INVESTIGAES

GRFICOS PARA AVALIAO ANTROPOMTRICA DE PARMETROS FSICOS DETERMINADOS

SRGIO AUGUSTO CABRAL 1 GERSON CARAKUSHANSKY 2

RESUMO

Foram realizadas medies para cinco parmetros fsicos (tamanho da orelha, distancia intercantal interna, distancia intercantal externa, permetro torcico e distancia intermamilar) em 500 individuos. A partir desses dados foram elaborados grficos com a mdia e dois desvios padres para cada parmetro estudado. feita uma reviso sobre o estudo antropomtrico no Brasil e em outros pases. So comentados trabalhos realizados sobre o assunto comparando-se seus resultados com os obtidos pelos autores.

mente utilizados no diagnstico das sndromes genticas. O atendimento gentico ambulatorial expe o mdico uma infinidade de defeitos morfolgicos os mais variados. So as deformaes, as anomalias, as sndromes e associaes que vo demandar um alto senso de observao e capacidade de julgamento para a correta avaliao do grau de anormalidade e da necessidade de exames complementares ao diagnstico 15 816 . Esses exames, pela sua complexidade e alto custo 10, nem sempre so fceis de obter o que aumenta a responsabilidade do profissional de sade que deve chegar a um diagnstico o mais acurado possvel com a simples observao das alteraes morfolgicas que lhe so evidenciadas. Assim, a gentica, enquanto atividade clnica, procura detectar as malformaes encontradas no paciente examinado intercorrelacionando-as, visando estabelecer um diagnstico sindrmico. Esses diagnsticos ir depender em muito da experincia do examinador, havendo em centros mais avanados servios de interconsultas para a anlise dos dados de um determinado paciente procurando, atravs da multiplicidade de observaes, chegar a um diagnstico de maior preciso 4 . Fica patente, dessa forma, a utilidade de um ou mais sistemas que permitam ao clnico ou geneticista o julgamento mais exato do padro de desvio da normalidade de determinados parmetros fsicos de uso corrente no exame de seus pacientes.

O pediatra, ao lidar diariamente com seus pacientes, defronta-se por vezes com crianas portadoras de malformaes de definio duvidosa. So os fcies sindrmicos, as orelhas pequenas, enfim, uma srie de dados de observao clnica direta sem uma base verdadeiramente cientfica. Foi nosso propsito, neste trabalho, elaborar grficos representando valores mdios normais para determinados parmetros fsicos mais comu-

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Disciplina de Pediatria do Departamento de Medicina Geral da UNI-RIO. 1 Auxiliar de Ensino (UNI-RIO) e Mestre em Pediatria pela UFRJ. 2 Professor Titular e Chefe do Departamento de Pediatria (UFRJ). Aceito para publicao em 05 de dezembro de 1983.

MATERIAL E MTODOS

se como pontos de referncia os ngulos externos dos olhos. d) Permetro torcico Medido com fita mtrica plstica ao nvel do apndice xifide, na expirao. e) Distncia intermamilar Medido com fita mtrica plstica tomando-se como pontos de referncia o centro de ambos os mamilos na expirao. As medies foram feitas sempre pelo mesmo observador, anotando-se at a primeira casa decimal. Cada medida foi tomada por trs vezes seguidas, sendo anotada como valor definitivo a mdia aritmtica das trs medidas obtidas. As fitas mtricas plsticas utilizadas eram aferidas com um padro rgido para evitar distores pelo seu uso continuado. Anlise estatstica Processamos a princpio os parmetros estatsticos bsicos como mdia, desvio padro, varincia e padro mdio amostrai para todos os indivduos de mesma faixa etria e para todos os parmetros. Os logartimos utilizados foram:

Nosso trabalho no visou a comparao de grupos etrios diversos quanto ao crescimento nos parmetros fsicos selecionados e sim o estabelecimento de uma populao heterognea que traduzisse a mdia dos pacientes atendidos diariamente nos hospitais e ambulatrios de nossa cidade. A separao dos diversos grupos avaliados foi feita exclusivamente baseada na idade cronolgica dos pacientes no sendo considerado o sexo, a cor ou classe scio-econmica dos elementos estudados. A padronizao foi feita apenas tomando-se como critrio o estado nutricional dos pacientes sendo excludos do estudo aqueles que apresentavam sinais clnicos de desnutrio protico-calrica ou os que se situavam abaixo ou acima de dois desvios-padres para a mdia de peso e altura segundo a tabela elaborada por Marcondes & cols 8 e 9 . Os pacientes portadores de sndroma gentica definida, malformaes mltiplas ou isoladas tambm foram excludos. Foram medidas 500 crianas. As medies foram feitas sempre pelo mesmo observador utilizando-se critrios uniformes para cada parmetro estudado. Origem dos pacientes As medies foram realizadas no Rio de Janeiro, no perodo de dois anos, em seis lugares distintos: Ambulatrio de Pediatria Geral do Hospital Universitrio Gama Filho; Servio de Emergncia do Hospital Central do IASERJ; Servio de Urgncias Peditricas da Policlnica de Botafogo; Colgio Sara Dawsey; Berrio da 33? Enfermaria da Santa Casa e Consultrio particular. Os pais foram esclarecidos quanto ao propsito das observaes realizadas sendo solicitada sua permisso para a incluso do paciente no estudo. Tcnica utilizada a) Tamanho da orelha Medido com rgua plstica milimetrada em seu maior eixo, tomando-se como pontos de referncia a borda superior e a borda do lbulo. b) Distncia intercantal interna Medida com rgua plstica milimetrada tomandose como pontos de referncia os ngulos internos dos olhos. c) Distncia intercantal externa Medida com rgua plstica milimetrada tomando-

Para a confeco da curva para cada idade usamos um desvio padro para englobar 70% dos dados e dois desvios englobando 95% dos dados. A fim de conferir maior preciso aos resultados obtidos, acrescentamos a essa variao o intervalo de confiana de 95% para a mdia.

RESULTADOS

A distribuio de valores para orelha direita, distncia intercantal interna, distncia intercantal externa, distncia intermamilar e permetro torcico so exibidas na Tabela 1 assim como seus desvios padres. Os grficos respectivos so apresentados nas figuras 1 a 5. Dividimos os resultados em grupos de trinta dias at um ano e de trezentos e sessenta e cinco dias de um a seis anos.

A construo dos grficos obedeceu aos valores encontrados para cada parmetro com seus desvios e intervalos de confiana. Para construir curvas mais suaves foi feito aplanamento grfico. No foram feitos grficos para peso, altura e permetro ceflico. Esses dados foram utilizados para incluir ou excluir os pacientes do estudo. No houve, a exemplo do trabalho de Feingold & cois.5, diferena significativa entre o tamanho da orelha esquerda e direita. Foram utilizados os valores referentes orelha direita para a confeco do grfico correspondente ao comprimento do pavilho auricular. O grupo com maior nmero de elementos foi o de zero a trinta dias. O menor grupo foi o de crianas com seis meses de idade. A proporo entre pacientes do sexo feminino e masculino foi de 1:1. Quanto raa, 270 pacientes examinados eram de raa negra. Os demais eram de cor branca. No foram feitas relaes entre os parmetros estudados e o sexo e cor dos pacientes pois, para efeito desse tipo de comparao, a amostragem seria insuficiente.

Os grficos resultantes de nosso estudo fornecem um mtodo simples para a valiao de normalidade nos parmetros estudados. Bastar ao clnico assinalar a idade cronolgica do paciente em relao medio realizada tal como feito com os grficos de peso e comprimento.

DISCUSSO Os estudos antropomtricos so bastante conhecidos pelo pediatra visto lidar ele com uma populao em crescimento em constante mutao, necessitando pois de parmetros que indiquem o correto desenvolvimento somtico de seus pacientes. Esses estudos, em sua maioria, limitam-se s principais variveis utilizadas na prtica diria do profissional de sade. So eles o peso, o comprimento e o permetro ceflico. As tabelas de Ema de Azevedo 2 e Marcondes so exemplos de esforo no sentido de se obterem dados antropomtricos nacionais visando o estudo do crescimento e desenvolvimento do brasileiro.
8e9

No que se refere avaliao de caracteres somticos especficos, pertinentes ao exame clnico-gentico mais especializado nossa literatura pobre, acompanhando o observado nos demais pases onde predominam os setudos sobre peso e altura. Em 1979, Carakushansky 3 na sua tese "Subsdios ao Diagnstico do Mongolismo em Recmnascidos e Lactentes" estabeleceu um ndice diagnstico baseado em doze variveis clnicas. Nesse trabalho assim como nos demais estudos nacionais envolvendo a anlise de medidas fsicas selecionadas as comparaes so feitas baseadas em padres norte-americanos. A validade do estabelecimento de uma referncia nacional encontra base na existncia de diferenas raciais entre os diversos povos.

Hooton, citado por Meredith, define raa como uma grande diviso da humanidade cujos membros, embora com variaes individuais, definem-se como um grupo pela combinao de caractersticas morfolgicas e mtricas, especialmente no adaptativas, as quais derivam de sua descendncia comum11. Esse autor, em seu estudo sobre o peso e estatura de crianas americanas, concluiu pela interferncia de fatores scio-econmicos, raciais e geogrficos sobre os valores encontrados. Deve-se a Pryor 12 um dos primeiros estudos antropomtricos na avaliao da distncia interpupilar, comprimento da orelha e permetro torcico. Ela ressaltava a importncia da avaliao de medidas fsicas na observao dos desvios da normalidade em crescimento, bem como, do estado nutricional. Laestadius & cois.6, publicam grficos estabelecendo valores normais para distncia intercantal interna e distncia orbital externa. Pryor 13 analisa a medio da distncia interpupilar avaliada a partir de clculo baseado na distncia intercantal interna e externa. Ela frisa a maior fidelidade da distncia interpupilar na anlise do hipertelorismo ocular. Lucas & Pryor 7 tambm apresentam resultados referentes a medidas antropomtricas especiais. Aase, estudando 53 pacientes portadores de mongolismo, demonstrou a importncia do tamanho do pavilho auricular e sua comparao com grupo controle normal no diagnstico clnico da doena. Em 1974, Feingold & Bossert 5 publicam grficos para a avaliao do crescimento normal de parmetros selecionados. So estudados o permetro ceflico, comprimento da orelha distncia intercantal interna e externa, distncia interpupilar, distncia nasolabial, permetro torcico, distncia intermamilar e comprimento da mo, regio palmar e dedo. Foram analisados 2.403 crianas de zero a quatorze anos. Segundo os dados de medio direta da distncia interpupilar, sob anestesia, feita uma reviso da frmula proposta por Pryor, em 1969. Nessa anlise se encontrou uma maior interferncia da distncia intercantal interna sobre a distncia interpupilar. Em nosso trabalho, realizamos um projeto de pesquisa abrangendo crianas de zero a seis anos de idade para o estabelecimento de valores mdios normais para o tamanho da orelha, distncia intercantal interna distncia intercantal externa, permetro torcico e distncia intermamilar. Scott & cols.14 encontraram valores para permetro torcico, similares aos nossos sendo ligei-

ramente inferiores para o sexo feminino. Ele utilizou o mtodo de interpolao linear para aproximar o tamanho de cada medio a fim de substituir erros de aproximao. Laestadius & cois.6 medindo indivduos de ambos os sexos para determinar sua distncia intercantal interna, encontram valores cerca de 9% inferiores aos verificados em nosso trabalho. Na determinao do comprimento do pavilho auricular, Aase & cois.1 apresentam resultados praticamente iguais aos nossos para os primeiros doze meses de vida, enquanto Pryor 12 apresentou valores mais elevados a partir do terceiro ano de vida. Feingold & Bossert 5 apresentam o trabalho mais completo em termos de medio antropomtrica aplicada Gentica. Sua monografia entretanto, no fornece os dados absolutos sobre os valores mdios encontrados o que impossibilita uma comparao estatstica com os dados obtidos em nossa tese. Seus valores para a distncia intercantal externa so mais elevados que os encontrados nesse estudo. No houve diferena nos achados para comprimento do pavilho auricular, distncia intermamilar, permetro torcico e distncia intercantal interna. A principal dificuldade na execuo desse trabalho foi o estabelecimento de um nmero adequado de medies que representassem uma amostra significativa. Considera-se de maneira arbitrria que um grupo de trinta elementos por faixa etria, para pesquisa biolgica constitui uma amostra razovel para fins de estudo estatstico. Outro problema foi o da abrangncia do estudo. Optamos por estabelecer o limite de seis anos como idade mxima para ingresso na pesquisa, pois nessa faixa que vamos encontrar a imensa maioria dos pacientes com problemas de dismorfismo, atendidos em ambulatrio de Gentica Humana. Essa faixa mais estreita, se por um lado diminui o espectro de avaliao possvel, por outro, facilitou enormemente a atividade operacional na coleta de dados. O material escolhido para utilizao nas medies foi o mais simples possvel, visando facilitar sua aplicao pelo mdico no especializado, atuando de maneira geral em ambulatrios usualmente carentes de recursos tcnicos sofisticados. Acreditamos que nosso trabalho tenha cumprido o papel a que se havia proposto: o de estabelecer um padro amostrai de normalidade nos parmetros selecionados. A extenso desses dados a crianas com mais de seis anos e a ampliao do nmero de casos estudados, dever ser objeto de trabalhos posteriores.

SUMMARY

Five selected physical parameters were measured (ear lenght, inner canthal distance, outer canthal distance thoracic cincumference and internipple distance) on 500 subjects. Based on these results graphics were made with two standard deviations for each studied parameter. The authors make a revision on the anthropometrical study in Brazil and other countries, making a comement on other works dealing with the same subject, comparing his results with those from other reports.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira Av. Brigadeiro Trompowsky s/n Ilha Universitria Rio de Janeiro RJ CEP = 21941 Brasil