EL MEDICO

CASOS CLNICOS EN ATENCIN PRIMARIA

Desarrollado por la Revista EL MEDICO en colaboracin con la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Actividad validada por la Comisin Nacional de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN

TEMA 19 APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA PRXIMA ENTREGA VRTIGOS

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA

C OORDINADOR : S ERGIO G IMNEZ B ASALLOTE
MDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DE GRUPOS DE TRABAJO DE SEMERGEN. CENTRO DE SALUD DEL LIMONAR. MLAGA

taura en el paciente de forma insidiosa a lo largo del tiempo, y el enfermo solo consulta cuando est muy sintomtico; al ser esta enfermedad un problema de salud pblica obliga al mdico de atencin primaria (MAP) a mantener un alto ndice de sospecha para identificar precozmente a los pacientes que respondan al perfil y derivar a la Unidad de Sueo correspondiente, que es la que realizar las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico de confirmacin y su tratamiento. Es fundamental el diagnstico precoz para minimizar las consecuencias potencialmente graves del sndrome sobre la salud y calidad de vida del enfermo.

A UTORES : JOS QUINTANO JIMNEZ. MDICO DE

FAMILIA . C ENTRO DE S ALUD L UCENA I. C RDOBA JOS MANUEL GAVILN PLAZA. MDICO DE ATENCIN P RIMARIA . C ENTRO DE S ALUD L UCENA II. C RDOBA RODRIGO RUZ MURIEL. RESIDENTE DE MFYC. CENTRO DE S ALUD L UCENA I. C RDOBA ANTONIO HIDALGO REQUENA. MDICO DE FAMILIA. C ENTRO DE S ALUD L UCENA I. C RDOBA
INTRODUCCIN
El Sndrome de Apnea-Hipopnea de Sueo (SAHS), es uno de los ms frecuentes trastornos del sueo que, sin duda, en los ltimos aos ha adquirido gran importancia debido a su morbi-mortalidad -hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, accidentes de trfico- y a la repercusin sobre la calidad de vida de los enfermos. Es una enfermedad muy prevalerte, afectando al 4-6 por ciento de los hombres y al 2-4 por ciento de las mujeres en las edades medias de la vida, su frecuencia aumenta con la edad, aunque tambin afecta al 1-3 por ciento de los nios. En Espaa se calcula que existen 1.200.000 a 2.150.000 de sujetos afectados de un SAHS de los que tan slo se ha diagnosticado y tratado entre el 5-9 por ciento de ellos 1,2. El problema en el abordaje del SAHS en Espaa radica en el dficit de las unidades de sueo disponibles para atender la creciente demanda, que origina importantes listas de espera para la realizacin de estudios del sueo2. El perfil del paciente con SAHS es un varn de edad media, obeso y roncador, que consulta por cansancio y falta de rendimiento en el trabajo, sueo no reparador y somnolencia diurna. La enfermedad se ins-

CASO CLNICO
Varn de 56 aos de profesin camionero autnomo, sin antecedentes familiares de inters, como antecedentes personales nicamente refiere amigdalectoma y obesidad desde la infancia. Consulta a su mdico de familia por presentar cansancio, cefalea matutina, desgana con disminucin del rendimiento laboral en los ltimos meses sin causa que lo justifique, tambien refiere que se ahoga al andar deprisa o subir cuestas. Es fumador con un ndice acumulado de 40 paquetes/ao y bebedor moderado (50gr/da), aunque refiere que debido a su profesin solo bebe al acabar su jornada laboral y fines de semana, toma 4-5 tazas de caf diariamente para despejarse y presenta cierta somnolencia por lo que suele parar en la carretera para descansar con frecuencia; en dos ocasiones el vehiculo que conduca se sali de la carretera. Duerme mal, levantndose con la sensacin de no haber descansado y segn le cuenta su esposa ronca mucho por las noches. Cada da tiene menos apetencia sexual. A la exploracin se observa: peso: 97 kg, talla: 172 cm., IMC 34 Kg/m2, permetro abdominal: 115 cm. En la inspeccin de la cavidad oral y de orofaringe se aprecia aumento del paladar blando con ausencia de amgdalas En la rinoscopia no se aprecia desviacin de tabique, hipertrofia de cornetes o plipos. El cuello es corto sin adenopatas. En la auscultacin cardiorrespiratoria el murmullo vesicular est conservado, no se escuchan ruidos anormales, los tonos cardiacos son puros y rtmicos, sin soplos. TA: 150/95 mmHg. El abdomen es globuloso sin visceromegalias. Resto de la exploracin y extremidades sin inters. Se solicita analtica de sangre (Hemograma, bioqumica, hormonas tiroideas), radiografas postero-anterior y lateral de trax (Rx), electrocardiograma (EKG) y espirometra. A las dos semanas el enfermo vuelve a revisin pa-

52 EL MEDICO 6-VII-07

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA
ra resultados acompaado de su esposa - como se le haba aconsejado- la cual nos cuenta que su marido ronca muchsimo, incluso a veces le parece que no respira, que habla en sueos y que duerme en posicin de decbito supino aunque se est moviendo toda la noche y por el da lo encuentra siempre cansado. Resultado de la analtica: Hemograma normal. Glucosa: 119 mg/dl, Hb Glicosilada: 6,2 por ciento, Colesterol total: 189 mg/dl, HDL-Col: 52 mg/dl, Triglicridos: 223 mg/dl, ASA: 56, ALA: 49, GGT: 72. Funcin renal normal. T4: 0,83, TSH: 2,15. Rx: campos pulmonares y silueta cardiaca dentro de la normalidad. Espirometra: patrn obstructivo grado leve (FEV1:75 por ciento) sin mejora tras el test broncodilatador. EKG: ritmo sinusal a 75 ppm. con bloqueo incompleto de rama derecha. Ante la orientacin diagnstica de SAHS se aplica la Escala de Epworth en la que obtiene 16 puntos. En vista de los resultados, adems de otros diagnsticos se aade la alta sospecha de SAHS, por lo que se deriva de forma preferente al neumlogo de referencia para iniciar el estudio oportuno del sndrome y su tratamiento. Al paciente se le informa de la probable enfermedad que padece y sus consecuencias, se le recomiendan unas medidas generales sobre hbitos de vida, as mismo se le prescriben medidas higinico- dietticas, que en este caso estn sobradamente indicadas al existir comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular. Ante el riesgo que supone su enfermedad para si mismo y para otras personas y pese a la resistencia del paciente se extiende la baja laboral. Pasados unos meses se confirm el diagnstico por la Unidad de Sueo de referencia, en el que se encontr un ndice de apnea-hipopnea (IAH) de 23 y se prescribi tratamiento con CPAP. de limitacin al paso del aire durante el sueo, como consecuencia de una alteracin anatmico-funcional de la va area superior (VAS) que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturacin de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares que dan lugar a un sueo no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquitricos, respiratorios y cardacos3. La denominacin de SAHS es la recomendada por el reciente Documento de Consenso Nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (CNSAHS)1, aunque hay otros trminos usados en la literatura como son SAOS, SAS, OSAS. Al escribir sobre SAHS es indispensable describir los conceptos de los eventos respiratorios ms importantes en el SAHS. Una apnea se define como el cese completo de la seal respiratoria de al menos 10 segundos de duracin4. El termino hipopnea se refiere a una reduccin parcial de la seal respiratoria que cursa con desaturacin y/o un despertar transitorio (arousal) en el electroencefalograma, con repercusiones clnicas similares a las apneas5,6. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: obstructivas cuando se acompaan de un aumento del esfuerzo toraco-abdominal, centrales si este esfuerzo est ausente o mixtas como combinacin de ambas. El nmero de apneas ms hipopneas dividido por las horas de sueo es el ndice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH anormal no define un SAHS por si mismo.

Clnica del SAHS

Los sntomas y signos que se dan en el paciente del caso clnico son tpicos de SAHS: roncador, somnolencia, cansancio, prdida de la libido, disminucin del rendimiento, pausas de apneas observadas; tambien lo son las complicaciones como la HTA y los accidentes de conduccin. Los sntomas mas frecuentes del SAHS vienen reflejados en la Tabla I6 y entre las complicaciones est la hipertensin arterial (HTA), cardiopata isqumica y accidentes en la conduccin de vehculos. Los sntomas guas son: excesiva somnolencia diurna (ESD), ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sueo, observados por el compaero-a de dormitorio La ESD es el sntoma diurno ms caracterstico de la enfermedad, una forma sencilla de medirla es mediante la escala de Epworth7. (Tabla 2). Es una escala universalmente aceptada que consta de 8 preguntas que se punta de 0 a 24, estando los limites de la normalidad en 12 para la poblacin espaola8, tiene una gran utilidad pues ayuda en el diagnostico de sospe-

DISCUSIN
Lo primero que hay que destacar en la valoracin tras la primera consulta es que hay tres enfermedades que explican el cansancio y los otros sntomas que relata el enfermo, y que son: la obesidad, hipertensin arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y SAHS. La obesidad no es mrbida, la HTA es leve y la EPOC tambien es leve por lo que no justifican los sntomas del pacientes.

Concepto de SAHS
La principal sospecha diagnstica es la de sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS), que se define como la aparicin de episodios recurrentes

6-VII-07 EL MEDICO

53

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA
la somnolencia, aunque se sospecha por su tendencia al descanso en sus viajes con el camin y se comprueba en la anamnesis dirigida sobre los hbitos de sueo y con el test de Epwort que da una alta puntuacin. En el SAHS los sntomas nocturnos tpicos son; los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sueo, observados por el compaero-a de dormitorio; el ronquido se suele acompaar de ruidos asfcticos y entrecortados y las pausas respiratorias suelen terminar con sonidos asfcticos e incluso con movimientos de todo el cuerpo que el compaero/a las suele describir con nitidez, como en el presente caso. Hay enfermedades que nos tienen que hacer pensar en la posible existencia de un SAHS, como son la obesidad y HTA, ambas las padece el paciente de nuestro caso clnico, -la HTA recin diagnosticada-. En cuanto a la obesidad, siempre hay que hacer una anamnesis en busca de los sntomas cardinales de SAHS, pues aunque no est clara su patognesis en la enfermedad, en este tipo de pacientes la prevalencia del SAHS es mas alta que en la poblacin general. Tambin hay que sospechar el sndrome ante HTA que no responde a tratamiento o es de reciente comienzo, en especial en los pacientes no dipper. Otras situaciones de sospecha son en pacientes con arritmias, accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares9. El paciente de nuestro caso es conductor y ha referido dos salidas de la carretera con el camin. Los pa-

TABLA 1. Sntomas ms frecuentes en el sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS)

Nocturnos Ronquidos Apneas observadas Episodios asfcticos Movimientos anormales Diaforesis Despertares frecuentes Nicturia (adultos) y enuresis (nios) Pesadillas Sueo agitado Insomnio Reflujo Gastroesofgico Diurnos Excesiva Somnolencia diurna Sensacin de sueo no reparador Cansancio crnico Cefalea matutina Irritabilidad Apata Depresin Dificultades de concentracin Prdida de memoria Disminucin de la libido

Tomado del Documento Nacional de Consenso sobre SAHS6.

cha inicial, y en el seguimiento del paciente; es conveniente disponer de ella en la consulta del MAP para que la rellenen los pacientes en menos de 5 minutos. El paciente del caso present la puntuacin de la Escala de Epworth en 16. La ESD tiene una alta prevalencia en nuestra sociedad y no implica el padecer SAHS ya que puede ser debida a otras causas de somnolencia con las que habr que hacer diagnostico diferencial. En nuestro caso el paciente no relataba claramente

TABLA 2. Escala de somnolencia de Epworth

Seale la respuesta que se asemeja ms a su situacin actual Nunca se adormilara Sentado leyendo Viendo la televisin Sentado, inactivo, en un lugar pblico (Por ejemplo en un teatro o un acto pblico o una reunin) Como pasajero en un coche una hora seguida Descansando echado por la tarde cuando las circunstancias lo permiten Sentado charlando con alguien Sentado tranquilamente despus de una comida sin alcohol En un coche, al pararse unos minutos en el trfico Suma total de puntos: 0 0 Pocas posibilidades de que se adormilase 1 1 Es posible que se adormilase 2 2 Grandes posibilidades de que se adormilase 3 3

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

54 EL MEDICO 6-VII-07

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA
cientes con SAHS, especialmente si no han sido diagnosticados y tratados, estn sometidos, como han demostrado varios estudios a un mayor riesgo de accidentabilidad laboral10 y de trfico11.

TABLA 3. Exploracin de va area superior a realizar por el mdico de Atencin Primaria ante un paciente con sospecha de SAHS
Peso y talla, IMC. Distancia hioides mandbula (para valorar cuello corto). Constitucin facial: discordancias maxilomandibulares, calidad de la mordida y alteraciones mandibulares. Evaluacin de retro-micrognatia. Orofaringoscopia: valorando hipertrofia de paladar blando y/o amgdalas. Exploracin de grados de mallanpati. Exploracin nasal : rinoscopia para detectar desviaciones del tabique o plipos. Auscultacin cardiopulmonar y medida de tensin arterial.

Diagnostico del SAHS

El CNSAHS dice textualmente cuando una persona refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfcticas, ESD o sensacin de sueo no reparador, no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicacin de la realizacin de una prueba de sueo6. La clnica con la presencia de la sintomatologa caracterstica es la primera aproximacin al diagnstico, por tanto, una buena historia clnica es fundamental para estimar el nivel de sospecha diagnstica, las pruebas a realizar y la priorizacin de los estudios y tratamiento. El MAP ante un paciente con sospecha de SAHS tiene que realizar una historia clnica detallada, con la presencia del compaero/a, que recoja: edad, antecedentes, hbitos de sueo, perfil psicolgico, ingesta de alcohol, frmacos, caracterstica de la somnolencia, escala de Epworth, tiempo de evolucin, interrogatorio sobre los sntomas de la Tabla 1, caractersticas del cuadro clnico, y sus repercusiones sociales y laborales12. En la exploracin fsica debe hacerse una valoracin del morfotipo, de la constitucin facial, de la boca y orofaringe, fosas nasales y una evaluacin bsica cardiopulmonar (Tabla 3). Siguiendo las recomendaciones del CNSAHS las pruebas complementarias a solicitar son la realizacin de una analtica en sangre que incluya un hemograma y una bioqumica bsica con el perfil lipdico, las hormonas tiroideas no se recomiendan de manera rutinaria, solo ante la sospecha de patologa tiroidea o en pacientes en tratamiento por esta patologa. Un EKG y/o Rx se deben practicar ante pacientes con sospecha de patologa cardio-respiratoria. La espirometra se solicitar en pacientes con clnica respiratoria, en fumadores de ms de 40 aos o ex-fumadores de menos de un ao, en sujetos con obesidad mrbida (IMC > 40 Kg/m2) y/o comorbilidad relevante. En el caso clinco la analitica y pruebas solicitadas nos detecta comorbilidades no conocidas con anterioridad (hiperlipemia, probable hepatopata, EPOC). Los pacientes identificados en atencin primaria con sospecha de SAHS deben ser remitidos a especialista de referencia y/o unidad del sueo, hacindolo de forma preferente en los pacientes con riesgo de consecuencias graves para su salud y tambin cuando pueda adems existir riesgo para otras personas como en los casos de profesiones de riesgo con somnolencia (conductores,

etc.) como ocurre en nuestro caso clnico. (Tabla 4). En los dems casos de pacientes identificados con sospecha de SAHS se derivarn con carcter ordinario. No deben remitirse a los pacientes roncadores simples, obesos o hipertensos sin otros sntomas acompaantes12. En todo paciente con sospecha clnica de SAHS el MAP debe realizar una exploracin bsica de la VAS y del rea ORL,y cuando sospeche o detecte anomalias debe derivar al especialista en ORL que realizar un estudio mas completo. El diagnstico de SAHS se establece por la presencia de los sntomas compatibles y la presencia de un nmero anormal de apneas/hipopneas durante el sueo (IAH>5-10). La estrategia diagnstica ante de un paciente con sospecha clnica de SAHS recogida en el CNSAHS viene reflejado en la Figura 1. El diagnstico de confirmacin del SAHS tiene lugar en las unidades

TABLA 4. Criterios de priorizacin de un paciente con sospecha clnica de SAHS al especialista de referencia o unidad del sueo
Derivacin preferente/urgente Excesiva somnolencia diurna incapacitante HTA de difcil control Cardiopata isqumica Arritmias cardacas Accidentes cerebrovasculares Insuficiencia respiratoria Profesiones de riesgo: conductores, trabajos con mquinas peligrosas o en alturas, etc.
Tomado del Documento de Consenso Nacional sobre SAHS14.

6-VII-07 EL MEDICO

55

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA
del sueo mediante una historia clnica dirigida y las pruebas como la polisomnografa nocturna (PSG) o la poligrafa respiratoria (PR). La polisomnografa convencional (PSG) es el mtodo que se recomienda para el diagnstico de los pacientes con sospecha de SAHS5,13-15. Consiste en el registro simultneo y continuo de variables neurofisiolgicas y cardio-respiratorias durante varias horas de sueo. Los inconvenientes son el ser una prueba costosa, compleja y de menor disponibilidad en los centros hospitalarios. La poligrafa respiratoria (PR) es un sistema que hace un anlisis exclusivo de las variables cardio-respiratorias que tambien es aceptado como mtodo para el diagnstico del SAHS1315,16 y considerada como una alternativa valida a la PSG. La principal ventaja de la PR sobre la PSG es que, aunque tengan una menor precisin diagnstica, permite establecer el abordaje de un mayor nmero de pacientes, es un mtodo ms simple y barato que la PSG. La PR al poder abordar un porcentaje mas elevado de casos se acepta como prueba a utilizar en primer lugar, reservando la PSG para los casos mas dudosos o complejos. Los estudios del sueo en el SAHS se realizan generalmente en los hospitales, no obstante se pueden hacer estudios domiciliarios con sistemas porttiles de PSG y de PR15,17.

Tratamiento del SAHS

Medidas generales. 1.- Una adecuada higiene de sueo. 2.- Tratamiento de la obesidad, ya que la reduccin de peso en estos pacientes se traduce con una mejora del SAHS que puede ser curativa18. 3.- Abstencin del alcohol dado que, su consumo empeora el SAHS, por lo que a los pacientes con SAHS se les recomienda su abstinencia, en especial en las horas vespertinas y nocturnas. 4.- Abstencin del hbito tabaquico, al tener los fumadores mayor riesgo de desarrollar un SAHS. 5.- Evitar consumo de frmacos como las benzodiacepinas, que disminuyen la respuesta ventilatoria y empeoran el SAHS. 6.- Tratamiento del hipotiroidismo. La prevalencia

FIGURA 1. Estrategia diagnstica ante un paciente con sospecha clnica de Sndrome de apneashipopneas del sueo (SAHS).

PR = Poligrafa Respiratoria; PSG = Polisomnografa convencional; Epworth = Escala clnica de somnolencia de Epworth; IMC = ndice de masa corporal. Tomado del Documento de Consenso sobre el SAHS6.

56 EL MEDICO 6-VII-07

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA
de SAHS en sujetos con hipotiroidismo es ms elevada que en la poblacin general, y se ha observado una mejora del SAHS tas el tratamiento sustitutivo. 7.- Posicin corporal. Todos los SAHS se agravan en el decbito supino, por lo que se aconseja evitar dicha postura. 8.- Tratamiento de la obstruccin nasal, ya que sta contribuye al desarrollo del SAHS y diversos trabajos demuestran la mejora de la sintomatologa utilizando corticoides tpicos19. 9.- El consejo medico informacin de la enfermedad, efectos sobre la conduccin y sus agravantes- en el paciente con SAHS que es conductor, es una medida eficaz y preventiva de los accidentes de trafico, se debe impartir en las Unidades de Sueo y por todos los profesionales que hagan el seguimiento de estos pacientes, en particular por el MAP. Es tambien conveniente la concienciacin de la poblacin mediante programas de informacin20. Tratamiento del SAHS con CPAP nasal El tratamiento actual de la SAHS basado en la evidencia cientfica es el tratamiento con presin continua positiva en la va area superior CPAP21. Es un sistema que suministra presin positiva continua sobre la va area y consigue un aumento de la seccin de la VAS. La CPAP corrige las apneas obstructivas, elimina las hipopneas y el ronquido, produce remisin de los sntomas del SAHS, mejora la capacidad de atencin y la calidad de vida, reduce el riesgo de accidentes de trfico en los pacientes con SAHS y parece normalizar la TA en estos pacientes22. La CPAP no es un tratamiento curativo, su aplicacin debe de ser continuada y un buen cumplimiento es fundamental. EL CNSAHS recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado por su especialista/unidad de Sueo, con revisiones peridicas, siendo imprescindible una coordinacin en el seguimiento con los MAP, que participarn en las revisiones siempre que el paciente presenta cambios en la sintomatologa y/o aparezcan efectos secundarios22. La indicacin de CPAP viene determinada por unos criterios que recogen las recomendaciones sobre

FIGURA 2. Algoritmo de tratamiento en el SAHS.

MHD = Medidas Higinico-Dietticas. IAH = ndice de apneas-hipopneas por hora de sueo. IAR = ndice de alteracin respiratoria (IAH + nmero de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares por hora de sueo). DAM = Dispositivos de avance mandibular. ORL = Otorrinolaringologa. Tomado del Documento de Consenso sobre el SAHS6.

6-VII-07 EL MEDICO

57

CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

APNEA DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA
la enfermedad de las distintas sociedades cientificas1,3,14,23. En la Figura 2 se expone el algoritmo de tratamiento del SAHS recomendado por el CNSAHS. La duracin del tratamiento con CPAP es diario e indefinido y el tiempo para considerar el tratamiento como aceptable deber ser superior a 3,5 horas por noche, siempre que exista una clara mejora de sus sntomas. Este tratamiento es incmodo pero bien aceptado por el paciente. Los efectos secundarios son frecuentes durante las primeras semanas, aunque son leves y transitorios; una buena parte de ellos se debe a un uso inadecuado de la CPAP y de sus complementos. Otros tratamientos del SAHS a considerar como alternativa a la CPAP son los aparatos intraorales, entre los que destacan por su eficacia los aparatos de avance mandibular (DAM)24 y algunos procedimientos quirrgicos como la uvulopalatofaringoplastia o la ciruga maxilofacial.

BIBLIOGRAFA
1. Durn-Cantolla J, Gonzlez-Mangado. Grupo espaol del Sueo (GES) Presentacin. Documento de consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Arch Bronconeumol 2005; 41 Supl 4:5-6 2. Durn-Cantolla J, Mar J, De La Torre G, Rubio R, Guerra L. El sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS) en Espaa. Disponibilidad de recursos para su diagnstico y tratamiento en los hospitales del estado espaol. Arch Bronconeumol 2004;40:259-267. (Consenso) 3. Montserrat JM, Amilibia J, Barb F, Capote F, Durn J, Mangado NG, Jimenez A, Marn JM, Masa F, Tern J. Tratamiento del sndrome de las apneas-hipopneas durante el sueo. Arch Bronconeumol 1998;34:204-206. 4. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976;27;465-485. 5. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22:667689. 6. Definicin y concepto, fisiopatologa, clnica y exploracin del SAHS. Grupo espaol del Sueo (GES). Documento de consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Arch Bronconeumol 2005; 41 Supl 4:12-29. 7. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993; 103 (1): 30-36. 8. Chiner E, Arriero JM, Signes-Costa J, Marco J, Fuentes I. Validation of the Spanish version of the Epworth Sleepiness Scale in patients with a sleep apnea sndrome. Arch Bronconeumol. 1999 Oct;35(9):422-7. 9. Wolk R, Somers VK. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 2003;24:195-205. 10. Lindberg E. Carter N. Gislason T. Janson C. Role of snoring and daytime sleepiness in occupational accidents. Am J Respir Crit Care Med; 2001.164 2031-2035. 11. Findley LJ, Unverzag M, Suratt PM. Automobile accidents in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138:337-40. 12. Papel de la atencin primaria en el diagnstico y control del SAHS. Criterios de derivacion a las unidades de sueo y/o especialista. Grupo espaol del sueo (GES) Documento de consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Arch bronconeumol 2005; 41 supl 4:43-44. 13. Barb F, Amilibia J, Capote F, Durn J, Gonzalez-Mangado N, Jimenez A, Marin JM, Masa F, Montserrat JM, Tern J. Diagnstico del sndrome de apneas obstructivas durante el sueo. Informe de Consenso del rea de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueo. Arch Bronconeumol 1995;31:9:460-462. 14. Fernndez F, Carpizo R, Durn J, Espinar J, Gonzalez-Mangado N, Masa JF, Montserrat JM, Pareja J, Peraita R, Santamara J, Suarez L. Gua de actuacin clnica ante los trastornos del sueo. Vigilia y Sueo 1998;10 (1):9-19. 15. Mtodos diagnsticos. Grupo espaol del sueo (GES) Documento de consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Arch bronconeumol 2005; 41 supl 4:30-36. 16. US Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research. Systematic Review ot the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. AHCPR Pub N 99-E001. October 1999. 17. Jurado B, Rubio JM, Muoz L, Redel J, Navas B, Fernandez MC, Muoz E Cosano A. Poligrafa domiciliaria. Es una tcnica valida para el diagnostico del sndrome de apneas obstructivas del sueo?. Neumosur 2005;17,3:184-189. 18. Shneerson J, Wright J. Lifestyle modification for obstructive sleep apnoea (Cochrane Review). The Cochrane Library. 2002. 19. McLean H.A., Urton A.M., Driver H.S., Tan A.K., Day A.G., Munt P.W., Fitzpatrick M.F. Effect of treating severe nasal obstruction on the severity of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2005; 25:521-527. 20. SAHS y accidentes de trfico, laborales y domsticos. Grupo espaol del sueo (GES) Documento de consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Arch bronconeumol 2005; 41 supl 4:37-42 21. White J, Wright J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea.. The Cochrane Data base Reviews. The Cochrane Libreary 2002 (volume (Issue 2). 22. Tratamiento del SAHS con presion continua positiva en la via area superior (CPAP). Grupo espaol del sueo (GES) Documento de consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Arch bronconeumol 2005; 41 supl 4: 51-67. 23. American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1738-45. 24. American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee: Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances. Sleep 1995; 18:511-13.

58 EL MEDICO 6-VII-07