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REVISIONES

Cleptomana
J.F. Navarro y J. Crdenas
rea de Psicobiologa. Facultad de Psicologa. Universidad de Mlaga. Mlaga. Espaa.

El vocablo cleptomana deriva del griego kleptein (robar) y mania (locura) y se define como un trastorno del control de impulsos caracterizado por un continuo robo de objetos no necesarios para uso personal o por su valor intrnseco, con tensin emocional antes de la comisin del robo, seguido de placer, gratificacin o alivio despus de ser cometido. La conducta se vivencia generalmente como egodistnica. La cleptomana, denominacin acuada por Marc y Esquirol, y usado como trmino descriptivo a comienzos del siglo XIX1, no fue introducida como trastorno psiquitrico hasta la tercera edicin del DSM. Desde sta a su ms reciente versin publicada (DSM-IV-TR), los criterios para su diagnstico han recibido mnimos cambios. De acuerdo con el DSM-IV-TR2, la cleptomana se caracteriza por la incapacidad que manifiestan los sujetos para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal o por su valor monetario, cuyos criterios diagnsticos se detallan en la tabla 1. Este trastorno se encuentra incluido dentro del apartado de Trastornos del control de impulsos, junto con el trastorno explosivo intermitente, la piromana, el juego patolgico y la tricotilomana. Los aspectos comunes a los trastornos de este apartado vienen marcados por: a) la dificultad para resistir un impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los dems; b) la percepcin por el individuo de una sensacin de tensin o activacin interior antes de cometer el acto, que se convierte en placer, gratificacin o liberacin en el momento de llevarlo a cabo, y c) tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa2. Por su parte, la CIE-10 establece como indicadores del trastorno la descripcin por el sujeto de la presencia de un impulso imperioso de robar, precedido por un sentimiento de tensin que se alivia al llevar a cabo la accin, junto con la presencia de dos o ms episodios

TABLA 1. Criterios diagnsticos de cleptomana (DSM-IV-TR)

A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos a robar o bjetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor econmico B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes de cometer el robo C. Bienestar, gratificacin o liberacin en el momento de cometer el robo D. El robo no se comete para expresar clera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial de la personalidad.

Correspondencia: Dr. JF. Navarro. rea de Psicobiologa. Facultad de Psicologa. Universidad de Mlaga. Campus de Teatinos, s/n. 29071 Mlaga. Espaa. Correo electrnico: navahuma@uma.es
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de robo sin aparente ganancia para s mismo y otras personas3 (tabla 2). Las personas que padecen este trastorno experimentan el impulso de robar como egodistnico y son conscientes de que se trata de un acto equivocado y sin sentido. Adems, con frecuencia, temen ser arrestadas y se sienten deprimidas o culpables. El trastorno crea, por otro lado, problemas legales, familiares, profesionales y personales. Segn muestras clnicas de pacientes, se puede constatar que, aproximadamente, dos tercios de los sujetos que padecen cleptomana son mujeres, por lo que los sntomas parecen ser dependientes del sexo2,4,5. No existe acuerdo por lo que respecta a su prevalencia, ya que es un trastorno de rara aparicin: se presenta en menos del 5% de los ladrones de tiendas identificados, y se desconoce la prevalencia en la poblacin general. No obstante, otros autores sealan un rango de prevalencia que se sita entre el 0,1 y el 24%2,6. Entre otras razones, el hecho de que la cleptomana sea un trastorno tan poco diagnosticado puede estar relacionado con la vergenza que los sntomas provocan en los sujetos, as como la falta de familiaridad de los clnicos con esta enfermedad7. Adems, la cleptomana no ha recibido prcticamente ninguna mencin en la bibliografa evolutiva, a pesar de que la evidencia disponible sugiere la existencia de manifestaciones clnicas de cleptomana durante la adolescencia8.
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TABLA 2. Criterios diagnsticos de cleptomana (CIE-10)

F60-F69: trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F63: trastornos de los hbitos del control de los impulsos F63.2: cleptomana Se trata de un trastorno que se caracteriza porque el individuo reiteradamente fracasa en el intento de resistir los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o por fines lucrativos. Por el contrario, los objetos pueden desecharse, regalarse o esconderse Pautas para el diagnstico El enfermo suele describir una sensacin de tensin emocional antes del acto y una sensacin de gratificacin durante e inmediatamente despus. A pesar de que suele llevarse a cabo un cierto esfuerzo por esconderse, no se aprovechan todas las ocasiones para hacerlo. Robar es un acto solitario, que no se lleva a cabo con cmplices. El enfermo puede presentar entre los episodios de robo en las tiendas (u otros locales) ansiedad, abatimiento y culpabilidad, lo que no impide su repeticin. Los casos que se pueden incluir en esta descripcin, y que no son secundarios a alguno de los trastornos citados posteriormente, son poco frecuentes Diagnstico diferencial La cleptomana debe distinguirse de: a) Los hurtos recurrentes en tiendas en ausencia de trastorno mental manifiesto (Z03.2). Observacin por sospecha de trastorno mental. En estos casos los actos estn planeados con mayor cuidado y hay un motivo obvio de ganancia personal b) Trastorno mental orgnico (F00-F09), en cuyo caso hay un olvido reiterado de pagar los objetos como consecuencia de un deterioro de la memoria u otro tipo de trastorno intelectual c) Hurtos de los depresivos (F30-F33). Los enfermos depresivos que roban pueden hacerlo repetidamente mientras que persiste el trastorno

Con respecto al curso, la edad de inicio de la cleptomana es variable. Puede comenzar en la infancia, la adolescencia o la edad adulta, y en raras ocasiones a finales de la edad adulta. A pesar de la escasa informacin disponible, se han descrito tres cursos tpicos: a) espordico, con episodios breves y largos perodos de remisin; b) episdico, con perodos prolongados de robos y perodos de remisin, y c) crnicos, con algn grado de fluctuacin. Este trastorno puede continuar durante aos, a pesar de los mltiples arrestos por robos2. Aunque tradicionalmente la cleptomana se encuadra dentro del grupo de los trastornos del control de impulsos, algunos autores la han considerado como perteneciente al grupo de trastornos del espectro afectivo, segn su comn patofisiologa y similar respuesta farmacolgica a los antidepresivos: depresin mayor, bulimia, trastornos de pnico, cataplexia, sndrome del intestino irritable y migraa4,9. Pope y Hudson10 incluyen tambin dentro de este grupo el trastorno de estrs postraumtico, la anorexia nerviosa, la fobia social, el sndrome de Gilles de la Tourette, la fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica, como posibles o potenciales miembros de este grupo. Estos autores sugieren que algunas de estas manifestaciones se encuentran presentes tanto en los pacientes con cleptomana como en sus familiares de primer grado. En el estudio de Sarasalo et al5, la depresin aparece de forma comn entre los sujetos con cleptomana. Del mismo modo, todos los casos estudiados por McElroy et al 4,11 haban sido diagnosticados en algn momento de su vida de depresin. Por su parte, Fishbain12 ha sealado que la conducta cleptomanaca podra tener una funcin antide54
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presiva, lo que es admitido tambin por Sarasalo et al13. As pues, las compras compulsivas y los trastornos del estado de nimo (especialmente el trastorno depresivo mayor), los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria (particularmente la bulimia nerviosa), los trastornos de la personalidad, y otros trastornos del control de los impulsos pueden estar asociados con la cleptomana. Gudjonsson14 argumenta que la cleptomana implica inicialmente un aumento del arousal, que alivia momentneamente la frustracin y el estado de humor depresivo, seguido de una repentina reduccin de la ansiedad una vez ocurrido el episodio, lo que proporciona una temporal sensacin de bienestar. As, la combinacin de las dos etapas, ms que la actuacin de cada una en solitario, sera la que proporcionara las fuertes propiedades reforzantes para el robo compulsivo. Otros autores incluyen la cleptomana en el grupo de las adicciones no relacionadas con sustancias, dadas las caractersticas de prdida de control, compulsiones, fracaso en la abstinencia, absorcin del inters y sntomas de abstinencia cuando el acto de robar no es llevado a cabo1. Por otro lado, tambin se han descrito casos de cleptomana asociados a lesiones cerebrales15-18. Respecto al tratamiento de la cleptomana, se han utilizado tanto tcnicas conductuales y psicoterapia como psicofrmacos, a veces en combinacin19,20. La utilizacin de tcnicas conductuales puede ser de utilidad en el tratamiento de la cleptomana, incluyendo desensibilizacin sistemtica21, sensibilizacin encubierta22,23 o entrenamiento en habilidades sociales y tcnicas de exposicin1, entre otras. Aunque no se han publicado estudios
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TABLA 3. Tratamiento de la cleptomana Autor Marzagao21 Gauthier y Pellerin22 Glover23 Ao Tratamiento Resultados Reduccin del cuadro clnico en una mujer con una historia de 12 aos de cleptomana Disminucin significativa de la conducta de cleptomana

1972 Desensibilizacin sistemtica 1982 Sensibilizacin encubierta 1985 Sensibilizacin encubierta

McElroy et al24 1989 Burstein29 1992

Rocha y Rocha30 1992 Chong y Low25 1996

Kindler et al26 Kmetz et al31

1997 1997

Lepkifker et al27 1998 Wiedemann1 Kraus28 Dannon et al32 Grant y Kim33 Grant y Kim34 Grant y Kim7 1998 1999 1999 2001 2002 2002

Mejora en autoestima y socializacin, desapareciendo la cleptomana Fluoxetina, trazodona Respuesta parcial o completa en tres pacientes con y tranicilpromina sntomas de cleptomana y bulimia Sales de litio y fluoxetina Mejora clnica tras el tratamiento combinado con ambos frmacos Sales de litio Paciente con trastorno bipolar y cleptomana. Remiten los sntomas clnicos Fluvoxamina Desaparicin del cuadro clnico tras el tratamiento con fluvoxamina en un paciente que no haba respondido a psicoterapia, terapia de conducta, sales de litio, imipramina y clomipramina ISRS Tres pacientes tratados con ISRS por depresin desarrollan conductas cleptomanacas durante el tratamiento Valproato sdico Notable mejora del cuadro clnico en un paciente con cleptomana y mana mixta ISRS (fluoxetina o paroxetina) en Reduccin significativa del cuadro clnico en cinco pacientes combinacin con psicoterapia diagnosticados de cleptomana. En uno de ellos, reaparecieron los sntomas cuando se suprimi la medicacin Entrenamiento en habilidades sociales, La mayora de los sujetos disminuyeron ostensiblemente relajacin, psicoterapia familiar y los actos de robo y los impulsos de robar exposicin (en vivo y en imaginacin) Paroxetina Reduccin significativa del cuadro clnico Naltrexona Desaparicin de la cleptomana en dos pacientes Naltrexona Reduccin del cuadro clnico tras el tratamiento con 150 mg/da de naltrexona en un paciente que no haba respondido a fluoxetina y psicoterapia Naltrexona Reduccin de la conducta cleptmana en 10 sujetos (7 mujeres y 3 varones). La dosis media requerida para controlar los sntomas fue de 145 mg/da Naltrexona Disminucin de la urgencia o impulso para robar en un paciente con cleptomana

controlados, las pruebas disponibles a partir de estudios abiertos y de casos nicos sugieren que los antidepresivos (fundamentalmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina [ISRS])24-28, los eutimizantes29-31, y especialmente la naltrexona32-34 podran ser eficaces en el tratamiento de esta enfermedad (tabla 3).

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