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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 450-454

INVESTIGACIN CLNICA

Fracturas de peasco. Nuestra experiencia: 1999-2004

J. B. Ramrez Sabio, C. de Paula Vernetta, J. M. Sanchs Garca*, F. J. Garca Callejo, O. Corts Andrs**, V. Quilis Quesada**, D. Dualde Beltrn*, J. Marco Algarra
Servicio de ORL. *Servicio de Radiologa. **Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico Universitario de Valencia.

Resumen: Objetivo: Realizar una revisin de las fracturas de peasco ocurridas en los ltimos 5 aos (1999-2004) en nuestro hospital, su manejo, control y anlisis de los factores implicados. Analizar los protocolos de actuacin y la bibliografa actual. Material y mtodos: Se revisan 266 fracturas de hueso temporal, 74 con implicacin del peasco. Se analizan estas fracturas en funcin de la distribucin por sexo, gravedad del traumatismo, clnica otorrinolaringolgica debut, mecanismo traumtico de produccin, y hallazgos radiolgicos. Se discuten minuciosamente los resultados y se comparan con la bibliografa actual. Concluciones: Las fracturas de peasco se han de sospechar siempre en los pacientes con antecedente de traumatismo craneoenceflico (TCE) especialmente en los de gravedad moderada a grave y sobre todo si hay otorragia. Es necesaria una estrecha colaboracin entre los servicios de neurociruga, radiologa y ORL para un adecuado manejo, valoracin y seguimiento de los pacientes.
Palabras clave: Fractura de peasco. Fractura del temporal. Otorragia. Traumatismo craneoenceflico.

surgeons, radiologists and otorhinolaryngologists to obtain a good management, control and follow up of the patients.
Key words: Petrous bone fracture. Temporal bone fracture. Otorrhagia. Head injurie.

INTRODUCCIN
Las fracturas de peasco del hueso temporal se encuentran generalmente asociadas a traumatismos craneoenceflicos de severidad variable. Los mecanismos de produccin pueden ser tanto indirectos cuando el traumatismo se produce en la bveda craneal y actan fuerzas que se transmiten a la base del crneo, o por actuacin directa sobre la base craneal (p ej.: En una agresin). En los Estados unidos alrededor del 30% de los traumatismos son craneales, encontrndose en el 18% fracturas de hueso temporal. Estas fracturas clsicamente se han dividido en longitudinales si siguen el eje del peasco y transversales cuando son perpendiculares al mismo. Se denominan mixtas cuando poseen un recorrido oblicuo que implica tanto participacin perpendicular como longitudinal. Tpicamente cada tipo de fractura se asocia a un tipo caracterstico de complicaciones, as las fracturas longitudinales estn ms relacionadas con hipoacusias de transmisin y traumatismos timpnicos y las transversales con hipoacusias neurosensoriales y afectacin del nervio facial. El mecanismo de produccin de las fracturas de peasco generalmente est en el contexto de un politraumatismo, por lo que la actuacin a determinar en cada situacin depende de cada caso en particular. En numerosas ocasiones la actuacin del otorrinolaringlogo pasa a un segundo plano debido tanto a los problemas inmediatos como a las complicaciones asociadas, requiriendo un estrecho seguimiento y control evolutivo del paciente. Clsicamente se describe un primer estadio neuroquirrgico que atiende a los signos de mayor urgencia y gravedad: hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, hematoma epidural, desplazamiento de la lnea media por el edema3. Es en este momento cuando generalmente se produce el establecimiento del pronstico vital11. La segunda fase una vez est estabilizado el paciente corresponde al otorrinolaringlogo. En esta fase y en la pri-

Petrous bone fracture. Our experience: 1999-2004

Abstract: Objective: To review the petrous bone fractures during the last five years (1999-2004) in our hospital, its manage, control, and analysis onf the associated factors. To analyse the managing protocoles and current bibliography. Material and methods: We review 266 temporal bone fractures, 74 with petrous bone association. We analyse these fractures by sex distribution, injurie severity, otorhinolaryngological clinical findings, production mechanism and radiological findings. The cases are discussed and compared with current bibliography. Conclussions: Petrous bone fractures must be always suspected in patients with head trauma, specially if it associates severity and otorrhagia. It is necessary a deep colaboration between neuro-

Correspondencia: J. B. Ramrez Sabio C/ Virgen de los Dolores n 6, 2 46520 Puerto de Sagunto Valencia Fecha de recepcin: 28-10-2005 Fecha de aceptacin: 8-10-2006

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FRACTURAS DE PEASCO. NUESTRA EXPERIENCIA: 1999-2004

Figura 1. Valoracin del traumatismo craneal en Urgencias.

mera, si es posible, es necesario una correcta valoracin de las complicaciones asociadas: parlisis-paresia facial, lesiones labernticas, otorragia, otolicuorrea, luxaciones de la cadena osicular, hipoacusia transmisiva o neurosensorial o tromboflebitis asptica del seno lateral que se traduce en hipertensin intracraneal11. Adems frecuentemente nos encontramos con cuadros vertiginosos que suelen ser transitorios7,11 aunque si no lo son podemos sospechar patologa asociada como fstula perilinftica, conmocin laberntica o hydrops endolinftico. Puede existir afectacin directa de los conductos semicirculares o del vestbulo por extensin del trazo de fractura11. Este trabajo describe los resultados obtenidos al realizar un anlisis de los casos acaecidos en nuestro medio durante el periodo de 1999-2004. Los objetivos de este estudio son determinar los factores implicados, analizar la evolucin y complicaciones y realizar una revisin y comparacin con la bibliografa descrita.

MATERIAL Y MTODOS
Se realiza un estudio retrospectivo de los casos ocurridos durante el periodo 1999-2004, obtenindose un total de 266 fracturas de hueso temporal, con implicacin del peasco en 74 de ellas. Se ha realizado un anlisis exhaustivo de cada caso. El primer abordaje del paciente ha sido llevado en urgencias segn el protocolo establecido para los traumatismos craneoenceflicos (TCE). Este protocolo contiene minuciosa informacin que ayuda al clnico en la valoracin inicial del paciente de manera en que se pueda establecer una escala de prioridades y de gravedad inmediata (Figuras 1 y 2). En los casos de TCE de Grado 0 que no requieren ingreso hospitalario, adems se entrega una hoja de informacin al paciente y a los familiares en la que se especifican recomendaciones y signos de alarma fcilmente reconoci-

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RESULTADOS
En la distribucin por sexos nos encontramos 55 hombres y 19 mujeres con un ratio hombres : mujeres de 2,9. Se ha realizado una divisin en los grados de traumatismo craneoenceflico (TCE) atendiendo a la gravedad de los mismos en funcin de la valoracin inicial de los pacientes (Figuras 1 y 2), encontrndose TCE leve en el 3,5% de los casos, moderado en el 53,6% y grave o muy grave en el 42,9% de los mismos (Figura 4). La clnica otolgica inicial ha sido la otorragia (89,5%) frente al hemotmpano (10,5%). En el anlisis de los mecanismos de produccin se observa un claro predominio etiolgico por grupos de edad, encontrndose que en el grupo de menor edad (hasta 20 aos) la causa fundamental son los accidentes de trfico que suponen adems la causa ms frecuente global (46,26%). En el grupo de edad intermedia (entre 20-65 aos) existen adems otras causas tales como los accidentes laborales, fundamentalmente por precipitacin, que suponen el 8,95% de nuestra muestra y los suicidios y agresiones que suponen el 2,98% cada uno respectivamente. Las causas atribuibles al grupo de mayor edad estn relacionadas generalmente con factores relacionados con la vejez suponiendo las cadas casuales (p ej. tropiezos, alteraciones de la visin) el 28,35% y las cadas patolgicas con origen en patologa mdica (p ej. sncopes, convulsiones) el 7,46%. En el tipo de fracturas, el examen radiolgico pone de manifiesto un 63,51% de fracturas de tipo longitudinal frente a un 25,67% transversales y un 10,81% oblicuas o mixtas. En nuestra muestra, el 59% de los pacientes pertenecen a nuestra rea de atencin, existiendo un 41% de pacientes

Figura 2. Anamnesis + Exploracion neurolgica + Glasgow + Radiologa.

bles para que el paciente vuelva a ser remitido a urgencias (Figura 3). Adems se recomienda realizar una dieta blanda y reposo, abstinencia de bebidas alcohlicas y se recomienda encarecidamente no administrar calmantes ms fuertes que los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) hasta 3 das de pasado el accidente. Los casos han sido distribuidos por sexo, edad, clnica de debut y signos iniciales, gravedad del traumatismo y el origen de los pacientes, ya que en nuestra rea nuestro centro es hospital de referencia para hospitales comarcales cercanos, hecho que carecera de importancia si no fuera por su relacin con importantes reas tursticas y de diversin a lo largo de la costa levantina y a la elevada tasa de accidentes de trfico que presentan sobre todo durante los periodos festivos.

Figura 3. Signos-Sntomas de alarma: El paciente debe acudir al hospital.

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FRACTURAS DE PEASCO. NUESTRA EXPERIENCIA: 1999-2004

Figura 4. Grado del TCE y asociacin con fractura de peasco.

que son remitidos desde hospitales comarcales tributarios del nuestro, lo que implica una gran absorcin de pacientes y requiere necesariamente de una adecuada interaccin con los Servicios de Anestesia, Reanimacin y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El pronstico fundamental de nuestros pacientes ha venido determinado por las alteraciones asociadas debidas al traumatismo.

DISCUSIN
Las fracturas de peasco tpicamente se clasifican segn su disposicin sobre el eje del mismo. La clasificacin clsica que divide a este tipo de fracturas en longitudinales, transversales o mixtas ha sido puesta en duda y se han propuesto otras clasificaciones que nicamente atienden a la participacin del peasco como entidad aislada, dividiendo las fracturas en si existe o no participacin del peasco1 (Figura 6). No obstante la clasificacin clsica sigue vigente y nos es de utilidad en nuestro estudio. Las fracturas de tipo longitudinal suelen ser aproximadamente entre el 70-90% de los casos segn series y estn relacionadas con traumatismos sobre la escama del temporal, mientras que las de ti-

po transversal son entre el 10-30% y estn relacionadas con traumatismos occipitales11. En nuestro medio el mecanismo de produccin ms frecuentemente implicado de tipo global son los accidentes de trfico3. En los Estados Unidos parece adems existir un auge en la violencia asocindose adems otros tipos de mecanismos, como los disparos por arma de fuego, armas blancas e incluso bates de bisbol3. El examen inicial del paciente comprende una minuciosa valoracin inicial del paciente, as como un examen clnico completo: examen fsico y de la cara, otoscopia, exploracin neurolgica bsica y vestibular, acumetra, audiometra, videonistagmografa y exmen radiolgico completo. El estudio radiolgico es crucial para detectar muchas de estas lesiones y evitar complicaciones, as como para establecer un correcto seguimiento evolutivo5,2. Generalmente este estudio se realiza a travs de la Tomografa Computerizada (TC), aunque el uso de la Resonancia Magntica (RM) puede demostrar realces en la meninge adyacente al lbulo temporal ipsilateral al traumatismo, as como contusiones del mismo cuando se compara con un TC sin contraste4. Cuando clnicamente se observa alteracin del nervio facial se ha de realizar una exploracin completa. Si no se evidencia de inmediato se recomienda su observacin durante las primeras 24 horas y realizndose un estudio electromiogrfico entre las 72 horas y no extendindose ms all de los 14 das2. Cuando se observa una parlisis facial completa inmediata es necesario el tratamiento quirrgico de entrada. Adems, se indica tratamiento quirrgico segn autores siempre que exista una afectacin de las fibras del nervio confirmada a travs de estudio electromiogrfico, mayor del 90% de las fibras. Si la parlisis no es completa de entrada, segn la clasificacin de House-Brackmann, el tratamiento quirrgico no ha de demorarse ms all de las 3 semanas tras el traumatismo siempre que el tratamiento

Figura 5. Secuelas ORL de las fracturas de peasco.

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no se presentan aisladas y principalmente el pronstico vital del paciente depende de las otras alteraciones neuroquirrgicas asociadas. Las secuelas otorrinolaringolgicas11 como tales se exponen en la Figura 5.

CONCLUSIONES
En general las fracturas de peasco aisladas no asociadas a complicaciones presentan una buena evolucin clnica. La sospecha debe existir cuando se produzca un TCE sobre todo en los de gravedad moderada a severa, especialmente si existen signos evidentes como la otorragia. Afortunadamente una correcta valoracin clnica inicial y sobre todo los avances en radiodiagnstico hacen que las nuevas pruebas de imagen sean cada vez ms precisas y se identifiquen fcilmente estas fracturas. El abordaje multidisciplinar de estos pacientes, muchas veces en situacin clnica comprometida, obliga en muchos casos a posponer la actuacin del otorrinolaringlogo, por lo que se necesita de un estrecho seguimiento de los pacientes y buena colaboracin entre los distintos servicios mdicos. Referencias
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Figura 6. Fractura de peasco bilateral longitudinal y transversal.

conservador mdico fracase. La localizacin ms frecuente de afectacin del nervio facial es el rea del ganglio geniculado1,8,11. El abordaje quirrgico puede realizarse a travs de fosa media, transmastoideo o ambos, recomendndose que sea llevado a cabo por un cirujano experto en el tema ya que existen cambios agudos tales como edema del tejido circundante, hemorragia, mltiples trazos de fractura o posibles adherencias que dificultan la tcnica2. Las fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR) suelen identificarse adems de por el exmen radiolgico, por la clnica, generalmente a travs de otolicuorrea, aunque en algunos casos so se evidencian fcilmente y existe una alto ndice de sospecha en pacientes con meningitis y antecedente de TCE. En un principio las fstulas de lquido cefalorraqudeo suelen manejarse bien con tratamiento mdico conservador12. Las hipoacusias han de ser valoradas desde el inicio. El establecimiento de una hipoacusia neurosensorial desde el inicio del traumatismo implica un peor pronstico, especialmente si es un cuadro conjunto de cofosis ms vrtigo asociado a una fractura transversal tpicamente. Las hipoacusias de transmisin tienen, en general, un buen pronstico una vez se ha resuelto la fase aguda del traumatismo, y suelen estar debidas a fracturas longitudinales con alteraciones en odo medio, generalmente por disrupcin de la cadena de huesecillos. No son frecuentes las fracturas de la platina del estribo9 a diferencia de los nios. Ha de existir sospecha en estos ltimos siempre que exista un TCE menor con una hipoacusia de transmisin mayor de 30 dB6. El signo de Battle13 que consiste en la aparicin de una equimosis cerca del vrtice de la apfisis mastoides, aparece por ruptura de las venas emisarias, y aunque es tpico, es infrecuente y si se encuentra es altamente sugestivo de fractura, por lo que ha de sospecharse en un nio pequeo aunque el TCE haya sido mnimo. Sin embargo la incidencia de estas fracturas es menor en los nios que en los adultos por la resistencia del crneo en los nios10. Las secuelas de las fracturas de peasco generalmente

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