BENZODIACEPINAS

Son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el Sistema Nervioso Central. Aunque estas sustancias en clnica ejercen efectos cualitativamente semejantes, las diferencias cuantitativas importantes en sus espectros farmacodinmicos y sus propiedades farmacocinticas han dado por resultado diversos patrones de aplicacin teraputica, como efectos sedantes e hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos, amnsicos y miorrelajantes(relajantes musculares). Son usados en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnia y otros estados afectivos, as como las epilepsias, abstinencia alcohlica y espasmos musculares. Son tambin usados en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopa o dentales cuando el paciente presenta ansiedad, o para inducir sedacin y anestesia. Se usan benzodiacepinas para tratar los estados de pnico causados en las intoxicaciones por alucingenos. Datos recientes proporcionan pruebas de que las subunidades especficas de receptor GABAA son la causa de propiedades farmacolgicas especficas de las benzodiacepinas.

ESTRUCTURA

El termino benzodiacepina se refiere a la parte de la estructura, compuesta por un anillo benceno (A) fusionado con un anillo de diazepina de siete miembros (B). Sin embargo, como todas las benzodiacepinas importantes contienen un sustitutivo 5-aril (anillo C) y un anillo 1,4-diazepina, el trmino se refiere ahora a las 5-aril-1,4-benzodiazepinas. Cada benzodiacepina especfica surgir por sustitucin de radicales en diferentes posiciones. La naturaleza qumica de los sustitutivos en las posiciones 1 a 3 puede incluir anillos triazol o imidazol fusionados en las posiciones 1 y 2. La sustitucin del anillo C con una funcin ceto en la posicin 5 y un sustitutivo metilo en la 4 son aspectos estructurales importantes del antagonista de la benzodiacepina llamado flumazenil. La denominacin de estos compuestos, suele peculiarizarse por la terminacin lam o lan (triazolam, bentazepam, oxazolam, estazolam) y por la terminacin pam o pan (diazepam, lorazepam, lormetazepam, flurazepam, flunitrazepam, clonazepam). Hay excepciones como el clorazepato dipotsico o el clordiazepxido. Tabla 1 - Benzodiacepinas: nombres y estructuras.

CLASIFICACIN DE LAS BENZODIACEPINAS

Los frmacos activos al nivel del receptor de las benzodiacepinas se pueden clasificar en cuatro categoras, segn su vida media, la cual vara de 2 horas, como el midazolam y el clorazepato hasta 74 horas como el flurazepam:

Compuestos de duracin ultra-corta, con una semivida menor de 6 horas. Compuestos de duracin corta, tienen una semivida menor de 12 horas y tienen pocos efectos residuales al tomarse antes de acostarse a la noche, aunque su uso regular puede conducir a insomnio de rebote y ansiedad al despertar. Compuestos intermedios, tienen una semivida entre 12 y 24 horas, pueden tener efectos residuales durante la primera mitad del da y el insomnio de rebote tiende a ser mas frecuente al descontinuar su uso. Se presentan

tambin sntomas de abstinencia durante el da con el uso prolongado de esta clase de benzodiacepinas.

Compuestos de accin larga, tienen una semivida mayor de 24 horas. Los fuertes efectos sedativos tienden a perdurar durante el da siguiente si se usan con el fin de tratar la insomnia.

Las benzodiacepinas pueden acumularse en el cuerpo. La semivida de eliminacin vara grandemente entre un individuo y el otro. Los de accin corta tienen mejores resultados como hipnticos, mientras que los de larga se prefieren por sus efectos ansiolticos. Dado que los metabolitos activos de algunas benzodiacepinas se biotransforman con mayor lentitud que el compuesto originario, el tiempo de accin de muchas benzodiacepinas guarda pocas relaciones con la vida media del frmaco que se administr. Por ejemplo la vida media del flurazepam en el plasma es de dos o tres horas, pero la de un metabolito activo mayor (N-desalquilflurazepam) es de 50 horas o mas. A la inversa, la velocidad de biotransformacin de los agentes que se inactivan por reaccin inicial es un aspecto determinante de importancia de lo que dura su accin; entre estos medicamentos estn oxazepam, lorazepam, temazepam, triazolam y midazolam.

Las benzodiacepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro. Existen diferencias cuantitativas en sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas. Pueden causar dependencia que solamente controlan pero no curan la enfermedad o la ansiedad. Las benzodiacepinas tienen solo una capacidad limitada para generar depresin profunda y potencialmente letal del SNC. En la actualidad, las benzodiacepinas son los agentes ansiolticos mas utilizados para el trastorno de ansiedad generalizado. Algunas benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam y lorazepam) son eficaces para tratar la ansiedad grave con sobreactividad autonmica intensa (trastorno de pnico). En los pacientes ancianos o en los que tienen trastornos de la funcin heptica se favorece en muchos casos la prescripcin de oxazepam en dosis pequeas divididas, a causa de la brevedad de su accin y de su conjugacin y eliminacin directas. Esta ltima propiedad la comparte el lorazepam, pero no el alprazolam, el cual requiere oxidacin del anillo antes de la conjugacin, aunque su vida media es ligeramente mas corta que la del lorazepam. Las benzodiacepinas se administran a menudo a pacientes externos con ansiedad asociada a sntomas de depresin, aunque no se ha demostrado con claridad su eficacia especfica sobre los aspectos centrales de la depresin mayor grave. En muchos casos se emplean tambin benzodiacepinas potentes, de manera adjunta, para el tratamiento a corto plazo de los pacientes agudamente psicticos o maniacos.

Las reacciones ms favorables a las benzodiacepinas se obtienen en situaciones que se caracterizan por manifestaciones de ansiedad relativamente agudas en pacientes mdicos o psiquitricos que tienen una enfermedad primaria modificable o trastornos de ansiedad primarios. Los pacientes con trastornos de personalidad o antecedentes de abuso de sedantes o alcohol pueden estar en especial peligro de incremento de la dosis y dependencia de las benzodiacepinas. Estos frmacos entraan cierto riesgo de producir trastornos cognoscitivos y de las funciones motoras que requieren habilidad, sobre todo en los ancianos, en quienes son causa frecuente de confusin, delirio (considerado errneamente en ocasiones con demencia primaria) y cadas que ocasionan fracturas. Las benzodiacepinas tienen propiedades sedantes, en particular cuando se administran en grandes dosis, aunque pueden causar coma, no producen ni anestesia quirrgica ni intoxicacin letal sin la presencia de otros frmacos con acciones depresivas en el SNC; de hecho, no tienen la posibilidad de causar depresin respiratoria letal o colapso cardiovascular a menos que se encuentren presentes tambin otros depresores del SNC. Efectos sobre el sueo. Las benzodiacepinas se pueden usar con eficacia como hipnticos, en conjunto con su aplicacin como agentes ansiolticos. Parecen tener solo capacidad leve para suprimir el sueo, pero manifiestan tendencia a suprimir las fases mas profundas del sueo, en especial la etapa 4 (a la vez que incrementan el tiempo total del sueo). No se ha podido aclarar la importancia de esta observacin, pero se ha usado diazepam para el tratamiento de los "terrores nocturnos" que se originan durante la etapa 4 del sueo. Efectos sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Los efectos cardiovasculares de las benzodiacepinas son leves, lo cual alienta su aplicacin frecuente en pacientes cardiacos. En una dosis intravenosa de 5 a 10 mg, el diazepam produce disminucin leve de la respiracin, la presin arterial y el trabajo del ventrculo izquierdo por contraccin. Pueden producirse tambin aumento de la frecuencia cardiaca y disminucin del gasto cardiaco. Los efectos son mnimos, y es poco probable que las benzodiacepinas administradas en las dosis teraputicas ordinarias por va oral depriman en grado importante la funcin cardiovascular. Efectos sobre el tubo digestivo. Algunos gastroenterlogos consideran que las benzodiacepinas mejoran diversos trastornos gastrointestinales "relacionados con la ansiedad". Son escasas las pruebas de acciones directas de esta clase. Estos frmacos protegen en parte contra las lceras por estrs, y el diazepam disminuye en grado notable la secrecin gstrica nocturna en seres humanos. Efectos sobre el msculo estriado. El diazepam y otras benzodiacepinas se utilizan con amplitud como relajantes musculares, aunque los estudios controlados no han podido demostrar de manera sostenida una ventaja de las benzodiacepinas sobre el placebo o el cido acetilsaliclico. Ocurre cierta relajacin muscular despus de la administracin de la mayor parte de los

depresores del SNC, y parecen pequeas las ventajas de las benzodiacepinas cuando se administran por va oral. Las benzodiacepinas se usan tambin para generar sedacin y amnesia antes de los procedimientos quirrgicos y operatorios y durante ellos. Algunas se utilizan como antiepilpticos, y otras pueden prescribirse como relajantes musculares. Tratamientos mdicos Las benzodiacepinas suprimen las convulsiones por abstinencia de etanol en el ser humano. Sin embargo, la tolerancia a estos efectos anticonvulsivos ha limitado la utilidad de las benzodiacepinas para el tratamiento de los trastornos convulsivos recurrentes en el ser humano. Aunque se han observado efectos analgsicos de las benzodiacepinas en animales de experimentacin, solo es evidente una analgesia transitoria en seres humanos despus de la administracin intravenosa. Estos efectos pueden consistir, en realidad, en produccin de amnesia. Sin embargo, est claro que estas sustancias no causan hiperalgesia, a diferencia de los barbitricos.

USOS TERAPUTICOS

Puede administrarse diazepam para tratar los sntomas de abstinencia del alcohol, y casi todas las benzodiacepinas funcionan como hipnticos. Los usos teraputicos de una benzodiacepina determinada dependen de su vida media y quiz no coincidan con las indicaciones del instructivo contenido en los envases. Las benzodiacepinas que resultan tiles como anticonvulsivos tienen una vida media prolongada, y se requiere que entren con rapidez en el cerebro para que sean eficaces en el tratamiento del estado epilptico. Es conveniente una vida media breve en el caso de los hipnticos, aunque entraa la desventaja de incremento de la proclividad al consumo excesivo y la gravedad de la abstinencia despus de interrumpir la administracin crnica. En cambio, los agentes que combaten la ansiedad deben tener una vida media prolongada, a pesar de la desventaja del riesgo de dficit neuropsicolgicos causados por su acumulacin. Tabla 2 - Nombres comerciales, vas de administracin y aplicaciones teraputicas de las benzodiacepinas.

Teraputicamente, se les ha asignado usos especficos, de acuerdo a las ventajas relativas que puedan demostrar unas respecto de otras. La larga permanencia de las benzodiacepinas en los tejidos puede representar un problema. Muchas se transforman en dimetildiacepina, que posee una semivida (vida media) de 70 horas. En particular, en caso de embarazo, aunque se interrumpa el uso, la concentracin de la droga en el plasma seguir siendo elevada por varias semanas despus de la concepcin.

Para el tratamiento del insomnio a corto plazo suele recurrirse a benzodiacepinas de accin corta y ultra-corta, que promuevan una rpida conciliacin del sueo (efectos hipnticos), pero tengan una semivida relativamente breve en el organismo, de modo que no produzcan somnolencia residual al da siguiente, como el triazolam o el miazolam. Actualmente tiende a utilizarse en estos casos una nueva clase de drogas que incluyen al zolpidem, zopiclona y el zaleplom. En anestesia se utiliza el midazolam por va endovenosa debido a su corta semivida para sedacin en los procesos ligeramente dolorosos.

ANTICOLINRGICOS
-Los frmacos anticolinrgicos bloquean los receptores muscarnicos en (ej. Atropina) las terminaciones del S.P.S. producen antagonismo competitivo, rev. no tienen actividad intrnsica.

Ac

Ac + atropina

-Antagonizan los efectos de acetilcolina en receptores muscarnicos (m1, m2, m3), no bloquean r. Nicotnicos (estn en el ganglio).

*Ejemplo: -Atropina la cual se encuentra en Atropa Belladona. Datura stramonium.

-Escopolamina la cual se encuentra en Hyoscyanus niger.

*Efecto de la Atropina: -Evita la estimulacin producida por acetilcolina.

Ojo miadriasis genera fotofobia, bloquea las fibras Parasimpticas de la musculatura circular, predominando las radiales (S.S.). ciclopeja bloquea inervacin del S.S. en musc. ciliar producindose una relajacin y aplanamiento del ciristalino visin lejana. Amos efectos producen dificultad del drenaje del humor acuoso producindose un aumento de la presin ocular. inhibe la secrecin lagrimal.

Sist. Respiratorio broncodilatacin. disminucin de las secreciones bronquiales y nasales. Sist. Cardiovascular taquicardia por que bloquea el estmulo vagal. bloquea receptores m3 (endotelio vascular) aumento de la presin arterial de manera indirecta ya que no deja que los colinrgicos la bajen. produce vasodilatacin perifrica rubor, por la liberacin de histamina.

Sist. Gastrointestinal disminucin del tono y motilidad. disminuye la secrecin gstrica (estimula por el vago).

Sist. Urinario disminuye el tono y la motilidad, cierre de esfnteres (retencin urinaria).

 Secreciones por bloqueo de receptores m3 se inhibe la secrecin lagrimal, sudoral, salival, bronquial y gstrica piel seca y caliente. Sist. Nervioso Central atropina con su nitrgeno terciario y al ser liposoluble es capaz de llegar al S.N.C. -Dosis son de 8-10 mmg exitacin. -Dosis es mayor de 10 mmg. desorientacin y alucinaciones.

*Efectos de la Atropina Dosis Dependiente (0,5-10mg.): -Disminuye secrecin salival, lagrimal, sudoral y bronquial 0,5-1mg. -Midriasis, ciclopeja, taquicardia mayor o igual 2mg. -Disminuye el tono y motilidad musc. Lisa mayor o igual 5 mg. -Disminuye la secrecin gstrica mayor o igual 10 mg.

*Usos de los frmacos anticolinrgicos:

Oftalmologa: Midriasis Ciclopeja 6 12 das 5 7 das 1 da 6 horas Sol. Oftalmica 1% 1% 0,5 % 0,5 % 7 - 10 das 1 - 2 das 1 da 6 horas

Atropina Homatropina Ciclopentolato Tropicamida

-La midriasis sirve para estudiar el fondo del ojo. -La ciclopeja sirve para estudiar defectos de la refraccin. Broncodilatadores: Se recomienda Ipratropio, ya que tiene nitrgreno cuaternario (con carga +), teniendo as un efecto ms localizado. Se usa como nebulizador o aerosol.

 Preanestesia: Se recomienda el uso de Atropina o Escopolamina ya que -Disminuye las secreciones y permite un mejor entubamiento. -Evita los espasmos. -Evita la bradicardia.

La escapolamina produce sedacin a nivel del SNC. La atropina produce exitacin a nivel del SNC.

Cardiovascular: Para disminuir la bradicardia por sobre estimulacin del S.S. se recomienda el uso de Atropina y Metroctamina (antagonista de receptores m2 del corazn).

Odontologa: Se recomienda la administracin Atropina para disminuir la secrecin salival.

Cinetosis (mareo por movimiento): Se recomienda la administracin de Escopolamina, por su efectos en el SNC.

Intoxicacin por org. Fosforados: Se recomienda la administracin de Atropina.

Gastrointestinal: Para disminuir el tono, motilidad y clicos se recomienda la administracin de: -Atropina disminuye tono, motilidad y clicos renales y biliares. -Metilbromuro -Metilnitrato de Atropina -Anisotropina tiene nitrgeno cuaternario ms localizado su efecto.

-Metantelina Tiene nitrgeno cuaternario -Oxifemonio ms difcil su absorcin. -Adifenina -Diciciclomina Tiene nitrgeno terciario. Efecto relajante en la musc. Lisa.

Todos son usados como espasmolticos disminuye espasmos del tubo digestivo constipacin, retencin urinaria. Y para tratar lceras.

-Para disminuir la secrecin gstrica se recomienda el uso de Pirensepina ya que si se utilizara Atropina se requerira demasiadas dosis para lograr un gran efecto.

-En cambio la Pirensepina es un antagonista especfico de los receptores m1 ubicados es las clulas parietales del tubo digestivo. Provocando un efecto localizado y sin atraver la barrera hematoenceflica ya que es hidrosoluble. Posee nitrgeno cuaternario.

*Contraindicaciones de los frmacos anticolinrgicos (no usar en): -Glaucoma aumento de la presin, por lo que los F. provocaran dificultad en el drenaje del humor acuoso.

-Hipertrofia Prosttica porque lod F. producen dificultad para la miccin.

-Retencin Urinaria.

*Intoxicacin por uso de frmacos anticolinrgicos: Se da comnmente en nios por

-Administrar dosis muy altas. -Ingerir medicamentos con efecto anticolinrgicos. -Intoxicacin al ingerir plantas que tengan atropina.

Se manifiesta con excitacin, alucinacin, taquicardia, midriasis (fotofovia), sequedad de las mucosas, rubor, dificultad para tragar y hablar, constipacin, retencin urinaria.

Su tratamiento debe ser algn colinrgico que no sea acetilcolina, ya que su efecto es muy corto por lo que se recomienda la Fisostnmina.

ANALGSICOS
Son medicamentos que se encargan de controlar o calmar sensaciones dolorosas leves, moderadas o intensas, que frecuentemente son motivo de malestar. Tienen la capacidad de aliviar dolores producidos por golpes, heridas, fiebre, torceduras, quemaduras o cuando son sntoma de algn padecimiento, como bronquitis, gripe o resfriado, entre otros. El tratamiento del dolor incluye dos tipos de analgsicos: opiceos (narcticos, no pueden ser automedicados) y no opiceos (cido acetilsaliclico, ibuprofeno, dipirona y paracetamol, de libre acceso). Hay otras sustancias, que aunque no son analgsicos, tienen la propiedad de aliviar o calmar el dolor, entre ellas se encuentran el naproxeno (antiinflamatorio), benzocana y lidocana (anestsicos) y la cafena (estimulante que incrementa los efectos de un analgsico). Los opiceos se caracterizan por ejercer una accin muy rpida sobre receptores del sistema nervioso y ser eficaces para controlar dolores intensos y crnicos, por ejemplo, el que produce el cncer. Dentro del grupo de los no opiceos existen frmacos que poseen propiedades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias, y tienen doble accin: por un lado, bloquean un grupo de sustancias llamadas prostaglandinas, que al interaccionar entre ellas son, en parte, responsables de la

sensacin de dolor. En segundo lugar, reducen la inflamacin e irritacin que frecuentemente rodean a una lesin, como heridas o golpes. Los analgsicos ms usuales son los siguientes:

cido acetilsaliclico. Alivia dolores, baja la fiebre y desinflama zonas lesionadas. No obstante, tiene efecto irritante sobre la mucosa del estmago, por lo que es recomendable que lo eviten personas con gastritis o lcera. Paracetamol (Acetaminofn). Es til para aliviar dolores de cabeza, dentales y reumticos, adems de que baja la fiebre, pero no tiene propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, es una alternativa para los pacientes con trastornos estomacales porque no daa al estmago.

Dipirona. Se trata de un frmaco con propiedades analgsicas, antipirticas y, en menor medida, antiinflamatorias. Ibuprofeno. En un principio se utiliz como antiinflamatorio, especficamente para tratar enfermedades articulares. Ahora se sabe que tiene propiedades analgsicas y antipirticas. Naproxeno. Es una sustancia til para controlar el dolor que se produce a causa de inflamacin ocasionada por artritis, reumas, menstruacin, migraa, excesiva prctica deportiva, golpes, torceduras o desgarres. No es recomendable que lo consuman personas que sufran trastornos en el aparato digestivo, como gastritis, lcera o colitis, ya que irrita la mucosa del estmago. Benzocana. Es un anestsico local que tiene la propiedad de calmar el dolor adormeciendo la zona donde se presenta una lesin. nicamente acta de forma superficial, pues no se introduce al interior de tejidos, por lo que no es eficaz para aliviar dolores causados por inflamacin. Se aplica principalmente sobre heridas, lesiones bucales y prurito.

Lidocana. Anestsico que adormece el dolor por periodos cortos. Resulta eficaz en procesos quirrgicos cuando se combina con otras sustancias que prolongan su efecto. Cafena. Se trata de una sustancia que estimula al sistema nervioso central, cuya accin consiste en disminuir el cansancio y mejorar el estado de alerta. Es comn encontrarla en combinacin con algunos analgsicos, como el cido acetilsaliclico, ya que as fortalece su efecto contra el dolor.

Debe evitarse el uso indiscriminado de este tipo de medicamentos, porque su accin podra ocultar la gravedad real de lesiones; por ejemplo, si se disminuyen constantemente intensos dolores de cabeza, existe la posibilidad de que se ignore un problema de migraa. Por otro lado, cuando se va a tomar un analgsico es muy importante tener algunas precauciones:

Siempre debe administrarse con agua, nunca con caf, refresco o bebidas alcohlicas porque pueden producirse efectos indeseables, por ejemplo, daos al hgado.
Las personas con trastornos estomacales, como gastritis, colitis o lceras deben tomar los que sean inofensivos con la mucosa del estmago, como el paracetamol. No deben tomarlos mujeres embarazadas, ya que su accin puede daar el mecanismo de coagulacin de la sangre del beb.

Deben evitarlos las personas con antecedentes de alergia y las que tienen problemas en riones. Los nios que padecen varicela o influenza no deben tomar cido acetilsaliclico, pues ello se relaciona con la aparicin del sndrome de Reye (enfermedad que se genera despus de una infeccin viral que daa al cerebro, hgado y riones, que se caracteriza por vmitos continuos, prdida de energa, irritabilidad, dificultad para reconocer a los miembros de la familia y convulsiones). En estos casos debe consultarse al mdico para que prescriba un frmaco especial que alivie el dolor.

Debido a que en cualquier momento se puede sufrir dolor, se recomienda tener analgsicos, tanto para nios como para adultos, en el botiqun de primeros auxilios.