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Leucemia Linfide Aguda

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Introduo
Este manual faz parte de uma srie de publicaes desenvolvida e distribuda pela Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) sobre doenas oncohematolgicas. O objetivo levar a pacientes, familiares e mdicos um material completo e confivel sobre a origem de cada doena, seus sinais e sintomas, os consensos e avanos da medicina mundial em relao ao diagnstico e ao tratamento, os novos remdios que melhoram e aumentam a qualidade e a expectativa de vida, alm das perspectivas de cura. Para isso, cada publicao contou com o apoio de um especialista no assunto, convidado para supervisionar o contedo, alm da reviso do Comit Cientfico da ABRALE, que rene renomados oncologistas e hematologistas. Outros dois pontos em comum a todos os manuais foram os captulos Condies Normais do Sangue e da Medula ssea para que o leitor entenda melhor o funcionamento do organismo e, consequentemente, os mecanismos que podem levar doena e o Glossrio de Termos Mdicos que tem a funo de esclarecer o vocabulrio comum, e muito especfico e tcnico, associado ao universo da onco-hematologia. O tema deste manual a leucemia linfide aguda (LLA), que ocorre devido a um dano gentico adquirido no DNA de uma nica clula da medula ssea e, portanto, entre outros efeitos, provoca a diminuio das clulas do sangue, como glbulos brancos e vermelhos e plaquetas. Alguns pacientes no respondem bem s medicaes. Felizmente, pesquisas tm descoberto quais so, afinal, os mecanismos que protegem as clulas doentes (leucmicas) dos efeitos da quimioterapia e, com isso, estuda-se como vencer essa barreira. Graas s novas descobertas, a probabilidade de cura da LLA em crianas, por exemplo, aumentou de menos de 5 %, em 1950, para 82%, no final da dcada de 90.

ndice
Leucemia Linfide Aguda
Condies Normais do Sangue e da Medula Sistema Linftico Leucemia Leucemia Linfide Aguda (LLA) Causas e Fatores de Risco Sintomas e Sinais Diagnstico Subtipos de Leucemia Linfide Aguda Tratamento Efeitos Colaterais do Tratamento Leucemia Refratria e Leucemia Recidivante Aspectos Sociais e Emocionais Ajudando as Crianas a Lidar com a LLA Perspectiva de Tratamento Glossrio de Termos Mdicos 4 7 8 10 10 10 11 13 15 23 24 25 26 27 30

Reviso: Prof. Dr. Vicente Odone Filho Prof. Livre Docente em Oncologia Peditrica Faculdade de Medicina da USP Chefe da Unidade de Oncologia Peditrica do ICr ITACI HC FMUSP USP / Oncopediatra do Hospital Israelita Albert Einstein. Dra. Ana Lucia Cornacchioni Mestre em Oncologia Peditrica Faculdade de Medicina da USP Mdica Assistente do Instituto de Tratamento do Cncer Infantil ITACI FMUSP USP .
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Condies Normais do Sangue e da Medula ssea


O sangue composto por plasma e clulas suspensas no plasma, que, por sua vez, tambm formado por gua, na qual se dissolvem vrios elementos qumicos: protenas (ex.: albumina), hormnios (ex.: hormnio da tireide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: cido flico) e anticorpos1, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinao (ex: anticorpos ao vrus da poliomielite). As clulas presentes no sangue incluem os glbulos vermelhos, os glbulos brancos e as plaquetas. Os glbulos vermelhos so clulas sanguneas que carregam hemoglobina2, que se liga ao oxignio e o transporta aos tecidos do corpo. Tambm conhecidos como hemcias ou eritrcitos, os glbulos vermelhos constituem em torno de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis. Os glbulos brancos (ou leuccitos) so tambm denominados fagcitos3, ou clulas comedoras por ingerirem bactrias ou fungos, ajudando a destru-los. Assim, eles saem do sangue e vo para os tecidos, local em que ingerem bactrias ou fungos invasores, auxiliando na cura de infeces. Os eosinfilos4 e os basfilos5 so subtipos de glbulos brancos que participam da resposta a pro-

cessos alrgicos. J os linfcitos6, outro tipo de glbulos brancos, se encontram nos gnglios linfticos, no bao7, nos canais linfticos e no sangue. Outros tipos de leuccitos so os neutrfilos8 e moncitos9. J as plaquetas so pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde um vaso sanguneo foi lesionado, se agregam uns aos outros, vedando o vaso e interrompendo o sangramento. A medula ssea um tecido esponjoso que ocupa a cavidade central do osso, onde ocorre o desen-

volvimento de clulas maduras que circulam no sangue. Todos os ossos apresentam medula ativa ao nascimento. Entretanto, quando a pessoa alcana a idade adulta, a medula ssea ativa nos ossos das vrtebras, quadris, ombros, costelas, esterno e crnio, sendo capaz de produzir novas clulas sanguneas, processo chamado de hematopoese10. Um pequeno grupo de clulas, denominadas clulas-tronco hematopoticas11, responsvel por produzir todas as clulas sanguneas no interior da medula ssea. Estas se desenvolvem em clulas sanguneas especficas por um processo denominado diferenciao12 (v. Figura 1).

1 Anticorpos so protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (dos quais so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas. 2 Hemoglobina o pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue em transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens. 3 Fagcitos so glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais tipos de fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea. 4 Eosinfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias. 5 Basfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.

Linfcitos so glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacar clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais. 7 Bao um rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia, e a sua remoo cirrgica, a esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento. 8 Neutrfilos so glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado. 9 Moncitos (ou macrfagos) so glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas. 10 Hematopoese o processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas sanguneas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas. 11 Clulas-tronco hematopoticas so clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Geralmente, as clulas-tronco so encontradas abundantemente na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais, as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e posteriormente descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH). 12 Diferenciao o processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.
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Figura 1. Desenvolvimento de Clulas Sanguneas e Linfcitos


Esqueleto

Externo Plvis

Quando as clulas esto completamente maduras (com capacidade de funcionamento), deixam a medula ssea em direo ao sangue, onde desempenham diversas funes. Em indivduos saudveis, existem clulas-tronco hematopoticas suficientes para que haja produo contnua das clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos e as

plaquetas tomam suas respectivas funes na circulao, que so levar oxignio e sanar vasos sanguneos feridos. Os neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos, que coletivamente formam os glbulos brancos do sangue, possuem a habilidade de se locomover at os tecidos para proteger o organismo contra infeces.

Sistema Linftico
Medula ssea

Clula-Tronco

Clula-Tronco

Plaquetas Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos

O sistema linftico e a medula ssea esto intimamente relacionados. A maioria dos linfcitos encontra-se nos gnglios linfticos e em outros locais, como a pele, bao, amgdalas e adenides, revestimento intestinal e trax. Os linfcitos circulam atravs dos vasos linfticos que se conectam aos gnglios linfticos espalhados por todo o corpo. Existem trs tipos de linfcitos: os linfcitos B, que produzem anticorpos em resposta a antgenos13 externos e esto presentes na medula ssea, local importante para a sua funo; os linfcitos T, que possuem vrias funes, dentre elas, a de auxiliar os linfcitos B na produ-

o de anticorpos, que se anexam aos micrbios. Os glbulos brancos reconhecem esses anticorpos, possibilitando a ingesto do micro-organismo invasor. Esse processo, ento, mata e digere os micrbios. As clulas exterminadoras naturais, ou clulas NK (do ingls natural killer), so o terceiro tipo de linfcitos e recebem esse nome porque tm uma funo natural de atacar as clulas infectadas por vrus, sem precisarem de anticorpos ou de outro intermedirio. As clulas T e NK tambm possuem outras funes e so elementos importantes em estudos que desenvolvem medicaes, denominadas imunoterapia, para as doenas onco-hematolgicas.

Neutrlos

Linfcitos

Figura 1. Processo de hematopoese, responsvel pelo desenvolvimento de clulas sanguneas e linfticas funcionais a partir de clulas precursoras.

Antgenos so qualquer parte de uma molcula capaz de ser reconhecida pelo sistema imunolgico como estranha ao organismo, que responde pela produo de anticorpos que se ligam ao antgeno.
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Figura 2. Localizao dos Linfonodos no Corpo Humano


NDULOS PERIFRICOS* Cervicais Axilares Ulnare Inguinais Poplteos NDULOS INTERNOS Mediastinais Esofgicos Peripancreticos Para-articos Ilacos Retroperitoneais Inguinais

Leucemia
A leucemia um tipo de cncer que se origina como alterao gentica adquirida nos glbulos brancos produzidos na medula ssea. As primeiras observaes realizadas em pacientes que apresentavam uma elevao significativa de glbulos brancos no sangue foram feitas por mdicos europeus no sculo XIX, levando-os a criar a expresso weisses blut ou white blood (sangue branco) para designar o distrbio. Mais tarde, o termo leucemia, derivado das palavras gregas leukos, que significa branco, e haima, que significa sangue, foi utilizado para designar a doena. As leucemias se dividem nas categorias mielide (ou mieloctica), e linfide (ou linfoctica), em relao ao tipo de clula envolvida no desenvolvimento da doena. Estas se subdividem nas formas aguda ou crnica. Assim, existem quatro tipos principais de leucemia: leucemia mielide aguda (LMA), leucemia mielide crnica (LMC), leucemia linfide aguda (LLA) e leucemia linfide crnica (LLC). A leucemia aguda uma doena de progresso rpida, que afeta a maior parte das clulas que no esto formadas, isto , ainda no esto completamente diferenciadas e, por isso, no conseguem realizar suas funes normais. As clulas doentes (denominadas de blastos14), no possuem qualquer funo, multiplicam-se de forma incontrolvel e acumulam-se na medula ssea. J a leucemia crnica progride lentamente e permite o crescimento de um maior nmero de clulas diferenciadas que, em geral, conseguem realizar algumas de suas funes normais no organismo do paciente. A habilidade do diagnstico levou ao conhecimento das caractersticas especficas adicionais das clulas blsticas, bem como ao conhecimento dos diversos subtipos de leucemia. Essas categorias permitem ao mdico decidir sobre o melhor tratamento para cada subtipo especfico de leucemia, tratamento este denominado protocolo.

Pulmes Corao Fgado Bao Estmago Intestino grosso Intestino delgado Bexiga

Ovrio

Linfonodo Vaso linftico Medula ssea

tero

*Destacados em amarelo

Figura 2. Calcula-se que existam aproximadamente 600 linfonodos no corpo humano. As setas apontam grupos de linfonodos que se encontram frequentemente envolvidos nos linfomas de Hodgkin e outros linfomas. Esses aglomerados podem estar envolvidos em um processo maligno, crescendo e causando o envolvimento e o aumento do bao.

Blastos: esse termo, quando aplicado a uma medula normal, refere-se s clulas mais jovens da medula, identificadas por microscpio tico. Os blastos representam, aproximadamente, 1% das clulas de desenvolvimento normal da medula e so, em sua maioria, mieloblastos, ou seja, clulas que se transformaro em neutrfilos. Em linfonodos normais, os blastos so geralmente linfoblastos, ou seja, clulas que so parte do desenvolvimento dos linfcitos. Nas leucemias agudas, as clulas blsticas leucmicas, que tm aparncia similar aos blastos normais, se acumulam em grandes nmeros, chegando a corresponder a at 80% de todas as clulas da medula. . Na leucemia mielide aguda, verifica-se um acmulo de mieloblastos; j na leucemia linfide aguda ou em certos linfomas, de linfoblastos. A distino entre mieloblastos e linfoblastos leucmicos pode ser feita atravs da anlise microscpica de clulas coradas da medula e pela imunofenotipagem das clulas.
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Leucemia Linfide Aguda (LLA)


A leucemia linfide aguda, tambm chamada de leucemia linfoblstica aguda, resulta de dano gentico adquirido (no herdado) no DNA15 de uma nica clula na medula ssea. As clulas doentes substituem a medula ssea normal e provocam os seguintes efeitos: 1) Crescimento incontrolvel e acmulo das clulas chamadas de linfoblastos, que perdem a capacidade de funcionar como clulas sanguneas normais. 2) Bloqueio da produo normal de clulas da medula, levando a uma diminuio na produo de glbulos vermelhos, plaquetas e glbulos brancos.

prolongados resultantes de pequenos ferimentos. 3) Diminuio na produo de glbulos brancos: aumenta o risco de infeco. Os linfoblastos leucmicos podem se acumular no sistema linftico. Com isso, os linfonodos podem aumentar de tamanho. As clulas leucmicas tambm costumam se alojar no lquido cfalo-raquiano, causando

dores de cabea e vmitos. De qualquer maneira, os sinais e sintomas da leucemia no so especficos e podem indicar vrias outras doenas, como infeco e reumatismo, por exemplo. Por isso, o paciente deve procurar seu mdico, para que seja feito o diagnstico, alm de buscar as informaes referentes doena, para que possa sentir maior segurana ao longo do tratamento.

Possveis Causas e Fatores de Risco


Poucos fatores tm sido associados a um aumento no risco de desenvolvimento da doena. Entretanto, a exposio a altas doses de irradiao certamente um fator, conforme cuidadosamente estudado em sobreviventes japoneses de exploses da bomba atmica. Cientistas estudam continuamente as possveis relaes com o estilo de vida ou com fatores ambientais, mas ainda no chegaram a concluses slidas. Os estudos sugerem a leucemia linfide aguda ocorre mais frequentemente na primeira dcada de vida e em idosos.

Diagnstico
Quanto mais cedo comear o tratamento, maiores sero as chances de cura. Em caso de suspeita de leucemia, um exame conhecido como puno aspirativa de medula ssea (mielograma) deve ser feito. O mielograma e a bipsia de medula ssea, indicada em alguns casos, so dois exames que definem o diagnstico da doena. A puno aspirativa mostra os tipos de clulas presentes na medula ssea e quais anormalidades apresentam, enquanto a bipsia de medula ssea pode ser indicada quando h dificuldade na definio do diagnstico, por exemplo, ou quando h poucos blastos no mielograma e sua caracterizao no pode ser feita com aquele exame. A puno aspirativa da medula ssea feita pela remoo de uma amostra de clulas da medula ssea com uma agulha especial. Primeiro, dado um medicamento ao paciente para anestesiar a parte do corpo que ser utilizada para a retirada da amostra, geralmente o osso do quadril. As clulas da medula recebem colorao especial e so observadas no microscpio (ver Figura 2, pgina 14). Esse exame feito para procurar clulas anormais, tais como clulas blsticas leucmicas, e tambm para realizao de exames especficos para determinao do subtipo da leucemia aguda, denominados citogentica e imunofenotipagem. A anlise citogentica um teste laboratorial que examina os
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Sinais e Sintomas
Os pacientes apresentam sintomas relacionados diminuio da produo de clulas normais da medula ssea e, consequentemente, a reduo de componentes do sangue na circulao: 1) Diminuio na produo
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de glbulos vermelhos (hemoglobina): provoca palidez, cansao fcil e sonolncia. 2) Diminuio na produo de plaquetas: causa manchas roxas em locais no relacionados a traumas, pequenos pontos vermelhos sob a pele (petquias17) ou sangramentos

DNA (cido desoxirribonuclico) a carga gentica do indivduo. 16 Petquias so pequenos pontos de sangramento na pele, resultantes de baixa contagem de plaquetas. Esses pequenos pontos hemorrgicos so freqentemente encontrados nas pernas, ps, trax e braos, e desaparecem gradualmente quando a contagem de plaquetas aumenta.

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cromossomos17 das clulas blsticas leucmicas. Cada clula no corpo possui cromossomos que transportam genes. Os genes do as instrues para dizer a cada clula o que ela deve fazer. Assim, alteraes genticas (no herdadas) nas clulas do sistema hematopotico podem levar ao desenvolvimento da leucemia. Hoje, vrias dessas alteraes so reconhecidas, o que permite que o mdico defina qual o melhor tratamento e as perspectivas teraputicas (prognstico) para cada paciente. Na imunofenotipagem, anticorpos so utilizados para definir o subtipo da leucemia aguda. Este mtodo utiliza as reaes dos anticorpos com os antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue ou da medula ssea. Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado por um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos,
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vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas pelo marcador. Esse mtodo auxilia na classificao dos subtipos de clulas que podem, por sua vez, apontar qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de linfoma ou leucemia. Da mesma forma, o exame de imuno-histoqumica realizado em tecidos como linfonodos, com o mesmo objetivo e seguindo o mesmo mtodo. A bipsia de medula ssea feita com uma agulha especial, que remove uma pequena quantidade de osso preenchida com clulas. Assim como na puno aspirativa, primeiramente dado ao paciente um medicamento para anestesiar a parte do corpo de onde ser retirada a amostra para a bipsia, geralmente o osso do quadril. A amostra de medula ssea ento examinada no microscpio. Pacientes com leucemia aguda podem apresentar clulas leucmicas no interior do lquido crebro-espinhal. A puno espinhal

o procedimento usado para investigar se existe a presena de clulas leucmicas no lquido espinhal. Para impedir a leucemia no sistema nervoso central (SNC), os pacientes devem receber quimioterapia atravs da puno lombar para prevenir

o aparecimento de leucemia menngea (profilaxia de SNC) ou trat-la, quando j instalada. Quimioterapias como metotrexate e/ou citarabine so injetadas dentro do fludo espinhal tanto para prevenir quanto para tratar a leucemia do SNC.

Subtipos de Leucemia Linfide Aguda


A leucemia linfide aguda pode se desenvolver a partir de linfcitos primitivos que estejam em vrios estgios de desenvolvimento (v. Tabela 1). Os principais subtipos so descobertos pela imunofenotipagem, exame realizado nos linfoblastos leucmicos. Tabela 1: Subtipos de Leucemia Linfide Aguda

Tabela 1. Subtipos de Leucemia Linfide Aguda


Imunofentipos Subtipos de linhagem linfide B. Estes casos so identicados ao se encontrar marcadores de superfcie celular em blastos leucmicos que sejam identicados como precursores dos linfcitos B. Cerca de 85% dos casos so do subtipo B. Subtipos da linhagem linfide T. Estes casos so identicados ao se encontrar marcadores de superfcie celular em blastos leucmicos que sejam identicados como precursores dos linfcitos T. Cerca de 15% dos casos de leucemia so do subtipo T. Anormalidades Cromossmicas Alteraes nos cromossomos das clulas blsticas podem ser avaliadas por exame denominado citogentica. Uma alterao especca nos cromossomos tambm auxilia na classicao da leucemia linfide aguda e no planejamento do tratamento.

Cromossomos: todas as clulas humanas normais nucleadas contm 46 estruturas denominadas cromossomos. Os genes, segmentos especficos de DNA, so as principais estruturas que formam os cromossomos. Um cromossomo de tamanho mdio possui DNA suficiente para conter dois mil genes. Por determinarem nosso sexo, os cromossomos X e Y so conhecidos como cromossomos sexuais: dois cromossomos X, em mulheres, e um X e um Y, em homens. Os cromossomos podem sofrer vrias alteraes nas clulas de organismos com doenas onco-hematolgicas. Seu arranjo sistemtico, dos 46 cromossomos humanos de uma clula em 23 pares combinados (elemento materno e paterno de cada par) por comprimento (do mais longo para o mais curto) e outras caractersticas, por meio do uso de fotografias, chamado de caritipo. Nele, os cromossomos sexuais so mostrados como um par em separado (XX ou XY). Qualquer dos cromossomos que no sejam os sexuais so denominados autossmicos. J o bandeamento de cromossomos a marcao de cromossomos com corantes que acentuam ou enfatizam suas bandas ou regies. As bandas definem caractersticas mais especficas dos cromossomos, permitindo que seus 23 pares sejam distinguidos individualmente, com identificao mais precisa. Leucemia Linfide Aguda

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Tratamento
O principal objetivo do tratamento atingir a remisso, ou seja, a ausncia de clulas blsticas no sangue e na medula ssea. Com isso, a produo normal de clulas sanguneas restaurada e sua contagem retorna aos nveis normais. O tratamento consiste na administrao de quimioterapia intensiva para se atingir remisso completa, utilizando, para tanto, associaes de quimioterpicos. Abordagens teraputicas so permanentemente investigadas e podem existir variaes na descrio geral fornecida neste manual. Como os protocolos nos servios que tratam pacientes podem ser diferenciados, existe a possibilidade de o paciente receber sequncias, tipos e doses diferentes de medicaes. importante, no entanto, que os pacientes procurem por tratamento em centros especializados, onde os mdicos tenham experincia no tratamento de pacientes com leucemia aguda. De forma a preparar o paciente para o tratamento, inserido, em uma veia calibrosa do trax superior, um cateter18 de demora, viabilizando o acesso imediato para infuso de medicaes, transfuses de sangue e retirada de amostras de sangue para exames laboratoriais. Em alguns pacientes, caso a contagem de clulas brancas esteja muito alta, uma medicao chamada alopurinol administrada para minimizar o acmulo de cido rico no sangue. Este cido um produto da quebra das clulas blsticas que vai para a corrente sangunea e excretado pela urina. Caso muitas clulas sejam destrudas simultaneamente pela terapia, a quantidade de cido rico excretado pode ser alta, se acumular nos rins e causar uma insuficincia renal aguda. Para mais informaes, consulte o manual Terapia Medicamentosa.

Figura 3. Fotografia de clulas da medula ssea de um paciente com leucemia linfide aguda, onde se observam os blastos leucmicos.

Fentipos so as caractersticas fsicas das clulas. Os subtipos principais so T e B, assim chamados porque suas clulas apresentam caractersticas semelhantes s dos linfcitos T ou B normais. Uma vez que essas caractersticas so determinadas, o termo utilizado pode ser leucemia linfoblstica aguda tipo T ou leucemia linfoblstica aguda tipo B. O exame das clulas leucmicas por tcnicas citogenticas permite a identificao de anormalidades cro-

mossmicas ou genticas nas clulas. Dentre outras caractersticas importantes na orientao teraputica, esto a idade do paciente, o nvel da contagem de glbulos brancos do sangue e o envolvimento do sistema nervoso central. As anormalidades de imunofentipos e dos cromossomos nas clulas leucmicas so diretrizes muito importantes na determinao da abordagem teraputica e da intensidade das associaes de medicamentos a serem utilizados.

Cateter o tubo especial inserido em uma veia calibrosa na poro superior do peito. O cateter tunelizado por debaixo da pele at o peito, para que se mantenha firmemente posicionado e possa ser utilizado para injeo de medicamentos, fluidos ou hemocomponentes, e tambm para a coleta de amostras sanguneas. Com cuidados adequados, os cateteres podem permanecer posicionados, se necessrio, por longos perodos de tempo (muitos meses, por exemplo, sendo denominados nestes casos cateteres de longa permanncia). Vrios tipos de cateteres (Porth-a-Cath, Hickman, Broviac e outros) so utilizados em pacientes que recebem quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional.
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Quimioterapia
A quimioterapia o uso de substncias qumicas (medicamentos) para eliminar clulas malignas. A maioria dos pacientes portadores de leucemia linfide aguda deve iniciar o tratamento aps estabelecido o diagnstico. O primeiro objetivo do tratamento o controle da doena (remisso19). Quando esse objetivo primrio alcanado, o paciente no apresenta mais sinais ou sintomas atribudos doena e no existe evidncia de blastos leucmicos no sangue ou na medula ssea. A hematopoese restaurada e, com isso, a contagem das clulas sanguneas retorna a nveis normais. A maioria dos pacientes recebe, inicialmente, a administrao de quimioterapia intensiva para se atingir a remisso, e vrias medicaes so associadas. A Tabela 2 (pg. 18) lista os grupos teraputicos e medicaes individuais que podem ser utilizadas para tratar a leucemia. Abordagens teraputicas so continuamente investigadas, e existem variaes na descrio geral fornecida neste manual. Desta forma, pode ser que o paciente receba um tipo e sequncia de medicaes diferentes das citadas e, mesmo assim, esteja recebendo tratamento eficaz e adequado para controle de sua doena. Essa sequncia de medicaes denominada de protocolo, e o paciente deve conhecer as medicaes que est recebendo, sua sequncia e, principalmente, os efeitos colaterais que possam ocorrer ao longo do tratamento. A idade do paciente, o nmero de glbulos brancos no sangue perifrico, o tipo de linfcitos leucmicos, conforme considerados pela citologia, imunofentipo ou citogentica so parmetros utilizados para deciso da equipe mdica sobre o protocolo mais eficaz a ser utilizado. Descreveremos a seguir os passos do tratamento quimioterpico do paciente, cujas fases so denominadas induo, intensificao e manuteno.

Terapia de Induo
Fase inicial do tratamento da LLA. O objetivo desta fase destruir o maior nmero de clulas doentes (blastos) para que, com isso, a me19

atribudo leucemia, e o mielograma apresenta menos de 5% de clulas doentes. Quando o paciente apresenta esse quadro, tem-se a remisso clnica completa. Quando a quimioterapia eficaz, so eliminados da medula ssea no somente os blastos leucmicos, mas tambm uma porcentagem das clulas sanguneas normais, resultando em deficincia na produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. A diminuio de glbulos vermelhos leva anemia20, sendo necessria a transfuso de glbulos vermelhos. J a reduo das plaquetas pode gerar a necessidade de transfuso de plaquetas21. A deficincia de glbulos brancos, principalmente os fagcitos, deixa o paciente mais propenso a infeces durante o perodo de quimioterapia. Se o paciente apresentar febre, deve receber antibiticos em regime de internao hospitalar. Na LLA, os blastos frequentemente se agrupam no revestimento da medula espinhal e cerebral, chamado de meninge. Essas reas do corpo, que so menos acessveis

quimioterapia quando administrada por via oral ou intravenosa, tm sido chamadas de locais de santurio. Se a meninge no for tratada, as clulas leucmicas podem se proliferar neste local, levando recidiva24 (leucemia menngea). Por essa razo, o tratamento tambm deve ser direcionado para esses locais por meio da injeo de medicaes diretamente no lquido cfalo-raquiano (quimioterapia intratecal), ou por meio de radioterapia. Tal tratamento chamado profilaxia do sistema nervoso central, explicada anteriormente. Na maioria dos pacientes, aps vrias semanas, a produo normal de clulas sanguneas se restabelecer. As contagens das clulas do sangue gradualmente voltam ao normal, o paciente no apresenta mais os sintomas da doena e as clulas leucmicas no so mais identificadas no sangue ou na medula ssea. Isto o que se considera como remisso da doena. Vrios estudos demonstram que h clulas doentes residuais que no interferem no desenvolvimento normal das clulas sanguneas, mas apresentam o potencial de crescerem

dula ssea recupere sua produo de clulas normais. Ao final desta primeira fase, o paciente no demonstra qualquer sinal ou sintoma

Remisso o desaparecimento completo de uma doena, como resultado do tratamento. A remisso pode ser completa (no h mais qualquer evidncia da doena) ou parcial (o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena).

20 Anemia a diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13% a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos. 21 Transfuso de plaquetas frequentemente utilizada para o procedimento de suporte ao tratamento de doenas oncohematolgicas. As plaquetas podem ser coletadas de vrios doadores sem parentesco com o paciente e administradas comoplaquetas coletadas de doadores aleatrios. Plaquetas por afrese utilizam um nico doador. Esta tcnica remove um grande volume de plaquetas do sangue que circula pelo aparelho de afrese; em seguida, os glbulos vermelhos e o sangue so retornados ao doador. A vantagem das plaquetas de um nico doador o fato de o paciente no ficar exposto a diferentes antgenos de plaquetas de vrios indivduos, alm de ser menos provvel que ele desenvolva anticorpos contra as plaquetas doadas. A transfuso de plaquetas de HLA compatvel pode ser obtida de um doador que tenha laos de sangue com o paciente e apresente um tipo de tecido com HLA idntico ou muito parecido. 22 Recidiva (recorrncia) o retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena).

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Leucemia Linfide Aguda

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novamente e causarem recidiva da leucemia. Por esta razo, a utilizao de quimioterapia adicional por um tempo que varia de um ano e

meio a dois anos fundamental para que o paciente alcance a cura. Essa segunda fase do tratamento denomina-se terapia ps-remisso.

Agentes Danicadores do DNA


Medicamentos desenvolvidos para interagir e danicar o DNA.

Ciclofosfamida (Enduxan)

Ifosfamida (Holoxane)

Terapia Ps-Remisso
Uma vez que clulas leucmicas residuais, que no podem ser detectadas por meio de exame de sangue e da medula ssea, permanecem aps a remisso da doena, o melhor tratamento para LLA requer uma terapia intensiva adicional. Da mesma forma que na fase de induo, fatores especficos, como a idade do paciente, sua capacidade de tolerar o tratamento, a indicao de transplante de clulas-tronco hematopoticas, entre outros, iro influenciar na escolha da teraputica a ser utilizada. Na maioria dos casos, a quimioterapia ps-remisso tambm inclui medicaes ou combinaes diferentes das que so utilizadas na fase indutria (v. Tabela 2).

Antimetablitos
Medicaes que substituem e bloqueiam a habilidade das clulas de formar o RNA ou o DNA, evitando o crescimento celular.

Citarabina (Aracytin) 2-clorodeoxiadenosina (Cladribina ) Fludaribina (Fludara) Hidroxiuria (Hydrea )


6-mercaptopurina (Purithenol) Metotrexato (Metotrexate) 6-tioguanina (Tioguanina)

Medicao que Impede a Diviso Celular


Medicao que interfere em estruturas celulares necessrias para a diviso das clulas.

Vincristina (Oncovin)

Enzima que Impede Sobrevivncia Celular

Tabela 2. Medicaes Utilizadas no Tratamento de Leucemia Linfide Aguda

Medicao que impede a sobrevivncia celular

l-sparaginase (Elspar)

Hormnios Sintticos Antibiticos Antitumorais


Medicaes que interagem diretamente com o DNA no ncleo das clulas, interferindo em sua sobrevida. Classe de hormnios que, quando administrados em altas doses, podem destruir as clulas leucmicas.

Prednisona (Meticorten)

Dexametasona (Decadron)

Daunorrubicina (Daunomicina) Doxurrubicina (Adriamicina )

Mitoxantrona (Novantrone) Idarrubicina (Idarrubicina)

Inibidores de Enzimas Reparadoras de DNA


Medicaes que atuam no ncleo celular, em certas protenas (enzimas) que reparam leses causadas ao DNA. Elas impedem que estas enzimas atuem, tornando o DNA mais suscetvel a injrias.

Etoposide (Vepesid, VPIG) Teniposide (Vumon, VM2G)

Topotecan (Hicantin)

Inibidor da Sntese do DNA


Medicao que reage com o DNA para alter-lo quimicamente e evitar o crescimento celular.

Carboplatina (Paraplatin) 18
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As doses e o tempo de administrao podem variar de acordo com a idade do paciente, com as caractersticas da leucemia e o tipo de protocolo utilizado. A deciso pelo de transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) depende das caractersticas da leucemia, da idade do paciente e dos riscos e benefcios de um transplante. A alta taxa de cura de crianas

com leucemia linfide aguda, tratadas com quimioterapia, reduz a frequncia com a qual se considera a realizao de um transplante de clulas-tronco hematopoticas. Uma criana com caractersticas que indiquem um bom prognstico no seria um candidato a um transplante, a menos que o curso da doena tenha sido marcado por uma resposta reduzida quimioterapia ou por recidiva.
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Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)


O transplante de clulas-tronco hematopoticas uma tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA23 (sigla em ingls para antgeno leucocitrio humano) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. No Brasil, o Redome (Registro Nacional de Doadores de Medula ssea), ligado ao Instituto Nacional de Cncer (Inca), cadastra voluntrios doao de medula ssea, e o Rereme (Registro Nacional de Receptores de Medula ssea) possui em seu cadastro os nomes de pacientes com indicao para transplante. Os dois bancos cruzam suas informaes, a fim de checar se h pacientes e doadores compatveis. Quando no so encontrados, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Especificamente, o que se transplanta uma frao muito pequena das clulas da medula ssea (clulas-tronco hematopoticas), que podem ser encontradas tanto na medula quanto no sangue. Para que sejam coletadas do sangue de um doador, necessrio o uso de um ou mais agentes que provoquem a liberao de grande nmero de clulas-tronco no sangue, de onde so retiradas por meio de afrese24.

As clulas-tronco tambm circulam em grande nmero no sangue do feto e podem ser obtidas do sangue, da placenta ou do cordo umbilical aps o nascimento. A coleta, congelamento e armazenamento de sangue do cordo umbilical proporcionam uma fonte alternativa de clulas-tronco para transplantes (semelhante ao Redome, a BrasilCord uma

rede nacional que armazena sangue de cordo umbilical e placentrio). Como tanto o sangue quanto a medula ssea so timas fontes de clulas-tronco para o transplante, o termo transplante de medula ssea (TMO) tem sido substitudo por transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH).

Tipos de TCTH
Quando o transplante feito entre gmeos idnticos, chamado singnico, termo mdico que significa geneticamente idntico. Se o doador no for gmeo idntico, o transplante chamado alognico, indicando que da mesma espcie e, na prtica, quase sempre compatvel como tipo tissular. O termo compatvel no relacionado aplicado a doadores recrutados a partir de programas de triagem de grandes populaes que buscam os raros indivduos que apresentam tipo tissular muito semelhante ao do paciente. Outra modalidade de transplante consiste no uso das clulastronco do prprio paciente. Este procedimento tem sido erroneamente designado de transplante autlogo ou autotransplante. O termo inapropriado, porque a palavra transplante significa a transferncia de tecido de um indivduo para outro, devendo essa tcnica ser conhecida como infuso autloga de medula ssea. A tcnica envolve a coleta de clulas-tronco da medula ssea ou do sangue de um paciente em perodo de remisso (ou quando a medula ssea no estiver extremamente afetada), para serem congeladas e armazenadas e, posteriormente (aps quimioterapia intensiva), devolvidas ao paciente. As clulas so infundidas atravs de um cateter implantado e retornam para a medula ssea, se alojam e comeam a produzir clulas sanguneas normais.

23 HLA o antgeno leucocitrio humano (do ingls Human Leukocyte Antigen). Essas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas e tecidos e fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seis grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, por exemplo, o receptor de clulas-tronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante ter maiores possibilidades de sucesso. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menor possibilidade de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro). 24 Afrese o processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindo-lhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea para um transplante.

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TCTH e LLA
O TCTH pouco indicado para a LLA. Sua realizao ir depender da idade do paciente, da presena de mau prognstico, do encontro de doador compatvel e da indicao feita pela equipe que assiste o paciente. O TCTH alognico, quando realizado, acontece aps o paciente atingir remisso completa. O TCTH mais detalhado no manual Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas.

Efeitos Colaterais do Tratamento


De forma a preparar o paciente para o tratamento, um cateter de demora inserido em uma veia calibrosa, viabilizando o acesso imediato para infuso de medicaes e derivados do sangue, bem como para a retirada de amostras de sangue para realizao de exames. No diagnstico, alguns pacientes podem apresentar alta contagem de glbulos brancos. Alm disso, o cido rico, um produto da destruio das clulas blsticas que ocorre em grande quantidade quando se inicia o tratamento, excretado pela urina. Caso muitas clulas sejam destrudas pela terapia, o cido rico pode se acumular nos rins, podendo causar insuficincia renal. Por isso, uma medicao chamada alopurinol administrada para minimizar o acmulo de cido rico no sangue. A leucemia linfide aguda reduz a produo de clulas sangu22
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neas normais, pois ocupa espao na medula ssea, que tem sua produo reduzida tambm pelo uso da quimioterapia. A intensidade da quimioterapia necessria para destruir as clulas leucmicas e levar remisso da doena acaba diminuindo a produo de glbulos vermelhos (causando anemia), glbulos brancos (neutrfilos e moncitos) e plaquetas. A anemia causa sintomas como palidez e cansao, sendo necessria a transfuso de glbulos vermelhos; a queda de plaquetas leva a um maior risco de sangramento, o que requer a transfuso de plaquetas; e a queda de glbulos brancos aumenta as chances de infeces. Transfuses de plaquetas e glbulos vermelhos costumam ser eficazes no fornecimento de quantidades suficientes dessas clulas e, aps algumas semanas do trmino da quimioterapia, as contagens das

clulas sanguneas voltam ao normal, porque a produo das clulas normais na medula ssea (hematopoese) tambm se normalizou. O paciente com baixas contagens de glbulos brancos possui risco muito alto de infeco, e febre (temperatura axilar maior que 38C) e calafrios podem ser os nicos sinais de infeco no paciente em regime de quimioterapia. Podem tambm ocorrer tosses, inflamao em locais na pele onde houve coleta de exames ou infuso de medicaes, dor de garganta, dor ao urinar ou diarria. Ao surgimento de qualquer um desses sinais ou sintomas, deve-se procurar ateno mdica imediata. importante alguns cuidados para se reduzir o risco de infeco, como a lavagem rigorosa das mos por parte de visitantes e da equipe mdica e todos os cuidados com assepsia nos locais de insero de cateter de demora, assim como o uso de material adequado. Quando o paciente estiver em casa, deve evitar locais fechados e aglomerados, alm de manter cuidados com higiene pes-

soal, como banho dirio, lavagem de mos, lavagem da regio anal a cada evacuao e manuteno de cuidados com a boca e gengivas. A utilizao de fatores de crescimento de colnias de granulcitos25 e moncitos estimula a produo de glbulos brancos, podendo reduzir o perodo de neutropenia26 e, desta maneira, minimizar o risco de infeco. O uso desta medicao deve ser indicado pela equipe mdica que assiste o paciente. A quimioterapia afeta os tecidos que possuem alto ndice de renovao celular, como o tecido que reveste a boca, os intestinos, a pele e os folculos do cabelo. Isso explica porque os pacientes podem apresentar leses na boca, diarria e queda de cabelo. As nuseas e vmitos podem ocorrer durante e aps a infuso da quimioterapia. Atualmente, h no mercado vrias medicaes que agem minimizando esses efeitos adversos e podem ser administradas em toda a infuso de quimioterapia. Para mais informaes, consulte o manual Terapia Medicamentosa.

Granulcitos so glbulos brancos que apresentam grande nmero de grnulos proeminentes no corpo celular. Outras clulas sanguneas apresentam menor nmero de grnulos, como os linfcitos, por exemplo. Os neutrfilos, eosinfilos e basfilos so tipos de granulcitos. 26 Neutropenia a diminuio abaixo do normal do nmero de neutrfilos.
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Leucemia Refratria e Leucemia Recidivada


Uma vez que a maioria dos pacientes pode ser curado da LLA, a recidiva tem se tornado cada vez mais rara. No entanto, alguns pacientes, mesmo aps tratamento intensivo, podem apresentar recidiva na medula ssea ou em outros locais, como sistema nervoso central ou testculo. Nestes casos, o tempo de remisso, a idade e os achados citogenticos das clulas leucmicas influenciam a abordagem teraputica a ser adotada pela equipe mdica. O paciente pode receber medicaes semelhantes s inicialmente usadas para tratar a leucemia, medicaes diferentes ou o transplante de clulas-tronco hematopoticas. Nos estudos realizados em todo o mundo, os cientistas esto trabalhando para desenvolver novas medicaes que elevem os ndices de remisso dos pacientes. Denominamos leucemia refratria, quando o paciente, apesar de ser submetido a vrios esquemas teraputicos, permanece em remisso por menos de seis semanas. Novos e diferentes esquemas teraputicos encontram-se em teste, em situaes que provavelmente sejam refratrias quimioterapia usual. Por essa razo, a cada dia encontramos novas formas de tratamento e assim o paciente deve sempre enfrentar a doena com otimismo e esperana, pois sua cura uma realidade para a maioria, uma vez que essas estatsticas so crescentes em todo o mundo.

Aspectos Sociais e Emocionais


O diagnstico de uma doena como o cncer pode provocar resposta emocional significativa nos pacientes, em sua famlia e amigos. Negao, depresso, desespero e medo so reaes comuns que, por vezes, interferem na resposta aos esquemas mdicos de tratamento. As dvidas sobre a doena, o medo do desconhecido e as incertezas sobre o futuro so temas que os pacientes devem discutir profunda e frequentemente com suas famlias, mdicos e enfermeiros. O estresse emocional pode ser agravado por dificuldades no trabalho, estudos ou na interao com a famlia e amigos. Explicaes abrangentes, abordando, inclusive, perspectivas de remisso e planos de tratamento podem trazer alvio em termos emocionais, auxiliando o paciente a focar-se no tratamento que tem pela frente e nas perspectivas de recuperao. Membros da famlia ou entes queridos podem ter perguntas a respeito da quimioterapia e de mtodos alternativos de tratamento. Mdicos e equipe de sade devem conversar abertamente e de forma clara com o paciente que assistem, esclarecendo suas dvidas. Profissionais de sade como psiclogos ou psico-oncologistas, alm de compreenderem a complexidade das emoes e as necessidades especiais daqueles que convivem com a doena, dispem de recursos e tcnicas para lidar com elas de forma eficaz. Cabe lembrar que tambm os profissionais de sade por vezes apresentam respostas emocionais importantes diante de insucessos teraputicos, de pacientes ou familiares agressivos, de toda a carga de expectativas, ansiedades e tenses que acompanham todas as etapas das doenas onco-hematolgicas, que vo do diagnstico cura ou morte. importante, e natural, que estes profissionais tambm recebam apoio psicolgico.

Resistncia s Medicaes
As clulas leucmicas de alguns pacientes no so facilmente exterminadas pelas medicaes. Pesquisas tm descoberto mecanismos em clulas leucmicas que as protegem dos efeitos da quimioterapia, e estuda-se como vencer essa defesa das clulas malignas. Paralelamente, novas medicaes que aliviam os efeitos colaterais da quimioterapia so estudadas.

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Ajudando as crianas a lidar com a LLA


Assim como os adultos, as crianas com cncer podem ficar assustadas, o que, em muitos casos, interfere negativamente no transcurso e no resultado do tratamento mdico. Questes como a no adeso aos tratamentos, agresso aos cuidadores formais e informais, intensificao dos quadros de dor, insnia ou hipersnia so apenas algumas reaes (e obstculos para os mdicos) que podem ser causados pelos pacientes jovens demais para compreenderem a doena e o tratamento. Crianas com LLA precisam enfrentar a falta da escola, o distanciamento de amigos e de suas atividades favoritas e muitas outras transformaes que geram incerteza e insegurana. Alm disso, podem ficar ressentidas com os mdicos e enfermeiros, por entenderem que a equipe do hospital ou da clnica s aparece para lhe causar dor e incmodos, e com os pais, por imaginar que eles deixaram que a doena tomasse conta e ainda permitem que sejam realizados os exames e tratamentos que as incomodam. Diante dessa situao, a melhor forma de ajudar as crianas a se sentirem melhor em relao s mudanas em suas vidas responder s suas dvidas e permitir que elas retornem rotina habitual logo que possvel. Esse retorno traz segurana e a certeza de que a doena foi um episdio que poder ser superado. bom lembrar que irmos e irms de crianas com LLA tambm precisam de ateno especial, pois podem ter medo de contrair a doena e ao mesmo tempo sofrem com a sensao de culpa por no ter ficado doente no lugar do irmo ou ainda comum que fiquem tristes e at bravos por no receberem mais a mesma ateno por parte de seus pais. Os pais de uma criana com LLA, por sua vez, ficam preocupados em oferecer o melhor apoio possvel ao filho que est doente, em encontrar tempo suficiente para continuar cuidando da vida, e inclusive dos outros filhos, e em conseguir pagar pelo tratamento. Por tudo isso, a equipe multiprofissional deve estar preparada para ajudar a famlia nestas e em outras questes.

Perspectivas de Tratamento
O nmero de pacientes com leucemia linfide aguda que so curados aumentou significativamente nos ltimos 30 anos. Vrias reas de pesquisa contriburam para este progresso. Em crianas, a probabilidade de cura aumentou de menos de 5 %, em 1950, para 82%, no final da dcada de 90. Em adultos, a probabilidade de remisso aumentou significativamente nos ltimos 10 anos e a extenso do perodo de remisso tambm mais frequente. Vrias reas de pesquisa apresentam probabilidade de haver progressos adicionais.

Estudos (ou Ensaios) Clnicos


Pelo mundo, h vrios estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que respondem mal, ou no respondem, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada entre pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em conjunto com outros pases.

A ABRALE tambm pode ajudar. A associao oferece atendimentos psicolgico e jurdico gratuitos e promove encontros quinzenais em sua sede, entre outras atividades, voltadas tanto para pacientes quanto para familiares.
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Oncogenes
Compreender as alteraes (mutaes) precisas no DNA que fazem com que uma clula normal se torne leucmica dever fazer com que novas terapias sejam desenvolvidas. Estas terapias poderiam bloquear os efeitos de genes mutantes causadores de cncer (oncogenes).

Citocinas
Utilizadas para ajudar na restaurao das clulas sanguneas normais durante o tratamento ou para melhorar o sistema imunolgico para atacar a leucemia, as citocinas so elementos qumicos que ocorrem naturalmente no organismo, embora tambm possam ser produzidas por meio de tcnicas de biotecnologia.

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas


O uso de clulas-tronco hematopoticas do sangue perifrico, medula ssea ou cordo umbilical, conforme descrito anteriormente neste manual, pode ser indicado na fase de induo do tratamento, dependendo de fatores como a idade do paciente, presena de mau prognstico, encontro de doador compatvel e indicao feita pela equipe que assiste o paciente. O procedimento ser realizado aps o paciente entrar em remisso.

Terapia Especca para Leucemia


De forma crescente, estudos clnicos tm identificado a leucemia por meio de critrios mais especficos do que somente pela aparncia das clulas leucmicas. Tais exames incluem o tipo de anormalidade cromossmica, a presena de caractersticas que conseguem detectar os mecanismos de resistncia s medicaes utilizadas (mecanismos de resistncia a mltiplas medicaes), o imunofentipo, entre outros fatores. Novos e diferentes esquemas teraputicos encontram-se em teste para pacientes que provavelmente sejam refratrios quimioterapia.

Novas Medicaes
Testes extensivos esto em andamento para sintetizar novas medicaes, que so, em um primeiro momento, testadas em laboratrio para verificao de sua utilidade e, posteriormente, por meio de estudos clnicos, so testadas em pacientes. Os pesquisadores tambm investigam novas associaes de medicaes j existentes para verificar sua utilidade no tratamento de doenas onco-hematolgicas.

Doena Residual Mnima


Tcnicas moleculares permitem a identificao de pequenas quantidades de clulas leucmicas residuais em situaes em que o sangue e a medula ssea parecem estar normais. Esta abordagem pode ser utilizada se a clula leucmica apresentar anormalidade molecular detectvel ao diagnstico. Tal abordagem vem sendo cada vez mais empregada para permitir acompanhamento mais preciso dos pacientes e, no futuro, poder auxiliar a determinar o tratamento ideal para cada caso.

Imunoterapia
Com o objetivo de eliminar ou evitar o crescimento de clulas leucmicas, pesquisas tm sido conduzidas em direo a diversas abordagens para melhorar as defesas naturais do corpo. Um anticorpo, cujos alvos so clulas leucmicas mielides, est sendo testado em estudos clnicos, assim como tambm esto em fase de testes os anticorpos que carregam elementos radioativos como istopos (radioimunoterapia).

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Glossrio de Termos Mdicos


Afrese (ou Hemafrese)

Processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindolhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea, para um transplante.

Apoptose

Morte celular programada. Normalmente, os genes da clula determinam a durao de sua vida, pois esses codificam as protenas que executam esse processo. Em algumas clulas sanguneas cancergenas, a morte rpida da clula pode impedir o seu desenvolvimento normal, ao passo que a morte muito lenta pode levar ao acmulo de grande nmero de clulas anormais. O termo apoptose deriva do termo grego usado para folhas que caem, traando uma analogia com a morte das folhas em rvores caducas que so repostas por novas folhas. Assim, as clulas mortas so repostas por clulas novas em um processo normal, cuidadosamente controlado, para que se mantenha o nmero adequado de clulas em cada tecido em uma pessoa saudvel.

Anemia

Bao

Diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13 a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos.

rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia e a sua remoo cirrgica, esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento.

Antibiticos

Basfilos

Medicaes que matam ou interrompem o crescimento de clulas. Derivados de micrbios, como bactrias ou fungos, os antibiticos so utilizados principalmente para tratar doenas infecciosas e tm como exemplo clssico a penicilina. Em alguns casos, os antibiticos tambm podem ser utilizados como agentes anticncer, como a antraciclina.

Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.

Bipsia de Medula ssea Blastos

Remoo por agulha de uma amostra do tecido da medula ssea.

Anticorpos

Protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (do qual so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas (v. Imunofenotipagem).

Esse termo, quando aplicado a uma medula ssea normal, refere-se s clulas mais jovens da medula, identificadas por microscpio tico. Os blastos representam, aproximadamente, 1% das clulas de desenvolvimento normal da medula e so, em sua maioria, mieloblastos, ou seja, clulas que se transformaro em neutrfilos. Em linfonodos normais, os blastos so geralmente linfoblastos, ou seja, clulas que so parte do desenvolvimento normal dos linfcitos. Nas leucemias agudas, as clulas blsticas leucmicas, que tm aparncia similar aos blastos normais, se acumulam em grande quantidade, chegando a corresponder a at 80% de todas as clulas da medula ssea.

Antgenos

Qualquer parte de uma molcula capaz de ser reconhecida pelo sistema imunolgico como estranha ao organismo.

Cateter

Tubo especial inserido em uma veia calibrosa na poro superior do peito. O

cateter tunelizado por debaixo da pele at o peito, para que se mantenha firmemente posicionado e possa ser utilizado para injeo de medicamentos, fluidos ou hemocomponentes, e tambm para a coleta de amostras sanguneas. Com cuidados adequados, os cateteres podem permanecer posicionados, se necessrio, por longos perodos de tempo (muitos meses, sendo denominados nestes casos cateteres de longa permanncia). Vrios tipos de cateteres (Portha-Cath, Hickman, Broviac e outros) so utilizados em pacientes que recebem quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional.

Essas descobertas so muito teis para o diagnstico de tipos especficos de doenas onco-hematolgicas, para determinar abordagens teraputicas e para o acompanhamento da resposta ao tratamento.

Citopenia

Reduo na produo de clulas sanguneas, devido utilizao de medicao (por exemplo, quimioterapia), ou outros fatores, levando reduo no nmero de clulas circulando no sangue.

Clulas Brancas
(v. Glbulos Brancos)

Clonal

(v. Monoclonal)

Clulas Vermelhas
(v. Glbulos Vermelhos)

Condio Clnica (ou Status Clnico)

Clulas-Tronco Hematopoticas (ou Clulas Progenitoras)

Clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas (v. Hematopoese). Geralmente, as clulastronco so encontradas na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais (v. Afrese), as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e, posteriormente, descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH).

Estado que quantifica a capacidade de desempenho de atividades dirias do paciente. Essa quantificao importante para avaliar o estado de sade de pacientes sob tratamento em estudos clnicos. Se um grupo apresenta uma diferena significativa em termos de estado de desempenho, a interpretao dos resultados de seu tratamento influenciada. Alm disso, o estado de desempenho tambm importante na determinao da tolerncia de um paciente a uma terapia intensiva. A seguinte verso resumida da definio do nvel de atividades descreve o estado de desempenho em termos de uma escala decrescente, comeando com atividades e capacidades normais. Outras verses utilizam um percentual do normal como indicador. Estado 0 1 2 3 4 Denio Atividade Normal Sintomas Ambulatoriais Na cama <50% do tempo Na cama >50% do tempo 100% na cama

Ciclo de Tratamento

Combinao de quimioterapia utilizada em determinado perodo. O ciclo pode incluir a mesma combinao de quimioterapia ou combinaes diversas alteradas, para melhor resposta ao tratamento.

Citocinas

Substncias qumicas produzidas e secretadas por algumas clulas e que agem sobre outras, estimulando ou inibindo sua funo. Aquelas derivadas dos linfcitos so denominadas linfocinas e as derivadas dos linfcitos que agem sobre outros glbulos brancos so denominadas interleucinas, porque interagem com dois tipos de leuccitos. Algumas citocinas podem ser fabricadas comercialmente e utilizadas no tratamento. O fator estimulador das colnias de granulcitos (G CSF) uma destas citocinas e tem a funo de induzir a produo de neutrfilos e encurtar o perodo de baixa contagem destas clulas aps a quimioterapia. As citocinas que estimulam o crescimento de clulas so algumas vezes denominadas fatores de crescimento.

Crista Ilaca

Borda do quadril, local de onde normalmente retirada a amostra de medula ssea para o diagnstico de doenas nas clulas sanguneas.

Cromossomos

Citogentica

Processo de anlise do nmero e possveis alteraes dos cromossomos celulares. O profissional que prepara, examina e interpreta o nmero e o formato dos cromossomos o citogeneticista. Alm das alteraes nos cromossomos, os genes especficos afetados tambm podem ser identificados em alguns casos.

Todas as clulas humanas normais nucleadas contm 46 estruturas denominadas cromossomos. Os genes, segmentos especficos de DNA, so as principais estruturas que formam os cromossomos. Um cromossomo de tamanho mdio possui DNA suficiente para conter 2 mil genes. Por determinarem nosso sexo, os cromossomos X e Y so conhecidos como cromossomos sexuais: dois cromossomos X, em mulheres, e um X e um Y, em homens. Os cromossomos podem sofrer vrias alteraes nas clulas diante das doenas onco-hematolgicas.

Seu arranjo sistemtico, dos 46 cromossomos humanos de uma clula em 23 pares combinados (elemento materno e paterno de cada par) por comprimento (do mais longo para o mais curto) e outras caractersticas, por meio do uso de fotografias, chamado de caritipo. Nele, os cromossomos sexuais so mostrados como um par em separado (XX ou XY). Qualquer dos cromossomos que no sejam os sexuais so denominados autossmicos. J o bandeamento de cromossomos a marcao de cromossomos com corantes que acentuam ou enfatizam suas bandas ou regies. As bandas definem caractersticas mais especficas dos cromossomos, permitindo que seus 23 pares sejam distinguidos individualmente, com identificao mais precisa.

Eosinfilos

Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias.

Eritropoetina

Culturas

Hormnio produzido pelos rins. Os pacientes com insuficincia renal no produzem eritropoetina o suficiente e, como consequncia, apresentam anemia. Injees de eritropoetina sinttica podem ser teis. A transfuso sangunea outra alternativa, especialmente, em uma emergncia. A eritropoetina sinttica est sendo utilizada profilaticamente antes da quimioterapia e como terapia de suporte aps a quimioterapia para evitar a anemia.

No caso de suspeita de infeco, til conhecer o local envolvido e o tipo de bactria, fungo ou outros micro-organismos, de forma que antibiticos mais especficos possam ser indicados para o tratamento. Para determinar o local e o agente envolvido, amostras de fluidos corporais, como escarro, sangue, urina e esfregaos do interior do nariz e da garganta, bem como do reto, so colocadas em um meio de cultura em recipientes especiais estreis e incubados em temperatura de 37C por um ou vrios dias. Essas culturas so analisadas para verificar a presena de microsseres. Caso estejam presentes, sero submetidos a testes com vrios antibiticos, para que se identifique o medicamento que possui maior capacidade de mat-los. Isso chamado de determinao da sensibilidade a antibiticos (antibiograma) de um organismo.

Estudos (ou Ensaios) Clnicos

Depresso da Medula ssea

Diminuio da produo de clulas sanguneas, o que pode ocorrer aps quimioterapia ou radioterapia, quando esta envolver a radiao de grandes reas onde se encontram ossos que contenham medula ssea.

Desidrogenase Lctica (LDH)

Enzima presente em todas as clulas normais e anormais. Quando o sangue coletado e coagula, a poro fluida denominada soro. Muitas substncias qumicas so medidas no soro, inclusive a LDH. Um soro normal contm baixos nveis de LDH, entretanto, esse nvel pode se encontrar elevado em muitas doenas, como na hepatite e em vrios tipos de cncer. A LDH encontra-se geralmente elevada no linfoma e nas leucemias linfides.

Estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que responde mal, ou no responde, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada em pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em conjunto com outros pases.

Fagcitos

Diferenciao

Processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.

Glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea.

Fatores de Crescimento
(v. verbete Citocinas) (v. verbete Citocinas)

DNA

cido desoxirribonuclico, a carga gentica do indivduo.

Fator Estimulador de Colnia

Fosfatase Alcalina dos Leuccitos (FAL)

Enzima dos glbulos brancos que tem sua atividade diminuda de maneira marcante em pacientes com leucemia mielide crnica. Tem sido pouco utilizada em testes laboratoriais para distinguir a causa do aumento da contagem dos glbulos brancos: se esse aumento est associado LMC ou a outras causas.

Hematologista Hematopoese

Mdico especializado no tratamento de doenas das clulas sanguneas. O profissional pode ser um clnico (que trata de adultos) ou um pediatra (que trata de crianas). Processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas do sangue. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas sadias por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas.

Gamaglobulinas

Poro ou frao das protenas que se encontram no plasma. Quando as protenas do plasma so inicialmente separadas por mtodos qumicos, so denominadas albuminas ou globulinas. As globulinas se dividem em trs grupos principais: alfa, beta ou gama. As gamaglobulinas contm os anticorpos do plasma, e, algumas vezes, so denominadas imunoglobulinas, porque so produzidas pelas clulas do sistema imunolgico, principalmente linfcitos B e seus derivados (clulas plasmticas). As gamaglobulinas ou imunoglobulinas so elementoschave do sistema imunolgico, porque contm os anticorpos que nos protegem das infeces. Pacientes com deficincias imunolgicas, como os com linfoma ou leucemia linfide crnica cujos linfcitos B no so capazes de produzir gamaglobulina, podem receber periodicamente injees desta frao de protenas, numa tentativa de reduzir o risco de infeces. Os subtipos de gamaglobulina so: IgG, IgM, IgA e IgE

Glbulos Brancos (ou Leuccitos)

Clulas que combatem as infeces, destruindo diretamente as bactrias e vrus no sangue, alm de produzirem globulinas, que fortalecem o sistema imunolgico frente s doenas. Existem cinco tipos de glbulos brancos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos.

Hemoglobina

Glbulos Vermelhos (ou Hemcias ou Eritrcitos)

Clulas sanguneas que carregam hemoglobina, que, por sua vez, se liga ao oxignio, transportando-o aos tecidos do corpo. Constituem cerca de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis.

Granulcitos

Pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue de transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens.

Glbulos brancos que apresentam grande nmero de grnulos proeminentes no corpo celular. Outras clulas sanguneas apresentam menor nmero de grnulos, como os linfcitos, por exemplo. Os neutrfilos, eosinfilos e basfilos so tipos de granulcitos.

Hemograma (ou Contagem de Clulas Sanguneas)

Granulocitose Hematcrito

Exame laboratorial que requer uma pequena amostra de sangue, de onde so medidas e contadas as clulas em circulao. O termo HMG frequentemente utilizado, referindo-se a este exame.

Aumento, acima do normal, da concentrao de granulcitos no sangue. Proporo do sangue ocupada por hemcias. Os valores normais so de 40% a 50% em homens, e de 35% a 47% em mulheres. Se o hematcrito est abaixo do normal, a pessoa tem anemia; se estiver acima do normal, a pessoa tem eritrocitose.

Hepatomegalia HLA

Aumento de tamanho do fgado. Antgeno leucocitrio humano (do ingls Human Leukocyte Antigen). Essas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas e tecidos e

fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seis grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, por exemplo, o receptor de clulastronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante ter maiores possibilidades de sucesso. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menor possibilidade de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro).

imatinibe (Glivec), que bloqueia os efeitos da tirosina quinase mutante, verificados na leucemia mielide crnica. Essa abordagem especfica conhecida como terapia molecular, j que a medicao designada para bloquear as reaes de uma protena especfica que so a causa essencial da transformao leucmica.

Interleucinas
(v. Citocinas)

Istopos Radioativos

Imunofenotipagem

Mtodo que utiliza as reaes dos anticorpos com os antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue ou da medula ssea. Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado por um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos, vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas pelo marcador. Esse mtodo auxilia a subclassificar os tipos de clulas que podem, por sua vez, auxiliar a decidir qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de leucemia ou linfoma. Da mesma forma, o exame de imuno-histoqumica realizado em tecidos como linfonodos, com o mesmo objetivo e seguindo o mesmo mtodo.

Molculas que emitem radiao. Como certos tipos de radiao podem lesar clulas cancergenas, mdicos utilizam istopos radioativos para tratar o cncer de vrias maneiras, inclusive aderindo o istopo aos anticorpos que, por sua vez, tambm se aderem s clulas cancergenas, destruindo-as devido radiao emitida.

Leses Lticas

reas danificadas do osso que podem ser identificadas no raio-X, quando uma quantidade suficiente do osso, que era normal, j estiver corroda. Leses lticas se assemelham a buracos no osso, evidenciando que ele est sendo enfraquecido.

Leucocitose Leucopenia Linfocinas


(v. Citocinas)

Aumento acima do normal da concentrao dos leuccitos do sangue, dos granulcitos, moncitos, linfcitos e de outros leuccitos anormais, caso presentes. Diminuio abaixo do normal do nmero de leuccitos (glbulos brancos) do sangue.

Imunofixao

Mtodo imunolgico utilizado para identificar o tipo de protena M (IgG, IgA, kappa ou lambda). uma tcnica de colorao muito sensvel, que identifica exatamente os tipos de cadeias (pesada ou leve) das protenas monoclonais.

Imunoglobulinas
(v. Gamaglobulinas)

Linfcitos

Infeces Oportunistas

Os pacientes submetidos quimioterapia e/ou radioterapia apresentam maiores riscos de infeco. Oportunista o termo utilizado para infeces por bactrias, vrus, fungos ou protozorios aos quais indivduos com um sistema imunolgico normal no so suscetveis. Esses organismos tiram proveito da debilidade proporcionada pela imunodeficincia, principalmente quando so verificadas contagens muito baixas de glbulos brancos resultantes do tratamento.

Glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacarem clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais.

Medicaes Citotxicas

Inibidores da Tirosina Quinase

Medicaes anticncer que atuam matando as clulas doentes ou impedindo sua multiplicao.

Categoria de medicamentos, entre os quais o mais notvel o mesilato de

Medula ssea

Tecido esponjoso que ocupa a cavidade central dos ossos e desempenha papel fundamental no desenvolvimento das clulas sanguneas. Aps a puberdade, a medula ssea da coluna cervical, vrtebras, costelas, esterno, pelve, ombros e crnio continua ativa na produo e diferenciao de clulas do sangue.

Mutao Somtica

Mielograma

Tambm conhecido como puno aspirativa de medula ssea, o exame que define o diagnstico da doena, mostrando os tipos de clulas presentes na medula ssea e quais anormalidades elas apresentam.

Mitose

Alterao de um gene nas clulas de um tecido especfico, fazendo com que ele se transforme em um gene causador de cncer, ou oncogene. Essa mutao denominada somtica para que possa ser distinguida da mutao de clulas germinativas, que pode ser passada de pai para filho. A maioria dos casos de leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e sndrome mielodisplsica provocada por uma mutao somtica de uma clula primitiva da medula ssea ou linfonodo. Se a mutao for resultante de uma anormalidade cromossmica, como uma translocao, ela pode ser detectada por exame citogentico. Frequentemente, a alterao do gene sutil e testes mais sensveis so necessrios para que o oncogene seja identificado.

Processo pelo qual uma clula nica se divide em duas. Esse processo tambm conhecido como diviso celular, replicao celular ou crescimento celular.

Neutrfilos

Moncitos (ou Macrfagos)

Glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado.

Glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas.

Neutropenia Oncogene

Diminuio abaixo do normal do nmero de neutrfilos. Gene mutante causador do cncer. Vrios subtipos de linfoma, leucemia aguda, e praticamente todos os casos de leucemia mielide apresentam consistentemente um gene que sofre mutao (oncogene). O antioncogene (ou gene supressor de tumores) o gene que atua impedindo o crescimento celular. Se uma mutao ocorrer nesse gene, o indivduo pode se tornar mais suscetvel ao desenvolvimento de cncer no tecido correspondente.

Monoclonal

Populao de clulas derivadas de uma nica clula primitiva. Praticamente todas as neoplasias malignas so derivadas de uma nica clula, cujo DNA sofreu um dano (mutao) e, portanto, so clonais. A clula mutante possui uma alterao em seu DNA que pode se manifestar pelo aparecimento de um oncogene ou do comprometimento da ao de genes supressores de tumores. Isso a transforma em uma clula causadora de cncer, que o acmulo total de clulas que cresceram a partir de uma nica clula mutante. O mieloma, a leucemia, o linfoma e a sndrome mielodisplsica so exemplos de neoplasias clonais, ou seja, derivados de uma nica clula anormal.

Oncologista

Mutao

Alterao de um gene como resultado de uma leso no DNA de uma clula. Mutaes de clulas germinativas ocorrem no vulo ou no esperma e so transmitidas de pai para filho. As mutaes de clulas somticas ocorrem em tecido especfico e podem resultar no crescimento celular deste, transformando-se em um tumor. No linfoma, leucemia ou mieloma, uma clula primitiva da medula ssea ou de um linfonodo sofre mutao(es) que leva(m) formao de um tumor. Nesses casos, os tumores geralmente se encontram amplamente disseminados quando so detectados e envolvem a medula ssea ou os gnglios em muitos locais.

Mdico que faz o diagnstico e trata os pacientes com cncer. So, normalmente, especializados em clnica mdica, no caso de adultos, e oncopediatras, quando tratam crianas. Oncologistas radioterapeutas especializam-se no uso de radiao para o tratamento do cncer. J os cirurgies oncologistas especializamse no uso de procedimentos cirrgicos para tratarem o cncer. Esses mdicos cooperam e colaboram para dar ao paciente o melhor tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia). Os oncologistas lidam com os tumores slidos, ao passo que linfoma, leucemia, mieloma e sndrome mielodisplsica so mais frequentemente tratados pelos hematologistas. H tambm a especialidade chamada Onco-Hematologia, que cuida dos cnceres do sangue.

Pancitopenia Petquias

Diminuio abaixo do normal do nmero de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Pequenos pontos de sangramento na pele, resultantes de baixa contagem

de plaquetas. Esses pequenos pontos hemorrgicos so frequentemente encontrados nas pernas, ps, trax e braos, e desaparecem gradualmente quando a contagem de plaquetas aumenta.

Remisso

Plaquetas

Pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde houve leso de um vaso sanguneo e se agregam uns aos outros, vedando o vaso lesado e, consequentemente, interrompendo o sangramento.

Desaparecimento completo de uma doena, como resultado do tratamento. A remisso pode ser completa (no h mais qualquer evidncia da doena) ou parcial (o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena).

Resistncia a Mltiplas Medicaes

Puno Aspirativa de Medula ssea


(V. Mielograma)

Prpura

Presena de sangramento na pele, que pode ocorrer na forma de manchas pretas e azuis de tamanhos variados (equimoses) ou pequenas manchas, chamadas petquias, ou ambas.

Quimioterapia

Caracterstica das clulas que faz com que elas resistam simultaneamente ao efeito de vrias classes de medicamentos. H diversas formas de resistncia a mltiplas medicaes, determinadas pelos genes que controlam a resposta celular a substncias qumicas. O primeiro mecanismo celular identificado de resistncia a mltiplas medicaes relaciona-se capacidade de bombeamento de vrias medicaes para o exterior da clula. Uma bomba na parede celular ejeta rapidamente as medicaes para fora da clula, impedindo-as de atingir uma concentrao txica. Nas clulas, a resistncia a medicamentos pode estar relacionada expresso dos genes que controlam a formao de grandes quantidades da protena, impedindo-as de exercer efeito nas clulas malignas.

Uso de substncia qumica (medicamentos) para eliminar clulas malignas. Embora inmeras medicaes tenham sido desenvolvidas com esse objetivo, a maioria atua causando danos ao DNA das clulas que, por causa disso, no conseguem crescer ou sobreviver. Para uma quimioterapia bensucedida, as clulas malignas devem ser, pelo menos, ligeiramente mais sensveis s medicaes que as clulas normais. Como as clulas da medula ssea, do trato intestinal, da pele e dos folculos de cabelo so mais sensveis a esses medicamentos, efeitos colaterais nesses rgos, como feridas na boca e queda temporria dos fios, por exemplo, so comuns na quimioterapia. Outro efeito habitual a reduo na produo de clulas sanguneas.

Resistncia ao Tratamento

Capacidade que uma clula tem de viver e se dividir, apesar de ter sido exposta a uma medicao que geralmente mata clulas ou inibe seu crescimento. Isso a causa de doenas malignas refratrias, em que uma porcentagem de clulas malignas resiste aos efeitos danosos de um ou mais medicamentos. As clulas possuem vrias maneiras de desenvolver esse tipo de resistncia (v. Resistncia a Mltiplas Medicaes).

Ressonncia Magntica

Radioterapia

Tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir ou diminuir a ao das clulas cancergenas em determinada rea. realizado por meio de equipamento semelhante a uma mquina de raios-X.

Tcnica que proporciona imagens detalhadas das estruturas do corpo. diferente de uma tomografia computadorizada, pois o paciente no exposto a raios-X. Imagens computadorizadas de estruturas do corpo convertem os sinais gerados nos tecidos em resposta a um campo magntico produzido pelo instrumento. Assim, o tamanho e uma alterao de tamanho dos rgos ou de massas tumorais, como gnglios, fgado e bao, podem ser medidos.

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)

Tcnica para expandir quantidades de traos de DNA ou RNA, de forma que o tipo especfico de um ou outro possa ser detectado. Esta tcnica til na deteco de baixas concentraes de clulas residuais de linfoma ou leucemia, em nmero muito pequeno para que sejam detectadas no microscpio. necessrio que haja uma anormalidade especfica de DNA ou um marcador, como um oncogene, na clula de linfoma ou leucemia, para que ela possa ser identificada por esta tcnica.

Sarcoma Granuloctico

Tumor local composto por mieloblastos leucmicos e, algumas vezes, clulas mielides relacionadas. Estes tumores ocorrem fora da medula ssea, tendo sido observados na pele e em outros locais. Podem ser a primeira evidncia de leucemia ou aparecer aps o diagnstico da doena.

Sistema Imunolgico

Recidiva (ou Recorrncia)

Retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena).

Sistema responsvel pela proteo contra a invaso de agentes estranhos, principalmente micro-organismos, como bactrias, vrus, fungos e outros parasitas. Esse termo engloba as clulas e tecidos envolvidos no processo, como os vrios tipos de linfcitos, linfonodos e outras estruturas relevantes.

Terapia Molecular

Utilizao de medicamento designado a atacar uma anormalidade especfica, considerada como causa do distrbio celular que resulta em uma doena. Atualmente, refere-se geralmente a tratamentos em desenvolvimento para cnceres especficos (v. Inibidores da Tirosina Quinase).

Tirosina Quinase

alm da medula ssea, as clulas-tronco tambm so obtidas do sangue perifrico e do cordo umbilical por isso, o termo transplante de medula ssea (TMO) vem sendo substitudo por transplante de clulas-tronco (TCTH). O TCTH pode ser dos seguintes tipos: alognico (o doador podendo ser aparentado ou no), singnico (o doador um irmo gmeo idntico) ou autlogo (o doador o prprio paciente).

Tipo de enzima que desempenha um papel-chave no funcionamento celular. Encontra-se, normalmente, presente nas clulas e tem sua produo direcionada pelo gene ABL normal no cromossomo nmero 9. Na leucemia mielide crnica, a alterao do DNA resulta em um gene mutante fusionado, (BCR-ABL) que produz uma tirosina quinase anormal ou mutante. Essa enzima anormal provoca uma cascata de efeitos na clula que a transformam em uma clula leucmica.

Transplante de Medula ssea (TMO)


(v. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas)

Trombocitopenia

Diminuio abaixo do normal do nmero de plaquetas do sangue.

Tomografia Computadorizada

Tcnica utilizada para obteno de imagens de tecidos e rgos do corpo. Transmisses de raios-X so convertidas em imagens detalhadas por um computador que sintetiza os dados dos raios-X. As imagens so exibidas em seo transversal de qualquer nvel, da cabea aos ps. Uma tomografia computadorizada do peito ou do abdmen permite a deteco de linfonodos, fgado ou bao aumentados e pode ser utilizada para medir o tamanho destas e de outras estruturas durante e aps o tratamento.

Toxinas

Substncias derivadas naturais que causam danos s clulas, podendo se aderir a anticorpos que se ligam s clulas cancergenas, para ento mat-las.

Translocao

Anormalidade cromossmica em clulas da medula ssea ou dos gnglios que ocorre quando uma poro de um cromossomo se solta e se prende extremidade de outro cromossomo. Em uma translocao equilibrada, pores de dois cromossomos se rompem e se prendem extremidade solta do outro. O gene localizado no ponto de ruptura alterado. Essa uma forma de mutao somtica que pode transformar um gene em um oncogene, ou seja, em um gene causador de cncer.

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)

Tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA (v. HLA) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. Quando no so encontrados em bancos nacionais, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Hoje,

Anotaes

ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia www.abrale.org.br


Organizao da sociedade civil, sem ns lucrativos, com atuao nacional, fundada em 2002. Assistncia psicolgica e apoio jurdico gratuitos Ncleos regionais nas principais cidades brasileiras para que nossas aes beneciem um maior nmero de pessoas Empenho para evoluo das polticas pblicas, para que o melhor tratamento seja padronizado e disponibilizado Eventos nacionais e internacionais, com a participao dos mais renomados mdicos onco-hematologistas e prossionais da sade do pas e do exterior Campanhas de informao e conscientizao para gerar melhorias nos tratamentos: Doao de Medula ssea, Doao de sangue, Dia Mundial do Linfoma, etc. Parcerias com organizaes internacionais para fortalecimento institucional e intercmbio de experincias Projeto Dodi: apoio a crianas hospitalizadas para o entendimento da doena Projeto Educao Distncia: aulas disponveis no site ABRALE Projeto Medula: incentivo doao de medula ssea Projeto Selo Investimos na Vida: incentivo e reconhecimento s empresas parceiras da causa Material didtico sobre as doenas, como manuais, livros, CDs e vdeos. Revista ABRALE: sade, bem-viver e responsabilidade social em pauta. Manuais da ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia Coordenao Executiva Merula A. Steagall Comit Mdico Cientco ABRALE Comunicao & Marketing Agatha Hilrio Daniela Talamoni Dilia de Carvalho Paulo Furstenau Capa Clia Red, assistente social, e lha Foto Cristina Brito & Bruno Gabrieli Reviso Mdica Cientca Geral Prof. Dr. Vicente Odone Filho Dra. Ana Lucia Cornacchioni Reviso Farmacolgica Cinthia Scatena Gama Copidesque Andria Aredes Preparao de texto Prof. Douglas Guerchfeld Criao e Projeto Grco Aldeia com Arte

Misso
Divulgar informaes e fornecer suporte a pacientes com doenas onco-hematolgicas leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e mielodisplasia -, mobilizando parceiros para que o melhor tratamento esteja disponvel no pas.

Nossas aes
Informao, educao, apoio ao paciente e polticas pblicas so as reas de atuao mais importantes e efetivas da ABRALE. Contamos com o suporte de um Comit Cientco, composto por mdicos especialistas em onco-hematologia dos principais hospitais do pas e de um Comit Cientco Multiprossional, formado por prossionais de enfermagem, nutrio, odontologia, psicologia, servio social e terapia ocupacional. A ABRALE mantm projetos e aes voltados a pacientes, familiares e prossionais da sade, por meio de incentivo e colaborao de seus parceiros. Entre eles, podemos citar: Informaes sobre as doenas onco-hematolgicas Atendimento gratuito pelo 0800-773-9973 e por e-mail abrale@abrale.org.br Visitas a hospitais e cadastro nacional de pacientes e equipes de prossionais da sade

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