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UNIVERSIDADE DE BRASLIA CENTRO DE FORMAO DE RECURSOS HUMANOS EM TRANSPORTES

FATORES HUMANOS COMO CAUSAS CONTRIBUINTES PARA ACIDENTES E INCIDENTES AERONUTICOS NA AVIAO GERAL

STEFAN SANTI

ORIENTADOR: ADYR DA SILVA

MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAO EM GESTO DA AVIAO CIVIL

PUBLICAO: E-TA-004A/2009 BRASLIA/DF: OUTUBRO/2009

UNIVERSIDADE DE BRASLIA CENTRO DE FORMAO DE RECURSOS HUMANOS EM TRANSPORTES

FATORES HUMANOS COMO CAUSAS CONTRIBUINTES PARA ACIDENTES E INCIDENTES AERONUTICOS NA AVIAO GERAL

STEFAN SANTI

MONOGRAFIA DO CURSO DE ESPECIALIZAO SUBMETIDA AO CENTRO DE FORMAO DE RECURSOS DE BRASLIA, HUMANOS COMO EM PARTE TRANSPORTES DOS DA

UNIVERSIDADE

REQUISITOS

NECESSRIOS PARA A OBTENO DO GRAU DE ESPECIALISTA EM GESTO DA AVIAO CIVIL.

APROVADA POR:

___________________________ ADYR DA SILVA, PhD (UnB) (Orientador)

______________________________________ JOS MATSUO SHIMOISHI, PhD (UnB) (Examinador)

_____________________________________________________ JOAQUIM JOS GUILHERME DE ARAGO, PhD (UnB) (Examinador)

BRASLIA/DF, 02 DE OUTUBRO DE 2009


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FICHA CATALOGRFICA SANTI, STEFAN Fatores Humanos Como Causas Contribuintes Para Acidentes e Incidentes Aeronuticos na Aviao Geral xvi, 69p., 210x297mm (CEFTRU/UnB, Especialista, Gesto da Aviao Civil, 2009). Monografia de Especializao Universidade de Braslia, Centro de Formao de Recursos Humanos em Transportes, 2009 1. Fatores Humanos I. CEFTRU/UnB REFERNCIA BIBLIOGRFICA 2. Aviao Geral II. Ttulo (srie)

SANTI, S. (2009). Fatores Humanos Como Causas Contribuintes Para Acidentes e Incidentes Aeronuticos na Aviao Geral, Monografia de Especializao, Publicao E-TA 004A/2009, Centro de Formao de Recursos Humanos em Transportes, Universidade de Braslia, Braslia, DF, 85p.

CESSO DE DIREITOS NOME DOS AUTORES: Stefan Santi TTULO DA MONOGRAFIA: Fatores Humanos Como Causas Contribuintes Para Acidentes e Incidentes Aeronuticos na Aviao Geral GRAU / ANO: Especialista / 2009. concedida Universidade de Braslia permisso para reproduzir cpias desta monografia de especializao e para emprestar ou vender tais cpias somente para propsitos acadmicos e cientficos. O autor reserva outros direitos de publicao e nenhuma parte desta monografia de especializao pode ser reproduzida sem a autorizao por escrito do autor.

Stefan Santi Rua dson, 77/143 -Bairro Campo Belo CEP 04318-030 So Paulo, SP - Brasil
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AGRADECIMENTOS

O presente trabalho resultado de um conjunto de influncias, geradas por pessoas e acontecimentos. A estas pessoas meus sinceros agradecimentos.

Superintendncia de Estudos, Pesquisas e Capacitao (SEP) bem como seus colaboradores, que possibilitaram a realizao do Curso (atravs do projeto da ANAC em parceria com a ICAO) e o acompanharam visando o seu constante aperfeioamento. Tambm a todos que acreditaram em meu potencial e depositam em mim um voto de confiana.

Aos meus colegas da Unidade Regional de Belm, por entenderem minhas ausncias e pelo apoio prestando.

A todos os professores e colaboradores do CEFTRU, por compartilharem sua experincia de forma to altrusta e dedicada. Ao meu orientador, Prof. Adyr da Silva, sempre disposto e motivador. Silvia, incansvel guerreira e amiga, lutando sempre pelo melhor para alunos e professores, mesmo quando necessrio afastar-se de seus entes e compromissos particulares. Em especial, agradeo minha noiva, Fernanda, a qual sempre esteve ao meu lado, apoiando nos momentos difceis, sugerindo novas possibilidades, criticando quando necessrio. Obrigado Fernanda, sem voc eu no teria conseguido transpor tantas dificuldades que surgiram ao longo da pesquisa.

E, claro, agradeo a meus pais, que sempre demonstraram incentivo e apoio incondicional, direcionando meu caminho nos momentos de dvidas. A vocs eu devo todas minhas conquistas e objetivos realizados. Muito obrigado meu pai, Edyo, e minha me, Mariblanca.

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RESUMO

O presente trabalho uma anlise dos fatores humanos como causas contribuintes para acidentes e incidentes aeronuticos na aviao geral. Objetivando realizar um levantamento desses fatores, alm de estud-los e identific-los, a partir do ponto de vista tcnico e na tica da legislao aeronutica atual, visando adequao desta para o objetivo da segurana de vo. Esta abordagem realizada a partir de um tratamento quantitativo, utilizando o mtodo comparativo-dedutivo. Para tanto, foi utilizada documentao retirada do acervo da ANAC alm de bibliografia acerca dos Fatores Humanos em acidentes e incidentes areos. No se esquecendo das Leis e Regulamentos que oferecem a riqueza de detalhes necessria para se nortear o desenvolvimento da pesquisa. Ao analisar os resultados obtidos com a pesquisa, conclui-se que o desconhecimento e a no observncia dos limites de segurana faz dos fatores humanos uma grande fonte de contribuio para a ocorrncia de acidentes e incidentes aeronuticos na aviao geral.

Palavras-chave: Fatores Humanos, Acidentes Aeronuticos, Aviao Geral, Segurana de Vo.

ABSTRACT

This paper is an analysis of human factors as contributing causes of accidents and incidents in General Aviation. Aiming to survey these factors, study and identify them from the technical point of view and perspective of current aviation legislation, aiming at adapting this for the sake of flight safety. This is made from a quantitative approach, using the comparativedeductible method. Thus, a collection of documents removed from ANAC and bibliography on Human Factors in aviation accidents and incidents were used. Not forgetting the Laws and Regulations that provide the wealth of details necessary to guide the development of the research. After analyze the results of the research, concluded that lack of knowledge and not respect the limits of human factors is the major source of contribution to accidents and incidents in the General Aviation.

KEY-WORDS: Human Factors, Aeronautical Accidents, General Aviation, Flight Safety.

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SUMRIO

Captulo 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5 1.6 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 INTRODUO APRESENTAO PROBLEMA JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivo Especfico HIPTESE FUNDAMENTAO TERICA METODOLOGIA Documentao Primria Documentao Secundria Pesquisa Bibliogrfica Anlise Documental

Pgina 1 1 5 6 8 8 8 9 9 14 15 15 15 16

INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES NO BRASIL

17

2.1 2.2 2.3 2.4

EVOLUO INVESTIGAO DE ACIDENTES NO BRASIL


SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANA

17 19 20 23

OPERACIONAL

SEGURANA DE VO

FATORES FISIOLGICOS

29

vii

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

CONSIDERAES BSICAS DESORIENTAO Desorientao Espacial Tipo I Desorientao Espacial Tipo II Desorientao Espacial Tipo III ILUSES VISUAIS Forma Constante ou Tamanho Constante Buraco Negro Autocinese Falso Horizonte Iluses Vestibulares LCOOL, FUMO E MEDICAMENTOS DESRESPEITO AOS LIMITES E PROIBIES SONO E FADIGA RITMO CIRCADIANO HIPXIA

29 29 30 30 31 33 33 35 36 36 37 37 38 42 47 48

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3

FATORES PSICOLGICOS EVOLUO SADE MENTAL DESEQUILBRIO MENTAL Formas Endgenas Formas Reacionais ESTRESSE Postura Angustiada Postura Fbica Postura Depressiva
viii

50 50 51 51 51 52 53 53 53

4.3.4 4.4

Postura Histrica ANGSTIA

53 53

CONCLUSO

64

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

67

ix

LISTA DE TABELAS

Tabela Tabela 1.1 Tabela 2.1 Estatsticas do trfego areo comercial entre 1927 e 1930 Segurana dos meios de transporte

Pgina 3 24

LISTA DE FIGURAS

Figura Figura 1.1 Figura 1.2 Figura 1.3 Figura 1.4 Figura 1.5 Figura 1.6 Figura 1.7 Figura 2.1 Figura 2.2 Figura 2.3 Figura 2.4 Figura 3.1 Figura 3.2 Figura 3.3 Figura 3.4 Figura 3.5 Figura 3.6 Figura 4.1 Figura 4.2 Figura 4.3 Figura 4.4 O hidroavio atlntico Acidentes aeronuticos na aviao civil brasileira Percentual de acidentes na aviao civil (1999-2008) Contribuio dos fatores humanos ao longo do tempo O modelo SHELL, modificado por Hawkings Representao do modelo Reason Modelo Heinrich Teoria dos Domins Fatores contribuintes na aviao geral Fator humano combinado com outros fatores Fatores contribuintes (Humano e Material) Fatores contribuintes dos acidentes areos Cadeira rotatria eletricamente controlada Forma Constante - A trajetria normal a linha pontilhada Iluso visual Constncia no Tamanho Iluso do tipo buraco negro Iluso do tipo buraco negro (Luzes da Cidade) Porcentagem de fumantes na aviao Fatores contribuintes em taxi areo Influncia dos aspectos fisiolgicos e psicolgicos PP-AFS (Aps Acidente) Invalidez permanente entre os aeronautas

Pgina 2 4 5 6 10 11 14 24 26 27 27 32 34 34 35 36 40 50 57 60 63

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIAES

AAL ANAC CENIPA CG CIAA CNPAA DAC DECEA DIESAT DIRENG ECT FOD IAC IBGE ICA ICCA IFALPA IFR INFRAERO MOA NASA NTSB OACI PAX PCN PIB PMD RBHA ROTAER SGSO SESCINC

Administrao Aeroporturia Local Agncia Nacional de Aviao Civil Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos Centro de Gravidade Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico Comit Nacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos Departamento de Aviao Civil Departamento de Controle do Espao Areo Departamento Intersindical de Sade do Trabalhado Diretoria de Engenharia da Aeronutica Empresa Brasileira de Correios e Telegrafo Objetos Estranhos Que Possam Causar Danos a Aeronaves Instruo de Aviao Civil Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Instruo do Comando da Aeronutica Internatinal Congress and Convention Association International Federation of Air Line Pilots Association Regras de Vo por Instrumentos Empresa Brasileira de Infra-estrutura Aeroporturia Manual de Operaes do Aeroporto National Aeronautics and Space Administration National Transportation Safety Board Organizao de Aviao Civil Internacional Passageiros Nmero de Classificao de Pavimento Produto Interno Bruto Psicose Manaco-depressiva Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica Manual Auxiliar de Rotas Areas Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional Servio de Salvamento e Combate a Incndio
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SIPAER SMS SNC TECA TPS VASP VFR

Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos Safety Management System Sistema Nervoso Central Terminal de Carga Area Terminal de Passageiros Viao Area So Paulo Visual Flight Rules

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GLOSSRIO

ACIDENTE AERONUTICO: toda ocorrncia relacionada com a operao de uma aeronave - entre o perodo em que uma pessoa nela embarca com a inteno de realizar um vo, at o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado - em que ocorram situaes nas quais qualquer pessoa sofra leso grave ou morra; aeronave sofra dano ou falha estrutural; aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja absolutamente inacessvel.

AERDROMO: Toda rea destinada ao pouso, decolagem e movimentao de aeronaves.

AERONAUTA: Aeronauta o profissional habilitado pela Autoridade Aeronutica, que exerce atividade a bordo de aeronave civil nacional, mediante contrato de trabalho.

AEROPORTO: Todo aerdromo pblico dotado de instalaes e facilidades para apoio a aeronaves e ao embarque e desembarque de pessoas e cargas.

ATIVIDADES EDUCATIVAS: Eventos (tais como aulas, palestras e treinamentos) dirigidos a todos os envolvidos com a atividade area, nos quais so transmitidos conhecimentos afetos segurana operacional.

CADEIRA DE BARANY: Cadeira com giro eletricamente controlado, utilizada como um modelo que simula a desorientao espacial, causada por estimulao do sistema vestibular.

COMANDANTE DA AERONAVE: Piloto responsvel pela operao e segurana da aeronave. Exerce a autoridade que a legislao aeronutica lhe atribui.

COMISSO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE AERONUTICO (CIAA): Grupo de pessoas designadas, de acordo com suas qualificaes tcnico-profissionais, para investigar um acidente aeronutico, devendo ser adequado s caractersticas desse acidente.

ERRO HUMANO: Termo genrico que compreende toda ocasio nas quais a seqncia mental planejada de atividades mentais ou fsicas falha em alcanar seu resultado pretendido. Trata-se de uma caracterstica do comportamento normal do ser humano.
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ESTOL: Situao em que a velocidade est abaixo da mnima requerida para que o efeito aerodinmico produza fora de sustentao suficiente para manter a aeronave voando.

FADIGA DE VO: Condio caracterizada por uma diminuio de eficincia do tripulante no desempenho da atividade area, relacionada com a durao ou repetio de vrios estmulos ligados ao vo.

FATORES CONTRIBUINTES: Condio (ato, fato, ou combinao deles) que, aliada a outras, em seqncia ou como conseqncia, conduz ocorrncia de um acidente aeronutico, de um incidente aeronutico ou de uma ocorrncia de solo, ou que contribui para o agravamento de suas conseqncias.

FATOR HUMANO: Se refere complexidade biolgica do ser humano em seus aspectos fisiolgicos e psicolgicos

FATOR MATERIAL: Se refere aeronave em seus aspectos de projeto, de fabricao ou de manuseio, estocagem ou utilizao inadequadas do material.

FATOR OPERACIONAL: Se refere ao desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com o vo.

FLAP: Dispositivo, localizado nas asas, que objetiva aumentar a sustentao da aeronave para operaes em velocidades reduzidas (sobretudo pousos e decolagens).

GESTO DA SEGURANA OPERACIONAL: Conjunto de aes, mtodos e procedimentos a serem adotados, no mbito de uma organizao, para preveno de acidentes.

INCIDENTE AERONUTICO: a ocorrncia anormal, que no um acidente, associada operao de uma aeronave, havendo inteno de vo, e que afete ou possa afetar a segurana. aeronuticos, visando segurana operacional.

INVESTIGAO TCNICA: a anlise tcnico-cientfica de um acidente ou incidente aeronutico, dos quais se retiram valiosos ensinamentos. Esse aprendizado, transformado em
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linguagem apropriada, traduzido em recomendaes de segurana especficas e objetivas ao fato.

JET LAG: uma fadiga de viagem, uma condio fisiolgica consequente de alteraes no ritmo circadiano, provocando mudanas no trabalho do organismo. Cada organismo est acostumado com o tempo de rotao da Terra e quando uma pessoa viaja em um avio, mudando de meridianos, pode ocorrer que o dia passe mais rpido e provoque o Jet lag. PISTA: rea retangular definida em um aerdromo terrestre, preparada para o pouso e decolagem de aeronaves.

RELATRIO FINAL: Documento formal, baseado nos dados do relatrio preliminar, destinado a divulgar a concluso oficial do SIPAER com relao ocorrncia de um acidente aeronutico, de um incidente aeronutico ou de uma ocorrncia de solo, visando, nica e exclusivamente, preveno de novas ocorrncias.

SEGURANA OPERACIONAL: Estado no qual o risco de leses s pessoas ou danos aos bens se reduz e se mantm em um nvel aceitvel, ou abaixo deste, por meio de um processo contnuo de identificao de perigos e gesto de riscos.

TETO: Altura, acima do solo ou gua, da base da mais baixa camada de nuvens, abaixo de 6000 m (20.000 ps) que cobre mais da metade do cu.

VOS POR INSTRUMENTOS: refere-se a uma habilitao que permite ao piloto realizar a navegao e os procedimentos de aproximao para pouso baseado em indicaes dos instrumentos de bordo.

VRef: Velocidade de Referncia para Pouso. Equivale Velocidade recomendada para a aeronave cruzar a cabeceira da pista em um procedimento de pouso. Varia de acordo com peso e Flap escolhido para o pouso.

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INTRODUO

1.1

APRESENTAO

caro, jovem rapaz movido pelo deslumbramento de sua condio de ultrapassar seus prprios limites e viver o prazer de voar, desconsiderou todos os avisos do pai Ddalo, de que se mantivesse afastado o bastante da superfcie do mar, para que as penas de suas asas no se encharcassem, e do sol, para que a cera no derretesse, soltando as mesmas. Aproxima-se demasiadamente do sol e permite que o calor desmantele suas asas, fazendo-o precipitar ao Mar Egeu, que passou, a partir de ento, se chamar Mar de caro.

O que nos remete essa estria mitolgica que o processo de formulao de uma motivao, a atividade aeronutica, se faz presente no homem desde os tempos mais remotos, aqui dimensionados pelo mito de Ddalo e caro. Este mito tambm caracteriza a vivncia do primeiro acidente aeronutico: caro morre por no cumprir as normas e regulamentos impostos pelas prescries de vo que teria que estar atento e que foram normatizadas por seu pai, criador das asas, para possibilitar no s que ele vivesse o prazer e o poder trazido pelo vo, mas, tambm, para garantir seu prazer consciente na continuidade de sua vida e na perspectiva de um vo seguro. (BRANDO,1994: 23)

Entre as inmeras mquinas utilizadas pelo homem a aeronave est entre aquelas que neste sculo teve desenvolvimento tecnolgico e crescimento no seu emprego dos mais acentuados.

O transporte areo, inexistente no comeo do sculo passado, pois foi s em 1906 que o brasileiro Alberto Santos Dumont realizou em Paris, Frana, o primeiro vo com uma aeronave mais pesada que o ar, hoje em dia utilizado diariamente por milhes de pessoas. (BARBOUR, 1962: 293-301)

A Aviao iniciou-se no Brasil com um vo de Edmond Plauchut, a 22 de outubro de 1911. O aviador, que fora mecnico de Santos-Dumont em Paris, decolou da Praa Mau. Voou sobre a Avenida Central e caiu no mar, da altura de 80m, ao chegar ilha do Governador. Neste perodo era bem grande o entusiasmo pela aviao.

No dia 14 de outubro, fundava-se o Aeroclube Brasileiro, que em janeiro do ano seguinte teria sua escola de aviao. Em 17 de julho de 1922, os portugueses Gago Coutinho e Sacadura Cabral chegaram ao Brasil, concluindo seu vo pioneiro, da Europa para Amrica do Sul. Em 1927 seria terminada com xito a travessia do Atlntico, pelos aviadores brasileiros Joo Ribeiro de Barros e Newton Braga, no avio "JA".

A aviao comercial brasileira s iniciou em 1927, sendo a primeira empresa do Brasil a transportar passageiros a: Condor Syndikat, no hidroavio "Atlntico", ainda com matricula alem D-1012. Em 22 de fevereiro, iniciava-se a primeira linha regular, a chamada 'Linha da Lagoa', entre Porto Alegre, Pelotas e Rio Grande. Em julho de 1927 era fundada a Viao Area Rio-Grandense "VARIG", sendo transferido para a nova empresa o hidroavio "Atlntico" que passou por Santos em 1927, a caminho do Porto Alegre, onde daria incio Varig e recebeu o prefixo nacional P-BAAA (Figura 1.1).

Figura 1.1 - O Hidroavio atlntico


Fonte: Lufthansa

Em 1 de dezembro do mesmo ano, a Condor Sydikat, que acabara de inaugurar sua linha RioPorto Alegre, era nacionalizada, com o nome de Sindicato Condor Limitada, mas tomaria, durante a Segunda Guerra Mundial, o nome de Servios Areos Cruzeiros do Sul. Em novembro de 1927, inaugurando a linha para a Amrica do Sul da nova companhia francesa Aeropostale, chegava ao Rio, Jean Mermoz, que se tornaria o mais famoso aviador da poca.
2

Em 1929, a New York-Rio-Buenos Aires Line (Nyrba) iniciava o servio areo entre essas cidades, tendo sido fundada no Brasil a Nyrba Do Brasil S.A, com a linha semanal entre Belm e Santos e que se transformaria na Panair Do Brasil, extinta em 1965.

Tabela 1.1 - Estatstica do trfego areo comercial entre 1927 e 1930 Estatsticas do Trfego Areo Comercial Entre 1927 e 1930
A N O S Linhas Pessoal e material de vo em servio

Trfego Efetuado

Transportes Efetuados

Cargas (Kg)

Passageiros

Peso Bruto

Aeronaves

Bagagens

Correio

Extenso mdia (Km) 1927 1928 1929 1930 6.355 6.595 7.245 13.643

N de Vos

Percurso Kilome tros.

Durao dos vos (horas) 769 6.615 8.257 12.013

Pilotos

(Kg)

(Kg)

13 57 51 62

12 24 23 39

143 1.178 1.476 1.767

109.208 912.359 1.144.720 1.617.977

643 2.504 3.651 4.667

257.646 9.668.386 24.050.527 31.946.271

5.789 20.259 29.617 23.864

210 1.911 7.778 9.508

Fonte: http://zrak7.ifrance.com/aero-00.pdf

A fundao Aerolide Iguau, com a linha inicial So Paulo-Curitiba, logo se estendendo a Florianpolis, marcou o ano de 1933. No ano seguinte, era fundada a Viao Area So Paulo (VASP), que iniciaria em 1936 o vo regular entre o Rio de Janeiro e So Paulo, a linha de maior trfego da aviao brasileira.

A extenso do pas e a precariedade de outros meios de transporte fizeram com que a aviao comercial tivesse uma expanso rpida e bem sucedida no Brasil (Figura 1.2). Em 1960, o pas tinha a maior rede comercial do mundo em trfego, depois dos Estados Unidos. Na dcada de 50, operavam 16 empresas brasileiras, algumas apenas com dois ou trs aparelhos e fazendo principalmente ligaes regionais. No fim da dcada de 70, com a crise, o Governo Federal estimula s fuses das empresas reduzindo para trs o nmero das mesmas, com isso muitas cidades pequenas saram do mapa aeronutico.

Mais atualmente, o nmero total de acidentes da aviao civil brasileira tem-se mantido relativamente constante at o ano de 2005, quando as estatsticas oficiais do CENIPA demonstram um preocupante aumento, conforme podemos ver na figura abaixo (Figura 1.3):

Figura 1.2 Acidentes aeronuticos na aviao civil brasileira


Fonte: CENIPA

A Aviao Geral engloba todos os setores da aviao civil que no esto envolvidos com o transporte areo regular de passageiros e cargas e, em especial, o setor representado pelos avies e helicpteros, particulares ou operados por empresas de txi areo, que voam no Brasil prestando servios de transporte areo no - regular.

Entende-se por transporte areo no-regular todo o vo que no possui um HOTRAN, ou seja, uma autorizao da Autoridade Aeronutica para explorar regularmente determinada rota area com horrios e freqncias pr-estabelecidos.

Ao considerar os diversos segmentos da aviao civil, a Aviao Geral representa, sem qualquer dvida, a maior fonte de acidentes e incidentes aeronuticos, conforme demonstrado com os dados estatsticos oficiais do CENIPA (Figura 1.4):
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Figura 1.3 Percentual de acidentes na aviao civil (1999-2008)


Fonte: ICA 3 -2 / 2009

Os fatores contribuintes para a ocorrncia de acidentes e incidentes aeronuticos dividem-se basicamente em trs grupos distintos, porm interligados entre si: o Operacional, o Humano e o Material. Neste trabalho de pesquisa ver-se- com maior profundidade os Fatores Humanos 1 , que se referem complexidade biolgica do ser humano em seus aspectos fisiolgicos e psicolgicos.

1.2

PROBLEMA

Como diminuir a contribuio dos Fatores Humanos em acidentes e incidentes aeronuticos, de modo a reduzir o nmero destas ocorrncias?

rea de abordagem da Segurana que se refere ao complexo biolgico do ser humano, nos seus aspectos fisiolgicos e psicolgicos. O Fisiolgico a participao de variveis fsicas ou fisiolgicas no desempenho da pessoa envolvida, j o aspecto Psicolgico refere-se participao de variveis psicolgicas individuais, psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa envolvida.
1

1.3

JUSTIFICATIVA

Os Fatores Humanos tm sido definidos como o conjunto de interaes entre pessoas e mquinas, pessoas e procedimentos, pessoas e o meio ambiente e entre pessoas e pessoas. Essa definio, embora seja aparentemente vaga em um primeiro momento, representa o maior campo de pesquisa na rea de segurana aeronutica da atualidade.

H 30 anos a proporo de acidentes aeronuticos causados pela mquina era da ordem de 23%, enquanto que a dos causados pelos homens era de 77%, no que se chamava na poca de erro do piloto.

Hoje em dia, o progresso da tecnologia e a implementao de novas tcnicas e processos de engenharia tendem a reduzir o nmero de acidentes causados pela mquina, aumentando proporcionalmente a porcentagem dos causados pelo homem (Figura 1.5). Isso porque os progressos tecnolgicos no foram acompanhados por progressos equivalentes na rea das cincias humanas. Ou melhor, na compreenso dos mecanismos que proporcionam o erro.

Figura 1.4 Contribuio dos fatores humanos e do equipamento, ao longo do tempo


Fonte: CENIPA

O que era chamado de erro do piloto hoje uma expresso obsoleta. Ao se pesquisar porque o erro foi cometido, encontra-se invariavelmente um ou mais fatores que
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influenciaram ou induziram esse erro, como deficincia de projeto, instruo de procedimento operacional ambguo, manuteno inapropriada, condies ambientais desfavorveis, presses comerciais, situaes latentes muitas vezes conhecidas, mas no tratadas, e tantas outras. justamente o estudo dessa combinao complexa de fatores que constitui o que chamamos de Fatores Humanos e que sero vistos e analisados durante este trabalho.

Podemos considerar que o Homem o elo mais fraco no que diz respeito preveno de acidentes. Sabe-se que vrios acidentes tiveram como fatores contribuintes a perda de conscincia situacional, a violao de normas e procedimentos, o erro na hora de cumprir alguma instruo ou executar algum procedimento, enfim, muitas vezes vimos o Homem como um ser falvel contribuir de forma decisiva para uma tragdia. A citao abaixo demonstra e justifica essa afirmao:

O elemento humano a parte mais flexvel, e valiosa do sistema de aviao. Mas ele tambm a parte mais vulnervel a influencias, podendo afetar negativamente seu desempenho. Lapsos no desempenho humano so citados fatores causais na maioria dos incidentes/acidentes que so comumente atribudos a erro humano. Fatores humanos tm sido progressivamente desenvolvidos para aumentar a segurana de sistemas complexos, como a aviao, pela promoo da compreenso das limitaes humanas previsveis e suas aplicaes para que seja possvel lidar adequadamente com o erro humano. somente quando vemos tal erro de um ponto de vista de sistema complexo, que podemos identificar as causas que levam a ele e dar ateno a essas causas. (MANUAL, 2004: 45)

Se observarmos as estatsticas citadas em praticamente todas as obras e textos relacionados com segurana de vo, no restaro dvidas: o Homem o elo mais fraco a bordo de uma aeronave.

O desenvolvimento no campo da engenharia fez com que o fator material aparecesse cada vez menos como fator determinante de um acidente aeronutico. As estruturas dos avies foram melhoradas, os instrumentos aperfeioados, as particularidades da aerodinmica cada vez mais conhecidas, porm, o homem aviador praticamente no mudou desde o primeiro vo de Santos Dummont, em 23 de Outubro de 1906.

O homem no desempenho da atividade area pressionado pelas mais variadas circunstncias, que podem afetar a conduo da operao. Evidentemente isto no apangio do aviador, pois qualquer individuo sofre, no desempenho profissional, presses diversas, inerentes ou no a ele, mas que podem afetar sua conduta. Por razes muito particulares, na atividade area, estas circunstncias podem propiciar o aparecimento de reaes inesperadas, conduzindo o individuo a falhas nos momentos mais crticos de sua produtividade. (ALBUQUERQUE, 1991: 33)

Embora o elemento humano seja o componente mais adaptvel do sistema de aviao, esse influenciado por muitos fatores que afetaro o desempenho humano, como fadiga, perturbao do ritmo cardaco, privao do sono, sade, estresse e outros que afetem sua integridade e bem estar. Outros fatores, ao assumirem valores extremos ou anormais, tambm afetam o desempenho, entre eles os causados por restries ambientais, como temperatura, rudo, umidade, luz, vibrao ou por restries funcionais como horrio de trabalho e carga de trabalho. (MANUAL, 2004: 48) So estes fatores que veremos com maior profundidade no decorrer desta pesquisa.

1.4

OBJETIVOS

1.4.1

Objetivo Geral

Este trabalho de pesquisa tem como objetivo principal realizar um levantamento sobre os Fatores Humanos como contribuintes para a ocorrncia de acidentes e incidentes aeronuticos na aviao civil brasileira.

1.4.2

Objetivo Especfico

E, como objetivo secundrio, estud-los e identific-los no segmento da aviao geral, a partir do ponto de vista tcnico e na tica da legislao aeronutica atual, visando adequao desta para o objetivo da segurana de vo.

1.5

HIPTESE

O desconhecimento e a no observncia dos limites faz dos Fatores Humanos uma grande fonte de contribuio para a ocorrncia de acidentes e incidentes aeronuticos

1.6

FUNDAMENTAO TERICA

Na busca de uma melhor compreenso e justificativa da influncia dos aspectos psicolgicos e fisiolgicos no desempenho funcional do homem, preveno de acidentes, o suporte terico utiliza os Modelos Shell e Reason de anlise dos Fatores Humanos, haja vista propiciarem base explicativa e maior percepo das variveis envolvidas no contexto da relao homem (piloto) mquina (avio).

O modelo SHELL foi desenvolvido em 1972 por Edwards e, mais tarde, em 1984, publicado sob a forma de trabalho tcnico, devidamente justificado na Comunidade Europia por Hawkins. Este modelo representado pela imagem de um quebra-cabea cujas peas representam determinados fatores, sendo eles:

- Software (S); ou suporte lgico, composto por informao escrita, automatizao ou por requisitos normativos.

- Hardware (H); ou a prpria mquina por assim dizer, representando a ergonomia dos equipamentos (desenho, controles, comandos e apresentao visual) e espao de trabalho (disposio, assento e comodidade, etc).

- Environment (E); ou ambiente, diz respeito s condies do espao fsico interno aeronave, como temperatura, umidade, vibraes e rudos e externo, como as condies meteorolgicas, a visibilidade, as caractersticas do aerdromo e apoio de solo (abastecimento, manuteno entre outros).

- Liveware (L); ou o prprio elemento humano com suas capacidades e limitaes Biolgicas (viso, audio, sono, atributos antropomtricos, enfermidades, vcios); Psicolgicas (personalidade, motivao, hbitos, memria, ateno, percepo,
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tomada de deciso, estresse, confiana) e Sociais (relaes familiares, relaes no ambiente de trabalho, problemas financeiros, etc).

O ser humano representado como elo central do modelo, interagindo entre si e com os demais elementos. Nas interaes do elemento humano temos indivduos interagindo com outros indivduos; indivduos interagindo com grupos de pessoas e grupos interagindo com outros grupos. (MANUAL, 2004: 46) A figura abaixo demonstra a representao do modelo SHELL:

Figura 1.5 O modelo SHELL, modificado por Hawkings


Fonte: Manual de segurana de vo dos operadores aeronuticos, 2004: 46

Tendo em vista que a compreenso da interao do homem com o ambiente organizacional de vital importncia para a preveno de acidentes, utiliza-se, para essa compreenso, outro Modelo terico: o Modelo Reason, elaborado por James Reason, cuja principal contribuio consiste em proporcionar uma base para a compreenso dos acidentes organizacionais, traando o desenvolvimento de uma seqncia de acidente, a partir das decises organizacionais e gerenciais, passando pelas condies em vrios postos de trabalho e chegando aos fatores pessoais e situacionais que levam aos erros, podendo estes culminar em um acidente ou incidente aeronutico.

O conceito (Figura 1.7) est baseado nas camadas de defesa, anteriores, que representam as defesas que mitigariam os resultados das condies de insegurana. As caixas (pedaos do queijo) representam outras camadas de condies inseguras e precondies, tais, como, fadiga, stress, prticas operacionais, treinamento, manuteno, ou tomada de deciso.
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Caso as funes tenham como objetivo as defesas do sistema, o perigo est controlado e um acidente prevenido. As deficincias da segurana esto representadas, como buracos nas defesas, para mostrar a importncia em se reduzir ou eliminar as deficincias do sistema.

Idealmente, cada camada de defesa seria impenetrvel. Mas, em realidade, as camadas so como camadas de queijo com buracos que abrem, fecham e transferem a sua localizao, continuamente. Quando os acidentes ocorrem, os buracos das muitas camadas, momentaneamente, se alinham permitindo que o perigo entre em contacto com um domnio protegido. Podemos notar isso na figura abaixo:

Figura 1.6 Representao do modelo Reason


Fonte: Manual de Treinamento Facilitador (ANAC, 2009: 09)

Podemos dizer ento que o equilbrio entre as diversas variveis que condicionam o desempenho humano no trabalho gera eficcia, segurana e bem-estar, enquanto que a ruptura desse equilbrio pode provocar atos ou condies inseguras bem como acidentes.

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Na aproximao do sistema considera-se que os humanos falham e os erros so esperados, mesmo nas melhores organizaes. Os erros so considerados mais como conseqncias do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza perversa do ser humano, mas em fatores sistmicos que esto acima destes. As medidas de segurana baseiam-se no fato de que no podemos mudar a natureza humana, mas sim as condies sob as quais os seres humanos trabalham. A idia central a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas. Quando um evento adverso ocorre o importante no quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam (REASON, 2000: 778).

Reason cita como exemplo o acidente de Chernobyl, no qual um operador violou as regras da planta nuclear e desligou um a um os sistemas de segurana, levando exploso do ncleo do reator. Os seguidores da aproximao pessoal terminam a anlise neste ponto, ou seja, o operador errou, sem discutir as condies anteriores que conduziram para este procedimento.

Gerenciar os fatores de risco humanos nunca ser 100% efetivo. As falhas humanas podem ser controladas, mas nunca eliminadas. O processo de gerenciamento do erro to importante quanto o prprio produto ou servio considerado

Groeneweg afirma que o erro humano pode ser visto como uma falha em se atingir uma meta da forma que a mesma foi planejada, tanto do ponto de vista local como geral, devido a comportamento intencional e no-intencional. As aes planejadas podem falhar na busca dos objetivos por uma das quatro razes: a) as aes no ocorrem conforme planejadas (slips); b) as aes no so executadas (lapses) que correspondem a um comportamento no intencional; c) Inadequao do plano (mistakes); d) ocorrncia de desvios do plano original (violaes).

J o Modelo Heinrich, concebido por H. W. Heinrich em 1931 considera que aes aparentemente no relacionadas podem desencadear uma seqncia de eventos que podem culminar num acidente.

As pesquisas tem mostrado que na maioria dos acidentes o componente erro humano est presente e este modelo procura enfocar o erro humano como fator contribuinte do acidente. (PEREIRA, 2001: 31)

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Para tanto, inicialmente, cabe distinguir os dois tipos de erros considerados: Erro Ativo e Erro Latente.

O Erro Ativo, de modo geral, associado ao desempenho do individuo e costuma ser sentido to logo acontece. Uma deciso equivocada de um membro da tripulao durante as operaes de pouso fazendo a aeronave ultrapassar o comprimento da pista, por exemplo, caracteriza um Erro Ativo.

O Erro Latente, por sua vez, corresponde aos atos decisrios da gerencia organizacional que, autorizando ou se omitindo, diante de determinadas situaes, pode criar condies que permanecem adormecidas no interior do sistema e que apenas se tornam evidentes por ocasio da combinao com outros fatores, vindo a romper as defesas de segurana do sistema. As polticas que determinam excessiva carga de trabalho, a despreocupao com o treinamento, o baixo incentivo profissional so exemplos de Erros Latentes. (PEREIRA, 2001: 32)

Os indivduos, no desempenho normal de suas atividades, cometem erros, como caracterstica da atuao humana e estes, chamados de Erros Ativos, somando-se aos Erros Latentes pr-existentes, so submetidos ao sistema de defesas da organizao. Quando esse sistema defensivo encontra-se funcionando conforme foi planejado, naturalmente evita a possibilidade de acidente. Porm, quando essas defesas no so suficientes para conter a seqncia de erros desencadeada, o acidente torna-se inevitvel. Os incidentes so os eventos que costumam ocorrer quando falhas menores so executadas.

O modelo de Heinrich (Figura 1.8) utiliza os domins para representar como, atravs as da sua queda progressiva, uma seqncia de eventos pode culminar num acidente.

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Figura 1.7 - Modelo Heinrich Teoria dos Domins


Fonte: O Autor

A Teoria dos Domins de Heinrich tem sido utilizada para identificar aquelas atividades que potencialmente representam risco elevado para que um adequado sistema defensivo seja estruturado de forma a ser capaz de perceber e corrigir os erros antes que estes venham ocasionar desastrosas conseqncias.

1.7

METODOLOGIA

A pesquisa ser desenvolvida a partir de uma abordagem quantitativa e qualitativa, utilizando o mtodo comparativo-dedutivo. Para tanto ser utilizado uma documentao secundaria retirada do acervo da ANAC alm de bibliografia que fala acerca dos fatores humanos para acidentes e incidentes areos. No esquecendo das Leis e Regulamentos que oferecem a riqueza de detalhes necessria para se nortear o desenvolvimento da pesquisa.

No intuito de se alcanar maior compreenso sobre o tema foram realizados aprofundamentos com base na legislao internacional e nacional vigente e publicaes tericas a cerca do tema proposto.

Quanto aos objetivos estabelecidos, a natureza das pesquisas foi descritiva, explicativa e documental. Com relao aos procedimentos tcnicos de coleta de dados utilizados durante os estudos foram: bibliogrfica, documental e de estudo de casos, com coleta e registro de dados relevantes, este j realizado atravs dos dados que a ANAC e o CENIPA compilam atravs de

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grficos comparativos, os quais sero analisados conforme o perodo e tipo de operao de interesse.

Ao final com a obteno dos dados de carter quantitativo e qualitativa, se buscar travar um paralelo entre a teoria, as estatsticas e os regulamentos pertinentes, visando alcanar o objetivo proposto.

Para a execuo do trabalho de monografia esto relacionadas a seguir as tcnicas de pesquisa, bem como os procedimentos a serem adotados para cada fonte:

1.7.1

Documentao Primria

No foi necessria uma viso mais prospectiva j que a presente pesquisa se ateve a dados j publicados e obras sobre o tema, pois estas ofereceram profundidade e fluidez necessrias para auxiliar durante o processo de elaborao deste trabalho.

1.7.2

Documentao Secundria

Para uma viso maior e mais especifica a cerca do tema proposto foi utilizado uma documentao secundaria retirada do acervo da ANAC alm de bibliografia sobre os fatores humanos:

1.7.3

Pesquisa Bibliogrfica

Foram realizadas pesquisas tericas em obras tcnicas e peridicos sobre medicina aeroespacial, segurana de vo e psicologia na aviao. Pesquisaram-se, ainda, as teorias elaboradas no campo dos Fatores Humanos, para melhor aprofundamento do estudo. Ressaltase a utilizao de obras especficas sobre os Fatores Humanos, mas, tambm, obras genricas relacionadas a segurana de vo. Estas foram consideradas para se obter maior grau de complementaridade e integrao, julgados importantes para o presente trabalho.

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1.7.4

Anlise Documental

Nesta anlise, diversas legislaes regendo a Aviao Civil brasileira oferecem requisitos e padres de procedimentos em relao ao tema proposto. So eles: os Regulamentos Brasileiros de Homologao Aeronutica, o Cdigo Brasileiro de Aeronutica, a Lei 7.183 Lei do Aeronauta bem como outras relacionadas com o tema. Concomitantemente, ser feita uma anlise de grficos e estatsticas, buscando um paralelo entre os dados de carter quantitativos e a teoria, com fins de se obter alcanar o objetivo proposto.

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INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES NO BRASIL

2.1

EVOLUO

Assim como os riscos tm estado presentes desde o vo da primeira aeronave, a preveno de acidentes vem evoluindo juntamente com a prpria aviao, uma vez que sua finalidade garantir operao da aeronave um crescente grau de confiabilidade, seja como meio de transporte ou no desporto. Conseqentemente, o acidente aeronutico torna-se foco de maior ateno, justificando esforos para encontrar mecanismos que evitem sua ocorrncia.

Com o crescimento do transporte areo, surgiu a necessidade de se estabelecer normas padronizadas que garantissem seu desenvolvimento de forma segura e ordenada. Desta forma, realizou-se em 1944, na cidade de Chicago, a Conveno sobre Aviao Civil Internacional ou, como passou a ser conhecida, Conveno de Chicago. O fato mais importante desta Conveno refere-se celebrao de um Tratado firmado por 52 naes incluindo o Brasil que estabeleceu a criao da Organizao da Aviao Civil Internacional OACI (ou ICAO, do ingls International Civil Aviation Organization).

A OACI foi criada com as funes de coordenar e regular o transporte areo internacional, determinando regras acerca do espao areo, registro de aeronaves e segurana de vo, bem como os direitos dos membros, hoje em nmero de 190.

Para enfatizar a importncia de reviso contnua dos regulamentos a OACI, hoje uma Agncia Especializada da ONU, emite documentos formais conhecidos como Anexos Conveno, que estabelecem Normas 2 e Prticas Recomendadas 3 para contribuir com a segurana, regularidade e desenvolvimento da aviao civil internacional.

Atualmente, os Anexos Conveno so 18, tratando de assuntos especficos conforme demonstrado abaixo:

Normas que devem ser adotadas pelos pases signatrios da OACI. Fica resguardado aos pases membros seu direito de soberania, ou seja, justificadamente algumas Normas podem ser alteradas ou suprimidas, contudo responsabilidade do pas informar OACI suas diferenas s normas. 3 Prticas que, apesar de no possurem carter obrigatrio, revelaram-se adequadas para prover maior nvel de segurana, facilidade e organizao.
2

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Anexo 1: Licenas de Pessoal Anexo 2: Regras do Ar Anexo 3: Servio meteorolgico para a Navegao Area Internacional Anexo 4: Cartas Aeronuticas Anexo 5: Unidades de medida Anexo 6: Operao de aeronaves Anexo 7: Marcas de Nacionalidade e Matrcula de aeronaves Anexo 8: Aeronavegabilidade Anexo 9: Facilitaes Anexo 10: Telecomunicaes Aeronuticas Anexo 11: Servios de Trfego Areo Anexo 12: Busca e Salvamento Anexo 13: Investigao de Acidentes e Incidentes Aeronuticos Anexo 14: Aerdromos Anexo 15: Servios de informao aeronutica Anexo 16: Proteo do Meio Ambiente Anexo 17: Proteo da Aviao Civil Internacional contra atos de Interferncia Ilcita Anexo 18: Transporte de Artigos e Cargas Perigosas por meio areo

J no Brasil, a organizao da aviao precede em muito Conveno de Chicago. O primeiro rgo responsvel pela aviao civil foi a Diretoria de Aeronutica Civil, na poca subordinada ao Ministrio da Viao e Obras Pblicas e criado pelo decreto n 19.902, assinado pelo ento presidente da Repblica Getlio Vargas, em 22 de abril de 1931.

No mesmo ano de instituio da Fora Area Brasileira (FAB), 1941, o decreto n 2.961 cria o Ministrio da Aeronutica, reunindo o DAC e as aviaes militar e naval. Mais tarde, em setembro de 1969 seu nome foi modificado para Departamento de Aviao Civil (DAC), organizao participante do mais alto nvel do Ministrio, cujos objetivos eram estudar, orientar, planejar, controlar, incentivar e apoiar as atividades da Aviao Civil pblica e privada, alm de manter o relacionamento com outros rgos no trato dos assuntos de sua competncia.

18

Em 2006, o Departamento de Aviao Civil foi extinto, tendo suas funes absorvidas pela Agncia Nacional de Aviao Civil ANAC, criada atravs da Lei 11.182 de 27 de setembro de 2005. Conforme previsto em sua Lei de Criao, a ANAC passou a atuar como autoridade Brasileira de Aviao Civil, passando a ter responsabilidades e competncias inerentes ao sistema de aviao civil, excetuando-se as atividades de investigao de acidentes e incidentes aeronuticos, controle de trfego areo e operaes de busca e salvamento.

2.2

INVESTIGAO DE ACIDENTES NO BRASIL

Para suprir a investigao de acidentes e incidentes pensou-se em um sistema prprio para este fim e, em 1951, nasce a sigla SIPAER para identificar o Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Em 1971, atravs do Decreto N. 69.565, nasceu o Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos - CENIPA - como rgo central do SIPAER.

Com a ativao do CENIPA, uma nova filosofia foi criada e comeou a ser difundida. Os acidentes, anteriormente investigados com o objetivo especfico de atribuir responsabilidades, ou seja, encontrar culpados, passaram a ser vistos a partir de uma perspectiva voltada exclusivamente preveno de novos sinistros. Tornou-se mais importante investigar acidentes visando identificar as falhas e erros que contribuiram para a ocorrncia, de forma a encontrar medidas que auxiliem a evit-los no futuro, em concordncia com o Anexo 13 da Conveno de Chicago, do qual o Brasil signatrio como membro da OACI (Organizao de Aviao Civil Internacional) desde sua criao. O constante desenvolvimento tcnico aliado ao aprendizado obtido com a anlise dos erros e falhas permitem a elaborao de Recomendaes de Segurana, que resumem-se em aes de preveno com o objetivo de evitar novos acidentes. Este trabalho recebe o nome de Investigao Tcnica.

Para auxiliar no entendimento, cita-se as principais premissas que norteiam a nova filosofia do CENIPA:

Todos os acidentes resultam de uma seqncia de eventos e nunca de uma causa isolada Todo acidente tem um precedente Todos os acidentes podem ser evitados
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A preveno de acidentes uma tarefa que requer mobilizao geral (todos so responsveis e colaboram na preveno) O propsito da preveno de acidentes no restringir a atividade area, mas sim, estimular seu desenvolvimento com segurana Reportar incidentes prevenir acidentes A segurana de vo um processo contnuo, onde homens com o mesmo ideal, conscientes e em ao, procuram atingir e garantir seus ideais, dentro da mais perfeita e harmoniosa cooperao

Se for verdade que nada perfeito, tambm verdade que tudo pode ser melhorado

O conhecimento adquirido com organizaes de segurana de vo estrangeiras e a experincia acumulada ao longo dos anos, aperfeioaram a doutrina de segurana de vo. Dessa forma, foram desenvolvidas as bases de pesquisa fundamentadas no trinmio: "o Homem o Meio a Mquina", pilar da moderna filosofia SIPAER. Assim, as investigaes so concentradas nos aspectos bsicos, identificados e relacionados com a atividade aeronutica, agrupados nos fatores Humano (homem), Material (mquina) e Operacional (relao homem e mquina).

O crescimento da atividade area no pas provocou a necessidade de dinamizar as atividades de segurana de vo. Conceitos foram atualizados e, conforme o decreto 87.249/82, de 7 de junho de 1982, o CENIPA passou a ser uma organizao autnoma. Esse novo patamar administrativo permitiu ao Centro tornar-se mais funcional, objetivo e dinmico no seu trabalho de preveno de acidentes e incidentes aeronuticos. Nessa mesma ocasio foi criado o Comit Nacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos - CNPAA, em cujo frum, sob a direo e coordenao do CENIPA, renem-se os representantes de diversas entidades nacionais e estrangeiras, pblicas e privadas, direta ou indiretamente ligadas s atividades aeronuticas. Participam, ainda, organizaes civis representativas de classes (sindicatos).

2.3

SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANA OPERACIONAL

A ICAO vem, h alguns anos, buscando ferramentas administrativas para aumentar o nvel de Segurana Operacional com foco na eficcia das aes de gesto nos vrios Sistemas de Aviao Civil espalhados pelo mundo. Em 2003, durante uma reunio do Human
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Performance Committee da IFALPA (International Federation of Air Line Pilots Association), em Washington, foi apresentado o SMS Safety Management System, para a Aviao Civil, hoje em estado embrionrio no Brasil e conhecido como SGSO Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional. E foi este sistema o elegido pela ICAO para auxiliar o transporte areo a atingir melhores ndices de segurana. Segundo J n i o r :

O SMS no , definitivamente, algo novo no mundo. Criado para avaliar riscos em sistemas de preveno pr-ativos e preditivos, ele tem uma extensa histria na esfera da segurana e da sade ocupacional, na fabricao de produtos qumicos, na gerao e investigao no setor de energia nuclear, no meio-ambiente e em outras tantas atividades. Entretanto, certo que sua aplicao na aviao relativamente recente, apesar de j ser utilizado, de forma obrigatria, no servio de trfego areo na Europa, na Austrlia e na Nova Zelndia, h bastante tempo. (JUNIOR, 2007).

A parte operacional da Aviao Comercial tem sofrido mudanas contnuas a fim de manter sua modernidade, confiabilidade e relevncia, e, alm disto, permanecer como base de apoio de um meio de transporte fundamental na vida da sociedade contempornea. E frente a isto, o SMS surge na aviao para ser um processo contnuo de melhoramentos, orientado para reduzir as falhas do sistema e com o compromisso de possibilitar a execuo de aes de segurana preventiva.

Ainda segundo C lio E u g nio de Abr e u Jnior :

O Sistema de Aviao Civil est cada vez mais globalizado e, por isso mesmo, mais complexo. Atualmente, so poucos os negcios realizados no setor areo que se sustentam confinados nas fronteiras de um s pas. Com isto, tornou-se possvel, diuturnamente, avaliar o desempenho da aviao em outros pases, de maneira tal que passou a ser uma rotina observar-se, em tempo real, as suas melhores prticas administrativo-operacionais sendo executadas e aprimoradas ao redor do mundo, especialmente aquelas ligadas segurana da atividade como um todo. (JUNIOR, 2007).

Hoje em dia, as caractersticas de complexidade, de diversidade e de flexibilidade cultural, comportamental, gerencial e tecnolgica do setor, agregam-se necessidade de uma boa
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gesto dos recursos de segurana operacional, situao essencial para a manuteno de uma gerncia de risco adequada atividade area. E, atualmente, o SMS visto como o melhor caminho para incrementar at mesmo os ndices de Segurana Operacionais j considerados altos. Na verdade, o SMS uma ferramenta organizacional, e/ou sistmica, capaz de bem integrar a Segurana Operacional ao mercado da aviao civil, pela sua alta capacidade de avaliar os riscos intrnsecos atividade.

Assim sendo, podemos dizer que o SMS, para a Aviao Civil, um processo documentado de gerenciamento de riscos que integra e compatibiliza o sistema tcnico-operacional com os recursos humanos e financeiros disponveis, objetivando assegurar a manuteno da Segurana Operacional num nvel adequado, garantindo, antes de tudo, um transporte seguro aos seus clientes e usurios. Alm disto, ele um procedimento sistemtico, explcito e compreensivo de auxlio no gerenciamento de ameaas segurana da aviao. O SMS depende, e muito, da formao de um bom Banco de Dados, interligado com outros tantos que possuam informaes importantes para a gerncia da Segurana Operacional, o qual possibilita a anlise das vrias situaes que podem fragilizar o Sistema de Aviao. Este Banco de Dados permite, ainda, uma viso macro-sistmica que facilita o encontro de solues possveis, as quais produzam a elevao dos nveis de segurana, ou a manuteno de altos nveis naqueles segmentos que j estejam acima do mnimo esperado.

Vale lembrar que um bom SMS deve ter como base uma Cultura Produtiva de Segurana Operacional, a qual privilegie o livre fluxo de informaes de segurana. Tratado de forma no-punitiva permite o levantamento de importantes dados a partir da confisso de erros dos operadores, com o objetivo nico de aprimorar da segurana do sistema. Esta cultura encoraja a prtica de relatrios de perigo, material-base para uma atividade de preveno eficaz.

O modelo de gerenciamento da aviao civil, adotado pelo Brasil, com a criao de uma Agncia Reguladora, trouxe a necessidade de uma reestruturao das atribuies e das responsabilidades sobre a infra-estrutura aeronutica brasileira, em que os sistemas estabelecidos encontram-se atualmente divididos entre a Autoridade Aeronutica, exercida pelo Comando da Aeronutica (COMAER), e a Autoridade da Aviao Civil, exercida pela Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC).

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A perspectiva da implantao do SMS (Safety Management System) que no Brasil reconhecido como Sistema de Gerenciamento de Segurana Operacional (SGSO) tambm concita a todos os participantes deste cenrio da aviao brasileira a buscarem entendimento e orientaes que, em ltima anlise, tm influncia direta nos servios prestados ao usurio da aviao civil.

O SIPAER um modelo sistmico, nico no mundo por abranger a investigao e a preveno de acidentes tanto no mbito da aviao civil como da aviao militar. Est vinculado Autoridade Aeronutica, porm dotado de autonomia tcnica, com atribuies e responsabilidades no mbito de toda a aviao civil. As atividades de preveno em exerccio no SIPAER, que no se limitam investigao de acidentes aeronuticos, j empregam as ferramentas previstas no SGSO, pois engloba o monitoramento dos processos e condies de trabalho, a identificao das condies latentes, a conteno das falhas ativas, bem como o reforo das defesas do sistema com o objetivo de melhorar a segurana operacional.

2.4

SEGURANA DE VO

Chamamos Segurana de Vo ao conjunto de medidas e procedimentos tomados para evitar incidentes e acidentes areos. Conforme Moura, sob o ngulo da tcnica da navegao area, a maior prestao de servios o transporte de pessoas e de mercadorias. isto que empresta um carter peculiar e essencial. No somente um carter, mas tambm um imperativo categrico, a segurana (MOURA, 1992: 52)

Segurana de vo o objetivo principal da indstria da aviao. Um fator contribuinte importante para alcanar este objetivo uma melhor compreenso dos fatores humanos e a ampliao de seus conhecimentos. Aumentar a conscientizao dos fatores humanos na aviao resultar em um ambiente de trabalho mais seguro e mais eficiente. (MANUAL, 2004: 45)

O avio o meio de transporte mais seguro do mundo, pois apresenta menos de um bito por cada milho de passageiros embarcados - nmero esse bem mais baixo em relao aos demais meios de transporte disponveis, como pode ser visto na tabela abaixo:

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Tabela 2.1 - Segurana dos meios de transporte MEIO DE TRANSPORTE bitos Por Milho de Passageiros Automvel / nibus Transporte Aqutico Ferrovia Transporte Areo Regular 201.3 5.3 3.0 1.0

Fonte: CENIPA - Dados citados nos Relatrios Finais de Acidentes Aeronuticos RFAA, ano 2000

O Brasil possui a segunda maior frota de avies do mundo e a segunda maior rede aeroporturia com mais de 2.000 aeroportos. Em 2008, o movimento anual mdio foi de 18,2 milhes de passageiros e 05 bilhes de toneladas de carga transportadas. Com mdia de 0,76 bitos por cada milho de passageiros, o que representou uma mdia de segurana acima da internacional. Em 2009, entretanto, o transporte areo regular brasileiro j apresenta mdia de acidentes acima da internacional. Muitos acidentes acontecem, por vrias causas, entre elas est o envolvimento do fator humano:

Figura 2.1 Fatores contribuintes na aviao geral


Fonte: ICA 32 / 2009 24

Com o desenvolvimento da aviao no mundo, o que se pode observar o avano, especialmente no contexto da tecnologia aeronutica, de aes voltadas para oferecer condies cada vez mais eficientes e seguras aos aparatos artificiais que voam. Rapidez e preciso so dimensionadas na busca do aperfeioamento dessa tecnologia e do atendimento a demanda.

Em paralelo est o homem que atua com essa tecnologia, mostrando-se como o componente crtico do sistema aeronutico, por isso, sobre ele recai toda uma preocupao diante de questes que envolvem a segurana de um vo.

A aviao tem mudado de forma to veloz quanto seus prprios avies, que se modificaram no que se refere tecnologia, porm, o homem, fisiologicamente, mantm sua estrutura bsica de ser humano nas mesmas condies anteriores a estes avanos.

Edith Seligmann Silva, cientista brasileiro da condio humana com relao ao trabalho, diz, com muita preciso, que as configuraes inesperadas do mundo do trabalho dos tempos de hoje desafiam as capacidades humanas de interpretao e tomadas de decises participativas nos contextos do trabalho sofisticado, e entende-se a dimenso da aviao de hoje num padro de sofisticao que vem exigindo daqueles que a fazem uma permanente disponibilidade de lidar e superar imprevistos e incertezas no cotidiano de suas atividades.

Partindo desse pressuposto, avanar tecnologicamente importante e faz parte da evoluo da humanidade, porm no se pode perder de vista que cada avano tecnolgico gera no homem novas formas de comportamentos, novas formas de subjetivao e novas respostas nas suas aes. Da a importncia em estudarmos cada vez mais a influncia dos fatores humanos.

Dentro da segurana de vo temos os chamados: fatores contribuintes, condio (ato, fato, omisso ou combinao deles) que, aliada a outras, em seqncia ou como conseqncia, conduz ocorrncia de um acidente ou incidente aeronutico. Os fatores contribuintes classificam-se de acordo com rea de abordagem da segurana de vo, em trs reas: de fator humano (FH), a qual engloba o aspecto fisiolgico e o aspecto psicolgico; de fator material (FM), englobando deficincias de projeto, de fabricao e de manuseio do material; de fator operacional (FO), referente a condies meteorolgicas adversas; deficincia de infraestrutura; deficincia de instruo, de manuteno, de aplicao dos comandos, de
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coordenao de cabine, de julgamento, de planejamento; esquecimento; imprudncia e negligncia de tripulante, indisciplina de vo, influncia do meio ambiente; omisso; pouca experincia de vo na aeronave; deficincia de pessoal de apoio e superviso.

A rea de fator humano, no aspecto psicolgico, trata tambm dos acidentes que envolvem causas determinadas por caractersticas psicolgicas e clima psicossocial.

A Figura 2.2 apresenta o fator humano combinado com outros fatores causadores de acidentes e a Figura 2.3 mostra o fator MATERIAL comparado com o FATOR HUMANO:

Figura 2.2 Fator humano combinado com outros fatores


Fonte: www.ntsb.net

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Figura 2.3 Fatores contribuintes (Humano e Material)


Fonte: www.cenipa.gov

A figura 2.2 e a figura 2.3 (apresentada pelo NTSB, 2005) mostram que o maior componente de participao nos acidentes com aeronaves o fator humano, onde o peso de sua participao nas estatsticas muito maior que a soma de todos os outros fatores somados.

Figura 2.4 - Fatores contribuintes dos acidentes areos


Fonte: www.ntsb.net 27

A reconstruo de acidentes aeronuticos se direciona para todos os elementos que contribuem para a ocorrncia do fato no planejado ou a no conformidade no vo com reflexos indesejados e prejudiciais a pessoas e destruio de bens.

Fatores contribuintes como omisso, erros ou falhas no universo do Fator Humano, Material e Operacional que resultam em incidentes ou acidentes aeronuticos entendido por Jenkins (JENKINS, 2004: 42) como:

Fator Humano (os aspectos cognitivos (fisiolgicos e psicolgicos). Fator Material (a aeronave e o complexo de engenharia aeronutica) Fator Operacional (o homem no exerccio de atividade area)

Assim, conforme demonstram as estatsticas, dentre os trs fatores acima mencionados, o Humano (em seus aspectos fisiolgicos e psicolgicos) representa a maior participao como causas contribuintes para a ocorrncia de acidentes e incidentes aeronuticos, exigindo maior preocupao e estudos, apesar de sua complexidade. A interao destes aspectos como causas contribuintes sero mais profundamente abordadas nos captulos seguintes.

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FATORES FISIOLGICOS

3.1

CONSIDERAES BASICAS

O ser humano possui sua melhor adaptao fisiolgica quando exposto a certos limites de temperatura e presso. Assim sendo, no foi o humano feito para viver em grandes altitudes, onde o ar rarefeito torna a quantidade de oxignio insuficiente, sem falar da baixa temperatura.

Historicamente a primeira referncia existente sobre as alteraes fisiolgicas sofridas com a altitude, foi produzida em 1590: corresponde extraordinria e meticulosa descrio do padre Jesuta Jos de Acosta acerca das molstias sentidas e sofridas na travessia do Paricaca, nos Andes peruanos. Depois foram as subidas de balo, no sculo XVIII, a gerarem vrias referncias dos efeitos fsicos experimentados pelos homens nelas envolvidos.

Paul Bert (1833-1886), fisiologista francs, considerado o Pai da Fisiologia de Altitude e tambm o Pai da Medicina Aeronutica, desenvolveu importante trabalho terico, j com o recurso cmara hipobrica ou de altitude, dissertou acertadamente sobre as causas do mal de altitude e do envenenamento pelos gases (oxignio e nitrognio). Descrevia de modo correto as alteraes da performance dos aviadores justificada pelos efeitos da hipxia, da hipotermia, do mal-estar do vo e das mudanas de presso.

A rpida expanso tecnolgica no campo aeronutico levou a um incremento da velocidade, da altitude, da performance e da complexidade da mquina voadora. Conseqentemente os parmetros fsicos e as necessidades de treino impostas aos aviadores foram sendo, tambm, cada vez maiores.

Abaixo alguns dos fatores fisiolgicos com maior relevncia nos acidentes e incidentes aeronuticos:

3.2

DESORIENTAO

A orientao do piloto em vo depende de trs mecanismos bsicos: viso, equilbrio (sistema vestibular), e da sensao de 'sentir o avio'.
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Apesar da capacidade de adaptao da fisiologia humana, quando afastada do ambiente natural terrestre, tal adaptao no ilimitada. Em relao orientao em vo isso no ocorre, pois este ambiente diferenciado no proporciona estmulos adequados para os sentidos acostumados vida na terra. Nesta situao, os referenciais para o equilbrio e orientao so diferentes, surgindo um conflito de informaes provenientes desses mesmos sentidos que podem provocar a perda da capacidade de orientar-se no espao, ou seja, a desorientao espacial. (BENSON, 1998: 277)

A aviao mundial refere que cerca de 10% dos acidentes areos tm como causa preponderante a desorientao espacial, sendo que destes cerca de 90% so fatais. Frente impossibilidade de adaptao fisiolgica, o foco reside, ento, na rea da preveno desse fenmeno, no sentido de minimizar a participao da desorientao espacial na gnese de acidentes areos. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 309)

De maneira geral, pode-se dividir a desorientao em trs grupos. So eles: no-reconhecida (Tipo I), reconhecida (Tipo II) e incapacitante (Tipo III):

3.2.1

Desorientao Espacial Tipo I

Na desorientao no-reconhecida (Tipo I), o piloto no tem conscincia do que est ocorrendo e, portanto, no percebe qualquer manifestao de desorientao, ou seja, no identifica qualquer disparidade em relao ao senso de orientao, no suspeita de um mau funcionamento dos instrumentos e tampouco sente que a aeronave pode estar em atitude anormal.

Neste tipo, o piloto, obviamente desorientado, voa e comanda a aeronave de acordo com uma falsa percepo em relao orientao: morre com sorriso na face!. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 310)

3.2.2

Desorientao Espacial Tipo II

Na desorientao reconhecida (Tipo II), o piloto identifica que est desorientado e opta por atuar de acordo com a indicao dos instrumentos de vo do painel da aeronave (em vo solo), ou por entregar o comando ao segundo piloto (em vo duplo). Neste caso, um piloto
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treinado, em situaes semelhantes poder reagir de maneira adequada, se conseguir reconhecer o fenmeno antes que a atitude da aeronave ou mesmo a altitude impeam alguma manobra corretiva. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 313) Assim, a preveno a partir do treinamento tem sido uma constante na formao e manuteno operacional dos pilotos em todo mundo, pois o que se deseja que o piloto, frente ocorrncia de desorientao espacial, possa reconhecer o fenmeno a tempo de adotar uma atitude corretiva adequada, a partir de uma correta leitura dos instrumentos do painel da aeronave. (BENSON, 1998: 280)

3.2.3

Desorientao Espacial Tipo III

Neste tipo de desorientao, o piloto sofre efeitos fisiolgicos que o incapacitam, da sua denominao: Desorientao Incapacitante. Um dos estmulos prejudiciais aos sentidos, decorrentes da desorientao espacial o nistagmo vestibular pode comprometer tanto a leitura dos instrumentos no painel da aeronave quanto impedir uma viso estvel de referncias fora da aeronave. Tambm possvel ocorrer reflexos espino-vestibulares, a ponto de o piloto no conseguir controlar a aeronave. Pode haver, ainda, pnico ou medo extremo por parte do piloto, como decorrncia do processo de desorientao espacial, a ponto de o mesmo se tornar incapaz de adotar uma atitude racional. O importante a respeito deste tipo de desorientao espacial que o piloto est desorientado e reconhece o fenmeno, mas no consegue fazer nada a respeito. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 320)

Um dos instrumentos mais utilizados no mundo para treinar pilotos e astronautas para prevenir a ocorrncia de desorientao espacial a Cadeira de Barany (Figura 3.1), criada pelo mdico fisiologista Robert Barany, que provoca acelerao angular idntica que ocorre em vo. Diversos sistemas, como os simuladores de vo, podem reproduzir as aceleraes encontradas em vo, porm, com elevado custo de aquisio, de manuteno e de utilizao. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 321)

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Figura 3.1 Cadeira rotatria eletricamente controlada


Fonte: http://www.ipct.pucrs.br/biomed/portugues/projetos/imagens/tn_barany1.jpg

Em relao ao homem, no h qualquer tipo de adaptao fisiolgica possvel desorientao espacial, ainda que se possa avanar no conhecimento profundo da fisiologia humana. No entanto, estudos apontam que h menor susceptibilidade desorientao espacial quanto maior a vivncia do indivduo, o que estimula o treinamento dos pilotos. (READ, 1988: 41)

Apesar dos avanos tecnolgicos, a ocorrncia de desorientao espacial persiste provocando acidentes com perdas humanas e materiais, o que refora o papel da preveno, a partir do treinamento.

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3.3

ILUSES VISUAIS

H diversas formas de se classificar e organizar as iluses decorrentes de informaes equivocadas por parte do sistema visual. A categorizao da iluso pode ser associada ao foco da viso ou ao ambiente. Veremos algumas delas no decorrer desse subitem:

3.3.1

Forma Constante ou Tamanho Constante

Destaca-se a que ocorre em decorrncia de a pista assumir, na percepo do piloto, uma constncia na forma, do ingls, shape constancy, ou, ainda, forma constante. Tendo o formato constante de uma pista na memria (Figura 3.2 a), ao se deparar com outra pista em aclive ou declive, o piloto pode ter uma iluso. Por exemplo, numa situao de aproximao para pouso numa pista em aclive pode sofrer a iluso de que est numa altitude mais alta, em funo da perspectiva das linhas de contorno da pista, que parecero mais longas e mais estreitas (quando comparadas ao formato constante da pista que tem na mente), fazendo com que ele venha a comandar a aeronave de forma a posicion-la em altitude mais baixa em relao pista (Figura 3.2 b). Tal situao far com que o cruzamento da cabeceira ocorra em menor altitude do que a prevista, colocando a aeronave numa circunstncia perigosa. O oposto disso ocorre quando a pista encontra-se numa situao de declive, o que far com que o piloto possa ter a iluso de que est em altitude mais baixa. Tal correo, custa de uma iluso, ocasionar um cruzamento da cabeceira da pista em altitude superior prevista, o que tambm colocar a aeronave numa situao perigosa (Figura 3.3 c). (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 352)

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Figura 3.2 - Forma Constante - A trajetria normal a linha pontilhada


Fonte: ALVES, 2008: 72

J o Tamanho Constante ocorre quando o piloto, baseado no padro das pistas que opera normalmente, passa a considerar, na percepo dele, uma constncia no tamanho da pista, do ingls, size constancy, ou, ainda, tamanho constante (Figura 3.3), como se existisse apenas um padro fixo para todas as demais. Desta forma, uma pista mais estreita pode ser percebida pelo mesmo como uma aproximao em altitude acima do normal, pois ele a percebe como se ela estivesse ainda muito afastada (em comparao ao modelo de tamanho constante que traz na mente), o que implicar em correes enganosas e de risco para o procedimento de pouso. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 353)

Figura 3.3 - Iluso visual Constncia no Tamanho


Fonte: ALVES, 2008: 73 34

3.3.2

Buraco Negro

H, ainda, um tipo de iluso ocasionada pela dificuldade de se estabelecer referncias visuais em funo de visibilidade restrita noite, denominada buraco negro, do ingls, black-hole. Tal situao pode ocorrer no vo noturno sobre a gua ou mesmo sobre o terreno sem iluminao prximo pista, sem definio da linha do horizonte. Neste caso, somente se percebe as luzes de balizamento da pista. Como no h auxlio da viso perifrica, dada a ausncia de referenciais no ambiente que circunda o aerdromo, o piloto tende a perceber que a aeronave est estabilizada e que a pista que est se movendo, portanto, ficando mal posicionada para a aproximao, o que o leva a fazer diversas correes, o que, comumente, induz a um pouso curto (Figura 3.4). Este tipo de iluso tambm pode ocasionar grave desorientao em pilotos de helicptero, que se utilizam bastante das referncias do solo para aproximao para pouso. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 360)

Figura 3.4 - Iluso do tipo buraco negro


Fonte: ALVES, 2008: 79

Tambm durante a noite, ocorre outra variao de aproximao perigosa provocada pela iluso do tipo buraco negro, essa ocorre quando a superfcie terrestre est totalmente escura e no h, portanto, referncias visuais, exceto as luzes da pista e de uma cidade, neste caso, localizada alm do aerdromo. Nesta crtica condio, o piloto tende a tocar no solo antes da pista, pois mantm um ngulo de visada vertical constante em relao s luzes da cidade, que esto mais distantes, adiante da cabaceira da pista, o que o faz curvar na aproximao final,
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abaixo da altitude prevista, uma vez que est se orientando por uma falsa referncia (Figura 3.5). (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 372)

Figura 3.5 - Iluso do tipo buraco negro (Luzes da Cidade)


Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Visual11.jpg

3.3.3

Autocinese

Em relao s iluses visuais, faz-se necessrio, destacar, tambm, o fenmeno denominado autocinese, que ocorre quando uma nica fonte luminosa, ou poucas luzes agrupadas, so percebidas como se estivessem se movendo, quando, na verdade, esto paradas.

Dentre as diversas orientaes que os pilotos recebem para evitar o fenmeno da autocinese esto: evitar fixar de forma prolongada um ponto luminoso; posicionar o ponto luminoso em relao ao pra-brisa da aeronave a fim de estabelecer uma referncia de posio; movimentar os olhos, a cabea e o corpo para minimizar o mecanismo de desencadeamento do fenmeno; confiar sempre nos instrumentos de vo para resolver conflitos de percepo. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 374)

3.3.4

Falso Horizonte

Tambm pode ocorrer de o piloto ter a iluso de o horizonte no estar na horizontal, ou seja, percebendo-o como estando inclinado, a partir de falsas referncias no ambiente. Tal situao tende a ocorrer em vo sobre nuvens que possuem contorno inclinado ou em vo dentro de cnion, cujo relevo pode ser inclinado, especialmente noite, quando o piloto pode confundir

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o horizonte com o solo, em funo da falta de referenciais ou mesmo confundir as estrelas com as luzes no solo. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 378)

3.3.5

Iluses Vestibulares

E por ltimo esto as iluses vestibulares que ocorrem em funo da falta de referncia visual, quando passam a predominar os estmulos vestibulares oriundos dos canais semicirculares e dos rgos otolticos. As iluses do tipo somatogiratrias (desnivelamento, a espiral mortal e o efeito Coriolis, por exemplo) esto relacionadas aos canais semicirculares; as do tipo somatogravitacionais, aos rgos otolticos (oculogravitacional, efeito de excesso de fora G, inverso). (GILLINGHAM; PREVIC, 1996: 379)

3.4

LCOOL, FUMO E MEDICAMENTOS

Sabemos que um piloto intoxicado representa um srio risco segurana de vo. Nos Estados Unidos, aproximadamente 16% dos acidentes da aviao geral esto associados ingesto de bebidas alcolicas, ndice que tem se mantido relativamente constante desde 1970. Ressaltando que essas estatsticas somente consideram aqueles acidentes nos quais o piloto possua uma concentrao de lcool acima de zero, no podemos esquecer que outros acidentes foram provocados por efeitos menos conhecidos do lcool como: nusea, fadiga e dor de cabea.

Um dos principais problemas do uso do lcool a utilizao do mesmo como auxilio para dormir. O problema que ele interfere com os padres normais de sono, reduzindo sua qualidade mesmo quando o nmero de horas de sono se situa na faixa normal. O motivo disto que o lcool antecipa o sono profundo, suprimindo o sono REM (movimento rpido dos olhos - rapid eye movement), fase na qual o sonho se manifesta. Isto pode acontecer com concentraes de lcool to baixas quanto 0,025%. Dosagens maiores podem suprimir totalmente o sono REM. A mudana no padro de sono ou a supresso do sono REM provoca sensaes subjetivas de fadiga e dificulta a concentrao no dia seguinte.

O equilbrio ou sistema vestibular de uma pessoa pode ser comprometimento pelo lcool e os seus sintomas so bem conhecidos por aqueles que, aps uma noite de farra, acordam na manh seguinte e descobrem que um simples movimento de cabea provoca tontura e a
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sensao de que o quarto est girando. Esta sensao causada pela entrada do lcool nos canais semicirculares, que so sensores do movimento angular da cabea. O lcool dilui o fluido nos canais, reduzindo sua densidade em grande escala. Um movimento de cabea faz com que o fluido se desloque mais rpido e para mais longe do que normalmente, produzindo sinais exagerados de movimento de cabea que so transmitidos ao crebro. Este fenmeno, poderoso indutor de desorientao para quem est com os ps na terra, se torna muito mais intenso no cenrio tridimensional do vo.

Outro fenmeno, denominado Coriolis, se caracteriza por uma severa sensao de vertigem quando se movimenta a cabea fora do plano de rotao, simultaneamente estimulando uma parte dos canais semicirculares e desativando outra. Mesmo pequenas quantidades de lcool podem induzir este efeito, fazendo com que pequenos movimentos de cabea em vo resultem em significantes sensaes de vertigem e desorientao. Isto particularmente perigoso em vos IFR, que acabam se tornando mais difceis.

Enquanto as conseqncias da ingesto excessiva de lcool no desempenho humano so bem conhecidas, muitos ainda ignoram que a qualidade do desempenho pode ser prejudicada pelo lcool mesmo muito tempo depois que a concentrao da substncia no sangue voltar a zero. Por essa razo, mesmo baixa ou moderada, a quantidade de lcool ingerida na noite anterior pode comprometer seriamente a segurana do vo realizado na manh seguinte.

3.5

DESRESPEITO AOS LIMITES E PROIBIES

Como j visto no item 3.4, o tripulante que faz uso de lcool ou medicamentos sem observar os limites de dosagens e tempo que precede ao vo, age de forma contrria segurana de vo, uma vez que gera uma sobrecarga de stress autoprovocada, gerando diminuio em sua concentrao, sonolncia e aumento dos tempos de resposta aos estmulos externos. Alm disso, problemas como cefalias, nuseas e outros podem incapacitar o tripulante, gerando alto risco de ocorrncia de um acidente ou incidente.

Esta sobrecarga pode ser provocada consciente ou inconscientemente. No primeiro caso, o tripulante conhece os efeitos e assume o risco ao desrespeitar a proibio da automedicao ou de ingerir bebidas alcolicas nas oito horas precedentes ao vo, conforme prev o Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica nmero 91 (Regras Gerais de Operao
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para Aeronaves Civis). No segundo caso, ocorre um desconhecimento do risco, ou seja, o tripulante no possui a noo do perigo que est enfrentando, sendo ainda mais preocupante, uma vez que desconhecendo o perigo a autoconfiana proporciona uma diminuio no nvel de alerta. Assim, tanto o desrespeito como o desconhecimento, geram considervel aumento do fator de risco na atividade area, colaborando para o aumento da contribuio dos fatores humanos nos acidentes e incidentes aeronuticos, sobretudo na aviao geral, onde o controle regulatrio no to criterioso quando comparado ao transporte areo regular.

Entre os vrios tipos de sobrecarga de stress autoprovocadas, o mau uso do lcool inquestionavelmente o lder como causas de acidentes e perdas de vidas. Mas outro aspecto muito importante o representado pelo fumo. (ALBUQUERQUE, 1991: 14)

1. Dados do Acidente:

Modelo: AB-115 Aeroboero Matrcula: PP-FGE Operador: Aeroclube de Bragana Paulista Data/hora: 07 jun 92 09:30 P Local: Aeroporto Arthur Siqueira Cidade, UF: Bragana Paulista, SP Tipo: Coliso em Vo com Obstculo

HISTRICO A aeronave decolou com notificao de vo local para o setor norte do aerdromo, onde o piloto faria treinamento para manuteno operacional. Aps a decolagem, o piloto comeou a executar manobras acrobticas sobre o aerdromo, com vos rasantes. Em uma passagem baixa a aeronave colidiu com um dos hangares. O piloto sofreu ferimentos graves, duas pessoas que se encontravam nas proximidades sofreram ferimentos leves e a aeronave ficou totalmente destruda.

ANLISE Os exames mdicos atestaram que a concentrao de lcool na corrente sangunea do piloto era 1,8 g/l. O piloto possua alto grau de alcoolemia, considerado de embriaguez psictica,
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no qual h verdadeiro estado de alienao mental e ataxia motora. um estado prcomatoso, no qual no capaz de coordenar seus atos e raciocnio, afetando sua capacidade de julgamento e seu nvel de percepo.

CONCLUSO Fator Humano Aspecto Fisiolgico Contribuiu O estado de embriaguez pr-comatoso do piloto tornava-o incapaz de coordenar atos e raciocnio, incapacitando-o para a atividade area. O aspecto psicolgico no foi investigado (...)

Hoje quase unanimidade por parte dos profissionais de medicina a condenao do hbito de fumar cigarros. Afora consideraes sobre cncer, doena coronria e doenas pulmonares, o cigarro com certeza prejudica a segurana de vo. E segundo Palma, numa anlise envolvendo fatores de risco cardaco, apresentou-se o seguinte grfico a cerca da porcentagem de fumantes na aviao: (PALMA, 2002: 109)

6%

22%

Fumavam Fumam at 20 cigarros por dia

72%

Fumam 21 cigarros ou mais por dia

Figura 3.6 Porcentagem de fumantes na aviao


Fonte: http://portalteses.icict.fiocruz.br/

A nicotina aumenta a presso sangnea e contrai os vasos sangneos. Aumenta a necessidade de oxignio em 10 a 15 %. Pode aumentar o tempo de reao a duas vezes o tempo normal, pela paralisao das clulas nervosas. Alm do monxido de carbono, um dos subprodutos da queima do cigarro tem uma afinidade pela hemoglobina cerca de 120 vezes
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maior que o oxignio. Isto significa que, em presena do monxido de carbono (CO), o nosso sangue deixa de transportar O2 para as clulas, produzindo certo tipo de asfixia.

Mesmo estando ao nvel do mar, aquelas pessoas que esto expostas fumaa do cigarro j apresentam certo grau de hipxia, ainda que nessas condies o piloto no apresente necessariamente sintomas, tudo se passa como se ele j estivesse numa altitude maior do que a real. Dessa forma, em um vo, os riscos sero maiores nas aeronaves onde se fuma. (ALBUQUERQUE, 1991: 14) Vale lembrar que, embora esteja proibido por deciso judicial fumar em aeronaves civis brasileiras, independentemente do tempo de durao do vo, no existe controle eficaz coibindo o uso de cigarros em aeronaves particulares da aviao geral.

O desempenho de um piloto tambm pode ser seriamente afetado por medicaes, tanto as prescritas como aquelas que no possuem necessidade de receita para sua aquisio, assim como por condies mdicas pelas quais elas estejam sendo administradas.

Muitas medicaes, tal como tranqilizantes, sedativos, fortes analgsicos e xaropes contra tosse, possuem efeitos primrios que podem causar prejuzo ao julgamento, memria, vigilncia, coordenao, viso e habilidade para clculos. Outros, como anti-histamnicos, drogas para controle da presso sangnea, relaxantes musculares e agentes para controle de diarria e enjo, possuem efeitos colaterais que podem prejudicar as mesmas funes crticas, podendo levar a um acidente areo.

Um ponto que deve ser observado por pilotos e comissrios antes da automedicao que boa parte dos efeitos colaterais das drogas qumicas podem ser acentuados pela altitude e muitos ainda so desconhecidos. Pouco se sabe sobre a relao dos medicamentos com a desorientao espacial e a reduo da tolerncia ao G, por exemplo.

Existem vrios casos de acidentes aeronuticos em que a causa bsica foi uma deficiente performance do piloto, o qual fazia uso de algum medicamento potencialmente perigoso. Existem listas de medicamentos autorizados e proibidos para o vo que so do conhecimento dos mdicos de aviao, que devem ser sempre procurados antes de se usar qualquer remdio.

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3.5

SONO E FADIGA

Cerca de 21% dos acidentes reportados informalmente para a Aviation Safety Reporting System (ASRS) sugerem fadiga como fator. De fato, falhas da tripulao (onde a fadiga do piloto pode ter contribudo) tm sido relatadas em aproximadamente 75% das perdas de aeronaves desde 1959. Mas documentar a presena da fadiga em determinado momento, quantificar seus efeitos e avaliar os benefcios de medidas para solucion-la como um cochilo muito difcil. Desde 1950, cientistas vm estudando o sono humano em laboratrio, mas a sociedade tem ignorado o potencial letal da fadiga no mundo real. A edio de regras sobre sono e descanso dos pilotos um dos temas mais controversos na indstria aeronutica.

De acordo com a Flight Safety Fondation, a fadiga e a sonolncia nas tripulaes tm trs causas principais. Provavelmente, a mais conhecida seja a ruptura do relgio biolgico, tanto nas funes fsicas, quanto nas psicolgicas, o que produz o chamado efeito jet lag.

Esse efeito atinge tanto a parte mental, quanto a fsica e emocional dos indivduos, provocando sintomas como desorientao, insnia, fadiga e ansiedade. O relgio biolgico tem ciclos que chegam a mais de 24 horas, o que explica que mais fcil atrasar o relgio que avan-lo; isto quer dizer que quando os vos so para o Leste as adaptaes ao fuso horrio so mais difceis que quando se dirigem ao Oeste. O nvel de capacidade do corpo de estar alerta a qualquer emergncia est claramente ligado a estes processos cronobiolgicos, que tm clara influncia no nvel de respostas do ser humano aos estmulos que recebe. A ruptura do relgio biolgico produz uma queda na capacidade de alerta, tanto fsica como psquica do piloto, diante de qualquer emergncia. Recentes investigaes da NASA abordaram uma questo fundamental no dia-a-dia dos tripulantes, principalmente os que fazem vos de longo percurso: a importncia de se dormir e descansar bem e as conseqncias de no seguir essas regras.

O corpo sofre os transtornos dos contnuos fusos horrios nos vos transocenicos, a fadiga maior. A pessoa dorme mais profundamente se deitar quando a temperatura do corpo maior, ao anoitecer e, dorme menos quando a temperatura mais baixa, por volta das quatro da madrugada.
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A maioria dos motoristas de automveis reconhece que, em algumas circunstncias, o esgotamento fsico, sobretudo noite, piora o estado de sonolncia, apesar da fora que se faz devido direo, e o constante exerccio de controle psquico realizado e dos estmulos visuais do caminho a percorrer. Este risco muito maior para os pilotos de linhas de longo percurso, para quem os estmulos visuais do cu noturno so nulos, a tenso psquica muito pequena, devido ao sistema de piloto automtico, alm dos fusos horrios que mudam de um pas para outro.

Outro fator que no pode deixar de ser considerado para o aumento da fadiga e perda de sono a idade. Pilotos com menos de vinte e cinco anos tiveram menos transtornos no sono depois de um vo transocenico que os pilotos com uma idade superior.

O problema da fadiga das tripulaes e a ruptura dos padres de sono so agravados conforme o aumento no nmero de vos de grandes percursos programados pelas empresas areas. O jet lag e a acumulao de sono so cada vez maiores. Essa situao ainda agravada pelo fato de os novos modelos de avies terem pouca luz nas cabines, cada vez mais automatizadas. Entre as solues oferecidas, encontra-se a utilizao de duas tripulaes em um mesmo vo. Os fabricantes de avies, como a Airbus e a Boeing, j esto se antecipando a esta necessidade, com os modelos B747-400 e A340, nos quais existem espaos para descanso dos tripulantes.

Os investigadores da NASA tambm sugerem que as empresas de equipamentos aeronuticos deveriam fabricar computadores de bordo de tal modo que ajudassem a reduzir os efeitos do sono e da fadiga, eles seriam fontes de estmulo aos pilotos durante os vos longos. As concluses desse estudo, elaborado pela NASA, recomendam que os fabricantes aeronuticos e as empresas areas devem assumir ao menos que um membro da tripulao corre o risco de estar com o nvel de alerta baixo durante significativo perodo de um vo longo. Segundo eles, as normas sobre perodos de trabalho e descanso das tripulaes areas deveriam levar em conta esses fatores.

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Dentro do segmento da Aviao Geral, nota-se que os problemas com a fadiga esto mais presentes em empresas de Txi Areo, operadores da aviao agrcola 4 e vos de aeroclubes e escolas de aviao do que em pilotos e operadores particulares. O motivo bsico para este cenrio refere-se maior exposio ao risco que a jornada de trabalho e as escalas de vos que essas empresas propiciam.

Visando prevenir estes problemas foi sancionada em 1984 a Lei 7.183, a qual estabeleceu limites na jornada de trabalho e perodos mnimos de repouso e folga dos tripulantes. Contudo, essa Lei somente abrange e regula a profisso do Aeronauta, de forma que os operadores privados no possuem, hoje, nenhuma norma ou lei que imponha limite no nmero de pousos ou horas voadas em um nico dia.

Atravs do relatrio oficial do CENIPA, podemos notar um exemplo de acidente onde os fatores fisiolgicos tiveram contribuio:

1. Dados do Acidente:

Data/Hora: 22 OUT 1995 18:20P Local: Redeno SNDL Cidade, UF: Redeno, PA Modelo: Beech95 B-55 Matrcula: PT-IMH Operador: Particular Tipo: Coliso Em Vo Com Obstculo

HISTRICO A aeronave decolou do aerdromo de Redeno PA, com 2 tripulantes e 6 passageiros a bordo, para realizar vo panormico em comemorao ao Dia do Aviador, nas proximidades daquela cidade. s 18:20P, ao sobrevoar a pista no sentido 23/05, a aproximadamente 1500 ft de altura, a aeronave iniciou um giro sobre seu eixo longitudinal, nivelada, para o lado esquerdo, na

Operaes areas que tem por fim proteger ou fomentar o desenvolvimento da agricultura em qualquer de seus aspectos, mediante a aplicao em vo de fertilizantes, sementes, inseticidas, herbicidas ou povoamento de gua e combate a incndios em campos e florestas. (RBHA 137, 1999: 05)

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vertical da cabeceira 05. Na seqncia, interrompeu a manobra na posio invertida (dorso), deixando o nariz cair e, aps, girou duas vezes em altitude picada, iniciando ento uma recuperao. Com as asas niveladas, porm afundando, a aeronave colidiu com o telhado de um galpo prximo pista e, em seguida, contra o solo, vindo a sofrer avarias acima de qualquer recuperao. Os dois pilotos e cinco passageiros faleceram no local. Um dos ocupantes sobreviveu com ferimentos graves.

ANLISE Na noite anterior do acidente, houve a realizao do baile do aviador, uma comemorao tradicional na comunidade aeronutica. O piloto da aeronave acidentada era o responsvel pela organizao do baile e, segundo informaes de testemunhas, ficou presente na festa at as seis horas da manh do dia 22 de outubro, dia da ocorrncia do sinistro ora analisado. Durante o decorrer do dia 22 de outubro, o piloto participou de alguns eventos e, segundo declaraes de testemunhas, tanto ele, como o co-piloto, ingeriram bebida alcolica at, aproximadamente, seis horas antes do momento do acidente. O dia transcorria normalmente para o piloto, que comemorava, sua maneira, a festa dos aviadores. No havia vo programado para aquele dia, e sim para o dia seguinte. Desta forma, a ingesto de bebida alcolica e a falta de descanso adequado do piloto naquele dia no teriam qualquer ligao com a atividade area, visto que esta no existiria. No entanto, ao entardecer, colegas aviadores e at mesmo o co-piloto da aeronave acidentada compareceram residncia do piloto e, com certo sacrifcio, convenceram-no a participar de um sobrevo coletivo de oito aeronaves nas proximidades da cidade, em comemorao ao dia do aviador, antecipando o sobrevo planejado para o dia 23 de outubro pela manh. O piloto aceitou, o que pode significar um comportamento de submisso a presses externas, posto que inicialmente o mesmo no havia acatado a idia. Aps, o piloto deslocou-se para o aerdromo e ocupou a aeronave sem ter realizado qualquer tipo de planejamento e brifim para o tipo de vo proposto. A realizao de um sobrevo de oito aeronaves em uma data comemorativa requer um planejamento adequado, com relao coordenao dos vos, proibio de realizao de manobras a baixa altura e outros procedimentos imprprios. No entanto, a superviso do
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evento no proporcionou um planejamento adequado da atividade. No houve, sequer, um brifim para os participantes do sobrevo. Dessa forma, a tripulao adentrou a aeronave, deu partida e decolou. Uma tripulao evidentemente acometida de fadiga e um bem provvel embotamento cerebral etlico, em decorrncia da falta de repouso adequado para a atividade area e do consumo de bebida alcolica at um perodo de seis horas antecedentes ao vo do sinistro. O fato de a aeronave estar com duas pessoas a mais do que prev o fabricante um indcio do baixo grau de comprometimento com a doutrina de segurana de vo dos tripulantes. O nvel de percepo do perigo estava, bem provavelmente, comprometido pela condio fsica e psicolgica em que se encontravam naquele momento. Testemunhos de pessoas ligadas ao piloto relatam que o mesmo constantemente solicitava a colegas aviadores que lhe ensinassem a realizao de algumas manobras acrobticas, mas que era desestimulado por aqueles, pois no possua habilitao para tais procedimentos. H relatos, tambm, de que o piloto era indisciplinado em alguns aspectos do vo, quando realizava pousos e decolagens noturnos de aerdromos no homologados para operao noturna. Dessa forma, tem-se que a hiptese mais provvel para a ocorrncia do sinistro foi a tentativa de realizao de uma manobra acrobtica por uma tripulao no habilitada nem qualificada para tal procedimento, em uma aeronave no homologada para manobras acrobticas e com excesso de passageiros a bordo. Uma excessiva autoconfiana do piloto, aliada a uma atitude complacente do co-piloto e a um estado de fadiga e embotamento cerebral etlico, estiveram presentes na tomada de deciso pela tripulao ou pelo piloto isoladamente, que conduziu a aeronave a condies marginais de vo at a sua coliso com o solo.

CONCLUSO Fator Humano (1). Aspecto Fisiolgico Contribuiu. Houve a participao de variveis fisiolgicas no desempenho da tripulao, com relao fadiga e ao consumo de bebida alcolica em perodo prximo realizao do vo. (2). Aspecto psicolgico Contribuiu

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Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual e psicossocial, relacionadas aspectos de submisso diante de presses externas, autoconfiana, falha de percepo do perigo (ausncia de juzo crtico), motivao e complacncia do co-piloto (...)

3.6

RITMO CIRCADIANO

O ser humano possui um relgio interno que faz, por exemplo, que haja um fluxo menstrual a cada 28 dias, que nasam barbas, bigode e pelos pubianos somente a partir da adolescncia, etc. Entretanto, vrios fenmenos ocorrem dentro do nosso organismo de forma cclica, regular, completando-se a cada 24 horas. A este ritmo de cerca de um dia chamamos de circadiano. o caso do sono, fome e de outros fatores ligados ao nosso desempenho.

Todos estes fenmenos no ocorrem por meros fatores psicolgicos, mas sim, devido concentrao de certos hormnios no nosso corpo, que variam em forma de ondas ao longo do dia. (ALBUQUERQUE, 1991: 15)

Quando este ritmo rompido, chamamos o problema de dessincronose. Isto pode ocorrer de duas formas:

A primeira quando, atravs de um avio, cruzamos rapidamente vrios fusos horrios, aumentando ou encurtando dia em que estamos. O nosso relgio interno tem dificuldades de se adaptar nova situao. A quebra da relao dia-noite com o sono, a fome e a ateno podem provocar diversos sintomas como cefalia, mal-estar, dispepsia, insnia, fadiga, irritao, que podem perdurar por vrios dias at a completa cura. Essa demora geralmente de um dia para cada fuso horrio rompido.

Por outro lado, a dessincronose pode ocorrer quando foramos o nosso corpo a trabalhar em horrio que no seja habitual ou adequado nossa fisiologia, como vos noite ou atravs da madrugada, ritmo irregular de trabalho, alternando dias e noites, desconsiderando perodos adequados de repouso e alimentao.

Ou seja, os sintomas da disritmia circadiana podem incluir: perturbao do sono, interrupes das refeies, eliminao de hbitos, lassido, ansiedade e irritabilidade, levando a uma reao mais lenta, ou seja, um maior tempo de resposta para tomadas de decises. Inexatido
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da memria e erro de clculo que podero afetar diretamente o desempenho operacional e a segurana.

3.7

HIPXIA

Hipoxemia o teor reduzido da concentrao de oxignio no sangue arterial, o que leva a hipxia, que normalmente a baixa disponibilidade de oxignio para os tecidos orgnicos.

A hipxia pode ocorrer tanto se houver quantidade normal de oxignio no sangue arterial (neste caso h uma alterao nos mecanismo de transporte de oxignio para rgos especficos, que chamada de hipxia em tecido. Exemplos dessa anomalia so o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral. Quando a quantidade de oxignio ficar significativamente reduzida nos vasos arteriais, chamamos de hipxia generalizada. Ela ento afeta o corpo todo e acontece se, por exemplo, houver deslocamento do indivduo para reas com concentraes baixas de oxignio no ar.

J a Hipoxia decorrente da exposio altitude se d somente pela reduo das presses baromtricas encontradas em altitude, apesar da concentrao de oxignio na atmosfera permanecer em torno de 21% do cho ao espao.

Embora a deteriorao da viso noturna ocorra a uma altitude presso da cabine to baixa quanto 5.000 ps, outros efeitos significantes relacionados hipoxia de altitude normalmente no ocorrem abaixo de 12.000 ps em um piloto so. De 12.000 at 15.000 ps de altitude ocorre prejuzo de julgamento, memria, vigilncia, coordenao e habilidade de efetuar clculos, incidindo dor de cabea, sonolncia, tontura e ou senso de bem estar (euforia) ou agressividade. Os efeitos vo aparecendo seguidos por perodos cada vez mais curtos de exposio a altitudes crescentes. Na realidade, a performance do piloto pode se deteriorar seriamente dentro de 15 minutos a 15.000 ps.

Na altitude presso (cabine) acima de 15.000 ps, o campo visual perifrico se reduz a ponto de somente restar viso central (viso em tnel). As pontas dos dedos assim como os lbios assumem uma colorao azulada (cyanosis). A 18.000 ps a habilidade de adotar correes e aes protetoras perdida entre 20 a 30 minutos de exposio e a 20.000 ps entre 5 a 12 minutos, seguido logo depois de inconscincia.
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A altitude em que ocorrem os efeitos significativos da hipxia pode ser reduzida por um nmero de fatores. Monxido de carbono inalado por fumante ou gazes exalados, hemoglobina baixa (anemia) e certos medicamentos podem reduzir a capacidade de transporte de oxignio no sangue a nveis onde a quantidade de oxignio fornecida aos tecidos do corpo j ser equivalente ao oxignio fornecido aos tecidos quando expostos a altitude presso [cabine] de vrias centenas de ps. Uma pequena quantidade de lcool e baixas doses de certas drogas, tais como anti-histamnicos, tranqilizantes e analgsicos, podem, atravs do seu efeito depressor, deixar o crebro muito mais suscetvel a hipxia. Calor e frio extremo, febre e ansiedade elevam a demanda de oxignio exigida pelo corpo e consequentemente a sua suscetibilidade a hipxia.

Infelizmente, os efeitos da hipxia so normalmente bem difceis de se reconhecer, especialmente quando eles ocorrem gradualmente. J que os efeitos da mesma no variam entre as pessoas.

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FATORES PSICOLGICOS

4.1

EVOLUO

A Psicologia de Aviao tem origem na II Guerra Mundial com a seleo de pilotos, e seus estudos vm se ampliando e se consolidando em uma atividade pr-ativa, cujo objetivo a antecipao do somatrio de falhas latentes em todo sistema aeronutico para no resultar no acidente. Sistema este composto por: Homem-Mquina-Ambiente-Organizao e cujo elo mais flexvel, frgil e vulnervel mesmo com todo avano tecnolgico ainda o Fator Humano.

Vale ressaltar que, atuando-se preventivamente nos aspectos psicolgicos do desempenho humano, alguns dos procedimentos atribudos ao fator operacional tambm tornar-se-o mais seguros, haja vista, muitas vezes, as falhas operacionais terem sua origem associada influncia dos condicionantes psicolgicos do desempenho humano.

Figura 4.1 Fatores contribuintes em taxi areo


Fonte: ICA 3-2 / 2009

Da, a aplicabilidade e importncia da Psicologia, que ser mais vista e analisada nos subitens abaixo:
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4.2

SADE MENTAL DESIQUILBRIO MENTAL

O desequilbrio metal pode ser classificado pelas formas apresentadas a seguir:

4.2.1

Formas Endgenas

So geradas por fatores desconhecidos e no se consegue compreender o que est se passando com os desequilibrados deste tipo. Geralmente so chamados de loucos, isto , no so capazes de levar uma vida normal, seus atos so incoerentes, suas idias absurdas. Tamanha a transformao que se opera nesses indivduos, que qualquer pessoa capta a doena. O desequilbrio endgeno incompatvel com qualquer trabalho, sendo afastado, por si s, ou pela comunidade que o leva a um tratamento.

Estes desequilbrios so chamados de psicoses e so doenas mentais de carter grave. Temos como exemplos: Esquizofrenia e Psicose Manaco-depressiva (PMD). O fato de estes doentes serem logo afastados do seu local de trabalho torna-os sem importncia para o nosso assunto, mas no deve deixar de ser citado.

4.2.2

Formas Reacionais

So geradas por fatores externos tambm chamados de estmulos negativos. Estes estmulos podem ser quaisquer acontecimentos que sejam desagradveis, podendo ser de qualquer natureza, s vezes at insignificantes para todos, menos para aqueles que o est sentindo. Vo desde perturbaes familiares (esposa, filhos), at a simples perda de objetos.

Os acontecimentos desagradveis, quando permanecem preocupando o individuo, transformam-se em tenses que trazem um desequilbrio passageiro ao Sistema Nervoso Central (SNC), produzindo o que se chama de STRESS, ou seja, mal-estar e angstia indescritveis.

O STRESS provoca uma alterao nas maneiras de agir, pensar e sentir, que chamamos de respostas negativas, ou seja:

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Podemos, ento, definir as formas reacionais de desequilbrios psquicos como sendo desequilbrios passageiros do sistema nervoso central (S.N.C), desencadeados por estmulos provenientes do meio ambiente (acontecimentos, frustraes), que provocam uma alterao nas maneiras de agir, pensar e sentir. (ALBUQUERQUE, 1991: 20)

claro que os acontecimentos desagradveis (tenses) vo atingir as pessoas de modo diferenciado. Alm do cansao fsico um fator que coopera, aumentando a sensibilidade.

As formas reacionais so passageiras, acontecem num grande nmero de pessoas, da a sua grande importncia nos acidentes aeronuticos.

4.3

ESTRESSE

O estresse pode ser encontrado em muitas tarefas, e o ambiente de aviao particularmente rico em fatores potenciais de estresse, sendo associado s viagens internacionais e, em menor grau, s domsticas resultado de vrios fatores psicolgicos, que tm seu efeito aumentado pelo congestionamento dos sistemas de transporte (PAGE, 2001: 244). O estresse de viagem pode ser atribudo a: ansiedades anteriores ao vo; problemas no vo; jet lag; medos e fobias e entre outros fatores psicolgicos.

Este est associado tambm a eventos da vida independente do sistema da aviao, sendo fortemente relacionado ao elemento humano. Tais eventos podem ser tristes (como uma separao familiar) ou felizes (como casamento ou nascimento de filhos). Em todas as situaes, respostas individuais ao estresse pem diferir de uma pessoa para outra e qualquer dano resultante seria atribudo resposta que a pessoa deu ao estresse, e no ao fator estressante em si.

O homem submetido a tenses, desequilibrado e estressado, sofre uma modificao na sua estrutura, o que prejudica sobremaneira o seu desempenho. Se este desequilbrio persistir, o individuo adotar uma das seguintes posturas (atitudes) abaixo relacionadas:

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4.3.1

Postura Angustiada

aquela onde a agitao aparece em primeiro plano. Seus atos so inseguros e atropelados, freqentemente vrios movimentos so feitos ao mesmo tempo.

4.3.2

Postura Fbica

Nesta, o medo prevalece, s vezes, muito escondido. O pnico um acontecimento esperado.

4.3.3

Postura Depressiva

Nesta, prevalece a tristeza, choro fcil. Os movimentos so lentos. uma postura muito perigosa, pois, s vezes, inconscientemente o indivduo se deixa levar para a morte, suicdio por ato falho.

4.3.4

Postura Histrica

aquela em que o indivduo inventa uma srie de doenas, dores, etc., para fugir da sua realidade, isto , esquecer seus problemas.

Como vimos, pela sua prpria fragilidade, o homem sujeito a uma srie de apreenses que podem alterar qualquer setor do seu organismo. Os desajustes psquicos tornam-se muito importantes no desempenho de qualquer profisso devido negao que se faz. Na profisso de aeronauta este fator torna-se ainda mais relevante.

4.4

ANGSTIA

A angstia pode ser definida como medo do desconhecido, medo este que se d a sensao de que algo vai acontecer. uma sensao desagradvel, com a qual o ser humano se depara sempre que se coloca diante de uma situao onde no tenha controle direto e total dos fatos.

A atividade area, por si, deixa o indivduo em uma condio de angstia. No alto, ele se v como um condutor merc da mquina (que ele produziu) e das intempries. O fenmeno do vo pouco depende do homem, e sim, de uma srie de fatores inerentes a ele, nos quais, s
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vezes, no h possibilidade de interveno. A mquina no pode falhar e ele no a mquina. Este conjunto lhe causa medo, produto da angstia.

No entanto, outro fator que se sobrepe a motivao, verdadeira fixao em voar, ganhar os cus, dominar a mquina, sentir-se livre. Essa motivao produz no aviador uma fora gigantesca que o ajuda a vencer o medo, a angstia, o mal-estar, promovendo uma integrao perfeita entre ele e a mquina, fazendo com que as atitudes corretas sejam tomadas, controlando seu sistema nervoso, enfim, ajustando seu invento s suas necessidades.

Sabe-se, contudo, que o homem, para desempenhar o seu trabalho, tem que estar de posse de suas estabilidades fsicas e psquicas, sem as quais desaparecer a motivao, que sucumbir frente a novos temores do dia-a-dia e no se ter a to desejada integrao homem/mquina.

Vrios so os fatores que impedem essa integrao do homem mquina. O homem desequilibrado, sofrendo influncias do meio ambiente (familiares, econmicas, profissionais, etc.), tornar-se- vulnervel, o que contribuir sobremaneira prtica de atos falhos e desastrosos, provocadores de acidentes. (ALBUQUERQUE, 1991: 19)

Num enfoque diferenciado, a autora Maria da Conceio Pereira (2001) engloba os aspectos psicolgicos em fatores condicionantes de qualidade e quantidade de tarefas executadas pelo homem. So eles: os individuais, tais como personalidade, experincia, atitude, motivao e hbitos. So tambm os psicossociais relativos aos fenmenos que ocorrem na relao do individuo com as pessoas que integram os ambientes de trabalho, familiar e social. E, ainda, os organizacionais, aqueles ligados aos aspectos da Organizao que influenciam os comportamentos dos indivduos e grupos que dela fazem parte, tais como cultura, normas e condies de trabalho.

Dentro dos condicionantes individuais temos os aspectos cognitivos, a atitude e o estado emocional:

Aspectos Cognitivos: referem-se ao conhecimento profissional, experincia e processo de raciocnio no desempenho da atividade. Por exemplo, durante o vo o piloto submetido a uma srie de estmulos provenientes do ambiente interno e externo da cabine, h uma necessidade de manter uma ateno constante, por vezes difusa e por vezes concentrada, para
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que os estmulos

sejam percebidos e identificados. O piloto deve reagir a estes estmulos e,

para isso, necessita elaborar um julgamento sobre a situao, analisar as alternativas de ao possveis, para decidir sobre a mais adequada, e implement-la atravs de uma resposta motora. Em todo esse processo, o piloto freqentemente recorre memria para auxili-lo, e este apoio ocorre continuamente, sem que ele se d conta. (PEREIRA, 2001: 40-41)

Os aspectos cognitivos envolvem grandes limitaes, sendo extremamente vulnerveis a influencias relacionadas s condies dos indivduos tanto fsicas quanto psicolgicas. De acordo com os dados do CENIPA, referentes aos relatrios finais dos acidentes ocorridos no perodo de 1992 a 1996, as reas de ateno/percepo e processo decisrio contriburam para 14,98% e 14,68%, respectivamente, dos acidentes aeronuticos. Nessas reas, a desateno e a tomada de deciso errada destacam-se como os principais aspectos contribuintes.

Atitude: diz respeito tendncia do indivduo a agir de determinada maneira diante de situaes, pessoas e objeto. Baseia-se nas experincias anteriores e ajuda a determinar, nas situaes especificas, o que vai ser percebido e como.

A atitude do piloto frente s atividades de segurana, ao sei trabalho e organizao, indica a probabilidade de realizar um vo seguro e pode fazer a diferena entre a ocorrncia ou no de um acidente. Nos perodos entre 1992 e 1996, o aspecto psicolgico de maior incidncia nos acidentes foi atitude (24,46%).

Dentre aquelas atitudes consideradas incompatveis com o vo seguro esto: o excesso de autoconfiana, o exibicionismo, a complacncia, a improvisao, a negligncia e o descaso com operaes e procedimentos.

Estado Emocional: responsvel por 14,37% da contribuio d aspecto psicolgico na aviao. Toda atividade que envolve riscos em sua execuo necessita que o operador aprenda a lidar com as emoes de modo a no comprometer a segurana, durante o desempenho da tarefa, principalmente nas situaes de emergncia, onde a mobilizao emocional muito intensa e, de acordo com as caractersticas individuais, pode levar a uma reao apressada, lenta ou at mesmo ao bloqueio de qualquer reao.

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A ansiedade elevada, principal aspecto contribuinte nessa rea, prejudica a percepo, o julgamento e, conseqentemente, a tomada de deciso e a ao do indivduo.

J os condicionantes psicossociais, presentes em 7,64% dos acidentes aeronuticos, referemse aos relacionamentos interpessoais que se estabelecem no trabalho e fora dele. No caso especifico da atividade area, so exemplos as relaes entre os tripulantes, passageiros, pessoal responsvel pela manuteno e controlador de trafego areo.

Outro aspecto que pode interferir na tomada de deciso do piloto a cultura do grupo com o qual se relaciona no trabalho. Cultura um conjunto de crenas e valores compartilhados por todos ou quase todos os membros de um grupo e a partir dessas crenas e valores que se estabelecem os comportamentos e a percepo de mundo das pessoas. uma programao mental coletiva que diferencia um grupo de outro. (PERREIRA, 2001: 43)

A influncia dos aspectos individuais e psicossociais pode ser potencializada ou minimizada dependendo do modo como a Organizao, qual o individuo e tambm o grupo esto subordinados, considera as questes ligadas Segurana de Vo.

Os condicionantes organizacionais contriburam em mdia com 2,75% nos acidentes aeronuticos. A organizao estabelece, a partir dos seus objetivos, condies de trabalho, fornece os equipamentos, disponibiliza manuais, cartas de navegao, e outros recursos necessrios ao desempenho, define prticas referentes avaliao de desempenho, acompanhamento, superviso, treinamento, entre outros requisitos necessrios ao desempenho da atividade area.

Percebe-se que, no ltimo trinio, a influncia do aspecto fisiolgico baixou significativamente, fato este atribudo diminuio da quantidade mdia de horas voadas, ocasionando, portanto, menos fadiga e sobrecarga autoprovocada, e, tambm, pela conscientizao dos aeronavegantes.

Por outro lado, a influncia do aspecto psicolgico (como podemos ver no grfico abaixo) aumentou quase o dobro no mesmo perodo, evidenciando a necessidade de uma atuao preventiva.
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Figura 4.2 - Influncia dos aspectos fisiolgicos e psicolgicos


Fonte: CENIPA

Vejamos, atravs dos relatrios oficiais do CENIPA, alguns exemplos de acidentes onde fatores psicolgicos tiveram contribuio para o resultado final:

1. Dados do Acidente:

Data: 29 de junho de 1998 Aeronave: Piper PA-30 Twin Comanche Operador: Particular Matrcula/Prefixo: PP-AFS (Figura 4.3) Tripulao: 01 Passageiros: 05 Fatalidades: 06 Aeroporto de Partida: Aerdromo de Rio Claro - SP (SDRK)

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HISTRICO

Estava sendo realizada uma festa aviatria na cidade de Rio Claro-SP. Para tal, foi instalada uma torre de controle temporria (TWR do SRPV-SP), com a finalidade de coordenar o citado evento. Na vspera do acidente o piloto pretendia decolar para realizar uma viagem, mas no fora autorizado pela TWR do SRPV-SP, pois as condies meteorolgicas continuavam proibitivas. O piloto do PP-AFS intentava empreender essa viagem havia quatro dias, porm, devido s condies meteorolgicas reinantes, era sempre proibido de faz-lo. Por fim, aps a desativao da TWR, o piloto decidiu decolar de Rio Claro (SDRK) com destino ao aerdromo de Santo Antnio do Leveger (SWLV). Encontravam-se a bordo, alm do piloto, o proprietrio da aeronave e sua famlia, perfazendo um total de seis pessoas. Aps a decolagem, a aeronave entrou e saiu de camadas de nuvens por vrias vezes, em curva pela direita. Repentinamente, iniciou uma curva esquerda, reduzindo a velocidade e entrando novamente em nuvens. Logo aps, reapareceu em vo descendente e chocou-se, inicialmente com um poste de iluminao pblica e, posteriormente, com o solo (...), incendiando-se em seguida. Em conseqncia, o avio ficou irrecupervel e os ocupantes faleceram no local do acidente. Um ciclista que passava pelo local sofreu queimaduras graves.

ANLISE O que teria motivado aquele piloto a decidir decolar naquelas condies meteorolgicas, contrariando seu perfil individual de racionalidade e profissional apegado a clculos e normas operacionais e contrariando, tambm, orientaes de seus colegas que lhe pediram para que no decolasse naquelas condies? Com a desativao da torre, o proprietrio da aeronave, que era conhecido como sendo uma pessoa imediatista, solicitou ao piloto para que decolasse para o destino. O piloto, que em situaes difceis tornava-se inseguro e nervoso, atendeu solicitao do proprietrio no sentido de se manter no emprego, pois havia, aparentemente, uma presso psicolgica do dono da aeronave para que decolasse o mais rpido possvel. Mesmo no sendo habilitado ao Vo por Instrumentos e sendo possuidor de pouca experincia na aeronave, o piloto cedeu s presses do proprietrio da aeronave e decolou em condies crticas de visibilidade e teto.
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Ao decolar, o piloto encontrou dificuldades superiores sua capacidade em solucion-las, sobretudo para manter a controlabilidade do bimotor, fato comprovado pela discusso ocorrida aps a decolagem, que ficou registrada na secretria eletrnica de um amigo do proprietrio da aeronave. O piloto, sem a habilidade no vo por instrumentos, permitiu que a velocidade se deteriorasse, caindo para valores abaixo da velocidade mnima de controle, o que levou o bimotor ao estol 5 seguido de perda total de controle. Como o avio ainda se encontrava baixo em relao ao terreno, no houve altura suficiente para permitir uma recuperao do controle da aeronave. Existe, tambm, a possibilidade de o piloto ter tido dificuldades para controlar a aeronave em virtude do deslocamento do CG (Centro de Gravidade) para trs. Tal deslocamento torna a aeronave mais difcil de ser controlada, principalmente em condies de baixa velocidade, que era o caso.

CONCLUSO Fator Humano - Aspecto Psicolgico Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas em nvel individual e psicossocial. As caractersticas de insegurana e nervosismo do piloto em situaes difceis, aliadas presso exercida pelo proprietrio da aeronave, fizeram com que o piloto tomasse a deciso de decolar e tentar enfrentar as condies meteorolgicas reinantes naquele momento (...). (CENIPA Resumo dos Relatrios Finais dos Acidentes da Dcada de 90, 2002: 160-161)

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Figura: 4.3 PP-AFS (Aps Acidente)


Fonte: http://www.desastresaereos.net/acidentes_brasil_01.htm

2.

Dados do Acidente:

Data: 15 de maro de 1991 Aeronave: Learjet 35A Operador: Lder Taxi Areo Matrcula/Prefixo: PT-LIH Tripulao: 02 Passageiros: 02 Fatalidades: 00 Local do Acidente: Aerdromo de Uberlndia Tipo de Acidente: Perda de controle em vo Fase de Operao: Aproximao Aeroporto de Partida: Aeroporto de Congonhas (SBSP) So Paulo SP Aeroporto de Destino: Aerdromo de Uberlndia (SBUL) - MG

HISTRICO A aeronave decolou de So Paulo (SBSP) com destino a Uberlndia (SBUL), para realizar um servio de ambulncia area, visando resgatar um paciente.
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Ao chegar vertical de Uberlndia, as condies meteorolgicas estavam abaixo dos mnimos, devido existncia de nevoeiro. Foram realizados dois procedimentos de descida IFR sem sucesso. Na arremetida do segundo procedimento, o piloto tentou o trfego visual, entrando em curva para a perna do vento, prximo da pista e a baixa altura. Mantendo o motor reduzido e a aeronave em curva de grande inclinao pela esquerda, o piloto tentou interceptar a aproximao final, mas o avio estolou e colidiu na lateral direita da pista 04, arrastando-se por cerca de 300 metros. Dois tripulantes sofreram ferimentos graves, 02 passageiros sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperao.

ANLISE As condies de visibilidade eram de 200m, cobertura de 8/8 de estratos com teto de 100m, devido a ocorrncia de nevoeiro. O vento era contnuo, com intensidade de 08 kt e direo de 120 graus.

Os pilotos decolaram sem realizar anlise meteorolgica do aerdromo de destino e alternativas, tomando conhecimento das condies do destino somente durante a descida. O procedimento correto a ser realizado pela tripulao seria o prosseguimento para um aerdromo de alternativa, conforme o planejamento do vo. A experincia recente do piloto nos ltimos trs anos limitava-se ao vo visual em aeronave EMB 110. Na empresa, recebeu uma readaptao no LR-35A e passou a concorrer escala, voando sempre com um instrutor. Era a primeira vez que voava com um piloto que no era instrutor. O comandante, mesmo sem estar habilitado a dar instruo, cedeu a cadeira da esquerda ao piloto. O piloto apresentava dificuldades na operao e no vo por instrumentos no LR35-A. Tais dificuldades, com as quais o prprio piloto concordava, eram do conhecimento de seu instrutor. A empresa no possua programas de treinamento elaborados especificamente para cada situao de instruo (preparao do co-piloto, adaptao do piloto, preparao para comando e reciclagem), deixando a instruo a critrio dos prprios instrutores. Os instrutores, por sua vez, no recebiam uma preparao especfica para tal atividade, realizando-as de acordo com a sua experincia individual. Existia, ainda, uma ficha de avaliao nica na empresa, utilizada em qualquer fase da instruo e que deveria ser
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preenchida pelo instrutor sempre que realizasse um vo com esse objetivo, sendo analisada pela Chefia de Operaes. Com relao ao desempenho da aeronave, para se entender as condies que podem ter levado ao estol durante a curva, foram levantados os dados de desempenho do Learjet 35. Para um peso estimado de 16.000 lb, a Vref recomendada de 131 kt. Nestas condies, se estiver com asas niveladas e o flap posicionado em 20, a aeronave estola com 105 kt. Com a aeronave em curva de 45 graus, a velocidade de estol aumenta para 125kt. Considerando-se ainda a situao de flap em 20, o aumento da inclinao em apenas mais 5, para 50, eleva a velocidade de estol para 131kt, igualando-a a Vref. A investigao no determinou a configurao de flaps no momento do impacto, nem o peso de operao da aeronave. O avio foi operado de forma incorreta at a ocorrncia do estol que levou perda de controle e ao acidente. O comandante da aeronave no poderia ter deixado de assumir sua funo a bordo nos momentos crticos da operao, pois era sua a responsabilidade da operao do vo. Assim sendo, caberia ao comandante determinar ao piloto nos comandos da aeronave a arremetida padro e prosseguimento para o aerdromo de alternativa. Alguns dos ferimentos poderiam ter sido evitados, caso os tripulantes estivessem utilizando os cintos tipo suspensrio no momento do impacto com o solo.

CONCLUSO Fator Humano Aspecto Psicolgico: Contribuiu Houve a participao de variveis psicolgicas, a nvel individual e organizacional, que interferiram no desempenho da tripulao, com relao necessidade da realizao do pouso em Uberlndia para o transporte de um paciente (...). (CENIPA Resumo dos Relatrios Finais dos Acidentes da Dcada de 90, 2002: 17-18)

Ao final interessante apresentar dados do DIESAT (Departamento Intersindical e Sade do Trabalhado), que apresenta valores estatsticos sobre prevalncia de invalidez permanente entre os aeronautas, mostrando:

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Figura 4.4 Invalidez permanente entre os aeronautas


Fonte: http://portalteses.icict.fiocruz.br/

Os acidentes causados por falha humana continuam a representar um desafio para todos os envolvidos com a preveno e a curva de ocorrncias mostra que, apesar da sua inquestionvel queda ao longo da histria, o nmero de acidentes tem-se mantido relativamente constante nos ltimos anos. H muito tempo as comisses de investigao de acidentes vm encontrando durante as anlises basicamente os mesmos fatores contribuintes. A nica coisa que provavelmente tem mudado a ordem em que estes fatores apareceram at a ocorrncia do acidente, no final da cadeia de eventos.

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CONCLUSO

A presente pesquisa demonstrou, atravs de seu levantamento estatstico, que as principais causas contribuinte para acidentes aeronuticos sofreram uma inverso ao longo do sculo.

Inicialmente, as aeronaves eram frgeis e pouco testadas, no existia homologao de produtos aeronuticos. Pouco se conhecia sobre as conseqncias de se manobrar um objeto mais pesado que o ar atravs de reaes aerodinmicas. Assim, a maioria dos acidentes era provocada por falhas materiais.

Ao longo do tempo, o desenvolvimento da indstria aeronutica possibilitou a construo de aeronaves mais confiveis, porm o elo mais crtico do sistema permaneceu inalterado, o ser humano. Este, com suas limitaes fsicas e psquicas, passou a ser responsvel pela maior parte dos fatores contribuintes e decisivos para a ocorrncia de um acidente.

Dentro dos Fatores Humanos, foco deste trabalho de pesquisa, pode-se concluir que, atualmente, os fatores de origem psicolgica merecem maior ateno. Chega-se a esta concluso ao considerar que tais fatores esto presentes em praticamente todos os relatrios de acidentes aeronuticos dos ltimos anos, de forma direta ou indireta, colaborando, neste caso, para a presena de outros fatores contribuintes.

A regulamentao do aeronauta foi implementada com o intuito de promover a Segurana de Vo, mas, mesmo assim, sua aplicao pode ser feita de forma que a boa parte da Segurana pretendida seja colocada em risco. Normalmente, por alta demanda do trfego ou por uma eventual falta de tripulantes em um determinado equipamento, torna-se necessrio utilizar todas as regras estabelecidas pela regulamentao, num enfoque diferente daquele pretendido - Segurana de Vo - ainda que dentro da lei, mas longe da margem de Segurana idealizada. Essa situao submete os tripulantes a cargas de trabalho estressantes e combinaes de vos por vezes perigosas.

Como j visto anteriormente, a regulamentao do aeronauta no atinge a todos as classes de aviadores. Contudo, como recomendao para auxiliar na reduo do nmero de acidentes, deve-se estend-la a todos os pilotos, independente de sua freqncia ou finalidade de vo,
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uma vez que um limite fisiolgico ou psicolgico ultrapassado uma nica vez j poder ser o suficiente para desencadear um acidente.

Atualmente a indstria aeronutica pode ser caracterizada pela irregularidade de horrios de trabalho, esse fator impe, ao tripulante, riscos relacionados fisiologia e a psicologia humana, trazendo problemas de sade fsica, psicolgica e scio-familiares. Os turnos da noite, por exemplo, propiciam as disfunes do trato gastrintestinal (lcera, diarria etc.), distrbios psicossomticos (dor de cabea, fadiga e nusea) e aumento do risco de doena cardiovascular.

Sabe-se que a considerao desses fatores na confeco das escalas demanda aumento de custos, alm da complexidade das variveis. Mesmo assim, acreditamos ser possvel e essencial incluir os Fatores Humanos como aspecto a ser considerado. Com esse novo enfoque, apesar de o aumento do custo da escala ser o nico parmetro que pode ser facilmente quantificado, temos a convico de que os resultados desse investimento em termos de melhoria da Segurana de Vo, aumento da produtividade e a diminuio de dispensas mdicas sero facilmente notados em pouco tempo. Falhas mecnicas e condies adversas de tempo no so to preocupantes isoladamente. Porm, sua combinao com outros fatores pode quebrar ou remover as defesas do sistema e isso sim preocupante. Assim, recomenda-se, tambm, a reviso das leis e regulamentos que regem a atividade area no Brasil, com o intuito de adequ-las ao momento atual e contribuir para o aumento da segurana de vo.

Como em vrias atividades de risco elevado, a aviao vem desenvolvendo artifcios que tentam manter o sistema prova de falhas simples, de maneira bem genrica, criando defesas. A probabilidade maior que sejamos vtimas de um acidente "organizacional", onde uma falha latente, normalmente gerada nas esferas gerenciais e organizacionais, combinada com eventos adversos (mau tempo, pane, local desconhecido etc.) e falhas ativas individuais (erro ou violao de procedimentos operacionais) desencadeia uma situao de perigo.

Para um impacto significativo na eliminao desses acidentes/incidentes "organizacionais" imprescindvel entender-se melhor esses fatores contribuintes. A quantidade de acidentes e incidentes so maus indicadores da "sade" da Segurana de Vo de uma empresa, de um pas e de uma regio. Somente o controle completo dos fatores causadores desses acidentes pode
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dar a medida real do nvel de Segurana de uma organizao. Em outras palavras, organizaes "seguras" podem ter acidentes graves, enquanto as "inseguras" podem escapar deles, por pura sorte, durante longos perodos. Situaes extremas de fadiga induzidas por uma escala mal feita podem ser o fator desencadeador de incidentes/acidentes, principalmente em condies adversas.

Fica comprovada a hiptese, no momento em que a inobservncia ou desconhecimento dos limites humanos, tanto fisiolgicos como psicolgicos, resultam em grande nmero de ocorrncias. Chegou-se a esta concluso ao se analisar os relatrios de acidentes aeronuticos ocorridos na aviao civil brasileira. Conclui-se, tambm, que medidas educativas esto entre as mais recomendadas para evitar que novos acidentes ocorrem pelos mesmos motivos. Promover palestras e seminrios relacionados com Segurana de Vo permite diminuir o desconhecimento que gera o aumento do risco. Paralelamente, recomendam-se aes de fiscalizao para inibir o desrespeito aos limites do homem e da mquina na atividade area. Ainda, torna-se necessrio uma reviso das leis e regulamentos visando uma modernizao destes e uma melhor adequao com o dinmico desenvolvimento da aviao brasileira e mundial.

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