Sinequia vulvar Ruth Schneider S.

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. Hospital San Borja Arriarn, Unidad de Ginecologa.

La sinequia vulvar es la unin del borde del introito de los labios menores por su borde libre, formando una cicatriz ms o menos gruesa, dependiendo de la antigedad del cuadro. Es una patologa adquirida, no congnita, cuya etiologa no est totalmente esclarecida, pero que se presenta con ms frecuencia en nias con antecedentes de dermatitis del paal o de irritacin de los genitales externos, lo que asociado al dficit de estrgenos propio de la etapa prepuberal, hace que esta zona erosionada se adhiera y cicatrice unida, especialmente si la higiene genital es deficiente. Es bastante frecuente, constituyendo aproximadamente 19% de las consultas en los policlnicos de Ginecologa Infantil dependientes de Servicios de Pediatra; si consideramos slo las nias prepuberales, este porcentaje sube a 37%. De estas, la mitad son casos nuevos cada ao y el resto, controles de sinequias diagnosticadas en aos anteriores. No est establecida su incidencia real en la poblacin general, pero un estudio efectuado en 1992 que incluy 1 200 controles de nia sana entre 1 y 18 meses de edad, encontr una incidencia de sinequia vulvar de 5%. Esta patologa es generalmente asintomtica, pero si no se trata puede llevar a infeccin e incluso a retencin urinaria, razones por las cuales es indispensable la inspeccin de genitales externos a toda nia menor en los controles de nio sano o en la consulta peditrica por morbilidad, para pesquisar la presencia de sinequia vulvar en sus etapas iniciales. Es corriente que la madre no note esta alteracin, pero lo grave es que el pediatra diagnostica slo el 32% de los casos que llegan al policlnico de Ginecologa Infantil. Un porcentaje similar es detectado por la enfermera en el control de nio sano. En los casos en que se encuentre sinequia hay que preguntar por antecedentes de dermatitis del paal, vulvitis, "goteo" posmiccional, fiebre de causa inexplicada o infeccin urinaria, producida por la retencin de restos de orina entre la sinequia y el introito, que forma una especie de fondo de saco. La edad de la primera consulta es variable, siendo en 51% de los casos antes de los 12 meses de edad y en 4% sobre los 6 aos. Cuando la sinequia es total, a la inspeccin se encuentra una superficie plana desde el perin hasta el cltoris, con una lnea sagital blanquecina o transparente, no identificndose las estructuras propias de esta zona como introito, meato uretral, himen, orificio vaginal externo, etc. A veces se logra ubicar un orificio milimtrico bajo el cltoris, a travs del cual fluye orina con dificultad. En las sinequias parciales es variable su longitud y por lo tanto el impacto en la emisin de orina. Es habitual que transcurra bastante tiempo entre el diagnstico y la referencia al especialista, que se hagan tratamientos inadecuados y sin los controles o explicaciones pertinentes. El tratamiento es sencillo, pero debe controlarse peridicamente hasta que la nia inicie su desarrollo puberal, o sea entre los 8 y 9 aos de edad en la mayora de ellas. Durante el examen debe efectuarse un masaje digital suave con vaselina en el sitio de unin. Si se separa, tomar muestra de secrecin vaginal y test de Graham para pesquisar un posible agente causal y efectuar tratamiento especfico. En las nias que usan paales hay que lubricar el introito en cada muda despus del aseo y prevenir las dermatitis del paal. Una vez que la nia controle esfnteres y deje de usar paales, la lubricacin debe efectuarse una a dos veces al da hasta que que inicie desarrollo puberal. El control se realiza cada 3 a 6 meses, dependiendo de su evolucin, para prevenir recidivas.

Si en la primera consulta la sinequia no se separa con la colocacin de vaselina con un pequeo masaje, hay que aplicar una crema de estrgenos (estradiol o estriol, no broparoestrol) en el sitio de unin 3 veces al da hasta que se separe, con un mximo de 15 das y controlar. Una vez separada, hay que efectuar exmenes de secrecin vaginal y test de Graham, manteniendo lubricado el introito en cada muda si usa paales o 1 a 2 veces al da despus del control de esfnteres, como veamos en el prrafo anterior. Hay que explicar claramente a la madre los efectos y riesgos de la aplicacin de estrgenos tpicos, para que no se entusiasme y los siga colocando, o los repita sin supervisin especializada. El estrgeno tpico se absorbe y su uso indiscriminado puede producir pigmentacin de genitales externos o arolas, aumento de volumen mamario y aun pseudopubertad precoz si se prolonga su aplicacin en el tiempo. Hay que recalcar que el tratamiento de la sinequia es mdico y no quirrgico, ya que si bien con una intervencin se separan los labios, al no tomar las medidas de prevencin se vuelven a unir, formando una cicatriz ms fibrosa que la original, siendo ms difcil su tratamiento. Adems existe el riesgo de la anestesia y el trauma psicolgico que significa toda operacin quirrgica. Como conclusin podramos decir que la sinequia vulvar es una patologa frecuente, en un porcentaje importante no es detectado por el pediatra, transcurre un tiempo valioso entre su deteccin y la referencia al especialista y que los tratamientos previos son generalmente insuficientes o deficientes y sin las indicaciones de prevencin de recidivas. Las sinequias recientes son de tratamiento fcil, con un tratamiento adecuado la respuesta es excelente y no es necesario el tratamiento quirrgico.

Qu es la Hipertensin? La hipertensin arterial es una enfermedad de diversas causas. La cual consiste y se manifiesta por el aumento sostenido de la presin arterial, en su sstole o en su distole o en ambas. El aumento de la presin arterial (hipertensin) es una causa importante, pero susceptible de trato mayor, de enfermedad, y se divide en primaria y secundaria. En la poblacin en general, la presin arterial es una variable continua y su aumento se asocia a un mayor riesgo de enfermedad. La hipertensin puede definirse arbitrariamente como una presin diastlica mantenida superior a 90 mmHg. Sin embargo, no existe un ningn riesgo de desarrollar enfermedades en las que la presin arterial sea un factor patognico. La hipertensin primaria (esencial) es la elevacin de la presin arterial con la edad, pero sin causa aparente. Representa ms del 90% de los casos y suele aparecer a partir de los 40 aos El fenotipo de presin arterial elevada en la hipertensin arterial se debe a una interaccin entre predisposicin gentica, obesidad, consumo de alcohol, actividad fsica y otros factores an no identificados. La hipertensin secundaria, que representa alrededor del 10% de los casos, se debe a una causa identificable, siendo la ms frecuente la enfermedad renovascular, que eleva la presin arterial al activar el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Dependiendo de su evolucin clnica, tanto la hipertensin primaria como la secundaria pueden clasificarse en dos tipos. En la hipertensin benigna existe una elevacin estable de la presin arterial durante muchos aos, mientras que en la hipertensin acelerada la elevacin de la presin arterial es intense y empeora en un corto lapso de tiempo. Factores que regulan la presin arterial La presin arterial puede elevarse por aumento del volumen cardiaco o de la resistencia vascular perifrica.

El primero se eleva al aumentar el volumen sanguneo o la contractilidad y la frecuencia cardacas; la segunda puede aumentar mediante factores humorales, neurales y autorreguladores. De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hipertensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas: ETAPA I: Sin alteraciones orgnicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, an cuando se encuentre asintomtico. a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpacin, radiografa del trax, ECG, ecocardiograma). b) Angiotona en arterias retinianas. c) Proteinuria y/o elevacin leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). d) Placas de ateroma arterial (radiografa, ultrasonografa) en cartidas, aorta, ilacas y femorales. ETAPA III: Manifestaciones sintomticas de dao orgnico: a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopata hipertensiva. c) Exudados y hemorragias retinianas; papiledema. d) Insuficiencia renal crnica. e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis obliterante de miembros inferiores.

El engrosamiento de la pared arterial y la arteriolosclerosis son signos de hipertensin benigna En la hipertensin benigna se producen gradualmente alteraciones vasculares en respuesta a la hipertensin estable y mantenida. Estas alteraciones degenerativas de las paredes de vasos pequeos como las arteriolas disminuyen la luz efectiva, con la. consiguiente isquemia tisular, y aumentan la fragilidad vascular en el cerebro, con riesgo de hemorragia. En la hipertensin maligna se produce una destruccin de las paredes de pequeos vasos Cuando la presin arterial se eleva mucho de forma brusca, se producen alteraciones destructivas agudas en las paredes de los pequeos vasos sanguneos, junto con respuestas reparadoras proliferativas en las paredes de pequeas arterias. Estas alteraciones producen falta de flujo sanguneo por los vasos pequeos, con formacin de mltiples focos de necrosis tisular, por ejemplo, en los glomrulos renales. La hipertensin afecta principalmente a corazn, cerebro, riones y aorta Las consecuencias patolgicas de la hipertensin se observan sobre todo en cuatro tejidos: Corazn. Al aumentar la presin, el miocardio del ventrculo izquierdo se hipertrofia. Dado que la hipertensin suele asociarse a una mayor intensidad de la aterosclerosis, el flujo coronario puede ser insuficiente, y producirse una cardiopata isqumica. La insuficiencia ventricular izquierda es una consecuencia habitual de la cardiopata hipertensiva. Cerebro. Los pacientes hipertensos son especialmente propensos a sufrir hemorragia intracerebral por

rotura de vasos sanguneos intracerebrales. La lesin de pequeos vasos de los hemisferios cerebrales produce microinfartos en forma de pequeas zonas de destruccin cerebral rellenas de lquido (lagunas hipertensivas). Rin. La arteriolosclerosis produce isquemia progresiva de la nefrona, que termina por destruir los glomrulos, y atrofia del sistema tubular. Esta enfermedad progresa lentamente, ya que las nefronas se lesionan de una en una. Cuando el nmero de nefronas no funcionales por isquemia es suficientemente alto, el paciente desarrolla una insuficiencia renal crnica lentamente progresiva. Si la hipertensin ha producido isquemia significativa de las nefronas, se dice que el rin ha sufrido una nefrosclerosis hipertensiva benigna. Se trata de una causa frecuente e importante de insuficiencia renal crnica en edades medias y avanzadas. Aorta. La hipertensin predispone al desarrollo de grandes aneurismas articos abdominales y disecciones de la media. La hipertensin secundaria representa menos del 10% de los casos En una minora de los casos se considera que hay alguna alteracin estructural responsable del desarrollo de la hipertensin sistmica. Por ejemplo, la estenosis de la arteria renal (generalmente, en su raz) por aterosclerosis puede producir hipertensin, con posible tratamiento quirrgico. La hipertensin se asocia a una elevacin de los niveles de renina y angiotensina II en la circulacin, procedentes del rin isqumico, y puede curarse en fases precoces mediante la extirpacin del rin afecto. La hipertensin es tambin un sntoma de nefropatias difusas como la glomerulonefritis y la pielonefritis. La hipertensin es transitoria en la fase aguda inicial de las enfermedades glomerulares (p, ej., sndrome nefrtico agudo), pero permanente en nefropatas crnicas difusas. El feocromocitoma, un tumor secretor de adrenalina-noradrenalina que surge habitualmente en la mdula suprarrenal, produce una hipertensin que inicialmente es paroxstica. La coartacin artica es una malformacin congnita que aumenta la resistencia perifrica debido a una estenosis estructural de la aorta. En estos casos la hipertensin no es realmente sistmica, ya que afecta slo al sistema arterial por delante de la coartacin, habitualmente a brazos, cabeza y cuello. La hipertensin es un sntoma de las enfermedades de la corteza suprarrenal que se asocian con produccin excesiva de glucocorticoides y mineralocorticoides (sndrome de Cushing y sndromede Conn). Tambin es un sntoma de la preeclampsia, y puede asociarse a endocrinopatas como tirotoxicosis, acromegalia y, en ocasiones, hipotiroidismo, o deberse a una causa neurognica como la hipertensin intracraneal. Tratamiento a) En pacientes con hipertensin arterial grado I o II, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo frmaco. Si el paciente hipertenso tiene un sndrome hipercintico, la mejor opcin es un beta bloqueador, y es inconveniente el uso de vasodilatadores como los calcio antagonistas o bloqueadores alfa ya que exacerban la hipercinesia circulatoria. En pacientes en quienes se sospecha expansin del espacio extracelular (especialmente mujeres) la mejor opcin es el tratamiento diurtico como mono terapia, son

menos efectivos los beta bloqueadores y estn contraindicados los vasodilatadores que empeoran la retencin de lquido y la expansin del espacio intravascular. Pueden ser igualmente efectivos los inhibidores de la ECA. En ancianos con hipertensin arterial sistlica es preferible el uso de calcioantagonistas como frmacos de primera eleccin. b) El paciente con hipertensin esencial de grado III, requiere necesariamente el uso de varios frmacos para lograr un control eficiente de la hipertensin arterial. En esta forma se prefiere iniciar el tratamiento con beta bloqueadores y diurticos (tiazidas y ahorradores de potasio). Si no se logra un control efectivo de las cifras tensionales puede agregarse un inhibidor de la ECA. Cuando no se logra normalizacin de las cifras tensionales se pueden usar vasodilatadores (hidralazina, minoxidil, prazosina) que reducen las resistencias vasculares. Los calcio antagonistas pueden ser utilizados en este tipo de pacientes cuando no se logra controlar la hipertensin con los frmacos ya enuncia dos o porque haya que suspender su administracin por efectos colaterales indeseables como son: ataque de gota (tiazidas), asma o insuficiencia cardaca (betabloqueadores) o tos persistente (inhibidores de la ECA). Los calcio anta gonistas tambin pueden producir efectos colaterales indeseables (edema, rubor facial) que pueden obligar a su suspensin o cambio por otro frmaco de distinta familia. Como conclusin general se puede decir que el tratamiento del paciente hipertenso deber ser individualizado toman do en cuenta edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y efectos colaterales de los frmacos. c) El paciente con hipertensin arterial de grado IV, constituye una emergencia o urgencia hipertensiva, por lo que su tratamiento requiere hospitalizacin y terapia inmediata. Crisis hipertensiva a) El paciente asintomtico pero con cifras de presin arterial diastlica de 140 mmHg o mayor deber ser hospitalizado para su observacin y reposo absoluto, debiendo administrrsele nifedipina por va sublingual a razn de 10 mg. b) El paciente con crisis hipertensiva, con presin arterial mayor de 180/140 y edema agudo pulmonar, deber ser tratado con posicin de Fowler, sentado en el borde la cama, torniquetes rotatorios, furosemida por va IV a razn entre 20 y 60 mg por va IV y nitroprusiato de sodio diludo en solucin glucosada a razn de 0.3 a 8 g/ kg/min; en ocasiones con estas medidas se logra yugular el cuadro, pero en otras es conveniente adems digitalizar al paciente en forma rpida (lanatsido C o ouabana). Cuando el paciente ya se encuentra en condiciones clnicas aceptables se deber iniciar el tratamiento antihipertensivo por va oral. c) El paciente con crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva, se presentar con el mdico con un cuadro muy aparatoso manifestando cefalea intensa, nusea, vmitos en proyectil, visin borrosa y un estado progresivo de obnubilacin mental; todo ello coincide con elevaciones exageradas de las cifras de presin arterial (> 180/140). El trata miento idneo tambin ser con nitropusiato de sodio administrado tal y como se menciona en el inciso previo, aunque en estos casos tambin se puede utilizar el diazxido con una dosis inicial de 300 mg por va IV la cual puede repetirse c/4 o 6 horas, dependiendo de la respuesta. Se debe recordar que la administracin prolongada de este frmaco produce retencin de agua y sodio, por lo que cuando su utilizacin se prolonga por ms de 24 horas deber asociarse la administracin de diurticos. En cuanto sea posible iniciar teraputica oral.

d) La crisis hipertensiva que es complicada con una diseccin artica se presentar como un cuadro agudo en donde el paciente puede presentar intenso dolor precordial o en la espalda acompaado de sensacin de muerte, palidez, diaforesis y cifras exagerada mente elevadas (> 180/140 mmHg). Este cuadro debe tratarse con nitroprusiato de sodio; otro frmaco alternativo es alfametildopa a razn de 250 a 500 mg por va IV c/4 a 6 horas y en cuanto se haya controlado iniciar teraputica antihipertensiva por va oral. e) Si la crisis hipertensiva se debe a un feocromocitoma el paciente referir cefalea, palpitaciones, y se le encontrar con palidez y diaforesis, taquicardia sinusal y cifras exageradamente elevadas (>180 /140 mmHg); en este caso el tratamiento ideal se deber hacer con fentolamina; se inyecta un bolo inicial de 5 a 15 mg por va IV y despus se gotea en forma continua hasta mantener las cifras de presin arterial en niveles aceptables. Si la frecuencia cardaca se encuentra exageradeamente elevada ( > 150 por minuto) o aparece en forma paroxstica taquiarritmia por fibrilacin auricular deber administrarse propranolol por va IV a razn de 1 mg/min hasta alcanzar 3 a 5 mg como dosis total. El paciente con hipertensin esencial grado III, requiere necesariamente de varios frmacos para lograr el control deseado. En resumen: el tratamiento deber individualizarse segn edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y sensibilidad a los frmacos. Mtodos de prevencin Dejar de fumar reduce la mortalidad a la mitad de la de aquellos que continan fumando. Controlar la hipertensin. Reduccin del peso corporal. Aumento de la actividad fsica. Controlar la diabetes Modificacin de los hbitos alimentarios. La aparicin puede ser brusca, como es el caso del infarto agudo de miocardio o puede tratarse de un trastorno crnico, con prdida creciente de las funciones del corazn. A su vez puede tratarse de una enfermedad compensada dnde se mantiene la actividad normal o descompensada, en la que el paciente sufre disnea y dolores precordiales, en este caso se debe guardar reposo y recibir medicamentos y diurticos. Desde el punto de vista nutricional lo ms importante es la implementacin de una dieta hiposdica (que contenga menos de 5grs. de sal diarios). En la enfermedad coronaria se debern evitar comidas copiosas y abundantes ya que las mismas imponen una carga excesiva al corazn y a la circulacin. Al momento de hacer una seleccin de alimentos para estos pacientes se debe procurar reemplazar la sal y que no haya distencin abdominal, constipacin ni flatulencias

SEGUIMIENTO La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la magnitud, las repercusiones viscerales y los recursos as como los sntomas y la respuesta al tratamiento.

a.

Una vez estabilizada la presin se puede plantear distanciar los controles dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a un control cada 3 4 meses. Una vez al ao se recomienda realizar un control mas completo dependiendo del paciente y las alteraciones eventuales de sus exmenes, as como la presencia de otros factores de riesgo o otras repercusiones, reevaluando el riesgo cardiovascular del paciente incluyendo la solicitud de examenes de laboratorio. Se debe poner especial atencin a los elementos que estn influyendo en la adherencia al tratamiento de la hipertensin y atender a otros sntomas que le aquejan a nuestro paciente y que requiere respuesta sin tener que derivar a otros especialistas excesivamente.

b.

c.

Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia de los pacientes 3: o Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorizacin personal de la presin, e integrndolo en la toma de decisiones en el momento de elegir por ejemplo la farmacoterapia. Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para reducirlos. Disminuir el tiempo de espera para la atencin. Mantener el nmero de frmacos en lo mnimo. Ajustar a la rutina del paciente la toma de los frmacos Preferir medicamentos con una toma al da.

o o o o o

CRITERIOS DE DERIVACION a) Sospecha de hipertensin secundaria. b) Mala respuesta a tratamiento farmaclogico con dosis mximas. c) Deterioro de cifras tensionales en pacientes previamente compensados. d) Emergencias Hipertensivas encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneana, angina inestable, infarto al miocardio, diseccin de aneurisma aortico, edema pulmonar agudo, o eclampsia. Frente a este tipo de cuadros debe actuarse con prontitud para tender a corregir las cifras tensionales y junto a ello derivar a centros de urgencia con capacidad de reolucin de los problemas. e) Embarazo d) Complicaciones crnicas de la hipertensin : dao renal, cardiopata hipertensiva, retinopata hipertensiva severa.