FICHA DE AVALIAO FACIAL

Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________Data de Nasc. ___/___/______
Estado Civil:______________Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Filhos: ( ) Sim ( ) No - Quantos: ______
Profisso: _________________________________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Estado: _____________________________ UF: ___________
Fone Res. ( ) ___________ Fone Celular ( ) ___________ Fone Rec. ( ) ___________ Com ____________
E-mail: ___________________________________________________________________________________
Motivo da visita: ___________________________________________________________________________
Indicao: ________________________________________________________________________________
Atendido (a) pelo esteticista: _______________________________________________ Data: ___/___/______
Informaes:
J recebeu algum tratamento esttico? ( ) Sim ( ) No Qual? _____________________________________
O que achou: ______________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) No ( )
Tipo de medicamento: ( ) Fitoterpico ( ) Nutricosmticos ( ) Homeopata ( ) Alopticos ( ) Ortomoleculares
de uso prolongado? ( ) Sim ( ) No
Durao e prescrio: _______________________________________________________________________
Faz uso de Cosmticos? ( ) Sim ( ) No - Qual? ________________________________________________
Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) No
Com que freqncia? ____________________ Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) No ( ) as vezes
Alergia a medicamentos / cosmticos? ( ) Sim ( ) No - Qual? ____________________________________
J fez algum procedimento cirrgico? ( ) Sim ( ) No
Qual (ais)? ________________________________________________ H quanto tempo? ________________
Est gestante? ( ) Sim ( ) No - Tempo de gestao: ____________ Lactante: ( ) Sim ( ) No
Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular
Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) No - Qual? _____________________________________________
Funcionamento Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) No
Portador de marcapasso? ( ) Sim ( ) No Prtese: ( ) Sim ( ) No - Que tipo: ( ) Dentria ( ) Pino ( )
Placa ( ) Polimetilmetacrilato ( ) Em qual regio da face est localizada: ____________________________
Complicaes
Diabetes ( ) Sim ( ) No Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________________________
Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Faz controle? ____ Qual o medicamento?___________________________
Asma

( ) Sim ( ) No

Bronquite ( ) Sim ( ) No

Cncer ( ) Sim ( ) No

Epiltico ( ) Sim ( ) No

Hepatite ( ) Sim ( ) No

Rinite ( ) Sim ( ) No

Cardaco ( ) Sim ( ) No

Tireide ( ) Sim ( ) No Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( )

Problemas endcrinos: ( ) Sim ( ) No Quais? _____________________________________________________

Hbitos Alimentares: composio do cardpio

(
(
(
(

) Aucar e/ouDoces( ) Frutas

( ) Leite e derivados
) Frituras/gorduras
( ) Verduras
( ) Industrializados (enlatados, congelados)
) Massa/molhos
( ) Legumes
( ) Diet / Light
) Cereais
( ) Oleaginosas
( ) Bebida alcolica

Prtica atividades fsicas / esportes? ( ) Sim ( ) No

Qual (ais)? _________________________________________________________ Freqncia: ____________
Fumante: ( ) Sim ( ) No H quanto tempo? __________ Quantidade de cigarros por dia: ____________
Bebe gua com freqncia ? ( ) Sim No ( ) Quantidade:_____litros ou ______ Copos por dia.
Usa filtro / bloqueador solar regularmente ( ) Sim ( ) No FPS:________
Uso do Esteticista
Avaliao da Pele:
Fitzpatrick:
( ) Tipo I
( ) Tipo II
( ) Tipo III
( ) Tipo IV
( ) Tipo V
( ) Tipo VI

Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia

Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Biotipo cutneo:
Pele com acne:
Superfcie:
Desidratao:
Tnus muscular:
( ) Alpica
( ) Grau I
( ) Lisa
( ) Superficial
( ) Normal
( ) Lipdica
( ) Grau I I
( ) spera
( ) Profunda
( ) Hipotnico
( ) Eudmica ( ) Grau III
( ) Fina
( ) Hipertnico
( ) Mista
( ) Grau I V
( ) Muito fina
( ) Espessa
( ) Rugosa
Leses:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Comedes abertos
) Comedes fechados
) Ppula
) Pstula
) Cisto
) Escoriao
) Ptose
) Dermatose P. Nigra
) Vitiligo
) Ceratose solar

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Ndulos
) Abscessos
) Millium
) Nevo melanoctico
) Nevo azul
) Nevo vascular
) Eczema
) Lupus eritematoso
) Eritema
) Pitirase alba

(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Nevo aracndeo
) Telangiectasia
) Rugas
) Foliculite
) Hirsutismo
) Tricose
) Ceratose Senil
) Psorse
) Siringoma

Manchas:
( ) Eflides

( ) Melasma

( ) Cloasma

( ) Discromia

(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Seborria
) Cicatriz
) Quelide
) Verrugas
) Roscea
) Xantelasma
) Herpes
) Molusco
) Rinofima

Acompanhamento Estticos:
Nome :_______________________________________________________________
Atendido (a) pelo esteticista: _____________________________________________

Tipo de tratamento

Tratamento em Cabine
Produto utilizado

Data: ____/____/_______

Orientao para o cliente

Retorno

Assinatura
do cliente

Data

Minha assinatura me deixa ciente das informaes prestadas, e onde expresso meu consentimento para o tratamento proposto.
Observaes:
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