UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

ESN. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Docente:

Dr. Soto Cceres Vctor.

Integrantes:
Raymundo Cajo lvaro. Regalado Rocha Wilinton. Remn Malca Lorena. Rioja Vega Marco. Rojas Snchez Deyvi Saavedra Echeverre Edson. Sandoval Soldado Danilo. Santa Cruz Quiroz Kelly.

2011
OBJETIVOS

OBJETIVOS Conocer y comprender las caractersticas y su uso as como de los beneficios del
mtodo de barrera (condn) y los inyectables de solo progestgenos

Conocer el anticonceptivo oral de emergencia, su mecanismo de accin y en qu

casos se usa.

Conocer el procedimiento para la realizacin de una episiotoma,y su finalidad.

I. ATENCIN OBSTTRICA
ATENCION PRENATAL ASPECTOS GENERALES Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud para lograr el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre. Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo OBJETIVOS

Evaluar integralmente a la gestante y al feto Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. Prevenir, diagnsticar y tratar las complicaciones del embarazo. Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al entorno familiar. Plan de parto. Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja, la fami- lia y la propia comunidad. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido (RN). Prevenir el ttanos neonatal (vacuna antitetnica) Detectar el cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y la patologa mamaria. Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar. Promover la adecuada nutricin. Prevenir y/o tratar la anemia

FRECUENCIA CON LA QUE SE DEBE REALIZAR LAS ATENCIONES La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral: La frecuencia ptima de atencin prenatal es la siguiente:

Una atencin mensual hasta las 32 semanas Una atencin quincenal entre las 33 y las 36 semanas Una atencin semanal desde las 37 semanas hasta el parto

Se considera como mnimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:

Dos atenciones antes de las 22 semanas, La tercera entre las 22 a 24 semanas, La cuarta entre las 27 a 29, La quinta entre las 33 a 35, La sexta entre las 37 a 40 semanas.

ESQUEMA DE VACUNACIN CON EL TOXOIDE TETNICO EN MUJER EN EDAD FRTIL

(*) Las nias que han recibido el esquema de tres dosis de DPT, recibirn dos dosis adicionales de refuerzo durante su edad frtil Si la gestante ha recibido vacunacin previamente hay que analizar si est en el periodo de proteccin, si no lo est debe recibir dosis de refuerzo; si ha recibido dos dosis el ao anterior, debe recibir la TT3. Si solo ha recibido TT1 se debe considerar como no vacunada e iniciar el esquema.

ANEMIA SE DEFINE SEGN LOS SIGUIENTES VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO :

SUPLEMENTO VITAMNICO

cido flico: los requerimientos mnimos son de 400 microgramos diarios Suplemento de Hierro: Administracin profilctica

durante la gestacin. Se debe administrar en forma profilctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60 miligramos de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreimiento; en estos casos se recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento despus de la comida principal o antes de acostarse. Existe experiencia en nios que la ingesta interdiaria es una buena alternativa de adminis- tracin, aunque no se recomienda en gestantes (OMS y UNICEF) - El MINSA cuenta con suplementos de 60 mg. Fe y 400 mg. de cido flico. Administracin para tratamiento de anemia Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el doble de la dosis indicada para la administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en 4 semanas; si se ha normalizado continuar con esta dosis por 3 meses y luego a dosis profilctica hasta completar el puerperio. Se debe promover una dieta que tenga alimentos con un alto contenido de hierro (carnes, vsceras, huevos, leche, menestras, espinacas, alcachofas) y realizar las siguientes acciones simples y efectivas: 1. Aadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de cido ascrbico a las comidas (consumir papaya, papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas). 2. Restringir la ingestin de alimentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el t, caf y los mates, que disminuyen la absorcin de hierro. 3. Se debe advertir a las madres gestantes que estn tomando el suplemento de hierro que las deposiciones se pondrn oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique algn problema de salud. 4. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le d la luz. De no existir mejora, coordinar para evaluacin especializada.

PRINCIPIOS BSICOS EN RELACIN CON EL USO DE MEDICACIN DURANTE LA GESTACIN Debe evitarse dar cualquier medicacin durante la gestacin. En casos muy particulares y de ser imprescindible, podr ser usada con un diagnstico apropiado y siguiendo los protocolos clnicos establecidos.

1. Asegurar un trato con Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera; ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL calidad y calidez a la asegurarse que el consultorio tenga lo necesario. calidez gestante. Promover la Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la participacin atencin. Es importante respetar las creencias culturales y evaluar la de la familia posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. De ser posible promover la participacin de la pareja y/o familia. 2. Detectar la emergencia Identificar: obsttrica Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o sopor, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emergencias obsttricas 3. Solicitar a la gestante que La presencia de globo vesical puede distorsionar los hallazgos orine antes de iniciar la originando errores en el diagnstico, adems de ocasionar molestias consulta. durante el examen. 4. Utilizar la historia clnica Toda gestante debe tener una historia clnica materno perinatal materno perinatal (HCMP) y el carn perinatal, los cuales deben ser llenados en forma (HCMP) y el carn apropiada y completa en toda consulta, inclusive en las de perinatal emergencia. Revisar el calendario de la atencin prenatal para programar las citas Durante la primera consulta se debe identificar a la gestante por nombre y apellidos, DNI cuando corresponde, domicilio, telfono o datos de cmo contactarla en caso de emergencia. El carn perinatal debe ser entregado a toda gestante, indicndole que debe llevarlo cada vez que acuda a un establecimiento para ser atendida. 5. Averiguar por molestias Revisar la tabla Manejo de molestias propias de la gestacin. o inquietudes 6. Identificar antecedentes La presencia de alguna complicacin requiere una evaluacin ginecolgicos, patolgicos y apropiada para definir el manejo. epidemiolgicos. Si reside en zonas con alta prevalencia de malaria, tomar una muestra de sangre para gota gruesa. En caso de un brote epidmico de fiebre amarilla, las gestantes que no han tenido la enfermedad o que no han sido vacunadas previamente, vacunarlas a partir del cuarto mes de gestacin. En zonas endmicas de Bocio promover el uso de sal yodada en la gestante y su familia. 7. Calcular la edad Se recomienda el uso del gestograma. Tambien se puede calcular la gestacional fecha probable de parto con la frmula: al primer da de la fecha de la ltima regla se le suma 7 das y se resta 3 meses. La fecha probable de parto corresponde a 40 semanas desde el inicio de la ltima menstruacin normal. 8. Medir la talla en la Medir a la gestante sin calzado y utilizando el tallmetro. primera consulta 9. Pesar en cada visita Usar una balanza calibrada semanalmente. La gestante deber utilizar ropa liviana y sin calzado. Una ganancia menor del percentil 25, debe ser evaluada para descartar desnutricin y restriccin de crecimiento intrauterino 10. En cada atencin, medir Si la presin sistlica es mayor o igual de 140 mm Hg o la diastlica la presin arterial en mayor o igual de 90 mm Hg, o si hubiera un incremento de ms de 30 posicin sentada mm Hg en la sistlica 15 mm Hg en la diastlica, con relacin a su presin inicial, repetir la medicin 2 a 6 horas despus; de persistir esos valores o haberse incrementado, considerar manejo de preeclampsia. 11. Evaluar la presencia de Es normal la presencia de edema debajo de las rodillas. El edema por edema encima de las rodillas, sobre todo en cara y manos puede ser un signo

Medida de la altura uterina Primera maniobra de Leopold

Segunda maniobra de Leopold

Tercera maniobra de Leopold

Cuarta maniobra Auscultacin de latidos fetales

de

Leopold

DE ALARMA Altura uterina menor a la que corresponde a la edad gestacional (debajo del 10 percentil) Medida de altura uterina por encima del 90 percentil (ver grfica en el carn perinatal) Alteracin o ausencia de latidos fetales Ausencia o disminucin de movimientos fetales despus de las 22 semanas por ms de seis horas Cansancio a pequeos esfuerzos

MANEJO SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA Considerar error de clculo de edad gestacional, restriccin (retardo) del crecimiento intrauterino, oligohidramnios u bito fetal. Solicitar ecografa y evaluacin especializada. Considerar error de clculo de la edad gestacional. Descartar embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal. Evaluar diabetes gestacional, mola, miomas, solicitando ecografa y pruebas de tolerancia a la glucosa, as como evaluacin especializada. Ver sufrimiento fetal agudo y bito fetal en el mdulo de Emergencias Obsttricas Ver sufrimiento fetal agudo y bito fetal en el mdulo de Emergencias Obsttricas Debe tener evaluacin especializada; puede ser una patologa cardaca, pulmonar o una anemia severa. Descartar shock o dolor abdominal, pueden ser sntomas de un embarazo ectpico. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo Emergencias Obsttricas. Ver atencin del parto en el presente mdulo Ver parto prematuro en el Mdulo de Emergencias Obsttricas Ver abdomen agudo en el Mdulo de Emergencias Obsttricas Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo Emergencias Obsttricas. Auscultar con intervalos de 15 minutos durante dos horas los latidos fetales y evaluar su variacin con los movimientos del feto. Normalmente, luego de los movimientos fetales hay un aumento de la frecuencia cardiaca. Si existe bradicardia fetal, realizar manejo de sufrimiento fetal agudo; si los latidos fetales durante el monitoreo son normales, realizar una evaluacin del perfil biofsico. De no tener las condiciones, hacer la referencia a un establecimiento que pueda realizar la evaluacin de una insuficiencia placentaria (perfil biofsico). Si los latidos fetales estn normales y se aceleran con el movimiento, sugerir a la gestante que monitorice los movimientos fetales segn el siguiente esquema: - En 4 momentos diferentes del da cuente los movimientos del feto por 30 minutos. En total el feto debe moverse ms de diez veces en el da - Si la madre percibe que el feto no se mueve por ms de 6 horas debe acudir inmediatamente al establecimiento. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo Emergencias Obsttricas. Descartar estrechez de pelvis osea Descartar sobrepeso y/o preeclampsia. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Descartar desproporcin feto plvica o desprendimiento

Dolor de cabeza intenso (cefalea) Dinmica uterina cada 5 minutos despus de las 36 semanas Dinmica uterina (contracciones ms de 2 por hora) antes de las 37 semanas Dolor abdominal Dolor epigstrico Disminucin de los movimientos fetales, despus de las 30 semanas

Edema exagerado de manos o cara Estatura menor de 1.40 metros Ganancia exagerada de peso (segn curva de ganancia de peso que est en el anverso del carn perinatal) Hipertona uterina / contracciones

1. ATENCIN DEL PARTO Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones. El parto humano, tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo humano, el periodo de salida del infante del tero materno. Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona, y contrario a la muerte. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparicin de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompaadas de cambios fisiolgicos en el cuello uterino Aunque el parto puede verse asistido con medicamentos como oxitcicos y ciertos anestsicos y una posible episiotoma, todo esto no debe hacer nunca de manera rutinaria, el parto ms seguro es el que evoluciona espontneamente y en el que no se interviene innecesariamente. En algunos embarazos catalogados como de riesgo elevado para la madre y/o el feto, el nacimiento ocurre por una cesrea que es la extraccin del beb a travs de una incisin quirrgica en el abdomen, en vez del parto vaginal. OBJETIVOS: Prevenir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y contribuir a su disminucin. Detectar desviaciones del progreso del trabajo de parto normal. Identificar signos de alarma durante el trabajo de parto, resolver en forma adecuada la patologa detectada referir oportunamente al establecimiento de salud con capacidad resolutiva apropiada.

PERIODOS DEL PARTO

MECANISMO DEL PARTO Durante la mecnica del parto, los dimetros menores del feto pasan por los dimetros mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en algn punto durante su trayectoria fuera del tero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto.
Descenso: ocurre por accin de la gravedad una vez dilatado el cuello uterino, as

como de las poderosas contracciones uterinas y de los msculos abdominales maternos. El descenso tiende a ser lentamente progresivo basado en la estructura plvica materna.
Flexin: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentn fetal hace contacto con

su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso plvico.

Encajamiento: el dimetro de la cabeza del feto que va desde un hueso parietal al

opuesto, llamado dimetro biparietal, alcanza el estrecho superior de la pelvis a nivel de las espinas isquiticas. Por lo general ocurre en la fase tarda del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.
Rotacin interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al continuar

su descenso, hace una rotacin de 90 en el sentido contrario a las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuracin romboidal de los msculos del piso plvico, entre el msculo elevador del ano y los leo-coxgeos. As, la cara del beb est dirigida mirando hacia el recto materno.
Extensin: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal manera

que la frente se desplaza primero el orificio vulvar. La cabeza est por debajo de la snfisis pbica y ha distendido al mximo el perineo.

 Rotacin externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45 para restaurar su

posicin original antes de la rotacin interna y quedar en posicin normal en relacin con los hombros. Se denomina por ella la restitucin, haciendo el paso de los hombros ms factible.
Expulsin: el hombro pbico tiende a salir primero, seguido por el hombro perineal. El

resto del cuerpo sale por s solo con una leve impulsin materna. Estos movimientos son todos debido a la relacin que existe entre la cabeza sea y hombros del feto y el anillo seo de la pelvis materna.

FISIOLOGA DEL PARTO El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la concentracin de ciertas prostaglandinas y del aumento en el nmero de receptores para la oxitocina. Los amnios y el corin producen fosfolpidos que son metabolizados en cido araquidnico, del cual se sintetizan los eicosanoides prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano. En total, los cambios bioqumicos que anteceden al trabajo de parto tienen como finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactgeno placentario humano y el xido ntrico. A su vez, el tero es activado o estimulado por otras protenas asociadas a la contraccin muscular, como la oxitocina y otras prostaglandinas estimuladoras.

APOYO Y ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO Todas las mujeres deben contar con apoyo durante el trabajo de parto y el parto. El apoyo proporcionado por la pareja, u otra persona elegida por la mujer, complementa el que prestan los profesionales. Todas las mujeres tendran que poder elegir la persona que les proporcionar apoyo social durante el parto; ya sea la pareja, otro miembro de la familia o una amiga. Se debe respetar los deseos de las mujeres y proporcionarles apoyo fsico y emocional. El apoyo continuo de la mujer durante el parto ha demostrado tener beneficios,

como son una menor utilizacin de analgesia farmacolgica y del nmero de partos vaginales instrumentales y cesreas; asimismo, las mujeres se sienten ms satisfechas con su experiencia del parto. En los programas de educacin maternal se debe ofrecer a las gestantes instrumentos y estrategias para afrontar el dolor y el estrs en el trabajo de parto. El alivio del dolor durante el parto contribuye a aumentar el bienestar fsico y emocional de la gestante y debe de ocupar un lugar prioritario en los cuidados. Debe proporcionarse informacin a las mujeres en la gestacin y el parto sobre los mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles. Las tcnicas complementarias no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto que se utilizan son:
Deambulacin y cambios de posicin durante la dilatacin y el expulsivo. Poder

moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensacin dolorosa. La evidencia disponible sugiere que si la mujer est en posicin vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrn de la FCF y se acorta el tiempo de la primera fase del parto. Adems, la verticalidad y el movimiento favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis.
Apoyo continuo de la gestante. Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el

parto ha sido objeto de una revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron menor necesidad de analgsicos y estuvieron ms satisfechas con la experiencia.
Uso del agua como analgsico. La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin

induce a la mujer a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin, y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatacin sin efectos adversos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y el bienestar neonatal
Inyecciones de agua estril. Esta forma de analgesia consiste en la administracin de

agua estril mediante inyeccin intracutnea (0,1-0,5 ml) se forman unas ppulas de agua que estimulan los receptores de presin. La transmisin de estos estmulos hacia el cerebro interrumpe la transmisin de los estmulos dolorosos a travs de los nervios espinales. Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la columna

vertebral dentro del rea comprendida por el rombo de Michaelis. Existen varios estudios con buena calidad metodolgica en los que se demuestra su efectividad analgsica
TENS, acupuntura, tcnicas de relajacin y masajes. Son otras tcnicas no

farmacolgicas de alivio del dolor en el parto sobre las que no existe evidencia cientfica demostrada, aunque algunos ensayos clnicos recomiendan su utilizacin.

EPISIOTOMA

Actualmente las evidencias demuestran que este procedimiento debe ser restrictivo y no rutinario. Es un corte realizado en el perin en el expulsivo con la finalidad de evitar laceraciones. Antes de realizarla, asegurar que:

El personal tenga conocimientos bsicos de la tcnica de sutura El personal est capacitado en reconocer los diferentes planos de sutura. La parturienta debe tener una adecuada anestesia (epidural o local). Se cuente con los insumos necesarios: Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 22 de una pulgada y media de longitud Clorhidrato de xilocana al 2 % sin epinefrina. Catgut crmico 00 con aguja MR 30 o MR 35. Gasas estriles Instrumental de sutura.

1. Informar a la parturienta en qu consiste el procedimiento que se le va a realizar. 2. Revisar la Historia Clnica. 3. Preparar una jeringa estril con Asegurarse que no haya alergia anestsico local. conocida a la lidocana o similares. Evaluar si el perin es corto, si est muy tenso, si existen vrices o condiloma acuminado. 4. Proteger la cabeza fetal del Generalmente con 10 mililitros de riesgo de inyectar la anestesia lidocana (xilocana) al 2 % sin en la misma epinefrina y aguja nmero 22 21 de una pulgada y media de largo. Colocar dos de sus dedos entre la cabeza del beb y el perin 5. Insertar toda la aguja desde la Antes de aplicar el anestsico, jalar el horquilla por debajo de la mbolo de la jeringa para asegurarse mucosa vaginal, por debajo de la que no ha pinchado ningn vaso piel del perin y profundamente sanguneo. Inyectar el anestsico en en el msculo perineal. forma simultnea al retiro de la aguja, asegurarse que el anestsico se administre en todo el recorrido de la misma. 6. Esperar 1 a 2 minutos antes de Es preferible, si usted no est capacitado en la sutura de realizar el corte. laceraciones de tercer o cuarto grado, realizar una episiotoma medio lateral. Si est capa- citado realizar una episiotoma mediana porque es menos sangrante, es ms rpida de suturar y el dolor es menor en el puerperio (fig 10) 7. Realizar el corte del perin Es mejor realizarlo en el momento que el perin est ms delgado presionado por la cabeza fetal. Antes de realizar el corte coloque dos dedos entre el perin y la cabeza fetal (fig 11). y

8. Ampliar el corte en la pared La razn de esta ampliacin es evitar vaginal en unos posibles lesiones de vagina que puedan 5 centmetros. ser ms difciles de suturar. Siempre debe proteger la cabeza fetal de lesiones con la tijera. 9. Presionar firmemente con una Con este paso se busca reducir el gasa estril hasta la salida de la volumen de la prdida de sangre y cabeza fetal evitar que se desgarre.

PROCEDIMIENTO

SUTURADE LA EPISIOTOMA: Luego de la salida del recin nacido y de haber revisado las paredes de la vagina y el cervix, y no habien- do evidencia de una hemorragia postparto, proceder a colocar puntos separados con catgut crmico 00 con aguja MR35 o MR30, afrontando adecuadamente los planos de corte. Tambin se puede suturar con pun- tos continuos cruzados respetando los diferentes planos del corte o colocando sutura subdrmica; esta lti- ma tcnica busca reducir las molestias de los puntos. Iniciar la sutura antes de la expulsin de la placenta tiene como beneficio reducir el volumen de la prdida sangunea por episiotoma, as como permitir un alumbramiento espontneo, aunque no puede negarse que en caso de tener que realizar una revisin manual de cavidad, la sutura se puede romper.

PUERPERIO Periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 das. El puerperio puede ser: a. Inmediato, las primeras 24 horas. Considerar una vigilancia estricta las dos primeras horas por ser la etapa de mayor posibilidad de hemorragia post parto, que es una de las primera causa de muerte materna en el Per. b. Mediato, los primeros 7 das. Considerar la posibilidad de infeccin puerperal. c. Tardo, desde el 8 da hasta la 6ta. Semana (42 das). MANEJO DEL PUERPERIOINSTITUCIONAL

Inmediatamente despus del parto hasta el momento del alta del establecimiento. Las primeras 2 horas son las ms importantes para prevenir y detectar complicaciones hemorrgicas en el postparto.

1. Identificar factores asociados a hemorragia postparto 2. Control de presin arterial y pulso; evaluar cantidad de sangrado, altura uterina y con- traccin uterina

Ver tabla factores condicionantes de hemorragia postparto. En las primeras dos horas es cuando existen ms riesgos de atona uterina. Si existen otras patologas obsttricas, la monitorizacin debe hacerse durante las siguientes 24 horas, prolongndose segn la severidad del cuadro. Presin y pulso materno cada 15 minutos hasta dos horas despus del alumbramiento y luego cada 6 horas las primeras 24 horas. Detectar precozmente signos de anemia por hemorragia: palidez, taquicar dia e hipotensin Detectar signos de incremento de la presin arterial a 140/90 ms. Evaluar cada 15 minutos la contraccin uterina y el volumen de los loquios. Indicar reposo de acuerdo al estado general de la purpera. Hidratacin de acuerdo al requerimiento. Alimentacin normal segn rutina del establecimiento.

3.

Examinar: mamas, altura uterina, genitales externos, determinar caractersticas de loquios; estado de hidratacin, edemas y reflejos osteotendinosos.

4. Iniciar el alojamiento Si no existe contraindicacin materna o del recin nacido. Promover la lactancia conjunto madre-nio materna exclusiva Procurar una temperatura adecuada para al alojamiento conjunto. Asegurarse que la parturienta haya comprendido los signos de alarma del puerperio y donde solicitar ayuda. 5. Alimentacin completa En regiones rurales se debe respetar inmediatamente despus del aspectos culturales que no impliquen parto riesgos para la madre y recin nacido. Considerar el uso de infusiones calientes tradicionales como el t, manzanilla o caldo de gallina. Administrar sulfato ferroso 300mg. y cido flico 400ug diarios por dos meses. En zonas con deficiencia de vitamina A, agregar Retinol 200,000 UI por va oral en una sola toma. Diferir el inicio de dieta hasta despus de 12 horas, en pacientes cesareadas. 6. Informar sobre los Informar y explicar acerca de los cuidados, higiene, vida cuidados en el post parto: la higiene, el sexual, los signos de alarma, trabajo, y la vida sexual (la actividad dar orientacin/ consejera y sexual se podr reiniciar despus de 42 suministrar anticoncepcin. das del parto); los signos de alarma (fiebre, molestias molestias secrecin en urinarias), vaginal la las maloliente, episiotoma, ventajas del

enrojecimiento, dolor y calor en mamas,

II. PLANIFICACIN FAMILIAR

La persona que acude a los servicios tiene derecho a:

1. Privacidad

Toda consulta debe ser hecha discretamente sin personas presentes que no estn directamente involucradas en su atencin y sin su consentimiento. Que la reserva respecto al motivo de consulta se mantenga en todos los servicios de los establecimientos de salud: desde la admisin, triaje, farmacia, y otros. Toda comunicacin y registros pertinentes a su tratamiento, sern tratados confidencialmente. Ser examinada/o en instalaciones que aseguren privacidad visual y auditiva. Solicitar que est presente una persona de su confianza durante el examen mdico, el tratamiento o el procedimiento. Si fuera necesario, con el fin de realizar exmenes, que la mujer desnude ciertas partes de su cuerpo, el proveedor deber ser muy respetuoso de las costumbres culturales y har lo posible para que la mujer pueda utilizar una bata o si no la hubiera utilice su ropa a manera de bata de examen. Debe garantizarse no someterla a una desnudez que viole su derecho a la privacidad y afecte su percepcin de la calidad del servicio

2. Informacin
Obtener de la persona responsable de su atencin, la informacin completa y

actualizada del diagnstico, tratamiento o procedimiento. Dicha informacin ser comunicada a la persona claramente, de preferencia en su idioma, debiendo verificarse que el mensaje ha sido comprendido.
Recibir informacin y educacin sobre la sexualidad, y funcin de los rganos

sexuales y reproductivos, as como sobre paternidad y maternidad responsable.

Recibir informacin completa sobre las caractersticas, beneficios, efectos, posibles

complicaciones, proteccin frente a las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), posibilidades de falla y contraindicaciones de todos los mtodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres.
Recibir por escrito, a su solicitud, los resultados de anlisis y otras pruebas

diagnsticas, el diagnstico, las indicaciones y tratamiento.

Que no se ofrezca informacin a terceras personas, ni familiares sobre los motivos de

atencin, diagnsticos ni tratamiento, si no es autorizado por la persona usuaria, excepto en los casos que la ley lo seale.

3. Identidad de las personas proveedoras de servicios

Conocer el nombre y cargo del personal de salud que est a cargo de su atencin.

4. Bioseguridad personal
Que las instalaciones de los establecimientos de salud brinden aislamiento, proteccin

y bioseguridad. 5. Comunicacin
Poder comunicarse de manera verbal o escrita con personas de su eleccin durante

su hospitalizacin en los establecimientos de salud a travs de visitas. Cuando la persona usuaria/o no hable, ni entienda el idioma espaol, podr tener acceso a su intrprete. 6. Toma de Decisiones

Tomar decisiones relacionadas con su tratamiento o atencin de salud. Este

acto deber basarse en una explicacin clara y concisa de su estado de salud, los procedimientos que se le va a realizar; incluyendo el riesgo de muerte, reacciones serias o problemas relacionados con su recuperacin.

No ser sometido/a a procedimiento alguno sin su consentimiento libre, No ser sometido a presin alguna para elegir un mtodo anticonceptivo, Consultar con otros/as profesionales de salud, antes de dar su consentimiento,

informado y voluntario.

especialmente en situaciones de estrs, tales como las vinculadas al parto o aborto. sin perder ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios de salud. 7. Rehusar a recibir tratamiento

Rehusar procedimientos y/o atencin luego de haber recibido la informacin Rehusar el tratamiento en cualquier momento. Este hecho no le har perder

completa sobre los mismos. ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios. Deber quedar documento escrito de su decisin, dejando abierta la posibilidad de reiniciar el manejo posteriormente. 8. Respeto y dignidad

Recibir trato respetuoso en todo momento y bajo todas las circunstancias. Que

se respeten sus creencias, valores y actitudes propias de su cultura.

METODOSDE PLANIFICACION FAMILIAR METODOS DE ABSTINENCIA PERIDICA Definicin: Abstencin de relaciones sexuales durante un perodo determinado del ciclo menstrual (fase frtil) para evitar un embarazo. 1. Mtodo del moco cervical (de Billings) 2. Mtodo del ritmo Calendario 3. Mtodo de los das fijos o mtodo del Collar. Mecanismo de accin La mujer solo es frtil durante algunos das de su ciclo menstrual (los cinco das anteriores de la ovulacin y el da que sigue a la ovulacin), por lo que el mecanismo de accin de estos mtodos consisten en evitar las relaciones sexuales durante ste periodo. Caractersticas comunes - Incrementa la participacin masculina en la planificacin familiar - Apropiado para parejas que por diferentes razones no desean usar otros mtodos. - Para su uso requiere de alta motivacin e instruccin en el mtodo a la pareja. - La efectividad de estos mtodos depende de la pareja y requiere de una motivacin constante - No requieren de insumos anticonceptivos. - Su eficacia es afectada por diversos factores que alteren el ciclo menstrual (estrs, viajes, etc.). No se recomienda su uso a: - Mujeres con ciclos irregulares, para aquellas que desean usar el mtodo del ritmo - Mujeres con dificultad para reconocer: las caractersticas de su ciclo menstrual como los

cambios en el moco cervical, en la temperatura, los regmenes catameniales y otros. METODO DE BILLINGS, DE LA OVULACION O DEL MOCO CERVICAL Definicin: Consiste en reconocer la fase frtil del ciclo menstrual, por la presencia del moco cervical, la lubricacin o sensacin de humedad mediante la observacin diaria de sus genitales. La fase frtil comprende desde el da de inicio de la sensacin de humedad o presencia de moco hasta tres das despus de haber identificado el da frtil (da de mxima humedad, moco filante), momento en el cual el moco vuelve a ser pegajoso o hay sensacin de sequedad. Tasa de falla - De 2 (terica) a 20(Real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas particulares - Puede ser usado por cualquier mujer en edad reproductiva. Recomendar el uso con precaucin a: - Mujeres con flujo persistente o que estn dando de amamantar. - Mujeres en quienes se les haya realizado procedimientos cervicales como: conizacin, electrocauterizacin. Forma de uso Se requiere cuatro pasos: 1. Aprender a observar los signos y sntomas de fertilidad. 2. Registrar estos signos y sntomas en una grfica o cartilla. 3. Interpretar adecuadamente lo registrado: Menstruacin es el inicio del ciclo, sequedad es la infertilidad temprana, fase frtil desde el cambio de sensaciones o presencia de mucosidad que va en aumento en cantidad, filancia y transparencia, la determinacin precisa del da pico (ltimo da de moco elstico, transparente y sensacin lubricada) + 3 das frtiles postpico, fase seca postovulatoria (infertilidad tarda). Respetar las reglas del mtodo: no relaciones durante la menstruacin, relaciones en la fase infrtil temprana, slo en las noches y no dos noches seguidas, no relaciones en la fase frtil y relaciones sexuales durante la fase infrtil tarda en cualquier momento da o noche.

Programacin de capacitacin - Se instruir a la pareja en 4 sesiones (2 sesiones de contenido y 2 de anlisis de cartillas y grficos), luego de lo cual pasar a una etapa de seguimiento. Programacin de seguimiento - Como las parejas que usan ste mtodo, solo requieren de la hoja de grficos de seguimiento, es importante que las usuarias acudan al primer control a los 15 das, y al segundo 15 das despus. Posteriormente acudirn cada 30 das, por 3 meses. - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA METODO DEL RITMO, OGINO-KNAUS,DE LA REG LA O DEL CALENDARIO Definicin: Es un mtodo de abstinencia peridica. Forma de uso: En las mujeres con ciclos entre 27 y 30 das, instruir a la pareja que debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el noveno y dcimo noveno da del ciclo menstrual. Tasa de Falla - De 9 (terica) a 20 (real) embarazos por cada 100 mujeres que usen el mtodo durante el primer ao. Caractersticas particulares para el uso - Puede ser usado por mujeres de cualquier edad con ciclos regulares. - La mujer debe registrar la duracin de los ciclos menstruales por lo menos durante 6 meses; ideal- mente entre 10 a 12 meses (historia menstrual). De no tenerla, podra iniciar con este mtodo usan- do ciclos referenciales de 23 das como el ciclo ms corto y de 33 como el da ms largo

- De la historia menstrual, seleccionar el ciclo ms corto y el ms largo - Se calcula el nmero de das del perodo menstrual a partir del primer da de sangrado hasta el anterior de la siguiente menstruacin Para calcular el primer da del perodo frtil, reste 19 das al ciclo ms corto Para calcular el ltimo da del perodo frtil, reste 11 das al ciclo ms largo Utilice con precaucin en mujeres que estn dando de lactar. Debe brindarse orientacin sobre las particularidades para predecir el perodo frtil. No se recomienda en mujeres con ciclos irregulares (en cuanto a duracin y caractersticas) Programacin de capacitacin a usuarias - Se dar una sesin de consejera mensual durante 2 meses. Excepcionalmente 4 sesiones. - Si la mujer no tiene historia menstrual se completarn 6 sesiones antes de iniciar el mtodo (1 por ciclo menstrual) - Luego pasar a la etapa de seguimiento Instrucciones para las mujeres que van usar el mtodo - Estas deben ser elaboradas de acuerdo a las caractersticas de la poblacin, pero las mismas deben incluir la informacin que se menciona en Forma de uso y Programacin de seguimiento. Programacin de seguimiento - Aunque las parejas que usan ste mtodo no requieren de ningn tipo de insumos, es importante que las mujeres acudan a su control cada 2 meses (despus de su instruccin) hasta completar 6 controles. - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA

MTODO DE LOS DAS FIJOS (MDF) O DEL COLLAR Definicin: Mtodo de abstinencia peridica que seala los das 8-19 del ciclo menstrual como frtiles. Se apoya en el Collar del Ciclo, que representa el ciclo menstrual de la mujer y est formado por perlas de colores (marrn, blanco y rojo). Mecanismo de accin: Evita el embarazo al reducir la probabilidad alta de fecundacin debida a la abstinencia desde el da 8 al da 19 del ciclo para mujeres en quienes la mayora de ciclos duran entre 26 y 32 das. Tasa de falla: Alrededor de 5 embarazos por cada 100 mujeres que usan el mtodo correctamente durante un ao La probabilidad de embarazo es alta en quienes tienen relaciones sin proteccin durante los das frtiles (das del ciclo 8-19). Caractersticas Efectivo Tiempo de aprendizaje corto El uso del Collar como ayuda visual facilita el aprendizaje y la

utilizacin del mtodo. No hay efectos secundarios Fcil de ensear y aprender Alrededor del 70% de los ciclos duran entre 26 y 32 das.

Forma de uso

Se determina por historia si la mujer suele tener ciclos entre 26 y 32 das y se

indaga sobre la aceptacin de su pareja en no tener relaciones sin proteccin durante los das frtiles. Asimismo, se chequean algunos criterios de seleccin establecidos.

Se explica el mtodo y se ofrece como ayuda visual el Collar, que consiste en:

32 perlas: de colores que representan los das del ciclo, y un anillo movible para marcar en qu da de su ciclo est la mujer. - Perla roja (1): primer da de menstruacin. - Perlas marrn: (6) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo. - Perlas blancas (12): Das frtiles o de alta probabilidad de embarazo.

- Perlas marrn: (13) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo. *Si el ciclo termina antes de pasar la perla 27 (ms oscura) o dura ms de 32 das dos ocasiones en un ao, tendr que buscar otro mtodo. Instrucciones para la pareja - Definir si los ciclos previos suelen tener una duracin entre 26 y 32 das. - Empezar el seguimiento el primer da de la menstruacin: colocando el anillo sobre la perla roja, y marcando el da en un calendario o almanaque. - Todos los das subsiguientes, mover el anillo de jebe a la siguiente perla en la direccin que indica la flecha blanca. - Los das que el anillo est en las perlas marrn la mujer se considera no-frtil, y puede tener relaciones sexuales desprotegidas. - Los das que el anillo est en las perlas blancas la mujer se considera FERTIL y debe evitar las relaciones sexuales desprotegidas (abstenerse o usar preservativo). - Al terminar las perlas blancas y llegar a las perlas marrn se podrn reiniciar las relaciones sexuales sin proteccin. - Cuando nuevamente viene la menstruacin, colocar el anillo nuevamente sobre la perla roja. - Si el ciclo termina antes de pasar la perla marrn oscura, consultar con el instructor (a). - Si el ciclo no ha terminado y ya concluyeron las 32 perlas, consultar a su instructor (a) Seguimiento: La mayora de mujeres aprenden a utilizar el mtodo con una sola sesin de consejera; algunas mujeres pueden requerir o beneficiarse de una visita adicional para reforzar la consejera inicial. El mtodo en s no requiere ms visitas pre-programadas para control. Es importante mencionar a los/as usuarios/as que pueden acudir al establecimiento en cualquier momento que lo crean necesario. MTODO DE LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA (MELA) Definicin: Mtodo natural, basado en la infecundidad temporal de la mujer durante la

lactancia. Mecanismo de accin: Supresin de la ovulacin ocasionada por cambios hormonales, producto del amamantamiento, siendo la principal modificacin el incremento de la prolactina. Tasa de falla: 2 embarazos por 100 mujeres (terica), en los primeros seis meses postparto. Criterios bsicos. Debe cumplir necesariamente estas 3 condiciones:

Lactancia exclusiva (amamantar 10 a 12 veces durante el da y la noche, con Que la usuaria tenga amenorrea. Hasta los 6 meses postparto.

un intervalo no mayor de 4 horas durante el da y de 6 horas durante la noche).

Caractersticas -

Fcil de usar Muy eficaz, si cumple con los criterios bsicos No interfiere con las relaciones sexuales. No requiere insumos anticonceptivos No tiene efectos secundarios Depende de la usuaria: circunstancias sociales, laborales, voluntad,

costumbres, dificultan el cumplimiento de las instrucciones La madre VIH (+) puede infectar al neonato a travs de la lactancia.

Contraindicaciones:
- Mujeres que tengan contraindicacin para dar de lactar a su hijo. - Portadoras de VIH. - Mujeres que no cumplen los tres requisitos.

Programacin de seguimiento - Se recomienda un primer control a los cuarenta y cinco das post parto y luego a los seis meses para la eleccin de un mtodo alternativo. Informarle que al momento que deje de cumplir alguno de los criterios debe acudir inmediatamente al establecimiento.

- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA METODO DE BARRERA: CONDN Definicin: Funda delgada de ltex, lubricada. Mecanismo de accin: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino. Tasa de falla: De 3 (terica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer ao de uso. Caractersticas o Eficaz si se usa correctamente. o Pocos efectos negativos: alergia al ltex. o De fcil obtencin y bajo costo. o No requiere examen ni prescripcin mdica. o Fomenta la participacin activa del varn en la anticoncepcin. o Su uso correcto evita la transmisin de las ITS y VIH/SIDA. o Requiere motivacin de la pareja. o Se usa en el momento durante la relacin sexual. Condiciones de almacenaje El ambiente debe ser seco. Evite fuentes de calor o luz solar. Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin (MFD).

Antes de distribuirlos revise si se mantiene la sensacin de almohadilla de aire del sobre.

Quien no puede usarlo Personas alrgicas o hipersensibles al ltex o al lubricante. Personas con disfunciones sexuales.

Forma de uso 1. Se coloca antes de la penetracin vaginal.

2. Se debe retirar antes que el pene pierda la ereccin y eliminarlo en depsitos que

eviten que otras personas puedan estar en contacto con el mismo. 3. Cada condn se usa una sola vez.

Posibles efectos y su tratamiento: Irritacin del pene o vagina/alergia. El manejo consistir en: 1. Si es una molestia que genera incomodidad, recomendar cambio de mtodo anticonceptivo. 2. De ser necesario recomendar baos de asiento y uso de alguna crema tpica con efecto antipruriginoso y antinflamatorio.

INYECTABLES DE SOLO PROGESTGENOS Definicin: El ms usado es el acetato de medroxiprogesterona de 150 miligramos (DMPA) Mecanismos de accin Supresin de la ovulacin.

Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides. Reduccin del transporte de los vulos en las trompas de Falopio. Cambios en el endometrio.

Tasa de falla. De 0,3 a 0,4 embarazos por cada 100 mujeres por ao de uso.

Caractersticas Pueden ser usados por mujeres en cualquier edad o paridad (incluidas las nulparas). No es aconsejable su uso durante los 2 primeros aos posteriores a la menarquia por el riesgo de la disminucin de la captacin de calcio por la matriz sea de los huesos. En caso de no existir otra alternativa, es preferible su uso, ya que el riesgo de muerte por embarazo no deseado es mayor que la disminucin de la densidad sea. Eficaz y de efecto rpido. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Brinda cierta proteccin contra la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Ayuda a prevenir el cncer de endometrio y posiblemente el cncer de ovario. Cambios en el patrn del sangrado menstrual en la mayora de mujeres: amenorrea, sangrado irregulares. Puede producir aumento de peso. El retorno de la fecundidad no es inmediato, en promedio puede demorar cuatro meses. Mejora la anemia.

Forma de uso

 Inicio: - Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin; - Postparto: inmediatamente en mujeres que no dan de lactar. - Mujeres que dan de lactar: iniciar a las seis semanas postparto - Postaborto: entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. La eficacia se presenta a las 24 horas del inicio. En mujeres que dan de lactar, podra ser utilizado inmediatamente en el post parto, en caso de: No tener otra opcin anticonceptiva Que la usuaria no se siente segura con el mtodo de lactancia y amenorrea.

En algunos establecimientos se ha promovido su empleo desde el postparto inmediato en todas las mujeres que escojan el mtodo, por la ventaja adicional que la mujer egresa del hospital usando un mtodo anticonceptivo. El inicio en el postparto inmediato depende del criterio del mdico, quien deber analizar costo-beneficio, teniendo en cuenta que lo ms importante no es que la usuaria salga con un mtodo anticonceptivo, sino que use uno en forma continua y con el cual se sienta cmoda y segura.

Siguientes dosis: Administrar cada tres meses, En casos especiales se puede adelantar o atrasar su aplicacin hasta dos semanas. Administrar en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin.

Contraindicaciones Mujeres que estn embarazadas.

 Mujeres con un sangrado genital anormal (hasta que se evale). Mujeres con antecedente o con cncer de mama. Mujeres con hepatopata activa (ejemplo: hepatitis). Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA

DISPOSITIVO INTRAUTERINOS IU ) (D Definicin: Son dispositivos que se insertan en la cavidad intrauterina con el fin de prevenir un embarazo. Tipos Liberadores de iones de cobre (Cu): - T de Cu 380 A (duracin 10 aos). Liberadores de progestgenos (Levonorgestrel). Mecanismos de accin de los DIU liberadores de cobre Afectan la capacidad de los espermatozoides para pasar a travs de la cavidad uterina ya sea inmovi- lizndolos o destruyndolos, de tal modo que raramente llegan a la trompa y son incapaces de fer- tilizar el vulo. Interfieren en el proceso reproductivo antes que ocurra la fertilizacin. Tasa de falla: De 0,6 (terica) a 0,8 (real) embarazos por 100 mujeres por ao de uso. Caractersticas Eficacia elevada e inmediata. No interfiere con el coito. Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse. Requiere examen plvico previo, se recomienda la deteccin clnica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de su insercin. En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre todo durante los primeros meses de uso. Los dispositivos con Levonorgestrel no producen estas molestias. De 1 al 2% se expulsan en forma espontnea. Los que se insertan en el post parto inmediato y trans- cesrea se expulsan con ms frecuencia. Forma de uso Debe ser insertado por profesional capacitado: - En los primeros 5 das del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se est razonablemente seguro que no existe una gestacin. - Postparto inmediato hasta las 48 horas. - Transcesrea

- Puerperio tardo a partir de la sexta semana - En el postaborto inmediato, o en los primeros 7 das postaborto no complicado Debe ser extrado por profesional capacitado. - Asegurarse que la usuaria haya comprendido cmo controlar que el DIU est en su lugar. Contraindicaciones: Embarazo posible o confirmado. Sangrado genital anormal (hasta que se evale). Mujeres con mltiples parejas sexuales que no usen condn. Mujeres cuyas parejas tengan a su vez mltiples parejas sexuales. Mujeres con infeccin activa del tracto genital del tipo cervicitis aguda, mucopurulenta o vaginitis severa. Insertar luego del tratamiento y de orientar sobre los riesgos de ITS y como se pueden pre- venir o evitar. Si la mujer o su pareja tiene alto riesgo para ITS se debe orientar sobre otra alternati- va anticonceptiva. La cervicitis crnica no es contraindicacin para su insercin. Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 ltimos meses). Mujeres con anomalas uterinas o con tumores benignos (fibromas) de tero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina. Mujeres con cncer genital.

Seguimiento. Es importante que la usuaria acuda a sus controles de acuerdo al siguiente esquema: Primer control a las cuatro semanas despus de la insercin, de preferencia luego de la regla. Los controles siguientes sern cada ao. Se promover una consulta de salud integral. Se debe infor- mar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja lo crean necesario. Se debe informar a la usuaria que debe acudir a un establecimiento de salud si: Sospecha embarazo (ausencia de menstruacin). Sospecha tener una ITS o VIH (secrecin vaginal, relaciones sexuales no protegidas o dolor en el bajo vientre asociado a fiebre). Presenta sangrado vaginal. INSTRUCCIONESPARA LA INSERCION DE LA T DE COBRE Paso 1: Evale la integridad del sobre. Verifique la fecha de expiracin.

Paso 2: Es preferible usar la tcnica de insercin Sin tocar que incluye: Colocar el DIU en el insertador mientras ambas partes se encuentran an en la envoltura estril. Limpiar el cuello uterino con un antisptico antes de insertar el DIU. Tener cuidado de no tocar la pared vaginal ni las valvas del especulo con la sonda uterina, ni con el insertador en el que va colocado el DIU. Hacer pasar tanto la sonda uterina como el insertador que lleva el DIU nicamente una vez a travs del canal cervical. Figura 1. Cmo colocar la varilla blanca dentro del tubo insertador

Figura 2. Cmo posicionar y doblar los brazos de la T Em pujarel tubo

Figura 3. Cmo insertar los brazos plegados del DIU en el tubo insertador R otary em pujarel tubo

Figura 4. Cmo usar el medidor azul para marcar la profundidad del tero en el tubo insertador Medidor de profundidad Brazos de la T TCNICA DE INSERCIN: DIU DE INTERVALO 1. Verifique que se cuenta con el instrumental necesario (espculo, pinza de cuello, tijera, pinza Bosseman, histermetro, etc.). 2. Lvese las manos 3. Explique a la usuaria el procedimiento mientras lo desarrolla. 4. Colquese guantes estriles. 5. Realice el examen plvico, para determinar posicin y tamao uterino.

6. Coloque el espculo para visualizar el crvix. 7. Limpie el cuello uterino con solucin antisptica. 8. Coloque la pinza tirabala en el labio anterior del cuello uterino y traccione suavemente para realizar la histerometra. 9. Introduzca el histermetro a travs del crvix sin tocar las paredes laterales de la vagina o del es- pculo. 10. Determine la profundidad de la cavidad uterina. 11. Abra el paquete del DIU. Cargue el DIU en el tubo insertador o aplicador, segn instrucciones. 12. Marque en el tubo insertador o aplicador la profundidad medida en el histermetro, mientras el DIU sigue en su paquete estril. 13. Inserte el aplicador cargado hasta que el medidor de profundidad alcance el orificio cervical o sienta resistencia.

Figura 5. Cmo introducir el tubo insertador cargado.

14. Libere los brazos del DIU con la tcnica de retiro. Figura 6. Retiro del tubo insertador para liberar los brazos del DIU

No m over la varilla

Retirarel tubo

15. Retire la pinza tenculo. 16. Corte los hilos de un largo de tres a cuatro centmetro. 17. Extraiga el tubo insertador 18. Examine el crvix y en caso de detectar sangrado, coloque una torunda de algodn o gasa en el lugar y suavemente aplique presin durante 30-60 segundos (verificar hemostasia). 19. Extraiga el espculo. 20. La mujer no debe levantarse de inmediato, debe permanecer en la camilla por cinco minutos para evitar un sncope por reflejo vagal. Post insercin 21. Sin quitarse los guantes, coloque el instrumental en una solucin descontaminante (hipoclorito de sodio al 0.5%) durante 10 minutos, para eliminar el virus de la hepatitis y el VIH/SIDA. 22. Deseche el material fungible (gasa, algodn, guantes) en un depsito con tapa o en una bolsa plstica. 23. Entregue a la usuaria una tarjeta con la fecha de insercin y el tipo de dispositivo intrauterino colo- cado. De una cita para el siguiente control en cuatro semanas.

ANTICONCEPCION QUIRRGICA VOLUNTARIA Se debe considerar que: El procedimiento implica riesgos y beneficios. La persona usuaria no podr tener ms hijos, los efectos del procedimiento son permanentes El procedimiento puede fallar y la usuaria puede embarazarse. La persona usuaria debe hacer dos visitas al servicio de salud para verificar su estado post operatorio La persona puede desistir en cualquier momento antes de practicar el procedimiento El da de la intervencin quirrgica la persona deber traer la solicitud de intervencin firmada, donde ratifica su libre eleccin de la AQV Consideraciones previas a la intervencin. Si la persona decide optar por la anticoncepcin quirrgica voluntaria: Se le debe informar que la AQV es un procedimiento electivo, bajo ninguna circunstancia puede ser considerado procedimiento de emergencia. Se ha establecido un Plazo de Reflexin, que rige desde la toma de decisin informada, posterior a las sesiones de consejera y orientacin y la intervencin misma, el cual no ser menor de 72 hrs (veri- ficar las fechas de las dos firmas en los Formatos de Solicitud de Intervencin para AQV). Este plazo permitir la reflexin y el ejercicio consciente de la libre eleccin. El documento de Solicitud de Intervencin para AQV se llenar por duplicado, debiendo entregarse la copia a la persona solicitante luego de la primera firma, y el original quedar en la Historia Clnica. El documento de solicitud de Intervencin para AQV necesita la firma de las siguientes personas:

 De la persona solicitante (firma y huella digital). En caso que sea invidente o analfabeta, slo deber colocar su huella digital. Del testigo (firma y huella digital), en caso que la persona solicitante sea analfabeto/a o invidente debe elegir un testigo. El testigo no debe ser personal del establecimiento de salud. Del profesional que brind la consejera (firma y nmero de registro profesional si corresponde) Del/a mdico que va a realizar la intervencin (firma y sello con nmero de registro del Colegio Mdico del Per)

BLOQUEO TUBRIO BILATERAL Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente cuyo objetivo es ocluir y seccionar las trompas de Falopio. Mecanismo de accin: Impedir la unin del espermatozoide con el vulo a nivel de la trompa, con el fin de evitar la fertilizacin. Tasa de falla: De 0,2 - 0,5 embarazos por cada 100 mujeres intervenidas. Caractersticas: Alta eficacia, inmediata y permanente. Puede ser realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los ovarios. Requiere, previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuada. Es considerada irreversible. Debe ser realizada por personal mdico capacitado.

 Requiere condiciones de infraestructura, equipamiento e instrumental especial, de acuerdo a los cri- terios establecidos en las normas.

Consideraciones para realizar el procedimiento: Que la usuaria solicite el mtodo Que la mujer sea mayor de edad. No se recomienda realizar el procedimiento a menores de 25 aos, a menos que presenten algn factor de riesgo reproductivo. Paridad satisfecha. Que la usuaria haya recibido las dos sesiones obligatorias de

orientacin/consejera previa Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y la solicitud para la intervencin Contar con anlisis de rutina, riesgo quirrgico y cuando proceda riesgo anestsico. El Bloqueo Tubario debe efectuarse por mdico/a calificado/a en el procedimiento El procedimiento puede realizarse cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro que no existe un embarazo El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de bioseguridad establecidas y en establecimientos con capacidad resolutiva

En los siguientes casos se recomienda orientacin/consejera especial y junta mdica:

 Usuaria joven (menor de 25 aos). Usuaria sin hijos vivos Tener un hijo (especialmente el ms pequeo) con salud delicada Usuarias en crisis de pareja Usuarias solteras o viudas Mujeres en el post aborto y post parto que no hayan tomado la decisin con anterioridad Contraindicado en mujeres: Presionadas por el cnyuge o alguna persona Decisin bajo presin Con conflictos de ndole religioso o cultural Con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad Momento de la intervencin: Dentro de las 48 horas del postparto. En el postaborto sin complicaciones, inmediatamente despus de la evacuacin. En el intervalo, en cualquier momento, siempre que se est razonablemente seguro de que no existe una gestacin. Durante la cesrea.

Procedimiento:

La tcnica ms usada es la de Pomeroy, a travs de una minilaparotoma (incisin menor de 5 cm.) usando preferentemente anestesia local mas sedo-analgesia, debido al menor riesgo de complica- ciones, durante el postparto, post aborto e intervalo en mujeres que no tengan contraindicaciones para la misma. No se recomienda el uso de anestesia local minilaparotoma en: Mujeres con antedecentes de ciruga plvica previa, Enfermedad plvica inflamatoria reciente, Retroflexin uterina fija, Mujeres obesas, Mujeres con problemas psiquitricos, que les impidan una adecuada colaboracin. En estos casos se usar la anestesia epidural o general, con la presencia del medico anestesilogo mas sedoanalgesia para la

Acceso a la cavidad abdominal La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotoma, o laparoscopia.

 La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el procedimien to y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesario. Efectos colaterales No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden presentarse complicaciones debidas a la anestesia o a la tcnica quirrgica. Manejo post operatorio Despus del procedimiento la usuaria debe mantenerse en observacin por lo menos 4 horas. Si pro- cede de zona rural o lejana deber permanecer no menos de 24 horas en el punto de entrega del ser- vicio (PES) donde se realiz la intervencin. Prescribir analgsico La usuaria puede reiniciar actividades en forma progresiva luego de 2 das de reposo post ciruga, evitando labores cotidianas que signifiquen esfuerzo fsico durante la primera semana. Las relaciones sexuales se deben evitar en la primera semana. En los casos de postaborto evitarlas por 2 semanas y en el postparto por 40 das. Seguimiento. Se deben realizar 2 controles posteriores a la intervencin: El primer control a los 7 das El segundo control a los 30 das Se debe instruir a la usuaria y a sus familiares para que acuda al establecimiento de salud si presenta cualquiera de los siguientes sntomas: molestias urinarias; dolor plvico o abdominal severo; sangra- do a nivel de la herida operatoria; fiebre o dolor en la herida operatoria.

 De no existir complicaciones, los siguientes controles se deben efectuar cada ao, con el objeto de pro- mover una consulta de salud integral. Es importante reiterar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja lo crean necesario.

VASECTOMIA Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente para el varn, cuyo objetivo es ocluir y seccionar los conductos deferentes. Mecanismo de accin: La oclusin de los conductos deferentes impide la salida de los espermato- zoides en el semen, evitando la unin con el vulo. Caractersticas Alta eficacia Es considerado irreversible y permanente La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones 3 meses despus de la ciruga, por lo que se debe indicar uso de condn, o que la pareja use un mtodo temporal. No interfiere con las relaciones sexuales Es realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los testculos. Requiere previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera

adecuadas. El/la proveedor/a debe ser necesariamente un/a mdico/a capacitado/a.

 Requiere instrumental especial Procedimiento La vasectoma puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos tcnicas: La convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y La tcnica sin bistur, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar el con- ducto deferente. Consideraciones para realizar el procedimiento. Puede ser elegido por hombres que deseen un mtodo permanente. Para ello se requiere: Que el hombre solicite el mtodo. Que el hombre sea mayor de edad (sin embargo, no se recomienda operar a usuarios menores de 25 aos). Que no desee tener ms hijos. Que haya recibido las dos sesiones obligatorias de orientacin/consejera previa. Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y la solicitud para la intervencin Contar con anlisis de rutina. La vasectoma debe ser efectuada por mdico/a calificado/a en el procedimiento El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de bioseguridad establecidas y en establecimientos con capacidad resolutiva

Contraindicaciones:

Absolutas: No existe ninguna contraindicacin absoluta. Relativas. Diferir hasta solucionar el problema: Hidrocele grande Hernia inguinal Masa escrotal Anemia severa sintomtica Cardiopata sintomtica Diabetes mellitus descompensada Trastornos hemorrgicos Infecciones cutneas en la regin inguinoescrotal Infecciones del aparato genital. En los siguientes casos se recomienda dar orientacin/consejera especial y junta mdica: Usuario joven (menor de 25 aos). Varones que no tienen hijos. Varones que tienen hijos slo del mismo sexo. Varones con un hijo (especialmente el ms pequeo) con salud delicada. Unin de pareja inestable. Solteros o viudos. Varones presionados por su cnyuge o por alguna persona. Varones con conflictos no resueltos de ndole religioso o cultural.

 Varones con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.

Posibles efectos colaterales No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento quirrgico. Manejo preoperatorio Cada usuario deber tener evaluacin preoperatoria a cargo del cirujano que llevar a cabo la operacin o de su asistente Se deber detectar casos de riesgo Registrar en la historia clnica: antecedentes mdicos, examen general, examen del aparato genital teniendo cuidado de descartar infecciones drmicas, patologa del cordn espermtico (varicocele, epididimitis, orquitis) Se seleccionar los casos para anestesia local. Aquellos con factores de riesgo y que requieran aneste- sia regional o general debern ser referidos Manejo postoperatorio

Despus del procedimiento, el usuario debe mantenerse en observacin por lo menos 1 hora. Si procede de zona rural o lejana deber permanecer por lo menos 12 horas en el PES donde se realiz la intervencin.

Indicar analgsicos. (Acetaminofen o Ketoralaco). No se recomienda aspirina o ibuprofeno Puede reiniciar sus actividades luego de 2 das de reposo post ciruga. Deber evitar trabajos pesados o ejercicios durante los primeros siete das.

Evitar las relaciones sexuales por siete das. Al reiniciarlas, usar condn o que la pareja use otro mtodo hasta que el espermatograma demuestre azoospermia

Recomendar el uso de suspensor o truza ajustada por siete das Programacin de seguimiento Realizar 2 controles posteriores a la intervencin: El primer control a los 7 das El segundo control a los 30 das

Instruir al usuario para que acuda al establecimiento si presenta cualquiera de los siguientes sntomas: aumento de volumen en la bolsa escrotal; hemorragia en la herida operatoria; fiebre y dolor local en la herida operatoria. Instruir al usuario que debe usar un mtodo alternativo hasta que se confirme que el semen ya no tenga espermatozoides, mediante un conteo espermtico a los tres meses o luego de 20 eyaculaciones. En caso de ser positivo repetir el examen al mes; si persiste positivo, reevaluar el caso. Es importante que el varn, as como su pareja acudan cada ao para una consulta de salud reproduc- tiva integral. Es importante mencionar al usuario que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que l o su pareja lo crean necesario.

ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA (AOE) Son todos los mtodos hormonales que se usan como emergencia, luego de una relacin sexual sin proteccin, para evitar un embarazo no deseado. No reemplaza el uso continuado de otros mtodos anticonceptivos. El Ministerio de Salud distribuye tabletas de levonorgestrel, dos pldoras de 0.75mg cada una. Se puede emplear el mtodo de Yuzpe usando las pldoras de la anticoncepcin oral combinada. a) Mecanismo de accin Inhibe la ovulacin. Espesa el moco cervical. Previene la fertilizacin por alteracin del transporte de los espermatozoides y el vulo. No altera el endometrio No acta como abortivo, ya que no interrumpe un embarazo ya existente. Impide que se produzcan las hormonas necesarias para llevar a cabo un embarazo.

b) Tasa de eficacia Cuando ms temprano sea el empleo mayor probabilidad de eficacia. Las de solo progestgeno (levonorgestrel) hasta 95%. Las anticonceptivas combinadas (Mtodo deYuzpe) hasta 75%.

c) Indicaciones Violacin. Violencia sexual familiar. Relacin sexual sin proteccin. No usa regularmente un mtodo anticonceptivo.

 Se rompi o se deslizo el condn. Se le olvido de tomar ms de dos de la pldora de uso regular. No se aplic el inyectable en su fecha. Se expuls la T de cobre. Usaron el coito interrumpido. Usaron el ritmo y tienen dudas sobre su efectividad. d) Caractersticas No es un mtodo para uso regular, debe de ser considerada como una alternativa de uso excepcional. Se puede indicar en cualquier edad y/o paridad. Eficaz si se usa lo mas rpido dentro de las 72 horas de la relacin sexual sin proteccin. Mtodo dependiente de la usuaria, de la rapidez para tomar las pastillas No requiere un examen plvico previo a su uso. No brinda proteccin contra la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). No previenen las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), VIH - SIDA, ni el HTVL1. No se ha reportado malformaciones congnitas en los recin nacidos, en caso de falla del mtodo. e) Modo de uso Se puede indicar en cualquier edad y/o paridad (incluidas las nulparas). Inicio:

La primera dosis dentro de las 72 horas de la relacin sexual sin proteccin.

La segunda y ltima dosis 12 horas despus de la primera dosis. Mtodos ms frecuentemente usados: 1. Mtodo de slo progestgeno:

 Levonorgestrel (Postinor-2) una tableta de 0.75 mg, por dos dosis. Levonorgestrel (Postinor-1) una tableta de 1.5 mg, en una sola dosis. Norgestrel,( Ovrette) de 75 ug, dos dosis de 20 pldoras cada una.

2. Mtodo

de

Yuzpe

de

pldoras

anticonceptivas

combinadas

(estrgenos y progestgenos). Las disponibles en el Ministerio de Salud:

Etinil estradiol de 30 ug ms Norgestrel de 0.30 mg. (LO-Femenal)

se tomaran dos dosis de cuatro pldoras en cada dosis.

Etinil estradiol de 50 ug ms L-norgestrel de 0.25 mg. (Neogynon,

Ovral) se tomaran dos dosis de dos pldoras en cada dosis.

Etinil estradiol de 30 ug ms ms L-norgestrel de 0.25 mg.

(Microgynon, Nordette, Minigynon) se tomaran dos dosis de cuatro pldoras en cada dosis.

f) Contraindicaciones Mujeres que estn embarazadas.

No existen contraindicaciones mdicas conocidas para el uso ocasional de las pastillas anticonceptivas de emergencia. Sin

embargo su uso repetido implica las mismas contraindicaciones que los anticonceptivos hormonales orales de uso rutinario. La AOE no debe reemplazar el uso de otros mtodos de planificacin familiar. g) Manejo en Reacciones Secundarias o Las reacciones secundarias descritas son: nauseas, vmitos, cefalea, mareos, fatiga y tensin mamaria.
o Se presentan con mayor frecuencia e intensidad con el mtodo de Yuzpe

(uso de tabletas combinadas). o Si la usuaria tiene antecedentes de nauseas o vmitos a la ingesta de hormonas, hay que indicarle una tableta de dimenhidrinato, media hora antes de tomar la anticoncepcin de emergencia. o Si la usuaria vomita la anticoncepcin de emergencia antes de las dos horas, hay que indicarle otra dosis. o Se deber recomendar a la mujer que asista al establecimiento de salud, para indicarle anticoncepcin regular. h) Programacin de Seguimiento: Es necesario citar a la usuaria de una violacin para que complete su estudio y tratamiento en un centro especializado. Se debe orientar a la usuaria que acuda a un establecimiento de salud si presenta las siguientes situaciones: Sospecha de embarazo. Sangrado menstrual escaso, hacer deteccin de embarazo. Amenorrea, hacer deteccin de embarazo.

Recomendar a la usuaria a acudir a un establecimiento de salud, para solicitar un mtodo regular de planificacin familiar.

CONCLUSIONES El anticonceptivo oral de emergencia es un mtodo hormonal que se usa en

caso de emergencia, en caso de violacin, relacin sexual sin proteccin, no usa mtodo anticonceptivo regular.

Se pudo comprender las caractersticas as como la forma correcta de su

uso en los mtodos de barrera y de inyectables de solo progestgenos en la planificacin familiar.

La episiotoma es un corte realizado en el perin en el expulsivo con la

finalidad de evitar laceraciones.

BIBLIOGRAFA Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud sexual y Reproductiva:

Lima, Ministerio de Salud, 2004.