INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL (INSAM)

CENTRO DE PREVENCIN Y ORIENTACIN FAMILIAR (CEPOF) DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE FAMILIA RGANO JUDICIAL

Dficit Atencional

PRECEPTORA: DRA. MINA DAZ C.

AUTORA: DRA. YAMIRETH BATISTA A. C.I.P. 8-710-1396

PANAM, 30 DE JULIO DE 2007.

INTRODUCCIN En el pasado el trastorno por dficit de atencin reciba otros nombre: disfuncin cerebral mnima, hiperquinesia, trastorno hiperquintico, entre otros. El trastorno por dficit de atencin es una enfermedad crnica, de inicio en la infancia y que en la mayora de las ocasiones persiste en la adolescencia y en la vida adulta, se caracteriza por una trada sintomatolgica: inatencin, hiperactividad e impulsividad que producen deterioro en el funcionamiento familiar, acadmico, social o laboral. Es considerado actualmente como objeto de especial preocupacin para padres, educadores y profesionales de la salud, debido a que se encuentra entre los trastornos de conducta ms frecuentes en la infancia, y a que no existe demasiada claridad sobre el problema, lo cual a llevado a que muchos nios sean considerados como inquietos, entre otras cosas, por las muchas combinaciones por medio de las cuales puede presentarse, entre las que se encuentran: La percepcin, el lenguaje, la memoria, el control de la atencin, el impulso o funcin motora, pero durante los aos escolares, la manifestacin ms destacada de esta condicin se da en las diversas dificultades de aprendizaje (proceso de adquisicin de nuevos hbitos y comportamientos mediante la experiencia), estos sntomas, interfieren con el desenvolvimiento de la persona en su esferas: social, educativa, familiar, entre otras. En esta revisin consideraremos sucesivamente algunos aspectos bsicos del dficit atencional, su clasificacin, sus manifestaciones clnicas, las teoras biolgicas explicativas, los trastornos asociados, su diagnstico y tratamiento.

GENERALIDADES El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es la discapacidad del neurodesarrollo ms frecuente en la infancia. Afecta aproximadamente al 3-9% de los nios en la edad escolar y es una de las causas principales de la consulta neuropeditrica [1-4]. Los trminos TDAH (el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra en la tercera revisin de su cuarta edicin, DSM-IV-TR [5]) y Trastorno Hipercintico (Clasificacin Internacional de Enfermedades en su Dcima revisin, CIE-10 [6]) son el resultado de una larga lucha entre profesionales por encontrar un acuerdo para definir clnicamente un sndrome cognitivo-conductual cuya evidencia es incuestionable. Hay autores muy restrictivos que suelen hablar de sntomas primarios y sntomas secundarios. La hiperactividad, el dficit de atencin y la impulsividad seran los primarios y entre los secundarios contemplan a los trastornos de conducta, los trastornos del aprendizaje escolar, los sntomas afectivos y ansiosos y, por ltimo, la semiologa fsica [7]. Taylor distingue entre sobreactividad, hiperactividad e hipercinesia [7]. La sobreactividad se define como una excesiva cantidad de movimientos que puede estar desencadenada por una gran cantidad de causas y darse en una gran variedad de situaciones psicopatolgicas. La hiperactividad es ms un estilo de conducta y suele estar ligada al temperamento. La hipercinesia correspondera a lo que entendemos por sndrome hipercintico y vendra acompaada del dficit en la atencin y de otros sntomas entre los que se incluira la impulsividad. Igualmente distingue entre los nios hipercinticos situacionales de aquellos que presentan una hipercinesia profunda y que se caracterizara por ser generalizada, presentarse precozmente, estar acompaada de dficit cognitivos y anomalas neuro-madurativas, as como una mayor comorbilidad. La CIE-10 distingue varios tipos clnicos bajo el epgrafe de Trastorno Hipercintico (F90.0), tal como se recogen en la Tabla 1 [6]. Los diferentes subtipos los clasifica en base a los sntomas bsicos: hipercinesia, el dficit de atencin, la

impulsividad y la presencia, o no, de conductas disruptivas o, ms concretamente, los trastornos de conducta. Tabla 1. Clasificacin de la CIE-10.

Para la CIE-10 se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la hiperactividad, el dficit de atencin y una falta de persistencia en las actividades. Estas caractersticas clnicas deben estar presentes en ms de una situacin, as como ser persistentes en el tiempo. La CIE-10 no admite el nombre de Dficit de Atencin porque implica admitir este sntoma neurocognitivo como algo especfico del trastorno y, hoy por hoy, no est demostrado que sea as. Sin embargo, esto no quiere decir que la CIE -10 no admita el dficit de atencin como un sntoma neurocognitivo fundamental en la configuracin clnica del trastorno hipercintico. El trastorno vendra caracterizado por la falta de persistencia en las actividades que impliquen procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar de actividad sin que concluya ninguna de ellas, desorganizacin y falta de planificacin, irregularidad y actividad excesiva. La hiperactividad y el dficit de atencin mejoraran con la edad: el primero en base a la maduracin neurolgica y el segundo debido a la implementacin por parte del adolescente y del adulto de estrategias cognitivas y conductuales compensatorias. Este epgrafe excluye a los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos, los trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil [6]. El (F90.2) Trastorno de la actividad y de la atencin se mantiene en la medida que la CIE-10 incluye en el trastorno hipercintico a nios con trastornos de conducta,

contrariamente a lo que sucede con el DSM-IV. Correspondera al TDAH, en su totalidad, de la clasificacin americana. Por tanto, cuando se presenten los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad sin problemas de conducta se codificara en este epgrafe. En la CIE-10 se deja la opcin de incluir el trastorno por dficit de atencin con su subtipo predominantemente inatento, algo que no sucede con el DSM-IV, que s deja abierta la opcin. Se excluyen el trastorno hipercintico asociado al trastorno disocial e incluye al trastorno de dficit de atencin y el sndrome de atencin con hiperactividad. En el Trastorno hipercintico disocial (F90.1) se incluyen los sntomas del trastorno hipercintico y del trastorno disocial (F91). Es una entidad no reconocida en el DSM-IV-TR. Y cuando aparecen sntomas que dificultan una clara diferenciacin entre el trastorno de la actividad y de la atencin, y otros trastornos hipercinticos (F90.8), para el que no da criterios la CIE-10, se debe utilizar el Trastorno hipercintico sin especificacin (F90.9). El DSM-IV-TR no utiliza criterios diferentes para el diagnstico y para investigacin. Tanto los criterios de inclusin como de exclusin son bastante parecidos a los del CIE-10 con la excepcin de trastorno hipercintico disocial, siendo esta la mayor diferencia entre ambas clasificaciones; mientas la CIE-10 le da importancia a los trastornos de conducta dentro del trastorno hipercintico, el DSM-IVTR hace ms hincapi en los que seran los sntomas nucleares del trastorno: la hiperactividad, la impulsividad y, especialmente, el dficit de atencin [5]. En la Tabla 2 y 3 se resume la clasificacin del DSM-IV-TR y los criterios diagnsticos para el ADHD (Attention Dficit Hyperactivity Disorder ADHD-por sus siglas en ingls). Tabla 2. Clasificacin del TDAH segn el DSM-IV.

Tabla 3. Criterios diagnsticos del TDAH segn el DSM-IV-TR.

EPIDEMIOLOGA Se ha encontrado en varios pases una prevalencia del TDAH entre el 10 y el 20% de la poblacin general. Segn la definicin psiquitrica del DSM-IV-TR, que permite el diagnstico incluso en presencia de comorbilidad y por la diferenciacin de tres subtipos de TDAH, la prevalencia es menor, entre el 5 y 9% [4]. Los estudios sobre la incidencia de este trastorno en Estados Unidos indican el 2-20% en nios de escolaridad primaria, y el 3-5% en adolescentes; esta frecuencia supone que un nio de cada aula escolar est afectado por este trastorno [7]. La prevalencia estimada del TDAH en Venezuela fue del 10,15% y se obtuvo un 2,03 para el tipo hiperactivo, un 0,51% para el subtipo desatento y un 7,61% para el subtipo combinado [8]. Este trastorno se presenta con ms frecuencia en hombres que en mujeres, en una proporcin de 2 a 1 y 9 a 1 para el subtipo combinado, respectivamente. Se manifiesta de manera diferente segn los sexos. Las mujeres presentan mayor dficit cognitivo y alteraciones en las relaciones interpersonales, y los hombres cursan con mayor agresividad e impulsividad. Con frecuencia, estos nios o adolescentes tienen mal rendimiento escolar a pesar de que su inteligencia es normal o superior al promedio. Es ms comn este trastorno en el primer hijo varn. Los padres de nios con TDAH muestran una mayor incidencia de hiperactividad, dficit de atencin, sociopata y trastornos alcohlicos. Aunque el inicio de los sntomas puede estar presente desde el nacimiento, stos se detectan generalmente a los 3 aos de edad, pero el diagnstico no se hace hasta el inicio de la escolaridad, debido a que la escolaridad formal exige patrones de comportamiento estructurados, incluido un desarrollo apropiado del nivel de atencin y concentracin. La prevalencia de los trastornos del aprendizaje en nios con TDAH es importante. La estimacin de hiperactividad en la poblacin de nios con dificultades de aprendizaje oscila entre el 26-41% [7].

BASES BIOLGICAS DEL TDAH La evidencia cientfica actual, recopilada a travs de estudios neuroqumicos, morfomtricos, genticos y de neuroimgenes apoya un claro sustento biolgico en su etiologa, en donde los factores ambientales pueden jugar un papel importante en algunos casos. stos tienen la capacidad de amplificar, contener o perpetuar el padecimiento. Los ms estudiados son la adversidad social (pobreza, psicopatologa en los padres), as como el consumo de alcohol y tabaco durante el embarazo, la prematuridad y el dao cerebral perinatal [7]. Las bases biolgicas se pueden agrupar en: Genticas: La biologa molecular ha jugado un papel muy importante en el estudio de los genes candidatos que estn relacionados con la fisiologa de las catecolaminas (dopamina y noradrenalina), con la transmisin y la regulacin sinptica de circuitos especficos. especficos estn definidos. Los estudios genticos del TDAH han reportado una heredabilidad de 0.78, sin que los mecanismos genticos Se han identificado al menos dos genes dopaminrgicos asociados a este trastorno: el gen transportador de dopamina (DAT) y el gen receptor de dopamina (DRD4), adems de un transportador (DAT) y la protena 25 asociada a sinaptina (SNAP 25) que favorece la liberacin de neurotransmisor. Tambin se han involucrado los genes reguladores de la noradrenalina y de la nicotina, debido a que gemelos con este trastorno comparten una forma del receptor alfa de acetilcolina-nicotnica. Otros genes en evaluacin son los hallados en varios grupos de hermanos como los que se encuentran en los cromosomas 16p13 y el 17p11. Se considera que mltiples genes pueden estar implicados an en el mismo individuo: el HLA en el cromosoma 6, el gen transportador de dopamina en el cromosoma 5, el gen receptor de dopamina D4 en el cromosoma 11, entre otros [9]. Alteraciones de la estructura frontoestriada: Los pacientes que han sufrido lesin o traumatismo en la regin prefrontal son anormalmente inatentos, perseverantes y muestran dificultad en controlar su impulsividad y en la conducta instintiva, y en ellos se pueden identificar tres grupos de sntomas o

sndromes del lbulo frontal dependientes de la topografa de la lesin que los origina: dorsolateral, medial/cingulada y orbitaria[10]. En la lesin de la corteza prefrontal dorsolateral los pacientes se muestran desinteresados, faltos de espontaneidad, con poca reactividad hacia eventos y personas, parecen no tener motivacin, la memoria para hechos recientes y la capacidad para planear es inadecuada. La lesin de la corteza prefrontal medial produce un trastorno para actuar y motivarse ms evidente que el de la lesin de la porcin dorsolateral. Todos los trastornos de integracin son atribuidos a la inatencin y falta de inters. La apata y falta de espontaneidad son los componentes afectivos dominantes. La lesin de la corteza prefrontal orbitaria difiere de las anteriores, en que los pacientes tienen un trastorno de atencin y son incapaces de inhibir la interferencia de estmulos externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir acciones espontneas y estmulos externos, son lbiles e impredecibles [10]. Estudios de neuroimagen: La resonancia magntica (RM) ha demostrado disminucin no significativa del volumen de la corteza frontal derecha, de la parte anterior del cuerpo calloso, cerebelo y la cabeza izquierda del ncleo caudado, as como prdida de alrededor de 5 % del volumen cerebral en nios que padecen TDAH [11]. Los estudios con imgenes funcionales como las de flujo cerebral por tomografa de fotn nico (SPECT) sugieren alteraciones frontales y del estriado [12]. Los estudios de tomografa por emisin de positrones (PET) han mostrado una reduccin en el metabolismo de la glucosa en el estriado, el lbulo frontal, regiones somato sensitivas y occipitales [13].

INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SINTOMATOLOGA DEL TDAH El como evoluciona la semiologa de cualquier enfermedad o trastorno en el tiempo es importante no solo para el diagnstico, sino tambin para el tratamiento. Son muchos los cuadros psicopatolgicos en la edad infanto-juvenil que van a manifestarse de una manera u otra dependiendo de la edad en la que se inician. El nio va cambiando con la edad en lo cognitivo y en lo emocional. Son estos cambios los que modulan la expresin de los sntomas. Estas observaciones son fundamentales cuando se hace referencia a los trastornos el desarrollo y el TDAH, aunque no est encuadrado entre ellos, no deja de serlo. Sin embargo, no existen investigaciones sistemticas que haya estudiado de forma definitiva este aspecto. Considerando la expresin de las manifestaciones, el TDAH puede ser: leve, moderado o severo. Segn la predominancia de sntomas se han descrito tres variedades clnicas [3,5] que son: Variedad mixta o combinada: es la forma ms frecuente y representa 60 % de los pacientes; la severidad de los sntomas de inatencin, impulsividad e hiperactividad es similar y condiciona que estos pacientes tengan dificultades severas y tempranas. Variedad predominantemente hiperactivo-impulsivo: es la menos comn y posiblemente representa slo el extremo severo del TDAH mixto. Los sntomas condicionan importante disrupcin en los mbitos social, familiar y escolar. Variedad inatenta: representa 15 a 25 %; es probablemente la variedad ms comn en mujeres, frecuentemente es subdiagnosticada ya que lo que predomina es la falla escolar en el contexto de un paciente que no presenta problemas del comportamiento ni hiperactividad. Los sntomas del TDAH son ms evidentes cuanto menor es el nio [3]. Su evolucin natural es hacia una mejora con el desarrollo. Esto ha sido utilizado por una gran variedad de investigadores para encuadrar al TDAH como un problema del desarrollo. Esta mejora es evidente, sobretodo, en lo que se refiere a la hiperactividad y es menor en lo que respecta a la impulsividad y al dficit de atencin. De 0 a 18 meses.

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Antes emitir el diagnstico debemos considerar que a esta edad el nio es muy activo. Hay quin afirma por ello que es imposible emitir un diagnstico de TDAH a esta edad ya que es imposible evaluar aspectos semiolgicos como la impulsividad. De otra parte el dficit de atencin a esta edad debe evaluarse como calidad de interaccin con el medio y cuando esta es deficitaria podra tratarse de un trastorno generalizado ms que de TDAH. Sin embargo, hay algunos aspectos conductuales y psicofisiolgicos que ya pueden estar presentes: sera un nio que desde los primeros meses se mueve intensamente en brazos de la madre, se retuerce, no cesa de tocar todo, explora incesantemente el medio desde el momento que tiene capacidad motora para ello. Su desarrollo se produce a saltos, el sueo es parecido al del nio prematuro, con una proporcin de sueo lento/sueo rpido de aproximadamente de un tercio, el lactante se duerme y se despierta con la misma rapidez, saltando y gritando [7]. Su apetito es dbil, irregular, sin apenas descanso entre comidas. Puede pasar sbitamente, de forma imprevisible de la inquietud a la calma, su sonrisa es infrecuente y mira escasamente a la madre. Aspecto que es muy importante a la hora de realizar un diagnstico diferencial con los trastornos generalizados. Evidentemente este comportamiento significativamente perturbador de la relacin madre/hijo puede ser fuente de alteraciones del apego con las consiguientes alteraciones psicolgicas posteriores. De 18 meses a los seis aos. Suele darse, como regla general aunque no siempre, un retraso en el desarrollo del lenguaje. Puede presentarse como dislalias, o como alteraciones leves de la produccin y/o comprensin. Algunos comienzan con las primeras palabras hacia los tres aos y primeras frases hacia los cuatro aos. Lo que ms importancia evolutiva tiene es el comportamiento disruptivo con los iguales con la consiguiente repercusin sobre la autoestima y las habilidades sociales [8]. El nio con TDAH, aunque no todos, puede ser agresivo, dominante, destructor, dando la impresin que le importa poco las reacciones de los dems. Aunque, por otra parte es un nio muy sensible a los rechazos y no aceptacin por parte de sus compaeros. Cuando se presentan comportamientos de esta

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naturaleza hay que tener una especial precaucin en cuanto al diagnstico diferencial con los trastornos de conducta, especialmente si predomina la agresividad. Esta etapa del desarrollo es crucial por varias razones: la hiperactividad y los aspectos disruptivos de la conducta del nio, no solo van a originar grandes disfunciones en el ambiente familiar (desacuerdos entre padres a la hora de conducir la situacin, agotamiento, prdida de la calidad de vida que vena manteniendo la pareja, aislamiento social relativo, etc.), sino, igualmente, en la guardera o el colegio en donde es fcil que en algn momento se les planteen expulsiones. Todas estas situaciones no son neutras afectivamente para el nio hiperactivo que sufre y que pueden dar lugar a aprendizajes negativos que afecten su sociabilidad y autoestima. De otra parte, es necesario detectar precozmente la presencia, o no, de trastornos especficos del desarrollo psicolgico para evitar en lo posible fracasos en el rendimiento acadmico. Adolescencia. La hiperactividad se atena considerablemente conforme el nio se acerca a la adolescencia, aunque persisten los problemas de impulsividad, y el dficit de atencin [3]. Correspondera a lo que se denominaba en el DSM-III, trastorno residual.

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DIAGNSTICO DEL TDAH Cuando llega un paciente con un posible TDAH se debe realizar la valoracin siguiendo una serie de instrumentos que proporcionen la informacin suficiente, fiable y vlida para llegar al diagnstico del TDAH, as como de posibles comorbilidades. Para ello, se realiza la historia clnica, la cumplimentacin de escalas en diversos ambientes, as como los exmenes complementarios que se consideren indicados (Ver Figura 1). Historia Clnica: Normalmente, cuando un paciente consulta, indistintamente de que el motivo alegado sea un TDAH, o no, se debe realizar una valoracin ms amplia. Para ello, la historia clnica debe abarcar, al menos, los siguientes aspectos: o Motivo de consulta: Existen una serie de preguntas bsicas a la hora de iniciar la historia clnica: Qu le sucede?, Desde cundo? y A qu cree usted que se debe? Cuando se trata de un nio con TDAH los padres describirn el problema como un nio inquieto, de difcil control, desobediente, despistado, que no cuida de sus cosas, que lo rompe todo y que parece tener dificultades con los compaeros y de que, a pesar de que los necesita, tiene dificultades para mantener los amigos de forma duradera. Ellos hablarn de que la convivencia familiar ha sufrido un cierto deterioro debido a la conducta de su hijo, que las amistades habituales se van perdiendo porque tienen dificultades con su hijo cuando estn con ellas. Es fcil que describan otros problemas relacionados con el sueo, con sntomas psicosomticos, rabietas y dificultades con el colegio. Normalmente los padres informarn que la hiperactividad la presenta desde siempre o, al menos, desde el inicio de la marcha. Cuando esto no es as, o sitan un inicio tardo, hay que plantearse un diagnstico diferencial con otros trastornos paidopsiquitricos. De aqu que si la presentacin del trastornos es tardo se debe seguir indagando sobre acontecimientos vitales relevantes u otras circunstancias que puedan justificar la presentacin de los problemas que han motivado de consulta. Se pueden alegar problemas obsttricoperinatales, o bien ponerlo en relacin con acontecimientos vitales [2,3].

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o Hiperactividad, desarrollo y psicopatologa. Otras cuestiones a realizar en este apartado se orientan a precisar otros aspectos generales del desarrollo y otras reas psicolgicas. Dependiendo de la relevancia de esta informacin se ampliar, o no, la investigacin clnica. As, es importante precisar el estado del control esfinteriano, la situacin actual del desarrollo motor, el desarrollo del lenguaje, tanto en la produccin y pronunciacin como comprensin, problemas relacionados con el sueo, problemas con la conducta alimentaria, situacin actual del apego, estado emocional y autoestima, entre otros aspectos [3,4] para descartar la presencia de trastornos generalizados del desarrollo (TGD). o Sociabilidad. Hay que preguntar a los padres y, si fuera preciso, a travs del colegio, sobre la calidad en las relacione sociales, tanto en el mbito escolar como fuera del mismo. No es extrao que sean nios que no son invitados a cumpleaos o actividades grupales de compaeros. En nios ms pequeos, y dependiendo de caractersticas temperamentales, pueden tener comportamientos agresivos relacionados con la frustracin vivida en sus relaciones sociales. En este sentido es importante distinguir entre conducta agresiva, ms o menos permanente, y las agresiones pasajeras que puedan presentarse en las relaciones sociales iniciales [7,8]. o Escolaridad. Recabar informacin acerca del nivel de adaptacin, tanto en las relaciones sociales como en cuanto al rendimiento acadmico. Nivel de implicacin de los padres en la escolaridad, frecuencia de contactos con los profesores, los comentarios que estos realizan acerca del nio, que opinin tienen acerca del problema y de sus causas [3]. La exploracin neurolgica es necesaria para identificar o descartar situaciones que conllevan hiperactividad pero que tienen un origen concreto, por ejemplo retraso mental, fragilidad del cromosoma X, microcefalia, etc. Por ltimo, para detectar trastornos psicolgicos o psiquitricos asociados, la llamada comorbilidad, se aplican pruebas psicolgicas concretas, con los que se identifican la ansiedad, la depresin, el trastorno obsesivo-compulsivo, etc. Realizar otras pruebas no suele ser necesario. De hecho, el electroencefalograma, los potenciales evocados cognitivos (P300), la

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magneto-encefalografa, la cartografa cerebral, el scanner craneal, la resonancia magntica cerebral, o cualquier prueba que se oferte a estas familias no tiene sentido alguno, dado que no aportan informacin alguna de tipo diagnstico, pronstico ni teraputico. Este tipo de pruebas slo tiene cabida excepcional en centros muy especializados en los que se lleven a cabo estudios clnicos que hayan sido aprobados

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por

comits

ticos

en

el

contexto

de

programas

de

investigacin.

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Por otra parte, este tipo de pruebas complementarias son el origen de numerosos errores diagnsticos [4]. El ms comn es el indicar que un nio tiene epilepsia porque se detectan alteraciones en el electroencefalograma, sin considerar -por ignorancia o por mala fe- que en 5 a 10% de los escolares se detectan esas "alteraciones", que desaparecen espontneamente en la adolescencia y que raramente se van a acompaar de crisis [19]. Se trata de un hallazgo casual, 17

fisiolgico, que no debe ser malinterpretado y, mucho menos, motivo para instaurar un tratamiento farmacolgico absolutamente innecesario y potencialmente txico que, adems, puede deteriorar la atencin y el rendimiento escolar del nio.

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EL TDAH Y SUS TRASTORNOS COMRBIDOS En el transcurso de las ltimas dcadas, se han efectuado numerosas investigaciones para determinar la prevalencia de los diversos diagnsticos comrbidos en nios con TDAH. El diagnstico comrbido ms comn es el del trastorno negativista desafiante, que puede afectar hasta al 60% de nios y nias con TDAH. Un porcentaje menor, de alrededor del 20% de los nios con TDAH, puede desarrollar el trastorno disocial. Las cifras de prevalencia para los trastornos del estado de nimo y de ansiedad son algo ms variables y no estn tan bien definidas, pero por lo menos un tercio de los nios con TDAH puede desarrollar un trastorno de ansiedad. La cifra para trastorno depresivo mayor en nios con TDAH ha sido estimada en 10 a 30%. Las cifras para la prevalencia de mana en nios con TDAH son algo ms difciles de determinar. Biederman y sus colegas encontraron que hasta el 16% de su muestra de nios con TDAH cumpla con los criterios para mana [14]. En contraste, el estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) del U.S. National Institute of Mental Health no consider necesaria la exclusin de ningn nio [15]. Sin embargo, el estudio MTA s encontr un subgrupo de nios con TDAH que mostraba niveles muy altos de labilidad, agresin e hiperactividad. A menudo hay desacuerdo entre los clnicos sobre cuntos de estos tipos de nios tienen realmente trastorno bipolar [16]. El trastorno negativista desafiante (TND) es un patrn de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante. Los nios con el TND se enfadan con facilidad, discuten y con frecuencia desafan a los adultos, y muestran conducta que irrita a sus compaeros. Tienden a permanecer disgustados y resentidos por largos perodos de tiempo y a menudo son rencorosos y vengativos. El TND vara grandemente en severidad. Es importante notar que tanto el TND como el trastorno disocial son diagnsticos descriptivos que no implican una etiologa particular. Esto contrasta con el TDAH que es una condicin primariamente neurobiolgica. El TND puede ser secundario al TDAH un nio con TDAH puede ser tan impulsivo que reacciona con clera e imprudencia a cualquier pedido de los adultos y a cualquier situacin estresante. Por lo tanto es importante que cuando el nio cumpla con los criterios de

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TDAH y de TND, el clnico considere el TDAH como primario. Numerosos estudios han mostrado que las conductas oposicionistas mejoraron con el tratamiento del TDAH [17]. Esto es vlido para todos los tratamientos efectivos del TDAH, que incluyen a los estimulantes y la atomoxetina. El trastorno disocial (TD) es un trastorno mucho ms severo, puesto que implica agresin y conducta antisocial. Los nios con TDAH y trastorno disocial pueden diferenciarse de aquellos que tienen solo TDAH por una serie de factores. Los nios con TND/TD tambin tienen ms probabilidades de tener trastornos de aprendizaje, particularmente en el rea del lenguaje. Es ms probable que tengan historia familiar de comportamiento antisocial y estn en un mayor riesgo de desarrollar conducta delincuencial durante la adolescencia. Los nios solo con TDAH tienen un riesgo ms alto de desarrollar trastornos de abuso de sustancias como adultos, pero los nios con TDAH y TND/TD a menudo ya han empezado la experimentacin con sustancias ilegales durante el inicio de la adolescencia. Los estudios que han examinado la prevalencia de los trastornos depresivos en nios y adolescentes con TDAH han dado resultados variables. Alrededor del 11% de los pacientes en el estudio MTA del TDAH cumpli con los criterios para trastorno depresivo mayor (TDM). En la mayora de los estudios de nios con depresin la incidencia de TDAH es de aproximadamente 30% [18]. Hasta un tercio de los nios con TDAH puede tambin tener un trastorno comrbido de ansiedad. Con bastante frecuencia, estos sntomas de ansiedad son de leve severidad y estn relacionados al alto nivel de estrs que el nio experimenta debido a la disfuncin en su vida. Si las preocupaciones del nio estn confinadas a las consecuencias de sus conductas debidas al TDAH, el clnico puede ser razonablemente optimista en el sentido de que estos sntomas de ansiedad van a remitir una vez que el TDAH est bajo control. En otros casos, sin embargo, el nio sufre de ansiedad intensa que incluye fobias, sntomas obsesivo-compulsivo o altos niveles de ansiedad generalizada asociados a sntomas fisiolgicos tales como taquicardia, tensin muscular o dificultad para dormir.

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TRATAMIENTO DEL TDAH La evidencia mdica actual establece que el tratamiento mdico para este padecimiento debe ser multimodal: farmacolgico y psicosocial. El iniciar con uno, otro o ambos, depender de una evaluacin integral y particular de cada caso [1, 2]. El balance general de ms de cuarenta aos del uso de frmacos en personas con este trastorno, permite asegurar que son eficientes en el control de los sntomas principales del TDAH en al menos 75 % de los casos, logrando mejorar la calidad de vida y disminuyen los riesgos de fracaso y abandono escolar, retardan el contacto con tabaco en adolescentes y reducen el consumo de drogas [20-21]. El tratamiento farmacolgico ms estudiado y que ha demostrado mayor eficacia para el TDAH es el uso de estimulantes [1, 22]. De stos, el metilfenidato (MFD) es el de uso ms frecuente y su mecanismo de accin se da por medio del bloqueo del transportador de dopamina, lo que incrementa la cantidad de dopamina disponible en el espacio sinptico [23-24]. Una de las desventajas del uso del MFD de liberacin inmediata es que su vida media es corta (aproximadamente cuatro horas), por lo que requiere ser administrada dos o tres veces al da. Por lo anterior, se dise el sistema de liberacin osmtica tras la administracin va oral (Osmotic Release Oral System, OROS), que permite mantener dosis plasmticas teraputicas tras una sola toma al da. La dosis teraputica para el MFD flucta de 0.3 a 0.6 mg/kg/da y no se recomienda administrar ms de 35 mg/da en nios con peso igual o menor de 25 kg o ms de 60 mg/da en menores de 13 aos. Con el fin de evitar la taquifilaxia asociada al MFD de liberacin inmediata, debe administrarse en dosis ascendentes durante el da. Algunos clnicos recomiendan suspender el MFD los fines de semana o vacaciones, con el objetivo de evitar efectos adversos en el peso y la talla; sin embargo, esta estrategia no genera diferencias significativas en peso o talla entre quienes continan y entre quienes suspenden por temporadas el MFD, y los que lo suspenden tienen ms problemas de relacin social y familiar, por lo que es recomendable tomarse de forma continua. Los efectos colaterales ms frecuentes que provoca el MFD son: hiporexia, insomnio, cefalea y dolor abdominal; el mdico, el

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paciente y la familia deben evaluar el mximo beneficio clnico sobre el mnimo de efectos colaterales y ajustar la dosis. Aproximadamente 30 % de los pacientes con TDAH no toleran o no responden a los estimulantes. Una vez descartada la efectividad de estos medicamentos, habiendo sido usados en tiempo y dosis adecuadas, se recomienda el uso de medicamentos no estimulantes [25-26]. Los medicamentos no estimulantes incluyen a un grupo amplio, entre los que se encuentran: los antidepresivos tricclicos (ADT), los agonistas alfa adrenrgicos, los inhibidores de la recaptura de noradrenalina (IRNA) y otros como los estimulantes del alerta (modafinil) [2,25]. El mecanismo de accin de los ADT es la inhibicin de la recaptura de noradrenalina, y han mostrado su utilidad en el manejo de los pacientes con TDAH y conductas disruptivas, mostrando una magnitud del efecto (grado de reduccin de los sntomas) de 0.8. Se han aprobado para utilizarse en pacientes a partir de los seis aos. Entre las ventajas de su uso est su vida media ms larga, administrndose de una a dos dosis por da. Se ha descrito que estos agentes pueden reducir la gravedad de los tics comrbidos al TDAH [22]. La mayor desventaja del uso de estos medicamentos son sus efectos colaterales, en particular la prolongacin del tiempo de repolarizacin cardiaca (observable en el intervalo Q-T del electrocardiograma), lo que se ha asociado a muerte sbita. La venlafaxina es un antidepresivo inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina. La vida media de la venlafaxina es de aproximadamente cinco horas, por lo que la dosis diaria debe dividirse en dos o tres tomas al da, dependiendo de si se utiliza una presentacin de liberacin controlada. Este medicamento ha mostrado eficacia en estudios abiertos en pacientes con y sin comorbilidad con depresin a partir de los ocho aos [25]. Se ha reportado 50 % de respuesta y 25 % de abandonos del estudio por causa de sus efectos colaterales (predominantemente incremento en la hiperactividad). Este medicamento ha sido aprobado para usarse en pacientes con depresin y ansiedad a partir de los 18 aos. El bupropin es un inhibidor de la recaptura de noradrenalina y dopamina, ha mostrado eficacia en el tratamiento del TDAH en nios a partir de los siete aos,

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adolescentes y adultos [26].

Ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug

Administration) para el tratamiento de la dependencia a la nicotina en sujetos mayores de 18 aos. Tambin ha demostrado su utilidad en el manejo del TDAH comrbido con trastorno disocial, uso de sustancias y depresin. La reboxetina (inhibidor de la recaptura de la noradrenalina) es un antidepresivo de comercializacin ms reciente; los estudios de farmacocintica han mostrado que puede administrarse en dos tomas diarias y tiene pocas interacciones con otros frmacos [25]. Los efectos colaterales de este medicamento han sido descritos como leves, siendo los ms frecuentes problemas gastrointestinales, mareo y sedacin. La atomoxetina es un inhibidor selectivo del transportador presinptico de la noradrenalina de accin prolongada. Su administracin mejora los sntomas generales TDAH. Tambin se han encontrado mejoras en las escalas de funcionamiento global, en las relaciones intrafamiliares, sociales y mejora en los sntomas depresivos a dosis de 1.2 y 1.8 mg/kg/da. La risperidona es un antipsictico atpico que ha mostrado eficacia para el manejo de conductas impulsivas y agresivas; se recomienda para pacientes que padecen TDAH comrbido con el trastorno disocial. La risperidona ha sido aprobada por la FDA para usarse en pacientes a partir de los 15 aos [26]. Los agonistas alfa adrenrgicos como la clonidina y la guanfacina han sido utilizados de forma ms comn en preescolares a razn de 0.1 a 0.3 mg/da; sin embargo, el efecto colateral ms severo es la somnolencia, lo que obliga frecuentemente a su administracin nocturna [26]. El modafinil ha sido aprobado como estimulante de la alerta en adolescentes y adultos con narcolepsia. Incrementa los niveles extracelulares de dopamina, noradrenalina y serotonina mediante la modulacin de glutamato, GABA o los receptores a orexina e hipocretina. El medicamento ha mostrado un efecto teraputico sobre los sntomas del TDAH y ha sido aprobado para tratar el TDAH en pacientes mayores de cinco aos. Los efectos secundarios mencionados ms frecuentemente con el uso del modafinil son nusea, vmito e insomnio inicial [24-26]. Las intervenciones psicosociales forman parte del tratamiento multimodal del TDAH (ADHD, por sus siglas en ingls). Con ello se busca subsanar aquellos factores

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ambientales que perpeten una mala adaptacin, funcionamiento psicosocial deficiente y, en algunos casos, tratar la comorbilidad. Se han utilizado diversos abordajes de tipo cognoscitivo-conductual, individual y grupal con xito; as como intervenciones interpersonales y familiares. La terapia familiar debe basarse en la psicoeducacin y en la capacitacin de los padres en el ejercicio de medidas conductuales que favorezcan el aprendizaje de conductas ms asertivas (Ver Cuadro 1). Por su parte, la intervencin escolar se basa en una comunicacin amplia y continua con los profesores, que incluya psicoeducacin y entrenamiento para aplicar medidas conductuales dentro del saln de clases. La aplicacin de un programa conductual en el aula va encaminado a reducir la hiperactividad, mejorar cualitativamente los procesos atencionales reducir las conductas impulsivas, mejorar la relacin social y en general obtener mejoras en cualquiera de los objetivos que previamente se hayan contemplado en el Plan de Tratamiento Individual [3]. Esto se podra conseguir a travs de la aplicacin del programa de refuerzo sobre la base de las siguientes actividades: Una forma econmica y relativamente fcil es el refuerzo a travs de la economa de fichas en donde deben quedar claras las normas con las que se rigen, tanto la aplicacin de obtencin como la prdida de beneficios. As mismo, deben precisarse lo ms detalladamente posible cuales son las conductas reforzadas. Es muy importante que se deban introducir cambios, tanto en los refuerzos como en su aplicacin, a lo largo del tratamiento. Esto debe quedar claro para el nio desde el principio. Elaborar registros diariamente. Deben ser comentados con el alumno, haciendo especial hincapi en los logros que se vayan haciendo. Si el centro tienen oportunidad se debera desarrollar un grupo de habilidades sociales, o bien si el alumno participa en alguno de ellos fuera del mbito del colegio, estar coordinados con los profesionales que lo impartan. Hay que realizar un cambio progresivo en el tipo de reforzadores. La prctica recomienda ir cambiando los reforzadores materiales por los sociales. Esto se realizarn en cuanto se vea posible.

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El entrenamiento cognitivo puede entenderse desde dos mbitos diferentes, ambos igualmente importantes en el nio con hiperactividad: de una parte, el incremento en las habilidades de tareas en la solucin y, de de problemas otra, la y en la planificacin/realizacin acadmicas intervencin

neurocognitiva con objeto de minimizar los dficits de atencin y otros posibles trastornos especficos [7,18]. En el primer caso, se basa, fundamentalmente, en las instrucciones verbales, en las tcnicas de autocontrol, tcnicas de estudio, todas ellas acompaadas de refuerzo. En el segundo, es la implementacin individualizada de una intervencin psicopedaggica en funcin del si lo que tratamos el dficit de atencin o, si adems, hay que tratar un trastorno especfico comrbido. Cuadro 1. Maneras de Mejorar la Autoestima en nios con TDAH.

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CONCLUSIONES El TDAH representa un problema de salud pblica, existe evidencia de su origen biolgico y de la influencia de diversos elementos ambientales. La forma ms adecuada de abordar el TDAH es con un enfoque biopsicosocial que tome en cuenta los distintos contextos: familiar, escolar, y social en los que interacta el nio; y as poder llegar, por medio de la clnica a establecer un diagnstico preciso. Una vez definido ste, considerar el tratamiento; el cual consistir generalmente a base de estimulantes con una supervisin adecuada y valorar el momento de su suspensin. El tratamiento del TDAH es multimodal, la necesidad de la intervencin medicamentosa es indispensable y la intervencin psicosocial es complementaria. Tambin hay que atender los trastornos subyacentes o concomitantes y establecer una descripcin detallada del perfil de dificultades y cualidades del nio; asimismo, llevar a cabo intervenciones en el hogar y en la escuela con criterios individualizados de asistencia segn se requieran.

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REFERENCIAS 1. Mulas F, Mattos L, Hernndez-Muela S, Ganda R. Actualizacin teraputica en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: metilfenidato de liberacin prolongada. Rev Neurol 2005; 40 (Supl 1): S49-55. 2. Mostofsky S. ADHD. In Singer H, Kossoff EH, Hartman AL, Crawford TO, eds. Treatment of pediatric neurologic disorders. Boca Ratn, FL: Taylor & Francis; 2005. p. 495-500. 3. Mulas F. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Barcelona: Viguera; 2004. 4. Miranda-Casas A, Jarque S, Soriano M. Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin: polmicas actuales acerca de su definicin, epidemiologa, bases etiolgicas y aproximaciones a la intervencin. In Mulas F, ed. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Barcelona: Viguera; 2004. p. 3-18. 5. DSM-IV-TR. Breviario. Criterios diagnsticos. Barcelona: Masson; 2004. 6. Organizacin Mundial de la Salud. Internacional de Enfermedades. Dcima revisin de la Clasificacin Trastornos Mentales y del Captulo V.

Comportamiento y Desarrollo. Meditor. Madrid, Espaa 1992. 7. Taylor E. The Overactive Child. Mac Keith Press, Londres, Gran Bretaa 1986. 8. Dunoyer C, Espinosa E. Desorden deficitario de la atencin e hiperactividad. In Espinosa E, Dunoyer C, eds. Neuropediatra. 2 ed. Colombia: Asociacin Colombiana de Neurologa; 2001. p. 308-17. 9. Ogdie MN. A genome Wide scan for attention-deficit/hyperactivity disorder in an extended simple: suggestive linkage 17p11. Am J Hum Genet, 2003; 72: 1268-79. 10. Fuster JM. Cognitive functions in the frontal lobes. En: The human frontal lobes. New York, N.Y.: Gillfornd Press; 1999. p. 187-95. 11. Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulus D, Lyytinen H. Corpus callosum morphology in attention deficit-hyperactivity disorder: morphometric analysis of MRI. J Learn Dis. 1991; 24: 141-6. 12. Lou HC, Henriksen L, Bruhn P, Bornr H, Nielsen JB. Striatal dysfunction in attention deficit and hyperkinetic disorder. Arch Neurol. 1989; 46: 48-57.

27

13. Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, King AC. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med. 1990; 323: 1361-6. 14. Biederman J, Newcom J y Sprich S (1991). Comorbidity of ADHD with conduct, depressive, anxiety and other disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 564577. 15. MTA Cooperative Group. National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD Follow-Up: Changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics, 113: 762-769, 2004. 16. Artigas-Pallars J. Comorbilidad en trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S68-78. 17. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In Barkley RA, Mash EJ, eds. Child psychopathology. 2 ed. New York: Guilford Press; 2002. 18. Brown TE, Modestino EJ. Trastornos por dficit de atencin con trastornos del sueo. In Brown TE, eds. Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en nios, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson; 2003. p. 341-62. 19. Tuchman RF, Mosh SL, Rapin I. Trastornos del neurodesarrollo y epilepsia. Rev Neurol 2005; 40 (Supl. 1): S3-S10. 20. Biederman J. Pharmacotherapy for ADHD decreases the risk for substance abuse: findings from a longitudinal follow up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatr. 2003; 64 (Suppl II): 3-8. 21. Connor D. Correlates of comorbid psychopathology in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42: 193-8. 22. Dulcan M. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36: 85S-121S, 1998. 23. Overtoom CCE, Verbaten MN, Kemner C, Kenemans JL et al. Effects of Methylphenidate, desipramine, and L-Dopa on attention and inhibition in children with Attention Dficit Hyperactivity Disorder. Behav Brain Res, 145: 7-15, 2003. 24. Rohde LA, Roman T, Hutz MH. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Current aspects on pharmacogenetics. Pharmacogenomics J, 3: 11-13, 2003.

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25. Kutcher S, Aman M, Broods SJ, Buitelaar J et al. Behaviour Disorders (DBDS): 26. Pliszka SR.

International consensus

statement on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) and Disruptive Clinical implications and treatment practice suggestions. Eur Neuropsychopharmacol, 14; 11-28, 2004. Non-stimulant treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. CNS Spect, 8; 253-258, 2003.

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