicilinas e anlogos bactericidas (exceto meticilina, nafcilina, cido clavulnico e tazobactam); cefalosporinase que inibe cefalosporinas e acetiltransferase ,o cloranfenicol; catalaseperoxidase que reduz metablito ativo da isoniazida (tuberculosttica); topoisomerase IV (cdigo gr1 Agen) comanda resistncia a quinolonas; a nova via enantiomrica da vancomicina x enterococos (D-alanina, D-lactato)19,20 3. Mudana do alvo natural A mutao causa menor afinidade ou uma via alternativa: proteo ribosomal contra tetraciclina e eritromicina; aquisio em outra espcie de PBP de baixa afinidade, no caso de S aureus resistentes meticilina (SAMRs); modificao no gene que codifica subunidade A, inibindo quinolonas.

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Algumas bactrias gram negativas podem utilizar vrios mecanismos de resistncia, em particular o S. aureus e P. aeruginosa que podem diminuir a permeabilidade celular em vrias porinas, acionando bombas de efluxo, elaborando enzimas (transferase, lactase) ou incorporando PBP de baixa afinidade.21-23 Figura I - Sessenta e dois Anos de Evoluo da Resistncia de Estafilococo (conjugao) em se proteger da Penicilina (-lactamase em 1941) e da Vancomicina (transposon TN 1546 em 1990), obrigando o Infectologista a buscar. Novos Tratamentos: Anticorpos Monoclonais ou Daptomicina ou Vancomicina + Rifampicina contra o Superestafilococo. Staphylococcus aureus Penicillium notatum Staphylococcus aureus ( plasmdio MRSA Enterococcus faecalis ( Gene mecA 1928 1941 1980
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-lactamase ) Penicilina Vancomicina

PBP2 )

S. aureus x E. faecalis ( conjugao: Gene mecA+transposon TN 1546) S. aureus superesistente ( infeco mista )
Segundo vrios autores: 1,2,23-27

1990

Declogo na Preveno da Resistncia Bacteriana Algumas estratgias podem minimizar o aparecimento de mutantes resistentes aos antibiticos. Alm disso, h necessidade de controlar os fatores clnicos e ambientais facilitadores junto ao hospedeiro contaminado ou susceptvel contaminao na fase peri-operatria. imprescindvel buscar sempre a concentrao inibitria mnima (CIM) do antimicrobiano antigo ou novo, preferencialmente bactericida.1-3,27-37 Ateno especial deve ser dada ao S. aureus, germes gram negativos como o Pseudomonas, sobretudo em pacientes cirrgicos imunodeprimidos nos extremos etrios nas UTI.6-10, 41-42 I) Estabelecer teraputica antimicrobiana, minimiza aparecimento de resistncia: 1. Cumprimento das medidas de preveno da Comisso de Controle da Infeco hospitalar 2. Uso racional do antimicrobiano por campanhas educativas e incremento dos planos de ps-graduao no estudo baseado em vidncias (BEM) de enfermidades infecciosas. 3. Programas de vigilncia para detectar aparecimento de cepas resistentes e melhoramento da qualidade dos mtodos isolamento, cultura e sensibilidade (antibiograma) 4. No deixar de usar os de espectro reduzido, como na doena reumtioca ( S. pyogenes & penicilina) 5. Otimizar a rotatividade de antibiticos para minimizar a resistncia hospitalar na infeco mista: combinaes de amplo espectro e bactericida com durao adequada 6. Racionalizao do uso de antibiticos em veterinaria para produo de alimento animal 7. Emprego crescente de vacinao na populao de risco (idosos, imunodeprimidos, criana), esspecialmente contra Pneumococcus e Influenzae

8. Obstetrcia: Somente injetar a cefalotina aps o clampeamento do cordo umbilical na cesariana 9. Antibiticoterapia cirrgica profiltica: injeo 30 min antes da inciso; repetir aps 3 h para conseguir curar a patologia infecciosa. 10. Evitar hemostasia exagerada por bisturi eltrico, pois pode provocar necrose e facilitar infeco na sutura cirrgica, sobretudo no obeso. II) Controle clnico do hospedeiro contaminado ou suscetvel contaminao essencial ao reequilbrio imunolgico e ao retardamento da resistncia bacteriana 1. Sepse, Falncia Mltipla de rgos, AIDS 2. Diabetes, doena de Cushing, artrite, desnutrio 3. Uso crnico de fumo, lcool, corticosteridees e imunossupressores 5. Anemia, desnutrio, obesidade mrbida, caquexia 6. Hipoxemia, anemia, Ht < 23 e Hb <9 7. Tosse Excessiva, distenso abdominal, imobilidade prolongada 8. Hipotermia ou hipertermia 9. Ruptura de anastomoses, politraumatismo 10. Extremos etrios
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Quadro I - Mecanismo de Ao dos Antimicrobian 1. Inibio da sntese da parede celular -lactmicos (penicilina, cefalosporinas, carbepenem), vancomicina, bacitracina, cicloserina 2. Ao detergente da membrana celular polimixina, colistina, nistatina, anfotericina B 3. Bloqueio da sntese protica (ribosoma 30S e 50S) tetraciclina, cloranfenicol, macroldeos (eritromicina,claritromicina,azitromicina), clindamicina, estreptogramina, linezolide, cetoldio 4. Bloqueio de incorporao de cidos nuclicos: a) inibe RNApolimerase rifampicina, rifabutina; b) inibe topoisomaerase e DNAgirase quinolonas: ciproflox., moxiflox. e gatifloxacina 5. Bloqueio do cdigo gentico (ribosoma 30S)- aminoglicosdeos (gentamicina,amicacina) 6. Antimetablico (menor sntese de cido flico): sulfonamidas, trimetoprim Tratamento Anti-Infeccioso Antes de se prescrever antibioticoterapia anti-infecciosa no tratamento da doena infectocontagiosa, pode-se lanar mo da imunoterapia: Vacinas e Imunoglobulina hiperimune. Nos casos de abcessos, gangrenas ou outros processos infecciosos fechados (derrame pleural, pericardite, etc), faz-se necessria a interveno cirrgica (debridamento, drenagem, curetagem, ablao, remoo) seguida de uma teraputica antimicrobiana curativa (antibacterianos, antibiticos, antivirticos, antifngicos).1-3 No diagnstico pr-anestsico de uma infeco grave, inicia-se uma antibioticoterapia profiltica cirrgica para melhorar o prognstico do paciente sptico. As cefalosporinas de 1 gerao so a opo mais atraente por serem de amplo espectro, bactericidas, no induzirem facilmente resistncia e de baixo custo. Administra-se no pr-operatrio, 30 min a 60 min antes da inciso ou

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na induo (nos casos de urgncia) 1-2g de cefalotina ou cefazolina IV. Argir previamente, se h relato de alergia prvia ao grupo -lactmico... Se a cirurgia se prolongar por mais de uma hora, repetir a dose para manter bons nveis de antibiticos no sangue e tecidos durante o perodo de risco cirrgico. Repetir o antibitico, se cirurgia se prolongar por mais de 3 horas. O antibacteriano atinge o foco infeccioso excisado e drenado antes da formao da fibrina na vogncia do processo inflamatrio reparador no local operado, mas obstar a chegada de nova dose de antibitico ao stio cirrgico.1,2,27,44,45 Nas cesarianas de urgncia, a administrao da cefalosporina me somente poder ser feita aps a ligadura do cordo, para evitar aparecimento de resistncia no recmnato.37 Quadro II - Recomendaes para Uso Adequado de Antibiticos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sempre que possivel utilizar apenas um antibitico. No usar simultaneamente antibiticos da mesma familia. Em casos de sepse grave ou na infeco secundria da AIDS: apenas bactericidas. Prescrever em consonncia com a Microbiologia - cultura e antibiograma No utilizar antibiticos sem conhecer sua toxicidade. No utilizar antibiticos de elevada toxicidade em pacientes ambulatoriais. Se a sensibilidade na cultura coincide com a melhor resposta clnica, manter o mesmo antibitico. 8. No tratar febre desconhecida com antibitico 9. Nos abscessos, a drenagem cirrgica deve preceder sempre o mais caro antibitico 10. O ltimo antibitico lanado no mercado no necessariamente o melhor. 11. Somente administrar antibitico na cesrea aps ligadura do cordo umbilical 12. Antiobitico profiltico 2 h antes da inciso e repetir aps 6h em perodo de 24 h Segundo vrios autores:1,2,3,8,10,33,37,45,46 Anestesia Equilibrada para evitar Tendncia Infeco Peri e Ps-Operatria Os anestsicos gerais em particular podem interferir na resposta imunolgica e provocar modificaes hemodinmicas, trmicas e cido-bsicas que podem influenciar na resposta inflamatria e na hemostasia ps-operatria. O efetivo controle do fenmeno doloroso tambm relevante na velocidade de restaurao da ferida cirgica, facilitando a aco dos antibacterianos por aumento da fagocitose e aum,ento de anticorpos, dificultando o aparecimento de resistncia bacteriana.. Principais metas a serem atingidas no trans e ps-operatrio:46-49 1 . Manter Normotermia (36.637.0C), evitar Hipotermia e precaver-se da Hipertermia Como a anestesia altera a termoregulao hipotalmica no sentido de maior termlise, manter a normotermia (sobretudo no idoso) contribui para minimizar o balano nitrogenado negativo no ps-operatrio. A hipotermia mais acentuada na combinada (anestesia geral + espinhal), aumentando a susceptibilidade infeco devido vasoconstrico, reduo do PO2, aumento dos radicais livres, inibio da fagocitose e da produo de anticorpos. Na cirurgia colnica, a infeco cirrgica ps-operatria tende a estar mais presente nos pacientes hipotmicos (19%) em relao aos mantidos normotrmicos (6%) sob aquecimento externo, inclusive com aumento do seu tempo

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de hospitalizao (2,6 dias). Evitar anestesia espinhal em pacientes spticos com hipertermia (> 40o C), pois a soluo de continuidade dorsal com a passagem traumtica da agulha pode provocar incio de meningite devido septicemia.49-52 2 . Evitar Sangue e Derivados, na medida do possvel Somente no sculo passado, iniciou-se a reposio de sangue autlogo nas perdas sanguneas transoperatrias com a descoberta dos grupos sanguneos (ABO e Rh) pelo Landsteiner (Nobel de1930), mesmo com a oposio ferrenha dos adeptos Testemunhas de Jeov. Alm de doenas genticas (hemofilia, Von Willebrand), uso de medicamentos anticoagulantes (heparina, cumarina) e antiagregantes (AAS), a hipotermia perioperatria pode aumentar a susceptibilidade a sangramentos e a consequentes transfuses. Apesar de no haver diretrizes defnitivas, transfuso de sangue e derivados cogitada no transoperatrio, quando o Ht cai abaixo de 23 e a Hb abaixo de 9, ao lado de importante desequilbrio hemodinmico. A mudana imunolgica decorrente da transfuso explica incremento da infeco na ferida operatria (11%) nos pacientes transfundiddos em relao aos no transfundidos (4%), isto , um aumento do risco de contaminao em torno de 7%.49,53 3 . 02 Suplementar Perioperatrio A atividade de fagocitose dos polimorfonucleares depende do teor de 02 nos tecidos. Adequadas concentraes de 02 devem ser fornecidas ao paciente sptico no trans e no ps-peratrio imediato, pois pode influir na reduo de incidncia de infeco cirrgica, especialmente por bactrias anaerbicas. O2 administrado em cmara hiperbrica tem se mostrado eficaz como adjuvante no tratamento de infeco por germes anaerbicos.49,54-57 4 . Otimizar a Analgesia Operatria O estresse cirrgico e a dor estimulam o simptico na liberao de catecolaminas capazes de exercer vasoconstrico arteriolar, reduo de PO2 tissular e diminuio da atividade fagocitria dos neutrfilos. Dose e concentrao adequada de anestsico inalatrio e venoso, alm de minimizar o risco de memorizao explcita ou implcita transoperatria, reduz indiretamente o risco de contaminao da ferida operatria por melhoria na fagocitose. Anestesia espinhal com anestsico local afeta menos a resposta imunolgica ps-operatria.49, 58 5 . Atenuar a Resposta ao Estresse Cirrgico Embora o estresse promova perda de protena corporal com balano nitgrogenado negativo, ainda no h evidncia direta definitiva de que a atenuao do estresse acelere a cicarizao da ferida operatria. A anestesia peridural tem se mostrado mais eficaz do que a anestesia geral em impedir a protelise muscular ps-operatria. Tambm na anestesia combinada geral + peridural no houve diminuio na sntese protica, o que valoriza esta ttica anestsica na preservao da sntese de colgeno para acelerar a cura da ferida operatria.49 6 . Evitar Hipovolemia A PaO2 depende da volemia e do dbito cardaco para garantir a perfuso dos tecidos. Perdas sangunas ou de lquido para o 3 espao podem estar associadas com menor perfuso e aumento da incidncia de infeco cirrgica. A reposio hidro-eletroltica transoperatria deve ser correta para manter a homeostase, a no ser na presena doena concomitante descompensada a nvel cardaco e/ou renal (ASA > III).49,59,60

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7 . Reduzir Concentrao de Anestsico Inalatrio, mas sem prejudicar Analgesia O anestsico geral pode afetar o sistema imunolgico ao reduzir a fagocitose. Na medida do possvel, deve se reduzir as concentraes de gases inalados, seja por combinao com opiides e, principalmente, pela combinao com anestesia peridural. Considerar a possibilidade de realizar analgesia pr-emptiva com opiides e AINES ou anestsico local.48,49,61-64 8 . Antibioticoprofilaxia Injetar antibiticos visa reduzir risco de infeco perioperatria da ferida cirrgica. Dose venosa nica profiltica prvia (30 min) a no ser que a cirurgia exceda 2 h. Opo por cefalosporinas de 1 gerao contra germes aerbicos; na infeco mista com presena de anaerbicos (bacterides) associar o -lactmico infuso de metronidazol.1-3,49 9 . Analgesia Adequada no Ps-Operatrio Preferncia atual no uso de anestsico local e opiides via espinhal ou opiides, AINES via IV em dose intermitante, infuso contnua ou PCA. A dor provoca alteraes a nvel autonmico, comportamental, imunolgico e hemosttico interferindo na alta do paciente. Considerar a possibilidade de analgesia multimodal em funo de mltiplos mecanismos de ao sinrgicos. A infuso de anestsico local epidural durante a cirurgia e deve continuar na SRPA por 48 h, pois atenua a diminuio de sntese protica muscular, alm de reduzir o estresse do paciente. Injeo intraarticular de lidocana em cirurgia ortopdica tambm reduz o grau de dor e aumenta o PO2 tissular com menor risco de contaminao no ps-operatrio.47,49,65,66 10 . Assepsia, Antissepsia, Esterilizao Peri-Operatria Antimicrobianos esto entre os medicamentos mais bem usados e pior empregados na prtica mdica. Do ponto de vista da ANVISA, a tarja vermelha indicaria a venda exclusiva sob prescrio mdica, o que no tem impedido a automedicao que leva resistncia bacteriana Outras medidas fsicas, qumicas e farmacolgicas so indispensveis para reduzir o risco de contaminao cirrgica. Lavar mos; luvas, capotes, campos esterilizados; material de uso parenteral estril e descartvel; uso de antisspticos (povidine, clorhexidina, gluteraldeido); esterilizao em autoclave e a seco do material anestsico-cirrgico. Todas estas medidas de assepsia e antisspsia preventivas cointribuem para o no agravamento sptico pelo maior risco de contaminao no paciente adrede infectado.1,49,67 Concluso Germes habitam a face da Terra desde tempos imemoriais. Diversos nichos de vida terrestre, martima e ocenica abrigam microorganismos paulatinamente resistentes a anticrobianos pela produo de enzimas antagonistas (exemplo, -lactamase), mas convivendo em equilbrio ecolgico com micrbios sensveis a estas mesmas substncias, o que vem garantindo preservao e reproduo da espcie. As geniais descobertas europias de Jenner(1796), Pasteur(1877), Sammelweiss(1846), Lister(1865), Koch(1882, Ehrlich(1903), Fleming(1928) e Dogmack(1933) abriram para a medicina moderna efetivas possibilidades de prevenir, tratar e curar doenas infectocontagiosas. A infeco foi a maior causa de morbimortalidade hospitalar at 1942, quando Chain e Florey ensejaram a produo em srie da penicilina a partir do fungo Penicillium notatum, como tambm o 1 relato de resistncia bacteriana (Staphylococcus aureus).15 H mais de 70 anos, os antibiticos foram utilizados em beneficio da humanidade por diminurem ocorrncia, complica-

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es e letalidade das doenas infecciosas, apesar do prprio homem abusar desta conquista farmacolgica em prol da sade pelo uso irracional dos antibiticos e quimioterpicos. No entanto, na 1 dcada do sculo XXI permanecem evidncias da capacidade evolutiva e adaptativa dos microrganismos em continuar a superar os antisspticos e antibiticos. Particularmente nos hospitais, microrganismos resistentes ou multirresistentes continuam a ameaar a vida humana com novo recrudescimento de doenas que pareciam sob controle epidemiolgico, ao lado do aumento das viroses apesar do incremento das campanhas de vacinao.1-6 A disseminao de microrganismos resistentes a antimicrobianos so o resultado da presso selecionadora imposta pelo homem: prescrio curativa e profiltica por mdicos, dentistas e veterinrios para situaes clnicas infecto-contagiosas; uso desnecessrio sem diagnstico estabelecido; automedicao; mistura na produo de alimentos para animais; propaganda na mdia apenas visando lucro, sem a preocupao com aspectos ticos. Antibiticos em raes para animais podem causar resistncia cruzada com aqueles de uso humano: a avoparcina causando resistncia teicoplanina e vancomicina; virginiamicina levando resistncia quinupristina/dalfopristina, entre os enterococos. Pacientes cirrgicos contaminados ou portadores de pneumonia com psoperatrio prolongado em UTI, particularmente os prematuros e idosos, so os mais suscetveis a infeces nosocomiais e podem apresentar resistncia a antibiticos convencionais. A resistncia ocorre pela transferncia de elementos genticos mveis que provocam tolerncia cruzada inclusive at com antiobiticos no relacionados estruturalmente. A resistncia natural ou adquirida impe limites na escolha de antibitico para reduzir a infeco hospitalar, forando cada vez mais o emprego de novos e mais potentes quimioterpicos.. O aumento da resistncia bacteriana e a gravidade crescente de pacientes internados com patologias incfecciosas no favorecem o controle de infeces hospitalares, o que tem impacto negativo sobre os ndices e a meta-anlise da morbidade e mortalidade nosocomiais. J foram isolados estafilococos resistentes oxacilina, aos glicopeptdeos, mas tambm vancomicina em determinadas cepas hospitalares. O fenmeno da resistncia bacteriana na gnese de infeces hospitalares est centrado nos bacilos gram-negativos, enterococos resistentes no s ampicilina, mas tambm aos glicopeptdeos. A atual asceno na resistncia de gram-positivos decorre da maior facilidade de comunicao entre as diferentes regies do planeta e uso macio de substncias antimicrobianas com as mais diversas finalidades, ao lado da maior gravidade das leses corporais nos traumas urbanos (carros & armas), o que contribui no surgimento de microrganismos resistentes. (1,29,49,68) Cabe uma reflexo sobre os caminhos do moderno hedonismo da humanidade ainda envolvida com problemas primrios de saneamento, desnutrio, mortalidade infantil, anafalbetismo, m distribuio de renda, violncia urbana, drogas, guerras e agressso ambiental. necessrio a sociedade refletir sobre a importncia da disseminao hospitalar e domiciliar de microrganismos resistentes pelo mau uso de antimicrobianos. dever da humanidade continuar a educao dos profissionais da sade para que no permitam que as substncias antimicrobianas tradicionais percam em breve sua eficcia e que sejam sintetizados novos antibiticos, haja vista o episdio da resistncia dos enterococos vancomicina na dcada de 90. Segundo Woodford (2005), a resistncia um estado evolutivo inevitvel na sua adaptao a um meio adverso, cabendo a indstria a sntese de novos quimioterpicos: Quinupristin/dalfopristin oxazolidinonas(linezolid), lipopeptdeos(daptomicina), estreptograminas, cetoldeos, glicilciclinas(tigecicline), 2 gerao de glicopeptdeos, novas fluoroquinolonas e os mais novos antibiticos em fase de lanamento:dalbavancacina, telavancina, ceftobiprole e doripenen.27,68,69 H necessidade de novas diretrizes, sobretudo no uso emprico do antibitico sem antibiograma nas urgncias spticas. necessria uma poltica de sade com um sistema de vigilncia epidemiolgica atuante capaz de

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acompanhar a criao e funcionamento das comisses de controle de infeco hospitalar, como tambm fomentar laboratrios de microbiologia e imunologia de qualidade. Nunca esqueamos que o Mundo tal como o conhecemos pertence s bactrias! H milhes de anos, grupo de procariontes e eucariontes unicelulares se lanaram na aventura da complexidade multicelular para garantir sua sobrevivncia via parasitismo ou simbiose: falharam com os dinossauros h 65 milhes de anos, mas continuaram a insistir com a imaginao do Homo sapiens h hum milho de anos: a matria orgnica reciclada aps a morte de cada um (apoptose prprogramda em 120 anos) ou quando houver um cataclisma nuclear com extino da complexidade dos humanos e que somente elas vo sobreviver. Est escrito no livro de J: Lembras-te, Homem, que s p e ao p hs de retornar. Referncias Bibliogrficas
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