Autores

E. Belda; F.G. Laredo; M. Escobar; M. Soler; X. Lucas; A. Agut.

ANESTESIA

La anestesia de pacientes cardipatas representa un reto, ya que a la inestabilidad del sistema cardiovascular de estos animales, debe sumarse las alteraciones que inducen la mayora de anestsicos. El presente artculo describe la preparacin de estos pacientes y las bases de una anestesia general en animales cardipatas, as como protocolos anestsicos para algunas de las cardiopatas ms frecuentes.

Hospital Clnico Veterinario. Universidad de Murcia. Campus de Espinardo 30100 Espinardo. Murcia Tel: 968 363 990. ebelda@um.es

Anestesia en pacientes cardipatas

a realizacin de una anestesia general (AG) en pacientes con alteraciones en el sistema cardiovascular supone un reto, ya que se debe tener en cuenta que la mayora de los anestsicos utilizados producen una depresin dosis-dependiente a este nivel [17]. La aparicin de problemas cardiovasculares en animales de compaa, ya sean congnitos o adquiridos, resulta bastante frecuente; de hecho, un 10% de los animales que acuden al veterinario presentan algn tipo de patologa cardiovascular [23]. Normalmente, el desarrollo de una AG para un paciente cardipata no implica la realizacin de una ciruga correctora a nivel cardaco, sino otros procedimientos ms comunes (fracturas, pimetras, etc.). El sistema cardiovascular transporta oxgeno (O2) a los tejidos, y debe aportarlo en una cantidad similar o mayor a la que los tejidos demandan [2]. Cualquier problema a nivel cardaco, vascular, sanguneo, pulmonar o nervioso que dificulte esta fun-

Anaesthesia for hearth disease patients.

Summary Most of the anaesthetic drugs impair the cardiovascular system. Due to the cardiovascular instability, general anaesthesia for heart disease animals is always a high risk procedure. This paper describes the preparation of the patient and the basis of the general anaesthesia in small animals with heart disease. Descriptions of drugs employed and useful protocols are included.

cin supondr un riesgo anestsico que debe ser tenido en cuenta.

Riesgo anestsico
Las alteraciones en el sistema cardiovascular incrementan el riesgo anestsico debido a [2]: Reduccin en el volumen de distribucin, lo que aumenta la sensibilidad a los anestsicos inyectables, por lo que sera necesaria la reduccin de las dosis estimadas de induccin y mantenimiento. La circulacin se vuelve ms lenta. Esta lentitud se refleja en la respuesta a los frmacos administrados, debiendo respetar un perodo de tiempo mayor antes de una segunda administracin. Esto resulta de gran

Palabras clave: Anestesia; cardipata; cardiopata; cardiovascular. Key words: Anaesthesia; heart disease; cardiopathy; cardiovascular.

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importancia durante la induccin anestsica con agentes inyectables realizada con dosis alcuotas (ej. tiopental, propofol, etc.). Pobre perfusin perifrica. Se reduce de esta forma la absorcin de aquellos frmacos administrados va intramuscular, subcutnea u oral. Disminucin del gasto cardaco (GC) que provoca un aumento en la rapidez de absorcin de los anestsicos inhalatorios (AI), incrementando su velocidad de induccin. Reduccin de la perfusin renal, disminuyendo la velocidad de eliminacin de los frmacos. Debido a la alteracin renal se puede producir una acidosis metablica que incremente la sensibilidad a cidos dbiles (ej. tiopental), adems de una hipoalbuminemia que aumente la fraccin de anestsico no ligada a protenas, es decir, la fraccin activa (ej. tiopental, propofol). Disminucin del flujo heptico. Se produce por tanto una reduccin del metabolismo que prolonga el efecto de cualquier frmaco que se metabolice a este nivel. Los frmacos utilizados en el tratamiento del problema cardaco pueden interferir con el efecto de los anestsicos empleados. Un diagnstico preciso de la patologa cardaca permite la estabilizacin del paciente de forma previa a la anestesia, as como la eleccin de un protocolo anestsico que compense sus carencias hemodinmicas. Junto a estos factores, la capacidad de monitorizacin y reconocimiento del comportamiento atpico de un frmaco reducen el riesgo anestsico. As mismo, debido a la celeridad con que se desarrollan determinados accidentes anestsicos, resulta til la elaboracin de una caja de emergencias (fotografa 1). En ella se dispondrn los frmacos ms comnmente empleados, as como, su dosis [2].

Hematologa y bioqumica. El valor hematocrito, la hemoglobina y las protenas plasmticas pueden estar aumentadas o disminuidas en funcin de la enfermedad cardaca. As mismo debido a la posible reduccin del gasto cardaco o a la congestin venosa pueden encontrarse alteraciones a nivel heptico y renal, no debiendo descuidar tampoco electrolitos como el sodio, potasio y calcio. La gasimetra arterial evaluar en gran medida la dinmica respiratoria, obteniendo a travs de ella las presiones parciales de O2 y CO2, as como el equilibrio cido-base. Electrocardiograma (ECG). Ofrecer una idea clara sobre la regularidad de la funcin elctrica cardaca, permitiendo la deteccin de arritmias, lo cual resulta bsico antes de la anestesia de un cardipata, ya que estas suponen uno de los problemas ms frecuentes y peligrosos durante la anestesia. Sin embargo, no se debe olvidar que un ECG perfecto no descarta la existencia de una patologa cardiovascular. La ecocardiografa es la tcnica ms significativa y especfica que permite evaluar la funcin cardaca, la cual permite el diagnstico preciso de la patologa concreta as como la severidad de la misma. La disponibilidad de recursos siempre es, desafortunadamente, un factor limitante en medicina veterinaria. La posibilidad de realizar ms o menos mtodos diagnsticos depende en muchos casos de factores econmicos. En cualquier caso, ser el clnico quien, tras la realizacin de una exploracin concienzuda, decida, de forma tica, si su paciente se encuentra en condiciones de ser anestesiado, o si por el contrario precisa de otras pruebas diagnsticas antes de tomar una decisin.

Estabilizacin preanestsica
Todo paciente puede anestesiarse dependiendo de la urgencia del procedimiento a realizar. Una vez se haya realizado una correcta evaluacin preanestsica se conocer con exactitud en qu situacin se encuentra el animal, y por lo tanto se estar capacitado para decidir si el paciente debe ser sometido a una anestesia, o si es necesario estabilizarle. Siempre que sea posible, la estabilizacin del paciente ser prioritaria, ya que sta reduce la aparicin de complicaciones secundarias tales como arritmias, edemas de pulmn, policitemia, cambios en el pH, etc. (fotografa 2). Sin embargo, hay situaciones en la que no es posible y se deber anestesiar a un paciente descompensado. En estos casos el diseo de un protocolo anestsico acorde a las necesidades del paciente se hace ms necesario que nunca. En cualquier caso, siempre se debe valorar el beneficio/riesgo derivado de una intervencin (ej. es adecuado anestesiar a una cardipata de 14 aos para extirpar un tumor mamario?).

Evaluacin preanestsica
De forma previa a la realizacin de una AG en un paciente cardipata ser necesario conocer el estado general del animal as como el problema especfico que presente a nivel cardiovascular, ya que de ello depender la eleccin de un protocolo de anestesia especfico [1]. Para la obtencin de dicha informacin ser necesaria la realizacin de pruebas diagnsticas. La historia clnica y el examen fsico ofrecern una idea clara sobre el estado general del animal, permitiendo en ocasiones realizar un diagnstico presuntivo de la patologa existente. La radiologa torcica aportar una informacin bsica del tamao de las cmaras cardacas as como de posibles alteraciones a nivel pulmonar (ej. edema de pulmn). 2 consulta

Protocolo anestsico
Premedicacin Es frecuente que ante el veterinario los animales manifiesten estrs y miedo, ya que se encuentran en un ambiente extrao, estn siendo manipulados por desconocidos y probablemente sufren dolor. Los frmacos preanestsicos liberan al animal de ansiedad, y le proporcionan un estado de calma que permite una induccin anestsica suave y libre de excitacin. No se debe olvidar que el animal cardipata debe ser tratado con mayor precaucin, ya que muchos de los productos empleados en la premedicacin pueden producir alteraciones en el sistema cardiovascular, y por ello estos pacientes deberan ser monitorizados desde el inicio de esta fase. Por tanto, lo nico que debe perseguirse en este momento es la consecucin de una analgesia adecuada y la obtencin de un grado de sedacin moderada, que permita realizar la venoclisis y preoxigenar al paciente con una mascarilla minutos antes de la induccin anestsica. En la premedicacin pueden utilizarse tranquilizantes/sedantes, analgsicos y anticolinrgicos (fotografa 3). TRANQUILIZANTES /
SEDANTES

Fotografa 1. La preparacin de una caja de emergencias con los frmacos y las dosis ms comnmente empleados en las emergencias ms frecuentes, resulta de gran utilidad.

Derivados fenotiacnicos Los derivados fenotiacnicos, y entre ellos la acepromacina, son los tranquilizantes ms comnmente empleados en la premedicacin anestsica, debido a sus efectos sedantes suaves. Ocasionan un bloqueo alfa-1 adrenrgico perifrico, lo que produce como efecto ms indeseable y peligroso, una vasodilatacin perifrica e hipotensin [8]. De este bloqueo deriva tambin un efecto positivo, que es la prevencin de una posible fibrilacin ventricular inducida por catecolaminas endgenas durante la anestesia con agentes halogenados como el halotano [18]. Pueden reducir parcialmente el GC [2]. Se deduce por tanto, que los fenotiacnicos no deben utilizarse en pacientes hipovolmicos o en aqullos en los que la resistencia vascular perifrica (RVP) sea bsica para el mantenimiento del GC [1] (ej. cardiomiopata hipertrfica, taponamiento cardaco, estenosis subartica y desvos derecha-izquierda). Sin embargo, en animales con fallo cardaco congestivo izquierdo o hipertensin el bloqueo alfa-1 adrenrgico de las fenotiacinas puede tener efecto teraputico [8] (tabla 1). Benzodiacepinas Las benzodiacepinas son un grupo de sustancias con actividad sedante moderada que se acompaa de excelente relajacin muscular y no aportan analgesia [5]. No se recomienda la utilizacin de estas sustancias como tranquilizantes por s solas ya que pueden dar lugar, en perros y gatos poco deprimidos, a cuadros de gran excitacin. No presentan efectos depresores importantes sobre la funcin

Fotografa 2. La estabilizacin de los pacientes cardipatas de forma previa al desarrollo de la anestesia general incrementa la probabilidad de supervivencia.

Fotografa 3. La combinacin de un tranquilizante, un opiceo y un AINE, es empleada habitualmente en la premedicacin anestsica.

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cardiovascular. Incrementan la circulacin coronaria, lo que es til en isquemias cardacas secundarias a dilatacin gstrica y vlvulos, presentando ciertas propiedades antidisrtmicas al disminuir la liberacin de catecolaminas. El diacepam debido a su excipiente, el propilenglicol, puede producir una ligera disminucin de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, que no se manifestaran tras la administracin de midazolam. De todas formas, estas alteraciones son de poca importancia. A pesar de que seran los sedantes de eleccin en la mayora de pacientes cardipatas, su tendencia a inducir cuadros de excitacin paradjica hace que su uso sea limitado en anestesia veterinaria, y que solamente estn indicados en animales deprimidos [2]. En cualquier caso su combinacin con analgsicos opiceos resulta siempre recomendable, ya que permiten la obtencin de una sedacin ms profunda y predecible [8] (tabla 1). Agonistas -2 adrenrgicos Los agonistas -2 adrenrgicos producen, tras su administracin intravenosa, una marcada vasoconstriccin perifrica, que implica una hipertensin inicial seguida de hipotensin. Consecuencia de la hipertensin se produce una bradicardia refleja, adems sensibilizan al miocardio frente a catecolaminas, por lo que aparecen arritmias con frecuencia (bloqueos sinoatriales, bloqueos auriculoventriculares de 1er y 2 grado, disociacin atrioventricular, etc.) [18]. Por estas razones se encuentran totalmente contraindicados en aquellos animales que presenten alteraciones cardiovasculares [2], aunque hay quien sugiere que pueden resultar beneficiosos en gatos con hipertrofia ventricular izquierda y obstruccin en el flujo de salida [13]. ANALGSICOS El dolor implica una respuesta neuroendocrina que promueve los procesos catablicos, la prdida de peso y una demanda extra de la funcin cardiopulmonar [11]. El estrs inducido por el dolor hace que los pacientes no coman, agotando sus reservas energticas, crea una gran incomodidad que impide que los animales descansen y duerman, induce constipacin y retencin urinaria [8]. Varios estudios recientes demuestran que el dolor postquirrgico contribuye a la aparicin de infartos de miocardio, disfuncin inmunolgica, neumona, dificultad respiratoria y otras complicaciones [9,10,12,14]. La terapia analgsica debe dirigirse a cuatro puntos bsicos: transduccin (a nivel perifrico), transmisin (en el tronco nervioso que desemboca en la mdula espinal), modulacin (en el asta dorsal de la mdula espinal) y percepcin (en el cerebro). La combinacin de frmacos que afectan a dos o ms de estos puntos bsicos resulta mucho ms efectiva y se denomina analgesia multimodal [8]. Opiceos Los opiceos producen una analgesia predecible y efectiva asociada a un cierto grado de sedacin. 4 consulta

Pueden producir depresin respiratoria, aunque este efecto no suele manifestarse a las dosis normalmente recomendadas. Los opiceos actan centralmente impidiendo la modulacin del dolor en el asta dorsal de la mdula espinal, aunque en estados de inflamacin tambin interaccionan con receptores opiceos inducidos perifricamente. A nivel cardiovascular pueden inducir bradicardia e hipotensin, a excepcin de la petidina, que incrementa ligeramente la FC [2]. La aparicin de bradicardias suele ser inducida por algn otro tratamiento concurrente o desrdenes preexistentes. No se debe olvidar que la frecuencia cardaca de un perro sano en reposo puede descender hasta 40 ppm, lo cual es un signo de buena salud, y estas frecuencias tan bajas pueden ser observadas ocasionalmente en animales sedados con opiceos [8]. En gatos, los opiceos no suelen reducir la FC de forma directa, aunque s puede disminuir como consecuencia de su efecto sedante [3,4]. Salvo que los animales se encuentren hipovolmicos, la hipotensin no es un efecto comn, y una correcta fluidoterapia suele prevenir o corregir el problema [8] . En cualquier caso debe tenerse en cuenta que en funcin del tipo de opiceo utilizado pueden aparecer pequeas variaciones, aunque por norma general resultan frmacos muy seguros a las dosis recomendadas (tabla 1), salvo en caso de que los animales se encuentren muy descompensados. AINEs Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) afectan a la transduccin, y reducen, en humanos, hasta un 30% los requerimientos de opiceos postquirrgicos, resultando la combinacin de ambos frmacos una opcin excelente de analgesia multimodal [12]. Existe una nueva generacin de AINEs, tales como el meloxicam y el carprofeno (tabla 1), con un gran poder analgsico, que parecen exhibir una actividad preferencial sobre el ismero COX-2 que explicara su mayor capacidad analgsica, y la reduccin en la incidencia de efectos adversos tales como la aparicin de lceras en el tracto gastrointestinal, la disminucin en la agregacin plaquetaria y la reduccin de la perfusin renal. Su administracin a animales cardipatas debera verse limitada a aquellos pacientes estabilizados, ya que su uso en situaciones de marcada hipovolemia o hipotensin durante la anestesia no ha sido estudiada todava [8]. ANTICOLINRGICOS Estos compuestos incrementan el trabajo miocrdico y su demanda de O2. La incidencia de arritmias es mayor tras la induccin de animales que han sido premedicados con anticolinrgicos. Por tanto, este grupo de frmacos debe utilizarse con precaucin en pacientes cardipatas, aunque hay situaciones en las que su uso est recomendado, como en el caso de bradicardia intraoperatoria con repercusin hemodinmica, o en la premedicacin de patologas en las que el volumen de eyeccin sea fijo y el GC dependa de la FC [1] (tabla 1).

Induccin Los objetivos de esta fase son evitar el estrs en los animales, intubarles orotraquealmente y mantener estable el sistema cardiovascular [1]. Estas premisas cobran mayor importancia cuando se est ante pacientes cardipatas. No existe la tcnica de induccin ideal, til en cualquier situacin y exenta de efectos adversos. Los anestsicos generales debern ser empleados a la mnima dosis efectiva que permita la intubacin (fotografa 4). Sin embargo, la intubacin orotraqueal, cuando el plano anestsico es demasiado superficial, puede provocar la aparicin de arritmias, sobre todo extrasstoles ventriculares y bradicardias consecuencia de un reflejo vagal [2]. Se debe por tanto encontrar un equilibrio que permita realizar la maniobra de intubacin sin que se manifiesten estos efectos adversos. Preoxigenar con mascarilla durante 5 minutos de forma previa a la induccin puede ayudar a prevenir problemas [1]. En ocasiones la mascarilla puede resultar estresante y su uso estar desaconsejado, pudiendo utilizarse entonces jaulas o compartimentos cerrados que permitan enriquecer con O2 el ambiente. Existe una gran variedad de agentes, tanto inyectables como inhalatorios, que pueden ser utilizados de manera individual o combinada. En condiciones ideales los agentes inyectables resultan de eleccin, ya que permiten una induccin rpida y suave en la mayora de los casos. Sin embargo, se debe tener en cuenta de qu forma afectan al sistema cardiovascular. Barbitricos Los barbitricos (tabla 2) incrementan la FC como consecuencia de una depresin del centro vagal, lo cual produce un aumento del GC que posteriormente disminuye por debajo de lo normal debido a una cada transitoria de la presin arterial. Esta hipotensin tiene su origen en la disminucin del volumen de eyeccin, la contractibilidad cardaca y la RVP. Tras la induccin con barbitricos es frecuente la aparicin de extrasstoles ventriculares y ritmos bigminos [19]. Todos estos efectos son transitorios, pero pueden ser determinantes en pacientes con alteraciones cardacas importantes, por lo que su uso se encuentra actualmente contraindicado [1]. Propofol El propofol presenta una velocidad de metabolizacin mayor que la de los barbitricos, y un escaso efecto acumulativo (tabla 2). Sin embargo, a nivel cardiovascular manifiesta un comportamiento similar al del tiopental sdico, no resultando una buena alternativa para la induccin y mantenimiento anestsico de cardipatas [19]. Ketamina La ketamina presenta propiedades simpaticomimticas, incrementa el gasto cardaco, la presin

Tabla 1
FRMACO TRANQUILIZANTES / SEDANTES Acepromacina Diacepam Midazolam OPICEOS Morfina Metadona Petidina Fentanilo AINEs Meloxicam Carprofeno ANTICOLINRGICOS Atropina

Frmacos comnmente empleados en la premedicacin anestsica de pequeos animales

PERRO GATO

0,01-0,02 mg/kg SC, IM, IV 0,05-0,1 mg/kg SC, IM, IV 0,25-0,5 mg/kg IV 0,25-0,5 mg/kg IV 0,2-0,3 mg/kg IM, IV 0,2-0,3 mg/kg IM, IV

0,1-1 mg/kg IM, IV 0,25-0,5 mg/kg IM, IV 5-7 mg/kg IM 2,5-10 g/kg IV

0,1-0,2 mg/kg IM, IV 0,1-0,2 mg/kg IM, IV 5-10 mg/kg IM 2,5-10 g/kg IV

0,2 mg/kg SC, IV 1-4 mg/kg SC, IV

0,2 mg/kg SC, IV 1-4 mg/kg SC, IV

0,02-0,04 mg/kg SC, IM, IV 0,02-0,04 mg/kg SC, IM, IV

Tabla 2
FRMACO INYECTABLES Tiopental sdico Propofol Ketamina Etomidato Fentanilo INHALATORIOS Halotano Isofluorano Sevofluorano

Agentes anestsicos ms comnmente empleados en pequeos animales

PERRO GATO

8-10 mg/kg IV 4-6 mg/kg IV 3-10 mg/kg IV 0,5-3 mg/kg IV 2,5-10 g/kg IV

8-10 mg/kg IV 4-6 mg/kg IV 3-10 mg/kg IV 0,5-3 mg/kg IV 2,5-10 g/kg IV

4% 4% 6%

I I I

1,5% M 1,5% M 3% M

4% I 1,5% M 4% I 1,5% M 6% I 3% M

I: Concentracin de induccin. M: Concentracin de mantenimiento.

Fotografa 4. La induccin debe permitir la consecucin de la anestesia de forma rpida y suave. Los anestsicos inyectables resultan de eleccin con este propsito.

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arterial y la frecuencia cardaca en la mayora de las especies (tabla 2). Sin embargo, tambin presenta un efecto inotropo negativo directo sobre el miocardio, por lo que sus efectos van a depender en gran medida del estado clnico del paciente [22]. En animales sanos y normovolmicos, la accin estimulante de la ketamina suele predominar, desarrollndose un incremento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca. Es poco frecuente el desarrollo de arritmias cardacas por parte de animales anestesiados con ketamina; as mismo la presin arterial diastlica raramente disminuye por debajo de valores preanestsicos [6]. La descripcin de los efectos estimulantes de la ketamina, ha sido tomada como una invitacin a su uso en animales hipovolmicos o traumatizados. Diversos estudios realizados en humanos, indican que la accin simpaticomimtica de la ketamina en pacientes crticos puede ceder ante sus efectos depresores, y originar una cada de la presin arterial, as como una significativa depresin cardaca [21]. Adems, el uso simultneo de otros agentes anestsicos, puede bloquear los efectos simpaticomimticos de la ketamina deprimiendo el sistema cardiovascular [19]. No debe asumirse que un animal con compromiso cardiorrespiratorio, anestesiado con ketamina vaya a presentar una correcta estabilidad cardiovascular, por lo tanto es importante monitorizar exhaustivamente a este tipo de pacientes. Etomidato El etomidato a dosis clnicas no produce ninguna alteracin cardiovascular, por lo que puede ser el agente de eleccin en pacientes con cardiopatas crticas (tabla 2). Sin embargo este agente deprime de manera temporal las glndulas adrenales, aunque no est claro que esto tenga significacin clnica. Debido a su excipiente (propilenglicol) la administracin de etomidato puede producir hemlisis, normalmente de poca importancia. Es frecuente que se produzca vmito, dolor a la inyeccin, movimientos mioclnicos y opisttonos [20]. Debido a estos efectos secundarios, que pueden minimizarse parcialmente con una correcta premedicacin, el etomidato no se utiliza rutinariamente, y su administracin se reserva a pacientes crticos. Dosis altas de opiceos + sedantes

Anestsicos inhalatorios Los AI pueden ser utilizados como agentes de induccin con consecuencias mnimas para la estabilidad cardiovascular (tabla 2). Sin embargo, presentan una importante limitacin, y es que incluso el ms insoluble de ellos, necesita cierto tiempo para alcanzar en el SNC la concentracin necesaria para producir hipnosis. Esto, unido a que su administracin se realiza a travs de mascarilla, hace que muchos pacientes sufran un gran estrs que puede sobrellevar un desenlace fatal. El halotano deprime directamente la contractibilidad y la frecuenta cardaca. Consecuencia de ello se produce una hipotensin y una reduccin del GC dosisdependiente. Sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas, con lo que la aparicin de arritmias resulta ms frecuente [15]. El isofluorano resulta ms insoluble que el halotano, por lo que su velocidad de induccin y recuperacin son ms rpidas. Sin embargo, presenta una importante limitacin y es que su olor purgente hace que muchos animales rechacen la mascarilla y se estresen en gran medida durante la induccin anestsica. No produce depresin miocrdica, no sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas y aunque hay cierta disminucin del volumen de eyeccin, sta se ve compensada por un ligero incremento de la FC, que hace que el GC se compense [7]. El efecto adverso ms problemtico de este agente es la gran disminucin de la RVP, lo cual hace que presente una capacidad hipotensora superior a la del halotano, por lo que no debera ser utilizado en pacientes donde el GC dependa principalmente de la RVP. La solubilidad del sevofluorano es menor que la del isofluorano, por lo que sus inducciones y recuperaciones son ms rpidas, y adems cuenta con la ventaja de ser prcticamente inodoro, por lo que es mucho mejor aceptado. A nivel cardiovascular presenta acciones similares a las del isofluorano [19]. La combinacin de una baja concentracin de agentes inhalatorios con bajas dosis de inyectables es otra opcin que puede ser tenida en cuenta [2]. En cualquier caso, y sea cual sea el agente inhalatorio elegido, no se debe olvidar que ante una induccin con mascarilla es imposible realizar una correcta evacuacin de los gases anestsicos, con lo que se estar produciendo una gran contaminacin atmosfrica, con el riesgo que ello conlleva para el personal expuesto de forma crnica a estos frmacos. Mantenimiento

Se pueden utilizar dosis altas de opiceos junto a sedantes como inductores anestsicos (tabla 2). En pacientes con inestabilidad cardiovascular la induccin por medio de opiceos debe ser considerada por su seguridad. La combinacin de fentanilo con midazolam es la ms frecuentemente utilizada con este propsito. El fentanilo disminuye la FC y como consecuencia de ello la presin arterial, por lo que por precaucin debe siempre tenerse preparada la dosis correspondiente de un anticolinrgico que corrija estas posibles alteraciones. 6 consulta

Los objetivos del mantenimiento son la consecucin de un plano de anestesia quirrgica, utilizando frmacos no acumulativos que preserven la funcin cardiorrespiratoria. Para ello pueden utilizarse agentes inyectables o inhalatorios, seleccionando cuidadosamente el agente de eleccin siguiendo un criterio similar al descrito en la induccin. En anestesia veterinaria los agentes inhalatorios siguen ofreciendo ventajas sobre los inyectables [2]. Debido a los efectos depresores cardiovasculares de los AI, es fundamental mantener valores cercanos

o incluso inferiores a las concentraciones alveolares mnimas. Para ello es imprescindible haber proporcionado una correcta premedicacin anestsica (neuroleptoanalgesia), la administracin de analgsicos intraoperatorios, bloqueantes neuromusculares (BNM) y analgsicos locales (AL). El empleo de tranquilizantes/sedantes y de opiceos, tanto en la premedicacin como de forma intraoperatoria, produce una depresin del SNC que reduce los requerimientos inhalatorios para la consecucin de una hipnosis estable [1]. En ocasiones, el mantenimiento con bajas concentraciones de AI puede producir una relajacin muscular insuficiente, por lo que en estas situaciones el empleo de BNM puede resultar de gran utilidad. Actualmente el BNM ms utilizado en anestesia veterinaria es el atracurio (0,25 mg/kg IV). Cuando se administran estos frmacos, ser necesario el uso de la ventilacin positiva pulmonar intermitente (VPPI), ya sea de forma manual o mecnica (fotografa 5). Se debe tener en cuenta que la VPPI incrementa la presin intratorcica, reduce el retorno venoso y causa hipotensin, por lo que se debe ser cuidadoso especialmente en aquellos pacientes con un volumen de eyeccin de ventrculo derecho reducido. En este tipo de pacientes deberan mantenerse presiones inspiratorias bajas. Por el contrario, presiones inspiratorias altas resultan de gran utilidad en desvos izquierda-derecha, ya que reducen el volumen de carga del ventrculo izquierdo, as como en casos de edema de pulmn, ya que impide la salida y favorece la entrada del trasudado a los vasos [2]. Las tcnicas de analgesia local y regional pueden resultar de gran utilidad tanto en el mantenimiento como en la recuperacin anestsica. El bloqueo de los canales del Na+ que producen los AL impide la transmisin del estmulo nervioso, desarrollando un bloqueo sensitivo. Son los nicos frmacos capaces de producir una analgesia total, lo cual reduce espectacularmente la concentracin alveolar mnima (CAM) de los AI, aumentando en gran medida la estabilidad cardiovascular de los pacientes. La anestesia intrapleural, intraabdominal, intraarticular, infiltraciones subcutneas, etc., son algunas de las tcnicas que pueden resultar de gran utilidad. Sin embargo, la anestesia raqudea y epidural se encuentran contraindicadas en casos de inestabilidad cardiovascular. El uso de AL va raqudea y epidural produce un bloqueo de toda la inervacin del tercio posterior, incluida la inervacin simptica de los vasos sanguneos, produciendo en muchas ocasiones una marcada hipotensin que puede resultar fatal en un paciente cardipata [2]. Fluidoterapia En general los cambios en la volemia son mal tolerados en pacientes cardipatas. Como norma general se deben evitar fluidos que contengan sodio [16], pero ante situaciones de hipovolemia es ms urgente la administracin de cualquier fluido que los posibles efectos adversos del Na+ que podrn ser tratados con diurticos [2]. Los coloides pueden resultar una buena alternativa, aunque se deben

Fotografa 5. La administracin de bloqueantes neuromusculares hace imprescindible el desarrollo de una ventilacin pulmonar positiva intermitente.

administrar con cuidado ya que su efecto expansor del plasma puede desembocar en una sobrecarga de fluidos [16], que cobra especial importancia en pacientes con fallo cardaco izquierdo, donde el aumento de la volemia puede ocasionar un incremento en la postcarga del ventrculo izquierdo que podr, de manera retrgrada, originar un edema de pulmn [2]. Monitorizacin En pacientes con alteraciones cardiovasculares de poca importancia no es necesaria una monitorizacin intensiva. El tiempo de relleno capilar, la FC, el color de las mucosas, la frecuencia respiratoria, la temperatura, la prdida de sangre, etc. son algunos de los parmetros fcilmente monitorizables [2]. Cuando hay que enfrentarse a una situacin ms grave la monitorizacin, debe resultar ms exhaustiva y precisa. La pulsioximetra ser bsica para el diagnstico precoz de situaciones de hipoxia. Resulta de gran importancia la monitorizacin del electrocardiograma, que permita la deteccin de arritmias as como evaluar la respuesta al tratamiento. La medida de la presin arterial permitir valorar de forma indirecta el GC y la perfusin de rganos, en casos graves debera ser medida de forma invasiva. El GC tambin puede ser parcialmente evaluado por medio de la produccin de orina [1]. Las variaciones en la presin venosa central resultan de gran utilidad diagnstica de un fallo cardaco congestivo, hipertensin, hipovolemia, etc. La monitorizacin de la funcin respiratoria puede ayudar a evaluar la funcin cardiovascular, descensos bruscos en la produccin de CO2 pueden ser indicativos de tromboemolismo pulmonar, hipotensin severa, fallo cardaco, etc. Otros parmetros que deberan ser monitorizados en pacientes crticos son el estado cido-base y las presiones parciales de los gases respiratorios.

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Recuperacin
Es una de las fases crticas de la anestesia debido principalmente a la disminucin de la atencin por parte del personal encargado del caso. Estos pacientes deben seguir monitorizados hasta que su situacin resulte completamente estable. Se debe proporcionar una oxigenoterapia de soporte por medio de catteres nasales, y la saturacin debe ser controlada hasta que sean capaces de oxigenar correctamente respirando aire ambiental. La hipotermia debe evitarse y/o corregirse de forma rpida, ya que puede aumentar los requerimientos de oxgeno espectacularmente. Los temblores musculares, que intentan elevar la temperatura del animal, incrementan hasta en un 400% la demanda tisular de O2. Un factor fundamental durante la recuperacin anestsica es el tratamiento analgsico. Una correcta analgesia permite una recuperacin rpida y disminuye de forma espectacular la incidencia de complicaciones postquirrgicas. El despertar y perodo postanestsico debe realizarse en un ambiente controlado, donde los animales encuentren un espacio caliente, seco y confortable. Un personal entregado, que los trate con cario y delicadeza, resulta bsico en la recuperacin de los animales de compaa.

resultando el opiceo de eleccin en caso de insuficiencia mitral. Si el paciente se encuentra estabilizado, el empleo de meloxicam o carprofeno no estar contraindicado. Los pacientes deberan ser preoxigenados, 5-7 minutos, antes de la induccin anestsica. Los anestsicos inyectables, siempre que sea posible, resultan de eleccin durante la induccin. En pacientes estables la administracin de tiopental o propofol resulta valida. Sin embargo, en caso de insuficiencia cardaca congestiva el etomidato o la combinacin fentanilo/midazolam resultan de eleccin. En esta patologa debera evitarse la administracin de ketamina, ya que incrementa la presin arterial. El isofluorano o el sevofluorano seran los agentes ms adecuados para el mantenimiento anestsico de pacientes con insuficiencia mitral. Ambos AI, mantienen estable la funcin cardaca, a bajas concentraciones, desarrollando una ligera disminucin de la RVP til en estos casos. La administracin de fentanilo a bajas dosis disminuye la CAM del AI, por lo que permite el mantenimiento anestsico con menores concentraciones de isofluorano o sevofluorano, lo que aumenta la estabilidad cardiovascular. Cardiomiopata dilatada Es una patologa frecuente en perros, sobre todo en machos de raza grande. Es raro encontrarla en gatos debido a la suplementacin de los piensos con taurina. En estos casos es frecuente la aparicin de arritmias, tanto atriales (despolarizaciones atriales prematuras y fibrilacin atrial) como ventriculares (extrasstoles ventriculares), as como la aparicin de fallo cardaco tanto derecho como izquierdo. Es muy importante que los pacientes se encuentren estabilizados antes de someterlos a una anestesia general. Resulta bsico en estos casos mantener el GC, para ello es necesario disminuir moderadamente la RVP, para favorecer el volumen de eyeccin e incrementar ligeramente la FC. Se deben, por tanto, evitar a toda costa cuadros de hipertensin [2]. El protocolo anestsico resulta similar al descrito para los casos de insuficiencia mitral. Estenosis artica Esta patologa se caracteriza por un estrechamiento del tracto de salida del flujo ventricular izquierdo. Esta reduccin puede producirse a nivel subvalvular, valvular y supravalvular. La ms frecuente en perros es la estenosis subartica, mientras que en gatos el tipo supravalvular es el que se manifiesta en la mayora de los casos. Hemodinmicamente la estenosis artica produce una disminucin del volumen de eyeccin (VE). El ventrculo se hipertrofia para tratar de mantener el VE y consecuentemente el GC, por ello la cada de la presin arterial como consecuencia de la prdida de la RVP, resultara desastroso. As mismo, el mantenimiento de la FC en parmetros fisiolgicos, resulta bsico para evitar la disminucin del GC [2]. La hipertrofia del miocardio incrementa la demanda metablica de O2 del miocardio a la vez que reduce el aporte de O2.

Casos clnicos
A continuacin se desarrollan diferentes protocolos anestsico para algunas de las cardiopatas ms frecuentes en animales domsticos. Insuficiencia mitral Es probablemente la patologa valvular cardaca ms comn en perros. Van a ser pacientes con un bajo GC, ya que durante la sstole parte del volumen de eyeccin es regurgitado al atrio izquierdo, lo que a medio-largo plazo implica la dilatacin del atrio y la posible aparicin de una fibrilacin atrial o un edema de pulmn. En estos pacientes resulta bsico disminuir moderadamente la RVP, incrementar ligeramente la FC y evitar cuadros de hipertensin [2]. Una moderada reduccin de la RVP facilita la eyeccin sangunea por parte del ventrculo, mientras que un ligero incremento de la FC disminuye la regurgitacin. La acepromacina a dosis bajas resulta de gran utilidad en estos pacientes, ya que elimina el estrs y, debido la vasodilatacin perifrica que produce, mejora el volumen de eyeccin. El uso de benzodiacepinas, debido a sus posibles efectos excitatorios, no se recomienda salvo en animales muy deprimidos. La administracin de opiceos durante la premedicacin anestsica favorecer el grado de sedacin de los animales. Sin embargo, la disminucin de la FC que ocasionan la mayora de los opiceos puede suponer un grave problema en este tipo de pacientes. La petidina incrementa ligeramente la FC, 8 consulta

La mayora de pacientes que presentan esta patologa son animales jvenes, incluso cachorros, por lo que su inmadurez orgnica debe ser tenida en cuenta. La acepromacina estar contraindicada en estos pacientes donde se pretende mantener una presin arterial estable, por lo que los sedantes de eleccin seran las benzodiacepinas. Sin embargo, las benzodiacepinas inducen con mucha frecuencia cuadros de excitacin paradjica, sobre todo en animales jvenes, salvo que stos se encuentren muy deprimidos. En estos casos resulta preferible premedicar solamente con opiceos. La petidina probablemente sea el opiceo de eleccin debido a que no induce vmito tras su administracin intramuscular, y produce un incremento moderado de la FC. La sedacin producida por la petidina es ligera, pero con el manejo adecuado permite la manipulacin de los pacientes. Si los animales son mayores de 2 meses y presentan una buena estabilidad cardiovascular la administracin de AINEs, meloxicam o carprofeno, en la premedicacin no supone ningn problema. De forma previa a la induccin se debe preoxigenar a los pacientes. Las benzodiacepinas reducen las dosis de anestsicos generales, por lo que su administracin un par de minutos antes de la induccin anestsica puede resultar de gran utilidad. Tanto el tiopental como el propofol estaran contraindicados en la induccin de pacientes que no se encuentren totalmente estabilizados. El uso conjunto de una benzodiacepina con etomidato o con fentanilo proporcionar una induccin anestsica rpida a la par que segura. La ketamina, debido a la estimulacin del sistema simptico produce un moderado aumento de la FC y la presin arterial, por lo que puede ser til en estos casos, siempre combinada con una benzodiacepina que aporte relajacin muscular. En animales adultos es posible que el halotano resulte de eleccin, ya que aunque deprime la funcionalidad cardaca no produce una vasodilatacin perifrica, y consecuentemente una hipotensin tan marcada como la del isofluorano o sevofluorano. El sevofluorano y el isofluorano no precisan de metabolizacin, por lo que sern ms adecuados en cachorros. La administracin de bolos de fentanilo durante la anestesia permitir la reduccin de la CAM de los AI, incrementando la estabilidad cardiovascular. Conducto Arterioso Persistente (CAP) En el periodo fetal, la sangre oxigenada no atraviesa el corazn, si no que desde la arteria pulmonar se dirige directamente a la aorta, a travs de un conducto arterioso originado a partir del sexto arco artico izquierdo. El flujo de sangre se va reduciendo gradualmente al final de la gestacin y desaparece completamente a los pocos das de vida. En ocasiones el conducto arterioso persiste, con lo que se produce un desvo de sangre desde aorta a arteria pulmonar, desarrollndose una dilatacin e hipertrofia de corazn izquierdo, que posteriormente desembocar en una insuficiencia cardaca izquierda. En ocasiones la resistencia vascular pulmonar

sobrepasa la RVP, producindose un desvo derechaizquierda, que resulta mucho ms peligroso. Los objetivos bsicos de cara a una AG en estos pacientes son mantener el GC para evitar una hipotensin sistmica grave, as como una hipertensin pulmonar que invirtiese un desvo izquierda-derecha [2]. Muchos de los animales que se someten a ciruga correctora del CAP son asintomticos. En la mayora de ellos se detecta un soplo de forma casual durante su primera visita al veterinario. En este tipo de animales no resulta necesario adoptar ninguna medida particular, aun as, se debe tener en cuenta que se trata de animales peditricos, por lo que el protocolo anestsico debe ser adecuado a su edad. En caso de animales sintomticos se debera realizar una estabilizacin previa a la anestesia. Una vez estabilizados, en la premedicacin ser til la administracin de una dosis baja de acepromacina. Una pequea disminucin, siempre monitorizada y controlada, de la RVP incrementar el aporte de sangre a tejidos perifricos, disminuyendo el flujo izquierda-derecha del desvo. Si no es posible monitorizar la presin arterial, es preferible la administracin de una benzodiacepina o incluso no emplear ningn sedante, y trabajar solamente con la sedacin que aporta el opiceo. En estos pacientes el opiceo de eleccin es la petidina, ya que favorecer el GC. Si el paciente tiene menos de dos meses se debe evitar la administracin de AINEs. La induccin anestsica puede realizarse con propofol, aunque si se trata de un paciente inestable es preferible el uso de midazolam con etomidato o fentanilo. Otra alternativa en caso de pacientes deprimidos es el uso de AI, preferiblemente isofluorano o sevofluorano. El mantenimiento anestsico puede realizarse tambin con isofluorano o sevofluorano a bajas concentraciones. Ambos AI producen vasodilatacin perifrica, por lo que complementar la anestesia con bolos o una infusin continua de fentanilo puede ayudar a disminuir la CAM. Los animales con desvo derecha-izquierda presentan muy mal pronstico; en caso de que sea imperativa la anestesia el objetivo ser el incremento de la RVP para que el flujo sanguneo de arteria pulmonar a aorta se reduzca al mximo. Cardiomiopata hipertrfica Esta patologa aparece con mayor frecuencia en gatos machos de mediana edad, en ocasiones como consecuencia de hipertiroidismo. En estos pacientes el miocardio incrementa su tamao, pero no hay un aumento en la vascularizacin, por lo que el aporte de O2 y nutrientes a las fibras musculares resulta ms dificultoso. Con frecuencia es asintomtica, y los primeros signos pueden ser el edema de pulmn o la muerte sbita. La estabilidad cardiovascular durante la anestesia de estos pacientes se ver favorecida por una disminucin de la frecuencia y contractibilidad cardaca, ya que el corazn se nutre en distole. El GC va a depender, por tanto, del mantenimiento o ligero incremento de la RVP. De igual forma se deben suprimir las posibles arritmias ventriculares y mantener las presiones de llenado [2].

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La anestesia de estos pacientes supone un reto, ya que una de las principales premisas es evitar el estrs de los pacientes. Sin embargo, los gatos presentan, en su mayora un talante independiente, y suelen resistirse a la manipulacin. El uso de potentes sedantes, como los agonistas -2 adrenrgicos estara contraindicado debido a las importantes alteraciones que producen a nivel cardiovascular, aunque hay quien sugiere que, debido al incremento de la RVP y la disminucin de la FC que producen, estaran indicados en estos pacientes [13]. La acepromacina tampoco sera de eleccin, ya que disminuye la RVP. Las benzodiacepinas en gatos con frecuencia producen signos excitatorios, con lo que los animales acaban ms estresados. En estas condiciones resulta complicado elegir una correcta premedicacin anestsica. Si los animales se encuentran deprimidos las benzodiacepinas no suelen provocar efectos excitatorios, pero si los pacientes presentan un buen estado fsico probablemente se deba conformar con la sedacin proporcionada por el opiceo. En gatos, el opiceo de eleccin ser la buprenorfina, y para evitar pincharla esta puede ser administrada directamente en la boca, ya que el pH de la saliva del gato propicia una rpida absorcin por la mucosa oral. No habr inconvenientes en cuanto a la administracin de AINEs. La induccin anestsica de estos pacientes puede ser perfectamente realizada con propofol, pero es importante preoxigenar a los pacientes. En caso de animales nerviosos, la induccin en cmara con AI ser una buena opcin. El uso de halotano resulta de eleccin. Este mismo agente puede ser empleado en el mantenimiento, ya que produce una ligera disminucin de la FC, de la fuerza contrctil y de la presin arterial, manteniendo la RVP, por lo que resulta ms apropiado que el isofluorano o el sevofluorano.

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