ARQGA / 941

RELATO DE CASOS / CASE REPORTS

TRATAMENTO LAPAROSCPICO DE COLEDOCOLITASE

Marcel Autran C. MACHADO, Julio Rafael Mariano da ROCHA, Paulo HERMAN, Andr Lus MONTAGNINI e Marcel Cerqueira Cesar MACHADO

RESUMO - Paciente com histria de 18 meses de emagrecimento e ictercia foi encaminhado ao Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cncer, So Paulo, SP., com hiptese diagnstica de cncer de cabea de pncreas. Exames laboratoriais mostraram elevao de bilirrubinas e de enzimas canaliculares. Ultra-sonografia abdominal revelou dilatao de via biliar intra e extra-heptica. Tomografia computadorizada mostrou rvore biliar dilatada com presena de clculo de cerca de 3 cm em coldoco distal. O paciente foi submetido a colecistectomia com coledocotomia, retirada do clculo e anastomose coldoco-duodenal por laparoscopia. Evoluiu sem intercorrncias, recebendo alta no sexto dia de ps-operatrio. Conclui-se que o tratamento laparoscpico da coledocolitase factvel em alguns pacientes, especialmente naqueles com dilatao de via biliar. A retirada de clculos deve ser seguida de procedimento de drenagem da via biliar com dreno de Kehr. Em alguns pacientes com coldoco cronicamente dilatado, como o do presente caso, a anastomose coldoco-duodenal o procedimento de escolha. DESCRITORES - Neoplasias pancreticas. Clculos do ducto biliar comum. Laparoscopia.

INTRODUO Com os avanos da videocirurgia, a colecistectomia laparoscpica tornou-se o tratamento de escolha da colelitase. Entretanto, at 10% dos pacientes podem apresentar coledocolitase associada e muitos cirurgies ainda tm dificuldade no manejo laparoscpico desta complicao e preferem a converso ou resoluo por papilotomia endoscpica. apresentado um paciente portador de ictercia obstrutiva e emagrecimento, com suspeita de cncer de pncreas que, porm, mostrou tratar-se de coledocolitase, tratado com sucesso por via videolaparoscpica.

RELATO DO CASO E.L.S., 60 anos, sexo masculino, com histria de 18 meses de dor em hipocndrio direito, emagrecimento, ictercia, prurido e colria. Foi encaminhado ao Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cncer, So Paulo, SP, com hiptese diagnstica de cncer de cabea de pncreas. Ao exame fsico, o paciente se apresentava em regular estado geral, emagrecido e ictrico. O exame abdominal revelou abdome escavado, hepatomegalia moderada com superfcie regular. Exames laboratoriais mostraram elevaes da bilirrubina total (10,1 mg/dL) da fosfatase alcalina (2020 U/L) e da gamaGT (671 U/L). As transaminases estavam aumentadas (2x

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cncer - So Paulo, SP Endereo para correspondncia: Dr. Marcel Autran C. Machado - Al. Casa Branca 438, Cj. 101 - 01408-001 - So Paulo, SP e-mail: mmautran@dedalus.net

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normal). O hemograma revelou hemoglobina de 13 g/dL sem leucocitose e com plaquetas normais. O coagulograma era normal, bem como a dosagem srica de eletrlitos. Ultra-sonografia abdominal revelou vescula biliar escleroatrfica com dilatao de via biliar intra e extraheptica. Tomografia computadorizada mostrou dilatao da rvore biliar intra e extra-heptica (Figura 1) e presena de clculo de cerca de 3 cm de dimetro em coldoco distal (Figura 2). Com estes achados, o paciente foi submetido a explorao cirrgica. O paciente no apresentava qualquer contra-indicao interveno por via videolaparoscpica, sendo indicada colecistectomia e explorao das vias biliares por este mtodo. O preparo pr-operatrio foi o habitual.

Tcnica
Sob anestesia geral, com o paciente em decbito dorsal horizontal e em posio semi-ginecolgica, realizou-se inciso supra-umbilical, colocao de trocarte de 10 mm sob viso direta(6) e instalao de pneumoperitnio. Trs outros portos, em flanco direito (5 mm), pararetal direito (5 mm) e epigstrico (10 mm), foram instalados de maneira habitual. O cirurgio postou-se esquerda do paciente, com o primeiro auxiliar em frente e o cmera a sua esquerda. No intraoperatrio foi encontrada vescula biliar de pequenas dimenses, de parede espessada e situada no segmento IV junto ao ligamento redondo. O coldoco apresentava-se muito dilatado. Iniciouse a disseco cuidadosa do pedculo vesicular com ligadura e seco da artria e ducto csticos e procedeu-se resseco da vescula biliar do seu leito heptico. O coldoco foi, ento, seccionado longitudinalmente na sua poro mais distal, junto ao duodeno. Atravs da coledocotomia, realizou-se coledocoscopia com coledoscpio flexvel (introduzido pelo porto epigstrico) com visualizao de enorme clculo em tero distal

FIGURA 2 Tomografia computadorizada de abdome mostrando coldoco muito dilatado com imagem de clculo no seu interior (seta). do coldoco. O clculo no pde ser retirado com nenhum tipo de pina de preenso pois o dimetro das mesmas no eram compatveis. O clculo foi extrado do coldoco com manobras de compresso duodenal e coledociana simultneas. Aps reviso cuidadosa da rvore biliar, procedeu-se coledocoduodeno anastomose ltero-lateral. A anastomose (Figuras 3, 4, 5) foi feita manualmente em plano nico com sutura contnua com fio absorvvel 4-0, conforme descrio anterior(7). Aps trmino da anastomose, introduziu-se ar pela sonda nasogstrica e gua ao redor da anastomose para verificao da mesma (manobra do borracheiro) que se revelou normal. O paciente evoluiu sem intercorrncias no perodo ps-operatrio com normalizao gradativa de enzimas canaliculares. Recebeu alta no sexto dia de ps-operatrio. O paciente apresenta-se bem, sem complicaes, durante o seguimento tardio. DISCUSSO A primeira colecistectomia por videolaparoscopia realizada por Mouret na Frana, em 1987, mudou permanentemente o tratamento cirrgico das doenas biliares(4). Colecistectomia laparoscpica atualmente o mtodo preferido para o tratamento da colelitase em todo o mundo. Nos Estados Unidos a tcnica utilizada em 95% das colecistectomias. Vrios fatores impediram o emprego, na mesma escala, da tcnica laparoscpica nas doenas benignas do coldoco. O principal desses fatores foi o uso excessivo da papilotomia endoscpica para tratar coledocolitase, presumivelmente com menor morbidade que a coledocotomia aberta. Isto, associado inabilidade de realizar suturas por laparoscopia e o medo da incidncia aumentada de leses da via biliar, induziu a maioria dos cirurgies a evitar a manipulao da via biliar com tcnicas laparoscpicas. Desta maneira, a maioria dos cirurgies permitiu que pacientes com coledocolitase fossem tratados

FIGURA 1 Tomografia computadorizada de abdome mostrando grande dilatao das vias biliares intra-hepticas.

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FIGURA 3 Aps a coledocotomia e retirada do clculo, o duodeno suturado borda inferior do coldoco com sutura contnua de fio absorvvel, sem abertura do duodeno adaptado de Machado MAC et al.(7)

FIGURA 5 Uma vez terminada a sutura do plano posterior, a anastomose coledocoduodenal completada com pontos separados de fio absorvvel - adaptado de Machado MAC et al.(7) pacientes com colelitase e mais de 80 anos de idade(4). Por este motivo, de suma importncia o seu reconhecimento intra-operatrio, que pode ser feito atravs de colangiografia realizada rotineiramente. A presena de clculos na via biliar principal pode ser suspeitada no perodo pr-operatrio a partir da histria clnica, de exames laboratoriais complementares que podem indicar aumento de enzimas canaliculares e bilirrubinas e, finalmente, ultra-sonografia abdominal que pode mostrar sinais diretos ou indiretos de coledocolitase. Apesar disso, boa parte dos pacientes com coledocolitase no apresenta alterao desses exames. No presente caso, o paciente apresentava elevao significativa de enzimas canaliculares e bilirrubinas. Alm disso, exames de imagem mostravam dilatao de via biliar com coledocolitase. Outro exame complementar que vem modificando radicalmente a cirurgia da via biliar a colangioressonncia, pois procedimento no-invasivo e permite avaliao precisa da via biliar, substituindo, em muitos casos e com vantagens, a colangiografia endoscpica. No entanto, perde em sensibilidade e especificidade quando no h dilatao da via biliar. Se o diagnstico tiver sido feito no pr-operatrio, existe a opo de realizar-se uma papilotomia endoscpica com retirada dos clculos. No entanto, muitos autores esto preferindo a interveno cirrgica, indicando a papilotomia em pacientes com colangite que no responde ao tratamento clnico ou com ictercia de longa durao, onde h suspeita de cncer. Alm disso, o tamanho do clculo pode impedir ou dificultar a sua retirada por esta via. No paciente em questo, optou-se pela resoluo do quadro em tempo nico, pois o clculo presente na via biliar era muito grande e a tomografia descartou a possibilidade de cncer peri-ampular. Quando a coledocolitase diagnosticada no intra-operatrio de colecistectomia laparoscpica, possvel a retirada dos clculos atravs da explorao das vias biliares atravs do ducto cstico ou atravs de

FIGURA 4 Aps a abertura do duodeno com tesoura, sua parede includa na sutura contnua, utilizando-se o mesmo fio - adaptado de Machado MAC et al.(7)

endoscopicamente, geralmente com maior custo e ndice de complicaes (se considerarmos falhas, repeties de exames e pancreatite como complicaes do mtodo). Entretanto, com o desenvolvimento de novas tcnicas e instrumentais, vrios autores desenvolveram grande variedade de metodologias para o tratamento de diversas formas de coledocolitase de maneira segura e eficiente por via laparoscpica(1, 2, 3, 5, 8) . A incidncia atual de coledocolitase de 3% a 6%. Nas dcadas de 60 e 70 era entre 8% e 15%. Este declnio pode ser conseqncia da mudana da teraputica, com colecistectomia eletiva mais precoce, especialmente na era laparoscpica. Alm disso, esta incidncia dependente da idade do paciente, podendo chegar a um tero dos

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coledocotomia. A explorao mais fcil de ser realizada quando h dilatao das vias biliares. Na presena de via biliar fina (inferior a 6 mm), recomendvel a resoluo do quadro atravs da papilotomia endoscpica, pelo risco de estenose do coldoco. Em pacientes com clculos numerosos, grandes, devemos considerar a remoo atravs de coledocotomia pois ela pode ser realizada sem a seco da papila de Vater. Isto muito importante em pacientes com dilatao da via biliar pois a abertura insuficiente aps a papilotomia endoscpica, pode levar a estase e a complicaes relacionados ao refluxo, como colangite e clculos recurrentes(9). Uma vez realizada a remoo completa dos clculos coledocianos, o coldoco necessita de um procedimento de drenagem, para evitar estase e conseqente colangite. A drenagem pode ser realizada atravs de colocao de dreno em T, dreno de Kehr ou, em pacientes com coldoco cronicamente dilatados, uma anastomose biliodigestiva pode ser confeccionada. Os autores preferem a hepaticojejunostomia em Y de Roux, pois esta anastomose apresenta menor risco de refluxo e colangite. Em pacientes com via biliar extremamente dilatada e em

pacientes idosos, portanto com risco cirrgico aumentado, a anastomose coledocoduodenal tem sido utilizada com freqncia. A maior facilidade que a maioria dos autores nacionais possuem, na realizao da anastomose biliodigestiva com o duodeno por via videolaparoscpica, tem aumentado o emprego desta tcnica em detrimento de hepaticojejunostomia em Y de Roux. No entanto, os autores acreditam que o uso disseminado da anastomose coledocoduodenal poderia aumentar o risco de colangite, restringindo o seu uso em pacientes idosos e com coldoco muito dilatado. Com base no presente caso e na reviso da literatura, os autores concluem que, no atual estgio da cirurgia videolaparoscpica, o tratamento totalmente laparoscpico da coledocolitase factvel na maioria dos pacientes, especialmente naqueles com dilatao de via biliar. A retirada de clculos deve ser seguida de procedimento de drenagem da via biliar com dreno de Kehr. Em alguns pacientes, com coldoco cronicamente dilatado, como o do presente caso, ou em pacientes com coledocolitase recurrente, a anastomose coledocoduodenal por laparoscopia o procedimento de escolha.

Machado MAC, Rocha JRM da, Herman P, Montagnini AL, Machado MCC. Laparoscopic treatment of common bile duct lithiasis. Arq Gastroenterol 2000 38(3):183-186. ABSTRACT - With the advances of videolaparoscopic surgery, this approach had become the treatment of choice for cholelithiasis. However, about 5% to 10% may present common bile duct lithiasis. Most surgeons have still difficulties to deal with this situation and do prefer resolve with open surgery or with further endoscopic approach. We present a case of a 60-year-old man, with 18 months history of right upper quadrant pain, weight loss and jaundice. He was referred with diagnostic of pancreatic cancer. Laboratory investigation showed increased bilirrubin (10 mg/dL), alkaline phosphatase and GGT. Abdominal ultrasound showed atrophic gallbladder with dilated intra and extrahepatic biliary tree. Computerized tomography scan disclosed enlarged biliary tree with 3 cm stone in the distal common bile duct. The patient underwent a laparoscopic cholecystectomy followed by choledochotomy and retrieval of the large stone. A latero-lateral choledochoduodenum anastomosis was then performed to decompress the biliary tree. The patient had an uneventful recovery being discharged at the 6th postoperative day. Laparoscopic management of choledocholithiasis is feasible in many patients, specially those with dilated biliary tree. The retrieval of stones may be followed by biliary drainage with T-tube. In some elderly patients with chronically dilated common bile duct, as in the present case, a choledochoduodenal anastomosis is the procedure of choice. HEADINGS - Pancreatic neoplasms. Common bile duct lithiasis . Laparoscopy.

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5.

Recebido para publicao em 11/10/1999. Aprovado para publicao em 31/1/2000.

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