animation

Nguyen Thi Quy, MD, PhD Institut du Coeur de Ho Chi Minh-ville

Inotrope? myocardique myocardique myocardique

Inotrope (+) Inotrope (-)

Le but du traitement par inotrope : bit cardiaque - la congestion pulmonaire - la dimension ventriculaire - Optimisation de la PA et la perfusion tissulaire rance l effort

Rappel hmodynamique

PVC : 0 8 mmHg PAP = 25/10 mmHg PAPO = 8 12 mmHg

Pression de perfusion = RV X DC PAM POD = RVS X DC PAPM PAPO = RVP X DC

Rappel hmodynamique

DC = 4 5 l/min IC = 2,5 3,5 l/min/m2 VES= 60 90 ml/batt.

RVS: 9000 1500 dynes.sec/cm5 RVP: 50 150 dyn.sec/cm5 D02 = DC x Ca02 x10 > 600ml/min/m2

bit cardiaque

Pathophysiology of heart disease. Lilly LS et al 2007

Courbes de performance ventriculaire (Frank Starling)

charge (PVC, PAPO, LVEDV, LVDDP) et le dbit cardiaque (FE, VES, DC, IC)

Classification des inotropes

VASOCONSTRICTEURS Methoxamine Phenylephrine INOCONSTRICTEUR Ephedrine Norepinephrine Dopamine (faibles doses) Epinephrine INODILATATEUR Dopamine (faibles doses) Dopexamine Epinephrine (faibles doses) Dobutamine Inhibiteurs des PDE III Isoproterenol VASODILATATEURS Bloquants des canaux calciques Nitroglycerine Nitroprussiate Adenosine Mg++ Hydralazine

ristiques des catcholamines

tique: Dlai daction : < 5 minutes Dlai de pic daction: < 15 minutes Demie vie dlimination : < 1 - 2 minutes canisme daction: stimulation des rcepteurs

adrnergiques

ristiques des catcholamines

La stimulation des rcepteurs 1: - Augmentation de la frquence cardiaque (chronotrope) cardiaque (inotrope) - Augmentation de la vitesse de conduction (dromotrope) - Diminution du bloc auriculo-ventriculaire La stimulation des rcepteurs : - Augmentation de la pression de perfusion - Inconvnients: diminution de perfusion splanchnique rique

ristiques des catcholamines

Les effets physiologiques: gauche (
charge et

postcharge)
mie myocardique - Risque de troubles du rythmes.

ristiques des catecholamines

mie

avant et pendant lutilisation des inotropes. - Demie vie daction courte modynamique e si injection extravasculaire fuite vasculaire et infiltration tissulaire

riques

Up-regulation
cepteurs la surface des myocytes

- La survenue de up-regulation lors de lutilisation chronique des antagonistes

- Traitement avec des antagonistes adrenergiques nergiques traitement par

nomne de rebond lors de larrt brutal dun bloquant.

Down- regulation
cepteurs cepteurs cepteurs - Patient non insuffisant cardiaque: 1 > 2 ( 1=80%, 2 =20%) - Insuffisant cardiaque : 2 > 1 (downregulated 1)
SYMPATHETIC DOWN-REGULATION
IN HEART FAILURE*

Normal
NE E
1
+++AC +++cAMP

Down-regulated
1
+++Contractility

NE NE NE E
*NE indicates norepinephrine; E, epinephrine; AC, adenylate cyclase; cAMP, cyclic adenosine monophosphate.

+AC

+cAMP

1
+Contractility

Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1992:393-443.

M Bhm. Biochem 1995;147:147-60.

cepteurs

nergiques

DiPaola et al., J Mol Cell Cardiol 33: 1283-1295, 2001

cepteurs

nergiques

Dobutamine
Site daction: 1, 2

modynamiques : DC, PAPO, RVS, la PA et la FC peu changes RVS postcharge jection systolique RVP utile pour insufissance cardiaque droite
Doses: 2 - 20 g/kg/minutes

Dopamine
Doses 1 - 4 g/kg/min 4 - 8 g/kg/min DA 1 cepteur Effets daction nale

FC Trouble du rythme

> 8 g/kg/min

RVS

Epinephrine (Adrenaline)
Stimulation des recepteurs: 1, 2, Bolus : 0,5 1 mg/toutes les 5 minutes Perfusion continue: 0,02 0,04 g/kg/min 0,04 0,2 g/kg/min 1, 0,2 0,4 g/kg/min 1, (++++) Effets pharmacologiques: Cardiaque : Inotrope = Dobu x 1,5 Trouble du rythme (Halothane, theophylline) mie myocardique se ( V02) Forte dose vasoconstriction RVS DC RVP PAP et insufissance VD nale

Norepinephrine (Noradrenaline)
cepteurs: 1, 2, 1, 2 Inconvenients: Vasoconstriction intense RVS, RVP, brale, myocardique, trouble du rythme. Dose: 0,05 0,30 g/kg/min Indication: choc septique, choc anaphylactique CI crose distale Utilisation clinique: e dutilisation troite de la diurse - Association avec des vasodilatateurs

Inhibiteurs des phosphodiesterase (Milrinone, Amrinone)

Mcanisme daction est indpendant des rcepteurs adrnergiques efficacit si associ avec des catcholamines jection, PAP,

RVS et RVP
Effet inotropique et vasodilatateur association avec des vasoconstricteurs (Epinephrine ou Norepinephrine) pour augmenter la PA

L utilisation rationnelle des inotropes

tat pathologique du patient:
-

existante (sepsis, embolie pulmonaire, infarctus myocarde)

e (infarctus du myocarde, trouble du rythme ou de la conduction)

existante

bit cardiaque operatoires ponse de chaque patient aux inotropes

Classification de Forrester

Endorsed by European Society of Intensive Care Medicine, et al. Eur Heart J 2005,26: 384 - 416

Utilisation rationnelle des inotropes dans linsuffisance cardiaque aigue

Endosed by the European Society of Intensive Care Medicine, et al. Eur Heart J 2005, 26: 384 - 416

Le choix des inotropes en pratique

IC aigue inotrope/vasopresseur liorer la perfusion des organes vitaux. En pratique cepteurs est de premier choix re : Inotropes qui diminuent la postcharge lepinephrine s peu deffets secondaires. Norepinephrine IC + Dobutamine IC + RVS

M.E.Sinclair ESA European Society of Anaesthesiologists. Refresher Courses Inotropic support of the failing heart 4/2000

RVS

decins francais

nique

Choc septique

Leone Marc. Intensive care Med 2004; 30: 984 - 988

nique
modynamique Dobutamine reste de premier choix pour le France nique en

Dopamine est moins utilise car tachycardisant

Choc cardiognique + RVS Dobutamine + Norepinephrine, similaire au choc septique Epinephrine vasoconstricteur mies myocardiques
rences dactualisation 2004, p. 425 - 440

Lassociation des inotropes avec des vasodilatateurs

s important dans le

de lIC: I jection (racourcissement des fibres myocardiques) V volume djection systolique ( postcharge)
Association dinotrope avec un vasodilatateur charge, RVS, RVP, maintenir la PA , peu deffets secondaires

Lassociation des IPDIII avec les catecholamines

Insuffisance cardiaque down-regulation 1

Association des IPDIII + catecholamine s chirurgie cardiaque (down-regulation 1) effets inotropiques (+) des catecholamines avantages pour le traitement de lIVD effets secondaires
Catecholamine stimulation des adrenergiques au niveau des vaisseaux vasoconstriction e par les inhibiteurs des phosphodiesterases
Gilbert EM, Circulation 78: 109, 1988. Gonzalez M. J. Cardiothorac Anesth 2: 409, 1988. Gage J. Circulation 74: 367, 1986. Bondy R. J Cardiothorac Anesth 5: 255,1991

Chirurgie cardiaque et circulation extracorporelle

mique + temps de clampage aortique

mie myocardique et reperfusion: Dobutamine, Epinephrine

quilibre Epinephrine est peu tachycardisante.

siduelle
crose Dobutamine est une bonne indication DC et RVS

s CEC syndrome inflammatoire signes cliniques similaires au choc septique avec collapsus, DC, RVS Epinephrine ou Norepinephrine

Utilisation raisonnable des inotropes en chirurgie cardiaque

Intrt de lchocardiographie dcisions raisonnables

dition Arnette, 2006

tenir devant un sevrage difficile de CEC par IVG

dition, 2004, p 414

HTAP et IVD
VD inotrope+/- vasodilatateur Choix des inotropes dpend de: re dobutamine re pinephrine ou norepinephrine - Baisse PA Norepinephirne ( ) mie).
RVP

Inotrope + Vasodilatateur DC + RVP Dobutamine, Milrinone, Dobutamine + Nitroglycerin Milrinone + Epinephrine ou Norepinephrine

+ NO

George F. Rich ASA 2008 Annual Refresher Courses Lecturers

Conclusion
- Le choix des inotropes: Pression de perfusion et DC ou normal: Norepinephrine Pression de perfusion normal et DC : inodilatateur Dobutamine, IPD III Pression de perfusion et DC : Epinephrine inotropes + vasodilateurs: des effets secondaires modynamique: mie)