ESTUDIANTES

Carbajal Quiroz Willy Castaeda Puicn Llener. Chavarry Infante Priscilla. Chumacero Vlchez Jhonny. Corimanya Capitn Brenda. Daz Hernndez Vernica. Daz Nolazco Marcel. Estela Zarate Sergio. Glvez Cerna Liliam. Gamboa Daz Richard Alonso. Garca Daz Daniel. Gmez Chafloque Herad.

Ctedra: Docente:

Laboratorio Clnico Dr. Raymundo Domnguez Jara

26 de febrero, 2011

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La insuficiencia renal (o fallo renal) es la condicin en la cual los riones dejan de funcionar correctamente. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminucin en la filtracin de la sangre tasa de filtracin glomerular (TFG). Clnicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada. La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categoras, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crnica. Algunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como un accidente que causa lesiones renales, la prdida de mucha sangre que puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos que pueden hacer que los riones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la funcin renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una prdida rpidamente progresiva de la funcin renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una produccin disminuida de la orina. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la dilisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la funcin renal. La insuficiencia renal crnica (IRC) es la condicin que se produce por el dao permanente e irreversible de la funcin de los riones secundario una prdida en el funcionamiento y nmero de las nefronas. A nivel mundial, las causas ms frecuentes de Enfermedad Renal Crnica son: la diabetes, la hipertensin, las enfermedades obstructivas de las vas urinarias (como clculos, tumores, etc.). Puede ser la complicacin de una gran cantidad de enfermedades del rin, como nefropata por IgA (enfermedad de Berger), glomerulonefritis, pielonefritis crnica y retencin urinaria, y el uso de medicamentos txicos para el rin. En la mayora de los casos, la funcin renal se deteriora lentamente a lo largo de varios aos y da inicialmente pocos sntomas, permitiendo que el paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de la enfermedad en los cuales la mayora de las veces se hace necesario iniciar prontamente una terapia para reemplazar la funcin del rin, la dilisis. Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de ms alto riesgo son los diabticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como en la enfermedad renal no se producen sntomas (los riones no duelen como las personas suelen creer, solo en caso de clculos), las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los bsicos son un parcial de orina y la creatinina.

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Aparato Urinario El aparato urinario normal est compuesto por dos riones, dos urteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La funcin del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrlitos, mediante la excrecin de agua y varios productos de desecho. Un cierto nmero de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorcin en el rin. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente.

Rin, Estructura y Vascularizacin El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar.

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El rin derecho est normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo ilio - Psoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos. A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior.

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Unidad funcional: Nefrona La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, Llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal. Glomrulo Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal. Tbulo renal Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la orina.

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Las funciones bsicas del rin son de tres tipos: 1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc. 2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. 3. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. 4. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Renina-angiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 5. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. L as dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior. Flujo Sanguneo Renal F.S.R.: 1250 ml/min (20 - 25 % del G.C.) (1800 L/24 h) 90 % del F.S.R. perfunde la Corteza Renal 8-10 % del F.S.R. perfunde la mdula externa 1-2 % del F.S.R. perfunde el tejido papilar renal Decrece con el envejecimiento del organismo El embarazo lo aumenta hasta en un 50% Luego de Nefrectoma Unilateral, el F.S.R. aumenta progresivamente hacia el rin contralateral, y puede alcanzar un valor casi del doble de lo normal en unas dos semanas Para medir el FSR se debe conocer: Flujo Plasmtico Renal Hematocrito

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Flujo Plasmtico Renal

Depuracin o Clearance: volumen de plasma completamente liberado de una determinada sustancia en la unidad de tiempo. Capacidad del rin para eliminar o depurar una sustancia del plasma sanguneo.

Recordar que: Hematocrito es la fraccin del volumen sanguneo ocupada por los eritrocitos. Por lo tanto, (1 -hto/100) es la fraccin del volumen sanguneo ocupada por el plasma. Formacin de la Orina

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Filtracin Glomerular Filtracin glomerular: Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado. Aparato Yuxtaglomerular: Est formado por una arteriola aferente de entrada, rodeada por clulas yuxtaglomerular que producen renina y forman glomrulos. La cantidad que se filtra al da es de 180 litros, los cuales pasarn desde el glomrulo a la cpsula de Bowman, adems arrastrar aminocidos, glucosa, iones y productos de desecho El filtrado es similar al plasma isotnico, con la diferencia de que no posee protenas plasmticas y por otro lado tiene una levada concentracin de aniones, sobre todo el bicarbonato y el cloro. Se pueden tomar muestras en sangre y en orina, tambin se estudia cual es el flujo urinario en unidad de tiempo. Tasa de Filtrado Glomerular El ndice o tasa de filtrado glomerular es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales hacia el interior de la cpsula de Bowman. En la clnica, este ndice es usualmente empleado para medir la funcin renal a nivel de glomrulo. El IFG normalmente se mide en mililitros por minuto (ml/min). Se mide usando la inulina en la siguiente frmula:
(Ox) V DEPURACIN DE INULINA (TFG) = -----------------(Px) TFG: tasa de filtracin glomerular Ox: concentracin de orina V: flujo sanguneo por unidad de tiempo Px: concentracin plasmtica

20 mg/ml x 1,1 ml/min

Depuracin de la inulina: ------------------------------- = TFG= 128 ml/min (7,5 l/h o 180 l/da)

0,25 mg/ml

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Filtracin Tubular La membrana de estos glomrulos es bastante permeable al agua y a los solutos, poseen poros bastante grandes y pueden pasar sustancias con u peso molecular elevado (5.000-6.000 pm). En cambio no atraviesan protenas plasmticas, ni clulas sanguneas. Para que se produzca la filtracin, hay una serie de presiones: Arteriola aferente: 100 mmHg Glomrulo: 60 mmHg Cpsula de Bowman: 18 mmHg

Tambin tenemos que considerar la presin coleidosmtica, debida a las protenas plasmticas; dentro del capilar 32 mmHg aproximadamente.

Presin de filtracin = P. capilar glomerular - (P. capsula Bowman + P. coleidosmtica) 10 mm/hg = 60 mm/hg - (18 mm/Hg + 32 mm/hg) Si aumento la presin en el capilar glomerular, aumenta la presin de filtracin

Reabsorcin tubular y secrecin tubular Reabsorcin tubular: Consiste en el paso de parte de ese filtrado desde los tbulos hacia los capilares peritubulares. De la cantidad filtrada en el glomrulo, se va recuperar hacia la sangre, casi la totalidad del agua, gran parte de los iones, todos los aminocidos y la glucosa. La recuperacin de los solutos, desde los tbulos pasa hacia los capilares mediante transporte activo, se recuperar todos los aminocidos que han sido filtrados a nivel del tbulo contorneado proximal y tambin la glucosa. La persona diabtica con un nivel elevado de glucosa en sangre, le aparecer glucosa en la orina, ya que los transportadores de la glucosa se saturan y no pueden devolver ms glucosa a la sangre. El sodio se recupera tambin por un mecanismo activo situado a nivel del tbulo proximal y del asa de Henle, ubicada a nivel del tbulo contorneado distal y colector.

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A nivel del tbulo distal y colector, est regulada una hormona denominada aldosterona, mineral corticoide, producido en la corteza suprarrenal, necesaria para la reabsorcin del sodio. El cloro se reabsorbe por un mecanismo activo, a nivel del tbulo contorneado proximal, distal, asa de Henle y tbulo colector. El bicarbonato se reabsorbe por un proceso activo en el tbulo proximal y distal.

La reabsorcin de agua en la nefrona, es de unos 180 litros, de los cules se recuperar el 90%, es decir, casi todo unos 178,5 litros, en la orna aparecer 1,5 litros. Se reabsorber mediante un mecanismo de smosis siguiendo la absorcin activa de solutos e iones (aminocidos, glucosa, iones) arrastrar agua; a nivel de los tbulos contorneados proximal, se reabsorber un 65% del total de agua. La rama descendente del asa de Henle y la rama ascendente son impermeables al agua.

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La reabsorcin de agua se efectuar mediante un mecanismo de difusin limitado, se produce a nivel del tbulo distal y colector, facilitado por una hormona antidiurtica, la cual actuar de permeabilizante para el agua en el tbulo contorneado distal y en el tbulo colector. Un 20 % del total de reabsorcin se produce en el tbulo distal y colector. Si no se produjera la hormona, los tbulos eliminaran la gran cantidad de prdida de lquido por la orina (diabetes inspida). La prueba de osmolalidad de la orina se practica para medir la concentracin de partculas de la orina. El resultado mayor de lo normal puede indicar condiciones tales como la enfermedad de Addison, insuficiencia cardaca congestiva y shock. Las mediciones por debajo de lo normal pueden indicar aldosteronismo, diabetes inspida, excesiva ingesta de lquidos, necrosis tubular renal o pelo nefritis severa. Secrecin Tubular: Consiste en el paso desde los capilares peritubulares hacia la luz de los tbulos. Es importante para la eliminacin de potasio, de hidrogeniones que se eliminan mediante transporte activo a nivel de los tbulos distal y colector, requiriendo la presencia de aldosterona. Tambin la urea a nivel del asa de Henle es eliminada.

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Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona

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El rin es el principal rgano implicado en la regulacin del equilibrio cido-base por dos motivos fundamentales: Es la principal va de eliminacin de la carga cida metablica normal y de los metabolitos cidos patolgicos. Es el rgano responsable de mantener la concentracin plasmtica de bicarbonato en un valor constante, gracias a su capacidad para reabsorber y generar bicarbonato de modo variable en funcin del pH de las clulas tubulares renales.

En una situacin de acidosis se producir un aumento en la excrecin de cidos y se reabsorber ms bicarbonato, mientras que en una situacin de alcalosis ocurrir lo contrario, es decir, se retendr ms cido y se eliminar ms bicarbonato. Por este motivo, el pH urinario va a experimentar cambios, pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2. Reabsorcin de bicarbonato El bicarbonato es filtrado continuamente hacia la luz del tbulo renal (generalmente asociado a iones Na+) de modo que en el filtrado glomerular intacto la concentracin de bicarbonato es prcticamente igual a la del plasma, de ah la importancia del proceso de reabsorcin del mismo. A la concentracin fisiolgica de bicarbonato plasmtico (24 mEq/l), prcticamente todo el bicarbonato filtrado va a ser reabsorbido. Este proceso tiene lugar fundamentalmente en el tbulo contorneado proximal (TCP) donde se reabsorbe un 85%. El resto es reabsorbido en el asa de Henle (10-15%) y en el tbulo contorneado distal (TCD) y colector. La reabsorcin de bicarbonato se desencadena por la secrecin de H+ a la luz del TCP en intercambio con iones Na+ por accin de un antiportador Na+- H+ lo que permite mantener la neutralidad elctrica. Los H+ secretados a la luz tubular reaccionan con el bicarbonato filtrado formando cido carbnico que se disocia en CO2 y agua por accin de la anhidrasa carbnica. El CO2 producido puede difundir de nuevo al interior de la clula tubular donde reacciona con agua transformndose en cido carbnico , el cul se va a disociar en bicarbonato que se reabsorber hacia el capilar peritubular, y un hidrogenin que es secretado y amortiguado por el bicarbonato filtrado como ya hemos visto. De este modo los hidrogeniones se eliminan formando parte de una molcula de agua, y por tanto sin acidificar la orina. En este proceso de intercambio Na+- H+ los iones potasio pueden competir con los hidrogeniones, de manera que en una situacin de hiperpotasemia se va a intercambiar ms K+ que H+ por Na+ por lo que al secretarse pocos H+ se reabsorber poco bicarbonato.

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Produccin Renal de Bicarbonato Si a pesar del proceso de reabsorcin la concentracin de bicarbonato plasmtico permanece por debajo del valor normal, en las clulas tubulares se va a sintetizar bicarbonato. Esto sucede fundamentalmente en el tbulo contorneado distal a partir del CO2 procedente de la sangre o del propio metabolismo de la clula tubular por accin de la A.C. El H2CO3 as generado se disocia en bicarbonato que se reabsorbe hacia la sangre y un hidrogenin que es eliminado. En este caso los hidrogeniones s van a acidificar la orina, de ah la gran importancia de los amortiguadores urinarios. Aproximadamente un tercio de los H+ secretados van a ser titulados sobre fosfato y el resto sobre amoniaco, siendo por tanto la cantidad de cido libre que se elimina por la orina mnima. La produccin renal de amoniaco representa aproximadamente un 60% en la eliminacin de H+ asociada a cidos no voltiles. Este se va a producir principalmente por desaminacin de la glutamina en las clulas del tbulo renal y difunde fcilmente a travs de la membrana hacia la luz del tbulo dnde se combina con H+ formando iones amonio, un cido muy dbil que es eliminado por la orina.

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Es una forma de hipertensin arterial causada por enfermedad oclusiva de una o ambas arterias renales principales o de sus ramas. La presencia de hipertensin renovascular slo se puede confirmar si se demuestra que la hipertensin mejora o se cura despus de corregir la oclusin. Etiologa de la Hipertensin Renovascular Se engloban en dos grandes grupos. El primero est originado por un factor isqumico producido por una estenosis de la arteria renal o sus ramas. Es ocasionada por enfermedades vasculares como la arterioesclerosis renal. Otro segmento comprende a las displasias de las arterias renales, cuya aparicin ocurre en personas jvenes de entre 2 y 30 aos, y con un neto predominio femenino. El otro grupo de causas renales est definido por las nefropatas parenquimatosas. Dentro de este conjunto, es importante destacar el cuadro de rin poliqustico.

Comunes (aproximadamente el 95% de los casos)

Raras (aproximadamente el 5% de los casos)

Neurofibromatosis Comprensin extrnseca Anomalas congnitas Fibrosis por radiacin Tromboembolismo arterial Vasculitis

Aterosclerosis Displasia fibromuscular

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Fisiopatologa de la Hipertensin Renovascular Goldblatt y col. (1934) realizaron experimentos clsicos sobre hipertensin renovascular y mostraron que en el perro la hipertensin se poda deber a la constriccin de la arteria de renal. Se describieron dos modelos de hipertensin experimental de Goldblatt: el modelo de dos riones y una ligadura (2K, 1C), en el que se liga una arteria renal con un clip y el rin contralateral permanece en su sitio con funcin normal, y el modelo de un rin y una ligadura (1K, 1C), en el que se liga una arteria renal con un clip y se extirpa el rin contralateral. En ambos modelos se produce hipertensin renovascular pero la evolucin y los mecanismos fisiopatolgicos son diferentes. Estos modelos constituyen la base para comprender el mecanismo y la evolucin de la hipertensin renovascular en los seres humanos. Modelo de dos riones y una ligadura En el modelo de dos riones y una ligadura la arteria renal de uno de los dos riones se liga con clips, lo que genera isquemia en ese rin. El sistema reninaangiotensina-aldosterona se activa como consecuencia de la hipoperfusin renal y eso conduce a vasoconstriccin generalizada e hipertensin sistmica. La corteza suprarrenal tambin se estimula, lo que genera hiperaldosteronismo secundario y promueve la retencin de sodio en el rin estentico. Estos eventos constituyen la fase inicial de la hipertensin renovascular y estn mediados en su totalidad por las elevadas concentraciones circulantes de angiotensina II. El rin contralateral normal soporta la presin de perfusin superior a la normal y reacciona con inhibicin de la secrecin de renina y natriuresis por presin, lo que determina un aumento de la excrecin de sodio y agua. La renina en la vena renal del rin normal se equipara con el valor arterial, lo que indica la ausencia de secrecin renal. De esta manera los riones trabajan uno contra el otro, dado que el rin normal evita que la presin arterial sistmica y el contenido de sodio alcancen un nivel suficiente para inhibir la secrecin de renina en el rin estentico. En resumen, el modelo de dos riones y una ligadura se caracteriza por secrecin unilateral de renina en el rin isqumico asociada con inhibicin contralateral de la secrecin de renina en el rin normal, retencin de sodio de sodio en el rin estentico y excrecin de sodio en el contralateral, euvolemia e hipertensin dependiente de la vasoconstriccin inducida por la angiotensina II. Por esta razn, la eliminacin de la ligadura en el rin isqumico, los inhibidores de la ECA o los antagonistas de la angiotensina II producen una disminucin significativa de la presin arterial.

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Modelo de un rin y una ligadura En el modelo de un rin y una ligadura se liga una arteria renal con un clip y se extirpa el rin contralateral. El rin isqumico nico secreta renina y activa al sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que genera hipertensin sistmica. Debido a la ausencia de un rin contralateral normal, no se produce natriuresis por presin y el rin estentico conserva el sodio y el lquido con avidez, lo que genera expansin de volumen. El aumento de la presin arterial, la retencin de sodio y la expansin del volumen inhiben en forma gradual la secrecin de renina en el rin isqumico. En consecuencia, aunque el mecanismo que genera la hipertensin es similar en los dos modelos, la hipertensin en el modelo de un rin y una ligadura se mantiene sobre todo debido al exceso de volumen y sodio en presencia de contracciones circulantes normales de angiotensina II. Los inhibidores de la ECA o los antagonistas de la angiotensina II no producen una disminucin notable de la presin arterial. En condiciones de deplecin de sodio la hipertensin vuelve a depender de la angiotensina II y se observa una respuesta significativa ante la inhibicin de la ECA. Adems, los dos modelos no permanecen estticos sino que atraviesan una fase aguda, una de transicin y despus una final crnica. En los casos de hipertensin con dos riones y una ligadura, transcurridos varios das o semanas se instala una fase crnica en la que la eliminacin de la ligadura del rin estentico no basta para normalizar la presin arterial. En esta fase crnica la presin de perfusin elevadas y las concentraciones elevadas de angiotensina II producen una lesin arteriolar generalizada en el rin contralateral. La funcin excretora (natriuresis) del rin contralateral disminuye y esto desencadena una expansin de volumen, un descenso de las concentraciones circulantes de angiotensina II y el desarrollo gradual de hipertensin dependiente del volumen. La inhibicin de la ECA o la extirpacin del rin estentico no pueden curar la hipertensin en esta fase de la enfermedad salvo que se instituya deplecin de sodio. La vasoconstriccin sistmica sigue desempeando un papel en el mantenimiento de la hipertensin durante la fase crnica, con aumento de la sensibilidad a la angiotensina II, incremento de la secrecin de vasopresina y estimulacin de la actividad del sistema nervioso simptico.

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Correlacin en el Ser Humano de la Hipertensin Renovascular Experimental En la hipertensin renovascular humana la situacin no es tan simple como en los modelos de experimentacin pero en la mayora de los casos la estenosis unilateral de la arteria renal se asemeja al modelo de dos riones y una ligadura. Se desencadena una secuencia similar de eventos, con activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona que produce hipertensin e hiperaldosteronismo secundario, a veces con hipopotasemia. El alivio de la lesin estentica con revascularizacin o nefrectoma se asocia con una probabilidad ms alta de reducir la hipertensin si se lleva a cavo antes de la instalacin de la fase crnica, en la que la lesin del parnquima del rin contralateral mantiene la elevacin de la presin arterial. La estenosis bilateral de la arteria renal no refleja con claridad alguno de los dos modelos de experimentacin sino un cuadro mixto con algunas caractersticas de cada uno. En este caso se observa una respuesta beneficiosa de la presin arterial con la inhibicin de la ECA, que indica una actividad excesiva del sistema reninaangiotensina-aldosterona, y adems hay evidencias que sugieren expansin de volumen con edema pulmonar frecuente y diuresis despus de la revascularizacin. Hay varias razones que pueden explicar el cuadro mixto, sobre todo el desarrollo asimtrico de la estenosis de la arteria renal, que comienza como enfermedad unilateral y progresa a enfermedad bilateral. Tambin se puede desarrollar una lesin indefinida en el parnquima del rin normal contralateral antes de la instalacin de la enfermedad bilateral. A continuacin la sobrecarga de volumen se exacerba debido al desarrollo de enfermedad bilateral. Desde el punto de vista clnico el modelo de un rin y una ligadura se asemeja a los casos de estenosis de un rin funcionante solitario, estenosis unilateral de la arteria renal con lesin del parnquima del rin contralateral (nefrosclerosis o ateroembolia) y estenosis de una arteria renal perteneciente a un rin trasplantado.

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Insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado por una disminucin brusca (horas a semanas) de la funcin renal y como consecuencia de ella, retencin nitrogenada. La etiologa es mltiple y an en la actualidad la morbilidad y mortalidad es elevada. Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos. La caracterstica fundamental es la elevacin brusca de las sustancias nitrogenadas en la sangre (azotemia) y puede acompaarse o no de oliguria. Las formas no oligricas (volumen urinario >400 cc/24h) son las ms frecuentes, representando alrededor del 60% y generalmente son oligosintomticas y pueden pasar desapercibidas. Etiologa La IRA es un sndrome de etiologa mltiple, pero para el enfoque diagnstico usualmente se divide en pre renal, post-renal e IRA intrnseca. En la forma pre renal o azotemia pre renal, la retencin de sustancias nitrogenadas es secundario a una disminucin de la funcin renal fisiolgica debido a una disminucin de la perfusin renal, como ocurre en deshidratacin, hipotensin arterial, hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay necrosis del tejido renal, la retencin nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una adecuada perfusin renal. La insuficiencia renal aguda post renal, es usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral, vesical o ureteral. En estos casos, tambin, si la obstruccin persiste por periodos prolongados el paciente desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca. En la insuficiencia renal intrnseca, hay dao tisular agudo del parnquima renal y la localizacin del dao puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda intrnseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa ms frecuente de sta la hipoperfusin renal prolongada. Sntomas y signos Los sntomas y signos van a depender de la forma clnica y severidad de la IRA intrnseca. Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal. Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratacin. Otros sntomas y signos dependientes del compromiso de otros sistemas tambin se pueden presentar. Falta de apetito, nauseas o vmitos y sntomas y signos neurolgicos como mioclonas, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia. Asimismo, se pueden presentar sntomas y signos asociados a complicaciones.

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Diagnstico diferencial Es fundamental el diagnstico diferencial entre la IRA pre renal y la IRA intrnseca o establecida, particularmente cuando hay oliguria. En base a que en la IRA pre renal no existe dao tubular se usan varios parmetros para poder diferenciarla de la IRA establecida en la que si existe dao tubular. Estos ndices urinarios se muestran en el cuadro N3. Para que estos parmetros sean tiles es necesario que el paciente no haya recibido solucin salina al 0.9%, diurticos ni dopamina. En estos casos, solo sern de utilidad el U/P de rea y de creatinina. El mejor parmetro es la fraccin excretada de sodio, la que se calcula de la siguiente manera:

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Tratamiento El mejor tratamiento de la IRA, es la prevencin. Las medidas ms importantes son: mantener una adecuada perfusin renal, evitar el uso de drogas nefrotxicas y si es imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste. El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes: el tratamiento conservador y la terapia dialtica o intervencional. Tratamiento mdico conservador En general el tratamiento en la IRA tiene por finalidad evitar o reducir las complicaciones. Siendo las infecciones la causa ms frecuente despus de la enfermedad de fondo, es mandatorio el cuidado meticuloso de los catteres intravenosos, sonda vesical, etc; asimismo evitar la atelectasia y la aspiracin pulmonar. Desafortunadamente, la antibioticoterapia profilctica no ha demostrado reducir la incidencia de infecciones en este tipo de pacientes. Dilisis La dilisis es un tratamiento de soporte basado en dos principios fsicos: la difusin de solutos y el transporte convectivo (filtracin). Bajo estos conceptos y con la elaboracin de nuevas membranas, se han diseado varias modalidades de tratamiento dialtico. Los estudios iniciales sugeran que la dilisis temprana mejoraba el pronstico de los pacientes con IRA, pero esto no ha sido confirmado a la fecha. En forma similar, no es claro si la intensidad de la terapia dialtica afecta favorablemente el pronstico.

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Es ms, la hemodilisis puede exacerbar la hipoperfusin renal, debido a que una complicacin frecuente es la hipotensin transitoria y la activacin de leucocitos producida por exposicin a ciertas membranas de los dializadores, puede potencialmente agravar la injuria isqumica renal. Otra opcin es reservar la dilisis para el tratamiento de la uremia sintomtica, sobrehidratacin con edema pulmonar, hiperkalemia, acidosis metablica refractaria al tratamiento mdico y otras complicaciones de la uremia. Indudablemente, la prescripcin de la dilisis es individual para cada paciente. De esta manera se deber elegir la modalidad de tratamiento dialtico de acuerdo a la condicin clnica del paciente y de la viabilidad de realizar el procedimiento. La dilisis peritoneal se realiza a travs de un catter intraperitoneal temporal, mientras que en la hemodilisis se emplea un catter insertado en la vena subclavia o yugular interna, como acceso vascular. La hemofiltracin arterio-venosa continua o venovenosa (18,20,21) o la hemodiafiltracin, son alternativas en pacientes con inestabilidad hemodinmica, que no toleran la hemodilisis convencional y en quienes la dilisis peritoneal no es posible realizarla (ejemplo despus de ciruga abdominal). La ultrafiltracin pura, sin dilisis puede ser usada en pacientes con sobrehidratacin intratable sin uremia sintomtica. En pacientes con pericarditis urmica o post-operados, se recomienda el uso de bajas dosis de heparina, sea en hemodilisis, hemofiltracin, hemodiafiltracin o ultrafiltracin pura. Adems del acceso para realizar los procedimientos dialticos hay que tener en cuenta que en la hemofiltracin arterio-venosa no es necesario ninguna mquina, solo es necesario el hemofiltro y el procedimiento se realiza con la presin de la arteria del paciente; en la dilisis peritoneal es necesario contar con las soluciones de dilisis peritoneal; mientras que en los otros procedimientos es necesario contar con mquinas de hemodilisis y un personal entrenado. Pronstico y mortalidad An en nuestra era moderna y en los pases desarrollados la mortalidad permanece alta, a pesar de los avances tecnolgicos y el desarrollo de nuevos medicamentos. La mortalidad vara entre 20 y 80%, dependiendo de la causa de la IRA, la forma clnica y la severidad. En conclusin, la IRA en una entidad clnica que se presenta en pacientes hospitalizados, en pacientes de UCIs y sometidos a ciruga mayor y que an en nuestra era moderna y en los pases desarrollados la mortalidad permanece alta, a pesar de los avances tecnolgicos y el desarrollo de nuevos medicamentos. Asimismo, solo aproximadamente 50% recuperan la funcin renal completamente. La severidad de la IRA indicada por la necesidad de dilisis, es una variable asociada con mayor mortalidad. Por estas razones, es necesario considerar todas las medidas preventivas necesarias a fin de reducir su incidencia.

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Es el deterioro persistente (ms de 3 meses) de la tasa de filtrado glomerular que se traduce por una disminucin crnica de la tasa de aclaramiento de creatinina, con la consiguiente elevacin plasmtica. La progresin de la insuficiencia renal conduce al sndrome urmico y por ltimo, a la muerte si no se suple la funcin renal.

UREA- CREATININA elevada NICTURIA CARACTERISTICAS HIPERTENSION ARTERIAL ANEMIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA REDUCCION DEL TAMAO RENAL

DIABETES ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Fisiopatologa: Regulacin del volumen y composicin del medio extracelular en la IRC. La disminucin del nmero de nefronas normalmente funcionantes determina que las nefronas residuales aumenten de modo individual la excrecin de agua y solutos con el fin de compensar el dficit estructural. Al suprimir el 75-90% de la masa renal inicial, la reduccin del nmero de nefronas funcionantes provoca un incremento del FG en las nefronas que quedan de hasta 2,5 veces el valor normal. La prdida de masa renal funcionante produce una hipertrofia renal compensadora. Con una reduccin del 90% del FG cada nefrona que queda deber trabajar como si un individuo normal ingiriera 10 veces ms agua y solutos. El proceso de adaptacin de la nefrona tiene un lmite.

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El paciente con insuficiencia renal es notablemente susceptible a la sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia iatrogenia y la acidosis. La capacidad de dilucin mxima de la orina est deteriorada en la insuficiencia renal avanzada, estando el paciente fcilmente predispuesto a la intoxicacin acuosa. Este deterioro del mecanismo de dilucin se atribuye a la reduccin del FG, con el consiguiente aumento de la cantidad de solutos que tiene que excretar. La capacidad de concentracin urinaria est tambin disminuida en la IRC avanzada y se manifiesta por poliuria y nicturia. Se atribuye al aumento del FG por nefrona que resulta de la disminucin del nmero de nefronas funcionantes. El deterioro de la capacidad de concentracin entraa un riesgo constante de deshidratacin. Normalmente, los osmorreceptores del SNC estimulan la sed en respuesta a pequeos cambios hipertnicos en el lquido extracelular, provocando polidipsia y evitando la deshidratacin. El volumen extracelular tiende a mantenerse en los pacientes con IRC debido a que se produce un incremento en la excrecin fraccional de sodio proporcional a la disminucin del FG. La capacidad para conservar el sodio est sin embargo disminuida en la insuficiencia renal. As, cuando se reduce la ingesta de sodio, la mayora de los pacientes con IRC son incapaces de disminuir la excrecin de sodio por debajo de 20-30 mEq/da. Este defecto tambin se ha atribuido a la alta cantidad de solutos que recibe y debe excretar la nefrona. El manejo del potasio suele conservarse hasta un estadio avanzado de la IRC debido asimismo, ante un excesivo aporte de sodio los riones son incapaces de excretarlo totalmente, provocndose una acumulacin de dicho ion, con la consiguiente expansin del lquido extracelular, lo que contribuye a desarrollar hipertensin arterial. Los tbulos proximal y distal son capaces de realizar una secrecin neta de potasio. Adems, los intestinos incrementan su capacidad para secretar potasio en respuesta al incremento de concentracin intracelular de este ion. Los riones mantienen la homeostasia cido-bsica mediante la reabsorcin de prcticamente todo el bicarbonato filtrado y mediante la excrecin de hidrogeniones, fundamentalmente en forma de acidez y amonio. La disminucin del bicarbonato srico slo ocurre cuando el FG se reduce a alrededor del 25% del normal. La acidosis metablica de la insuficiencia renal refleja, de hecho, un deterioro de cada uno de los procesos requeridos para la excrecin normal de cidos, incluyendo la sntesis renal de amonio, la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y la acidificacin de la nefrona distal. La excrecin fraccional del calcio permanece estable hasta que el FG se reduce al 30%, a partir de cuyo momento hay un aumento de la reabsorcin tubular proximal. La hormona paratiroidea contribuye a evitar la prdida de calcio provocando un aumento de su reabsorcin en el tbulo distal. La disminucin del nmero de nefronas funcionantes conduce a una retencin de fosfatos extracelulares que induce a hipocalcemia. La hiperfosfatemia inhibe la accin de la enzima a1-hidroxilasa-25-(OH)-D3, lo que provoca una baja produccin del metabolito activo de la vit. D, 1,25-(OH)2-D3, una de cuyas principales acciones es el aumento de la absorcin de calcio intestinal.

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Retencin de solutos urmicos Al parecer, la retencin de sustancias urmicas provoca los sntomas y las manifestaciones clnicas a partir de alteraciones del transporte de membrana. Las sustancias comnmente involucradas son la urea, las poliaminas, las guanidinas, la hormona paratiroidea, la b2-microglobulina, las molculas medias y otras sustancias orgnicas. La urea es el producto principal resultante del metabolismo proteico. Aunque es un marcador clnico de la funcin renal, la urea probablemente no es una toxina, dado que su relacin con las manifestaciones urmicas es slo marginal, pudiendo ser txica slo en niveles extremadamente altos que son excepcionales en las afecciones humanas. Las poliaminas implicadas como toxinas urmicas son cationes alifticos, como espermina, espermidina y putrescina. La hormona paratiroidea con frecuencia alcanza niveles elevados en el sndrome urmico por el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y se ha implicado como una toxina urmica mayor en gran cantidad de estudios. Ejercera su efecto txico aumentando la concentracin intracelular de calcio, alterando la permeabilidad de la membrana celular, aumentando la estimulacin del AMP cclico, provocando calcificaciones en tejidos blandos y aumentando el catabolismo proteico. Adems, existen otras muchas sustancias que se encuentran en concentraciones altas en la sangre de los pacientes con insuficiencia renal, algunas de las cuales son txicas a muy altas concentraciones, pero en otras no se conoce toxicidad. La acumulacin de estas sustancias se debe a mltiples factores: incremento de produccin, disminucin de su excrecin renal, reduccin de su degradacin renal y alteracin de su metabolismo. Algunas de estas sustancias son: creatinina, cido rico, nucletidos, derivados de la piridina, algunos aminocidos, aminas alifticas, aminas aromticas, indoles, fenoles, mioinositol, manitol, sorbitol, cido oxlico, cidos orgnicos, lisozima y ribonucleasa. Alteracin de la funcin endocrina renal Los riones, rganos tambin con funcin endocrina, son los responsables principales de la sntesis de eritropoyetina y de 1,25-(OH)2-D3, denominado calcitriol, metabolito activo de la vitamina D. La eritropoyetina se sintetiza en las clulas intersticiales renales, y su dficit es el principal responsable de la anemia en la insuficiencia renal. El calcitriol es sintetizado por las clulas del tbulo proximal, y su dficit provoca hipocalcemia y alteracin de la regulacin de la secrecin de hormona paratiroidea, induciendo el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. La aparicin y la magnitud de las manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal varan mucho de un paciente a otro, segn la cantidad de masa renal funcionante y la velocidad con que se pierde la funcin renal.

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En estadios tempranos de la insuficiencia renal con FG reducidos al 35-50%, la funcin renal global es suficiente para mantener al paciente asintomtico debido a la adaptacin de las nefronas que quedan. En este estadio de disminucin de la funcin renal, por lo general, se mantienen bien la funcin excretora basal, la de biosntesis y otras funciones reguladoras del rin. Al proseguir la prdida de nefronas, con un FG por debajo del 20-25% de los valores normales, el paciente presenta insuficiencia renal franca: aumento del grado de anemia y de hipertensin arterial y aparecen acidosis metablica, sobrecarga de volumen y trastornos en los aparatos digestivo y circulatorio y en el sistema nervioso. En este estadio se conserva la capacidad para excretar potasio. El estadio final de este proceso progresivo constituye el sndrome urmico, en el que se presentan muchas de las manifestaciones clnicas.

rgano/sistema General Piel Boca Pulmonar Cardiovascular

Sntoma Fatiga

Signo

Gastrointestinal Hematolgico Genitourinario Neuromuscular Neurolgico Bioqumicas Retencin nitrogenada creatinina) Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hiperfosfatemia

Aspecto crnicamente enfermo Prurito Palidez, equimosis, edema Gusto metlico Aliento amoniacal Taquipnea Derrame pleural Disnea de esfuerzo, dolor Hipertensin arterial, retroesternal que se brote pericrdico , modifica con la cardiomegalia respiracin Anorexia, nauseas, vomito Hemorragia digestiva Debilidad Conjuntiva y mucosas plidas Impotencia Isitenuria, nocturia Entumecimiento de las Calambres piernas Irritabilidad Estupor

(urea, Hipopotasemia Acidosisis metablica Alcalosis metablica Hipocalcemia Tasas alteradas de enzimas cardacos, hepticos,pancreticos y tumorales

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En un inicio el intento por la medicin de la funcin renal inclua los niveles sanguneos de urea, tasa de excrecin urinaria de urea y la concentracin de urea en orina, en definitiva lo que se podra llamar como el aclaramiento de la urea. Posteriormente se utilizo la creatinina exgena para medir el aclaramiento renal, y as se inicio este sistema de medicin de la funcin renal mediante el aclaramiento de determinados compuestos tanto exgenos como endgenos. Cuando estos compuestos o sustancias se filtran libremente en el glomrulo y luego no se reabsorben ni se excretan a lo largo del recorrido tubular, su aclaramiento constituye la forma ms fiable de medir el filtrado glomerular y en definitiva la funcin renal, ya que la medicin del filtrado glomerular sirve para conocer la cantidad d tejido renal con capacidad para conseguir la depuracin adecuada de nuestro medio interno. Filtrado Glomerular El filtrado glomerular es un proceso de ultrafiltracin a travs de una membrana semi permeable y dependiente de una serie de fuerzas fsicas como las presiones hidrostticas y las presiones oncticas de la luz capilar y del espacio de Bowman. Para medir el filtrado glomerular se utiliza el aclaramiento de una serie de sustancias tanto endgenas como exgenas que cumplen con las siguientes caractersticas: Produccin o administracin constante. Segura para el organismo. Fcil difusin en el espacio extracelular. No se debe unir a las protenas plasmticas. No hay prdidas extrarrenales. Medicin adecuada y reproducible. No sufre interferencias por otras sustancias. No altera el filtrado glomerular. No se reabsorbe ni se excreta a nivel tubular, esto supone que la cantidad filtrada por minuto es igual a la cantidad eliminada por la orina en el mismo tiempo.

La medicin del filtrado glomerular permite el conocimiento de la cantidad de tejido renal con capacidad para conseguir la depuracin adecuada de nuestro medio interno.

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Los valores normales de filtrado glomerular varan segn la edad, el sexo y el tamao corporal de la persona. El promedio de superficie corporal es de 1.73 m 2.La tasa filtrado glomerular de un neonato ajustado a la superficie corporal es aproximadamente la mitad del valor de un adulto. Con 2 aos es similar al adulto y permanece hasta aproximadamente los 40 aos. El varn adulto joven tiene un filtrado glomerular de 130 ml/min/1.73 m2 y la mujer adulto joven tiene un filtrado glomerular de 120 ml/min/1.73 m2 con un coeficiente de variacin de 14-18%. A partir de los 40 aos se produce una disminucin del filtrado de cerca de un 10 % cada dcada. A los 80 aos el filtrado es la mitad del de la edad adulta. El filtrado glomerular tiene un ritmo circadino con un 10 % ms alto en la tarde que a media noche. La dieta hiperproteica, la administracin de aminocidos, la expansin del volumen y el embarazo se acompaan de un aumento de filtrado glomerular. El ejercicio intenso suele ir relacionado con una disminucin del filtrado glomerular. El incremeto del filtrado glomerular en relacin con una dieta hiperproteica permite definir lo que se denomina Reserva Funcional Renal, que es la diferencia entre el valor mximo que se puede alcanzar de filtrado y el valor de filtrado glomerular medido en condiciones normales. Urea Plasmtica La urea fue uno de los primeros indicadores para medir la funcin renal, hasta el punto de que se denomina uremia a la insuficiencia renal. Los valores de la urea se aportan como urea (en mg/dl) o como nitrgeno rico en la sangre (BUN). El valor de la urea es igual a la cifra BUN multiplicada por 2.1. La produccin de urea es variable, puede observarse un incremento cuando aumentan las protenas ingeridas o en el caso de una hemorragia gastrointestinal; en cambio puede observarse niveles bajos de urea en la enfermedad heptica grave y con el abuso de alcohol. La urea se filtra libremente a nivel glomerular, pero en su recorrido tubular sufre diversos procesos de excrecin y reabsorcin que dependen mucho del estado hidroelctrico del sujeto y sobre todo de su estado hemodinmico. Reabsorcin aumenta en situaciones de disminucin de volumen intravascular con bajo flujo tubular y con el incremento de la vasopresina. La presencia de alantoina, acido amino saliclico, bilirrubina elevada, derivados de hidantoina, lpidos, sulfonamidas, tetraciclinas, tiourea y acido rico ocasionan un flaso incremento de los valores de urea. Sin embargo la presencia de ascrbico, levodopa y estreptomicina suelen acompaarse de una reduccin falsa de niveles de urea.

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Aclaramiento de Urea Considerada como una manera adecuada de medir la funcin renal siempre y cuando se tuviese en cuenta el flujo urinario. Esto llevo a considerar dos valores normales de aclaramiento, el aclaramiento mximo y el aclaramiento estndar segn el volumen minuto fuese de mas o de menos de 2 ml/min. Cuando el volumen minuto es normal se >2ml/min, se emplea la formula normal de aclaramiento:

C urea = O

urea

Purea

xV

Sin embargo cuando el volumen de orina por minuto es <2mil/min, la formula de aclaramiento incluye la raz cuadrada del volumen de orina por minuto. El aclaramiento mximo normal es de 75 ml/min y el aclaramiento estndar normal de 57 ml/min. Creatinina Plasmtica La creatinina es el producto metablico de la creatina y de la fosfocreatinina encontradas ambas en el musculo. Por lo tanto, la produccin de creatinina es proporcional a la masa. La dieta y concretamente la ingesta de carne es menos importante en el aporte de creatinina, pudiendo llegar a ser un 30% de la creatinina excretada. La creatinina se filtra libremente en el glomrulo, sin embargo existe una secrecin tubular sobre todo cuando hay una insuficiencia renal y en clara relacin con esta. Esta relacin tambin se mantiene con la degradacin extrarrenal de creatinina que se realiza sobre todo en el tubo digestivo, donde la creatinina se transforma en metilamina y CO2. Por lo tanto en situacin de insuficiencia renal los niveles de creatinina en plasma pueden ser inferiores a los previstos en la insuficiencia renal. La glucosa, fructosa, acido rico, el piruvato, el acetoacetato, el acido ascrbico, cefalosporinas, han podido condicionar unos niveles etiquetados como de creatinina elevados. La creatinina como valor srico aislado, sigue siendo muy utilizada para la estimacin del filtrado glomerular. Sin embargo es una determinacin poco sensible a los descensos del filtrado glomerular que incluso puede disminuir en un 50% sin que aumente la creatinina srica. Adems est el hecho de que una creatinina en el rango normal en joven supone que el filtrado glomerular es normal y en cambio esa creatinina con valores normales en una persona mayor supone que le filtrado glomerular es la mitad del valor normal. En situacin de insuficiencia renal la secrecin de la creatinina nivel tubular puede suponer una impresin de mejor filtrado de lo que es en realidad, aunque una sobrevaloracin de la creatinina plasmtica por los cromgenos acumulados tiende a compensar la secrecin tubular.

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Aclaramiento de la Creatinina El aclaramiento de la creatinina ha sido considerado como la mejor opcin para calcular el filtrado glomerular mediante una sustancia endgena. La secrecin tubular de creatinina sobre todo en situacin de insuficiencia renal y la dificultad para la recogida de orina de 24 horas de una forma correcta, sobre todo en diuresis disminuidas hace que sea menos fiable. Para compensar la mayor secrecin de creatinina a nivel tubular, sobre todo cuando aumenta la insuficiencia renal estara el aumento en plasma de compuestos que serian teidos por el mtodo Jaff. Una orina con PH bajo incrementa la conversin de creatina en creatinina, llegndose a producir un aumento de creatinina medida en un 20%. Por ltimo cabe sealar la variabilidad que puede experimentar la determinacin plasmtica de creatinina, a lo largo del da y que puede llegar a ser en un 8%, lo que aade otro factor de variabilidad valor de la determinacin de creatinina srica. Una forma de mejorar la fiabilidad del aclaramiento de creatinina, sobre todo en personas con insuficiencia renal, es el bloqueo de la secrecin tubular de creatinina, con la administracin de cimetidina. Flujo plasmtico Renal La determinacin del flujo plasmtico y del flujo sanguneo renal se basa en la medicin del aclaramiento del acido paraaminohiprico. Se fundamenta en que este acido es eliminado completamente del plasma (mediante filtracin glomerular y excrecin tubular en el tbulo proximal) durante el primer paso a travs del rin siempre que su concentracin en el plasma no supere los 2mg/dl. El cido paraaminohiprico debe ser perfundido continuamente durante la prueba para conseguir una concentracin srica constante en los niveles mencionados. Este aclaramiento del cido paraaminohiprico se corresponde con el llamado flujo plasmtico renal efectivo, ya que ms de una parte pequea del flujo sanguneo renal no perfunde el tejido renal con capacidad de excretar este cido. Si corregimos estos datos con el hematocrito, obtenemos el flujo sanguneo renal. FPR= CPAH = OPAH x Vm /PPAH= 600ml/min/1,73 m3 FSR= FPR/ 1 Hto = 1.200 ml/min /1,73 m3

Donde:

FPR: Flujo plasmtico renal CPAH: Aclaramiento de cido paraaminohiprico OPAH: Concentracin de cido paraaminohiprico en la orina Vm: Volumen por minuto PPAH: Concentracin de cido paraaminohiprico en sangre. FSR: Flujo sanguneo renal Hto: Hematocrito

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La relacin entre el filtrado glomerular y el flujo plasmtico renal se denomina fraccin de filtracin y en condiciones normales tiene un valor de 0,20. Permite conocer el filtrado glomerular en relacin con el flujo sanguneo y, de alguna manera, valorar situaciones; por ejemplo, la mayor o menor vasoconstriccin de las arteriolas deferentes. Para ello, hay que asumir que prcticamente todo el flujo sanguneo renal pasa a travs de los sistemas capilares glomerulares. FF = FG / FPR = 0.20

Donde: FF: Fraccin de filtracin FG: Filtrado glomerular FPR: Flujo plasmtico sanguneo Pruebas de Funcin Tubular

El tbulo renal tiene unos objetivos concretos dentro de lo que se considera como funcin renal global. Fundamentalmente trata de modular el filtrado glomerular intentando cubrir las necesidades del organismo de cara a conseguir y mantener la homeostasis del medio interno. Por lo tanto, las pruebas de funcin tubular van encaminadas al conocimiento de la capacidad renal dependiente de la funcin especfica de los tbulos, como puede ser concentrar o diluir la orina, mantener el equilibrio inico, regular el equilibrio cido base, etc. Pruebas de concentracin y dilucin Tanto la concentracin como la dilucin de la orina se realiza en el tbulo distal y colector y dependen del funcionamiento del asa de Henle, para crear un apropiado gradiente osmtico corticomedular. De la presencia de la hormona antidiurtica y de la integridad tubular del tbulo distal y colector.

Pruebas de concentracin
En la clnica prctica, antes de todo debe determinarse la osmolaridad en la primera miccin de la maana de un da cualquiera. Si supera los 800mOsm/kg o bien se supera una densidad por encima de 1.020, no es necesaria ninguna prueba de concentracin. En el caso de que no se consiga esa osmolaridad, se realiza una prueba de restriccin drstica en la ingesta de agua, a base de no beber lquido y de utilizar una dieta seca desde las 14.00 h de la vspera hasta las 10.00 h del da de la prueba. En la orina recogida entre las 8.00 y las 10.00 h se mide tanto la densidad como la osmolaridad.

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Si la densidad es la mayor de 1.023 (>800 mOsm/kg), se considera que la capacidad que la capacidad de concentracin es normal. Hay que conseguir una prdida de peso cercana del 3%, pero sin superar una prdida del 3-5%, ni una excesiva disminucin de la presin arterial. Conviene tener en cuenta que esta capacidad de concentracin se pierde tambin con la edad, sin que eso signifique una mala funcin renal. Entre los 20 y 40 aos se puede llegar a los 1.050 mOsm/kg en la orina, pero entre los 60 y 80 aos no se sobrepasan los 880 mOsm/kg. Es ms precisa la determinacin de la osmolaridad que consiste en medir la disminucin del punto de congelacin de la orina y que guarda relacin directa con la cantidad de partculas en solucin, en este caso, de la orina.

Equivalencia entre la densidad y la osmolaridad de la orina Densidad 1.003 1.006 1.010 1.012 1.018 1.024 1.030 1.036 Osmolaridad 100 200 350 400 600 800 1.000 1.200

Una alternativa a la prueba de concentracin puede ser administrar subcutneamente de 5-10 U de vasopresina. Si la capacidad de concentracin es normal, se alcanza la misma densidad (u osmolaridad) que en la prueba de concentracin por la deshidratacin.

Respuesta de la osmolalidad urinaria a la restriccin hdrica y a la desmopresina Osm. U1 Osm. U2 Porcentaje de (mOsm/kg) (mOsm/kg) cambio Controles > 800 > 800 < 15 DI central < 300 > 300 100-300 completa 300-600 >450 40-50 DI central <300 <300 40-50 incompleta 400-800 400-800 <15 DI nefrognica Polidipsia

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DI, diabetes inspida; Osm U1, osmolaridad tras restriccin hdrica; Osm U2, osmolaridad tras administracin de desmopresina El comienzo de una perdida renal de la capacidad de concentracin suele presentarse al iniciarse una disminucin del filtrado glomerular en el contexto de una enfermedad renal. Esto es ms evidente si adems existe un dao tbulo-intersticial. Es menos frecuente la prdida adquisitiva de la capacidad de concentracin (como ocurre con la diabetes inspida nefrognica) y que se describe en personas consumidoras de litio, demeclociclina, amfotericina B, cisplatino, etc. Una hipopotasemia o una hipercalcemia prolongada tambin pueden inducir una prdida de la capacidad de concentracin.

Pruebas de Dilucin
Se administran por va oral 15-20 ml/kg de agua en 30 min. A continuacin se va recogiendo la orina cada 60 min durante 4-5 h. La capacidad de dilucin est alterada si no se elimina el 75% de ese liquido en las cuatro horas siguientes o si en ese tiempo, la densidad de la orina no se mantiene por debajo de 1.003 (osmolalidad de 100mOsm/kg). Aclaramiento Osmolal Se calcula en base al aclaramiento de osmoles utilizando la frmula del aclaramiento. Es necesario conocer la osmolalidad en sangre y en orina, as como el volumen de orina eliminada en un minuto.

Donde: Cosm: Aclaramiento osmolal Oosm: Osmolalidad en orina Vm: Volumen urinario por minuto Posm: Osmolalidad en sangre Aclaramiento de Agua Libre Hace referencia al agua libre de solutos que se elimina en la orina. Determina el agua que le sobra o le falta a la orina para ser isotnica (300 mOsm/kg) respecto al plasma. Viene expresada como: Donde: CH2O: Aclaramiento de agua libre Vm: Volumen urinario por minuto Cosm: Aclaramiento osmolal. CH2O = Vm Cosm

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Cuando hay una carencia de agua para conseguir una orina con una osmolalidad similar al plasma, se habla de aclaramiento negativo de agua libre y viene expresada como: TCH2O = Cosm Vm Donde: TCH2O: Reabsorcin de agua libre Cosm: Aclaramiento osmolar Vm: Volumen urinario por minuto El conocimiento de si un enfermo est en situacin de CH2O o de TCH2O permite valorar hasta cierta medida la capacidad renal para concentrar o diluir la orina. Este dato resulta muy til, por ejemplo, en el seguimiento de pacientes cirrticos. Pruebas de capacidad de acidificacin El rin es una pieza clave en la regulacin del pH de nuestro organismo a travs de la reabsorcin del bicarbonato en forma de acidez titulable y amoniaco. Capacidad mxima de reabsorcin tubular de bicarbonato El bicarbonato sdico se filtra libremente, por lo que llegan al tbulo proximal unos 4.900 mEq/da. En el tbulo proximal se reabsorbe, aproximadamente un 80% del filtrado, que permite una primera eliminacin de hidrogeniones. En el tbulo distal y mediante la accin de la anhidrasa carbnica se genera nuevo bicarbonato, que pasa a la sangre, con la eliminacin de hidrogeniones hacia la luz tubular, que se valoran en orina midiendo la acidez titulable de sta. Se genera alrededor de 1 mEq/kg de acidez titulable al da. Habitualmente no aparece bicarbonato en orina, salvo que la concentracin de bicarbonato en sangre supere un determinado valor, en cuyo caso ste corresponde con el umbral de capacidad mnima de reabsorcin tubular del bicarbonato, que es lo valorado con esta prueba. Se comienza por conseguir una reserva alcalina en sangre por debajo de 20 mEq/l, para lo cual se puede administrar 0,1 g/kg de cloruro amnico. Excrecin fraccionada de sodio El manejo tubular del sodio es fundamental en los mecanismos de funcionamiento tubular en relacin con la homeostasis del medio interno, pero tambin constituye una ayuda importante en el estudio de funcin renal.

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La excrecin fraccionada de sodio indica el porcentaje de sodio que se elimina en relacin con el sodio filtrado a nivel glomerular. Se obtiene mediante el clculo del sodio y creatinina en sangre y orina.

Donde: EFNa: Excrecin fraccionada de sodio ONa: Concentracin de sodio en orina PCr: Concentracin de creatinina en sangre PNA: Concentracin de sodio en sangre OCr: Concentracin de creatinina en orina Capacidad Mxima de Reabsorcin Tubular de Glucosa Es tambin un buen ndice para estudio de la funcin del tbulo proximal. El umbral de reabsorcin tubular de la glucosa es un parmetro es un parmetro estable y reproducible. La prueba se inicia midiendo la glucosa y la creatinina en una miccin completa. Cada hora se recoge la orina y se mide glucosa y creatinina, mientras se est infundiendo glucosa al 50% (1-2 ml/min) y se toman glucemias cada 30 min. Tras haber conseguido los valores de glucemia de 550 ml/dl durante 2 horas se termina la prueba. Por cada periodo de recogida la orina, se calcula tanto la glucosa filtrada como la glucosa excretada.

Glucosa filtrada = Filtrado Glomerular x glucosa en plasma Glucosa excretada = Volumen de orina x glucosa en orina

A continuacin, se calcula la glucosa reabsorbida:

Glucosa reabsorbida = Glucosa filtrada Glucosa excretada

Los valores de capacidad mxima de reabsorcin tubular de la glucosa son de 375 80 mg/min en hombres y de 303 55mg/min en mujeres.

Ayuda Diagnstica de Laboratorio en Pacientes con Insuficiencia Renal

Motivo de consulta Paciente de 60 aos que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 das de evolucin con hipotensin y deterioro de la funcin renal. Antecedentes personales 1. Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 aos de trabajador de mquinas en tabacalera. 2. No alergias medicamentosas. 3. Bebedor social moderado. No refiere otros hbitos txicos 4. HTA en tratamiento farmacolgico 5. DM tipo 2 de 7 aos de evolucin en tratamiento con ADO. 6. No nefrpata, hepatpata conocido. 7. Herpes Zster en el 2007. 8. Reumatismo palindrmico. 9. Pirosis. 10. No IQ previas 11. Funcin renal previa (2005): Creatinina 1,2. 12. Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida 1-0-0. Omeprazol 1-0-0 Sirinopril 1-0-0. Zolpidem 0-0-1 AINEs (proceso doloroso en la rodilla) Enfermedad actual Paciente presenta desde hace ms de 20 das un cuadro de naseas y vmitos abundantes junto con deposiciones diarreicas (4 5 al da) lquidas y sin productos patolgicos. No refiere sensacin distrmica. El paciente si refiere haber disminuido la diuresis en los ltimos das. Hace dos das, acude a su mdico de atencin primaria que le receta Primpern y diurticos por disminucin de la diuresis. Ante la no mejora del cuadro acude a Urgencias. Anamnesis Metabolismo general: No refiere astenia ni prdida de apetito. Refiere prdida de peso de 2 kg en las ltimas 2 semanas relacionado con el cuadro diarreico que presenta.. No refiere fiebre. Plido y sequedad de piel y mucosas.

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Cardio - respiratorio: Anodino. Digestivo: Presenta naseas y vmitos biliosos cuatro veces al da. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/da sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitacin. Genitourinario: No presenta disuria pero si disminucin de la diuresis en los ltimos das. No presenta sntomas de prostatismo. Neurolgico: Anodino. Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado. Exploracin fsica TA: 90/50 FC 100lpm T 36C Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.BEG, normoperfundido, deshidratado. Eupneico. CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatas, tiroides normal. Cartidas rtmicas y simtricas. No se auscultan soplos. Signo del pliegue positivo. Trax: AC: Rtmica. No se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puopercursin renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo. Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios + Pruebas complementarias Bioqumica general Glucosa 127 mg/dl (70-110) Urea 408 mg/dl (5-50) Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3) Na+ 136 mEq/L (135-145) k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0) Hemograma Leucocitos 10.4 10^3/ul (4.8-10.8) % 10^3/ul Segmentados 64.8 (42-75) 8.82 (2.0-8.1) Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-8.10) Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-1.40) Eosinfilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-0.54) Basfilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-0.16) Hemates 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20) Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0) Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0) VCM 88 fL (80-96) HCM 29.9 pg (25-35) CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5) Plaquetas 270 10^3/ul (150-450) Elemental de orina Ph 5.5 Albmina ++ Glucosa NEGATIVO Acetona NEGATIVO Bilirrubina NEGATIVO Urobilinigeno NEGATIVO Hemoglobina Indicios

THE SCIENCE OF LABORATORY DIAGNOSIS, Second Edition, 2006.

LABORATORIO CLNICO, Jorge Suardaz Celso Cruz Ariel Colina, Editorial panamericana, 2005