Ciruga Mxilofacial 06.08.

09 Manejo de Pacientes con Alteraciones Sistmicas En esta clase se tratar el manejo de pacientes con patologas crnicas ms prevalentes en nuestro pas: HTA y Diabetes Mellitus. Otras patologas ms complejas, son de atencin odontolgica hospitalaria, por lo tanto, es muy raro que sean atendidas en una consulta odontolgica general. Comenzaremos con esta condicin fisiolgica (no es una enfermedad)

EMBARAZO
Durante el embarazo ocurren una serie de cambios hormonales que explican los principales cambios fisiolgicos de la mujer, y porqu necesitan una consideracin especial al momento de la atencin odontolgica. o Cambios Hormonales - Son participantes el Estrgeno, la Progesterona y la Gonadotrofina Corinica. o Cambios Cardiovasculares - En un primer momento existe un cambio en el volumen circulante, un aumento de la volemia. El hematocrito puede alcanzar hasta un 55% (un aumento del 30% de los eritrocitos) - Esto provoca una disminucin de la presin arterial, lo que explica que en el primer trimestre sea comn encontrar lipotimia. - Al disminuir la presin arterial, el corazn debe trabajar ms rpido, por lo tanto, en el 90% de las embarazadas existe taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca) - Posteriormente, a partir del segundo trimestre del embarazo hasta el trmino de este, hay una hipervolemia con hemodilucin, es decir, se mantiene este aumento del volumen circulante, pero ya no hay un aumento del volumen de los eritrocitos, por lo tanto, el hematocrito tiende a bajar (el hematocrito es inferior al 30%) o Cambios Respiratorios - Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) en el 60-70% de las embarazadas, producto del aumento de la baja abdominal, es decir, el crecimiento del feto dentro del tero desplaza todas las vsceras hacia arriba, por lo tanto, el diafragma va a comprimir los pulmones, y el espacio til que van a tener los pulmones para funcionar ser menor; esto hace que la frecuencia respiratoria aumente porque el volumen inspiratorio es menor, - El ingreso de oxgeno aumenta en un 20% a costa de la capacidad de reserva (es la columna de aire que queda entre el pulmn y la salida de la trquea), la cual disminuye - Aumento de la Presin Torcica por aumento de la masa del feto - Edema del epitelio del tracto respiratorio en el 30% de las mujeres, por aumento del flujo capilar. Esto hace que muchas mujeres sufran de infecciones respiratorias altas: faringitis, amigdalitis (algunas veces con epistaxis).

o Cambios Hematolgicos - En un primer momento, aumentan los eritrocitos, los glbulos blancos y la velocidad de sedimentacin estar aumentada. - Existe una disminucin de los factores XI y XIII de la coagulacin

- Disminucin de la Hemoglobina circulante; si hay una baja de la serie roja en relacin al volumen circulante, hay una baja de hemoglobina. - Existe Anemia Fisiolgica, por aumento desproporcional del plasma en relacin a los glbulos rojos. - Existe un aumento del cortisol y las catecolaminas circulantes, esto produce una leve inmunosupresin, lo que explica los cuadros respiratorios infecciosos en algunas embarazadas y tambin explica la enfermedad periodontal ms agresiva en las embarazadas. - Aumento de los Factores VII y X de la coagulacin - Aumento de la proporcin de coagulacin y trombosis. **Nota: Las mujeres que consumen anticonceptivos orales tienen el mismo riesgo de aumento de coagulacin, y por lo tanto, de trombosis. o Cambios Renales - Si hay un aumento del volumen circulante, el rin funcionar a una velocidad mayor, por lo tanto, existe un aumento de la filtracin glomerular - Estasis urinario - Aumento en la frecuencia de miccin: de la mano con el aumento de la filtracin glomerular, el aumento de la masa del feto y aumento de la masa uterina provocar que la vejiga est comprimida, entonces mientras ms progrese el embarazo la frecuencia para ir al bao aumenta debido a que es menor la cantidad de volumen urinario que la vejiga es capaz de contener. - Aumento de la susceptibilidad a infecciones (por los factores antes mencionados) o Cambios Gastrointestinales - En un 66% de las mujeres aproximadamente, durante la 5 a 12 semana, existe un aumento en la frecuencia de nuseas, vmitos, pirosis, reflujo gastro-esofgico, producto de todo el desplazamiento de las vsceras abdominales hacia arriba. Esto puede tratarse con hierro y cido flico? (muchas veces se da un suplemento con esto, durante los primeros 3 meses). o Cambios Faciales y Bucales - Gingivitis del embarazo - Granuloma Piognico (1-5%) - Aumento de la pigmentacin facial llamado Cloasma (73%), esto es transitorio, se pasa cuando termina el embarazo. - Pigmentacin de la lnea blanca y los pezones o Cambios Metablicos - Inicialmente (primer trimestre) el embarazo es Diabetognico, - Y secundariamente (segundo y tercer trimestre), es Hipoglicemiante o Cambios Inmunolgicos - Leve inmunosupresin, disminucin en la quimiotaxis y adherencia de los neutrfilos. Consideraciones en la Atencin Dental de la embarazada 4 preguntas que uno se hace al enfrentarse a una mujer embarazada: - Es segura la atencin dental general? - Se pueden tomar Radiografas a una mujer embarazada? - Qu medicamentos puede tomar una mujer embarazada? - Puede usar anestsicos asociados a vasoconstrictor?

1. Es segura la atencin dental general?

S, es segura la atencin dental. Durante el Primer Trimestre, cuando ocurre la formacin del feto, la organognesis y el desarrollo de sistemas, es cuando se producen la mayora de las malformaciones que puede tener un nio. El principal problema es cuando se produce el Sncope y la Hipotensin Postural en la mujer, producto del cambio de la volemia (que ya vimos), por lo tanto, al llevar a la paciente de la posicin horizontal a la vertical (al pararse del silln dental), debemos tener la precaucin de que lo haga lentamente; de lo contrario, hay una baja de presin brusca debido a que el organismo no es capaz de compensar este cambio de posicin, y la mujer se desmaya y se cae. Idealmente, en el primer trimestre es mejor dejar tranquila a la mujer embarazada y no realizar ningn procedimiento odontolgico, o sea, cualquier cosa que se pueda diferir al segundo trimestre o posterior al parto es mejor diferirlo. Durante el Segundo Trimestre, el feto est formado, y est madurando y creciendo, por lo tanto, es una paciente que se puede atender sin mayores cuidados: Atencin Sin Restricciones. Este es el periodo ms seguro para actuar en una paciente. Durante el Tercer Trimestre, est el problema de la fatiga y de la hiperdebilidad de la mujer, y puede haber Hipotensin Supina, es decir, la paciente en posicin horizontal (en el silln dental) puede hacer una hipotensin. Por estas razones, la atencin en este trimestre es Atencin Restringida. Adems, el estrs pudiera provocar aparicin de contracciones uterinas. El aumento de la masa abdominal comprime la vena cava inferior, la cual lleva el retorno venoso al corazn, por lo tanto, llega menos sangre al corazn, el corazn no va a tener sangre para bombear el volumen suficiente, y la paciente se va a desmayar. Por lo tanto, cada vez que atendamos a una paciente en los ltimos tres meses de embarazo, ponerle una almohada en el costado, para que ocurra una rotacin de la zona dorsal baja (o zona lumbar lateral) y produzca una descompresin de la vena cava (por esta razn se le dice a la embarazada que duerma de lado, para que no se maree). Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre = = = Idealmente, NO tratar Atencin Sin Restricciones Atencin Restringida

2. Se pueden tomar Radiografas a una mujer embarazada? Hoy se sabe, que si se pueden tomar radiografas Retroalveolares a embarazadas (obviamente no le indicaremos radiografas de columna ni de pelvis, porque irradiamos directamente al feto), porque la cantidad de radiacin recibida es muy poca. En caso de urgencia, o si necesitamos tomar una retroalveolar, podemos sacarla. La dosis de radiacin secundaria que recibe el feto es 1/50.000 del total que recibe la cabeza. Esta cantidad de radiacin secundaria es menor que la que se recibe en la playa a nivel del mar en un da de baja densidad atmosfrica (estudio realizado en EEUU). Se debe realizar con delantal de plomo. Estudio de EEUU: la radiacin recibida en un da despejado al medio da es de 0.00486 diario. Y en una Rx retroalveolar, se recibe 0.001 (Relacin 1/50.000 para el feto) 3. Qu medicamentos puede tomar una mujer embarazada? - Siempre se debe indicar lo estrictamente necesario, - Restringir la prescripcin, an ms en el primer trimestre, periodo en el que se producen la mayor cantidad de malformaciones. - Informar a la paciente el peligro de la automedicacin. - Evitar frmacos de reciente aparicin - No indicar frmacos que no sepamos sus efectos secundarios. - Utilizar las mnimas dosis efectivas, durante el menor tiempo posible (sobretodo en la antibioterapia).

- Evitar la polifarmacia y la politerapia (muchos frmacos) - Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial (puede estar embarazada y no saberlo)

Qu analgsicos podemos indicar?

- Los AINES son aparentemente seguros, en bajas dosis. En el ltimo mes de embarazo, no es conveniente su uso debido a que inhibe las prostaglandinas, y esto pudiera retardar el parto. Algunos AINES pueden producir un cierre prematuro del ducto arteriovenoso, hipertensin pulmonar en el nio y falla renal. Por lo tanto, durante el ltimo mes de embarazo el ideal es no indicar ningn AINES. - El nico que est comprobado que es 100% seguro en una mujer embarazada es el Paracetamol. Por lo tanto, para la analgesia en la embarazada indicaremos paracetamol. Analgsico = Paracetamol Antiinflamatorio = AINES, con precaucin, y solo se indican hasta el sptimo mes.

4. Puede usar anestsicos asociados a vasoconstrictor?

La FDA (organismo americano dedicado al control de frmacos) clasifica a los Anestsicos Locales (de odontologa) en la categora B. CLASIFICACION DE LA FDA DE LOS FARMACOS SEGUN EL RIESGO PARA EL FETO Categora A: Frmacos con los que se han realizado estudios clnicos controlados que han demostrado que no hay riesgo de malformaciones para el feto o que este riesgo es muy remoto. Son los que se deben usar preferentemente durante el embarazo Categora B: Frmacos con los que se ha realizado estudios de reproduccin en animales sin observarse efectos negativos. Sin embargo, no existen estudios controlados en el hombre. Debido a esto pueden ser usados en el embarazo pero con precauciones. Categora C: Frmacos en los que los estudios en animales han mostrado algn efecto adverso sobre los fetos no existiendo estudios controlados en el hombre. Tambin se incluyen en esta categora aquellos productos de los que no hay estudios animales ni tampoco estudios controlados en el hombre. Estos frmacos deben ser evitados en la medida de lo posible y ser utilizados solamente si el beneficio para la madre supera claramente el potencial riesgo para el feto Categora D: Frmacos de los hay alguna evidencia de riesgo para el feto (deben ser evitados durante el embarazo), pero cuyo uso resulta indispensable para la madre Categora X: Frmacos con efectos teratognicos demostrados cuyo uso es inaceptable. La mayora de los anestsicos (pasan la barrera placentaria, pero no hay problema) son B, excepto la mepivacana y la bupivacana clasificados como C. Por lo tanto, la lidocana, que es la de uso ms frecuente, se puede utilizar sin problema. El uso del vasoconstrictor es seguro porque no es teratognico. Se puede utilizar durante cualquier mes del embarazo anestsico local con vasoconstrictor (en caso de ser necesario). Respecto a las infecciones: - Todos los derivados de la penicilina (B-lactmicos) son B, por lo tanto, podemos usarlos con seguridad.

- Los macrlidos (eritromicina) tambin se pueden indicar sin problema (excepto, la claritromicina, que es C). Se debe tener una precaucin con los macrlidos, debido a que son irritantes gstricos, y la mujer embarazada tiene problemas de reflujo gastro-esofgico con frecuencia, cuadros que pueden ser agravados si indicamos estos antibiticos. - Las tetraciclinas son D, se fijan en el tejido seo (daan dientes y hueso del feto) - Los aminoglucsidos son C, y traspasan la leche materna, esto puede provocar que durante la lactancia, el nio presente una candidiasis producto del cambio de la flora bucal, debido a que la leche vena con antibitico. - Hasta hace un tiempo, el metronidazol se consideraba como teratognico. Sin embargo, el ltimo reporte de la FDA clasifica al metronidazol en el grupo B. En ningn estudio realizado en animales se pudo comprobar que el metronidazol es teratgeno. Si se ha visto que puede tener efecto oncognico, por lo que se debe tener precaucin no solo con embarazadas, sino que con todas las personas. Tiene efecto oncognico en dosis bastante elevadas, pero al utilizarlo para manejar una infeccin (poco tiempo) no hay problema. Por lo tanto: - Es segura la atencin dental general? S, es segura - Se pueden tomar Radiografas a una mujer embarazada? S, una o dos Retroalveolares (si es necesario), no hay problema. - Qu medicamentos puede tomar una mujer embarazada? Los analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos mencionados, grupo B. - Puede usar anestsicos asociados a vasoconstrictor? S, en caso de ser requerido. Resumen: AINES Paracetamol Ac. Acetilsaliclico Naproxeno Ibuprofeno

Categora Anestsicos Locales B Lidocana C/D Mepivacana B/D Bupivacana B/D ***Epinefrina

Categora Antibitico B C C B Amoxicilina Penicilina Clindamicina Eritromicina Metronidazol Cloranfenicol Tetraciclina

Categora B B B B B D D

Como Gua Clnica, durante el embarazo desde la concepcin hasta la 14 semana (primer trimestre) debemos: - Educar a nuestros pacientes, mantener su boca en ptimas condiciones. - Limitar los tratamientos dentales a tratamientos de urgencias y a profilaxis. - Limitar el uso de radiografas rutinarias El periodo crtico del embarazo es durante la segunda a la octava semana. La mayor parte de las malformaciones ocurren en este periodo, y el 50-75% de las prdidas son tambin durante este periodo. El segundo trimestre es el periodo ms seguro para la atencin dental, por lo tanto, podemos realizar: higiene oral, destartraje, curetaje y pulido (si es necesario), odontologa restauradora. Evitar las radiografas (tomarlas solo si es estrictamente necesario). El tercer trimestre, a pesar de no ser de riesgo para el feto, para la madre es incmoda la atencin dental. Es importante evitar el sndrome de la cava inferior (o Sndrome Supino Hipotrmico).

Podemos realizar: higiene oral, destartraje, curetaje y pulido, evitar las radiografas. En la mitad del tercer trimestre, postergar la atencin odontolgica para despus del parto, en este periodo existe riesgo de parto prematuro.

HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)

Segn la encuesta nacional de salud (minsal) del 2003, el 33.7% de la poblacin mayor de 45 aos presenta de HTA - A nivel nacional, 36.7% de hombres y un 30% de mujeres - A nivel de la poblacin mayor de 45 aos, 58% hombres y 48% mujeres Esta enfermedad se define como una elevacin anormal de la presin arterial, que potencialmente puede ser mortal. Es una enfermedad crnica, que no produce dolor, a veces produce algunas molestias. Da sntomas graves, cuando lleva mucho tiempo instalada. Puede provocar: - Falla Renal - Accidente cerebro-vascular - Insuficiencia Coronaria - Infarto - Falla cardiaca congestiva - Ceguera - Encefalopata Muchos pacientes se encuentran no diagnosticados, y al tomar la presin de rutina se descubre la enfermedad. Es nuestra responsabilidad constatarlo en nuestros pacientes. La enfermedad es idioptica primaria en el 90% de los casos, y en el resto es secundaria a alguno de los problemas mencionados anteriormente. Este 10% no representa problema debido a que generalmente se encuentran controlados, el problema son ese 90% idiopticos que no saben que padecen esta enfermedad, y pueden pasar muchos aos antes de que se constaten que la tienen. Criterios para HTA Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg) Presin Normal: 120 80 Prehipertensin >120 - 139 80-89 Hipertensin Estado 1 140 - 159 90-99 Hipertensin Estado 2: Sobre los valores anteriores. En estos casos el paciente necesita ser derivado y tratarse. Crisis Hipertensiva se define como un enfermo que presenta una presin sistlica de 180 o ms, y una diastlica de 120 o ms. Estos enfermos presentan fuertes dolores de cabeza, generalmente en la zona de la nuca, ojos rojos y emocionalmente se sienten mal. Deben ser trasladados a servicios de urgencia para ser atendidos y de este modo evitar una complicacin mayor. Pueden presentar las siguientes alteraciones: - Dolor de cabeza - Hiperdebilidad - Prdida de la conciencia - Epistaxis - Hemorragia Cerebral - Infarto Agudo al Miocardio - Edema Pulmonar - Dolor en pecho, producto del edema pulmonar

Un paciente con crisis hipertensiva debe ser rpidamente tratado, en el mismo momento, se debe llevara algn lugar donde la presin pueda ser bajada rpidamente. Consideraciones en la atencin dental de un paciente con HTA - Cuantificar y monitorear la enfermedad - Manejar las situaciones de estrs, que son factores que pueden agravar la enfermedad. - Conocer las interacciones que existen entre los frmacos que el paciente consume y los que nosotros le indicaremos. - Manejar los efectos que se pueden producir a travs de esta interaccin entre medicamentos. 2 interrogantes frente a un paciente hipertenso - Cul es el riesgo de tratar a un paciente hipertenso? - Cules son las presiones lmites para poder atenderlos? Debemos evaluar: - La capacidad fsica del paciente, en que condicin fsica se encuentra - Cmo se encuentra el sistema cardiovascular de ese enfermo - Cul es el procedimiento que realizaremos En base a estos 3 parmetros, tomar una decisin. Segn los Predictores Clnicos del Riesgo Cardiovascular Peri-operatorio (literatura norteamericana) podemos decir que tenemos pacientes con riesgo mayor, intermedio y menor. Antes de someter al paciente a una ciruga no cardiaca es necesario establecer el riesgo cardiovascular, ya que gran parte de las complicaciones como angina inestable, infarto, insuficiencia cardiaca y muertes ocurridas en el perioperatorio, pueden ser evitadas mediante la adecuada valoracin del riesgo cardiolgico del paciente, en funcin de la intervencin a la que ser sometido.
TABLA 1/ PREDICTORES CLNICOS DE AUMENTO DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE INFARTO, INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE 1

MAYOR Sndromes coronarios inestables Infarto agudo del miocardio (< 7 das) e infarto reciente del miocardio (entre 7 y 30 das), con riesgo isqumico basado en sntomas o evaluacin no invasiva. Angina inestable. Angina crnica severa (Clase III o IV de la Clasificacin Canadienese). Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de cardiopata estructural. Arritmia supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada. Enfermedad valvular severa INTERMEDIO Angina leve (Clase I o II de la Clasificacin Canadiense) Historia de infarto miocrdico previo o presencia de ondas Q patolgicas. Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada. Diabetes mellitus (insulinodependiente). Insuficiencia renal.
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Sacado de Internet, anexo

MENOR Edad avanzada. ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, alteraciones de ST-T). Ritmo no sinusal. Baja capacidad funcional (< 4 METS). Historia de accidente cerebrovascular. Hipertensin arterial no controlada Paciente de Riesgo Mayor: - Paciente con un problema coronario inestable (Sndromes Coronarios Inestables) - Paciente con un Infarto Agudo al Miocardio Reciente (6 meses de evolucin) - Angina Inestable - Falla Cardiaca Descompensada - Arritmia - Enfermedad Valvular Severa Estos enfermos, probablemente no lleguen a nuestra clnica dental, ni a nuestra consulta privada, ni a un consultorio de atencin primaria tampoco. Estos enfermos, por su condicin general, o se encuentran hospitalizados o son derivados para su atencin dentro del mismo hospital. La atencin dental (hacerle una extraccin) pasa a segundo plano debido a la gravedad de su enfermedad y debido a que se pueden complicar (infarto al miocardio) en cualquier momento y morir, deben ser atendidos en el hospital. Paciente de Riesgo Intermedio: - Infarto Agudo al Miocardio antiguo (16 meses) - Pacientes con Diabetes, adems de problema cardiaco e hipertensin - Insuficiencia Renal - Falla Cardiaca Compensada - Angina Estable Estos pacientes probablemente tambin sean atendidos en un hospital Paciente de Riesgo Menor: - Pacientes de edad avanzada - Pacientes con capacidad pulmonar disminuida - Historia de Accidente Cerebro-Vascular - Hipertensin Descontrolada Tomado de la literatura norteamericana, el riesgo segn el procedimiento: - Riesgo intermedio, 1-5% de riesgo, ciruga de cabeza y cuello, ciruga mayor - Riesgo bajo, menos de un 1% de riesgo: procedimientos superficiales donde s entra la odontologa restauradora, una exodoncia simple, una biopsia
TABLA 3/ ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIACO DE INFARTO NO FATAL Y MUERTE, EN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS NO CARDIACOS.2

ALTO (mayor de 5%) Ciruga mayor de emergencia, especialmente a edad avanzada. Ciruga artica y otras cirugas vasculares mayores. Ciruga vascular perifrica.
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Complemento de internet

 Cirugas prolongadas, asociadas a grandes desplazamientos de fludos y/o prdidas sanguneas. INTERMEDIO (generalmente menor de 5%) Endarterectoma carotdea. Ciruga de cabeza y cuello. Ciruga intraperitoneal e intratorcica. Ciruga ortopdica. Ciruga prosttica. BAJO (menor de 1%) Procedimientos endoscpicos. Procedimientos superficiales. Ciruga de cataratas. Ciruga de mamas

Antes se clasificaba en capacidad funcional I, II, III y IV, segn la condicin fsica (entre parntesis la definicin segn la pgina de la PUC): I: Sin apremio respiratorio y circulatorio (Existe patologa cardaca, pero los esfuerzos fsicos slo producen una disnea fisiolgica. Sin limitacin funcional.) II: Capaz de caminar una cuadra (Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaa de una limitacin funcional leve/moderada.) III: No poda subir una escalera (Aparece disnea con esfuerzos menores, produciendo una limitacin funcional importante.) IV: No se puede ni peinar porque le dan disneas y arritmias (Hay disnea de reposo o con esfuerzos mnimos. Limitacin funcional mxima.) Hoy en da se habla de la unidad de medida del ndice metablico (MET) lo que hace es medir el consumo de oxigeno del paciente. Personas que son incapaces de superar los 4 MET es mejor no hacerles nada, porque es el equivalente a III o IV antigua. Estn en riesgo perioperatorio de infarto agudo, falla cardiaca, etc. (Me costo mucho escuchar la grabacin, asi que pongo a continuacin lo que encontr en internet para que se entienda mejor, extrado de http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Congresos/c1/mod1/1122)
La evaluacin de la capacidad funcional es bastante subjetiva. Puede cuantificarse mediante la aplicacin de un test de esfuerzo con tapiz rodante o bicicleta y del anlisis del consumo de oxgeno; de esto, se obtiene un resultado llamado MET. Para llevar esta medida a la prctica clnica se dispone de diferentes tablas: por ejemplo, un enfermo que tiene 1 MET de consumo de oxgeno es un enfermo que est en reposo y no tiene ms capacidad que eso: no puede comer solo, no puede vestirse solo. Con 2 3 MET, aumenta la capacidad funcional: el enfermo se puede alimentar solo y caminar en su casa. Alrededor de los 4 MET se encuentra el punto de quiebre que separa la buena y la mala capacidad funcional: el enfermo es capaz de moverse fuera de su casa, salir a comprar y hacer trabajos menores. Con 6 MET, el enfermo puede subir escaleras hasta un cuarto piso y caminar en una pendiente. Con 10 MET puede realizar un deporte competitivo.

Hay que evaluar antes de tomar una decisin. Si tenemos un paciente que no alcanza los 4 MET, antecedentes cardiovasculares, hipertensin crnica no tratada por muchos aos, el riesgo es alto y a lo mejor no le haremos nada. -Pacientes con presiones de sobre 180/110 hay que derivarlos rpidamente -Pacientes con presiones entre 160-180 sistlica y 100-110 diastlica, solo realizar tratamientos de urgencia, con monitoreo intrahoperatorio y derivar. Podra ser que la presin sea a causa del dolor que le da un absceso periodontal agudo o una pulpitis. - Menores a 160/100 lo podemos tratar, pero derivarlo. Lo ideal es que un hipertenso tratado se mantenga bajo los 140, pero puede ser que por subir los 3 pisos de la clnica llego a los 160. Idealmente se debe tener al paciente sentado media hora en reposo antes de tomar la presin arterial. Recomendaciones: Reducir el stress y la ansiedad (alprazolam 5mg sublingual por ej) Buena relacin odontlogo-paciente(raport) Atencin corta y a primera hora de la maana. Estamos ms despiertos y la buena onda fluye en el aire. Otro punto a considerar, es que si el paciente tiene alguna complicacin aguda, tenemos toda la tarde para hacer algo. Considerar la premedicacin Obtener una muy buena anestesia.

Para obtener una muy buena anestesia casi siempre hay que usar anestesia con vasoconstrictor. Es preferible esto a que en pleno procedimiento el paciente sienta dolor y se descompense. (no se escucha bien es lo que logro sacar en limpio). El vasoconstrictor: aumenta duracin de anestesia, profundiza la anestesia, disminuye toxicidad y disminuye la prdida de sangre. La anestesia sin vasoconstrictor disminuye el control del dolor, lo que aumentara las catecolaminas endgenas, aumentando la presin arterial. Hay una revisin sistemtica del 2002 en que se ven los efectos cardiovasculares de la epinefrina en pacientes odontolgicos hipertensos. Lo importante es que no hay un aumento en la presin sistlica ni diastolita en una serie de 373 casos, tambin se hizo con hilo retractor. (Supongo que embebido en epinefrina). No se debe usar ms de 1,5 tubos en hipertensos. El anestsico al 1:50.000 no se debe usar, mximo al 1:100.000. Pacientes con hipertensin arterial presentan aumento de presin por las catecolaminas internas, no por el vasoconstrictor El propanolol tiene interaccin con los vasoconstrictores. Existe interaccin entre los AINES y el aumento de la presin arterial. Los derivados del rofecoxib?? disminuyen la efectividad de tratamientos antihipertensivos.

La asociacin americana del corazn dice que en pacientes con problemas cardiovasculares o con factores de riesgo se ocupe Paracetamol o Tramadol (al profe no le gusta porque tiene RAMs vagales, nauseas, etc). En una revisin sistemtica dice que el diclofenaco seria el que menos sube la presin. O sea que podemos usar diclofenaco o paracetamol. Por los efectos gastrointestinales el profe dice usar diclofenaco en nios y paracetamol en adultos. (Dato de la transcripcin del ao pasado) El piroxicam, naproxeno e indometacina (los 3 y con todos sus derivados) son los que mas elevan la presin arterial DIABETES La prevalencia a partir de los 40 aos sube, hasta los 75 aos, y ah baja denuevo. Segn la encuesta del 2003, bajo los 44 aos hay un 1,5%, entre 44 y 60 aos 6%, mas de 60 17% y mayores de 80aos 24%. Se estima que el 5% de la poblacin es diabtica, el 90% del tipo 2. El 50% de las personas no sabe que son diabticos. Los diabticos tipo 1 se enteran jvenes de que tienen la enfermedad, por lo que generalmente la conocen bien y saben como cuidarse, por lo que suelen ser mejores pacientes. Los tipo 2 generalmente no cambian sus hbitos y no se cuidan. Los pacientes tipo 2 suelen ser gordos u obesos. La tasa de obesidad en Chile es equivalente a la de USA en los aos 70, pero la curva en ellos se modifico en 30 aos, y nosotros la modificamos en 10. En gemelos, un diabtico tipo 1 el gemelo tiene 50% de tener la enfermedad, en tipo 2, el 100%. - Cualquier paciente con glicemia sobre 200 en cualquier momento es diabtico. - Paciente con glicemia sobre 126 en ayuno de 12 horas es diabtico - Paciente sobre 200 post carga de 75g de glucosa Lo normal es tener menos de 100 despus de ayunar 12 horas, o menos de 140 despus de 2 horas de una carga de 75g de glucosa. La asociacin americana de diabetes recomienda que los pacientes se realicen 2 exmenes al ao de hemoglobina glicosilada. Un paciente con glicemia de 120 tiene aproximadamente 6% (creo que dice eso, aparte de que se escucha mal, estn todos conversando.). 3

Riesgo bajo 6% Riesgo moderado 7% Riesgo aumentado 9% Riesgo alto 10% Riesgo critico 11%
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Cuadro de Internet, no se cual mostr En clases. El de perio es un poco diferente.

Complicaciones: Vasculares, renales, oculares, pie diabtico, dislipidemia, hipertensin, etc. A nivel bucal aumenta el ndice de caries, la enfermedad periodontal, alteraciones a la partida. Mayor incidencia de enfermedades por hongos, candidiasis, mucormicosis (grave), liquen plano y un gran etc. Para minimizar los riesgos hay que considerar los tratamientos del enfermo, signos vitales, capacidad funcional. Diabticos tipo 1 ojala atenderlos en la maana, despus del desayuno. Mantener la dosis de insulina. Hay que tener en la consulta azcar a mano, por si ocurre una hipoglicemia. Es ms fcil que un paciente muera por un shock hipoglicemico que hiperglicemico. Pacientes con buen control se tratan como uno normal. Pacientes con glicemias bajo 60 se les da algn dulce o bebida (no light) y se puede atender. Pacientes con glicemia sobre 160 no lo atiendan a menos que sea algo grave. Si el paciente requiere un tratamiento de urgencia y tiene una glicemia muy alta (sobre 200), y se har un tratamiento simple se da premedicacin antibitica. Si es un tratamiento complejo, tratamiento antibitico. Los pacientes diabticos tienen 20% ms probabilidades de infectarse, que un paciente normal. Si el paciente tiene sobre 230 mg/dl no se le puede hacer NADA. Si el paciente tena menos de 200 en un procedimiento complejo se da profilaxis. Manejo de infecciones en estos pacientes, con antibiticos, incisin y drenaje. Debe ser una terapia dirigida?. Hay que actuar rpidamente porque la infeccin puede ser la causa de la descompensacin. Idealmente hospitalizarlo. El uso de vasoconstrictor aumenta la glicemia. Ojo con el sndrome metablico (hipertensin, diabetes y dislipidemia), ya que si hay 2 de estas probablemente tenga la tercera. En un diabtico hay que evaluar el uso del vasoconstrictor. Si se har una restauracin probablemente esta de mas usarlo. Si es un procedimiento quirrgico complejo mejor usar vasoconstrictor. Recordar que existen drogas hiperglicemiantes (no dijo cuales).