Fisioterapia na preveno do p diabtico: um relato de caso

*Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia UNITRI, Prof. do curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Gois. **Fisioterapeutas, graduadas no curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Gois. (Brasil)

Renato Alves Sandoval* Maise de Lara Neves** Maringela Fachinello**

rasterapia@ig.com.br

Resumo Este artigo teve como objetivo: demonstrar as formas de tratamento preventivo do p diabtico e a importncia dos cuidados com os ps, atravs de um relato de caso de um paciente com diagnstico de p diabtico, no qual foi realizado avaliao, tratamento, orientaes gerais e cuidados preventivos especficos. A evoluo foi positiva e significativa, capaz de oferecer maior funcionalidade ao paciente em relao as AVD's e ao convvio social. Dessa forma, conclui-se que o tratamento preventivo no se restringe a resultados especficos, mas a efeitos benficos que englobam o paciente como um todo. Unitermos: Fisioterapia. Diabetes mellitus. P diabtico. Preveno. Amputao de membros inferiores. http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Ao 12 - N 111 - Agosto de 2007 1/1

Introduo
O Diabetes Mellitus (DM) um distrbio metablico crnico degenerativo de mltiplas etiologias associadas falta ou deficiente ao do hormnio insulina produzido pelo pncreas, esta realiza o transporte de glicose at as clulas, onde usada como fonte de energia. Quando a insulina se torna insuficiente para a realizao desse processo, h uma elevao dos nveis de glicose no sangue. Alm disso, a insulina age no metabolismo das protenas e lipdeos, participando da lipognese e proteognese1. Os sintomas mais comuns da DM so: cansao, perda de peso, sede excessiva, cicatrizao difcil, viso turva, poliria, mialgia, fadiga, emagrecimento acelerado e prurido corporal. Quando no controlado, o diabetes pode causar cegueira, infarto agudo do miocrdio, problemas renais, impotncia sexual e gangrena de membros inferiores (MMII) 2. Segundo o Ministrio da Sade, cerca de 5% da populao total diabtica, crescendo assustadoramente este nmero com o decorrer do tempo, estimando-se alcanar cerca de 200 milhes de portadores no mundo em 2025. A diabetes ainda no tem cura mas seguindo um tratamento adequado e cuidados apropriados, o diabtico pode viver muito e com qualidade. O objetivo manter os valores glicmicos em nveis prximos ao normal evitando o surgimento de complicaes em decorrncia do mal funcionamento orgnico 1. Segundo Milman et al.3, estimado que, em algum momento de suas vidas, 10% a 25% dos pacientes diabticos apresentaro leses nos MMII, tornando-os susceptveis amputaes, do chamado "p diabtico". O p diabtico resultado da complicao crnica do Diabetes Mellitus e acarreta em altos ndices de morbidade e mortalidade. Alguns sinais podem ajudar qualquer profissional da sade a diagnosticar um p diabtico. De acordo com Fidelis4, o p diabtico possui alterao de sensibilidade, presena de hiperemia, edema, deformidades, feridas com ou sem secreo e/ou gangrena. A etiologia do p diabtico composto pela trade: neuropatia, doena vascular perifrica e a infeco que est relacionado com gangrena e amputaes. Inicialmente, as leses so

pequenas, simples ferimentos que evoluem para ulceraes e conseqentemente infeco provocando destruio de tecidos, alteraes vasculares perifricas em MMII e modificaes neurolgicas, acarretando em amputaes3. As afeces cutneas so constitudas por calosidades, escaras de decbito, necriobioses lipodicas, infeces cutneas, interdigitais e ungueais porm, estas, quando no tratadas precocemente, podem ser o ponto de partida para gangrenas de tipo mido. As calosidades surgem nos maiores pontos de apoio do corpo, nas regies calcneas e na parte anterior do p e agravam-se pela utilizao de sapatos inadequados, isto ocorre devido alterao de sensibilidade no p diabtico que no percebe as irregularidades nas palmilhas dos sapatos. Tambm podem ser provocadas pelo mal posicionamento dos ossos metatarsianos a escara pode surgir de forma invertida, ou seja, a presso sobre a pele ser feita de dentro para fora, sendo mais grave em rea patelar e no halux valgo5. As infeces cutneas so provocadas geralmente pelas condies de higiene nos ps e falta de ateno dos pacientes diabticos aos cuidados com os mesmos. Como habitualmente apresentam alteraes visuais, ao cortarem sozinhos os calos e as unhas dos artelhos acabam ferindo a pele, permitindo assim, a entrada de um agente infeccioso de evoluo imprevisvel, sendo causa mais freqente de gangrenas midas de forma grave, com extenso ao p e a perna5. As afeces osteoarticulares so complicaes freqentes na evoluo dos pacientes diabticos, geralmente so bilaterais e acometem indivduos com mais de 50 anos. Os principais fatores desencadeantes so as leses neurolgicas e os traumatismos que ficam submetidos s reas hiposensveis. Dentre as leses, destaca-se o p de Charcot, com suas inmeras deformidades e estgios como: ostetes, osteomielites, osteoartroses, osteoartrites e reabsores extensas dos ossos do p causando fstulas e ulceraes5. As afeces neurolgicas promovem um ntido comprometimento inflamatrio da microvasculatura no s dos nervos perifricos, mas tambm das fibras musculares e at dos tendes. A insulinoterapia agrava a vitalidade da fibra nervosa devido ao arterioespasmo que a insulina provoca ao iniciar sua ao hipoglicmica e pela liberao simultnea das catecolaminas, pelo estmulo supra renal, para compensar a rpida reduo do acar sanguneo5. As afeces isqumicas so as arteriopatias oclusivas degenerativas ou inflamatrias, as mais graves complicaes, devido sua alta morbidade e mortalidade, incluindo as escaras de decbito, pela maior influncia do peso sobre as salincias sseas e dores da isquemia distal. So produzidas pelas macroangiopatias ou microangiopatias, atuando isoladas ou associadas, os fatores de risco de aterosclerose esto quase sempre presentes no diabtico como: hiperlipidemia, hipertenso arterial sistmica, alteraes hematolgicas e hiperglicemia. A hiperglicemia causada pelo aumento dos triglicerdeos, provoca leses endoteliais, promove hipertenso pela expanso do volume e alteraes do fluxo renal e estimula a secreo do hormnio do crescimento. Alm disso, os diabticos esto propensos obesidade, enquanto o fumo e o stress emocional promovem efeitos vasculares indiscutveis 5. A DM uma patologia comum, e apesar de ser controlvel, o acompanhamento do controle glicmico no realizado como deveria, algumas medidas e precaues no so tomadas, o que leva ao desenvolvimento de complicaes crnicas, como o p diabtico. Existe ainda os casos em que o diagnstico feito quando j so evidentes a presena de complicaes 3. O p diabtico uma complicao comum em nosso meio, culminando em uma alta taxa de amputaes, internaes prolongadas e altos custos hospitalares. O grupo mais comum a desenvolver leses so os indivduos com DM tipo II, idosos e com mais de dez anos de diagnstico da doena3.

A amputao de MMII na populao diabtica um grande problema de sade, porque est associada a altos ndices de incapacidade funcional, perda da qualidade de vida, morbidade e mortalidade. Porm tal realidade pode ser evitada. Estima-se que 50% das amputaes podem ser prevenidas atravs do trabalho de uma equipe multidisciplinar como: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psiclogos, assistentes sociais e outros profissionais conforme a necessidade do paciente e implantao de aes educativas, no processo de informaes familiares e pacientes. Alm disso, a abordagem multidisciplinar de grande importncia pelas necessidades fsicas, emocionais e socioeconmicas que a pessoa diabtica apresenta e que interferem no tratamento1,3. Educao e informao so essenciais para auxiliar o paciente diabtico a superar as difundidas concepes errneas, promovendo melhora na qualidade de vida. preciso oferecer ao diabtico um adequado programa que o informe e o motive a ser protagonista de seu tratamento proporcionando-lhe os meios para superar as limitaes que se derivam da diabetes e implicam sacrifcios emocionais, sociais e econmicos. To importante quanto a conscientizao do prprio diabtico a conscientizao dos profissionais da rea de sade acerca da realidade do DM como um problema de sade individual e coletivo. Dessa forma, surge a necessidade da educao para o auto-cuidado1. O conhecimento dos familiares acerca da problemtica do portador de DM, um outro fator importante a ser considerado. Dados apontam que apesar dos familiares possurem conhecimento parcial sobre DM e seus cuidados, existe a necessidade de reforo na educao dos mesmos, uma vez que so considerados fator de apoio fundamental na adeso do paciente ao tratamento, proporcionando suporte no controle da doena e na preveno de complicaes, no prprio ambiente familiar6. direito de todo cidado viver mais e melhor, ter acesso informao, a campanhas de imunizao e deteco de doenas. Este porm, apenas o primeiro passo a ser dado, sendo importante sobretudo, a mobilizao dos portadores s unidades bsicas de sade, consolidando a ateno ao diabtico e avanando, cada vez mais, no trabalho de preveno e tratamento dos agravos, responsveis por um grande ndice de internaes e bitos 7. Em 2000, foram internados no SUS, por DM, mais de 122 mil pessoas, o que gerou custos superiores a R$ 35 milhes. Do total de pacientes internados, 6,4 mil morreram. De janeiro a abril de 2001, o nmero de internaes chegou a 44,4 mil e os custos, para o SUS, a R$ 12,7 milhes8. Na populao de 30 a 69 anos, segundo estudo multicntrico no Brasil realizado pelo Ministrio da Sade, Sociedade Brasileira de Diabetes e CNPq, em 1987, a prevalncia de diabetes era de 7,6%. O mais grave que mais de 50% das pessoas diagnosticadas no sabiam ser portadoras de diabetes e do grupo que sabia, 23% no faziam nenhum tratamento, o que revela a inadequao do acompanhamento da doena8. Os cuidados que os diabticos devem ter com os MMII so: inspecionar os ps todos os dias com o auxlio de um espelho para melhor visualizao, observar qualquer sinal de presso, cortes ou fendas entre os dedos, feridas ou qualquer mudana na cor habitual e na temperatura da pele dos seus ps; lavar os ps todos os dias com sabo suave e gua morna; manter a pele de seus ps macia e flexvel aplicando uma loo hidratante, exceto entre os dedos ou sobre feridas abertas ou rachaduras, no aplicar talco; usar todos os dias meias limpas e sapatos resistentes e bem adaptados; prestar ateno especial aos cuidados das unhas, cort-las rentes aos dedos, usar tesouras com pontas arredondadas e respeitar o formato das unhas, no cortar calosidades nem unhas encravadas9. O paciente deve procurar um mdico imediatamente quando apresentar os seguintes sintomas: ferida aberta ou bolha em seu p, pernas frias e dormentes com uma colorao plida ou azulada, dores tipo cimbras em suas pernas ao caminhar, p de atleta e feridas

entre seus dedos ou na sola dos ps. A comunicao imediata das alteraes dos ps permite um tratamento eficaz; por isso, no deve demorar a procurar um mdico e no deve tratar-se sozinho at mesmo o que parece ser um pequeno problema9. Resultados de diversos inquritos populacionais mostraram que a incidncia de diabetes aumenta com o aumento de peso da populao. Alm do que a prevalncia do DM e a tolerncia a glicose diminuda na populao urbana tem aumentado no Brasil. Os principais fatores associados a maior prevalncia do DM foram a obesidade, o envelhecimento populacional e histria familiar de diabetes10. A obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o DM tipo II, estando diretamente relacionada com sedentarismo, avanos tecnolgicos e maus hbitos alimentares. Porm estudos demonstram que o controle de peso e realizao de atividade fsica diminuem resistncia insulina, diminuindo as chances de se desenvolver o DM10. Os alvos do tratamento da DM esto relacionados as mudanas no estilo de vida, dieta e exerccio, sendo o mais eficaz "medicamento" no tratamento desta patologia. Alm disso, a prtica de atividade fsica associada dieta, melhora o perfil lipdico e os riscos de desenvolvimento de doenas cardiovasculares1,10. A atividade fsica, incluindo apropriado treinamento de resistncia, a principal modalidade teraputica para DM tipo II1. O exerccio fsico melhora a captao da glicose pelos tecidos porque aumenta a permeabilidade da membrana citoplasmtica, potencializando a ao da insulina, podendo ser possibilitada, inclusive, uma reduo na quantidade de medicao necessria para manuteno dos nveis glicmicos. Tambm o exerccio fsico fortalece todo o sistema cardiovascular e aumenta a circulao sangunea perifrica, o que favorece o controle glicmico, presso arterial, aumentando o fluxo sanguneo nos tecidos, algo que para o diabtico fundamental, pois devido a hiperglicemia freqente, h uma tendncia microvasculopatias que podem levar a complicaes1. A reduo ponderal favorecida pelo exerccio fsico, e quando adequada e modificada pode auxiliar no equilbrio lipdico, resistncia imunolgica, regulao do sono e da digesto, socializao e melhor percepo e conhecimento corporal e auto estima. Alm disso, a manuteno e fortalecimento do sistema musculoesqueltico, estimulando a melhoria da destreza fsica como fora, coordenao, flexibilidade, velocidade, resistncia muscular, equilbrio e outras. Deve-se atentar para exerccios de alongamento e flexibilidade, pois h uma tendncia ao enrijecimento articular acentuado e mais acelerado devido a aumentada glicosilao das pontes cruzadas de colgeno nos tecidos conjuntivos. E com relao aos quadros de ansiedade e de origem afetiva muito comuns em diabticos, por fatores como riscos, tenso constante, custos a prtica de exerccio fsico adequado levam maior liberao de hormnio como catecolaminas, endorfinas e serotonina que auxiliam na reduo dos nveis de ansiedade, maior sensao de bem estar e de controle das emoes 1. Entre diabticos, a incidncia de problemas cardiovasculares de duas a quatro vezes maior que na populao em geral, colaborando tambm, o exerccio fsico em sua preveno1. Doena nem sempre detectadas pelos portadores, a hipertenso arterial sistmica (HAS) e o DM, podem comprometer seriamente a qualidade de vida das pessoas. Entre as mais graves conseqncias desses agravos esto as doenas cardiovasculares, segunda maior causa de morte no Brasil. Em 1998, de acordo com os registros oficiais do Sistema de Informtica sobre Mortalidade (SIM), essas doenas foram responsveis por 25% do total de bitos, hoje correspondem a 28%, o que equivale a 245 mil bitos/ ano8. Existem orientaes e cuidados gerais que devem ser cuidadosamente observados quando se prescreve e acompanha diabtico praticante de atividade fsica, para que se evitem riscos e

se alcancem benefcios. Fazer exerccio bom para a sade, mas a forma mais correta de pratic-los visando alcanar ou manter a sade, pois tanto a falta quanto o excesso de exerccios podem ser danosos ao organismo, especialmente tratando-se de pessoas com problemas metablicos, como diabetes. Quando bem orientado e ajustado, o exerccio fsico, pode ser um medicamento econmico e muito saudvel, sem efeitos colaterais negativos e em alguns casos, possue a capacidade de reduzir ou eliminar o consumo de medicamentos, reduzindo prejuzos para a sade e custos econmicos1. A preveno, portanto, fundamental e a responsabilidade dos pases em desenvolvimento torna-se ainda maior. A implementao de polticas pblicas capazes de promover uma nutrio saudvel, atividade fsica e o combate ao tabagismo e outras drogas tem-se revelado eficaz nas naes desenvolvidas, que de uns anos para c passaram a sentir gravemente os efeitos de uma alimentao muito calrica, com presena excessiva de conservantes qumicos e hortifrutigranjeiros cultivados com agrotxicos8. importante que os pases em desenvolvimento comecem a valorizar a qualidade de vida que, necessariamente, melhora a situao das pessoas e reduz os custos tanto para elas quanto para a sociedade. Para isso, necessrio preocupar-se com a regulamentao do mercado de produtos alimentcios industrializados, incentivar produo e comercializao de produtos naturais, a legislao anti-tabagista, a prtica de ginstica em empresas e fbricas. Pesquisas demostraram que nunca tarde para comear uma atividade fsica e os efeitos na sade acontecem em qualquer idade e, portanto mudar os hbitos a qualquer tempo melhora a qualidade de vida, gera benefcios fsicos e psicossociais e reduz o risco de morte 8. Portanto, este trabalho justifica-se por apresentar a importncia dos cuidados com o p diabtico na preveno das complicaes dele decorrente, atravs de um relato de caso, que mostra a avaliao, tratamento e aspectos preventivos de um paciente diabtico. O objetivo do trabalho so: demonstrar as formas de tratamento preventivo do p diabtico e a importncia dos cuidados com os ps, atravs de um relato de caso de um paciente com diagnstico de p diabtico.

Mtodos
Para este estudo foi realizado um relato de caso de um paciente portador de diabetes mellitus tipo II, apresentando seqela neurolgica e vascular, atendido pelo estgio de fisioterapia na Clnica Escola Vida da Universidade Catlica de Gois, durante um perodo de dois meses.

Relato de Caso A avaliao inicial do paciente foi realizada no dia 17/08/2004 e foi baseada em uma ficha de avaliao fisioteraputica em Traumato Ortopedia da Clnica Escola Vida. Para realizao da mesma foram utilizados os seguintes materiais:esfigmomanmetro, martelo neurolgico, bolsa trmica com gelo, gonimetro, fita mtrica e lpis dermatogrfico. O paciente A.W de 59 anos, sexo masculino, casado, motorista aposentado, natural de Ira RS, com diagnstico clnico de Diabetes Mellitus e tendo como patologias associadas: HAS e AVE (hemiparesia e hemiparestesia direita). Apresentou PA de 150 x 90 mmHg, FC=52 bpm e FR=20 ipm, faz uso dos seguintes medicamentos: insulina (2 vezes ao dia), hidroclorodiazida (HCTZ), AAS 100mg, inalapril e dipirona, no apresenta antecedente cirrgico, possui como queixa principal: "O que mais me prejudica a vista embaada".

O paciente relata que h 10 anos foi internado por 03 dias com fraqueza e dor de cabea, sendo diagnosticado, hiperglicemia. Desde ento, passou a utilizar insulina e seguir dieta alimentar hipoglicmica, mas com controle glicmico deficiente. Tambm possui alterao visual, fraqueza muscular geral e impotncia sexual. Durante este perodo, o senhor A.W., adquiriu inflamao nos artelhos resultando em alteraes cutneas, distrbios circulatrios e principalmente de sensibilidade que o impossibilitou de sentir a reduo de temperatura caracterstica da regio em que morava, necessitando que seus ps fossem enfaixados com algodo para manter a temperatura apropriada. Devido a este fato, o paciente foi orientado a mudar para outra regio em busca de melhores condies climticas, caso contrrio, com o agravamento da situao, poderia ser necessrio a amputao dos MMII. Ao exame fsico, na fase de inspeo, foram observadas alteraes na pele como: pele ressecada, unhas grossas com rachaduras e descamaes; segundo, terceiro e quarto artelho do p esquerdo em garra; segundo artelho do p direito em garra; hipotrofia muscular. Na palpao, observou-se diminuio da sensibilidade ttil com maior nfase em p esquerdo, diminuio da sensibilidade dolorosa em ambos ps, diminuio da sensao trmica nos ps, principalmente em regio do antep, hiporreflexia patelar e calcaneana de MMII, no apresenta pontos dolorosos e na palpao articular constatou-se proeminncia ssea da regio proximal e lateral do quinto metatarso11. Ao exame funcional realizou-se movimentao passiva para verificao de amplitude de movimento (ADM) em tornozelos e articulaes metatarsofalangianas resultando em reduo do movimento de flexo, extenso, inverso e everso dos tornozelos, reduo do movimento de extenso do segundo, terceiro e quarto artelho do p esquerdo 12. Na goniometria do p direito: flexo plantar 30, dorsiflexo 20, inverso 35, everso 15; p esquerdo: flexo plantar 25, dorsiflexo 15, inverso 30, everso 15. No foi realizada goniometria dos artelhos14. Perimetria na articulao talocrural igual nos dois ps (20 cm)11. Fora muscular pelo teste muscular manual, grau 4 nos flexores, extensores, inversores e eversores do tornozelo11,12,15. O exame postural foi realizado na vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda. Na vista anterior, foi encontrado: cabea rodada para esquerda e inclinada para direita, ombro direito mais elevado, tronco inclinado para esquerda, ngulo de Talles direito maior, patela estrbica convergente, malolos leve assimetria e ps supinados. Na vista posterior foi encontrado: as mesmas alteraes da viso anterior e mais, p direito mais pronado que o esquerdo com valgismo do calcneo. Na vista lateral direita foi encontrado: cabea protusa, ombros estendidos protusos e em rotao medial, cotovelo semifletido. A vista lateral esquerda foi idem a direita. Ao exame do podoscpio observou-se que o paciente no realiza apoio em dedos mnimos esquerdos, apoio diminudo em lateral de p esquerdo, arco plantar diminudo em p esquerdo, maior apoio em antep e retrop esquerdo, no realiza apoio em hlux direito e utiliza mais o mdio apoio. Aps a avaliao, foram executadas 20 sesses de tratamento durante 2 meses, onde realizaram-se atividades teraputicas, com o objetivo de melhora da motricidade e sensibilidade.

Para a melhora da motricidade trabalhou-se exerccios de coordenao e equilbrio, aumento e manuteno de ADM, melhora da funo muscular, propriocepo e marcha. Para isso, foram realizados treino de marcha, trabalho em escadas e rampas, treino de equilbrio e propriocepo em tbuas de Freeman e bolas de diferentes tamanhos, alongamentos e fortalecimentos globais e especficos com alteres, caneleira e thera-band e realizao de circuito associando todos os exerccios13,15. No trabalho de sensibilidade realizou-se exerccios protopticos e epicrticos, utilizando-se objetos de diferentes texturas, tamanhos e formatos, vibrador teraputico e reconhecimento de objetos13. No final de todas as sesses de tratamento, o paciente recebeu orientaes quanto aos cuidados com os ps, controle glicmico rigoroso e prtica regular de atividade fsica. importante ressaltar que foram realizados exerccios gerais para recuperao de todas limitaes e alteraes apresentadas pelo indivduo, e tratamento especfico para preveno e controle do p diabtico16,17. Em todas as sesses de tratamento fisioteraputico, o paciente foi inspecionado quanto: a sensibilidade, ADM, funo muscular, calosidades, lceras e deformidades. No dia 19 de outubro de 2004, o paciente foi submetido a uma reavaliao onde constatou-se aumento da fora muscular de grau 4 para grau 5 no teste muscular manual; aumento de ADM, p direito: flexo plantar de 30 para 35, dorsiflexo manteve 20, inverso de 35 para 40, everso de 15 para 20; p esquerdo: flexo plantar de 25 para 30, dorsiflexo de 15 para 20, inverso de 30 para 35, everso manteve 15. Paciente relatou melhora de sensibilidade apresentando maior facilidade para reconhecimento de objetos e texturas com os ps e identificao de frio e calor. E at a ltima sesso, o paciente no havia apresentado nenhuma escara ou deformidade.

Comentrios e concluso O paciente em questo, foi bastante participativo durante o estudo, comparecendo assiduamente em todas as sesses de tratamento, colaborando quanto a continuidade do mesmo fora da clinica e seguindo as orientaes adequadamente. Este demonstrou entusiasmo com os resultados obtidos, principalmente por se tratar de um paciente que j havia apresentado ulceraes e uma significativa alterao da sensibilidade. O ganho de fora muscular, ADM e equilbrio permitiram maior funcionalidade em relao as AVD's e ao convvio social. Conclumos que o tratamento preventivo do p diabtico no se restringe a resultados especficos, mas a efeitos benficos que englobam o paciente como um todo.

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