HEMORRIDAS

O que so hemorroidas? A poro terminal do trato digestivo composta pelo reto, pelo canal anal e pelo nus propriamente dito. Como em qualquer outra parte do nosso corpo, esta regio vascularizada por artrias e veias que recebem o nome de artrias e veias hemorroidrias. A maioria das nossas veias contm vlvulas que ajudam o sangue a seguir sempre em uma mesma direo, impedindo seu retorno mesmo quando contra a gravidade. Por exemplo, o sangue nas veias da perna corre sempre contra a gravidade, graas s vlvulas ele consegue subir sem ficar represado nas pernas. Quando as veias ficam doentes e as suas vlvulas param de funcionar, surgem as varizes, veias tortuosas onde o sangue fica congestionado . Ao contrrio das veias do resto do corpo, as veias hemorroidrias no possuem vlvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da presso nessas veias propicia o seu ingurgitamento. As hemorroidas so como varizes das veias hemorroidrias. Assim como em qualquer variz, o sangue represado aumenta o risco de trombose e inflamaes das veias. Portanto, hemorroidas so dilataes das veias do reto e nus, que podem vir acompanhadas de inflamao, trombose ou sangramento.

Anatomia

O canal anal apresenta trs mamilos hemorroidrios, que so plexos venosos (conjunto de veias), responsveis pela drenagem do sangue da regio anal. Estes mamilos tambm tm como funo proteger o canal anal de algum trauma durante a evacuao, trabalhando como um amortecedor. Alm disso, os mamilos so responsveis por 15 a 20% da continncia fecal, j que ocupam um espao importante no canal anal. A dilatao das veias destes mamilos conhecida como hemorrida.

Tipos de Hemorridas

As hemorridas so classificadas de duas formas: quanto a sua localizao (interna ou externa) e quanto ao seu grau (1, 2, 3 e 4 graus). As hemorridas externas so aquelas que surgem do plexo hemorroidrio inferior, ou seja, esto localizadas fora do canal anal. Estas hemorridas apresentam como sintoma mais comum a dor, geralmente causada por ulcerao ou trombose (formao de um cogulo dentro das veias). As hemorridas internas so aquelas que surgem do plexo hemorroidrio superior, ou seja, ocorrem dentro do canal anal. Este tipo de hemorrida tem como sintomas principais o sangramento s evacuaes, o prolapso hemorroidrio (sada dos mamilos para fora do canal anal no momento da

evacuao), ulcerao e trombose. A classificao quanto ao grau da hemorrida utilizada apenas para as hemorridas internas, j que se relaciona ao prolapso hemorroidrio. No entanto, esta classificao extremamente importante, pois nela que se baseia o tipo de tratamento que ser realizado, sendo este clnico, ambulatorial ou cirrgico. No Grau I, o paciente apresenta um aumento no nmero e tamanho das veias hemorroidrias, mas no h prolapso. No Grau II, os mamilos hemorroidrios se apresentam fora do canal anal no momento da evacuao, mas retornam espontaneamente para o dentro do canal anal. No Grau III, tambm ocorre o prolapso hemorroidrio, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno para o canal anal. O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidrio permanente e irredutvel, o que traz extremo desconforto ao paciente. De acordo com esta classificao, defino a conduta a ser tomada em meus pacientes. Para os pacientes com hemorrida grau I, adoto tratamento clnico, com nfase na dieta. Para os pacientes com graus II e III, utilizo procedimentos ambulatoriais, ou seja, realizados no prprio consultrio no momento da consulta mdica. Apenas no grau IV, h uma indicao formal de cirurgia. Sendo assim, tenho como rotina, sempre tentar oferecer um tratamento menos agressivo aos meus pacientes, deixando a cirurgia como a ltima opo (com exceo do Grau IV, em que esta uma regra).
Exame

O exame proctolgico consiste de trs passos: inspeo, toque retal e anuscopia. A inspeo anal a observao externa do nus, e esta permite a visualizao das hemorridas externas, assim como das hemorridas internas prolapsadas. O toque retal tem como objetivo a avaliao da musculatura do nus, denominada esfncter anal, alm da avaliao de leses do canal anal. A anuscopia um exame importante em que se introduz um aparelho (anuscpio) no nus para a observao interna do canal anal, e realizado em poucos segundos e sem dor quando procedido por mdico habilitado. A colonoscopia (endoscopia do intestino grosso) no indicada para a avaliao da doena hemorroidria. No entanto, em pacientes com mais de 50 anos e/ou queixa de sangramento anal, principalmente em famlias com histria de cncer do intestino grosso, a colonoscopia deve ser realizada, independentemente do diagnstico de hemorrida. A presena das hemorridas no exclui a possibilidade de cncer de intestino, e por isso que todas as pessoas com sangramento anal devem procurar um mdico, j que este o profissional capaz de oferecer o diagnstico e tratamento adequados.
Sintomas

Os sintomas mais comuns das hemorridas internas so o sangramento, o prolapso e a dor. O sangramento est associado evacuao, no misturado s fezes e cor vermelho vivo. O prolapso hemorroidrio, que a sada dos mamilos hemorroidrios no momento da evacuao, foi descrito detalhadamente na Classificao. A dor um sintoma menos comum na hemorrida interna, e em geral est associado a trombose hemorroidria e a gangrena. As hemorridas externas apresentam como principais sintomas a dor e o abaulamento, principalmente, quando associados trombose. Este abaulamento se caracteriza por uma nodulao azulada ou vinhosa, e dolorosa ao toque. Dependendo do tamanho desta trombose externa, ela poder ser tratada clinicamente ou com exciso (resseco) local.

O prurido anal (coceira) tambm um sintoma comum, e muito associado s hemorridas.

Tratamento Cirrgico

O tratamento cirrgico realizado em Centro Cirrgico, e o procedimento realizado sob anestesia. O tratamento cirrgico consiste na resseco do mamilos hemorroidrios, e est indicado nas hemorridas internas Grau IV, nos casos em que as hemorridas internas esto associadas s externas, nos casos que evoluem com trombose hemorroidria (devido a dor intensa). Alguns casos em que os procedimentos ambulatoriais no se mostraram efetivos tambm devem ser submetidos a tratamento cirrgico. A cirurgia pode ser realizada de duas maneiras, a tcnica convencional ou a tcnica com grampeador mecnico. Na tcnica convencional, os mamilos hemorroidrios so ressecados, e os vasos que causavam o sangramento suturados (ligados). Na tcnica com grampeador mecnico, a hemorrida fixada no canal anal (hemorroidopexia cirrgica), mas no h resseco dos mamilos. A tcnica convencional tem como vantagens poder ser aplicada em qualquer tipo de hemorrida, e ser o mtodo mais efetivo no tratamento da doena, com menor taxa de recidiva. No entanto tem como desvantagem a dor de maior intensidade no perodo ps-operatrio. A tcnica com grampeador mecnico tem como principal vantagem causar pouca dor no perodo ps-operatrio, e como desvantagem ser restrita a alguns casos selecionados, ser menos efetiva que a cirurgia tradicional, ter complicaes cirrgicas mais graves (como o sangramento), alm do retorno dos sintomas ser mais frequente. No ps-operatrio o paciente realiza banhos de assento, utiliza pomadas analgsicas/anestsicas, recebe analgsicos potentes e faz dieta rica em fibras.