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ARTIGO ARTICLE

Dos pactos polticos poltica dos pactos na sade From political pacts to health policy pacts

Jria Viana Guerreiro 1 Maria Alice Fernandes Branco 2

1 Departamento de Promoo da Sade, Centro de Cincias Mdicas, Universidade Federal da Paraba. Cidade Universitria, Campus I, 1 andar do Centro de Cincias da Sade. 58051-900 Joo Pessoa PB. joria2005@yahoo.com.br 2 Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract The object of this article is the pact policy of the Unified Health System (SUS). The few works available in the literature about health pacts frequently relates them to the principles of SUS consolidation, specifically to the implantation of decentralization. Here, the roots of this policy are evidenced showing how they are linked with the restructuration movement of the proper Brazilian State in the last decades from the 20th century, by democracy rebuilding, federalism and State Reform. During this period, some advances in politics democracy were identified, however a few results in consolidation of social democracy were identified. Health pacts are articulated with social and political pacts, which are essential to make life possible in society, guarantee government legitimacy, governance and public policies effectiveness. Pact is a management mechanism that comprehends permanent negotiation, looking for surpasses intergovernmental conflicts, moderate by solidary responsibility. Throughout negotiation of goals, indicators and actions, pacts consist in a way of accountability and transparency, able to promote social control, and the own government control. Key words Pact, Policy, Health management pact, Intergovernmental alliances

Resumo Este artigo tem como objeto a poltica de pactuao do Sistema nico de Sade (SUS). Os poucos trabalhos na literatura sobre pactos na sade frequentemente os relacionam consolidao dos princpios do SUS, especificamente implantao da descentralizao. Aqui so evidenciadas as razes dessa poltica, mostrando-se como esto articuladas ao movimento de reestruturao do prprio Estado brasileiro, ocorrido nas ltimas dcadas do sculo XX, por meio da reconstruo da democracia, do federalismo e da Reforma do Estado. Neste perodo, so identificados avanos na democracia poltica, porm pouca evoluo na consolidao da democracia social. Os pactos na sade articulam-se aos pactos sociais e polticos, estes ltimos essenciais para tornar possvel a vida em sociedade, garantir a legitimidade dos governos, a governabilidade e a efetividade das polticas pblicas. A pactuao um mecanismo de gesto que compreende negociao permanente, buscando a superao dos conflitos intergovernamentais, pautada pela responsabilizao solidria. Por meio da negociao de metas, indicadores e aes, os pactos se constituem numa forma de accountability e transparncia, capaz de favorecer o controle social e o do prprio governo. Palavras-chave Pacto, Poltica, Pacto de gesto na sade, Relaes intergovernamentais

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Introduo
Durante o processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), ao longo de seus vinte anos de existncia, ocorreram transformaes na organizao do sistema de sade brasileiro. Dentre estas, a realizao de pactos intergestores destaca-se como fato inovador na gesto da sade. Representa uma proposta de ao pautada em princpios dialgicos que envolvem a responsabilizao solidria e mecanismos que favorecem a transparncia das aes, a accountability e o controle social. As razes dos pactos de gesto do SUS so evidenciadas neste artigo, partindo-se do entendimento de que o setor sade insere-se num contexto maior da sociedade, que sofre influncias das transformaes no perfil e no papel assumidos pelo Estado ao longo da histria. As origens da poltica de pactuao na sade encontram-se no movimento mais amplo de reestruturao do Estado brasileiro, ocorrido nas ltimas dcadas do sculo XX: a consolidao da democracia, a reconstruo do federalismo e a reforma do Estado. Elementos facilitadores para a construo desta poltica tambm so encontrados no mbito do setor sade. Dentre os aspectos internos ao SUS, destacam-se: o processo de descentralizao poltico-administrativa, a criao de instncias de deciso e pactuao e o estabelecimento da Programao Pactuada Integrada (PPI). Os pactos intergestores do SUS relacionamse a outros pactos existentes na sociedade: o sociopoltico e o federativo. O pacto sociopoltico o mais amplo, do qual os outros dependem. Nele esto envolvidos o Estado, os trabalhadores, a sociedade civil e a organizada. Sua finalidade legitimar os governos, assegurar a governabilidade e a efetividade das polticas pblicas, garantindo o funcionamento da sociedade. Por seu turno, o pacto federativo inclui a diviso de poder, de recursos e de competncias entre os entes federados (Unio, estados e municpios), buscando-se uma parceria no alcance dos interesses nacionais, regionais e locais. O pacto de gesto do SUS refere-se ao compartilhamento de responsabilidades no desenvolvimento de aes e servios de sade, de maneira solidria, entre as esferas de governo, e ao compromisso com o cumprimento de metas e diretrizes, previamente definidas.

Pactos sociais
A noo de pacto social remonta ao sculo XVII, a partir das ideias de Thomas Hobbes1 (15881679), contidas principalmente nas obras Sobre o cidado e Leviat. Segundo esta concepo, os homens no vivem em cooperao natural, como as formigas ou abelhas, cujo acordo natural. Para os homens, esse acordo s pode ser artificial. O estado natural de insegurana e angstia para todos, havendo sempre o temor da morte ou da escravido, pois neste contexto no existem normas, regras, padres de comportamento ou leis. O que importa so as aes no sentido de preservar a prpria vida, mesmo que isso signifique a morte dos outros. A competio gerada entre os homens se configuraria em uma guerra de todos contra todos, ameaando a preservao da vida. Para se conseguir a paz, torna-se necessrio o estabelecimento de um contrato social, realizando-se uma transferncia mtua de direito: os homens aceitam abandonar a capacidade de atacar os outros em troca do abandono, pelos outros, do direito de os atacarem. Com o pacto, o homem introduzido em uma ordem moral, visto que, no estado natural, as ideias de justia e moral no fazem sentido. O pacto social artificial e precrio, no sendo suficiente para garantir a paz, havendo a necessidade de serem estabelecidos mecanismos que obriguem o seu cumprimento. Para tanto, Thomas Hobbes1 prope a entrega do poder a um soberano, que seria a prpria fonte legisladora e no se submeteria a nenhuma lei, devendo prestar contas apenas a Deus. Para a garantia da paz, todos devem se submeter a este poder, que pune aqueles que o quebrem, pois os pactos sem a espada no passam de palavras1. A importncia do pacto, segundo a filosofia hobbesiana, a de proporcionar condies de existncia para todos, alm de explicitar os direitos dos indivduos e o exerccio do poder na sociedade civil. O acordo serve, portanto, para garantia da paz e da segurana, resultando em leis que devem ser obedecidas por todos e na instituio de um poder, com a finalidade de tornar possvel o cumprimento dessas leis. Em oposio s ideias de Thomas Hobbes1, Jean Jacques Rousseau2 (1712-1778) apresentou a viso de que o homem naturalmente bom, livre e igual aos outros homens. Mesmo desigualmente dotado pela natureza, no encontrava motivos para competir, pois o ambiente natural satisfazia a necessidade de sobrevivncia.

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Encontra-se no pensamento deste filsofo a defesa do homem pacfico na natureza e do homem blico na sociedade, pois a vida em sociedade que despertaria no homem o egosmo e a disputa por sobrevivncia, tendo a guerra como consequncia. Thomas Hobbes1 percebe na criao de um Estado forte e centralizado o recurso para proteo e defesa da sociedade contra a guerra de todos contra todos. Para Jean Jacques Rousseau2, a guerra no inerente natureza do homem, mas consequncia da vida em sociedade, que gera competio e conduz ao conflito. A criao de um Estado, portanto, no reduzir as tenses ou a violncia; um Estado forte ameaar a paz pela compulso da conquista, um fraco tornar-se- tentao para a cobia alheia. A ideia de contrato social em Jean Jacques Rousseau2 de uma livre associao de seres humanos inteligentes, que deliberadamente resolvem formar um certo tipo de sociedade, qual passam a prestar obedincia mediante o respeito vontade geral. O Estado , ento, resultado de um contrato social, no qual os indivduos no renunciam a seus direitos naturais, mas, ao contrrio, entram em acordo para a proteo desses direitos. O contrato social d-se por meio de um pacto estabelecido entre o povo e os governantes, que ficam submetidos vontade geral. Dessa forma, o Estado expressa a vontade geral, no sendo apenas a soma das vontades individuais, que se volta para o bem comum. essa vontade geral que dota o Estado de fora para que ele atue em favor das teses fundamentais, mesmo quando isto significa ir contra a vontade da maioria em alguma questo particular. maneira de Thomas Hobbes1, Jean Jacques Rousseau2 defende a utilizao de sanes que acreditava serem necessrias para a manuteno do contrato social e, consequentemente, da estabilidade poltica do Estado por ele preconizado. Prope a obedincia a este contrato ou a pena de morte aos que no obedecerem a ele. Embora divergentes, interessa nesta discusso o ponto em que as ideias dos dois filsofos concordam: a necessidade de um pacto social, capaz de tornar possvel a vida em sociedade. Levando-se em conta a conjuntura das sociedades capitalistas atuais, a existncia de pases em estgios diferentes de desenvolvimento e o papel do Estado em cada um deles, pode-se observar que a questo do contrato social torna-se mais complexa do que nos tempos de Thomas Hobbes, quando prevalecia uma economia mercantilista.

A existncia de acordos, na atualidade, tem o objetivo de legitimar governos, assegurar a governabilidade e garantir a efetividade das polticas pblicas, principalmente das econmicas. Salienta-se que o acordo no elimina o conflito distributivo, apenas o controla, dependendo do papel da sociedade civil, pois, quando dbil ou incompleto, como na maioria dos pases em desenvolvimento, os obstculos polticos para elaborao e implementao de polticas econmicas tornam-se evidentes3.

Pactos polticos e sociais no Brasil

Os pactos polticos so alianas de classes ou fraes de classes que se formam para o exerccio efetivo do poder poltico. Os pactos sociais seriam acordos realizados entre os trabalhadores e a burguesia, com vistas manuteno da ordem social e econmica. O pacto poltico est interligado ao social, pois pressupe a sua existncia e reconhece que as classes sociais tendem a dividirse por conta da disputa do poder do Estado4. O Pacto de Moncloa um dos mais conhecidos da sociedade capitalista contempornea. Realizado na Espanha, em 1977, entre lderes trabalhistas e empresariais, marcou a passagem da ditadura franquista nova democracia espanhola. A estabilizao da economia e a retomada do crescimento so apontadas como pontos positivos deste pacto, que tambm alvo de crticas, especialmente pela precarizao do emprego e por debilitar o movimento sindical, pelas concesses feitas aos empresrios. Na realidade, registra-se que, entre 1977 e 1984, foram firmados seis grandes pactos pelo governo espanhol, buscando consolidar a democracia naquele pas. Em nvel mundial, foi proposto pelas Naes Unidas, em 1999, durante a realizao do Frum Econmico Mundial (em Davos), um Pacto Global com o objetivo de mobilizar a comunidade empresarial internacional para a promoo de valores fundamentais nas reas de direitos humanos, trabalho, meio ambiente e de combate corrupo. Esta iniciativa conta com a participao de agncias das Naes Unidas, empresas, sindicatos, organizaes no governamentais e demais parceiros necessrios para a construo de um mercado global mais inclusivo e igualitrio. No tem um carter obrigatrio ou regulador nem oferece certificao aos que cumprem com os requisitos. A instituio que adere ao Pacto Global assume voluntariamente o compromisso de implantao de princpios previamente definidos.

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No Brasil, so apontados por Luiz Carlos Bresser-Pereira4 grandes pactos polticos e sociais no perodo ps-industrializao, iniciado nos anos 30 do sculo XX. Entre os anos 1930 e 1960, constituiu-se o pacto populista: uma aliana entre a burguesia industrial, os trabalhadores e a tecnoburocracia estatal. Representou a substituio das velhas oligarquias exportadoras por setores agrrios e indstrias mais voltadas para o mercado interno, num contexto de implementao do processo de industrializao no pas. A partir da dcada de 1960, com a crise das economias latino-americanas, que resultou na superao do modelo de industrializao substitutiva de importaes e na abertura da economia daqueles pases para o mercado internacional, estabeleceu-se um novo pacto no Brasil: o autoritrio tecnoburocrtico-capitalista. Constituiu-se a partir do golpe militar de 1964, sob a gide das empresas multinacionais manufatureiras que, aliadas ao capital industrial local e tecnoburocracia estatal, civil e militar, favoreceu a consolidao do capitalismo oligopolista no pas. No incio dos anos 1980, eclodiu mais uma crise da economia latino-americana, caracterizada pela elevao das dvidas externas, da inflao e por forte reduo do produto interno bruto (PIB) e da renda per capita. Somando-se a esta crise, a perda de legitimidade do regime militar ante a sociedade civil e o papel desempenhado pelas lutas populares em favor da democracia provocaram o rompimento da aliana do capital industrial com a tecnoburocracia estatal e, consequentemente, do pacto autoritrio tecnoburocrtico-capitalista. Configurou-se o pacto social democrtico, tendo como base trs princpios4: (1) redemocratizao, que interessava a todos; (2) manuteno do capitalismo, que interessava burguesia; (3) moderada distribuio de renda, interesse dos trabalhadores e das esquerdas.

Pacto federativo e descentralizao

O pacto social democrtico ajudou a criar as condies para o desenvolvimento da democracia no pas, que se iniciou com a instituio das eleies diretas para governadores, em 1982, e para presidente, em 1989. Este pacto marcado pela descentralizao poltica, administrativa e financeira. Aps a promulgao da Constituio, em 1988, um novo modelo federativo passou a vigorar, tendo como resultado uma srie de avan-

os em torno das polticas pblicas. No entanto, os progressos conseguidos na esfera da democracia poltica no foram extensivos democracia social, ao persistirem, no incio do sculo XXI, a elevada concentrao de renda, desigualdades socioeconmicas e altas taxas de desemprego na sociedade brasileira. O federalismo implantado no pas ampliou a autonomia municipal, no contexto da organizao poltica brasileira. O modelo tridimensional, que conta com a existncia de trs entes polticos internos e autnomos Unio, estados e municpios , peculiar ao Brasil, comparando-se com outros pases que tambm possuem uma organizao federativa. Evidentemente, a configurao desta estrutura federativa produziu influncias no desenho e na gesto das polticas pblicas. A transformao do municpio em ente federado, portador de autonomia administrativa e financeira, trouxe como consequncia a necessidade de redistribuio de competncias para a prestao de servios pblicos entre as trs esferas da federao. Entretanto, os estados e municpios so extremamente dependentes de um poder central e competem predatoriamente por recursos para o exerccio dessas competncias5. A discusso sobre a distribuio de competncias est indispensavelmente ligada alocao e diviso de recursos financeiros necessrios execuo delas. O desequilbrio fiscal impe dificuldades de transferncia de recursos e competncias, como tambm obstculos formulao de um pacto entre as esferas de poder, dado que a necessidade de se alcanar um mnimo de equilbrio fiscal gera uma disputa, em que cada ente federativo tenta aumentar seus ganhos financeiros e delegar aos outros as responsabilidades5. A existncia de heterogeneidades em uma nao, de cunho territorial, tnico, lingustico, socioeconmico, cultural ou poltico, uma condio para se organizar uma estrutura federativa, buscando-se manter a estabilidade social: Se um pas desse tipo no constituir uma estrutura federativa, dificilmente a unidade nacional manter a estabilidade social ou, no limite, a prpria nao corre risco de fragmentao6. A importncia da federao estaria ligada capacidade de se construrem parcerias entre as unidades territoriais, na tentativa de soluo dos conflitos existentes. Neste sentido, o federalismo e os pactos esto intrinsecamente conectados, conforme destaca Daniel Elaza, citado por Fernando Luis Abrucio6: O termo federal derivado do latim foedus, que [...] significa pacto. Em essncia, um arranjo federal uma parceria, esta-

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belecida e regulada por um pacto, cujas conexes internas refletem um tipo especial de diviso de poder entre os parceiros, baseada no reconhecimento mtuo da integridade de cada um e no esforo de favorecer uma unidade especial entre eles. Entretanto, sendo o federalismo marcado pela diversidade e pelo conflito, um dos desafios dos Estados federais , justamente, a criao de propostas que permitam realizar uma adequao entre a competio e a cooperao existentes. A busca por este equilbrio essencial nas relaes intergovernamentais sob o federalismo. Para tanto, devem ser estimulados mecanismos de parceria que sejam aprovados pelos entes federativos, sem a imposio de formas de participao conjunta. Os pactos intergestores situam-se nesse propsito, na tentativa de superao do desequilbrio entre cooperao e competio, estabelecendo uma prtica poltica que fortalece os laos de parceria entre as esferas de gesto. So caractersticas bsicas de uma federao heterognea como a brasileira, conforme Abrucio e Soares7: a autonomia dos governos subnacionais, o que implica reconhecer a existncia de uma multiplicidade de poderes; a interdependncia dos governos subnacionais e autnomos; a ideia republicana de coisa pblica, de uma sociedade que controle o Estado; a subsidiariedade, que se refere criao de mecanismos para compensar a desigualdade entre os entes federativos. A adoo de pactos intergestores resulta do processo de amadurecimento destes princpios federativos. A formao de alianas entre os governos federal, estaduais e municipais favorece a constituio de parcerias, de redes colaborativas que fortalecem o pacto federativo e, em ltima instncia, ajudam a diminuir as desigualdades existentes. Aps a institucionalizao do Estado Federativo no Brasil, na dcada de 1990 foi implementado um extensivo programa de descentralizao, principalmente na rea das polticas sociais, especialmente na sade, educao, assistncia social e habitao8. A simultaneidade histrica do federalismo e da descentralizao tem levado falsa impresso de eles serem a mesma coisa, adverte Marta Arrecthe8. Fazendo a distino entre os dois processos, a autora afirma que o federalismo diz respeito s formas de distribuio da autoridade poltica dos Estados nacionais e ressalta que os Estados federativos so uma forma particular de go-

verno dividido verticalmente, de tal modo que diferentes nveis de governo tm autoridade sobre a mesma populao e territrio. A descentralizao refere-se distribuio das funes administrativas entre os nveis de governo8. A permisso para que um dado nvel de governo desempenhe funes de gesto, em uma determinada poltica, ocorre por meio das mais variadas formas de transferncia de recursos e delegao de funes, independentemente da autonomia poltica e fiscal que possua. A conjuntura nacional de fortalecimento do federalismo e de estmulo descentralizao vem reforar o argumento de que a busca pela superao das desigualdades entre os entes subnacionais demanda a implantao de mecanismos institucionais de articulao intergovernamental. O estmulo a formas de cooperao vertical e horizontal, conectando funes e recursos entre os nveis de governo, pode criar as condies para que as polticas pblicas sejam desenvolvidas com maior eficincia e eficcia. Dessa forma, a descentralizao compreendida num contexto de relaes intergovernamentais em que, muito mais do que qualquer hierarquia federativa, o fundamental garantir coordenao, cooperao e controle mtuo, no predatrio, entre os nveis de governo9 aspectos que se relacionam ao pacto federativo e, em particular, aos pactos de gesto da sade. A descentralizao das polticas pblicas no Brasil no aconteceu de forma homognea, destacando-se a poltica de sade, que identificada por Rocha e Faria 10 como uma das que mais avanaram na definio das atribuies de cada instncia da federao. O avano na descentralizao da poltica de sade, juntamente com a reconstruo da democracia e do federalismo brasileiro, se constituram em fatores que impulsionaram a definio para a realizao dos pactos de gesto no setor sade. Ademais, a construo da poltica de pactuao foi tambm influenciada pela Reforma de Estado, iniciada nos anos 1990, durante o Governo Collor (1990-1992), e aprofundada no Governo Fernando Henrique (1995-2002), que encaminhou ao Congresso o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, em 199511. Este Plano seguiu a tendncia das reformas ocorridas nos pases centrais, adotando uma concepo de Estado mnimo, que deixa de ser responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social para se tornar seu promotor e regulador um Estado cujas funes seriam estimular, coorde-

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nar e financiar as polticas pblicas e no mais execut-las. A tentativa de se imprimir uma administrao gerencial na esfera pblica um dos pontos da Reforma. A definio de metas a serem cumpridas para controle a posteriori dos resultados, dentro do servio pblico, exerceu influncias na configurao dos pactos intergestores, com negociao de metas e indicadores a serem atingidos e pactuao de aes e responsabilidades. Portanto, a poltica de pactuao desenvolvida no mbito da sade tem suas origens articuladas reestruturao do Estado brasileiro. Esta poltica sofreu influncias dos elementos e princpios que esto na reconstruo da democracia, do federalismo, da descentralizao poltica e administrativa e da Reforma do Estado.

Os pactos na sade
A Constituio de 1988 produziu consequncias para o campo da sade: a criao do SUS, fruto das lutas do movimento sanitrio por mudanas na sade, marco importante para o setor, com os princpios de descentralizao, comando nico em cada esfera de governo e controle social. Consta tambm como determinao o acesso s aes e servios de sade de forma universal e a implantao de uma rede de servios de sade regionalizada e hierarquizada. Os avanos alcanados durante a implementao do SUS so inquestionveis, embora ainda existam desafios a serem superados para a consolidao de um sistema pblico universal, com capacidade para desenvolver aes de maior qualidade. A contradio entre uma poltica de sade de cunho universalista e a conciliao com os princpios neoliberais, que preconizam o Estado mnimo, buscando sempre a reduo dos custos, se constitui no principal dilema vivido pelo SUS. Interessa nesta discusso destacar os aspectos do Sistema nico que impulsionaram a adoo da poltica de pactuao da sade: o processo de descentralizao poltico-administrativa, a criao de instncias de deciso e pactuao no mbito do SUS e o estabelecimento da Programao Pactuada Integrada (PPI). No tocante descentralizao, a gradual transferncia de responsabilidades e recursos da esfera federal para as esferas estadual e municipal proporcionou mudanas na gesto da sade, observando-se o fortalecimento da capacidade institucional de diversos estados e municpios,

bem como a expanso da rede de servios municipais de sade. H diferentes nveis de avanos na implementao da descentralizao do SUS, relacionados, principalmente, s desigualdades entre os entes federativos. Alm disso, Solla12 lembra que h resistncias efetiva e ampla descentralizao da sade. Atribui este fato, principalmente, ao poder poltico hegemnico conservador, por meio de suas prticas de fisiologismo, assistencialismo e clientelismo, na execuo direta das aes e servios de sade ou na contratao dos servios privados, que contribuem para a fragilidade poltica da sade como poltica de Estado12. A convivncia entre a poltica de descentralizao do SUS, os conflitos por recursos entre os entes federativos e a construo do pacto questionada por Dvila et al.13: natural que se indague como possvel a convivncia pacfica de uma poltica cujo perfil incorpora uma proposta fortemente descentralizadora e, ao mesmo tempo, exige um pacto federativo mais cooperativo, como o SUS, com relaes intergovernamentais marcadas por incessantes conflitos e embates sobre recursos, centralizao excessiva, fragmentao institucional, frgil capacidade reguladora e inexpressiva tradio participativa da sociedade13. Estas dificuldades, ao contrrio, devem se constituir em fatores de estmulo realizao de pactos de gesto, que so justificados, sobretudo na sade, pela necessidade de se compartilhar a responsabilidade pela qualidade de vida da populao entre as distintas esferas de governo, contribuindo para a consolidao do SUS e de seus princpios. Os pactos de gesto se relacionam poltica de descentralizao medida que implicam a diviso de responsabilidades, com a cooperao tcnica e financeira entre as esferas de poder, associadas ao incentivo transparncia pblica e participao da populao. A adoo de pactuao na gesto do SUS assume papel estratgico no contexto brasileiro de marcantes diferenas socioeconmicas entre estados e municpios, expressas, no setor sade, pela distribuio desigual de servios, tecnologias e profissionais de sade. Os pactos podem servir de estmulo cooperao intergovernamental, promovendo incentivos colaborao tcnica e/ou financeira, reduzindo a disputa por recursos e pela delegao de responsabilidades no desenvolvimento das aes. Os foros de negociao e deciso estruturados e articulados, estabelecidos pela Norma Operacional Bsica (NOB) 93 no mbito do SUS, tambm foram fatores que impulsionaram a

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adoo da poltica de pactuao. As Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foram constitudas com a finalidade de serem criados espaos de negociao, deliberao e operacionalizao da poltica, integrando diferentes gestores dos sistemas de sade. Estas instncias, embora palco de conflitos entre os interesses divergentes das esferas governamentais, funcionam como estruturas de negociao, planejamento e deciso intergestores. Favorecem a cooperao entre as esferas de governo, necessria ao fortalecimento da capacidade gestora do SUS. No que se refere aos pactos da sade, atuam como espaos de discusso e negociao para a deliberao das diretrizes e dos compromissos estabelecidos entre as esferas de governo. A criao das CIT e das CIB e o incentivo a elas promoveram a institucionalizao do pacto, pois, funcionando como instncias de estmulo pactuao, negociao, articulao e integrao entre as esferas de gesto, elas favoreceram o processo de descentralizao compartilhada14. Os pactos de gesto do SUS foram institudos pela Norma Operacional Bsica de 1996 (NOB/01/96). Partindo-se da negociao de metas, os gestores da sade pactuam aes e responsabilidades, num processo que se iniciou com as aes desenvolvidas na assistncia individual, por meio da Programao Pactuada Integrada (PPI) da Assistncia Sade, e posteriormente, em 1999, incorporou as aes coletivas, utilizando-se a PPI-ECD (Epidemiologia e Controle de Doenas), em seguida denominada PPI-VS (Vigilncia em Sade). A NOB 96 reafirmou os princpios bsicos do SUS, manteve a definio de papis entre os poderes federal, estadual e municipal, reforou a capacidade de gesto dos municpios, ampliando as transferncias fundo a fundo a todos os municpios habilitados para as aes bsicas, e introduziu na gesto do SUS a PPI, resgatando para o SUS o planejamento integrado entre as instituies, iniciado durante as Aes Integradas de Sade (AIS), na dcada de 1980. A PPI se constitui num instrumento formal de pactuao intergestores. Utilizando-se de uma programao fsico-financeira integrada, contempla a alocao de recursos e explicita a distribuio de competncias assistenciais entre as trs esferas de governo. Busca-se, dessa forma, garantir o acesso da populao a aes e servios de sade no prprio municpio ou em outros municpios, que passam a ofertar servios por meio de encaminhamento formalizado e pactuado.

A formao de novos acordos entre os gestores, induzida pela PPI, serviu de estmulo regionalizao e hierarquizao do sistema de servios de sade nos estados e contribuiu para o fortalecimento da CIB, como espao permanente de discusso, deciso e afirmao de compromissos intergestores. No entanto, Baptista15 afirma que a utilizao da PPI, com tetos mximos j estabelecidos para cada estado, no possibilita o avano sobre o investimento desejvel e compatvel com as necessidades de sade de cada localidade, reproduzindo uma lgica perversa de alocar recursos escassos. A autora questiona essa lgica, ao afirmar que ela no favorece o pacto nem a integrao entre gestores: Se toda negociao feita sobre tetos mximos, que na verdade so mnimos, como o gestor pode abrir mo de qualquer recurso em solidariedade ou cooperao com o outro? Entretanto, tal situao reafirma a necessidade de construo do dilogo e entendimento entre os gestores, enxergando-se nos pactos a possibilidade de materializao de acordos, no s para a repartio dos recursos mas, principalmente, para o estabelecimento de uma rede colaborativa intergestores, enfatizando-se a diviso da responsabilidade sanitria, assegurando o acesso da populao s aes e servios de sade. A Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas 01/01), publicada pela Portaria GM n 95, reafirmou a importncia da PPI como uma ferramenta de planejamento, voltada para a articulao das trs esferas de gesto do SUS e para a integrao das reas de promoo e da assistncia sade, de epidemiologia e controle de doenas, e de vigilncia sanitria. A realizao dos pactos no mbito da Assistncia, da Ateno Bsica e da Vigilncia em Sade serviu de estmulo para a proposio de outros pactos no SUS, a exemplo do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, lanado em maro de 2004. Medina et al.16, analisando o Pacto dos Indicadores da Ateno Bsica, ressaltam a sua capacidade de estabelecer uma nova maneira de conduzir a gesto do SUS, contribuindo para que as aes de monitoramento e avaliao sejam incorporadas cultura dos servios, deixando de ser desenvolvidas como ritos meramente administrativos. Os autores consideram a existncia de dois tipos de pactuao: o burocrtico e o dinamizador. O primeiro conduzido burocraticamente, de maneira pontual, fragmentado, sem promover a articulao entre os setores das secretarias e sem visibilidade perante as instncias

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de deliberao e pactuao do SUS. O pacto dinamizador desenvolvido mediante um processo que aglutina experincias e prticas, buscando fortalecer a implementao da municipalizao, sendo utilizado para monitorar e avaliar aes e servios de sade, integrado ao processo de trabalho, promovendo a qualificao da gesto, com visibilidade e credibilidade perante as instncias de deliberao e pactuao do SUS. A avaliao e a tipologia propostas por esses autores referem-se aos pactos da ateno bsica; no entanto, por extenso, poder-se-ia afirmar que tal situao se repetiria ao serem observados os demais pactos realizados no mbito da sade. Municpios e estados aderem pactuao de metas e indicadores, motivados preferencialmente pelo recebimento de recursos financeiros, sem definio de mecanismos de monitoramento e avaliao das metas pactuadas. Dessa forma, os pactos, na maioria das vezes, so conduzidos de forma cartorial, visando ao cumprimento dos ritos de habilitao, preconizados pela legislao, para o recebimento de verbas. O Pacto pela Sade, aprovado pela CIT em janeiro de 2006, ao reunir os pactos desenvolvidos no SUS em um s, busca dissolver a dicotomia existente entre os pactos da assistncia (aes individuais) e da vigilncia em sade (aes coletivas). Traz como inovao a extino da habilitao para estados e municpios. Em sua retrica, visa instituir de maneira mais clara a responsabilizao solidria no SUS, em que todos os gestores so considerados plenos de suas responsabilidades, substituindo o processo de habilitao pela adeso ao Termo de Compromisso e Gesto (TCG). Solla12 identifica cinco mudanas apresentadas pelas Portarias n 399/GM (de 22 de fevereiro de 2006) e n 699/GM (de 30 de maro de 2006) que aprovaram e regulamentaram as diretrizes operacionais do Pacto pela Sade: a substituio do processo de habilitao pela formalizao de termos de compromisso e gesto; a proposta de regionalizao solidria como eixo da descentralizao; a integrao das vrias formas de repasse de recursos federais para estados e municpios em blocos de financiamento; a cobrana da explicitao dos recursos de custeio prprios das esferas municipal e estadual; a unificao dos processos de pactuao de indicadores a partir de 2007.

O Pacto pela Sade, por meio de seus trs componentes o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS , define o TCG como o instrumento formalizador deste pacto e reafirma o compromisso entre os gestores das aes de sade com atribuies definidas e metas a cumprir, no havendo mais municpio ou estado habilitado e no habilitado. O TCG contm as metas e objetivos do Pacto pela Sade, as responsabilidades e atribuies de cada gestor e os indicadores de monitoramento. A dimenso do Pacto pela Vida inclui compromissos e metas relacionados sade do idoso, cncer do colo de tero e de mama, mortalidade infantil e materna, doenas emergentes e endemias (com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza), promoo da sade e ateno bsica. O componente Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal17. Para tanto, prope uma mobilizao social permanente, num movimento de repolitizao da sade e de mobilizao por mais recursos oramentrios e financeiros para a sade. O terceiro componente do Pacto pela Sade, o Pacto de Gesto, estabelece as responsabilidades de cada ente federado, buscando diminuir as competncias concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS16. Para o alcance deste objetivo, determina como prioridades: a definio da responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS, superando o processo de habilitao; e o estabelecimento de diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na descentralizao, regionalizao, financiamento, programao pactuada e integrada, regulao, participao e controle social, planejamento, gesto do trabalho e educao na sade. Foram, ento, institudas as bases para a construo do dilogo entre as esferas de governo, vislumbrando-se, por meio do Pacto pela Sade, a possibilidade de materializao de acordos voltados repartio dos recursos e responsabilidades, mas principalmente para o estabelecimento da responsabilizao solidria entre os gestores, necessria para assegurar o acesso da populao s aes e aos servios de sade.

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Cincia & Sade Coletiva, 16(3):1689-1698, 2011

Concluso
Ao longo deste artigo foram evidenciadas as razes da poltica de pactuao na sade, mostrando-se como esto articuladas ao movimento de reestruturao do prprio Estado brasileiro, ocorrido nas ltimas dcadas do sculo XX, por meio da reconstruo da democracia, do federalismo e da Reforma do Estado. Foram tambm analisados os aspectos internos ao SUS que influenciaram seu desenvolvimento, at a constituio do Pacto pela Sade: o processo de descentralizao poltico-administrativa, a criao de instncias de deciso e pactuao e o estabelecimento da Programao Pactuada Integrada (PPI). A recente reunio dos pactos realizados no mbito da sade em um s o Pacto pela Sade e as mudanas decorrentes deste movimento de unificao representam, sem dvida, avanos na poltica de pactuao e na conduo da gesto do SUS, principalmente no aspecto da diviso da responsabilizao sanitria entre os entes federados. Longe de avaliaes precipitadas afinal, o Pacto pela Sade s ocorreu a partir de 2007 , tem-se a preocupao com o fato de que tais avanos, isoladamente, no garantem a adeso dos gestores, a execuo das metas, o alcance dos indicadores pactuados e muito menos o uso do pacto de maneira dinamizadora. Trata-se de um processo mais complexo, sendo necessrio o envolvimento dos gestores, dos tcnicos, da populao e das instncias representativas do SUS para que o Pacto pela Sade no represente apenas mais uma tentativa de imprimir uma gesto eficiente no SUS,

pautada pelo dilogo entre as instncias gestoras. A esta retrica necessrio o acrscimo de iniciativas no sentido de garantir mecanismos reais de cooperao tcnica e financeira entre essas instncias que possam, efetivamente, favorecer a execuo das aes e o controle social. Esses mecanismos de cooperao que iro permitir a superao do status pr-hobbesiano de guerra de todos contra todos, em que alguns estados e municpios buscam, cada vez mais, aumentar recursos e delegar funes, postura incompatvel com os princpios do pacto federativo e do Pacto pela Sade. O governo federal, no exerccio do papel de coordenador e indutor do processo de pactuao, deve buscar arbitrar esses conflitos e incentivar a atuao conjunta entre as esferas de poder, contribuindo para a constituio de uma rede federativa mais solidria. Neste sentido, concorda-se com a afirmao de Trevisan e Junqueira18: A construo do pacto de gesto poder dar uma outra operacionalidade ao Sistema nico de Sade. No remdio milagroso, nem ter o poder de superar as dificuldades operacionais da rede. Iniciar a construo do pacto , exatamente, assimilar uma outra forma de superao das dificuldades das aes em rede do SUS. A consolidao da poltica de pactuao, assim como de qualquer poltica pblica em pases democrticos, um processo dinmico, que envolve negociao e articulao permanentes entre os atores e as instncias envolvidas. A capacidade de articulao entre essas foras que ir indicar os avanos e recuos durante a implementao dessa poltica no Brasil.

Colaboradores
JV Guerreiro e MAF Branco participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Guerreiro JV, Branco MAF

Referncias
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Artigo apresentado em 19/03/2008 Aprovado em 29/07/2008 Verso final apresentada em 01/09/2008