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Rev Esp Ortod. 2009;39:213-20

artculo original

bifosfonatos y ortodoncia
JAvier mAreque Bueno1 Jordi gArCA linAres2 JoseP ruBio PAlAu2

J. Mareque

rEsuMEn
Los bifosfonatos (BF) son frmacos utilizados a nivel mundial como inhibidores de la resorcin sea en numerosas enfermedades. Estos frmacos presentan dos vas de administracin: la va endovenosa y la va oral. Generalmente, los orales estn indicados para estabilizar la prdida sea en casos de osteoporosis. Los BF endovenosos se prescriben principalmente en casos de metstasis seas. Las sociedades cientficas han definido unos criterios diagnsticos y una lista de factores de riesgo que estn en constante revisin. Dentro de las especialidades odontolgicas, tal vez sea la ortodoncia la menos afectada por el problema relacionado con los BF; este problema fue notificado inicialmente por cirujanos maxilofaciales, y es a este grupo de profesionales de la salud bucodental a los que afecta principalmente, ya que el riesgo de que se desencadenen las lesiones es mayormente tras ciruga dentoalveolar. Se han descrito diversos efectos adversos por el uso de BF como disminucin del movimiento dental y osteonecrosis en el maxilar o en la mandbula. Se exponen las pautas recomendadas por las sociedades cientficas para el manejo de los pacientes expuestos a estos frmacos en relacin con la ortodoncia. Palabras clave: Bifosfonatos. Ortodoncia. Osteonecrosis.

bisphosphonates and orthodontics

J. Mareque Bueno, J. Garcia Linares, J. Rubio Palau

abstract
Bisphosphonates are used worldwide as inhibitors of bone resorption in several pathologies. Bisphosphonates can be administrated orally or intravenously. Oral bisphosphonates are mainly used to stop bone loss in osteoporosis. Intravenous are used for bone metastases on malignancy. Scientific societies have defined diagnostic criteria and the risk factors for developing the osteonecrosis which are in constant review. Among dental specialties orthodontics is the less affected by this new problem, which was initially notified by maxillofacial surgeons, and is this specialty the one who mainly have to deal with it because principally it appears after dentoalveolar surgery. Several secondary effects have been notified because of the use of oral bisphosphonates so as smaller tooth movement and osteonecrosis of the jaws. In this paper we show the recommendations addressed in the recent literature for the management of orthodontics in patients taking bisphosphonates (Rev Esp Ortod. 2009;39:213-220).
Corresponding author: Javier Mareque Bueno, info@mareque.es

Key words: Bisphosphonates. Orthodontics. Bone necrosis jaws.

correspondencia: Javier Mareque Bueno Consultorios Vilana, despacho 185 Vilana, 12 08022 Barcelona E-mail: info@mareque.es Profesor Departamento Patologa Mdico-Quirrgica e Implantologa. Universidad Internacional de Catalua. Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Instituto de Ciruga Maxilofacial e Implantologa. Centro Mdico Teknon. Barcelona; 2 Residentes de Ciruga Oral y Maxilofacial. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Estudiantes de Odontologa. Universidad Internacional de Catalua.
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introduccin
los BF son frmacos utilizados a nivel mundial como inhibidores de la resorcin sea en numerosas enfermedades, como la osteoporosis, la enfermedad de paget, el mieloma mltiple, las metstasis seas asociadas a tumores slidos como el cncer de mama, de pulmn y de prstata, y la hipercalcemia maligna1-3. la aparicin de los BF ha marcado un antes y un despus en el tratamiento de los pacientes con metstasis seas producidas por el cncer. a finales de 2003 y principios de 2004 empiezan a aparecer en la literatura cientfica los primeros casos que evidenciaban una asociacin entre la administracin de los BF endovenosos y la presentacin de exposiciones seas en los huesos maxilares. Unos aos despus, en 2006, aparecen casos del mismo tipo de exposicin sea como reaccin a los tratamientos con BF orales4. Hoy en da, estos frmacos estn en el punto de mira de los profesionales sanitarios, y aunque se precisa aportar ms informacin contrastada en la materia, los odontlogos deberan conocer los datos disponibles en la actualidad.

producindose osteonecrosis raramente y slo en casos de altas dosis acumuladas en periodos largos de tiempo, mientras que si se administran va endovenosa, la inhibicin osteoclstica es ms intensa y duradera6. a nivel experimental se ha observado que pueden inhibir la angiognesis y producir la supresin de las clulas endoteliales, y as se produce la necrosis avascular. adems, en pacientes tratados con cido zoledrnico se ha apreciado una disminucin del factor del crecimiento vascular7,8.

tipos dE bifosfonatos
estos frmacos presentan dos vas de administracin: la va endovenosa y la va oral. Generalmente, los orales estn indicados para estabilizar la prdida sea en casos de osteoporosis posmenopusica, osteoporosis inducida por los glucocorticoides o en casos de osteopenias1. tambin son utilizados en casos de metstasis seas, enfermedad de paget9 y para el tratamiento de la prdida del hueso periodontal10. son unos frmacos muy utilizados, y en 2006 ya se hablaba de ms de 190 millones de prescripciones en el mundo11. los BF endovenosos se prescriben principalmente en casos de metstasis seas (principalmente cncer de mama y prstata, pero tambin de pulmn) y para corregir la reabsorcin sea o la hipercalcemia moderada-grave en casos de mieloma mltiple11. tambin estn recomendadas en casos de lesiones osteolticas causadas por cualquier tumor slido11,12. antes de 2001, pamidronato (aredia) era el nico medicamento aprobado en ee.UU. para el tratamiento de las metstasis seas. Zometa ha sido aceptado por la Food and Drug Administration (Fda) en 200213. en 2003-2004 los cirujanos fueron los primeros que afrontaron una nueva enfermedad en los pacientes tratados con BF endovenosos: presentaban exposiciones seas con necrosis en el rea maxilofacial que no se curaban con las terapias habituales. desde entonces han empezado a aparecer ms casos cada ao y se han ido aadiendo casos tambin con BF orales11 (tabla 1). Fosamax (alendronato) es el BF ms utilizado en el mundo para tratar osteoporosis y osteopenia. se ha logrado demostrar, en ensayos clnicos aleatorizados, que reduce la incidencia de fracturas osteoporticas, incluidas las de cadera. en 2003 se han escrito 17 millones de prescripciones para este frmaco11.
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los bifosfonatos. MEcanisMo dE accin

los BF, que antes se conocan tambin como diphosphonates, son anlogos no metabolizados de pirofosfato, con afinidad por el tejido seo. su actividad biolgica fundamental es la inhibicin de la resorcin sea. actan sobre los osteoclastos (a travs de un receptor de membrana o de una enzima intracelular), inhibiendo su quimiotaxia, frenando su actividad e induciendo su apoptosis deteniendo la reabsorcin sea fisiolgica presente en el ciclo metablico seo normal. los osteoclastos tienen como funcin principal la reabsorcin del hueso, y cuando el equilibrio entre los osteoclastos y los osteoblastos se rompe a favor de los osteoclastos, el hueso pierde masa y se convierte en hueso osteoportico, un hueso frgil, doloroso y propicio a las fracturas5. como consecuencia de estas acciones, hay una interrupcin de la actividad remodeladora osteoclstica y del recambio celular seo normal turnover, agravada por una insuficiencia vascular localizada como consecuencia de cambios isqumicos. esta inhibicin es parcial en el caso de los BF orales,

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Tabla 1. Tipos de BF, dosis, vas de administracin y potencia relativa (a partir de etidronato) nombre genrico Pamidronato nombre comercial Aredia Linoten Pamifos Zometa Aclasta Fosamax Adronat Fosavance Didronel Difosfen Osteum Actonel Acrel Losentra Skelid Boniva Bonviva va de administracin Endovenosa casa comercial Novartis Mayne Madaus Novartis Novartis Merck Abell Merck Procter & Gamble Rubio Vias Procter & Gamble Pharmaceuticals Aventis Sanofi Roche Roche potencia relativa 100

cido zoledrnico Alendronato

Endovenosa Oral

100.000 1.000

Etidronato

Oral

Risedronato

Oral

5.000

Tiludronato Ibandronato

Oral Oral Endovenosa

10 10.000

Tomado de Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial (SECOM) 20063.

la osteoporosis en s no es una enfermedad de riesgo vital; pero si pensamos que ms del 50% de las mujeres presentan osteoporosis y que entre stas el 24% de las que sufren una fractura de cadera mueren en el primer ao por las complicaciones de la fractura, entendemos por qu la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis es tan importante10. Hoy en da, Fosamax est considerado el ms potente entre los BF orales, y con una potencia cerca de la potencia de aredia (endovenoso), lo que podra explicar la incidencia de los casos de osteonecrosis relacionadas con este frmaco14. actonel (risendronato) es el segundo BF oral prescrito en el mundo despus de Fosamax. Boniva (ibandronato) es ms nuevo en el mercado. a diferencia de los otros BF, Boniva se puede tomar en una sola dosis de 150 mg/mes. aredia (pamidronato) fue el primer BF endovenoso introducido en el mercado en los aos 1990 para los casos de metstasis seas por cnceres de mama y de prstata, mieloma mltiple y para la hipercalcemia maligna5. Zometa (cido zoledrnico) es el ms potente BF (10.000 veces ms potente que didronel, que es la referencia), e igual que aredia se mantiene en los
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huesos ms de 10 aos despus de la suspensin del frmaco5.

la ostEonEcrosis dE los MaxilarEs inducida por los bifosfonatos

en 2003, aparecen los primeros casos de osteonecrosis de los maxilares como una posible reaccin adversa a los BF. en la actualidad se puede hablar de dos entidades diferentes: la osteonecrosis en relacin con la administracin oral de los BF y la osteonecrosis en relacin con la administracin endovenosa. para la segunda categora las estrategias de prevencin y las guas de actuacin ya empiezan a estar consolidadas, mientras que para los BF orales se precisa mayor investigacin3,11,15.

por qu en los maxilares?

esta enfermedad es caracterstica para los maxilares porque estos huesos presentan un mayor aporte sanguneo en comparacin con otras estructuras seas y un remodelado seo (turnover) ms rpido relacionado con la estimulacin mecnica producida por los dientes cada da durante la masticacin1,5. por ejemplo, el hueso alveolar presenta una remodelacin

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Figura 1. Lesin de osteoquimionecrosis en el primer cuadrante. Aspecto clnico y radiolgico de la lesin.

10 veces ms rpida que la tibia. as que la acumulacin de estos frmacos es mayor en estas zonas. el origen de la osteonecrosis est en el proceso alveolar, y desde all se puede extender hacia la basilar mandibular o hacia la rama ascendente5. otro factor que favorece la osteonecrosis es el hecho de que las arterias mandibulares son de tipo terminal. la frecuente enfermedad dentaria y los tratamientos odontolgicos que puedan provocar agresiones sobre el hueso podran explicar tambin el riesgo de necrosis en estas zonas3,16,17. en comparacin con otros huesos del cuerpo que no presentan relacin con los dientes, los maxilares se encuentran relacionados a travs del ligamento periodontal con los dientes, y as las diferentes infecciones de origen odontgeno y periodontal marginal siguen en muchos casos la va sea y hacen que los maxilares sean directamente expuestos a estos procesos infecciosos18.

clnica
los pacientes que presentan este tipo de osteonecrosis son principalmente los pacientes oncolgicos con metstasis seas. la osteonecrosis puede permanecer asintomtica durante semanas, meses o aos o el paciente slo puede presentar dolor y una pequea exposicin sea maxilar o mandibular. Hay algunos signos y sntomas que pueden aparecer antes de la deteccin clnica de la osteonecrosis: dolor, movilidad dentaria, inflamacin, eritema, ulceracin. este cuadro puede aparecer de modo espontneo o despus de una ciruga dentoalveolar1,4. podemos concluir que cuando las defensas locales de un paciente se encuentran disminuidas por una infeccin, ciruga o un traumatismo, los microorganismos pueden invadir el hueso, la zona se sobreinfecta y se agrava la situacin. el paciente presenta un dolor importante, una tumefaccin localizada y una secrecin purulenta3,4 (Fig. 1).
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aunque la literatura menciona que esta entidad aparece en ambos maxilares, aparece en un porcentaje ms alto en la mandbula que en maxilar superior, con una relacin de 2:16,19.

para los casos con BF orales se har una biopsia ante la mnima sospecha de que se trate de un carcinoma epidermoide oral3.

criterios diagnsticos. definicin de caso

segn la asociacin dental americana3, la asociacin americana de los cirujanos orales y Maxilofaciales (aaoMs)11, la sociedad espaola de ciruga oral y Maxilofacial (secoM)3 y otras diferentes asociaciones nacionales e internacionales, hay que seguir unas recomendaciones para la prctica dental y una gua de consenso en el manejo de la osteonecrosis inducida por los BF. Un paciente se puede incluir en este grupo si cumple estas tres premisas3,11: tratamiento previo o en la actualidad con BF orales o endovenosos. exposicin sea en el rea maxilofacial que persiste ms de 8 semanas. sin antecedentes de radioterapia a nivel de los maxilares.

factores de riesgo
Relacionados con el frmaco: Potencia: el cido zoledrnico (Zometa) es ms potente que el pamidronato (aredia), y ste es ms potente que los orales. por ello, la va endovenosa presenta un porcentaje de osteonecrosis ms alto que los orales. Duracin. Los tratamientos largos presentan mayores riesgos. Factores locales: Ciruga dentoalveolar: exodoncias, colocacin de implantes dentales, ciruga periapical, ciruga periodontal. la ciruga dentoalveolar aumenta por 7 la probabilidad de padecer una osteonecrosis en los pacientes con BF endovenosos en comparacin con los pacientes que no se suponen en dicha ciruga. Factores anatmicos: torus palatino y/o lingual y la lnea milohioidea: la mandbula presenta un riesgo dos veces ms grande que el maxilar (2:1), y es ms frecuente en zonas con prominencias seas. Enfermedad oral concomitante: los procesos inflamatorios, abscesos periodontales y dentales aumentan por 7 la posibilidad de osteonecrosis. Factores demogrficos y sistmicos: Edad: cada dcada aade un riesgo del 9% de osteonecrosis para los pacientes con mieloma mltiple que reciben BF endovenosos. Raza: caucsica. Diagnstico de cncer: el mayor riesgo es en casos de mieloma mltiple seguido por cncer de mama, y despus los otros tipos de cncer. Osteopenia/osteoporosis asociada al cncer. los siguientes factores se consideran tambin factores de riesgo: tratamiento con corticoides, diabetes, tabaco, alcohol, mala higiene bucal, quimioterapia11.

pruebas complementarias
ortopantomografa. esta prueba puede no aportar informacin en los estadios precoces de la osteonecrosis. tomografa axial computarizada. nos puede ayudar mucho para poner un diagnstico precoz y as darnos cuenta del estadio de la osteonecrosis. Resonancia magntica nuclear. se utiliza para valorar la afectacin del hueso medular y partes blandas. cultivos microbiolgicos y antibiograma3.

Estudio histolgico. biopsia

se har obligatoriamente ante la sospecha de que el origen de la lesin guarde relacin con la enfermedad que motiv la utilizacin endovenosa de los BF, de modo primario o metastsico, especialmente si se trata de enfermos con antecedentes de mieloma mltiple3.
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Hay que diferenciar las dos vas de administracin. la osteonecrosis inducida por los BF endovenosos aparece en un porcentaje de 0,8-12%, y despus de un tiempo inferior a 1 ao (9,3 meses para el cido zoledrnico y 14,1 para el pamidronato). los BF orales producen osteonecrosis en un porcentaje de 0,01-0,04%, y despus de ms de 3 aos de administracin (tiempo medio de consumo de 5,6 aos)3,11, segn la American Dental Association (ada)4, la incidencia podra estimarse en 1/2.260 casos.

desee ortodoncia y que est tomando o vaya a tomar BF orales para prevenir la osteoporosis posmenopusica11.

Medidas previas al inicio del tratamiento con bifosfonatos

si el paciente va a empezar un tratamiento con BF orales, debe informrsele sobre la posible aparicin de la osteonecrosis; existe un plazo de 3 aos para alcanzar un ptimo estado de salud oral; durante este tiempo se puede realizar todo tipo de tratamiento quirrgico y rehabilitador3. si el paciente empezara un tratamiento con BF endovenosos, cualquier tratamiento ortodncico y colocacin de implantes dentales debe ser evitado por el elevado riesgo de producirse la osteonecrosis. se deben hacer las tartrectomas, los tratamientos restauradores, periodontales, las exodoncias de los dientes con mal pronstico y la evaluacin del ajuste de las prtesis. debe informarse al paciente del gran riesgo de la aparicin de la osteonecrosis maxilar (0,8-12%)11.

bifosfonatos y ortodoncia
dentro de las especialidades odontolgicas, tal vez sea la ortodoncia la menos afectada por el problema relacionado con los BF. este problema fue notificado inicialmente por cirujanos maxilofaciales, y es a este grupo de profesionales de la salud bucodental a los que afecta principalmente, ya que el riesgo de que se desencadenen las lesiones es mayormente tras ciruga dentoalveolar. en las recomendaciones de ada de 2008 se comenta que no hay publicaciones suficientes que analicen el efecto de los BF en los tratamientos ortodncicos, aunque s aparecen en la literatura algunos casos clnicos20,21. se han descrito diversos efectos adversos por el uso de BF, como disminucin del movimiento dental y osteonecrosis en el maxilar o en la mandbula. pese a que la osteonecrosis es un efecto secundario raro con los BF orales, sta podra presentarse en los pacientes sometidos a tratamientos ortodncicos, y probablemente se detectaran antes de llegar al estadio de osteonecrosis establecida. para un tratamiento ortodncico exitoso se necesita de unos mecanismos de cicatrizacin sea ptimos para evitar movilidad dental excesiva22. los tratamientos con BF endovenosos se dan a pacientes mayoritariamente oncolgicos, que en pocos casos van a comenzar en pleno tratamiento una terapia ortodncica; si estuviera en plena terapia ortodncica debera detenerse el tratamiento y comenzar la terapia oncolgica3. los tratamientos con BF orales tienen una difusin mucho mayor, y no debera ser raro dada la creciente cantidad de casos de ortodoncia de adultos que los profesionales de la ortodoncia se encuentran en su prctica cotidiana con alguna paciente que

Medidas durante el tratamiento con bifosfonatos

Bifosfonatos orales durante menos de 3 aos, sin factores de riesgo. puede hacerse cualquier procedimiento dental, quirrgico o periodontal sin interrumpir el frmaco. se debe informar al paciente sobre la posible aparicin de la osteonecrosis para un tratamiento con BF de larga duracin (> 5 aos), y el paciente debe firmar siempre el consentimiento informado que aada los riesgos propios de su tratamiento. ahora es muy importante la colaboracin odontlogo-onclogo. en caso de implantes dentales, el paciente estar llamado a las revisiones peridicamente3. Bifosfonatos orales durante ms de 3 aos y orales + corticoides. ser recomendable, si las condiciones clnicas lo permiten, la suspensin del frmaco durante 3 meses (drug holiday) antes de la realizacin de cualquier ciruga oral o colocacin de implantes dentales o tratamiento ortodncico. la reincorporacin del frmaco se har cuando el tratamiento haya concluido. igual que antes, el paciente debe conocer los
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Tabla 2. Estadios y estrategias de tratamiento Estadios En riesgo No evidencia de hueso necrtico en pacientes en tratamiento con BF orales o endovenosos Estadio 0 No evidencia clnica de hueso necrtico, pero signos y sntomas inespecficos Estadio 1 Hueso necrtico expuesto asintomtico sin evidencia de infeccin Estadio 2 Hueso necrtico expuesto sintomtico asociado a infeccin con dolor y eritema con o sin supuracin en la zona Estrategia teraputica Educacin a los pacientes No necesita tratamiento Analgsicos y antibiticos

Enjuagues con clorhexidina Controles clnicos trimestrales Educacin de los pacientes y revisar la indicacin del medicamento Control del dolor Desbridamiento superficial Enjuagues con antibiticos Antibioterapia Control del dolor Enjuagues con antibiticos Antibioterapia + ciruga Desbridamiento o reseccin ms agresivos

Estadio 3 Hueso expuesto y necrtico en pacientes con dolor, infeccin y uno o ms de los siguientes: hueso expuesto en regiones ms all del hueso alveolar con o sin fractura patolgica, fstula extraoral, comunicacin oroantral u oronasal, ostelisis hasta la basal o seno nasal

riesgos, debe firmar el consentimiento informado y debe realizarse un seguimiento exhaustivo3. Bifosfonatos endovenosos. en los primeros 3 meses el odontlogo deber realizar todos los tratamientos no invasivos apropiados para alcanzar un buen nivel de salud oral e informar al paciente sobre la importancia de la profilaxis y del porcentaje muy elevado de presentar una osteonecrosis de los maxilares. debe evaluar y corregir la posible existencia de traumatismos protsicos, diagnosticar los focos infecciosos y recomendar el tratamiento inmediato. (siempre hay que generar un tiempo de prudencia de 15-20 das entre la exodoncia y la primera administracin endovenosa del frmaco.) despus de los primeros 3 meses se debe evitar cualquier tipo de ciruga oral, periodontal e implantolgica. slo se pueden realizar obturaciones, tartrectomas, coronas y endodoncias con un manejo muy delicado de los tejidos blandos11. osteonecrosis establecida. ahora se trata de una complicacin de muy difcil manejo. es
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importante disminuir o eliminar el dolor, controlar la inflamacin y/o la infeccin del hueso y de las partes blandas y controlar la progresin de la necrosis sea. a pesar de todas las recomendaciones existentes, el tratamiento sigue siendo controvertido. este tratamiento debe realizarse en medio hospitalario. de ninguna manera se colocarn implantes dentales o se le realizar terapia ortodncica11 (tabla 2).

conclusionEs
los odontlogos deben conocer las recomendaciones y las guas de actuacin en el manejo de estos pacientes. debemos entender la importancia de la comunicacin odontlogo - cirujano maxilofacial onclogo para tratar los casos de osteonecrosis ya establecida, y as tratar de la mejor manera posible a nuestros pacientes. la mayora de los casos de osteonecrosis asociada a BF se asocian a los BF endovenosos, aunque existen tambin algunos casos asociados con BF orales, por ello debera informarse a

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los pacientes a travs del consentimiento informado de esta entidad. los efectos de los BF tienen un fuerte efecto inhibitorio sobre los movimientos dentales en los tratamientos ortodncicos. los pacientes que van a iniciar un tratamiento con BF orales no deberan necesariamente demorar el inicio del tratamiento con BF si se prev que el final del tratamiento ortodncico va a ser dentro de los siguientes 3 aos, aunque sera ms prudente si fuera posible retrasarlo. los pacientes que llevan tratamiento con BF orales menos de 3 aos podran realizar tratamientos ortodncicos, pero si el final previsto del tratamiento va a ser ms all de los 3 aos de tratamiento debera valorarse la suspensin del tratamiento del BF oral temporalmente. los pacientes que llevan tratamiento con BF orales ms de 3 aos deberan suspender el tratamiento durante al menos 3 meses y comenzar entonces el tratamiento ortodncico. Una vez finalizado ste podran reiniciar la terapia. estas recomendaciones estn basadas en las conclusiones de los comits de expertos de las diferentes sociedades cientficas. es necesaria ms investigacin al respecto.

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