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QUANDO A MEDICAO PODE CAUSAR DANOS IRREPARVEIS CUIDADO!

Por Fernando Ferreira Filho* Ultimamente tenho atendido casos de pessoas que tiveram seus crebros literalmente destrudos por medicamentos mal prescritos e cujas interaes medicamentosas foram mal feitas ou mal estudadas, e bvio, transformaramse em verdadeiros agentes de destruio, transformando pessoas que um dia foram teis sociedade (como executivos, empresrios, professores, etc.) em verdadeiros zumbis, sem mais nenhuma possibilidade de recuperao pela medicina vigente, causando muita tristeza e sofrimento a familiares e amigos. Existem estatsticas que obviamente no so divulgadas, apresentando como causa de morte associaes medicamentosas txicas para o paciente. Existe um software chamado Interactio Drugs, com mais de 8.000 interaes medicamentosas e mais de 700 verbetes, idealizado pelo cardiologista Prof. Dr. Lineu Jos Miziara (1942-2005), que foi Docente da Universidade Federal de Uberlndia (Farmacologia - 1971 a 1984) e da Faculdade do Tringulo Mineiro - Uberaba (Cardiologia - 1968 a 1995). Este software uma ferramenta excelente, de fcil uso para o profissional de sade (www.interactiodrugs.com.br/sobre.htm). Portanto, caro amigo leitor, quando for consultar com um profissional de sade, leve com voc todas as receitas de medicamentos que estiver fazendo uso. Abaixo, um texto muito valioso, do Farmacutico Dr. Rogrio Hoefler, sobre as interaes medicamentosas, para que possamos estar sempre em estado de alerta e questionar o profissional de sade, lembrando que antes de ser um paciente, voc um cliente, e, sobretudo um ser humano que valoriza sua vida como sendo um presente que lhe foi oferecido pelo Pai Maior.

O QUE SO INTERAES MEDICAMENTOSAS? Por Rogrio Hoefler (Texto extrado do Formulrio Teraputico Nacional 2008: Rename 2006 Srie B. Textos Bsicos de Sade. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos - Braslia / DF 2008.)

Interaes medicamentosas evento clnico em que os efeitos de um frmaco so alterados pela presena de outro frmaco, alimento, bebida ou algum agente qumico ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos. Quando dois medicamentos so administrados, concomitantemente, a um paciente, eles podem agir de forma independente ou interagirem entre si, com aumento ou diminuio de efeito teraputico ou txico de um ou de outro. O desfecho de uma interao medicamentosa pode ser perigoso quando promove aumento da toxicidade de um frmaco. Por exemplo, pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar um antiinflamatrio no-esteride (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante. Algumas vezes, a interao medicamentosa reduz a eficcia de um frmaco, podendo ser to nociva quanto o aumento. Por exemplo, tetraciclina sofre quelao por anticidos e alimentos lcteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado. H interaes que podem ser benficas e muito teis, como na co-prescrio deliberada de anti-hipertensivos e diurticos, em que esses aumentam o efeito dos primeiros por diminurem a pseudotolerncia dos primeiros. Supostamente, a incidncia de problemas mais alta nos idosos porque a idade afeta o funcionamento de rins e fgado, de modo que muitos frmacos so eliminados muito mais lentamente do organismo. CLASSIFICAO DAS INTERAES MEDICAMENTOSAS. Interaes farmacocinticas so aquelas em que um frmaco altera a velocidade ou a extenso de absoro, distribuio, biotransformao ou excreo de outro frmaco. Isto mais comumente mensurado por mudana em um ou mais parmetros cinticos, tais como concentrao srica mxima, rea sob a curva, concentrao-tempo, meia-vida, quantidade total do frmaco excretado na urina etc. Como diferentes representantes de mesmo grupo farmacolgico possuem perfil farmacocintico diferente, as interaes podem ocorrer com um frmaco e no obrigatoriamente com outro congnere. As interaes farmacocinticas podem ocorrer pelos mecanismos: Na Absoro Alterao no pH gastrintestinal. Adsoro, quelao e outros mecanismos de complexao.

Alterao na motilidade gastrintestinal. M absoro causada por frmacos. Na Distribuio Competio na ligao a protenas plasmticas. Hemodiluio com diminuio de protenas plasmticas. Na Biotransformao Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina e tabaco). Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Na Excreo Alterao no pH urinrio. Alterao na excreo ativa tubular renal. Alterao no fluxo sangneo renal. Alterao na excreo biliar e ciclo ntero-heptico. Interaes farmacodinmicas ocorrem nos stios de ao dos frmacos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam. O efeito resulta da ao dos frmacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ao. A diminuio de efeito pode dever-se competio pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrnseca. Um exemplo de interao sinrgica no mecanismo de ao o aumento do espectro bacteriano de trimetoprima e sulfametoxazol que atuam em etapas diferentes de mesma rota metablica. Interaes de efeito ocorrem quando dois ou mais frmacos em uso concomitante tm aes farmacolgicas similares ou opostas. Podem produzir sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocintica ou mecanismo de ao dos frmacos envolvidos. Por exemplo, lcool refora o efeito sedativo de hipnticos e anti-histamnicos. Interaes farmacuticas, tambm chamadas de incompatibilidade medicamentosa, ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa mesma seringa, equipo de soro ou outro recipiente. Devem-se a reaes fisicoqumicas que resultam em: Alteraes organolpticas evidenciadas como mudanas de cor, consistncia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, precipitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica. Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais.

Inativao de um ou mais frmacos originais. Formao de novo composto (ativo, incuo, txico). Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais. A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de interao medicamentosa. INTERPRETAO E INTERVENO freqentemente difcil detectar uma interao medicamentosa, sobretudo pela variabilidade observada entre pacientes. No se sabe muito sobre os fatores de predisposio e de proteo que determinam se uma interao ocorre ou no, mas na prtica ainda muito difcil predizer o que acontecer quando um paciente individual faz uso de dois frmacos que potencialmente interagem entre si. Uma soluo para esse problema prtico selecionar um frmaco que no produza interao (ex: substituio de cimetidina por outro antagonista H2), contudo, se no houver esta alternativa, freqentemente possvel administrar os medicamentos que interagem entre si sob cuidados apropriados. Se os efeitos so bem monitorados, muitas vezes a associao pode ser viabilizada pelo simples ajuste de doses. Muitas interaes so dependentes de dose, nesses casos, a dose do medicamento indutor da interao poder ser reduzida para que o efeito sobre o outro medicamento seja minimizado. Por exemplo, isoniazida aumenta as concentraes plasmticas de fenitona, particularmente nos indivduos que so acetiladores lentos de isoniazida, e as concentraes podem se elevar at nvel txico. Se as concentraes de fenitona srica so monitoradas e as doses reduzidas adequadamente, as mesmas podem ser mantidas dentro da margem teraputica. A incidncia de reaes adversas causadas por Interaes medicamentosas desconhecida. Em muitas situaes, em que so administrados medicamentos que interagem entre si, os pacientes necessitam apenas serem monitorados com o conhecimento dos potenciais problemas causados pela interao. O mdico deve ser informado sobre combinaes potencialmente perigosas de medicamentos (clinicamente significativas) e o paciente pode ser alertado para observar sinais e sintomas que denotem um efeito adverso. Os medicamentos mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando sua ao significativamente alterada so aqueles com baixo ndice teraputico (ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio e ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anticoagulantes, anti-hipertensivos ou antidiabticos). Alm de serem usados cronicamente, muitos desses so biotransformados pelo sistema

enzimtico do fgado. Muitos pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos que interagem entre si sem apresentarem evidncia de efeito adverso. No possvel distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao medicamentosa adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com disfuno renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos so os mais suscetveis. A populao idosa freqentemente se enquadra nesta descrio, portanto, muitos dos casos relatados envolvem indivduos idosos em uso de vrios medicamentos. Muitas Interaes medicamentosas no apresentam conseqncias srias e muitas que so potencialmente perigosas ocorrem apenas em uma pequena proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorrer na mesma intensidade em todos pacientes. ORIENTAES GERAIS Os profissionais de sade devem estar atentos s informaes sobre Interaes medicamentosas e devem ser capazes de descrever o resultado da potencial interao e sugerir intervenes apropriadas. Tambm responsabilidade dos profissionais de sade aplicar a literatura disponvel para uma situao e de individualizar recomendaes com base nos parmetros especficos de um paciente. quase impossvel lembrar-se de todas as Interaes medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem, por isso, foram inseridas neste Formulrio, para uma rpida consulta, aquelas que a literatura especializada classifica como clinicamente relevantes e que estejam bem fundamentadas. Alm disso, h princpios gerais que requerem pouco esforo para memorizao: Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo ndice teraputico ou que necessitem manter nveis sricos especficos (ex.: glicosdeos, digitlicos, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, antihipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabticos etc.). Lembre-se daqueles medicamentos que so indutores enzimticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Analise a farmacologia bsica dos medicamentos considerando problemas

bvios (depresso aditiva do Sistema Neural Central, por exemplo) que no sejam dominados, e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente. Considere que os idosos esto sob maior risco devido reduo das funes heptica e renal, que interferem na eliminao dos frmacos. Tenha em mente que interaes que modificam os efeitos de um frmaco tambm podem envolver medicamentos de venda sem prescrio, fitoterpicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-de-sojoo), assim como certos tipos de alimentos, agentes qumicos no-medicinais e drogas sociais, tais como lcool e tabaco. As alteraes fisiolgicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gnero, tambm influenciam a predisposio a reaes adversas a medicamentos resultantes de Interaes medicamentosas. EFEITO DE ALIMENTOS SOBRE A ABSORO DE MEDICAMENTOS Alimentos atrasam o esvaziamento gstrico e reduzem a taxa de absoro de muitos frmacos; a quantidade total absorvida de frmaco pode ser ou no reduzida. Contudo, alguns frmacos so preferencialmente administrados com alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante sobre o estmago. INCOMPATIBILIDADES QUMICAS ENTRE FRMACOS E FLUIDOS INTRAVENOSOS As reaes fsico-qumicas que ocorrem quando frmacos so misturados em fluidos intravenosos, causando precipitao ou inativao, so denominadas incompatibilidades qumicas. Como precauo geral, os medicamentos no devem ser adicionados a sangue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH, por precipitao ou por reao qumica. A benzilpenicilina e a ampicilina perdem potncia 6 a 8 horas aps serem adicionadas a solues de glicose devido acidez destas. Alguns frmacos se ligam a recipientes plsticos e equipos, por exemplo, diazepam e insulina. Aminoglicosdeos so incompatveis com penicilinas e heparina. Hidrocortisona incompatvel com heparina, tetraciclina e cloranfenicol. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Stockley IH. Drug Interactions. 5th. ed. London: Pharmaceutical Press; 2002. 2. Tatro DS. Drug Interaction Facts. Saint Louis: Facts and Comparisons; 2002. 3. World Health Organization. WHO Model Formulary 2006. Geneva: World Health Organization; 2006. [CD-ROM] ________________________________________

Portanto, caro leitor, caso voc seja um profissional de sade, bom lembrar a advertncia sbia do conhecido professor francs, escritor e estudioso da alma humana, conhecido como Allan Kardec: Na dvida, abstm-te! Caso seja paciente, em caso de dvida, no vacile, no perca tempo, procure uma segunda ou terceira opinio profissional. Afinal, sua existncia uma ddiva nica e preciosa! *Fernando Ferreira Filho Psicoterapeuta credenciado.