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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD TORREN

CLINOPATOLOGA DE OTORRINOLARINGOLOGA

TITULAR: DR. JUAN GERARDO LAZO SENZ MC

SEGUNDO ARTCULO:
CURSO CLNICO, COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

ALUMNA: PATRICIA SARAY FLORES CARILLO 5 C

Torren, Coahuila a 16 de Marzo de 2012

CURSO CLNICO, COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA OTITIS MEDIA AGUDA


Con la introduccin de una nueva vacuna para prevenir las infecciones por neumococo en lactantes y preescolares, es apropiado revisar nuestro conocimiento del curso clnico, complicaciones y secuelas de la otitis media aguda (OMA) causada por este organismo; el neumococo es el causante ms comn de la OMA. Lo siguiente est basado no solo en el conocimiento adquirido con la experiencia, tambin en el consenso de expertos en la materia. Primero describo el curso clnico de la OMA en el cual el nio ha sido tratado con un antibitico. En consecuencia el curso clnico no ser verdaderamente la historia natural de la enfermedad. Si bien hoy en da algunos clnicos sugieren evitar el uso de antibiticos o usarlos de manera selectiva en algunos o en todos los nios con OMA, la recomendacin actual de parte de organizaciones oficiales es preescribir una terapia con antibiticos que ha demostrado ser segura y efectiva. Estas recomendaciones estn acompaadas con la advertencia de realizar un diagnstico diferencial entre una infeccin aguda del odo media y una otitis media con efusin (OME). La recomendacin usual es un tratamiento de 10 das con los antibiticos orales aprobados; la amoxicilina sigue siendo el antibitico de eleccin inicial. Despus de detallar el curso clnico, describo las complicaciones supurativas y las secuelas de la otitis media (OM) que ocurren dentro del hueso temporal y la cavidad intracraneal.

CURSO CLNICO
Despus del inicio de la OMA existen muchos resultados posibles despus del inicio de la terapia con antibiticos: 1) alivio de los signos y sntomas de la infeccin aguda, como otalgia y fiebre, y resolucin de la efusin del odo medio (EOM) durante o casi al final del tratamiento; 2) alivio de los signos y sntomas, pero con persistencia de la EOM durante semanas o meses despus de finalizado el tratamiento; 3) persistencia o recurrencia de los signos y sntomas durante el curso de la terapia con antibiticos, lo que se denomina falla al tratamiento o falla sintomtica; 4) desarrollo de una complicacin supurativa; 5) perforacin espontnea de la membrana timpnica que resulta en una otorrea purulenta; 6) alivio de los signos y sntomas de la infeccin aguda durante el curso del tratamiento, pero con una recada dentro de las 3 a 4 semanas despus del inicio del ataque; 7) alivio sintomtico de la infeccin aguda, pero con un episodio recurrente de OMA despus del inicio del episodio inicial; una EOM persistente puede estar o no presente. Un nio puede tener una o ms de estos resultados posible, como por ejemplo una falla del tratamiento seguida de una perforacin espontnea y una complicacin supurativa, por ejemplo una mastoiditis aguda con ostetis. Alivio de los sntomas vs falla del tratamiento

Despus de la administracin de la terapia con antibiticos para la OMA, los sntomas de los nios de una infeccin aguda (otalgia, fiebre) deben ser aliviados en un periodo corto de tiempo; de no ser as es considerada una falla del tratamiento (falla sintomtica). Sin embargo, el porcentaje de

pacientes en los cuales el tratamiento falla esta en relacin a diversos factores, incluido el tiempo que tarda en aparecer el alivio sintomtico despus de la terapia. Ensayos clnicos que han evaluado antibiticos contra placebos han proporcionado datos importantes en estos criterios de valoracin apropiados. Como se muestra por un ensayo clnico a gran escala que evalu amoxicilina contra placebo dirigido por Kaleida et al., el alivio de los sntomas dentro de las primeras 12 a 24 horas despus del tratamiento con antibiticos en OMA est relacionado con la severidad del episodio y la edad del nio. Los episodios de OMA fueron clasificados como severos o no severos, basados en un sistema de escalas que inclua la severidad de la otalgia y los grados de fiebre. 12 horas despus de iniciada la amoxicilina para el tratamiento de la OMA severa, 12.1% de los nios menores de 2 aos no tuvieron alivio de los sntomas y fueron fallas al tratamiento, mientras que solo el 4.1% de los nios de 2 aos o ms fueron fallas al tratamiento. Cuando los episodios fueron considerados no severos, slo en el 6.5% de los nios fall el alivio de los sntomas 24 horas despus de la terapia con amoxicilina, comparado con 0.5% de los nios mayores. Rosenfeld, en su revisin reciente de 7 ensayos que comparaban antibiticos (penicilina, amoxicilina o amoxicilina/clavulanato) contra placebo, report que en 38% de los sujetos que tenan OMA fall el alivio de los sntomas a las 24h, 15.4% a los 2 a 3 das, 10.5% a los 4 a 7 das y 8.6% a los 7 a 14 das. A pesar de estas variaciones en las tasas de fallas de tratamiento relacionadas con el tiempo despus del inicio de la enfermedad, las recomendaciones actuales llaman falla en el tratamiento si en un nio los sntomas persisten sin mejora 48 a 72 horas despus de iniciada la terapia con antibiticos. En uno de nuestros ensayos en Pittsburgh en el cual 113 nios fueron tratados inicialmente con amoxicilina, en 5.7% hubo una falla en la mejora a las 48 horas despus de finalizado el tratamiento y se consider un fracaso. Perforacin espontnea

En un estudio de Mygind et al., en el cual 72 lactantes y preescolares fueron tratados con penicilina para OMA, 7 (9.7%) desarrollaron una perforacin espontnea dentro de los 7 das posteriores al inicio. Sin embargo, no hubo perforaciones agudas en el ensayo dirigido por Bruke et al., en el que 118 lactantes y preescolares fueron tratados con antibiticos; el diagnstico de OMA en estos nios no fue confirmado. Sin embargo la perforacin espontnea ocurre y es relativamente frecuente en poblaciones especiales como los Nativos Americanos, en los Aborgenes Australianos y en pases en desarrollo. Recurrencia temprana y recada

Despus de finalizado el tratamiento con antibiticos en un episodio de OMA, el paciente puede desarrollar una recurrencia temprana con una nueva bacteria o tener una recada debido al mismo organismo dentro de los 21 a 30 das posteriores al inicio del ataque. Para aclarar si estos episodios tempranos son ataques recurrentes, nuevas infecciones o recadas, Carlin et al., evalu 36 (35%) de 103 lactantes y preescolares que tuvieron una infeccin recurrente dentro del primer mes del tratamiento con antibiticos para OMA. Inicialmente se llev a cabo una timpanocentsis.

De los 36 pacientes, a 29 se les realiz una timpanocentsis al momento de la recurrencia temprana, y de estos 29 pacientes en 12 (44.8%) no se identific el patgeno, 12 (41.4%) tuvo una nueva infeccin y slo 4 (13.8%) tuvo una recada con el mismo organismo. El serotipo capsular del neumococo en 6 pacientes que desarrollaron una recurrencia causada por esta bacteria, fue identificado en 2 pacientes con reinfeccin y en uno con recada. As las recurrencias tempranas fueron causadas ms comnmente por un nuevo organismo que por una reinfeccin con la bacteria inicial. Recurrencia

Nuestros ensayos que evaluaron los ndices de recurrencia de la OMA despus del tratamiento con antibiticos mostraron consistentemente que el 50% de los sujetos desarrollaron uno ms episodios nuevos durante los siguientes 3 meses, pero el ndice vari en relacin a la edad del nio y al grado de severidad del episodio inicial. En el ensayo realizado por Mandel et al., en el cual se administr inicialmente una terapia de 10 das con amoxicilina a 86 lactantes y preescolares, el 57% no tuvo recurrencias, el 34.9% tuvo una recurrencia y el 10.5% tuvo 2 recurrencias durante los 90 das posteriores al inicio del episodio. Este ndice ocurri en pacientes con y sin EOM despus del tratamiento con antibiticos. En el estudio de Kaleida et al., el 56% de 80 sujetos sin efusin y 47% de 47 pacientes con efusin, al finalizar un tratamiento de 10 das con antibiticos desarrollaron una recurrencia. Ligeramente menos que el 50% de los episodios ocurrieron dentro de los 30 das posteriores al inicio de la EOM. Este ensayo tambin mostr que el ndice de recurrencia disminuy estadsticamente con la edad avanzada de los nios: en sujetos por debajo de los 2 aos, el ndice fue de 55%, comparado con el 23% en nios de 2 a 5 aos y slo el 11% en nios de 6 aos ms. Tambin el ndice de recurrencia de 2 a 6 semanas despus del ataque es mayor cuando el episodio inicial es severo en comparacin con los que no lo son. En el ensayo de Kaleida et al., el ndice fue 40.9% en los sujetos en los cuales el ataque inicial fue severo en comparacin con el 27.9% en los que el episodio no lo fue. En lactantes y preescolares evaluados durante 1 ao posterior a su ataque inicial de OMA, el ndice de recurrencia de un nuevo episodio fue aproximadamente 3, como se demostr en el ensayo de Mandel et al., en el que se evaluaron 214 sujetos. De manera parecida este ndice se relaciona con la edad del nio como se mostr en el ensayo de Kaleida et al., en el cual el ndice mayor de 1 ao fue 3 en sujetos menores de 2 aos despus de episodios severos y no severos, mientras que el ndice fue 1.9 para severos y 1.5 para no severos en nios de 2 aos ms. Como se demostr en el estudio dirigido por Casselbrant et al., en el cual 198 recin nacidos fueron seguidos de manera prospectiva desde el nacimiento hasta el segundo ao de vida, 12.3% desarrollaron 3 ms episodios de OMA. EOM Persistente

Despus del tratamiento con antibiticos para un episodio de OMA, del 30 a 70% de los lactantes y preescolares tendrn una EOM persistente de 10 a 14 das posteriores, que puede durar semanas a meses. Sin ms tratamiento slo el 6 al 26% tendr una efusin restante en el odo medio 3 meses despus del inicio del episodio agudo. La figura 2 muestra la resolucin progresiva de la

EOM despus de 10 das de terapia con amoxicilina en 93 nios en el ensayo dirigido por Mandel et al. Colocacin de un tubo de timpanostomia/ventilacin

Dos estudios fueron llevados a cabo en Pittsburg en los cuales nios fueron seguidos de manera prospectiva desde el nacimiento, o un poco despus, hasta los 2 aos de vida para determinar la incidencia de OM. En el primer estudio Casselbrant et al., se report que de 198 nios, 12 (6%) tuvieron una operacin por miringotoma y una colocacin de tubo de timpanostoma por una OME crnica durante los 2 aos; 4 tambin presentaron recurrencias de OMA. En el otro estudio Paradise et al., siguieron a 2253 nios y encontraron que el 1.8% y el 4.2% tuvieron una colocacin de tubo de timpanostomia durante el primer y segundo ao de vida respectivamente. Sin embargo, debido a que no hay un consenso actual en las indicaciones para la colocacin de un tubo de timpanostoma, el ndice vara considerablemente de comunidad a comunidad. A pesar de que persisten las controversias acerca de las indicaciones precisas para esta operacin, existen guas para nios y jvenes que han desarrollado OME. A pesar de que existen inconsistencias en estas guas, tienen bases considerables.

COMPLICACIONES INTRATEMPORALES (EXTRACRANEALES) Y SECUELAS DE OTITIS MEDIA Y CONDICIONES RELACIONADAS


Durante el curso de la OMA, se puede desarrollar una complicacin o puede ser seguida de una secuela. Algunas de estas condiciones, sin embargo, pueden ser categorizadas como ambas, una complicacin y una secuela, tal es el caso de la prdida de la audicin. As tambin, una complicacin puede ser causa de otra; por ejemplo la ostetis aguda mastoidea puede causar petrositis o diseminarse dentro de la cavidad intracraneal. La Tabla 1 muestra la terminologa y la clasificacin de las complicaciones y secuelas de la OM. EPIDEMIOLOGA: A pesar del amplio uso de los antibiticos para el tratamiento de la OMA por ms de 50 aos, las complicaciones y secuelas de la OM siguen siendo frecuentes y siguen siendo poniendo en peligro la vida. De las complicaciones supurativas de la OMA que pueden ocurrir dentro del hueso temporal, la mastoiditis y la parlisis facial son las ms comunes. Antes de la aparicin de los antibiticos el ndice de la mastoiditis estaba entre el 5-10% de los pacientes con OMA. Actualmente con el uso de antibiticos para el tratamiento de la OMA en pases industrializados, este ndice ha disminuido y a su vez, el ndice de muerte a causa de estas complicaciones ha disminuido drsticamente. Los ndices de mortalidad (por 100 000 personas) a causa de OM y mastoiditis entre los aos de 1936 y 1976 disminuyeron de 2 a < 0.01. Un estudio report que en 1938 el ndice de mastoidectoma como complicacin de una OMA fue 20%, mientras que en los 10 aos posteriores a la introduccin de sulfonamidas y penicilinas, la frecuencia haba cado a 2.5%, con al menos 90% de reduccin en el ndice de mortalidad durante ese periodo. Un estudio inicial en Finlandia revel que de 28 pacientes que tuvieron una complicacin intratemporal debida a una OMA entre los aos de 1956 a 1971, el 100% tuvo una mastoiditis aguda; 1 paciente tambin desarroll una parlisis facial y otro tuvo tambin una

laberintitis. En nuestra revisin reciente de 100 lactantes y preescolares tratados por una complicacin de OM en la que se afect el hueso temporal, en el Hospital Infantil de Pittsburgh, entre los aos de 1980 y 1995, 72% tuvieron una mastoiditis aguda, 22% tuvieron un inicio agudo de una parlisis facial, 5% tuvieron una laberintitis aguda y 4% tuvo una petrositis aguda (Tabla 2). Sin embargo, en pases en desarrollo, estas complicaciones persisten en ndices relativamente altos por la falta de cuidados en la atencin primaria. Segn estudios en pases en desarrollo el ndice en algunas comunidades fue tal alto como el 33% por perforacin de la membrana timpnica, 6% por otorrea y 5% por mastoiditis. Durante un periodo de 8 aos (1983-1990) un centro mdico en el norte de Tailandia trat a 77 pacientes con una complicacin intratemporal por OM: 45% tuvo una parlisis facial; 42% tuvo una mastoiditis aguda; y 26% tuvo una laberintitis (varios pacientes tuvieron ms de una complicacin). COMPLICACIONES: Las complicaciones de la OMA que ocurren en el hueso temporal son la perforacin de la membrana timpnica, mastoiditis, parlisis facial, laberintitis y otitis externa. Debido a que la prdida de la audicin ocurre al mismo tiempo en la mayora de los casos de OMA, puede ser considerada una complicacin, pero puede ser tambin considerada una secuela en algunas condiciones como OM adhesiva fijacin o desarticulacin de los huesecillos. Alteraciones en el N. vestibular, en las funciones de equilibrio y motrices pueden ser tambin una complicacin de OM, debido a que la presencia de una EOM puede afectarlas. As mismo existe actualmente una evidencia que puede existir una alteracin en el equilibrio como una secuela, aun cuando no existe EOM. Perforacin de la membrana timpnica

Despus de la prdida de la audicin, una perforacin aguda de la membrana timpnica es la complicacin ms comn de la OMA. Sin embargo, como se muestra en la figura 1, la perforacin puede ocurrir como parte del curso clnico y era ms frecuente antes del uso extendido de los antibiticos. Cuando un ataque de OMA se complica con una perforacin (generalmente acompaada de otorrea), existen 4 posibles resultados: 1) resolucin de la OMA y curacin del defecto en la membrana timpnica; 2) resolucin de la OMA, pero la perforacin se convierte en crnica; 3) la perforacin y la OM persisten dentro del estadio crnico, que es, OM crnica supurativa; 4) una complicacin supurativa debido a OM. La perforacin crnica ocurre cuando una perforacin aguda de la membrana timpnica no se cura despus de 3 meses o ms. Puede estar presente con o sin OM; la condicin anterior puede o no estar asociada a otorrea. Una perforacin crnica generalmente no cura de manera espontnea. El odo medio es susceptible a OMA, sin embargo, y subsecuentemente es susceptible a la OM supurativa crnica cuando una perforacin crnica est presente. Esto puede deberse a una contaminacin del odo medio a travs del canal auditivo externo o por reflujo de secreciones nasofarngeas dentro del odo medio. La bacteria causante de la OMA inicial y la otorrea es generalmente la misma as como las que causan OMA cuando la membrana timpnica est intacta. En un estudio de 178 lactantes y preescolares que desarrollaron OMA y presentaron otorrea a travs del tubo de timpanostoma, se aisl Streptococcus pneumaniae en 21% de los casos,

Pseudomonas aeruginosa en 20%, Haemophilus influenzae en 16% y Moraxella catarrhalis en 9%. A pesar de que en este estudio se analizaron a nios que tenan colocados tubos de timpanostoma, es muy probable que estos sean los mismos tipos de bacteria, con excepcin de la Pseudomonas aeruginosa, que causan OMA cuando existe una perforacin de la membrana timpnica; la Pseudomonas aparece ms comnmente en el odio medio a travs de una membrana timpnica no intacta. La timpanoplasta para reparar la perforacin de la membrana timpnica esta generalmente recomendada, y esta operacin es la ciruga mayor ms comnmente realizada en los odos de los nios en todo el mundo; la colocacin del tubo de timpanostoma es la ciruga menor ms comnmente realizada. La OM crnica supurativa generalmente es posterior a un episodio de OMA en el cual ocurri una perforacin espontnea con otorrea que progres al estadio crnico. Puede estar tambin asociada al colesteatoma. La mastoiditis es invariablemente una parte del proceso patolgico. A pesar de que Pseudomonas es el agente que se aisl con ms frecuencia, en un estudio de 51 lactantes y preescolares (80 odos) revel que S. pneumoniae fue aislado en 9% de los odos; y P. aeruginosa fue aislada en un 70%. Mastoiditis

La mastoiditis puede ser aguda, subaguda o crnica. La mastoiditis aguda tiene los siguientes estadios: mastoiditis aguda son periostetis/ostetis; mastoiditis aguda con periostetis; y mastoiditis aguda con o sin absceso subperistico. La mastoiditis subaguda se ha denominado tambin mastoiditis oculta porque la infeccin en la mastoides puede no ser evidente, pero puede ser la causa de otra complicacin supurativa dentro del hueso temporal, por ejemplo laberintitis o una complicacin intracraneal. La mastoiditis crnica es parte de la patologa de la OM crnica supurativa pero tambin puede estar presente sin una perforacin de la membrana timpnica. La infeccin aguda de la mastoides puede diseminarse dentro de las clulas ptreas del vrtice de la mastoides lo que es llamado petrositis aguda. La mastoiditis aguda sin periostetis/ostetis es la extensin natural y parte del proceso patolgico de la infeccin aguda del odo medio. La periostetis y la ostetis estn ausentes. Si la TAC se obtuviera en todos los pacientes que tienen un episodio de OMA, la mayora, o todos, tendran evidencia de alteraciones en la mastoides, pero este estadio de mastoiditis aguda no es una complicacin de OM. Sin embargo, esto puede ser mal interpretado como una complicacin de OM, especialmente cuando la TAC es obtenida por otras razones durante un episodio de OM, por ejemplo despus de un trauma craneal. Los signos y sntomas especficos de una infeccin en la mastoides como protrusin de la oreja, inflamacin retroauricular, aumento de la sensibilidad, otalgia o eritema, no estn presentes en los tipos ms comunes de mastoiditis. Este estadio de mastoiditis puede resolverse (en la mayora de los casos) o progresar a una complicacin verdadera de la OM, por ejemplo mastoiditis aguda con periostetis, la cual puede progresar a una ostetis aguda mastoidea. La ostetis aguda mastoidea ha sido llamada mastoiditis aguda coalescente, pero el proceso patolgico es una ostetis; puede estar presente o no un absceso subperiostico (Figura 3). Cuando

la infeccin dentro de las celdillas mastoideas progresa, con ostetis puede causar destruccin de la trabcula sea que separa a las clulas mastoideas. El rea retroauricular esta generalmente afectada pero la ostetis mastoidea puede ocurrir sin evidencia de alteraciones retroauriculares. Los signos y sntomas son similares a los descritos anteriormente para mastoiditis aguda con periostetis, pero generalmente est presente un absceso subperiostico cuando existe una ostetis aguda mastoidea. Cuando no existe un absceso subperiostico, la TAC es generalmente de ayuda en el diagnstico de ostetis mastoidea. La tabla 3 muestra los hallazgos bacteriolgicos en 65 lactantes y preescolares que desarrollaron mastoiditis aguda con periostetis u ostetis mastoidea aguda en el estudio de Pittsburgh. El S. pneumoniae fue el agente ms aislado. Parlisis facial

La parlisis facial ocurre ms comnmente en nios durante un episodio de OMA debido a la exposicin del nervio facial por una dehiscencia sea congnita en su porcin timpnica dentro del odo medio. Esto tambin puede ocurrir como una complicacin de una mastoiditis aguda con ostetis una OM crnica supurativa. Antes de la aparicin de los antibiticos la parlisis facial ocurra en un estimado de 0.5% de los pacientes con OMA; el ndice actual es de 0.005%, como lo report en un reciente estudio Denmark. En la revisin de Pittsburgh de 22 lactantes y preescolares que tuvieron una parlisis facial aguda asociada a OM (o infecciones relacionadas), la parlisis ocurri con ms frecuencia en nios de 6 aos o menos; 50% fueron menores de 4 aos (Tabla 2). Aproximadamente en 10% de estos lactantes y preescolares se aisl neumococo del odo medio o mastoides, o en ambos. Una variedad de otros organismos fueron cultivados, tal como P. aeruginosa y H. influenzae. Laberintitis

La laberintitis se debe a una diseminacin de una infeccin del odo medio o de las celdillas mastoideas, o ambas, al odo interno. La laberintitis tambin puede ser causada por una meningitis, la cual puede o no ser una complicacin de la OM. Como se demuestra en el paciente descrito en la figura 4, la OMA puede diseminarse al odo interno a travs de una va preformada, como una fstula perilinftica, la cual es un defecto congnito entre el odo medio y el laberinto. Este nio, sobrevivi a la laberintitis supurativa aguda, pero otro nio, recientemente tratado en nuestro Hospital Infantil, quien tena una displasia de Mondini en el odo interno, desarroll OMA, laberintitis supurativa y meningitis, falleci. Se aisl del odo medio y del LCR S. pneumoniae. Una prdida auditiva neurosensorial progresiva o fluctuante que ocurre durante un ataque de OMA, es causada comnmente por esta malformacin. Sin embargo, la laberintitis puede ocurrir aun sin una comunicacin anormal entre el odo medio y el odo interno, especialmente cuando la OM no se trata, como puede pasar en pases en desarrollo. Otitis externa

La OMA con perforacin y otorrea o con OM crnica supurativa puede causar una infeccin en el canal auditivo externo llamada otitis externa, u otitis externa eccematosa. Una infeccin en la mastoides puede tambin erosionar el hueso del canal auditivo o del rea retroauricular, causando dermatitis. La piel del canal auditivo esta eritematosa, edematosa y llena con material purulento, pueden estar presentes costras amarillas. Los organismos involucrados son generalmente los mismos que los encontrados en una infeccin del odo medio o mastoides, pero la flora del canal auditivo externo puede contribuir al proceso infeccioso. Prdida de la audicin

La prdida de la audicin es la complicacin y la secuela ms comn de la OM y puede ser conductiva, neurosensorial o ambas. Cuando es conductiva puede ser transitoria o permanente. Cuando es neurosensorial la discapacidad generalmente es permanente. La prdida conductiva fluctuante o persistente est presente en la mayora de los nios que tienen EOM causada por una OMA. Cuando una EOM est presente, existe una prdida promedio de 27 dB, pero la prdida puede ser hasta de 60 dB. La audicin generalmente regresa a la normalidad cuando se resuelve la EOM. La prdida conductiva permanente puede ocurrir, como un resultado de inflamacin crnica aguda recurrente debido a una OM adhesiva. A pesar de que se ha debatido, la prdida auditiva causada por una enfermedad del odo medio crnica y recurrente puede estar asociada con un retraso o una discapacidad del habla, lenguaje y cognicin en nios y jvenes, lo cual puede o no afectar su desarrollo escolar. La prdida neurosensorial permanente, como una complicacin de la OM, es generalmente el resultado de la diseminacin de la infeccin, o productos de la inflamacin, a travs de la ventana redonda al laberinto. En un experimento en animales Moriozono et al., inocularon neumococo en el odo medio con el resultado de una penetracin al laberinto. Alteraciones vestibulares, del equilibrio y motoras

La causa ms comn de alteraciones vestibulares en nios es la OM. Muchos padres de lactantes y preescolares reportan alteraciones en el equilibro, como prdida de fineza en los movimientos, cuando una EOM est presente. Ahora tenemos evidencia de estudios de la funcin laberntica en nios con y sin EOM para confirmar que el sistema vestibular est afectado, y, despus de una colocacin de tubo de timpanostoma estas funciones regresan a los valores normales. Adems las pruebas de habilidad motora han demostrado ser anormales en nios con EOM. Es probable que la presin de la EOM en las ventanas oval y redonda sea la patognesis de estas alteraciones, pero tambin es posible que lo sea un grado menor de laberintitis. Un estudio ms reciente revel que los nios que tienen un antecedente de OM, pero no de EOM al momento de la evaluacin vestibular, tambin tuvieron funciones anormales, lo cual indica que debe haber un efecto residual de la OM en el laberinto. SECUELAS: Despus de una OMA o sus condiciones relacionadas, las secuelas, como OM adhesiva, timpanoesclerosis, pueden ocurrir. El colesteatoma puede ser una secuela de la OM pero es

tambin secundario a la atelectasia del odio medio en la cual una bolsa de retraccin est presente. Cuando es causado por OM, la invaginacin del epitelio por los mrgenes de la perforacin al odo medio es frecuentemente la patognesis.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES DE LA OTITIS MEDIA


Existen 7 complicaciones intracraneales supurativas de la otitis media (Tabla 1). Estas complicaciones pueden no ser causadas directamente por la OM pero pueden ser el resultado de una o ms de las complicaciones intratemporales, como mastoiditis, petrositis o laberintitis, o por otras complicaciones supurativas de la OM que ocurren dentro de la cavidad intracraneal. EPIDEMIOLOGA: Antes del uso de los antibiticos las complicaciones intracraneales de la OM eran un hecho comn que frecuentemente terminaba en la muerte. En un estudio de 1935, de 3225 pacientes que tenan mastoiditis, 6% desarrollaron una complicacin intracraneal y de esos casos el 76% falleci. Despus del uso de los antibiticos como tratamiento para la OM, la incidencia de resultados fatales debido a estas complicaciones disminuy drsticamente. Lund report el ndice de mortalidad de las complicaciones intracraneales que fue de 36% entre los aos de 1939 a 1949 (antes del uso de antibiticos y al comienzo de su uso), disminuy a 6% entre los aos de 1950 a 1960 y no hubo muertes debido a esto durante los aos de 1961 a 1971. Un estudio de Finlandia en los 50s demostr el gran efecto de los antibiticos en el ndice de estas complicaciones. De 629 pacientes en ese estudio que tenan OMA, 176 fueron tratados con penicilina y 453 no fueron tratados con antibiticos. No hubo complicaciones en el grupo tratado con penicilina, pero hubo 9 pacientes en el grupo sin tratamiento que desarrollaron complicaciones: 7 tuvieron mastoiditis; 1 tuvo meningitis; y uno paciente falleci como resultado de una trombosis del seno lateral otognica y absceso cerebral. Hoy con el uso diseminado de antibiticos, las complicaciones intracraneales son menos comunes en pases industrializados en el mundo, pero siguen ocurriendo y ponen en riesgo la vida. Entre los aos de 1980 a 1997 en el Hospital Infantil de Pittsburgh, 37 lactantes y preescolares fueron tratados por una complicacin intracraneal supurativa de la OM (Tabla 4). El promedio de edad de los nios en este estudio fue de 2 aos cuando se desarroll meningitis, y de 6.5 aos cuando no hubo meningitis. De los 37 pacientes, 20 (54%) tuvo meningitis y todos tuvieron OMA con o sin mastoiditis aguda con ostetis; 2 de estos pacientes murieron. En un estudio reciente del Hospital Infantil de Boston, Firedman et al., report que entre los aos de 1981 y 1984, 92 pacientes tuvieron una infeccin intracraneal asociada a otitis media aguda; 84 (91%) de estos nios tuvieron meningitis; y 8 (9%) no la presentaron; hubo 3 muertes. En una revisin reciente del Nerherlands, 21 nios y adultos fueron tratados por una complicacin intracraneal de la OM en el Hospital de la Universidad de Groningen durante los aos de 1993 a 1996. De estos 21 pacientes, 12 (57%) tuvieron meningitis y 9 (43%) no la presentaron; 1 paciente falleci por mltiples abscesos cerebrales. En el periodo de 1970 a 1990, 28 nios fueron tratados por una complicacin intracraneal de IM en un centro mdico Israel, y 3 de estos pacientes murieron por meningitis, trombosis del seno lateral o absceso cerebral.

En contraste con el ndice relativamente bajo de estas complicaciones en pases desarrollados, el ndice se mantiene alto en los pases en desarrollo en el mundo. De 181 pacientes en frica del sur con complicaciones intracraneales de OM tratados por Singh y Maharaj entre los aos de 1985 a 1990 (74% de los cuales tenan 20 aos menos), 51% tuvo un absceso cerebral y slo 12% present meningitis. Un centro mdico en Tailandia report que en el periodo de 1983 a 1990, 43 nios y adultos tuvieron una complicacin intracraneal de OM y 8 (18%) falleci, principalmente por un absceso cerebral. MICROBIOLOGA: Como se mostr en nuestro estudio en Pittsburgh, en 37 lactantes y preescolares que desarrollaron una complicacin intracraneal de OM, H. influenzae y S. pneumoniae fueron los organismos ms aislados del odo medio, mastoides o ambas (Tabla 5). De los 20 pacientes con meningitis, en 12 (60%) se aisl H. influenzae, de los cuales 11 fueron tipo B y 1 fue no tipificable; en 11 (55%) se aisl S. pneumoniae, de los cuales 1 fue resistente a penicilina; esta bacteria fue tambin la que se aisl con ms frecuencia en el LCR. De los 17 pacientes que tuvieron complicaciones, que no fueron meningitis, se aisl S. pneumoniane en 2 (12%). La figura 5 muestra una TAC del crneo de un nio que fue recientemente tratado en nuestro hospital. Este paciente desarroll un absceso cerebral resultado de una OMA y una ostetis mastoidea, en el cual se aisl neumococo de ambos, del odo medio y del absceso cerebral. POTENCIAL DE IMPACTO DE LA VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCO: Una nueva vacuna para prevenir la OMA causada por el S. pneumoniae, el agente causal ms comn, debera no solo disminuir los episodios causados por esta bacteria, sino tambin reducir el ndice de recurrencias. Esto a su vez, disminuir con suerte el ndice de colocacin de tubos de timpanostomas. Aunado a lo anterior, debido a que el neumococo es aislado comnmente en EOM crnicas, para las cuales son colocados los tubos de timpanostomas, las operaciones con esta indicacin debern disminuir tambin. Debido a que la adenoidectoma est tambin recomendada en nios quienes presentan episodios recurrentes de OMA despus de la extraccin de uno o ms tubos de timpanostomas, la frecuencia de este procedimiento puede disminuir tambin; ninguna, ni la adenoidectoma ni la adenotonsilectoma estn recomendadas cuando la OM es la nica indicacin para nios quienes no tienen una colocacin de tubo previa. A partir de nuestra experiencia pasada en el Hospital Infantil de Pittsburgh, el neumococo fue el agente causal ms comn de mastoiditis aguda. El neumococo y el H. influenzae tipo B fueron los agentes etiolgicos ms comunes aislados del odo medio y mastoides en nios que tuvieron una complicacin intracraneal de OM (Tablas 3 y 5). Sin embargo, debido a que el H. influenzae tipo B ser una causa poco comn de OM (y sus complicaciones supurativas) en el futuro, el neumococo sigue siendo una amenaza importante. As, una vacuna contra el neumococo debe reducir tambin la incidencia de complicaciones supurativas de la OM causadas por este organismo.