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DEDICATORIA

Este trabajo lo dedicamos a Dios, y a nuestros padres ya que gracias a su denodado esfuerzo hacen posible que realicemos nuestro sueo y lleguemos a ser profesionales. EL GRUPO

AGRADECIMIENTO

De igual manera agradecer a nuestra profesora por su trato humano y su visin crtica, que nos ayuda a formarnos en el largo camino de nuestra carrera profesional.

INDICE
DEDICATOIA AGRADECIMINTO INTRODUCCION 4

CAPITULO 1..........5 I. FISIOLOGIA DEL PERITONEO ...5

CAPITULO 2..7 PERITONITIS..7 DEFINICION DE PERITONITIS.....................7 ETIOLOGIA DE LA PERITONIS......7 CLASIFICACION DE LA PERITONITIS.8 1. POR SU EXTENCION.8 2. PORSU AGENTE CAUSAL8 3. CLASIFICACION DE LAS LECIONES CAUSALES. 3.1. PRIMARIAS9 3.2. SECUNDARIAS...10 CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS Y CLINICOS EN EL CUADRO PERITONITIS11 A. RESPUESTA PRIMARIA..11 B. RESPUESTA SECUNDARIA...12 BACTERIOLOGIA DE LA PERITONITIS....................12 MANIFESTACIONES CLINICAS..................13 1. SINTOMATOLOGIA......14 2. SIGNOS FISICOS......14 DIAGNOSTICO.15 TRATAMIENTO....16 MEDIDAS QUIRURGICAS................17 a) MEDIDAS ESPECIFICAS.17 b) MEDIDAS DE SOSTEN..................19 c) MEDIDAS POSTQUIRURJICAS.19 PRONOSTICO Y MORTALIDAD.................20 COMPLICACIONES.21 PERITONITIS ESPECIALES................24 1. PERITONITIS TUBERCULOSA....................24 2. PERITONITIS GONOCOCICA.25 3. PERITONITIS GRANULOMATOSA..................26 4. PERITONITIS BILIAR26 5. PERITONITIS DE CAUSA PANCREATICA..27 6. PERITONITIS HEMATICA.. .27

I. II. III.

IV.

V. VI.

VII. VIII.

IX. X. XI.

CONCLUSIONES28 BIBLIOGRAFIA29

INTRODUCCION

Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdominal. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como son: El Epipln Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de bacterias.

CAPITULO 1 I. FISIOLOGA DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus funciones. La exudacin se establece gracias a la riqusima circulacin sangunea, se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpusculares de la sangre y coloides. La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal.

Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas. CAPITULO 2. I. DEFINICIN DE PERITONITIS La peritonitis como su nombre lo indica, es la inflamacin del peritoneo, el cual es una membrana que recubre las vsceras y la cavidad abdominal. La peritonitis es la inflamacin aguda o crnica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras all contenidas. Esta inflamacin puede ser localizada o generalizada y puede ser de etiologa bacteriana o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, ruptura de alguna vscera hueca por accin de los jugos gstricos, sales biliares y otras causas no infecciosas.. II. ETIOLOGA DE LA PERITONITIS La inflamacin del peritoneo puede producirse por: 1.Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. 2.Presencia Pancreatitis. 3.etc. de sustancias qumicas irritantes: ej.

Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn,

4.Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina.
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Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: a.Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera, Invasin de la serosa. b.c.III. Va sangunea. Va linftica.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS La peritonitis puede clasificarse de la siguiente manera: 1.POR SU EXTENSIN: Pueden ser: a) Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: b) Peritonitis Generalizadas o Difusas o Propagantes.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita. 2.POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: a) Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo). b) Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.
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c) Por el inicio de accin del agente causal o su origen: Pueden ser: c.1. Peritonitis Primarias (no causa intraabdominal, monobacteriana).- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. c.2. Peritonitis Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana).Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas. d) Por su evolucin: Pueden ser: Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida. Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc. 3.CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CAUSALES 3.1. Primarias A. B. C. Estreptoccicas. Neumoccicas. Tuberculosas.

Peritonitis Primarias Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la

infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino. Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta. Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria: 1) En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. 2) Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios). 3) En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen ms comn). 4) En huspedes inmunocomprometidos. 5) En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer. De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa: a) Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemoltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. b) Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.). 3.2.- Secundarias A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. Apendicitis. Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anastomtica, neoplasia gstrica. Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). B. Inflamacin o lesin intestinal. Perforaciones traumticas. Perforaciones: Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera, tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
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IV.

Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc. C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. Colecistitis supurativas. Necrosis pancretica aguda. Peritonitis biliar. Perforacin de absceso heptico. D. Lesiones de rganos genitales femeninos: Salpingitis gonorreica. Aborto sptico. Sepsis puerperal. E. Post-quirrgicas: Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. Contaminacin quirrgica del peritoneo. Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS: Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn: 1. 2. 3. 4. Origen de la infeccin, La gravedad de la infeccin, La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped, La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta: A. Respuesta Primaria A.1. Inflamacin de la Membrana.- El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia
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radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes. A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico). A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio). B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo). B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico. B.2. Respuesta Cardiaca.- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca. B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin, Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma). B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos. B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico. V. BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o gonococos generalmente).
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En las Peritonitis Bacterianas Secundarias,existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y grmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus. El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aerbicos gram-negativos y anaerobios. El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus estres como resultado de la accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.

Signo o Sntoma

Infec. Aerbica

Anaerbica

SIGNOS LOCALES DE INFECCION - Edema - Calor y Enrojecimiento - Dolor al Paladar - Caract. del Pus - Olor del Pus - T mayor a 38 - Leucocitosis(-20 000) - Escalofros, Rigidez - Estado mental - Ictericia - ShockSptico Presente Marcado Presente Espeso Espeso SNTOMAS TIPICOS Variable Variable Frecuente Letrgico Variable a menudo a menudo a menudo menos frecuente Confuso, coma Frecuente menos frecuente Marcado Variable, No Marcado Aguado Aguado

VI.

MANIFESTACIONES CLNICAS El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos.
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En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora. El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped. Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria. 1. Sintomatologa: Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica. a) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. b) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico. c) Hipo d) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o estreimiento. e) Anorexia f) Sed 2. Signos Fsicos Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar: a) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

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b) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica). c) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. d) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. e) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. f) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. g) Ictericia VII. DIAGNSTICO El diagnstico de la peritonitis se basa principalmente en los eventos clnicos. Tambin puede estar presente una leucocitosis o aumento en el conteo de los glbulos blancos y acidosis que es el aumento de la acidez sangunea, sin embargo, ninguna de ellas son hallazgos especficos de la peritonitis. La radiografa de abdomen puede mostrar a los intestinos dilatados o edematosos, as como la presencia de un neumoperitoneo, que es aire en la cavidad peritoneal. Si an persiste duda en el diagnstico, se puede realizar un lavado peritoneal exploratorio en busca de glbulos rojos o blancos y bacteria. El examen vaginal o rectal son esenciales para determinar la extensin del dolor y para ver si existe una masa o absceso plvico. El neumoperitoneo ha sido reportado entre 10-35% de los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), por lo general, en ausencia de sntomas. El contenido peritoneal extrado es turbio y suele tener heces, alimentos o bilis. Por lo general, stos son individuos ancianos con alguna otra patologa, en quienes la laparotoma constituye un riesgo adicional. La decisin de operar en estos pacientes est a juicio del cirujano y debe ser basado en las evidencias microbiolgicas de la muestra. esto puede ocasionar la muerte.
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VIII.

TRATAMIENTO La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada. As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en: 1) 2) 3) 4) Diagnstico temprano de las lesiones causales. Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis. Eliminacin temprana de las causas probables. Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de: Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el

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clnico, el anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera necesario. Medidas Quirrgicas a) Medidas Especficas. Comprende medidas como: Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis). Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas. La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes. Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el cirujano siempre tratar de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para despus. Generalmente el procedimiento a realizar depender de la causa de la peritonitis.
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Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario. En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intencin hasta que est completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contencin que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infeccin. Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinin y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente. En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos: Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.) Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.) Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.). Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada.

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Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de stas as como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas. Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias. b) Medidas de Sostn: Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia). Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomala sangunea existente. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico. c) Medidas Postquirrgicas: Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidroelectroltico del paciente, administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello). Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa). Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos.
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Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

IX.

PRONSTICO y MORTALIDAD El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros factores como son: Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico). Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas). Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutricin alcoholismo, HIV positivo). Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico. Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.). Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas que implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y presenta una complicacin o que no ha sido resuelto el foco sptico que le dio lugar. De ah la importancia de la primera intervencin quirrgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una complicacin. La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock sptico la causa de muerte ms frecuente. Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5% dependiendo de las diferentes series). Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente

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Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano). Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente. X. COMPLICACIONES Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS. Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos: 1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres: P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos. Adems tenemos: Hematocrito disminuido, bicarbonato disminuido. cido Lctico aumentado con

2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar. 3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

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4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia. 5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un Clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso. La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados. La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared. Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postope-ratoria, la Fascetis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de antibiticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicsidos. Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-rfilos sinrgicos.

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Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos: 1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios: Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios. La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipotensin. La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia. El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleografa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

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El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con relaparotomas si son en sitios de difcil acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica. 2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el suceso. Los cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos. Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con estrangulacin, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel mundial. XI. PERITONITIS ESPECIALES 1. Peritonitis Tuberculosa Es la ms frecuente de las peritonitis crnicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde:
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un ganglio linftico mesentrico, el apndice o ciego comprometido, una lcera ileal, tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio), tracto urinario enfermo, absceso en pared o msculos contiguos.

La mayora de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso. Se pueden distinguir dos tipos de infeccin: AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos, malestar y distensin abdominal, diarreas, aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. ste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado. CRNICA: La forma crnica, la ms comn, se inicia de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, prdida de peso por sndrome de mala absorcin y los hallazgos abdominales pueden ser variables. a. Asctico: Existe gran cantidad de lquido peritoneal que contiene alta concentracin de Protenas. b. Adhesivo: Se palpan masas y el lquido asctico que se reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el epiplon mayor. c. Enquistado: Al reabsorberse el lquido puede quedar enquistado y formar abscesos. d. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas adhesivas; las fstulas pueden ser internas o externas hacia la piel en donde la regin umbilical es la ms frecuente. En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstruccin intestinal. El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es mdico y slo es quirrgico si se complica. 2. Peritonitis Gonoccica

Es una complicacin de la infeccin gonoccica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos
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peritoneales. Al examen vaginal revela secrecin de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es mdico de esta enfermedad plvica inflamatoria y slo est indicado el tratamiento quirrgico: a. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento mdico, en aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso. b. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones de obstruccin. c. Pacientes con diagnstico dudoso y no se pueda realizar laparoscopa, por ejemplo con relacin a apendicitis aguda. Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta patologa no debe practicarse ninguna otra intervencin (ejemplo: resecciones intestinales, apendicectomas profilcticas, etc.). 3. Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminacin de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotoma con sustancias como: almidn en polvo, talco (salicilato de magnesio), fibras de celulosa, material de sutura, fragmentos de gasa, fragmentos de algodn, masas slidas de antibitico en polvo, aceite de pinzas, etc.

Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se desconoce la causa de este sndrome, pero el cuadro clnico consiste en dolor abdominal, fiebre e hipersensibilidad abdominal. Generalmente el diagnstico se hace por laparotoma y el diagnstico diferencial se realiza con tuberculosis y carcinomatosis. 4. Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicacin que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el espectro de la vida.
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Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por: Perforacin de Vescula o Coldoco por inflamacin aguda. Trasudacin de bilis a travs de paredes de vescula gangrenada y/o perforada. Filtracin tras procedimiento quirrgico. Traumatismo de vescula biliar o conductos biliares. Ruptura de empiema vesicular, absceso heptico o colangtico. En la mayora de casos el tratamiento quirrgico es lo indicado. Y su mortalidad no es nada despreciable. 5. Peritonitis de causa Pancretica

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inadvertida con facilidad y slo se diagnostica cuando la enfermedad est bien establecida. Al ser una peritonitis de tipo qumico muy irritante, es como una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrgica y necrotizante, siendo secundariamente bacteriana. 6. Peritonitis Hemtica Se produce por: Ruptura de vsceras slidas, Ruptura de Embarazo Ectpico, Ruptura de Folculo de Graff, Sangrados post-operatorios, Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrgico, etc.

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CONCLUSIONES

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BIBLIOGRAFIA

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