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I.- IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Escolaridad
(Curso/Establ.)
Domicilio
Telfono Casa
Telfono Trabajo
Fecha de Ingreso
Religin
Estado Civil Padres
Tipo Vivienda
N
de
Per.
que
cohabitan
Escolaridad Madre
Escolaridad Padre
Nivel Socio Econmico
Frmacos
Ideacin Suicida
Intento Suicidio
Abuso Sexual
Drogas
Tipo de Tratamiento
Frmacos
Eje I
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA
Iniciativa Propia
Sugerencia Familiar
Derivado por
A.- ANTECEDENTES PRENATALES2
1.-Nmero de embarazos previos y distanciamiento entre ellos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Dificultades para concebir:
SI
NO
Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- Antecedentes genticos, hormonales y neuronales de los padres:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.-Planificacin del embarazo:
SI
NO
Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.-
Respuesta
emocional
de
los
padres
al
momento
de
conocer
del
embarazo:
__________________
_____________________________________________________________________________
6.-Intentos o deseos de abortar:
SI
NO
Periodo en que ocurrieron, con este nio y con embarazos anteriores: _____________________
_____________________________________________________________________________
7.-Cmo fueron evolucionando los sentimientos iniciales de ambos padres a lo largo del
embarazo:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.- Embarazo controlado:
SI
NO
Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.-Sntomas de prdida:
SI
NO
a.-normal
a.- normal
b.-pequeo
b.-cesrea
c.-grande
c.- inducido
Complicaciones del parto: (uso de frceps u otras maniobras, incubadora, hipoxia, ictericia,
etc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- Uso de drogas y anestsicos:
SI
NO
TIPO: _____________________________________________________________________
PERIODO: _________________________________________________________________
5.-Conocimientos de la madre acerca del proceso de parto: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.-Madre acompaada o sola durante el parto: _________________________________________
7.-Recuerdo del primer contacto con el nio (padre y madre):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
8.- Apgar del nio______________________
9.- Tipo de adaptacin del nio:
a.- Fcil
b.- Difcil
c.- Lenta
SI
NO
b.- sonambulismo
c.- bruxismo
3.- Actitud de los padres frente a la conducta de dormir del hijo: ____________________________
_____________________________________________________________________________
OBJETO DE TRANSICIN
1.- Presencia de objeto:
SI
NO
Edad: _______________________________________________________________________
Caractersticas del objeto: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relacin del nio con su objeto ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Proceso de duelo del objeto ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Amigos imaginarios:
SI
NO
Caractersticas: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Logro
Edad esperada
Sostener la cabeza
Sentarse solo
Gateo
Caminata solo
1.- Se caa o golpeaba ms de lo comn: SI
Edad logrado
Clasif. R-n-a
NO
Edad esperada
Edad logrado
Clasif. R-n-a
4.- Actitud de los padres frente a este proceso (sentimientos, comentarios y fantasas)
___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- Dificultades y recadas durante el proceso y posteriores (enuresis y/o encopresis
secundaria):__
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.- Actitud del nio frente al proceso (sentimientos, comentarios y fantasas): _________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MRBIDOS
Hospitalizaciones :
SI
NO
Motivo
: ___________________________________________________________
Duracin
: ___________________________________________________________
Edad
: ___________________________________________________________
SI
NO
: ___________________________________________________________
Prdida de conciencia
SI
NO
Tratamiento
: ___________________________________________________________
Consecuencias
: ___________________________________________________________
: ___________________________________________________________
Tratamiento
: ___________________________________________________________
Consecuencias
: ___________________________________________________________
SI
NO
Motivos: ____________________________________________________________________
Edad: _______________________________________________________________________
Actitudes de los padres y del nio: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.- Repitencias:
SI
NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
1.- Padre, madre y hermanos:
Padre
Madre
Herm. 1
Herm. 2
Herm.
3
Edad
Salud
Lim fsicas
Escolaridad
Ocupacin
Relacin
con
el
paciente
2.- De la relacin de los padres:
Tipo de unin
: _________________________________
: ___________________________________________________________
Tabla 1: distribucin del peso esperado segn edad gestacional sexo femenino
Edad
Peso mnimo
Gestacional.
esperado
Peso mximo esperado
22
350
760
23
450
790
24
480
850
25
485
960
26
520
1080
27
520
1265
28
610
1470
29
650
1640
Edad Gestacional
Peso Mnimo
Peso
Mximo
30
780
1820
esperado
esperado
31
900 390
1980
22
800
32
1020 470
2230
23
810
33
1140
2440
24
510
920
34
1270 530
2660
25
1023
35
1480 570
2930
26
1110
36
1785
3220
27
600
1310
37
2100
3510
28
680
1470
38
2400
3720
29
700
1600
39
2574
3850
30
800
1850
40
2670
4000
31
950
2050
41
2720
4080
32
1100
2250
42
2660
4150
33
1195
2500
34
1370
2750
35
1550
3000
36
1835
3320
37
2150
3620
38
2460
3850
39
2650
4000
40
2740
4140
41
2805
4240
42
2740
4300
Tabla
2:
distribucin
del
peso
esperado
segn edad
gestacional
sexo
masculino
Talla Mnima
esperada (cm)
23,9
24,6
25,4
26,3
27,3
28,3
29,4
30,5
31,8
33,1
34,5
36,2
38,1
39,8
41,5
43,1
44,4
45,4
46,2
46,8
47,1
Talla Mxima
esperada (cm)
32,4
33,8
35,2
36,5
38,0
39,3
40,7
42,2
43,5
44,6
45,6
46,5
47,2
48,0
48,9
49,9
50,7
51,4
52,0
52,5
53,0
Edad Gestacional
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
10