Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal

Mnica Arcas1

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 15, N 3, marzo de 2009, pgs. 186 a 191.

Keywords
Compulsive obsessive disorder, dismorfofofia, personality disorder, spectrum obsessive compulsive.

Resumen
El trastorno dismorfofobico corporal se define como una preocupacin excesiva y persistente de un defecto fsico, muchas veces asociados a otras patologas (comorbilidad) como el trastorno obsesivo compulsivo y desordenes de la personalidad.

Introduccin
En los cuadros obsesivos compulsivos es frecuente encontrar comorbilidades con otros trastornos del Eje I como ser la depresin y la dismorfofobia corporal que es una de las variantes del espectro del TOC (Yaryura Tobas). Las obsesiones son ideas, imgenes, pensamientos recurrentes e intrusivos que producen un estado de distrs significativo con aumento de ansiedad y estado de duda que lleva a la persona a realizar muchas veces comportamientos ritualisticos a fin de aminorar la ansiedad a modo de defensa frente a las obsesiones. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales que se repiten donde el sujeto se ve compelido a dar una respuesta a una obsesin a modo de prevenir las consecuencias que pueden para l realizarse, y lo hace de una manera estereotipada, ritualistica y excesiva demorando cada vez ms tiempo.

Palabras claves
Trastorno obsesivo, compulsivo, dismorfofobia, desorden de personalidad, espectro compulsivo obsesivo.

Abstract
The corporal upheaval of dismorfofobia is defined as an excessive and persistent preoccupation of a physical defect , often associated to other pathologies (comorbility) like the compulsive obsessive disorder an personality disorders.

1 Psicloga Clnica UBA. Hospital Municipal B. Houssay, Vicente Lpez. Departamento Clnica Mdica. Santa F 1938, Martnez. Email: arcas@fullzero.com.ar

SINTITUL-4

186

18/03/2009, 10:29 a.m.

Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. Arcas

187

Presentacin del caso Paciente varn de 29 aos de edad, soltero, nivel educacional medio, estudiante de ingeniera en computacin (actualmente no cursa) desocupado, vive con sus padres. Motivo de la consulta Es derivado por su mdico psiquiatra para iniciar una terapia debido a su estado de salud psquica. Ha tenido antecedentes de tratamiento psicolgicos anteriores de abordaje psicoanaltico, donde segn refiere el paciente no se observaron cambios significativos en su conducta y en esa oportunidad no tuvo intervencin de un mdico psiquiatra para medicacin. Presenta una serie de obsesiones y compulsiones recurrentes que enlentecen su accionar junto con la preocupacin excesiva y patolgica de volver a tener un brote cutneo (acn purulento) que lo obligo a abandonar su trabajo hace un par de aos, a partir de este episodio debido al estrs vivido aparecen las obsesiones (vividas como egodistonicas) que le producen mucha angustia y a modo de defensa de las mismas establece una serie de rituales que cada vez le llevan ms tiempo. Esta recluido dentro de su cuarto, solo sale para hacer caminatas, evita todo contacto con las personas, no por vergenza sino porque no le interesa contactarse con el mundo externo. Fenomenolgicamente se lo percibe como un joven apuesto, su aspecto es pulcro, de contextura mediana, no se observan seales de cicatrices producto de su enfermedad previa, prevalece tambin un control excesivo con el peso si bien no tiene una alteracin de la imagen corporal , no se percibe gordo pero su mayor temor es volver a tener obesidad como en su adolescencia, al momento del inicio del tratamiento su peso era de 68.500 Kg y mide 1.75 de altura, y su "ideal" es llegar a los 55 kgs.

Antecedentes psiquitricos familiares Suicidio de su abuela paterna (envenamiento) cuando su padre tena 13 aos. Padre con cuadro de depresin (actualmente en tratamiento psiquitrico). Evaluacin Al inicio del tratamiento psicoteraputico se lo evalo. Escala Zung de depresin: 49/61 depresin moderada Escala Beck de ansiedad: 19 Escala de Ideas Sobrevaloradas (Neziroglu-Yaryura Tobas) Escala Yale-Brown: Presenta obsesiones de: Contaminacin - Verificacin - coleccin - de necesidad de simetra y exactitud no acompaados de pensamiento mgico Compulsiones de lavado ritualistico. Material Al inicio del tratamiento se le da al paciente material de psicoeducacin (fichas) " Psicoeducacin para pacientes ansiosos " Tcnicas de Prevencin de respuesta " Tcnica de respiracin controlada " Tcnica de Jacobson " Ficha de psicoeducacin del trastorno Obsesivo compulsivo Medicacin prescripta Venlafaxina 150 LP 1 comp/da Aripiprazol 15 por la maana Quetiapina 25 mg/ noche Historia Clnica El paciente al que denominar G, es un joven de 29 aos de edad, hijo mayor, tiene un hermano dos aos menor que l que al momento de la consulta vive con su pareja. Su relacin con sus padres es conflictiva, tiene

SINTITUL-4

187

18/03/2009, 10:29 a.m.

188

ALCMEON, 59, ao XVII, vol. 15, N 3, marzo de 2009

hostilidad con la figura paterna a quien lo describe como autoritario y fro, y una madre muy sobreprotectora y controladora, muy dedicada a la esttica. El paciente presenta pensamientos recurrentes relacionados con lo fsico, ya que se auto percibe con fealdad, rechaza verse en los espejos, le repugna su imagen, ha tenido en su adolescencia problemas dermatolgicos resistentes a varios tratamientos (acn) que se desarroll no slo en su rostro sino tambin en su espalda y dorso, dejando como consecuencia cicatrices que el paciente las percibe en forma exagerada. Al mismo tiempo en su adolescencia gano peso deteriorando su autoestima, comienza as por consultar a varios especialistas en dermatologa y nutricin por ese tema, llevado por su madre. Consigue mejorar va dietas su peso y hay fluctuaciones en el tema dermatolgico, reactivndose en situaciones de estrs psicolgico. Respecto a su personalidad cumple criterios de personalidad de tipo esquizoide (cluster A del DSM IV), como ser la pobreza de relaciones interpersonales y su ausencia de deseo de socializar, viendo a los dems como intrusivos en su vida, incluso sus conflictos familiares son en ese punto, no permite que sus familiares entren en su cuarto y toquen algo que pueden contaminar o romper el orden con que mantiene sus pertenencias. Debido tambin a su comorbilidad depresiva la vida para l no despierta inters, denotando mucho aburrimiento, "no me resulta divertida la vida, mas bien montona" en cuanto a su coeficiente intelectual es medio con mucha destreza en lo referente al manejo de herramientas informticas e idioma ingls. Refiere nulo deseo de mantener relaciones sexuales con otra persona en el presente, ha tenido experiencias heterosexuales hace ya tiempo, refiere que jams tendra una familia debido a

su "alteracin gentica", "no tolerara tener un hijo que tenga los problemas dermatolgicos que tengo yo", se muestra en el tratamiento fro, distante, poco expresivo, autosuficiente, su estilo de dilogo es sumamente controlado, poco emocional y con respuestas de tipo intelectual, muy observador y detallista en la eleccin de los trminos. Las obsesiones mas frecuentes en el paciente son las de contaminacin, su miedo a enfermarse a causa de la contaminacin, expresa que todo lo que ha tocado antes del brote de acn lo ha desinfectado (teclado de la computadora, etctera) no permitiendo que nadie de su familia lo toque, si bien entiende que la respuesta es exagerada, no puede dejar de pensarlo de esta manera, dem con los vasos y enceres de su casa, tampoco puede tocar al perro por miedo a la contaminacin. Hay obsesiones de tipo agresiva, como por ejemplo, miedo a atropellar por un impulso a alguien motivo por el cual ha dejado de manejar. Sus compulsiones mas fuertes se encuentran en las verificaciones respecto al cierre de puertas, debe reasegurarse varias veces, dem con las llaves de gas. Tiene una meticulosidad extrema, y su cuarto lo tiene arreglado de manera tal que tiene una coleccin de remeras de ftbol originales ordenadas por ao dentro de un nylon para que no "se deterioren" curiosamente no las ha usado por este mismo motivo, al igual que su coleccin de msica "heavey" que las ha bajado de Internet las colecciona por autor y ao de emisin muchas de ellos jams ha escuchado. Al indagar frente a esta conducta el paciente refiere que "odia el paso del tiempo, el deterioro", su figura alegrica es el vampiro, ya que jams se altera. Compulsiones de lavado extremo que lo han llevado a tener dermatitis por lavado, el ritual implica enjuagarse seis

SINTITUL-4

188

18/03/2009, 10:29 a.m.

Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. Arcas

189

veces, ante el temor que le produce su obsesin de contagio. Se evaluaron funciones de integracin al comienzo del tratamiento: - Pensamiento: dubitativo debido a sus obsesiones, hay pensamientos que operan a modo de presagio orientado a futuras contaminaciones. - Conciencia: En estado de vigilancia, con una atencin selectiva interoceptiva - Orientacin: Autopsquica correctamente orientado hacia su persona Alopsquica: orientado en tiempo y espacio - Memoria: antergrada y retrograda conservada - Atencin: con hipoproxexia, refiere la imposibilidad de concentrarse en la lectura y aprendizaje (deja la universidad por ese aspecto). - Esfera afectiva: Esta con estados disfricos recurrentes, estado de tristeza, agotado y desesperanzado por el tema de su piel (en el momento de la entrevista sin alteraciones dermatolgicas), desmotivado. - Hbitos: En lo referente a la alimentacin es muy estricto y controlado, no consume carnes rojas, su alimentacin es hipocalrica basado en alimentos derivados de soja, no le produce placer comer, ingiere muy poco. En cuanto al ciclo del sueo, con alteraciones (i de conciliacin e intermedio) presenta con frecuencia pesadillas (que la fue relatando en el tratamiento, la mayor de las veces con contenido persecutorio). En el rea sexual vida sexual pobre, con ausencia de deseo sexual. Consigo mismo se siente mal por su aspecto fsico, con los dems demuestra poco inters en establecer vnculos sociales. - No presento comportamientos de autoinjuria.

Tratamiento Este tratamiento llev aproximadamente un ao, con sesiones semanales de una hora de duracin. En la primera fase del mismo se estableci con el paciente una alianza teraputica y debido al encuadre diferente de esta terapia se le explico al paciente sobre el modelo cognitivo - conductual de su afeccin para la comprensin del tratamiento y afianzamiento de la alianza de trabajo. Debido a su alta ansiedad y depresin que tena al inicio del tratamiento, la terapia se centro en la psicoeducacin para paciente ansioso con entrenamiento en tcnicas de relajacin (Respiracin controlada, Tcnicas de Jacobson) a fin de evitar la hiperventilacin y el papel de los pensamientos automticos que se precipitan al aumentar la ansiedad frente a las obsesiones que lo asustaban y generaban dudas acerca de su certeza, de esta manera al comprender el circuito del toc fue facilitando de este modo la autoeficacia. Al final de cada sesin se chequeaba al paciente con escalas de Ansiedad (Beck) y quincenalmente con escalas de depresin (Hamilton, Beck, Zung) alternativamente. Se pidi al paciente que realice una lista con las obsesiones y compulsiones que registra en lo cotidiano (frecuencia e intensidad), si bien se reforz sobre el circuito obsesivocompulsivo y la tcnica de prevensin de respuesta, se trabajo primero en la disminucin gradual de los rituales de lavado, y verificacin adjunto a planillas de registro, se comienza con el tem de menor intensidad, se realizaron exposiciones en vivo dentro del consultorio, por ejemplo, tocar elementos con geles y pegamento, registrar sntomas y necesidad de lavado (se observa la manera en como se lava las manos, no habiendo una forma ritualstica de los movimientos y a nivel de inundacin imaginal con registro de emociones y sn-

SINTITUL-4

189

18/03/2009, 10:29 a.m.

190

ALCMEON, 59, ao XVII, vol. 15, N 3, marzo de 2009

tomas que se disparan. Es de notar la buena predisposicin del paciente a este tratamiento, y como gradualmente comienza a relatar el inicio de sus obsesiones pudiendo hacer insight con situaciones familiares conflictivas que le producieron estrs y que luego dispararon una conducta obsesiva. La muerte de sus abuelos maternos que vivan en su casa fueron detonantes que incrementaron no slo su depresin sino sus sntomas obsesivos con mayor agresividad, hundindolo en un estado de mayor aislamiento. Tambin vuelve hacer una crisis con brote dermatolgico ante los sucesivos fracasos en la universidad, ya que le costaba mucho la concentracin y la atencin selectiva en el estudio, ya que pasaba la mayor parte del tiempo sumido en sus alteraciones dermatolgicas realizando durante un tiempo significativo realizando chequeos frente a los espejos hasta evitarlos. Con la tcnica de prevencin de respuesta ritualizada, consiste en evitar las compulsiones, es decir los rituales, aquellos actos, palabras, que el paciente desarrolla a fin de controlar la idea obsesiva y que de manera temporaria hace disminuir la ansiedad, pero no por ello controla las obsesiones pues retornan al tiempo y se incrementan, en cambio evitando el ritual al principio si bien aumenta su ansiedad pero se mantiene esta tcnica la idea obsesiva va perdiendo fuerza hasta su extincin, y la ansiedad tambin va disminuyendo de manera tal que se gana autoconfianza. En el tratamiento se implement adems de esta tcnica la desensibilizacin sistemtica gradual, modificacin de rituales, enlentecimiento de los mismos y fortalecimiento de la psicoeducacin. Es de notar el cambio cognitivo y conductual que fue teniendo el paciente descentrndose gradualmente en las obsesiones para pasar a relatar su historia familiar, des-

plegar sus sentimientos respecto al duelo de sus abuelos, la enfermedad de su padre (ACV) y como vivi esta situacin, comienza una nueva etapa donde se puede indagar mas profundamente en aquellas reas de conflicto (trabajo-socializacin) donde estaba muy inhibido. En cuanto a su trastorno de personalidad de tipo esquizoide, a lo largo del tratamiento fue tomando confianza lo que me facilito trabajar en el sobre el tema de costos y beneficios de su aislamiento en detrimento de su carrera, se trabajo varias sesiones en la asertividad, en principio para combatir la idea de que todas las relaciones sociales son desastrosas y que haba que mantener distancia como el sostena en su discurso, comienza a aparecer la idea de retomar el estudio pero se senta muy desconectado con la facultad, combinamos en tomar contacto va internet con compaeros del curso a fin de poder acercarse a su objeto de estudio, posteriormente la misma estrategia para una bsqueda laboral (a fin de sacarlo del cuarto) consigue un trabajo cerca de su casa por la noche (de 6 de la tarde a las 24) como soporte tcnico compartiendo el mbito con tres compaeros, estaba bajo contrato de 3 meses, ya cuando se estaba aburriendo se le ocurri mandar por internet su CV y consigue varias entrevistas donde es tomado por una multinacional como soporte con mayor sueldo y debido al horario no puede concurrir a las sesiones semanales, de igual modo tomamos un par de ellas para hacer prevensin de respuesta y queda comprometido a seguir el tratamiento farmacolgico y tomar contacto conmigo telefnicamente o por mail ante cualquier indicador de recada, de recurrencia de la sintomatologa inicial. Hasta la fecha sigue estable y medicado.

SINTITUL-4

190

18/03/2009, 10:29 a.m.

Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. Arcas

191

Bibliografia
Ca, Alfredo: Trastorno Obsesivo compulsivo y sndromes relacionados, Cap.6.El Ateneo 1995 Beck A, Freeman A y otros: Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad .Cap 7. Paids. 1995 Arroyo M, Roca Bennasar: Trastornos de la personalidad., Cap 7. Masson 1999. Marietan, H: Semiologa Psiquiatrica. Ananke 3 edicin, 2005. YaryuraTobias, Fugen Neziroglu, Rivera, Borda: Obsesiones Corporales. Ed. Polemos. 2004

Curso sobre Psicopata

Los extravagantes Hugo Marietan, 2009, 496 p ISBN 978 987 1510 03 0

Este curso abarca desde los aspectos histricos, pasando por las caractersticas distintivas del psicpata, hasta formular una teora sobre la existencia de estos seres tan particulares pero indistinguibles a una observacin no entrenada para detectarlos. Y en estas tcnicas de deteccin abunda el autor, usando los recursos de la pedagoga adquiridas en ms de veinte aos de docente en el hospital Borda y Moyano, a fin de que el lector tenga un conocimiento enriquecido sobre estas personalidades. Marietan destruye viejos mitos que impidieron tener una idea clara sobre esta investigacin. Las viejas sentencias son refutadas: No aprenden con la experiencia, Incapacidad de amar, Falla en el control de los impulsos Esta nueva postura sobre la psicopata que inaugura Marietan abrir, seguramente, el necesario debate sobre este postergado tema. Distribuidora Editorial Atlante Argentina SRL Junn 827 1113 Buenos Aires, 4961 6506, 4963 7141 mail atlante@ar.inter.net y editorial.ananke@gmail.com. Tambin en Paidos htpp://www.libreriapaidos.com y Librera Salerno. Informes: http://www.marietan.com

SINTITUL-4

191

18/03/2009, 10:29 a.m.