http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/cituc/manejo-intoxicaciones.htm.

Guia intoxicaciones , Dr Enrique Paris M,CITUC PUC

INTOXICACIONES http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/cituc/manejointoxicaciones.htm#6_INSECTICIDASORGANOCLORADOS
Dr. Enrique Paris M. Director del CITUC Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Introduccion

Manejo General de las Intoxicaciones. Terapia de Soporte Intoxicaciones Especificas Insecticidas Insecticidas Organoclorados Organofosforados y Carbamatos Productos Utilizados en la Industria Hidrocarburos Alcoholes y Glicoles Monoxido de Carbono Intoxicacion por Farmacos Sedantes Hipnoticos Barbituricos Benzodiazepinas Anticolinergicos Antidepresivos Triciclicos Tranqulizantes Mayores Antihistaminicos Alcaloides de la Belladona Tablas

INTRODUCCION
Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Estudios efectuados en diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de Urgencia corresponden a ingestiones e intoxicaciones, que en nios pequeos habitualmente son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos, por el contrario, se deben casi siempre a la ingesta voluntaria con fines suicidas. Segn el reporte anual (1994) del Centro de Informacin Toxicolgica y de Medicamentos de la Universidad Catlica - CITUC - el 75 % de las Intoxicaciones son por ingestin, por lo que el vaciamiento gstrico es una medida fundamental en el inicio del tratamiento. El grupo etrio mas comprometido es aqul que se extiende entre los 12 meses y los 5 aos de edad, con un 45 % de los casos totales. Con respecto al sexo, predominan, levemente, los pacientes de sexo masculino. Al revisar las causas de Intoxicacin, en primer lugar estn los medicamentos, con un 44%, seguidos de productos Industriales y Qumicos con un 11% y productos de Aseo y Plaguicidas con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de medicamentos, los mas frecuentes son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central con un 53,6 %, seguidos por medicamentos para el Tracto Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %,seguidas por los antidepresivos con un 13,2 %. Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y adolescentes tienden a tener ingestiones mltiples. La historia dada por el paciente es habitualmente inadecuada. Debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompaantes acerca de la posibilidad de acceso a frmacos y la presencia de envases de ellos en las cercanas, los que se deben presumir originalmente llenos. Los trastornos resultantes de una intoxicacin se producen habitualmente a las cuatro horas postingestin, pero los alimentos pueden retardar su inicio. El grado de compromiso orgnico y el tiempo que tomen ellas en expresarse depender de la forma de ingreso al organismo. La ingestin, aspiracin, contacto drmico y otras formas de contaminacin tienen su propia dinmica. En nios las causas son diferentes segun edad. La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el registro de signos vitales, mantenimiento de la via area permeable, evaluacin neurolgica y la funcin cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en bsqueda de quemaduras o trozos de material txico.

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES.

Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin deberemos actuar asegurndonos de mantener con vida al paciente. Lo mas IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico.

- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin, es decir :

A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones. B. Respiracin. C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de inmediato la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.

Si el paciente est consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicacin. Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado planificar la terapia especfica. Para identificar el txico son muy importante la anamnesis y el examen fsico ya que los anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente el origen de la intoxicacin. Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sindromes Txicos. El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:

A. Evitar la absorcin del Txico. B. Favorecer la adsorcin del Txico. C. Favorecer la eliminacin del Txico. D. Antagonizar el Txico.

A. Para Evitar la Absorcin del Txico:

1. Descontaminacion de piel y fanreos: Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, as como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios de estos compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. Acciones:

Sacar la ropa. Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro. Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones qumicas pueden aumentar el dao.

2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos. En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presin, del ojo con solucin salina, separando y levantando los prpados. La instilacin de algun anstesico local (dimecana 2% ), puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo.

3. Emesis y lavado gstrico: El mtodo mas importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindicaciones especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos. a) Contraindicaciones absolutas:

Compromiso de conciencia. Material ingerido es un poderoso custico (lcali o acido). La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.

b) Contraindicaciones relativas.

Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar. Enfermedad respiratoria o cardaca severa. Hipertensin arterial incontrolable. Emesis:

Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido. Las indicaciones para la induccin del vmito han sido revisadas y se acepta una divisin de estos compuestos en tres grupos: a) La emesis es generalmente aceptada:

En agentes con toxicidad del SNC u otros efectos txicos graves. Hidrocarburos halogenados aromticos (tricloroetileno, tetracloruro de Carbono, cloruro de metileno). Hidrocarburos aromticos (tolueno, xileno, benceno, trementina). Cualquier hidrocarburo o destilado del petrleo que tenga aditivos peligrosos (metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina).

b) La emesis no es recomendada:

En productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen altas posibilidades de ser aspirados: aceite mineral para sellar o para pulir madera, gasolina, kerosene, lquido de encendedor, ter de petrleo, diluyente de pintura, trementina mineral.

c) No requieren emesis:

Los agentes no txicos que no producen sntomas del SNC o tracto respiratorio, pero que podran producir neumonias lipodeas de grado menor si fueran aspirados: asfalto o alquitrn, lubricantes como aceite de transmisin y grasas gruesas, aceite mineral o petrolatum lquido (laxantes, aceite de para bebs, aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel).

Los agentes usados en la produccin de emesis son: a) Jarabe de Ipeca: Provoca vmitos a los 15- 30 minutos de la ingestin. La dosis recomendada en nios es: * 6-12 meses: 5-10 ml (no repetir). * 1-12 aos: 15 ml (se puede repetir ). * > 12 aos: 30ml (se puede repetir ). Es conveniente darla con lquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al nio, lo que aumenta la respuesta. b) Apomorfina: Su uso es una alternativa al jarabe de Ipeca. Es un derivado de la morfina y poderoso emtico, pero puede causar depresin respiratoria. La dosis recomendada en nios es: 0,07 mg/k SC (no repetir). Lavado gstrico: Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efecta dentro de las primeras 4 horas despues de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda nasogstrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica con el medio interno del paciente. Volmenes mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico. No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados. 4. Absorbentes: - Carbn activado: Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos. Actua primariamente

adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido saliclico, amfetaminas, cianuro y otros. La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100-200 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos con jarabe de Ipeca. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos, teofilina, carbamazepina, digitlicos) o altamente txicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de dilisis intestinal. Contraindicaciones: En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o acidos, cido brico, cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado. 5. Catrticos y evacuantes intestinales: Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En nios son poco utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis. 6. Eliminacin renal: El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario. En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio. En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la eliminacin con acidificacin de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando acido ascrbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diurtico como furosemida o manitol. La dopamina es til en provocar diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y diurticos es insuficiente. 7. Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis: La DP es de limitada efectividad en la remocin de drogas. Para la mayora de los txicos

no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacin acido-bsica. La HD es util en ciertas intoxicaciones: litio, saliclicos, etanol, metanol; sin embargo es inferior a la hemoperfusin. La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber molculas liposolubles, es til en intoxicaciones por barbitricos y teofilina aunque en esto tambin es efectivo el carbn activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 48 hrs.

TERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio: - Proteccin de la via area. - Mantenimiento de la funcion respiratoria.

Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de aspiracin. Considerar que un alto numero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de all que deben asistirse primero con amb y luego con VM.

2. Cardiovascular: El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones I.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina o noradrenalina ). 3. Temperatura: La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos), requirindose medidas para disminurlas. El uso de medios fsicos, como paos frios y baos de esponja puede bastar. La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.

INTOXICACIONES ESPECIFICAS INSECTICIDAS

INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (IO):

Entre los organoclorados, el DDT (clorofenotano) parece ser uno de los mas txicos, pudiendo provocar la muerte. Acta en el cerebelo y corteza motora del SNC, provocando hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones. Los IO sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. Su eliminacin es muy lenta, slo un 1% por da, y son liposolubles. Utilizan como solventes a los hidrocarburos, por lo que esta mezcla puede hacer an mas grave la intoxicacin. a) Hallazgos clnicos: La ingestin de 5 gr o mas de DDT provoca vmitos en 0,5 a 1 hora, debilidad muscular, excitacin psicomotora y diarrea. Si se ingiere mas de 20 grs. se presenta temblor muscular marcado, que comienza en la cabeza y cuello y luego compromete el cuerpo llevando a convulsiones clnicas y luego bradipnea. b) Tratamiento:

Induccin de emesis con jarabe de Ipeca, lavado gtrico, carbn activado en forma repetida, lavado de piel con agua y jabn, si existe exposicion cutnea. Si es necesario, ventilacin mecnica con O2. Anticonvulsivantes: Diazepam y fenobarbital en esquema de crisis convulsiva.

c) Pronstico: Ocurre recuperacin en la mayora de los casos. Otros insecticidas organoclorados son: Hexaclorociclohexano (lindano), Clordano, Aldrin, Dieldrin, Endrin, Mirex. Los sntomas que provocan son similares al DDT y el tratamiento es igual.

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Se caracterizan porque contienen inhibidores de la colinesterasa. Constituyen dos grupos genricos diferentes: organo-fosforados y carbamatos. Algunas sustancias del grupo organo-fosforado son el Malathion, Parathion, TEPP (Tetraetilipirofosfato). Dosis de 2 mg de Parathion en nios pueden ser fatales. Los carbamatos son menos txicos y, a dosis similares, causan sntomas leves y reversibles. Su principal diferencia con los anteriores es que la duracin del cuadro clnico puede ser fugaz, y la unin a la acetilcolinoesterasa es reversible en forma espontnea. a) Hallazgos clnicos: Las manifestaciones principales de intoxicacin son: disturbios visuales, dificultad respiratoria e hiperexcitabilidad gastrointestinal. Los signos y sntomas en orden de aparicin son los siguientes:

Anorexia, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y prpados, alteracin de la agudeza visual.

Nuseas, vmitos, salivacin, lagrimeo profuso, clicos abdominales sudoracin profusa, bradicardia, fasciculaciones musculares. Diarrea importante, pupilas miticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis, relajacin de esfnteres, convulsiones, coma y trastornos de la conduccin cardaca (bloqueo A-V).

b) Tratamiento:

Via area permeable Respiracin artificial y O2: Ventilacin boca a boca o con amb, intubacin y ventilacion mecnica. Atropina en dosis elevadas:

Un esquema prctico es dar una dosis inicial, en nios, de 0.02 mg/kg, e.v. lo que sirve como diagnstico. De no tratarse de una intoxicacin por OF aparecern signos de accin atropnica (taquicardia, dilatacin pupilar). Si esto no ocurre, se confirma el diagnstico. Se seguir entonces con 1 mg e.v. repitiendo la dosis cada 3 - 5 minutos hasta la aparicin de signos de intoxicacin atropnica: enrojecimiento facial, boca seca, pulso rpido y midriasis. Posteriormente se espaciar esta droga tratando de mantener estos sntomas en grado moderado. - Eliminacin del txico: Lavar la piel con agua y jabn, si existe exposicin cutnea. Emesis y lavado gstrico si la ingestin es reciente. - Antdoto: Slo en el caso de O.F. Pralidoxima (Protopam, 2, PAM ) 25 a 50 mg/kg diludo, en nios, en forma lenta. Se puede repetir despus de una a dos horas y se puede mantener el tratamiento por 24 horas en el caso de intoxicaciones severas. No dar pralidoxima en caso de intoxicacin por carbamatos. Otro antdoto es el Toxogonin, cuya dosis es de 4 a 8 mg/kg. Si se observa mejora, se puede repetir a las 2 horas por una o dos veces. Ambos antdotos se pueden utilizar por va endovenosa continua en casos severos. c) Pronstico: Los primeros 4 - 6 dias son los mas crticos. Si existe mejora despus de iniciado el tratamiento, el pronstico es bueno.

INTOXICACIONES POR PRODUCTOS USADOS EN LA INDUSTRIA

1.-HIDROCARBUROS 2.-ALCOHOLES Y GLICOLES

2.1. Acohol metlico (metanol) Se usa en descongelantes y como alcohol desnaturalizado. La intoxicacin puede ocurrir por ingestin o inhalacin. a) Hallazgos clnicos: Las manifestaciones principales son trastornos visuales y acidosis. Los sntomas, ya sea por ingestin, inhalacin o cutnea, son en orden de aparicin: fatiga, cefalea, nuseas, visin borrosa, mareos, vmitos y compromiso de conciencia. Aparece ceguera temporal o permanente 2-6 dias despus. Si la intoxicacin es grave, aparecen polipnea por acidosis, cianosis, hipotensin, midriasis. La muerte ocurre por falla respiratoria. La dosis letal es 1mg/k. b) Tratamiento:

Emesis con jarabe de Ipeca. Lavado gstrico con agua con bicarbonato de sodio. Antdoto: alcohol etlico 50% 1-5 ml/kg en solucin acuosa al 5% por va oral, continuar con 0,5 ml/kg c/2 h oralmente o EV, por 4 dias. Acidosis: Tratar con bicarbonato de sodio. Delirio: Administrar diazepam. Casos graves: hemodilisis.

c) Pronstico: Si la intoxicacion es grave existe una alta mortalidad. Suele dejar como secuela, ceguera. 2.2. Alcohol etlico: Es usado como solvente, antisptico o bebida. Sus efectos mayores son sobre el SNC. a) Hallazgos clnicos: Depresin respiratoria, compromiso de conciencia, hipotensin, bradicardia, enfriamiento, coma . b) Tratamiento:

Emesis y lavado gstrico Tratamiento del compromiso de conciencia. Via area permeable Mantener temperatura corporal Alcalinizar orina con bicarbonato de sodio Hipoglicemia: aportar glucosa segun glicemias seriadas Hemodilisis en casos graves.

c) Pronstico: Si el paciente sobrevive las primeras 24 hrs. hay recuperacin total.

2.3. Alcohol Isoproplico: Es depresor del SNC, an ms potente que el etanol. Se encuentra en solventes industriales, lociones faciales, limpiavidrios. Puede ser ingerido como sustituto del etanol y con fines suicidas. Una dosis de 200 a 250 ml puede ser fatal. El isopropil alcohol se absorbe rapidamente y los niveles ms altos se alcanzan a la hora despus de la ingestin. La inhalacin de vapores tambin pueden intoxicar a un nio. Este compuesto se metaboliza en el hgado y cerca del 20% al 50% se excreta por rin. Pueden aparecer signos de intoxicacin al ingerir 20 ml. Hallazgos clnicos: Son muy frecuentes la taquicardia y la hipotensin, debido a vasodilatacin. Son frecuentes las nuseas, los vmitos, el dolor abdominal, y, ocasionalmente la hematemesis y el compromiso de conciencia, que va desde sopor a coma. Pueden existir: hipotermia, alteraciones cardiovasculares, miopata, insuficiencia renal aguda y raramente anemia hemoltica. Laboratorio: BUN, SGOT elevadas, anemia, cetonemia, cetonuria, hipoglicemia. Tratamiento: Como en todas las intoxicaciones, lo mas importante es el ABC de la reanimacin. La emesis est contraindicada debido a que el isopropil se absorbe rpidamente y compromete el SNC. El lavado gstrico es importante en las primeras dos horas siguientes a la ingestin. Sin embargo, como el compromiso de conciencia es rpido, hay que considerar la posibilidad de proteger la va area e intubar al paciente antes del lavado gstrico. Si existe hipotensin, debe aportarse solucin de NaCl al 9 %o a volmenes de 20 cc/k/iv y repetir la dosis si fuese necesario. Si no hay respuesta al aporte de volumen, deben usarse drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina o adrenalina). Debe asegurarse un buen aporte de volumen y de glucosa. Aunque el alcohol isoproplico no es bien absorbido por el carbn activado, ste puede usarse en dosis de 500 mg por 1 gr de alcohol isoproplico. La hemodilisis est indicada cuando las concentraciones sanguneas exceden los 400 mg/dl o en casos de hipotensin severa y coma. En 5 horas de hemodilisis los niveles pueden descender hasta 4 veces. Pronstico: Los pacientes que sobreviven 48-72 hrs. se recuperan.

3.-MONOXIDO DE CARBONO
El monxido de carbono es producido por la combustin incompleta del carbn. Tambin se produce por la combustin incompleta del gas usado en calefactores de agua, sobre todo cuando stos estn ubicados en el interior de baos mal ventilados. El gas de baln no contiene CO; en cambio el gas de "caera" contiene un 18% de CO2 y un 11% de CO.

sta es una de las intoxicaciones mas frecuentes y con mayor mortalidad en el pais. Hallazgos clnicos: Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea leve, a lo que posteriormente se agregan: nuseas, irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa, dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin prolongada y en concentraciones elevadas causa inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la exposicin dura mas de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%). Laboratorio:

- Niveles de carboxihemoglobina en sangre elevados, leucocitosis, alteraciones al ECG. - Puede existir edema pulmonar a la Rx de trax.

Tratamiento: Siempre recordar el ABC de la reanimacin.

a) Remover a la vctima de la zona de exposicin. b) Cmara hiperbrica. Debe enviarse a cmara hiperbrica, aunque no se haya cuantificado la carboxihemoglobina, a todo paciente que presente convulsiones, coma o compromiso grave de conciencia. Los nios son extremadamente sensibles a los efectos txicos del CO y el feto - cuando la madre embarazada ha estado expuesta al gas - lo es an ms. Una indicacin relativa son los niveles de 30 a 35 % de carboxihemoglobina sangunea (de todos modos son muy importantes las condiciones clnicas y patologas agregadas) e indicacin absoluta son los niveles sobre 40%. c) O2 al 100% en mascarilla. d) Si existe compromiso de conciencia :intubar y ventilar con O2 al 100%. e) Si existe falla respiratoria : intubar y ventilar con O2 al 100% y coneccin a ventilacin mecnica.

- Medidas generales:

Mantener temperatura corporal normal. Mantener presin arterial. Si existe fiebre, colocar paos frios. Control de niveles de carboxi-hemoglobina Tratamiento del edema cerebral. Mantener en reposo 2- 4 semanas para minimizar las complicaciones neurolgicas. Tratar convulsiones con diazepam y /o fenobarbital.

Pronstico: Si hay recuperacin precoz, los sntomas regresan gradualmente. Si la intoxicacin ha persistido por horas, existe dao cerebral irreversible.

INTOXICACION POR FARMACOS

SEDANTES HIPNOTICOS
En nios, en Chile, la principal causa de Intoxicaciones son los medicamentos y entre stos los que ocupan los primeros lugares son los sedantes e hipnticos, destacando con mucha preponderancia las benzodiazepinas. Analizaremos la sobredosis de barbitricos y benzodiazepinas. Todos ellos producen depresin importante del SNC.

BARBITURICOS
Una dosis 10 veces mayor que la teraputica llevar a una intoxicacin grave. Esta intoxicacin afecta especialmente al sistema nervioso central y al cardiovascular. Hallazgos clnicos: - Existe compromiso de conciencia hasta el coma profundo y compromiso respiratorio que puede llegar a la apnea. La hipotermia es comn y puede agravar el coma. Hay compromiso hemodinmico, con hipotensin e hipoperfusin tisular debido a compromiso medular y a toxicidad vascular y miocrdica. Ocasionalmente ocurre insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusin. Se han descrito lesiones cutneas de aspecto buloso en intoxicaciones graves. Tratamiento: Es solamente de soporte, destinado a preservar las funciones vitales y eliminar la droga. El paciente con compromiso de conciencia importante debe ser intubado y asistido en su ventilacin. Posteriormente se ventilar mecanicamente mientras dure la depresin. Se apoyar el sistema cardiovacular con drogas vaso y cardioactivas. Si el paciente ha ingerido recientemente la droga, se inducir emesis o se practicar lavado gstrico. Adems, debe usarse carbn activado en dosis repetidas, cada 6 u 8 horas por SNG para crear una gradiente entre circulacin enteral y lumen intestinal. El carbn activado debe acompaarse de administracin de lactulosa. Se forzar la diuresis y se alcalinizar la orina cuando la ingestin haya sido de barbital o fenobarbital. Para forzar la diuresis en nios, se usar aportes de volumen de 1 y 1/2 a 2 veces los requerimientos o lo que sea necesario para obtener una excelente diuresis. Si no logra hacerse orinar al nio debe indicarse dopamina o incluso un diurtico si existe una volemia adecuada y una presin

arterial estable. Adems debe alcalinizarse la orina con bicarbonato de sodio, en dosis de 2 a 4 mEq/ kg /da hasta obtener un pH urinario superior a 7. Si con estas medidas no existe recuperacin, se debe derivar el paciente para practicar hemodilisis o hemoperfusin para eliminar la droga.

BENZODIAZEPINAS
Raramente producen toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis provoque la muerte del paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con poco efecto sobre otros rganos. Pocos pacientes peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es muy rara. Tratamiento: Basicamente es de sostn. Generalmente no se requiere ventilacin mecnica ni drogas vasopresoras. La hemodilisis o hemoperfusin no se indica practicamente nunca. Existe un antdoto, el flumazenil (Lanexate) cuya dosis intravenosa es de 0,3 mg hasta un mximo de 1mg. Actua en forma competitiva, desplazando a las benzodiazepinas de los receptores.

ANTICOLINERGICOS
Existe una gran cantidad de sustancias con efecto anticolinrgico. El mayor grupo de drogas incluye: - Antidepresivos tricclicos - Fenotiaznicos - Butirofenonas - Antihistamnicos - Alcaloides de la belladona - Extractos de una gran variedad de plantas (Chamico, por ejemplo) Hallazgos clnicos: Ansiedad, desorientacin, alucinaciones, delirios, hiperquinesia, movimientos coreoatetsicos, disartria, convulsiones. Puede llegarse al coma, insuficiencia cardiorrespiratoria y eventualmente la muerte. Examen fsico: Midriasis, taquicardia, vasodilatacin, retencin urinaria, fiebre, sequedad de la piel y mucosas, secreciones bronquiales adherentes y constipacin importante. Tratamiento.

En ste tipo de intoxicaciones debe mantenerse la terapia bsica del "ABC de la reanimacin" y seguir con medidas para evitar la absorcin (vaciar el estmago), favorecer la adsorcin (carbn activado) y favorecer la eliminacin. En el caso de las fenotiazinas puede usarse un antdoto en el caso de que los signos extrapiramidales sean intensos y dolorosos. Debe usarse en estos casos benzatropina (Congetin) por va endovenosa, a dosis de 1 a 2 mg IV lento.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
La intoxicacin por Antidepresivos Tricclicos (ATC) es extraordinariamente grave en nios. A pesar de ser poco frecuente es una intoxicacin que causa mortalidad debido a que su problema mayor es la aparicin de transtornos del ritmo cardaco. Tericamente, los ATC actan inhibiendo la recuperacin de epinefrina y serotonina por lo que se produce un aumento de estas aminas neurotransmisoras, aumentando as la transmisin nerviosa. Los ATC se metabolizan principalmente en el hgado y tienen un gran coeficiente de distribucin (20 a 40 l/kg).Generalmente la dosis se correlaciona con la toxicidad, como por ejemplo es el caso de la imipramina, en que la dosis terapetica es de 1 a 3 mg /k producindose intoxicaciones moderadas a severas con dosis de 10 a 20 mg/k. Las dosis del orden de 30 a 40 mg/k son fatales. Hallazgos Clnicos: Neurolgicos: coma, alucinaciones, coreoatetosis, mioclonas, convulsiones y depresin respiratoria. Cardiovasculares: hipotensin postural, taquicardia, fibrilacin auricular, trastornos del ECG: cambios del ST, prolongacin del P-R bloqueo A-V, extrasistola ventricular y taquicardia ventricular, insuficiencia cardaca congestiva. Las complicaciones aparecen durante las primeras 24 horas. Tratamiento: Apoyo de sistemas vitales: 1. Recordar siempre el ABC de la reanimacin. Mantener va area permeable y funcin ventilatoria, intubacin traqueal si es necesaria e hiperventilacin para producir alcalosis. La hiperventilacin con produccin de alcalosis ha demostrado ser el mecanismo MAS EFECTIVO para tratar los transtornos cardacos. 2. Soluciones salinas intravenosas para el manejo de la hipotensin: 20 cc /k, dosis que puede ser repetida, o bien, usar expansores del plasma en las mismas dosis. Si no existe respuesta, usar de preferencia alfa-agonistas, como noradrenalina o dopamina en dosis altas para obtener efectos alfa. 3. Alcalinizar con bicarbonato de sodio: 2-4mEq/kg EV en bolo o en forma continua para mantener pH sanguneo en cifras de 7.4-7.5.

4. Trastornos de conduccin: para todos los transtornos del ritmo lo primordial es mantener la alcalosis del paciente ( pH 7.4 a 7.5) y evitar la hipoxia y la hipercarbia. Por lo tanto est indicado intubar y ventilar precozmente al paciente. Las arritmias ventriculares se pueden tratar con lidocana y en caso de que no haya respuesta, con fenitona. En el caso de presentarse bradicardia, no usar atropina (no hay respuesta). En este caso, debe usarse noradrenalina o isuprel. En el caso de que se presente una taquicardia supraventricular, hay que descartar: fiebre, agitacin, otras drogas o hipoxia. Se debe aportar volumen en forma sealada y si no hay respuesta a esto, se debe usar propranolol o labetolol endovenoso, precavindose de la hipotensin. Eventual uso de marcapaso. 5. Disminucin de absorcin: lavado gstrico y luego adsorber con carbn activado: 1 a 3 gr por kilo, en forma repetida por SNG, cada 4 horas, por 24 o 48 hrs., asociado a catrticos o a lactulosa. La diuresis forzada no sirve, ya que slo el 5 % de la droga se elimina por el rin; tampoco son tiles la hemodilisis o la peritoneodilis. 6. En casos graves podra usarse la hemoperfusin pero no ha sido suficientemente estudiada. 7. El tratamiento con fisostigmina es controvertido en nios. Es preferible el diazepam para tratar las convulsiones, segn esquema habitual. Tampoco deben usarse las fenotiazinas ya que potencian el efecto txico de los ATC al agravar el efecto anticolinrgico. 8. Mantener la monitorizacin cardiovascular durante 2 - 4 dias, en la Unidad de Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios. Pronstico. Los pacientes pueden fallecer inclusive despus de 72 hrs de la ingestin.

TRANQUILIZANTES MAYORES
Las fenotiazinas, ioxantenos y butirofenonas son llamados tranquilizantes mayores y se usan para el manejo de pacientes psicticos. La intoxicacin por tranquilizantes mayores provoca compromiso del SNC y del sistema cardiovascular, pero sta es habitualmente menor que con antidepresivos tricclicos. Hallazgos clnicos:

Neurolgicos extrapiramidales: Crisis oculogiras, tortcolis, opisttono, espasmos de musculatura abdominal, acatisia, temblor de reposo, movimientos involuntarios de labios boca y cara, coreoatetosis de tronco y extremidades, pseudo Parkinson. Cardiovasculares: hipotensin ortosttica. Los trastornos de conduccin son muy raros en esta intoxicacin.

Tratamiento:

Apoyo de sistemas bsicos. ABC de la reanimacin. Favorecer la disminucin de la absorcin (emesis, lavado gstrico, carbn activado que puede ser administrado en forma continua, catrticos). Las fenotiazinas son radioopacas y una Rx. simple de abdomen puede ayudar a detectarlas en el tracto intestinal. No son tiles ni la dilisis peritoneal ni la hemodilisis. Tampoco es til forzar diuresis ya que el 70% de las fenotiazinas se metabolizan en hgado y son excretadas por la bilis. Por ello, es mucho mas importante el uso continuo de carbn activado. Compromiso hemodinmico: Solucin de NaCl al 9 %o: 20 cc/kg que puede repetirse. Tambin pueden usarse expandidores de volumen. Vasopresores: Dopamina o Noradrenalina si no hay respuesta a un buen aporte de volumen. Compromiso neurolgico: la fisostigmina es la droga de eleccin para tratar los efectos txicos derivados del efecto anticolinrgico. Sin embargo debe ser usada con mucha precaucin y no debe usarse de rutina; su uso debe ser reservado para pacientes hemodinmicamente muy inestables o con taquicardia supraventricular que no responde a las medidas habituales.

ANTIHISTAMINICOS
La intoxicacin por antihistamnicos es similar a la de los tranquilizantes mayores. Pero sus efectos son mucho mas atenuados. Existe compromiso neurolgico con alucinaciones, ataxia, incoordinacin, movimientos coreoatetsicos, convulsiones, bochornos y fiebre. En casos muy graves y extremadamente raros puede existir coma, colapso cardiorespiratorio y muerte. Tratamiento. Se insiste en el soporte general de sistemas bsicos (respiratorio y cardiovascular). Poner en prctica el ABC de la reanimacin. Insistir en el vaciamiento gstrico y en el uso contnuo de carbn activado adems de lactulosa o magnesio. En caso de convulsiones, usar benzodiazepinas o barbitricos.

ALCALOIDES DE LA BELLADONA
Los ms conocidos son la atropina y la escopolamina. Estn presentes en medicamentos tranquilizantes, antidiarreicos y colirios. En Chile tambin estn presentes en una planta, el Chamico. Su sobredosis produce compromiso neurolgico con compromiso de conciencia, alucinaciones y delirio. Puede ocurrir coma y muerte en el caso de nios

pequeos o en sujetos que han recibido dosis extremadamente altas. Los efectos perifricos son: midriasis, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, disminucin de la motilidad intestinal. Tratamiento. El punto principal es el ABC de la reanimacin, seguido por el ABC del tratamiento toxicolgico. Se debe evitar la absorcin, usando ipeca si el paciente est conciente o bien, practicar un lavado gstrico con va area protegida si est inconciente. Luego debe iniciarse carbn activado por SNG y luego darlo en forma continua, cada 4 o cada 6 horas, seguido de lactulosa. La fisostigmina debe usarse en casos graves y a dosis de 1-2 mg EV. Puede repetirse cada 1- 2 hrs. con precauciones para no provocar intoxicacin colinrgica.

Dr. Enrique Paris M. CONSULTAS POR INTOXICACIONES: EN TODO CASO DE INTOXICACION ES CONVENIENTE SOLICITAR INFORMACION TELEFONICA A: Centro de Informacin Toxicolgica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (CITUC). Fono: 6353800