APUNTES CARDIOVASCULAR

KINESIOLOGA

JAIME BRAVO TAPIA

GENERALIDADES CARDIOVASCULAR
Corazn Se encuentra en la parte central del trax (mediastino) entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda) y de atrs hacia adelante y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda atrs). Base, donde se ubican las vlvulas aorticas y pulmonares a nivel del 2 espacio intercostal Punta o pex (donde se ubica la punta del VI en el V espacio intercostal, pos fuera de la lnea medio clavicular izquierda). Irrigacin: se efecta a travs de las arterias coronarias derechas e izquierdas, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula aortica la arteria coronaria se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lat., llamada circunfleja. Todas estas arterias a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido. El ventrculo derecho: constituye la mayor parte de la cara ant del corazn. En su posicin esta la vlvula tricspide (3 valvas: septal, ant-sup, inf). La aurcula izquierda: se sita por detrs de la AD, tomando la mayor parte de la base del corazn, recibe en su cara posterior las 4 venas pulmonares y por delante se relaciona con el VI a travs de la vlvula mitral. Ventrculo izquierdo: el espesor de su pared es 3 veces mayor que el VD Pericardio: Es un saco de doble pared que envuelve el corazn y las races de los grandes vasos, consta de una hoja externa, fibrosa y consistente (pericardio fibroso) y una hoja interna formada por una membrana trasparente (pericardio seroso), entre los que queda un espacio virtual, cavidad pericardica. Corazn: Largo 13cm Ancho 9 cm Peso: 300-500 gr N de pulsaciones en reposo: 60-70 Cantidad de sangre movilizada: 5-6 L (adulto de 60 Kg) Duracin del latido: menos de 1 seg (0.85 seg) Inervacin: Parasimptica VagoAcetilcolina Simpticacatecolaminas (adrenalina-noradrenalina).

1.

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR

1.1 Sistema de conduccin Ndulo sino-auricular (Keith-Flack): situado en el surco terminal en el techo de la aurcula derecha, junto a la desembocadura de la vena cava superior. Es el marcapaso fisiolgico del corazn, ya que su frecuencia de descarga es mayor que la del resto del tejido de conduccin. Por las vas preferenciales se distribuyen los impulsos a las aurculas y convergen en el nodo auriculoventricular. Ndulo auriuloventricular (Aschoff-Tawara): situado cerca del tabique interauricular, en el triangulo de Koch (insercin de la vlvula tricspide, el orificio del seno coronario y el tendn de Todaro). Su velocidad es menor lo que permite frenar los impulsos auriculares, retrasando su paso a los ventrculos. Haz de His: se origina en el nodo auriculoventricular, atraviesa el trgono fibroso derecho y discurre por la pars membranosa del septo, para dividirse despus en dos ramas (izquierda y derecha). La rama derecha discurre por la trabcula septomarginal. La red ventricular final es subendocrdica, denominada fibras de purkinje. Las clulas de conduccin pueden despolarizarse espontneamente, es decir automatismo (y generar un frente de despolarizacin que se trasmite a las clulas adyacentes).
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La frecuencia de despolarizacin del Nodo sinusal es la mayor (60-100 por minuto en reposo), la del Nodo AVHis es menor (40-60), Sistema de purkinje an ms baja (20-30); por eso el normalmente el marcapasos del corazn es el nodo sinusal, pero ante bloqueos AV aparecen ritmos de escape de otras estructuras ms bajas. El impulso elctrico que nace en el nodo sinusal se conduce a las aurculas por unas vas preferenciales, entre las que destaca el Haz de Bachmann que lo comunica con la aurcula izquierda, y para pasar a los ventrculos atravesando el anillo fibroso auriculoventricular (que es un aislante elctrico) slo puede hacerlo por la puerta del nodo AV-His (donde sufre un retraso en la conduccin para permitir un apropiado llenado ventricular), siguiendo luego por sus ramas hacia los ventrculos.

1.2. Excitabilidad cardaca. Los canales inicos son protenas transmembranosas que presentan un poro a travs del cual permiten el paso a un in determinado. En situacin de reposo estn cerrados. Su activacin (apertura) viene determinada por un cambio en su conformacin proteica en respuesta a estmulos especficos (cambios en el voltaje transmembrana: voltaje-dependientes, ciertos ligandos como adenosina, acetilcolina...) Tras permanecer abiertos un tiempo determinado sufren un nuevo cambio de conformacin que los inactiva (cierra el poro), pero an tardarn un tiempo en recuperar su conformacin original de reposo, tal que hasta que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto a despolarizar la clula (perodo refractario absoluto). Los frmacos antiarrtmicos interaccionan con estos canales. El interior de las clulas cardacas en reposo es electronegativo y el exterior positivo, de tal forma que se establece un potencial de membrana en reposo de unos -80 a -100 mV, es decir, que las clulas estn polarizadas. Este potencial de membrana se mantiene gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente que saca de la clula tres iones Na+ e introduce dos iones K+, de forma que el Na+ est muy concentrado fuera de las clulas y poco en su interior (al contrario que el K+). Para que el corazn se contraiga, es necesario que sus clulas musculares reciban un estmulo elctrico. Este se genera en clulas especializadas (clulas marcapaso) del sistema de conduccin que originan el impulso elctrico por sufrir despolarizaciones espontneas (automatismo). Cuando el potencial de membrana asciende hasta un potencial umbral (de unos -60 mV, tal que si el potencial de membrana no llega al umbral no se produce el potencial de accin: ley del todo o nada), se abren los canales rpidos de Na+ y permiten la entrada rpida de grandes cantidades de Na+ por difusin facilitada de forma que el potencial de membrana se acerca a cero (pierde la polaridad negativa) e incluso se hace un poco positivo; esta es la despolarizacin rpida o fase 0 del potencial de accin.
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Durante las fases 1 y 2 meseta, tiene lugar sobre todo una salida breve inicial de potasio y posterior entrada lenta de calcio tal que se mantiene el potencial de membrana ligeramente positivo durante un tiempo. La fase 3 repolarizacin est producida sobre todo por la salida de K+ y se caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo, de unos -90 mV. En la fase 4 la clula recupera el equilibrio inico a ambos lados de la membrana gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente y queda preparada para una nueva despolarizacin.

Las clulas marcapaso de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanismos inicos algo diferentes al resto. En estado de reposo su potencial de membrana es menos negativo (-55mV), por lo que los canales de sodio estn inactivados. Por eso el potencial de accin slo puede producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio, por lo que la despolarizacin y la repolarizacin son ms lentas que en el resto de clulas. Adems en las clulas del sistema de conduccin a excepcin del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una positivizacin progresiva del potencial de membrana (fase 4 despolarizacin lenta), y al alcanzar el potencial umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje) se genera un nuevo potencial de accin, lo que justifica el automatismo. La pendiente de esta fase 4 determinar el tiempo que tarda en llegar al potencial umbral, de forma que es ms empinada cuanto ms arriba nos encontremos en el sistema de conduccin, y por eso es el nodo sinusal el marca pasos normal del corazn. La fase 4 est muy influenciada por el sistema nervioso autnomo fundamentalmente en ambos nodos, de forma que el simptico aumenta y el parasimptico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tanto la frecuencia de despolarizacin automtica, as como la velocidad de conduccin del impulso a travs del nodo AV-His. La seal elctrica de despolarizacin se transmite de una clula a las adyacentes por la presencia de uniones GAP, de forma que la velocidad de conduccin del impulso es mucho ms rpida en sentido longitudinal que transversal. Las clulas del sistema His-Purkinje estn especializadas en transmitir el impulso a gran velocidad.
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El nodo AV es una estructura histolgica compleja con tres partes, transicional (entre la aurcula y el nodo compacto), compacta (cuya principal funcin es retrasar o frenar la conduccin del impulso) y el nodo-His (con capacidad automtica muy dependiente de canales de calcio). 1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca. El miocardio est formado por clulas musculares estriadas, que contienen muchas fibrillas paralelas. Cada fibrilla est formada por estructuras que se repiten en serie, las sarcmeras, que son la unidad de contraccin muscular.

*el Ca se une a la troponina C y permite la interaccin de actina y miosina para la contraccin para la contraccin. Se precisa ATP para disociar actina y miosina y preparar una nueva contraccin. 1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca. Esta relacin longitud-tensin ley de Frank-Starling. La tensin desarrollada por una fibra muscular al contraerse est en relacin directa con la longitud inicial de la fibra, hasta llegar a un lmite a partir del cual aumentos de la longitud inicial de la fibra no conseguirn aumentar la fuerza contrctil de la misma, sino disminuirla. De otra forma, est relaciona la precarga (volumen telediastlico, del que depende la longitud de la fibra pues cuanto ms lleno ms estiradas estn las fibras) con el volumen sistlico de eyeccin. Para una determinada longitud inicial de la fibra, el calcio, las catecolaminas y los frmacos inotrpicos aumentan la contractilidad miocrdica, y por lo tanto modifican la posicin de las curvas longitud-tensin. El volumen sistlico de eyeccin del VI por lo tanto depende de: 1) precarga o longitud del msculo al comienzo de la contraccin 2) capacidad contrctil de corazn (contractilidad), 3) postcarga o tensin que el msculo tiene que desarrollar durante la contraccin.

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La relacin es directa con los dos primeros factores, e inversa con la postcarga. 1) La precarga equivale al volumen telediastlico del ventrculo, y est directamente relacionado con la volemia total, el retorno venoso al corazn y la contraccin auricular. El retorno venoso disminuye con el aumento de la presin intratorcica (Valsalva) e intrapericrdica o la bipedestacin y aumenta con el decbito, con la actividad muscular y con el aumento del tono venoso (ejercicio muscular, inspiracin profunda, etc.). La contribucin de la aurcula al llenado ventricular supone un 15-20% del llenado total en condiciones fisiolgicas, y disminuye ante la prdida de la capacidad contrctil de la aurcula (miocardiopatas, fibrilacin auricular...) o la prdida de la sincrona aurculoventricular (disociacin AV, taquicardia intranodal...) 2) La contractilidad miocrdica (inotropismo) aumenta con el empleo de digitlicos, catecolaminas y simpaticomimticos, teofilinas, calcio, cafena, etc. y a veces tras las extrasstoles ventriculares. Por el contrario, se encuentra disminuida cuando hay hipoxia, hipercapnia, acidosis o el empleo de frmacos inotrpicos negativos (antagonistas del calcio, betabloqueantes, antiarrtmicos, barbitricos, alcohol, etc.) y en enfermedades miocrdicas. 3) La postcarga cardaca equivale a la tensin de la pared ventricular durante la sstole. Segn la ley de Laplace, la tensin parietal es directamente proporcional a la presin intraventricular y al radio de la cavidad, e inversamente al grosor de la pared. La presin intraventricular izquierda est en relacin directa con la presin artica y las resistencias arteriales perifricas. El VI ha de vencer la presin artica para su eyeccin, mucho mayor que la de la arteria pulmonar, por lo que realiza un mayor trabajo que el VD. La fraccin de eyeccin (FE) es el porcentaje de volumen que el VI consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccin, es decir, al final de la distole. En condiciones normales debe encontrarse entre 60-75%. El gasto cardaco (GC) o volumen minuto cardaco es el volumen de sangre que el VI bombea en un minuto, y es igual al volumen sistlico del VI multiplicado por la frecuencia cardaca (unos 5 l/min en adultos sanos).

GC=VS x FC
El ndice cardaco es el gasto cardaco por cada m2 de superficie corporal (para hacerlo estndar e independiente del tamao del individuo), y sus valores normales se encuentran entre 2,5 y 3,5 l/min/m2. La presin arterial (PA) depende del producto del GC por las resistencias perifricas:

PA = GC x RVP GC = PA / RVP
De esta frmula se deduce que el flujo sanguneo a travs de los vasos (GC) depende tanto de las cifras de tensin arterial como del grado de vasodilatacin arterial. La presin arterial aumenta al incrementarse las resistencias vasculares perifricas. Sin embargo lo hace en mayor medida la PA diastlica (que depende ms del tono vascular) que la PA sistlica (que lo hace ms de la eyeccin cardiaca), por lo que disminuye la presin diferencial; por ejemplo un estmulo simptico intenso puede contraer tanto los vasos que el flujo sanguneo se reduzca hasta casi cero durante perodos cortos, a pesar de una presin arterial elevada.

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1.5. Ciclo cardaco. La sstole cardaca es el perodo del ciclo cardaco en el que el ventrculo se contrae, por tanto ocurre desde que se cierran las vlvulas aurculoventriculares (primer tono cardaco) hasta que lo hacen las sigmoideas (segundo tono); durante este perodo tiene lugar la eyeccin ventricular. Desde que se cierran las vlvulas aurculoventriculares hasta que se abren las sigmoideas, el volumen de sangre intraventricular no vara (perodo de contraccin isovolumtrica)). Cuando la presin intraventricular supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, se abren respectivamente las vlvulas artica y pulmonar y comienza el perodo de eyeccin ventricular, que en principio es muy rpida y luego algo ms lenta. En condiciones normales, la vlvula artica se abre despus y se cierra antes que la pulmonar. La distole ventricular es el periodo de relajacin durante el cual tiene lugar el llenado ventricular. Cuando la presin en la aorta y en la arteria pulmonar supera la intraventricular (pues los ventrculos se relajan y disminuye la presin en su interior), se cierran las vlvulas artica y pulmonar respectivamente. Desde que se cierran las vlvulas sigmoideas hasta que se abren las aurculoventriculares, el volumen de sangre de los ventrculos no vara (perodo de relajacin isovolumtrica). Cuando la presin intraventricular se hace inferior a la auricular, se abre la vlvula aurculoventricular correspondiente, y comienza el llenado ventricular: una primera fase de llenado rpido, seguido por una fase de llenado lento (diastasis), y al final se produce la sstole auricular que produce el llenado de la contraccin auricular, ausente en la fibrilacin auricular. Cuando aumenta la frecuencia cardaca, disminuye mucho ms el tiempo de distole que el de sstole, por lo que las enfermedades con disminucin de la distensibilidad o compliance ventricular toleran peor las taquicardias.

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1.6. Presin arterial. La funcin de las arterias estriba en transportar sangre a presin a los tejidos. Las arteriolas son las ramas ms pequeas del sistema arterial con una capa muscular contrctil en su pared que permite su contraccin o relajacin, actuando as como vlvulas de control. La presin arterial tiene un mximo (sistlica) y un mnimo (diastlica) a lo largo del ciclo cardaco. La presin arterial media (presin del pulso) refleja mejor la presin de perfusin tisular que la sistlica o diastlica aisladas. En adultos jvenes y sanos est entre 90 y 100 mmHg. Como la mayor parte del ciclo cardaco en ausencia de taquicardia es diastlica, se calcula as: PA media = (PA sistlica + 2 x PA diastlica) / 3 En el adulto se denomina hipotensin a la existencia de una presin arterial media menor de 60 mmHg, una sistlica menor de 90 mmHg o un descenso de ms de 40 mmHg sobre la basal, y se considera hipertensin (HTA) a cifras por encima de 140/90 mmHg (sistlica/diastlica). Recientemente se tienden a considerar como normales cifras de PA inferiores a 120/80 mmHg, y a los valores comprendidos entre 120-140/80-90 mmHg se les denomina prehipertensin arterial por la alta incidencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esas cifras. La medida de la PA con el esfigmomanmetro se realiza desinflando lentamente el manguito y auscultando los ruidos de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia de la sangre al atravesar el vaso constreido). La PA sistlica corresponde a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a orse el latido), y la diastlica a la fase V (cuando dejan de orse) salvo en la insuficiencia artica grave en que generalmente se emplea la fase IV (cuando se amortigua el ruido).

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REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL. El control de la presin arterial es crucial para el buen funcionamiento de los rganos y sistemas, por lo que para su regulacin existen varios mecanismos de entre los que el rin es el de mayor relevancia. Regulacin rpida de la tensin arterial. Se realiza por el sistema nervioso. Los barorreceptores articos y los carotdeos detectan el aumento de la presin y, a travs de los nervios vagos y de Hering (rama del glosofarngeo) respectivamente, conducen los impulsos al tronco del encfalo. El aumento de tensin arterial produce la inhibicin del centro vasoconstrictor y la estimulacin del centro vagal, por lo que se induce bradicardia y cada de la tensin arterial para su regulacin. Los quimiorreceptores carotdeos son sensibles a la falta de oxgeno sanguneo (hipoxemia). Cuando se produce una cada de la tensin por debajo de un nivel crtico, los quimiorreceptores se activan a causa de la disminucin de flujo a los cuerpos carotdeos. Se transmite una seal a travs de fibras que acompaan a los barorreceptores hacia el tronco, activando el centro vasomotor y aumentando la tensin arterial mediante un aumento de la actividad simptica. Existen otros receptores de baja presin en las aurculas y arterias pulmonares que detectan los cambios de volumen sanguneo y actan en consecuencia sobre la tensin arterial. Regulacin a largo plazo de la tensin arterial. Se realiza fundamentalmente por el rin, mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este es un sistema combinado, ntimamente relacionado con el control de la volemia y con la secrecin de vasopresina.

FISIOLOGA DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. La renina es una enzima producida y almacenada en los grnulos de las clulas yuxtaglomerulares, acta sobre el angiotensingeno (globulina sintetizada en el hgado), transformndolo en angiotensina I. Esta es transformada por la enzima de conversin, presente en mltiples tejidos, especialmente en el endotelio vascular del pulmn, en angiotensina II, que estimula la sntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal e induce vasoconstriccin. La liberacin de renina est controlada por cinco factores: Estmulos de presin, vehiculados por las clulas yuxtaglomerulares. La disminucin de la presin de perfusin renal estimula la sntesis de renina; es el factor ms importante. Quimiorreceptores de la mcula densa, son clulas ntimamente relacionadas con las clulas yuxtaglomerulares y controlan la sobrecarga de sodio o cloro presentada al tbulo distal. Si la cantidad de sodio filtrada aumenta, aumenta la liberacin de renina. Sistema nervioso simptico, estimula la liberacin de renina en respuesta a la bipedestacin. Potasio, el aumento de potasio disminuye directamente la liberacin de renina y viceversa. La angiotensina II ejerce una retroalimentacin negativa sobre la liberacin de renina. La angiotensina II influye en la homeostasis del sodio. Sus acciones se ejercen a travs de sus receptores tipo 1 y 2. Entre ellas destaca: aumento de la reabsorcin de sal en el tbulo proximal, contraccin de las arteriolas aferente y en mayor medida eferente renales favoreciendo la reabsorcin renal de sodio, estimula la liberacin de aldosterona, estimula el centro de la sed y parece que tambin la sntesis y liberacin de ADH. Tambin produce vasoconstriccin directa. Por la angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III, activadora de la secrecin de aldosterona, pero de menor efecto vasoconstrictor.

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2 SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR.
1. Historia clnica 1.1 Antecedentes patronmicos Sexo Edad = H>45 aos M>55 (post menopusica) Profesin u ocupacin - Enfermedades ocupacionales, nivel de stress, estado emocional. 1.2 Antecedentes mrbidos HTA: cifras y tipos DM: cifras y tipos Enf Cv: bomba y vasos Enf renales: insuficiencia renal Enf Pleuropulmonar: Obstructivas/Restrictivas Enf. Traumticas: Lesiones agudas/ enf. Degenerativas Cirugas y otros: - Retinopatas, hipertiroidismo, anemia, LES, FR 1.3 Antecedentes familiares Antecedentes familiares de enf. CV Solo cuando estos han ocurrido en fam. De 1 (antes de los 55 aos H; 65 aos M) Minsal 2010. Hbitos Fumador: 1/da (cigarrillo/ao) desde cundo? Alcohol: frecuencia/tipo de alcohol, cantidad Nivel de actividad fsica Sedentario-activo (>3 das a la sem x 30 min) ANAMNESIS ACTUAL (MOTIVO DE CONSULTA). 1. Dolor Torxico.

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2. TOS Sntoma muy frecuente en patologa respiratoria como cardiaca. Se define como la espiracin explosiva con glotis cerrada. Aunque puede ser una acto voluntario. La que interesa desde un punto de vista semiolgico es la tos refleja o involuntaria que trata de expulsar algo que est molestando en las vas respiratorias.

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3. Palpitaciones En condiciones normales, la actividad cardiaca no es percibida por el individuo sano. Cuando el latido del corazn o la raz de los grandes vasos se hacen desagradablemente conscientes, hablamos de palpitaciones que se perciben de preferencia en la regin precordial y, ms rara vez, en el cuello o en el odo.

4. Hemoptisis Toda expectoracin que contenga sangre, sea sta en forma de estras sanguinolentas o de sangramiento masivo. *expectoracin neumonica (herrumbrosa) *esputo del infarto pulmonar (Hemoptico) A estas expectoraciones no llamamos hemoptisis, como tampoco al desgarro con estras proveniente de sangre que no se mezcla con la secrecin bronquial y que no tiene mayor significacin clnica. Llamamos hemoptisis al esputo de sangre, o a la eliminacin con accesos de tos, de sangre proveniente del tracto respiratorio. La sangre eliminada en estas condiciones, es color rojo escarlata, liquida y espumosa por haberse batido con aire en las vas respiratorias antes de salir.

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5. Epistaxis La hemorragia de las fosas nasales, se denomina epistaxis la sangre es de color rojo claro brillante y el diagnostico es obvio. Puede ser leve y fcilmente coercible, o abundante y persistente.

6. Cianosis Se denomina cianosis a la coloracin azulada de piel y mucosas debida a un aumento anormal de la (Hb) reducida en la sangre capilar y, ms rara vez, a la presencia de otros derivados de la Hb. Como el tinte azulado es dado por la sangre de los capilares y vnulas en los plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde los tegumentos sean ms delgado y vascularizados (labios, ala de la nariz, pabelln de la oreja y lechos ungueales) o en las mucosas calientes (lengua, conjuntiva palpebral).

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1. Cianosis central Producida por marcada insaturacin de la sangre arterial, trastorno que se observa en todos los procesos pulmonares que comprometen seriamente la ventilacin pulmonar o la difusin del O2; adems en todos los procesos cardiovasculares con cortocircuito de derecha a izquierda como la tetraloga de Fallot, el SD de Eisenmenger o el Ebstein. Semiolgicamente, la cianosis central se caracteriza por ser generalizada, vale decir, que adems de los sitios cutneos que ya hemos sealado, se debe buscar preferencia en la lengua y conjuntivas palpebrales, porque muchas veces es all donde primero o exclusivamente se hace aparente; adems es caliente y se acompaa casi siempre de poliglobulia y acropaquia; la administracin de oxigeno tiende a hacerla desaparecer. En general la cianosis central se hace aparente cuando la saturacin de O2 ha cada cerca del 75%. 2. Cianosis perifrica Producida por entrega excesiva de O2 a nivel tisular, mientras que la saturacin de la sangre arterial no est necesariamente alterada. Esto resulta de un marcado retardo de la circulacin perifrica, sea por vasoconstriccin (fro intenso, Raynaud), por cada acentuada del debito cardiaco (Insuficiencia cardiaca grave, Shock) o por obstrucciones arteriales o venosas (Obstrucciones arteriales de miembros, flebotrombosis). Cual quiera de esas causas permite mayor extraccin de O2 por los tejidos y mayor acumulacin de Hb reducida, la que puede sobrepasar el umbral de la cianosis. Semiolgicamente, la CP se caracteriza por ser localizada a los sitios habituales de la cianosis cutnea, pero sin afectar las mucosas; tambin por ser fra y mejorar con masaje o aplicacin de calor. No se acompaa de poliglobulia ni acropaquia, y tampoco es modificada por la administracin de O2. 3. Cianosis mixta: es producida por combinacin de mecanismos, como ser coexistencia de mala oxigenacin a nivel pulmonar y retardo de la circulacin a nivel perifrico. El ejemplo ms comn de esto es la IC congestiva grave.

7. Sincope Puede definirse el sincope como la sbita, completa y transitoria prdida del conocimiento, debido a una brusca disminucin del flujo sanguneo cerebral, con recuperacin dentro de pocos minutos. Para que se produzca sincope el flujo cerebral debe caer por debajo de un valor critico que se ha estimado en menos de 30 ml por 100g de cerebro por minuto, lo que puede ocurrir cuando la presin arterial media cae por debajo de 30 mmHg o cuando se producen periodos de asistolia mayores de 5 segundos de duracin, especialmente si el sujeto est de pie.

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8. Disnea Disnea es la respiracin dificultosa o, como la define Meakins: es la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio. Se podra agregar con sensacin de sofocacin. As definida es fundamentalmente un sntoma que depende en gran parte de la capacidad de percepcin del paciente aunque puede acompaarse de manifestaciones objetivas como alteraciones de la FR, aleteo nasal y otros. En un individuo en estado de inconsciencia podr haber una respiracin alterada, pero no disnea. En el hecho, puede existir una respiracin alterada sin que el enfermo acuse disnea; mientras por el contrario, puede haber individuos con respiracin aparentemente normal, que se quejan de disnea. El enfermo la describe generalmente como sensacin de falta de aire, de ahogo o como cansancio. Esta ultima descripcin se presenta a frecuentes errores de interpretacin: se trata de verdadera disnea o fatigabilidad? La diferenciacin puede ser a veces difcil.

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Otros trminos que se confunden con disnea son: Hiperpnea (respiracin de profundidad en proporcin a los requerimientos metablicos) Hiperventilacin (respiracin en exceso a las necesidades metablicas del paciente) Taquipnea (aumento de la FR) Polipnea (respiracin rpida y superficial) La disnea puede obedecer a causa cardiaca, respiratoria o por ansiedad que son las ms comunes. Ms rara vez pueden producirla, la anemia acentuada, de la presin parcial de oxigeno, la obesidad e intoxicaciones.

Clasificacin de la disnea

Interrogar el DOLOR ?....

Aparicin Tipo Intensidad Localizacin Irradiacin Evolucin Fenmenos acompaantes

ANAMNESIS REMOTA.

Episodios repetitivos o antiguos Progresin de la enfermedad

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EX. DEL CORAZN

1. Conceptos de anatoma y fisiologa.

El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la punta inferior, el pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se ubica en la regin ms posterior. Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes. La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la frecuencia cardaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga. El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda p; la activacin de los ventrculos, en el complejo QRS y su posterior repolarizacin en la onda T. La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja.

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En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas.

Ruidos cardacos.
Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un desdoblamiento. Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren las vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos. Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop...). Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre estn presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido. Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco: Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas: a. En la sstole: 1. Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1). 2. Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. 3. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior.

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b. En la distole: 0. Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente artico (A2) y pulmonar (P2). 1. Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4). Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.

Pulso venoso yugular. Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas: a. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica una onda v que corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares, la onda v presenta un descenso y que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. b. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso y. Hacia el final de la distole ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda a que aparece justo antes de la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el descenso x. En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda a y la que coincide con l, es la onda v (cada una seguida por el descenso x e y respectivamente).

2. EXAMEN FSICO
Examen del corazn. El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular. Inspeccin y palpacin. Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho. En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lneamedioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar. La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos,enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido.
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En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

Percusin. Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. Auscultacin. Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos. Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la respiracin. Focos o sitios de auscultacin. Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa.

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Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin). Reconocimiento de los distintos ruidos cardacos. Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole y R2, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso. En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico. Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia). El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin, como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-t-qui, ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia. Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardacas habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura.
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Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho, peso son ms infrecuentes. Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una fase del ciclo. Principales caractersticas de los ruidos cardacos: R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la distole que es ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duracin de la sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el pex cardaco o un pulso perifrico ya que R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricspide, en inspiracin profunda. En el pex, R1 se escucha ms intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R2 se escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes: R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral. R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la contraccin auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca congestiva). R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en el bloqueo completo aurculoventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se encuentran en distinto grado de apertura por la disociacin entre la actividad de las aurculas y los ventrculos). R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil); el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico.

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Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones: A2 ms intenso: en hipertensin arterial sistmica. A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o estenosis artica acentuada, velos articos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisin de los ruidos cardacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardaco); menor contractilidad miocrdica (shock cardiognico). P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en hipertensin pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el pex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 est acentuado. P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la vlvula pulmonar. Se escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema). Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2 habitualmente se escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P2 se retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazn derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el componente artico (A2). Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la comunicacin interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar. Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la inspiracin y la espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre ms precoz de la vlvula artica (p.ej.: insuficiencia mitral). Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el componente artico (A2) est retrasado y ocurre despus que P2 al final de la espiracin. Durante la inspiracin, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis artica severa y bloqueo completo de rama izquierda.

R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares; se produce por distensin de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el ventrculo izquierdo se escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decbito supino y con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitacin mitral o tricuspdea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.

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R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha en el pex en decbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin; se encuentra en hipertensin pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple; si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido. Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Clic sistlico: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral: Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de la aorta. Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral (habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un frmito. Soplos cardacos. Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole.

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Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica. Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse: Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole). Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede comenzar con un clic artico, -que no siempre es audible- y que ocurre despus del primer ruido). La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes:

Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan. Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible. Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frmito. Grado V. Muy fuerte y con frmito. Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable.

La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo. Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula auriculoventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decreciente).
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Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo presistlico). El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin. Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a las cavidades derechas). El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, roncos, musicales, etc. Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren en la sstole o la distole. Soplos que ocurren en la sstole:

Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendodecrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistlicos (o pansistlicos). Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms frecuentes de encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal, entre el esternn y el pex; son suaves y tienen poca irradiacin. Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la que se asocian. Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el segundo espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal izquierdo y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de salida (p.ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta, o aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica.

La mayora de los soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos pero se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).

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Soplos pansistlicos u holosistlicos. Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme. Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila; ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. En ocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con soplos de estenosis artica. El primer ruido est disminuido. Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente: El soplo aumenta con la inspiracin. Se observa una onda v gigante en el pulso venoso yugular. podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos). Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV): Las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo. Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum.

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Soplos que ocurren en la distole: Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar: o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico. o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar el pulso con mayor amplitud. O en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera presin desde el borde de ua. O la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. O en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial). o la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un descenso importante. O en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole - distole). En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar disminuido. Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo mesosistlico por eyeccin artica. Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin mxima al comenzar la sstole). Por la congestin que ocurre hacia atrs de la vlvula, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de Carey-Coombs. Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la vlvula.

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Otros soplos cardacos. En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito. En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide. La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina "enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin que predomina. La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral. En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido y se ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un clic de eyeccin pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido. La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a distal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se puede auscultar un soplo telesistlico.

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Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales:

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CUADRO RESUMEN SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR Inspeccin FC. 50-60 lpm Respiracin - Profunda - Taquipnea - Ritmo Piel - Normocoloreada (buena perfusin - Cianosis (Hb requerida) Pulso venoso - Inspeccin de venas yugulares (ingurgitacin yugular). Palpacin Choque de punta - Normal 5to EIC, lnea media clavicular. - Suave no sostenido desplazado (dilatacin ventricular) - Amplitud , sostenido e hiperdinmica (dilatacin e hipertrofia). Frmitos - Sensacin vibratoria (Valvulopatas) Pulsos perifricos - Bilateralmente verificar (ritmo, amplitud y frecuencia) o Carotideo o Radial o Femoral o Inguinal o Poplteo o Pedio Auscultacin rea Artico Accesorio Artico Tricuspideo Mitral Localizacin 2 EIC derecho, lnea paraesternal 3 EIC izquierdo (lnea paraesternal) Zona xifoidea (borde esternal izq inf) 5 EIC izquierdo lnea clavicular (zona de max. Impulso apical)

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Auscultacin Ir foco por foco desde caudal a ceflico - Buscar R1 y R2; hacer concordar el pulso radial con R1 - Buscar regularidad e intensidad de ruidos. R1 (mayor en mitral/tricuspideo) R2 (mayor en artico y pulmonar). Focalizarse en el foco donde se escucha mejor - Buscar R1 por si solo R2 por si solo - Establecer los estados de silencios - Realizar el desdoblamiento fisiolgico o Realizar una inspiracin profunda y auscultar o Foco artico, separacin de R2 en (A2 y P2).

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Ruidos Patolgicos R3 (Ruido de Galope) Baja frecuencia Localiza en pex Posicin decbito lat izq Aparece en IC inicial / Dilatacin VI / flujo elevado como Insf Mitral. R4: Ruido Presistlico (antes de R1) Mejor en espiracin en pex y decbito lateral. Puede ser fisiolgico Engrosamiento VI / Fibrosis / Rigidez Chasquidos de apertura diastlicos Ruido despus de A2 Estenosis Mitral (muy calcificada) Chasquido de eyeccin Sigue a R1 Estenosis aortica

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ELECTROCARDIOGRAMA

V1: 4 EIC DER (PARAESTERNAL) V2: 4 EIC IZQ (PARAESTERNAL) V3: ENTRE V2 Y V4 V5: 5 EIC IZQ LNEA AXILAR ANT V6: 5 EIC IZQ LNEA AXILAR 1/2

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EX. FSICO Y GENERAL (PULSO ARTERIAL) El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes: Pulso carotideo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. Pulso axilar, en los huecos axilares. Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

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 Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

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Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

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Tipos de pulsos arteriales: Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

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 Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente. Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza.

Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes.

Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

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 Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la vena. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.

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 Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente: No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++

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Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

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