TERAPUTICA

Los corticoides en medicina

R. Cervera y J. Font
Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clnic de Medicina i Dermatologia. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

l empleo de los corticoides o corticosteroides como teraputica en medicina se inicia a mediados de los aos cuarenta del siglo pasado. Desde entonces ha evolucionado notablemente el conocimiento de estas sustancias respecto a su constitucin qumica, farmacocintica y accin farmacolgica. Ello permite en la actualidad una mejor aplicacin en el tratamiento de muy diversas enfermedades de tipo autoinmune, endocrinolgico, reumtico, etc.

Fascicular (glucocortoides)

Medular (catecolaminas)

Glomerular (mineralcorticoides)

ANTECEDENTES HISTRICOS Aunque fue en 1855 cuando el doctor Thomas Addison public su famosa monografa: On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules, no es hasta 1920 cuando se comienza a valorar la vital importancia de la corteza suprarrenal y se distingue claramente entre las hormonas secretadas por cada una de las partes de la glndula suprarrenal. Es a partir de entonces cuando comenzaron los intentos para sintetizar, primero, y fabricar despus corticoides que se adaptaran mejor al tratamiento de las diversas enfermedades en las que era evidente su eficacia. As, en 1944, Serret consigui aislar la cortisona, y en 1948 se fabric en cantidad suficiente para poderla utilizar en su ensayo clnico. En 1950 se lleg a la conclusin de que esta hormona era biolgicamente inerte y que la hormona activa natural era la hidrocortisona o cortisol. Desde entonces se han dedicado muchos esfuerzos a obtener nuevos compuestos sintticos en los que se separan claramente los efectos glucocorticoideos de los mineralcorticoideos. CORTICOIDES NATURALES Los corticoides naturales se definen biolgicamente como hormonas secretadas por la corteza suprarrenal. Sus acciones se ejercen fundamentalmente sobre el metabolismo intermediario y el equilibrio hidroelectroltico. Tipos y lugar de produccin Existe una extraordinaria complejidad entre los corticoides naturales, tanto desde el punto de vista de su composicin como de sus efectos. De hecho, se han identificado ms de 40 sustancias de naturaleza esteroidea a partir de los extractos de corteza suprarrenal. Su importancia relativa es muy desigual. Se sabe actualmente que en el ser humano se vierten a la circulacin slo 7 corticoides, y de ellos nicamente 3 son secretados en cantidades fisiolgicamente importantes: la corticosterona, el cortisol y la aldosterona. Los corticoides producidos en las glndulas suprarrenales suelen dividirse en 3 grupos, de acuerdo con su origen y sus efectos principales. La zona glomerular o ms externa elabora principalmente esteroides que intervienen en la regulacin del metabolis(1637) Reticular o plexiforme (esteroides sexuales) Figura 1 Reproduccin esquemtica de la glndula suprarrenal.

mo hidrosalino y que reciben el nombre de mineralcorticoides. En la zona media o fascicular se producen esteroides que regulan sobre todo el metabolismo glucdico, los denominados glucocorticoides. Finalmente, en la zona ms interna o reticular se sintetizan esteroides anlogos a los producidos por las gnadas, especialmente andrgenos, cuya importancia fisiolgica es dudosa (fig. 1). Biosntesis La corteza suprarrenal es muy rica en colesterol, precursor comn a todos los corticoides. El colesterol es un compuesto que posee una estructura molecular con 4 anillos denominada ciclopentanoperhidrofenantreno. La adicin de 1, 2 o 4 tomos de carbono a la estructura bsica de 17 tomos de carbono produce las distintas lneas de corticosteroides. La corteza suprarrenal puede sintetizar esteroides del tipo C21, que actan fisiolgicamente como glucocorticoides o mineralcorticoides, segn las restantes variaciones estructurales de su molcula. Asimismo, tambin sintetiza esteroides C17, o andrgenos, y, por ltimo, esteroides C18, que son estrgenos. Cabe destacar que la corteza suprarrenal es la fuente principal de estrgenos en el varn. La corteza suprarrenal, por medio de sus transformaciones enzimticas sucesivas, claramente diferenciadas, sintetiza una serie de productos esteroides a partir del colesterol, que se capta de la sangre o se sintetiza a partir de acetato. El proceso de captacin es responsable de unas tres cuartas partes del colesterol disponible, que pasa a continuacin a la glndula suprarrenal llevado por su portador, una lipoprotena de baja densidad. Una vez dentro de la clula, penetra en las mitocondrias, donde una serie de reacciones enzimticas, llamadas sistema desmolasa, elimina los 6 carbonos terminales de la molcula de 27 tomos de carbono, transformndola en pregnenolona. Este paso bsico de la esteroidognesis, que limita su velocidad, est controlado por los principales reguladores
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Estmulo nervioso

Hipotlamo Centro liberador de la corticotropina

CRF

Hipfisis antrior

ACTH

ACTH

Concentracin plasmtica de cortisol

Suprarrenal

Figura 2 Mecanismos que regulan la biosntesis y liberacin de los corticoides naturales. ACTH: hormona adrenocorticotropa; CRF: capacidad residual funcional.

corticosuprarrenales, la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y el sistema renina-angiotensina. La molcula precursora C21, la pregnenolona, es transportada a los microsomas del retculo endoplsmico liso, donde experimenta nuevas modificaciones estructurales en su anillo A que dan lugar a la progesterona, que es a su vez precursora de 2 vas de 17-desoxidacin distintas: a) la va de los mineralcorticoides de la zona glomerular, que transforma la progesterona en aldosterona mediante una serie de hidroxilaciones, con los productos intermedios desoxicorticosterona, corticosterona y 18-hidroxicorticosterona; b) en la zona fasciculada existe una va similar en la que se sintetiza el grueso de la desoxicorticosterona, la 18-hidroxidesoxicorticosterona y la corticosterona circulantes a partir de la progesterona. Aunque en ambas zonas puede producirse 18-hidroxilacin, la 18-deshidroxilacin y la formacin de aldosterona slo tienen lugar en la zona glomerular. La progesterona experimenta tambin una 17-hidroxilacin en la zona fasciculada para formar 17-hidroxiprogesterona, precursora del cortisol en la va de los glucocorticoides, o de la 17-hidroxilacin, de la zona fasciculada. Mecanismos que regulan la biosntesis y liberacin La corteza suprarrenal de un adulto sano produce, aproximadamente, de 10 a 12 mg de cortisol por metro cuadrado de superficie corporal cada da. La secrecin de los corticoides naturales por las glndulas suprarrenales est controlada fundamentalmente por la ACTH, que es producida y liberada por el lbulo anterior de la hipfisis. Esta ACTH es a su vez liberada por la influencia del factor hipotalmico liberador de corticotropina. Existe un mecanismo de feed-back constante mediante el cual la secrecin de ACTH dismi40
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nuye a medida que aumenta la concentracin de cortisol en el plasma. Una de las caractersticas del eje hipotlamo-hipfisis es la presencia de ritmos. Estos ritmos son una caracterstica comn de la produccin de muchas hormonas y tienen su origen en las estructuras cerebrales. La ACTH constituye un excelente ejemplo de liberacin rtmica o cclica de una hormona. En efecto, si medimos los valores de ACTH y cortisol a intervalos horarios durante 24 h, comprobaremos que los valores aumentan al comienzo del da, declinan ms tarde y se elevan nuevamente durante la noche, para alcanzar un pico a la maana siguiente. Este tipo de ritmo se denomina circadiano (fig. 2). Por otra parte, el sistema renina-angiotensina es el regulador ms importante de la secrecin de aldosterona por la zona glomerular. La renina es una enzima proteoltica producida y almacenada por las clulas yuxtaglomerulares del rin. Pasa a la circulacin en respuesta al descenso de la presin hidrosttica en las arteriolas renales aferentes cuando disminuyen las concentraciones de sodio, de potasio, o de ambos, que alcanzan la mcula densa, cuando el grado de distensin de las paredes arteriales es menor o cuando se reduce la concentracin plasmtica de prostaglandinas. Siempre que los receptores especializados de las clulas yuxtaglomerulares aprecian una disminucin del volumen eficaz de sangre circulante, activan los mecanismos intrarrenales que facilitan la secrecin de renina. sta acta en la circulacin sobre un sustrato proteico especfico, el angiotensingeno, para formar el decapptido angiotensina I, que se convierte a su vez en el octapptido activo angiotensina II en las paredes endoteliales del lecho vascular, especialmente en la circulacin pulmonar, por accin de la enzima conversora de la angiotensina (ECA). La angiotensina II, adems de ser un potente vasoconstrictor endgeno, estimula directamente la produccin de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La aldosterona, al igual que las otras hormonas mineralcorticoides naturales o sintticas de menor importancia, acta de manera fundamental sobre el rin, en el que fomenta la reabsorcin de sodio en los tbulos contorneados distales y colectores, lo cual origina retencin de agua y sodio, recuperacin del volumen extracelular y normalizacin de la secrecin de renina. La angiotensina II y un heptapptido derivado, la angiotensina III, pueden estimular la biosntesis de aldosterona, en gran parte al acelerar el paso inicial de la esteroidognesis, es decir, la conversin del colesterol en pregnenolona. La angiotensina II o la III podran tambin tener cierto efecto estimulante en los ltimos pasos de la formacin de aldosterona, que son la transformacin de corticosterona en 18-hidroxicorticosterona y aldosterona. CORTICOIDES SINTTICOS Como culminacin de un programa prioritario dentro del esfuerzo blico estadounidense, Serret consigui, en 1944, sintetizar la cortisona a partir del cido desoxiclico obtenido de la bilis de buey. Sin embargo, ciertos efectos fisiolgicos de este corticoide constituan un grave inconveniente al emplearlo a dosis elevadas y durante perodos de tiempo prolongados. Este hecho motiv la bsqueda de nuevos compuestos en los que se consigui un desdoblamiento de las acciones metablicas y antiinflamatorias. Entre estos nuevos corticoides sintticos destacan la prednisona, la prednisolona, la metilprednisona, la metilprednisolona, la triamcinolona, la parametasona, la betametasona y la dexametasona.
Farmacocintica

Por diversas razones, muchos aspectos de la farmacocintica de los preparados corticoideos han llegado a conocerse slo reciente(1638)

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TABLA I Clasificacin de los glucocorticoides segn la duracin de la accin Duracin de la accin Accin corta Cortisona Hidrocortisona (cortisol) Accin intermedia Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona Accin larga Parametasona Betametasona Dexametasona Potencia Potencia equivalente mineral(mg) corticoide 25 20 5 5 4 4 2 0,60 0,75 0,8 1 0,8 0,8 0-0,5 0 0 0 0 Vida media plasmtica (min) 90 90 200 + 200 + 200 + 200 + 300 + 300 + 300 + Vida media biolgica (h) 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 18-36 36-54 36-54 36-54

efecto metablico mensurable (p. ej., el efecto antiinflamatorio) de la hormona en disminuir en un 50% de su valor inicial, permanece durante 8-12 h. Como la potencia antiinflamatoria de los glucocorticoides naturales o sintticos y la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal corren paralelas en trminos de grado y duracin, las vidas medias biolgicas se determinan, por lo general, por la duracin de la supresin de dicho eje. La duracin de la accin, por consiguiente, permite clasificar a los distintos glucocorticoides en 3 clases. As, la hidrocortisona y la cortisona se definen como glucocorticoides de accin corta por sus vidas medias biolgicas entre 8-12 h; la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona y la triamcinolona se definen como glucocorticoides de accin intermedia por sus vidas medias biolgicas de entre 18 y 36 h, y la dexametasona, la parametasona y la beclometasona, como glucocorticoides de accin larga, por sus vidas medias biolgicas de entre 36 y 54 h (tabla I).
Mecanismos de accin

mente. La principal dificultad estriba en que el ser humano produce tambin esteroides endgenos y las determinaciones de corticoides son difciles, por lo que no se pueden diferenciar los exgenos de los endgenos. Absorcin Va oral. De todos los corticoides, la desoxicorticosterona es el nico que no puede ser utilizado por va oral. Todos los dems, tanto naturales como sintticos, son muy eficaces por esta va. Va parenteral. Los steres hidrosolubles de cortisol, prednisolona o dexametasona, inyectables por va intravenosa, permiten alcanzar rpidamente una alta concentracin en los lquidos corporales y tienen como consecuencia una accin celular muy rpida. Las suspensiones de sales o steres poco solubles inyectados por va intramuscular tienen, por el contrario, un efecto prolongado. De hecho, la velocidad de absorcin, el retraso en la accin y la duracin de los efectos dependen ante todo de la propia estructura del corticoide. Vas locales. a) Va intraarticular: la metilprednisolona inyectada en las articulaciones tiene una accin local, aunque una parte no despreciable pasa a la circulacin general; b) absorcin cutneomucosa: en teora ocurre lo mismo con los corticoides aplicados sobre la piel o las mucosas; en realidad, las manifestaciones de hipercorticismo son sumamente raras por esta va. Distribucin Aproximadamente el 90% del cortisol se une, de modo reversible, a las protenas plasmticas: un 10% a la albmina y un 80% a una alfa-2-globulina de alta afinidad, baja capacidad y especfica, la transcortina. El 10% restante circula libre. Esta fraccin libre (aproximadamente, entre 0,7 y 1 g/dl) probablemente ejerce la actividad biolgica de la hormona. La capacidad de unin de la transcortina es aproximadamente de 20 a 25 g de cortisol/dl de plasma. Con niveles de cortisol superiores a 25 g/dl, las zonas de unin de la transcortina se saturan y el cortisol se une mayoritariamente a la albmina, receptor de alta capacidad y baja afinidad (25% libre y 75% unido). En cambio, los derivados sintticos del cortisol se unen en menor proporcin a la transcortina (aproximadamente un 70%) y se difunden de forma ms completa a los tejidos. Vida media plasmtica y biolgica La vida media plasmtica del cortisol, definida como el tiempo que tarda el nivel plasmtico de la hormona en disminuir un 50% de su concentracin inicial, es de 90 min aproximadamente. Sin embargo, su vida media biolgica, definida como el tiempo que tarda un
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A nivel celular, se cree que los corticoides se fijan a receptores especficos en el citoplasma. Estos complejos corticoide-receptor son activados y entonces se desplazan hacia el ncleo, donde se fijan al genoma celular y dan lugar a la transcripcin de ARN mensajeros especficos (ARNm). Finalmente, estos ARNm son transportados al citoplasma, donde dirigen la sntesis de protenas. Otro posible mecanismo de accin es que los corticoides modifiquen la sntesis de protenas y/o la funcin celular mediante la activacin del AMP cclico (AMPc). A travs de estos mecanismos de accin, los corticoides afectan mltiples funciones metablicas, la respuesta inflamatoria y los elementos celulares implicados tanto en la inflamacin como en la respuesta inmune. Efectos metablicos La administracin de corticoides hace que se liberen a la circulacin grandes cantidades de aminocidos. Estos aminocidos proceden del catabolismo de la glucosa, el glucgeno y los aminocidos musculares y de otros tejidos. Adems, los corticoides inhiben la incorporacin de los aminocidos a los tejidos perifricos. Secundariamente, se produce una neoglucognesis heptica, posiblemente causada por una marcada hiperglucagonemia. Por otra parte, los corticoides inducen la formacin de numerosas enzimas hepticas, como la glucosa-6-fosfatasa y la fructosa-6-difosfatasa, y ello tambin contribuye a la neoglucognesis. Los corticoides afectan de forma diferenciada el metabolismo graso, tanto por potenciacin de la lilisis inducida por las catecolaminas como por estimulacin de una proteincinasa dependiente del AMPc. Por ejemplo, hay una movilizacin de grasas en brazos y piernas, mientras que en tronco se produce lipognesis. Finalmente, los corticoides se oponen a la accin de la vitamina D en los intestinos y los riones y alteran la actividad osteoblstica y osteoclstica en los huesos, dando lugar a osteoporosis y osteomalacia. Tambin afectan al mecanismo de transporte tubular, favoreciendo la retencin de sodio a cambio de la prdida de iones hidrgeno y potasio. Asimismo, se ha observado una disminucin de la prdida de sodio por las glndulas salivares y sudorparas. La retencin de sodio es ms pronunciada en el caso de los mineralcorticoides, pero tambin ocurre con los glucocorticoides. Efectos antiinflamatorios El grado de respuesta inflamatoria es proporcional a la concentracin de esteroide no alterado en el rea de la inflamacin. Aunque el mecanismo de accin exacto es polmico, es posible que los corticoides estabilicen las membranas liposmicas y plasmticas, reduciendo por tanto el edema y la destruccin enzimtica secun(1642)

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daria a la liberacin de enzimas lisosomales. A grandes dosis, los glucocorticoides evitan las lesiones ultraestructurales del endotelio. Esta accin estabilizadora disminuye la permeabilidad capilar a los lquidos y protenas y, por tanto, reduce el edema. En los grandes vasos, esta accin puede evitar el colapso circulatorio por anafilaxia, endotoxemia y otros trastornos similares que se registran en las vctimas del shock. Efectos sobre los neutrfilos Los corticoides inducen una leucocitosis neutrfila que alcanza su mximo entre las 4 y 6 h siguientes a la administracin del frmaco. Los mecanismos que intervienen en la aparicin de leucocitosis consisten en la liberacin acelerada de granulocitos de la mdula sea, la disminucin de la marginacin de los granulocitos y la reduccin de la migracin de los neutrfilos al exterior del compartimiento intravascular. El efecto antiinflamatorio ms importante de los corticoides sobre los neutrfilos se relaciona con la inhibicin del quimiotactismo. Un efecto secundario de los corticoides es el de reducir la adherencia de los granulocitos al epitelio vascular. A dosis muy elevadas, se reducen tanto la fagocitosis neutrfila como la destruccin bacteriana. Efectos sobre los linfocitos El principal efecto de los corticoides consiste en la redistribucin de los linfocitos del torrente circulatorio y en otros compartimientos, como la mdula sea, el bazo y los ganglios linfticos. Tras una sola dosis de corticoides se registra una linfopenia mxima a las 46 h que desaparece a las 24-48 h. La sntesis de inmunoglobulinas por los linfocitos B es inhibida, pero slo parcialmente. As, la IgG disminuye en un 22%, pero las cifras de IgA e IgM no se modifican. Los linfocitos T se afectan ms que los B, lo que da lugar a una linfopenia absoluta y a una reduccin relativamente mayor del porcentaje de linfocitos T. La funcin de los linfocitos T parece afectada de diversas formas, pero a menudo lo que se altera es la funcin macrfaga, de la que depende frecuentemente la funcin de los linfocitos T. Un efecto directo de los corticoides sobre los linfocitos T guarda relacin con la citotoxicidad mediada directamente por las clulas. En este caso, los corticoides protegen a las clulas diana de las actividades destructoras de los linfocitos T. Efectos sobre los monocitos y los macrfagos Los corticoides bloquean la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminar material opsonizado y no opsonizado in vivo. In vitro, las actividades fungicida y bactericida de los macrfagos tambin estn disminuidas. A diferencia de la funcin de los granulocitos, la de los monocitos permanece alterada durante un perodo de 24 h tras la administracin de los corticoides. USOS CLNICOS DE LOS CORTICOIDES De forma genrica pueden considerarse 2 tipos de uso clnico de los corticoides: en las enfermedades endocrinolgicas de la corteza suprarrenal como terapia sustitutiva, y en diversas otras enfermedades, fundamentalmente debido a su accin antiinflamatoria.
Uso clnico en las enfermedades endocrinolgicas

directa en forma de hemisuccinato (100 mg inicialmente y despus 50 mg cada 4-6 h durante las primeras 24 h). Simultneamente se inyectan 100 mg de acetato de cortisona por va intramuscular, que se repetir de 4 a 6 veces al da. La desoxicorticosterona se prescribe por va intravenosa en dosis de 10 a 25 mg y luego por va intramuscular, 5 mg cada 12 h. La posologa se reducir posteriormente segn el estado del paciente. Insuficiencia suprarrenal crnica Slo deben utilizarse los esteroides hormonales y deben excluirse absolutamente todos los derivados sintticos. Es necesario corregir primero la deficiencia glucocorticoidea por medio de cortisona o hidrocortisona. La dosis se repite a lo largo del da, con un promedio de 15 a 25 mg de hidrocortisona, y vara con cada paciente, debiendo adaptarse segn los casos, de tal forma que se mantengan normales y estables al peso y a la presin arterial. La adicin de un mineralcorticoide debe ser sistemtica en algunos casos. La hormonoterapia sustitutiva debe mantenerse indefinidamente. Se administra por va parenteral en caso de necesidad y se refuerza cada vez que sobreviene una agresin, como infeccin, intervencin quirrgica, etc. Otras enfermedades Otras indicaciones menos frecuentes de terapia corticoidea hormonal son la hipoplasia suprarrenal congnita y las deficiencias aisladas de glucocorticoides.
Uso clnico en las enfermedades no endocrinolgicas

Administracin por va intraarticular Es preciso destacar que, aunque la articulacin infiltrada queda a menudo libre de sntomas, este alivio es transitorio y oscila entre 5 das y algunos meses. En los resultados de los estudios a largo plazo (3 o ms aos) no se advierten diferencias entre las articulaciones infiltradas y controles, aunque en algunos estudios el dolor y los derrames eran al cabo de un ao menores en los infiltrados que en los controles. Aproximadamente el 1-2% experiment una reactivacin de los sntomas tras la infiltracin a consecuencia de la afeccin inducida por los cristales esteroideos, circunstancia muy infrecuente cuando se usa triamcinolona. Adems, entre el 0,03% y el 0,08% de las inyecciones fueron causa de infeccin en la articulacin infiltrada. Repetidos trabajos sealan la necesidad de tomar precauciones cuando se infiltra una articulacin que se ha inflamado sbitamente en pacientes con procesos por lo dems inactivos, ya que estas articulaciones pueden estar infectadas. Las infiltraciones de corticoides en articulaciones infectadas estn, desde luego, contraindicadas. El volumen de corticoide inyectado depende del tamao de la articulacin y del frmaco utilizado (menor cantidad en articulaciones de menor tamao). As, por ejemplo, en las articulaciones de los dedos se usa una dosis de 5 a 10 mg de triamcinolona, mientras que en la rodilla se emplean de 20 a 40 mg. Hay que tener presente que las infiltraciones articulares producen un efecto esteroide sistmico transitorio (disminucin de la rigidez generalizada, del dolor articular e incluso del edema articular), ya que una porcin del corticoide inyectado se distribuye por la circulacin general. Administracin por va tpica El uso tpico de corticoides se ha demostrado til para el tratamiento de entesopatas como, por ejemplo, el codo del tensita, neuropatas compresivas como el sndrome de tnel carpiano y tenosinovitis. Asimismo, son tiles para diversas dermatitis y lesiones cutneas de naturaleza autoinmune.
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Insuficiencia suprarrenal aguda Su tratamiento incluye 3 aspectos: la hormonoterapia, el reequilibrio hidroelectroltico y las medidas de soporte. En concreto, la hormonoterapia asocia sistemticamente glucocorticoides y mineralcorticoides. La hidrocortisona se administra por va intravenosa
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TABLA II Indicaciones del empleo de los corticoides por va sistmica Enfermedades autoinmunes sistmicas Lupus eritematoso sistmico Sndrome antifosfolpido catastrfico Vasculitis sistmicas Miopatas inflamatorias (polimiositis-dermatomiositis) Artritis reumatoide Fascitis eosinoflica Esclerosis sistmica Polimialgia reumtica Enfermedades cardacas Carditis reumtica Pericarditis idioptica Sndrome pospericardiectoma Enfermedades respiratorias Asma Sndrome del distrs respiratorio agudo Neumonitis alrgica Enfermedades digestivas Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Hepatitis autoinmune Enfermedades renales Glomerulonefritis rpidamente progresiva Glomerulonefritis de cambios mnimos Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis mesangial IgA Trasplante renal Enfermedades neurolgicas Miastenia grave Esclerosis mltiple Enfermedades hematolgicas Anemia hemoltica autoinmune Aplasia de clulas rojas pura crnica Anemia aplsica Prpura trombocitopnica autoinmune Trasplante de mdula sea Leucemia linfoblstica aguda Leucemia linfoctica crnica Enfermedad de Hodgkin Mieloma mltiple Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Hepatitis granulomatosas Enfermedades alrgicas Rinitis alrgica estacional Fiebre del heno Enfermedad del suero

c) Tratamientos breves. Estn indicados en el tratamiento de urgencias, tales como urticarias alrgicas, estado asmtico y shock anafilctico. Se requiere tratamiento intensivo con corticoides al menos durante 48-72 h. En caso de presentar mejora, la dosis se reducir rpidamente, por ejemplo, disminuyendo el 50% de la dosis cada da durante los 3 das consecutivos y luego eliminndola completamente. Si se produce una exacerbacin tras la supresin brusca, ser necesario restituir nuevamente las dosis altas. d) Tratamientos prolongados. El tratamiento prolongado con corticoides es difcil de describir, ya que las pautas teraputicas varan y con frecuencia no existen pruebas acerca de la eficacia de cada una de ellas en particular. Est indicado en enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, las vasculitis sistmicas, la anemia hemoltica autoinmune, la prpura trombocitopnica autoinmune y la hepatitis autoinmune. En todos los casos, el tratamiento debe comenzar con la administracin diaria del frmaco a dosis altas, a ser posible en una sola toma por la maana (porque as se reproduce ms estrechamente el ritmo circadiano normal), pero hay que procurar disminuir gradualmente la dosis tan pronto como la clnica lo permita, llegando incluso a la administracin de dosis bajas a das alternos. Este sistema reduce considerablemente los efectos secundarios del tratamiento prolongado y slo se produce una supresin mnima del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal. e) Tratamiento con bolos o pulsoterapia. Esta pauta est indicada para situaciones muy graves que amenazan la vida de los pacientes, como las vasculitis rpidamente progresivas, la nefropata lpica proliferativa difusa con proliferacin extracapilar y el sndrome antifosfolpido catastrfico. Consiste en la administracin intravenosa lenta de 1 g de prednisona (a pasar 4 h con hidratacin parenteral) durante 3 das.
Efectos secundarios de los corticoides

Con el aumento del uso de los corticoides en medicina, su toxicidad se ha hecho ms evidente y, en algunos casos, puede superar los beneficios de su administracin. Sndrome de Cushing iatrognico Es probablemente el ms relevante de los efectos secundarios producidos por los corticoides. Entre sus manifestaciones clnicas ms destacables figuran la obesidad, los edemas, el retraso de la curacin de las heridas, el glaucoma, la catarata subcapsular posterior, la paniculitis, la hipertensin, el acn, el hirsutismo, las estras, etc. Osteoporosis La disminucin de la masa sea es un hallazgo comn en los pacientes sometidos a tratamientos prolongados con corticoides. El 40% de ellos tiene disminuida la masa sea al cabo de 1 ao, y despus de 3 aos la cifra se eleva hasta el 80-90% de los individuos tratados. En estos casos parece ser la duracin, y no la dosis de corticoides, lo que se correlaciona con el riesgo. Necrosis avascular sea El tratamiento con corticoides ha pasado a formar parte de una larga lista de procesos y circunstancias que predisponen a la aparicin de necrosis avascular sea. Aunque los mecanismos fisiopatolgicos exactos son todava controvertidos, la mayora de estudios sugiere que es consecuencia de una alteracin en el aporte sanguneo al hueso afectado. Miopata La miopata esteroidea es un proceso simtrico y proximal asociado a una acusada atrofia muscular. La prdida de fuerza comienza
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Administracin por va sistmica Las indicaciones para el empleo de corticoides por va sistmica abarcan enfermedades de muy diversos tipos que aparecen resumidas en la tabla II. Las pautas de administracin tambin son muy variables, y cabe distinguir entre el tratamiento a dosis bajas, habitualmente mantenido de forma prolongada, y el tratamiento a dosis elevadas, que puede administrarse por un breve perodo de tiempo o tambin de forma prolongada. a) Tratamiento oral o parenteral a dosis bajas. Puede definirse como la administracin diaria de dosis equivalentes a 15 mg de prednisona, o menos. Esta dosis suele ser apropiada en la polimialgia reumtica y en las artritis inflamatorias que aparecen en el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes sistmicas. b) Tratamiento oral a dosis elevadas. Estas pautas se definen por dosis que oscilan entre los 15 mg y los 60 a 80 mg diarios de prednisona (o equivalente). Slo en muy raras ocasiones deben usarse dosis mayores.
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en los msculos de la cintura plvica y el paciente experimenta dificultades para levantarse de los sillones y subir escaleras. La afeccin se extiende despus a los msculos de la cintura escapular. Tpicamente, el comienzo de la debilidad muscular es insidioso y puede asociarse a mialgias. Infecciones El aumento de susceptibilidad a las infecciones puede ser la complicacin ms grave y potencialmente peligrosa para la vida de los enfermos tratados con corticoides. Alteraciones del sistema nervioso central La incidencia de distintos trastornos psiquitricos, crisis comiciales e hipertensin endocraneal benigna ha sido documentada en pacientes tratados con corticoides. Ulcus pptico Existe una notable controversia en relacin con la aparicin de lcera pptica, puesto que una gran parte de los pacientes recibe otros tratamientos notablemente agresivos de forma simultnea, como cido acetilsaliclico, antibiticos, etc. Parece prudente, no obstante, la utilizacin profilctica de anticidos en los pacientes tratados con corticoides durante largos perodos. Sndrome de supresin de los corticoides La supresin del tratamiento con corticoides puede acompaarse de fatiga, malestar general, mialgias y artralgias. Los pacientes pueden tambin acabar dependiendo psicolgicamente del efecto euforizante de los corticoides. Algunos de estos efectos puede deberse a una insuficiencia suprarrenal relativa.
Consideraciones para disminuir los efectos secundarios

Con la finalidad de evitar o disminuir los posibles efectos secundarios descritos previamente, cuando el tratamiento con corticoides deba ser prolongado, se recomienda tomar una serie de medidas adicionales: 1. Controlar la ingesta calrica con la finalidad de prevenir el aumento de peso. 2. Restringir la ingesta de sal sdica para prevenir la hipertensin, los edemas y la prdida de potasio. Administrar suplementos de potasio si es necesario. 3. Administrar los corticoides conjuntamente con anticidos o durante las comidas. 4. Siempre que sea posible, administrar los corticoides a das alternos. Cuando sea necesario el rgimen diario, dar la dosis total diaria en una sola toma por la maana y emplear preferentemente un corticoide de accin corta o intermedia. 5. Los pacientes sometidos a un tratamiento prolongado deben ser protegidos durante los perodos de estrs agudo. Para ello se recomienda elevar la dosis de mantenimiento en estas circunstancias. 6. Control densitomtrico para diagnosticar la eventual aparicin de una osteopenia iatrognica. Administrar suplementos de calcio y vitamina D.
Interacciones medicamentosas

Un punto importante a tener en cuenta en el uso clnico de los corticoides son las interacciones farmacolgicas y las modificaciones de la accin teraputica producidas por
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TERAPUTICA

Los corticoides en medicina R. Cervera y J. Font

ciertas enfermedades. As, la fenitona, el fenobarbital, la efedrina y la rifampicina aceleran el metabolismo y disminuyen su accin biolgica. Un fenmeno similar sucede en pacientes con hipertiroidismo. En cambio, la accin glucocorticoidea est aumentada en el hipotiroidismo y en la insuficiencia heptica, como resultado de un defecto en el aclaramiento de la hormona de la sangre. Otros frmacos, como los anticidos, disminuyen la absorcin intestinal. Por otra parte, la clorpromazina disminuye la motilidad gastrointestinal, por lo que la absorcin de los corticoides puede estar aumentada. Finalmente, los glucocorticoides antagonizan los efectos de los inhibidores de la colinesterasa y los bloqueadores ganglionares.

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