Tuberculosis Concepto La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de evolucin crnica y curable.

Social, porque afecta principalmente a las personas pobres. Infecciosa, porque es producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch. Contagiosa, porque el bacilo es transmitido por va area. Crnica, porque el tiempo de evolucin es de ms de un mes, excepto en las formas ms agudas de la tuberculosis (tuberculosis miliar y tuberculosis meningea), justificado por su capacidad de multiplicacin muy lenta. Curtable, porque con el tratamiento estandarizado, estrictamente supervisado se cura el 100% de enfermos. INFECCIN Y ENFERMEDAD INFECCIN TUBERCULOSA Ocurre cuando el ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Mycobacterium se produce cuando existen factores

tuberculosis entra en contacto por de riesgo para que se desarrolle la primera vez con una persona sana, enfermedad denominndose propiamente dicha, primoinfeccin desencadenndose la multiplicacin

tuberculosa; desencadenndose una del Mycobacterium tuberculsis. respuesta de defensa del sistema inmunolgico de la persona. Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar esta enfermedad el resto de su vida. En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresin de la infeccin a enfermedad TB es de 5 a 10% por ao o de 50 a 60% en su vida. Objetivos, metas estrategias, estructura y funciones del PNCT

EL PNCT (Programa Nacional de Control de Tuberculosis) tiene un enfoque preventivo. Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas, y las prestaciones de diagnstico y tratamiento estn garantizadas por el Estado. OBJETIVOS GENERAL Reducir la transmision del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad para reducir la morbimortalidad por tuberculosis. ESPECFICOS 1. promover la captacin pasiva de los Sintomticos Respiratorios en todos los establecimientos de salud. 2. Asegurar la distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de insumos y reactivos de laboratorio en las regionales, incluido El Alto. 3. Fortalece el diagnstico y control bacteriolgico oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios en el pas. 4. Asegurar la distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de medicamentos antituberculosos en los establecimientos de salud del pas. 5. Promover el cumplimiento del Tratamiento Directamente Observado en todos los casos de tuberculosis por el personal de salud o promotor comunitario capacitado. 6. Fortalecer el Sistema de Registro e Informacin, Evaluacin y Anlisis de los componentes del PNCT en todos los establecimientos de salud. 7. Promover el Cambio de Conducta y Comportamiento (CCC) respecto a la tuberculosis en la poblacin. 8. Implementar el sistema de vigilancia VIH/TB. 9. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de la

frmacoresistencia. 10. Promover la implementacin de las Guas de Atencin de Enfermedades Respiratorias para mayores de 5 aos en Puestos, Centros y Hospitales de segundo y tercer nivel. 11. Optimizar el Sistema de Referencia y Contrareferencia

interdepartamental e internacional. 12. Promover la captacin de recursos a nivel local para actividades

adicionales de control de tuberculosis. 13. Propiciar la Incorporacin de las personas afectadas y las comunidad en actividades de control de tuberculosis.

METAS AL 2015 NACIONALES MILENIO INDICADORES DE RESULTADO Detectar el 70% de los casos de TB pulmonar baciloscopa positiva. Curar el 80% de los casos nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopia positiva. Lograr una cobertura de la estrategia DOTS del 90%. INDICADORES DE IMPACTO Disminuir la incidencia de TB pulmonar con baciloscopia positiva del 50% (de 86,9 el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el 2015). Disminuir la mortalidad de TB en ms del 50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habitantes el 2015).

FACTORES DE RIESGO Favorecen a la transmisin, los siguientes factores: 1. Concentracin de bacilos en el ambiente. 2. Poca ventilacin de los ambientes (a menor ventilacin mayor probabilidad de que existan M. tuberculosis) 3. Grado de contacto (existiendo mayor riesgo den contactos ntimos prolongados) CAUSAS La persona enferma al hablar, rer, estornudar, cantar y sobre todo al toser elimina diminutas gotas de saliva (Las gotitas de Flgge), microgotas al aire con un tamao menor a 5 m de dimetro son realmente infecciosas- que llegan y se depositan en los alveolos pulmonares. AGENTE CAUSAL

El agente causal es el Mycobacterium Tuberculosis (s una bacteria responsable de la mayor cantidad de casos de tuberculosis en el mundo. Fue descrito por primera vez el 24 de marzo de 1882 por Robert Koch, de ah su sobrenombre de Bacilo de Koch). FISIOPATOLOGA Los microorganismos inhalados son depositados en los alveolos y divididos en los macrfagos. La Mycobacteria se extiende a los ndulos linfticos regionales para posteriormente diseminarse. Los pacientes pueden presentar sntomas leves, la infeccin inicial habitualmente es poco reconocida. Durante el estadio inicial de la infeccin, el paciente no es contagioso. El desarrollo de inmunidad especfica es en 10 semanas. El microorganismo puede permanecer viable en los macrfagos indefinidamente. La mayora de los pacientes permanecen sin sntomas u otras manifestaciones clnicas leves, y presentan lo que se llama Infeccin TB latente El desarrollo de inmunidad especfica es en 10semanas. El microorganismo puede permanecer viable en los macrfagos indefinidamente. La mayora de los pacientes permanecen sin sntomas u otras manifestaciones clnicas leves, y presentan lo que se llama Infeccin TB latente Dentro de los 2 aos de la infeccin inicial, un 5% de las personas infectadas inicialmente desarrollan tuberculosis activa (TB). El desarrollo de TB activa est incrementada en presencia de inmunosupresin, uso de esteroides, drogas inmunosupresoras, enfermedad renal, diabetes mellitus, desnutricin, neoplasias. SINTOMATOLOGA: La tuberculosis carece de manifestaciones clnicas propias. Los signos y sntomas sugestivos de la tuberculosis se clasifican en sntomas locales (respiratorios) y generales (sistmicos):

SNTOMAS LOCALES

SNTOMAS GENERALES Hiporexia.

Tos y expectoracin mucopurulenta

 purulenta.

hemoptoica

Astenia. Prdida de peso. Fiebre y diaforesis nocturna. Irritabilidad y malestar general.

Expectoracin (manchada con sangre). Hemoptisis. Disnea Dolor torcico

Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fcil, prdida de apetito, sensacin febril, a los cuales se agregan fiebre, sudoracin nocturna, prdida progresiva de peso, irritabilidad fcil, dificultad de concentracin; sin embargo unos de los aspectos ms importantes de los sntomas generales es que aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses. Los sntomas respiratorios aparecen simultnea o posteriormente a los generales. El mas representativo es la tos que al comienzo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoracin mucosa, mucopurulenta o purulenta. Al ser la tos el principal sntoma orientador de la enfermedad, el paciente es identificado como SR con sospecha de tuberculosis. La expectoracin sanguinolenta puede ser variable, desde pequeas manchas hasta una gran prdida de sangre rutilante y espumosa; signo importante de tuberculosis pulmonar de estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a baciloscopia. El dolor torcico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta solo al pulmn, es de regla general cuando compromete la pleura, algunos paciente se quejan de dolor inesperado, la mayora de las veces atribuible a tos persistente. La disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enfermedad puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso dao del tejido pulmonar. LABORATORIOS El aislamiento del bacilo de koch mediante la bacteriologa es el principal mtodo de diagnostico. Procedimientos como la radiologa, exmenes clnicos de laboratorio (PCR, ELISSA), reaccin de tuberculina, la historia clnica y otros pueden sugerir el diagnostico sin embargo, debe confirmarse con la demostracin del Mycobacterium tuberculosis.

1. Baciloscopa Las baciloscopa del esputo o flema es el mtodo de diagnostico ms fcil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infeccin TBP (BAAR +). La baciloscopa es el examen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lmina de vidrio y teida mediante el mtodo de Zielh-Neelsencon este mtodo se detectan microorganismos calificados como bacilos acido alcohol resistentes y el laboratorio reporta segn la siguiente calificacin. RESULTADO Negativo (-): 1 a 9 BAAR: Positiva (+): Positiva (++): Positiva (+++): NUMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS No se observan BAAR en toda la lmina. Presentes en toda la lmina. 10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados. 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscpicos observados. Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos microscpicos observados.

Se recomienda realizar el extendido y fijado de las muestras de forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente especialmente en lugares clidos donde solo se puede conservar hasta un mximo de 6 das. A todo SR se le debe realizar 3 baciloscopas con muestras representativas de expectoracin, de acuerdo a las siguientes observaciones: MUESTRA Primera INDICACIONES Se recolecta inmediatamente despus de identificar al SR, previa explicacin necesaria para la obtencin de una muestra.de expectoracin representativa. Segunda El personal de salud debe entregar al paciente un envase de esputo para que recolecte una muestra matinal, del da siguiente que llevara al servicio de salud. Tercera En el instante en el que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud debe proceder a la toma de una nueva muestra de esputo. 2. Cultivo

El cultivo es el nico mtodo que asegura un diagnostico de certeza de tuberculosis y ofrece mayor capacidad diagnostica que la baciloscopa pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados aproximadamente de 6 a 8 semanas. Para garantizar el acceso de la tuberculosis mediante el cultivo se esta implementando la tcnica de Kudoh en medio de Ogawa. Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes: Indicaciones de cultivo: En casos pulmonares: Paciente con resultados de baciloscopa de 1 a 9 BAAR en una sola lamina de 3 muestra examinadas. S.R. con 2 baciloscopas seriadas negativas, tratado con antibiticos y sin mejora clnica S.R. con 2 baciloscopas seriadas negativas y Rx de trax sugestiva de patologa tuberculosa. Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la muestra mediante aspirado gstrico. Paciente en contacto de caso de TB MDR Pacientes con baciloscopa al segundo y tercer mes de tratamiento. Paciente con antecedentes de tratamiento, fracasos, recadas, abandonos y casos crnicos. Para estudios de resistencia y sensibilidad a medicamentos. En caso de tratamiento especifico a pacientes con TB MDR. Paciente con coinfeccin TB/VIH

En formas extra pulmonares: En sospecha de TB extrapulmonar: TIPO DE TUBERCULOSIS Menngea Renal LCR Orina en envase limpio de boca ancha tapa rosca. MUESTRA CULTIVADA

Peritoneal Ganglionar

Liquido Peritoneal, asctico. Secrecin y biopsia del ganglio conservada en agua destilada o estril o solucin fisiolgica.

Osteoarticular Pleural Intestinal Miliar 3. Radiografa

Liquido sinovial, tejido seo. Lquido pleural, fragmento de la pleura. Heces, biopsia de tejido intestinal. Contenido gstrico, esputo, orina, medula sea, LCR.

Es un mtodo complementario que no permite diagnosticar con certeza una TB pulmonar. Otras patologas tambin pueden presentar el mismo patrn radiolgico de la TB. 4. La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado-PPD) La prueba de tuberculina pone en manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis. Aunque tambin puede ser ocasionado por la vacuna BCG o por infeccin de micobacterias atpicas. Consiste en la inoculacin intradrmica (Tcnica Mantoux) de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos purificados, que produce una reaccin cutnea inflamatoria con una importante infiltracin celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una induracin visible y palpable; pudindose acompaar de edema, eritema, necrosis y linfadenitis regional. La lectura debe ser realizada a las 48 a 72 horas de la inoculacin, expresada en milmetros de induracin. Una ppula mayor a 10 mm de dimetro es considerada positiva para la poblacin adulta; en cambio una ppula mayor a 5mm es considerada positiva para menores de 5 aos, representando un grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis, siendo la nica indicacin para la realizacin para la quimioprofilaxis, descartndose previamente una tuberculosis pulmonar infantil. En nuestro pas el PDD se utiliza en el RT23 Tween 80 con la tcnica Mantoux, no se aconseja el uso de otras tcnicas de aplicacin. TRATAMIENTO: La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriolgicas y operacionales:

1. ASOCIADO, utilizando mnimo 5 medicamentos antituberculosos para evitar la seleccin de resistencias. 2. PROLONGADO, durante un mnimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico. 3. SUPERVISADO, garantizar la toma estrictamente garantizada de los medicamentos antituberculosos. 4. DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre dosificacin de los medicamentos antituberculosos. El tratamiento oportuno tiene como objetivos: Curar al paciente con tuberculosis. Prevenir las muertes por tuberculosis o sus secuelas graves. Prevenir la seleccin bacilos resistentes a drogas antituberculosas con la estrategia DOTS. Cortar la cadena de transmisin de la enfermedad.

Ventajas del esquema I

Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis sensible Medicamentos y abreviaciones internacionales:

MEDICAMENTOS

ABREVIACION INTERNACIONAL

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina ESQUEMAS TERAPEUTICOS ESQUEMA I (2RHZE/4RH) Indicaciones:

H R Z E S

CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares. Fases Numero de dosis y medicamentos Primera 52 dosis (2 meses) de Tratamiento Acortado Estrictamente administracin diaria con Supervisado (TAES) por personal de rifampicina , isoniacida, salud, en casos excepcionales por promotores DOTS-C de salud capacitados Forma de administracin

pirazinamida y etambutol (Excluyendo domingos). Segunda

104 dosis (4 meses) de Tratamiento Acortado Estrictamente administracin diaria con Supervisado (TAES) por personal de rifampicina e isoniacida salud, en casos excepcionales por promotores DOTS-C de salud capacitados

(Excluyendo domingos).

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2RHZES/IRHZE/5RHE) Indicaciones: 1. Abandono al esquema I 2. Recada al Esquema I 3. Fracaso teraputico al esquema I

Fases

Numero de dosis y Medicamentos

Forma de administracin

Primera

52 dosis (2 meses) de administracin diaria (Excluyendo domingos) con rifampicina , isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambtol

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados DOTSC

Segunda

26 dosis (1 mes) de administracin diaria (Excluyendo domingos) con rifampicina , isoniacida, pirazinamida y etambutol.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados DOTSC Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados DOTSC

Tercera

130 dosis(5 meses) de administracin diaria (Excluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida y etambutol

ESQUEMA III O PEDITRICO (2RHZ/4RH) Indicaciones: Tuberculosis infantil a) Pericarditis. b) Pleuritis tuberculosa. c) Tuberculosis abdominal. d) Tuberculosis osteoauricular-Mal de Pott. e) Tuberculosis cerebrales.

Fases Primera

Numero de dosis y Medicamentos 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (Excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado) o de tabletas de rifampicina asociada a

Forma de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados

isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas)

DOTS-C

Segunda

104 dosis de administracin diaria (Excluyendo domingos) con rifampicina e isoniacida.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados DOTS-C

COMPLICACIONES: Hemoptisis: Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expectoracin sanguinolenta. En casos de hemoptisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital ms cercano. Neumotrax secundario: Espacio de aire entre el pulmn y la pleura parietal que provoca colapso del pulmn, caracterizado por dolor y disnea, su tratamiento requiere hospitalizacin. Insuficiencia respiratoria Complicacin de una enfermedad pulmonar producida por lesiones avanzadas en el parnquima pulmonar, produciendo disnea, cianosis y tos crnica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atencin. Bronquiectasias Dilatacin permanente e irreversible de las paredes bronquiales. Se manifiesta con tos, expectoraciones purrulentas abundantes y disnea, despus de la curacin de la tuberculosis. Para su diagnostico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin. Fibrosis pulmonar localizada Reemplazo del intersticio pulmonar por tejido fibrtico, como consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea. Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin. Es importante el diagnstico precoz de la tuberculosis e iniciar oportunamente el tratamiento para prevenir estas complicaciones. Los pacientes diagnosticados con neumona bacteriana deben ser sometidos a un examen baciloscpico seriado de esputo para descartar neumona tuberculosa.