REPUBLI QUE ALGERI ENNE DEMOCRATI QUE ET POPULAI RE
MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA POPULATION
DIRECTION DE LA PREVENTION
DI RECTI VES TECHNI QUES = = = Al ger 2002 Al ger 2002 1 PROGRAMME NATI ONAL DE LUTTE CONTRE LES I NFECTI ONS RESPI RATOI RES AI GUES MEMBRES DU COMI TE NATI ONAL : ( ayant part icip la rdact ion de ce Guide ) PR ANANE Tahar Service de pdiat rie, CHU Bab El Oued Alger
PR BAOUGH Lei l a Service de pneumologie, C.H.U. Bni Messous Alger
PR BENCHARI F Nadi a Service de pneumologie, C.H.U. Bni Messous Alger PR BERKANI Abdel azi z Service des Maladies I nfect ieuses, EHS El Ket t ar Alger DR BERKOUK Kari ma Service de pdiat rie, CHU Bab El Oued Alger DR BOUDI NAR Fari da Pdiat re, Sect eur Sanit aire de Birt raria, Alger Dr BOUFERSAOUI Abderrahmane Service de Pdiat rie, S. Sanit aire de Bologhine, Alger PR BOUKARI Rachi da Service de Pdiat rie, S. Sanit aire de Bologhine, Alger DR GUERRAK Fadi l a Service de Pdiat re, Hpit al de Thnia, Boumerds PR HAOUI CHET Houri a Service de pneumologie, HCI / ANP, A n Naadj a Alger DR LAKRI Moul oud Direct ion de la Prvent ion, Minist re de la Sant Dr MAOUCHE Hachemi Service de pdiat rie, C.H.U. Beni-Messous, Alger Dr MAOUDJ Abdel dj al i l Service de pdiat rie, CHU Bab El Oued Alger Dr RAMDANI Nadj i a Laborat oire Mre-Enfant , CHU Beni-Messous, Alger Dr ZI ANI Sad Service de pdiat rie, S. Sanit aire An Taya, Alger 3 PREFACE PREFACE Selon lUNICEF, les rapports statistiques montrent que les Infections Respiratoires Aigus de lenfant de moins de 05 ans constituent la premire cause de mortalit dans les pays en dveloppement avec 2 millions de dcs pour lanne 2000. Il est noter cependant que la mise en uvre dun programme mondial de lutte contre les IRA a fortement contribu faire baisser la mortalit infantile dans certaines contres comme le dmontrent les bulletins rguliers de lOMS. Concernant notre pays, selon les dernires donnes statistiques disponibles de lanne 2001, il apparat que les Infections Respiratoires Aigus de lenfant constituent encore une des causes principales de mortalit avec 11 % des dcs. Elles reprsentent galement la premire cause de morbidit hospitalire avec un taux de 28,1% dhospitalisation. Cest depuis 1993 que des experts nationaux se sont attels analyser le problme et proposer un programme national de lutte contre les IRA de lenfant de moins de 05 ans. Et cest dans la continuit de ce programme et afin d amliorer la prise en charge des IRA que le comit national a labor ce nouveau guide lusage des praticiens mdicaux. Ce guide se veut tre un manuel pratique avec des directives techniques. Il sappuie sur une approche diagnostique et thrapeutique bien codifie, adapte aux conditions locales dans le but de rationaliser les moyens dont nous disposons. Nous esprons ainsi contribuer la promotion de la sant de nos enfants. Dr M.K. KELLOU Directeur de la Prvention 4 SOMMAIRE SOMMAIRE Pages I NTRODUCTI ON :.... 7 DI RECTI VES TECHNI QUES :. 13 Infections Respiratoires Hautes :. 15 w RhInopharyngites Aigues :.. 17 w Angines Aigus.. 21 w Otites Moyennes Aigus... 26 w Sinusites Aigus .. 30 w Laryngites Aigues..... 34 Infections Respiratoires Basses : 43 w Bronchiolites Aigues. 45 w Pneumonies Aigues .. 57 ANNEXES : .... 71 w N 1 : Signes de gravit au cours des IRA.. 73 w N 2 : Mesure de soutien 74 w N 3 : Oxygnothrapie....... 75 w N 4 : Score de Bierman et Pierson. 77 w N 5 : Mesures symptomatiques contre la fivre.... 78 w N 6 : Mdicaments essentiels dans les IRA...... 79 w N 7 : Les antibiotiques dans le traitement des IRA.. 81 5 ANNEXES : ( suite ) Pages w N 8 : Les antibiotiques dans les IRA ( Posologies 1) 82 w N 9 : Les antibiotiques dans les IRA ( Posologies 2) 83 w N10 : Les systmes dinhalation dans la bronchiolite 84 w N11 : Kinsithrapie dans la bronchiolite aigue. 88 w N12 : Ponction et drainage pleuraux.... 93 w N13 : Donnes microbiologiques sur les IRA... 95 w N14 : Angines : discussions thrapeutiques... 100 w N15 : Les vgtations adnodes.. 105 w N16 : Amygdalectomie.... 107 w N17 : Bilan des infections ORL rcidivantes.. 109 w N18 : Prise en charge des convulsions fbriles..... 110 w N19 : Asthme du nourrisson. 112 w N20 : Contrle de lenvironnement .. 114 w N21 : Conduite devant une toux chronique. 115
SUPPORTS DI NFORMATI ON ET MI SE EN PLACE DU PROGRAMME :.. 119 w Supports dinformation....... 121
w Plan daction et mise en place du programme.. 128 w Les structures du programme...... 132 w Communication sociale....... 134 GLOSSAI RE : ... 137 6 I NTRODUCTI ON AMPLEUR DU PROBLEME : Probl me de sant publ i que en Al gri e Les Infections Respiratoires Aigus ( IRA ) sont une cause majeure de morbidit chez lenfant de moins de 5 ans. Problme de morbidit : Dans les pays en dveloppement les IRA sont une des principales causes de recours aux services de sant : Dans le monde : Selon lOMS dans les pays en dveloppement les IRA reprsentent chez les enfants de moins de 5 ans : 30 60 % des enfants de moins de 5 ans vus en consultation . 30 40 % des hospitalisations Le nombre dIRA hautes par enfant de moins de 5 ans est en moyenne de 6 8 pisodes par an. En Algrie : Les rsultats de lEnqute Nationale de Sant de 1990 montrent que les IRA reprsentent : chez les enfants de moins de 1 an : 40 % des motifs de consultation 33 % des motifs dhospitalisation chez les enfants de 1 14 ans : 43 % des motifs de consultation 19 % des motifs dhospitalisation Durant lanne 2000, selon les rsultats prliminaires du programme IRA, les infections respiratoires aigus reprsentent chez les enfants de moins de 5 ans : - 52 % des motifs de consultation - 23,7% des motifs dhospitalisation La rpartition topographique des IRA a t la suivante : - IRA hautes : 70 % - IRA basses : 30 % 7
Sur les 29.035 enfants hospitaliss pour IRA : ( durant lanne 2000 ) 30 % de ces enfants taient gs de 24 59 mois 21 % de 12 23 mois 25 % de 5 11 mois 17 % de 1 4 mois 7 % de 1 29 jours Problme de mortalit : Les IRA sont lune des 3 principales causes de mortalit infantile dans les pays en dveloppement avec les maladies diarrhiques et la malnutrition.
Ainsi chez lenfant sur les 13 millions de dcs en 1990 dans les pays en dveloppement : 33,4 % ( 4,3 M ) sont dues aux IRA, 24,8% ( 3,2 M ) aux maladies diarrhiques et 41,8 % ( 5,4 M ) aux autres causes. Les facteurs de risque de contracter une IRA grave et donc de mortalit par IRA sont : w la malnutrition w labsence de vaccinations et de prvention du rachitisme (Vit D) w le jeune ge w lexposition la pollution ( Tabac ) w les mauvaises conditions socio-conomiques La majorit des dcs dus aux IRA chez les enfants de moins de 5 ans sont lis aux pneumonies bactriennes graves. En effet concernant les causes de dcs par IRA dans les pays en dveloppement : w 70 % sont dues aux pneumonies sans rougeole w 15 % aux pneumonies lies la rougeole w 10 % aux pneumonies lies la coqueluche w 5 % aux autres causes dIRA En Algrie durant lanne 2000, la rpartition des causes de dcs chez lenfant de moins de 5 ans fait ressortir que : 10,7 % sont dues aux IRA 10,3 % sont dues aux maladies diarrhiques 79 % aux autres causes 8 OBJECTI FS ET STRATEGI ES DU PROGRAMME NATI ONAL DE LUTTE CONTRE LES I RA : Lors du Sommet Mondial de la Sant de 1991, lOMS a tabli un programme mondial de lutte contre les IRA dont le principal objectif est de rduire la gravit et la mortalit des IRA ( en particulier rduire dun tiers les dcs dus aux IRA entre 1990 et 2000 ). Les pays viss par ce programme au nombre de 88 sont ceux dont le taux de mortalit infantile tait suprieure 40 ( ce qui tait le cas de lAlgrie dont le taux tait de 54 ). En 1993 lAlgrie faisait partie des pays retardataires qui navait : - ni directives techniques - ni programme national Ainsi un programme de travail a t tabli par un groupe multidisciplinaire : w de 1993 1996 : cration du Comit IRA avec ralisation dun premier Guide ( Directives Nationales ) w et partir de 1996 : sminaires de formation lchelle nationale. Objectifs du programme : Les objectifs du programme sont chez lenfant de moins de 5 ans : 1. de rduire la mortalit due aux IRA 2. de rduire la morbidit des IRA graves 3. de rduire la prescription inapproprie des antibiotiques et dautres mdicaments dans le traitement des IRA Stratgies du programme : Les stratgies de ce programme national sont bases sur : 1. la standardisation du diagnostic et de la prise en charge 2. Formation du personnel de sant 3. Intgration du programme : - aux soins de sant primaire - aux autres programmes : RAA, P.E.V. 4. Education sanitaire des mres 9 La standardisation du diagnostic et de la prise en charge : Est ralise grce llaboration dun Guide de Directives Techniques avec : w standardisation des dfinitions des cas ( classification OMS ) w standardisation des schmas thrapeutiques w hirarchisation de la prise en charge La formation du personnel de sant : w par lorganisation de sminaires de formation ( avec formation locale en cascade ) w populations cibles : Personnel mdical : gnralistes, spcialistes Personnel para-mdical Au terme de cette formation les mdecins forms Devraient tre capables de : - reconnatre les diffrentes catgories dIRA et de les traiter selon la prise en charge standardise des Directives - planifier la commande de mdicaments et du matriel - participer la supervision et lvaluation par la dclaration des cas dIRA et leur transmission lunit centrale ; w La prise en charge standardise des IRA doit faire partie du cursus de formation des tudiants en mdecine et des lves des coles paramdicales. Education sanitaire des mres : w w lors des consultations, affiches, mdias w pour diminuer la mortalit et la gravit des IRA, il est indispensable que les mres sachent reconnatre les signes de gravit de faon ce quelles ramnent le plus rapidement possible leur enfant lunit de soin la plus proche. w leur apprendre soigner leur enfant domicile en utilisant des soins de soutien accessibles, en vitant lautomdication par les antibiotiques ou dautres mdications inutiles. Intgration du programme : w aux soins de sant primaire w aux autres programmes nationaux : RAA, Malnutrition, Programme Elargi des Vaccinations 10 Evaluation et Supervision du programme : Elle est ralise grce au recueil continu des donnes et une supervision sur le terrain : 1. par une valuation des donnes pidmiologiques 2. par le pourcentage denfants de moins de 5 ans ayant accs la prise en charge standardise des IRA 3. par une rduction de lutilisation inapproprie des antibiotiques dans les IRA hautes Des indicateurs sont dfinis pour chaque activit du programme : Les principaux indicateurs sont : w la proportion dtablissements de soins en mesure dassurer la prise en charge des IRA w La proportion de personnel de sant form la prise en charge standard des cas dIRA w La proportion de la population ayant accs la prise en charge standardise des cas dIRA w La proportion des cas dIRA chez les enfants de moins de 5 ans w La proportion des cas dIRA hautes qui on administre des antibiotiques sans indication valable w La proportion des cas dIRA grave hospitaliss chez les enfants de moins de 5 ans ayant bnficis de la prise en charge standardise des IRA w Les taux de mortalit et de lthalit des cas dIRA graves dans les structures de sant Communication : w Communication interne : Celle ci doit tre continue entre les personnels de sant par les changes dinformations et dexpriences vcues sur le terrain ; w Communication externe : oriente essentiellement vers les mres de famille. 11 STRUCTURES DU PROGRAMME : Le programme national de lutte contre les IRA est support par une organisation des services de sant dans laquelle on distingue : une unit centrale : au niveau de la Direction de la Prvention, des niveaux dintervention chargs de lapplication des directives techniques Avec une hirarchisation de la prise en charge : w 1 er niveau : Units de soins de base : prise en charge des IRA lgres w 2 me niveau : Polycliniques : prise en charge des IRA modres w 3 me niveau : niveau de rfrence reprsents par les Hpitaux et les C.H.U. : chargs de la prise en charge des IRA graves et compliques. MEDI CAMENTS ESSENTI ELS ET MATERI EL DU PROGRAMME : Une liste optimale des mdicaments et du matriel indispensable la prise en charge des IRA : 1. Les mdicaments essentiels pour la lutte contre les IRA ont t identifis dans les 4 catgories suivantes et ce dans le but de traiter lensemble des enfants : - les antibiotiques - les corticodes - les bronchodilatateurs - les mdicaments symptomatiques 2. Le matriel essentiel : pour la prise en charge des IRA qui sera variable selon les niveaux dintervention : - en plus du matriel habituel : thermomtre, abaisse langue, stthoscope, otoscopes, pse-bbs et pse-enfants - chambres dinhalation, sources doxygne, nbuliseurs, aspirateurs de mucosits 12
DI RECTI VES TECHNI QUES I . R. A. HAUTES : 1. Rhinopharyngites Aigus 2. Angines Aigus 3. Otites Moyennes Aigus 4. Sinusites Aigus 5. Laryngites Aigus
RHI NOPHARYNGI TES AI GUES DEFI NI R : La rhinopharyngite aigu se dfinit comme une atteinte inflammatoire de ltage suprieur du pharynx avec participation nasale. - elle associe : rhinorrhe, fivre et toux. - la rhinorrhe daspect purulente et la fivre ne sont pas synonymes dinfection bactrienne. La rhinopharyngite aigu est la pathologie infectieuse la plus frquente du nourrisson. Les virus sont de trs loin les principaux agents pathognes : surtout rhinovirus ( 50% ), coronavirus ( 20 % ). Cest une affection banale dvolution simple qui ne ncessite pas habituellement dantibiotique. I NTERROGER : Fivre Rhinorrhe muqueuse ou muco-purulente bilatrale : - obstruction nasale avec parfois respiration buccale - ternuements Toux ( due la rhinorrhe postrieure et linflammation du rhinopharynx ) Signes digestifs : vomissements, diarrhe. EXAMI NER : w Chiffrer la temprature : souvent modre ( 38-38,5), parfois > 39. w Inflammation ( rougeur ) plus ou moins importante du pharynx w Rhinorrhe antrieure et/ou postrieure : claire, muco-purulente ou purulente. w Adnopathies cervicales bilatrales de type inflammatoire. w Examen otoscopique : tympans rouges et congestifs. w Complter lexamen clinique la recherche de complications : - difficult respiratoire : ausculter les poumons - otorrhe 17 CLASSER : 1. Rhinopharyngite aigue (non complique ) : - la fivre leve dpasse rarement 4 jours - rhinorrhe, toux : durant jusqu 10 jours. - lvolution vers la rhinorrhe daspect purulente est habituelle. 2. Rhinopharyngite aigue complique : - persistance de la temprature leve au del du 4 me jour ou rascension de la fivre - otite moyenne aigue, - pneumonie - sinusite ( thmodite ) : trs rare. 3. Rhinopharyngites rcidivantes : Selon lOMS un enfant peut faire en moyenne de 6 8 pisodes dinfections respiratoires aigues hautes. Au del de cette frquence normale rechercher : - hypertrophie des vgtations adnodes - terrain atopique - carence martiale TRAI TER : La rhinopharyngite aigue banale relve dun traitement symptomatique, do lintrt de rassurer les parents sur la nature bnigne de laffection, de les informer sur la dure moyenne des symptmes et de la survenue possible des complications. Les antibiotiques ne sont pas indiqus : en effet aucune tude na dmontr lefficacit des antibiotiques dans cette affection : - ni dans le raccourcissement de la symptomatologie - ni dans la prvention des complications : au contraire celle-ci pourrait dcapiter une affection grave ( mningite) ou tre lorigine de complications ( allergie, diarrhe) . Le traitement consiste en : Lavages frquents des fosses nasales : - au srum physiologique 9 ( ou dfaut prparer une solution maison base de 2 3 cuillres caf de sel avec une cuillre caf de bicarbonate dans 1 litre deau bouillie ). - Les lavages se feront avec une seringue ou un compte gouttes quil faut laver aprs chaque utilisation.
18 Aspiration des scrtions avec une seringue ou un mouche bb ( mouchage volontaire chez l enfant de plus de 3 ans ) Lutter contre la fivre par des moyens physiques et par des antipyrtiques ( cf annexes ) Mesures de soutien ( cf annexes ) Mdications inutiles : les gouttes nasales mdicinales : plusieurs tudes fiables ont dmontr linutilit des gouttes nasales base dantibiotiques ou dantiseptiques. les antiinflammatoires non stro diens sont inutiles et parfois nocifs ( effets indsirables ). pas de sirop contre la toux PRISE EN CHARGE : w Lavages des fosses nasales au SSI w Aspiration des scrtions w Mouchage volontaire aprs 3 ans w Lutte contre la fivre (moyens physiques, Paractamol..) w Mesures de soutien Pas d antibiotiques Pas de gouttes nasales mdicinales Pas d AINS Pas dantitussifs ( Pas de sirop contre la toux ) QUAND DONNER DES ANTIBIOTIQUES ? Fivre leve > 4 jours Rascension de la fivre Aggravation des symptmes AMOXICILLINE 50 mg/Kg/24 H en 3 prises pendant 10 jours ERYTHROMYCINE 30 50 mg/Kg/j si allergie 19 RHINOPHARYNGITE COMPLIQUEE :
w otite purulente : voir fiche technique OMA w pneumonie : voir fiche technique pneumonie w sinusite : voir fiche technique sinusite w mningite RHINOPHARYNGITE RECIDIVANTE : En dehors des mesures symptomatiques , rechercher une cause : w hypertrophie des vgtations adnodes w terrain atopique w carence martiale Fivre, Toux Rhinorrhe, Obstruction nasale RHINOPHARYNGITE AIGUE ( non complique ) duquer et informer les parents soins locaux : SSI, mouchage mesures de soutien EVOLUTION Diminution ou disparition Persistance dune fivre leve > 4 j de la fivre Rascension de la fivre Rgression des symptmes Persistance ou aggravation des symptmes au del de 8 jours Continuer traitement Pas de complications Rhinopharyngite pendant 5 7 jours ATB ( amoxicilline ) complique : traiter selon cause 20 ANGI NES AI GUES DEFI NI R : Langine est une inflammation aigu dorigine infectieuse des amygdales et/ou de lensemble du pharynx. Les germes responsables sont des virus ( 50% des cas ) et des bactries : le streptocoque hmolytique du groupe A est le plus frquent des germes bactriens ( 25 40 % ). Cependant langine streptococcique est rare avant 3 ans. La distinction clinique entre angine virale et bactrienne est difficile. Pathologie banale et frquente , la gravit potentielle de langine est lie au risque de survenue dune complication post-streptococcique : GNA et R.A.A. Le risque de RAA existe chez lenfant de plus de 4 ans alors que le risque GNA est prsent tout ge mme chez lenfant de moins de 4 ans. On estime que le risque de survenue dun RAA aprs une angine streptococcique est de 0,3 % . I NTERROGER : w Dbut souvent brutal w Fivre w Dysphagie et/ ou douleur pharynge EXAMI NER : w Chiffrer la fivre w Examen du pharynx : - rougeur diffuse du pharynx - tumfaction des amygdales - parfois exsudat blanchtre - adnopathies sous-angulo-maxillaires sensibles w Auscultation cardiaque 21 CLASSER : 1. Angine rythmateuse : ( tiologie virale et streptococcique ) En raison du risque li linfection streptococcique ( RAA et GNA ) il faut priori considrer toute angine comme streptococcique chez lenfant g de 4 ans et plus. 2. Angine rythmato-pultace : ( surtout streptocoque ) - dysphagie importante - adnopathies cervicales douloureuses. 3. Angines avec fausses membranes : diphtrie : - blanches adhrentes, extensives - difficults respiratoires, dyspne larynge - syndrome infectieux svre - pas de vaccination mononuclose infectieuse : - adnopathies importantes, purpura du voile, - ruption cutane, splnomgalie 4. Angines compliques : Abcs priamygdalien :
- trs douloureux - trismus et oedme de la luette - bombement unilatral et fluctuation au niveau du pilier antrieur Abcs rtropharyng : - abcs de la paroi postrieure du pharynx - parfois associ raideur du cou et stridor. Angines rptes : voir annexes TRAI TER : Mesures gnrales : w dsinfection nasale w lutte contre la fivre 22 Antibiothrapie : La distinction clinique entre angine virale et bactrienne impossible, le risque de RAA aprs lage de 4 ans et la sensibilit constante du streptocoque bta hmolytique du groupe A ( enqute Institut Pasteur dAlger 1998) expliquent les recommandations suivantes : ENFANT DE 4 ANS ET PLUS : ( Programme National RAA ) Une injection en I.M. unique de Benzyl-Benzathine Pnicilline : 600.000 ui si poids < 30 Kg 1.200.000 ui si poids 30 Kg w Une concentration srique efficace est atteinte ds les premires heures aprs linjection. w Une injection unique de BenzathineBenzylPnicilline permet un taux dradication du streptocoque A de 93 96 % w La voie orale est possible : Pnicilline V : 50.000 100.000 ui/Kg/24 H en 3 prises pendant 10 j ( avec ce traitement lradication du streptocoque A est de 88 % ) w En cas dallergie la pnicilline : Erythromycine : 30 50 mg/Kg/24H pendant10 jours ENFANT DE MOINS DE 4 ANS : w Angine rythmateuse : - pas dantibiotique - traitement symptomatique w Angine rythmato-pultace : Traitement oral pendant 10 jours Pnicilline V : 50.000 100.000 ui /Kg / 24 H ou Amoxicilline : 50 mg/Kg/24 H 23 ANGINE COMPLIQUEE : Abcs priamygdalien
Abcs rtropharyngien w Hospitalisation w Arrt de lalimentation par voie orale w Ration de base : 100 ml/Kg/24 H SGH 10 % + lectrolytes w Antibiothrapie : amoxicilline 100 - 200 mg/Kg/24H par voie I.V. en 4 fois + gentamycine 3 5 mg/Kg/24H en I.M, 2 injections w Avis en ORL : ponction et incision de labcs REMARQUES : 1. Risque daccident allergique svre : Ce risque aprs une injection intramusculaire de benzathine benzylpnicilline est exceptionnel ( 0,012 % par injection ). ( cf annexes )
Nanmoins des prcautions simples sont dusage : recherche dantcdents dallergie la pnicilline enfant non jeun, le rassurer injection en I.M. profonde, enfant couch garder lenfant en observation 30 min aprs linjection La ralisation dun test cutan la pnicilline nest pas utile et peut tre dangereuse ( cf Programme National RAA ) 2. La persistance de la fivre avec signes locaux : 3 5 jours aprs une Injection de benzathine benzylpnicilline ne signifie pas une rsistance au traitement antibiotique, ltiologie virale pouvant tre en cause. Le risque de RAA tant couvert par cette injection unique, il ny a pas lieu dutiliser un autre antibiotique en labsence de complications. 24
3. Les cphalosporines de 2 me ou 3 me gnration : - nont pas de supriorit par rapport la pnicilline sur le taux dradication du streptocoque A . - et ils risquent dinduire lmergence de rsistances au sein de la flore bactrienne pharynge. 4. Les traitements antibiotiques courts de 3 5 jours ne sont pas recommands chez lenfant.. 5. Les autres traitement de confort ( anti-inflammatoires non strodiens, collutoires ) nont pas fait la preuve de leur efficacit et sont inutiles. EXAMEN DE LA GORGE Pharyngite Angine Angine fausses rythmateuse rythmato-pultace membranes < 4 ans 4 ans Diphtrie Traitement Traitement comme Traitement comme comme angine strepto angine strepto rhinopharyngite quelque soit ge Virale Traitement Benzathine B. - Benzathine B. Pnicilline Symptomatique Pnicilline I.M. si ge 4 ans - Amoxicilline ou Pni per os si ge < 4 ans 25 OTI TES MOYENNES AI GUES DEFI NI R : LOMA est une inflammation de loreille moyenne accompagne habituellement dun panchement purulent. Elle se manifeste par les symptmes suivants : douleur ( otalgie ), fivre, irritabilit. LOMA est une affection frquente surtout chez le nourrisson et le jeune enfant . Les germes responsables sont : - le plus souvent lhmophilus influenzae et le pneumocoque, - plus rarement le streptocoque A et le staphylocoque aurus.
I NTERROGER : Fivre Agitation, insomnie, pleurs, otalgies Otorrhe : coulement de pus Troubles digestifs : diarrhe, vomissements rhinorrhe EXAMI NER : Les signes cliniques souvent trompeurs chez le nourrisson et la difficult raliser un examen otoscopique rendent le diagnostic dOMA difficile. Lexamen doit tre local et gnral. Examen local : laide dun otoscope avec une bonne source lumineuse, aprs avoir nettoy le conduit auditif. Permet de retrouver selon les stades volutifs : w tympan opaque avec congestion marque w tympan opaque bomb w tympan perfor avec ou sans coulement (habituellement ) 26 Examen gnral : Il doit comporter : w la prise de la temprature w un examen somatique complet w tat dhydratation w la recherche dventuelles complications : - antro-masto dite : disparition du sillon rtroauriculaire, douleur la palpation derrire ou au dessus de loreille - mningites - paralysie faciale CLASSER : 1. Otite moyenne aigue non complique 2. Otite moyenne aigue complique : masto dite. 3. Otites rcidivantes : ( nombre dpisodes suprieur 4 / an ). On distingue : w otites moyennes aigus purulentes qui se rptent ( avec normalisation du tympan entre 2 pisodes ) w otites sro-muqueuses : - otite chronique tympan ferm avec accumulation dans loreille moyenne dun liquide aseptique et plus ou moins visqueux - parfois perforation du tympan avec coulement sreux - fivre modre ou absente, - on doit y penser devant une hypoacousie ou des otites rptition. En cas dotites rcidivantes il faut demander un avis spcialis en ORL. TRAI TER : 1. Antibiothrapie : En raison des complications bactriennes potentielles de lOMA ( mningites, mastodites, bactrimie ) il est ncessaire de prescrire une antibiothrapie. 27 OTITE MOYENNE AIGUE AMOXICILLINE 80 100 mg/Kg/24 H per os en 3 prises pendant 10 jours Contrle J 3 Bonne volution : Echec du traitement : Apyrexie Persistance signes cliniques Asschement du pus Persistance de lotorrhe Continuer le Changer le traitement : mme traitement : Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de Dure totale Trimthroprime ( 1 re intention ) 10 jours Amoxicilline + Acide clavulanique :
80 mg/Kg/24 H ( 2 me intention ) Avis spcialis en ORL 28 2. Autres mesures : les antibiotiques et les antiseptiques en gouttes auriculaires nont pas fait la preuve de leur efficacit et ne sont pas indiqus chez lenfant. Tout traitement local base dantibiotique ou de corticode est proscrire en cas de tympan ouvert. Un traitement local ( nettoyage avec de leau oxygne 10 volumes ) est indiqu en cas dotorrhe. Le paractamol et lacide actylsalycilique sont les molcules antalgiques et antipyrtiques de rfrence. Les anti-inflammatoires non stro diens et les cortico des nont pas dutilit dmontre et ne doivent pas tre prescrits. Remarque : La constatation dun tympan congestif dans le cadre dune rhinopharyngite aigu ne ncessite pas la prescription dune antibiothrapie. Cas particulier de la paracenthse : Elle consiste en une incision de la membrane tympanique ce qui permet : - le drainage de la collection suppure - et laration des cavits de loreille moyenne. Elle nest pas indispensable la gurison de lotite. Cest pour cela que ses indications sont trs limites : ( en milieu spcialis ) w otite hyper-algique : - avec atteinte de ltat gnral, - vomissements incoercibles w w otite complique : - masto dite - mningite ) 29 SI NUSI TES AI GUES DEFI NI R : Cest linflammation aigue de la muqueuse des sinus de la face, survenant habituellement dans un contexte de rhinopharyngite aigue. Le sinus thmodal est prsent ds la naissance. Il est le seul vritablement individualis jusqu lge de 6 ans. En consquence la seule sinusite vraie observe avant lge de 6 ans est lthmo dite. Le sinus maxillaire jusqu lge de 6 ans nest pas strictement individualis. En effet la configuration anatomique des fosses nasales ( large ouverture du mat moyen sur les fosses nasales et continuit entre les muqueuses des sinus et des fosses nasales ) fait quil est exceptionnel que du pus ait eu la possibilit de se collecter dans le sinus maxillaire : Cest pour cela quon parle de rhinosinusite maxillaire. Aprs lge de 6 ans, le sinus maxillaire est individualis et on on peut observer alors des sinusites maxillaires vraies. Les germes responsables des sinusites sont les mmes que ceux responsables de lotite : - hmophilus influenzae, - pneumocoque, - staphylocoque. Le diagnostic de sinusite est clinique, la radiographie des sinus de la face nest pas ncessaire. I NTERROGER : w w Fivre w w coulement nasal purulent uni ou bilatral w w haleine ftide w wToux w w dme priorbitaire ( au rveil ) w w douleurs faciales w w cphales ( enfant ) 30 EXAMI NER : w w Fivre : importante > 39C w w rhinorrhe purulente antrieure et/ou postrieure w oedme pri-orbitaire w w douleur la pression maxillaire ou frontale w w congestion nasale w w Examiner le pharynx et le tympan w w examen somatique complet (ausculter les poumons ) Le tableau dthmodite est : - oedme inflammatoire priorbitaire sans suppuration conjonctivale, - dans un contexte de syndrome infectieux svre - coulement nasal purulent bilatral Le tableau de rhinosinusite maxillaire : correspond celui dune rhinopharyngite tranante au del de 8 jours avec : - fivre leve , - rhinorrhe purulente antrieure et/ou postrieure - cphales - et douleurs faciales. CLASSER : Selon lge : 1. Chez le nourrisson et le jeune enfant : 1.1. Ethmodite : Cest une urgence pdiatrique car il existe un risque de survenue de complications graves. w Le syndrome infectieux et l dme priorbitaire traduisent une cellulite orbitaire, w Cette cellulite peut tre due une thrombophlbite des veines de drainage thmodo-orbitaire. 31 Les risques volutifs sont la suppuration intra-orbitaire ou la thrombo-phlbite du sinus caverneux . Trois symptmes doivent faire craindre la suppuration intra-orbitaire : w fixit du globe oculaire w mydriase paralytique w anesthsie cornenne Dans ce cas de suspicion de complications : dabcs intra-orbitaire ou de staphylococcie maligne de la face : Demander un examen ophtalmologique en urgence. 1.2. Rhinosinusite maxillaire : Tableau clinique dune rhinopharyngite surinfecte. 2. Chez lenfant de 5 ans et plus : sinusite maxillaire - fivre, - rhinorrhe purulente - cphales TRAI TER : Dans tous les cas : Mesures gnrales - soins locaux ( idem que rhinopharyngite ) - lutter contre la fivre ( cf annexe ) - mesures de soutien ( cf annexe ) Antibiothrapie : 1 re intention : Amoxicilline 80 mg/Kg/24 h en 3 prises pendant 10 jours 2 me intention : Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de Trimthroprime ou Amoxicilline + Acide clavulanique : 80 mg/Kg/24 H 32 Traitement de l thmo dite : w Hospitalisation w Mesures de soutien w Prescrire une antibiothrapie par voie intraveineuse pendant 15 21 jours puis relais per os. Critres darrt de lantibiothrapie : - Apyrxie - Examen clinique normal - FNS normale ( absence dhyperleucocytose ) - Bilan inflammatoire normal Antibiothrapie dans lthmodite : 1 re intention : Ampicilline ou Amoxicilline : 100 150 mg/Kg/24 h , par voie I.V. en 4 prises + Gentamicine 3 5 mg/Kg/24h par voie I.M. en 2 prises Dure du traitement : 30 jours ( arrt gentamycine aprs 12 jours ) 2 me intention : Cphalosporine 3 me gnration + aminoside cfotaxime 100 mg/Kg/24 h par voie I.V. en 4 prises + Gentamicine 3 5 mg/Kg/24h par voie I.M. en 2 prises En cas dvolution dfavorable avec persistance du tableau infectieux : w prescrire un traitement antistaphyllococique : oxacilline 200 mg/kg/24 H par voie I.V. en 4 prises + Gentamicine 3 5 mg/Kg/24h en I.M. en 2 prises w demander un avis en ORL 33 LARYNGI TES AI GUES DEFI NI R : w Inflammation du larynx le plus souvent dorigine infectieuse. w Cest le tmoin dune obstruction des voies ariennes suprieures ( cause la plus frquente de dyspne obstructive haute ou dyspne inspiratoire ). w Toux aboyante, modification de la voix et stridor inspiratoire ( dyspne inspiratoire ) sont les manifestations cliniques habituelles. 3 formes cliniques sont possibles : Laryngite aigue sous glottique ( L.A. oedmateuse ) :
Associe une infection virale ( myxovirus parainfluenzae surtout, plus rarement virus respiratoire syncitial ) ou bactrienne . Laryngite aigue spasmodique : (LA striduleuse ou rcurrente ) En pratique la distinction entre ces 2 formes ( LA sous glottique et LA spasmodique ) est difficile. Epiglottite : Constitue un tableau grave, heureusement rare : cest linfection bactrienne de la rgion sus glottique du larynx comprenant le vestibule et lpiglotte. Cest une urgence pdiatrique qui peut aboutir au dcs en quelques heures si elle nest pas reconnue et traite temps .
I NTERROGER : w Age w Fivre w Statut vaccinal w Horaire de survenue : diurne, nocturne w Modification du cri ou de la voix w Toux rauque ou aboyeuse w Cornage ou stridor 34 w Difficults respiratoires avec ou sans tirage w Episodes similaires antrieurs w Contexte particulier : syndrome de pntration (diagnostic diffrentiel avec corps tranger) EXAMI NER : w Fivre : chiffrer w Dyspne inspiratoire avec tirage sus sternal w Stridor et/ou cornage w Caractre du cri et de la voix w Rechercher des signes de gravit ( cf annexes ) : - surtout coloration ( cyanose ) - et comportement ( agitation ou obnubilation ). w Reprer la position choisie par lenfant pour calmer sa dyspne w Examiner la gorge avec une grande prudence ( ne pas examiner la gorge avec un abaisse langue en cas de suspicion d une piglottite ) w Examen somatique complet CLASSER : Pour classer il faut tenir compte : - de lge - des symptmes et de ltiologie - de la gravit Lge : est un premier lment dorientation tiologique. Nouveau- n et Nourrisson Nourrisson plus de 6 mois de moins de 6 mois : et enfant Rechercher une MALFORMATION - L.A. oedmateuses du LARYNX - L.A. spasmodiques ( angiome, stnose, kyste ) - Epiglottites ou une LARYNGOMALACIE ( Les L.A. sont exceptionnelles ( Diagnostic diffrentiel : avant 6 mois ) corps tranger ) 35 Selon les symptmes et de ltiologie : ( chez lenfant de plus de 6 mois ) Chez le nourrisson de plus de 6 mois et chez lenfant la symptomatologie est le deuxime lment qui bien analys permet de prciser la localisation de latteinte larynge, laquelle donne une ide souvent prcise sur ltiologie. SYMPTOMATOLOGIE Toux rauque Signes Facis toxique, Bouche ouverte, Modification toxi - infectieux Hypersalivation, Dysphagie +++ de la voix Aphonie Position assise tte penche en Cornage Dysphonie avant,cri touff,Temprature+++ Evolution Evolution LA infectieuses Epiglottite prolonge brve spcifiques LA oedmateuse LA spasmodique Diphtrie Atteinte sous glottique sus glottique - virus surtout - virus - hmophillus +++ - bactries : streptocoque A - allergie - staphylocoque - hmophilus, pneumocoque - streptocoque - pneumocoque L.A. OEDEMATEUSE ( sous glottique ) : Cest la forme la plus frquente dont ltiologie est essentiellement virale. Elle est prcde dune rhinite ou dune rhinopharyngite fbrile w Le dbut est progressif en 2 3 jours : la dyspne sinstalle souvent la nuit , prcde dune toux rauque puis aboyante w Parfois des signes datteinte bronchique ou bronchiolaire sont associs : tableau de laryngo - trachobronchite. w Lvolution est le plus souvent favorable en moins dune heure sous leffet du traitement, rarement plus prolonge. w Les rcidives sont possibles. 36 L.A. SPASMODIQUE ( STRIDULEUSE ) : Soudainet, brivet et rptition sont les caractristiques de cette forme : ce qui permet de la diffrencier aisment de la L.A. sous glottique qui volue plus longuement. Les tiologies habituelles sont les viroses et lallergie. Le tableau clinique est caractristique : w accs de dyspne larynge dapparition brutale sans prodromes et dvolution rapide. w dyspne larynge avec toux rauque qui dure de quelques minutes quelques heures ( dbutant la nuit et ayant souvent disparu le matin ) w la fivre est absente ou infrieure 38 w Peut se rpter dans la mme nuit ou au cours des nuits suivantes. Les rcidives sont frquentes. EPIGLOTTITE : Cest une urgence pdiatrique. Peut toucher le nourrisson ds lge de 6 mois, mais concerne surtout lenfant de 3 6 ans. Le germe habituellement responsable est lhmophilus Influenzae type b . Les symptmes sont trs vocateurs : w facis toxique, fivre suprieure 39 w douleur pharynge, dysphagie puis aphagie w hypersialorrhe, voix touffe, dtresse respiratoire w enfant en position assise tte penche en avant, rejetant sa salive w adnopathies cervicales bilatrales Lexamen du pharynx et la dpression de la langue par labaisse langue peuvent prcipiter une asphyxie avec arrt respiratoire et cardiaque 37 SELON LA GRAVITE : Une fois le diagnostic pos, il est important de faire une valuation de la gravit. des facteurs de gravit sont dgager demble : w le trs jeune ge de lenfant w une dyspne continue depuis une heure ou davantage w certains symptmes : pauses respiratoires, pleur, signes dasphyxie ( cyanose , sueurs, tachycardie ), signes dpuisement, altration de la conscience w certaines tiologies : piglottite aigue, laryngite diphtrique ( qui doivent tre considres demble comme des laryngites svres ). classification selon la svrit : Le score de Westley permet de dterminer la svrit des laryngites aigues et de suivre lvolution qui est le plus souvent favorable. SCORE DE WESTLEY : Paramtres cliniques Score
w Stridor inspiratoire Aucun 0 A lagitation 1 Au calme 2 w Tirage Aucun 0 Lger 1 Modr 2 Svre 3 w Murmure vsiculaire (entre dair ) Normal 0 Diminu 1 Trs diminu 2 w Cyanose Absente 0 A lagitation 4 Au calme 5 w Degr de conscience Normal 0 Altr 5 38 Score de Westley : Laryngite lgre : score 1 ( toux rauque avec stridor lagitation sans tirage ) Laryngite modre : score 2 7 Laryngite svre : score suprieur 7 TRAI TER : La majorit des L.A. ( oedmateuses et spasmodiques ) sont dvolution souvent spontanment favorable. Cependant un traitement efficace diminue la dure des symptmes et surtout leur intensit, donc lvolution vers les formes graves et leurs consquences ( hospitalisations, intubation, volution fatale ). 1. Laryngite lgre : Score 1 : toux rauque sans tirage w Traitement en ambulatoire w Mesures gnrales : - antipyrtiques en cas de fivre - traitement de la rhinopharyngite si associe w Pas dantibiotiques w Pas de corticodes 2. Laryngite modre : Score 2 7 w Mise en observation w Mesures gnrales w Pas dantibiotiques w Corticothrapie : administrer des cortico des daction rapide par voie intramusculaire : Dexamthasone 0,6 mg/Kg en I.M. renouveler ventuellement aprs 1 heure en cas de persistance des symptmes. w Le plus souvent une dose unique est suffisante du fait de la dure daction prolonge de la dexamthasone. w Et cest pour cette raison que le relais par des corticodes oraux na pas dutilit : la demi-vie de la dexamthasone tant prolonge 36 72 heures. 39 w Lutilisation dune dose unique de bthamthasone ( 10 gouttes/Kg ) au lieu de la voie intramusculaire est possible car aussi efficace. w Autoriser le retour la maison aprs 1 2 heures dobservation aprs linjection : - avec des mesures gnrales - pas de traitement corticode oral de relais 3. Laryngite svre : Score suprieur 7 Hospitaliser lenfant Mesures gnrales : - antipyrtiques en cas de fivre - oxygne humidifi, - arrt de la voie orale, perfusion ( ration de base ) Nbulisations dadrnaline : Ladrnaline ( effet adrnergique ) entrane une vasoconstriction locale avec diminution de ldme de la rgion sous glottique w Nbulisation dadrnaline 1/1.000 ( 0,1% ) : ( 1 ml = 1 mg ) : 0,1 ml/Kg ( sans dpasser 5 ml ) avec 3 ml de S.S.I. 9 ( lisomre L disponible dans notre pays et utilis par voie parentrale est efficace et peut tre administr par nbulisation ) w Laction est rapide ( 10 30 minutes ) mais de courte dure ( moins de 2 heures ) do lintrt de leur associer des corticodes. w Corticothrapie par voie intraveineuse : Dxamthasone 0,6 mg/Kg en I.V. - renouveler 1 heure plus tard - puis toutes les 6 heures en cas de persistance des symptmes. w Antibiothrapie par voie intraveineuse : Ampicilline ou amoxicilline 100 - 150 mg/Kg/24h en I.V. en 4 fois 40 EVOLUTION SOUS TRAITEMENT : En cas damlioration clinique stable et disparition des signes de gravit :
w w la sortie au domicile est autorise : w Traitement de relais la sortie : mesures de soutien poursuite de lantibiothrapie par voie orale : Amoxicilline 100 mg/Kg/24 H en 3 prises pendant 10 jours. En cas daggravation aprs mise en route du traitement : w Prparer les conditions matrielles dune intubation : aspiration Atropine Lidocane ( 1 2 % ) sondes dintubation - Laryngoscope. w Si les signes de gravit deviennent alarmants, cest lindication dune intubation faire effectuer par un personnel expriment. 4. EPIGLOTTITE : Hospitalisation durgence w Examen prudent de tout enfant dont la dyspne larynge a un caractre postural ( lenfant est dyspneque, fbrile et cherche viter la position couche ). Respecter la position assise : ne pas allonger. w Toute manipulation est interdite avant davoir assur la libert des voies ariennes : ne pas utiliser dabaisse langue. Corticothrapie par voie intraveineuse : Dxamthasone 0,6 mg/Kg renouveler 1 heure aprs Antibiothrapie : Cfotaxime 100 mg/Kg24h ( sinon amoxicilline 150 200 mg/Kg ) + gentamicine 5 mg/Kg/24h Faire procder en urgence une INTUBATION dans un service de ranimation ou dORL. 41 5. LARYNGITE DIPHTERIQUE : Confirmer le diagnostic : w en vrifiant le statut vaccinal de lenfant w par un examen soigneux du pharynx la recherche de fausses membranes blanches recouvrant les amygdales difficilement dtachables par labaisse langue. w par un prlvement de gorge envoyer au laboratoire Principes gnraux : 1. Hospitalisation et isolement du malade 2. ration de base avec lectrolytes Traitement : 1. Srothrapie en urgence : ( mesure essentielle ) srothrapie spcifique progressive : 3.000 ui/Kg ( sans dpasser 60.000 ui ) w A administrer au bout dune heure en 4 injections sous cutanes toutes les 15 minutes selon la squence suivante : 1 re injection : 0,1 ml de srum + 0,9 ml deau distille 2 me injection : 0,1 ml de srum non dilu 3 me injection : 0,5 ml de srum 4 me injection : le reste de la dose w Cette srothrapie nest efficace que si elle est prcoce. 2. Antibiothrapie : Pnicilline G : 50.000 ui/Kg en I.V. toutes les 6 H En cas de laryngite asphyxiante :
w corticothrapie par voie intraveineuse : Hmisuccinate Hydrocortisone : 5 mg/Kg toutes les 4H w Trachotomie ou Intubation Enqute pidmiologique : Faire dclencher devant tout cas de diphtrie une enqute pidmiologique et des mesures prophylactiques : w Antibiothrapie pour les sujets contacts : Erythromycine 50 mg/Kg/24H en 3 prises pendant 7 jours w Vaccination des sujets contacts La maladie est dclaration obligatoire Vaccination de lenfant : une fois guri de sa diphtrie lenfant doit tre vaccin car la maladie est peu immunisante. 42 I . R.A. BASSES : 1. Bronchiolites Aigus 2. Pneumonies Aigus
BRONCHI OLI TES AI GUES DEFI NI R : La bronchiolite aigue est une affection virale inflammatoire survenant de manire pidmique chez les nourrissons gs de 1 mois 24 mois. Les critres diagnostiques de la bronchiolite aigu sont au nombre de 5 : w ge infrieur 2 ans w sibilances diffuses et/ou rles crpitants diffus chez le nourrisson de moins de 6 mois w symptmes dinfection virale des voies ariennes suprieures w prsence ou non de signes de dtresse respiratoire w le 1 er ou le 2 me pisode de ce type Lagent tiologique principal est le virus respiratoire syncitial ( 70 % ), les autres virus sont le myxovirus parainfluenzae, ladnovirus, le virus de la grippe, le rhinovirus. Cest une infection dune grande contagiosit : le VRS se transmet soit directement par les scrtions ( toux, ternuements ) soit indirectement par les mains ou le matriel souill ( nbuliseurs ou chambre dinhalation ). Elle sobserve surtout en priode automno - hivernale mais aussi au printemps. Cest la plus frquente des I.R.A. basses : elle touche au moins 10 % des nourrissons de moins de 24 mois. La bronchiolite aigu est une affection dvolution habituellement favorable en quelques jours ( 5 8 jours ) et dans la majorit des cas le traitement est prescrit en ambulatoire. Cependant 3 5 % des nourrissons peuvent prsenter une forme svre ncessitant lhospitalisation. La bronchiolite aigue est responsable dun afflux important de patients dans les structures de soins, particulirement lors des pics pidmiques. 45 De par sa frquence et son mode de survenue par pidmies, elle pose alors un problme daccueil et de prise en charge au niveau des structures et de cot du fait des nombreuses prescriptions qui sont appliques. . I NTERROGER : w Age : 1 mois - 24 mois w Episodes antrieurs de sifflements w Circonstances dapparition des symptmes : contexte infectieux viral : coryza, fivre, obstruction nasale, toux sche w Recherche dautres symptmes : - difficults lalimentation - toux mtisante avec risque de fausse route, diarrhe - stridor associ, conjonctivite w Antcdents pathologiques personnels : - prmaturit - cardiopathie congnitale - infections bronchopulmonaires rptition - maladie pulmonaire chronique - atopie : eczma, allergie aux proteines du lait de vache w Notion datopie familiale EXAMI NER : w Chiffrer la temprature w Apprcier ltat gnral : habituellement bon. w Chiffrer la frquence respiratoire chez le nourrisson calme sur une minute : Selon lOMS on parle de polypne si la F.R. est : 60 / min chez le nourrisson de moins de 2 mois 50 / min entre 2 et 12 mois 40 / min entre 1 et 5 ans w Rechercher des signes de lutte : ( corrls au degr de lobstruction bronchique) : - tirage sus sternal - tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal - battements des ailes du nez w Rechercher une cyanose : absente ou prsente au repos, au cri 46 w Ausculter les poumons : - rles sibilants parfois audibles distance ( wheezing ) - rles sous crpitants fins inspiratoires diffus et/ou sibilants chez le nourrisson de moins de 6 mois w Rechercher les signes de gravit ( cf annexes ) w Vrifier ltat dhydratation : le risque de D.H.A. est li la conjonction de la polypne, de la fivre, le refus dalimentation et les troubles digestifs. w Examen cardio-vasculaire : tachycardie dans formes svres w Apprcier le comportement et ltat de conscience : agitation ou somnolence. w Examen somatique complet en particulier ORL : rhinopharyngite aigue CLASSER : Une valuation clinique prcise est ncessaire pour apprcier la svrit de la bronchiolite aigue et adapter la prise en charge lintensit de la dtresse respiratoire. Dans la grande majorit des cas les examens complmentaires ne sont pas indiqus. Cette valuation clinique sera base : sur un score clinique pour valuer la dtresse respiratoire : SCORE DE BIERMAN et PIERSON : Score Frquence Wheezing Cyanose Tirage 0 < 30/min Absent Absente Absent 1 31 45/mn au sthto en Pribuccale + fin expiration au cri Faible 2 46 60/mn au sthto en Pribuccale ++ inspiration au repos Important et expiration 3 > 60 /mn Inspiratoire Gnralise +++ et expiratoire au repos Intense sans sthto 47 Score entre 1 et 6 = Dtresse lgre Score entre 7 et 9 = Dtresse modre Score entre 10 et 12 = Dtresse svre Sur la recherche de signes dont la prsence indique une hospitalisation : de signes de gravit lis la bronchiolite aigue et de facteurs de risque CRITERES D HOSPITALISATION : Signes de Gravit lis B.A. : Facteurs de risque :
w polypne sup 60/mn w Age infrieur 3 mois w irrgularit du rythme w Antcdents de prmaturit respiratoire ou apne w Malnutrition w signes de lutte importants w Cardiopathie congnitale w cyanose w Bronchopneumopathie w geignements chronique w trouble de la conscience w mauvais environnement w gne lalimentation ou socioconomique et accs troubles digestifs ( DHA ) difficile aux soins Le silence auscultatoire avec thorax distendu sont des signes de gravit annonant lpuisement. La survenue dapne est possible surtout chez le trs jeune nourrisson et constitue un signe de gravit. La prsence dun seul ou plusieurs signes de gravit ou de facteurs de risque imposent quelque soit lintensit de la dtresse respiratoire une hospitalisation pour surveillance. Classification : Lvaluation de la svrit de la bronchiolite aigue est habituellement corrle : w par le degr de svrit de la dtresse respiratoire tabli par le score de Pierson-Bierman w et la prsence ou non de signes de gravit. 48 Par contre la prsence dun ou de plusieurs facteurs de risque intervient dans la prise en charge et le pronostic. Bronchiolite lgre : Score de Bierman et Pierson de 1 6 ( sans signes de gravit ) Bronchiolite modre : Score de 7 9 ( sans signes de gravit ) Bronchiolite svre : Score de 10 12 TRAI TER : Dans la bronchiolite aigue lobstruction des petites voies ariennes rsulte de linflammation de la muqueuse ( dme ), de la prsence de nombreuses scrtions et parfois de la prsence dun bronchospasme du muscle lisse bronchique. Lvolution est habituellement favorable avec rgression des symptmes dans la majorit des cas : les signes dobstruction ( surtout wheezing intermittent ) peuvent durer de 8 10 jours et la toux peut persister pendant 15 jours. La mortalit lors dun pisode bronchiolite aigu est trs faible et est lie surtout la prsence de facteurs de risque. Le traitement de la B.A. est symptomatique et fait appel essentiellement aux mesures gnrales suivantes : 1. Dsobstruction nasale : Elle est ncessaire dans tous les cas de bronchiolite aigue et permet de maintenir la libert des voies ariennes suprieures ( le nourrisson ayant une respiration essentiellement nasale ). Seule linstillation de srum physiologique est recommande ( tous les autres produits souvent utiliss sont inutiles ). il faut apprendre la mre dsobstruer les narines : instillation nasale narine par narine, nourrisson en dcubitus dorsal la tte tourn sur le ct ( en labsence de srum physiologique lutilisation dune prparation maison est possible, cf annexes ) 49 2. Maintien dune hydratation et dune nutrition correctes : maintenir lallaitement maternel fractionner les ttes, augmenter la ration hydrique journalire donner des boissons supplmentaires ( tisanes ..) pour compenser les pertes dues la fivre et la polypne et pour augmenter la fluidit des scrtions bronchiques. Dans les bronchiolites svres avec troubles digestifs, cette hydratation sera assure par voie parentrale. 3. Couchage : La position idale du nourrisson est : - position proclive dorsale 30, - la tte sur le ct ( surlvation du matelas ). 4. Traitement de la fivre : Les traitements utiliss lorsque la temprature est suprieure 385 sont le paractamol ( 60 mg/Kg/24 H ) ou lacide actylsalicylique 50 mg/Kg/24 H) en prises alternes associes des moyens physiques ( cf annexes ). 5. Oxygnothrapie : Elle doit tre utilise en Hpital de jour ou en hospitalisation dans les bronchiolites modres et svres ( cf annexes ) Elle est dlivre humidifie au mieux par une canule nasale ( lunettes nasales ). 6. Les armes thrapeutiques : 6.1. Les bronchodilatateurs : les seuls habituellement utiliss sont les b b2 mimtiques ( agonistes ) : Salbutamol, Terbutaline . les recommandations actuelles sont issues des rsultats des mta-analyses sur lutilisation des bronchodilatateurs dans la bronchiolite aigu. Ces tudes font ressortir les lments suivants : w on ne peut pas prvoir la rponse aux bronchodilatateurs et diffrencier les bons rpondeurs des mauvais rpondeurs. w Lge infrieur 6 mois nest pas synonyme de non rponse. 50 w il est donc recommand de tester individuellement pour chaque nourrisson la rponse aux bronchodilatateurs et de suspendre leur utilisation en cas dinefficacit. Les bronchodilatateurs sont proposs le plus souvent par voie inhale : - nbulisation avec masque - spray avec chambre dinhalation + masque les nbulisations doivent tre ralises en milieu mdical et tre associes une oxygnothrapie. Lefficacit de cette thrapeutique nest pas constante, cest pourquoi aprs 3 nbulisations inefficaces elle doit tre interrompue (cf schma). La tolrance des bronchodilatateurs est habituellement bonne chez lenfant dans la majorit des cas, cependant le risque dune hypoxie et dune aggravation du bronchospasme a t signal dans de trs rares cas, particulirement chez le jeune nourrisson et ce en labsence dune oxygnothrapie associe. Do la ncessit de la surveillance et de lutilisation de loxygne. Seuls les mdicaments 2 agonistes rservs aux nbulisations doivent tre utiliss ( les solutions injectables ne peuvent remplacer les solutions pour nbulisation ). Les posologies recommandes sont : Salbutamol : 0,03 ml/Kg/ dose ( sans dpasser 1 ml ) + 4 ml de S.S.I. 9 Terbutaline : 0,04 0,08 ml/Kg/ dose + 4 ml de S.S.I. 9 SCHEMAS THERAPEUTIQUES : nbulisations : w 2 3 nbulisations 30 minutes dintervalle w si chec : suspendre les nbulisations w si amlioration : poursuivre en espaant les nbulisations de 4 6 heures si ncessaire 51 chambre dinhalation avec masque : w dans la bronchiolite modre, lutilisation de 2 agonistes par arosol doseur laide dune chambre dinhalation avec masque adapt au nourrisson est possible. w dans ce cas la posologie est de 2 3 bouffes renouveles 3 fois au cours de la premire heure puis les prises seront espaces si amlioration. w En cas dchec un essai de nbulisations sera ncessaire. Bronchodilatateurs par voie orale : w Les 2 agonistes par voie orale peuvent tre utiliss dans le traitement de relais dune bronchiolite modre ou svre aprs la sortie de lhpital ( le traitement inhal tant alors difficile raliser ). w Solution buvable : 5 ml = 2 mg Posologie : 0,2 0,5 mg/Kg/24H ( 5 ml = 1 c.m./10Kg ) en 3 prises 6.2. Les Corticodes : Les corticodes par voie gnrale sont indiqus uniquement dans les situations suivantes : les formes svres les formes associes une atteinte larynge 6.3. Les antibiotiques : La bronchiolite aigue est par dfinition virale et lantibiothrapie na aucune indication en premire intention. Son utilisation se discute devant la prsence de lun ou plusieurs des signes suivants ( faisant craindre une surinfection bactrienne ) : w fivre suprieure 385 au del du 4 me jour w foyer pulmonaire la radiographie du thorax w otite moyenne aigue w hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile w CRP leve L antibiotique utilis sera lamoxicilline : 100 mg/Kg/24h 52 6.4. La kinsithrapie : Sa place dans la prise en charge de la bronchiolite est essentielle : Elle a pour but dvacuer les scrtions bronchiques abondantes et damliorer la ventilation. Elle entrane une amlioration clinique franche Les techniques de clapping ne doivent plus tre utilises Les techniques ainsi que le rythme actuellement recommandes des sances sont indiqus en annexes. KINESITHERAPIE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE : . Dsobstruction des voies ariennes suprieures : rhinopharynge : srum physiologique aspiration nasopharynge : par sonde . Dsobstruction des voies ariennes infrieures : Kinsithrapie de dsencombrement : Technique de la Toux Provoque : Acclration du flux expiratoire ( AFE ) A pratiquer lors de la phase secrtante 7. Indications des examens complmentaires : Examens biologiques : w si suspicion de surinfection bactrienne : - fivre suprieure 385 plus de 4 jours - foyer parenchymateux la radiographie du thorax F.N.S. : hyperleucocytose avec P.N. C.R.P. leve Radiographie du thorax : Elle est indique uniquement dans les situations suivantes :
w Bronchiolite svre w Bronchiolite tranante au del du 10 me jour w Bronchiolite sur terrain particulier (cardiopathie congnitale, bronchopneumopathie chronique) w Rles crpitants en foyer avec fivre w Asymtrie lauscultation w Absence ou diminution localise du murmure vsiculaire w Aggravation soudaine ( suspicion de complications mcaniques : pneumothorax, pneumomdiastin ) 53 REMARQUE : Les sirops antitussifs et les sirops mucolytiques nont aucune indication dans le traitement de la bronchiolite aigue car : ils ne modifient pas son volution et peuvent tre nocifs la toux permet dans la B.A. lvacuation des scrtions bronchiques et doit tre respecte. SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE LA BRONCHIOLITE AIGUE = BRONCHIOLITE LEGERE : Score 7 ( sans signes de gravit ) Dans la bronchiolite aigue seuls sont indiqus les traitements symptomatiques : mesures de soutien, lutte contre la fivre ( toutes les autres mdications sont inutiles ). En particulier les bronchodilatateurs et les corticoides ne sont pas indiqus. Les sirops contre la toux peuvent tre nocifs en cas de bronchiolite aigue et ne doivent pas tre prescrits. Traitement domicile Mesures de soutien : w dsobstruction nasale w augmentation des boissons Lutte contre la fivre Pas d antibiotiques Pas de cortico des Pas de sirops contre la toux Les 2 mimtiques sont INUTILES La kinsithrapie nest pas indique
Expliquer aux mres les mesures de soutien et les signes de gravit 54 = BRONCHIOLITE MODEREE : Score 7 9 ( sans signes de gravit ) Mise en OBSERVATION Mesures de soutien aspiration naso-pharynge, lutte contre la fivre Oxygnothrapie : 0 2 humidifi 3 L/min ( canules nasales ) Pas dantibiotiques, Pas de corticodes ESSAI de 2 3 Nbulisations/ 30 min dintervalle Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI ( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI ) ( ou 3 bouffes de salbutamol en spray toutes les 20 min pendant 1 heure avec chambre dinhalation avec masque ou Terbutaline 7 10 microg/Kg en sous cutan ) 2 injections 30 min dintervalle
EVALUATION Amlioration Amlioration incomplte Etat stationnaire complte stable score < 7, tirage score inchang Sortie au del de Poursuivre la mise Absence de rponse la 2 me heure en observation aux 2mimtiques Traitement relais pendant 24-48 H - Hospitalisation domicile : Maintenir : - Perfusion dune - salbutamol pendant - oxygnothrapie ration de base 5 jours per os - Nbulisations de - oxygnothrapie - mesures de soutien salbutamol - mesures de soutien - Kinsithrapie toutes les 4 heures - Kinsithrapie aprs 24-48 me H
Sortie si amlioration Aggravation : complte et stable Bronchiolite svre 55
= BRONCHIOLITE SEVERE : Score 10 12 ( avec signes de gravit )
Hospitalisation ( avec Radio du thorax) Oxygne
humidifi : 3 L/min (canules nasales) ESSAI de 3 Nbulisations 30 min dintervalle Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI ( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )
( ou 3 bouffes de salbutamol en spray toutes les 20 min pendant 1 heure avec chambre dinhalation avec masque ou Terbutaline 7 10 microg/Kg en sous cutan 2 injections 30 min dintervalle ) Perfusion dune ration de base : 100 ml/Kg de srum glucos + lectrolytes Traitement corticodes par voie intraveineuse : Hmissucinate d hydrocortisone : 5mg/Kg/ 4 H ou Dxamthasone : 0,4 mg/Kg/6 H Mesures de soutien : - aspiration naso-pharynge, lutte contre la fivre - ne pas alimenter le premier jour Evaluation aprs 3 nbulisations Amlioration : Persistance des signes : Maintenir le traitement : Poursuivre le traitement w nbulisation de salbutamol ou w nbulisation de salbutamol ou de Terbutaline toutes les 4 H de Terbutaline toutes les 4 H w cortico des IV toutes les 4 - 6 H w cortico des IV toutes les 4 - 6 H w Retour au domicile aprs 48 H au Traitement poursuivre moins aprs amlioration stable pendant 24 48 H w Traitement de relais : - salbutamol : per os pendant 5 jours Amlioration Aggravation - cortico de (voie orale, 5 jours) valuation Signes de gravit Bthamthasone10 gttes/Kg/j 1prise le toutes les 3 H matin jeun ( arrt sans dgression ) - Kinsithrapie Transfert en unit de soins intensifs Rvaluation 24 48 H Le transfert vers une unit de soins intensifs pour ventilation assiste ventuelle doit tre envisag devant la prsence de : pauses ou irrgularits respiratoires, disparition du murmure vsiculaire, torpeur, obnubilation, cyanose importante 56 PNEUMONI ES AI GUES DEFI NI R : Les pneumonies de lenfant et du nourrisson sont des infections aigues localises du parenchyme pulmonaire et/ou des voies ariennes infrieures. On dfinit les pneumopathies communautaires comme tant des pneumonies survenant en dehors du milieu hospitalier ( elles sont diffrencies des pneumopathies nosocomiales acquises au niveau des services hospitaliers ). Les pneumonies posent un problme de sant publique en Algrie et dans les pays en dveloppement : - morbidit importante : elles constituent une cause majeure dhospitalisation ( cot lev de la prise en charge ) - cest la principale cause de mortalit par IRA chez lenfant de moins de 5 ans Les agents infectieux responsables sont des virus (40%) ou des bactries(60%) : Les virus sont assez frquemment responsables des pneumonies du nourrisson et du jeune enfant : virus respiratoire syncitial, virus grippaux ( influenzae A et B), parainfluenzae, rhinovirus, adnovirus Le tableau clinique est celui de pneumonie, de bronchite aigue ou de trachobronchite. Mais les tiologies des pneumonies de lenfant de moins de 5 ans sont domines par les bactries : surtout le pneumocoque, lhmophilus influenzae et le staphylocoque aurus. En pratique lidentification du germe en cause est le plus souvent difficilement obtenue. Cest pour cela que lantibiothrapie est probabiliste guide par les donnes pidmiologiques et par le tableau radio-clinique. En pratique il ny a pas dlments discriminatifs ( clinique et radiologique ) permettant de diffrencier la pneumonie virale de la pneumonie bactrienne. Cest pourquoi toute pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans doit tre considre comme bactrienne et traite comme telle. 57 Le diagnostic de pneumonie est en pratique facile chez le grand enfant, par contre il est souvent plus difficile chez le nourrisson et le petit enfant. La pneumonie peut sexprimer par des tableaux cliniques diffrents : tableau habituel : fivre avec syndrome de condensation pulmonaire simple soit formes compliques de suppuration pleuro-pulmonaire : - pleursie purulente - staphylococcie pleuropulmonaire - abcs du poumon Le risque de contracter une pneumonie grave est accru dans les situations suivantes : - ge de moins de 24 mois - absence de vaccinations - malnutrition - mauvaises conditions socioconomiques I NTERROGER : w Age de lenfant w Circonstances de dbut : brutal ou progressif aprs une infection des voies ariennes suprieures w Signes gnraux : fivre, refus de salimenter, troubles de la conscience w toux : rarement productive, parfois mtisante w respiration rapide w troubles digestifs : diarrhe, vomissements La toux et les difficults respirer sans sifflements sont des symptmes vocateurs de pneumonie chez lenfant. EXAMI NER : Apprcier ltat gnral : altr ou non Fivre : leve habituellement, irrgulire avec frissons - la fivre peut manquer chez les enfants prsentant une malnutrition svre. - les jeunes nourrissons de moins de 3 mois peuvent prsenter une hypothermie. - elle peut manquer dans les formes graves avec collapsus. 58 Signes de lutte respiratoire : 1. Polypne : Selon lOMS on parle de polypne lorsque le rythme respiratoire est : suprieur ou gal 60 inspirations /min chez le nourrisson de moins de 2 mois suprieur ou gal 50 entre 2 et 12 mois suprieur 40 chez les enfants gs de 1 5 ans. ( pour les enfants prsentant une malnutrition svre rduire les valeurs limites de 5 inspirations/min ) Les tudes ralises dans plusieurs pays en dveloppement ont montr quune polypne sans sifflements associe une toux avec fivre est un bon critre prdictif de pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans Mthode de prise de la frquence respiratoire : lenfant doit rester calme ou tre endormi lors du dcompte du rythme respiratoire la manire la plus pratique pour cette mesure est dexaminer les mouvements de labdomen. Mesure du rythme durant 60 secondes, le faire durant 15 secondes ne donne pas des rsultats fiables. En effet chez le jeune nourrisson le rythme respiratoire doit tre mesur pendant une minute entire en raison dirrgularit respiratoire et de la possibilit dapnes ( ces pauses respiratoires reprsentent un signe de gravit ). Toujours contrler le chiffre de la frquence respiratoire par au moins une deuxime mesure. 2. Tirage : marqu, sus et sous sternal, intercostal, battement des ailes du nez. Le tirage doit tre permanent : il ne doit pas tre considr comme tel sil est visible seulement lorsque lenfant est contrari ou essaie de salimenter. - on observe habituellement un tirage sous costal dans les formes graves ( cest dire une dpression chaque inspiration de la partie basse du thorax ). - le tirage intercostal manque de spcificit chez le jeune nourrisson qui peut avoir ltat normal un petit tirage intercostal. 59 Noter la coloration : cyanose ou non Signes physiques : Parfois pauvres. On peut retrouver : w un foyer de condensation : rles crpitants ( ceux ci sont difficiles retrouver chez les jeunes nourrissons, les rles bronchiques et autres bruits du tractus respiratoire peuvent tre confondus avec eux ). w signes en faveur dun panchement pleural liquidien ( matit, diminution des vibrations vocales, diminution ou abolition de murmure vsiculaire ) ou arien ( tympanisme ). w rechercher un ballonnement abdominal w rechercher des signes de gravit ( lis au terrain ) CLASSER : 1. Selon la gravit : Le diagnostic et la classification entre pneumonie simple et pneumonie grave reposent sur des lments cliniques. 1.1. Pneumonie simple : - fivre, - toux - polypne modre - pas de signes de gravit 1.2. Pneumonie grave : Les signes de gravit dune pneumonie sont : - un rythme respiratoire suprieur 70/min - un tirage sous costal - battements des ailes du nez - une cyanose - un refus de tter ou des difficults salimenter - troubles de la conscience : lthargie, somnolence - des convulsions - des geignements - des apnes 60 Complications des pneumonies : Toute pneumonie peut voluer vers une complication : Vers une suppuration bronchopulmonaire : Deux situations cliniques principales sont possibles : w lextension du foyer de condensation sous la forme dun panchement liquidien ou arien : - pleursie purulente - pneumothorax - pyopneumothorax. w la constitution dun abcs du poumon vers la survenue de complications distance : - mningite - otite moyenne aigue - pricardite 1.3. Pneumonie tranante : Episode dont la dure est suprieure 15 jours 2. Selon l tiologie : Lapproche diagnostique dune pneumonie aigue repose sur des lments non spcifiques : donnes pidmiologiques, cliniques, radiologiques et ventuellement biologiques. Il est recommand de faire autant que possible une radiographie du thorax en cas de diagnostic clinique de pneumonie.
Cependant Il faut savoir quen cas de signes cliniques patents en faveur dune pneumonie simple, si la pratique dans limmdiat de radiographie du thorax nest pas possible, cela ne doit en aucun cas faire diffrer la mise en route du traitement antibiotique. Lenfant sera contrl le plus tt possible ( au 3 me jour ou ds le lendemain en cas dapparition de signes de gravit ) et selon lvolution clinique on sefforcera ou non de raliser une radiographie. Au total le diagnostic tiologique est bas : lge de lenfant ( certains agents infectieux sont plus frquents chez le nourrisson ou chez lenfant ) les signes cliniques les images radiologiques les examens biologiques 61 Les examens biologiques sont uniquement indiqus chez lenfant hospitalis prsentant une pneumonie grave : - Hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile - Syndrome inflammatoire : V.S. acclre, CRP leve - Hmocultures - Bactriologie liquide pleural : Examen direct et culture - Contre Immuno Electrophorse ou agglutination au latex : Recherche dantignes solubles dans liquide pleural, sang, urines. w La confirmation bactriologique tant difficile obtenir ou retarde dans notre pays : elle est de ce fait trs rarement disponible. w Et cest pour cela quen pratique le choix de lantibiothrapie repose sur lanalyse des signes cliniques et surtout des signes radiologiques. ( do la ncessit de clichs de bonne qualit ).
Pneumonie Hmophilus Influenzae :
essentiellement nourrisson et enfant de moins de 3 ans dbut progressif, prcde datteinte voies ariennes suprieures Syndrome infectieux :T> 385, syndrome dtresse respiratoire Syndrome de condensation ou rles crpitants dans 1 ou les 2 champs pulmonaires Radiographie : opacits parenchymateuses dissmines ou opacit segmentaire. Parfois panchement pleural Complications : pleursie purulente, mningite, otite Pneumonie Streptocoque pneumoniae : Surtout enfant de plus de 3 ans, peut se voir chez nourrisson Dbut brutal avec fivre leve 39- 40 Facis vultueux, herps nasolabial, douleur thoraxcique Syndrome de condensation : augmentation des vibrations vocales, matit ou submatite localise, rles crpitants en fin inspiration, souffle tubaire parfois. Radiographie : opacit dense homogne segmentaire ou lobaire avec bronchogramme arique . Parfois panchement pleural abondant Complications : pleursie, mningite, pricardite, otite Evolution : - amlioration clinique en 48 H, - normalisation signes radiologiques en 10 jours 62 Pneumonie staphylocoque aurus : Surtout chez le nourrisson, rare chez enfant plus grand Syndrome infectieux svre : T395 - 40, teint gristre Etat gnral altr, geignement , refus dalimentation Syndrome de dtresse respiratoire dinstallation rapide Troubles digestifs : diarrhe, vomissements Signe dappel : mtorisme abdominal important Examen : rles crpitants en foyers ou dissmins Radiographie caractristique : labilit des images - au dbut opacits parenchymateuses arrondies, - puis images bulleuses ( bulles extensives ) - complications pleurales : pyopneumothorax (caractristique du staphylocoque) pleursie purulente, pneumothorax Bronchite aigu et Bronchopneumonie virales : Les virus sont frquemment responsables de pneumonie, de bronchite et de tracho-bronchite aussi bien chez le nourrisson que chez l enfant plus grand. Pneumonie virale : - ltat gnral est conserv - et le syndrome infectieux est moins svre. Cependant en pratique il est difficile de diffrencier une pneumonie virale dune pneumonie bactrienne Cest pour cela que toute pneumonie chez un enfant de moins de 5 ans doit tre traite par une antibiothrapie. Bronchite aigue : - atteinte V.A.S. associe ( rhinopharyngite aigue) - fivre et polypne modres, Toux, - rles ronflants humides - la radio ne se justifie quen cas dvolution tranante ( plus de 14 jours) : on retrouve une accentuation des hiles et de la trame bronchique - Traitement symptomatique ( pas dantibiotiques ) 63 Diagnostic diffrentiel : Devant toute dtresse respiratoire liminer avant tout traitement : une bronchiolite aigue ou une crise dasthme : le sifflement domine les autres symptmes une insuffisance cardiaque : prsence des signes cardinaux : Polypne, tachycardie, hpatomgalie, cardiomgalie inhalation dun corps tranger : notion de syndrome de pntration linterrogatoire. une laryngite aigue : dyspne inspiratoire TRAI TER : 1. Hospitalisation : Elle est indique dans les situations suivantes : w Age de moins de 24 mois w dans les formes compliques w en cas dexistence : - de signes de gravit - de facteurs de risque 2. Antibiothrapie : Lidentification du germe tant rare, lantibiothrapie est habituellement probabiliste guide par : les donnes pidmiologiques : certains germes sont plus frquents dans certaines tranches dge le tableau radio clinique : images radiologiques vocatrices dun germe w chez le nouveau n : germes gram ngatif essentiellement : surtout Eschrichia Coli, Streptocoque B w w chez le nourrisson : surtout hmophilus influenzae, puis le pneumocoque et le staphylocoque dor w w chez lenfant de plus de 2 ans : surtout le pneumocoque trs rarement le staphyllocoque ( le mycoplasme pneumonia est trs rare avant lge de 5 ans) 64 Les antibiotiques utilises dans le traitement des pneumonies de lenfant de moins de 5 ans sont : w Amoxicilline : 100 200 mg/Kg/24H per os, par IV en 4 fois w Oxacilline : 150 200 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 4 fois w Cfotaxime : 50 100 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 4 fois w GentamIcine : 5 mg/Kg/24H par voie I.M. en 2 fois w Cfazoline : 100 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 4 fois w Cefuroxime : 20 30 mg/Kg/24 h per os en 3 prises w Pristinamycine : 50 100 mg/kg/24H en 3 fois ( TRT de relais ) w Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/Kg/24 H en 3 fois w Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de trimthroprime per os en 2 fois w Erythromycine : 50 mg/Kg/24 H per os en 3 fois 3. Traitement des complications : pyopneumothorax et panchement pleural de grande abondance : - drainage pleural ( cf annexes ) - Kinsithrapie panchement pleural de petite et moyenne abondance : - ponctions pleurales rptes ( cf annexes ) - kinsithrapie REMARQUE : Concernant les fluidifiants bronchiques : Aucune tude pdiatrique n a montr leur intrt dans ce contexte. Leur prescription nest pas justifie dans les pneumopathies communautaires de lenfant. Les mucolytiques, les anti-infammatoires non stro diens et les cortico des nont pas dindication dans le traitement des pneumonies de lenfant. 65 PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES Pneumonie Pas de signes de gravit Signes de gravit Pneumonie simple Pneumonie grave - Si Radio non possible - Radio indispensable en en urgence : dbuter urgence antibiothrapie - Bilan biologique et - Pas de bilan biologique bactriologique Pas dhospitalisation Hospitalisation Contrle J 3 SAUF : w Age infrieur 24 mois w prsence facteurs de risque w conditions socio-familiales dfavorables, w impossibilit de contrle 66 = = PNEUMONI E SI MPLE : Fivre, toux, polypne modre sans signes de gravit sans facteurs de risque w Pas dhospitalisation * w Expliquer la mre : - Mesures de soutien - Signes de gravit w Pas de sirop contre la toux Pas de mucolytiques Amoxicilline : 100 mg/Kg/24 H Per os en 3 fois * Age infrieur 24 mois : - Hospitalisation - traitement par voie parentrale Contrle J 3 Amlioration Pas damlioration
Poursuite du traitement RADIO Dure totale : 10 jours Pas de signes de gravit Signes de gravit Radio : pas de complications Radio : complications Vrifier prise correcte du TRT Hospitalisation Poursuite TRT : dure 10 jours Pneumonie grave Revoir avant si aggravation 67 = = PNEUMONI E GRAVE : Prsence de signes de gravit Prsence de complications HOSPITALISATION : - Mesures de soutien - Oxygnothrapie Clinique et Radio non en Clinique et Radio en faveur faveur Staphyllo Pl. Pulm. : Staphyllo Pleuro.Pulm. : Amoxicilline150 -200mg/kg/24H Radio : opacits + bulles en I.V. en 4 prises pyopneumothorax + Gentamicine 5 mg/Kg/24H en I.M. en 2 prises
Oxacilline : 200 mg/Kg/24H - Dure TRT : 21 30 jours en I.V. , 4 prises ( si Epanchement pleural : 45 jours) + Gentamycine 5 mg/Kg/24H - Traitement parentral 15 21 j en I.M., 2 prises Puis relais par amoxicilline 100 mg/Kg/jours per os
- Dure du traitement : 45 jours - Traitement parentral 21 jours puis relais per os par pristinamycine ou Cefuroxime ou cfalexine 68 Adaptation de lantibiothrapie : Penser une rsistance si aprs 72 H dantibiothrapie :
- persistance dune fivre leve - avec aggravation de la dtresse respiratoire - avec une altration de ltat gnral - avec aggravation des signes radiologiques Dans ce cas lantibiothrapie prconise est : en cas de signes cliniques et radiologiques non en faveur dune staphylococcie pleuropulmonaire : Cefotaxime : 100 mg/Kg/24H en I.V. en 4 prises en cas de signes cliniques et radiologiques en faveur dune staphylococcie pleuropulmonaire : Cefazoline : 100 mg/Kg/24H en I.V. en 4 prises
Critres darrt du traitement : - apyrxie depuis une semaine au moins - examen clinique normal - F.N.S. : pas dhyperleucocytose - Bilan inflammatoire ( V.S. , CRP ) : Normal - Radiographie normale ou images radiologiques stabilises. Remarque : En cas de Pneumonie mycoplasme pneumoniae : Erythromycine 50 mg/Kg /24H pendant 15 jours. 69 ANNEXES Annexe N 1 SI GNES DE GRAVI TE AU COURS
DES I RA DE LENFANT La prsence dun seul de ces signes de gravit impose lhospitalisation : w w Incapacit de boire ou de salimenter w w Geignement w w Torpeur ou agitation w w Tirage important w w Cyanose w w Stridor au repos w w Convulsions w w Dshydratation aigu w w Vomissements w w Contexte tiologique particulier : Cardiopathies congnitales Malnutrition svre Rougeole Rachitisme carentiel 73 Annexe N 2 LES MESURES DE SOUTI EN Maintenir lenfant dans de bonnes conditions thermiques : w Eviter les carts de temprature w Couvrir lgrement lenfant en cas de fivre w Langes humides sur le front, ventre et membres Dgager le nez : w w Lavages frquents des fosses nasales : - au srum physiologique 9 ( ou dfaut prparer une solution maison base de 2 3 cuillres caf de sel avec une cuillre caf de bicarbonate dans 1 litre deau bouillie ). - Les lavages se feront avec une seringue ou un compte gouttes quil faut laver aprs chaque utilisation. w w Aspiration des scrtions avec une seringue ou un mouche bb ( mouchage volontaire chez l enfant de plus de 3 ans ) Pas de sirop contre la toux Prvenir la malnutrition : - si lenfant est au sein, poursuivre lallaitement et augmenter la frquence des ttes - chez lenfant plus grand maintenir une ration calorique suffisante Eviter la dshydratation : Par la prise supplmentaire de boissons (eau, tisane sucre..) 74 Annexe N 3 OXYGENOTHERAPI E I NDI CATI ONS DE LOXYGENOTHERAPI E : Les indications de loxygnothrapie dans les IRA sont : w Cyanose w Tirage sous costal svre w Polypne 70 mouvements / minute w Geignements chez le nourrisson g de moins de 2 mois ( risque lev dapne ) w Agitation ( si loxygnothrapie lamliore) Ces signes sont les meilleurs signes prdicteurs dune hypoxmie au cours dune IRA. COMMENT ADMI NI STER LOXYGENE : 1. Par sonde nasale : w Loxygne doit tre humidifi. par passage dans un humidificateur. w Il doit tre de prfrence rchauff ( 30- 32) en particulier pour les dbits suprieurs 3 L/min. - utiliser une sonde nasale 8 FG ou 6 FG selon lge - introduire la sonde dans une narine une profondeur gale la distance sparant laile du nez du rebord de lorbite (sourcil) - fixer la sonde la pommette - vrifier que la sonde nest pas bouche par des mucosits - nettoyer ou changer la sonde tous les jours 2. Canule nasale : ( de prfrence ) : - tubulure avec 2 trous - placer les trous directement sous le nez - fixer la canule la pommette - nettoyer rgulirement les narines avec du srum sal La canule nasale est mieux tolre et ne comporte pas de risque de distension gastrique. 75 3. Enceinte de Hood ou masque facial : - ces mthodes ncessitent ladministration doxygne dbit plus lev ( 4 5 L/minute ) - la concentration doxygne baisse rapidement chaque fois que lenceinte ou le masque sont retirs. - loxygnothrapie ne peut pas tre administre lorsque lenfant salimente. METHODES : 1. Dbits : w au dessous de 2 mois : 0,5 L / minute w au dessus de 2 mois : 1 L /minute Des dbits plus levs peuvent provoquer une dilatation de lestomac. Si on ne dispose pas dun dbit-mtre, il faut rgler le dbit de telle sorte que le courant doxygne soit peine ressenti sur la joue. 2. Humidification : w Loxygne dlivr par cylindre est totalement sec. w Sil nest pas humidifi, loxygne entrane une scheresse et une inflammation pharynge qui peuvent augmenter le risque de surinfection locale. w Si on utilise un barboteur, le remplir deau propre ( eau distille ou eau bouillie refroidie ) jusquau niveau indiqu. w Vrifier ltanchit du systme pour viter les fuites doxygne. Canule nasale et sonde nasale runissent les critres suivants : Efficacit : un dbit de 1 L/minute fournit une concentration doxygne de 35 40 % Tolrance bonne : pas de risque de distension gastrique Simplicit 76 Annexe N 4 SCORE DE BI ERMAN et PI ERSON
Ce score est utilis pour dterminer la gravit de la Dtresse Respiratoire et pour suivre lvolution. Score Frquence Wheezing Cyanose Tirage 0 < 30/min Absent Absente Absent 1 31 45/mn au sthto en Pribuccale + fin expiration au cri Faible 2 46 60/mn au sthto en Pribuccale ++ inspiration et au repos Important expiration 3 > 60 /mn Inspiratoire Gnralise +++ et expiratoire au repos Intense sans sthto Score entre 1 et 6 = Dtresse lgre Score entre 7 et 9 = Dtresse modre Score entre 10 et 12 = Dtresse svre 77 Annexe N 5 MESURES SYMPTOMATI QUES CONTRE LA FI EVRE DONNEES GENERALES :
w Examiner soigneusement lenfant pour retrouver ltiologie de la fivre w Une fivre isole nest pas une indication lutilisation des antibiotiques ( sauf chez le nourrisson de moins de 2 mois et ce aprs la ralisation des examens complmentaires ) w Une lvation modre de la temprature est respecter ( peut amliorer les moyens de dfense de lorganisme contre linfection ).
w Une fivre leve ( sup 39C ) peut se compliquer de convulsions. TRAI TEMENT : ( Indiqu si temprature > 38C ) 1. Paractamol : w Mdicament le mieux tolr et le plus efficace pour lutter contre la fivre w Posologie : 60 mg/Kg/24 H en 4 prises ( 15 mg/Kg/ 6 H ) Par voie orale ou par voie rectale 2. Acide actyl salicylique : w 50 mg/Kg/24 H en 4 prises orales ( 12 mg/Kg/ 6H ) w Par voie orale ou par voie rectale - En cas de ncessit prises alternes de paractamol et daspirine : 1 prise dun mdicament toutes les 3 H - Toujours prfrer la voie orale, la biodisponibilit de la voie rectale tant trs variable 3. Autres mesures : - Supplments hydriques et habiller lenfant lgrement - Maintenir une temprature correcte de la chambre ( 25C) - Moyens physiques : appliquer des langes mouills au niveau de la racine des membres, des membres, du front, du ventre. ( les bains leau froide ou tide sont inutiles ). 78 Annexe N 6 MEDI CAMENTS ESSENTI ELS DES I RA ( EN DEHORS DES ANTIBIOTIQUES ) BRONCHODI LATATEURS : 1. SALBUTAMOL : w Solution buvable : 1 c.m = 5 ml = 2 mg Posologie = 0,2 0,5 mg/Kg/24 H en 3 prises w Arosol doseur : 1 bouffe = 100 g Posologie = 2 bouffes 3 4 fois/24 H w Solution nbuliser 0,5 % : Flacon 10 ml : 1 ml = 5 mg Posologie = 0,03 ml/Kg/dose dans 4 ml de SSI ( minimum 0,3 ml, maximum 1 ml ) Effets secondaires : ( Trs rares si utilisation voie inhale ) - Voie orale : palpitations, tachycardie, nauses, tremblements - Voie inhale : bronchospasme paradoxal ( exceptionnel ) 2. TERBUTALINE : w Arosol doseur : 1 bouffe = 250 g Posologie = 2 bouffes 3 4 fois/24 H w Solution nbuliser : 2 ml = 5 mg Posologie = 0,04 0,08 ml/Kg/dose dans 4 ml de SSI (0,1 0,2 mg/Kg/dose ) w Solution injectable en sous cutan : 1 ampoule = 1 ml = 500 g Posologie : 7 10 microgrammes /Kg/dose w Effets secondaires : identiques ceux du salbutamol 79 CORTI CO DES : 1. Par voie orale : w Btamthasone : - solution buvable : 40 gouttes = 0,5 mg - Posologie : 10 gouttes /Kg/24 H pendant 5 jours en une prise unique le matin jeun avec arrt sans dgression. ( pas de rgime sans sel, pas dadjuvants ) 2. Par voie parentrale : w Hmisuccinate Hydrocortisone : - Ampoule : 25 mg et 100 mg - Posologie : 5 mg/Kg/ toutes les 4 H ( par voie intraveineuse ) w Dexamethasone : - Ampoule : 4 mg et 20 mg - Posologie : 0,4 0, 6 mg/Kg en I.M. ou en I.V ANTI PYRETI QUES : 1. PARACETAMOL : - Prsentation : sachets, solution buvable, suppositoires - Posologie : 60 mg/Kg/24H en 4 fois ( 15 mg/Kg/6H) 2. ACIDE ACETYL SALICYLIQUE : - Prsentation : sachets, suppositoires - Posologie : 50 mg/Kg/24H en 4 fois ( 12 mg/Kg/6 H ) AUTRES : Diazpam : 1 ampoule = 2 ml = 10 mg Posologie : 0,5 mg/Kg/dose par voie intraveineuse ( sans dpasser 5 mg/kg/24 H ) Adrnaline : adrnaline 1/1.000 1 ampoule = 1 ml = 0,25 mg Posologie : 0,1 ml/Kg par nbulisation ( sans dpasser 5 ml ) avec 3 ml de S.S.I. 9 A SOULIGNER : pas dindications dans les IRA : des gouttes nasales mdicinales des antiinflammatoires non strodiens des antitussifs, des mucolytiques
80 Annexe N 7 LES ANTI BI OTI QUES DANS LE TRAI TEMENT DES I RA ( 1) ACTI ON DES ATB EN FONCTI ON DES GERMES : Action des Antibiotique Strepto A, C, G Pneumo Coque Hmophi. Influenzae Staphylo coque Mycoplasme Pneumoniae Pnicilline V Bonne Bonne mauvaise Mauvaise mauvaise Benzathine Pnicilline Bonne Bonne mauvaise Mauvaise Mauvaise Amoxicilline Bonne Bonne Bonne Mauvaise Mauvaise Erythromycine Bonne Modre Modre Mauvaise Bonne ACTI ON DES ATB DANS LES PNEUMONI ES : Action selon les germes Pneumo coque Hmophilus Influenzae Staphylo coque Mycoplasme Pneumoniae Cotrimoxazole Modre Bonne Modre Mauvaise Pnicilline A : Amoxicicilline Ampicilline Bonne Bonne Mauvaise Mauvaise Aminosides : Gentamicine Amikacine Mauvaise Bonne Bonne Mauvaise Oxacilline Modre Mauvaise Bonne Mauvaise Pristinamycine Bonne Bonne Bonne Bonne Erythromycine Bonne Modre Modre Bonne 81 Annexe N 8 LES ANTI BI OTI QUES DANS LES I RA : POSOLOGI ES ( 1) Antibiotiques Prsentation Posologies mg/Kg/24H Effets Secondaires Pnicillines : w Pnicilline V w Amoxicilline w Amoxicilline - acide clavulanique w Oxacilline Suspension 250.000 Ui/ 5ml et Cp 1 M Sirop125 et250 mg Cp 500, Amp 1g IV Susp 100mg/ml et 250mg/5ml, Cp 500 Amp inj 1g/200mg Amp 0,5 et 1 g I.V. 50 -100.000 en 4 fois 50 200 en 4 fois 80 per os 100 I.V. en 3 fois 100 200 en 4 fois Allergie
Cphalosporines : w w cefazoline ( 1 er G ) w w cfalxine ( 1 er G ) w w cefuroxime ( 2 me G ) w w Cefotaxime ( 3 me G ) w w ceftriaxone ( 3 me G ) w w cfixime ( 3 me G ) Amp 1g I.V. et I.M. suspension 250 mg et 500 mg/5ml Cp 500 mg suspension125/5ml Cp 125, 250 mg 0,5 et 1 g I.V. Amp 0,5 et 1 g I.V. et I.M. Suspension 40mg et 100 mg/5 ml 100 en 3 fois 50 100 en 4 fois 20 30 2 prises 100 150 en 3 fois 50 100 en 2 prises 8 en 2 prises Allergie
* Cphalosporines : utilises en milieu hospitalier dans les IRA graves. 82 Annexe N 9 LES ANTI BI OTI QUES DANS LES I RA : POSOLOGI ES ( 2) Antibiotiques Prsentation Posologies mg/Kg/24H Effets Secondaires Aminosides : w w Gentamicine w w Amikacine Amp 10, 40,80mg et IM et IV lente en 20mn Amp inj 50 mg/ml et de 250 mg 3 5 en 2 prises 15 mg en 2 prises Nphrotoxicit Ototoxicit
Macrolides : w w Erythromycine Suspension200mg par 5ml,Cp250mg 40 50 en 3 prises Gastralgies Nauses Vomissements Autres : w wTrimthoprime sulfamethoxazole w w Pristinamycine w w Vancomycine * Suspension 40mg / 5ml de de trimthoprime Cp 80 mg de trim. Comp 250 mg et 500 mg Amp 500 et 1 g I.V. lente ( 1 H ) 8 de trimthoprime en 2 fois 50 100 en 3 prises 40 en 3 4 fois Allergie ( - ) Allergie Nphrotoxicit Ototoxicit * Vancomycine : utilise en milieu hospitalier dans les IRA graves ( anti-staphylococcique ) 83 Annexe N 10 LES SYSTEMES DI NHALATI ON DANS LE TRAI TEMENT DE LA BRONCHI OLI TE SYSTEMES DI NHALATI ON : Seuls les appareillages autorisant une inhalation passive de larosol via un masque facial peuvent tre utiliss chez le nourrisson et le petit enfant. Deux systmes dinhalation sont possibles chez le nourrisson : - Les nbuliseurs - Les arosols pressuriss ( arosol doseur ou spray) relis des chambres dinhalation avec masque 1. Nbuliseurs : On dispose de deux types de matriels : 1.1. Les gnrateurs pneumatiques : ( dutilisation courante en Algrie ) Les gnrateurs pneumatiques produisent larosol laide dun gaz comprim ( air, oxygne ) qui pulvrise la solution. Ils sont constitus : - une source de pression : compression ou gaz mural (air, oxygne) - un nbuliseur ou cuve avec gicleur - un masque La taille des particules est inversement corrle au dbit du gaz : un minimum de 6 litres par minute est ncessaire pour obtenir des particules de moins de 5 m. Le volume rsiduel ( restant dans la cuve en fin de nbulisation ) ne doit pas excder 1 ml .Il impose un volume minimal de remplissage de 3 4 ml pour garder un rendement de nbulisation convenable. 1.2. Les gnrateurs ultrasoniques : Ces nbuliseurs provoquent larosolisation de la solution grce un faisceau dondes ultrasonores mis par un quartz vibrant haute frquence. Les avantages de ce gnrateur sont une nbulisation rapide et silencieuse et un fort dbit. Son cot est lev ( non disponible en Algrie actuellement ). 84 Pour une nbulisation efficace : - Un temps de nbulisation court infrieur 10 mn - Volume de 3 4ml de solution nbuliser ( volume rsiduel de 1 ml ) - Couple compresseur / nbuliseur efficace Chez le nourrisson la captation pulmonaire est faible ( jusqu 2% de la dose nominale ). La respiration nasale diminue la pntration pulmonaire avec dpts plus marqus dans les voies ariennes proximales. Environ 90 % de la dose nominale est pige dans le nbulisateur, les tubulures et sur le masque. . = = Lentretien : doit tre mticuleux ( car risque infectieux ) dsinfection pluri-quotidienne pour viter une contamination bactrienne ou fongique. w Lentretien doit tre effectu aprs chaque sance de nbulisation w Une cuve de nbulisation ayant servi chez un enfant ne doit pas tre rutilise pour un autre enfant avant dtre dcontamine 1. laver le masque, la cuve et la tuyauterie eau + dtergent vaisselle 2. Bien rincer 3. mettre dans une solution antiseptique pendant 20 min (strilisation eau de javel ou liquide de strilisation ) 4. Rincer abondamment et laisser sur un chiffon propre Il faut disposer donc de plusieurs jeux de nbulisateurs et de tubulures. 2. Chambre dinhalation : Ladjonction dun masque facial aux chambres dinhalation a ouvert le champ dadministration des mdicaments dlivrables en arosol pressuris ( spray-doseur ) aux nourrissons et jeunes enfants. Lutilisation dune chambre offre de nombreux avantages : Les chambres, rservoirs valvs, dispensent de la coordination entre le dclenchement du spray-doseur et de linhalation. 85 Par rapport au spray-doseur, elles rduisent le dpt oropharyng du mdicament et augmentent son dpt pulmonaire ( qui peut atteindre 20 % chez ladulte). Elle rduit les effets systmiques indsirables. Les chambres pour nourrisson de petit volume prsentent parfois un systme de valves spares ( inspiratoire et expiratoire) de faible rsistance, mobilisables par les dbits ariens du nourrisson. En raison donc de dbits inspiratoires faibles et de petits volumes courants, des chambres dinhalation de petit volume avec masque sont utilises : - chambres petit volume ( type arochamber ) : 145 ml - chambres plus volumineuses : 250 et 350 ml La quantit de mdicament qui parvient effectivement aux voies ariennes est encore plus faible chez le nourrisson ( par rapport lenfant ) , cest pourquoi les doses utilises sont volontiers plus importants pour lge. = = Technique dutilisation : Chambre avec masque : technique dinhalation 1. Agiter le flacon et le placer dans le porte arosol 2. Appliquer la chambre dinhalation avec masque 3. Dclencher la bouffe ( une seule fois ) 4. Faire 10 cycles respiratoires en contrlant le mouvement de la valve. = = Lentretien : w La charge lectrostatique prsente la surface des chambres en plastique attire les particules issues de larosol-doseur et charges lectriquement. w Ce phnomne est neutralis par la formation dune couche antistatique ( en saturant avec plusieurs bouffes la chambre de mdicament ) w Le lavage de la chambre fait disparatre leffet antistatique de la saturation. w A la premire utilisation aprs lavage il faut saturer la chambre dinhalation laide de 4 5 bouffes de 2 mimtiques.
w Lentretien de la chambre dinhalation est facile : - les laver une fois par semaine avec produit vaisselle - bien rincer et laisser scher ( sans frotter ) lair. 86
Chambres dinhalation avec masque pour nourrisson 87 Annexe N 11 KI NESI THERAPI E DANS LA BRONCHI OLI TE AI GUE q I NTRODUCTI ON : 1. POURQUOI ? : Au cours de la bronchiolite aigu, aprs la phase spastique, les scrtions sont abondantes ; elles sont localises dans les voies ariennes suprieures et infrieures. 2 phnomnes contribuent lencombrement des voies respiratoires : la desquamation de lpithlium cili et laccumulation des cellules pithliales ncroses dans la lumire bronchique. lhyperscrtion Cette abrasion de lpithlium cili entrane une altration de lescalator mucociliaire et entrave la fonction dpuration mucociliaire. La stagnation des scrtions qui en rsulte favorise la colonisation bactrienne puis la surinfection. La kinsithrapie, mesure thrapeutique, essentielle dans la bronchiolite aigu : - vise rtablir la libert des voies ariennes par le drainage des scrtions - et amliorer la ventilation des nourrissons. 2. BASES RATIONNELLES DE LA TOUX PROVOQUEE : w Il sagit dune toux rflexe laquelle on a recours chez le petit enfant incapable de cooprer donc de raliser une toux active volontaire. w La toux provoque se fonde sur le mcanisme de la toux rflexe induit par la stimulation des rcepteurs mcaniques situs dans la paroi de la trache jusqu lge de 3 4 ans, priode partir de laquelle il commence sestomper. 88 q MODALI TES : 1. COMMENT ? : Les techniques les plus efficaces sont celles bases sur le contrle du flux expiratoire. Les techniques de percussion ( clapping ) et de vibrations manuelles sont inefficaces et peuvent aboutir la rtention des scrtions dans les bronchioles. Lutilisation dun vibromasseur nest pas recommande. 1 re tape : Lavage des fosses nasales et mouchage rhinopharyng rtrograde : w lenfant couch sur le ct, on instille lentement, sans forcer ( ne pas provoquer de fortes pression sur loreille moyenne ) le srum physiologique jusqu obtenir un coulement dans la narine controlatrale. Cette technique doit tre enseigne aux parents. w Mouchage rhinopharyng rtrograde : Cest une technique de reniflement chez le nourrisson, elle est passive : pour lobliger renifler , on lui ferme la bouche. 2 me tape : recueil des scrtions : Les scrtions cheminant dans larrire gorge sont rcupres par nettoyage de la bouche au doigt. 3 me tape : Technique dacclration du flux expiratoire : - Dsencombrement des bronches vers la trache ( acclration rapide du flux expiratoire ) - Le nourrisson est sur le dos ou lgrement surlev, on place une main sur le thorax lautre main bloquant labdomen puis on appuie sur le thorax lors de lexpiration du nourrisson, en rentrant le ventre pour amplifier lexpiration. - Lorsque le nourrisson pleure, son expiration devient assez longue et assez puissante pour entraner les scrtions. - Entre les manuvres on laisse le temps de la rcupration pour ne pas puiser le nourrisson. 89 - Pour dsencombrer les bronchioles principales, on utilise la mme technique de pression thoracique mais ralise de faon beaucoup plus lente ( acclration lente du flux expiratoire). 4 me tape : Evacuer les scrtions : Technique de la toux provoque - Une fois que les scrtions sont dans les grosses bronches ou dans la trache, il faut faire tousser le nourrisson. - La toux est dclenche par une pression sur la trache juste sa sortie thoracique ( incisure sternale ). - On guette le fond de la cavit buccale ( oropharynx ) pour apercevoir lexpectoration propulse dans loropharynx sous leffet de la toux puis on lenlve avec une compresse - La technique de la toux provoque distance dau moins 2 heures du dernier repas ( car elle peut tre mtisante ). 2. QUELLE DUREE, QUEL RYTHME ? : w Une sance de kinsithrapie ne doit pas excder 10 15 minutes pour ne pas fatiguer le nourrisson. w Elle doit tre effectue distance des repas ( 2 heures au moins ) et peut tre prcde par une nbulisation de bronchodilatateurs avec oxygne. w Une sance de kinsithrapie mal tolre ( augmentation des signes de lutte ) doit tre interrompue. w Dans la grande majorit des cas, une sance par jour suffit pendant 2 3 jours puis une sance tous les deux jours. w Une moyenne de 6 sances au total est habituelle pour passer le cap de la phase secrtante. 3. QUAND ? : w A la phase aigu de la bronchiolite, la kinsithrapie est contre- indique , car lobstruction bronchique la phase initiale est surtout due linflammation et au bronchospasme. w Cette phase initiale, sche, qui dure 24 36 heures ne relve pas de la kinsithrapie. 90 Explications donner la mre pour bien comprendre la ncessit de la kinsithrapie le petit nourrisson a des petites bronches, sencombre vite et ne sait pas tousser. le kinsithrapeute va utiliser la souplesse du thorax cet ge pour obliger les scrtions remonter. les gestes peuvent paratre agressifs pour un nourrisson mais ils sont indispensables pour librer les bronches Conseils pour faciliter lexpectoration et la respiration du nourrisson : w Faire boire souvent en petite quantit w Pour dormir, incliner le matelas pour soulever le thorax w Fractionner les repas w Supprimer le tabagisme familial Kinsithrapie respiratoire : Technique de la toux provoque 91 92 Annexe N 12 PONCTI ON ET DRAI NAGE PLEURAUX PONCTI ON PLEURALE : Geste technique simple la ponction pleurale peut tre ralise vise diagnostique ou thrapeutique. 1. Indications : Elle est dterminante pour lenqute tiologique. La ponction pleurale simpose formellement devant la constatation dun panchement pleural au cours dun syndrome infectieux pour tenter disoler le germe et tester sa sensibilit aux antibiotiques. Dans tous les cas on pratique sur le liquide recueilli un examen : - chimique : Proteines ( exsudat avec proteines > 30 g/L ) - cytologique : polynuclaires altrs - bactriologique : examen direct et culture, antignes solubles. Indications : w si panchement important : ponction exploratrice puis drainage w si panchement de petit volume : ponction simple ou ponctions rptes avec grosse seringue. 2. Mthodes : Au niveau du 4 me 5 me espace , ligne axillaire moyenne Utiliser une grosse aiguille ( en fonction de lge ) adapte une seringue La ponction est faite au ras du bord suprieur de la cte infrieure lespace choisi, pargnant ainsi le paquet vasculo- nerveux intercostal qui chemine sa face infrieure. On peut faire des ponctions vacuatrices en plusieurs temps en cas dpanchement de petite abondance : en adaptant laiguille une tubulure de perfusion une grosse seringue de 50 60 ml ( systme tanche ). Incidents : pneumothorax iatrogne en gnral peu abondant et qui rgresse spontanment. DRAI NAGE PLEURAL : Le drainage pleural est lvacuation dpanchements purulents ( pleursie purulente ou pyopneumothorax) ou ariens (pneumopthorax ). 93 1. Indications : - panchement pleural de moyenne et de grande abondance - pyopneumothorax 2. Mthodes : w Matriel : - Drain de Joly 14 , 16, 18 - Drainage aspiratif au bocal w Asepsie rigoureuse, anesthsie locale la xylocane 1 % w Choix de lespace intercostal : - pleursie purulente : ligne axillaire moyenne, 4 me 5 me espace - pyopneumothorax et pneumothorax : 2 me espace intercostal w Incision au bistouri de la peau, puis on dilacre les plans musculaires superficiels laide dune pince Kocher w On empaume le drain et son mandrin qui sont enfoncs dans lespace intercostal bien perpendiculairement au thorax. w Le drain est orient vers le bas. Il est reli au systme daspiration puis fix la peau. ( vrifier la position du drain par une radio au lit du malade 1 heure aprs). w Les jours suivants un drain bouch doit tre chang. w Dure du drainage : 10 jours en moyenne ( ablation aprs preuve de clampage de 24 H puis radio de contrle ) 94 Annexe N 13 DONNEES MI CROBI OLOGI QUES SUR LES PRI NCI PAUX GERMES RESPONSABLES DES I RA Les IRA en particulier hautes sont dans 80% des cas dorigine virale. Les principaux virus sont : le virus syncitial, ladnovirus et le virus de la grippe. Les IRA dorigine bactrienne ont pour principaux agents : - Haemophilus influenzae, - Streptocoque pneumoniae, - plus rarement Staphylococcus aureus. Dautres germes peuvent tre responsables notamment : - Streptococcus pyognes, Entrobactries, - Mycoplasmes et chlamydiae. La f r quence des germes dpend du si ge de l i nf ect i on : En cas dangine : Streptococcus pyognes du groupe A essentiellement En cas dotite moyenne aigu : - Hmophilus influenzae, Streptocoque pneumoniae ( surtout ) - Streptocoques pyognes, Staphylocoque aureus - Entrobactries. En cas dIRA Basse : - Hmophilus influenzae b, Streptocoque pneumoniae - Staphylocoque aureus Propri t s des pri nci paux germes : 1. Hmophilus Influenzae : Coccobacille gram ngatif, polymorphe, exige un facteur de croissance, cultiv sur glose au sang cuit sous atmosphre enrichie en CO, et en humidit. 95 On note une progression de la rsistance lampicilline due la scrtion dune lactamase inactivant cet antibiotique et dont le support gntique est plasmidique. Cette rsistance saccompagne aussi dune rsistance au cotrimoxazole. Le srotype b est rencontr dans la pneumonie alors que dans lotite moyenne aigue cest le non b qui est prdominant. 2. Streptococcus pneumoniae : Diplocoque Gram + , dispos en flamme de bougie, exige un milieu au sang frais et en atmosphre riche en CO2. Lantigne capsulaire permet de diffrencier 90 srotypes dont la rpartition est variable selon les rgions. Le pneumocoque a dvelopp une rsistance aux btalactamines dont le support gntique est chromosomique et a pour consquence de modifier les Proteines Liant les Pnicillines ( PLP ) et qui sont la cible daction de ces antibiotiques. Le niveau de rsistance intermdiaire est plus frquent en Algrie que le haut niveau, ce qui laisse active lamoxicilline administre double dose. 3. Staphylococcus aureus : Cocci Gram + dispos en amas, non exigeant, prsente un pigment dor. Presque 100% des staphylocoques dors sont rsistants la pnicilline par scrtion de pnicillinase inactivant aussi lampicilline. Le staphylocoque est souvent sensible loxacilline, aux aminosides, aux cphalosporines de 1 re et 2 me Gnrations, la pristinamycine. ( la vancomycine est utiliser en milieu hospitalier en cas de staphylocoque rsistant ). 4. Strptococcus pyognes : ( ou streptococcus b b hmolytique du groupe A ) Cocci Gram + dispos en chanettes, cultiv sur glose au sang frais donnant une hmolyse complte ( hmolyse b ). Ce germe est sensible la pnicilline. 96
5. Mycoplasme pneumoniae : Petite bactrie sans paroi. Trs rare chez lenfant de moins de 5 ans. Elle est sensible essentiellement lrythromycine. Diagnostic par srologie.
6. Chlamydiae : Petites bactries multiplication intracellulaire sensible lrythromycine. Rl e du l aborat oi re dans l e di agnost i c des I RA : Lexamen microbiologique nest pas obligatoire. Il est surtout indiqu : dans les IRA graves et galement dans le cadre denqutes pidmiologiques dans le but de dterminer la frquence des germes responsables des IRA et de surveiller leurs rsistances aux antibiotiques. 1. Dans les IRA Hautes : Linterprtation de l examen microbiologique est dlicate compte tenu de lexistence du portage sain de ces germes. Seules font exceptions les otites moyennes aigus aigus o lexamen bactriologique est dun grand apport. 2. Dans les IRA Basses : Le laboratoire joue un rle dabord dans les enqutes pidmiologiques : recherches virologique et bactriologique Recherche virologique : Deux types de prlvements sont effectus : - une aspiration naso-pharynge pour la recherche des antignes antiviraux - et un examen srologique effectu sur deux srums prlevs 15 jours dintervalle. Recherche bactriologique : Plusieurs types de prlvements peuvent tre effectus : w Les hmocultures : Permettent dtablir avec certitude le diagnostic, cependant la pneumonie nest bactrimique que dans 20 30 % des cas. 97 w La ponction du liquide pleural : permet dobtenir avec certitude le germe responsable, mais la raction pleurale est Inconstante dans la pneumonie , elle est de 10% dans la pneumonie pneumocoque et de 80 % dans la pneumonie staphylocoque. w La recherche des antignes solubles : ( C. I. E. : Contre Immuno- Electrophorse ou agglutination au latex ) Recherche dans le sang , les urines ou sur le liquide de ponction pleurale. Dtecte les antignes polysaccharidiques dHmophilus Infuenzae b et de Strptococcus pneumoniae. Elle nest cependant positive que dans 20 % des cas. Indications : si culture ngative ou infection dcapite. w Lexamen cytobactriologique de l aspiration nasopharynge : Du fait que la flore nasopharynge soit polymicrobienne linterprtation de cet examen est dlicate et ncessite une confrontation avec la clinique.( non indiqu dans les IRA en pratique courante ). w Le lavage bronchoalvolaire protg Permet dobtenir le germe causal, mais il constitue un geste invasif. Cette technique est rserve aux pneumonies svres hospitalires survenant sur un terrain fragilis. ( dficits immunitaire, mucoviscidose) w Le diagnostic des mycoplasmes et chlamydiae seffectue par la srologie sur deux srums prlevs 2 3 semaines dintervalle. Rl e du l aborat oi re dans l a survei l l ance de l a r si st ance aux ant i bi ot i ques : Hmophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae du fait de leur frquence et lvolution de leur rsistances aux antibiotiques ncessitent une surveillance rgulire par le laboratoire. Cette surveillance seffectue partir de souches isoles par diffrents laboratoires. Ces souches proviendraient de diffrents siges dinfection : ( Otite, hmoculture, mningites). 98 Elle a pour but dadapter lantibiothrapie de premire intention dans le traitement des IRA et de leurs complications. Cette surveillance aura lieu aussi au sein dune collectivit par ltude de la flore rhino - pharynge de lenfant. Elle a une valeur prdictive quant aux taux de rsistance aux antibiotiques de ces deux germes responsables dIRA. Les Directives techniques 2002 ont tenu compte des dernires tudes sur la rsistances des germes des IRA aux diffrents antibiotiques. Donnes sur l a r si st ance aux ant i bi ot i ques : ( Alger, CHU Bni Messous ) : Angine Streptocoque du groupe A : w Sensibilit constante pour la pnicilline w Rsistance aux macrolides ( rythromycine ) : Alger : 16 % Europe : 20 40 % ) Otites Moyennes Aigues : ( Alger ) w Hmophilus Influenzae : amoxicilline 22 % cotrimoxazole 10 % w Streptocoque pneumoniae : Pnicilline 29 % amoxicilline 2, 6 % cotrimoxazole 12 % Pneumonies aigues : w Streptocoque pneumoniae : - Rsistance Pnicilline : 9 % - Rsistance rythromycine : 20 % 99 Annexe N 14 ANGI NES : DI SCUSSI ONS THERAPEUTI QUES
q I nt r oduct i on : Chez tout enfant g de plus de 4 ans la proccupation majeure est la survenue possible de complications, RAA et GNA, aprs une angine streptococcique. 1. Pourquoi traiter systmatiquement toute angine chez un enfant de plus de 4 ans ? : - la distinction clinique entre angine streptococcique et angine dune autre tiologie, en particulier virale, est difficile. - 0,3 % des angines streptococciques non traites se compliquent de RAA. 2. Quel antibiotique choisir ? : 15 30 % des angines sont dorigine streptococcique chez lenfant de plus de 4 ans. Germes en cause : w Virus : 50 % - influenzae, parainfluenzae - adnovirus - coxackie - herpes simplex - virus respiratoire syncitial w Bactries : - streptocoque A : 15 30 % - hmophilus influenzae - pneumocoque - staphyllocoque aurus, - autres streptocoque : C et G La Pnicilline est le traitement de choix car : w sensibilit +++: pas de rsistance documente la pnicilline ( Enqute Institut Pasteur Alger,1998, 100 % de sensibilit) w Bonne diffusion dans le tissu amygdalien et le pharynx w Cot peu lev 100 q Donnes sur l a Benzat hi ne Benzyl Pni ci l l i ne: 1. Efficacit : w Le taux dradication obtenue aprs une injection unique de Benzathine Benzyl Pnicilline est de 93 96 % pour le streptocoque A. w La concentration srique moyenne est suffisante durant plus de 21 jours 0,35 g/ml 0,3 0,25 0,2 Concentration srique moyenne 0,15 0,1 0,05 0 1 3 8 16 18 23 Jours
Concentration srique et dure du traitement : 93 % 100 % 88 % 80 83 % 75 % 60 68 % 59 % 40 20 0 A B C D E F A = Pni V < 10 jours D = Pni G = 6 jours B = Pni V = 10 jours E = Pni G = 9 jours C = Pni G = 3 jours F = Benzathine Benzyl Pnicilline Pourcentage dradication du streptocoque A 101 2. Benzathine Benzyl Pnicillline et allergie : Les accidents allergiques aprs injection de Benzathine Benzyl Pnicillline sont trs rares ( 0,012 % par injection ). Etude prospective ralise dans 11 pays : 1.790 enfants 32.430 injections 57 accidents : 4 chocs 30 prurits 12 arthralgies 11 rashs cutans * Lancet 1991 ; 337 : 1308 - 1310 Beaucoup de mdicaments dutilisation courante chez lenfant peuvent tre responsables de chocs anaphylactiques Responsabilit des mdicaments dans la survenue dune raction anaphylactique : w Bta lactamines = 25 % des cas w Autres antiinfectieux = 20 % w Antalgiques AINS = 17 % w Produits iods = 6 % w Divers = 33 % * Lancet 1991 ; 337 : 1308 - 1310 Cest pour cela que la pratique dun test avant toute injection nest pas indique : dangereux ( risque de choc anaphylactique ) risque de raction faussement positive risque de raction faussement ngative 102 Les recommandations du Programme RAA est de pratiquer l injection de benzathine benzyl pnicilline sans test pralable. 3. Prcautions : Certaines prcautions sont prendre avant toute injection de benzathine benzyl pnicilline : Rechercher la notion dallergie la pnicilline par linterrogatoire Injection en I.M. profonde Garder lenfant 30 minutes en observation aprs linjection Ne pas faire linjection jeun 4. Signes annonciateurs du choc anaphylactique : Survenue 20 30 minutes aprs linjection : w dun prurit palmo - plantaire w dun rash w de signes laryngs w de bronchospasme w dun collapsus 5. Prise en charge : Les gestes en cas de survenue dun choc anaphylactique sont les suivants : w dcubitus dorsal, jambes releves w Adrnaline en sous cutan ou en I.M. ( 0,01 mg/Kg//10 minutes ) w Adrnaline par nbulisation w Corticothrapie voie intraveineuse : 5 mg/kg/24 h w B2 mimtique par chambre dinhalation 103 q Aut r es ant i bi ot i ques : 1. Pnicilline V : La Pnicilline V est une deuxime alternative pour le traitement des angines : Pnicilline orale : 50.000 100.000 ui/Kg/24 h pendant 3 prises pendant 10 jours ( Directives nationales, Programme RAA) 2. Erythromycine : 50 mg/Kg/24 h en 3 prises pendant 10 jours Recommande en cas dallergie la pnicilline Rsistance du streptocoque A lrythromycine : w w en Algrie : 29 % ( Institut Pasteur dAlger ) w Italie : 40 % Espagne : 3 % USA : 4 % 3. Autres antibiotiques : Amoxicilline : w 50 mg/Kg/24 h pendant 10 jours w son utilisation pour le traitement de langine de lenfant de 4 ans et plus napporte pas davantage du point de vue bactriologique. Cphalosporines : w nont pas dindication dans le traitement de langine de lenfant. w En cas dallergie la pnicilline 20 % sont aussi allergiques aux cphalosporines Amoxicilline acide clavulanique : Pas dindication en premire intention dans le traitement de langine de lenfant. 104 Annexe N 15 LES VEGETATI ONS ADENO DES DEFI NI TI ON : - Hyperplasie des vgtations adnodes - Il sagit le plus souvent dune raction physiologique du systme immunitaire. Rappel : Les amygdales pharynges ( ou vgtations ) constituent avec les amygdales palatines, linguales et pritubaires le classique anneau de Waldeyer. Ces formations quasi absentes la naissance, augmentent progressivement pour atteindre un maximum vers lge de 6 ans, puis subissent une involution progressive partir de la pubert. Les vgtations adnodes sont les premires se dvelopper et involuer. Les enfants ayant des infections rhinopharynges rptition prsentent habituellement une hypertrophie des amygdales pharynges ( et souvent palatines ) traduisant en fait une stimulation de leur systme immunitaire. SYMPTOMES : En cas d hypertrophie obstructive : w gne la respiration nasale w bouche ouverte ( surtout la nuit ) w ronflements w troubles du sommeil avec apnes obstructives w perte dapptit w toux dirritation 105 COMPLI CATI ONS : Infections le plus souvent hmophilus influenzae et Streptocoque A : w Rhinopharyngites et Angines rptition w Otite Moyenne Aigue w Rhinite chronique rcidivante w Sinusite w Apnes obstructives graves allant jusqu lhypoventilation nocturne DI AGNOSTI C : Rhinoscopie postrieure Endoscopie nasale DI AGNOSTI C DI FFERENTI EL : w Rhinopharyngites allergiques rcidivantes : ( habituellement absence de fivre, dcoulement muco-purulent et dadnopathies inflammatoires) w Corps trangers du nez w Polypes, malformations du rhinopharynx TRAI TEMENT : Lablation des vgtations adnodes nest indique quaprs lge de 18 mois. Les indications pour l adnodectomie sont : - Obstruction nasale avec difficults respiratoires - Infections rhinopharynges rcidivantes - Otites Moyennes Aigues rcidivantes - Otites avec troubles de laudition 106
Annexe N 16 AMYGDALECTOMI E Les indications de lamygdalectomie chez lenfant de moins de 5 ans sont exceptionnelles. PHYSI OPATHOLOGI E DU TI SSU LYMPHOI DE CHEZ LENFANT : 1. Tissu lymphode normal : Le tissu lymphode pharyng est particulirement impliqu dans limmunisation contre les antignes aroports. Il joue le rle de ganglion lymphatique local mais aussi de producteur dimmunoglobulines et particulirement des Ig A. Les amygdales palatines, pharynges, linguales et pritubaires constituent lanneau de Waldeyer. Les amygdales palatines sont des amas lymphodes contenant des cellules immunocomptentes : lymphocytes B entours dune couronne de lymphocytes T ( CD4 helpers et CD8 suppresseurs ). Tous les types d immunoglobulines sont synthtiss au niveau des diffrentes amygdales : Ig G , Ig A, Ig M et Ig E , lexception des Ig A secrtoires ( Ig As ) pourtant prsentes la surface des amygdales. 2. Tissu lymphode pathologique : Les enfants ayant des infections rhinopharynges rptition prsentent : - une hypertrophie des amygdales pharynges et souvent palatines traduisant une stimulation de leur systme immunitaire - une augmentation du nombre de lymphocytes B et de la production locale des immunoglobulines particulirement Ig A et Ig G. Dans ces conditions lamygdalectomie peut tre considre comme nfaste. En effet il a t dmontr que le taux des immunoglobulines circulantes chute rapidement aprs amygdalectomie, crant un tat dimmunodpression transitoire de plusieurs semaines ou mois aprs lintervention. 107 I NDI CATI ONS DE LAMYGDALECTOMI E : La pathologie infectieuse amygdalienne constitue en pratique courante de manire souvent abusive lindication la plus frquente damygdalectomie. Cependant, compte tenu chez lenfant du rle des amygdales dans le dveloppement de limmunit, toute hypertrophie amygdalienne rcidivante ne doit pas faire indiquer cette intervention qui se rvlera alors nfaste. Indications de lamygdalectomie : Elles sont trs limites chez lenfant de moins de 5 ans et sont discutes dans les situations suivantes : 1. Complications loco-rgionales : - phlegmon priamygdalien - adnophlgmon amygdalien Lamygdalectomie permet de prvenir les rcidives et doit tre effectue distance de lpisode infectieux. 2. Hypertrophie amygdalienne obstructive : ( enfant 3- 4 ans) Elle associe des signes obstruction : respiration buccale, avec ronflement nocturne, respiration irrgulire avec des pauses( apnes ). A lexamen : on retrouve des amygdales hypertrophiques et jointes sur la ligne mdiane. L amygdalite chronique cryptique ou non nest pas une indication de lamygdalectomie : w Examen : amygdales inflammatoires avec enduit blanchtre, adnopathies sensibles, haleine ftide w w Elle ncessite un traitement antibiotique adapt et si ncessaire un traitement prolong par le benzathine benzyl pnicilline pendant 6 mois. Les angines rcidivantes ( plus de 6 pisodes par an ) ne sont pas une indication de lamygdalectomie. En effet pour tre considrs comme angine ces pisodes doivent comporter une fivre > 385 et une raction ganglionnaire. Les angines sans fivre peuvent tre dorigine virale ou allergique.
108 Annexe N 17 BI LAN DES I NFECTI ONS ORL RECI DI VANTES En cas dinfections ORL rptition : ( plus de 6 par an ) Il est ncessaire de recourir dans ce cas : un examen spcialis en ORL : la recherche : w de vgtations adnodes essentiellement w dun corps tranger dans les fosses nasales rfrer lenfant au pdiatre pour une recherche tiologique. Des examens vise diagnostique seront indiqus en fonction des donnes cliniques : w examen ORL ( vgtations adno des +++ ) w Allergie w carence martiale w reflux gastro-oesophagien w Dficit immunitaire ( situation rare ) 109 Annexe N 18 PRI SE EN CHARGE DES
DES CONVULSI ONS FEBRI LES Les Convulsions Fbriles ( C.F. ) : sont des convulsions occasionnelles de lenfant survenant entre 6 mois et 5 ans, provoques par la fivre, en labsence dinfection du systme nerveux. ( pic de frquence au milieu de la 2 me anne). Elles sont essentiellement secondaires des infections des voies ariennes suprieures, en particulier les rhinopharyngites aigues du nourrisson. PRISE EN CHARGE : Toute convulsion relve de lurgence. w Dans la majorit des cas des convulsions fbriles ,la crise sarrte spontanment avant larrive lhpital. w Le traitement se rduit alors aux mesures destines combattre la fivre et traitement de laffection en cause. 1. traitement en urgence de la crise : Prendre une voie dabord ( ration de base ) DIAZEPAM : 1 ampoule = 2 ml = 10 mg w voie intraveineuse : 0,5mg/Kg en 20 secondes En cas de nouvelle crise : injection de 0,5 mg/Kg avec arrt ds cessation de la convulsion ( dose maximale : 5 mg/Kg/24h) w voie intra rectale : 0,5 mg/Kg pur ou dilu dans quantit gale de SSI 9 La voie intrarectale est aussi efficace que la voie intraveineuse et peut tre utilise en premire intention. Par contre la voie I.M. ne permet pas davoir des taux sriques suffisants : ne pas utiliser). En cas dchec : Clonazepam 0,1 mg/Kg/ 6 Heures 110 Autres mesures : - Position de scurit : dcubitus latral ou dorsal, lange roul sous les paules, tte en lgre extension ( pour viter les vomissements avec fausses routes ). - dcouvrir lenfant : enfant peu vtu, non couvert. - assurer la libert des voies ariennes suprieures : aspiration nasopharynge - oxygne par voie nasale en cas de cyanose Traitement antipyrtique : w w moyens mdicamenteux : toutes les 4 6 H : - Paractamol 60 mg/Kg/24H ( 15 mg/Kg/6 H ) - et/ou Acide actylsalycilique 50 mg/Kg/24H (12 mg/Kg/6 H ) w moyens physiques : - enveloppements frais surtout - lavement rectal au SSI 9 : 20 - 30 cc/Kg Surveillance : - Constantes vitales : T, FC, FR, Etat de conscience, tat dhydratation - Convulsions, dficits neurologiques ( hmiparsie, hmiplgie ) 2. Traitement de ltat de mal convulsif : Peut survenir ds le 1 er pisode de convulsion fbrile. Interrompre une crise persistante par Diazpam en intraveineux : 0,5 mg toutes les 15 20 secondes ( en intrarectal : 0,5mg/Kg si voie intraveineuse impossible ) Dose maximale 5 mg/ Kg/24 H En cas dchec : 2 possibilits : w w clonazpam 0,1 mg/Kg/ toutes les 6 H en I.V. w phnytone 15 mg/Kg en 15 minutes en I.V. ( rpter 8 H plus tard ventuellement ). ( le phnobarbital est indiqu uniquement pour les tats de mal occasionnels : mningites, encphalites ) 111 Annexe N 19
ASTHME DU NOURRI SSON Les nourrissons prsentant plus de 2 pisodes de Bronchiolites Aigues entrent dans le cadre de lasthme du nourrisson. En effet la dfinition de lasthme du nourrisson est essentiellement clinique. Le diagnostic dasthme du nourrisson sera retenu devant : tout pisode dyspneque avec sibilances ( bronchiolite Aigue ) qui se reproduit au moins 3 fois avant lge de 2 ans et ce quelque soit lge de dbut, quelque soit le facteur dclenchant ( virose en particulier ) et lexistence ou non dun terrain atopique. De point volutif : Dans lasthme du nourrisson , 2 entits sont bien identifies actuellement : 1. les siffleurs prcoces et transitoires dont les symptmes vont disparatre, 2. les siffleurs persistants qui vont rester symptomatiques et qui seront les futurs asthmatiques. Ces deux groupes sont diffrents en termes de pronostic, de facteurs de risque et de devenir ultrieur. Mais il est toutefois difficile pour un nourrisson donn de prvoir le risque volutif ultrieur. Les facteurs prdictifs de lasthme ( atopie personnelle ou familiale, IgE sriques totales leves, tests cutans positifs ),qui pourraient nous aider ne sont pas toujours retrouvs. Actuellement il ny a pas de marqueur fiable pour retenir avec certitude le diagnostic dasthme allergique chez un nourrisson prsentant des bronchiolites rptition.
112 Cette dfinition large a toutefois pour mrite essentiel : la reconnaissance prcoce des nourrissons risque de dvelopper un asthme et conduit la mise en route de mesures prventives ( contrle de lenvironnement ) et thrapeutiques efficaces. Ce diagnostic prcoce permettra de prserver le capital respiratoire du nourrisson qui se constitue dans les deux premires annes de la vie. BRONCHIOLITE AIGUE = ACTION SUR ENVIRONNEMENT ( en particulier sur le tabagisme familial ) Au total lasthme du nourrisson constitue un ensemble htrogne : 1. des nourrissons prsentant un asthme gntiquement dtermin ( qui peut dbuter tout ge ) 2. des nourrissons ayant prsent des bronchiolites aigues virales ( en particulier virus respiratoire syncitial ) qui peuvent voluer de 2 faons diffrentes : certains prsentent des symptmes transitoires pouvant persister jusqu lge de 6 ans ou plus. dautres vont voluer vers un asthme allergique ( prpondrance des facteurs environnementaux ) Di agnost i c di f f r ent i el : chez le nourrisson tout ce qui siffle nest pas asthme Diagnostic diffrentiel : w Reflux gastro-oesophagien ( vomissements ) w cardiopathie congnitale (souffle cardiaque ) w diarrhe chronique ( mucoviscidose ) w dficits immunitaires (infections rptition ) w corps tranger ( pneumopathies rptition ) w tuberculose ( toux + adnopathie mdiastinale ). 113 Annexe N 20 LE CONTROLE DE L' ENVI RONNEMENT DANS L ASTHME DU NOURRI SSON Les mesures de contrle de l'environnement s'appliquent toutes les sources de pollution domestique, en particulier aux allergnes comme les acariens et aux irritants comme la fume de tabac. C'est une tape essentielle dans lasthme du nourrisson pour prvenir la persistance des pisodes de wheezing et la survenue de l'asthme allergique. Lut t er cont r e l e t abagi sme : La fume de tabac est un puissant irritant pour les bronches, elle contient un trs grand nombre de substances polluantes. Le tabagisme passif augmente l'hyperractivit bronchique. L'arrt du tabagisme des parents est la premire mesure envisager. Lut t er cont r e l es acar i ens : Une exposition allergnique prcoce en particulier dans les premires annes de vie favorise la sensibilisation. Les acariens prolifrent dans les endroits chauds et humides de la maison. Ils vivent dans la literie essentiellement (matelas, oreillers), les tapis, les peaux de mouton, les moquettes. Quelques conseils pour rduire la prsence des acariens : Arer la chambre tous les jours Ne pas utiliser d'humidificateurs ni de casserole d'eau sur les radiateurs. La literie : matelas en ponge, enferm dans une housse en plastique ( pour isoler les acariens ), oreiller en ponge, Supprimer les tapis ( petits ou grands ) dans la chambre. Les aut r es mesur es pr endr e : Lutte contre les blattes Ne pas autoriser la prsence d'animaux domestiques (chat, chien.) Lutte contre les moisissures : aration le plus possible, nettoyer les murs avec eau de javel. 114 Annexe N 21 CONDUI TE A TENI R DEVANT UNE TOUX CHRONI QUE DEFI NI TI ON : Une toux chronique est dfinie par sa persistance au del de 4 semaines. DEMARCHE DI AGNOSTI QUE : En dehors dun interrogatoire et dun examen clinique complet Une orientation est souvent obtenue aprs une radiographie du thorax de bonne qualit. 1. Interrogatoire : Analyse des caractres de la toux : w sche ou grasse, diurne ou nocturne w productive ( expectoration purulente ou autre ) w facteurs dclenchants : effort, alimentation, dcubitus w associe ou non un wheezing w prsence dune hmoptysie Donnes anamnestiques : w antcdents datopie : familiale ou personnelle w autres signes : - notion de fivre prolonge - obstruction nasale, - dyspne, stridor - vomissements, rgurgitations w notion de contage infectieux : tuberculose ou viral 2. Examen physique : w retentissement sur la croissance w cyanose , hippocratisme digital, dformation thoracique w signes de lutte respiratoire, w examen cardiovasculaire ( liminer une cardiopathie congnitale) 115 3. Examens complmentaires : w En dehors dune radiographie du thorax de face et de profil w Bilan en fonction de lorientation clinique initiale w Devant une radiographie du thorax normale un examen ORL est indiqu en premier. ETI OLOGI ES : Les tiologies des toux chroniques de lenfant sont les suivantes : 1. Causes les plus frquentes : w Pathologie ORL : - hypertrophie des vgtations adnodes - rhinopharyngites virales rcidivantes - sinusite w Asthme 2. Autres causes : w Suppurations pulmonaires : - Dilatation des bronches - Corps tranger mconnu - Dficits immunitaires - Mucoviscidose w Causes digestives : reflux gastro-oesophagien w Malformations congnitales : - Bronchopulmonaires - Stnose larynge ou trachale w Infections : - tuberculose - mycoplasme pneumoniae w Rachitisme carentiel 116 CAT tenir devant Toux chronique Radiographie thorax ( indispensable ) Normale Anormale w Allergie Respiratoire w Examen ORL Signes de Trouble images Adnopathie Distension de arolaires mdiastinale alvolaire ventilation - Asthme - Corps tranger Dilatation Primoinfection - R.G.O. - Tuberculose des bronches tuberculeuse Enqute Endoscopie TDM IDR la allergologique bronchique thoracique tuberculine fibroscopie, IDR la Scintigraphie Enqute TOGD tuberculine pulmonaire familiale 117
SUPPORTS D I NFORMATI ON
ET MI SE EN PLACE DU PROGRAMME Les support s di nf ormat i on du Programme I R A Les objectifs du Programme National de lutte contre les Infections Respiratoires Aigus de lenfant de 0 4 ans rvolus sont au nombre de 3 : 1/ Rduire la mortalit gnrale en rduisant la mortalit spcifique aux Infections respiratoires aigus. 2/ Rduire lincidence des IRA graves. 3/ Rationaliser la prescriptions des mdicaments en gnral et des antibiotiques en particulier. Les buts du programme tant fixs, 3 supports dinformation sont ncessaires pour permettre de faire rgulirement une valuation de ces objectifs. 1 er Objectif : La rduction de la mortalit gnrale par la rduction de la mortalit spcifique aux IRA : Cest le tableau : Morbidit Mortalit hospitalire gnrale , par maladie diarrhique et par IRA qui permet de suivre lvolution de cet objectif. Pour rappel, ce support est connu de tous les secteurs sanitaires puisquil a t mis en circulation depuis lanne 1995. Ce mme support est toujours de rigueur avec quelques corrections nanmoins ( Support N1). Ce tableau est compos de 6 colonnes et de 6 lignes : Les colonnes : Elles reprsentent les diffrentes tranches dge de lenfant de 0 5 ans. Pour mmoire, les tranches dge sont : w 0 28 jours : nouveau n w 29 jours 4 mois: w 5 mois 11 mois w 12 mois 23 mois : w 24 mois 59 mois : 121
Les lignes : Elles sont galement au nombre de 06. Elles indiquent :
w Le nombre denfants hospitaliss toutes causes confondues w Le nombre denfants dcds toutes causes confondues w Le nombre denfants hospitaliss pour maladie diarrhique w Le nombre denfants dcdes par diarrhe w Le nombre denfants hospitaliss pour IRA w Le nombre denfants dcds par IRA. Ce support est retrouv dans chaque CHU ou secteur sanitaire qui dispose dun service dhospitalisation de pdiatrie. Ce support est dment rempli chaque mois par le SEMEP du service qui doit le transmettre par voie hirarchique la tutelle ( DSP). 2 me et 3 me Objectifs : La rduction de lincidence des IRA graves La rduction de la prescription des antibiotiques Ces 02 derniers objectifs sont valus au niveau de la consultation de pdiatrie. Pour rappel, une IRA grave se dfinit comme tant une infection respiratoire aigu ayant ncessit une hospitalisation. 2 supports sont utiliss savoir : Le registre de consultation La fiche dvaluation de la morbidit par IRA. Le registre de consultation : ( Support 2 ) Les registres de consultation de pdiatrie comportent en gnral un certain nombre de donnes que lon retrouve de faon standardise. Ces donnes peuvent tre regroups sous 2 rubriques : w La rubrique tat civil du malade. w Les donnes mdicales. La premire rubrique concerne ltat civil: tels que le Nom, Prnom, ge , sexe, et ladresse du malade. La deuxime rubrique: portera sur les motifs de consultation. 122 Nanmoins pour les besoins du programme IRA, nous avons rajout une colonne. Celle-ci, intitule : Classification permettra dy recueillir les donnes concernant le programme IRA. Pour ce faire, nous avons retenu 2 types de classification : La classification topographique qui indique ltage anatomique atteint. La dcision thrapeutique. Pour la classification topographique : w Toute IRA des voies arienne HAUTES sera cod 1 w Toute IRA des voies ariennes BASSES sera cod 2 Remarque : En cas dassociation IRA haute et IRA basse chez le mme enfant classer le malade = IRA basse Pour la dcision thrapeutique, 3 paramtres : w Toute IRA traite AVEC ANTIBIOTIQUE sera cod A w Toute IRA traite SANS ANTIBIOTIQUE sera cod B w Toute IRA EVACUEE sera cod C Exemples pratiques : Un enfant qui consulte pour une Otite Moyenne Aigu sera trait par un antibiotique. Le code sera : IRA Haute soit 1, traitement par un antibiotique soit A Le code final sera 1A Autre exemple : une pneumonie svre sera vacue dune polyclinique un service hospitalier, le code sera 2C AU TOTAL : Le praticien charg de la consultation portera rgulirement sur son registre de consultation chaque fois quil aura traiter une IRA ces 2 types de donnes : classification topographique et dcision thrapeutique
123 Le support dvaluation mensuelle : (Annexe 3) Ce support reflte les activits mensuelles du programme de lutte contre les IRA. II permet de chiffrer le nombre de consultants toutes causes confondues, lincidence des IRA , et les donnes des classifications topographiques et des dcisions thrapeutiques. Ce support dvaluation mensuelle comprend 5 colonnes : Colonne 1 : Nombre denfants ayant consults toutes causes confondues Colonne 2 : Nombre denfants ayant consults pour IRA Colonne 3 : Incidence mensuelle des IRA : Rapport Colonne 2 / Colonne 1 Colonne 4 : Donnes relatives la classification topographique. Cette colonne se subdivise en 2 sous colonnes : w Sous colonne 1 : Pour les IRA Hautes. w Sous colonne 2 : Pour les IRA Basses. Colonne 5 : Donnes relatives aux Dcisions thrapeutiques. Elle se subdivise en 3 sous colonnes : w Sous colonne A : nombre dIRA trait avec ATB. w Sous colonne B : nombre dIRA trait sans ATB. w Sous colonne C : nombre dIRA vacu. En pratique : Chaque praticien responsable dune consultation denfants doit la fin de chaque mois faire son valuation en tenant compte des paramtres indiqus plus haut. Concernant la classification topographique : Une simple addition des paramtres 1 entre eux et une addition des 2 entre eux permettra de connatre le nombre dIRA hautes ou basses . Concernant les dcisions thrapeutiques : w laddition des A refltera le nombre des IRA traites par les antibiotiques w laddition des B = IRA traites sans ATB w laddition des C = le nombre de patient vacu 124 Ministre de la Sant et de la Population DSP de :.. Secteur Sanitaire de :. Mois de :.. Anne : . 0 28 jours 29 j 4 mois 5 11 mois 12 23 mois 24 59 mois TOTAL Nombre denfants Hospitaliss Toutes causes confondues Nombre denfants Dcds Toutes causes confondues Nombre denfants Hospitaliss Pour Diarrhe Nombre denfants Dcdes Par Diarrhe Nombre denfants hospitaliss Pour IRA Nombre denfants Dcdes Par IRA 125 Tabl eau de Mor bi di t Mor t al i t Hospi t al i r e Gnr al e et par Mal adi e Di ar r hi que et par I nf ect i on Respi r at oi r es Ai gus de l enf ant de 0 4 ans r vol us Support N1 Registre de Consultation N Nom Prnom Age en mois Sexe Adresse Motif de Consultation
Diagnostic Dcision thra- peutique Code * Diagnostic Topographique : Dcision Thrapeutique : 1. IRA HAUTE A. Prescription d ATB 2. IRA BASSE B. Pas de prescription dATB C. Patient vacu Remarque : En cas dassociation IRA haute et IRA basse chez le mme enfant : Classer le malade IRA basse. 126 Support N2 Ministre de la Sant et de la Population Wilaya de :. Mois de :.. Secteur sanitaire de : Anne : Diagnostic Topographique Dcision Thrapeutique Nombre de consultants 0 4 ans rvolus toutes causes confondues Nombre de consultants 0 4 ans rvolus pour IRA % IRA 1 2 A B C Lgende : % dI RA = Nombre de consul t ant s pour I RA Nombre de consul t ant s t out es causes conf ondues Di agnost i c Topographi que : Dci si on Thrapeut i que : 1 . I RA HAUTE A : Prescri pt i on d ATB 2 . I RA BASSE B : Pas de prescri pt i on d ATB C : Patient vacu SEMEP du Sect eur sanit aire Fait le : .. Le Responsable :
127 Fiche dvaluation de la Morbidit par IRA Etat global des consultations dans les units priphriques et lhpital du secteur Support N3 PLAN D ACTI ON POUR LA MI SE EN PLACE DU PROGRAMME I RA ( au niveau local aprs le sminaire de formation ) I nf or mat i on et pr par at i on : 1. Etablir un rapport pour le Directeur du Secteur et le Directeur de la Sant et de la Protection Sociale ( DSPS ) linformant de votre plan sur la mise en uvre du programme IRA. 2. Organiser une runion du conseil mdical pour les informer. 3. Planifier avec le Service dEpidmiologie et de Mdecine Prventive ( SEMEP ) la mise en place du Programme, en tablissant le calendrier des activits raliser. 4. Identifier les ventuelles difficults qui risquent dempcher la mise en place du Programme, et les ventuelles solutions. 5. Impression et mise en place des supports dinformation. 6. Fixer les dates des sminaires locaux de formation pour le Secteur sanitaire puis pour toute la Wilaya ( 1 mois aprs le sminaire de formation ). 7. Informer les mdecins du secteur priv I dent i f i cat i on des st r uct ur es et du mat r i el : 1. Recenser les structures qui prendront en charge les IRA : Niveau 1 : Units de base ( centres de sant, salles de soins ) IRA lgres Niveau 2 : Polycliniques ( munies de lits de mise en observation ) IRA modres Niveau 3 : Hpital ou CHU IRA graves 128 2. Etablir linventaire du matriel existant pour la prise en charge des IRA : - tablir la liste du matriel manquant ( pses bbs, otoscopes, thermomtres, nbuliseurs, chambre dinhalation et sources doxygne ) - reprer les lieux dutilisation 3. Etablir la liste des mdicaments essentiels : Avec le pharmacien du Secteur tablir la liste et les quantits des mdicaments essentiels ncessaires pour assurer la prise en charge des IRA graves For mat i on du per sonnel de sant : 1. Identifier les lieux de formation 2. Constituer lquipe des formateurs : Celle ci doit tre renforce par un membre du Comit National IRA pour le premier sminaire. La formation locale concernera tous les pdiatres et les mdecins gnralistes assurant des consultations de pdiatrie et les mdecins du SEMEP. Le nombre de participants ne doit pas dpasser 35 par sminaire.
2. Prparation de la logistique et du matriel de formation :
- support de formation Guides IRA et Affiches - feuilles, transparents, stylos, rtroprojecteur et photocopieur 3. Formation du personnel paramdical : Les mdecins forms localement doivent former le personnel paramdical de leur centre reconnatre les signes dIRA graves et apprendre aux mres les mesures de soutien et donner ces dernires des conseils dducation sanitaire. 4. Dvelopper lducation sanitaire avec les mres. 129 Rpar t i t i on des t ches du per sonnel mdi cal : 1. Au niveau de la Wilaya : Le mdecin de la prvention est responsable de la coordination du Programme IRA entre les diffrents secteurs sanitaires de la wilaya. 2. Au niveau du secteur sanitaire : - Un mdecin du SEMEP est responsable du Programme. - Un pdiatre est un consultant de rfrence. 3. Au secteur du sous secteur sanitaire : Le mdecin chef coordonne les activits de lutte contre les IRA entre les diffrentes structures de sant priphriques.
4. Au niveau des consultations : Les mdecins sont chargs de lapplication des Directives techniques IRA et de lenregistrement des cas. Mi se en pl ace du Pr ogr amme : Les mdecins forms doivent mettre au point lorganisation des activits en rapport avec le nouveau programme dans les structures de sant. La super vi si on : 1. Sassurer que les activits de diagnostic et de traitement sont appliques. 2. Sassurer que les fiches et le registre de consultation sont remplis correctement et quils sont tenus jour. 3. Veuillez sur lapprovisionnement rgulier en mdicaments durgence, en consommables et matriels. 4. Les visites de supervision sont faites par le mdecin du SEMEP : - avec les mdecins chefs d es sous secteurs, - une fois par trimestre pour chaque structure au cours de la premire anne de la mise en place du programme. 130 L val uat i on : Lvaluation du programme de lutte contre les IRA permet de renseigner : - sur ltat davancement du programme afin de planifier sa destination et les moyens dy parvenir - et de dceler et de rsoudre les problmes. Cette valuation concerne toutes les activits du programme avec en particulier : - la prise en charge standardise des cas dIRA, - lapprovisionnement des tablissements de sant en mdicaments et en matriel, - la formation des personnels de sant. Des indicateurs ont t dfinis pour chaque activit. 1. Faire une tude rtrospective sur les IRA : Il faut faire en premier lieu une tude rtrospective : partir des registres de consultation pour la priode de lanne qui a prcd la mise en place du Programme. elle portera sur la morbidit et la ltalit par IRA ainsi que sur la mortalit infantile par IRA 2. Evaluation annuelle : Lvaluation seffectuera la fin de lanne pour chaque secteur sanitaire et pour la Wilaya : w Evaluer la morbidit par IRA w Evaluer la mortalit par IRA w Analyse topographique des IRA w Analyse de lutilisation des antibiotiques Les rsultats de cette valuation seront transmis au niveau du secrtariat du Comit National IRA au niveau de la Direction de la Prvention. 131 LES STRUCTURES DU PROGRAMME AVEC LES NI VEAUX DI NTERVENTI ON NI VEAUX D I NTERVENTI ON : LE PREMIER NIVEAU D INTERVENTION : Reprsent par les units de soins de base dont les conditions ne peuvent assurer que la prise en charge des IRA lgres . LE DEUXIEME NIVEAU DINTERVENTION : Dont les possibilits matrielles et humaines permettent la prise en charge des IRA lgres et modres. LE TROISIEME NIVEAU DINTERVENTION : - Niveau de rfrence pour les autres structures de sant. Il est reprsent par les Hpitaux et les services hospitalo- universitaires chargs en particulier de la prise en charge des IRA graves et compliques ncessitant des soins et des examens spcialiss. LE MATERI EL ET LES MEDI CAMENTS ESSENTI ELS POUR LA LUTTE CONTRE LES I RA : 1. Matriel ncessaire : Il est variable selon les niveaux de prise en charge : w en plus du matriel habituel : thermomtre, abaisse langue, stthoscope, otoscopes, pse-bbs et pse-enfants w chambres dinhalation avec masque, sources doxygne, nbuliseurs, w aspirateurs de mucosits 132 2. Les mdicaments essentiels : Ils sont essentiellement reprsents par : w les antibiotiques w les corticodes w les bronchodilatateurs w les mdicaments symptomatiques HI ERARCHI SATI ON DE LA PRI SE EN CHARGE : STRUCTURE PERSONNEL MOYENS CAS A PRENDRE EN CHARGE NIVEAU 1 : Unit de base Gnraliste tout sauf IRA lgres Pas de garde nbuliseurs de 24H NIVEAU 2 : Gnraliste Polyclinique et / ou garde Spcialiste tout IRA modres de 24 H NIVEAU 3 : Toutes les Service de Spcialiste tout IRA surtout : Pdiatrie graves et/ou ( Hpitaux compliques et CHU ) 133 COMMUNI CATI ON SOCI ALE OBJECTI FS : Les objectifs principaux sont dapprendre aux mres de famille : reconnatre les signes de gravit des IRA traiter domicile les IRA bnignes 1. But s de l a communi cat i on soci al e : w Diminuer le passage des IRA bnignes aux IRA graves ( donc de prvenir les complications ) w damliorer la prise en charge des IRA en encourageant les mesures de soutien w de lutter contre lautomdication w de supprimer les mdications inutiles ou nocives 2. Popul at i on ci bl e : La population cible de la communication sociale est reprsente : essentiellement par les mres de famille mais il faut tenir compte galement des coutumes rgionales. ( ainsi Adrar, Ghardaa cest la grand-mre ou le pre qui accompagnent lenfant en consultation ). MODALI TES : 1. Cont enu du message : 1.1. Reconnaissance des signes de gravit par les mres : - respiration rapide, bruyante - prsence dun tirage - coloration bleutre ou anormale de la peau - geignements, changement de comportement - lenfant a du mal salimenter 134 1.2. Expliquer aux mres les mesures de soutien : Concernant : - une obstruction nasale - une fivre - une toux - un coulement de loreille Les mesures de soutien auront pour buts : - de prvenir les complications - dviter les gestes ou les attitudes nocifs ou inutiles 1.3. Encourager lallaitement maternel :
- En augmentant la frquence des ttes. - Dgager le nez sil est obstru pour permettre lenfant de tter. 2. Educat i on des mres : Comment ?
2.1. Evaluer les connaissances de la mre en matire d IRA :
Il faut tre lcoute des questions poses : quels sont les symptmes qui lamnent consulter pour son enfant ? quels sont les symptmes proccupants ? quelles sont les pratiques habituelles devant ces symptmes ? - mdications traditionnelles ? - ou automdication ? 2.2. Informer la mre sur les messages suivants : - mesures de soutien - critres de gravit des IRA - les gestes ou pratiques ne pas faire - dure habituelle des symptmes 135 Cette information est transmise dans un langage compris par la mre : en utilisant un lexique variable selon les rgions. 2.3. En utilisant des supports : w affiches destines aux mres au niveau des PMI, consultations. w ordonnance bien dtaille : - horaires des prises - frquence des prises - dure du traitement - si ncessaire utiliser une ordonnance illustre
2.4. Rtro information : Poser des questions pour sassurer si la mre a compris le message : - quels sont les signes de gravit ? - que faites vous si lenfant a de la fivre ou sil tousse ? - avez-vous arrt lallaitement ? 3. Li eu de l a communi cat i on soci al e : Communication sociale de type individuelle : - relation mdecin - mre - relation paramdical - mre Communication sociale de type collective : - en groupe : en PMI - Mdias - Affiches 136 GLOSSAI RE : Rsider une distance raisonnable ( 5 Km). Avoir accs raisonnable de celui-ci. Activits : Ensemble de taches mises en uvre par un programme pour atteindre des objectifs secondaires ou pour avoir dautres impacts sur le systme de soins de sant ou sur les attitudes, connaissances , pratiques de la population en matire de sant. Arosol / Doseur : Petit nbuliseur main vaporisant un arosol. Aigu ( ) : : dune dure de moins de 30 jours. Infection aigu de loreille dure de moins de 15 jours. But : Ce quun programme prvoit de faire ou datteindre. Il sagit dun terme gnral qui englobe des objectifs gnraux, des objectifs spcifiques, des objectifs secondaires et des rsultats dactivits. Consensus : Une confrence de consensus est une mthode dvaluation usant dfinir une position dans une controverse portant sur une procdure mdicale, dans le but damliorer la pratique clinique. Communication : entre deux ou plusieurs personnes face face ou par mdia interposs des brochures ou affiches en utilisant des mots simples ou des images. Dpistage (test de) Examen dont lobjectif est didentifier rapidement
Moins de 05 ans, cest dire de 0 4 ans ( du jour de la naissance la veille de son cinquime anniversaire). Enqute auprs des mnages Mthode de collecte de donnes au cours de aquelle une srie de questions standards, dans le but dobtenir des 137 Etablissement de soins de premier niveau : Etablissement offrant des services et soins de sant : comme un centre de sant, un dispensaire, un poste de sant rurale ou un service de soins ambulatoires, considrs comme le premier tablissement dans un systme de sant, o la population cherche se faire soigner. Evaluation : Processus dapprciation de ltat des rsultats et de limpact dun programme afin de dtecter et de rsoudre les problmes et de planifier ses futures priorits. Facteur de risque : Variable associe statistiquement la survenue dune maladie ou dun phnomne de sant ( relation de nature gnralement tiologique ). Parmi les facteurs de risque on distingue classiquement : les facteurs endognes ( propres lindividu ), les facteurs exognes ( lis lenvironnement ), les facteurs prdisposants ( qui rendent le sujet vulnrables ), les facteurs dclenchants ( qui dclenchent le phnomne pathologique ). Groupe risque : Groupe dont le risque est accru pour une maladie donne ( en terme de facteurs de risque ). Incidence : Nouveaux cas de maladie pendant une priode dtermine rapports la population moyenne prsente pendant cette priode. Ce taux sexprime le plus souvent pour 100.000 habitants. Indicateur : Nombre, proportion, pourcentage ou taux qui suggre ou indique le degr de russite dun programme ou la situation de certaines maladies dans la population. Intervention : Ensemble dactivits ralises en tant qulments dune stratgie de prvention ou de traitement dune maladie. Ltalit dune maladie : cest le rapport entre le nombre de dcs dus une maladie donne et le nombre de malades atteints de cette maladie ( exprime en pourcentage ). Morbidit : Nombre total des maladies enregistres pendant une priode dtermine dans une population. Mortalit : Nombre total de dcs dans une population pendant une priode donne. Mortalit par cause spcifique dans une tranche dge donne :Ce taux est reprsent par le nombre de dcs attribus la cause tudie parmi les personnes de cette tranche dge, rapport la population moyenne de la mme tranche dge ( exprim pour 100.000 ). 138 Mortalit par cause spcifique : ce taux est reprsent par le nombre de dcs attribus une cause donne, rapport la population moyenne correspondante. Il sexprime gnralement pour 100.000 habitants. Mortalit infantile : Ce taux se calcule le plus souvent en rapportant le nombre de dcs de moins dun an survenus pendant une anne, au nombre des naissances vivantes enregistres au cours de la mme anne. Il sexprime gnralement pour mille ( sous-entendu naissances vivantes). Nbuliseur : Instrument qui permet de vaporiser ou de pulvriser un liquide sous pression. Objectif gnral : But non quantifi quun programme donn prvoit datteindre dans le domaine de la sant. Exemple :un programme IRA peut avoir pour objectif de rduire la mortalit due la pneumonie chez lenfant de moins de 05 ans . Objectif secondaire : Formulation quantifie dun but court terme ( 1 2 ans ) quun programme prvoit datteindre. Objectif spcifique : Formulation quantifie dun objectif gnral de rduction de la morbidit ou de la mortalit quun programme prvoit datteindre. Pourcentage ( % ) : Relation dune partie un tout exprime en centimes. Par exemple 25% = 0,25 = 25/100. Prvalence au cours dune priode : Nombre de cas de maladie ou de personnes malades, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens, ayant exist un moment quelconque de la priode considre, rapport la population moyenne de la mme priode. Taux exprim le plus souvent pour 100.000 habitants. ( En tuberculose seule est utilise la prvalence au cours dune priode, souvent une anne ( de point de vue pratique connaissance de la population moyenne de lanne ). Proportion : Rapport dune partie un tout. EXPRIME en fraction. Le numrateur est la partie, le dnominateur, le tout. Stratgie : Approche spcifique consistant en diffrentes interventions destines amliorer ltat de sant. Dans un programme IRA, la principale stratgie est dassurer la prisse en charge standard des cas dIRA. Tache : Travail qui doit tre fait pour mener une activit bien. Par exemple lune des tches que suppose lactivit former le personnel mdical peut tre tablir le budget de la formation 139 : Mesure de la frquence de certains vnements faite dans population dfinie, pendant une priode de temps donne. par exemple pour 1000 ou 100 000 habitants. Taux de mortalit due la pneumonie Nombre denfants de moins
enfants, pour une priode donne, : quotient du nombre annuel des dcs survenus dans une population par leffectif moyen de cette population au cours de la priode dobservation. Ce taux est . Taux de mortalit infantile Nombre denfants de moins dun an qui pour 1000 naissances vivantes. Taux de mortalit maternelle : due laccouchement et aux complications de la grossesse, de aprs la terminaison de la grossesse rapporte 100.000 naissances vivantes. Taux de mortalit prinatale : nombre de dcs survenus au cours des 7 premiers jours de la : cest le nombre de morts ns rapport 1.000 naissances totales. Taux de mortalit prinatale Cest le nombre de mort-ns, plus le
la vie rapport 1.000 naissances totales. Taux de mortalit nonatale nombre de dcs denfants ns
naissances vivantes. Taux de mortalit de moins de 5 ans Nombre denfants de moins
Taux de mortalit prcoce : dcs avant le 7 me jour. Taux de mortalit nonatale tardive : dcs entre le 8 me et le 28 me jour. Toux chronique : Toux durant plus de 30 jours. 140