Administrao de broncodilatadores inalados durante a ventilao mecnica

A terapia broncodilatadora pela via inalatria menos eficiente em pacientes em ventilao mecnica do que em pacientes em ventilao espontnea. Vrios fatores contribuem para isso. Fatores ligados ao ventilador, seus ajustes e seus circuitos podem reduzir a deposio pulmonar do medicamento. Por outro lado, pacientes em ventilao mecnica mais freqentemente apresentam doena pulmonar grave, com obstrues mais importantes de vias areas e mesmo reas de colapso, impedindo a chegada adequada do medicamento. Mesmo com essas limitaes, a via inalatria a primeira escolha para o tratamento broncodilatador em pacientes em ventilao mecnica. O conhecimento de suas limitaes , entretanto, importante para que se otimize os mtodos de administrao e para se ter em mente de que doses maiores e/ou repetidas podem ser necessrias. Vrios estudos compararam a eficcia da administrao do broncodilatador em pacientes em ventilao mecnica atravs de nebulizao ou nebulmetro. Uma grande diversidade de resultados foi encontrada, principalmente porque entre os estudos no houve uniformizao das tcnicas de administrao do medicamento. Aps anlise cuidadosa de vrios estudos publicados ao longo de anos, a mensagem que fica de que a eficcia na obteno da broncodilatao est menos relacionada com a opo de se usar o nebulizador ou o nebulmetro (a bombinha) e muito mais com a aplicao correta de cada uma das duas tcnicas. Estudos realizados em modelos experimentais mostraram que em torno de 10 a 30, no mximo 40% da dose administrada chega s vias areas. A deposio pulmonar medida em estudos in vivo varia de menos de 5% a no mximo 15% da dose administrada, tanto por nebulizao, quanto por nebulmetro. Alguns ajustes no ventilador, humidificador e circuitos podem otimizar os resultados e devem ser observados, sobretudo naqueles pacientes mais graves e que no esto respondendo ao broncodilatador. Ajustes ideais para a administrao de broncodilatador por nebulmetro 1 Ajustar o volume corrente acima de 500 ml durante ciclos assistidos. 2 Ajustar tempo inspiratrio acima de 0,3 s (excluindo-se o tempo de pausa inspiratria). 3 Agitar vigorosamente o nebulmetro antes de usar. 4 Conectar a bombinha ao circuito inspiratrio do ventilador com o uso de um espaador. 5 Acionar a bombinha no incio da inspirao. 6 Ajustar uma pausa inspiratria de 3 segundos. 7 Repetir a dose aps intervalo de 20-30 segundos. Esses ajustes favorecem a deposio do medicamento nas vias areas inferiores, aumentando sua eficcia. Alguns so fundamentais, outros podem ser reservados para casos selecionados. Entre os fundamentais, destacam-se a necessidade de se agitar a bombinha, de se usar o espaador e o sincronismo entre o disparo da bombinha e o incio da inspirao. O uso do nebulmetro diretamente na cnula traqueal ou em conexes laterais existentes em sondas de aspirao traqueal com circuito fechado totalmente ineficaz, pois a velocidade do jato faz com

que todo o aerossol fique impactado na parede da cnula. Da mesma forma, quanto menor a cnula traqueal, maior a chance de impactao do aerossol em sua parede interna. Esse dado refora a indicao de se usar a maior cnula possvel na intubao traqueal de pacientes com obstruo de vias areas. Os demais ajustes da ventilao mecnica tm menor impacto nos resultados e so reservados para os pacientes com broncoespasmo mais grave e que no esto melhorando. Alm disso, deve ser observado que todos estes ajustes, aumento do volume corrente, prolongamento do tempo inspiratrio e ajuste de pausa inspiratria, implicam em aumento do volume minuto e reduo do tempo de expirao, ajustes que seriam, a princpio, inadmissveis em pacientes com obstruo de vias ares. Por isso, quando usados, esses ajustes so mantidos apenas durante a aplicao do nebulmetro, retornando posteriormente para os parmetros habituais. Ajustes ideais para a administrao de broncodilatador por nebulizao 1 Acoplar o nebulizador a pelo menos 30 cm do Y do circuito (juno entre o circuito e a cnula traqueal). Essa distncia funcionar como espaador, evitando que o aerossol se deposite na parede interna da cnula. 2 Garantir um fluxo de 6 a 8 l/min para o nebulizador, pois fluxos menores no geram partculas de tamanho pequeno o suficiente para atingir as vias areas inferiores. 3 Observar se est sendo gerado aerossol e se a soluo est sendo ofertada ao paciente. 4 Ajuste do volume corrente acima de 500 ml durante ciclos assistidos. 5 Ajustar tempo inspiratrio acima de 0,3 s (excluindo-se o tempo de pausa inspiratria). 6 Ajustar uma pausa inspiratria de 3 segundos. 7 Desconectar o nebulizador do circuito aps o trmino da nebulizao, pois ele pode ser fonte de contaminao do paciente, sobretudo por bactrias como Pseudomonas e Acinetobacter. Entre essas recomendaes destacam-se a necessidade de se espaar o nebulizador do Y do circuito e a de se ajustar um fluxo adequado para a nebulizao do medicamento, medidas simples e indispensveis para o bom resultado. Em relao aos demais ajustes do ventilador, que, como dito anteriormente, favorecem a ocorrncia de hiperinsuflao, a questo mais complicada. Ao contrrio da administrao do medicamento por nebulmetro, a nebulizao necessita de um tempo considervel para sua realizao e manter um paciente com obstruo brnquica ventilado com volume corrente alto, tempo inspiratrio prolongado e pausa inspiratira pode acarretar hiperinsuflao pulmonar e todas as suas complicaes. Dessa forma, os pacientes nos quais esses ajustes de otimizao da nebulizao poderiam ser importantes so aqueles em que os mesmos ajustes so contra-indicados, pelo menos parcialmente. Caber ao mdico pesar os custos e os benefcios dessa conduta e tomar a deciso. J nos posicionando de forma conservadora, lembramos que podemos partir do pressuposto de que a nebulizao menos eficaz nesses pacientes e que doses maiores e repetidas devem ser tentadas, antes de se optar por ajustes perigosos em relao ao desenvolvimento de hiperinsuflao. Por fim, deve ser lembrado que embora sejam medicamentos altamente seguros quando administrados pela via inalatria, os broncodilatadores, sobretudo os beta2-agonistas, eventualmente podem trazer alguns efeitos colaterias. Os mais importantes so:

taquicardia extrassstole hipotenso

hipopotassemia tremores acidose ltica