Esta separata repasa los fundamentos en el proyecto de confeccin de una ficha clnica modelo de la Facultad de Odontologa de la UMSA, presentada

por el Dr. Alberto Ampuero Gallardo, docente de Prostodoncia Fija y, est constituida por: 1. FILIACIN Los datos personales del paciente 2. Historia familiar 3. Antecedentes personales 4. Historia de la enfermedad actual 5. La historia clnica (mdica y dental) 6. La exploracin general 7. Exploracin extra oral 8. Exploracin intra oral 9. La exploracin radiogrfica. Aspectos relacionados con prostodoncia fija FILIACIN (no se detalla) 1. HISTORIA FAMILIAR se deber desarrollar un cuestionario pertinente y con estrecha relacin a los aspectos odontolgicos. 2. ANTECEDENTES PERSONALES el desarrollo de este aspecto se lo realiza en el curso de las diferentes historias que son propias del paciente HISTORIA CLNICA Antes de iniciar el tratamiento es importante realizar una buena historia con el objetivo de determinar la necesidad de tomar precauciones especiales. En ocasiones, es conveniente descartar o posponer algn tratamiento debido a la salud fsica o emocional del paciente. As mismo, puede ser necesario premedicar a algunos pacientes que presentan ciertas alteraciones o, por el contrario evitar la medicacin de otros. En la historia clnica se debe incluir: 4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL a. El motivo de la consulta b. Sntoma principal. (segn las propias palabras del paciente) Los sntomas principales se pueden encuadrar en una de las cuatro categoras siguientes: Comodidad (dolor, sensibilidad, inflamacin) Funcin (dificultad en la masticacin o en el habla) Aspectos sociales (mal sabor o halitosis) 1

Apariencia (dientes o restauraciones fracturadas, poco estticas o con coloracin anmala) Sobre los sntomas se podr incluir por ej:

c. Alergia. Ante cualquier posibilidad de una reaccin alrgica verdadera, debe hacerse una anotacin evidente en la parte externa de la ficha, con el objetivo de no administrarle ni prescribirle nunca dicho frmaco. Los anestsicos locales y los antibiticos son los frmacos que ms comnmente provocan estas reacciones. El paciente tambin puede referir una reaccin a un determinado material dental. Los materiales de impresin y las aleaciones que contienen nquel son grandes candidatos en este campo. No realice ninguna prueba de alergia, puede provocarle un reaccin anafilctica que pondra en peligro la vida del paciente. d. Historia de problemas cardiovasculares. No podemos tratar ningn paciente con hipertensin no controlada, una presin sistlica de ms de 160mm de mercurio o una presin diastlica de ms de 95mm de mercurio contra indican el tratamiento dental, por lo que debe ser motivo de la remisin del paciente al mdico para la evaluacin y tratamiento correspondiente. Los pacientes con una historia de hipertensin o enfermedad de las arterias coronarias no deben recibir epinefrina, ya que este frmaco tiene tendencia a subir la frecuencia cardiaca y a elevar la presin sangunea. Segn las directrices de 1.991 de la American Heart Association, debemos premedicar con amoxicilina, (las tetraciclinas y sulfonamidas no estn recomendadas), en caso de alergia, con eritromicina o clinadamicina a los pacientes con: Prtesis valvular cardiaca Historia anterior de endocarditis bacteriana Fiebre reumtica con disfuncin valvular Malformaciones cardiacas congnitas Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular Los pacientes con marcapasos o con prtesis articulares probablemente no requerirn profilaxis alguna. Un paciente que sigue un rgimen antibitico prescrito para prevenir la recurrencia de la fiebre reumtica no est premedicado de forma adecuada para evitar la endocarditis bacteriana. Muchos pacientes con prtesis valvulares toman un anticoagulante. Debemos consultar al mdico de estos pacientes antes de empezar cualquier tratamiento que pueda provoca un sangrado, por mnimo que este sea. e. Estado fisiolgico Menopausia embarazo f. Medicacin que toma actualmente y enfermedad concurrente. Hemos de identificar los frmacos y conocer sus contra indicaciones. Anticolinrgicos Anorxicos Antihistamnicos 3

Producen xerostoma Anticomiciales; la periodontitis puede estar alterada. En cada visita, se debe preguntar por la medicacin que toma. La epilepsia y la diabetes podran ser alteraciones concurrentes. La epilepsia no contraindica las maniobras odontolgicas, pero el dentista debe conocer este aspecto para pode tomar, sin demora, las medidas adecuadas en caso de un posible ataque mientras se encuentra en el silln dental. Hay que controlar la ansiedad de estos pacientes. Debemos evitar las visitas largas y fatigantes para minimizar la posibilidad de precipitar un ataque. Los diabticos estn predispuestos a la enfermedad periodontal y formacin de abscesos. A un diabtico bien controlado podemos realizarle un tratamiento dental rutinario. Los diabticos mal controlados, que tienden a tener niveles de glucosa en sangre elevados o hiperglucemia, pueden verse afectados por el estrs de una visita al dentista, hasta el punto de caer en un coma diabtico. La hipoglucemia tambin puede causar problemas, un paciente diabtico que se haya saltado una comida o que no haya comido durante varias horas puede sentirse sbitamente mareado y parecer intoxicado. A estos se les administrara una fuente rpida de sacarosa (un caramelo). Existen alteraciones que ocurren con suficiente frecuencia y que representa una amenaza suficientemente importante para el bienestar del paciente o del dentista que merecen ser consideradas en la historia clnica. g. Historia de enfermedades infecciosas. Hepatitis srica, sndrome de inmunodeficiencia adquirida o sfilis. Las clnicas dentales deben emplear medidas preventivas universales para asegurar el control de la infeccin. Esto significa que estas medidas se deben emplear en todos los pacientes, por lo que no se requieren medidas extraordinarias cuando el dentista este tratando a pacientes con enfermedades. h. Historia de alteraciones de naturaleza no infecciosa. Si el paciente refiere una reaccin a algn frmaco, debe determinarse si se trato de una reaccin alrgica o de un sincope debido a la ansiedad en el silln dental. HISTORIA DENTAL a. Historia periodontal Cepillado, frecuencia e instruccin. Limpiezas bucales y la naturaleza de cualquier ciruga periodontal. b. Historia restauradora La historia restauradora del paciente puede incluir restauraciones simples de amalgama de plata o resina compuesta, o tambin coronas y prtesis fijas multiples. La antigedad de las restauraciones existentes puede servir para establecer el pronstico y la probable durabilidad de nuestras restauraciones fijas. c. Historia endodncica Se identificara mediante radiografa d. Historia ortodncica 4

El anlisis oclusal debe ser una parte integral de la denticin postortodncica. Puede ser necesario un ajuste oclusal para favorecer la estabilidad posicional de los dientes a largo plazo o para evitar o eliminar actividad parafuncional. Hay ocasiones en las que radiogrficamente se pueden detectar reabsorciones radiculares achacables al tratamiento ortodncico. En estos casos la relacin corona raz podra estar afectada y es probable que tenga influencia en un futuro tratamiento con prtesis fija. e. Historia de prtesis removible Una prtesis removible previa fallida, es posible que nos ayude a confeccionar un tratamiento futuro ms exitoso. f. Historia de ciruga oral Se debe obtener informacin sobre los dientes perdidos y cualquier complicacin que se pudiera haber producido durante el proceso de la extraccin. Esta informacin es especialmente necesaria en aquellos pacientes que han sido sometidos a ciruga ortogntica y precisan tratamiento protsico posterior. g. Historia radiogrfica Las radiografas realizadas con anterioridad pueden ser tiles para el estudio del progreso de la enfermedad. h. Historia de la articulacin temporomandibular Una historia de dolor, chasquidos en las articulaciones temporomandibulares o de sntomas neuromusculares como el dolor a la palpacin, puede estar causada por una disfunsion de la articulacin temporo mandibular ATM, que se debe tratar con antelacin al tratamiento protsico. Se debe preguntar al paciente sobre cualquier tratamiento de la disfuncin articular (dispositivos oclusales, frmacos, biofeedback o ejercicios teraputicos) EXPLORACIN La exploracin consiste en el empleo de los sentidos de la vista, el tacto y el odo del clnico para detectar estados que se desvan de la normalidad Son necesarias una exploracin y la recogida de datos minuciosas en la prospeccin del paciente de prtesis fija. EXPLORACION GENERAL Se valora el aspecto general del paciente, la marcha, el peso. Se observa el color cutneo en busca de signos de anemia o hictericia. Se miden y registran signos vitales como la respiracin, el pulso, la temperatura y la presin arterial. EXPLORACIN EXTRA ORAL Se debe poner especial atencin a la simetra facial, debido a que existen pequeas desviaciones de la normalidad que pueden significar enfermedades graves subyacentes. Se deben palpar los ganglios linfticos cervicales as como los msculos de la masticacin y las ATM ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES El clnico localiza las ATM palpando bilateralmente justo por delante del trajo auricular al mismo tiempo que el paciente abre y cierra la boca. Esto permite la comparacin relativa entre las fases de los movimientos condilares izquierdo y derecho durante la apertura bucal. El movimiento asincrnico puede indicar el desplazamiento anterior del disco que sugiere que uno de los cndilos no tenga un movimiento de traslacin 5

normal. La palpacin intraauricular con una ligera presin anterior ayuda a identificar posibles alteraciones en la insercin posterior del disco. La hipersensibilidad o dolor durante el movimiento pueden ser indicativos de cambios inflamatorios en los tejidos retrodiscales, unos tejidos que estn altamente enervados y vascularizados. Los chasquidos en las ATM a menudo son evidentes en la palpacin intraauricular aunque no as cuando se palpa directamente el polo lateral del proceso condilar, lo que se debe a que los tejidos de la zona pueden camuflar el clic. Si colocamos las yemas de los dedos en el ngulo de la mandbula, esto nos puede ayudar a identificar incluso chasquidos mnimos, lo que es debido a que existe muy poco tejido blando entre nuestros dedos y el hueso mandibular. Una apertura mandibular mxima de menos de 35 mm se puede considerar limitada debido a que la apertura mxima promedio es de 50 mm esta restriccin en el movimiento de apertura puede indicar cambios intracapsulares de las articulaciones. De forma anloga, tambin se debe registrar cualquier desviacin en la lnea media durante el movimiento de la apertura y/o cierre y el movimiento lateral mximo del paciente (lo normal que sea aproximadamente 12 mm) MUSCULOS DE LA MASTICACIN} A continuacin se palpan los msculos maseteros y temporales en busca de hipersensibilidad, y tambin se deben explorar otros msculos posturales relevantes. La palpacin debe ser simultanea y bilateral. Esto permite que el paciente pueda comparar y decirnos las diferencias entre el lado izquierdo y el derecho. Se deben aplicar presiones ligeras (la cantidad de presin que puede tolerar un paciente se puede medir aplicando la presin suavemente sobre el prpado cerrado pero sin que se perciba ninguna molestia) y, si se encuentran diferencias sobre la sensibilidad entre los dos lados, se debe preguntar y clasificar el dolor como bajo, medio o alto. Investigue lo siguiente: Si existe un movimiento asincrnico significativo y disfuncin de la ATM se debe realizar una secuencia sistemtica de palpacin muscular tal como lo describen Solberg y Krogh Poulsen y Olsson. LABIOS Se debe observar la exposicin de los dientes durante la sonrisa normal y la forzada esto puede ser crtico en el plan de tratamiento mediante prtesis fija, sobre todo cuando se debe determinar la colocacin de los mrgenes de las coronas metal porcelana. Algunos pacientes muestran nicamente sus dientes inferiores durante la sonrisa. Ms del 25% no muestra el tercio gingival de los incisivos centrales superiores durante la sonrisa forzada. La extensin de la sonrisa depende de la longitud y movilidad del labio superior y de la longitud del proceso alveolar. Cuando un paciente se rie los maxilares se abren ligeramente y es posible ver un espacio oscuro entre los diente maxilares y mandibulares. Este espacio se denominado, espacio negativo, la ausencia dientes, diastemas o los dientes fracturados o mal restaurados modifican la armona de este espacio negativo, por lo que a menudo es necesaria su correccin. EXPLORACIN INTRA ORAL El examen oral comienza con una exploracin en busca de malignidades, y si se descubre cualquier tipo de lesin sospechosa, el paciente debe ser remitido al especialista adecuado. a. Evaluacin Oral General. Una evaluacin oral incluye el estudio de su higiene oral, actividad cariosa total, estado periodontal general y calidad y cantidad de la saliva. Una higiene pobre es un signo inquietante que contribuir al fracaso periodontal despus del tratamiento prostodntico. Una alta proporcin de caries puede atribuirse a ingestin frecuente de sacarosa, a xerostoma, o a las dos causas. La xerostoma podra ser el resultado de una medicacin, radioterapia en la regin de cabeza y cuello, o un desorden sistmico. b. Examen de los Dientes. La inspeccin de las superficies visibles de los dientes, deber coincidir con la revisin de las radiografas. Se examina cada diente en relacin a caries, descalcificaciones, abfraccin, erosin, abrasin, atricin oclusal, superficies radiculares expuestas hipersensibles o fracturas. Las restauraciones son evaluadas en 6

cuanto a defectos o caries recurrentes, y se registran las anormalidades en la altura de las coronas, contornos o alineacin. c. Pruebas de vitalidad. Antes de emprender cualquier tratamiento restaurador, la salud de la pulpa en cuestin deber valorarse por medio de una percusin instrumental suave o a travs de la estimulacin trmica o elctrica. El diagnstico de ausencia de vitalidad se puede confirmar preparando una cavidad de prueba antes de la administracin del anesttico local. No obstante, las pruebas de vitalidad evalan nicamente la inervacin aferente, por lo que puede llegarse a un diagnstico errneo cuando la inervacin esta lesionada y, sin embargo, la vascularizacin se encuentra intacta. En consecuencia, es esencial la inspeccin cuidadosa de las radiografas durante la exploracin de dichos dientes. d. Examen Periodontal. Se observa la enca en cuanto a cualquier anormalidad en: color, tamao, forma, consistencia y textura lo mismo que las reas de recesin. La sonda periodontal penetra al espacio crevicular en busca de bolsas o sacos periodontales, invasiones de furcaciones y defectos mucogingivales. Se evalan los patrones de movilidad, correlacionndolos con reas de prdida sea determinada por radiografas o contactos oclusales interceptivos. Se identifica cualquier patosis periodontal, junto con los cofactores asociados en el proceso de la enfermedad, incluyendo restauraciones sobre-contorneadas o sobresalientes. e. Examen Oclusal. Se evala la naturaleza de la oclusin del paciente, de acuerdo con la clasificacin de Angle: Posicin horizontal y vertical de los dientes anteriores, plano oclusal, dimensin vertical de la oclusin, y dientes faltantes, supra erupcionados, rotados, o mal alineados contactos oclusales interceptivos y evidencia de bruxismo. Tipo Angle I Tipo Angle II TIpo AngIe III Oclusin abierta anterior Oclusin Abierta Posterior Oclusin Bis a Bis Oclusin cruzada Anterior Oclusin cruzada Posterior Oclusin Profunda Anterior Movimientos de Protrusin Gua Incisiva Movimientos de lateralidad derecha Gua Canina Movimientos de lateralidad Izquierda Gua Canina Funcin de grupo Otras Guas: EXPLORACIN RADIOGRFICA Las radiografas aportan una informacin esencial que complementa la informacin clnica. Es importante establecer un plan de tratamiento con prtesis fija en base a la cantidad de soporte sea y a la estructura radicular de cada diente pilar. A pesar de que cualquier manual de radiografas al estrictamente necesario 7

para intentar minimizar la dosis de radiacin, por lo general el tratamiento de los pacientes con prtesis fija requiere de una serie periapical completa que sirva para determinar los posibles cambios den la toma de decisiones sobre el tratamiento protstico. La exposicin del paciente se minimiza aplicando una buena tcnica que permita la mxima informacin con el menor nmero de radiografas y adoptando los sistemas de proteccin adecuados. La radiografa digital tambin ayuda a reducir la exposicin a la radiacin. Las radiografas panormicas pueden aportar informacin til, como la presencia o ausencia de dientes. Son especialmente apropiadas para la evaluacin del hueso antes de la colocacin de implantes y en la bsqueda de restos radiculares enterrados en el hueso. Sin embargo, no aportan una imagen lo suficientemente detallada como para evaluar el soporte seo, la morfologa de las races, la presencia de caries o la enfermedad periodontal. Pueden ser necesarias radiografas especiales para valorar las alteraciones de la ATM, as como una gran variedad de trastornos que afectan al hueso o al sustrato mineral, enfermedades metablicas, anomalas genticas y calcificaciones de los tejidos blandos como la calcificacin de la arteria cartida. En las disfunciones de la ATM, la proyeccin transcraneal con la ayuda de un instrumento posicionador revelar el tercio lateral del cndilo mandibular y podr utilizarse para detectar cambios estructurales y de posicin. Sin embargo, la interpretacin puede ser difcil, por lo que puede ser necesario el uso de otros sistemas para completar esta informacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cuando se han realizado la exploracin y la historia clnica se confecciona el diagnstico diferencial. El dentista debe determinar cules son las causas ms probables de la enfermedad o enfermedades que se han observado y ponerlas en orden de probabilidad. El diagnstico definitivo normalmente se realiza una vez que todas las pruebas se han determinado. Un diagnstico, normalmente condensa la informacin tomada en la historia clnica y en la exploracin. Por ejemplo, se puede leer un diagnstico de la siguiente manera: Paciente varn 28 aos, sin enfermedad significativas y signos vitales normales. Sntoma principal: fractura mesiolingual de la cspide del diente 46. Ausencia del 18, 28, 38, 36 y 48. El paciente refiere molestias postoperatorias en la extraccin del molar. Lnea de sonrisa alta. Caries: mesial del 13; distal del 24, mesioclusal del 35 y mesioclusiodistal del 46. El diente 11 ha recibido un tratamiento endodncico previo. Hay gingivitis generalizada en los cuatro cuadrantes posteriores, con recesin evidente sobre los dientes 32, 31 y 41. Evidencia radiogrfica de enfermedad periodontal en el 46 diente 46 no vital. Alteraciones de oclusin angle etc. Este escenario hipottico resume los problemas del paciente, dando un orden de prioridades al siguiente plan de tratamiento. En este caso, el motivo principal del paciente para buscar ayuda ha sido la larga historia de sntomas que l mismo ha podido identificar y que le ha conducido hasta nosotros. LUEGO DE ESTE ANLISIS SE PASARA A LOS ASPECTOS ESPECFICOS DE CADA ASIGNATURA PARA QUE ELLOS SEAN COMPLEMENTADOS DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS PROPIOS DE CADA ESPECIALIDAD PARA SU TRATAMIENTO

PRONSTICO Es una estimacin de la posible evolucin de la enfermedad. TRATAMIENTO 8

Comenzamos con la resolucin de la emergencia. Luego proponemos la instauracin del tratamiento integral que empieza por periodoncia, luego ciruga, operatoria, ortodoncia, prtesis fija, removible o pueden ser las dos. CITAS DE SEGUIMIENTO

EN CUANTO A PROSTODONCIA FIJA

Despus del estudio radiogrfico: PRIMERO. Modelos de Diagnstico Montados. Los modelos son montados sobre un articulador semiajustable, con una transferencia del arco facial. Este montaje es un registro fundamental de las relaciones oclusales pre-tratamiento del paciente, y ayuda a presentar el plan final de tratamiento al paciente. Un encerado de diagnstico de la DPF propuesta sobre modelos de diagnstico duplicado da una mejor apreciacin de la forma esttica y del programa oclusal. SEGUNDO. Utilizacin del paralelizador. Permite realizar los siguientes datos: 9

1. Esbozo del tallado necesario para conseguir el paralelismo correcto. 2. Determinar el eje mayor de cada pilar. 3. Determinar un punto intermedio en el caso de los dos pilares no sean paralelos o sea que permite determinar el patrn de insercin de la prtesis o eje de insercin. La rehabilitacin con prostodoncia fija sigue en nuestra facultad la que determinan las guas dentarias de los pacientes, en circunstancias especiales se aplica el pensamiento gnatolgico que sintetizando podran mencionarse varios puntos de importancia: a) Relacin cspide a fosa: Como ha sido mencionado, desde 1903. Black hablaba sobre esta relacin insistiendo en que era la forma apropiada para conseguir estabilidad. Normalmente ello se presenta en algunos pacientes, especialmente despus de perodos de neuro-mo-relajacin o reposicin mandibular, bien sea con la ayuda de placas o tratamientos de tallado selectivo, en donde se trata de hacer coincidir la oclusin de los dientes con la relacin cntrica. En caso de no presentarse este tipo de arreglo de dientes (relacin diente a diente) y si el paciente va a ser restaurado, se trata de lograrlo, puesto que ello va a favorecer en gran modo todo el desarrollo de los factores de oclusin. Fundamentalmente con la relacin cspide a fosa se logra dirigir las fuerzas en direccin axial; se consigue mayor estabilidad no slo de los dientes en conjunto, sino de ellos individualmente, y se evita el empaquetamiento alimenticio, producto precisamente de una cspide sobre un espacio interproximal. b. Coincidencia de Oclusin Cntrica y Relacin Cntrica: Acorde con los nuevos conocimientos sobre los problemas neuro-musculares y reposicin mandibular, lo mismo que sobre el comportamiento condilar, se sabe hoy que la nica forma de lograr armona a nivel de sistema gntico es precisamente el lograr una coincidencia entre la relacin cntrica (posicin neuro-fisiolgica y muscular normal de los cndilos, como se prueba con el uso de los espaciadores.) y una oclusin cntrica, que con base a elementos mecnicos de morfologa (presencia de paradores de cierre y estabilizadores) mantengan una relacin constante de posicin entre cndilos ytodas las estructuras asociadas con superficies triturantes de dientes. c. Desoclusin Posterior: Es necesario un arreglo especial de dientes anteriores, para lograr que ellos, en el mismo instante en que la mandbula empiece a desplazarse hacia cualquier direccin, saliendo de cntrica, se hagan cargo de sobrellevar el contacto, permitiendo una inmediata y completa desoclusin posterior, logrando en esa forma las mnimas contracciones maseterinas. d. Tripodismo: Mecnicamente se ha comprobado que el contacto de tres puntos, estratgicamente distribuidos sobre una superficie, es el factor de estabilidad ms completo que se pueda conseguir. Consecuente con esta idea, se trata que una cspide, al hacer contacto con su fosa respectiva, lo haga en tres puntos, de nuevo estratgicamente distribuidos; en esta forma el vrtice de la cspide nunca llegar al fondo de la fosa. e. Altura cuspdea y profundidad de la fosa: De acuerdo con todos los estudios comparativos sobre tipos de alimentacin en los diferentes grupos de animales y el hombre; ste ocupa un lugar intermedio entre patrones de masticacin horizontal y vertical. Su ciclo masticatorio tiene pues un componente vertical y un componente horizontal. Existe una diferencia fundamental en la direccin de los patrones de masticacin y la duracin de la misma. En animales carnvoros por ejemplo, con un patrn netamente vertical, el tiempo de masticaci6n es supremamente corto y la deglucin casi instantnea. En el campo contrario, los herbvoros, (patrones de masticacin horizontal) la masticacin es bastante demorada. Las dietas modernas y el raudo discurrir de la vida cotidiana hacen que el individuo humano tenga la tendencia a gastar menos tiempo todos los das en su alimentacin. Esto ha generado una tendencia a exagerar tal vez un poco el componente vertical, por lo cual es conveniente, en aras de una mayor efectividad masticatoria, tratar de involucrar en las morfologas creadas una mayor altura de cspides y una mayor profundidad de las fosas, caracterstica sobresaliente de la escuela gnatolgica.

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