A organizao do processo de trabalho organizao trabalho em uma unidade de sade da famlia: desafios para a mudana das prticas

Marcos Aurlio Seixas dos Reis 1 Cinira Magali Fortuna 2 Cleide Terezinha Oliveira3 Maria Cristina Durante4

Introduo O Sistema nico de Sade (SUS) foi proposto como meio de garantir sade a todos os cidados e ainda toma o conceito de sade de forma ampliada, que passa a ser vista no mais como simples ausncia de doena, mas sim de melhores padres de qualidade de vida. Preconiza-se a assistncia integral em substituio assistncia biomdica fragmentada e valorizam-se aes baseadas em preceitos humansticos e holsticos na ateno sade. As crises contemporneas, como as financeiras e institucionais, entre outras, interferiram na implementao do SUS na forma como foi idealizado. O modelo hegemnico de assistncia ainda requer mudanas para atender aos seus princpios constitucionais. Para mudar esse modelo, foi proposto o Programa da Sade da Famlia (PSF). Muito mais do que uma nova estrutura, trata-se de uma reforma nos modos de trabalho e no relacionamento entre profissionais e usurios. O PSF composto por equipe mnima de um enfermeiro, um mdico generalista, dois auxiliares de enfermagem, quatro a seis agentes comunitrios de sade, dentista, auxiliar de consultrio dentrio e tcnico de higiene dental. Tem como pilares o trabalho em equipe, a adscrio de clientela, o estabelecimento de vnculos e a famlia como foco da ateno (Brasil, 2006).

Enfermeiro; especialista em controle de infeco em servios de sade; Hospital e Maternidade So Lucas. Ribeiro Preto, SP. <marcosreis@hslucas.com.br> 2 Enfermeira; doutora em Sade Pblica; professora, departamento de Enfermagem, Universidade de Ribeiro Preto; enfermeira, Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Ribeiro Preto, SP. <cinirafortuna@yahoo.com.br> 3 Enfermeira; especialista em Sade Pblica e Sade da Famlia; professora, departamento de Enfermagem, Universidade de Ribeiro Preto; enfermeira, Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Ribeiro Preto, SP. <cleideoli@ig.com.br> 4 Enfermeira; mestre em Educao; professora, departamento de Enfermagem, Universidade de Ribeiro Preto. Ribeiro Preto, SP. <crisdurante@uol.com.br>
1

1 Rua Mario Igncio, 765 Jardim Palmares - Ribeiro Preto, SP 14.092-460

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

655

ESPAO ABERTO

O presente estudo tem por objetivo refletir sobre alguns aspectos do processo de trabalho em sade, presentes em uma Unidade de Sade da Famlia (USF) da rede pblica de um municpio do interior de So Paulo. Caminho metodolgico Trata-se de um estudo de caso que utilizou, como referencial terico, o processo de trabalho em sade. Segundo Chizzotti (2000), no estudo de caso, coletam-se dados para a produo de um relatrio ordenado e crtico, possibilitando formular aes transformadoras ou tomar decises sobre o caso estudado. Tambm permite apreender a singularidade de uma situao retratada e a complexidade e multiplicidade de aspectos globais. O caso pode ser tomado como unidade significativa do todo. O material emprico foi composto das anotaes do dirio de campo, tendo sido realizada a observao participante das atividades de consultas, caminhadas, festas, visitas, grupos, reunies de quarteiro, entre outras, no perodo de quatro meses. Segundo Minayo et al. (1994), esta uma tcnica de pesquisa que permite contato direto do observador com o fenmeno observado, possibilitando a obteno de informaes sobre a realidade em estudo. De acordo com a resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96, o projeto passou por avaliao de um Comit de tica em Pesquisa, sendo aprovado. Programa de Sade da Famlia e o modelo assistencial O Programa de Sade da Famlia foi implantado pelo Ministrio da Sade (MS) em 1994, trazendo consigo a inteno de promover a reordenao do modelo assistencial praticado at o momento, desgastado pela insatisfao da populao, ineficincia do setor e incapacidade de atender os princpios do SUS. No se tratava de um programa ou campanha de sade e, sim, de uma nova estratgia para mudar o modelo assistencial (Brasil, 1998). Por definio de modelo assistencial, tomam-se os modos como se produz sade, ou seja, como a sociedade e o Estado lanam mo e desenvolvem as tecnologias para produzir e distribuir aes de sade (Merhy et al., 1991). Os modelos assistenciais se desenham, se expressam e se conformam nos microespaos e no cotidiano dos servios. Eles se expressam por um conjunto de processos de trabalho, de servios de sade e situam-se em uma conjuntura socialeconmica-cultural-histrica. Para anlise dos modelos assistenciais e at para se poder concluir se o PSF est ou no modificando o modelo hegemnico, preciso estudar os seguintes aspectos: o conceito de sade que est sendo adotado, os saberes/instrumentos/trabalhadores que esto envolvidos, e as disputas presentes no contexto sociohistrico (Merhy et al., 1991). Processo de trabalho em Sade Falar de uma estratgia de mudana de modelos assistenciais remete a pensar em trabalho e em trabalho na sade. O trabalho transformao intencional da natureza, pelo homem, para a satisfao de necessidades. Nesse processo, o homem e a natureza mutuamente se transformam, sendo assim constitudo e constituinte de uma conjuntura sociohistrica (Mishima et al., 2003; Mendes-Gonalves, 1982). A organizao do trabalho no modo capitalista de produo caracteriza-se pela diviso de classes sociais: de um lado uma pequena parcela da populao detentora dos meios e conhecimentos e, de outro, uma grande parcela da sociedade composta por quem tem como meio de subsistncia a venda da fora de trabalho (Catani, 1980).

656

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

ESPAO ABERTO

Para Antunes (1995), novos processos de trabalho esto em curso, onde o cronmetro e a produo em srie e de massa so substitudos pela flexibilizao da produo, pela especializao flexvel, por novos padres de busca de produtividade, por novas formas de adequao da produo lgica do trabalho. O capital internacionalizado, a globalizao e as exigncias de mercado fazem com que os processos de trabalho se alterem sem, no entanto, alterar-se a relao venda de fora de trabalho e deteno dos meios de produo. Assim como os modelos assistenciais, o trabalho em sade modifica-se, tambm, conforme os processos produtivos, e participa das transformaes do mundo do trabalho. Os elementos do processo de trabalho dizem respeito ao que se toma por objeto de trabalho. Pode-se tomar o corpo biolgico, a famlia, o homem em sua condio de existncia, entre outros. A depender do que se toma por objeto das aes do trabalho, desenvolve-se uma determinada prtica. Por outro lado, a prtica conforma o objeto. No processo de trabalho podemos tambm identificar os instrumentos. Aqui esto os saberes e os materiais necessrios produo. Para desenvolver o PSF, so necessrios outros saberes e novos instrumentos: produzir sade considerando as famlias em suas condies concretas de vida requer que tomemos saberes, como os da cultura popular e da educao, produzidos por meio do dilogo, saberes que aportam a escuta, o vnculo, o acolhimento, a autonomizao, entre outros (Franco & Merhy, 2003). Outro aspecto do processo de trabalho em sade que o mesmo se desencadeia com base em necessidades. As necessidades so gestadas nas relaes sociais, portanto, so diferentes ao longo do tempo. Podemos dizer que os servios de sade criam e atendem a necessidades (Mishima et al., 2003). Os processos de trabalho respondem a finalidades. Na sade, a finalidade precisa ser apreendida pelo conjunto de trabalhadores, podendo ser a produo do lucro, se tomarmos sade como um bem de mercado, ou pode ser a defesa da vida e da cidadania, se tomarmos sade como direito. A Unidade de Sade da Famlia (USF) e sua organizao A Unidade investigada localiza-se no interior do estado de So Paulo, em um municpio com populao estimada de 32.603 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE, 2000). O principal setor de trabalho representado por atividades na indstria sucroalcooleira. Atualmente, o municpio mantm apenas esta Unidade de Sade da Famlia (USF), com uma equipe mnima, em uma regio perifrica da cidade. Essa rea apresenta poucos equipamentos sociais, faltando locais de lazer, e percebe-se grande quantidade de comrcios informais, predominantemente, bares em garagens ou sales construdos na frente das residncias. Uma das caractersticas da populao da rea de abrangncia ser constituda, em sua maioria, por migrantes do Piau e norte de Minas Gerais, que vieram para o municpio atrados pela oferta de trabalho nas indstrias sucroalcooleiras, sobretudo, a atividade do corte da cana-de-acar, e que recebem parentes e conhecidos no perodo da safra. Devido a essas caractersticas, a equipe apresentava dificuldades de lidar com a composio das famlias, pois, em perodo de safra, as famlias da rea acolhem muitos moradores temporrios. So geralmente irmos, tios, e outros aparentados que ficam hospedados em suas casas, por trs a quatro meses. Ao final deste perodo, parte dessas pessoas estabelece residncia fixa na rea. O cadastramento das famlias precisa ser uma atividade constante da equipe para melhor conhecer e acompanhar a populao adscrita, e orientar as aes da unidade. Devido presena de populao flutuante, a equipe apresentava dvidas quanto ao que fazer com os membros temporrios das famlias. Em reunies com a equipe, foi observado

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

657

ESPAO ABERTO

que alguns trabalhadores propuseram a excluso e o no cadastramento dessas pessoas. Isso contraria o princpio de SUS da universalidade, que garante assistncia sade a todos os cidados, independente de sua origem, raa, credo e condies sociais. Desconsiderar o morador temporrio tambm desprezar o impacto que esses moradores trazem para a comunidade, haja vista que todos os indivduos modificam e so modificados pelos grupos a que pertencem, mesmo que temporariamente. De acordo com o relatrio do SIAB de maro de 2004, existiam 1.161 famlias cadastradas na USF em estudo, o que representava 4.694 usurios cadastrados. Considerando o nmero de habitantes do municpio, o PSF apresenta uma cobertura populacional de 14,4%, o que coloca a assistncia praticada pelo PSF, segundo Mendes (2002), no Momento de Transio incipiente, com baixa institucionalizao5. Os trabalhadores da USF so contratados pela Santa Casa, instituio parceira da prefeitura municipal que responsvel pela gerncia da unidade; no municpio, os demais trabalhadores da rea da sade so contratados por meio de concursos pblicos. Aqui se vem materializados a flexibilizao do trabalho e contratos com vnculos trabalhistas de diferentes naturezas. Nogueira (2004) aponta, pelo menos, 15 diferentes formas de vincular pessoal estrutura pblica do SUS. Essa diferena de contrato de trabalho e fragilidade na contratao da equipe do PSF pode favorecer pouca vinculao e baixa responsabilizao dos trabalhadores com os usurios, e do gestor com a equipe. Franco e Merhy (2003) afirmam que uma equipe deve ser responsvel por determinada populao (de seiscentas a mil famlias) para que seja possvel a instaurao de vnculos, que devero propiciar o cuidado em sade. O nmero excessivo de famlias em seguimento pode dificultar a adequada vinculao. No perodo do estudo, houve discusses na equipe para readequao das microreas e nmero de famlias, e foi realizada a atualizao do cadastramento das famlias com o intuito de reorientar o diagnstico comunitrio e redefinir o territrio de abrangncia. No entanto, a equipe no teve apoio dos gestores locais e regionais para reduzir o nmero de famlias da rea de abrangncia. Relacionamos essa dificuldade forma de gerenciar a USF, pela Santa Casa, que se aproxima de prticas centralizadoras e pouco democrticas. Havia na USF muitas normas e regras impostas verticalmente pela adminstradora hospitalar, na perspectiva de cercear a autonomia dos trabalhadores. Essa abordagem pertinente a teorias administrativas que se fundamentam no controle por meio de normas e regras com pouca ou nenhuma participao dos trabalhadores, e disso resultam compromissos frgeis, pouca responsabilizao e, ainda, esvaziamento do sentido do trabalho. Para se mudar o modelo assistencial, imprescindvel mudar as formas de gesto e buscar novas formas de gerir considerando a participao de todos os atores envolvidos na produo de sade: gestores, trabalhadores e usurios. Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) e sua utilizao O SIAB um sistema produzido para agregar e para processar as informaes sobre a populao assistida. Essas informaes so recolhidas em fichas de cadastramento e acompanhamento e analisadas com base em relatrios de consolidao dos dados (Brasil, 2003). Dentre as rotinas da unidade, uma das que mais causava tenso na equipe era o fechamento dos relatrios, que ocorria no final do ms. Observou-se, na prtica, pouca utilizao do SIAB para orientar aes na equipe da USF; a utilizao mais evidente a prestao de contas Diretoria Regional de Sade (DIR), responsvel pela superviso das USFs. H, na DIR, um espao destinado a discusses sobre o andamento dos PSFs dessa

5 Mendes (2002) traz como proposta um modelo analtico, para classificar as fases de implantao dos PSFs no Brasil, composto por quatro fases, de acordo com a cobertura populacional alcanada pelo programa no Estado/ Municpio. A primeira, denominada Momento de Transio Incipiente, encontrando-se nesta fase os estados/ municpios com cobertura populacional de 10% a 25%. Segundo o autor, este um momento de baixa institucionalizao. A segunda, denominada Momento de Transio Intermediria, representa uma cobertura de 25% a 50%, apontada como nvel de institucionalizao relativamente baixa. A terceira denominada Momento de Transio Terminal, que inclui estados/municpios com cobertura entre 50% a 70%, j existindo neste momento uma significativa institucionalizao. Na quarta fase, Momento de Consolidao, a cobertura populacional j ultrapassa 70%. Neste caso, a institucionalizao definitiva em todos os cinco espaos sociais: poltico, dos servios de sade, educacional, corporativo e populacional. De acordo com o autor, quanto maior o nvel de institucionalizao, maior a sustentabilidade do programa e maior a possibilidade de mudana do modelo convencional para o modelo proposto pelo PSF.

658

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

ESPAO ABERTO

regio: mensalmente, acontecem reunies de colegiado com representantes da DIR e trabalhadores das USF. Consta do dirio de campo da pesquisa o registro de uma delas, quando a USF em estudo apresentou seus dados estatsticos e informaes. Os dirigentes da DIR presentes, utilizando-se de informaes da apresentao e dados do SIAB, apontaram alguns problemas existentes na unidade, como: o nmero excessivo de famlias cadastradas, a carga horria de vinte horas semanais da enfermeira, e o perodo em que a unidade ficou sem atendimento mdico. Mencionou-se a possibilidade de auditoria e risco de interveno, podendo levar, at mesmo, ao fechamento da unidade, o que causou grande desconforto entre os presentes, proporcionando a desmotivao de outros municpios para apresentarem seus dados nas reunies posteriores. A forma com que foram feitas as crticas pela DIR traz tona o questionamento sobre qual o modo de supervisionar e gerenciar adotado por rgos governamentais. Uma superviso que comanda, impe, inspeciona e fiscaliza o modelo ideal? Conforme Reis e Hortale (2004), que trazem uma nova abordagem sobre superviso, h vantagens em um modelo de gesto em que o papel da superviso passa a ser o da parceria, associando controle, educao e colaborao. Vnculo, responsabilizao, acolhimento e autonomizao por meio do cuidado: desafios para a mudana do modelo assistencial O trabalhador da sade tem sempre muito a dizer: tome isso, no tome isso, faa assim, no faa assim; bom seria se tivessem mais a ouvir do a que dizer, pois assim abririam possibilidades de descobrir novas necessidades e a interao com os usurios poderia pautar-se na escuta, e no apenas em prescries que, a priori, desconsideram as condies de existncia das pessoas. Durante o estudo, observou-se que os trabalhadores apresentavam intensa necessidade de passar informaes dos mais diversos tipos para os usurios. Percebeu-se que uma parcela de usurios, ao buscar assistncia na USF, no teve sua necessidade de escuta atendida, pois os profissionais freqentemente apresentavam orientaes prvias, sem se dar conta do verdadeiro motivo da ida do usurio unidade. No dirio de campo h situaes registradas em que usurios referiram dificuldades em expressar o que gostariam durante os atendimentos, atribuindo esse fato ao tempo restrito do atendimento, vergonha de falar em pblico, no caso de grupos, e sensao de pressa do trabalhador na visita domiciliria. Para Ceccim (1997, p.31), a escuta diferente da audio:
O termo escuta provm da psicanlise e diferencia-se da audio. Enquanto a audio se refere apreenso/compreenso de vozes e sons audveis, a escuta se refere apreenso/compreenso de expectativas e sentidos, ouvindo, atravs das palavras, as lacunas do que dito e os silncios, ouvindo expresses e gestos, condutas e posturas.

Podemos afirmar que mais fcil falar do que escutar, pois a escuta aproxima as pessoas, tornando-as responsveis umas pelas outras. Mas para que a escuta e a conversa se efetivem, h necessidade de uma predisposio de ambas as partes, baseada na valorizao do outro, de um ambiente adequado para o assunto a ser tratado e, tambm, de tempo para um ou mais contatos. Franco e Merhy (2003) entendem a estratgia Sade da Famlia baseada nas diretrizes do acolhimento, vnculo/responsabilizao e autonomizao do usurio. Definem acolhimento como manter a unidade de sade permevel a todos os usurios que dela necessitarem, e tambm a escuta qualificada; j o vnculo o estabelecimento de referncia dos usurios a uma dada equipe de trabalhadores; e a autonomizao o

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

659

ESPAO ABERTO

resultado da produo de cuidados que represente ganhos de autonomia, melhorando as condies de viver a vida de forma singular. No entanto, deve-se considerar que as relaes entre os trabalhadores de sade e usurios, historicamente, se pautaram por diferenas de poder baseadas no saber tcnico: quem fala detm o poder de prescrever ao outro como proceder. O vnculo pressupe outra forma de relao com horizontalizao e reconhecimento do outro como detentor de poderes/direitos e saberes/culturas. Um outro aspecto a ser levado em considerao, quando se fala da dificuldade de escuta e dificuldade de estabelecer vnculos por parte da equipe de sade, o contato intenso com o sofrimento das famlias assistidas. Isso poderia fazer com que os trabalhadores se afastassem dos usurios na perspectiva de se defenderem das dores e sofrimentos. Em estudo sobre o trabalho de equipe no PSF, Fortuna (2003) aponta as seguintes questes:
A populao deposita na equipe suas esperanas e anseios porque tambm a equipe de sade oferta sade e bem-estar. Essa promessa nem sempre pode ser cumprida, especialmente se tomarmos sade como resultante das condies de vida. E a equipe tende a evitar um contato mais direto com a demanda dos usurios, evitando a prpria dor e caindo s vezes em profunda impotncia: vai do que pode tudo curar, para o que no pode mais nada fazer. (Fortuna, 2003, p.35)

Estas caractersticas do trabalho do PSF levam necessidade de se criar espaos de apoio e suporte tambm para os trabalhadores, locais onde os trabalhadores possam falar de suas dificuldades e angstias. Fortuna (2003) afirma ser preciso cuidar de quem cuida, e aponta a superviso externa como possibilidade de cuidar das equipes. As consultas e os atendimentos aos usurios As consultas mdicas na USF so realizadas por meio do modo tradicional: algum que vem com uma queixa (motivo do atendimento baseado em doena) recebe a prescrio de uma conduta ou medicamento. Nelas procura-se desenvolver o carter educativo e preventivo. Esse enfoque de educao e preveno se faz na perspectiva da prescrio de conduta, sendo que o usurio sai da unidade com uma prescrio de mudana de hbito a ser implementada em seu cotidiano, sem levar em conta seus valores e modo de viver. Essa mesma dificuldade de escuta e das aes de educao em sade centradas em medidas prescritivas foi encontrada por Filgueiras e Deslandes (1999), em estudo sobre as aes de aconselhamento. No quase permitido ao usurio participar de seu projeto teraputico. comum, em servios de sade, uma desvalorizao do saber popular, e essas limitaes acabam por diminuir a adeso do usurio ao tratamento ou mudanas propostas pela equipe. Para a construo do projeto teraputico pautado pela autonomia, o trabalhador da sade precisa lanar mo de todas as suas competncias e ferramentas disponveis, dentre elas a da escuta e compreenso dos saberes dos usurios. Na agenda mdica, so reservados espaos para atividades fora do consultrio, tais como visitas a escolas e participao em eventos de confraternizao da USF. Essa participao permite ao mdico aproximar-se das pessoas da comunidade atendida e, assim, compreender melhor seus modos de levar a vida, carncias e potencialidades. Durante a pr-consulta, realizada pela auxiliar de enfermagem, so colhidos dados antropomtricos e de sinais vitais, e, posteriormente, a ps-consulta limita-se a esclarecimentos sobre exames pedidos e medicaes prescritas, no se aproveitando, nesse momento, a valiosa oportunidade de se conhecer melhor o usurio e sua famlia.

660

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

ESPAO ABERTO

A coleta dos exames laboratoriais feita na prpria unidade, o que facilita o acesso dos usurios. A unidade no dispe de distribuio de medicamentos, obrigando os usurios a se deslocarem para outras unidades, por vezes dificultando a aderncia deles ao tratamento proposto. O fato de a unidade no ter estrutura para o atendimento de pequenas emergncias e no contar com sala de vacinas, tambm dificulta a assistncia integral. O modelo desenvolvido ainda mantm caractersticas do tipo mdico-centrado, uma vez que existem poucas discusses da equipe sobre o planejamento teraputico dos usurios atendidos por todos os trabalhadores. Por sua vez, os usurios sobrevalorizam as consultas mdicas, sendo perceptvel que muitos usurios buscam as consultas mdicas, os medicamentos e exames. Uma usuria expressou que o atendimento da mdica tinha sido muito bom porque ela tinha pedido vrios exames de sangue. Est a representado o que ser ou no ser bom mdico para muitos usurios dos servios de sade. Vale lembrar que, quando falamos em modelo assistencial mdicocentrado, estamos nos referindo conduta de todos os trabalhadores, uma vez que esse modelo orienta a maioria das prticas em sade e reforado pelo trabalho de outras categorias profissionais que delegam ao mdico todo o diagnstico situacional e o projeto teraputico. As consultas de enfermagem so realizadas na unidade e nos domiclios, de acordo com a demanda diria, quando tambm se procura manter o carter educativo, visando mudana de atitudes para a melhoria da sade, alm da integrao dos indivduos e famlias aos programas da unidade. Aparentemente, h maior tempo e espao de fala e escuta nesse tipo de consulta, mas esta tambm se baseia na prescrio de medidas para a vida e no prev participao ativa dos usurios na construo de projetos de cuidados. Um dos pontos frgeis dessa atividade a falta de planejamento prvio, onde se estabeleam as prioridades e metas a serem atingidas no atendimento, baseadas em diagnsticos individuais, familiares ou de rea. A visita domiciliria tambm um instrumento visto como importante estratgia de interveno dentro da proposta do PSF. Na USF, so realizadas visitas domiciliares por todos os profissionais; os atendimentos mdicos e de enfermagem so programados previamente e, tambm, solicitados pela demanda espontnea. Geralmente, so visitados pacientes impossibilitados de ir at a unidade. Apesar da importncia dessas visitas, seria necessrio ampliar o atendimento domiciliar, especialmente no que se refere internao domiciliar que est proposta no PSF, e evitar internaes hospitalares e suas complicaes. Para o profissional de sade, trabalhar no domiclio, muitas vezes, representa uma nova forma de atuao: perde-se a proteo das paredes do consultrio, obrigando-o a entrar em contato com as singularidades da famlia, suas angstias e subjetividade, ao mesmo tempo em que permite maior compreenso dos processos de sade e doena e suas formas de cuidado. Outro profissional de grande importncia na estratgia do PSF o Agente Comunitrio de Sade (ACS), novo ator na relao entre a comunidade e a USF. Os ACSs so fundamentais para o estabelecimento de vnculo entre os moradores e a unidade, participam de todas as atividades realizadas, so responsveis pelo cadastramento e acompanhamento das famlias (Brasil, 2006). No entanto, dispor de agentes comunitrios em uma unidade ou o fato de implantar uma equipe de sade da famlia no significa mudana de modelo assistencial, sendo necessrio trazer para discusso o compromisso com a mudana. Essa discusso precisa romper os limites dos gabinetes, das unidades e chegar at as comunidades, pois a mudana de modelo est muito mais fundamentada em novos processos de trabalho e de relaes de saber e poder do que em novas estruturas fsicas ou categorias profissionais (Franco & Merhy, 2003).

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

661

ESPAO ABERTO

Um indicador de incio de mudana na USF estudada so as discusses informais, entre trabalhadores da unidade (mdicos, enfermagem e ACS), sobre as principais queixas e agravos sade atendidos na unidade, propiciando iniciativas, como o grupo de obesidade e hipertensos. As discusses informais acontecem em espaos de caf, em corredores e de modo assistemtico. Apesar do recorte por patologia, se a dinmica do grupo permitir escuta e conversa, com o reconhecimento de necessidades, valores e saberes, pode-se considerar esta uma prtica para desenvolver a autonomia. A formalizao e o fortalecimento de espaos desse tipo e implementao da educao permanente em sade, certamente, contribuiriam para a sedimentao do processo de mudana de modelo assistencial. Atividades de promoo da sade: um dos caminhos para mudana Na USF estudada, as atividades de promoo da sade so denominadas pelos trabalhadores como atividades extras. No entanto, foram consideradas como aquelas que podem romper com as formalidades dos protocolos e contribuir para apropriao dos cuidados pela comunidade assistida e aproximao dos profissionais aos usurios. Nem sempre elas so valorizadas pelos trabalhadores de sade e, como afirmam Albuquerque e Stotz (2004, p.264): No dia-a-dia dos servios de sade, porm, pouca ou nenhuma importncia dada s aes educativas. Trabalhos em grupo so muitas vezes marginalizados, os profissionais envolvidos so desacreditados e desestimulados, a infraestrutura necessria escassa e de difcil acesso aos profissionais. Na USF so realizadas vrias atividades coletivas, entre elas, a atividade de sala de espera, onde ocorrem discusses com os usurios sobre assuntos relacionados sade e cidadania, enquanto aguardam consultas e exames. Outro espao educativo o grupo de hipertenso e diabetes, realizado semanalmente, com pacientes previamente cadastrados. H, ainda, o grupo de caminhada, que realizado diariamente, incluindo exerccios fsicos e de alongamento, sendo sua execuo de responsabilidade das ACSs. Outra atividade importante o curso de reaproveitamento de alimentos, que traz orientaes sobre o aproveitamento integral dos alimentos, incluindo a utilizao das cascas e folhas normalmente rejeitadas -, elaboramse receitas de baixo custo e boa qualidade nutritiva. Tambm ocorre atividade de grupos com a comunidade, realizada fora da unidade, por meio de teatro, discusso em roda, atividades recreativas e esportivas. Essas aes so eventos geralmente mensais, realizados com os moradores da rea. Durante os quatro meses de observao participante, foram realizadas as seguintes atividades: forr da sade, um passeio ao Bosque Municipal, um caf da manh com as mes e a festa junina. Essas atividades foram organizadas por meio de reunies com professores da escola da rea, participantes da caminhada e algumas lideranas comunitrias. Ao participar das caminhadas, percebeu-se uma variao entre a disposio e, at mesmo, facilidade em exercer a tarefa entre as ACS. Algumas encaravam de forma prazerosa e desenvolviam as atividades sem embarao, outras j apresentavam dificuldades. Pode-se questionar: se existe na equipe pessoa com maior facilidade para executar determinadas tarefas, por que dividir o trabalho meramente por categoria ou por dias da semana? Para uma gerncia mais democrtica e participativa, pensamos ser interessante levar em considerao o trabalhador, e no a tarefa. Pode-se dizer que o grupo de caminhada uma das atividades que j de posse dos usurios da unidade, um grupo que tem vida prpria. Os participantes do grupo cobram da equipe e deles prprios empenho na realizao dos exerccios e, se um integrante falta em um dia, o grupo se preocupa e busca saber os motivos. Durante a caminhada acontecem discusses sobre os problemas da unidade, da comunidade e da poltica local. Por ser um momento de maior proximidade dos trabalhadores da unidade com os usurios, esses aproveitavam para manifestar

662

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

ESPAO ABERTO

reivindicaes, fazer crticas a atividades e profissionais da unidade, expressar seus sentimentos. Ao mesmo tempo, percebia-se o empenho e participao varivel, dependendo das tenses vividas entre trabalhadores/unidade/usurios, ou seja, o descontentamento dos usurios com a unidade ou com o responsvel pela atividade no dia interferia na participao e empenho do grupo, ou parte dele. O grupo de obesidade e hipertenso foi implantado durante o perodo da pesquisa: foram feitas discusses anteriores com os trabalhadores da unidade sobre as melhores formas de abordagens, foi construdo um instrumento para acompanhamento do grupo e, por fim, elaborada uma lista de temas a serem abordados. No incio, as coisas pareciam no funcionar, a presena no grupo era boa, mas a participao era pequena; aos poucos, o grupo foi tomando conta do espao, a lista de temas foi substituda por temas sugeridos pelo grupo e, assim, foi aumentando a participao dos usurios; o papel do coordenador do grupo passou a ser de mediador, e quase todas as informaes e os temas propostos eram trazidos por membros do grupo. A abordagem educativa deve ser feita pelo dilogo, tendo por norte o desenvolvimento da cidadania e da autonomia. Recompensas, como ganhar brindes e presentes, e abordagens pouco participativas reforam a dependncia aos saberes dos profissionais e a tutela da populao. A denominao extra para as atividadades externas pode confundi-las com algo de menor importncia. Quando falamos em festa junina, passeio no bosque, tudo leva a crer que so festividades com pouca relao com a produo de sade. Como j citado anteriormente, a maiorias das famlias da rea de abrangncia de migrantes. Quando se afastam de suas origens, existe perda de referncias culturais, e qualquer perda representa uma desorganizao nos estilo de vida, causando abalo no estado de sade da famlia e de seus componentes. Quando a equipe de sade se prope a participar de atividades culturais, com objetivo de resgatar as razes culturais da comunidade, contribui com a reorganizao dos modos de vida das famlias e seus componentes, provocando impacto positivo no processo de sade e doena da comunidade. Consideraes finais Considerando as reflexes sobre o processo de trabalho at aqui pontuadas, conclui-se que o Programa de Sade da Famlia, na forma que est implantado na unidade estudada, mesmo com todos os avanos, ainda encontra limites para atingir os objetivos propostos pelo Ministrio da Sade. Faz-se necessria a criao de fruns de discusso, onde sejam levantados os principais entraves que dificultam a construo desse novo modelo, bem como o planejamento e avaliao do trabalho a ser feito em conjunto pelos trabalhadores, gestores e usurios. O caso estudado oferece indicaes para enfrentarmos os desafios da implantao de unidades de sade da famlia, para que operem um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usurios e que produzam assistncia de qualidade. No se pode conceber, de forma simplista, que apenas a implantao da estrutura do PSF em uma unidade alcance a mudana do modelo assistencial proposta pelo SUS. Essa mudana demanda alteraes dos processos de trabalho, de gesto e de formao. As estruturas precisam, sim, ser modificadas para garantir a integralidade da assistncia, mas se no se repensar o que se toma como problema de sade (objeto da ateno), o que se considera como necessidade dos usurios, os instrumentos utilizados e a finalidade do trabalho, nenhuma mudana efetiva se dar. No ser fcil provocar essa reforma, pois ela mexe com formas seculares dos modos de se produzir sade, e com o conhecimento que orienta as prticas. Conforme afirma Merhy: Entretanto, qualquer possibilidade de mexer em processos de

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

663

ESPAO ABERTO

trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as cabeas e interesses, e suas formas de representao como foras que atuam molecularmente no interior dos processos micropolticos (1997, p.96). Finalizamos apontando a necessidade de mudanas, tambm, na formao dos trabalhadores da sade, sobretudo, preparando-os para a utilizao de instrumentos de educao popular e para o desenvolvimento da responsabilizao, escuta, vnculo e autonomizao.

Colaboradores Todos os autores participaram igualmente do processo de produo do artigo.

Referncias

ALBUQUERQUE, P.C.; STOTZ. E.N. A educao popular na ateno bsica sade no municpio: em busca da integralidade. Interface Comunic., Sade, Educ., v.8, n.15, p.259-74, 2004. ANTUNES, R. Fordismo, Toyotismo e acumulao flexvel. In: ______. Adeus ao trabalho? So Paulo: Cortez, 1995. p.13-38. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 648, de 28 de maro de 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. SIAB: Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica da Sade. 1.ed. 4.reimpresso. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. ______. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. 2.ed. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. CATANI, A.M. O que o capitalismo. So Paulo: Brasiliense, 1980. CECCIM, R.B. Criana hospitalizada: a ateno integral como uma escuta vida. In: CECCIM, R.B.; CARVALHO, P.R.A. (Orgs.). Criana hospitalizada: ateno integral como escuta vida. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 1997. p.27-41. CHIZZOTTI, A. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais. 4.ed. So Paulo: Cortez, 2000. FORTUNA, C.M. Cuidando de quem cuida: notas cartogrficas de uma interveno institucional na montagem de uma equipe de sade como engenhoca-mutante para produo da vida. 2003. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. FRANCO, T.B.; MERHY, E.E. Programa de Sade da Famlia (PSF): contradies de um programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. O trabalho em sade: olhando e experimentando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003. p.55-124. FILGUEIRAS, S.L; DESLANDES, S.F. Avaliao de aes de aconselhamento: anlise de uma perspectiva de preveno centrada na pessoa. Cad. Sade Pblica, v.15, supl.2, p.121-31, 1999. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. IBGE. Censo 2000. Disponvel em: <http:// www.ibge.gov.br/home/>. Acesso em: 04 set. 2007.

664

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

ESPAO ABERTO

MENDES, E.V. A ateno primria no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, 2002. MENDES GONALVES, R.B. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades. So Paulo: Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 1992. (Cadernos do Cefor, srie textos 1) MERHY, E.E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E.E; ONOCKO, R. (Orgs.). Praxis en salud: un desafo para lo pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p.74-111. MERHY, E.E.; CECLIO, L.C.O.; NOGUEIRA FILHO, R.C. Por um modelo tecnoassistencial da poltica de sade em defesa da vida: contribuio para as conferncias de sade. Sade em Debate, n.33, p.83-9, 1991. MINAYO, M.C.S.; DESLANDES, S.; CRUZ NETO, O.; GOMES, R. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 3.ed. Petrpolis: Vozes, 1994. MISHIMA, S.M.; PEREIRA, M.J.B.; FORTUNA, C.M.; MATUMOTO, S. Trabalhadores de sade: problema ou possibilidade de reformulao do trabalho em sade? Alguns aspectos do trabalho em sade e da relao gestor/trabalhador. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Observatrio de recursos humanos em sade no Brasil: estudos e anlises. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.137-56. NOGUEIRA, R.P. Estabilidade e flexibilidade: tenso de base nas novas polticas de recursos humanos em sade In: ______. Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade - CADRHU. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/rh/publicacoes>. Acesso em: 29 ago. 2004. REIS, C.C.L.; HORTALE, V.A. Programa Sade da Famlia: superviso ou conviso? Cad. Sade Pblica, v.20, n.2, p.492-501, 2004. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/pdf/csp/v20n2/17.pdf>. Acesso em: 06 out. 2004.

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007

665

ESPAO ABERTO

Este estudo analisa os processos de trabalho desenvolvidos em uma unidade de sade da famlia. um estudo de caso que utilizou, como material emprico, o dirio de campo baseado na observao participante. Como resultado, aponta as potencialidades das atividades educativas e culturais realizadas pela unidade. Os limites relacionam-se com a deficincia na formao dos trabalhadores, bem como com a subutilizao das ferramentas de informao em ateno bsica e a forma de gesto baseada em controle. Finaliza pontuando a necessidade de reviso da organizao do trabalho com base na anlise dos processos de trabalho em curso. H, ainda, a necessidade de mudanas na formao dos trabalhadores da sade, sobretudo, preparando-os para a utilizao de instrumentos de educao popular e para o desenvolvimento de responsabilizao, vnculo e autonomizao. PALAVRAS-CHAVE: Programa Sade da Famlia. Promoo da Sade. Ateno primria Sade. Labor process organization in a family health unit: challenges to practice change This study aims to analyze the work processes developed in a Family Health Unit. It is a Case Study, a qualitative survey which used as its empirical material a field-log supervised internship report and participant observation. Hence, it pinpoints the potentialities of educational and cultural activities carried out by the unit. Its limits relate to shortcomings in the workers formation, in the under-use of information on primary healthcare tools and in its control-based management. The study concludes pointing out the need for revising labor organization based on an analysis of ongoing labor processes. Moreover, changes are needed in the health workers formation, chiefly preparing them for using popular-education tools and for fostering accountability, bonds, and autonomy. KEY WORDS: Family Health Program. Health promotion. Primary health care. La organizacin del proceso de trabajo en una unidad de salud de la familia: desafos al cambio de las prcticas Este estudio analiza los procesos de trabajo desarrollados en una unidad de salud de la familia. Es un estudio de caso que ha utilizado como material emprico el diario de campo basado en la observacin participante. Como resultado, apunta las potencialidades de las actividades educativas y culturales realizadas por la unidad. Los lmites se relacionan con la deficiencia en la formacin de los trabajadores, as como con la sub-utilizacin de las herramientas de informacin en atencin bsica y la forma de gestin basada en control. Finaliza apuntando la necesidad de revisin de la organizacin del trabajo con base en el anlisis de los procesos en curso. Adems de la necesidad de cambios en la formacin de los trabajadores de la salud, principalmente preparndoles a la utilizacin de instrumentos de educacin popular y al desarrollo de la responsabilizacin, vnculo y autonoma. PALABRAS CLAVE: Programa Salud de la Familia. Promocin de la salud. Atencin primaria en Salud.

Recebido em 08/08/05. Aprovado em 16/08/07.

666

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.23, p.655-66, set/dez 2007