Histerectoma Laparoscpica

Como realizarla de manera simple y segura?

DU Endoscopica Ginecologia, Santiago-Chile, 2006
B. Rabischong, G. Mage, A. Wattiez, M. Canis, R. Botchorishvili, J.L Pouly, K. Jardon, M.A Bruhat

Historia
1988
primera histerectoma laparoscpica : H. Reich

Noviembre 1989
primera histerectoma radical laparoscpica: Clermont-Fd

1989-94
evolucin tcnica y mejora de tiempos

1995
manipulador uterino y manual operatorio

1995-2003
250 casos por ao

RESULTADOS
Histerectomia total laparoscopica por patologa benigna

1989-2003

2244 pacientes
Tres perodos 1989-95 1996-99 2000-03

Resultados
1989-1995 1996-1999 2000-2003
n=695
Numero de cirujanos HTL/Total histerectomias (%) Conversin a laparotoma(%) Complicaciones mayores (%) Peso uterino (g) 9 68 4.7 5.6 179.5

n= 952
18 94* 1.4* 1.3* 292* (40-980) 90*

n= 597
27 93 1.8 1.6 249 (40-1500) 92 * p < 0.005

Tpo. quirrgico (min)

115

Evolucin del peso de las piezas de histerectoma

Peso de las piezas (g)
300 250 200 150 100 50 0 1990 1992 1994 1998 1999 120 160 170 282 298

Maximum en 2000: 1225 g

Tasa de conversin en laparotoma

(%)

1990: 9,5% 1992: 9,6% 1994: 8,9% 1995: 8,8% 1997: 2,6% 1998: 0,9%

10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1990 1992 1994 1995 1997 1998

Curva de aprendizje
Makinen J et Al. Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach Hum Reprod 2001; 16: 1473-1478.
Abdominal (n=5875) Nmero de intervenciones Lesiones ureterales 30 >30 Lesiones vesicales 30 >30 Lesiones digestivas 30 >30 Tasa (%) Vaginal (n=1801) Tasa (%) Laparoscopica (n=2434) Tasa (%)

ND 0.2 ND 0.5 ND 0.2

ND ND ND 0.4 1.3 0.3*

2.2 0.5** 2.0 0.8* 0.4 0.3 *p=0,05; **p<0,0001

Estudio prospectivo Multicentrico

1997-1998, 82 pacientes, follow-up 1ao
Jugnet et al., Gynaecol Endosc 2001; 10:315-21

Pavillon Paul Gell, Roubaix

hysterectoma vaginal

Polyclinique, Htel-Dieu, Clermont-Ferrand

hysterectoma total laparoscopica

Clinique Saint-Luc, Bruxelles

hysterectoma subtotal laparoscopica

Ciruga
Castration
Operative time mn Blood loss ml Weight g Complications

ROUBAIX

4 (13 %)

70,8

182,3

225 (96-660)

CLERMONT

9 (29 %) 9 (45 %)

67,6

98,1

281 (66-788)

BRUXELLES

111,5

230

206,5 (38-420)

P=0,0001

P=0,04

ND

Satisfaccin de las Pacientes

Intervencin Indicada ROUBAIX CLERMONT BRUXELLES P 71 % 90 % 80 % NS til 25,8 % 10 % 20 % NS Intil 3,23 0 0 NS 80,6 % 96,5 % 70 % NS Mejora de la calidad de vida

Evolucin Postoperatoria
Score dolor Hospitalizac. Uso de analgsicos 58 % 16 % 5% P=0,0001

ROUBAIX CLERMONT BRUXELLES P

17,2 18,7 20,5 ND

4,1 J 4,3 J 4,4 J ND

Convalescencia
Capac. de caminar ROUBAIX CLERMONT BRUXELLES P 9,8 J 11 7 NS Actividad Fsica 21,1 25,2 23,6 NS Vuelta al trabajo 36,2 32,2 37 NS Actividad Sexual 36,2 32,2 37 NS

Como realizarla de manera simple y segura?

Tcnica operatoria actual
Instalacin Instrumentacin Tiempos operatorios Reglas de seguridad

Tcnica operatoria actual

Instalacin
Una buena organisacin de la sala operatoria optimiza la habilidad del cirujano

Operador a izquierda
Trabajo a 2 manos, principalmente con trocar mediano y lateral izquierdo

1er Asistente
cmara y trcar lateral derecho

2 Asistente
manipulador uterino

Tcnica operatoria actual

Instalacin
Anestesia general, intubacin endotraqueal, sonda vesical Decubito dorsal modificado, miembros inferiores en abduccin, hombreras Dos monitores video a los pies de la paciente Operador a izquierda, 1er ayudante a derecha, 2 entre los Mb. Inf. Un trocar optico de 10 mm, tres trocars operadores de 5 mm

Tcnica operatoria actual

Material laparoscpico
1 tijera curva 2 pinzas dentadas (Mahns) 1 pinza bipolar 1 pinza atraumtica Energa monopolar Lavado-aspiracin 2 porta-aigujas 1 baja nudos

Tcnica operatoria actual

Material laparoscpico
Manipulador uterino
Introducir luego de la dilatacin cervical Permite la mobilizacin del tero en todas las direcciones Provisto de una hemivalva rotativa para exponer los fondos de saco vaginales Anillos plasticos para ocluir la vagina

Histerectoma total
ligamento redondo izquierdo

Histerectoma total
fenestracin del ligamento ancho izquierdo

Histerectoma total
fenestracin del ligamento ancho izquierdo

Vaisseaux iliaques externes

Ligament lombo-ovarien

Histerectoma total
Coagulacin del ligamento ancho izquierdo

Histerectoma total
Coagulacin del ligamento infundibuloplvico

Uretre D Ligament lombo-ovarien

Histerectoma total
Conservacin de los anexos, Endo-GIA

Suture vaginale

Ligament rond

Uretre Dt

Trompe

Ovaire Dt Ligament suspenseur Uretre Uretre Dt de lovaire

Histerectoma total
Diseccin vesicouterina

From P. Kamina

Histerectoma total
Diseccin y coagulacin de los vasos uterinos

Histerectoma total
Abertura vaginal

Extraction de la pieza

Histerectoma total
sutura vaginal

Histerectoma total
sutura vaginal

Prevencin de lesiones ureterales

Especificidad de la laparoscopia: ausencia de separadores 1-Mobilizacin del utero :
Instalacin de la paciente Manipulador uterino

2-Crear una situacin anatomica segura :

Fenestracin del ligamento ancho Diseccin vesicouterina, seccin de los pilares internos Diseccin de los ligamentos uterosacros Seccin del pedculo uterino en su porcin istmica Histerectoma intrafascial

Prevencin de perdidas sanguineas

Tratamiento de los vasos
Diseccin Conocimiento de las tecnicas de hemostasia

Al fin de la intervencin
Control de la hemostasia (en particular si se utilizaron clips o
suturas )

Baja presin

Prevencin de complicaciones

vaginales
Riesgos
hemorragia secondaria, dehicencia, granuloma

Prevencin
Hemorragia:
buena tecnica de cierre vaginal

Dehicencia y granuloma:
coagulacin electiva de los vasos cervico-vaginales evitar las coagulaciones excesivas de bordes vaginales sutura de diferentes estructurs (fascia de Halban, vagin ant. y post., uterosacros)

Histerectoma en tero de gran volumen

Se debe hacer virtualmente pequeo !!

Histerectoma en tero de gran volumen Movilizarlo !!!

Histerectoma en tero de gran volumen Movilizarlo !!!

Histerectoma en tero de gran volumen Movilizarlo !!!

Histerectoma en tero de gran volumen

Control de la anatoma +++++

Uretre D

Histerectoma en tero de gran volumen

Diseccin de la vejiga
Comenzar lateralmente Ser cuidadoso con el acceso El angulo de vision puede ser equivocado Usar otros puertos de entrada para el laparoscopio

Histerectoma en tero de gran volumen

Hemostasia de los vsos uterinos

Cuidadosa diseccion de los vasos Suturas Coagulacin bipolar,es posible coagular ambos lados antes de seccionar los vasos

Histerectoma en tero de gran volumen

Coagulacin de la arteria uterina en su origen

Histerectoma en tero de gran volumen

Extraccin
Morcelacin lparoscpica
Hemiseccin con bistur fro Miomectoma

Morcelacin vaginal

Perodo postoperatorio
Realimentacin liviana en la tarde de la intervencin Levantarse y retiro de la sonda vesical el primer da Anticoagulacin profilactica/HBPM por 15 ds en promedio Alta al segundo da Protocolo J1

Curva de aprendizaje
Makinen J et Al. Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach Hum Reprod 2001; 16: 1473-1478.
Abdominal (n=5875) Numero de intervenciones Lesiones ureterales 30 >30 Lesiones vesicales 30 >30 Lesiones digestivas 30 >30 Tasa(%) Vaginal (n=1801) Tasa (%) Laparoscopia (n=2434) Tasa (%)

ND 0.2 ND 0.5 ND 0.2

ND ND ND 0.4 1.3 0.3*

2.2 0.5** 2.0 0.8* 0.4 0.3

*p=0,05; **p<0,0001

Los lmites avanzados

La formacin Los tiempos operatorios Las complicaciones El costo Las contraindicaciones

Las ventajas
Sobre la laparotoma Sobre la via vaginal:
Patologas pelvianas asociadas Facilidad de la anexectoma Inaccesibilidad vaginal Oncologa Dolor post op.? Convalescencia ? Enseanza Evolutividad del ambiente laparoscpico

Conclusiones
La histerectoma por laparoscopia es :

Eficaz, segura y reproducible Ms simple que la histerectoma por laparotoma Concebible como ciruga ambulatoria Escencial en la prctica y en el entrenamiento de la cirurga endoscpica en ginecologa