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ARTIGO A RT I C L E

A teorizao sobre processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa Sade da Famlia Theoretical review of the work process in health care used to analyze work in the Family Health Program in Brazil

Edilza Maria Ribeiro 1 Denise Pires 1 Ve ra Lcia G. Blank 2

Abstract
1 De p a rtamento de En f e r m a g e m , Ce n t ro de Cincias da Sade, Un i versidade Fe d e ral de Santa Ca t a r i n a , Fl o r i a n p o l i s , Bra s i l . 2 De p a rtamento de Sade P b l i c a , Ce n t ro de Ci n c i a s da Sade, Un i ve r s i d a d e Fe d e ral de Santa Ca t a r i n a , Fl o r i a n p o l i s , Bra s i l . C o r re s p o n d n c i a Edilza Maria Ribeiro De p a rtamento de En f e r m a g e m , Ce n t ro de Cin cias da Sade, Un i versidade Fe d e ral de Santa Ca t a r i n a . Campus Un i ve r s i t r i o Tr i n d a d e , Fl o r i a n p o l i s , SC 8 8 0 4 0 - 9 7 0 , Bra s i l . e d i l z a m r @ l i n h a l i v re . n e t

Introduo
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi formulado pelo Ministrio da Sade do Brasil (MS) no ano de 1993, e no final do ano de 2002 j estava implantado em 4.114 municpios bra s i l e i ro s. Conta com 16.192 equipes de sade da famlia e faz a cobertura de 53 milhes de pessoas 1. Em virtude da importncia que o PSF adquire por sua expanso e difuso, pelo seu potencial de incluso de parcelas crescentes da populao brasileira na assistncia em sade e pelo considervel contingente de trabalhadores envolvidos, busca-se, neste texto, refletir sobre o trabalho das equipes do programa, utilizando-se como referncia a teorizao sobre o processo de trabalho em sade.

This litera t u re re v i ew focused on the work process in health care ,p a rt i c u l a rly issues linked to the Family Health Pro g ra m . Since 1994, t h e Program has rapidly expanded health coverage for the Brazilian population, and as a result the Pro g ra ms work force has also incre a s e d . T h e Pro g ram thus re q u i res attention, allocation of re s p o n s i b i l i t i e s , and contributions of va r i o u s types by stakeholders and institutions. The work occurs in the services sector, within a neoliberal scenario. Work in health care shares some characteristics with other occupations in the services sector, such as bureaucratization, the influence of capitalist division of labor, and difficulties in t e a m w o rk , in addition to little re g a rd for the subjectivity of health system clients and workers. The study particularly focuses on work conditions of family health teams in Bra z i l ,i n c l u ding strategies for revitalizing health care work and coping with alienating conditions in the work process. Finally, the study reiterates the dialectic condition of the work process in health care under the Family Health Program, with its possibilities for success, c o n c e i ved and functioning in the midst of contradictions and difficulties. Family Health Pro g ra m ; Wo rking Conditions; Workers

O trabalho no setor de servios e o trabalho em sade

Os estudos de Bra ve rman 2, Mills 3, Offe 4 e Pires 5,6,7 c o n t ribuem para o entendimento do processo de trabalho em sade como parte do setor de servios com o qual tem identidade, mas tambm tem especificidades que estimulam estudos em pro f u n d i d a d e. O trabalho em sade hoje, majori t a ri a m e n t e, um tra b a l h o c o l e t i vo institucional, que se desenvo l ve com caractersticas do trabalho profissional e, tambm, da diviso parcelar ou pormenorizada do

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trabalho e da lgica taylorista de organizao e gesto do trabalho. Diversos autores tm apontado que o conjunto de atividades que no esto diretamente e n volvidas na produo industrial e que no esto no setor primrio da economia tem crescido, progressivamente, desde a Revoluo Industrial. Esse conjunto de atividades constitui o chamado setor de serv i o s, e muitas delas, que eram feitas no mbito da empresa, passaram a ser desenvolvidas por servios especializados fora dela. Da mesma forma, cresceu o conjunto de atividades comerciais, de servios de educao, de sade, de segurana pblica, dentre outros. No incio do sculo XX, os resultados da aplicao dos princpios da gerncia cientfica, baseados nas formulaes de Taylor, comeam a ser conhecidos e ampliados de forma crescente, influenciando no s o trabalho industrial, mas tambm o trabalho no setor de serv i o s. Surgem estudos sobre o tempo de execuo das t a re f a s, re g i s t ros das quantidades de tra b a l h o desempenhado, rotinizaes, reorganizao fsica dos ambientes de trabalho para diminuio dos tempos gastos sem produo, etc. Para aumentar a produtividade, expande-se a diviso parcelar do trabalho e a mecanizao da produo 2. Com o aumento do fluxo de trabalho e a aplicao de novos mtodos de gerncia, o processo dividido em operaes mnimas, e os trabalhadores perdem a compreenso da totalidade do processo de trabalho. O tempo empregado na atividade est sob constante exame e controle. O trabalho pensante fica restrito a um pequeno grupo, esperando-se da maioria a execuo das atividades delegadas de cunho manual 2. Bra ve rman 2 p a rticipa do debate sobre as caractersticas da sociedade ps-Segunda Guerra Mundial e defende a tese de que, apesar do grande crescimento dos setores no envolvidos d i retamente com a produo material, a tendncia no de ampliao de uma outra racionalidade diferente da encontrada no trabalho industrial. Diz que este grupo, apesar de apresentar certa diferenciao salarial que lhe permite um afastamento dos piores aspectos da situao do proletariado, no possui qualquer independncia econmica ou ocupacional; empregado pelo capital e afiliados; no possui acesso algum ao processo de trabalho ou meios de produo fora do emprego e deve re n ova r seus trabalhos para o capital incessantemente a fim de subsistir 2 (p. 341).

Sua atuao faz aumentar o capital e, nesta re l a o, embora predomine a subordinao autoridade e submisso explorao, esses trab a l h a d o res tanto tm pre r ro g a t i vas e pri v i l gios do capital, como comungam caractersticas da condio proletria, avanando, porm, na direo do proletariado 2. Pa ra Bra ve rman 2, essas camadas mdias de emprego incluem, dentre outros, trabalhadores especializados como engenheiros, enferm e i ro s, tcnicos, empregados de ve n d a s, da administrao financeira e organizacional e assemelhados. Os trabalhadores deste extrato esto submetidos a variadas condies de trabalho e o excedente de mo-de-obra permite no s a diminuio dos salrios, como tambm a piora das condies de trabalho. Mills 3 , ao estudar a realidade ameri c a n a dos anos 50, diz que os profissionais libera i s f o ram os que mais se modificaram na passagem da antiga para a nova classe mdia. Mu itos deixaram de exercer suas atividades de forma independente e passaram condio de empregados. De possuidores de amplo conhecimento tra n s f o rm a ram-se em especialistas e suas atividades fra g m e n t a ra m - s e, passando a re q u e rer complementaridade de atividades parcelares e rotineiras de outros grupos de trabalhadores. No setor sade, os mdicos, majoritariamente, ocupam espaos de deciso e mantm certa independncia no que diz re s p e i t o ao seu tra b a l h o, e poucos dependem unicamente do assalariamento. No que diz respeito aos trabalhadores de enfermagem, a maioria assalariada e apenas uma pequena parcela de enfermeiros atua de forma independente, fora do trabalho coletivo institucional. Para Offe 4, as sociedades ocidentais, a partir das ltimas dcadas do sculo XX, tm sido chamadas de sociedades de serv i o s, dado o importante aumento destes. Uma caracterstica distintiva dos servios a dificuldade de planejamento em relao ao custo/beneficio, uma vez que muitos deles necessitam estar disposio da sociedade e h incerteza de quando as necessidades sero demandadas, como o caso dos servios de ateno sade, dos servios de proteo e os de consumo em re d e s c o m e rc i a i s. H incert eza em relao ao vo l um e, ao tipo, ao momento e em relao s necessidades do cliente. Isso faz com que o planejamento conte com dados menos pre c i s o s do que na produo material. Esse mesmo autor destaca ainda que, diferentemente do setor da produo material industrial, onde produ-

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tos no rentveis podem deixar de ser fabricados, muitos servios no podem parar, mesmo instituies que no so rentveis economicamente, como o caso dos servios de sade.

O processo de trabalho em sade na conjuntura atual

Estudos de autores ligados sade coletiva , tais como os de Campos 8, Me rhy 9 , Pires 7, S 10, Schaiber 11, So a res 12, Almeida 13, entre outros, tm possibilitado o dilogo, que vem sendo desenvolvido no PSF, entre a teorizao sobre processo de trabalho em sade e realidade do trabalho. Segundo Pires 7 (p. 85), o trabalho em sade um trabalho essencial para a vida humana e parte do setor de servios. um trabalho da esfera da produo no material, que se completa no ato de sua realizao. No tem como resultado um produto material, i n d e p e ndente do processo de produo e comercializvel no merc a d o. O produto indissocivel do p rocesso que o pro d u z ; a prpria re a l i z a o da atividade. Aponta, tambm, que hoje, em sua maioria, esse trabalho coletivo, realizado por diversos profissionais de sade e diversos outros grupos t ra b a l h a d o res que desenvo l vem uma srie de atividades necessrias para a manuteno da estrutura institucional. Envolve caractersticas do trabalho assalariado e da diviso parc e l a r do trabalho, bem como caractersticas do trabalho profissional do tipo artesanal. Algumas categorias profissionais executam o seu trabalho aplicando caractersticas da diviso parcelar do trabalho, como, por exemplo, a enfermagem e a farmcia-bioqumica, nas quais se encontra a fragmentao de tarefas sob o controle gerencial dos profissionais de nvel superior. O trabalho compart i m e n t a l i z a d o, c a d a grupo profissional se organiza e presta parte da assistncia de sade separado dos demais, muitas vezes duplicando esforos e at tomando atitudes contraditrias. Os profissionais envolvidos dominam os conhecimentos para o exerccio das atividades especficas de sua qualificao profissional, no entanto, os mdicos, no mbito do trabalho coletivo institucional, ao mesmo tempo que dominam o processo de trabalho em sade, delegam campos de atividades a outros profissionais de sade como enfermagem, nutrio, fis i o t e ra p i a ,e t c . Esses profissionais executam atividades delegadas mas mantm certo espao de deciso e domnio de conhecimentos, tpico do trabalho profissional 7 (p. 89).

Co n s i d e rando a teorizao de Offe 4 s o b re as altern a t i vas de racionalizao empre e n d idas quando algum servio se torna invivel econ o m i c a m e n t e, Pires aponta que, nos serv i o s de sade, diversas sadas so possveis como: a i n t roduo de inovaes tecnolgico-org a n izacionais; a reduo da fora de trabalho; a reduo da fora de trabalho qualificada; a reduo de salrios; a pre c a rizao das condies de trabalho; a extern a l i z a o, o auto-serv i o, d e n t re outra s. A implementao de uma ou outra medida, ou de um conjunto delas, depende de diversos fatores, especialmente da capacidade dos diversos grupos e classes sociais fazerem valer os seus interesses 14 (p. 256). Quando essas medidas no so suficientes, no caso dos servios pri va d o s, os servios podem simplesmente fechar, como ocorre nas empresas capitalistas. J no caso dos servios pb l i c o s, d-se a interferncia de um complexo de fatores macropolticos na escolha da estratgia de racionalizao a ser empregada em cada momento histri c o. Alm disso, em situaes que envo l vem altos custos, a deciso de fechar o servio torna-se mais difcil se envolver necessidades humanas bsicas. Segundo Soares 12, o setor sade, no Brasil, em especial na dcada de 90, tem sido afetado pelas aes gove rnamentais decorrentes da poltica de Reforma do Estado, apontada como necessria para o processo de modernizao e insero do Pas de forma competitiva no c e n rio internacional. A proposta de re f o rm a defendeu a substituio do modelo administ ra t i vo das instituies pblicas, localizando na questo gerencial o n crtico do problema das fragilidades dos servios pblicos de sade. E os problemas de fundo que geram a desigualdade no Pas permanecem, dentre eles o padro de financiamento do Estado, sua incapacidade de produzir polticas de distribuio de renda e equalizao do acesso a servios pblicos essenciais. O modelo assistencial, vigente nos servios de sade, guia-se pela tica hegemnica neoliberal e, na prtica, essa viso acaba definindo a misso dos servios e as conformaes tecn o l g i c a s, atendendo a interesses podero s o s, considerados legtimos 9. Nesse modelo, segundo Schraiber et al. 11 (p. 239), h a tendncia de se adotar polticas que passem tanto a desproteger o trabalho e o trabalhador, quanto, no caso da sade, a regular diretamente o produtor direto dos cuidados, i n t e rferindo imediatamente em seus pro c e s s o s de trabalho. Campos 8 aponta para a fra g m e n t a o, a imobilidade, a desarticulao das linhas de in-

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terveno com os sistemas de informao e para a buro c ra t i z a o, como problemas importantes no trabalho de sade pblica brasileiro. Pa ra o autor, o trabalho das equipes sofre influncia da linha taylorista, traduzida pela acumulao de normas administrativas e padronizaes tcnicas, guiadas por crenas na possibilidade de controlar e regulamentar o conjunto total do trabalho. Tambm ocorrem dificuldades entre a proposta de cuidado/assistncia generalista e a baseada na especializao. No pri m e i ro caso, h a ve ria o risco da tra n s f o rmao das pro f i sses e dos especialistas em tcnicos polivalent e s, com atribuies semelhantes, perd e n d o, na prtica, a especificidade. De outro lado, a especialidade encarregada de uma parte da interveno no poderia ser responsabilizada pelo resultado global do tra t a m e n t o. Os re s u l t ados desse modelo, baseado na especialidade e na diminuio crescente da capacidade de cada profissional re s o l ver pro b l e m a s, tm sido tratamentos cada vez mais longos, envolvendo inmeros especialistas, com custos crescentes, com mais sofrimento e restries impostas aos clientes e uma perda da viso integral do sujeito que necessita de cuidados em sade 8. Os compromissos passaram a ser indiretos, com a sade em geral, com a populao, com o saber, com a coletividade, distanciando-se dos s u j e i t o s / u s u rios clientes ou parcela real da populao 8. A indicao da retomada de generalistas e da constituio de equipes multiprofissionais tem sido recomendada, colocando-se sobre estas conformaes inmeras expectativa s. Na s palavras de Campos, imagina-se que estas equipes milagrosamente compensariam a desre sponsabilizao e a fragmentao que a especializao exc e s s i va cria, autoriza e legitimiza 8 (p. 247). Pa ra Schraiber et al. 11, a diviso do tra b alho na rea da sade gerou a condio de complementaridade e interdependncia dos diversos trabalhos especializados. Quando a equipe multiprofissional e os agentes possuem autoridades desiguais, a tenso surge do embate entre a complementaridade e interdependncia e busca da ampliao da autonomia tcnica dos p ro f i s s i o n a i s. Todavia, o re q u e rido para a eficcia e eficincia dos servios seria a autonomia tcnica aliada articulao de aes. Mattos 15 aponta como um dos pro b l e m a s do trabalho em sade dificuldades na passagem do poltico para o assistencial, que se expressam na identidade dos atores sociais e nos seus pro j e t o s. Pa ra o autor, os agentes costumam identificar-se mais pelas suas inseres

no processo de trabalho do que pelas suas inseres poltico-ideolgicas. Esta situao impe desafios para a gesto do trabalho cotidiano das equipes de trabalho enquanto (re ) c ri ao de projetos coletivamente sustentados que necessitam estar associados (re ) c riao de novos sujeitos sociais defensores de certas crenas e valores.

O trabalho no Programa Sade da Famlia

Questionamentos quanto a ser um pro g ra m a ou estratgia compem uma das controvrsias envolvendo o PSF. Lanado como programa em 1994, foi catalogado como estratgia, buscando diferenciar-se dos programas tradicionais j p roduzidos pelo MS. A segunda verso oficial do PSF, publicada em 1997, define-o efetivamente como estratgia de reorientao do modelo assistencial. Sua implantao segue abrigando tal dicotomia: de um lado, ratifica sua condio de pro g rama que se apresenta com o b j e t i vo s, metas e passos definidos, ou seja, com uma formulao e com m odus opera n d i estabelecido/normatizado; de outro lado, reivindica a posio de e s t ra t g i a por sinalizar um caminho possvel para se atingirem os obj e t i vos do SUS, re o rientando o modelo assistencial a partir da ateno bsica, sendo, port a n t o, capaz de influenciar e produzir impactos no sistema como um todo. As equipes de sade da famlia, form a d a s basicamente pelo mdico generalista ou de famlia, enferm e i ro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade, tm como objetivos centrais a prestao de assistncia integral, contnua, com resolutividade e qualidade, s necessidades de sade da populao adscrita, destacando-se a perspectiva da famlia. Para atingir tais objetivo s, re q u e r-se abord a g e m m u l t i d i s c i p l i n a r, processos diagnsticos de realidade, planejamento das aes e organizao horizontal do trabalho, compartilhamento do processo decisri o, alm do estmulo ao exerccio do controle social 16. Essa proposta constitui-se em um importante desafio, j que se prope a uma ru p t u ra com o modelo assistencial atual e construo de uma nova prtica, com uma nova dimenso tica. Ademais, esse desafio est em curso em um cenrio profundamente influenciado pelo modelo biomdico, seja na formao profissional, seja na prtica assistencial hegemnica. Alguns estudos realizados com base na realidade cotidiana das equipes do PSF mostram essa prtica como possuidora de um potencial

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positivo de mudana; outros, porm, mostram que existem grandes limitaes para que isto ocorra. Bertoncini 17, por meio de pesquisa efetuada com profissionais das equipes de sade da famlia em Blumenau, Santa Catarina, identifica mudanas e possibilidades de ocorrer um diferencial entre as prticas anteriores e aquelas decorrentes da proposta do PSF, reforando os autores que apontam o potencial positivo do programa. As equipes citam como mudanas em seu trabalho atuarem de forma comprometida, baseada no vnculo e co-responsabilidade; contarem com maior adeso da populao; desenvo l ve rem um trabalho diferenciado dos outros servios de sade pblica; produzirem ampliao das aes de promoo; terem a possibilidade de desenvolver assistncia integral e contnua voltada para a populao/ comunidade; reduzirem as internaes hospitalares; produzirem melhora do acesso da populao rede bsica de sade; efetuarem o diagnstico das doenas mais pre c o c e m e n t e ; introduzirem prticas assistenciais inovadoras; i n c re m e n t a rem a utilizao de prticas assistenciais de baixa aplicao no modelo anterior. Sousa 18 tambm aponta para inmeros impactos evidenciados em vrios municpios ao longo da implantao do PSF, tais como: a lt o nvel de satisfao da populao com o atendimento das equipes; melhoria da vigilncia sade da populao; utilizao adequada dos s e rvios de maior complexidade com re d u o das internaes hospitalares desnecessrias; maior qualidade, cuidado com a ateno prest a d a ;e l e vao da resolutividade das redes assistenciais bsicas (que passou a girar em torno de 90%) 18 (p. 50). Esses impactos se constituram f a t o res motiva d o res da disseminao do programa pelo Pas. Destaque-se, porm, que uma srie de condies envolvendo o processo de trabalho das equipes do PSF dificultam, deteri o ram e tornam vulnervel tal processo. Soares 12, analisando o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o PSF cha, mados carros-chefes da mudana do modelo assistencial, mostra as dificuldades para que isso ocorra: (1) a imposio dos programas pelo MS; (2) o fato de serem totalmente normatizados no nvel central; (3) o fato de serem financiados por incentivos financeiros internacionais; (4) a obri g a t o ri e d a d e, na prtica, de sua adoo pelos municpios; (5) a desconsiderao da enorme heterogeneidade dos municpios, na oferta de servios de sade; (6) ausncias de redes regionalizadas e hiera rq u i z a d a s para garantir o acesso universal a todos os n-

veis de ateno o que limita o atendimento dado por esta estratgia a uma simples port a de entrada sem sada; (7) a desconsiderao da complexidade do quadro epidemiolgico brasileiro; e, finalmente, a substituio de profissionais qualificados da En f e rmagem por pessoas sem qualificao, com contratos precrios de trabalho, com srias limitaes na resoluo dos problemas de sade da populao. Mattos 15, tambm referindo-se a essa questo, entende que a descentralizao implementada no mbito do SUS gerou uma multiplicidade de sistemas municipais de sade, diferentes entre si quanto participao do setor privado, na proviso de servios ao SUS, nas configuraes de rede adotada em cada sistema, o que influi enormemente nos modelos gere nciais e na sua diversidade. Fertonani 19, estudando o trabalho de equipes do PSF de Maring, Paran, encontrou que o modelo centrado no mdico e no atendimento cura t i vo; que o trabalho dos pro f i s s i onais envolvidos mantm as caractersticas de compartimentalizao, com execuo de tarefas pre s c ri t a s, sem um planejamento coletivo aderente s necessidades da populao da sua rea de abrangncia; que as atividades desenvolvidas no domiclio no re p resentam uma ruptura com o modelo biomdico. Pesquisas como as de Be rtoncini 17 , Co s t a et al. 20,21 , Souza 22, tm exposto as condies de trabalho em que as equipes esto imersas, destacando a disponibilidade de recursos humanos, as formas de contrato, a infra-estrutura material, a dinmica da assistncia e condies scio polticas para desenvolvimento do trabal h o. Assim, os autores citados apontam para composio bsica insuficiente das equipes; insuficincia de profissionais com o perfil proposto pelo pro g rama; vrias modalidades de c o n t rato de trabalho; heterogeneidade na estrutura fsica das unidades de sade da famlia, estando algumas inadequadas e em situao precria; sobrecarga de atendimento, gerando dificuldades em efetuar o planejamento e discutir a dinmica do trabalho; comprometimento do fluxo e contrafluxo dos usurios e informaes entre os diferentes nveis do sistema; problemas de fidedignidade no preenchimento do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB); diferentes estilos de gesto das equipes de sade da famlia, configurando relaes ora aproximativas, ora conflituosas; expectativas contra d i t rias e conflitos das equipes de sade da famlia com os poderes locais; conflitos na relao entre o PSF e a populao, quando as equipes no conseguem atender a demanda.

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Franco & Me rhy 23 apontam pro b l e m a s com o alto grau de normatividade na implementao do PSF. O formato das equipes, as funes de cada profissional, o cadastro das famlias, o levantamento dos problemas de sade existentes no territrio e os modos de fazer o pro g rama so regulados pelo MS. O carter prescritivo do PSF exacerbado. So definidos a priori os locais de assistncia e a lista de atividades a serem realizadas por equipe, confundindo-se o que so ferramentas de diagnstico e interveno com o que resultado em sade: (...) i nf ere-se que seguindo a prescrio altamente detalhada obter-se- o resultado anunciado 23 (p. 7). Para Bertoncini 17, as condies de trabalho apontadas pro d u zem alienao, impotncia, e s t re s s e, conflitos, disputa por poder e sentimentos de medo, insegurana, baixa auto-estima, dificultando, assim, as iniciativas para mudar as condies vigentes e garantir a integralidade da assistncia.

Consideraes sobre o processo de trabalho no PSF e alternativas para a modificao das condies de trabalho
O trabalho no PSF pretende, segundo seus defensores, constituir-se em uma estratgia est ru t u ra n t e de um novo modelo assistencial em sade. No entanto, os estudos sobre a realidade atual, aps nove anos de implementao do PSF no Brasil, mostram que existem tanto pontos positivos na proposta, em direo ruptura com a lgica taylorista de organizao e gesto do trabalho, quanto problemas em relao a condies de trabalho. Alm disso, verifica-se a persistncia dessas caractersticas no trabalho em sade e, tambm, no trabalho desenvolvido no PSF . Uma das caractersticas do trabalho no setor de servios apontadas por Offe 4 requerer uma forma mais flexvel de planejamento, em virtude da imprevisibilidade da demanda, do momento de consumo e do tipo de servio que ser necessrio. Essa caracterstica torna mais complexa a questo do financiamento em sade, porque, mesmo em condies ideais, de no-desperdcio e de alta competncia tcnico-gerencial, preciso considerar a necessidade de estar disponvel para, como para as situaes de emergncia ou para desenvolver aes de custo elevado. Essas situaes no podem ser submetidas, unicamente, a critrios econmicos. Outra alternativa para a racionalizao dos custos, apontada por Offe 4, e que est presen-

te no PSF a pre c a rizao do tra b a l h o, como se pode verificar pela flexibilizao das formas de contratao das equipes e contratao de t ra b a l h a d o res sem qualificao pro f i s s i o n a l para o exerccio de aes de sade, que o caso dos ACS. Campos 8 aponta alguns eixos opera t i vo s teis para potencializar o trabalho em sade, tais como o jogo entre autonomia e responsabilidade, gesto participativa e mudana de aspectos da clnica e da sade pblica. A posio em favor de uma radical autonomia de profissionais e instituies defendida por vertentes da administrao de recursos humanos em sade, que tm no pagamento por produo o principal mecanismo regulador do tra b a l h o. Segundo o mesmo autor, esse mecanismo pode aumentar a pro d u t i v i d a d e, mas no d conta de articular trabalho e compromissos slidos com a produo da sade. A capacidade de se definir e cobrar responsabilidades destes modelos de gesto portanto muito pequena 8 ( p. 231). Te rc e i rizao do atendimento a clientes, compra de servios de cooperativas, pagamentos por produo ou lgicas baseadas na produtividade geram superproduo de atos desnecessrios mas rentosos, em detrimento dos necessrios e pouco remunerados. Campos 8 mostra, ainda, que podem ser tentados arranjos institucionais que atendam pelo menos a trs critrios, combinando autonomia e responsabilidade atribuda aos profissionais. Esses cri t rios s vezes so antagnicos entre si, mas se constituem em aspectos gere n c i a i s i m p o rt a n t e s. O principal cri t rio para va l i d a r um arranjo institucional a capacidade de produzir sade do servio ou da equipe; um outro critrio seria a viabilidade tcnica, financeira e poltica dos projetos ou arranjos acord ados (dinheiro, armao poltico-institucional, saberes e meios); o terceiro consideraria realizao profissional e financeira dos trabalhadores da sade. Do ponto de vista prtico, seri a desejvel buscar-se sempre a mxima realizao possvel dos trs critrios 8. Para Campos 8 (p. 235), (...) a re c u p e ra o da prtica clnica assentada no vnculo a man e i ra prtica de se combinar autonomia e re sponsabilidade profissional. Organizar o atendimento clnico com base no vnculo permitiria que as instituies acompanhassem e identificassem os resultados do trabalho de cada profissional e ainda fomentaria o exerccio da cidadania pelo paciente. Ainda segundo Campos 8, necessrio reaproximar os trabalhadores do resultado de seu trabalho (p. 235). Isto pode ser favorecido pela utilizao de mecanismos que permitam o

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e n vo l v i m e n t o / p a rticipao em novas form a s de funcionamento institucional, na reinveno como possibilidade cotidiana, comprometendo trabalhadores com a misso e os projetos instit u c i o n a i s. Segundo S 10 , o cumprimento ou operacionalizao de princpios como universalidade e integralidade da assistncia, participao popular e profissional, qualidade tcnico-cientfica, depende grandemente da possib il id ade de abert u ra ou desencadeamento de processos sociais e intersubjetivos de criao/recriao constante de acord o s , p a c t o s , p ro j e t o s c o l e t i vo s , s e m p re conjunturais e tra n s i t r i o s , que representem a eterna busca do ideal (necessria vida, entendemos) mas sem cair na doena idealidade 10 (p. 256). Tambm adquire centralidade o desenvolvimento, a criao de novos indicadores, aval i a d o res do desempenho como possibilidade de dimensionar a re t ribuio financeira dos trabalhadores de sade. Uma frmula com melhores resultados para alterar positivamente a subjetividade desses tra b a l h a d o res (diminuio de conflitos, aumento do envolvimento com o projeto de sade, sentimento de valorizao por sua contribuio) seria combinar salrios f i xos com outras va ri veis de pagamento, como gratificao pelo alcance de metas 8. Azevedo et al. 24, nessa mesma linha de proposies, ao analisaram novos processos de gesto, como os da qualidade total e o enfoque estratgico de planejamento, surgidos como respostas crise de governabilidade do sistema e das organizaes de sade, enfatizam que preciso ir adiante a fim de ultrapassar concepes tambm limitantes, presentes nestes enfoques. Devem-se superar concepes do indivduo como criatura meramente funcional, no considerado como sujeito poltico e como pessoa singular, provido de crenas, valores, desejos e emoes, no caso da gesto da qualidade total. No caso do enfoque estratgico, necessrio superar a nfase exacerbada na racionalidade poltico-estratgica, que ignora uma subjetividade mais ampla, restringindo-a subjetividade elaborada na conscincia (ra c i o n a l ) . (...) Impe-se a necessidade da reviso da prpria concepo de organizao, como da noo de sujeito e da compreenso dos processos intersubjetivos em seu interior 24 (p. 240). A expresso multidimensional das necessidades de sade, sejam elas individuais ou coletivas, o conhecimento sobre o complexo objeto e as intervenes nele processo sade-doena de indivduos e/ou grupos, requerem mltiplos sujeitos para darem conta da totalidade das aes, demandando a recomposio dos trabalhos especializados, com vistas assistn-

cia integral. A mera alocao de recursos humanos de diferentes reas no garante tal recomposio; aes isoladas, aes justapostas, sem art i c u l a o, no permitem o alcance da eficcia e eficincia dos servios na ateno sade 11 . Trabalho em equipe de modo integrado significa conectar diferentes processos de trabalhos envolvidos, com base em um certo conhecimento acerca do trabalho do outro e va l o rizando a participao deste na produo de cuidados; construir consensos quanto aos objetivos e resultados a serem alcanados pelo conjunto dos pro f i s s i o n a i s, bem como quanto maneira mais adequada de atingi-los. Significa tambm utilizar-se da interao entre os agentes envolvidos, com a busca do entendimento e do reconhecimento recproco de autoridades e saberes e da autonomia tcnica. O trabalho em equipe o trabalho que se compartilha, negociando-se as distintas necessidades de decises tcnicas, uma vez que seus s a b e res operantes part i c u l a res levam a bases distintas de julgamentos e de tomada de decises quanto a assistncia ou cuidados a se prestar 11 (p. 233). Pires 14 (p. 91) defende a posio de que preciso pensar e propor formas de organizao do trabalho que tenham um impacto na qualidade da assistncia e, ao mesmo tempo, c o n s iderem a possibilidade da realizao de um trabalho interdisciplinar, criativo e integrador da riqueza da diversidade de formao dos profissionais da sade. Um trabalho que possibilite a satisfao pessoal e a integrao do potencial humano do trabalhador, com vistas a superar a realidade majoritria do locus do trabalho com deformidade.

Concluses
Procurou-se ressaltar as condies vigentes na implementao da atual proposta de trabalho no PSF, do gove rno bra s i l e i ro, conduzido em um contexto neoliberal e fortemente influenciado pelo modelo biomdico e pela lgica taylorista de diviso e organizao do trabalho. Os p rofissionais e as instituies necessitam ter clareza das condies vigentes, uma vez que as possibilidades de sucesso e fracasso no so exclusivas de seus desempenhos, mas tambm de caractersticas prprias dos servios de sade e das determinaes histrico-estruturais. Vimos que as condies de trabalho em sade se deterioram no Brasil, a partir do final da dcada de 80, pela influncia da poltica neoliberal e em virtude do aumento das demandas

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em sade de uma grande parcela da populao e m p o b recida e desprotegida socialmente, ao mesmo tempo em que o setor de sade submetido a rgida conteno de custos. A construo de um novo modelo assistencial em sade, no sentido dos valores propostos pelo SUS e que aparecem, em parte, no PSF, um desafio. essencial um modelo de organizao dos servios de sade alicerado em condies scio-polticas, materiais e human a s, que viabilize um trabalho de qualidade p a ra quem o exerce e para quem recebe a assistncia. A no-realizao de um trabalho focado nesses dois olhares, no PSF, corre o risco de fazer ruir a motivao e os crditos dados pelos profissionais da sade e pela sociedade re f e rida proposta. fundamental que as cont radies e dificuldades que permeiam a proposta no a levem a destruir-se, e, sim, a modificar-se no sentido de melhor qualificao.

H concretizaes e sonhos de novas pautas de conduta, de revitalizao da prtica de sujeitos tica, politica e socialmente difere nciados, de novas parcerias e de mudanas institucionais, perpassando o PSF. Por outro lado e conforme Bertoncini 17 (p. 67), as equipes sade da famlia tra n s i t a m num iderio permeado de contra d i e s ,e s p a o de luta no qual os vrios projetos dos atores sociais em situao divergem e conve r g e m. No s diversos depoimentos das equipes de sade da famlia, evidenciam-se os conflitos decorrentes da posio dos atores e de servios na arena de construo de um novo modelo de produo da s a d e, em face da lgica e condies do processo de trabalho em que se inserem. A tarefa desafiadora, j que requer rompimentos, enfrentamentos, criao, opo, ao nas macro, intermediria e micro dimenses.

Resumo
O objetivo desta reviso bibliogrfica foi destacar a utilidade da teorizao sobre o processo de tra b a l h o em sade para analisar a realidade cotidiana do Programa Sade da Famlia (PSF). Desde 1994, o PSF vem rapidamente expandindo a cobertura em sade da populao bra s i l e i ra e conseqentemente sua fora de trabalho. Assim demanda ateno, responsabilizao e contribuies de vrias naturezas, de atores e instit u i e s . Trata-se de um trabalho do setor de serv i o s que ocorre em uma conjuntura neolibera l .C o m p a rt ilha caractersticas de outros trabalhos do setor de servios, como a burocratizao, a influncia da diviso parcelar do trabalho e as dificuldades do trabalho em equipe, alm da pouca considerao da subjetividade de usurios e tra b a l h a d o re s . Destacam-se condies do trabalho das equipes de sade da famlia, alternat i vas para revitalizao do trabalho em sade e enf rentamento de condies alienantes do processo de trabalho. Finalmente, ratifica-se a viso da condio dialtica do processo de trabalho em sade no PSF, com suas possibilidades de sucesso, concebido e funcionando permeado por contradies e dificuldades. Programa Sade da Famlia; Condies de Trabalho; Trabalhadores

C o l a b o r a d o re s
Uma primeira verso do trabalho foi elaborada por E. M. Ribeiro. D. Pires e V. L. G. Blank part i c i p a ram da reformulao do manuscrito.

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