Relatorio OMS Desigualdades em Saúde

Igualdade na sade atravs da aco
sobre os seus determinantes sociais

Comisso para os Determinantes Sociais da Sade RELATRIO FINAL
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wwwwww.wwhho..int /soociiall_ddeterminants wwwwwwwww..wwhhhoo.inntttt /sssoooccciaaall__dddeterminants
ISBN 978 92 4 856370 6
Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade
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Sugesto de citao
CDSS (2010). Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao. Igualdade na sade
atravs da aco sobre os seus determinantes sociais. Relatrio Final da Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade. Portugal, Organizao Mundial da Sade.
Catalogao-na-fonte:
Biblioteca da OMS:
Reduo das desigualdades no perodo de
uma gerao: igualdade na sade atravs
da aco sobre os seus determinantes
sociais: relatrio nal da comisso para os
determinantes sociais da sade.
1.Fatores socioeconmicos. 2.Dotao de
recursos para cuidados de sade. 3.Acesso
aos servios de sade. 4.Defesa do paciente.
I.Comisso para os Determinantes Sociais
da Sade.
ISBN 978 92 4 856370 6
(NLM classication: WA 525)
Organizao Mundial da Sade
2010
Todos os direitos reservados. As publicaes
da Organizao Mundial da Sade podem ser
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qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem
tampouco sobre a demarcao das suas
fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos
mapas representam de modo aproximativo
fronteiras sobre as quais pode no existir
ainda acordo total.
A meno de determinadas companhias
ou do nome comercial de certos produtos
no implica que a Organizao Mundial da
Sade os aprove ou recomende, dando-
lhes preferncia a outros anlogos no
mencionados. Salvo erros ou omisses, uma
letra maiscula inicial indica que se trata dum
produto de marca registado.
A OMS tomou todas as precaues razoveis
para vericar a informao contida nesta
publicao. No entanto, o material publicado
distribudo sem nenhum tipo de garantia, nem
expressa nem implcita. A responsabilidade
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recai sobre o leitor. Em nenhum caso se
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A responsabilidade pelas opinies expressas
nesta publicao cabe exclusivamente aos
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Printed in Portugal.
Crditos de fotograa
OMS/Marko Kokic; OMS/Christopher Black;
OMS/Chris De Bode.Os crditos fotogrcos
detalhados podero ser obtidos junto da
OMS.
COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL
Edio Portuguesa
Traduo: Joo Conceio e Silva
Adaptao grca: Ins de Vilhena
O tema da justia social de importncia vital. Afecta
a forma como a populao vive, a consequente
probabilidade de doena e o seu risco de morte
prematura. Assistimos ora com surpresa ao aumento
da esperana mdia de vida e dos nveis de sade em
determinadas partes do globo, ora com alarme sua
reduo noutras regies. Uma menina nascida hoje
pode esperar viver mais de 80 anos caso nasa em
alguns pases, mas menos de 45 se nascer noutros.
Dentro de um mesmo pas possvel encontrar
diferenas dramticas no campo da sade, que esto
intimamente relacionados com os diferentes graus
de desfavorecimento a nvel social. Diferenas desta
magnitude, dentro ou entre pases, simplesmente no
deveriam existir.
Estas desigualdades na sade, por certo evitveis,
surgem por causa das circunstncias em que as
populaes crescem, vivem, trabalham e envelhecem,
bem como dos sistemas implementados para lidar
com a doena. As condies em que as pessoas
vivem e morrem so, por outro lado, moldadas por
foras de ordem poltica, social e econmica.
As polticas sociais e econmicas tm um impacto
determinante na possibilidade de uma criana crescer
e se desenvolver em todo o seu potencial e viver uma
vida plena ou de a sua vida ser destruda. De modo
cada vez mais signicativo, a natureza dos problemas
relacionados com a sade dos pases ricos e pobres
tende a convergir. O grau de desenvolvimento de uma
sociedade, seja rica ou pobre, pode ser avaliado pela
qualidade da sade da sua populao, pela justia
da sua distribuio no espectro social e o grau de
proteco prestado em situaes desvantajosas
relacionadas com decincias de sade.
No esprito da justia social, a Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade (Comission on Social
Determinants of Health) foi criada em 2005 pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) para orientar
a documentao factual sobre as aces a tomar
com vista ao fomento da igualdade na sade e para
promover um movimento global para alcanar este
objectivo.
Com o avanar do trabalho da Comisso, diversos
pases e agncias tornaram-se seus parceiros,
procurando enquadrar polticas e programas, atravs
de todo o espectro da sociedade e que inuenciam os
determinantes relacionados com a sade e melhoram
a igualdade na sade. Estes pases e parceiros
integram a vanguarda de um movimento de escala
global.
A Comisso convoca a OMS e todos os governos
nacionais para que liderem a aco escala global
sobre os determinantes sociais da sade, com o
objectivo de alcanar a meta da igualdade na sade.
essencial que governos, sociedade civil, OMS e outras
organizaes internacionais se juntem no esforo
comum de agir para a melhoria das condies de vida
dos cidados do Mundo. Alcanar a igualdade na
sade dentro de uma gerao possvel, a opo
correcta a tomar e este o momento indicado para o
fazer.
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO NDICE
ndice
SUMRIO EXECUTIVO 1
PARTE 1: ENQUADRAMENTO PARA UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE 27
Captulo 1: Uma nova agenda global a Comisso para os Determinantes Sociais da Sade 28
Captulo 2: Desigualdade na sade a nvel global urgente agir 31
Captulo 3: Causas e solues 37
PARTE 2: FACTOS, ACO E AGENTES 43
Captulo 4: Natureza dos factos e da aco 44
Compilao dos factos 44
Enquadramento conceptual da Comisso 44
Avaliao dos factos 45
reas chave para a aco e recomendaes da Comisso 45
Implicaes para os diferentes agentes 46
Contextualizao das recomendaes 48
PARTE 3: CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS: RECOMENDAES PARA A ACO 51
Captulo 5: Igualdade desde o incio 52
Aco para um incio de vida mais justo 54
Mudana de mentalidades 54
Abordagem abrangente primeira infncia na prtica mdica 55
mbito da educao 60
Obstculos para a educao 61
Educao de meninas 62
Captulo 6: Locais saudveis pessoas saudveis 63
Aco para a construo de um ambiente de vida prspero 66
Governao urbana participativa 66
Melhoria das condies de vida na cidade 67
Planeamento e desenho urbano que promovem comportamentos saudveis e a segurana 71
Direitos de propriedade do solo 74
Estilos de vida rurais 74
Infra-estruturas e servios rurais 75
Migrao rural - urbana 75
Ambiente natural 76
Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno 77
Criao de emprego justo e trabalho digno 81
Um ambiente internacional favorvel 81
Representao justa dos trabalhadores no desenvolvimento da agenda de polticas nacional 82
Condies de trabalho seguras e dignas 84
Trabalho precrio 86
Melhoria das condies de trabalho 89
Captulo 8: Proteco social ao longo do ciclo de vida 90
Aco para a proteco social universal 93
Sistemas de proteco social universais ao longo do ciclo de vida 93
A generosidade dos sistemas de proteco social 95
Defnio de grupos-alvo especfcos 96
Alargamento dos sistemas de proteco social aos grupos excludos 97
Captulo 9: Cuidados de sade universais 100
Aco para os cuidados de sade universais 103
Cuidados de Sade Primrios Universais 103
Cuidados de sade primrios envolvimento e capacitao da comunidade 104
Preveno e promoo 104
Utilizao dos cuidados de sade limitados a grupos-alvo especfcos para construo da cobertura universal 105
Financiamento de cuidados de sade impostos e seguros 107
Ajuda aos recursos humanos de sade 111
PARTE 4: PODER, DINHEIRO E RECURSOS: RECOMENDAES PARA A ACO 115
Captulo 10: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas 116
Construo de uma abordagem coerente igualdade na sade 117
A igualdade na sade como indicador do progresso social 117
Coerncia de polticas mecanismos de suporte para a igualdade na sade em todas as polticas 118
O impacto das polticas do governo na igualdade na sade 121
Aco dentro do sector da sade 122
Fortalecimento institucional 123
O sector da sade como catalisador para alm do governo 124
Captulo 11: Financiamento justo 126
Aco para o fnanciamento justo 131
Tributao progressiva 131
Impostos num mundo globalizado 132
Assistncia ao desenvolvimento na sade 135
Enquadramento para a ajuda segundo os determinantes sociais da sade 135
Perdo da dvida 136
Responsabilidade pela dvida futura 137
Atribuio justa de recursos 138
Captulo 12: Responsabilidade de mercado 139
Aces para a responsabilidade do mercado 143
Avaliao do impacto sobre a igualdade na sade nos acordos econmicos 144
Flexibilidade nos acordos 145
Sector privado responsvel 151
Captulo 13: Igualdade de gnero 152
Aco para a melhoria da igualdade de gnero na sade 154
Legislao 154
Generalizao das questes de gnero 156
Incluso da contribuio econmica das mulheres na contabilidade nacional 158
Educao e formao 158
Participao econmica 159
Sade e direitos sexuais e reprodutivos 161
Captulo 14: Capacitao poltica incluso e expresso 163
Aco para a justia na incluso e expresso 166
Legislao para a capacitao poltica direitos e interveno 166
Participao justa na elaborao de polticas 168
Abordagens igualdade na sade com aco desde as bases at ao topo da hierarquia social 172
Captulo 15: Administrao global competente 175
Aces para uma administrao global competente 179
Igualdade na sade um objectivo global 180
Concertao multilateral 180
Os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio 180
Promotores da administrao global na sade 182
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO NDICE
PARTE 5: CONHECIMENTO, MONITORIZAO E CAPACIDADES: A BASE DE ACO 187
Captulo 16: Os determinantes sociais da sade: Monitorizao, investigao e formao 188
Aco para a capacidade melhorada de monitorizao, investigao e interveno 189
Sistemas de registo de nascimento 189
Sistemas nacionais de vigilncia da igualdade na sade 190
Um sistema global de monitorizao da igualdade na sade 194
Expanso das bases de conhecimento 196
Formao e educao sobre os determinantes sociais da sade 199
PARTE 6: CONSTRUO DE UM MOVIMENTO GLOBAL 205
Captulo 17: Manuteno da aco para alm da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade 206
Princpios fundamentais para a aco permanente 206
Uma agenda incompleta 208
Objectivos e metas para a igualdade na sade 209
Marcos notveis rumo igualdade na sade metas de curto a mdio prazo 211
ANEXO A: LISTA DE TODAS AS RECOMENDAES 213
BIOGRAFIAS DOS COMISSRIOS 220
REFERNCIAS 221
SIGLAS 238
LISTA DE CAIXAS, FIGURAS E QUADROS 240
NDICE REMISSIVO 245
O trabalho da Comisso foi promovido, informado e
orientado pelo Presidente da Comisso e pelos seus
Comissrios.
Equipa redactora: Michael Marmot, Sharon Friel, Ruth Bell,
Tanja AJ Houweling e Sebastian Taylor. A equipa est em
dvida para com todos aqueles que contriburam para a
elaborao do presente relatrio, incluindo Comissrios,
Redes de Conhecimento, pases parceiros, prestadores
de servios da sociedade civil e colegas na Organizao
Mundial da Sade (OMS) em Genebra. Agradecimentos
especiais so enviados para Ron Labonte, Don Matheson,
Hernan Sandoval (Conselheiro Especial da Comisso) e
David Woodward.
O Secreteriado da Comisso (University College London)
foi conduzido por Sharon Friel. Os membros da equipa
incluem Ruth Bell, Ian Forde, Tanja AJ Houweling, Felicity
Porritt, Elaine Reinertsen e Sebastian Taylor. O Secretariado
da Comisso (OMS) foi conduzido por Jeanette Vega
(2004-2007) e Nick Drager (2008). O pessoal da OMS,
cujo papel foi determinante na estruturao e conduo
das orientaes de trabalho da Comisso, so: Erik Blas,
Chris Brown, Hilary Brown, Alec Irwin, Rene Loewenson
(consultor), Richard Poe, Gabrielle Ross, Ritu Sadana,
Sarah Simpson, Orielle Solar, Nicole Valentine e Eugenio
Raul Villar Montesinos. O restante pessoal inclui: Elmira
Adenova, Daniel Albrecht, Lexi Bambas-Nolan, Ahmad
Reza Hosseinpoor, Theadora Koller, Lucy Mshana, Susanne
Nakalembe, Giorelley Niezen, Bongiwe Peguillan, Amit
Prasad, Kumanan Rasanathan, Kitt Rasmussen, Lina
Reinders, Anand Sivasankara Kurup, Niko Speybroeck e
Michel Thieren.
A OMS apoiou a Comisso de diversas formas.
Agradecemos em particular ao antigo Director Geral JW
Lee e actual Directora Geral Margaret Chan. A Comisso
agradece ao Director Geral Assistente Tim Evans a
promoo do seu trabalho dentro da organizao e aos
Directores Regionais pelo seu apoio constante: Marc
Danzon, Hussein Abdel-Razzak Al Gezairy, Nata Menabde,
Shigeru Omi, Samlee Plianbangchang, Mirta Roses Perialgo
e Lus Gomes Sambo. Igualmente, agradecemos aos
centros de aco regionais da OMS: Anjana Bhushan,
Soe Nyunt-U (WPRO); Chris Brown (EURO); Luiz Galvao,
Marco Ackerman (PAHO-AMRO); Davison Munodawafa,
Than Sein (SEARO); Benjamin Nganda, Anthony Mawaya,
Chris Mwikisa (AFRO); Sameen Siddiqi, Susanne Watts e
Mohamed Assai (EMRO). Obrigado aos numerosos colegas
na OMS que apoiaram o trabalho da Comisso, incluindo
os representantes de cada pas, Meena Cabral de Mello,
Carlos Corvalan, Claudia Garcia-Moreno, Amine Kebe,
Jacob Kumaresan e Erio Ziglio.
Expressamos o nosso reconhecimento aos pases
parceiros da Comisso os numerosos departamentos
e executivos governamentais que apoiaram o projecto
com ideias, orientao especializada e crtica de grande
valor, bem como nanceiramente. Em particular Fiona
Adshead e Maggie Davies (Inglaterra e Reino Unido); David
Butler-Jones, Sylvie Stachenko, Jim Ball e Heather Fraser
(Canad); Maria Soledad Barria, Pedro Garcia, Francisca
Infante, Patricia Frenz (Chile); Paulo Buss, Alberto Pellegrini
Filho (Brasil); Gholam Reza Heydari, Bijan Sadrizadeh,
Alireza Olyaee Manesh (Repblica Islmica do Iro); Stephen
Muchiri (Qunia); Paulo Ivo Garrido, Gertrudes Machatine
(Moambique); Anna Hedin, Bernt Lundgren, Bosse
Peterson (Sucia); Palitha Abeykoon, Sarah Samarage
(Sri Lanka); Don Matheson, Stephen McKernan, Teresa
Wall (Nova Zelndia); e Ugrid Jindawatthana, Amphon
Milintangkul (Tailndia).
Agradecemos aos prestadores de servios da sociedade
civil que documentaram o trabalho da Comisso e
empregaram a sua base factual para promover uma
abordagem sade e igualdade na sade fundamentada
nos determinantes sociais a nvel global: Diouf Amacodou,
Francoise Barten, Amit Sen Gupta, Prem John, Mwajuma
Masaiganah, Alicia Muoz, Hani Serag, Alaa Ibrahim
Shukrallah, Patrick Mubangizi Tibasiimwa, Mauricio Torres
e Walter Varillas.
Estamos grandemente agradecidos a todos os membros
das redes de conhecimento pela sua dedicao na
compilao e sntese de toda a informao documental
existente a nvel global sobre os determinantes sociais da
sade e da igualdade na sade. Em particular, obrigado
aos dirigentes e coordenadores das bases das redes: Joan
Benach, Josiane Bonnefoy, Jane Doherty, Sarah Escorel,
Lucy Gilson, Mario Hernndez, Clyde Hertzman, Lori Irwin,
Heidi Johnston, Michael P Kelly, Tord Kjellstrom, Ronald
Labont, Susan Mercado, Antony Morgan, Carles Muntaner,
Piroska stlin, Jennie Popay, Laetitia Rispel, Vilma Santana,
Ted Schrecker, Gita Sen e Arjumand Siddiqi.
Obrigado, tambm, aos 25 revisores dos relatrios nais
das redes de conhecimentos e aos comentadores do
trabalho da Comisso, inclusive aqueles presentes na
reunio de Vancouver, especialmente Pascale Allotey,
Sudhir Anand, Debebar Banerji, Adrienne Germain, Godfrey
Gunatilleke e Richard Horton. Trabalhmos de perto com
outros acadmicos e investigadores ao longo da vida da
Comisso. Enviamos um obrigado especial para Robert N
Butler, Hideki Hashimoto, Olle Lundberg, Tony McMichael,
Richard Suzman, Elizabeth Waters e Susan Watts.
O Simpsio Sobre Sade Indgena (Indigenous Health
Symposium) realizado em Adelaide (Austrlia), o Encontro
das Trs Cidades (Three Cities Meeting), em Londres (Reino
Unido), e a reunio em Nova Orlees (Estados Unidos da
Amrica) forneceram Comisso concluses e provas
valiosas. Particularmente, obrigado a Nancy Adler, Clive
Aspin, Sue Atkinson, Paula Braveman, Lucia Ellis, Daragh
Fahey, Gail Findlay, Evangeline Franklin, Heather Gifford,
Mick Gooda, Sandra Grifn, Shane Houston, Adam Karpati,
Joyce Nottingham, Paul Plant, Ben Springgate, Carol
Tannahill, Dawn Walker e David Williams.
As reunies no Brasil, Canad, Chile, China, Egipto,
ndia, Repblica Islmica do Iro, Japo, Qunia, Sua e
Estados Unidos da Amrica no teriam sido possveis sem
o apoio dos respectivos dirigentes polticos, executivos
governamentais, gabinetes da OMS, acadmicos e pessoal
das organizaes no governamentais que nos auxiliou
durante as visitas.
A Comisso e os seus diferentes campos de trabalho
expressam a sua gratido a todas as agncias e pases
que prestaram apoio nanceiro, incluindo o Centro de
Investigao para o Desenvolvimento Internacional
(International Development Research Centre), o Instituto
Open Society, a Agncia Canadiana para a Sade Pblica
(Public Health Agency of Canada PHAC), a Fundao
Purpleville, a Fundao Robert Wood Johnson, o Instituto
Nacional Sueco para a Sade Pblica, o Governo do Reino
Unido e a OMS.
O relatrio foi editado por Lucy Hyatt, paginado por Ben
Murray e pela sua equipa na BMD Graphic Design e os seus
ndices foram preparados por Liza Furnival.
Agradecimentos
A Comisso para os Determinantes Sociais da
Sade foi estabelecida pelo antigo Director Geral
da Organizao Mundial da Sade JW Lee. Foi
incumbida de recolher, sistematizar e sintetizar a
informao factual sobre os determinantes sociais da
sade e o seu impacto nas desigualdades na sade
e de produzir recomendaes para actuao que
abordassem essas desigualdades.
Os Comissrios, secretariado e, na realidade, todos
aqueles de alguma forma relacionados com a
Comisso estiveram unidos em trs preocupaes:
a paixo pela justia social, o respeito pela
documentao factual e a frustrao para com a
aco aparentemente insuciente relativamente
aos determinantes sociais da sade. De facto,
encontraram-se casos de pases em que se registaram
avanos notveis na sade, alguns dos quais podem
atribuir-se a aco sobre as condies sociais. Tais
exemplos foram encorajadores. Porm, o espectro de
desigualdade no campo da sade domina o panorama
global. Um objectivo chave da Comisso foi o de
promover um movimento de escala global sobre os
determinantes sociais da sade e a igualdade na
sade. Os sinais da resultantes so encorajadores.
Consideramos existir conhecimento suciente para
recomendar aco imediata, embora persista a
necessidade de um programa de investigao activo
sobre os determinantes sociais da sade. O relatrio
nal da Comisso para os Determinantes Sociais
da Sade destaca reas chave das condies de
vida quotidianas e das causas sociais que lhes so
inerentes e que as inuenciam em que a aco
necessria. Proporciona uma anlise sobre os
determinantes sociais da sade e exemplos concretos
dos tipos de aco que provaram j ser ecientes
na melhoria da sade e da igualdade na sade
em pases de todos os nveis de desenvolvimento
socioeconmico.
A Parte 1 apresenta o panorama, estabelecendo
os fundamentos para um movimento global para
promoo da igualdade na sade atravs da aco
sobre os determinantes sociais da sade. Ilustra
a extenso do problema dentro e entre pases,
descreve o que a Comisso entende serem as causas
das desigualdades na sade e indica onde podem
encontrar-se solues.
A Parte 2 delineia a abordagem da Comisso
relativamente s bases factuais e ao valor
indispensvel de reconhecer e utilizar a riqueza da
diversidade de diferentes tipos de conhecimentos.
Descreve os princpios aplicados na seleco dos
determinantes sociais da sade na investigao e
sugere, atravs de um enquadramento conceptual,
como podem interagir entre si.
As Partes 3, 4 e 5 apresentam em maior detalhe
as concluses e recomendaes da Comisso.
Os captulos da Parte 3 abordam as condies
de vida quotidianas os aspectos mais visveis do
nascimento, crescimento e educao; da vida e do
trabalho; e do uso de servios de cuidados de sade.
Os captulos na Parte 4 dedicam-se a condies mais
estruturais polticas socioeconmicas que moldam
o crescimento, a vida e o trabalho; os papis relativos
do estado e dos mercados na garantia de uma sade
de qualidade e justa; e as condies mais vastas a
nvel global que podem ajudar ou bloquear a aco
local e nacional para a igualdade na sade. A Parte
5 concentra-se na importncia crtica da informao
no apenas na investigao convencional, mas
nas provas vivas do progresso ou degradao da
qualidade de vida e da sade, que apenas podem ser
alcanadas atravs do compromisso e as capacidades
para com a vigilncia e a monitorizao na igualdade
na sade.
Por m, a Parte 6 regressa ao tema das redes sociais
as ligaes regionais sociedade a nvel global, a
unio crescente de pases parceiros empenhados
na promoo da agenda dos determinantes sociais,
os programas de investigao prioritrios e as
oportunidades de mudana ao nvel da administrao
governativa mundial e das instituies globais que a
Comisso construiu e das quais depende o futuro de
um movimento global para a igualdade na sade.
Os nossos agradecimentos vo, em particular, para o
empenho e as contribuies que se diriam incansveis
e imprescindveis dos Comissrios. Na sua orientao
e liderana residem os fundamentos de todas a
realizaes da Comisso.
Michael Marmot, Presidente
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade
Comissrios
Michael Marmot
Frances Baum
Monique Bgin
Giovanni Berlinguer
Mirai Chatterjee
William H. Foege
Yan Guo
Kiyoshi Kurokawa
Ricardo Lagos Escobar
Alireza Marandi
Pascoal Mocumbi
Ndioro Ndiaye
Charity Kaluki Ngilu
Hoda Rashad
Amartya Sen
David Satcher
Anna Tibaijuka
Denny Vger
Gail Wilensky
As crianas tm esperanas de vida dramaticamente
diferentes consoante o local onde nasam. No Japo
ou na Sucia podem esperar viver mais de 80 anos;
no Brasil, 72 anos; na ndia, 63; e num pas africano
menos de 50 anos. Para mais, dentro dos pases as
diferenas so trgicas e notadas por todo o Mundo.
Os mais pobres de entre os pobres registam elevados
nveis de doena e mortalidade prematura. Porm, a
sade deciente no se limita aos mais necessitados.
Em pases de todos os nveis de rendimento, a sade
e a doena seguem uma gradao social: quanto mais
baixa a posio socioeconmica, pior o estado de
sade.
No obrigatrio que assim seja e no correcto
que o seja. Onde as diferenas sistemticas na sade
so entendidas como contornveis atravs de aco
razovel, so, pura e simplesmente, injustas. Corrigir
essas desigualdades as diferenas enormes mas
remediveis na sade, dentro e entre pases uma
questo de justia social. Reduzir as desigualdades
na sade , para a Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade (daqui em diante, Comisso), um
imperativo tico. A injustia social responsvel pela
morte de pessoas em grande escala.
Uma nova agenda global
para a igualdade na sade
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COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO
Os determinantes sociais da sade
e a igualdade na sade
A Comisso, criada para liderar as provas documentais sobre
o que pode ser feito para promover a igualdade na sade
e promover um movimento global para o alcanar, resulta
da colaborao escala mundial de agentes responsveis
pela elaborao de polticas, investigadores e sociedade civil
conduzidos por Comissrios com uma combinao nica
de experincia poltica, acadmica e de advocacy. Facto
relevante, a nfase da sua ateno abarca pases de todos os
nveis de rendimento e desenvolvimento: Sul e Norte globais.
A igualdade na sade um problema para todos os pases e
signifcativamente afectada pela economia global e os sistemas
polticos.
A Comisso adopta uma perspectiva holstica dos
determinantes sociais da sade. A sade defciente dos pobres,
a gradao social na sade dentro dos pases e as desigualdades
profundas entre pases so provocadas pela distribuio desigual
de poder, rendimentos, bens e servios, nas escalas nacionais
e global, a consequente injustia nas circunstncias visveis e
imediatas da populao o seu acesso a cuidados de sade,
escolas e educao, as suas condies laborais e recreativas, os
seus lares, comunidades, vilas e cidades e as suas hipteses
de usufruir de uma vida prspera. Esta distribuio desigual
de experincias potencialmente perigosas para a sade no
constitui, de modo algum, um fenmeno natural, sendo antes
o resultado de uma combinao txica de polticas sociais e
programas dbeis, estruturas econmicas injustas e poltica de
baixa qualidade. Em conjunto, os determinantes estruturais e
as condies de vida quotidianas constituem os determinantes
sociais da sade e so responsveis pela maior parte das
desigualdades na sade dentro e entre pases.
A comunidade global capaz de corrigir este panorama;
porm, tal requer aco urgente e permanente a nvel global,
nacional e local. As desigualdades profundas na distribuio
do poder e das estruturas econmicas, globalmente, so de
particular importncia para a igualdade na sade. De forma
alguma isto implica ignorar outros nveis de aco. Os governos
nacionais e locais podem agir em muitos campos; a Comisso
manifesta-se impressionada com a capacidade de aco da
sociedade civil e dos movimentos locais, que prestam ajuda
local imediata e pressionam os governos para a mudana.
Para alm disso, as alteraes climticas produzem implicaes
profundas para o sistema de escala global como afecta o estilo
de vida e a morte dos indivduos e o planeta. Urge juntar as
duas agendas da igualdade na sade e das alteraes climticas.
As nossas preocupaes fundamentais para com a sade tm
de ser parte do equilbrio feito pela comunidade a nvel global
entre o desenvolvimento social e econmico da populao
mundial, a igualdade na sade e a urgncia de abordar o tema
das alteraes climticas.
Uma nova abordagem ao desenvolvimento
O trabalho da Comisso materializa uma nova abordagem
ao desenvolvimento. A sade e a igualdade na sade podem
no ser o alvo principal de todas as polticas sociais, mas
devero constituir um resultado fundamental. Tome-se
como exemplo a importncia dada pelas polticas centrais ao
crescimento econmico: o crescimento econmico , sem
dvida, importante, em especial para pases pobres, uma vez
que representa a possibilidade de disponibilizar recursos para
investimento na melhoria das vidas da populao. Porm, o
crescimento por si s, sem polticas sociais adequadas que
assegurem uma justia razovel na forma como os benefcios
alcanados so distribudos, traz poucas vantagens igualdade
na sade.
Tradicionalmente, a sociedade tem procurado o sector da
sade para lidar com as suas preocupaes relativas sade e
doena. Por certo a m distribuio dos cuidados de sade
no prestando cuidados aos mais necessitados um dos
determinantes sociais da sade. Contudo, o fardo da doena,
responsvel pela perda prematura de vida, advm em grande
parte das condies em que as pessoas nascem, crescem, vivem,
trabalham e envelhecem. Por seu lado, condies de vida
defcitrias e desiguais so consequncia de polticas sociais e
programas de baixa qualidade, estruturas econmicas injustas
e m poltica. A aco sobre os determinantes sociais da sade
tm de envolver a totalidade do governos, das comunidades
locais e da sociedade civil, empresas, frums globais e agncias
internacionais. As polticas e programas tm de abranger
todos os sectores chave da sociedade e no apenas o sector da
sade. Posto isto, o Ministro da Sade e respectivo ministrio
so crticos para a mudana global. Podem promover uma
abordagem dos determinantes sociais da sade aos mais
elevados nveis da sociedade, demonstrar efcincia atravs de
boas prticas e apoiar outros ministrios na criao de polticas
que promovam a igualdade na sade. A Organizao Mundial
da Sade (OMS), como rgo mundial para a sade, dever
fazer o mesmo escala global.
Reduo das desigualdades no perodo
de uma gerao
A Comisso convoca reduo das desigualdades no perodo
de uma gerao. Esta uma vontade, mais que uma previso.
Nos ltimos trinta anos ocorreram melhorias dramticas
na rea da sade, tanto dentro como entre pases. Estamos
optimistas: os conhecimentos necessrios para provocar
diferenas de grandes dimenses nas possibilidades de vida das
pessoas e, por conseguinte, para provocar melhorias concretas
na igualdade na sade, existem. Somos realistas: impera iniciar
imediatamente a aco. O material necessrio para desenvolver
solues para as desigualdades gritantes dentro e entre pases
constam do Relatrio da presente Comisso.
11
2
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
Trs princpios de aco
1 Melhorar as condies de vida quotidianas as
circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem,
trabalham e envelhecem.
2 Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e
recursos os motores estruturais das condies de vida
referidas aos nveis global, nacionais e locais.
3 Quantifcar o problema, avaliar a aco, alargar a base
de conhecimento, desenvolver um corpo de recursos
humanos formado sobre os determinantes sociais da sade
e promover a conscincia pblica sobre o tema.
Recomendaes gerais da Comisso
Melhorar as condies de vida quotidianas
Melhorar o bem-estar de meninas e mulheres e as circunstncias em que os seus flhos nascem, dedicar maior
ateno ao desenvolvimento e educao iniciais para meninas e rapazes, melhorar as condies de vida e trabalho e
criar polticas de proteco social para todos, criar condies para uma vida prspera em idade avanada. As polticas
concebidas para estes objectivos envolvero a sociedade civil, os governos e as instituies globais.
Abordar a distribuio desigual de poder,
dinheiro e recursos
De forma a abordar as injustias na sade e as condies desiguais na vida quotidiana, necessrio tratar desigualdades
como as que opem homens e mulheres na forma como a sociedade se encontra organizada. Isso requer um
sector pblico forte e empenhado, capaz e adequadamente fnanciado. Para alcanar essa meta necessrio mais que
um governo slido uma governao slida: legitimidade, espao e apoio pela sociedade civil, para que um sector
privado responsvel e os indivduos na sociedade acordem em interesses pblicos e reinvistam no valor da aco
colectiva. Num mundo globalizado, a necessidade de liderana dedicada igualdade aplica-se do mesmo modo desde
o nvel comunitrio ao das instituies globais.
Quanticar e compreender o problema
e avaliar o impacto da aco
Reconhecer a existncia de um problema e assegurar que a desigualdade na sade quantifcada dentro de cada pas e
globalmente constitui uma plataforma vital para a aco. Os governos nacionais e as organizaes internacionais, apoiadas
pela OMS, devem estabelecer sistemas nacionais e globais de vigilncia da igualdade na sade para monitorizao rotineira da
desigualdade nesta rea e os determinantes sociais da sade e devem avaliar o impacto das polticas e aces nestas dimenses. A
criao do espao organizacional e da capacidade para actuar efcazmente sobre a desigualdade na sade requer investimento na
formao de agentes elaboradores de polticas e profssionais de sade e a compreenso dos determinantes sociais da sade pelo
pblico. Do mesmo modo, requer uma maior dedicao da investigao de sade pblica para com os determinantes sociais.
Estes trs princpios de aco esto materializados nas trs
recomendaes gerais acima descritas. As partes restantes do
Sumrio Executivo e do Relatrio Final da Comisso esto
estruturados de acordo com estes trs princpios.
1
2
3
33
1. Melhorar as condies de vida quotidianas
de sade mental, doenas cardiovasculares e criminalidade.
Pelo menos 200 milhes de crianas em todo o Mundo
no alcanam o pleno desenvolvimento do seu potencial
(Grantham-McGregor et al., 2007). Da advm implicaes de
grande impacto para a sua sade e para a sociedade em geral.
Dados para a aco
O investimento registado nos ltimos anos constitui um dos
maiores potenciais para a reduo das desigualdades na sade
no perodo de uma gerao (ECDKN, 2007a). As experincias
vividas na primeira infncia (defnida como desenvolvimento
desde a idade pr-natal at aos oito anos de idade) e na
educao inicial e subsequente, estabelecem bases fundamentais
para a vida inteira (ECDKN, 2007a). As cincias de DPI
demonstram que o desenvolvimento cerebral altamente
sensvel a infuncias externas durante a primeira infncia, com
efeitos para o resto da vida. Uma nutrio adequada crucial
e comea com a alimentao correcta das mes. Mes e flhos
necessitam de cuidados continuados desde antes da gestao,
durante a gravidez e at aos primeiros dias e anos da vida das
crianas (OMS, 2005b). As crianas precisam de ambientes
seguros, saudveis, acolhedores, educativos e dinmicos em
que viver. Os programas de educao pr-escolar e as escolas,
como parte do ambiente alargado que contribui para o
Efeitos da combinao de suplemento alimentar e estmulo psico-social em crianas portadoras de
decincias num estudo de interveno de 2 anos na Jamaica
a
.
90
95
100
105
110
Incio 6 meses 12 meses 16 meses 24 meses
Q
D
a
Resultados mdios de desenvolvimento (Quociente de Desenvolvimento QD) de grupos de portadores
de decincias ajustados para a primeira infncia e resultado comparado com um grupo de no portadores
de decincias ajustado apenas para a idade, usando a Escala de Desenvolvimento Mental Grifths
alterada para a Jamaica.
Reimpresso, com a permisso da editora, de Grantham-McGregor et al. (1991).
No portadores
de decincias
Com suplemento
e estimuladas
Com suplemento
Controlo
Estimuladas
As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a
liberdade para gozar de uma vida prspera e de boa sade est
distribuda de forma desigual dentro e entre sociedades. Esta
desigualdade pode ser constatada nas condies existentes na
primeira infncia e idade escolar, na natureza das condies
laborais e de emprego, as caractersticas fsicas do ambiente de
trabalho e a qualidade do ambiente natural em que as pessoas
habitam. Dependendo da natureza desses ambientes, diferentes
grupos tero experincias diferentes relativas s condies
materiais, apoio psicossocial e opes comportamentais, que
as tornam mais ou menos vulnerveis a situaes de sade
defciente. Do mesmo modo, a estratifcao social determina
o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com
consequncias para a promoo desigual de sade e bem-estar,
preveno de doenas e consecutivo recobro e sobrevivncia.
IGUALDADE DESDE O INCIO
O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) incluindo
os domnios fsico, social e emocional e lingustico e cognitivo
tem uma infuncia determinante nas possibilidades
subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de
conhecimentos, da educao e oportunidades profssionais.
Atravs destes mecanismos, e de forma directa, a primeira
infncia afecta os riscos de obesidade, m nutrio, problemas
4
desenvolvimento das crianas, podem ter um papel vital na
construo de das capacidades das crianas. necessria um
abordagem mais abrangente da vida, partindo dos programas de
sobrevivncia infantil existentes e expandindo as intervenes
na primeira infncia de modo a incluir o desenvolvimento
social e emocional e lingustico e cognitivo.
O que urge fazer
Uma abordagem abrangente aos primeiros anos de vida requer
coerncia, empenho e capacidade de liderana nas polticas
a desenvolver a nvel nacional e internacional. Para alm
disso, necessita de um conjunto abrangente de programas de
educao no DPI e servios para crianas de todo o Mundo.
Compromisso e implementao de uma abordagem
abrangente infncia, baseando-se nos programas
de sobrevivncia infantil existentes e alargando a
interveno na infncia ao desenvolvimento social e
emocional e lingustico e cognitivo.
Lstabelecer um mecanismo inter-agencias para assegurar
a coerncia de polticas desenvolvidas na rea do
desenvolvimento na primeira infncia, de modo a que
seja adoptada por todas as agncias uma abordagem
abrangente primeira infncia.
Certitcar-se de que todas as crianas, mes e outros
educadores sejam cobertos por um pacote completo
de programas e servios de qualidade sobre a primeira
infncia, independentemente da sua capacidade fnanceira.
Alargar a prestao e o mbito da educao para
incluir os princpios do desenvolvimento na primeira
infncia (fsico, social e emocional, lingustico e
cognitivo).
lornecer educao primaria e secundaria de
qualidade e compulsiva a todos os rapazes e meninas,
independentemente da sua capacidade fnanceira.
Identifcar e eliminar as barreiras para a frequncia
e permanncia de rapazes e meninas no sistema de
educao e banir taxas de utilizao para a educao
primria.
LOCAIS SAUDVEIS, PESSOAS
SAUDVEIS
O local onde as pessoas vivem afecta a sua sade e possibilidade
de gozar de uma vida prspera. Em 2007, pela primeira vez,
a maioria dos seres humanos encontrava-se em ambientes
urbanos (WorldWatch Institute, 2007). Perto de 1 bilio desses
vive em bairros degradados.
Dados para a aco
As doenas infecciosas e a m nutrio persistem em
regies e grupos identifcados por tudo o Mundo. Porm, a
urbanizao est a alterar os problemas de sade das populaes,
especialmente por entre os pobres urbanos e relativamente
a doenas no infecciosas, leses violentas ou acidentais e
morte ou outros impactos derivados de desastres ecolgicos
(Campbell & Campbell, 2007; Yusuf et al., 2001).
As condies quotidianas em que as pessoas vivem tm uma
forte infuncia na igualdade na sade. O acesso a abrigo e
habitao de qualidade e a gua limpa e condies sanitrias so
direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel
(UNESCO, 2006a; Shaw, 2004). A crescente dependncia do
automvel, as mudanas no uso do territrio para facilitar
o uso do automvel e a crescente inconvenincia de modos
de transporte no motorizados tm efeitos devastadores na
qualidade do ar local, emisses de gases de efeito de estufa e
inactividade fsica (NHF, 2007). O planeamento e concepo
dos ambientes urbanos tem um impacto de grande relevo na
igualdade na sade atravs da sua infuncia no comportamento
e segurana.
Os equilbrios entre os ambientes rurais e urbanos variam
grandemente consoante as regies: de menos de 10% de rea
urbana no Burundi e Uganda a perto de 100% na Blgica, a
Regio Administrativa Especial de Hong Kong, o Koweit e
Singapura. Os padres de polticas e investimento que refectem
o paradigma de crescimento de base urbana (Vlahov et al.,
2007) viram comunidades rurais em todo o Mundo, incluindo
populaes indgenas (Indigenous Health Group, 2007),
sofrer de um desinvestimento progressivo em infra-estruturas
e servios, com nveis de pobreza desproporcionais e baixas
condies de vida (Ooi & Phua, 2007; Eastwood & Lipton,
2000), contribuindo em parte para a migrao para centros
urbanos que lhes so desconhecidos.
O modelo corrente de urbanizao coloca desafos
signifcativos, particularmente os relacionados com as alteraes
climticas cujo impacto maior para os pases de baixo
rendimento e por entre subpopulaes vulnerveis (McMichael
et al., 2008; Stern, 2006). Actualmente, as emisses de gases
de efeito de estufa so determinadas principalmente pelos
padres de consumo de cidades do mundo desenvolvido. Os
transportes e edifcios contribuem com 21% das emisses
de CO2 (IPCC, 2007) e a actividade agrcola responsvel
por cerca de um quinto. No entanto, as colheitas dependem
largamente das condies climatricas ocorridas. A interferncia
e esgotamento dos sistemas climatricos e a tarefa de reduo
das desigualdades na sade a nvel global esto estreitamente
relacionadas.
O que urge fazer
So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e
vizinhanas que assegurem o acesso a bens bsicos, que sejam
socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar fsico
e psicolgico e que protejam o ambiente natural.
Colocar a sade e a igualdade na sade no centro das
atenes da administrao e planeamento urbano.
Gerir o desenvolvimento urbano para garantir a
disponibilidade de habitao de custo suportvel; investir
na requalifcao de bairros degradados, incluindo como
prioridade o abastecimento de gua e condies de
saneamento, electricidade e pavimentao das vias de
comunicao para todos os lares, independentemente da
sua capacidade fnanceira.
55
Assegurar que o planeamento urbano promove
comportamentos equitativos saudveis e seguros, atravs
do investimento em transportes activos, planeamento
do mercado de consumo de forma a controlar o acesso
a produtos alimentares insalubres ou menos saudveis
e atravs de regulamentos de controlo e planeamento
ambiental de qualidade, inclusive atravs da restrio do
nmero de postos de venda de bebidas alcolicas.
Promover a igualdade na sade entre zonas rurais
e urbanas atravs do investimento sustentado no
desenvolvimento rural, abordando as polticas e
processos de excluso que conduzem pobreza rural,
ausncia de propriedade e deslocao das pessoas das
suas residncias.
Inverter as consequencias desiguais do crescimento urbano
atravs de aco que aborde os direitos e a propriedade do
solo rural e assegure modos de vida rurais que promovam
uma vida saudvel, investimento adequado em infra-
estruturas rurais e polticas que apoiem migrantes de
zonas rurais para urbanas.
Garantir que as respostas das polticas sociais e
econmicas s alteraes climticas e outras formas
de degradao ambiental incluem a igualdade na
sade.
Emprego justo e trabalho digno
As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos na
igualdade na sade. Quando estas sejam boas, podem assegurar
estabilidade fnanceira, estatuto social, desenvolvimento pessoal,
relaes sociais e auto-estima e proteco de riscos fsicos e
psicossociais. A aco para melhorar o emprego e o trabalho
tem de ser global, nacional e local.
Dados para a aco
A rea do trabalho onde muitas das infuncias importantes
na sade se desenrolam (Marmot & Wilkinson, 2006), o que
inclui tanto as condies de trabalho como a natureza do
trabalho em si. Uma fora de trabalho fexvel entendida
como uma vantagem para a competitividade econmica
mas traz consigo efeitos na sade (Benach & Muntaner,
2007). Os dados disponveis indicam que a mortalidade
signifcativamente superior para trabalhadores temporrios
quando comparados com trabalhadores permanentes
(Kivimki et al., 2003). Os maus resultados de sade mental
so normalmente associados a emprego precrio (por exemplo,
contratos de trabalho no fxos, emprego sem contrato e
trabalho em regime parcial) (Artazcoz et al., 2005; Kim et al.,
2006). Os trabalhadores que sentem insegurana no trabalho
experimentam frequentemente efeitos adversos na sua sade
fsica e mental (Ferrie et al., 2002).
Permanente
Temporrio
a prazo
Temporrio
sem termo
Sem contrato
0
5
10
15
20
25
30
35
Homens Mulheres
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e
m
Prevalncia de sade mental fraca nos trabalhadores manuais em Espanha, por tipo de contracto.
Fonte: Artazcoz et al., 2005.
6
As condies de trabalho tambm afectam a sade e a
igualdade na sade. Condies laborais adversas podem expor
os indivduos a uma srie de riscos para a sua sade fsica
e tendem a manifestar-se em profsses de baixo estatuto.
Condies de trabalho melhoradas em pases de rendimento
alto, obtidas com esforo ao longo de muitos anos de actuao
organizada e regulamentao, esto gritantemente ausentes em
numerosos pases de rendimento mdio e baixo. O stress no
trabalho est associado a um risco de aterosclerose coronariana
50% superior (Marmot, 2004; Kivimki et al., 2006) e existem
provas slidas de que a combinao de elevados nveis de
exigncia, baixos nveis de controlo e baixa compensao pelo
esforo desenvolvido so factores de risco para problemas de
sade fsica e mental (Stansfeld & Candy, 2006).
O que urge fazer
Atravs da garantia de emprego justo e condies de trabalho
dignas, governos, empregadores e trabalhadores podem
contribuir para a erradicao da pobreza, minimizar as
desigualdades sociais, reduzir a exposio a riscos fsicos e
sociais e melhorar a as oportunidades para sade e o bem-estar.
Para alm disso, uma fora de trabalho saudvel , obviamente,
um factor positivo para a produtividade.
Fazer do emprego pleno e justo e do trabalho digno
um objectivo central para a elaborao de polticas a
nvel nacional e internacional.
A promoo do emprego pleno e justo e o trabalho digno
dever ser um objectivo partilhado pelas instituies
internacionais e um ponto fulcral dos programas das
polticas e das estratgias de desenvolvimento nacionais,
com uma representao reforada de trabalhadores
na elaborao das polticas, legislao e programas
relacionados com o emprego e o trabalho.
Alcanar a igualdade na sade implica o trabalho
seguro e justamente remunerado, oportunidades de
emprego para a totalidade do ano e um equilbrio
saudvel da actividade laboral na vida individual para
todos.
Disponibilizar trabalho de qualidade para homens e
mulheres com remunerao que contabilize o custo de
vida saudvel real e corrente.
Proteger todos os trabalhadores. As agencias internacionais
devem apoiar os pases na implementao de cdigos de
trabalho bsicos para trabalhadores formais e informais,
desenvolver polticas para assegurar uma vida equilibrada
pessoal e laboral e reduzir os efeitos negativos da
insegurana entre trabalhadores em situaes laborais
precrias.
Melhorar as condies laborais para todos os
trabalhadores, de modo a reduzir a sua exposio a
riscos materiais, stress relacionado com o trabalho e
comportamentos degradantes da sade.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1997 2002 2007
Mundo
Europa Central e
Sudeste Europeu
sia Oriental
Sudeste Asitico e Pacco
sia Austral
Amrica Latina e Carabas
Mdio Oriente
Norte de frica
frica Subsaariana
Variao regional na percentagem de pessoas empregadas que vivem com US$2 por dia ou menos.
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e
m
Os dados de 2007 so estimativas preliminares.
Reimpresso, com permisso do autor, da OIT (2008).
77
PROTECO SOCIAL AO LONGO DE
TODO O CICLO DA VIDA
Todos os indivduos precisam de proteco social ao longo
de todo o ciclo de vida, enquanto crianas, durante a sua
vida activa e em idade avanada. Tambm necessitam de
proteco caso sofram choques especfcos, tais como doena,
incapacidade e perda de rendimento ou trabalho.
Dados para a aco
Nveis baixos de condies de vida so um determinante
de grande impacto da desigualdade na sade. Infuenciam
percursos de vidas inteiras, nomeadamente atravs do sei
impacto na DPI. A pobreza infantil e a transmisso da pobreza
de gerao em gerao so obstculos relevantes na melhoria
da sade da populao e na reduo da desigualdade na sade.
Quatro em cada cinco pessoas em todo o Mundo no tm o
apoio da cobertura de segurana social bsica (OIT, 2003).
Os sistemas de proteco social redistributivos, em combinao
com a capacidade das pessoas para levar uma vida prspera
no mercado de trabalho, infuenciam os nveis de pobreza.
Os sistemas generosos de proteco social universal esto
associados com uma melhor sade da populao, incluindo
ndices menores de mortalidade excessiva entre os idosos e
taxas de mortalidade menores nos grupos desfavorecidos.
Os oramentos para a proteco social tendem a ser
superiores e, talvez, mais sustentveis nos pases com sistemas
de proteco universal implementados; a pobreza e a
desigualdade nos rendimentos tendem a ser menores nesses
pases, comparativamente com os pases com sistemas que se
concentram na cobrana de impostos aos pobres.
O alargamento da proteco social a toda a populao,
dentro dos pases e globalmente, ser um grande passo rumo
a concretizao da igualdade na sade no perodo de uma
gerao. Isto inclui o alargamento da proteco social a todos
os indivduos em situao laboral precria, incluindo emprego
informal e trabalho domstico ou de prestao de cuidados.
Este panorama crtico para os pases pobres, em que a maioria
da populao trabalha no sector informal, assim como para
as mulheres, uma vez que as responsabilidades familiares as
impedem frequentemente de usufruir de benefcios adequados
em sistemas de proteco social. Embora as limitaes das infra-
estruturas institucionais e da capacidade fnanceira permaneam
uma barreira importante em muitos pases, a experincia
registada por todo o Mundo demonstra que possvel criar
sistemas de proteco social, mesmo em pases de rendimento
baixo.
O que urge fazer
A reduo das desigualdades no perodo de uma gerao
implica que os governos implementem sistemas que
permitam nveis saudveis de condies de vida, abaixo dos
quais ningum deveria viver por razes que transcendam o
seu controlo. Os programas de proteco social podem ser
instrumentais na concretizao de metas de desenvolvimento,
em vez de serem dependentes da realizao desses objectivos
podem ser meios efcientes para reduzir a pobreza, dos quais as
economias locais podem benefciar.
USA
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
0
5
10
15
20
25
Polticas de
nanciamento
familiar %
P
o
b
r
e
z
a

%
Generosidade total de polticas de nanciamento familiar e pobreza infantil em 20 pases, por volta de 2000.
Valor lquido de nanciamentos transferidos como percentagem de um salrio mdio da produo lquida de um
trabalhador. A linha de pobreza corresponde a 50% da mdia dos rendimentos disponveis.
AUS = Austrlia; AUT = ustria; BEL = Blgica; CAN = Canad; CHE = Sua; DEU = Alemanha; FIN = Finlndia;
FRA = Frana; GBR = Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte; IRL = Irlanda; ITA = Itlia; NLD = Pases
Baixos (Holanda); NOR = Noruega; SWE = Sucia; USA = Estados Unidos da Amrica.
Reimpresso, com permisso da editora, da Lundberg et al. (2007).
AUS
IRL
GBR
CAN
ITA
DEU
FRA
BEL
FIN
SWE
NOR
AUT
NLD
CHE
8
Estabelecer e reforar polticas de proteco social
completas que apoiem um nvel de rendimentos que
seja sufciente para um estilo de vida saudvel para
toda a populao.
Aumentar progressivamente a generosidade dos sistemas
de proteco social rumo a um nvel que seja sufciente
para um estilo de vida saudvel.
Assegurar que os sistemas de proteco social incluem
os habitualmente excludos: os que sofram de trabalho
precrio, inclusive o emprego informal, domstico ou de
prestao de cuidados.
CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
O acesso e usufruto de cuidados de sade so vitais para uma
sade equitativa e de qualidade. O sistema de cuidados de sade
, em si mesmo, um determinante social da sade, infuenciado
e infuente do efeito de outros determinantes sociais. Gnero,
educao, profsso, rendimento, origem tnica e local de
residncia esto intimamente ligados ao acesso, experincia e
benefcios dos cuidados de sade. Os dirigentes dos sistemas de
cuidados de sade tm um papel importante de superviso em
todos os ramos da sociedade para assegurar que as polticas e
aces noutros sectores melhoram a igualdade na sade.
Quintil
econmico
mais baixo
Quintil
econmico
mais elevado
0
10
20
30
60
50
40
70
80
90
100
Cuidado
pr-natal
Terapia de
reidratao
oral
Imunizao
total
Tratamento
mdico de
IRA
Parto
assistido
Tratamento
mdico
de diarreia
Tratamento
mdico
de febre
Uso de
contraceptivos
modernos
(mulheres)
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e
m

d
e

g
r
u
p
o

d
e

p
o
p
u
l
a
o

a
b
r
a
n
g
i
d
o
Uso de servios de sade materna e infantil bsica pelos quintis econmicos mais baixo e mais elevado,
em mais de 50 pases.
Reimpresso, com permisso da editora, de Gwatkin, Wagstaff & Yazbeck (2005).
60.3
91.6
71.2
57.0
39.8
34.5
63.5
58.9
34.1
83.7
27.6
47.6
48.2
26.8
18.7
37.2
99
Dados para a aco
Sem cuidados de sade, perdem-se muitas das oportunidades
para melhoria da sade bsica. Com sistemas de cuidados de
sade parciais ou sistemas com abastecimento desigual, as
oportunidades para a sade universal como assunto de justia
social perdem-se. Estes so temas fundamentais para todos os
pases. Mais importante, para os pases de rendimento baixo,
os sistemas de cuidados de sade acessveis e correctamente
concebidos contribuiro signifcativamente para a concretizao
para as Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDMs). Sem
eles, as oportunidades de alcanar as MDMs so grandemente
enfraquecidas. Apesar dsso, os sistemas de cuidados de sade so
incrivelmente dbeis em numerosos pases, com desigualdades
macias na prestao, acesso e utilizao entre ricos e pobres.
A Comisso considera os cuidados de sade como um bem
comum, no uma mera mercadoria no mercado. Praticamente
todos os pases de rendimento elevado organizam os seus
servios de prestao de cuidados de sade em torno do
princpio da cobertura universal (combinando o fnanciamento
da sade e a prestao de servios). A cobertura universal
exige que todos os habitantes num determinado pas possam
aceder mesma oferta de servios (de boa qualidade), de
acordo com necessidades e preferncias, independentemente
de nvel de rendimento, estatuto social ou residncia e que
os indivduos sejam capacitados para usufruir desses servios.
Estende a abrangncia de uma mesma oferta de servios a toda
a populao. No existem argumentos fundamentados que
justifquem que outros pases, incluindo os mais pobres, no
aspirem cobertura universal de cuidados de sade, assumindo
a prestao de apoio adequado a longo prazo.
A Comisso defende o fnanciamento dos sistemas de sade
atravs de taxao geral e / ou do estabelecimento de sistemas
de seguros universais e compulsivos. Tem-se verifcado, pas
atrs de pas, que as despesas com os servios de sade pblicos
so redistributivas. As provas so favorecem claramente os
sistemas de sade de fnanciamento pblico. Em particular,
importa analisar as despesas directas dos utentes com os
cuidados de sade. A imposio de polticas relativas a taxas de
utilizao em pases de rendimento baixo e mdio conduziu
a uma reduo generalizada da utilizao e degradao dos
resultados na sade. Todos os anos, mais de 100 milhes de
pessoas so levadas pobreza, compelidas por despesas de
dimenses catastrfcas relacionadas com a sade do agregado
familiar, o que inaceitvel.
Os sistemas de sade tm melhores resultados quando baseados
nos Cuidados Primrios de Sade (CPS) ou seja, tanto o
modelo de CPS que coloca a nfase na aco local adequada
em todos os determinantes sociais, segundo a qual a preveno
e promoo esto em equilbrio com o investimento em
intervenes curativas, como a concentrao no nvel primrio
de cuidados com reencaminhamento adequado para nveis
superiores de servio.
Em todos os pases, mas principalmente nos mais pobres e
naqueles que mais sofrem do fenmeno de fuga de crebros,
fundamental assegurar o nmero necessrio de trabalhadores
de sade devidamente formados colocados a nvel local e
melhorar a qualidade do servio prestado. O investimento na
formao e reteno de recursos humanos de sade vital para
o crescimento necessrio dos sistemas de cuidados de sade.
Isto implica ateno generalizada aos fuxos de pessoal de sade,
assim como ateno ao investimento e desenvolvimento de
habilitaes a nvel nacional e local. Os profssionais de sade
e mdicos desde os relacionados com a OMS aos das clnicas
locais tm grande poder de interveno nas ideias e decises
da sociedade sobre a sade. So testemunhas dos imperativos
ticos, bem como do valor da efccia, de uma aco mais
coerente do sistema de sade sobre as causas sociais da sade de
m qualidade.
O que urge fazer
Construir sistemas de sade baseados em princpios
de igualdade, preveno de doenas e promoo da
sade.
Construir sistemas de saude de qualidade, de cobertura
universal, dedicados aos Cuidados de Sade Primrios.
lortalecer a liderana do sector publico no tnanciamento
de sistemas de sade equitativos, assegurando o acesso
universal aos servios, independentemente da capacidade
fnanceira do utilizador.
Construir e fortalecer recursos humanos de
sade e expandir a capacidade para agir sobre os
Investir em recursos humanos nacionais, equilibrando a
densidade de distribuio de trabalhadores de sade entre
as regies urbanas e rurais.
Agir para inverter o tenmeno da tuga de cerebros,
direccionando o investimento para o aumento e formao
dos recursos humanos de sade e para acordos bilaterais
de regulao de ganhos e perdas de efectivos.
10
2. Abordar a distribuio desigual de poder,
dinheiro e recursos
A coerncia poltica crucial isto implica que as polticas de
diferentes departamentos governamentais se complementem,
em vez de se contradizerem, relativamente produo
de riqueza e igualdade na sade, por exemplo, polticas
econmicas que incentivem activamente a livre produo,
comrcio e consumo de alimentos ricos em gorduras e
acares em detrimento da produo de frutas e legumes
contraditria com as polticas de sade, que recomendam o
consumo relativamente baixo de alimentos ricos nos primeiros
grupos e a ingesto elevada de legumes (Elinder, 2005). A aco
intersectorial para a sade desenvolvimento de polticas
e aco coordenados entre sectores relacionados e externos
sade pode ser uma estratgia chave para atingir esses
objectivos (PHAC, 2007).
Transcender a aco governamental para envolver a sociedade
civil e os sectores privado e de voluntariado um passo vital
na aco para a igualdade na sade. A incluso crescente da
participao da comunidade e da sociedade nos processos
das polticas ajuda a assegurar decises justas sobre os temas
da igualdade na sade. A sade o denominador comum
de diferentes sectores e agentes quer se trate de uma
comunidade local que concebe um plano de sade para os
seus membros (Dar es Salaam Programa Cidade Saudvel
da Repblica Unida da Tanznia) ou o envolvimento da
totalidade de uma comunidade no planeamento de espaos que
As desigualdades nas condies de vida quotidianas so
determinadas por estruturas e processos sociais profundos. So
sistemticas, produzidas por normas, polticas e prticas sociais
que realmente toleram ou promovem a distribuio e o acesso
injustos ao poder, riqueza e outros recursos sociais necessrios.
IGUALDADE NA SADE PARA TODAS A
POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
Todos os aspectos da governao e da economia tm a
capacidade de afectar a sade e a igualdade na sade fnanas,
educao, habitao, emprego, transportes e sade, apenas para
mencionar seis deles. A aco concertada em todo o governo,
a todos os nveis, essencial para a melhoria da igualdade na
sade.
Dados para a aco
Diferentes polticas de governo, dependendo da sua natureza,
podem melhorar ou degradar a sade e a igualdade na sade
(Kickbusch, 2007). O planeamento urbano, por exemplo, que
produza bairros desregrados com pouca habitao de preos
acessveis, com infra-estruturas insufcientes e transportes
pblicos irregulares e dispendiosos, faz pouco pela promoo
de boas condies de sade para todos (NHF, 2007). Polticas
pblicas de qualidade podem produzir benefcios na sade de
forma imediata e a longo prazo.
94-95 95-96 96-97 97-98
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Alteraes em leses na cabea e outras, relacionadas com o uso de bicicleta em provncias Canadianas,
com e sem legislao para obrigao de uso de capacete.
Legislao introduzida nas provncias entre 1995 e 1997.
Reimpresso, com permisso da editora, de Macpherson et al. (2002).
Taxa de "outras" leses,
provncias com legislao
Taxa de leses na cabea,
provncias com legislao
Taxa de leses na cabea,
provncias sem legislao
Taxa de "outras" leses,
provncias sem legislao
11 11
promovam o trnsito pedonal e ciclovirio (Healthy by Design,
Victoria, Austrlia) (Mercado et al., 2007).
Tornar a sade e a igualdade na sade um valor partilhado
entre sectores constitui uma estratgia politicamente desafante,
mas que necessria escala global.
O que urge fazer
Colocar a responsabilidade pela aco sobre a sade
e a igualdade na sade nos nveis governamentais
mais elevados e assegurar a sua ponderao coerente
atravs de todas as polticas.
lazer da saude e da igualdade na saude assuntos
corporativos para todo o Governo, apoiados pelo chefe de
estado, atravs do estabelecimento da igualdade na sade
como marcador do desempenho do Governo.
Avaliar o impacto de todas as politicas e programas sobre a
sade e a igualdade na sade, com vista coerncia plena
em toda a actividade governativa.
Adoptar um enquadramento para os determinantes
sociais atravs das funes programticas e
relativas s polticas dos ministrios da sade e
reforar o papel de coordenao da abordagem aos
determinantes sociais da sade em todo o governo.
O sector da saude e, em si, um espao adequado para o
incio do estabelecimento dos apoios e estruturas que
encorajam a aco sobre os determinantes sociais da sade
e a igualdade na sade. Tal requer uma liderana slida por
parte do ministro da sade, com o apoio da OMS.WHO.
12
Financiamento justo
O fnanciamento pblico de aces transversais aos
determinantes sociais da sade fundamental para a
prosperidade e a igualdade na sade.
Dados para a aco
Para todos os pases, independentemente do seu nvel de
desenvolvimento econmico, o aumento doo fnanciamento
pblico com o objectivo de apoio de aces transversais aos
determinantes sociais da sade desde o desenvolvimento e
educao infantil, passando pelas condies laborais e de vida,
at aos servios de sade fundamental para a igualdade
na prosperidade e na sade. As provas recolhidas demonstram
que o desenvolvimento socioeconmico dos pases ricos se
baseou intensamente em infra-estruturas de fnanciamento
pblico e em servios pblicos de abrangncia tendencialmente
universal. A nfase nas fnanas pblicas, dada a falncia dos
mercados no fornecimento equitativo de bens e servios vitais,
implica uma liderana forte por parte do sector pblico e uma
despesa pblica adequada. Por seu lado, isso implica a cobrana
de impostos progressiva os dados disponveis demonstram
que nveis reduzidos de redistribuio tm um impacto
consideravelmente mais elevado na reduo da pobreza que
o crescimento econmico por si s. Para alm disso, no caso
dos pases mais pobres, este implica uma assistncia fnanceira
internacional muito maior.
Os pases de rendimento baixo tm uma quantidade
relativamente reduzida de mecanismos de cobrana de impostos
directos e a maior parte dos seus recursos humanos opera no
sector informal. Por outro lado, tm-se baseado frequentemente
em impostos indirectos, tais como taxas sobre o comrcio
que revertem a favor dos rendimentos do estado. Os acordos
econmicos que envolvam a reduo dessas taxas, celebrados
entre pases ricos e pobres, podem resultar na reduo da
produo de riqueza nos pases de rendimento baixo, at ao
estabelecimento de sistemas fnanceiros alternativos. Uma
capacidade de cobrana de impostos reforada uma fonte
importante de fnanciamento pblico e um pr-requisito
necessrio para quaisquer acordos futuros de reduo de
taxas. Paralelamente, as medidas para combate da utilizao de
centros fnanceiros em ofshore, para reduzir a fuga aos regimes
nacionais de impostos, prtica claramente pouco tica, podem
fornecer recursos para o desenvolvimento comparvel, pelo
menos, ao possibilitado por impostos novos. medida que
a globalizao intensifca a interdependncia entre pases, o
argumento a favor de abordagens globalizantes cobrana
reforado.
A ajuda importante. Se as provas disponveis sugerem
que pode promover e, de facto, promove o crescimento
econmico e pode contribuir mais directamente para uma
melhor sade, a posio da Comisso a de que o principal
valor da ajuda consiste em representar um mecanismo para a
distribuio razovel de recursos, segundo o objectivo comum
do desenvolvimento social. Porm, o volume da ajuda
surpreendentemente diminuto. reduzido em termos absolutos
(tanto a nvel genrico como especfco sade), relativo
riqueza dos pases doadores, relativo ao compromisso para
um nvel de ajuda prximo de 0,7% do seu Produto Interno
Bruto (PIB) realizado pelos doadores em 1969 e relativo s
quantias necessrias para um impacto sustentvel nas Metas
de Desenvolvimento do Milnio. Manifesta-se necessria uma
mudana faseada relativamente a este tema. Independentemente
do aumento da ajuda, a Comisso apela ao perdo da dvida
mais alargado e signifcativo.
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1961=100
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m
A diferena crescente: valor per capita da ajuda de pases doadores, relativo a riqueza per capita, 19602000.
Reimpresso, com permisso da editora, de Randel, German & Ewing (2004).
PNB per Cap
AOD per Cap
RNB per capita em
2002: $28,500
RNB per capita em
1960: $11,303
Ajuda per capita
em 1960: $61
Ajuda per capita
em 2002: $67
13 13
A qualidade da ajuda deve igualmente ser melhorada em
conformidade com o acordo de Paris concentrando esforos
numa melhor coordenao entre doadores e uma articulao
reforada com os planos de desenvolvimento benefcirios.
Os doadores devem considerar o envio da maior parte
da sua ajuda atravs de um nico mecanismo multilateral,
enquanto que o planeamento para a reduo da pobreza aos
nveis nacional e local, nos pases destinatrios, benefciaria
consideravelmente da adopo de um enquadramento dos
determinantes sociais da sade para a criao de fnanciamento
coerente e trans-sectorial. Tal enquadramento poderia ajudar
a melhorar a responsabilizao dos pases benefcirios, ao
clarifcar como a ajuda distribuda e que impacto tem. Os
pases destinatrios devero, nomeadamente, fortalecer a sua
capacidade e responsabilizao para com a distribuio do
fnanciamento pblico de forma justa nas regies e entre os
grupos populacionais.
O que urge fazer
Fortalecer o fnanciamento pblico para a aco
sobre os determinantes sociais da sade.
Construir a capacidade nacional para a cobrana
progressiva de impostos e avaliar o potencial para novos
mecanismos pblicos de escala nacional e mundial.
Reforar o fnanciamento internacional para
a igualdade na sade e o fnanciamento
crescentemente coordenado, por intermdio de um
enquadramento da aco para os determinantes
sociais da sade.
Pespeitar os acordos existentes atraves do aumento da
ajuda internacional at meta de compromisso de 0,7%
do PIB e alargar a Iniciativa Multilateral de Reduo
da Dvida; intensifcar a aco sobre a igualdade na
sade atravs do desenvolvimento da ateno dos
enquadramentos existentes sobre os determinantes sociais
da sade, tais como os Documentos de Estratgia para a
Reduo da Pobreza.
Atribuir equitativamente os recursos governamentais
para aco sobre os determinantes sociais da sade.
Implementar mecanismos de tnanciamento da aco
trans-governamental sobre os determinantes sociais da
sade e distribuir justamente os recursos fnanceiros
disponveis pelas diferentes regies geogrfcas e grupos
sociais.
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Consumo (kl/ms)
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R
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Custo da gua em Joanesburgo. A estrutura de subsdios existente (linha na) favorece os consumidores mais
ricos (e permite o uso excessivo), enquanto que a estrutura ideal de tarifas (linha espessa) favorece fornecimento
subsidiado adequado aos consumidores mais pobres com desincentivos para consumos mais elevados.
a.f. = agregado familiar.
Reimpresso, com a permisso do autor, de GKN (2007).
Joanesburgo
Ideal por a.f.
de 10
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101
Responsabilidade dos mercados
Os mercados trazem consigo benefcios de sade na forma
de novas tecnologias, bens e servios, bem como nveis de
vida superiores. Contudo, a economia de mercado tambm
pode provocar condies negativas para a sade, na forma de
desigualdades econmicas, esgotamento de recursos, poluio
ambiental, condies laborais insalubres e a circulao de bens
perigosos ou pouco saudveis.
Dados para a aco
A sade no uma mercadoria transaccionvel no mercado;
uma questo de direitos e um dever do sector pblico.
Como tal, os recursos para a sade devem ser equitativos e
universais. Relativamente a isto, podem identifcar-se trs
temas correlacionados: em primeiro lugar, a experincia
constatada demonstra que a comercializao de bens sociais
vitais, tais como educao e cuidados de sade provoca
desigualdades na sade. A prestao desses bens sociais vitais
tem de ser administrada pelo sector pblico, ao invs de ser
deixada a cargo dos mercados; em segundo lugar, tem de haver
uma liderana no sector pblico para uma regulao real de
produtos, actividades e condies que degradem a sade ou
conduzam a desigualdades na sade; juntas, esta duas dimenses
signifcam que em terceiro lugar a avaliao competente e
regular do impacto da igualdade na sade de todas as polticas
implementadas e instrumentos de regulao do mercado deve
ser institucionalizada aos nveis nacionais e internacional.
A Comisso v certos bens e servios como direitos humanos
e sociais bsicos acesso a gua potvel e a cuidados de
sade, por exemplo. Tais bens devem ser disponibilizados
universalmente e independentemente da capacidade fnanceira
dos utilizadores. Nesses casos, portanto, o sector pblico, em
vez do mercado aberto, o responsvel pela prestao e acesso
adequado aos bens ou servios.
No que concerne a tanto a garantia do fornecimento dos
bens e servios vitais sade e bem-estar por exemplo, gua,
cuidados de sade e condies de trabalho dignas como o
controlo da circulao de mercadorias prejudiciais para a sade
(por exemplo, tabaco e lcool), as administraes do sector
pblico tm de ser frmes. As condies laborais e de trabalho
so em numerosos pases, ricos e pobres frequentemente
desiguais, explorativas, insalubres e perigosas. A importncia
vital, para uma populao e uma economia saudveis, de
trabalho e emprego de qualidade requer uma liderana do
sector pblico na garantia de um cumprimento progressivo
dos critrios internacionais de trabalho, ao mesmo tempo
que assegura o apoio ao crescimento das micro-empresas. Os
mecanismos de administrao globais tal como a Conveno-
Quadro para o Controlo do Tabaco so necessria com
crescente urgncia, medida que o mercado expande e acelera
a circulao e o acesso a mercadorias prejudiciais sade.
Produtos alimentares transformados e lcool so dois candidatos
por excelncia a controlos globais, regionais e nacionais mais
fortes.
15 15
Em dcadas recentes, sob o efeito da globalizao, a integrao
dos mercados sofreu um aumento, o que se manifesta em
novos sistemas de produo, incluindo mudanas signifcativas
nas condies de trabalho, emprego e contratao, expanso
das reas de acordos econmicos internacionais e globais
e na comercializao acelerada de bens e servios alguns
dos quais certamente benfcos para a sade, outros com
efeitos desastrosos. A Comisso apela aos pases participantes
para a aplicao de cautela na ponderao de novos
compromissos relativos a polticas econmicas de comrcio
e investimento globais, regionais e bilaterais. Antes do acordo
de tais compromissos, vital a compreenso do impacto do
enquadramento existente na rea da sade, dos determinantes
sociais da sade e da igualdade da sade. Para alm disso, a
avaliao dos impactos na sade ao longo do tempo sugere
claramente que a fexibilidade, que permita aos pases alterar
o seu compromisso para com os acordos internacionais caso
estes tenham um impacto adverso na sua sade ou igualdade na
sade, dever ser estabelecida partida, defnindo-se critrios
transparentes para despoletar as alteraes consequentes.
A administrao do sector pblico no substitui as
responsabilidades e capacidades dos restantes agentes: a
sociedade civil e o sector privado. Os agentes do sector privado
so infuentes e possuem o poder necessrio para contribuir
em muito para a igualdade na sade a nvel global. At data,
porm, as iniciativas como as afectas responsabilidade social
corporativa tm mostrado provas limitadas do seu impacto
real. A responsabilidade social corporativa pode ser um vector
valioso, mas ainda falha na demonstrao desse potencial. A
responsabilidade corporativa pode bem constituir uma base
slida a partir da qual construir uma relao responsvel e
colaborativa entre o sector privado e o interesse pblico.
O que urge fazer
Institucionalizar a considerao do impacto da sade
e da igualdade na sade nos acordos econmicos
e na elaborao de polticas, tanto a nvel nacional
como internacional.
Institucionalizar e retorar as capacidades tecnicas para a
avaliao do impacto da igualdade na sade em todos os
acordos econmicos nacionais e internacionais.
Petorar a representao dos agentes da saude em todas as
negociaes sobre polticas nacionais e internacionais.
Reforar o papel primrio do Estado na prestao
de servios essenciais para a sade (tais como gua
potvel e saneamento) e na regulamentao de bens
e servios com impacto notvel na sade (tais como
o tabaco, lcool e alimentos).
16
Igualdade de gnero
A reduo das desigualdades na sade no perodo de uma
gerao apenas possvel se as vidas de mulheres e meninas
que representam aproximadamente metade da populao
mundial forem melhoradas e as desigualdades de gnero
forem tratadas. A capacitao das mulheres um factor chave
para alcanar a distribuio justa da sade.
Dados para a aco
As desigualdades de gnero so abundantes em todas as
sociedades. Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies
hierrquicas, normas e valores e a forma como as organizaes
esto estruturadas e os programas so conduzidos prejudicam
a sade de milhes de meninas e mulheres. A posio das
mulheres na sociedade tambm est associada mortalidade e
sobrevivncia infantis de rapazes e meninas. As desigualdades
de gnero infuenciam a sade atravs, entre outras formas,
de padres de alimentao discriminatrios, violncia contra
as mulheres, dfce de poder de deciso e divises injustas de
trabalho, lazer e possibilidades de melhoria de condies de
vida.
As desigualdade de gnero so geradas socialmente e, portanto,
podem ser alteradas. Embora a posio da mulher tenha
melhorado ao longo do sculo, em numerosos pases, o
progresso tem sido desigual, inclusive para o mesmo tipo de
trabalho; mulheres e meninas permanecem prejudicadas na
educao e nas oportunidades de emprego. A mortalidade e
morbilidade maternas permanecem elevadas em numerosos
pases e os servios de sade reprodutiva continuam a ser
marcadamente desiguais na sua distribuio dentro e entre
pases. Os efeitos inter-geracionais da inequidade de gnero
reforam o imperativo para a aco. Agir imediatamente para
melhorar a igualdade de gnero e capacitar as mulheres de
uma importncia crucial para a reduo das desigualdades no
perodo de uma gerao.
O que urge fazer
As desigualdades de gnero so injustas, sendo tambm
inefcazes e inefcientes. Ao apoiar a igualdade de gnero,
governos, doadores, organizaes internacionais e sociedade
civil podem melhorar as vidas de milhes de meninas e
mulheres e respectivas famlias.
Abordar as desigualdades de gnero nas estruturas
da sociedade na legislao e na sua aplicao, na
forma como as organizaes so geridas e como
as intervenes so concebidas e nos mtodos
de avaliao de desempenho econmico de
determinado pas.
Criar e tazer cumprir legislao que promova a igualdade
de gnero e torne ilegal a discriminao por questes de
sexo.
lortalecer a generalizao das questoes de genero atraves
da criao e fnanciamento de uma unidade para a
igualdade de gnero dentro da administrao central dos
governos e instituies internacionais.
Incluir, nas tnanas nacionais, a contribuio econmica
do trabalho domstico, prestao de cuidados e trabalho
voluntrio.
Desenvolver e fnanciar polticas e programas que
reduzam diferenas na educao e formao e que
apoiem a participao econmica das mulheres.
Investir em educao e tormao tormal e vocacional,
assegurar a igualdade de pagamento atravs de legislao,
garantir a igualdade de oportunidades no emprego a todos
os nveis e implementar polticas de defesa da famlia.
Aumentar o investimento em programas e servios
de sade sexual e reprodutiva, promovendo os
direitos e cobertura universais.
17 17
Os salrios nominais das mulheres so signicativamente inferiores que os dos homens.
4 pases no Mdio Oriente
e frica Setentrional
6 pases na sia Oriental
e Pacco
22 pases industrializados
10 pases em transio
8 pases na Amrica
Latina e Carabas
4 pases na
frica Subsaariana
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Proporo dos salrios de mulheres comparativamente com os salrios dos homens, externos agricultura
Reimpresso, com a permisso do autor, de UNICEF (2006).
18
CAPACITAO POLTICA
INCLUSO E EXPRESSO
A incluso do indivduo na sociedade em que vive vital para
a capacitao material, psicossocial e poltica em que a sade
equitativa se baseia.
Dados para a aco
O direito s condies necessrias para alcanar os nveis de
sade o mais elevados possvel universal. O risco de violao
desses direitos o resultado de desigualdades estruturais
profundamente estabelecidas (Farmer, 1999).
As desigualdades sociais manifestam-se em diversas categorias
sociais inter-relacionadas, tais como classe social, educao,
gnero, idade, origem tnica, incapacidades e localizao
geogrfca. Assinalam no apenas diferena, como hierarquia
e refectem desequilbrios profundos na prosperidade, poder e
prestgio de diferentes pessoas e comunidades. Todos aqueles
que so j desprivilegiados sofrem desvantagens adicionais no
que respeita sua sade, uma vez que a liberdade de participar
em relaes econmicas, sociais, polticas e culturais tem um
valor intrnseco (Sen, 1999). A incluso, actuao e controlo so
importantes para o desenvolvimento social, sade e bem-estar,
sendo que a restrio da participao resulta na privao das
capacidades humanas, abrindo caminho a desigualdades, por
exemplo na educao, emprego e acesso aos avanos tcnicos e
biomdicos disponveis.
Qualquer esforo srio para reduo das desigualdades na sade
envolve a alterao da distribuio do poder na sociedade e nas
regies do globo, capacitando os indivduos para representar
de forma frme e efcaz as suas necessidades e interesses e, dessa
forma, desafar e modifcar a distribuio injusta e diferente
dos recursos sociais (as condies para a sade) a que todos os
cidados tm direito e aspiram.
As alteraes nas relaes de poder podem desenrolar-se
a diversos nveis, desde a escala micro, dos indivduos,
agregados familiares ou comunidades, macro das relaes
estruturais entre as instituies e agentes econmicos, sociais
e polticos. Enquanto que a capacitao dos grupos sociais
atravs da sua representao na deciso de agendas e elaborao
de decises relativas a polticas crtica para concretizar um
conjunto abrangente de direitos e assegurar a distribuio
justa dos bens materiais e sociais essenciais entre os grupos
populacionais, tambm o a capacitao para a aco
massifcada, desde as bases at ao topo da hierarquia social. A
luta contra as injustias com que se deparam os grupos mais
desprivilegiados da sociedade e o processo de organizao
dessas pessoas cria lideranas locais na populao. O processo
pode ser capacitador e d aos indivduos um maior sentido de
controlo sobre as suas vidas e o seu futuro.
A aco comunitria ou da sociedade civil sobre
as desigualdades na sade no pode ser separada da
responsabilidade dos Estados de garantia de um conjunto
abrangente de direitos e da distribuio justa dos bens materiais
e sociais essenciais por entre os diferentes grupos da populao.
Metodologias de aco partindo do topo at base da
hierarquia social e vice-versa so igualmente vitais.
O que urge fazer
Capacitar todos os grupos da sociedade atravs da
representao justa nos processos de deciso sobre
o funcionamento da sociedade, particularmente em
relao ao seu efeito na igualdade na sade, e criar
e manter um enquadramento socialmente inclusivo
para a elaborao de polticas.
Petorar os sistemas politicos e legais para a proteco dos
Direitos Humanos, assegurar a identidade legal e apoiar as
necessidades e reivindicaes dos grupos marginalizados,
especialmente as populaes indgenas.
Garantir a justa representao e participao de individuos
e comunidades nos processos de deciso relativos sade
como parte integrante do direito sade.
Mortalidade ajustada para a idade entre homens e mulheres da Repblica da Coreia
por nvel de educao atingido, 1993-1997.
Universidade
Elevado
Mdio
Elementar
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Homens Mulheres
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Fonte: Son et al., 2002.
19 19
Permitir que a sociedade civil se organize e actue
segundo padres que promovam e concretizem os
direitos polticos e sociais que afectam a igualdade
na sade.
Governao global de qualidade
As diferenas dramticas nas possibilidades de sade e vida das
populaes em todo o Mundo refectem os desequilbrios no
poder e prosperidade das naes. Os benefcios inquestionveis
da globalizao permanecem distribudos de forma
profundamente desigual.
Dados para a aco
O perodo do ps-guerra tem testemunhado um crescimento
massivo, porm, o crescimento na riqueza e no conhecimento
escala global no se traduziu numa maior igualdade na
riqueza a nvel mundial. Por oposio a uma tendncia de
convergncia, em que os pases pobres recuperam relativamente
Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (OCDE), o perodo mais recente de globalizao
(depois de 1980) tem registado vencedores e vencidos por
entre os pases do Mundo, com a estagnao e reverso
particularmente alarmantes da esperana mdia de vida
nascena nos pases da frica Subsariana e alguns estados
resultantes da antiga Unio Sovitica (GKN, 2007). O
progresso alcanado na evoluo na economia global entre
1960 e 1980 foi signifcativamente abrandado no perodo
seguinte (1980 2005), com a forte infuncia das polticas
econmicas na despesa do sector pblico e no desenvolvimento
social. Tambm associado segunda fase da globalizao (ps
1980), registou-se um aumento signifcativo e uma maior
regularidade de crises fnanceiras, proliferao de confitos e
fenmenos de migrao voluntria ou forada.
Atravs do reconhecimento, na globalizao, de interesses
comuns e futuros interdependentes, imperativo que a
comunidade internacional torne a comprometer-se num
sistema multilateral em que todos os pases se envolvam, ricos e
pobres, com igual capacidade de expresso. Apenas atravs de tal
sistema de governo global, que seja capaz de colocar a justia na
sade no centro da agenda do desenvolvimento e a verdadeira
igualdade de infuncia no centro dos seus processos de deciso,
ser possvel obter uma dedicao genuna para a igualdade na
sade escala mundial.
O que urge fazer
Fazer da igualdade na sade um objectivo
global para o desenvolvimento e adoptar um
enquadramento para os determinantes sociais
da sade com o objectivo de fortalecer a aco
multilateral para o desenvolvimento.
A Organizao das Naoes Lnidas (ONL,, atraves da
OMS e do Conselho Econmico e Social, dever adoptar
a igualdade na sade como um objectivo central de
desenvolvimento global e aplicar um enquadramento
de indicadores de determinantes sociais da sade
monitorizao do progresso.
A Organizao das Naoes Lnidas devera estabelecer
grupos de trabalho multilaterais sobre determinantes
sociais da sade especfcos de incio, desenvolvimento
durante a primeira infncia, igualdade de gnero,
condies de emprego e trabalho, sistemas de prestao de
cuidados de sade e governo participativo.
Fortalecer a liderana da OMS na aco escala
global sobre os determinantes sociais da sade,
institucionalizando-os como princpios orientadores
atravs dos departamentos da OMS e dos programas
nacionais.
Tendncia na medida de disperso da mortalidade (MDM) de esperana de vida nascena, 1950-2000.
0
1
2
3
4
5
6
7
Perodo
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000
M
D
M

(
a
n
o
s
)
Reimpresso, com a permisso da editora, de Moser, Shkolnikov & Leon (2005).
20
3. Quanticar e compreender o problema e
avaliar o impacto das aces
Dados para a aco
A experincia acumulada at agora demonstra que os pases
sem informao sobre a mortalidade e morbilidade por
indicadores socioeconmicos tm difculdade em progredir
na agenda da igualdade na sade. Os pases com os problemas
de sade mais graves, incluindo os pases em confito armado,
possuem os registos de dados com pior qualidade. Numerosos
pases no tm sequer implementados sistemas bsicos para
registar todos os nascimentos e bitos. Os sistemas de registo de
nascimentos cujo funcionamento defciente tm implicaes
considerveis nos resultados da sade e desenvolvimento
infantis.
A base factual existente sobre a desigualdade na sade, os
determinantes sociais da sade e sobre o que resulta na sua
melhoria requer enriquecimento. Infelizmente, a maior parte
do fnanciamento permanece esmagadoramente orientada
para o sector biomdico. Para alm disso, grande parte da
investigao continua a sofrer desequilbrios de gnero. As
hierarquias de provas (que colocam testes controlados e
experincias laboratoriais aleatrios no topo das prioridades)
geralmente no produzem investigao sobre os determinantes
sociais da sade. Em vez disso, os factos tm de ser apreciados
O Mundo vive momentos de mudana acelerada, sendo
frequentemente pouco claro qual o impacto que as alteraes
a nvel social, econmico e poltico tero na sade em geral
e, especifcamente, nas desigualdades entre pases ou a nvel
global. A aco sobre os determinantes sociais da sade
ser mais efciente se os sistemas de informao, incluindo
o registo de dados vitais e a monitorizao de rotina das
desigualdades na sade e dos determinantes sociais da
sade, forem implementados e existam mecanismos que
garantam a compreenso e aplicao da informao para
o desenvolvimento de polticas, sistemas e programas mais
efcazes. A educao e a formao acerca dos determinantes
sociais da sade so absolutamente imperativas.
Os determinantes sociais da sade:
monitorizao, investigao e formao
A ausncia de dados indicia frequentemente a falta de
reconhecimento do respectivo problema. As provas de
qualidade sobre os nveis de sade e a sua distribuio e
sobre os determinantes sociais da sade so essenciais para a
compreenso da verdadeira escala do problema, a avaliao dos
efeitos das aces tomadas e a monitorizao do progresso.
Nascimentos no registados (em milhares) em 2003 por regio e nvel de desenvolvimento.

Regio Nascimentos Crianas no-registadas, n (%)
Mundo 133 028 48 276 (36%)
frica Subsaariana 26 879 14 751 (55%)
Mdio Oriente e frica Setentrional 9790 1543 (16%)
Sul da sia 37 099 23 395 (63%)
sia Oriental e Pacfco 31 616 5901 (19%)
Amrica Latina e Carabas 11 567 1787 (15%)
PECO/ CEI e Estados Blticos 5250 1218 (23%)
Pases industrializados 10 827 218 (2%)
Pases em desenvolvimento 119 973 48 147 (40%)
Pases menos desenvolvidos 27 819 19 682 (71%)
PECO = Pases da Europa Central e Oriental; CEI = Comunidade dos Estados Independentes.
Fonte: UNICEF, 2005.
21 21
com base na sua adequao ao propsito que servem ou seja,
a sua capacidade de resposta pergunta inicial.
As provas so apenas parte do que infuencia as decises sobre
as polticas a implementar a vontade poltica e a capacidade
institucional tambm so importantes. Os agentes das polticas
tm de compreender os factores que afectam a sade da
populao e como as gradaes existentes operam. Do mesmo
modo, a aco sobre os determinantes sociais da sade requer
a promoo da capacitao entre os profssionais, incluindo a
incorporao de formao sobre os determinantes sociais da
sade nos currculos do pessoal mdico e restante pessoal de
sade.
O que urge fazer
Existem provas sufcientes sobre os determinantes sociais da
sade para que seja possvel agir imediatamente. Os governos,
apoiados pelas organizaes internacionais, podem actuar de
modo ainda mais efcaz sobre os determinantes sociais na sade
melhorando as infra-estruturas locais, nacionais e internacionais
para monitorizao, investigao e formao.
Assegurar que os sistemas de monitorizao de
rotina sobre a igualdade na sade e os determinantes
sociais da sade so implementados s escalas local,
nacional e internacional.
Garantir que todas as crianas so registadas a nascena
sem quaisquer custos para o agregado familiar.
Lstabelecer sistemas de vigilncia nacionais e globais para
compilao de informao sobre os determinantes sociais
da sade e a desigualdade na sade.
Investir na gerao e partilha de novas provas
sobre os modos como os determinantes sociais
infuenciam a sade da populao e a igualdade na
sade e sobre a efccia das medidas para reduo
das desigualdades na sade atravs da aco sobre os
determinantes sociais.
Criar um oramento dedicado a gerao e partilha global
de provas documentais sobre os determinantes sociais da
sade e a igualdade na sade.
Prestar formao aos agentes das polticas,
intervenientes e profssionais sobre os determinantes
sociais da sade e investir na sensibilizao do
pblico em geral.
Incluir os determinantes sociais da saude na tormao
mdica e de sade e melhorar a literacia generalizada
sobre os determinantes sociais da sade. Formar os
planifcadores e responsveis pela elaborao de polticas
no uso das avaliaes da igualdade na sade.
Petorar a capacidade da OMS para o apoio de acoes
sobre os determinantes sociais da sade.
22
Agentes
As aces chave invocadas pelas recomendaes foram acima
apresentadas. Aqui se descrevero aquelas de que depende
aco real. O papel dos governos atravs do sector pblico
fundamental para a igualdade na sade. Porm, esta funo
no se limita ao governo. Na verdade, atravs dos processos
democrticos da participao da sociedade civil e da elaborao
das polticas pblicas, devidamente apoiadas aos nveis regional
e global, suportadas pela investigao sobre as solues efcazes
para a igualdade na sade e com a colaborao de agentes
privados, que a verdadeira aco para a igualdade na sade
possvel.
Agncias multilaterais
Uma das recomendaes gerais da Comisso consiste na
necessidade de concertao intersectorial na elaborao de
polticas e na actuao para a melhoria da actuao real dobre
os determinantes sociais da sade e a produo de melhorias
na igualdade na sade. Os especialistas e agncias multilaterais
podem contribuir bastante para reforar o seu impacto
colectivo nos determinantes sociais da sade e na equidade na
sade, incluindo:
Concertao na monitorizao e actuao globais: Adoptar a
igualdade na sade como objectivo partilhado globalmente,
utilizando um enquadramento de indicadores comum
a nvel mundial para a monitorizao da evoluo do
desenvolvimento; e colaborar em grupos de trabalho
temticos multi-agncia para aco concertada sobre os
Financiamento concertado e responsvel: Garantir que os
aumentos na ajuda e no perdo da dvida apoiam a
elaborao de polticas coerentes sobre os determinantes
sociais da sade e a aco sobre os governos benefcirios,
atravs da utilizao de indicadores para o desempenho
da igualdade na sade e os determinantes sociais da sade
como condies fundamentais para a responsabilizao dos
destinatrios.
Participao melhorada dos Estados Membros da ONU na
governao mundial: Apoiar a participao equitativa dos
Estados Membros e outros intervenientes nos debates para
elaborao de polticas.
OMS
A OMS a entidade lder mandatada na sade escala
global. Urge reforar o papel de liderana da OMS atravs da
agenda para aco sobre os determinantes sociais da sade e
a igualdade a sade. Isto envolve um leque variado de aces,
incluindo:
Concertao global e nacional de polticas: Adoptar um papel de
orientao, apoiando a capacitao e a coerncia de polticas
relativamente aos determinantes sociais da sade por todas
as agncias parceiros no sistema multilateral; fortalecer a
capacidade tcnica a nvel mundial e por entre os Estados
Membros para representao da sade pblica em todos os
principais fruns multilaterais; e apoiar os Estados Membros
no desenvolvimento de mecanismos para a coeso de
polticas e intervenes sobre os determinantes sociais da
sade.
Quantifcao e avaliao: Apoiar, como objectivo fundamental,
a defnio de objectivos para a igualdade na sade e a
monitorizao da evoluo sobre os determinantes sociais
da sade dentro e entre pases; apoiar a implementao
de sistemas de vigilncia sobre determinantes sociais da
sade nos Estados Membros e criar as capacidades tcnicas
necessrias nos pases; apoiar os Estados Membros no
desenvolvimento e utilizao de ferramentas de avaliao
do impacto da igualdade na sade e outras ferramentas
relacionadas com a sade, tais como um indicador para a
igualdade em cada pas; e reunir num encontro global como
parte de uma reviso peridica da situao global.
Aumento das capacidades da OMS: Consolidar as capacidades
da OMS nos determinantes sociais da sade, desde a
sua sede, pelos Gabinetes Regionais, at aos Programas
Nacionais.
Administrao nacional e local
A fundamentao da aco sobre os determinantes sociais
da sade e a igualdade na sade um esforo de um sector
pblico capacitado, baseado nos princpios de justia,
participao e colaborao intersectorial. Isto implica o reforo
das funes bsicas do governo e das instituies pblicas, nas
escalas nacional e sub-nacional, particularmente em relao
coerncia de polticas, administrao participativa, planeamento,
concepo e implementao de regulamentos e defnio de
critrios; tambm depende de uma liderana e orientao
slidas da parte dos ministrios da sade, apoiados pela OMS.
As aces governamentais incluem:
Coeso nas polticas implementadas em todo o governo: Elevao
da responsabilidade pela aco na sade e na igualdade
na sade ao mais alto nvel no governo e garantia da sua
ponderao integrada em toda a concepo de polticas
ministeriais e departamentais. Os ministros da sade podem
ajudar no esforo de mudana sero essenciais na ajuda
criao de sinergias com o chefe de estado e outros
ministros.
Reforo da aco para a igualdade: Compromisso para com a
construo progressiva de servios universais de cuidados
de sade; estabelecimento de uma unidade dedicada
aos assuntos de gnero para promoo da igualdade de
gnero na elaborao de polticas; melhoria dos modos
de vida, investimento em infra-estruturas e servios rurais;
reabilitao e consolidao do planeamento urbano na
sade participativo a nvel local; investimento no emprego
pleno e em polticas e programas de emprego dignos;
investimento em DPI; promoo da prestao de servios
e programas sobre os determinantes sociais da sade vitais,
independentemente da capacidade fnanceira do utilizador,
apoiados por um programa universal de proteco social;
e estabelecer um enquadramento nacional para o controlo
legislativo dos produtos prejudiciais para a sade.
Finanas: Administrar os fundos recebidos de fontes
fnanceiras internacionais (ajuda, perdo da dvida) atravs
de um enquadramento da aco sobre os determinantes
sociais da sade, estabelecido de forma transparente; reforar
as receitas atravs da cobrana progressiva de impostos; e
colaborar com outros Estados Membros no desenvolvimento
de propostas regionais ou globais para novas fontes de
fnanciamento pblico internacional.
Quantifcao, avaliao e formao: Avanar rumo ao objectivo
do registo de nascimento universal; estabelecer indicadores
de desempenho transversais no governo para a igualdade na
sade, atravs da implementao de um sistema de vigilncia
da igualdade na sade; criar a capacidade para a utilizao
da avaliao do impacto na igualdade na sade como
23 23
protocolo regular em toda a elaborao de polticas; garantir
formao dos profssionais e elaboradores de polticas sobre
os determinantes sociais da sade; e sensibilizar o pblico em
geral para os determinantes sociais da sade.
Sociedade civil
os aspectos materiais, psicossociais e polticos da capacitao
que constitui a base do bem-estar social e a igualdade na sade.
Como membros da comunidade, defensores dos movimentos
populares, prestadores de servios e programas e supervisores
do desempenho, os agentes da sociedade civil da escala
global local constituem uma ponte vital entre as polticas e
planos e a realidade da mudana e melhoria das vidas de todos.
Atravs do auxlio da organizao e promoo de diferentes
vozes de diferentes comunidades, a sociedade civil pode ser
um defensor feroz da igualdade na sade. Muitas das aces
enumeradas sero, pelo menos em parte, o resultado da presso
e do encorajamento exercidos pela sociedade civil; muitas das
metas rumo ao objectivo de alcanar a igualdade na sade
dentro de uma gerao sero marcadas cumpridas ou falhadas
pela observao atenta dos agentes da sociedade civil. Esta
pode desempenhar um papel importante nas aces sobre os
determinantes sociais da sade:
Participao nas polticas, planeamento, programas e avaliao:
Participar na elaborao de polticas, planeamento,
cumprimento dos programas e avaliao sobre os
determinantes sociais da sade, desde o nvel global, passando
por fruns intersectoriais, ao nvel local de avaliao,
prestao de servios e apoio; monitorizar a qualidade,
equidade e impacto dos servios prestados.
Monitorizao do desempenho: Monitorizar, relatar e promover
sobre os determinantes sociais da sade especfcos, tais como
a melhoria dos servios prestados em bairros degradados,
condies de emprego formal e informal, trabalho infantil,
direitos das populaes indgenas, igualdade de gnero,
servios de sade e educao, actividades corporativas,
acordos de comrcio e proteco ambiental.
Sector privado
O sector privado tem um impacto profundo na sade e
bem-estar. Ainda que a Comisso enfatize o papel central
da liderana do sector pblico na aco para a igualdade
na sade, isso no implica menosprezar a importncia das
actividades do sector privado. Porm, implica a necessidade
de reconhecimento de impactos potencialmente adversos e a
necessidade de responsabilidade na regulao no que respeita a
esses impactos. Paralelamente ao controlo de efeitos indesejveis
na sade e na igualdade na sade, a vitalidade do sector privado
tem muito a oferecer que poder melhorar a sade e o bem-
estar. As aces possveis incluem:
Reforar a responsabilizao: Reconhecer e respeitar acordos,
normas e cdigos internacionais de prtica de emprego;
assegurar condies laborais e de emprego justas para
homens e mulheres; reduzir e erradicar o trabalho infantil
e assegurar o respeito de normas de sade e segurana;
apoiar oportunidades vocacionais e de formao como
parte das condies de emprego, com particular nfase
para as oportunidades para as mulheres; e assegurar que
as actividades e servios do sector privado (tais como
a produo e certifcao de medicamentos vitais e a
facultao de sistemas de seguros de sade) contribuem ao
invs de debilitarem a igualdade na sade.
Investir na investigao: Comprometer-se na investigao e
desenvolvimento do tratamento de doenas negligenciadas
e associadas aos pobres e partilhar conhecimento em
reas potencialmente vitais (tais como a patente de
medicamentos).
Instituies de investigao
O conhecimento da situao global, regional, nacional
e local da sade, do que pode ser feito para melhorar esse
panorama e do que funciona efcazmente para alterar a
desigualdade na sade nos determinantes sociais da sade
uma preocupao central da Comisso e est na base de todas
as suas recomendaes. uma necessidade premente. Mas, mais
que mero exerccio acadmico, a investigao necessria para
gerar novos entendimentos e para divulgar essa compreenso
de formas acessveis de forma prtica para todos os parceiros
acima enumerados. A investigao sobre e o conhecimento
dos determinantes sociais da sade e das formas de aco para
a igualdade na sade continuar a depender das colaboraes
entre acadmicos e profssionais em exerccio, mas tambm
depender de novas metodologias reconhecendo e aplicando
um leque diverso de informao documental, reconhecendo
o desequilbrio de gnero nos processos de investigao e
reconhecendo o valor acrescentado das redes de conhecimento
e comunidades agora desenvolvidas a nvel global. A aco neste
campo inclui:
Gerar e difundir conhecimentos sobre os determinantes sociais
da sade: Assegurar que o fnanciamento da investigao
atribudo ao trabalho sobre o tema dos determinantes
sociais da sade; apoiar o trabalho intersectorial multilateral,
nacional e local e do observatrio global da sade, atravs
do desenvolvimento e teste dos indicadores e da avaliao
de impacto de intervenes sobre os determinantes
sociais da sade; estabelecer e expandir as redes virtuais
e os sistemas informatizados, sob o princpio de acesso
universal, orientado para a maximizao da acessibilidade em
contextos de baixo, mdio e alto rendimento; contribuir para
a inverso do fenmeno de fuga de crebros de pases de
baixo e mdio rendimento; abordar e eliminar desigualdades
de gnero nas equipas, propostas, concepes, actividades e
relatrios de investigao.
24
POSSVEL REDUZIR AS
DESIGUALDADES EXISTENTES NO
PERODO DE UMA GERAO?
Esta pergunta possvel reduzir as desigualdades existentes no
perodo de uma gerao? tem duas respostas possveis, ambas
bastante claras. Se persistirmos no panorama actual, no ser de
todo possvel. Se existir uma vontade real de mudana, se existir
a viso para a criao de um Mundo melhor e mais justo em
que as hipteses de vida do indivduo e a sua prosperidade no
sejam ditadas pelo acaso de onde nasam, a cor da sua pele ou
a falta de oportunidades ao dispor dos seus pais, a resposta ser:
podemos ir longe nessa direco.
A aco possvel, como demonstrado ao longo do presente
relatrio. Porm, importa implement-la de forma homognea
em todos os determinantes em todos os campos de aco
acima descritos , atacando a desigualdade estrutural a par
da garantia de um bem-estar mais imediato. Para o alcanar,
sero necessrias mudanas, comeando pelo incio de vida
e agindo sobre todo o ciclo de vida. Ao apelar reduo das
desigualdades numa gerao, no prevemos a eliminao do
gradiente social ou das diferenas dramticas entre pases em
trinta anos. Contudo, as provas observadas, produzidas neste
Relatrio Final, tanto sobre a celeridade com que a sade pode
melhorar como sobre os meios necessrios para alcanar essa
mudana, encorajam-nos relativamente possibilidade de uma
reduo signifcativa das desigualdades.
Esta uma luta a longo prazo, que requer investimento
imediato, com alteraes considerveis nas polticas sociais,
acordos comerciais e aco poltica. No centro desta aco
dever estar a capacitao das populaes, comunidades e pases
que actualmente no tenham a possibilidade de exercer a sua
contribuio. O conhecimento e os meios para a mudana
existem e so compilados no presente relatrio. Falta a vontade
poltica para a implementao dessas alteraes eminentemente
difceis mas exequveis. A inaco seria vista, em dcadas
futuras, como um falhano de grande escala na aceitao da
responsabilidade depositada sobre os ombros de todos ns.
25 25
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28
UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
CAPTULO 1
Uma nova agenda global a Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade
As crianas tm uma esperana de vida totalmente diferente,
dependendo do pas onde nascem. No Japo ou na Sucia,
podem esperar viver mais de 80 anos; no Brasil, 72 anos; na
ndia, 63; e em muitos pases africanos, menos de 50 anos.
Entre pases, a diferena nas perspectivas de vida signifcativa
e notria em todos eles, mesmo nos mais ricos. O equilbrio
entre a pobreza e a riqueza pode ser diferente nos pases
de baixo rendimento, mas no deixa de ser verdade que os
indivduos mais ricos prosperam e os mais pobres no.
Este panorama no tem de existir e no correcto que persista.
No uma infeliz conjugao de acontecimentos aleatrios,
nem a diferena no comportamento individual que mantm
continuamente o nvel da sade de alguns pases e grupos
populacionais abaixo do de outros. injusto que existam
diferenas sistemticas nas condies sanitrias, que sejam
passveis de evitar atravs de uma aco razovel a nvel global
e dentro da prpria sociedade. A isto, a Comisso designa por
desigualdade na sade.
IGUALDADE NA SADE E OS
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
Tradicionalmente, as sociedades sempre olharam para o sector
da sade com o intuito de lidar com as questes acerca da
sade e da doena. Sem dvida que a m distribuio de
cuidados de sade, ou seja, a falha na sua prestao a quem mais
deles precisa, um dos determinantes sociais da sade. Mas o
enorme nus da doena, responsvel pelo nmero avassalador
de mortes prematuras, tem origem em grande parte devido
s condies nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem,
trabalham e envelhecem, condies essas, que em conjunto,
lhes conferem a liberdade necessria para viver as suas vidas que
prezam (Sen, 1999; Marmot, 2004).
As condies de vida ms e desiguais so, por sua vez, uma
consequncia das condies estruturais mais profundas, que
em conjunto, mostram a maneira como as sociedades esto
organizadas: polticas e programas sociais fracos, acordos
econmicos injustos e poltica de m qualidade. Estes agentes
estruturais operam dentro dos pases ao abrigo da autoridade
dos respectivos governos, mas tambm entre pases, graas ao
efeito da globalizao. Esta combinao txica de ms polticas,
economia e poltica , em grande parte, responsvel pelo facto
de a maior parte da populao mundial no benefciar da boa
sade que biologicamente possvel. As condies de vida
dirias, elas prprias o resultado destes agentes estruturais,
formam em conjunto os determinantes sociais da sade.
A correco destas desigualdades uma questo de justia
social. Reduzir a desigualdade nas condies de sade , para a
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (doravante
designada por a Comisso), um imperativo tico. O direito
ao mais alto padro possvel de sade est garantido pela
Constituio da Organizao Mundial da Sade (OMS) e
por numerosos tratados internacionais (UN, 2000a). Contudo,
o rigor com que estes direitos so cumpridos nos vrios
pases notoriamente dspar. A desigualdade a nvel social ,
actualmente, responsvel pela morte de pessoas em grande
escala.
UMA NOVA AGENDA PARA A SADE,
IGUALDADE E DESENVOLVIMENTO
A Comisso parte do pressuposto de que no existe uma razo
biolgica para que uma menina oriunda de determinada parte
do mundo, por exemplo do Lesoto, tenha uma esperana de
vida nascena (EVN) mais curta em cerca de 42 anos do
que uma menina que, por seu lado, nasa no Japo. Da mesma
maneira que no h necessariamente uma razo biolgica
para haver uma diferena na EVN de 20 anos ou mais, entre
grupos sociais dentro do mesmo pas. A Comisso acredita
que, alterando-se os determinantes sociais da sade, haver
melhorias signifcativas na igualdade das condies sanitrias.
O objectivo principal da Comisso de que as desigualdades
na sade sejam reduzidas no perodo de uma gerao. Refecte
a ideologia da Comisso de que a aco, a nvel social, poltico
e econmico, levaria a uma enorme reduo das diferenas nas
condies de sade dentro e entre pases. No quer isto dizer
que o nvel de sade dos pases melhore radicalmente ou que
as grandes diferenas entre eles desapaream dentro de 30 anos,
mas implica que se coloquem no topo da lista de prioridades
as enormes desigualdades a nvel mundial, para que possam
ser combatidas atravs da aco global, regional e nacional. As
provas apresentadas neste relatrio, quer da velocidade qual
se registam melhorias na sade, quer dos meios necessrios
para conseguir tal mudana, encoraja a Comisso no sentido de
que de facto possvel superar as desigualdade na sade, mas
tambm que tal implica aco imediata.
TRS PRINCPIOS DE ACO PARA
ATINGIR A IGUALDADE NA SADE
A anlise da Comisso, seguindo os determinantes sociais de
sade acima resumidos, conduz a trs princpios de aco:
1 Melhorar as condies de vida diria as
circunstncias nas quais as pessoas nascem,
crescem, vivem, trabalham e envelhecem.
2 Abordar a desigual distribuio de poder, riqueza
e recursos os agentes estruturais destas
condies de vida diria global, nacional e
localmente.
29
3 Avaliar o problema, avaliar a aco necessria,
expandir a base de conhecimento, desenvolver
uma equipa de trabalho com formao sobre os
determinantes sociais da sade e promover a
sensibilizao do pblico para o tema.
Apesar do presente relatrio se basear nestes trs princpios,
no existe uma sequncia de aco implcita. A avaliao do
problema e a implementao de medidas para o resolver devem
dar-se ao mesmo tempo. A actuao sobre as condies de vida
dirias e sobre os seus agentes estruturais deve ser simultnea;
no so alternativas.
O trabalho da Comisso materializa uma nova abordagem ao
desenvolvimento. A sade e a igualdade na sade podem no
ser o objectivo de todas as polticas sociais, mas sero um dos
seus resultados fundamentais. Veja-se a importncia dada por
todos os governos ao crescimento econmico: sem dvida
importante, sobretudo para os pases pobres, uma vez que lhes
d a oportunidade de obteno de recursos para investimento
na melhoria das condies de vida da sua populao. Porm,
o crescimento por si s, sem polticas sociais adequadas que
garantam o mnimo de justia na distribuio dos lucros, no
traz qualquer benefcio para a sade.
Os sistemas de sade tm um papel importante a desempenhar,
bem como os Ministrios da Sade, que tm uma enorme
responsabilidade ao nvel da gesto. O sector da sade deveria
trabalhar em concertao com outros sectores da sociedade
uma vez que a sade e a igualdade na sade so medidas
importantes do sucesso das polticas sociais. Mas para alm do
sector da sade, as medidas a tomar quanto aos determinantes
sociais da sade devem envolver todo o governo, a sociedade
civil
1
e as comunidades locais, o mercado, fruns globais e
agncias internacionais.
medida que a globalizao nos aproxima enquanto povos e
naes, possvel ver a interdependncia das nossas aspiraes
humanas de segurana, incluindo proteco contra a
pobreza e a excluso, e de liberdade (Sen, 1999); no apenas
de crescer e prosperar enquanto indivduos, mas tambm
enquanto Humanidade. A Comisso reconhece os obstculos
prosperidade global comum, particularmente aos interesses
enraizados de alguns grupos sociais e pases. Mas reconhece
tambm o valor e a necessidade de uma aco colectiva, a
nvel nacional e global, para corrigir os efeitos nefastos da
desigualdade nas oportunidades de vida.
DUAS AGENDAS URGENTES
- IGUALDADE NA SADE E
ALTERAES AMBIENTAIS
Existe, fnalmente, um reconhecimento generalizado de que a
perturbao e o esgotamento dos sistemas de recursos naturais,
incluindo as alteraes climticas, no so meras discusses
tcnicas a realizar entre especialistas ambientais, mas que, pelo
contrrio, tm implicaes profundas no modo de vida das
pessoas por todo o mundo e em todos os seres vivos. No
se enquadra no mbito e nas competncias da Comisso a
designao de uma nova ordem econmica internacional que
equilibre a necessidade de desenvolvimento econmico e social
de toda a populao mundial, a igualdade das condies de
sade e a urgncia de lidar com o aquecimento global. Porm,
o sentimento de urgncia e a disposio para experimentar
solues inovadoras so a atitude exigida para lidar com ambas
as questes.
A COMISSO E A
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE
No esprito da justia social, a Comisso foi formada pelo
falecido Director-Geral da OMS, o Dr. Jong Wook Lee,
que considerava a aco contra os determinantes sociais de
sade como o caminho a seguir para atingir a igualdade na
sade. A Comisso, criada para orientar a obteno de provas
documentais do que pode ser feito para promover a igualdade
na sade e para promover um movimento internacional para
a atingir, o resultado da colaborao global de elaboradores
de polticas, investigadores e da sociedade civil, liderada pelos
Comissrios, que contriburam sobretudo com a sua vasta
experincia poltica, acadmica e de advocacy. A igualdade
na sade , de facto, uma questo escala global. A actual
Directora Geral, a Dra. Margaret Chan, dedicou-se Comisso
com entusiasmo, tendo proferido as palavras que se seguem:
Ningum dever ser privado do acesso a intervenes
que possam salvar a vida ou melhor-la, por razes
injustas, sejam elas de ordem econmica ou social. Estes
so alguns dos assuntos abordados pela Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade... No que respeita sade,
a igualdade , de facto, uma questo de vida ou morte.
(Chan, 2007)
A Directora-Geral Chan anunciou o compromisso da OMS
para com a luta contra os determinantes sociais da sade, no
apenas porque lhe cabe o poder para o fazer, mas tambm ter
autoridade moral para tal.
FOMENTAR UM MOVIMENTO GLOBAL
PARA A MUDANA
A Comisso procura fomentar um movimento global para a
mudana. Os seus princpios so claros: a sade um valor
estimado universalmente e as pessoas aspiram igualdade. Nos
locais onde foram efectuados estudos, registaram-se provas
claras da preocupao acerca da desigualdade das condies de
vida (Sondagem YouGov, 2007) que provocam as diferenas nos
nveis de sade (Comisso RWJF, 2008). A Comisso obteve j
um apoio substancial para as concluses fundamentais do seu
estudo. Enquanto que a OMS um agente central e de vital
importncia para o desenvolvimento da agenda da igualdade na
sade, o movimento global est a ser constitudo por um grupo
de pessoas interessadas. bvio que mudar os determinantes
sociais da sade e a igualdade a nvel sanitrio uma agenda a
longo prazo, que requer um apoio e um investimento slido.
1
Sociedade civil refere-se esfera de aco colectiva voluntria em torno de interesses, objectivos e valores comuns. Teoricamente, as suas formas
institucionais so diferentes das do Estado, famlia e mercado, embora na prtica, as fronteiras entre estas dimenses sejam complexas. Incluem-se
frequentemente na sociedade as organizaes de caridade, as organizaes no-governamentais para o desenvolvimento, grupos comunitrios, organizaes
para os assuntos femininos, religiosas, profssionais, sindicatos, grupos de auto-ajuda, movimentos sociais, associaes comerciais, coligaes e grupos de
advocacy.
CAPTULO 1 UMA NOVA AGENDA GLOBAL
30
PARA ALM DE NO AGIR
Uma das principais preocupaes da Comisso, desde a sua
formao, foi de que a implementao de mudanas reais
pudesse ser considerada algo irrealista e que as mudanas
superfciais fossem mais atractivas para os que preferiam no
agir. As provas so claras, de que no agir cada vez mais
impraticvel.
Alm do entusiasmo pelo seu trabalho, a Comisso deparou-se
tambm com dois tipos de crticas dirigidas aos determinantes
sociais da sade: So do conhecimento geral e No h
provas para apoiar a aco. Por entre ambas as crticas,
a Comisso procura abrir um novo caminho para agir.
verdade que se conhece-se bastante acerca dos determinantes
sociais da sade. Contudo, o processo de elaborao de
polticas aparenta frequentemente decorrer como se esse
conhecimento no existisse. E, apesar de tudo, ainda no se
conhece o sufciente. Existe a necessidade premente de investir
em mais investigao, que rena diversas disciplinas e reas de
conhecimento, que descubram como os determinantes sociais
provocam a desigualdade na sade e como a aco contra
esses determinantes pode levar a uma sade melhor e mais
igualitria.
A Comisso pioneira por ter inspirado e apoiado, desde a
sua formao, a actuao no terreno. Ao longo de trs anos,
vrios pases subscreveram a viso da Comisso. Brasil, Canad,
Chile, Repblica Islmica do Iro, Qunia, Moambique, Sri
Lanka, Sucia e Reino Unido, todos se tornaram parceiros
da Comisso e fzeram progressos no desenvolvimento de
polticas, englobando todo o governo, para abordar a igualdade
nos determinantes sociais da sade. Seguir-se-lhes-o outros
pases (Argentina, Mxico, Polnia, Tailndia, Nova Zelndia
e Noruega demonstraram entusiasmo em aderir). Do rol
de naes, a lista de pases parceiros da Comisso , para j,
relativamente pequena. Em muitos locais, a situao mantm-se
inalterada e sem dvida levaro muito tempo a mudar, contudo,
os pases parceiros da Comisso so uma poderosa expresso de
vontade poltica e de compromisso prtico. possvel fazer as
coisas de maneira diferente? Sim, estes pases j esto a faz-lo.
Como mostram as partes 3 e 4 deste relatrio, as parcerias com
outros pases, a sociedade civil, a OMS, outras organizaes
internacionais e formadores de opinio so vitais para a
execuo da agenda dos determinantes sociais da sade.
PORQU AGORA?
A OMS fez declaraes inspiradoras h 60 anos, aquando da
sua fundao, e novamente h 30 anos, na conferncia de Alma-
-Ata, que so consistentes com o apelo que a Comisso faz
hoje. Porque a situao diferente agora?
Mais conhecimento
Existe hoje muito mais conhecimento difundido globalmente,
quer sobre a natureza do problema da desigualdade das
condies sanitrias, quer sobre o que pode ser feito para
abordar os determinantes sociais da sade.
Mais desenvolvimento
O modelo de desenvolvimento predominante est a mudar.
As Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDMs) refectem
uma preocupao global sem precedentes de levar a cabo
uma mudana real e sustentvel na vida dos habitantes dos
pases pobres. H uma crescente exigncia relativa a uma
nova abordagem ao desenvolvimento social que ultrapasse
a concentrao excessiva no crescimento econmico e se
centre na promoo do bem-estar atravs da combinao do
crescimento e da capacitao (Stern, 2004).
Uma liderana mais forte na rea da sade
Ao convocar a Comisso, a OMS expressou a sua vontade
de operar de forma diferente. Os seus Estados-Membros
tambm tm cada vez mais vindo a apelar a um novo modelo
para a sade, quer pela perspectiva da justia social, como
pela dependncia crescentemente insustentvel dos modelos
tradicionais de servios de sade.
Um panorama insustentvel
Actualmente, o que acontece num ponto do mundo tem
impacto por todo o planeta: crises fnanceiras, confitos,
migraes de populao, comrcio e trabalho, produo e
segurana alimentar e doenas. A escala da desigualdade
simplesmente insuportvel. Na base do apelo para a justia
humana a nvel global, esto os indcios inegveis das alteraes
climticas e da degradao ambiental, que defniram limites
claros para um futuro baseado no panorama actual e que
provocaram uma maior disposio a nvel global para alterar as
formas de actuao.
A MUDANA POSSVEL?
A questo possvel reduzir as diferenas na sade numa
gerao tem duas respostas claras. Se tudo permanecer
inalterado, no existem quaisquer hipteses. Mas se houver uma
vontade genuna de mudar, se existir uma viso para criar um
mundo melhor e mais justo, onde as oportunidades de vida das
pessoas e a sua sade no sejam destrudas pelo acaso do pas
onde nascem, a cor da sua pele ou a falta de oportunidades dos
seus pais, a resposta ser: possvel progredir muito.
Para concretizar esta viso, sero necessrias grandes mudanas
nas polticas sociais, nos acordos econmicos e na aco
poltica. No centro desta aco deve estar a capacitao das
populaes, comunidades e pases que actualmente ainda
sofrem de carncias. O conhecimento e os meios para atingir
essa mudana esto disponveis e so apresentados no presente
Relatrio. Apenas falta a vontade poltica para implementar
estas mudanas difceis, mas alcanveis.
Esta uma agenda a longo prazo, que requer um investimento
permanente, com interveno imediata. A falta de aco ser
vista, em dcadas futuras, como um falhano na aceitao da
responsabilidade que cabe a todos ns.
31
CAPTULO 2
Desigualdade na sade a nvel global urgente agir
Todavia, a distribuio da mortalidade infantil bastante
desigual, quer entre pases, quer dentro dos pases. A Figura
2.1 ilustra a variao na mortalidade infantil entre pases,
de 20/1000 nados vivos na Colmbia, a mais de 120 em
Moambique. E mostra ainda desigualdades dramticas dentro
dos prprios pases, tal como a probabilidade de sobrevivncia
de um beb estar intimamente relacionada com o nvel de
educao da me. Na Bolvia, os flhos de mes sem instruo
tm uma taxa de mortalidade infantil superior a 100 por 1000
nados vivos; j a taxa de mortalidade para os flhos de mes
com pelo menos o ensino secundrio, de 40/1000. Todos
os pases includos na Figura 2.1 espelham as desvantagens
para a sobrevivncia dos flhos cujas mes no tm instruo.
Se considerado demasiado irrealista querer obter uma taxa
de mortalidade infantil de 2 por 1000 nados vivos nos pases
pobres, devemos pelo menos reconhecer o papel determinante
que a educao de meninas e mulheres aparentemente tem no
aumento da taxa de sobrevivncia infantil.
A DESIGUALDADE NA SADE
EM TODOS OS PASES
No existem condies de vida s quais um Homem no
se habitue, especialmente se entender que todos sua volta
as aceitam. (Tolstoy, 1877)
Habitumo-nos demasiado morte prematura, doenas e
s condies que lhes do origem. Porm, grande parte do
peso global das doenas e da morte prematura evitvel e,
por conseguinte, inaceitvel e injusto. A igualdade na sade
sanitrias tem duas vertentes principais: a melhoria do nvel
mdio de sade dos pases e a eliminao das desigualdades
na sade evitveis dentro dos pases. Em ambos os casos
nvel mdio de sade dos pases e sua distribuio dentro dos
mesmos o objectivo deve ser de elevao do nvel de sade
daqueles em pior situao para o nvel dos que esto melhor. Se
a taxa de mortalidade infantil da Islndia (OMS, 2007c) fosse
aplicada a todo o mundo, s morreriam 2 bebs por cada 1000
nados vivos e existiriam menos 6,6 milhes de bebs mortos
por ano a nvel global.
Figura 2.1: Diferena das taxas de mortalidade infantil entre pases e nos pases, pela educao da me.
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Sem educao
Secundria ou mais elevada
Dados de Inquritos Demogrcos e de Sade (IDS, s.d.) da STATcompiler. A linha escura
contnua representa a taxa de mortalidade infantil mdia nos pases; os pontos nas extremi-
dades das barras indicam a taxa de mortalidade infantil para mes sem educao e mes com
educao secundria ou mais elevada.
CAPTULO 2 DESIGUALDADE NA SADE A NVEL GLOBAL
32
DESIGUALDADE NA SADE
A Esperana de Vida Nascena (EVN) por entre as
populaes indgenas australianas substancialmente mais
baixa (59,4 anos para os homens e 64,8 anos para as mulheres
no perodo entre 1996 e 2001) do que a dos restantes
australianos (76,6 e 82,0 anos respectivamente para o perodo
entre 1998 e 2000) (Comissrio para a Justia Social para os
Aborgenes e os Ilhus do Estreito de Torres, 2005).
Na Europa, o risco de mortalidade excessiva entre os adultos
de meia idade nos grupos socioeconmicos mais baixos,
varia entre os 25% e os 50% e chegando mesmo aos 150%
(Mackenbach, 2005).
As desigualdades na sade sanitrias verifcam-se sobretudo
por entre os indivduos mais velhos. A prevalncia de
doenas incapacitantes crnicas entre os homens europeus
com mais de 80 anos de 58,8% entre os menos instrudos,
contra 40,2% nos que tm um nvel de formao superior
(Huisman, Kunst & Mackenbach, 2003).
Nos Estados Unidos da Amrica, 886.202 mortes
poderiam ter sido evitadas entre 1991 e 2000, se as taxas de
mortalidade entre caucasianos e afro-americanos tivessem
sido equilibradas. Isto contrasta com as 176.633 vidas salvas
graas aos avanos da medicina (Woolf et al., 2004).
As doenas cardiovasculares (DCVs) so a principal causa
de morte em todo o mundo. Estima-se que cerca de 17,5
milhes de pessoas tenham morrido de DCVs em 2005, o
que representa 30% de todas as mortes mundiais. Mais de
80% das mortes por DCV ocorrem em pases de rendimento
baixo e mdio (OMS, sd, a).
80% de todos os diabticos vivem em pases de rendimento
baixo e mdio. provvel que as mortes devido diabetes
aumentem mais de 50% nos prximos 10 anos, se no forem
tomadas medidas urgentes (OMS, sd, c).
Os problemas de sade mental iro tornar-se cada vez
mais importantes. Estima-se que os distrbios unipolares
depressivos sejam a principal causa de doena nos pases ricos
em 2030 e que sero a segunda e terceira causa nos pases
rendimento baixo e mdio, respectivamente (Mathers &
Loncar, 2005).
O risco de mortalidade materna de 1 em 8 no Afeganisto,
mas de apenas 1 em cada 17.400 na Sucia (OMS et al.,
2007).
Na Indonsia, a taxa de mortalidade materna trs a quatro
vezes superior entre as mulheres pobres, em comparao com
as ricas (Graham et al., 2004).
O mais pobre
Menos pobre
Mdio
Menos rico
O mais rico
0
50
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150
200
Uganda
2000/01
ndia
1998/99
Turquemenisto
2000
Peru
2000
Marrocos
2003/04
Figura 2.2: Taxa de mortalidade em crianas com idade inferior a 5 anos, por 1000 nados-vivos,
por nvel de riqueza do agregado familiar.
Fonte: Gwatkin et al. (2007), usando dados IDS.
O gradiente social no exclusivo dos pases mais pobres. A Figura 2.3 apresenta dados nacionais para algumas reas do
Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales) para indivduos classicados de acordo com os nveis de pobreza dos bairros. Como se
pode vericar, a taxa de mortalidade varia de modo contnuo de acordo com os nveis de pobreza (Romeri, Baker & Grifths,
2006). A variao grande: a diferena na mortalidade entre os mais e os menos pobres mais de 2.5 vezes.
33
Todos os dias, mais de 13.500 pessoas morrem em todo
o mundo devido ao tabaco. O nmero total de mortes
provocado pelo fumo de tabaco aumentar de 5 para
8 milhes nos prximos 20 anos. Em breve, tornar-
se- na principal causa de morte nos pases em vias de
desenvolvimento (tal como j nos pases de rendimento
alto) (Mathers & Loncar, 2005).
Em todo o mundo, o lcool causa 1,8 milhes de mortes
(3,2% do total). As leses no intencionais contabilizam, por
si s, um tero desses 1,8 milhes de mortes (OMS, sd, b).
O GRADIENTE SOCIAL
Os mais pobres por entre os pobres, em todo o Mundo,
tm a sade mais precria. Os que se encontram no fundo
da pirmide de distribuio da riqueza nacional e global,
os marginalizados e excludos dentro dos seus pases, e os
prprios pases, prejudicados pela explorao histrica e pela
desigualdade persistente nas instituies globais de poder e
legislao, representam um campo de aco urgente, tanto a
nvel moral, como prtico. Porm, centrar a aco nos mais
desfavorecidos, na lacuna entre os mais pobres e os restantes,
apenas uma soluo parcial. A Figura 2.2 mostra as taxas
de mortalidade infantil em crianas com idades abaixo dos
5 anos, segundo os nveis de riqueza econmica de cada
lar. A mensagem apresentada clara: a relao entre o nvel
socioeconmico e a sade gradual. No segundo grau mais
elevado existe uma taxa de mortalidade infantil superior
registada no grau mais elevado. A isto se designa de gradiente
social da sade (Marmot, 2004).
O gradiente social no se encontra apenas aos pases mais
pobres. A Figura 2.3 mostra os dados nacionais de algumas
regies do Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales) relativos
a indivduos classifcados de acordo com os nveis de pobreza
dos bairros. Como visvel, a taxa de mortalidade varia de
forma contnua de acordo com os graus de pobreza (Romeri,
Baker & Grifths, 2006). A variao enorme: a diferena na
mortalidade entre os mais pobres e os mais ricos chega a ser de
2,5 vezes
OS MAIS POBRES POR ENTRE OS
POBRES E O GRADIENTE SOCIAL DA
SADE
As implicaes dos grfcos 2.1, 2.2 e 2.3 so bvias. Impe-
se a preocupao tanto com a privao material as fracas
condies materiais de 40% da populao mundial que vive
com US$ 2 ou menos por dia como com a gradao social
na sade, que afecta os habitantes tanto dos pases ricos, como
dos pobres.
A pobreza no se resume falta de rendimentos. A concluso a
retirar, quer do gradiente social da sade, quer da sade precria
dos mais pobres, de que a desigualdade na sade causada
pela distribuio desequilibrada de rendimentos, bens e servios
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Vigsimo de pobreza Mais pobres Menos pobres
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Inglaterra e Pas de Gales
Figura 2.3: Taxas de mortalidade, ajustadas idade, para todas as causas de morte por vigsimo de pobreza,
idades entre 15 - 64 anos, 1999 - 2003, Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales).
Linhas interrompidas representam a taxa de mortalidade para homens
e mulheres em algumas reas do Reino (Inglaterra e Pas de Gales).
Homens
Homens
Mulheres
Mulheres
34
e a consequente falta de oportunidade de gozar de uma vida
prspera. Esta distribuio desequilibrada no de modo algum
um fenmeno natural, antes o resultado de polticas que
favorecem os interesses de alguns em detrimento do de outros
frequentemente, os interesses duma minoria rica e poderosa
sobre os da maioria incapacitada.
As pessoas no fundo do espectro do grfco 2.3 so ricas
segundo os padres globais, pois vivem com bastante mais de
US$2 por dia. Tm acesso a gua potvel, condies sanitrias
e taxas de mortalidade infantil abaixo de 10 por cada 1000
nados vivos e, contudo, tm taxas de mortalidade superiores
s das populaes do nvel intermdio do espectro. Aqueles
pertencentes faixa intermdia certamente no sofrem as
privaes materiais acima descritas, mas tambm tm uma taxa
de mortalidade superior ao grupo que se situa acima de si
quanto menor o grau de desvantagem social, pior a sade.
A intensidade do gradiente varia com o tempo e entre pases,
logo, possvel que a aco contra os determinantes sociais da
sade possa reduzir o gradiente social da sade (Marmot, 2004).
Nos pases ricos, uma posio socioeconmica baixa implica
instruo insufciente, falta de acesso a bens e servios,
desemprego e instabilidade laboral, ms condies de trabalho
e insegurana nos bairros, com o subsequente impacto na
vida familiar. Todos estes factores se aplicam s camadas
mais desfavorecidas da sociedade dos pases pobres, para
alm da difculdade considervel das privaes materiais e
da vulnerabilidade s catstrofes naturais. Estas dimenses
da desigualdade a nvel social o facto de a sade dos mais
desfavorecidos nos pases ricos ser, nalguns casos dramticos,
pior que a sade mdia nalguns pases pobres (Quadro 2.1)
so importantes para a sade.
Quadro 2.1
Esperana de vida masculina, diferenas entre e nos
pases, pases seleccionados
Local Esperana de vida
nascena
Reino Unido, Esccia, Glasgow
(Calton)
b
54
ndia
a
62
Estados Unidos, Washington
DC (afro-americanos)
c
63
Filipinas
a
64
Litunia
a
65
Polnia
a
71
Mxico
a
72
Estados Unidos
a
75
Cuba
a
75
Reino Unido
a
77
Japo
a
79
Islndia
a
79
Estados Unidos, Condado de
Montgomery (caucasianos)
c
80
Reino Unido, Esccia, Glasgow
(Lenzie N.)
b
82
a) Dados do pas: 2005 dados da Organizao Mundial de Sade (OMS,
2007c).
b) Dados recolhidos entre 1998 - 2002 (Hanlon, Walsh & Whyte, 2006).
c) Dados recolhidos entre 1997 - 2001 (Murray et al., 2006).
1970
2006
Figura 2.4: Taxas de mortalidade de crianas com idade inferior a 5 anos, por 1000 nados vivos,
pases seleccionados, 1970 e 2006
Contudo, assim como a situao pode melhorar com grande velocidade, pode tambm deteriorar-se rapidamente. No perodo de 30
anos entre 1970 e 2000, a mortalidade infantil diminuiu tanto na Federao da Rssia como em Singapura. Por outro lado, a
esperana de vida nascena aumentou 10 anos em Singapura e caiu 4 anos na Federao da Rssia. A diferena surgiu devido ao
aumento da mortalidade de adultos na Federao da Rssia, um aumento por sua vez associado s alteraes de "terapia de choque"
nos sistemas poltico, econmico e social do pas, a partir de 1992. A Figura 2.5 demonstra quo depressa a magnitude do gradiente
social em sade pode mudar para o pior, tambm relacionado com o nvel de educao atingido.
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35
A desigualdade na sade, como demonstrado pelos dados acima
apresentados, uma preocupao geral em todos os pases do
mundo. Essa preocupao torna-se ainda mais urgente, quando
se nota um padro cada vez mais convergente entre pases, no
que respeita aos problemas de sade e s respectivas solues. Se
os pases mais pobres so fagelados pelas doenas infecciosas,
bem como as no infecciosas e os acidentes, noutras zonas do
mundo predominam sobretudo as doenas no infecciosas
(OMS, 2005c). As causas das doenas cardiovasculares, cancro
e diabetes so as mesmas, onde quer que surjam e, portanto,
a aco necessria para as combater ser logicamente similar,
tanto nos pases ricos como nos pobres. O panorama mundial
das doenas infecciosas e no infecciosas obriga a um
enquadramento concertado para a actuao na sade escala
global.
POSSVEL REDUZIR AS
DESIGUALDADES NA SADE NO
PERODO DE UMA GERAO?
As diferenas em termos de sade acima ilustradas so grandes,
pelo que o objectivo de querer reduzir a desigualdade na sade
no perodo de uma gerao pode parecer pouco credvel.
A verdade que a sade pode mudar radicalmente num
intervalo de tempo surpreendentemente curto. Existindo
igualdade de condies sanitrias, as piores condies podem
melhorar, o que comprovado pelos dados disponveis. Uma
taxa de mortalidade infantil de 50 por cada 1000 nados vivos
inaceitavelmente alta, mas era a registada na Grcia e em
Portugal h 40 anos (grfco 2.4). Os dados mais recentes
mostram que estes dois pases esto pouco acima da taxa da
Islndia, Japo e Sucia. O Egipto talvez o melhor exemplo
duma rpida melhoria, passando de 235 para 35 por cada 1000
nados vivos em 40 anos, o que signifca que regista actualmente
uma taxa inferior da Grcia ou Portugal de h 40 anos.
Mas tal como as coisas podem melhorar com surpreendente
velocidade, tambm podem piorar com igual rapidez. Nos 30
anos entre 1970 e 2000, a taxa de mortalidade infantil estava
em queda, quer na Federao Russa, quer em Singapura.
Contudo, a EVN aumentou 10 anos em Singapura e diminuiu
4 anos na Federao Russa. Esta divergncia deve-se ao
aumento da mortalidade adulta na Federao Russa, associado
a mudanas de terapia de choque nos sistemas poltico,
econmico e social do pas a partir de 1992. A Figura 2.5
mostra a rapidez com que a magnitude do gradiente social da
sade pode piorar, segundo o nvel de educao obtido.
CONSTRUIR SOBRE UMA BASE SLIDA:
EXPERINCIA HISTRICA
O planeamento de uma actuao global para a igualdade na
sade, ao abrigo da rubrica dos determinantes sociais da sade
algo novo, mas as ideias por detrs deste projecto no o so.
Sob uma designao ou outra, existe j uma vasta experincia
no que toca s actuais preocupaes actuais. Ao longo dos
sculos, as aces colectivas, tais como a emancipao feminina,
o direito de voto universal, o movimento pelos direitos laborais
e dos direitos civis contriburam para a melhoria das condies
de vida e trabalho de milhes de pessoas por todo o mundo.
Embora no tivessem uma preocupao explcita com a sade,
estes movimentos melhoraram a possibilidade de as pessoas de
todo o mundo gozarem de uma vida mais prspera.
A boa sade de que gozam os pases nrdicos h muito que
atrai ateno. A anlise da melhoria da sade nestes pases desde
os fnais do sculo XIX, enfatizou a importncia dos direitos
civis, polticos e sociais (Lundberg et al. 2007). Alguns aspectos
importantes da experincia nrdica incluem o compromisso
com polticas universalistas, baseadas na igualdade de direito a
regalias e servios, emprego para todos, igualdade entre sexos e
baixos nveis de excluso social. Isto est relacionado com uma
Mulheres
Homens
1980 1985 1990 1995 2000
40
45
50
55
60
Figura 2.5: Tendncia da esperana de vida em homens e mulheres de 20 anos de idade,
por educao obtida, Federao da Rssia.
Educao obtida: elementar (crculos brancos), intermdia (tringulos), e universitria (crculos azuis).
Reimpresso, com permisso da editora, da Murphy et al. (2006).
36
distribuio de rendimentos relativamente igualitria e com
a ausncia de grandes diferenas nos padres de vida entre os
indivduos e os grupos sociais.
Alguns pases pobres, como a Costa Rica, a China, a ndia (no
Estado de Kerala) e o Sri Lanka atingiram um bom nvel de
sade, acima de todas as expectativas, tendo em conta o nvel
econmico nacional. Isto indica claramente que uma sade
boa e equitativa no depende de um nvel de riqueza nacional
relativamente alto. Cuba outro bom exemplo. As lies a
aprender com estes pases enfatizam a importncia de cinco
factores polticos comuns (Irwin & Scali, 2005):
compromisso histrico para com a saude enquanto objectivo
social;
bem-estar social orientado para o desenvolvimento,
participao da comunidade nos processos de deciso
respeitantes sade;
cobertura universal de servios de saude para todos os
grupos sociais;
ligaoes intersectoriais para a saude.
Fundada em 1948, a OMS personifcava uma nova viso da
sade mundial, defnindo a sade como uma situao de
total bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia
de doena ou enfermidade. 30 anos depois, em 1978, a
comunidade de naes voltou a reunir-se em Alma-Ata, onde
o Director-Geral de ento, Halfdan Mahler anunciou que
a sua ideia de Sade para Todos implicava tanto derrubar
os obstculos sade, quanto a soluo dos problemas
estritamente mdicos. A Declarao de Alma-Ata (OMS &
UNICEF, 1978) promoveu os Cuidados de Sade Primrios
(CSP) como o meio principal para atingir uma sade global
boa e igualitria no apenas os servios de sade de nvel
primrio (embora esses fossem bastante importantes), mas
antes um modelo de sistema de sade que interviesse tambm
nas causas sociais, econmicas e polticas subjacentes s ms
condies de sade.
Contudo, nas dcadas seguintes, raramente se viu ser posto em
prtica um modelo social de sade (Irwin & Scali, 2005). Nem
a aco intersectorial (AIS), nem os CSP abrangentes foram
realmente postos em prtica. Sob a presso de um crescente
pacote de polticas econmicas orientadas para o mercado,
incluindo uma signifcativa reduo do papel do Estado, bem
como a diminuio dos gastos e investimento pblico, passou a
seguir-se um diferente modelo de desenvolvimento a partir da
dcada de 1980. Esse modelo tem sido alvo de muitas crticas
bem merecidas. Os programas de ajustamento estrutural,
seguindo as directrizes do Consenso de Washington, tinham e
continuam a ter, sob a forma de outras polticas e programas,
uma dependncia extrema dos mercados para a soluo dos
problemas sociais, o que j provou ser prejudicial. Tambm j
foi demonstrado que o conjunto de princpios econmicos
que so promovidos nos pases de rendimento baixo no so
os mesmos que se promovem nos pases de rendimento alto
(Stiglitz, 2002; Stiglitz, 2006).
Os proponentes da sade para todos no desapareceram.
Continuam a ser bastantes e a fazer ouvir a sua voz por todo o
mundo. O movimento pelos CPS tem fortes apoiantes. Alis,
os CPS tm um papel central na agenda actual da OMS e so
o tema do Relatrio Mundial de Sade de 2008. A Carta de
Otava sobre Promoo da Sade de 1986 e a sua ratifcao
de 2005 em Banguecoque, apresentavam uma viso global
de aco de sade pblica e a importncia da abordagem
dos determinantes sociais (OMS, 1986, Catford, 2005). O
movimento mdico-social da Amrica Latina, os Cuidados
de Sade Primrios Orientados para a Comunidade que
surgiram na frica do Sul pr-apartheid (Kark & Kark, 1983)
e se difundiram pelo Canad, Israel, Estados Unidos e Reino
Unido (Pas de Gales) (Abramson, 1988), o movimento de
sade comunitria nos Estados Unidos (Geiger, 1984; Geiger,
2002; David et al., 1999), Canad (Hutchinson, Abelson &
Lavis, 2001) e Austrlia (Baum, Fry & Lennie, 1992; Baum,
1995), o Village Health Worker (Programa Rural de Sade
no Trabalho) (Sanders, 1985), o Peoples Health Movement
(Movimento de Sade Popular), o Comentrio Geral sobre
o Direito Sade e a viso social alargada das MDMs, todos
reafrmam a importncia central da sade, a necessidade de
uma aco participativa e social para a sade e o valor humano
fundamental que a igualdade na sade (Tajer, 2003; PHM,
2000; NU, 2000a, NU, 2000b). A Comisso expressa a sua
gratido para com todos estes movimentos e baseia as suas
aces nas suas concretizaes e na sua viso de continuidade.
37
CAPTULO 3
Causas e solues
Na ndia, 86% das mulheres e 83% dos homens empregados
em reas fora do sector agrcola no tm segurana no
emprego (OIT, 2002).
Na regio de frica, a cobertura de penses por velhice
inferior a 10% da populao activa (OIT, sd, a).
Mais de 900 mdicos e 2200 enfermeiras formados no Gana
trabalham em pases de rendimento elevado. O Gana tem
uma percentagem de 0,92 enfermeiras para 1.000 cidados; o
Reino Unido tem 13 vezes mais (OMS, 2006).
bvia a necessidade de existncia de uma parceria com o
sector da sade, tanto em programas de controlo de doenas,
como no desenvolvimento de sistemas de sade. provvel que
a ateno prestada aos determinantes sociais da sade, incluindo
cuidados de sade, torne os servios de sade mais efcazes. O
sector da sade tambm desempenhar um papel de liderana
e defesa no desenvolvimento de polticas de abordagem aos
determinantes sociais da sade. Contudo, a falta de cuidados
de sade no a causa do enorme peso escala global causado
pela doena; as doenas veiculadas pela gua no so provocadas
pela falta de antibiticos, mas por gua insalubre e pelas foras
polticas, sociais e econmicas que no conseguiram tornar
a gua potvel acessvel a todos; as doenas cardacas no so
provocadas pela falta de unidades de tratamento especializadas,
mas pelos estilos de vida das pessoas, condicionado pelo
ambiente em que vivem; a obesidade no provocada pela
falncia moral de parte dos indivduos, mas pela disponibilidade
excessiva de alimentos ricos em gorduras e acares. A principal
aco sobre os determinantes sociais da sade deve ser externa
ao sector da sade.
Entender a sade e a sua justa distribuio como um indicador
de desenvolvimento social e econmico tem implicaes
profundas. As polticas qualquer que seja o seu campo de
aco tm por objectivo melhorar o bem-estar da populao
e a sade um campo onde se mede o sucesso dessas polticas.
A igualdade na sade uma medida do grau de capacidade
destas polticas para a distribuio justa do bem-estar.
Um conjunto de recomendaes da Comisso lida com as
circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem,
trabalham e envelhecem. Porm, as vidas das pessoas so
moldadas por um conjunto mais vasto de foras: economia,
polticas sociais e poltica. Estas tambm devem ser analisadas, o
que feito por grande parte do relatrio.
A Comisso afrmou que uma combinao txica de
polticas sociais defcientes, polticas econmicas injustas e
poltica de m qualidade responsvel por grande parte das
desigualdades na sade. Em pases de rendimento baixo e
algumas comunidades desprivilegiadas em pases ricos, isso
No h dvida de que as diferenas na sade dentro e entre
pases podem mudar rapidamente. convico desta Comisso
que este processo pode ser encorajado por melhores esquemas
econmicos e sociais.
POLTICAS SOCIAIS, ECONOMIA E
POLTICA QUE COLOCAM AS PESSOAS
NO CENTRO DA ACO
A principal preocupao da Comisso de criar condies em
que as pessoas possam gozar de uma vida prspera. Precisam de
boas condies materiais para terem uma vida prspera; tm
de ter controlo sobre as suas vidas; e as pessoas, comunidades
e pases precisam de ter voz poltica (Sen, 1999). Os Governos
podem criar condies para uma sade boa e equitativa atravs
do uso cuidadoso de polticas e regulamentao sociais e
econmicas. A concretizao da igualdade na sade ser obtida
atravs de uma srie de ferramentas governamentais, apoiadas
por um ambiente de polticas internacionais que valorizem
tanto o desenvolvimento social com um todo, como o
crescimento econmico. Ainda que no seja, de forma alguma,
a soluo, o fnanciamento muito importante. O ministro
das Finanas pode ter mais infuncia na igualdade na sade
que o ministro da Sade e a arquitectura fnanceira global mais
infuncia que a assistncia internacional para os cuidados de
sade.
Porm, no apenas o Governo que deve agir. Onde faltar
capacidade ou vontade poltica ao Governo, deve haver apoio
tcnico e fnanceiro do exterior e presso da aco popular.
Quando as populaes se organizam se juntam e criam as
suas prprias organizaes e movimentos os Governos e
polticos reagem com polticas sociais.
DESIGUALDADE NAS CONDIES
DE VIDA QUOTIDIANAS
Dos 3 bilies de pessoas que vivem em zonas urbanas, cerca
de 1 bilio vive em bairros degradados. Na maioria dos pases
Africanos, a maioria da populao urbana vive em bairros
degradados. No Qunia, por exemplo, 71% da populao
urbana vive em bairros degradados; na Etipia, 99%. A
populao urbana demora apenas de 10 a 20 anos a duplicar
em muitos pases Africanos (Banco Mundial, 2006b).
Metade da populao rural em Moambique tem de
caminhar mais de 30 minutos para ter acesso a gua; apenas
5% da populao rural tem acesso a gua canalizada (DHS,
sem data).
Cerca de 126 milhes de crianas com idades entre os 5 e 17
anos trabalham em condies de risco (UNICEF, sd, a).
CAPTULO 3 CAUSAS E SOLUES
38
traduz-se em pobreza material: falta de condies materiais
para uma vida decente. Quem tenha observado os bairros
degradados, que abrigam 1 bilio de habitantes da populao
mundial, e testemunhado a falta de oportunidades para o
bem-estar econmico da populao rural pobre, no duvida
da importncia do combate pobreza. Esta combinao txica
tambm responsvel pelo gradiente social na sade por entre
os indivduos que esto acima do nvel de privao material,
mas ainda tm carncias de outros bens e servios que so
necessrios para uma vida prspera.
IMPULSIONADORES ESTRUTURAIS DAS
DESIGUALDADES NA SADE
O quinto superior da populao mundial nos pases mais
ricos benefcia de 82% do comrcio em expanso de
exportaes e 68% do investimento estrangeiro directo o
quinto inferior, pouco mais do que 1% (PNUD, 1999).
Em 1999, os pases em vias de desenvolvimento gastaram
US$ 13 no pagamento da dvida por cada Dlar Americano
que receberam em subsdios (Banco Mundial, 1999).
Da populao em pases desenvolvidos, 20% consomem 86%
das mercadorias do mundo (PNUD, 1998).
Em 1997, a crise fnanceira Asitica provocou uma inverso
de capitais de cerca de US$ 105 bilies, uma quantia
relativamente pequena em termos globais, mas equivalente a
10% do Produto Interno Bruto (PIB) combinado da regio.
Choques semelhantes afectaram, desde essa altura, a Rssia e
o Brasil (ODI, 1999).
Desde 1990, os confitos armados foram directamente
responsveis pela morte de 3,6 milhes de pessoas, (UNICEF,
2004). O Sudo tem 5,4 milhes de deslocados no seu
territrio, a Colmbia 3 milhes, o Uganda 2 milhes, o
Congo 1,7 milhes e o Iraque 1,3 milhes (ACNUR, 2005).
Muitos pases gastam mais em foras armadas do que na
sade. A Eritreia, um exemplo extremo, gasta 24% do PIB
em foras armadas e apenas 2% na sade. O Paquisto gasta
menos na sade e educao combinadamente do que com as
foras armadas (PNUD, 2007).
Cada bovino europeu atrai um subsdio de mais de US$
2 por dia, quantia maior que o rendimento dirio de
metade da populao do mundo. Estes subsdios custam
ao contribuinte da Unio Europeia (UE) cerca de 2,5
mil milhes por ano. Metade deste dinheiro atribuda a
subsdios de exportao, que prejudicam os mercados locais
de pases de baixos rendimentos (Oxfam, 2002).
As Populaes Indgenas de todo o mundo esto
em risco de perder irremediavelmente a sua terra,
lngua, cultura e meios de subsistncia, sem seu
consentimento ou controlo uma perda permanente
que difere das populaes imigrantes, cuja lngua e
cultura continuam a ser preservadas no respectivo
pas de origem. As Populaes Indgenas so nicas
a nvel cultural, histrico, ecolgico, geogrfco e
poltico, pela noo de nacionalidade original e longa
dos seus antepassados e o seu uso e ocupao da
terra. A Colonizao que sofreram retirou territrio e
imps estruturas sociais, polticas e econmicas aos
Povos Indgenas sem a sua consulta, consentimento
ou escolha. As vidas das Populaes Indgenas
continuam a ser governadas por leis e regulamentos
especfcos e especiais, que no se aplicam a
outros membros dos estados civis. Os Povos
Indgenas continuam a viver em terras delimitadas
ou segregadas e encontram-se frequentemente
envolvidos em disputas jurisdicionais entre nveis
de administrao, sobretudo em reas relativas ao
acesso a subsdios, programas e servios fnanceiros.
Como tal, as Populaes Indgenas tm um estatuto
distinto e necessidades especfcas relativamente a
outros grupos. O estatuto nico dos Povos Indgenas
deve, portanto, ser ponderado separadamente de
discusses generalizadas ou mais universais sobre a
excluso social.
CAIXA 3.1: DESIGUALDADES E POPULAES INDGENAS
OS EFEITOS DE UMA COMBINAO TXICA DE POLTICAS
39
CRESCIMENTO ECONMICO E
POLTICAS SOCIAIS
A riqueza importante para a sade. A relao entre o
rendimento nacional e a EVN demonstrada na Figura
3.1 a Curva de Preston (Deaton, 2003, Deaton, 2004). Em
nveis baixos de rendimento nacional, h uma relao estreita
entre rendimento e EVN. Este facto consistente com a
melhoria das hipteses de vida e sade atravs dos benefcios
de crescimento econmico. Porm, existem duas importantes
advertncias a fazer. Primeira, nos nveis mais elevados de
rendimento, acima de US$ 5.000 na paridade do poder de
compra
2
, h pouca correspondncia entre o rendimento
nacional e a EVN. Segunda, h uma grande variao volta da
linha do grfco. Como acima descrito, h exemplos notveis
Costa Rica, ndia (Kerala), Sri Lanka de pases e estados
relativamente pobres que conseguem obter um excelente
nvel de sade, sem o benefcio de grande riqueza escala
nacional. Entre as lies a tirar dos exemplos destes pases est
a importncia de boas polticas sociais, que dem nfase
educao, sobretudo para meninas e mulheres.
O crescimento econmico permite a oportunidade de fornecer
recursos para investimento na melhoria da vida das pessoas, mas
por si s, sem polticas sociais adequadas, no traz benefcios
para sade. O economista Angus Deaton avisa: O crescimento
econmico deve ser procurado porque alivia a pobreza material
esmagadora de grande parte da populao do mundo. Porm,
o crescimento econmico, isoladamente, no ser sufciente
para melhorar a sade da populao, pelo menos num prazo
aceitvel No que toca sade, o mercado, isoladamente,
no substitui a aco colectiva (Deaton, 2006a, Deaton,
2006b). O crescimento com distribuio equitativa de ganhos
pelas populaes o elemento-chave. Uma aco colectiva
pode incluir a criao de instituies sociais e a adopo de
regulamentos que satisfaam simultaneamente as necessidades
de alojamento, educao, alimentao, proteco no emprego,
proteco e interveno ambiental, segurana social e correco
de falhas do mercado (Stiglitz, 2006).
CRESCIMENTO ECONMICO
E A SUA DISTRIBUIO
Para qualquer pas mas sobretudo em pases com rendimento
baixo o crescimento econmico traz a possibilidade de
grandes benefcios. Mas j se verifcou, at agora, um enorme
crescimento global em riqueza, tecnologia e condies de
vida. A questo para o mundo no reside na necessidade de
mais crescimento econmico para aliviar a pobreza e cumprir
as MDMs; para o fazer, existe riqueza e rendimento em
abundncia. A questo consiste na forma da sua distribuio e
utilizao.
Em primeiro lugar, os benefcios do crescimento econmico ao
longo dos ltimos 25 anos um perodo de rpida globalizao
foram partilhados de forma muito desigual entre os pases.
O Quadro 3.1 mostra que, em 1980, os pases mais ricos
representando 10% da populao mundial, tinham um produto
interno bruto 60 vezes maior que os pases mais pobres,
tambm com 10% da populao do Mundo. Em 2005, esta
relao tinha passado para 122 vezes.
40
50
60
70
80
0 10,000
Botswana
Nambia
Nigria
frica do Sul
Guin Equatorial
Gabo
Bangladesh
Paquisto
Indonsia
Rssia
Brasil
ndia
China
Mxico
Argentina
Coreia
Espanha Itlia
Frana
Reino Unido
Alemanha
Japo
EUA
20,000
PIB per capita, 2000, PPC $
e
s
p
e
r
a
n
a

d
e

v
i
d
a
,

2
0
0
0
30,000 40,000
Figura 3.1: A Curva de Preston em 2000.
Os crculos tm um
dimetro proporcio-
nal dimenso da
populao. PIB per
capita em dlares de
Paridade do Poder
de Compra (PPC).
2
A taxa de cmbio de paridade do poder de compra igual ao poder de compra das diferentes moedas nos seus pases de origem para um determinado
cabaz de compras.
40
Quadro 3.1
Desigualdade crescente de rendimentos entre pases
Rendimento Nacional Bruto per capita
em US$ nominal
Ano Pases mais
ricos*
Pases mais
pobres*
Rcio
1980 US$ 11 840 US$ 196 60
2000 US$ 31 522 US$ 274 115
2005 US$ 40 730 US$ 334 122
*Contendo 10% da populao do mundo. Dados derivados da Tabela 1
nos Relatrios de Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial de 1982,
2002 e 2007, respectivamente, e taxa de cmbio de mercado nos anos
relevantes. As taxas destes valores nominais em US$ so comparveis ao
longo dos anos.
Reimpresso, com a permisso da editora, de Pogge (2008).
Em segundo lugar, os fuxos internacionais de ajuda
humanitria gravemente desadequados e bem abaixo dos
nveis acordados pelos pases doadores da Organizao para
a Cooperao e Desenvolvimento Econmicos (OCDE) em
1970 fcam bastante aqum das obrigaes de pagamento da
dvida externa de muitos pases pobres (UNDESA, 2006). O
resultado de que, em muitos casos, existe um fuxo externo
fnanceiro dos pases mais pobres para os mais ricos uma
situao alarmante. Estes fuxos fnanceiros so reduzidos em
comparao com os volumes macios de capitais que fuem
pelos mercados fnanceiros globais mdia de 3.2 mil
P
o
b
r
e
z
a

%
71%
71%
72% 62% 63%
59%
54%
49%
44%
50%
24%
F
i
n
l
n
d
i
a
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i
d
o
s
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Figura 3.2: Proporo relativamente pobreza antes e aps redistribuio de riqueza pelo Estado, vrios pases.
Linha de pobreza = 60% do rendimento disponvel mdio equivalente.
*Para estes pases, a linha de pobreza antes da redistribuio calculada sobre rendimentos lquidos.
Dados do Estudo sobre os Rendimentos de Luxemburgo.
Reimpresso, com permisso dos autores, de Lundberg et al. (2007) citando Ritakallio & Fritzell (2004).

Taxas de pobreza ps impostos e contribuies Reduo da pobreza atravs da redistribuio de rendimentos
bilies de Dlares Americanos por dia (HIFX, 2007) com
o enorme potencial, pela fuga de capitais, de perturbao do
desenvolvimento socioeconmico de pases com rendimento
mdio ou baixo.
Estima-se que o custo anual de fazer com que 40% da
populao mundial, actualmente com o rendimento dirio de
menos de US$ 2 por dia, acima desse limite seria de US$ 300
bilies menos de 1% do produto interno bruto dos pases
com rendimento alto (Pogge, 2008). A Comisso sublinhar, ao
longo deste relatrio, que o dinheiro, por si s, no a questo
central. Mais importante a forma como o dinheiro usado na
distribuio justa de bens e servios e na criao de instituies
em pases com baixos rendimentos. Mas este simples clculo
demonstra no se poder falar de uma falta de dinheiro escala
global.
Em terceiro lugar, a desigualdade nos rendimentos no se aplica
apenas entre pases, mas tambm entre pases. A tendncia dos
ltimos 15 anos tem sido de, em muitos pases, o quinto mais
pobre da populao ter uma parte decrescente no consumo
nacional (Relatrio ODM, 2007). Tem havido um vigoroso
debate sobre se a desigualdade de rendimento por si s
um factor contributivo para o nvel de sade de um pas
(Wilkinson, 1996; Deaton, 2003). Contudo, a desigualdade de
rendimento tambm um sinal da distribuio desigual de
bens e servios. H, por isso, uma forte justifcao emprica
para a preocupao com as crescentes desigualdades de
rendimento. Os Governos tm o poder de reduzir os efeitos da
desigualdade de rendimento brutos. A Figura 3.2 mostra, para
um certo nmero de pases de altos rendimentos, os efeitos
das polticas implementadas contra a pobreza (Lundberg e
outros, 2007). Parte de uma defnio relativa de pobreza como
41
menos de 60% do rendimento mdio e mostra como, nos
pases Nrdicos, as polticas fscais conduzem a uma prevalncia
muito menor da pobreza do que no Reino Unido ou Estados
Unidos da Amrica. As polticas so relevantes.
Para pases com rendimentos mais baixos, deveria ser bvio
que um maior crescimento econmico ter um efeito muito
menor na escassez de rendimentos quanto maiores forem as
desigualdades de rendimento. O Programa das Naes Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) calculou que, no Qunia,
por exemplo, taxa actual de crescimento econmico, e com
o nvel presente de desigualdade de rendimento, a famlia
tpica que viva em condies de pobreza no conseguir
ultrapassar o limiar da pobreza at 2030. A duplicao da fatia
do crescimento de rendimento dos pobres signifcaria que a
mesma reduo da pobreza aconteceria por volta de 2013. Por
outras palavras, o ODM para reduo da pobreza exige ateno
distribuio do rendimento, no apenas ao rendimento
econmico.
Um estudo realizado no Canad mostra que a reduo
das disparidades na sade tem potencial para
enormes benefcios econmicos, resultantes de uma
diminuio da necessidade de cuidados de sade e
dos custos de perda de produtividade.
Os gastos com cuidados de sade no Canad
rondam os 120 bilies de Dlares Canadianos (C$)
por ano (com custos de C$ 26 bilies de Dlares
Canadianos relativos populao internada e de 94
bilies relativos populao no internada). O quinto
da populao no internada com o rendimento mais
baixo responsvel por cerca de 31% de C$ 94
bilies, aproximadamente o dobro da utilizao do
quinto com maiores rendimentos. O estudo conclui
que, se o estatuto da sade e dos padres de
utilizao das pessoas no grupo de menor rendimento
fossem iguais aos do rendimento mdio, seria possvel
uma poupana considervel nos custos com cuidados
de sade.
Acresce que o estudo demonstra que uma melhor
sade permite que mais pessoas participem na
economia. A reduo em apenas 10-20% dos custos
da produtividade perdida poderia somar milhares de
milhes de dlares economia.
Fonte: Grupo de Trabalho para as Disparidades na
Sade, 2004.
CAIXA 3.2: INVESTIMENTO NA SADE E GANHOS ECONMICOS, CANAD
VANTAGENS DO INVESTIMENTO NA
SADE
Tal como o crescimento econmico e a sua distribuio
so vitais para a sade, o investimento na sade e seus
determinantes uma importante estratgia para aumentar o
desenvolvimento econmico (CMS, 2001). Melhorar a sade
de pessoas nos escales mais baixos da hierarquia social, mesmo
que apenas para um nvel mdio de sade, teria um enorme
impacto na sade geral e melhoraria a produtividade das naes
(Caixa 3.2) (Grupo de Trabalho para as Disparidades na Sade,
2004; Mackenbach, Meerding & Kunst, 2007).
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FACTOS, ACO E AGENTES PARTE 2
CAPTULO 4
Natureza dos factos e da aco
COMPILAO DOS FACTOS
Os valores que informam a abordagem da Comisso sua
misso foram expostos na Parte 1: a importncia da justia
social e da sade e a percepo de que todos os indivduos
devem ser tratados com igual dignidade. Contudo, por muito
importante que seja um imperativo tico para as polticas, os
valores, isolados, so insufcientes. Tm de existir provas sobre o
que pode ser feito e o que dever produzir resultados prticos
para a melhoria e a reduo das injustias na sade.
Foi necessrio decidir numa fase prvia o que seria considerado
prova factual. No campo dos cuidados de sade, a hierarquia
dos factos relativamente clara. Uma nova interveno mdica
tem melhores resultados do que as terapias j existentes?
Submeta-se o procedimento a um teste controlado aleatrio
que fornea uma estimativa independente dos efeitos em
condies cuidadosamente controladas.
No que toca aos determinantes sociais da sade, dois problemas
inter-relacionados tornam improvvel este cenrio: a natureza
da interveno e a falta de provas em reas importantes. Em
nosso entender, e tal como enunciado ao longo do presente
relatrio, os sistemas econmicos e as polticas sociais
globais e nacionais so crticos para as condies de vida e
de trabalho das pessoas; consequentemente, so crticos para
a igualdade na sade. Em muitas destas reas, difcil ver
como podem ser realizados testes controlados aleatrios. Os
pases no se entregam aleatoriedade. Intervenes como
o desenvolvimento e implementao de leis que protegem a
igualdade de gnero, por exemplo, no podem ser realizados
indiscriminadamente atravs dos pases. Tivesse a Comisso
tomado a deciso de se basear apenas em experincias
completamente controladas, e o presente relatrio seria
muito breve, contendo apenas recomendaes biomdicas e a
concluso de que seria necessria mais pesquisa. A igualdade
e justia social, inclusivamente a sade, no teriam progredido
muito.
necessria mais pesquisa. Porm, dada a natureza das
intervenes levadas em considerao por este relatrio
nas Partes 3 a 5, apenas uma pequena parte preencher os
requisitos de um teste mdico controlado e aleatrio. Esta
lacuna no pode ser considerada um obstculo ao processo de
deciso fundamentada pelas provas actuais. A Comisso seguiu
um entendimento mais amplo do que constitui uma prova
(Kelly e tal., 2006). Neste relatrio, o leitor encontrar provas
derivadas de estudos de observao (incluindo experincias
naturais e estudos escala nacional), casos de estudo concretos
e trabalho de campo, provenientes de fontes especializadas e
generalistas e de testes de intervenes na comunidade, quando
disponveis. Apesar da Comisso ter assumido como misso a
reunio de provas globalmente representativas, existem lacunas
inevitveis, sobretudo em pases de rendimento baixo e mdio,
possivelmente porque a informao inexistente, no estava
publicada de forma acessvel ou no estava disponvel em ingls,
lngua de trabalho da Comisso.
ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL
DA COMISSO
Reforar a igualdade na sade globalmente e dentro dos
pases signifca ir alm da actual concentrao nas causas
imediatas da doena. Mais do que qualquer outro esforo
global na rea da sade, a Comisso concentrou-se nas causas
das causas as estruturas globais e nacionais fundamentais da
hierarquia social e das condies determinadas socialmente
em que as pessoas crescem, vivem, trabalham e envelhecem. A
Figura 4.1 mostra o enquadramento conceptual desenvolvido
para a Comisso (Solar & Irwin, 2007). O enquadramento
sugere que as intervenes podem ser orientadas para a aco
sobre:
As circunstncias da vida quotidiana:
Diterentes exposioes a innuencias causadoras de doena
no incio da vida, os ambientes social e fsico e o trabalho,
associados estratifcao social. Dependendo da natureza
destas infuncias, diferentes grupos tero diferentes
experincias de condies materiais, apoio psico-social e
opes de comportamento, que os tornam mais ou menos
vulnerveis a sade defcitria;
Peacoes dos cuidados de saude a promoo da saude,
preveno da doena e tratamento de enfermidades;
E os impulsionadores estruturais:
A natureza e grau de estratitcao na sociedade o grau de
desigualdade nas dimenses enumeradas;
Preconceitos, regras e valores existentes da sociedade,
Politicas econmicas e sociais a nivel global e nacional,
Processos de administrao a nivel global, nacional e local.
Pela sua natureza, muitos dos determinantes sociais ponderadas
pela Comisso so relativamente distantes, a nvel espacial
e temporal, dos indivduos e da experincia de sade.
Isto constitui um desafo, tanto a nvel conceptual, como
emprico, ao tentar atribuir causalidade e demonstrar efccia
na aco sobre a igualdade na sade. Ao escolher a gama de
determinantes sociais em que se concentrar, a seleco da
Comisso baseou-se na coerncia da base global de provas ou
seja, uma mistura de plausibilidade conceptual, disponibilidade
de provas empricas de apoio e a consistncia da relao entre
e dentro das populaes e a demonstrao de que estes
determinantes se prestam a interveno. A isto se junta o facto
de alguns determinantes identifcados, apesar de possurem uma
relao fortemente plausvel com as desigualdades na sade, no
serem apoiados por provas do que pode ser posto em prtica
para provocar uma mudana.
Partindo desta base e suportado pelo enquadramento
conceptual, o fuxo de trabalho de conhecimento da Comisso
foi estabelecido principalmente em torno de nove Redes de
Informao, cujos temas incorporam questes globais, questes
ao nvel de sistemas de sade e uma abordagem sade ao
45
nvel do curso de vida. As Redes de Conhecimento (em Ingls,
Knowledge Networks) concentraram-se do Desenvolvimento
na Primeira Infncia (DPI) (ECDKN), condies de emprego
(ECOMNET), meios ou assuntos urbanos (KNUS), excluso
social (SEKN), mulheres e equidade de gnero (WGEKN),
globalizao (GKN), sistemas de sade (HSKN), condies
de sade pblica prioritrias (PPHCKN) e quantifcao
e provas (MEKN). As questes relativas ao gnero foram
sistematicamente consideradas em cada um dos temas. Outras
questes, incluindo alimentao e nutrio, factores rurais,
violncia e crime e alteraes climticas, no tinham uma Rede
de Conhecimento a si dedicada, mas so reconhecidos como
factores importantes para a igualdade na sade. A Comisso
lida com estes factores em captulos subsequentes, emitindo
algumas recomendaes gerais, mas sem delinear os passos mais
especfcos sobre como pode ser conduzida a aco.
AVALIAO DOS FACTOS
A formulao das recomendaes da Comisso sobre que
medidas devem ser adoptadas para melhorar a equidade na
sade global implicou avaliar o uso de diferentes provas,
considerar o alcance e grau de plenitude das provas e
determinar at que grau a aco sobre os determinantes sociais
possvel e pode ser efcaz. As recomendaes feitas pela
Comisso so: a) suportadas por um enquadramento conceptual
dedicado causa dos problemas abordados, b) apoiadas por
uma vasta base global de provas que demonstra um impacto
da aco nestes determinantes sociais da sade e desigualdades
da sade (efccia); c) apoiadas por provas da possibilidade
de implementao em diferentes situaes; e d) apoiadas por
provas que mostram a consistncia dos efeitos da aco em
diferentes grupos populacionais e pases com diferentes nveis
de desenvolvimento econmico nacional.
REAS CHAVE PARA A ACO E
RECOMENDAES DA COMISSO
hoje compreendido a nvel global, melhor do que em
qualquer outro perodo histrico, como os factores sociais
afectam a sade e a igualdade na sade. Apesar de a informao
ser sempre parcial e persistir a necessidade de melhores
provas, existe hoje o conhecimento necessrio sobre como
conduzir uma aco efcaz. Estabelecendo paralelos entre a
percepo da pobreza e do gradiente social, sabe-se avaliar as
questes comuns que esto na base das desigualdades na sade.
Reconhecendo a natureza e escala das doenas transmissveis e
no transmissveis, demonstram-se os elos indissociveis entre
pases, ricos e pobres. necessria aco sobre os determinantes
da sade desde as condies estruturais da sociedade s
condies quotidianas em que as pessoas crescem, vivem e
trabalham, a todos os nveis, do global ao local, no governo e
incluindo todos os intervenientes, da sociedade civil ao sector
privado.
Ao longo do esforo de desenvolvimento do seu trabalho, a
Comisso reforou a convico de que possvel reduzir as
desigualdades na sade numa gerao. Esta misso exigir um
enorme esforo, mas possvel. Os captulos que se seguem nas,
Partes 3 a 5, demonstram que existe uma necessidade urgente
de mudana em como so entendidas as causas para as
desigualdades na sade, como se aceitam e empregam diferentes
tipos de provas, como se trabalha em conjunto e nos diferentes
tipos de aco, levada a cabo para abordar as desigualdades da
sade a nvel global e nacional. A aco destas intervenes ser
de nvel global, nacional, local e individual.
Figura 4.1: Enquadramento conceptual da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade.
Fonte: Alterado a partir de Solar & Irwin, 2007.
Contexto socioeconmico
e poltico
Posio social
Educao
Ocupao
Sistema de Cuidados de Sade
DETERMINANTES SOCIAIS DE SADE E DESIGUALDADES DE SADE
Rendimento
Gnero
Etnia/ Raa
Administrao
Valores e normas
culturais e sociais
Polticas
(Macroeconmica,
Social, Sade)
Circunstncias materiais
Coeso social
Factores psicossociais
Comportamentos
Factores biolgicos
Distribuio de sade
e bem-estar
CAPTULO 4 NATUREZA DOS FACTOS E DA ACO
46
No captulo 1, estabeleceu-se que a anlise da Comisso leva
formulao de trs princpios de aco:
1 Melhorar as condies da vida quotidianas as
circunstncias em que as pessoas nascem,
crescem, vivem, trabalham e envelhecem.
2 Abordar a distribuio desigual de energia,
dinheiro e recursos os impulsionadores
estruturais destas condies da vida quotidiana
a nvel global, nacional e local.
3 Determinar o problema, avaliar a aco, expandir
a base de conhecimentos, desenvolver uma fora
de trabalho formada nos determinantes sociais
da sade e informar o pblico sobre o tema.
Estes trs princpios de aco identifcados pela Comisso
so concretizados nas trs recomendaes gerais abaixo
enumeradas. Se a aco for conduzida de acordo com estas
recomendaes e com outras recomendaes mais detalhadas
em captulos subsequentes, ser possvel alcanar uma
concretizao mais justa do direito s condies necessrias
para obter o mais alto padro possvel de sade.
AS RECOMENDAES GERAIS
DA COMISSO
1. Melhorar as condies da vida quotidianas
Melhorar o bem-estar de meninas e mulheres e as
circunstncias em que nascem os seus flhos, nfase no
desenvolvimento neo-natal e educao para meninas e
meninos, melhoria das condies de vida e de trabalho e
criao de uma poltica de proteco social que apoie todos
e criao de condies para uma vida adulta prspera. As
polticas para atingir estes objectivos tero de envolver a
sociedade civil, governos e instituies globais.
2. Abordar a distribuio desigual de poder,
dinheiro e recursos
Para resolver as desigualdades da sade e condies da vida
do dia-a-dia, necessrio abordar as desigualdades tais
como as entre homens e mulheres existentes na forma
como a sociedade est organizada. Isto exige um sector
pblico forte, que seja empenhado, capaz e adequadamente
fnanciado. Para o concretizar, exige-se mais do que
um governo frme exige-se uma governao frme:
legitimidade, espao e apoio sociedade civil, a um sector
privado responsvel e aos indivduos na sociedade, de
modo a acordar interesses pblicos e reinvestir no valor da
aco colectiva. Num mundo globalizado, a necessidade de
administrao dedicada igualdade aplica-se tanto ao nvel
da comunidade como s instituies globais.
3. Determinar e compreender o problema e avaliar o
impacto da aco
Reconhecer a existncia de um problema e assegurar a
avaliao da desigualdade na sade dentro dos pases e
globalmente constitui uma plataforma vital para a aco.
Os Governos nacionais e as organizaes internacionais,
apoiados pela OMS, devem organizar sistemas de vigilncia
da igualdade na sade global para monitorizao constante
da desigualdade na sade e dos determinantes sociais da
sade e para avaliao do impacto das polticas e aces
implementadas na igualdade na sade. Criar espao e
capacidade organizacional para agir efcazmente sobre a
desigualdade na sade exige investimento na formao
de agentes elaboradores de polticas e pessoal mdico e a
compreenso pblica dos determinantes sociais da sade.
Exige, igualmente, uma maior concentrao da pesquisa de
sade pblica sobre os determinantes sociais da sade.
As Partes 3 a 5 do relatrio esto estruturadas de acordo com
estes trs princpios. Embora as recomendaes da Comisso,
como um todo, se destinem a tratar tanto as condies de
vida quotidianas como os impulsionadores estruturais que
determinam a sua distribuio, dentro de cada um dos captulos
temticos (5 a 16 nas Partes 3 a 5) so feitas recomendaes
relativas aco destinada aos impulsionadores estruturais
e s causas imediatas das desigualdades nestes temas. As
recomendaes variam na sua natureza, da administrao e
polticas aco comunitria uma combinao de abordagens
de sentido ascendente e descendente na estrutura social, a nvel
global, regional, nacional e sub-nacional.
IMPLICAES PARA OS
DIFERENTES AGENTES
Embora a Comisso defenda fortemente o papel central do
governo e sector pblico no processo de actuao sobre os
determinantes sociais da sade para a igualdade na sade,
tambm reconhece a diversidade de actores no terreno
agncias e instituies globais, a prpria administrao (a nvel
nacional e local), sociedade civil, comunidades acadmicas e de
investigao e o sector privado. Cada um destes actores deve
rever-se claramente nos captulos que se seguem nas Partes 3 a
5 e nas implicaes das recomendaes para aco. Uma viso
geral das reas-chave para aco e recomendaes para cada
actor so seguidamente assinaladas, apontando recomendaes
especfcas que podem ser encontradas em cada um dos
captulos temticos subsequentes.
Agncias multilaterais
Uma das recomendaes gerais da Comisso consiste na
necessidade de concertao intersectorial na elaborao de
polticas e na actuao para a melhoria da actuao real dobre
os determinantes sociais da sade e a produo de melhorias
na igualdade na sade. As agncias multilaterais especializadas
e fnanceiras podem contribuir bastante para reforar o seu
47
impacto colectivo nos determinantes sociais da sade e na
equidade na sade, incluindo:
Concertao na monitorizao e actuao globais: Adoptar a
igualdade na sade como objectivo partilhado globalmente,
utilizando um enquadramento de indicadores comum
a nvel mundial para a monitorizao da evoluo do
desenvolvimento; e colaborar em grupos de trabalho
temticos multi-agncia para aco concertada sobre os
Financiamento concertado e responsvel: Garantir que os
aumentos na ajuda e no perdo da dvida apoiam a
elaborao de polticas coerentes sobre os determinantes
sociais da sade e a aco sobre os governos benefcirios,
atravs da utilizao de indicadores para o desempenho
da igualdade na sade e os determinantes sociais da sade
como condies fundamentais para a responsabilizao dos
destinatrios.
Participao melhorada dos Estados Membros da ONU na
governao mundial: Apoiar a participao equitativa dos
Estados Membros e outros intervenientes nos debates para
OMS
A OMS a entidade lder mandatada na sade escala
global. Urge reforar o papel de liderana da OMS atravs da
agenda para aco sobre os determinantes sociais da sade e
a igualdade a sade. Isto envolve um leque variado de aces,
incluindo:
Concertao global e nacional de polticas: Adoptar um papel de
orientao, apoiando a capacitao e a coerncia de polticas
relativamente aos determinantes sociais da sade por todas
as agncias parceiros no sistema multilateral; fortalecer a
capacidade tcnica a nvel mundial e por entre os Estados
Membros para representao da sade pblica em todos os
principais fruns multilaterais; e apoiar os Estados Membros
no desenvolvimento de mecanismos para a coeso de
polticas e intervenes sobre os determinantes sociais da
sade.
Quantifcao e avaliao: Apoiar, como objectivo fundamental,
a defnio de objectivos para a igualdade na sade e a
monitorizao da evoluo sobre os determinantes sociais
da sade dentro e entre pases; apoiar a implementao
de sistemas de vigilncia sobre determinantes sociais da
sade nos Estados Membros e criar as capacidades tcnicas
necessrias nos pases; apoiar os Estados Membros no
desenvolvimento e utilizao de ferramentas de avaliao
do impacto da igualdade na sade e outras ferramentas
relacionadas com a sade, tais como um indicador para a
igualdade em cada pas; e reunir num encontro global como
parte de uma reviso peridica da situao global.
Aumento das capacidades da OMS: Consolidar as capacidades
da OMS nos determinantes sociais da sade, desde a
sua sede, pelos Gabinetes Regionais, at aos Programas
Nacionais.
Administrao nacional e local
A fundamentao da aco sobre os determinantes sociais
da sade e a igualdade na sade um esforo de um sector
pblico capacitado, baseado nos princpios de justia,
participao e colaborao intersectorial. Isto implica o reforo
das funes bsicas do governo e das instituies pblicas, nas
escalas nacional e sub-nacional, particularmente em relao
coerncia de polticas, administrao participativa, planeamento,
concepo e implementao de regulamentos e defnio de
critrios; tambm depende de uma liderana e orientao
slidas da parte dos ministrios da sade, apoiados pela OMS.
As aces governamentais incluem:
Coeso nas polticas implementadas em todo o governo: Elevao
da responsabilidade pela aco na sade e na igualdade
na sade ao mais alto nvel no governo e garantia da sua
ponderao integrada em toda a concepo de polticas
ministeriais e departamentais. Os ministros da sade podem
ajudar no esforo de mudana sero essenciais na ajuda
criao de sinergias com o chefe de estado e outros
ministros.
Reforo da aco para a igualdade: compromisso para com
a criao progressiva de servios universais de cuidados
de sade; estabelecimento de uma unidade dedicada
aos assuntos de gnero para promoo da igualdade de
gnero na elaborao de polticas; melhoria dos modos
de vida, investimento em infra-estruturas e servios rurais;
reabilitao de bairros degradados e consolidao do
planeamento urbano na sade participativo a nvel local;
investimento no emprego pleno e em polticas e programas
de emprego dignos; investimento em DPI; promoo da
prestao de servios e programas sobre os determinantes
sociais da sade vitais, independentemente da capacidade
fnanceira do utilizador, apoiados por um programa universal
de proteco social; e estabelecer um enquadramento
nacional para o controlo legislativo dos produtos prejudiciais
para a sade.
Finanas: administrar os fundos recebidos de fontes
fnanceiras internacionais (ajuda, perdo da dvida) atravs
de um enquadramento da aco sobre os determinantes
sociais da sade, estabelecido de forma transparente; reforar
as receitas atravs da cobrana progressiva de impostos; e
colaborar com outros Estados Membros no desenvolvimento
de propostas regionais ou globais para novas fontes de
fnanciamento pblico internacional.
Quantifcao, avaliao e formao: avanar rumo ao objectivo
do registo de nascimento universal; estabelecer indicadores
de desempenho transversais no governo para a igualdade na
sade, atravs da implementao de um sistema de vigilncia
da igualdade na sade; criar a capacidade para a utilizao
da avaliao do impacto na igualdade na sade como
protocolo regular em toda a elaborao de polticas; garantir
formao dos profssionais e elaboradores de polticas sobre
os determinantes sociais da sade; e sensibilizar o pblico em
geral para os determinantes sociais da sade.
CAPTULO 4 NATUREZA DOS FACTOS E DA ACO
48
Sociedade civil
os aspectos materiais, psicossociais e polticos da capacitao
que constitui a base do bem-estar social e a igualdade na
sade. Como membros da comunidade, defensores dos
movimentos populares, prestadores de servios e programas e
supervisionadores do desempenho, os agentes da sociedade civil
da escala global local constituem uma ponte vital entre
as polticas e planos e a realidade da mudana e melhoria das
vidas de todos. Atravs do auxlio da organizao e promoo
de diferentes vozes de diferentes comunidades, a sociedade civil
pode ser um defensor feroz da igualdade na sade. Muitas das
aces enumeradas sero, pelo menos em parte, o resultado
da presso e do encorajamento exercidos pela sociedade civil;
muitas das metas rumo ao objectivo de alcanar a igualdade na
sade dentro de uma gerao sero marcadas cumpridas ou
falhadas pela observao atenta dos agentes da sociedade civil.
Esta pode desempenhar um papel importante nas aces sobre
os determinantes sociais da sade:
Participao nas polticas, planeamento, programas e avaliao:
participar na elaborao de polticas, planeamento,
cumprimento dos programas e avaliao sobre os
determinantes sociais da sade, desde o nvel global, passando
por fruns intersectoriais, ao nvel local de avaliao,
prestao de servios e apoio; monitorizar a qualidade,
equidade e impacto dos servios prestados.
Monitorizao do desempenho: monitorizar, relatar e promover
sobre os determinantes sociais da sade especfcos, tais como
a melhoria dos servios prestados em bairros degradados,
condies de emprego formal e informal, trabalho infantil,
direitos das populaes indgenas, igualdade de gnero,
servios de sade e educao, actividades corporativas,
acordos de comrcio e proteco ambiental.
Sector privado
O sector privado tem um impacto profundo na sade e
bem-estar. Ainda que a Comisso enfatize o papel central
da liderana do sector pblico na aco para a igualdade
na sade, isso no implica menosprezar a importncia das
actividades do sector privado. Porm, implica a necessidade
de reconhecimento de impactos potencialmente adversos e a
necessidade de responsabilidade na regulao no que respeita a
esses impactos. Paralelamente ao controlo de efeitos indesejveis
na sade e na igualdade na sade, a vitalidade do sector privado
tem muito a oferecer que poder melhorar a sade e o bem-
estar. As aces possveis incluem:
Reforar a responsabilizao: reconhecer e respeitar acordos,
normas e cdigos internacionais de prtica de emprego;
assegurar condies laborais e de emprego justas para
homens e mulheres; reduzir e erradicar o trabalho infantil
e assegurar o respeito de normas de sade e segurana;
apoiar oportunidades vocacionais e de formao como
parte das condies de emprego, com particular nfase
para as oportunidades para as mulheres; e assegurar que
as actividades e servios do sector privado (tais como
a produo e certifcao de medicamentos vitais e a
facultao de sistemas de seguros de sade) contribuem ao
invs de debilitarem a igualdade na sade.
Investir na investigao: comprometer-se na investigao e
desenvolvimento do tratamento de doenas negligenciadas
e associadas aos pobres e partilhar conhecimento em
reas potencialmente vitais (tais como a patente de
medicamentos).
Instituies de investigao
O conhecimento da situao global, regional, nacional
e local da sade, do que pode ser feito para melhorar esse
panorama e do que funciona efcazmente para alterar a
desigualdade na sade nos determinantes sociais da sade
uma preocupao central da Comisso e est na base de todas
as suas recomendaes. uma necessidade premente. Mas, mais
que mero exerccio acadmico, a investigao necessria para
gerar novos entendimentos e para divulgar essa compreenso
de formas acessveis de forma prtica para todos os parceiros
acima enumerados. A investigao sobre e o conhecimento
dos determinantes sociais da sade e das formas de aco para
a igualdade na sade continuar a depender das colaboraes
entre acadmicos e profssionais em exerccio, mas tambm
depender de novas metodologias reconhecendo e aplicando
um leque diverso de informao documental, reconhecendo
o desequilbrio de gnero nos processos de investigao e
reconhecendo o valor acrescentado das redes de conhecimento
e comunidades agora desenvolvidas a nvel global. A aco neste
campo inclui:
Gerar e difundir conhecimentos sobre os determinantes sociais
da sade: assegurar que o fnanciamento da investigao
atribudo ao trabalho sobre o tema dos determinantes
sociais da sade; apoiar o trabalho intersectorial multilateral,
nacional e local e do observatrio global da sade, atravs
do desenvolvimento e teste dos indicadores e da avaliao
de impacto de intervenes sobre os determinantes
sociais da sade; estabelecer e expandir as redes virtuais
e os sistemas informatizados, sob o princpio de acesso
universal, orientado para a maximizao da acessibilidade em
contextos de baixo, mdio e alto rendimento; contribuir para
a inverso do fenmeno de fuga de crebros de pases de
baixo e mdio rendimento; abordar e eliminar desigualdades
de gnero nas equipas, propostas, concepes, actividades e
relatrios de investigao.
CONTEXTUALIZAO DAS
RECOMENDAES
Um desafo central para a Comisso surge da natureza
difusa das desigualdades na sade. certo que so maiores
em escala em alguns pases do que noutros, mas esto
surpreendentemente distribudas. Como se ver nos captulos
subsequentes nas Partes 3 a 5, certos princpios gerais aplicam-
se a todos os pases. Impor-se-o diferenas nas polticas para
pases de rendimento baixo e mdio. Os captulos desenvolvem
esta questo at certo ponto. A experincia registada sugere
que, apesar da existncia de princpios gerais, a natureza precisa
das solues relacionadas com polticas tem de ser trabalhado
nos contextos nacional e local.
Sero necessrias mudanas no ambiente econmico global
para que as propostas da Comisso surtam efeitos benfcos
na a sade nos pases mais pobres e, consequentemente, na
a igualdade da sade a nvel global. Ser necessria aco
para aliviar presses econmicas externas, expandir o espao
da poltica nacional para agir sobre a equidade na sade;
reformular os limites fnanceiros do sector pblico, melhorar
as infra-estruturas e capacidades humanas escala nacional e
consolidar e melhorar os ganhos educacionais das mulheres.
A implementao das recomendaes da Comisso exige
alteraes no funcionamento da economia global para impedir
que as presses do mercado e os compromissos internacionais
retardem a implementao ou potenciem efeitos adversos no
pretendidos.
49
MELHORIA DAS CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS
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O primeiro dos trs princpios de aco
da Comisso consiste em:
Melhorar as condies de vida quotidianas as
circunstncias nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem,
trabalham e envelhecem.
As desigualdades no modo de organizao da sociedade
signifcam que a liberdade para levar uma vida prspera
e desfrutar de boa sade no est igualmente distribuda
entre sociedades nem no seio destas. Esta desigualdade
visvel nas condies da primeira infncia e de escolaridade,
nas condies de emprego e trabalho, na forma fsica do
ambiente construdo e na qualidade do ambiente natural
em que as pessoas habitam. Dependendo da natureza destes
ambientes, diferentes grupos tero diferentes experincias
de condies materiais, infuncias psico-sociais e opes
comportamentais que os tornaro mais ou menos
vulnerveis a uma sade precria. A estratifcao social
tambm determina o acesso e utilizao dos servios de
sade desequilibrados, com consequncias para a promoo
desigual da sade e bem-estar, preveno de doenas,
recobro de doenas e sobrevivncia.
Est implcita no trabalho da Comisso uma perspectiva
a longo prazo de como os determinantes sociais da Sade
operam em cada nvel de desenvolvimento gravidez
e parto, primeira infncia, infncia, adolescncia e idade
adulta tanto como infuncia imediata na sade, como
para promoo das bases para a sade ou a doena, numa
fase mais tardia da vida.
Os Captulos seguintes, 5 a 9, centram-se nas condies
de vida dirias e fazem recomendaes para a aco,
sequencialmente, em relao s condies dos primeiros
anos de vida e de toda a escolaridade, sobre o ambiente
social e fsico, com especial destaque para as cidades e
sobre a natureza das condies de emprego e trabalho. A
natureza da proteco social, e em especial da proteco
do rendimento, considerada aqui como recurso essencial
para a vida quotidiana. O captulo fnal da Parte 3 aborda o
tema do sistema dos Servios de Sade.
52
CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
CAPTULO 5
Igualdade desde o incio
fsico, lingustico-cognitivo, e socio-emocional (ECDKN,
2007a). O desenvolvimento saudvel durante os anos da
primeira infncia proporciona as bases essenciais que permitem
que as pessoas usufruam uma vida prspera em vrias reas,
incluindo o bem-estar social, emocional, cognitivo e fsico
(ECDKN, 2007a).
O ensino, quer pr-escolar, quer o subsequente, tambm molda
de forma determinante o percurso de vida da criana e as suas
oportunidades na sade. Todavia, apesar dos progressos recentes,
estima-se que cerca de 75 milhes de crianas em idade de
frequncia a escola primria, no o faam (IEU UIS, 2008).
O grau de educao alcanado est relacionado com as
condies de sade de boa qualidade, em parte atravs do seu
efeito no rendimento, emprego e condies de vida adulta
(Ross & Wu, 1995; Cutler & Lleras-Muney, 2006; Bloom,
2007). Existem fortes efeitos intergeracionais o grau de
educao das mes um determinante da sade, sobrevivncia
e nvel de educao de uma criana (Caldwell, 1986; Cleland &
Van Ginneken, 1988).
Muitos desafos na sociedade adulta tm a sua origem nos
primeiros anos de vida, incluindo problemas de sade pblica
graves, como a obesidade, as doenas cardacas e os problemas
de sade mental. As experincias na primeira infncia esto
tambm relacionadas com a criminalidade, problemas de
analfabetismo e iliteracia matemtica e participao econmica
(ECDKN, 2007a).
As desigualdades do foro social ocorridas durante a primeira
infncia contribuem, mais tarde, para desigualdades na sade,
atravs do DPI e do nvel educacional alcanado. As crianas de
meios desfavorecidos so mais propensas a ter piores resultados
escolares e, consequentemente, como adultos, tero mais
hipteses de ter menores rendimentos e uma taxa de natalidade
maior, o que promove a incapacidade de proporcionar cuidados
de sade, nutrio e estmulos adequados aos seus flhos,
contribuindo para a transmisso intergeracional da pobreza
(Grantham-McGregor et al., 2007). A gnese da desigualdade
de gnero na vida adulta tambm remonta primeira infncia.
A socializao e os preconceitos entre gneros nos primeiros
anos de vida tm impacto no desenvolvimento da crianas,
sobretudo nas do sexo feminino. A desigualdade de gnero
experimentada numa fase inicial da vida, sobretudo quando
reforada por relaes de poder, regras parciais e experincias
quotidianas, resulta num impacto profundo para a desigualdade
de gnero na idade adulta (ECDKN, 2007a).
A sobrevivncia e desenvolvimento da criana depende em
muito dos factores tratados noutros captulos deste relatrio.
Na primeira infncia, os sistema de sade desempenham um
papel crucial (ECDKN, 2007a). Mes e crianas necessitam
continuamente de cuidados, desde a pr-gravidez, durante
a gravidez e o parto, at aos primeiros dias e anos de vida
(OMS, 2005b) (ver Captulo 9: Cuidados de sade universais).
As crianas devem ser registadas aquando do seu nascimento
(ver Captulo 16: Os determinantes sociais da sade: monitorizao,
investigao e formao). Precisam tambm de um ambiente
Cada um de vs uma pessoa individual, dotada de
direitos, merecedor de respeito e dignidade. Cada um de
vs merece ter o melhor incio de vida possvel, completar
a escolaridade bsica da melhor qualidade, deve poder
desenvolver todo o seu potencial e receber as oportunidades
necessrias para participar activamente nas respectivas
comunidades.
Nelson Mandela e Graa Machel (UNICEF, 2000)
DESENVOLVIMENTO E EDUCAO
NA PRIMEIRA INFNCIA FACTORES
PODEROSOS DE EQUIDADE
Por todo o mundo, 10 milhes de crianas morrem todos os
anos antes de completarem 5 anos (Black, Morris & Bryce,
2003). A grande maioria destas mortes ocorre em pases de
rendimento baixo ou mdio e, dentro destes pases, entre
as crianas das famlias e comunidades mais desfavorecidas
(Houweling, 2007). Mesmo nos pases de rendimento elevado
como o Reino Unido, a mortalidade infantil mais signifcativa
entre os grupos desfavorecidos (Ministrio da Sade, 2007).
Urge abordar o temas das desigualdades na mortalidade. No
menos importantes so os 200 milhes de crianas que no
atingem todo o seu potencial de desenvolvimento, com todas
as consequncias que tal acarreta para a sua sade e para a
sociedade em geral (Grantham-McGregor et al., 2007). O
nmero de 200 milhes certamente uma estimativa por
defeito, visto ser baseado na defnio de pobreza como
viver com 1 dlar americano por dia, embora exista um
efeito gradual da riqueza no desenvolvimento infantil
(ECDKN, 2007a). As experincias vividas na primeira infncia
(compreendida entre o nascimento e os 8 anos de idade) e no
ensino bsico e posterior, proporcionam as bases fundamentais
para toda a vida (ECDKN, 2007a). melhor para a criana,
como indivduo, e para a sociedade, nos pases ricos como
nos pobres , ter um bom comeo de vida, do que precisar
de recorrer a aces correctivas numa fase subsequente. Ao
implementar uma agenda para a sobrevivncia infantil, os
governos podem alcanar grandes melhorias sustentadas na
sade e desenvolvimento da populao, ao mesmo tempo
que cumprem as suas obrigaes defnidas pela Conveno
das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, atravs da
adopo de uma abordagem mais abrangente dos primeiros
anos de vida (ECDKN, 2007a).
Uma abordagem mais abrangente
dos primeiros anos de vida
A cincia do desenvolvimento na primeira infncia (DPI),
mostra que o desenvolvimento cerebral altamente sensvel
s infuncias externas nesta fase, comeando ainda no tero
e com efeitos para toda a vida. As condies s quais as
crianas esto expostas, incluindo a qualidade das relaes
e o ambiente lingustico, literalmente esculpem o crebro
em desenvolvimento (Mustard, 2007). Para educar crianas
saudveis, preciso estimular o seu desenvolvimento a nvel
53
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
seguro e saudvel habitao de boa qualidade, gua potvel e
boas condies de higiene, bairros seguros e proteco contra
a violncia (ver Captulo 6: Locais saudveis pessoas saudveis).
Uma boa nutrio essencial e comea ainda no tero, atravs
da alimentao correcta das mes, o que refora a importncia
da adopo de uma estratgia a longo prazo na abordagem
das desigualdades na sade (ECDKN, 2007b). importante
apoiar a iniciativa da amamentao desde a primeira hora de
vida, o contacto pessoal directo imediatamente aps o parto,
a amamentao como alimentao exclusiva nos primeiros
6 meses de vida e a continuao da amamentao at ao
segundo ano de vida, assim como importante assegurar
a disponibilidade e o acesso a dietas saudveis para bebs
e crianas, atravs da melhoria da segurana alimentar
(PPHCKN, 2007a; Black et al., 2008; Victora et al., 2008).
De forma menos signifcativa, a sobrevivncia e o
desenvolvimento infantil dependem da organizao equitativa
que as sociedades, governos e agncias internacionais consigam
fazer dos seus assuntos (ver Captulos 10 e 14: Igualdade na sade
em todas as polticas, sistemas e programas; Capacitao poltica
incluso e expresso). A igualdade de gnero, atravs da educao,
rendimento e emancipao maternos, desempenha um papel
importante na sobrevivncia e desenvolvimento infantil (ver
Captulo 13: Igualdade de gnero). As crianas s tm a benefciar
quando os governos adoptam polticas de proteco social
de apoio famlia que permitem que todos tenham um
rendimento adequado (ver Captulo 8: Proteco social ao longo
do ciclo de vida), permitindo aos pais e educadores conjugar
a sua vida pessoal com a vida profssional (ver Captulo 7:
Emprego justo e trabalho digno). Os lderes polticos, nacionais e
internacionais, devem ter um papel central ao evitar ameaas
graves ao desenvolvimento das crianas, incluindo guerras e
violncia, trabalho infantil e maus tratos (OMS, 2005a). Porm,
as desigualdades globais relacionadas com o poder infuenciam
a capacidade, sobretudo dos pases pobres, para implementar
polticas que benefciam o desenvolvimento infantil (ECDKN,
2007a) (ver Captulos 11, 12 e 15: Financiamento justo;
Responsabilidade de mercado; Administrao global competente).
As crianas precisam de apoio, carinho, cuidados e de condies
de vida saudveis. Necessitam, tambm, de oportunidades
para explorar o seu mundo, para brincar e aprender a falar
e a ouvir os outros. As escolas, enquanto parte do ambiente
que contribui para o desenvolvimento infantil, tm um papel
fundamental na formao das capacidades das crianas e, se
forem realmente abrangentes, na promoo da igualdade das
condies de sade. Programas de DPI bem concebidos podem
facilitar a integrao da criana no ensino primrio, o que trar
benefcios para a escolaridade futura (UNESCO, 2006b).
A criao de condies para a prosperidade de todas as crianas
requer uma legislao concertada em todos os sectores. Pais
e educadores podem contribuir substancialmente, mas
necessrio apoio por parte do governo, das organizaes da
sociedade civil e da comunidade em geral. A negligncia
infantil tem ocorrido por todo o mundo, com a conivncia dos
governos. Por isso, vital que as organizaes da sociedade civil
desempenhem o seu papel na defesa e melhoria das condies
para um desenvolvimento infantil saudvel.
Se o ambiente em que esto inseridas infuencia fortemente o
DPI, as crianas so tambm agentes sociais que moldam e so
moldadas pelo seu meio (ECDKN, 2007b). O reconhecimento
da relao existente entre a criana e o seu meio tem
implicaes a nvel de aco e investigao, obrigando a
reconhecer a importncia de dar s crianas uma voz e uma
participao mais activas (Centro de Recursos Landon Pearson
para o Estudo da Infncia e dos Direitos da Criana Landon
Pearson Resource Centre for the Study of Childhood and
Childrens Rights, 2007).
Desenvolvimento na primeira infncia:
um poderoso factor de equidade
Os investimentos no DPI contam-se por entre os mais efcazes
que os pases podem fazer para o esforo de reduo do
crescente nus de doenas crnicas nos adultos, de reduo
do custos relacionados com os sistemas judiciais e prisionais
e de maneira a permitir que mais crianas possam tornar-se
adultos saudveis e que possam contribuir de forma positiva
para a sociedade, em termos sociais e econmicos (ECDKN,
2007a; Engle et al., 2007; Schweinhart, Barnes & Weikart,
1993; Schweinhart, 2004; Lynch, 2004). Do mesmo modo,
investimento no DPI pode ser um poderoso factor promotor
de igualdade, sendo que estas intervenes produzem os
resultados mais visveis nas crianas mais desfavorecidas
(Scott-McDonald, 2002; Young, 2002; Engle et al., 2007). Se
os governos nas sociedades ricas e pobres tomassem medidas
durante a infncia das crianas atravs da implementao de
programas e servios de DPI de qualidade, enquanto parte
integrante dos seus planos de desenvolvimento mais amplos,
estes investimentos pagar-se-iam a si mesmos vezes sem
conta (Schweinhart, Barnes & Weikart, 1993; Schweinhart,
2004; Lynch, 2004). Infelizmente, a maior parte dos clculos
para o investimento na sade e noutras reas, no toma
em considerao tais benefcios futuros e desvaloriza-os
desproporcionalmente numa viso a curto prazo.
Para reduzir as desigualdades na sade no perodo de uma
gerao, necessria uma nova linha de pensamento acerca do
desenvolvimento infantil. Urge uma abordagem que inclua
uma compreenso mais abrangente do desenvolvimento das
crianas, incluindo no s a sobrevivncia fsica, mas tambm
o desenvolvimento socio-emocional e lingustico-cognitivo. O
reconhecimento do papel do DPI e da educao proporciona
um enorme potencial para reduzir as desigualdades na sade
numa gerao. Representa um forte imperativo para aco
durante os primeiros anos de vida, que deve comear j. A
inrcia tem efeitos detractores que podem durar mais que a
durao de uma vida.
Comprometer-se com e implementar uma abordagem abrangente relativa primeira infncia, partindo dos
programas de sobrevivncia infantil existentes e alargando as intervenes na incio da vida de modo a incluir o
desenvolvimento social e emocional e o lingustico e cognitivo.
IGUALDADE DESDE O INCIO : REA DE ACO 5.1
54
ACO PARA UM INCIO DE VIDA
MAIS JUSTO
A Comisso defende que uma abordagem abrangente
do desenvolvimento infantil, que englobe no apenas a
sobrevivncia da criana e o seu desenvolvimento fsico, mas
tambm o socio-emocional e lingustico-cognitivo, deve
estar no topo da agenda de prioridades. Isso exige empenho,
liderana e coerncia poltica nvel nacional e internacional,
para alm de um pacote alargado de intervenes de DPI para
as crianas de todo o mundo.
Mudana de mentalidades
A Comisso recomenda que:
5.1. A OMS e o Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) criem um mecanismo de
interaco para assegurar a coerncia de polticas
para o DPI, de modo a que todas as diferentes
agncias possam pr em prtica uma abordagem
abrangente para o desenvolvimento na primeira
infncia (ver Recomendaes 15.2; 16.8).
O desenvolvimento das crianas infuenciado por aces
num espectro variado de sectores, incluindo a sade, a
nutrio, a educao, o trabalho, e a gua e a higiene. De
igual modo, vrios agentes internos e externos ao sistema das
Naes Unidas tm um papel no DPI. Entre eles contam-
se o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD), o Alto Comissariado das Naes Unidas para os
Refugiados (ACNUR), a UNICEF, o Fundo das Naes
Unidas para a Populao (UNFPA), o Programa Alimentar
Mundial (PAM), o Programa das Naes Unidas para os
Assentamentos Humanos (UN-HABITAT / PNUAH), a
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), a Organizao
para a Agricultura e Alimentao das Naes Unidas (FAO),
a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia
e a Cultura (UNESCO), a Organizao Mundial da Sade
(OMS), o Programa Conjunto das Naes Unidas sobre o
VIH/SIDA (ONUSIDA), o Banco Mundial (BM), o Fundo
Monetrio Internacional (FMI) e a Organizao Internacional
para as Migraes (IOM / OIM), bem como as organizaes
da sociedade civil. Muitas destas agncias no tm a melhoria
do DPI como objectivo explcito, todavia podem ter um papel
decisivo no tema, tanto positiva como negativamente.
Importa implementar um mecanismo inter-agncias, de modo
a assegurar uma abordagem coerente e abrangente do DPI.
Este sistema pode assumir variadas formas. Um bom modelo a
seguir o do chamado subcomit, de que exemplo o Comit
Permanente das Naes Unidas sobre Nutrio (UNSCN /
SCN) (Caixa 5.1). Um comit dessa natureza reuniria no
apenas as agncias relevantes das Naes Unidas e agentes
governamentais, como tambm organizaes da sociedade
civil e redes profssionais dedicadas ao DPI (ver Captulo 15:
Administrao global competente).
Seguindo o modelo do SCN, as actividades principais
do mecanismo inter-agncias poderiam incluir: (i) o
desenvolvimento e implementao de uma estratgia
de comunicao e advocacy ao mais alto nvel; (ii)
acompanhamento e avaliao do progresso feito com o
objectivo de proporcionar a todas as crianas um comeo de
vida saudvel; (iii) facilitar a integrao do DPI nas actividades
relacionadas com os Objectivos de Desenvolvimento do
Milnio (ODMs) a nvel nacional, atravs do sistema de
coordenao da ONU; (iv) publicitar as questes dos direitos
humanos em particular, os direitos na primeira infncia
tal como foram expressos no Comentrio Geral n. 7 sobre
a Implementao dos Direitos da Criana na Primeira
Infncia (Naes Unidas, 2006a) na agenda de trabalhos do
mecanismo inter-agncias; (v) identifcar lacunas cientfcas
e operacionais fundamentais (SCN, sd, b). A nvel nacional, o
grupo inter-agncias pode promover uma abordagem segundo
a qual os polticos, mdicos, investigadores e agentes da
sociedade civil formem redes integradas de DPI, para assegurar
uma partilha de livre acesso e a disseminao dos resultados da
sua investigao e prtica.
A garantia da coerncia de polticas para o DPI, a nvel
nacional e internacional, requer que as organizaes
internacionais, sobretudo a OMS e a UNICEF, reforcem a
sua liderana no compromisso institucional para com o DPI.
Dentro destas organizaes, h vrios programas que tm um
peso preponderante no desenvolvimento infantil, incluindo
os programas de sobrevivncia infantil, vacinao, sade
reprodutiva e VIH/SIDA. O DPI deve ser explicitamente
O mandato do SCN refere-se promoo da
cooperao entre as agncias das Naes Unidas e
as organizaes suas parceiras no apoio aos esforos
a nvel comunitrio, nacional, regional e internacional
para eliminao, na presente gerao, de todas as
formas de subnutrio. O SCN desempenhar tais
objectivos ajustando a orientao, aumentando a
escala e reforando a coerncia e o impacto das
aces contra a subnutrio por todo o mundo. Para
mais, sensibilizar o pblico para os problemas de
nutrio e mobilizar o empenho necessrio para os
resolver nas escalas global, regionais e nacionais.
O SCN reporta directamente ao Conselho Geral das
Naes Unidas. Os membros das Naes Unidas
so a Comisso Econmica para frica, a FAO, a
Agncia Internacional de Energia Atmica, o Fundo
Internacional de Desenvolvimento Agrcola, a OIT, a
ONU, a ONUSIDA, o PNUD, o Programa Ambiental da
ONU, a UNESCO, a UNFPA, o ACNUR, a UNICEF, o
Instituto de Investigao das Naes Unidas para o
Desenvolvimento Social, a Universidade das Naes
Unidas, o WFP / PAM, a OMS e o Banco Mundial.
O Instituto Internacional de Investigao de Poltica
Alimentar e o Banco Asitico de Desenvolvimento
(BAD) tambm so membros. Desde o incio, os
representantes dos parceiros bilaterais participaram
activamente nas actividades do SCN, assim como
organizaes no-governamentais (ONGs).
Reproduzido, com autorizao das Naes Unidas, do
Comit Permanente sobre Nutrio (s.d., a).
CAIXA 5.1: EXEMPLO DE UM MECANISMO INTER-AGNCIAS
O COMIT PERMANENTE DAS NAES UNIDAS SOBRE NUTRIO.
55
integrado nestes programas. Isso exige pessoal e fnanciamento
dedicados para o DPI, de modo a que:
Desempenhe um papel tundamental na detesa da causa do
DPI enquanto determinante social da Sade chave;
Proporcione apoio tecnico para a incluso do DPI
nas polticas escala nacional e nas estruturas de
desenvolvimento a nvel internacional tais como os
Documentos Estratgicos para a Reduo da Pobreza
(PRSP);
Proporcione apoio tecnico a regioes, paises e parceiros para
a integrao de intervenes de DPI simples tais como os
Cuidados para o Desenvolvimento da Gesto Integrada das
Doenas Infantis (IMCI) (ver Caixa 5.7) nos servios de
sade e iniciativas de sade nas comunidades;
Assuma a responsabilidade pela compilao de dados sobre a
efccia das intervenes de DPI, especialmente as ligadas ao
sistema nacional de sade;
Apoie os paises na recolha de estatisticas de mbito nacional
e na implementao de sistemas de monitorizao para o
DPI.
A garantia de uma abordagem abrangente em relao ao DPI
exige que as organizaes internacionais e os mecenas apoiem
os governos nacionais na construo e no fnanciamento de
mecanismos para a implementao dessa abordagem. Urge
implementar uma estratgia global de fnanciamento para
auxlio dos pases signatrios da Conveno dos Direitos da
Criana, na aplicao real das directivas do Comentrio Geral
n. 7 do Comit das Naes Unidas sobre os Direitos da
Criana, no que respeita aos direitos da criana na primeira
infncia.
Abordagem abrangente primeira infncia na prtica
mdica
5.2. Os governos proporcionem cobertura universal
de pacotes abrangentes de programas e servios
de qualidade respeitantes ao desenvolvimento na
primeira infncia, destinados a todas as crianas,
mes e outros educadores, independentemente da
sua capacidade fnanceira (ver Recomendaes
9.1; 11.6; 16.1).
Enquadramento integrado de polticas para o
desenvolvimento na primeira infncia
Um comeo de vida saudvel para todas as crianas facilitado
pela existncia de uma estrutura de polticas integradas para
o DPI, concebidas para abranger todas as crianas. Isto requer
uma coordenao e coerncia nas polticas entre os diversos
ministrios envolvidos, para alm de uma articulao clara
dos papis e responsabilidades de cada sector e de como iro
colaborar. Uma melhor colaborao entre os sectores da
segurana social e da educao, por exemplo, pode facilitar
a transio dos programas escolares pr-primrios para o
ensino primrio (OCDE, 2001). O DPI deve ser integrado
nos programas de cada sector, para garantir que ponderado
regularmente no processo de legislao (ver Captulo 10:
Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas).
A implementao de uma abordagem mais abrangente ao
incio de vida, inclui o alargamento das intervenes para a
sobrevivncia infantil e o desenvolvimento fsico, de modo a
incorporar o desenvolvimento socio-emocional e lingustico-
cognitivo. Os programas e servios de DPI devem incluir,
mas no se limitar, o apoio amamentao e nutrio, apoio
e cuidados alargados s mes antes, durante e aps a gravidez
incluindo intervenes que ajudem a abordar problemas
de sade mental materna pr e ps-natal (Patel et al., 2004)
(ver Captulo 9: Cuidados de sade universais) apoio aos pais
e educadores, cuidados de sade infantis e educao infantil,
comeando aos 3 anos de idade (ver rea de Aco 2, em
baixo) (ECDKN, 2007a). Tambm so necessrios servios para
crianas com necessidades especiais, incluindo as portadoras
de defcincias fsicas e mentais. Nesses servios incluem-se
a deteco precoce, a formao de educadores para brincar e
interagir com as crianas em casa, programas comunitrios de
interveno precoce que ajudem as crianas a atingir o seu
potencial e educao e advocacy ao nvel da comunidade para
preveno da discriminao contra as crianas com defcincia
(UNICEF, 2000; UNICEF, 2007a). As intervenes so mais
efcazes quando proporcionam s crianas e seus educadores
uma experincia de aprendizagem directa e quando so de
grande intensidade, qualidade, longa durao, dirigidas para as
crianas mais jovens e desfavorecidas e baseadas em programas
j implementados de sobrevivncia e sade infantil, de modo a
tornar os programas de DPI mais facilmente acessveis (Engle
et al., 2007).
A Reach Out and Read uma organizao sem
fns lucrativos dos Estados Unidos, que promove
a alfabetizao na infncia, fornecendo livros s
crianas e aconselhando os pais a assistirem
a consultas peditricas sobre a importncia da
leitura em voz alta para o desenvolvimento infantil
e a preparao para a escola. Em cada exame, os
mdicos e as enfermeiras incentivam os pais a ler
em voz alta para os seus flhos, aconselhando-os
e encorajando-os de forma adequada idade das
crianas. Os pais que tenham difculdade em ler so
incentivados a inventar as suas prprias histrias
para complemento com os livros de imagens e a
passar algum tempo a ensinar o nome dos objectos
aos seus flhos. Alm disso, a organizao oferece a
cada criana entre os 6 meses e os 5 anos de idade,
livros infantis adequados ao seu desenvolvimento.
Em ambientes de sala de espera literariamente ricos
e onde frequente existirem leitores voluntrios,
os pais e as crianas aprendem os prazeres e as
tcnicas de explorar os livros em conjunto. Os pais
que participaram na interveno so muito mais
propensos a ler aos seus flhos e a ter mais livros
infantis em casa. Acima de tudo, as crianas que
participaram nas intervenes mostraram melhorias
lingusticas no pr-escolar signifcativas um factor
potencial de sucesso para a alfabetizao futura.
Fonte: ECDKN, 2007a.
CAIXA 5.2: PROMOVER A LEITURA EM VOZ ALTA
ESTADOS UNIDOS DA AMRICA
56
No portadores de decincias
Com suplemento e estimuladas
Estimuladas
Com suplemento
Controlo
Incio 6 meses 12 meses 16 meses 24 meses
90
95
100
105
110
Ano
Q
D
Figura 5.1: Efeitos da combinao de suplemento alimentar e estmulo psico-social em
crianas portadoras de decincias num estudo de interveno de 2 anos na Jamaica.
a

a
Resultados mdios de desenvolvimento (Quociente de
Desenvolvimento QD) de grupos de portadores de
decincias ajustados para a primeira infncia e resultado
comparado com um grupo de no portadores de
decincias ajustado apenas para a idade, usando a
Escala de desenvolvimento Mental Grifths alterada para
a Jamaica. Reimpresso, com a permisso da editora, de
Grantham-McGregor et al. (1991).
As crianas das comunidades pobres da Jamaica
enfrentam obstculos avassaladores, como, entre
outras, as condies de pobreza. O Programa para
Crianas Subnutridas Malnourished Childrens
Programme aborda as necessidades nutricionais e
psico-sociais das crianas admitidas nos hospitais
devido a subnutrio. O pessoal hospitalar observou
que, antes do incio do seu programa de proximidade
com a populao, muitas crianas que recuperavam
e recebiam alta voltavam a ser internadas pouco
tempo depois, devido ao mesmo problema. Para
abordar este problema, implementaram-se visitas
de acompanhamento ao domiclio para verifcao e
controlo do estado das crianas que recebiam alta
do hospital. Durante as visitas ao domiclio, o pessoal
mdico concentra-se no estmulo, nos factores
ambientais potencialmente prejudiciais para a sade
da criana, no seu estado de nutrio e a possvel
necessidade de suplementos alimentares. Os pais
participam num programa semanal de educao
parental e assistncia social, onde recebem ajuda
para desenvolver as suas capacidades de gerao
de rendimento, ingressar em projectos de auto-
ajuda e encontrar emprego ou alojamento. Os pais
desempregados recebem ainda ajuda alimentar,
alojamento e roupa. Para alm disso, existe um
programa de proximidade junto das comunidades
pobres, que inclui o estmulo psico-social regular de
crianas at aos 3 anos, apoiada por uma biblioteca
itinerante que empresta brinquedos.
Adaptado, com a autorizao do autor, de Scott-
McDonald (2002).
CAIXA 5.3: UMA ABORDAGEM ABRANGENTE PARA TRATAMENTO DOS
OBSTCULOS AO DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA NA JAMAICA
A implementao de uma estrutura de polticas integradas para
o DPI requer um trabalho conjunto com as organizaes da
sociedade civil, as comunidades e os educadores. A sociedade
civil pode advogar e iniciar a aco sobre o DPI e pode ser
crucial na organizao de estratgias a nvel local, de modo a
proporcionar s famlias e s crianas servios efcazes nesta
rea, na melhoria da segurana e efccia dos ambientes
residenciais e no aumento da capacidade das comunidades
locais para a melhoria das vidas das crianas (ECDKN, 2007a).
A maior parte dos pases no tem em funcionamento
um enquadramento de polticas integradas para o DPI.
Paralelamente, h exemplos de intervenes de todo o mundo
que ilustram o que pode ser feito.
Dos pacotes de servios de DPI especfcos
aos mais abrangentes
A implementao de programas e servios que visem a
melhoria do desenvolvimento das crianas, pode seguir vrios
modelos. Alguns centram-se em temas especfcos, como a
alfabetizao durante a infncia (Caixa 5.2), enquanto outros
lidam com o DPI de uma maneira mais abrangente (ver Caixas
5.3 e 5.4).
As intervenes que integram as diversas dimenses do
desenvolvimento infantil, por exemplo, atravs da incluso
do estmulo (interaco entre educadores e crianas, que est
relacionado com o desenvolvimento cerebral) e a nutrio,
57
so particularmente bem sucedidas (Engle et al., 2007), pois
tendem a resultar em melhorias contnuas do desenvolvimento
fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo, ao mesmo
tempo que reduzem as possibilidades imediatas e futuras de
doena, sobretudo entre os mais vulnerveis e desfavorecidos
(ECDKN, 2007a). Este quadro ilustrado na Figura 5.1, que
mostra que o desenvolvimento mental de crianas ans que
receberam alimentao adequada e estmulo psico-social, foi
semelhante ao das crianas no ans (Figura 5.1).
Podem ser fornecidos pacotes de servios ainda mais
integrados, incluindo o estmulo, nutrio, educao parental e
vrias formas de apoio familiar (Caixa 5.3).
Comear cedo na vida, segundo uma abordagem
dedicada ao ciclo de vida
As crianas mais novas costumam benefciar mais das
intervenes de DPI do que as mais velhas, enfatizando a
importncia de disponibilizar estes programas e servios
o mais cedo possvel no ciclo de vida (Engle et al., 2007).
Alguns factores devem ser abordados antes do nascimento e
at mesmo antes da concepo. A Caixa 5.4 ilustra como o
desenvolvimento infantil e os problemas de nutrio podem ser
abordados numa perspectiva a longo prazo, incluindo no s as
crianas, mas tambm as mulheres grvidas, as mes em perodo
de amamentao e as meninas adolescentes.
Dar prioridade ao fornecimento destas intervenes aos
socialmente mais desfavorecidos
Num enquadramento de acesso universal, conferir ateno
especial aos socialmente mais desfavorecidos e s crianas
com atrasos no desenvolvimento, ajudar consideravelmente a
reduzir as desigualdades a nvel do DPI. Uma razo importante
para tal que as intervenes para o DPI tendem a ter
melhores resultados junto dos grupos mais desfavorecidos
(Scott-McDonald, 2002; Young, 2002; Engle et al., 2007).
Infelizmente, as crianas oriundas dos agregados familiares e das
comunidades mais pobres so quem normalmente tem menos
acesso aos programas e servios de DPI (UNESCO, 2006b).
Nos casos de novas intervenes, os mais favorecidos tendem a
ser os primeiros participantes (Victora et al., 2000; Houweling,
2007). Este parece ser o caso do programa da Gesto Integrada
das Doenas Infantis, que, quando implementado sob condies
regulares, no atinge preferencialmente os pobres (PPHCKN,
2207a). Por outro lado, exemplos vindos, entre outros, das
Filipinas, mostram que possvel chegar s crianas mais
desfavorecidas (Caixa 5.5). Nos pases onde os recursos so
limitados, as prioridades devem ser defnidas de maneira a
alcanar primeiro as crianas em situao mais vulnervel, no
esquecendo, no entanto, o objectivo a longo prazo, que a
cobertura universal (ECDKN, 2007a).
Os SIDI so um dos maiores programas de nutrio
e desenvolvimento infantil do mundo, actualmente
servindo mais de 30 milhes de crianas. Estes
servios incluem apoio para as mulheres grvidas e
em fase de amamentao e meninas adolescentes,
entre outras, atravs da melhoria do seu acesso
alimentao. Os servios incluem ainda centros
de cuidados infantis, educao pr-escolar,
monitorizao do crescimento para as crianas entre
os 0 e os 5 anos, alimentao suplementar para
crianas subnutridas, assistncia na vacinao de
crianas e alguns cuidados de sade de emergncia
(Engle et al., 2007). Os resultados do programa so
variados, sendo bastante positivos no campo da
subnutrio e do desenvolvimento motor e mental
infantil em alguns estados (Engle et al., 2007; Lokshin
et al., 2005). Dentro dos estados, as aldeias mais
pobres so as que mais benefciam destes programas.
Contudo, os estados com os nveis mais elevados de
subnutrio infantil tm a mais baixa cobertura deste
programa e a mais fraca atribuio de subsdios por
parte do governo central (Das Gupta et al., 2005). Um
estudo do Banco Mundial encontrou apenas parcos
efeitos positivos, possivelmente devido aos baixos
fnanciamentos, ao excesso de carga laboral dos
trabalhadores comunitrios e falta de formao
(Engle et al., 2007).
CAIXA 5.4: INCIO DAS INTERVENES ANTES DA CONCEPO OS
SERVIOS INTEGRADOS DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL (SIDI), NDIA
Um programa nas Filipinas presta servios de
sade, nutrio e instruo primria, s crianas das
comunidades marginalizadas. Envolvendo vrios
ministrios escala nacional e agentes destacados
do Programa de Desenvolvimento Infantil a nvel
comunitrio, este programa ajuda a acompanhar o
crescimento de cada criana; monitoriza o acesso
ao sal iodado, aos micro nutrientes, gua potvel
e a instalaes sanitrias; e aconselha os pais sobre
nutrio e desenvolvimento infantil.
Reproduzido, com autorizao do autor, da UNICEF
(2001).
CAIXA 5.5: CHEGAR S COMUNIDADES MARGINALIZADAS NAS FILIPINAS
58
Chegar a todas as crianas
Um objectivo central deve ser a cobertura universal de
intervenes de qualidade de DPI (Caixa 5.6), com especial
ateno aos mais desfavorecidos. O acesso universal deve
incluir igualdade no acesso aos programas para meninas e
meninos. Os pases mais pobres devem esforar-se por atingir
progressivamente a cobertura universal, comeando pelos
indivduos mais desfavorecidos. necessrio que os governos
desenvolvam estratgias para transformao de programas
efcazes desenvolvidos escala local em sistemas de escala
nacional, sem sacrifcio das caractersticas responsveis pelo
seu bom funcionamento. importante que a integridade
e responsabilizao da implementao a nvel local sejam
sustentadas, mesmo quando os programas so efectuados a um
nvel nacional (ECDKN, 2007a).
Partir de programas de sade e sobrevivncia infantil
existentes para tornar as intervenes do desenvolvimento
na primeira infncia mais acessveis
Os Sistemas de Sade esto numa posio nica para
contribuir para o DPI (ver Captulo 9: Cuidados de sade
universais). Dada a sobreposio dos determinantes subjacentes
ao desenvolvimento e sobrevivncia fsica, com os do
desenvolvimento socio-emocional e lingustico-cognitivo, o
Sistema de Sade pode ser um meio efcaz para a promoo
do desenvolvimento em todos os domnios. O Sistema de
Sade um contacto primrio para muitas mulheres grvidas
e, em muitos casos, os profssionais de sade so os nicos
profssionais com quem as famlias tm contacto nos primeiros
anos de vida das crianas (ECDKN, 2007a). Os Sistemas de
Sade podem servir de plataforma de informao e apoio aos
pais durante o DPI e colocar as crianas e respectivas famlias
em contacto com servios de DPI das suas comunidades.
Quando os servios e programas de DPI se tornarem
componentes integrais do Sistema de Sade, tal como o IMCI
(Caixa 5.7), podero tornar-se uma forma altamente efcaz de
promover o DPI (ECDKN, 2007a).
Abordagem da desigualdade de gnero
Um aspecto importante da qualidade dos programas e servios
de DPI, a promoo da igualdade de gnero. A convivncia
entre gneros desde muito cedo, a aprendizagem dos papis
culturais de acordo com o sexo de cada um e as normas que
defnem os conceitos de masculino e feminino podem ter
largas ramifcaes ao longo da vida. Por exemplo, normal
que as meninas tenham de cuidar dos seus parentes mais novos,
o que pode impedi-las de frequentar a escola. Os programas
pr-escolares que se ocupem das crianas mais novas podem
contribuir para solucionar este problema.
Em parceria com a UNICEF, a OMS desenvolveu um
componente especial de desenvolvimento na primeira
infncia, designado por Care for Development, com
o intuito da sua integrao nos programas de IMCI
existentes. O Care for Development tem por objectivo
alertar os pais e educadores para a importncia de
brincar e comunicar com as crianas, dando-lhes
informao e instrues durante as suas consultas.
Os dados disponveis demonstram que o Care for
Development um mtodo efcaz para o apoio dos
esforos de pais e educadores em proporcionar
um ambiente estimulante para as suas crianas,
ao reforar as suas capacidades existentes. Os
profssionais de sade so encorajados a assistir
s consultas das crianas realizadas por motivo de
doenas pouco graves, como uma oportunidade
para difundir a mensagem do Care for Development,
bem como a da importncia de uma alimentao
equilibrada para melhoria da nutrio e crescimento
das crianas, e a importncia de actividades de
lazer e comunicao, para ajuda das crianas
no seu percurso para as fases seguintes do seu
desenvolvimento.
Fontes: ECDKN, 2007a; WHO, nd,d.
CAIXA 5.7: PROMOO DO DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA
EM PROGRAMAS E SERVIOS DE SADE EXISTENTES
O programa cubano Educa a Tu Hijo (Eduque o Seu
Filho), normalmente considerado como um factor
importante no grau educacional que Cuba atingiu
a nvel do ensino primrio (UNICEF, 2001). Este
programa, implementado em 1985, um servio de
DPI no formal, no institucional, de base comunitria
e centrado na famlia, sob a responsabilidade do
Ministrio da Educao (Educao Pr-Escolar).
Este programa funciona ainda com a participao
dos Ministrios da Sade Pblica, da Cultura, do
Desporto, da Federao das Mulheres Cubanas, da
Associao Nacional de Pequenos Agricultores, do
Comit Nacional para a Defesa da Revoluo e de
associaes de estudantes. Esta rede alargada inclui
ainda 52.000 Promotores (professores, pedagogos,
mdicos e outros profssionais formados), 116.000
Executores (professores, mdicos, enfermeiros,
profssionais reformados, estudantes e voluntrios)
e mais de 800.000 famlias. Durante os anos 90, o
programa foi expandido, chegando a 99,8% das
crianas entre os 0 e os 5 anos no ano 2000 sendo
esta provavelmente a maior taxa de inscrio do
mundo.
Fonte: CS, 2007.
CAIXA 5.6: SERVIOS DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL UNIVERSAIS EM CUBA
59
Uma estratgia importante na promoo da socializao
positiva entre gneros, tanto para meninos como para meninas,
consiste no desenvolvimento de programas parentais adequados
ao seu desenvolvimento, tendo em considerao o seu gnero
e cultura (Koak, 2004; UNICEF, 1997; Landers, 2003). Estes
programas procuram alertar os pais e educadores para o seu
papel no desenvolvimento da auto-estima e confana de
um menino ou menina, logo desde o incio da sua vida. As
expectativas de meninos e meninas criadas segundo o gnero
podem ser debatidas em sesses de grupo com pais e mes,
bem como com outros educadores e professores do ensino
pr-escolar.
O envolvimento dos pais em todo o processo de apoio das
crianas, desde o seu nascimento, outra estratgia importante
para melhorar a sua sade e o seu nvel de desenvolvimento,
promovendo, simultaneamente, a igualdade de gnero. Os pais
podem desfrutar da paternidade, enquanto estabelecem uma
relao positiva e enriquecedora com os seus flhos e tornar-se
um exemplo positivo quer para os seus flhos como para as suas
flhas. Os programas parentais, por exemplo, no Bangladesh,
Brasil, Jamaica, Jordnia, frica do Sul, Turquia e Vietname,
incluem actividades especfcas para integrao dos pais de
forma mais activa na educao dos seus flhos (Koac, 2004;
UNICEF, 1997; Landers, 2003).
Envolvimento das comunidades
O envolvimento das comunidades, incluindo mes, avs e
outros educadores, vital para a sustentabilidade de aco
do DPI. Isto inclui o envolvimento no desenvolvimento,
implementao, monitorizao e reviso das polticas,
programas e servios de DPI (ECDKN, 2007a). Pode criar um
sentido comum e um consenso relativamente aos resultados
respeitantes s necessidades da comunidade, promover a
parceria entre a comunidade, os Sistemas de Sade, os pais e os
educadores e aumentar as capacidades da comunidade, atravs
do envolvimento activo das famlias e outros intervenientes
(ECDKN, 2007a). A Caixa 5.8 mostra como um projecto de
DPI na Repblica Popular Democrtica do Laos foi orientada
para a comunidade, em todas as suas fases, desde a identifcao
das necessidades at implementao. A participao e as
intervenes de cariz comunitrio no ilibam os governos
das suas responsabilidades. Contudo, podem assegurar relaes
mais fortes entre este, os Sistemas de Sade, a comunidade e
os educadores (EDCKN, 2007a) (ver Captulo 14: Capacitao
poltica incluso e expresso).
O Projecto para o Desenvolvimento Feminino
(Womens Development Project) trabalhou em
cinco provncias do Laos para promover vrias
iniciativas destinadas s mulheres. Aps 5 anos de
funcionamento, surgiu o interesse e foi identifcada
a necessidade de abordar mais directamente as
questes do desenvolvimento infantil. O Projecto
de Desenvolvimento Familiar e da Primeira Infncia
(Early Childhood and Family Development Project)
surgiu desta necessidade. Foram organizadas, nas
aldeias, ofcinas de planeamento de projectos, nas
fases iniciais de desenvolvimento e implementao.
O planeamento a nvel da aldeia resultou num acordo
quanto a necessidades e objectivos, a compreenso
da concepo global, a avaliao dos recursos
e obstculos, o planeamento de actividades, a
defnio do comit de projecto e os critrios para a
seleco dos voluntrios da aldeia. Este processo de
desenvolvimento de base comunitria centrava-se no
contributo participativo a nvel local, de modo criar
uma base que pudesse ser adaptada s necessidades
particulares de cada grupo tnico diferente. O
processo baseava-se na recolha de dados de cada
aldeia e na avaliao das necessidades existentes.
A anlise do conhecimento tradicional existente foi
usada como fundamento para o desenvolvimento das
bases. Uma das actividades mais notveis, foi um
acordo de compromisso da aldeia, assinado pelos
aldeos no comit de desenvolvimento da aldeia.
Assentava num enquadramento sobre os direitos da
criana e inclua medidas passveis de implementao
imediata, enquanto se aguardava pela ajuda externa
necessria.
Fonte: ECDKN, 2007a.
CAIXA 5.8: CURRICULUM DE DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA
COM BASE NAS ALDEIAS DESENVOLVIMENTO NA REPBLICA POPULAR
DEMOCRTICA DO LAOS
Alargar a oferta e o mbito da educao, de modo a incluir os princpios do desenvolvimento na primeira
infncia (desenvolvimento fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo).
OFERTA E MBITO DA EDUCAO: REA DE ACO 5.2
60
mbito da educao
Embora a Comisso no tenha investigado a educao atravs
de uma Rede de Conhecimentos exclusiva, algumas reas mais
latas deste tema foram sujeitas a anlise. A Comisso reconhece
a importncia crtica da educao para a igualdade na sade.
A educao, quer formal, quer informal, entendida como
um processo a longo prazo, que comea logo nascena. A
presente seco concentra-se na educao, desde o ensino pr-
primrio ao fm do ensino secundrio, dando nfase expanso
da abordagem abrangente da educao que inclua uma
ateno especial ao desenvolvimento fsico, socio-emocional e
lingustico-cognitivo da criana.
5.3. Os governos proporcionem educao de
qualidade, que preste ateno ao desenvolvimento
fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo da
criana, com incio no ensino pr-primrio.
Em todos os pases, as crianas, particularmente as das
comunidades mais pobres, benefciariam grandemente dos
programas de educao infantil. Expandir e melhorar a
rede de educao e cuidados de sade infantis faz parte da
estratgia da UNESCO Educao Para Todos (UNESCO,
2006b; UNESCO, 2007a). A Comisso apoia os objectivos da
Educao Para Todos da UNESCO (resumidos na Caixa 5.9).
Proporcionar educao pr-primria de qualidade
O alargamento a todas as crianas da disponibilidade de escolas
pr-primrias de qualidade, que adoptem os princpios do DPI
e com especial esforo para a sua incluso nos meios sociais
mais desfavorecidos, requer um compromisso ao mais alto
nvel do governo e dos ministrios responsveis pelo cuidado
e pela educao das crianas. Requer um trabalho conjunto
nos sectores da sade e da educao e a reviso da actual oferta
de educao pr-primria, envolvendo uma ampla consulta s
famlias, comunidades, organizaes no governamentais e da
sociedade civil e educadores de infncia, de forma a identifcar
as necessidades e desenvolver uma estratgia abrangente. As
reas a abordar na estratgia de desenvolvimento incluem:
nveis de fnanciamento, infra-estruturas (incluindo edifcios
e estruturas), apoio a crianas com necessidades educativas
especiais, rcio funcionrios / crianas, recrutamento, apoio e
formao de funcionrios do ensino pr-escolar e a natureza do
programa do pr-escolar.
Ensino primrio e secundrio de qualidade
Existem cada vez mais indcios de que a integrao da
aprendizagem social e emocional nos currculos das escolas
primrias e secundrias, bem como a ateno dada ao
desenvolvimento fsico e lingustico-cognitivo das crianas,
melhora a assiduidade e o rendimento escolar (CASEL, s.d.)
e tem potenciais benefcios para a sade a longo prazo. A
aprendizagem do foro social e emocional insere-se no mbito
mais vasto da educao para a vida, que est includa na
No Chile, o alargamento do ensino pr-primrio
s crianas desfavorecidas comeou por estender
primeiro a prestao dos servios faixa etria dos
5 aos 6 anos, depois dos 4 aos 5 anos e depois dos
3 aos 4 anos. O objectivo principal do programa
consiste em integrar educao de qualidade,
cuidados de sade, nutrio e cuidados do foro social
para a criana, nos cuidados que a sua famlia lhe
presta (JUNJI, s.d.).
O alargamento do ensino pr-escolar na Sucia foi
conseguido atravs do compromisso por parte do
governo, para que educao pr-escolar privilegie
as actividades ldicas, as estratgias naturais de
aprendizagem da criana e o seu desenvolvimento
global. Um dos objectivos desta poltica era de
integrar esta abordagem abrangente na educao em
todo o sistema de ensino (Choi, 2002).
CAIXA 5.10: ABORDAGENS POR PAS AO ENSINO PR-PRIMRIO
Alargar e melhorar os cuidados de sade e a
educao na primeira infncia.
Fornecer ensino primrio gratuito, obrigatrio e
universal at 2015.
Garantir a igualdade de acesso a programas de
aprendizagem para a vida e formao.
Alcanar uma melhoria de 50% na taxa de
alfabetizao dos adultos.
Eliminar as desigualdades de gnero no ensino
primrio e secundrio at 2005 e em todos os nveis
at 2015.
Melhorar todos os aspectos da qualidade da
educao.
Fonte: UNESCO, 2007a.
CAIXA 5.9: OBJECTIVOS DA EDUCAO PARA TODOS DA UNESCO
61
defnio de educao de qualidade da UNICEF (UNICEF,
s.d., b). Os objectivos da Educao Para Todos incluem
a igualdade no acesso educao para a vida, enquanto
educao bsica para as crianas e que deve ser concretizada
quer atravs da educao formal como dos contextos no
formais (UNESCO, 2007a). A Comisso recomenda uma maior
ateno educao para a vida em todos os pases, como meio
de apoio a comportamentos saudveis e da capacitao dos
jovens, permitindo-lhes assumir o controlo das suas vidas. A
UNICEF sublinhou j a importncia da educao para a vida
na preveno do VIH/SIDA e uma abordagem abrangente
a uma educao de qualidade, que responda s necessidades
dos alunos e respeite o compromisso para com a igualdade de
gnero (UNICEF, s.d., c).
Tornar as escolas um lugar saudvel para as crianas, a base do
programa FRESH (Focusing Resources on Efective School
Health Concentrao de Recursos na Sade Escolar Efcaz)
Start, (Partnership for Child Development, s.d.), uma iniciativa
conjunta da OMS, UNICEF, UNESCO, Banco Mundial e
de outros parceiros para coordenao da aco que torne as
escolas lugares saudveis para as crianas e melhore a qualidade
e igualdade no ensino, contribuindo para o desenvolvimento
de escolas com um ambiente mais acolhedor para as crianas
(Caixa 5.11).
Intervenes inovadoras, de contextualizao especfca e
de base escolar podem ser desenvolvidas para solucionar os
problemas de sade que as crianas e jovens enfrentam. Por
exemplo, na Austrlia, o programa MindMatters (Curriculum
Corporation, s.d.) foi desenvolvido para promover a sade
mental nas escolas; nos Estados Unidos, o programa Actividade
para Crianas Saudveis Action for Healthy Kids aborda a
crescente epidemia da obesidade (Action for Healthy Kids,
2007). Estes programas demonstram que o trabalho conjunto
intersectorial, envolvendo tanto o governo como ONGs,
pode abordar problemas de sade no meio escolar. Programas
externos ao meio escolar, em ambientes no formais tambm
podem ser desenvolvidos para atingir objectivos semelhantes,
utilizando a mesma abordagem.
A UNICEF desenvolveu uma estrutura para escolas
com um ambiente mais acolhedor para as crianas,
que se centra numa abordagem da educao baseada
nos seus direitos. As escolas mais acolhedoras
para as crianas proporcionam uma atmosfera
de aprendizagem segura, saudvel e sensvel s
diferenas de gnero, com o envolvimento dos pais
e da comunidade e oferecem ensino de qualidade e
educao para a vida. Este modelo ou outros similares
foram ou esto a ser desenvolvidos ou esto em mais
de 90 pases e foram adaptados segundo os padres
de qualidade nacional em 54 pases.
Fonte: UNICEF, nd,d.
CAIXA 5.11: ESCOLAS COM AMBIENTE MAIS ACOLHEDOR PARA AS CRIANAS
Quando o Qunia eliminou as propinas escolares
em 2003, registou-se uma afuncia imediata de
1,3 milhes de crianas ao sistema de ensino,
sobrecarregando as infra-estruturas escolares e os
professores. Desde 2002, as inscries nas escolas
aumentaram em 28%, enquanto que, entre 2002 e
2004, o nmero total de professores aumentou apenas
em 2,6%; nalgumas reas, o rcio aumentou para 1
professor para cada 100 alunos.
Fonte: Chinyama,2006.
CAIXA 5.12: QUNIA ELIMINAO DAS PROPINAS ESCOLARES
Obstculos para a educao
5.4 Os governos forneam ensino primrio e
secundrio obrigatrio e de qualidade a todos os
meninos e meninas, independentemente da sua
capacidade fnanceira, identifquem e solucionem
os obstculos para a inscrio e permanncia
das crianas na escola e eliminem as propinas no
ensino primrio (ver Recomendaes 6.4; 13.4).
Os obstculos educao incluem questes de acesso ao
ensino e qualidade e aceitao do mesmo. Em muitos pases,
mas sobretudo nos pases rendimento baixo, so as crianas
das famlias com menores rendimentos e cujos pais so pouco
instrudos a frequentar menos as escolas e a abandonar os
estudos. O combate pobreza e as actividades geradoras de
rendimentos (tratados nos captulos 7 e 8: Emprego justo e
trabalho digno; Proteco social ao longo do ciclo de vida), juntamente
com medidas para reduo dos gastos directos das famlias
com a educao, livros escolares, uniformes e outras despesas,
so elementos cruciais de uma estratgia abrangente com o
objectivo de tornar o acesso educao de qualidade uma
realidade para milhes de crianas.
Outras polticas dirigidas a encorajar os pais a enviar os seus
flhos para a escola variam de pas para pas, mas incluem o
fornecimento de refeies escolares gratuitas ou subsidiadas
(Bajpai et al., 2005), de incentivos monetrios dependentes
da assiduidade escolar, a abolio das propinas escolares
(Glewwe, Zhao & Binder, 2006) e a oferta de comprimidos
desparasitantes ou outras intervenes de sade, como, por
exemplo, a Iniciativa da Escola de Sade de Malawi Malawi
School Health Initiative (Pasha et al., 2003). So necessrias
anlises especfcas para cada contexto para identifcar
obstculos educao e desenvolver e avaliar polticas que
encorajem os pais a inscrever e a manter os seus flhos no
sistema de ensino.
62
de notar que se registou uma rpida expanso no ensino
primrio nos pases de rendimento baixo nos ltimos anos, uma
tendncia que pode ser parcialmente atribuda eliminao das
propinas em vrios pases. Como ilustra a experincia queniana
(Caixa 5.12), a eliminao das propinas nas escolas primrias
deve ser complementada com a contratao e formao de
professores, a construo de mais escolas e salas de aula e com
o fornecimento de material pedaggico. O aumento do acesso
s escolas primrias deve ser acompanhado pela ateno
qualidade da educao. Para mais, o alargamento do ensino
primrio exigir investimentos no ensino secundrio, de
forma a aumentar a capacidade de recepo de novos alunos,
assumindo que estes atingem este nvel de ensino. A transio
do ensino primrio para o secundrio constitui uma fase crtica
para as meninas e para a igualdade de gnero (Grown, Gupta &
Pande, 2005).
necessrio um grande investimento por parte dos governos
nacionais, disponibilizando fundos sufcientes para o
desenvolvimento das infra-estruturas das escolas, recrutamento,
formao e remunerao de funcionrios e fornecimento
de material pedaggico. O apoio dos pases de rendimento
mdio e baixo a fazer isto neste objectivo, exige que os pases
contribuintes respeitem os seus compromissos de apoio
(ver Captulo 11: Financiamento justo). Estima-se que a ajuda
fnanceira externa anual necessria para suportar os objectivos
da Educao Para Todos, seja de aproximadamente 11 bilies
de dlares americanos por ano (UNESCO, 2007a).
Educao de meninas
A existncia de um esforo especial para garantir o ensino
primrio e secundrio para as meninas imperativa, sobretudo
nos pases de rendimento baixo (UNESCO, 2007a, Levine et
al., 2008). A eliminao das propinas no ensino primrio uma
medida vital. Em resposta aos constantes desafos a nvel da
desigualdade de gneros na educao, o Grupo de Trabalho 3
para a Educao e Igualdade de Gnero do Projecto Milnio
das Naes Unidas, identifcou a necessidade de reforar as
oportunidades de frequncia do ensino secundrio para as
meninas, ao mesmo tempo que cumpria as metas defnidas para
o ensino primrio universal, crucial para atingir o Objectivo
do Milnio 3 promover a igualdade de gnero e capacitar as
mulheres (Grown, Gupta & Pande, 2005).
As estratgias para promoo do ensino secundrio para as
meninas incluem o aumento do seu acesso e permanncia a
este nvel de formao. As intervenes que melhoram tanto
o ambiente fsico, como o social (Rihani, 2006) incluem a
construo de instalaes sanitrias funcionais para meninas
e professoras e a criao de um ambiente seguro para as
meninas (OMS, 2005a), atravs da implementao e aplicao
de cdigos de conduta. As medidas para melhorar a relevncia
e a qualidade do ensino (Rihani, 2006) incluem a formao
dos professores e a reforma curricular, de modo a reduzir o
preconceitos de gnero e a introduzir um enquadramento que
permita a participao das meninas nos processos de deciso
acerca do seu ensino. Outras intervenes incluem bolsas de
estudo que lhes sejam dirigidas, tal como o Programa de Apoio
ao Ensino Secundrio para Meninas Female Secondary
School Assistance Programme, do Bangladesh (WGEKN, 2007;
SEKN, 2007), e programas que abordem as necessidades das
alunas grvidas, tal como o Diphalana Initiative, do Botswana
(WGEKN, 2007).
A primeira infncia proporciona vastas oportunidades
para reduzir as desigualdades na sade, no perodo de uma
gerao. A importncia do desenvolvimento na primeira
infncia e da educao para a Sade ao longo do ciclo
de vida um forte imperativo que obriga a uma aco
imediata. A inrcia ter efeitos prejudiciais que podem durar
mais que a durao de uma vida. necessria uma nova
abordagem que englobe uma compreenso mais abrangente
do desenvolvimento na primeira infncia e inclua no s a
sobrevivncia fsica, mas tambm o desenvolvimento socio-
emocional e lingustico-cognitivo. Esta abordagem deve ser
integrada numa aprendizagem ao longo do ciclo de vida
completo.
A taxa de fertilidade total na frica subsariana de
5,5 (PNUD, 2007); o Nger e o Uganda tm taxa de
fertilidade particularmente altas (7,4 para o Nger e 6,7
para o Uganda). Quase 44% de toda a populao da
frica subsariana tem menos de 15 anos, comparada
com aproximadamente 18% nos pases ricos da
OCDE. Com um nmero to elevado de crianas em
idade escolar, alguns pases da frica subsariana
enfrentam srios desafos para assegurar uma
educao de alta qualidade para todos.
CAIXA 5.13: PROCURA DE EDUCAO DE QUALIDADE
NA FRICA SUBSARIANA
63
CAPTULO 6
Locais saudveis pessoas saudveis
A urbanizao rpida e catica tem sido acompanhada
pelo aumento das desigualdades, o que implica desafos
colossais para a segurana humana.
Anna Tibaijuka, Director Executivo da PNUAH / UN-
HABITAT (UN-HABITAT, 2007b)
A IMPORTNCIA DOS LOCAIS PARA A
IGUALDADE NA SADE
O local de residncia das pessoas afecta a sua sade e as suas
possibilidades de gozar de vidas prsperas. As comunidades e
vizinhanas que garantam o acesso a bens bsicos, que sejam
socialmente coesas, que sejam concebidas de forma a promover
o bem-estar fsico e psicolgico e que protejam o seu ambiente
natural so essenciais para a igualdade na sade.
O crescimento da urbanizao
O ano de 2007 testemunhou, pela primeira vez, a presena
maioritria dos seres humanos em ambientes humanos
(WorldWatch Institute, 2007) e perto de 1 bilio de pessoas
vivendo em condies de risco de vida em bairros degradados
3
e aglomerados informais em contextos urbanos. Prev-se
que, em 2010, 3.48 bilies de pessoas em todo o Mundo
habitaro em reas urbanas. O crescimento das mega cidades,
aglomerados urbanos com populao igual ou superior a 10
milhes de habitantes, um problema de grande importncia
para a sade global e a igualdade a sade. Um problema
igualmente grave e um desafo muito real para o futuro o
crescimento de 500 cidades mais pequenas, com 1 a 10 milhes
de habitantes cidades caracterizadas por uma expanso
intensa para a sua periferia.
As regies do Mundo com maior ritmo de crescimento
populacional so tambm as regies com maior proporo
de habitantes em bairros degradados (Quadro 6.1). Os dados
disponveis do ano 2003 demonstram que cerca de metade de
todos os habitantes urbanos nas regies em desenvolvimento
vivem em bairros degradados, o que se eleva a quatro em cada
cinco habitantes urbanos nos pases mais pobres. Porm, os
bairros degradados no so um problema exclusivo dos pases
de baixo e mdio rendimento; 6% dos habitantes urbanos de
pases com rendimento elevado vivem em locais como esses.
Em Nairobi, onde 60% da populao vive em bairros
degradados, a mortalidade infantil nesses locais 2,5 vezes
superior de outras reas da cidade.
Nos bairros degradados de Manila, cerca de 39% das
crianas com idades entre 5 e 9 anos esto j infectadas com
tuberculose ou seja, o dobro da mdia nacional.
Impulso da vida rural para a vida urbana
Embora o estilo de vida urbano seja actualmente o dominante
em todo o planeta, o equilbrio entre a ruralidade e a
urbanidade varia grandemente entre diferentes reas de
menos de 10% de rea urbana no Burundi e no Uganda a
perto de 100% na Blgica, Koweit, Regio Administrativa
Especial (RAE) de Hong Kong e Singapura. Os padres
de polticas e investimento que refectem o paradigma de
crescimento de base urbana (Vlahov et al., 2007) viram
comunidades rurais em todo o Mundo, incluindo populaes
indgenas (Indigenous Health Group, 2007), sofrer de um
desinvestimento progressivo em infra-estruturas e servios, com
nveis de pobreza desproporcionais e baixas condies de vida
(Ooi & Phua, 2007; Eastwood & Lipton, 2000), conduzindo, no
extremo, emigrao para conjuntos urbanos desconhecidos.
Combinado com o crescimento da populao e a estagnao
da produtividade rural, isso provocou, na frica subsaariana,
entre as dcadas de 1960 e 1990, uma da mais altas taxas de
crescimento urbano a nvel internacional (140%), com o
contributo de quase 50% da migrao rural urbana para este
valor (Barrios et al., 2006). Estas desigualdades profundas, com
prejuzo das condies rurais, contriburam para desigualdades
na sade marcadas entre habitantes urbanos rurais em
numerosos pases de baixo rendimento (Howeling et al., 2007).
Vulnerabilidade em ambientes urbanos
Prosseguindo a tendncia corrente de crescimento urbanos,
as populaes citadinas envelhecero, verifcar-se- um maior
crescimento dos aglomerados urbanos e maiores nmeros de
pessoas vivendo em condies de pobreza, bairros degradados
e ocupados ilegalmente (Campbell & Campbell, 2007).
A proporo de populao de adultos idosos que habitam
em cidades de rendimento alto iguala a de grupos etrios
mais jovens e acompanhar o seu crescimento. Nos pases
de rendimento baixo e mdio, contudo, a percentagem de
populao urbana aumentar 16 vezes, de cerca de 56 milhes
de habitantes em 1998 para mais de 908 milhes em 2050
(OMS, 2007d). Do mesmo modo, as pessoas que sofrem de
incapacidades so vulnerveis a riscos de sade, especialmente
em zonas urbanas, consequncia dos desafos da elevada
densidade populacional, sobrepopulao, m concepo das
condies de vida e falta de apoio social (Frumkin et al., 2004).
Um planeta globalmente mais quente, com um
ciclo hdrico mais intenso e nveis dos mares
mais altos, infuenciar vrios dos determinantes
mais importantes para a prosperidade e o
bem-estar gerais, incluindo o abastecimento de
gua potvel, a produo de alimentos, a sade
humana, a disponibilidade do solo e o ambiente
(Stern, 2006).
3
A defnio geral de bairros degradados empregue pela PNUAH / UN-HABITAT identifca uma grande variedade de aglomerados de rendimento
baixo e / ou condies de vida defcientes. Essas reas tm geralmente quatro caractersticas em comum: edifcios de baixa qualidade, sobrepopulao (por
exemplo, no nmero de pessoas por compartimento), fornecimento desadequado de infra-estruturas e servios, e preos relativamente baixos. Em muitos
casos, existe uma quinta caracterstica: a insegurana causada por alguns aspectos da ilegalidade (especialmente para os locais ocupados ilegalmente) ou a
inexistncia de proteco legal para os habitantes (aqueles que arrendam os espaos).
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
64
Figura 6.1: Mortes derivadas das alteraes climticas.
Reimpresso, com permisso da editora, de OMS (2005e).
Estimativas da OMS por
sub-regies, para 2000
(Relatrio Mundial da
Sade da OMS, 2002).
Direitos de autor: OMS
2005. Todos os direitos
reservados.
Tabela 6.1: Agregados familiares urbanos e habitantes de bairros degradados, por volta de 2003
Total de populao
urbana (milhes)
% de populaes
urbanas
relativamente ao
total de populao
Populao
residente
em bairros
degradados
(milhes)
% de populao
residente em
bairros degradados
relativamente ao
total de populao
urbana
Mundo 2923 47.7% 924 31.6%
reas desenvolvidas 902 75.5% 54 6.0%
Europa 534 73.6% 33 6.2%
Outros 367 78.6% 21 5.7%
reas em desenvolvimento 2022 40.9% 870 43.0%
Norte de frica 76 52.0% 21 28.2%
frica Subsaariana 231 34.6% 166 71.9%
Amrica Latina e as Carabas 399 75.8% 128 31.9%
sia Ocidental 533 39.1% 194 36.4%
sia Ocidental excluindo a
China
61 77.1% 16 25.4%
Sul da sia central 452 30.0% 262 58.0%
Sudeste Asitico 203 38.3% 57 28.0%
sia Oriental 125 64.9% 41 33.1%
Ocenia 2 26.7% 0 24.1%
Pases em transio 259 62.9% 25 9.6%
Comunidade dos Estados
Independentes
181 64.1% 19 10.3%
Outros na Europa 77 60.3% 6 7.9%
Pases menos desenvolvidos 179 26.2% 140 78.2%
Fonte: PNUAH / UN-Habitat 2003 e outros dados das NU: reproduzido a partir de KNUS (2007).
65
O modelo corrente de urbanizao coloca desafos ambientais
signifcativos, em particular alteraes climticas cujo
impacto superior nos pases de rendimento baixo e entre
as subpopulaes mais vulnerveis (McMichael et al., 2008;
Stern, 2006) (Figura 6.1). Actualmente, as emisses de gases
contribuintes para o efeito de estufa so principalmente
determinadas pelos padres de consumo em cidades dos
pases de rendimento elevado. Porm, o desenvolvimento
rpido e a urbanizao concorrente nas regies mais pobres
implicam que os pases de rendimento baixo e mdio sero
simultaneamente vulnerveis aos riscos para a sade e os
provocados pelas alteraes climticas, constituindo, portanto,
um factor contributivo para o problema (Campbell-Lendrum
& Corvalan, 2007).
Os transportes e edifcios contribuem em 21% para as
emisses de CO2 (Dixido de Carbono) um dos principais
contribuintes para as alteraes climticas (IPCC, 2007). A
agricultura rural coloca um desafo incontornvel. Os proveitos
das colheitas, que alimentam tanto habitantes urbanos como
rurais, dependem em grande escala das condies climatricas
existentes. escala mundial, a actividade agrcola responsvel
por aproximadamente um quinto das emisses de gases de
efeitos de estufa (McMichael et al., 2007).
Uma nova sade urbana
As doenas infecciosas e a malnutrio persistiro em zonas
e grupos especfcos um pouco por todo o globo. Contudo,
a prpria urbanizao opera mudanas nos problemas de
sade da populao, em particular entre os pobres das cidades,
aumentando a incidncia de leses e doenas no infecciosas,
abuso de lcool e drogas e impacto de catstrofes ambientais
(Campbell & Campbell, 2007; Yusuf et al., 2001).
A obesidade um dos problemas de sade mais crtico a surgir
nas dcadas mais recentes. um problema incontornvel,
particularmente por entre os grupos socialmente desfavorecidos
em muitas cidades pelo Mundo (Hawkes et al., 2007; Friel,
Chopra & Satcher, 2007). As alteraes nos nveis de peso
da populao rumo obesidade esto relacionadas com a
transio de nutrio o crescente consumo de gorduras,
adoantes, alimentos ricos em calorias e alimentos altamente
transformados. Este facto, em conjunto com a reduo intensa
do dispndio de energia, tido como contributo para a
epidemia global de obesidade. A transio de nutrio tende a
iniciar-se nas cidades. Isto deve-se a uma variedade de factores,
incluindo a disponibilidade, acesso e aceitao de compras em
grandes quantidades, alimentos prontos-a-comer e pores
de refeies exageradamente grandes (Dixon et al., 2007). A
actividade fsica fortemente infuenciada pelo desenho das
cidades, atravs da densidade das habitaes, a combinao de
usos do solo, o grau de ligao entre as ruas esto ligadas e a
possibilidade de locomoo pedonal entre locais e a existncia
e acesso a infra-estruturas e espaos pblicos de recreio e lazer.
Cada um destes factores, adicionado crescente dependncia
do automvel, uma infuncia na mudana rumo
inactividade fsica em pases de rendimento baixo e mdio
(Friel, Chopra & Satcher, 2007).
A violncia e o crime so problemas urbanos de grande
importncia. Das 1,6 milhes de mortes anuais com causas
violentas (incluindo as resultantes de confitos armados e
suicdio), 90% do-se em pases de rendimento baixo e mdio
(OMS, 2002a). Nos aglomerados informais das grandes cidades,
a excluso social e a ameaa de violncia esto presentes
em nveis muito elevados (Roberts & Meddings, 2007). Nas
cidades da Europa e Amrica do Norte, e cada vez mais em
cidades de outros pases de rendimento elevado, a violncia e
o crime tornaram-se problemas concentrados em contextos
urbanos, especialmente nas que possuem grandes aglomerados
de habitao de alta densidade suburbanos. O lcool est
relacionado com acidentes e violncia em pases de rendimento
baixo, mdio e alto os dados obtidos pela OMS apontam para
que, dos nmeros elevados de mortes associadas ao consumo
de lcool, 32% sejam resultantes de leses no intencionais e
1987 1988 1989
MONA
sia
PECO
Global
frica
ALC
PAM
1980 1991 1992 1993 1994 1995
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
%

a
l
t
e
r
a
e
s

d
e
s
d
e

1
9
8
7
Figura 6.2: Percentagem de alteraes nas mortes em acidentes rodovirios desde 1987.
PAM = Pases Altamente Motorizados: Amrica do Norte, Austrlia, Nova Zelndia, Japo e Europa Ocidental; PECO = Pases da
Europa Central e Oriental; ALC - Amrica Latina/Central e Carabas; MONA = Mdio Oriente e Norte de frica.
Reimpresso, com permisso da editora, de Jacobs et al. (2000).
66
que 14% resultem de leses intencionais (Roberts & Meddings,
2007). As regies que mais sofrem de problemas relacionados
com o consumo de lcool so as da antiga Unio Sovitica e
da sia Central, onde ascendem a 13% da incidncia total de
doenas (PPHCKN, 2007b).
As rea urbanas so, de longe, as mais afectadas por acidentes
de viao e pela poluio resultante dos transportes, com
aproximadamente 800.000 mortes anuais e 1.2 milhes
derivadas de acidentes de viao (Roberts & Meddings, 2007;
Prss-stn 7 Corvaln, 2006). O decrscimo no nmero
de casos de acidentes virios entre 1987 e 1995, em pases
altamente motorizados (Figura 6.2) alimenta alguma esperana
para outros pases em que a motorizao regista um aumento
marcado ilustrando os efeitos positivos de iniciativas de
polticas como o planeamento rodovirio, automveis e estradas
mais seguros e uma conduo mais segura promovida, por
exemplo, pelo uso obrigatrio e vigiado do cinto de segurana
e a punio da conduo sob o efeito do lcool.
Cerca de 14% da incidncia global de doenas atribuda
a perturbaes neuropsiquitricas, principalmente causadas
por depresso e outros distrbios mentais comuns, abuso do
consumo de lcool e drogas e psicoses (Prince et al., 2007).
Prev-se que a prevalncia de depresso profunda aumente,
de forma a tornar-se a segunda maior causa de perda de anos
livres de incapacidade, por altura de 2030, tornando-se uma das
maiores preocupaes para a sade urbana.
Tais problemas de sade emergentes em pases com diferentes
nveis de capacidade de reaco de sistemas e infra-estruturas de
sade colocam desafos signifcativos para a igualdade na sade
no sculo XXI. As melhorias registadas nos ltimos 50 anos
referentes mortalidade e morbilidade em zonas altamente
urbanizadas, em pases como o Japo, os Pases Baixos,
Singapura e Sucia, so testemunho do potencial das cidades
modernas para a promoo da sade. Tambm demonstram que
isso apenas alcanvel conquanto existam estruturas polticas
de apoio, sejam aplicados correctamente recursos fnanceiros e
implementadas polticas sociais que fundamentem a prestao
equitativa de condies em que as populaes sejam capazes de
prosperar (Galea & Vlahov, 2005).
ACO PARA A CONSTRUO DE UM
AMBIENTE DE VIDA PRSPERO
Se a crescente urbanizao mantiver o seu ritmo actual,
provocar, dentro de uma gerao, problemas sociais, ambientais
e de sade de escala indita para a Histria humana. Impera
adoptar uma nova abordagem para a urbanizao e um novo
paradigma de sade pblica, com actuao sobre trs reas
principais:
Nas cidades, so necessarios novo modelos de governao
para o planeamento das estruturas urbanas, de forma a que os
ambientes fsico, social e natural possam prevenir e minorar
novos riscos para a sade urbana, assegurando a incluso
equitativa de todos os habitantes urbanos nos processos de
elaborao das polticas.
O investimento sustentado em areas rurais tornando-as
locais viveis para uma vivncia prspera pode equilibrar
o investimento nas cidades, no mbito dos planos de
desenvolvimento nacionais.
Na base dessas areas de aco esta o desenvolvimento de
estratgias de adaptao e controlo das alteraes ambientais
que tenham em conta as dimenses da igualdade social e na
sade.
Embora a Comisso no tenha ponderado os problemas
especfcos das zonas rurais em particular, reconhece a
necessidade de uma estratgia de desenvolvimento sustentvel
baseada no crescimento rural-urbano equilibrado. Neste
captulo apresentada uma Recomendao Geral com este fm.
Do mesmo modo, as alteraes climticas no foram includas
no mbito da Comisso, embora existam oportunidades claras
para, simultaneamente, melhorar a igualdade na sade e reduzir
as emisses gasosas, atravs da actuao nos sectores urbano e
rural. No fnal do presente captulo feita uma Recomendao
Geral relativa s alteraes climticas e igualdade na sade,
retomada na Parte 6: Construo de um movimento global.
A conduo do desenvolvimento urbano de forma a colocar
o bem-estar de todas as pessoas e a sustentabilidade ambiental
no seu centro de preocupaes exige planeamento estratgico
participativo, incluindo polticas de planeamento municipal,
distrital e regional, abordando as dimenses dos transportes,
habitao, emprego, coeso social e proteco ambiental.
6.1. O governo local e a sociedade civil, apoiados
pelo governo central, estabeleam mecanismos de
administrao participativa local que permitam
que as comunidades e o governo local se unam
na construo de cidades mais saudveis e seguras
(ver Recomendao 14.3).
Governao urbana participativa
Apesar das provas da importncia da participao comunitria
para a abordagem das condies de vida humanas (Caixa
6.1), os recursos e o controlo dos processos de deciso fcam,
frequentemente, fora do alcance das pessoas habitualmente
excludas aos nveis local e comunitrio.
A designao Locais Saudveis (Healthy Settings) refere-se a
locais e contextos sociais que promovam a sade. Em particular,
o movimento Cidades Saudveis um exemplo de administrao
local que pode ser adaptado em todo o Mundo, para promover
a igualdade na sade (OMS Healthy Cities, nd; Alliance for
Healthy Cities, nd; OPAS, 2005). A abordagem dos Locais
Saudveis tem sido aplicada no apenas a cidades, mas tambm
a municpios, aldeias, ilhas, mercados, escolas, hospitais, prises,
restaurantes e espaos pblicos. Mais recentemente, os princpios
das Cidades Saudveis tm sido empregues no desenvolvimento
de iniciativas de reconhecimento das alteraes demogrfcas em
direco ao envelhecimento da populao (a iniciativa Cidades
Amigas do Idoso Age-Friendly Cities Initiative). No seu cerne,
o modelo das Cidades Saudveis fornece um campo neutro em
Colocar a sade e a igualdade na sade no centro da governao e planeamento urbano.
SADE E IGUALDADE : REA DE ACO 6.1
67
que todas as partes componentes de uma cidade podem reunir-se
para negociar resultados saudveis em relao a um leque diverso
de actividades urbanas, incluindo o planeamento, habitao,
proteco ambiental, estilo de servios de sade e respostas a
problemas como a preveno de acidentes e o controlo de lcool
e drogas. Alguma da avaliao e apreciao das Cidades Saudveis
tem sido conduzida aos nveis municipal e regional, embora no
existam avaliaes sistemticas escala global. importante que
investigadores e governos avaliem, quando possvel, os impactos
dos programas Cidades Saudveis e Locais Saudveis para a
igualdade na sade, de modo a criar documentao necessria
para actuaes efcazes pelos governos locais.
Melhoria das condies de vida na cidade
Segundo a aplicao de princpios saudveis de desenho urbano,
a cidade dever ser concebida para uma populao densa,
residencial mista, com fcil acesso a servios, e que inclua o uso
do solo comercial e no comercial previamente identifcados,
com a reserva de solo para a proteco de recursos naturais e
recreao. Uma tal agenda de desenvolvimento urbano tambm
prev o abastecimento de servios bsicos e a existncia de uma
infra-estrutura sufcientemente desenvolvida (Devernman, 2007).
No se afgura que os pases de rendimento baixo e mdio sejam
capazes de conseguir angariar a totalidade dos fundos necessrios
para a criao de um ambiente plenamente saudvel. O
fnanciamento de pases mais ricos ser necessrio para apoiar os
planos feitos pelas populaes e governos dos pases mais pobres
(Sachs, 2005).
Abrigo/habitao
Um dos desafos mais srios que enfrentam as cidades consiste
no abrigo adequado de toda a populao. O fornecimento de
abrigo no , por si s, essencial; a sua qualidade e dos servios
que lhe esto associados, tais como o abastecimento de gua
e saneamento, so tambm contribuintes vitais para a sade
(Shaw, 2004).
Aproximadamente 62% da populao habitante de
bairros degradados da Tailndia vive em Banguecoque
e 1.6 milhes (20%) da populao dessa cidade
vive em bairros degradados. Nove comunidades ao
longo do canal Bangbua, no Norte de Banguecoque,
iniciaram um projecto de reabilitao dos bairros
degradados desencadeado pela ameaa de despejo
causada pela construo de uma auto-estrada.
Atravs de audincias pblicas, foi estabelecido
que as comunidades pretendiam negociar a posse
legal e a recuperao dos espaos. As comunidades
trabalharam em conjunto com uma agncia
governamental, o Instituto para o Desenvolvimento de
Organizao Comunitria (Community Organizations
Development Institute CODI), e uma organizao
no governamental, a Fundao Chumthonthai,
ambas trabalhando ao abrigo do programa para a
habitao Baan Man Kong (habitao segura), para
alm do Ministrio das Finanas, gabinetes distritais e
universidades locais.
O projecto exigiu aco em dois nveis. O nvel
das operaes foi inicialmente conduzido pela
comunidade. Foi estabelecido um grupo de trabalho
para coordenar o projecto na sua globalidade.
Este grupo de trabalho conduziu workshops e o
planeamento das actividades com cada comunidade,
com o objectivo de desenvolver o sistema de
habitao e o Plano de Pormenor com a populao.
Um comit organizado em rede estabeleceu a
ligao entre as nove comunidades e promoveu a
participao pblica. Os comits individuais de cada
comunidade comunicaram com os membros das
comunidades e recolheram a informao necessria
para o planeamento e sua implementao. Um grupo
comunitrio responsvel pelas poupanas comuns
promoveu a criao de um fundo de poupana de
funcionamento transparente e auditado por um
sistema de participao comunitria, enquanto
que as polticas foram conduzidas principalmente
por agncias governamentais. O CODI forneceu
emprstimos para melhoria de habitao urbana de
baixa qualidade e trabalhou com outras instituies
preocupadas com a ocupao do solo, capacitao
da populao, concepo e construo da habitao.
O Ministrio das Finanas disponibilizou emprstimos
a 30 anos para as comunidades participantes,
o municpio ofereceu as licenas de construo
e coordenou as actividades com as autoridades
governamentais relevantes e a universidade local
participou com pessoal tcnico e de suporte, com
conhecimentos sobre como melhorar o ambiente
fsico e social.
Foram construdas unidades de habitao na
comunidade-piloto e a construo comeou em
Janeiro de 2006 noutras trs comunidades. Retiram-
se vrias lies da experincia de Bangbua: ao
nvel institucional, reconhece-se a necessidade
da participao das comunidades atravs das
redes comunitrias; ao nvel da comunidade, a
rede demonstrou a capacidade de envolvimento
no desenvolvimento da habitao, de capacitao
da comunidade e da demonstrao, a outros
intervenientes, do seu empenho no desenvolvimento
da habitao, o que, por seu turno, impulsionou
o processo de promoo de um uso do solo mais
equilibrado.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 6.1: MELHORIA DAS CONDIES DE VIDA E GARANTIA DA HABITAO
NA TAILNDIA
68
6.2. Os Governos nacionais e locais, em
colaborao com a sociedade civil, conduzam
o desenvolvimento urbano de modo a garantir
maior disponibilidade de habitao de qualidade
a preos acessveis. Com o apoio da PNUAH /
UN-HABITAT, quando necessrio, investir na
melhoria das condies nos bairros degradados,
incluindo como prioridades o abastecimento
de gua e saneamento, electricidade e ruas
pavimentadas para todos os agregados familiares,
independentemente da sua capacidade fnanceira
Muitas cidades em pases ricos e pobres enfrentam uma crise
na disponibilidade e acesso a habitao de qualidade e a preos
acessveis. Esta crise aprofundar as desigualdades sociais em
geral e em particular na sade. Nos Estados Unidos da Amrica,
por exemplo, as desigualdades so actualmente exacerbadas
pelos bairros que adoptaram o zonamento restrito a construo
de baixa densidade como forma de controlo do crescimento.
Essas reas tornaram-se mais exclusoras, conduzindo a uma
menor presena de habitantes afro-americanos e hispnicos
(NNC, 2001).
Em Junho de 2000, o Estado da Califrnia
reestruturou o seu programa de crdito de impostos
para habitao de arrendamento de baixo custo. O
novo programa estabelece um sistema de pontos que
d prioridade a projectos que respeitem determinados
objectivos de desenvolvimento sustentvel (como a
proximidade de infra-estruturas virias e escolas) e
projectos em bairros em que a habitao seja uma
componente integral de um esforo de revitalizao
generalizado.
Fonte: NNC, 2001.
CAIXA 6.2: PROGRAMA DE CRDITO DOS IMPOSTOS DA CALIFRNIA
Embora prspera, a cidade de Torquay, no Sul de
Inglaterra, tem ainda bolsas de pobreza. Watcombe
uma zona de antigas propriedades municipais,
com nveis de pobreza muito mais elevados que
a mdia regional, tendo a taxa de visitas mdicas
fora do horrio de expediente feitas por mdicos
de famlias mais elevada da cidade 15% acima
da mdia. Metade da populao da zona recebe
subsdios e 45% das crianas abaixo dos cinco
anos de idade mora em agregados familiares com
pais solteiros. Foi acordado, com os residentes da
zona e o Municpio, um sistema aleatrio de listas
de espera, cuja interveno compreende a melhoria
das condies da habitao (incluindo aquecimento
central, ventilao, substituio das infra-estruturas
elctricas, isolamento e substituio de telhados),
a desenvolver em duas fases, com um ano de
intervalo. A avaliao da interveno foi positiva: as
intervenes fzeram com que as casas fcassem
mais quentes, secas e energeticamente efcientes,
segundo as medies feitas no ambiente interior e
a sua classifcao energtica. Verifcou-se que os
residentes demonstraram o seu agrado para com
as alteraes feitas, tendo sentido que o seu bem-
estar melhorou com a interveno. Foram apontados
como benefcios resultantes um maior uso da casa
como um todo, a melhoria das relaes familiares e
um maior sentido de auto-estima. Para os habitantes
de casas recuperadas, os problemas de sade
respiratrios com excepo da asma e o nmero
combinado de casos de asma em adultos diminuram
signifcativamente, quando comparados com os
registados nas casas de controlo.
Fonte: Barton et al., 2007.
CAIXA 6.3: COSTA SUL DA INGLATERRA: EXPERINCIA POR SORTEIO NO
CAMPO DA HABITAO E SADE
A reabilitao de bairros degradados em
Ahmadabad, na ndia, fornecendo as condies
necessrias para nveis aceitveis de qualidade
de vida para os pobres urbanos, custou apenas
US$500 por agregado familiar, valor que inclui as
contribuies de cada um deles. Na sequncia do
investimento nesses bairros degradados, registou-
se uma melhoria na sade da comunidade, com
declnio das doenas de veiculao hdrica, aumento
frequncia da escola pelas crianas e incio de
laborao remunerada pelas mulheres, que deixaram
de ter de estar longas horas em flas para poder
abastecer-se de gua.
CAIXA 6.4: REABILITAO DE BAIRROS DEGRADADOS NA NDIA
69
Por conseguinte, importante que os governos locais regulem
o desenvolvimento do uso do solo para a regenerao urbana,
reservando solo urbano para habitao de baixo custo. A
criao de um desenvolvimento habitacional mais justo
implica a inverso dos efeitos do zonamento exclusivo, por
meio dos programas regionais de planeamento equitativo
de habitao, defnio de usos inclusiva e implementao
de legislao aplicada habitao justa. Numa abordagem
integrada, as autoridades locais podem usar critrios na
distribuio de crdito aos impostos aplicados habitao
acessvel para estimular a produo de nova habitao acessvel
na proximidade de reas de trnsito, ensino e comerciais (Caixa
6.2) (NNC, 2001).
Cabe aos governos locais o papel de monitorizao do impacto
das normas de habitao, construo e infra-estruturas na
sade e na igualdade na sade. As defcincias no desempenho
energtico domstico e a respectiva pobreza energtica
4
tm
uma srie de efeitos na sade e seguem intensamente os
padres sociais (Caixa 6.3). chocante constatar que num
pas economicamente rico como a Repblica da Irlanda, 17%
do total de agregados familiares so energeticamente pobres
(Healy, 2004).
A situao dos habitantes dos bairros degradados requer
ateno imediata. A melhoria desses bairros implica um
investimento de enormes dimenses mas , contudo,
fnanceiramente vivel na maior parte dos pases (Mitlin,
Em 1972, o Governo da Repblica Unida da
Tanznia reconheceu a importncia dos bairros
degradados no fornecimento de abrigo e,
subsequentemente, publicou os Decretos 81 e 106
sobre a Poltica de Habitao Urbana Nacional e os
Sistemas de Reabilitao de Bairros Degradados,
respectivamente. Essas iniciativas abriram caminho
para os projectos Sites and Services (Locais e
Servios) e Squatter Upgrading (Reabilitao de
Bairros Degradados), fnanciados pelo Banco
Mundial, no incio dos anos 1970.
Na Repblica Unida da Tanznia, excepto aos
habitantes que vivam em locais perigosos, paga
uma indemnizao aos cidados a quem seja
destruda propriedade permanente. Para alm
dessa indemnizao, a Poltica de Ordenamento do
Territrio, de 1995, e a subsequente Carta para o
Ordenamento do Solo fornecem o enquadramento
necessrio para a legalizao dos bairros
degradados. No pas, o solo propriedade do
Governo, que cede temporariamente o seu uso.
Recentemente, o Ministrio do Desenvolvimento
do Territrio e dos Assentamentos Humanos iniciou
um projecto para a formalizao de propriedades
em bairros degradados seleccionados, atravs da
emisso de licenas de habitao e propriedade pelo
perodo de dois anos. Paralelamente, o Programa
de Formalizao de Negcios est j em curso. Em
conjunto, os dois programas destinam-se a reduzir
a pobreza urbana, o que requer uma viso luz
do enquadramento geral da Estratgia Nacional
para o Crescimento e a Reduo da Pobreza, que
se encontra organizado em trs grandes grupos:
1) crescimento e reduo da pobreza causada por
rendimento baixo; 2) governao competente e
responsabilizao; 3) melhoria das condies de vida
e bem-estar social.
Os habitantes de duas das dezassete freguesias
da cidade de Arusha, no Norte da Repblica da
Tanznia, foram seleccionados como grupo-piloto
na iniciativa Cidades Sem Bairros Degradados
Arusha. As duas freguesias registaram 20 Comits
para o Desenvolvimento Comunitrio (CDCs).
Posteriormente, os CDCs identifcaram os principais
problemas ambientais de que sofriam as suas reas
aqueles com soluo possvel pelos comits, com
assistncia mnima (por exemplo, fraccionamento
de lotes e emisso de ttulos de propriedade do
solo, tratamento de resduos slidos, melhoria dos
servios sociais) e aqueles que requeriam assistncia
tcnica e fnanceira da parte das autoridades da
cidade, tais como o abastecimento de gua e as
principais infra-estruturas rodovirias. Enquanto
defniam as prioridades relativamente aos problemas
ambientais existentes e identifcavam os recursos
disponveis, elegeram membros (por entre os seus
lderes) para os representarem nos rgos para a
reabilitao (ento reestruturados), que incluam
dois comits para o planeamento das freguesias,
o Executivo Municipal e o Comit para a Execuo
de Projectos. Os CDCs e os restantes comits
foram especialmente integrados na estrutura
administrativa tradicional do governo local, com o
objectivo de alargar a participao comunitria ao
nvel do cidado comum e melhorar a qualidade da
governao.
O Municpio de Arusha deu j incio aos trabalhos de
melhoramento de algumas das suas principais vias
rodovirias, empregando os seus prprios recursos,
em especial o fundo para as infra-estruturas virias.
Os custo do projecto para as duas freguesias (com
um populao de 60.993 habitantes) est estimado
em cerca de US$19.141, ou seja, aproximadamente
US$32 por pessoa.
Fonte: Sheuya et al., 2007.
CAIXA 6.5: MELHORAMENTO GERAL DAS CIDADES NA
REPBLICA UNIDA DA TANZNIA
4
Pobreza energtica aqui defnida como a incapacidade de aquecimento da residncia de um habitante a uma temperatura adequada (ou seja,
confortvel e segura), derivada de baixos rendimentos e baixa efcincia energtica do agregado familiar.
70
2007). O objectivo central da PNUAH / UN-HABITAT,
sob o Conselho Econmico e Social, consiste em promover
cidades sustentveis do ponto de vista social e ambiental,
com o objectivo de fornecer condies de abrigo adequadas
para todos (UN-HABITAT, 2007a). Um plano estratgico
desenvolvido entre a PNUAH / UN-HABITAT e a OMS
asseguraria a autoridade e o suporte tcnico a muitos pases
de rendimento baixo e mdio por todo o Mundo, para que
consigam abordar esses problemas urbanos e, ao faz-lo,
contribuir para a concretizao das Metas de Desenvolvimento
do Milnio (ver Captulo 15: Administrao global competente).
Segundo estimativas existentes (Garau et al., 2005), a
reabilitao dos bairros degradados urbanos de todo o Mundo
custaria menos de US$ 100 bilies. Um plano geral para
os bairros degradados do Mundo poderia ser fnanciado de
forma partilhada, por exemplo por agncias internacionais e
doadores (45%), governos nacionais e internacionais (45%) e os
prprios habitantes envolvidos (10%), neste caso auxiliados por
sistemas de micro-crdito.
O habitante de um bairro degradado em Nairbi ou
Dar es Salaam, obrigado a depender de vendedores de
gua privados, paga entre cinco a sete vezes mais por um
litro de gua que o comum cidado Norte Americano.
(Tibaijuka, 2004)
Permitir a reabilitao de bairros degradados implica o
reconhecimento poltico dos aglomerados informais, suportado
pela regularizao da propriedade nas estruturas degradadas, de
modo a permitir a expanso das infra-estruturas (pblicas ou
privadas) e dos seus servios at esses locais (Caixa 6.5). Essa
actuao contribuir para a emancipao feminina e a melhoria
da sua sade atravs da intensifcao do seu acesso a recursos
bsicos, tais como gua potvel e saneamento (WGEKN,
2007).
Qualidade do ar e degradao ambiental
Um problema relevante para a sade urbana a poluio
gerada pelo uso crescente de transportes motorizados. A
poluio emitida pelos transportes contribui para a poluio
total area, que se estima ser responsvel por 1,4% de todas
as mortes no Mundo (OMS, 2002b). Os transportes so
responsveis por 70 a 80% de todas as emisses nas cidades
em pases de rendimento baixo e mdio, valores que crescem
actualmente (Schirnding, 2002). Constata-se um crculo
vicioso de crescente dependncia do automvel, alterao
dos usos do solo para promoo do uso do automvel e
crescente detrimento de modos de transporte no motorizados,
conduzindo a um maior nmero de compras de veculos, com
os subsequentes efeitos devastadores para a qualidade do ar,
emisso de gases de efeito de estufa e inactividade fsica (NHF,
2007).
Para conseguir tratar a situao que se est a tornar um desastre
para a sade pblica, crucial que os governos nacionais e
locais, com a colaborao do sector privado, controlem a
poluio atmosfrica e as emisses de gases de efeito de estufa
da responsabilidade dos veculos motorizados, sobretudo
atravs do investimento em tecnologia aperfeioada, melhores
sistemas de transportes pblicos e portagens de controlo de
trfego aplicveis ao uso de transportes privados. Por exemplo,
as experincias de Londres (Caixa 6.6), Estocolmo e Singapura
demonstram que a introduo dessas portagens tem um
impacto imediato sobre o volume de trfego automvel e,
consequentemente, a poluio atmosfrica.
O objectivo principal da PCTL foi o de solucionar o
problema crescente do congestionamento virio que
estrangulava o negcio e degradava a reputao de
Londres como cidade global. Uma das principais
foras da PCTL reside no seu aumento a longo
prazo. A sua rea de aco foi alargada e o nvel de
custos elevado 2.5 anos aps a sua implementao.
Estes factores so fundamentais para o programa de
alterao de comportamentos, uma vez que implica
que a populao pode tomar decises sobre o seu
futuro baseadas em expectativas claras sobre a
diminuio das vantagens fnanceiras em possuir
veculo prprio.
Os resultados mais signifcativos so:
Entre 35.000 e 40.000 viagens de automvel por dia
passaram a ser feitas usando transportes pblicos,
criando uma mdia de 6 minutos de actividade fsica
por viagem, quando comparadas com as realizadas
em transportes motorizados privados.
Entre 5.000 e 10.000 viagens de automvel foram
substitudas por caminhada, viagens de bicicleta,
motociclo, txi ou partilha de veculos privados.
A distncia total percorrida com bicicletas aumentou
em 20% em 2003 e 4% adicionais em 2004.
Os inquiridos indicaram melhorias no conforto e na
qualidade geral dos sistemas de transporte pblicos e
pedonais.
Uma grande parte dos lucros do sistema foi
reinvestida em melhoramentos das vias de transportes
pblicos, de trfego pedonal, ciclovirio e de
caminhos seguros para os estabelecimentos de
ensino.
Fonte: NHF, 2007
CAIXA 6.6: O SISTEMA DA PORTAGEM PARA CONTROLO DE TRFEGO DA
CIDADE DE LONDRES (PCTL)
71
Planeamento e desenho urbano que promovem
comportamentos saudveis e a segurana
A natureza do ambiente urbano tem um grande impacto na
igualdade na sade atravs da sua infuncia no comportamento
e na segurana. Na realidade, muitos dos riscos associados
tendncia da sade urbana para a proliferao de doenas
no transmissveis e acidentes esto relacionados com
os comportamentos. O presente captulo concentra-se
principalmente no papel do desenho urbano na actividade
fsica, dieta e violncia. A natureza de lugares e cenrios
diferentes claramente e fortemente infuente noutros
comportamentos, tais como o consumo de lcool e tabaco. As
Recomendaes relativas ao controlo legislativo do lcool e do
tabaco so descritas no Captulo 12: Responsabilidade do mercado.
6.3. Os governos locais e a sociedade civil planeiem e
desenhem as reas urbanas de forma a promover
a actividade fsica, atravs do investimento no
transporte activo; fomentem uma alimentao
saudvel atravs do planeamento logstico
que controle a disponibilidade e o acesso aos
alimentos; e reduzam a violncia e o crime
atravs de planeamento ambiental de qualidade
e controlos legislativos, incluindo o controlo do
nmero de postos de venda de bebidas alcolicas
As ferramentas de planeamento para o desenvolvimento local
na rea da sade comeam a emergir ao nvel internacional e
fornecem princpios orientadores que podem ser adaptados em
diversos locais (Caixa 6.7).
Promover a igualdade na sade entre reas rurais e urbanas atravs do investimento contnuo no
desenvolvimento rural, agindo sobre as polticas e processos exclusores que conduzem pobreza, a
ausncia de propriedade e deslocao das pessoas das suas casas, detectados em zonas rurais.
SADE E EQUIDADE : REA DE ACO 6.2
A Heart Foundation, em Victoria, Austrlia,
desenvolveu o programa Design Saudvel (Healthy
by Design) com o objectivo de apoiar o governo local
e respectivos planeadores na implementao de
um leque mais largo de directrizes para Ambientes
Promotores de Actividade Fsica.
O programa Design Saudvel apresenta
consideraes de design que facilitam um
planeamento saudvel, resultando em lugares
saudveis onde as pessoas possam habitar, trabalhar
e visitar, fornecendo aos projectistas investigao de
suporte, um leque considervel de consideraes de
promoo do transporte pedonal, ciclovirio e do uso
dos transportes pblicos, uma ferramenta de projecto
prtica e casos de estudo. As Consideraes de
Design apresentam modos para os projectistas
melhorarem a sade das comunidades atravs do seu
planeamento e concepo. Tal promovido atravs
do fornecimento de:
Redes de caminhos pedonais e ciclovirios bem
desenhadas;
Ruas acessveis directamente, convenientemente e
em segurana;
Destinos locais possveis de alcanar a p desde as
residncias;
Espaos abertos recreativos e de lazer acessveis;
Paragens de transportes pblicos convenientemente
localizadas;
Promoo de comportamentos acolhedores nos
bairros.
Frequentemente, os projectistas ponderam um
leque diverso de directrizes com impacto na sade,
segurana e acessibilidade de forma frequentemente
isolada. A matriz Design Saudvel tem sido
desenvolvida como ferramenta prtica que demonstra
as sinergias entre as diferentes directrizes que
infuenciam o planeamento do ambiente edifcado
e que contribuem para resultados positivos no que
concerne a sade.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 6.7: DESIGN SAUDVEL, MELBOURNE, AUSTRLIA: UMA FERRAMENTA
DE PLANEAMENTO INOVADORA PARA O DESENVOLVIMENTO DE AMBIENTES
SEGUROS, ACESSVEIS E ATRAENTES
72
Dieta e actividade fsica
A responsabilidade de abordar o problema crescente da
obesidade em ricos e pobres no pode ser deixada ao sabor das
foras do mercado, antes requerendo abordagens intersectoriais
por parte dos governos nacionais e locais e envolvendo a
agricultura, o planeamento urbano, a sade e os sectores de
desenvolvimento sustentvel. importante que o planeamento
urbano eleja como prioridade o transporte pedonal e
ciclovirio, fornea meios de transporte colectivos e conceba
espaos para recreao e lazer em todos os bairros , ao
mesmo tempo que atente nas implicaes para a violncia e a
reduo do crime. Como enfatizado no recente relatrio Sade
do Edifcado no Reino Unido (NHF, 2007), um mecanismo chave
para alcanar estes objectivos consiste no pedido s autoridades
locais, pelos Ministros dos Transportes, no apenas para a
adopo da poltica de privilgio dos pees e ciclistas na suas
polticas de transporte (eventualmente apoiadas pela cobrana
de uma portagem de controlo de trfego), mas tambm de
avaliao do cumprimento desse aspecto do programa como
parte integrante do seu plano anual de trabalho.
Existe um nmero reduzido de exemplos de polticas de
planeamento local que ponderam solues de base comunitria
e orientadas para o comrcio de pequena escala para os
problemas do acesso equitativo a alimentos saudveis. A cidade
tailandesa de Sam Chuk recuperou o seu principal mercado
de produtos alimentares e de bens correntes com a assistncia
de tcnicos locais, que incluiu a colaborao de arquitectos.
Os mercados so, agora, concebidos para fornecer uma maior
quantidade de produtos alimentares, mas tambm para ser mais
acolhedores e acessveis para os habitantes da cidade. A Agncia
para o Desenvolvimento de Londres planeia estabelecer um
centro sustentvel de distribuio para servir as cadeias de
servios alimentares, restaurantes e instituies baseadas na
cidade (Dixon et al., 2007). Uma aco reguladora que os
governos locais podem tomar com efccia com vista reduo
do acesso a alimentos ricos em gorduras e sal consiste na
implementao ou reforo de regulamentos de planeamento
para controlar a proliferao de estabelecimentos de pronto-a-
comer em reas especfcas, por exemplo perto de escolas e em
bairros socialmente desfavorecidos.
A subnutrio faz-se frequentemente acompanhar pela
obesidade, por entre os pobres urbanos. necessrio estabelecer
Alcanar a plena segurana alimentar um imperativo
nos ambientes urbanos pobres. Para que possa
erradicar-se o problema da insegurana alimentar,
importa concentrar esforos no desenvolvimento
de polticas que abranjam o aperfeioamento da
produtividade, nveis mais elevados de emprego
e acesso melhorado a alimentos e ao mercado. A
importncia da agricultura e criao de gado urbana
e suburbana no sustento dos pobres urbanos, assim
como os valores sociais, econmicos e recreativos
reconhecida e apreciada em todo o Mundo. O
NEFSALF, iniciado em Janeiro de 2004, representa
uma combinao de agentes da comunidade,
governo e sectores do mercado, cujo objectivo
o de promover a agricultura urbana e suburbana.
O Frum fornece acesso a um curso de formao
elementar sobre agricultura urbana e criao de
gado. Os agricultores so treinados tanto nas lides
agrcolas como nos negcios, dinmicas de grupo,
conhecimentos bsicos na colheita e cuidado dos
animais e na gesto ambiental.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 6.8: O FRUM DE SEGURANA ALIMENTAR, AGRICULTURA E PECURIA
DA REA METROPOLITANA DE NAIRBI (NAIROBI AND ENVIRONS FOOD
SECURITY, AGRICULTURE AND LIVESTOCK KEEPING FORUM NEFSALF)
polticas e programas de segurana alimentar apoiados pelos
agentes do governo local e/ou nacional e da sociedade civil
(Caixa 6.8).
Violncia e crime
Garantir que todos os grupos na sociedade vivem em segurana
e esto protegidos do crime e violncia coloca um desafo de
grandes dimenses para a sociedade. A reduo da prevalncia
de comportamentos violentos envolve estratgias integradas
que se destinam a domnios chave da preveno da violncia,
tais como a promoo de relaes afectuosas e seguras entre
crianas e os seus pais; a reduo da violncia domstica; a
reduo do acesso ao lcool, drogas e meios potencialmente
mortais (Villaveces et al., 2000); o desenvolvimento das
capacidades e oportunidades das crianas e jovens; e a melhoria
dos sistemas de justia criminal e do bem-estar social (OMS,
2008c). As abordagens recentes preveno da violncia
incluem o controlo legislativo incluindo a restrio da
venda de lcool de forma a que o seu consumo irresponsvel
seja reduzido (Voas et al., 2006) transformao de confitos,
preveno do crime atravs da concepo do ambiente
edifcado e abordagens de base comunitria ao capital social
(OMS, 2007e; Roberts & Meddings, 2007).
A Comisso sublinha a necessidade de investimento
dos governos nacionais e locais na iluminao urbana,
encerramento prematuro de bares e discotecas, controlo das
armas de fogo, implementao de iniciativas de vigilncia
nos bairros e desenvolvimento de actividades educacionais e
recreativas (incluindo oportunidades de preparao para a vida
profssional). Os programas Comunidades Seguras da OMS
dedicados reduo do nmero de acidentes (http://www.
phs.ki.se/csp/index_en.htm) tm sido implementados com
sucesso signifcativo em diversas cidades um pouco por todo
o Mundo. Recomenda-se que esses casos sejam adaptados em
contextos diferentes e monitorizados na sua efccia para a
igualdade na sade.
O exemplo brasileiro (ver Caixa 6.9) ilustra a necessidade de
esforos concertados, atentos s particularidades nacionais
e locais. O dilogo contnuo com a sociedade civil e as
autoridades a diferentes nveis foi uma premissa para o sucesso
desta iniciativa. A prestao de apoio fnanceiro s comunidades,
pelo governo local, para que desenvolvessem e prestassem
73
servios de preveno de crime e resoluo de disputas ser
de importncia mpar na ajuda reconstruo da confana e
do capital social dentro e entre comunidades e as autoridades
locais.
A ajuda ao combate das consequncias a nvel nacional das
desigualdades derivadas do crescimento urbano implica o
investimento constante no desenvolvimento rural. Os governos,
nacionais e locais, respeitaro mais facilmente esses desafos
rurais se estes estiverem integrados no contexto mais vasto das
polticas econmicas e sociais destinadas ao desenvolvimento
e reduo da pobreza; estas polticas devero ser includas
em documentos como os Documentos Estratgicos para a
Reduo de Pobreza (PRSP).
6.4. Os governos nacionais e locais desenvolvam
e implementem polticas e programas que se
concentrem em: problemas de uso do solo
e direitos rurais; oportunidades de emprego
permanentes; justia e desenvolvimento agrcola
nos acordos comerciais internacionais; infra-
estruturas rurais, incluindo as de sade, educao,
estradas e servios; e polticas de proteco dos
migrantes de zonas rurais para urbanas (ver
Recomendaes 5.4; 9.3).
A Comisso Nacional Indiana de Agricultores (Indian
National Comission on Farmers), entre outras
instituies, delineou um programa de renovao
agrcola que consiste nos seguintes cinco planos
de aco integrados e inter-adjuvantes: melhoria da
sade do solo, gesto do aumento e da procura de
gua para irrigao, crdito e segurao, tecnologia
(ligao dos conhecimentos tericos aos prticos) e
mercados amigos dos agricultores. A coordenao do
programa de renovao agrcola poder fcar a cargo
de uma organizao comercial indiana, de forma
a complementar e desafar a Organizao Mundial
do Comrcio (OMC). Um princpio subjacente de tal
organizao seria o reconhecimento da necessidade
de garantia do apoio aos estilos de vida e de suporte
equilibrado para bens considerados como possveis
de alterar as condies do mercado global e
prejudicar a sade e a igualdade na sade.
Fonte: Swaminathan, 2006.
CAIXA 6.10: NDIA AGRICULTURA SUSTENTVEL
O Brasil tem uma das mais elevadas taxas de
homicdio no Mundo. Entre 1980 e 2002, a taxa
mais que duplicou, de 11.4 para 28.4 por 100.000
habitantes. Na cidade de So Paulo, mais que
triplicou durante o mesmo perodo, de 17.5 a 53.9
por 100.000 habitantes. Jardim ngela um conjunto
de bairros degradados localizados na regio Sul
da cidade de So Paulo, com cerca de 250.000
habitantes. Em Julho de 1996, a revista brasileira Veja
indicou uma taxa de mdia de homicdio de 111 por
100.000 habitantes, classifcando a regio como uma
das mais violentas no globo. Jardim ngela sofria o
fenmeno que veio a designar-se por degradao
urbana, que se caracterizava, neste caso, pela
existncia de violncia e desconfana estruturais e
ausncia de coeso social.
Em 1996, foi criado um esforo comunitrio conjunto
de 200 instituies chamado Frum de Defesa
da Vida. Paralelamente criao desta unio, foi
organizada uma rede de proteco social integradora
da sociedade civil, capitalizando as capacidades,
movimentos sociais e servios formais e informais
de sade na comunidade. Esta rede envolveu-se
num leque vasto de intervenes na comunidade,
desde a assistncia a crianas recentemente detidas
iniciativa colectiva de reconstruo dos espaos
comunitrios. Como resultado do investimento
nesses espaos, locais devolutos como praas,
discotecas e escolas foram recuperados, fornecendo
espaos para a prtica desportiva, actividades
escolares complementares e programas de auxlio
dependncia de lcool e drogas. Do mesmo modo,
a comunidade e a polcia estabeleceram uma aliana
dedicada garantia do bem-estar da comunidade
atravs da vigilncia da violncia, criminalidade
e trfco de drogas. Diversas polticas e servios
foram tambm implementados com a colaborao
da comunidade, incluindo a defnio de horrios de
funcionamento para os bares, um programa destinado
s vtimas de violncia domstica e intervenes de
promoo da sade dedicadas reduo da gravidez
na adolescncia.
Em 2005, as taxas de homicdio para a cidade
e o estado de So Paulo eram de 24 por
100.00 habitantes e 18 por 100.000 habitantes,
respectivamente, refectindo uma reduo de 51%
nos homicdios no estado. Mais recentemente, entre
Janeiro e Julho de 2006, Jardim ngela registou uma
reduo superior a 50% nos roubos, assaltos, furto de
carteiras e assaltos a automveis quando comparado
com anos anteriores.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 6.9: MOBILIZAO DA COMUNIDADE CONTRA A VIOLNCIA NO BRASIL
74
Financiado pela Agncia Internacional Canadiana
para o Desenvolvimento (Canadian International
Development Agency CIDA), o Departamento do
Reino Unido para o Desenvolvimento Internacional
(United Kingdom Department for International
Development DFID), a Unio Europeia (UE), NOVIB
(a flial da Oxfam nos Pases Baixos) e o Programa
Alimentar Mundial (PAM), o CBDR conduz um projecto
na rea do desenvolvimento social e econmico
multi-dimensional dedicado aos s vtimas de pobreza
extrema geralmente pessoas demasiado pobres
para conseguir participar em iniciativas de micro-
fnanciamento. Lanado em 2002, este projecto
presta formao sobre conhecimentos para gerao
de receitas, um salrio mensal de subsistncia
(US$0,17 por dia), formao sobre desenvolvimento
social para promoo da sensibilizao para os
problemas relacionados com os direitos e a justia
social e mobilizao dos dirigentes locais para o
apoio do programa. A avaliao do programa concluiu
que 55% dos 5.000 agregados familiares mais
pobres dos distritos mais pobres no pas receberam
recursos sufcientes para usufruir dos benefcios
de um programa de micro-crdito. A proporo de
habitantes dessas reas vivendo com menos de US$1
por dia decresceu entre 89% e 59% durante os trs
primeiros anos de implementao do projecto e a
falta de alimentos caiu de 60% para cerca de 15%
para agregados familiares integrados no projecto.
Os factores que contribuem para o seu sucesso
incluem: o trabalho com os dirigentes locais para
criar e permitir um ambiente receptivo ao programa;
a disponibilizao de educao sobre sade e
documentos identifcativos para facilitar o acesso aos
estabelecimentos locais de sade; o fornecimento
de formao e reciclagem de conhecimentos sobre
recursos de gerao de rendimentos; e a instalao
de latrinas e tanques pblicos para melhoria das
condies sanitrias.
Fonte: Schurmann, 2007.
CAIXA 6.11: COMIT DO BANGLADESH PARA O DESENVOLVIMENTO RURAL
(CBDR) E MICRO-CRDITO
Direitos de propriedade do solo
Para a maioria dos pobres nos pases de rendimento baixo
e mdio, o solo o principal meio de criao de riqueza.
As reformas distributivas dos uso do solo tm impactos
positivos na reduo da pobreza e no emprego (Quan, 1997).
A legislao que prev a atribuio e propriedade conjunta
obrigatria de lotes a casais e / ou que d prioridade
s mulheres como representantes familiares ou a grupos
especfcos de mulheres constitui um avano importante para
a igualdade de gnero em pases como o Brasil, Colmbia,
Costa Rica, Repblica Dominicana, Guatemala, Honduras
e Nicargua (Deere & Leon, 2003). imperativo que os
governos nacionais e locais, em colaborao com as agncias
internacionais, melhorem e implementem processos de
propriedade do solo e reivindicaes de direitos de propriedade
para comunidades rurais, concentrando-se especialmente
particularmente nos grupos marginalizados e sem terra.
Estilos de vida rurais
So necessrios investimentos mais vigorosos na agricultura,
apoio e servios para assegurar comunidades rurais viveis
(Montgomery et al., 2004). As lies aprendidas com a
revoluo ecolgica sublinham a necessidade de uma
abordagem multifacetada ao apoio aos estilos de vida e
agricultura sustentveis. Esses problemas tm-se refectido em
Garantir que as respostas das polticas econmicas e sociais s alteraes climticas e degradao
ambiental so tomadas em considerao na igualdade na sade.
SADE E IGUALDADE : REA DE ACO 6.3
recomendaes recentes por parte do organismo representativo
dos agricultores indianos (Caixa 6.10). Um elemento central
de uma abordagem abrangente igualdade na sade rural o
aumento do rendimento nos agregados familiares rurais, com
particular ateno a uma nutrio adequada dos agregados,
atravs do reforo do apoio ao desenvolvimento agrcola
e criao de trabalho sazonal. Ao faz-lo, importante
garantir que a agricultura local no ameaada por acordos
internacionais e a proteco da agricultura nos pases ricos
(Banco Mundial, 2008) (ver Captulo 12: Responsabilidade de
Mercado).
Enquanto que o trabalho seguro, estvel, permanente , de
longe, a opo preferida para o auxlio alterao da situao
de pobreza dos habitantes rurais, os esquemas de micro crdito,
como medida a curto prazo, podem capacitar os grupos
empobrecidos. O caso do Bangladesh (Caixa 6.11) ilustra como
uma abordagem integrada reduziu nveis de pobreza em 30%
no intervalo de trs anos.
Pobreza e fome esto intimamente ligadas em populaes
rurais. A soluo da fome e segurana alimentar generalizadas
em populaes rurais no pode ser feita sem a relacionar com
a segurana social e laboral. Esta ligao tem sido claramente
reconhecida pelos elaboradores de polticas indianos que
conceberam sistemas de alimentao para o trabalho e de
garantia de emprego que incluem uma componente de
75
fornecimento de alimentao (Dreze, 2003); no Gana, onde as
iniciativas de alimentao para a educao esto a ser alargadas
de modo a permitir o auxlio ao desenvolvimento da economia
agrcola local (SIGN, 2006); e atravs do Projecto Aldeias do
Milnio, que segue uma abordagem integrada no tratamento
dos determinantes sociais da sade em aldeias africanas
(Projecto Aldeias do Milnio, s.d.).
Infra-estruturas e servios rurais
O fornecimento de infra-estruturas e acesso a servios de
qualidade e culturalmente aceitveis um problema de grande
peso para os habitantes rurais. O progresso rumo terceira
Meta de Desenvolvimento do Milnio ser conseguido
pelo tratamento dessas questes, atravs da melhoria do
acesso pelas mulheres de zonas rurais a tecnologias que lhes
permitam poupar tempo nas suas tarefas, especialmente
relativas ao abastecimento de gua. A neutralizao dos
desequilbrios no investimento em infra-estruturas e servios
implica investimento no sector rural, com o objectivo de
fornecer: educao escolar primria e secundria obrigatria,
independentemente da capacidade fnanceira (ver Captulo
5: Igualdade deste o incio); electricidade; cuidados de sade
primrios generalizados (ver Captulo 9: Cuidados de sade
universais); vias de comunicao em bom estado de conservao
e transportes pblicos acessveis; e acesso a comunicaes
electrnicas modernas. O exemplo da Tailndia (Caixa 6.12)
ilustra o empenho do governo na distribuio de fundos para
a sade rural e o desenvolvimento de servios adequados
regionalmente
Migrao rural - urbana
A deslocao populacional de reas rurais, quer forada
por confitos armados ou causada pela escassez contnua de
recursos rurais, resulta na migrao rural - urbana em larga
escala. Por exemplo, mais de 40 anos de confito armado
deram Colmbia o maior nmero de deslocados no
hemisfrio ocidental (ACNUR, 2007) e a segunda maior
proporo de deslocados, depois do Sudo (IDMC, 2007).
Consequentemente, imposto um peso massivo sade dessas
populaes, sendo, por conseguinte, importante que governos
nacionais e locais, em colaborao com agncias internacionais,
estabeleam polticas de apoio aos migrantes rurais urbanos,
assegurando a manuteno do seu direito ao acesso a servios
essenciais, tais como educao e sade.
Para ser bem sucedidas, as polticas implementadas tm de
colocar os servios ao alcance das populaes migrantes.
Por exemplo, a instalao de clnicas em locais isolados pode
assegurar a prestao de servios em reas em que os migrantes
internos se encontram (OIM, 2006). Porm, para que tal seja
efcaz, os migrantes tm estar informados acerca dos servios
disponveis. Os governos devem, portanto, promover esses
servios por entre os migrantes internos atravs de campanhas
informativas realizadas nas suas lnguas e da adaptao das suas
prticas sobretudo respeitando os seus horrios de expediente
e prestando formao aos profssionais que trabalhem na
prestao de cuidados de sade em cenrios multiculturais
para satisfazer as necessidades das comunidades tnicas em causa
(Ingleby et al., 2005).
Desde 1983, o oramento do Governo tailands
afecto sade atribudo aos hospitais e centros
de sade de distritos rurais tem sido superior ao
atribudo aos hospitais urbanos. Consequentemente,
regista-se uma cobertura geogrfca generalizada
dos servios de sade, extensiva at aos nveis mais
perifricos. Hoje, um centro de sade e um hospital
distrital tpicos cobrem populaes de 5.000 e 50.000
habitantes, respectivamente. Os centros de sade
encontram-se munidos de uma equipa de 3 a 5
enfermeiros e paramdicos, enquanto que um hospital
distrital com 30 camas emprega 3 a 4 mdicos
generalistas, 30 enfermeiros, 2 a 3 farmacuticos, um
dentista e alguns paramdicos nmeros aceitveis
de profssionais qualifcados para a prestao de
servios de sade. Para alm disso, foram integrados
programas de sade pblica (de preveno, controlo
de doenas e promoo da sade) a todos os nveis
de cuidados. Uma vez que todos os profssionais so
formados por universidades fnanciadas publicamente,
os estudantes so fortemente subsidiados pelo
governo. Em contrapartida, obrigatrio o servio
em zonas rurais, sobretudo nos hospitais distritais,
para os recm-licenciados. O programa comeou a
sua actividade com licenciados em 1972; mais tarde,
estendeu o seu mbito a outros grupos, incluindo
enfermeiros, dentistas e farmacuticos.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 6.12: SERVIOS DE SADE RURAIS NA TAILNDIA
76
Ambiente natural
A ruptura e o esgotamento dos sistemas ambientais naturais,
incluindo o sistema climtico, e a tarefa de reduo das
desigualdades na sade em todo o Mundo esto intimamente
ligadas. Os danos ecolgicos afectam as vidas de todos os
indivduos na sociedade, mas tem maior impacto nos grupos
mais vulnerveis, incluindo as Populaes Indgenas que
actualmente sobrevivem em ecossistemas frgeis devido
desforestao no sustentvel e prospeco intensiva de
minerais e outras indstrias baseadas em matria prima
(Indigenous Health Group, 2007). imperativo que o
desgaste dos recursos naturais atravs da degradao ambiental
continuada seja suspenso. Em particular, urge reduzir as
emisses de gases de efeito de estufa (McMichael et al., 2008).
Intimamente relacionado com as reas de aco presentes neste
relatrio est o desenvolvimento de estratgias de adaptao
e mitigao das alteraes climticas que consideram as
dimenses da igualdade social e de sade. Persiste a necessidade
de investigao adicional sobre o tipo de aco mais provvel
de afectar as relaes do tringulo de factores sociais, alteraes
climticas e igualdade na sade.
Em primeiro lugar, a Comisso recomenda que:
6.5. As agncias internacionais e os governos
nacionais, baseando-se no Painel
Intergovernamental para as Alteraes Climticas,
ponderem o impacto na igualdade na sade
das estratgias da agricultura, transportes,
combustveis, edifcado, indstria e resduos
dedicadas com a adaptao e mitigao das
alteraes climticas.
Como anteriormente indicado, a ponderao e anlise
detalhadas das opes de polticas especfcas e dos modelos de
desenvolvimento para combater as alteraes climticas esto
fora do mbito da presente Comisso. A convocatria feita pelo
Relatrio Stern (Stern, 2006) e outros apela ao fnanciamento
internacional para o apoio de informao regional melhorada
sobre os impactos das alteraes climticas, o que constitui
uma oportunidade nica, conduzida pela OMS, de integrao
das agendas das alteraes climticas e da igualdade na
sade, assegurando que os sistemas de informao e o
desenvolvimento de polticas cumprem critrios de igualdade.
77
CAPTULO 7
Emprego justo e trabalho digno
Trabalho e desigualdades na sade
Condies de emprego
Algumas condies relacionadas com o emprego esto
associadas a ms condies de sade, incluindo o desemprego
e o trabalho precrio, como o trabalho informal, trabalho
temporrio, trabalho a termo incerto, trabalho infantil
e escravatura / servido por dvida. As provas existentes
indicam que a mortalidade signifcativamente mais alta
entre os trabalhadores temporrios do que nos permanentes
(Kivimki et al., 2003). Maus resultados de sade mental
esto associados ao emprego precrio (por exemplo, trabalho
informal, contratos a termo incerto e trabalho a tempo parcial)
(Artazcoz et al., 2005; Kim et al., 2006). Os trabalhadores que
sentem precariedade no seu trabalho sofrem efeitos adversos
signifcativos na sua sade fsica e mental (Ferrie et al., 2002).
Condies de trabalho
As condies de trabalho tambm podem afectar a sade e
igualdade na sade. A falta de qualidade de trabalho pode
afectar a sade mental tanto quanto a perda de trabalho
(Bartley, 2005; Muntaner et al., 1995; Strazdins et al., 2007).
As condies adversas que expem os indivduos a diversos
perigos de sade, tendem a verifcar-se nas ocupaes de
um absurdo reputar um pas de civilizado no qual um
homem digno e empreendedor, que aperfeioa afncadamente
um ofcio, cujos conhecimentos profssionais so valiosos
e necessrios para o bem comum, no tem a segurana de
saber se pode sustentar-se com esse trabalho ou se o manter
longe da pobreza quando a doena ou velhice o incapacitar.
HL Mencken (nd)
A RELAO ENTRE O TRABALHO E AS
O emprego e as condies de trabalho tm efeitos poderosos
sobre a sade e a igualdade na sade. Quando a sua qualidade
aceitvel, conferem segurana fnanceira, estatuto social,
desenvolvimento pessoal, relaes sociais e auto-estima e
proteco contra perigos fsicos e psicossociais sem excepo,
factores importantes para a sade (Marmot & Wilkinson, 2006).
Para alm das consequncias directas das desigualdades do foro
laboral para a sade da soluo, os impactos na igualdade na
sade sero maiores devido ao papel potencial do trabalho na
reduo de desigualdades de gnero, tnicas, raciais e outras.
Este factores tem grandes implicaes na concretizao do
Terceiro Objectivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM).
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
CMO ALC AES OAI ASS EEM IND CHN
Figura 7.1: Nmero de mortes causadas por exposio substncias perigosas
no local de trabalho em diferentes pases e regies.
CMO = Crescente do Mdio Oriente; ALC - Amrica Latina/Central e Carabas; AES = Antigas Economias Socialistas; OAI =
Outros na sia e Ilhas; ASS = frica Subsaariana; EEM = Economias Estabelecidas no Mercado; IND = ndia; CHN = China.
Reimpresso, com permisso do autor, de ILO (2005).
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
78
menor estatuto. Os acidentes mortais relacionados com o
trabalho causados por exposio a perigos continuam a ser um
problema extremamente grave (OIT, 2005) (Figura 7.1). O
stress no trabalho est ligado a um aumento de 50% do risco
de aterosclerose coronariana (Marmot, 2004; Kivimki et al.,
2006) e existem provas consistentes segundo as quais a elevada
exigncia no trabalho, baixo nvel de controlo e desequilbrio
entre esforo e recompensa so factores de risco para problemas
de sade mental e fsica (Stansfeld & Candy, 2006).
A natureza dos contratos de trabalho e emprego
Desde o aumento da integrao no mercado global, nos anos
70, a produtividade e fornecimento de produtos aos mercados
globais tm sido privilegiadas. As instituies e empregadores
que pretendem competir neste mercado defendem a
necessidade de uma fora de trabalho mais fexvel e disponvel.
Este panorama acarreta uma srie de mudanas profundas nos
contratos e condies de trabalho, relacionadas com a sade
(Benach & Muntaner, 2007).
A oportunidade econmica e a segurana fnanceira das pessoas
primariamente determinada, ou pelo menos, mediada, pelo
mercado de trabalho. Em 2007, trs mil milhes de pessoas
com 15 ou mais anos trabalhavam. Contudo, existem ainda
487 milhes de trabalhadores no Mundo que no ganham
o sufciente para ultrapassar a linha de pobreza de um dlar
americano por dia e 1,3 mil milhes de trabalhadores no
ganham mais do que dois dlares americanos por dia (OIT,
2008). A variao regional no nmero de trabalhadores pobres
signifcativa (Figura 7.2).
O poder crescente de grandes empresas multinacionais
e instituies internacionais na determinao da agenda
de poltica laboral conduziu perda de capacidade dos
trabalhadores, sindicatos e candidatos a emprego e ao
crescimento do nmero de contratos e condies de trabalho
que prejudicam a sade (EMCONET, 2007). Em pases de
rendimento elevado, houve um crescimento da precariedade
no emprego e contratos de trabalho precrios (como trabalho
informal, trabalho temporrio, trabalho a tempo parcial e
trabalho tarefa), perdas de emprego e um enfraquecimento
das proteces legislativas (ver Captulo 12: Responsabilidade
de mercado). A maior parte dos recursos humanos no Mundo,
sobretudo em pases de baixo e mdio rendimento, opera
no mbito da economia informal, por natureza precria
e caracterizada pela falta de legislao para proteco das
condies de trabalho, salrios, segurana, higiene e sade no
trabalho (SHST) e seguros de trabalho (EMCONET, 2007;
OIT, 2008) (Figura 7.3).
A economia formal, dominante nas naes industrializadas,
tendia a caracterizar-se previamente pela elaborao de
polticas do mercado de trabalho progressivas, forte infuncia
dos sindicatos e pleno emprego, que frequentemente era
permanente. Este panorama sofreu alteraes signifcativas
(EMCONET, 2007). Por exemplo, a Figura 7.4 demonstra a
prevalncia crescente do trabalho temporrio e a tempo parcial
desde o incio dos anos 90, na Unio Europeia.
Mundo
Europa Central e do Sudeste
sia Oriental
Sul da sia
Mdio Oriente
Norte de frica
frica Subsaariana
1997 2002 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figura 7.2: Variao regional na percentagem de pessoas activas, que vivem com US$ 2 por dia ou menos.
Os nmeros de 2007 so estimativas preliminares.
Reimpresso, com autorizao do autor, da OIT (2008).
79
Populaes vulnerveis
As anlises conduzidas por Heymann e colegas (2006) em
censos a lares representativos escala nacionalmente no
Botswana, Brasil, Mxico, Federao Russa, frica do Sul,
Estados Unidos da Amrica e Vietname, concluram que a
proteco e benefcios proporcionados pelo trabalho so piores
para as mulheres do que para os homens (Figura 7.5) (ver
tambm Captulo 13: Igualdade de gnero).
O emprego justo exige liberdade da coaco, incluindo todas
as formas de trabalho forado, como servido por dvidas,
trabalho escravo ou trabalho infantil. Globalmente, estima-se
Empregadores
Trabalhadores contribuintes
da famlia
Trabalhadores por
conta prpria
Trabalhadores
por conta de outrem
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Economias desenvolvidas
e Unio Europeia
Europa Central e do Sudeste
(fora da UE) e Comunidade dos
Estados Independentes (CEI)
Mdio Oriente
Norte de frica
sia Oriental
frica Subsaariana
Sul da sia
Figura 7.3: Estado laboral como percentagem do emprego total em todas as regies em 2007.
As situaes de familiares que contribuem com trabalho e trabalhadores por conta prpria so, pela sua natureza,
formas de trabalho precrio.
Reimpresso, com autorizao do autor, da OIT (2008).
que existam cerca de 28 milhes de vtimas de escravatura e
5,7 milhes de crianas em servido por dvidas (EMCONET,
2007). Apesar de registados grandes progressos na eliminao
das piores formas de trabalho infantil (OIT, 2007a), existem
ainda, globalmente, mais de 200 milhes de crianas
economicamente activas com idades entre os 5 e 17 anos que
so (OIT, 2006a). Aumentar o rendimento dos lares pobres e
assegurar uma educao essencial de qualidade ajudar a reduzir
a necessidade de trabalho das crianas. Estima-se que 70% das
crianas trabalhadoras na ndia frequentariam o ensino, se este
estivesse disponvel e fosse gratuito (Grimsrud, 2002).
80
1991 (UE12)
1995 (UE15)
2000 (UE15)
2005 (UE25)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Segundo emprego
Trabalho
temporrio
Trabalho
a tempo parcial
Trabalho
por conta prpria
Figura 7.4: Emprego no convencional na Unio Europeia (percentagens).
Reimpresso, com autorizao do autor, de Parent-Thirion et al. (2007).
Mulheres
Homens
Figura 7.5: Desigualdades de gnero nas condies de trabalho.
* Diculdades no trabalho: salrio perdido, oportunidades de promoo perdidas
ou diculdade em manter empregos.
Adaptado de Heymann (2006). Percentagens mdias baseadas em pases escolhidos.
0
10
20
30
40
36
Impossibilidade de obter
licena remunerada
Sem acesso a
seguro de sade
atravs do trabalho
Diculdades no trabalho*
por necessidade de
cuidados a crianas doentes
25
43
36
49
28
50
60
81
CRIAO DE EMPREGO JUSTO
5
E
TRABALHO DIGNO
6
positivo, tanto para a economia como para a igualdade na
sade, tornar a promoo do emprego justo e trabalho digno
como ponto central de ateno das agendas de polticas e
estratgias de desenvolvimento dos pases. O desenvolvimento,
implementao e aplicao de leis, polticas, padres e
condies de trabalho para promover a sade de qualidade
devem incluir os governos, empregadores, trabalhadores e
candidatos a emprego. Uma aco deste carcter, a nvel
nacional, tambm exigir esforos para a criao um ambiente
econmico global mais favorvel.
7.1. O emprego pleno e justo e o trabalho digno se
tornem um objectivo partilhado das instituies
internacionais e uma parte central das
agendas de polticas nacionais e estratgias de
desenvolvimento, com representao reforada
dos trabalhadores na criao de polticas,
legislao e programas relativos ao emprego e
trabalho (ver Recomendaes 10.2; 14.3; 15.2).
Um ambiente internacional favorvel
O nvel e condies da actividade laboral so crescentemente
determinados pelos desenvolvimentos econmicos a nvel
global, particularmente em pases de rendimento baixo
e mdio. Assim, a implementao das recomendaes da
Comisso est criticamente dependente de mudanas no
funcionamento da economia global, tanto para promover e
sustentar o pleno emprego a nvel global, como para apoiar
as polticas econmicas a nvel nacional que contribuam
para a criao de trabalho justo e digno. Isto implica uma
necessidade de mudana na interaco das economias nacionais
com os mercados globais e nas actividades das instituies
internacionais, por exemplo, acordos da Organizao Mundial
do Comrcio (OMC) e programas do Fundo Monetrio
Internacional (FMI) e Banco Mundial (BM) (ver Captulos 12
e 15: Responsabilidade de mercado; Administrao global competente).
imperativo que as entidades da ONU e outras agncias
internacionais que lidem com os direitos dos trabalhadores,
tenham o poder de infuenciar a adopo de prticas de
emprego justo entre os Estados-membros. Apesar de necessria
mais considerao e anlise de opes de poltica especfcas e
modelos de desenvolvimento, as medidas que podem contribuir
potencialmente para este processo podem incluir as seguintes:
Iimitaoes de mercado directas:
dependncia reduzida de capitais externos atravs de
regulao efcaz do sector fnanceiro, uso apropriado de
controlos de capital e medidas para mobilizar e reter o
capital domstico;
Iimitaoes competitivas:
fm ao dumping de produtos em mercados de pases de
rendimento baixo e mdio com preos inferiores ao custo
de produo;
gradao dos padres de trabalho exigidos e convergncia
para nveis superiores ao longo do tempo;
um fm da subida de tarifas alfandegrias aplicadas a
exportaes de pases de rendimento baixo e mdio;
eduo da dependncia de mercados exportadores, atravs
da promoo da produo de bens para o mercado
domstico;
promoo do comrcio entre regies em pases de
rendimento baixo e mdio, incluindo a criao e reforo
de acordos de comrcio regionais;
encorajamento da reduo do horrio de trabalho em
pases de rendimento elevado;
Acordos internacionais:
nfase crescente no Tratamento Especial e Diferenciado
de pases de rendimento baixo e mdio em futuros
Acordos da OMC;
fornecimentos de salvaguarda mais fortes em Acordos da
OMC e acordos bilaterais e comerciais, no que concerne
a sade pblica;
crescente acesso por pases de rendimento baixo e mdio
(sobretudo os de menor dimenso) ao Mecanismo de
Resoluo de Confitos da OMC.
A maioria destas medidas exige aco a nvel internacional,
quer mudanas pontuais por governos individuais (em caso
de aumentos ou mudanas das condies ligadas a apoio
de doadores) ou aco colectiva mediada por instituies
internacionais.
Tornar o emprego pleno e justo e trabalho digno um objectivo central na elaborao de polticas sociais e
econmicas internacionais.
EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO : REA DE ACO 7.1
5
O termo emprego justo complementa o conceito de trabalho digno. Abrange uma perspectiva de sade pblica na qual as relaes de emprego, bem
como todos os comportamentos, resultados, prticas e instituies que surgem ou afectam a relao laboral, tm de ser entendidas como factor chave na
qualidade de sade dos trabalhadores. O emprego justo implica uma relao justa entre empregadores e trabalhadores.
6
O trabalho digno inclui oportunidades de trabalho produtivo e com rendimento justo, segurana no local de trabalho e proteco social para as famlias;
melhores perspectivas de desenvolvimento pessoal e integrao social; liberdade das pessoas para expresso das suas preocupaes, organizao e participao
nas decises que afectam as suas vidas; e igualdade de oportunidade e tratamento para todas as mulheres e homens.
82
Representao justa dos trabalhadores no
desenvolvimento da agenda de polticas nacional
At data, um nmero relativamente reduzido de pases
integrou o emprego e condies laborais nas suas polticas
econmicas e sociais. Para que tal acontea, h que reformular
o equilbrio de poder entre as entidades privadas e pblicas. A
liderana do sector pblico crtica, a nvel nacional e global,
e exige mecanismos que reforcem a representao de todos os
trabalhadores e candidatos a emprego na criao de polticas,
legislao e programas relacionados com trabalho e emprego.
Historicamente, a participao dos trabalhadores tem sido
positivamente ligada ao desenvolvimento de direitos de
trabalho colectivos, o movimento laboral e as polticas e
mercado de trabalho desenvolvidos pelos Estados Providncia
modernos (Caixa 7.1).
Os sindicatos so veculos poderosos atravs dos quais a
proteco dos trabalhadores, a nvel nacional e internacional,
pode ser colectivamente negociada (ver tambm Captulos 12 e
13: Responsabilidade de mercado; Igualdade de gnero). importante
que os governos assumam a responsabilidade de assegurar
a participao real dos agentes sociais menos poderosos,
assegurando a garantia pelo Estado ao direito de aco colectiva
por parte dos trabalhadores formais e informais (Caixa 7.2).
7.2. Os governos nacionais desenvolvam e
implementem polticas econmicas e sociais
que forneam trabalho estvel e um salrio que
considere o custo de vida real e actualizado para
a sade (ver Recomendaes 8.1; 13.5).
No Brasil, 45% da terra agrcola detida por cerca
de 1% dos proprietrios, enquanto aproximadamente
50% dos proprietrios detm, em conjunto, apenas
2% de toda a terra cultivvel. Cerca de 31 milhes
de cidados estrangeiros (18,8% da populao total),
habita em zonas rurais. Estas pessoas, conhecidas
por agregados so extremamente pobres e
registam taxas elevadas de diversos problemas
psicossociais, educacionais e de sade.
Em 1984, as famlias sem terra organizaram o
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra
(MST). O MST , provavelmente, o maior movimento
social na Amrica Latina, com cerca de 1,5 milhes
de membros. O seu principal sucesso tem refexo no
nmero crescente de famlias sem terra que recebeu o
seu pedao de solo, subindo de poucos milhares para
mais de 300.000 em 2.000 povoaes.
A pesquisa realizada demonstra que os membros
das comunidades do MST gozam de melhor sade
que os restantes trabalhadores agrcolas. A melhoria
na sade dos membros da comunidade MST foi
atribuda a uma maior produo de gado, melhor
nutrio (parcialmente devida a uma maior variedade
de produtos), apoio pela comunidade em caso de
necessidade e envolvimento directo nas decises da
comunidade.
O MST tem limitaes, mas, desde a sua criao, agiu
como catalisador para a reforma, no apenas agrria,
mas tambm na sade, com impacto directo nas
decises do governo, infuncia nas polticas pblicas
e um papel activo no conselho da sociedade civil da
Alternativa Bolivariana para as Amricas.
Fonte: EMCONET, 2007.
CAIXA 7.1: TRABALHO E SADE POR ENTRE OS SEM TERRA E A POPULAO
AGRCOLA DE PEQUENAS PROPRIEDADES NO BRASIL
Os sindicatos Nepaleses tm vindo a recolher
informao e elaborar polticas e incluram o problema
do trabalho infantil nos seus programas de educao
dos trabalhadores. Um problema chave no Nepal
a servido por dvida
7
. Isto tambm afecta crianas,
uma vez que famlias inteiras esto obrigadas pelo
sistema kamaiya. Os sindicatos, juntamente com
grupos da sociedade civil, persuadiram o governo de
que este sistema devia ser extinto e foi formalmente
abolido em 2000. A deciso do governo permitiu um
novo comeo todas as dvidas que eram a base para
a servido foram declaradas ilegais. Para assegurar
que os antigos kamaiyas no cassem novamente em
tais nveis de pobreza e necessidade, os sindicatos
trabalharam com o governo para desenvolver duas
medidas importantes de proteco: o salrio mnimo
para trabalhadores agrcolas e o direito dos sindicatos
se organizarem na economia informal, incluindo
o sector informal da agricultura. Estes foram dois
passos importantes que os sindicatos sentem que
poderiam no ter alcanado sem a sua forte posio
dentro do movimento do trabalho infantil.
Fonte: Grimsrud, 2002.
CAIXA 7.2: NEPAL TRABALHO INFANTIL
7
Kamaiya um sistema tradicional de servido por dvida no Nepal. As pessoas afectadas por este sistema tambm so chamadas de kamaiya ou kamaiyas.
Tradicionalmente, as pessoas sem terra ou trabalho podiam obter emprstimos dos proprietrios, permitindo-lhes alimentar-se e sobreviver. Em troca,
tinham de viver e trabalhar na terra do proprietrio em condies de quase escravatura. As dvidas eram cobradas de forma exorbitante e famlias inteiras
eram foradas a trabalhar como escravos durante anos, por vezes geraes. O sistema kamaiya existiu, em particular, no oeste do Nepal e afectou, sobretudo,
o povo Tharu e Dalits (intocveis).
83
Rumo ao emprego pleno
No encontro global da Assembleia Geral da ONU de 2005, os
governos reafrmaram o seu compromisso para com a criao
de emprego pleno e trabalho digno como uma das vias crticas
para vencer o desafo da pobreza persistente em todo o mundo.
O emprego pleno e produtivo e o trabalho digno para todos
tambm foram introduzidos como novo alvo sob o ODM 1
como forma de reduzir pela metade o nmero de pessoas a
viver em pobreza extrema at 2015. Contudo, apesar de os
governos terem decidido tornar a criao de pleno emprego e
trabalho digno um objectivo central das polticas nacionais e
internacionais (ONU, 2005), este compromisso no surgiu de
forma sustentada.
A concretizao deste objectivo uma tarefa complexa,
exigindo polticas econmicas e sociais integradas e
mecanismos diferentes para contextos nacionais diferentes. Isto
pode incluir aco a nvel domstico direccionada directamente
criao de emprego, por exemplo, atravs de obras pblicas
de trabalho intensivo, polticas de aquisio locais, expanso
de programas de criao de rendimento e apoio a pequenas e
mdias empresas. A criao, pelo estado, de um determinado
nmero de empregos um ponto de partida, o que tem
diferentes implicaes para pases em estdios diferentes de
desenvolvimento. Em regies com salrios baixos, como a
ndia, onde a capacidade infra-estrutural e administrativa
costuma existir, o trabalho fornecido pelo estado pode ajudar as
pessoas a elevar-se acima da linha de pobreza (Caixa 7.3).
Em muitos pases da OCDE, onde a maior parte da fora
de trabalho formal e onde h uma taxa de desemprego
relativamente baixa, os governos esto a tentar concretizar
o objectivo de emprego pleno, primeiro, encorajando os
candidatos a emprego a ser mais activos nos seus esforos de
encontrar trabalho atravs do apoio procura de emprego,
servios como informao e assistncia na colocao,
aconselhamento individualizado e aconselhamento e formao
vocacional e segundo, exigindo contacto com os servios de
emprego e participao em programas, aps um certo perodo
de desemprego (OECD, 2005).
Salrio saudvel
O pagamento de um salrio razovel que reficta o custo
de vida real actualizado exige polticas econmicas e sociais
regularmente actualizadas e que se baseiam nos custos
derivados das necessidades de sade, incluindo alimentao
nutritiva adequada, habitao, gua e saneamento e participao
social (Morris & Deeming, 2004). Em pases de rendimento
baixo, a vantagem competitiva est muito dependente de baixos
custos laborais, o que pode ser comprometido se o pagamento
de um salrio digno e regularmente actualizado se tornar uma
obrigao legal. Por conseguinte, conveniente que:
os governos, juntamente com investigadores de saude publica
e polticas sociais, explorem mecanismos para avaliar o custo
de uma vida saudvel, de modo a calcular o nvel de salrio
razovel em cada pas (Caixa 7.4);
para alcanar o emprego com saude de torma equitativa
entre pases, os governos devem, como primeiro passo,
explorar mecanismos para criar acordos de salrios entre
pases, inicialmente a nvel regional.
A concretizao da igualdade na sade exige trabalho seguro, estvel e com remunerao justa,
oportunidades de trabalho o ano todo e um equilbrio entre a vida profssional e pessoal saudvel para todos.
A Lei Nacional de Garantia de Emprego Rural de
2005 obriga o governo Indiano a fornecer uma rede
de segurana para os lares agregados familiares
empobrecidos, atravs da garantia de 100 dias de
trabalho, com salrio mnimo, a um membro da famlia
por agregado.
Apesar da sua implementao ser relativamente
recente e de ter existido difculdades funcionais,
existem provas que demonstram que teve um impacto
positivo em vrios estados onde foi devidamente
implementado. Conferiu segurana de salrio
s famlias rurais pobres, ajudou capacitao
econmica das mulheres e criou bens pblicos. No
Rajasto, onde a conscincia pblica do programa
alta, foram fornecidos 77 dias de emprego por
agregado familiar rural em 2006/07. No Uttar Pradesh,
observam-se grandes melhorias nas obras pblicas,
ao mesmo tempo que aumentou o emprego; os
salrios mnimos esto a ser pagos, os atrasos nos
pagamentos foram reduzidos e a explorao por
empreiteiros privados est a ser eliminada.
Isto no signifca negar que o programa tem tido
as suas difculdades, mas as salvaguardas de
transparncia e a capacidade de aplicao dos
procedimentos tm sido crticas na concretizao do
progresso alcanado. Existe tambm a necessidade
de rever com justia as tabelas de pagamento e
alargar o nmero de dias e membros da famlia
includos. Para assegurar a incluso social, so
necessrias instalaes nos locais de trabalho para
mulheres com flhos.
Fonte: The Hindu, 2008; Ganesh-Kumar et al., 2004.
CAXA 7.3: PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE EMPREGO RURAL INDIANO
84
Formao para o trabalho
Uma parte crucial de uma abordagem poltica multifacetada
ao emprego pleno e justo consiste em assegurar que as pessoas
desempregadas ou que esto a mudar de emprego recebem
ajuda na obteno das ferramentas e atributos necessrios
para participar em actividades laborais de qualidade. Isto
exige a criao de parcerias entre governos e ONGs para
o desenvolvimento de um conjunto alargado de programas
que satisfaam as necessidades de populaes distintas, tais
como pessoas portadoras de defcincia ou os desempregados
de longa durao. O contedo e transmisso de formao
vocacional devem satisfazer as necessidades da comunidade e,
particularmente medida que a fora de trabalho envelhece,
tornam-se necessrias novas oportunidades de formao que
satisfaam as necessidades dos mais velhos. O sistema da fexi-
segurana da Dinamarca est entre os mais bem sucedidos
na formao dos seus recursos humanos para assegurar a
empregabilidade (Caixa 7.5).
Condies de trabalho seguras e dignas
A natureza do emprego e as condies de trabalho a que as
pessoas so expostas tem um grande impacto na sade e sua
distribuio social. O trabalho deve ser justo e digno e o Estado
desempenha um papel fundamental na reduo e mitigao dos
efeitos de sade negativos causados por condies de trabalho e
emprego imprprias.
7.3. A capacidade pblica seja reforada para
implementar mecanismos reguladores de
promoo e aplicao dos padres de emprego
justo e trabalho digno a todos os trabalhadores
Padres de trabalho
Os quatro princpios fundamentais liberdade de associao
e reconhecimento real do direito negociao colectiva;
proibio do trabalho forado; a abolio efectiva do trabalho
infantil; e a no discriminao no emprego fundamentos de
muitos padres da OIT, so a base do emprego justo e trabalho
Foi realizada, no Reino Unido, uma avaliao do
custo de vida por entre homens solteiros e saudveis,
com idades entre 18 e 30 anos, que habitavam longe
da sua famlia e subsistiam de forma independente.
Com base em provas previamente acordadas, foi
atribudo um preo a um cabaz de bens considerados
necessrios para um dia-a-dia saudvel, incluindo
alimentao e actividade fsica, habitao, servios
domsticos, produtos para a casa, transporte, roupa
e calado, custos de educao, gastos pessoais,
cuidados pessoais e mdicos, poupanas e fundos
de penso no-governamentais e bens e actividades
de lazer, incluindo relaes sociais. O custo total
foi considerado indicativo do rendimento disponvel
mnimo que , actualmente, essencial para a sade.
O custo mnimo de uma vida saudvel foi estimado em
131,86 libras esterlinas () por semana (com base nos
preos de Abril de 1999). Os custos componentes,
sobretudo com habitao (que representa cerca
de 40% do total), dependiam da regio geogrfca
e de diversas premissas. Na sociedade de hoje, o
rendimento disponvel que cubra este custo mnimo
pode ser considerado uma pr-requisito para a sade.
O pagamento do salrio mnimo nacional em Abril
de 1999, de 3 por hora para indivduos dos 18 a 21
anos e 3,6 para indivduos com mais de 22 anos,
traduz-se num rendimento semanal disponvel de
105,84 e 121,12, respectivamente, por uma semana
de trabalho de 38 horas, aps dedues fscais e
segurana social. Para indivduos dos 18 a 21 anos,
teriam de ser trabalhadas 51 horas e para indivduos
com mais de 22 anos, 42,50 horas, para ganhar o
rendimento necessrio para cobrir os custos mnimos
de uma vida saudvel.
Fonte: Morris et al., 2000.
CAIXA 7.4: RENDIMENTO ESSENCIAL PARA UMA VIDA SAUDVEL
digno. A aplicao pelas agncias governamentais de padres e
cdigos de trabalho internacionalmente acordados (ILOLEX,
2007) um passo essencial na direco da sade e igualdade
na sade. Se, alm disso, os padres de trabalho bsicos forem
aplicados, como o salrio igual para mulheres e homens, existe
potencial para reduzir signifcativamente a desigualdade de
gnero (ver Captulo 13: Igualdade de Gnero).
Os efeitos das empresas multinacionais sobre o emprego
e as condies de trabalho e a natureza internacional do
trabalho so um forte argumento para um mecanismo
internacional que apoie os governos nacionais na ratifcao e
implementao dos padres de trabalho centrais (ver Captulo
12: Responsabilidade de mercado). O desenvolvimento da
capacidade administrativa, infra-estruturas e apoio fnanceiro
para concretizar as recomendaes tem de ser apoiado de
forma coerente pela OIT e OMS com os doadores e a
representao dos trabalhadores formais e informais (ver
Captulo 15: Administrao global competente). A capacidade
dos pases de baixo rendimento para assegurar a aplicao
dos regulamentos laborais pode ser relativamente limitada,
particularmente quando considerada num contexto mais
vasto de recomendaes feitas pela Comisso. Os padres de
trabalho devem ser hierarquizados de acordo com os nveis de
desenvolvimento econmico, mas cobrindo, pelo menos, os
quatro princpios fundamentais referidos devendo considerar-
se a possibilidade de implementao, num pas em particular,
de um qualquer mecanismo de aplicao internacional. Uma
vez estabelecidos os quatro princpios bsicos, os padres
de trabalho devem ser objecto de um processo planeado de
tendncia crescente (de aumento da exigncia) ao longo do
tempo, para evitar efeitos adversos.
Um objectivo a longo prazo para os pases deve ser o
desenvolvimento e a implementao progressiva de cdigos
de conduta vinculativos em relao ao trabalho e SHST de
fornecedores nacionais e internacionais. Do mesmo modo,
a criao de regulamentos de informao nacionais para
as empresas identifcao clara de onde os produtos e
seus componentes foram produzidos e em que condies
(EMCONET, 2007) , como objectivo poltico de longo prazo,
85
pode contribuir globalmente para o emprego e condies de
trabalho equitativas.
Apesar de um nmero considervel de empresas multinacionais
ter adoptado voluntariamente cdigos de conduta e
alegadamente insistir nas mesmas prticas de trabalho para
todas as fliais da sua empresa, por todo o Mundo (http://
www.jnj.com/community/policies/global_labor.
htm), isto representa uma resposta limitada tarefa
gigantesca que importa concretizar. Como ponto de partida,
a monitorizao regular, pelo sector pblico, dos cdigos de
conduta voluntrios do sector privado, no que toca a padres
de trabalho e SHST, pode ajudar a reforar o seu impacto e
assegurar a responsabilizao daquelas entidades (ver Captulo
12: Responsabilidade de mercado). Tambm devem considerar-se
alteraes ao direito das sociedades para mudana da funo
primria das empresas cotadas na bolsa, da maximizao do
lucro puro dos accionistas para um conjunto mais amplo de
objectivos sociais e ambientais, incluindo o emprego. Contudo,
tais medidas tm de ser coordenadas internacionalmente,
de modo a impedir a migrao das empresas dos pases que
faam essa alterao ou impedir que as empresas em pases que
mantm o princpio de maximizao de lucro se sobreponham
s de pases que adoptem uma funo primrias diferente.
Da mesma forma que, durante as duas dcadas passadas,
o movimento ambiental foi bem sucedido ao aumentar
a responsabilizao das empresas privadas na degradao
ambiental, um esforo semelhante agora necessrio para obter
emprego justo e trabalho digno.
Equilbrio entre vida profssional e vida privada
Reconhece-se crescentemente que o excesso de trabalho e
consequente desequilbrio entre a vida profssional e a vida
privada tem efeitos negativos para a sade e o bem-estar
(Felstead et al.,2002). Reequilibrar o trabalho e a vida privada
exige apoio legislativo e relativo s polticas do governo, que
permitam que os pais tenham o direito de tomar conta dos seus
flhos, e a garantia de cuidados s crianas independentemente
da capacidade fnanceira, para alm de benefcios como horrio
de trabalho fexvel, frias pagas, licena de maternidade
e paternidade, emprego partilhado e licena prolongada
(Lundberg et al., 2007). Este tipo de polticas j comeou a ser
implementado, sobretudo em pases de rendimento elevado. Os
trabalhadores informais, como acontece com outras legislaes
de proteco, so excludos destes benefcios. chegado o
momento dos governos, com a participao dos trabalhadores,
tanto formais como informais, desenvolver incentivos para
promoo das polticas de equilbrio de vida profssional e
privada apoiar e polticas de proteco social (ver Captulo
8: Proteco Social ao Longo da Vida), que incluam mecanismos
claros para fnanciamento e responsabilizao.
O mercado de trabalho Dinamarqus to fexvel
quanto o Britnico, ao mesmo tempo que oferece
aos trabalhadores o mesmo nvel de segurana que
o Sueco. Regras fexveis de emprego, polticas de
mercado de trabalho activas com o direito e dever
de formao e ofertas de emprego, benefcios
relativamente altos e um ciclo negocial favorvel que
dura h uma dcada, tm sido as explicaes dadas
para este desenvolvimento. Existem quatro elementos
de fexi-segurana no contexto Dinamarqus:
Mercado de trabalho fexvel;
Sistemas de segurana social generosos;
Formao ao longo de todo o ciclo de vida;
Polticas de mercado laboral activas.
Na aprendizagem ao longo da vida, os parceiros
sociais esto grandemente envolvidos e
institucionalmente empenhados no planeamento
e implementao de polticas da educao,
nomeadamente polticas de formao vocacional
contnua (FVC). Uma caracterstica institucional
especfca da poltica FVC Dinamarquesa consiste
em providenciar servios e formao tanto para
os empregados como os desempregados. Sob a
responsabilidade formal do Ministrio do Trabalho
(agora Ministrio da Educao), mas administrado
largamente pelos parceiros sociais, a FVC para
trabalhadores no especializados foi criada em
1960 e um sistema semelhante foi criado para os
trabalhadores especializados em 1965. Desde o fm
dos anos 80, os instrumentos de regulamentao
colectiva incluem tambm acordos sobre a educao,
geralmente dando aos trabalhadores uma licena de
duas semanas por ano para participao em aces
de formao relevante para o trabalho.
O Estado o principal fnanciador do sistema, que
liberta as empresas dos custos da formao e
educao e indirectamente, serve como subsdio
governamental para a competitividade da indstria
Dinamarquesa. Em parte como resultado deste
acordo de fnanciamento e dos extensos direitos de
participao na FVC, a Dinamarca encontra-se, h
muitos anos, entre os melhores pases Europeus em
termos de participao em actividades desta rea.
Uma vez que o sistema de FVC predominantemente
fnanciado pelo oramento pblico, as actividades
desenvolvem capacidades mais gerais que as
orientadas para o desempenho de funes nas
empresas, que so mais facilmente transferveis
no mercado de trabalho externo e melhoram a
fexibilidade funcional dos mercados de trabalho
internos.
Fonte: Madsen, 2006.
CAIXA 7.5: FLEXI-SEGURANA E APRENDIZAGEM AO LONGO DE TODO O
CICLO DE VIDA NA DINAMARCA
86
Trabalho precrio
O domnio global do trabalho precrio, com as inseguranas
que lhe esto associadas (Wilthagen et al., 2003), contribuiu
signifcativamente para a falta de sade e desigualdades na
sade. A maioria da fora de trabalho do Mundo informal
e encontra-se numa posio extremamente precria. Dada
a relao entre empregos precrios e pobreza, as mulheres e
as suas famlias sero benefciadas por polticas que abordem
os problemas da insegurana no emprego, salrios baixos e
discriminao de gnero no trabalho informal (ver Captulo
13: Igualdade de gnero). tambm de notar o nmero crescente
de trabalhadores migrantes a nvel internacional. Apesar de
muitos serem altamente especializados, um grande nmero
de migrantes, em especial migrantes ilegais, depara-se com
condies de vida ms e sem proteco, frequentemente no
sector informal. Actualmente, esto a ser impostas barreiras
mobilidade entre potenciais migrantes e a procura de mo-de-
obra estrangeira em pases receptores (ver Captulo 9: Cuidados
de sade universais), o que, aliado falta de oportunidades
econmicas dentro dos pases, conduziu imigrao ilegal e
ao trfco de pessoas como negcio lucrativo, custa de graves
violaes de direitos humanos bsicos (OIT, 2006b).
7.4. Os governos reduzam a insegurana das pessoas
com contratos de trabalho precrios, incluindo
trabalho informal, trabalho temporrio e trabalho
a tempo parcial, atravs de polticas e legislao
que assegurem que os salrios se baseiam no
custo de vida real, segurana social e apoio para
os pais (ver Recomendao 8.3).
Legislao para proteco de trabalhadores precrios
So necessrias polticas e legislao ofciais com vista ao
aumento da segurana em diferentes condies laborais,
avanando progressivamente na direco de uma maior
estabilidade dentro das diferentes dimenses do trabalho.
Alguns governos esto a explorar internacionalmente formas
de reforo dos controlos legislativos sobre a reduo de pessoal,
subcontratao e contratao de servios externos (incluindo a
legislao de cadeias de fornecimento) e desenvolvimento de
leis que limitem a utilizao de trabalho precrio (Caixa 7.6).
A produo na economia global composta por
uma rede cada vez mais complexa de acordos
contratuais de cadeias de fornecimento. A prtica
negocial moderna, sobretudo entre grandes
empresas, depende fortemente da contratao de
servios externos de produo de bens e servios
a outras empresas ou locais distantes, incluindo
a nvel internacional. A contratao de servios
externos surge atravs de uma diversos acordos
de subcontratao, incluindo a prestao de
servios de actividade laboral e fornecimento total
ou parcial de servios e bens. A subcontratao
pode ser hierarquizada, envolvendo numerosos
passos entre o produtor de um bem ou servio e
o cliente fnal. Os subcontratados incluem outras
empresas, pequenos negcios e trabalhadores por
conta prpria. Os estudos internacionais realizados
encontraram provas surpreendentes dos efeitos
directos da subcontratao na deteriorao de
SHST. Os riscos de SHST ligados subcontratao
incluem presses fnanceiras ou de corte de custos
sobre os subcontratados, desorganizao ou
dissoluo da gesto de SHST e controlos legislativos
desadequados.
A estrutura legal e a reaco dos governos e do sector
industrial a estes problemas varia enormemente e tem
sido descoordenada e desadequada. Os governos
comearam recentemente a explorar a legislao
aplicvel s cadeias de fornecimento como meio
de abordar a deslocao dos riscos associada com
redes complexas de subcontratao. A organizao
no topo da cadeia de fornecimento costuma deter
controlo substancial sobre as partes que contrata
para a conduo das tarefas, que se manifesta
na dependncia fnanceira dos subcontratados
(para trabalho futuro), e nos termos dos contratos
celebrados entre a empresa contratante e os
seus fornecedores para assegurar quantidade,
qualidade, cumprimento de prazos e oramentos e
responsabilizao perante a lei. Ao contrrio das leis
de proteco social, este controlo legislativo privado
ultrapassa fronteiras internacionais. Ainda assim, a
regulao destes contratos pelos governos, cobrindo
cada passo e concentrando a responsabilidade no
topo da cadeia de fornecimento, pode determinar as
condies, incluindo de SHST, sob as quais o trabalho
desempenhado. Tal enquadramento requer apoio
internacional.
Na Austrlia, leis que integram a actividade laboral
(remunerao, perodo de trabalho), padres de
SHST, direitos de compensao dos trabalhadores
e mecanismos subjacentes (incluindo normas de
aplicao obrigatria) com o objectivo de transmisso
das responsabilidades legais para o topo da cadeia
de fornecimento foram aprovadas, para proteger
os camionistas e os trabalhadores do sector txtil
que desenvolvam trabalho domstico. Um sistema
de licenciamento obrigatrio que abrange agncias
de trabalho agrcola, hortcola e de processamento
alimentar foi criado no Reino Unido.
CAIXA 7.6: REFORO DO CONTROLO PELOS GOVERNOS DA SUBCONTRATAO
87
A contribuio da economia informal
para a igualdade na sade
O sector informal encerra grande potencial para infuenciar
a igualdade na sade sobre e para alm dos efeitos
resultantes de melhorias nas condies de trabalho. A incluso
das empresas informais nos sistemas de fscais conferiria aos
governos receitas que podiam ser empregues para o bem
pblico e, consequentemente, traria benefcios para a sade
(Gordon & Lei, 2005). A aco conduzida pelo governo, como
os exemplos que se seguem, pode auxiliar as empresas informais
na sua contribuio para o desenvolvimento do pas em causa:
desenvolvimento de legislao e regulamentao de
proteco das condies de trabalho, salrios, SHST e outros
benefcios por entre os trabalhadores informais;
extenso dos padroes laborais e sua aplicao pelo governo,
empregadores e organizaes de trabalhadores a todos os
trabalhadores informais;
desenvolvimento de politicas, pelos governos nacionais e
locais, tendo como alvo a incluso de negcios informais
no sector formal, como gradientes especiais na tributao
que encorajem o registo de empresas pequenas e de base
domstica.
Ao longo da ltima dcada, o movimento anti-
explorao dos trabalhadores tornou-se uma entidade
de vigilncia e um rede de defesa internacional de
grande impacto. As grandes empresas de vesturio
so alvos vulnerveis para o activismo anti-explorao
de trabalhadores. A sua flosofa de funcionamento
de favorecimento absoluto das vendas obriga-as a
sobreviver em mercados altamente competitivos. Para
fazer lucro, tm de competir com outros vendedores
por compradores mais volteis (no fis a marcas)
em busca de roupa de qualidade a preos baixos.
Para manter e at melhorar as suas fatias de mercado
e margens de lucro, contratam servios externos
de manufactura a pases onde a mo-de-obra
barata e dedicam recursos considerveis a marketing
competitivo de imagem e marca. No mercado de
contratao de servios externos de manufactura de
roupa parcamente regulamentado, o bem-estar dos
trabalhadores posto em risco pela necessidade de
produo rpida e fexvel para acompanhar a procura
dos consumidores desejosos de produo de moda.
O movimento anti-explorao de trabalhadores
utilizou a posio de imagem vulnervel e
competitiva do mundo empresarial orientado para o
consumidor para reivindicar a melhoria dos direitos
dos trabalhadores e justia social do sector do
vesturio. Procurando lucros e uma boa imagem entre
os consumidores, as empresas mais famosas de
vesturio so agora foradas a resolver os problemas
de explorao dos trabalhadores.
Dois acontecimentos ocorridos em 1995 tiveram um
impacto crucial na Amrica do Norte: a criao da
aliana Unio de Trabalhadores Txteis, Industriais e
Tcnicos (Union of Needle, industrial and Technical
Employees UNITE!, agora, UNITE HERE!) e a
rusga policial a fbricas domsticas em situao
de explorao laboral em El Monte, Califrnia. A
UNITE! despoletou um novo activismo sindicalista
que utiliza o poder dos consumidores para forar a
abertura da organizao dos trabalhadores. A rusga
de El Monte foi uma chamada de ateno para a
sociedade civil e criou movimento signifcativo nos
meios de comunicao, com efeitos de impacto
futuro. Pouco tempo depois do acontecimento,
o movimento anti-explorao dos trabalhadores
ganhou notoriedade. Grupos de defesa na Internet,
como o Global Exchange, usaram os seus talentos
junto dos meios de comunicao para concentrar a
sua ateno a do pblico nos lderes empresariais
mais conhecidos. A antiga e nova sociedade civil
juntaram-se causa anti-explorao organizaes
representando religiosas e de estudantis, institutos
polticos, fundaes, organizaes de consumidores,
organizaes internacionais, sindicatos locais
e globais, grupos relacionados com o trabalho,
grupos especfcos anti-explorao laboral, negcios
opostos explorao, investidores e organizaes,
redes e grupos humanitrios e de direitos humanos
internacionais. A cooperao pouco comum entre
sindicatos e consumidores digna de nota, como
demonstrado pela campanha Fim Explorao dos
Trabalhadores (Stop Sweatshop) da UNITE! e Liga
Nacional de Consumidores (National Consumers
League) que conseguiu alcanar 50 milhes de
consumidores escala global. A campanha anti-
explorao obteve sucesso considervel. Por
exemplo, na Indonsia, os exportadores e produtores
de txteis e calado estrangeiro aumentaram os
ordenados em 20 a 25% mais depressa os de outras
actividades.
Fonte: Micheletti & Stolle, 2007.
CAIXA 7.7: VESTURIO COM JUSTIA ACO CONJUNTA DE
TRABALHADORES E SOCIEDADE CIVIL
Melhorar as condies de trabalho de todos os trabalhadores, de modo a reduzir a exposio a materiais
perigosos, stress relacionado com o trabalho e comportamentos prejudiciais para a sade.
88
Para muitos pases de rendimento baixo e mdio, o trabalho
rumo concretizao de cada uma das recomendaes
acima referidas e relativas aos padres laborais deve ser feita,
reconhecendo-se que, em geral, o sector informal existe como
consequncia do peso excessivo da tributao no sector formal.
Na ausncia de mecanismos de proteco social efcazes, os
indivduos, que necessitam de um salrio sufciente para a sua
sobrevivncia, so conduzidos ao sector informal. O sector
informal consegue operar fora do alcance da regulamentao
e tributao porque a capacidade administrativa das entidades
ofciais frequentemente desadequada para a aplicar
efcazmente a dezenas ou centenas de milhar de microempresas
e indivduos que o constituem. Por outro lado, em muitos
dos pases mais pobres provvel que uma grande proporo
de empresrios no sector informal possua nveis mnimos de
educao e literacia, limitando gravemente a sua capacidade
de adequao s exigncias legais. Abordar os problemas
legislativos da forma anteriormente descrita deve fazer parte de
uma abordagem coerente de polticas econmicas e sociais que
inclua proteco social, educao e reforo do sector pblico
(ver tambm Captulos 5, 8, 10, 11, 15 e 16: Igualdade desde o
incio; Proteco social ao longo do ciclo de vida; Igualdade na sade
em todas as polticas, sistemas e programas; Financiamento justo;
Administrao global competente; Os determinantes sociais da sade:
monitorizao, investigao e formao).
A Comisso para a Sade e Segurana (Health and
Safety Comission) identifcou o stress no trabalho
como uma das suas maiores prioridades ao abrigo
da Estratgia para a Sade Ocupacional na Gr-
Bretanha 2000: Revitalizando a Sade e a Segurana
(Occupational Health Strategy for Britain 2000:
Revitalising Health and Safety), que pretende alcanar,
at 2010, uma reduo de 30% na incidncia de dias
de trabalho perdidos por doena do foro profssional
ou acidente de trabalho; uma reduo de 20% na
incidncia de indivduos vtimas de sade defciente
causada pelo com trabalho; uma reduo de 10% na
taxa de acidentes de trabalho fatais ou graves.
Em 2004, o Organismo para a Sade e Segurana
do Reino Unido (United Kingdom Health and Safety
Executive HSE) criou padres administrativos para
o stress relacionado com trabalho. Estes padres
cobrem seis factores contributivos para o stress
no trabalho: exigncias, controlo, apoio, relaes,
responsabilidades e mudana. Foi publicada uma
ferramenta de avaliao de riscos ao mesmo tempo
que os padres de gesto; composta por 35
tpicos sobre condies laborais, que abrangem os
seus factores causadores de stress. Os padres de
gesto da HSE adoptaram uma abordagem baseada
na populao no tratamento do stress no local de
trabalho, destinada a reduzir os nveis dos factores
de stress organizacionais, em lugar de identifcar os
trabalhadores individuais com elevados nveis de
stress. Em vez de fxar valores de referncia para
nveis aceitveis de condies psicossociais de
trabalho que todos os empregadores devem cumprir,
os padres estabeleceram alvos ideais que as
organizaes podem procurar alcanar.
Os padres de gesto no so constituem
um legislao original, mas podem ajudar os
empregadores a cumprir o seu dever legal, de acordo
com as Regulamentos Administrativos da Sade e
Segurana no Trabalho (Management of Health and
Safety at Work Regulations), de 1999, de avaliao do
risco de actividade de doena provocada por stress
de origem laboral.
Como parte de um programa de implementao
em trs anos, em 2006/07, a HSE atribuiu
activamente padres administrativos a mil locais
de trabalho, atravs do apoio avaliao de riscos
e planeamento de alteraes baseadas nos seus
resultados. At agora, as avaliaes em locais de
trabalho que adoptaram a abordagem de padres
administrativos tm sido, sobretudo, qualitativas
e esto a ser disponibilizados casos de estudo de
qualidade atravs do site da HSE (www.hse.gov.uk/
stress). Um inqurito de monitorizao nacional foi
conduzido em 2004, antes da introduo dos padres
administrativos, de modo a criar uma base para a
futura monitorizao das tendncias nas condies
psicossociais de trabalho.
CAIXA 7.8: ACO ESCALA NACIONAL PARA ABORDAGEM DO STRESS
NO ESPAO DE TRABALHO
O papel dos trabalhadores e da sociedade civil na
concretizao de melhores condies laborais
As organizaes de trabalhadores desempenham um papel
crtico na proteco dos trabalhadores informais e tm vindo
a melhorar a sua organizao. Por exemplo, desde 1998, os
trabalhadores informais tm sido representados no Senegal
por uma federao autnoma, a Federao dos Trabalhadores
Informais e Rurais. Os sindicatos no Equador e Panam
criaram departamentos para os trabalhadores rurais e membro
de populaes indgenas. No Benim e no Gana, funcionrios
pblicos empregados a tempo inteiro esto encarregues da
economia informal. No Canad, os sindicatos nomearam
Representantes do Programa Especial dos Sindicatos (Special
Programme Union) de ambos os sexos, com poderes para
organizar a actividade de trabalhadores atpicos. O exemplo
dos Estados Unidos da Amrica (Caixa 7.7) demonstra como
a aco da comunidade pode constituir uma importante ajuda
e impulsionar as medidas implementadas pelo governo. A
colaborao da sociedade civil com os sindicatos, em especial
onde os trabalhadores esto incapacitados de infuenciar os
empregadores ou problemas relacionados com o mercado, pode
surtir efeitos poderosos.
89
Melhoria das condies de trabalho
As melhorias nos contratos de trabalho devem ser estruturadas
segundo uma abordagem mais activa qualidade do trabalho
(EFILWC, 2007), atravs da melhoria das condies de trabalho.
7.5. A poltica e programas da SHST (Segurana,
Higiene e Sade no Trabalho) sejam aplicadas a
todos os trabalhadores, formais e informais, e que
a srie seja alargada de modo a incluir factores
e comportamentos de stress relacionados com
o trabalho, bem como a exposio a perigos
materiais (ver Recomendao 9.1).
Proteco para todos
O sector da sade tem o papel e a responsabilidade de liderar
a poltica de sade ocupacional e o desenvolvimento de
programas de forma a abranger os sectores formal e informal.
Isto pode incluir:
desenvolvimento e retoro da legislao, politica e servios
de sade para fornecimento de uma cobertura bsica de
SHST a todos os trabalhadores;
desenvolvimento programas de tormao ocupacional tendo
por alvo os trabalhadores informais e relevantes movimentos
sociais;
detnio da saude dos trabalhadores como parte da tuno
de cuidados de sade primrios do sistema de cuidados de
sade.
O trabalho de desenvolvimento, feito pelo governo nacional,
empregadores, agncias internacionais e trabalhadores,
necessrio para incluir a componente da SHST nos programas
de criao de emprego, regulao da subcontratao e
contratao de servios externos e acordos comerciais. A
monitorizao da sua implementao, particularmente atravs
de uma aplicao reforada de legislao e inspeco da sade
ocupacional, seria um passo inicial rumo concretizao de
que as polticas e acordos de emprego com alcance global
possam conduzir sade e igualdade na sade.
mbito da Segurana, Higiene e Sade no Trabalho no
trabalho
Muitas polticas e programas de SHST do foro laboral ainda
se concentram nas condies tradicionais de exposio no
local de trabalho. No Canad, por exemplo, a Lei de Proteco
Ambiental Canadiana (Canadian Environmental Protection
Act) de 1999, a principal lei que regula as substncias
qumicas no pas. O Plano de Gesto de Qumicos (Chemicals
Management Plan), anunciado em Dezembro de 2006, e a
estrutura poltica agora em vigor, pretendem avaliar os riscos
para a sade humana e ambiental provocados por substncias
qumicas novas e existentes (ver www.chemicalsubstances.
gc.ca). Apesar de tais polticas de SHST continuarem a ter
uma importncia crtica, sobretudo em pases de rendimento
baixo ou mdio, a informao existente sugere a necessidade
de expanso do alcance da SHST para incluso do stress
relacionado com o trabalho e comportamentos prejudiciais.
O exemplo do Reino Unido (Caixa 7.8) demonstra como a
colaborao entre empregadores e sindicatos pode desenvolver
padres relativos ao espao de trabalho que reconhecem
o ambiente psicossocial como componente legtimo e
incontornvel das condies de trabalho.
Ao assegurar o emprego justo e condies de trabalho
dignas, governo, empregadores e trabalhadores podem ajudar
a erradicar a pobreza, aliviar desigualdades sociais, reduzir
a exposio a perigos fsicos e psicossociais e melhorar as
oportunidades para a sade e bem-estar. Para mais, uma
fora de trabalho saudvel , indubitavelmente, um factor
positivo para a produtividade.
90
CAPTULO 8
Proteco social ao longo do ciclo de vida
e educao (Van Ginneken, 2003) e proteco e benefcios
laborais, como licena de maternidade, licena remunerada
e prestao de cuidados a crianas. No presente captulo,
a Comisso concentra-se na segurana de rendimento.
Tipicamente a segurana de rendimento fornece proteco em
perodos da vida nos quais os indivduos esto mais vulnerveis
(como crianas, prestadores de cuidados a crianas e velhice)
e em caso de choques especfcos (como desemprego, doena
ou incapacidade ou falecimento de quem garanta o sustento da
casa). A proteco laboral especfca e os benefcios relacionados
com o trabalho so discutidos no Captulo 7 (Emprego justo e
trabalho digno), enquanto que a prestao e acesso a educao e
sade de qualidade so discutidos nos Captulos 5 e 9 (Igualdade
desde o incio; Cuidados de sade universais).
A importncia da proteco social
ao longo do ciclo de vida
A pobreza e baixo nvel de vida so determinantes
poderosos para a falta de sade e desigualdade na sade.
Tm consequncias signifcativas para o Desenvolvimento
na Primeira Infncia (DPI) e nos percursos de vida, entre
outros, atravs das consequncias da sobrepopulao, falta de
condies mnimas de vida, bairros com pouca segurana, stress
parental e falta de segurana alimentar. A pobreza das crianas
e transmisso da pobreza de gerao para gerao so grandes
obstculos melhoria da sade da populao e reduo das
Todo o Homem tem o direito a um nvel de vida adequado
para a sade e bem-estar de si prprio e sua famlia,
incluindo alimentao, vesturio, habitao, cuidados
mdicos, os servios sociais necessrios e o direito
segurana em caso de desemprego, doena, incapacidade,
viuvez, velhice ou outra ausncia de meios de subsistncia
que ultrapasse o seu controlo.
Artigo 25(a) da Declarao Universal dos Direitos do
Homem das Naes Unidas (ONU, 1948)
A RELAO ENTRE PROTECO SOCIAL
E SADE
Quatro em cinco pessoas no Mundo no tm o apoio de
uma cobertura de segurana social bsica (OIT, 2003). O
alargamento da proteco social a todas as pessoas, dentro
dos pases e globalmente, ser um enorme passo na garantia
da igualdade na sade dentro de uma gerao. Esta no
apenas uma questo de justia social; a proteco social
pode ser instrumental na concretizao de objectivos de
desenvolvimento, ao invs de estar dependente da sua realizao
(McKinnon, 2007).
A proteco social pode cobrir uma vasta gama de servios e
benefcios, incluindo segurana do rendimento bsico, direito
a transferncias diferentes de rendimento, como alimentao e
outras necessidades bsicas, servios como cuidados de sade
3 2 1 0
Figura 8.1: Sade deciente auto-avaliada em idades superiores a 50 anos e acumulao de
factores socioeconmicos de risco ao longo da vida em homens e mulheres Russos, em 2002.
Fonte: Nicholson et al., 2005.
0
Homens Mulheres
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
T
a
x
a

d
e

p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e

p
a
r
a

s
a
d
e

d
e
c
i
e
n
t
e
5
Factores de risco:
Fome ao deitar com
idade de 15 anos
Educao
Elementar/Vocacional
Rendimento do
agregado familiar adulto
abaixo da mdia
Nmero de factores
de riscos:
91
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
desigualdades na sade (ver Captulo 5: Igualdade desde o incio).
A infuncia das condies de vida nos percursos de vida
vista, por exemplo, no efeito da sade auto-avaliada em idades
superiores a 50 anos, nos factores socioeconmicos de risco
acumulados ao longo da vida (Figura . 8.1).
Os sistemas de assistncia social redistributivos, combinados
com a capacidade dos indivduos para subsistir atravs do
seu trabalho, infuenciam os nveis de pobreza (Lundberg et
al., 2007). Apesar das provas dos efeitos destes sistemas serem
provenientes, sobretudo, de pases de rendimento elevado,
onde os dados esto disponveis e as polticas so aplicadas,
demonstram mais amplamente o efeito potencial das polticas
de proteco social. Nos pases nrdicos, por exemplo, as taxas
de pobreza aps ponderao dos impostos e transferncias so
substancialmente mais baixas do que no Canad, Reino Unido
e Estados Unidos da Amrica (apesar das taxas de pobreza
serem semelhantes antes de serem tomados em conta impostos
e transferncias) (ver Figura 3.2 do Captulo 3). Se os nveis
de pobreza entre os grupos vulnerveis forem comparados, as
variaes na prevalncia da pobreza entre estes pases tornam-se
ainda mais distintas. Como demonstra a Figura 8.2, as taxas de
pobreza relativa nos pases nrdicos entre pais solteiros, famlias
com trs ou mais flhos e indivduos com mais de 65 anos so
relativamente baixas. importante sublinhar que esta diferena
no se deve apenas redistribuio do estado providncia,
mas a um efeito indirecto da sua instituio, nomeadamente
a capacidade de cada um para subsistir saudavelmente no
mercado de trabalho. Os sistemas de segurana social so vitais;
tambm vital um rendimento mnimo que seja sufciente
para uma vida saudvel e a proteco laboral (ver Captulo 7:
Emprego justo e trabalho digno).
Os pases com sistemas de proteco social mais generosos
tendem a ter melhores resultados de sade da populao, pelo
menos em pases de rendimento elevado, onde os dados esto
disponveis (Lundberg et al., 2007). Polticas familiares mais
generosas, por exemplo, esto associadas a taxas de mortalidade
infantil mais baixas (Figura 8.3). Do mesmo modo, pases
com maior cobertura e maior generosidade de penses e
seguros de sade, de desemprego e de acidentes de trabalho
(considerados em conjunto) tm uma Esperana de Vida
Nascena (EVN) mais elevada (Lundberg et al., 2007) e pases
com planos de penses mais generosos tendem a ter taxas de
mortalidade na velhice mais baixas (Lundberg et al., 2007).
Contudo, continuam a existir poucos dados sobre a relao
das desigualdades na sade dentro dos pases e polticas de
proteco social, sendo necessrio maior investimento em
fontes de dados e mtodos comparveis. Os dados existentes,
de pases de rendimento alto, demonstram que, apesar das
desigualdades na mortalidade relativa no serem mais baixas
em estados com sistemas de proteco social mais generosos e
universais, os nveis de mortalidade absoluta entre os grupos
carenciados aparentam ser mais reduzidos (Lundberg et al.,
2007).
Proteco durante a vida activa
O pagamento de um salrio decente e benefcios e proteces
relacionados com o trabalho, incluindo compensao por
incapacidade, acidente de trabalho ou doena profssional,
licena de maternidade e benefcios de penso (EMCONET,
2007) proteger um nmero signifcativo de pessoas em
todo o Mundo. Contudo, apenas uma pequena fraco dos
recursos humanos no planeta coberta por tais esquemas
de proteco. Por exemplo, a maioria dos trabalhadores no
recebe rendimento durante a ausncia do trabalho por motivo
de doena. Os trabalhadores que sofrem de incapacidade a
longo prazo podem tambm perder capacidades importantes
e encontrar difculdades na procura de trabalho no futuro,
ou pelo menos, em continuar a desempenhar as funes para
as quais foram formados. Acresce que a transformao da
Figura 8.2: Taxas de pobreza relativa para trs categorias de risco social em 11 pases, por volta de 2000.
Limiar da pobreza = 60% do rendimento disponvel mdio. Escala de equivalncia; Escala da OCDE.
Fonte dos dados: Estudo do Rendimento do Luxemburgo (LIS).
Reimpresso, com autorizao dos autores, de Lundberg et al. (2007).
0
10
20
30
40
50
60
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Famlias com mais
de trs lhos
Pais solteiros
Idosos
92
composio da fora laboral, com uma crescente proporo de
mulheres activas, muitas vezes em formas de trabalho precrias
e informais sem proteco social, demonstra a importncia da
proteco social universal (EMCONET, 2007; WGEKN, 2007).
Vulnerabilidade e idosos
O envelhecimento da populao global torna a satisfao
das necessidades da segurana social um desafo cada vez
mais importante. Nos prximos 45 anos, a populao com
idade igual e superior a 60 anos triplicar. At 2050, um
tero da populao Europeia ter idade igual ou superior a
60 anos (UNDESA, Diviso da Populao, 2006). Em pases
de rendimento baixo e mdio, a proporo de idosos cresce
ainda mais velozmente do que nos pases de rendimento alto.
Nestes pases, os planos de penso contributiva desempenham
um pequeno papel, j que muitas pessoas trabalham no sector
informal. Na frica Subsariana e no Sul da sia, menos de
19% dos idosos tm uma penso contributiva (HelpAge
International, 2006a). Ao mesmo tempo, em muitos destes
pases, os acordos de segurana social tradicionais esto a
enfraquecer (McKinnon, 2007). As famlias esto a fcar mais
pequenas e os idosos podem no ter flhos adultos vivos, no
dispostos ou sem condies para tratar de si, por exemplo
devido migrao rural-urbana. Os idosos, em especial as avs,
acabam por ser sobrecarregados, por exemplo, tomando conta
de crianas rfs devido ao VIH/SIDA (McKinnon, 2007). As
mulheres mais velhas sofrem mais. Apesar de existirem provas
que os vivos so menos capazes de cuidar de si e das suas
vidas do que as vivas, o nmero absoluto de vivas tende a
ser maior. A situao viuvez quando o efeito cumulativo da
posio econmica mais fraca da mulher ao longo da vida
sentida. As vivas tendem a ser mais pobres, com taxas elevadas
de empobrecimento, do que os vivos e outros subgrupos
da populao (WGEKN, 2007). Alguns pases de rendimento
baixo e mdio, incluindo em frica, comearam a criar sistemas
de assistncia social.
A proteco social num mundo em globalizao
Devem ser criados sistemas de proteco social como direito
social de todos os cidados. Contudo, cada vez mais grandes
nmeros de pessoas no esto ligados a um pas, porque so
migrantes internacionais, benefcirios do estatuto de asilo
ou refugiados. Dever ser feito um esforo concertado de
doadores, governos nacionais e organizaes internacionais,
liderados pela ACNUR, OIT e OIM, para investimento
no desenvolvimento de solues realistas que melhorem a
igualdade na sade, de modo a responder a este problema
crescente.
A proteco social um instrumento importante na mitigao
de alguns dos impactos negativos da globalizao (Van
Ginneken, 2003), como a insegurana econmica relacionada
com a liberalizao do comrcio e os choques generalizados
na economia (GKN, 2007; Blouin et al., 2007). Sob condies
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Generosidade
das polticas
para a famlia
(%)
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2.0
3.0
USA
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
Figura 8.3: Generosidade total das polticas para a famlia e mortalidade infantil em 18 pases, por volta de 2000.
Generosidade lquida de transferncias como percentagem do salrio lquido produtivo mdio do trabalhador. Mortalidade
infantil expressa em mortes por mil nados vivos.
AUS = Austrlia; AUT = ustria; BEL = Blgica; CAN = Canad; CHE = Sua; DEU = Alemanha; DNK = Dinamarca;
FIN = Finlndia; FRA = Frana; GBR = Reino Unido; IRL = Irlanda; ITA = Itlia; JPN = Japo; NLD = Pases Baixos;
NOR = Noruega; NZL = Nova Zelndia; SWE = Sucia; USA = Estados Unidos da Amrica.
Reimpresso, com autorizao do editor, de Lundberg et al., (2007).
NZL
AUS
JPN
CHE
IRL
GBR
NLD
CAN
AUT
BEL
DNK
ITA
FIN
NOR
SWE
FRA
DEU
93
de integrao de mercados, os pases pobres em particular
tm perdido importantes formas de receita pblica (GKN),
o que levanta problemas relativos justia na gesto global
dos recursos pblicos em pases de rendimento baixo (ver
Captulos 12 e 15: Responsabilidade de mercado; Administrao
global competente). Apesar da liberalizao do comrcio e da
competio fscal poder degradar a capacidade e/ou vontade
dos governos de reforo dos sistemas universais de proteco
social, no esse o caso a nvel universal. Na realidade, alguns
pases da sia Oriental reforaram as suas polticas de proteco
social quando confrontados com o declnio econmico (Caixa
8.1). Os recursos disponveis podem ser ainda mais reduzidos
pela liberalizao do comrcio e competio fscal (GKN,
2007).
Muito pode ser feito para proteger as pessoas e apoi-las no
usufruto de uma vida prspera. As polticas de proteco
social, em especial a proteco do rendimento, podem ser
uma importante, e por vezes nica, fonte de rendimento para
muitos agregados familiares, tanto em pases pobres como ricos.
Nos pases pobres, mesmo pequenos benefcios em dinheiro
fornecidos regularmente podem ter um enorme impacto
positivo no bem-estar e ajudar a combater a excluso social
(McKinnon, 2007). As polticas de proteco social so efcazes
no que concerne aos custos. As economias locais benefciam
do aumento de rendimento disponvel (McKinnon, 2007). As
provas existentes sugerem que a redistribuio de rendimento,
por via de impostos e transferncias estas, essenciais para a
proteco social , mais efciente para a reduo da pobreza
que o crescimento econmico por si s (Paes de Barros et al.,
2002; de Ferranti et al., 2004; Woodward & Simms, 2006a).
Apesar da capacidade institucional limitada continuar a ser um
obstculo inegvel, possvel, at para os pases pobres, comear
a construir programas de proteco social, como demonstra a
experincia recolhida por todo o Mundo (McKinnon, 2007).
ACO PARA A PROTECO SOCIAL
UNIVERSAL
8.1 Os governos, onde necessrio com a ajuda
de dadores e organizaes da sociedade civil,
e onde apropriado em colaborao com os
empregadores, criem sistemas de proteco
social universais e aumentem a sua generosidade
para um nvel que seja sufciente para uma vida
saudvel (ver Recomendao 7.2, 11.1).
Sistemas de proteco social universais
ao longo do ciclo de vida
importante para a sade da populao em geral, e dos
grupos socioeconmicos mais desfavorecidos em particular,
que os sistemas de proteco social sejam concebidos com
vocao universal. Esta universalidade signifca que todos os
cidados tm direitos iguais proteco social. Por outras
palavras, a proteco social prestada como um direito
social (Marshall, 1950), em vez de oferecida aos pobres por
compaixo (Lundberg et al., 2007). As abordagens universais
so importantes para a dignidade e respeito prprio daqueles
que mais precisam de proteco social e, porque todos dela
benefciam, em vez de apenas um grupo isolado, os sistemas
que lhe so dedicados podem melhorar a coeso social
(Townsend, 2007) e a incluso social (SEKN, 2007) e podem
ser politicamente mais aceitveis. A integrao das classes
mdias, por meio de programas universais, pode melhorar
a disponibilidade de uma grande parte da populao para o
pagamento dos impostos necessrios para sustentar polticas
universais e generosas (Lundberg et al., 2007). Os oramentos
destinados proteco social tendem a ser maiores, e talvez
mais sustentveis, em pases com sistemas de proteco social
Antes da crise econmica, a Repblica da Coreia
do Sul tinha j um sistema de proteco social mais
desenvolvido do que o de outros pases da mesma
regio. Como resposta aos nveis crescentes de
desemprego devido crise econmica, a Comisso
Tripartida (negcios emprego - governo) aprovou
legislao alargando os subsdios de desemprego
a todos os sectores da actividade comercial. O
Programa Temporrio de Proteco de Meios de
Subsistncia fornecia quatro benefcios principais
aos recm-desempregados: transferncia de
dinheiro (US$ 70 por ms), iseno de propinas e
subsdios de almoo para os seus flhos estudantes
e 50% de reduo nos prmios de seguro mdico
durante um ano. O sucesso deste programa e a sua
importncia no amortecimento do impacto do choque
econmico evidente na Lei para a Segurana dos
Padres de Vida Mnimos, aprovada em 2000, que
substitui e essencialmente incorpora o programa
anterior, integrando auxlio para alimentao,
vesturio, habitao, educao e cuidados de sade,
subsidiados por transferncias de dinheiro ou gneros
para lares sem condies bsicas, com benefcios
ligados participao em programas de emprego,
como os relativos a obras pblicas e formao laboral.
Fonte: Blouin et al., 2007.
CAIXA 8.1: REFORO DA PROTECO SOCIAL EM CASO DE CRISE ECONMICA
CASO DA REPBLICA DA COREIA DO SUL
Criar e reforar polticas de proteco social universal, que apoiem um nvel de rendimento sufciente para
permitir uma vida saudvel para todos.
PROTECO SOCIAL : REA DE ACO 8.1
94
universais. Nesses pases, tendem a existir menores ndices de
pobreza e menores desigualdades nos rendimentos do que em
pases que apenas visam os pobres (Korpi & Palme, 1998). Os
sistemas de proteco social universais podem basear-se na
tributao, contribuies ou uma combinao dos dois.
Crianas
Os sistemas de proteco social universais devem proteger todas
as pessoas ao longo da vida na infncia, na vida activa e na
velhice. As mulheres e crianas tendem a ser os grupos mais
desprotegidos da populao. As mulheres executam a maior
parte do trabalho do Mundo e tm um papel particularmente
importante na reproduo, mas na maioria dos pases trabalham
at serem mes, sem acesso a benefcios ou licenas de
maternidade. A soluo a pobreza infantil exige claramente
medidas fortes de proteco social, enquadradas numa gama
mais ampla de polticas que protejam e promovam nveis de
vida saudvel e a incluso social dos prestadores de cuidados,
incluindo proteco e direitos laborais, rendimento mnimo,
prestao de cuidados a crianas e a possibilidade de um
horrio de trabalho fexvel. A Caixa 8.2 descreve a estratgia
do Reino Unido para a pobreza infantil, que combina alguns
destes elementos.
Idade activa
A Comisso sublinha que todos os indivduos devem
ser protegidos contra as consequncias fnanceiras da
impossibilidade de trabalhar ou da perda de emprego, de forma
a apoi-los na conduo de uma vida saudvel e prspera. Isto
signifca que os governos, juntamente com os empregadores,
devem criar planos de subsdios de desemprego, doena e
incapacidade. Tambm implica a satisfao das necessidades das
pessoas portadoras de defcincia e o combate da discriminao
destes indivduos pelos empregadores. Dever tambm incluir
o tratamento de problemas de sade fsica e mental, incluindo
dependncias vrias, que prejudicam a procura ou manuteno
de emprego, e o fornecimento de oportunidades de educao
e formao ao longo do ciclo de vida, de modo a manter as
pessoas actualizadas sobre as mudanas no mercado de trabalho
(ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno). As medidas
de proteco social para todos os que no possuam emprego
remunerado podem tomar vrias formas. Na UE, por exemplo,
uma proporo signifcativa dos sistemas sociais consiste em
subsdios concebidos para substituir ou complementar os
ganhos que os indivduos no consigam encontrar no mercado
de trabalho, por razes temporrias ou mais permanentes. Os
planos de substituio de rendimento costumam tomar a forma
de trs tipos distintos de mecanismos: subsdios de desemprego,
baseados nos antigos rendimentos auferidos, assistncia no
desemprego e planos de rendimento mnimo garantido. Alguns
pases, como a ndia e a frica do Sul, criaram esquemas de
garantia de emprego (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho
digno).
Velhice
As penses sociais universais so um elemento importante
de um sistema de proteco social. Podem melhorar
substancialmente as condies de vida dos idosos e aumentar o
estatuto dos idosos dentro dos agregados familiares, promover
a sua incluso social e capacitao e melhorar o acesso aos
servios disponveis. Para alm disso, podem contribuir para a
igualdade de gnero, j que as mulheres tendem a viver mais
anos e costumam ter menor acesso a recursos materiais ou a
penses contributivas. Sobretudo em pases de rendimento
baixo, os sistemas de penso social podem tambm melhorar o
bem-estar de outros membros do agregado familiar, incluindo
as crianas: o rendimento suplementar do agregado familiar
pode ajudar a melhorar, por exemplo, a frequncia escolar
e a nutrio (McKinnon, 2007). Assim, uma penso social
pode ajudar a quebrar o ciclo de pobreza que abrange vrias
geraes. Vrios pases de rendimento baixo e mdio criaram j
planos de penso social (Caixa 8.3).
Desenvolvimento, implementao e
avaliao de projectos-piloto
A concretizao da igualdade na sade atravs de uma
estrutura de determinantes sociais representa um investimento
a longo prazo. irrealista esperar que os pases de baixo
e mdio rendimento implementem instantaneamente um
conjunto alargado de polticas de proteco social universal.
Contudo, possvel instituir gradualmente estes sistemas
pelo desenvolvimento e implementao de projectos-piloto.
Muitos pases de rendimento baixo e mdio comeam a
fazer experincias com programas de proteco social, que
incluem sistemas de penso social e programas de transferncia
de dinheiro. Estes ltimos esto a ser criados em particular
na Amrica Latina (Fernald, Gertler & Neufeld, 2008),
mas tambm em vrios pases Africanos (Bhorat, 2003;
Schubert, 2005; UNICEF, 2007c). A avaliao do processo
e do seu impacto tende a ser rara, embora seja crtica para
o sucesso da transposio dos projectos-piloto para o nvel
nacional (McKinnon, 2007). Um exemplo de um programa
de transferncia devidamente avaliado o Oportunidades,
no Mxico, que utilizou grupos de tratamento e controlo
seleccionados aleatoriamente (Caixa 8.6).
A estratgia nacional para erradicao da pobreza
infantil, criada no Reino Unido em 1997, composta
por quatro elementos: apoio fnanceiro s famlias,
oportunidades e apoio relacionados com o emprego,
combate privao material atravs da promoo
da integrao fnanceira e da melhoria da habitao
e investimento em servios pblicos. A estratgia
combina abordagens universais e especfcas. Nos
18 anos antes do governo Partido Trabalhista (New
Labour) chegar ao poder, o nmero de crianas a
viver em condies de pobreza relativa no Reino
Unido tinha triplicado para 34%, ou 4,3 milhes a
terceira taxa mais alta no mundo industrializado. At
data, a reduo da percentagem de pobreza infantil
resultante da estratgia parece ser modesta, apesar
de importante em termos absolutos.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 8.2: ESTRATGIA NACIONAL PARA ERRADICAO DA POBREZA INFANTIL
NO REINO UNIDO DA GR-BRETANHA E IRLANDA DO NORTE
95
Os projectos-piloto bem sucedidos podem ser progressivamente
adaptados escala nacional, por exemplo, comeando pelas
regies mais carenciadas. O desenvolvimento sustentado
e a implementao de sistemas de proteco social so
concretizados com maior sucesso atravs do recurso fnanceiro
a estruturas institucionais (McKinnon, 2007). No Lesoto,
por exemplo, as penses so pagas atravs da rede nacional
de correios (Save the Children UK, HelpAge International
& Instituto de Estudos para o Desenvolvimento HelpAge
International & Institute of Development Studies, 2005).
A transposio dos programas de proteco social para o nvel
social tem certamente implicaes nas capacidades e infra-
estruturas fscais e institucionais. A sua insufcincia em muitos
pases de rendimento baixo constrange gravemente programas
que tm como objectivo o alargamento a proteco social
(SEKN, 2007). Os doadores e organizaes internacionais,
incluindo a OIT, tm um papel importante a desempenhar no
aumento da capacidade para a proteco social nestes pases.
O desenvolvimento dos sistemas de proteco social universais
exige mudanas na economia global e polticas econmicas
nacionais, de modo a permitir a todos os pases alcanar o
nvel de desenvolvimento no qual tal seja possvel e sustentvel
a longo prazo (ver Captulos 11 e 15: Financiamento justo;
Administrao global competente).
Uma vez implementados os sistemas, a sua aplicao
importante. As organizaes da sociedade civil podem
desempenhar um papel importante no auxlio aos indivduos
para a informao e acesso aos seus direitos de segurana
social (HelpAge International, 2006a) (Caixa 8.4). Tambm
desempenham um papel importante na defnio e manuteno
da segurana social como prioridade na agenda de polticas
e na monitorizao do progresso sobre os compromissos do
governo relativos proteco social (HelpAge International,
2006a).
A generosidade dos sistemas de proteco social
A sade e a igualdade na sade so infuenciadas no
apenas pelo grau de abrangncia, mas tambm pelo grau de
generosidade das polticas de proteco social (Lundberg
et al., 2007). aconselhvel que os governos aumentem a
generosidade dos sistemas de proteco social at um nvel
que seja sufciente para uma vida saudvel. Ao mesmo tempo,
o salrio mnimo tambm deve ser sufciente para uma vida
saudvel (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno), de
forma a que as polticas de proteco social e as polticas do
trabalho serem complementares
Existem diversas metodologias para clculo do custo mnimo
de uma vida saudvel. Uma delas, proposta por Morris et al.
Na Bolvia, 59% dos idosos vivem com menos de
um dlar americano por dia. dispensado a todos
os cidados Bolivianos residentes com mais de
65 anos um pagamento anual de 1.800 Bolvar
Venezuelano (Bs) (217 dlares americanos). Os
benefcirios levantam os pagamentos anuais em
dinheiro nos bancos fliados, geralmente situados em
reas urbanas. A penso constitui at 1,3% do PIB.
Metade dos recipientes declarou que esta penso
social constitua a sua nica fonte de rendimento,
normalmente gasta em despesas domsticas, mas
tambm com medicao bsica. Para alm disso,
a penso d aos idosos algum capital que podem
investir em actividades que geram rendimento ou
nas geraes mais novas. Isto no tem apenas valor
fnanceiro, mas tambm social, aumentando o seu
estatuto dentro da famlia.
Em 2004, 77% dos possveis candidatos pediram
o subsdio. Contudo, a cobertura da penso
particularmente baixa entre as mulheres, que,
infelizmente, so quem mais dela necessita. Um dos
principais problemas encontrados a necessidade
de documentos de identifcao para realizao do
registo, sendo que 16% dos idosos no os tm,
no podendo provar que cumprem os requisitos
necessrios. Muitos idosos em comunidades rurais
nunca tiveram registo de nascimento. A HelpAge
International, organizao no governamental, apoia
os centros socio-legais em La Paz e El Alto que
ajudam os idosos na obteno de um registo de
nascimento junto dos servios de registo do governo,
de modo a poder receber a sua penso.
Reproduzido, com pequenas alteraes editoriais,
com permisso da HelpAge International, da HelpAge
International (2006b).
CAIXA 8.3: PENSO SOCIAL UNIVERSAL BOLVIA
No Bangladesh, a ONG Centro para a Integrao de
Recursos (Resource Integration Centre), trabalhou
com idosos em 80 aldeias para formar associaes
que elegeram grupos de monitorizao sobre os
direitos dos idosos, penso de velhice, penso
de viuvez e acesso a servios de sade. A ONG
descobriu que cada vez menos pessoas recebiam
os benefcios a que tinham direito menos de uma
em dez numa das zonas. As associaes de idosos
reuniram regularmente com o governo local para
ajudar os indivduos afectados a reclamar as suas
penses; como resultado, o usufruto da penso
quintuplicou e os bancos melhoraram os seus
procedimentos no servio aos idosos.
Reproduzido, com autorizao da HelpAge
International, da HelpAge International (2006a).
CAIXA 8.4: PROMOO DA RESPONSABILIZAO PARA COM OS IDOSOS E
APLICAO DOS SISTEMAS DE PENSES BANGLADESH
96
(2007) (Caixa 8.5), cria um padro de oramento baseado num
cabaz de bens considerados essenciais a uma vida saudvel.
Apesar da quantidade de dinheiro exigida para uma vida
saudvel ser dependente do contexto, uma tal metodologia, ou
semelhante, pode ser adaptada em todos os pases e usada para
dar forma aos nveis de salrio mnimo e subsdios destinados
ao bem-estar social.
Os pases de rendimento baixo tm recursos fnanceiros
limitados para o fnanciamento de programas de proteco
social e capacidade limitada para a obteno desses fundos,
dado o facto de grande parte da sua economia ser informal
e/ou ter base na agricultura de subsistncia. Os recursos
disponveis podem ser ainda mais reduzidos pela liberalizao
do comrcio e competio de tributao (GKN, 2007). As
restries de recursos limitam frequentemente a generosidade
dos sistemas de proteco social em pases de rendimento
baixo. Na prtica, o nvel de contributo dos sistemas universais
existentes em pases de rendimento baixo e mdio
frequentemente muito limitado (ver Quadro 8.1). Apesar de
insufcientes e necessitando de reforo progressivo, at uma
pequena quantidade de dinheiro disponibilizado regularmente
pode fazer a diferena para o bem-estar em pases pobres
(McKinnon, 2007; HelpAge International, 2006a). Os pases de
rendimento baixo e mdio podem aumentar progressivamente
a generosidade para um nvel sufciente para uma vida saudvel,
gradualmente aumentando a proteco disponibilizada contra
um conjunto alargado de riscos, onde necessrio com a ajuda
de dadores.
Denio de grupos-alvo especcos
8.2 Os governos, onde necessrio com a ajuda de
doadores e organizaes da sociedade civil,
e onde apropriado em colaborao com os
empregadores, empreguem regimes excepcionais
apenas como recurso acessrio para os indivduos
que no se enquadrem dos sistemas universais.
Enquanto que em muitos pases pode existir uma tendncia
para a limitao dos programas de proteco social aos
mais carenciados, existem argumentos fortes para criao
de sistemas de proteco universais, mesmo em pases
pobres. As abordagens universais proteco social tendem
a ser mais efcientes que as destinadas apenas aos pobres. A
defnio de grupos-alvo frequentemente dispendiosa e
administrativamente difcil de realizar (HelpAge International,
2006a; McKinnon, 2007); o sistema universal exige capacidade
e infra-estrutura administrativa e institucional menores, o que
assume importncia crtica em locais onde essa capacidade e
infra-estrutura so as restries mais prementes (conquanto
os dadores contribuam ou cubram os custos fnanceiros).
Na maioria dos pases pobres, o aproveitamento abusivo por
cidados ricos menos dispendiosa que o custo da avaliao
de rendimentos (Banco Mundial, 1997). Para mais, a limitao
a grupos especfcos no costuma produzir os resultados
desejados. Por exemplo, pode excluir os cidados colocados
imediatamente acima do limiar da pobreza (McKinnon, 2007).
Os problemas tambm incluem baixa aplicao por entre os
grupos elegveis e inefccias devidas aos complexos sistemas
administrativos exigidos para monitorizar o cumprimento,
provocando pagamentos irregulares ou errneos e a um
aumento de fraudes (HelpAge International, 2006a; SEKN,
2007). Acresce que a experincia histrica sugere que a forma
que o sistema de proteco social assume, universal ou limitada
a grupos-alvo especfcos, tende a depender da confgurao
inicial do sistema: pases que comeam com sistemas
limitados a grupos especfcos tendem a seguir a mesma linha
(Pierson, 2000; Pierson, 2001; Korpi, 2001). Por estas razes,
aconselhvel conferir aos sistemas de proteco um carcter
universal desde o incio do seu funcionamento.
Apesar destes obstculos, os sistemas baseados na avaliao
do rendimento disponvel ou na transferncias de dinheiro
limitadas a grupos especfcos podem ter um impacto positivo
signifcativo na reduo da pobreza, nas condies de vida e
nos resultados de sade e educao. O programa mexicano
selectivo de transferncia de dinheiro Oportunidades, por
exemplo, usa uma combinao de restrio geogrfca e de
agregado familiar e mostrou importantes efeitos para a sade
(Caixa 8.6). Frequentemente, os programas selectivos baseados
na avaliao dos rendimentos disponveis continuaro a existir
como complementos de programas universais (Lundberg et
al., 2007). aconselhvel usar apenas a limitao a grupos
especfcos como apoio para os cidados no integrados no
enquadramento da rede de sistemas universais (Lundberg et al.,
2007; SEKN, 2007).
Por vezes, dentro dos sistemas de proteco social so aplicadas
condicionantes, com o objectivo de estimular comportamentos
especfcos, tais como o uso de cuidados de sade e servios
de educao. Mais uma vez, um exemplo disso o programa
Oportunidades. Este tipo de transferncia de dinheiro est a ser
implementado em muitos pases, incluindo Brasil e Colmbia,
Foi feita uma avaliao do custo de vida entre
as pessoas solteiras com mais de 65 anos, sem
incapacidades signifcativas, habitando sozinhas
em Inglaterra. Com base em provas comummente
aceites, foi atribudo um preo a um cabaz de bens
considerados essenciais para uma vida quotidiana
saudvel, incluindo alimentao e actividade fsica,
habitao, transporte, cuidados mdicos e de higiene
e custos relacionados com relaes psicossociais
e incluso social (como gastos relacionados com
comunicaes telefnicas, jornais e pequenas ofertas
a netos e outros). O custo total foi considerado como
indicativo do rendimento disponvel mnimo que
actualmente essencial para a sade. O mnimo foi
estabelecido em 131 por semana (Inglaterra, preos
de Abril de 2007). Este valor consideravelmente mais
alto do que a penso para pessoa solteira em Abril de
2007, de 87,30 e a Garantia de Crdito de Penso
(Pension Credit Guarantee) de 119,05 (cuja atribuio
feita segundo critrios de elegibilidade).
Fonte: Morris et al., 2007.
CAIXA 8.5: RENDIMENTO MNIMO PARA UM VIDA SAUDVEL
97
e em Nova Iorque, cidade de rendimento alto (Gabinete do
Mayor, 2007). Da mesma forma, os subsdios de desemprego,
defcincia e doena, por exemplo, podem ser selectivos,
dependendo da inscrio em planos de auxlio angariao de
emprego. Estas condicionantes dependem da disponibilidade de
empregos, segundo as capacidades dos proponentes, que dem
segurana a longo prazo com um rendimento, pelo menos
sufciente para uma vida saudvel (ver Captulo 7: Emprego justo
e trabalho digno). Apesar da possibilidade de resultados positivos
para a sade resultantes desses programas, as provas do valor
acrescentado das condicionantes isoladas so inconclusivas
(SEKN, 2007). Um programa de transferncia de dinheiro
no Equador mostrou efeitos positivos no desenvolvimento
fsico, social, emocional e cognitivo das crianas, mesmo sem
condicionantes (Paxson & Schady, 2007).
Alargamento dos sistemas de proteco social aos
grupos excludos
8.3. Os governos, onde necessrio com a ajuda
de doadores e organizaes da sociedade
civil, e onde apropriado em colaborao com
empregadores, assegurem que os sistemas de
proteco social sejam alargados de forma a
incluir quem tem trabalho precrio, incluindo
trabalho informal e prestao de cuidados de
assistncia ou domsticos (ver Recomendao
7.4, 11.1, 13.3).
Para todos os pases, ricos e pobres, importante que os
sistemas de proteco social tambm protejam as pessoas
normalmente deles excludas: todos aqueles com empregos
precrios, incluindo trabalho informal, trabalho domstico e
prestao de cuidados de assistncia a membros do agregado
familiar (WGEKN, 2007). Tal particularmente importante
para as mulheres, j que, muitas vezes, as responsabilidades
familiares as impedem de conseguir os benefcios adequados
ao abrigo de esquemas de proteco social contributivos.
Os sistemas de proteco social, incluindo planos de penso,
devem ser criados de modo a promover a igualdade de gnero.
Deve ser incorporada uma perspectiva de gnero na criao
e reforma dos sistemas de penso, de forma a no perpetuar
essas desigualdades atravs das polticas de proteco social
(WGEKN, 2007).
Integrao de toda a populao atravs de sistemas de
segurana de base tributria e de ajuda
Em muitos pases de rendimento baixo e mdio, a maioria
da populao trabalha no sector informal e est, por essa
razo, geralmente excluda dos sistemas de segurana social
contributiva. Nestes pases, os programas de proteco
social de base tributria so de crescente interesse (HelpAge
International, 2007; McKinnon, 2007). Alguns pases de
rendimento baixo e mdio criaram, por exemplo, sistemas
de penso social universal ou que incluem a avaliao dos
rendimentos disponveis (HelpAge International, 2006a)
(ver Quadro 8.1), custando a estes pases 0,03% do PIB,
dependendo do montante da transferncia e nmero dos
candidatos na populao (HelpAge International 2006a).
Alguns deles so fnanciados a nvel nacional, mas outros
necessitam de apoio de doadores, atravs do auxlio do
oramento geral e/ou de programas do sector de proteco
social) (HelpAge International, 2006a). Uma combinao de
maior prioridade conferida proteco social nos oramentos
pblicos e a crescente assistncia ao desenvolvimento por parte
do Estado pode tornar possvel a implementao de sistemas
Um exemplo de um programa selectivo usado para
estimular um determinado comportamento especfco
o Oportunidades (anteriormente Progressa),
programa selectivo de transferncia de dinheiro
no Mxico. O programa envolve transferncias em
dinheiro para as famlias, conquanto as crianas entre
os 0 e 60 meses estejam vacinadas e frequentem
clnicas de sade para bebs onde o seu estado de
nutrio monitorizado. So dados suplementos
nutricionais para estas crianas e os pais recebem
educao na rea da sade. So prestados cuidados
pr-natais s mulheres grvidas, cuidados ps-
parto s mulheres lactantes, feitos exames fsicos
completos a outros membros da famlia uma vez por
ano (altura em que tambm recebem educao sobre
sade) e os membros adultos da famlia participam
em reunies regulares onde se discutem problemas
de sade, higiene e nutrio. Uma avaliao realizada
concluiu que o programa teve importantes efeitos
para a sade. As crianas nascidas no perodo de
dois anos da interveno registaram 25% menos
doenas nos primeiros seis meses de vida do que
crianas controladas e as crianas entre os 0 e 35
meses sofreram 39,5% menos doenas que os
outros membros do grupo de controlo. As crianas
no programa tambm registaram apenas 25% de
probabilidade de desenvolver anemia e cresceram,
em mdia, mais um centmetro que as restantes.
Finalmente, os efeitos do programa parecem ser
cumulativos, aumentando quanto mais tempo as
crianas permanecessem integradas no programa.
Fonte: ECDKN, 2007b.
CAIXA 8.6: OPORTUNIDADES TRANSFERNCIA DE DINHEIRO SELECTIVA
Alargar os sistemas de proteco social a todos os indivduos a que deles costumam ser excludos.
PROTECO SOCIAL : REA DE ACO 8.2
98
de proteco social em todos os pases (Mizunoya et al., 2006;
Pal et al., 2005). So necessrios mecanismos de fnanciamento
previsveis a longo prazo, sendo que a imprevisibilidade do
fnanciamento por doadores pode ser um obstculo importante
criao de sistemas de penso social em muitos pases pobres
(HelpAge International, 2006a) (ver Captulo 11: Financiamento
justo). Os governos so aconselhados a incluir polticas de
proteco social nas estratgias de reduo da pobreza, para
assegurar o fnanciamento por doadores necessrio (HelpAge
International, 2006a). Os esquemas existentes em pases como
a Bolvia, Lesoto, Nambia e Nepal, mostram que a criao de
um sistema de proteco social bsico em pases de rendimento
baixo e mdio administrativa e logisticamente possvel, apesar
os desafos bvios (McKinnon, 2007) (Caixa 8.7). A criao de
tais sistemas exige empenho nacional e internacional a longo
prazo.
O valor que os pensionistas recebem proveniente desses
esquemas varia consideravelmente entre pases, desde $US
2 por ms no Bangladesh e Nepal, at $US 140 por ms no
Brasil. Poucos pases disponibilizam uma penso acima do
limiar absoluto da pobreza de $US 1 por dia: todos os pases
que oferecem uma penso superior tm rendimento mdio, por
oposio a baixo (Quadro 8.1). Os sistemas de proteco e sua
generosidade podem ser rapidamente melhorados com apoio
externo ao pas (OIT, 2007b).
De todos os recursos humanos na ndia, 93%
pertencem ao sector informal. Estes trabalhadores
no tm segurana no laboral e de rendimento, nem
segurana social ofcial. A Associao de Mulheres
Trabalhadoras por Conta Prpria (Self-Employed
Womens Association SEWA), sindicato de um
milho de mulheres trabalhadoras na ndia, tem
liderado uma campanha nacional pela segurana
social bsica para os trabalhadores informais. Este
sindicato desenvolveu um projecto de lei, segundo
o qual seria conferido a todos os trabalhadores
informais o direito segurana social, incluindo, como
condies mnimas, seguro, penso e benefcios de
maternidade. Vrios sindicatos nacionais juntaram-
se a esta campanha e o governo nacional criou uma
comisso para desenvolver leis e polticas para os
trabalhadores informais. A comisso desenvolveu
uma lei que implementa a cobertura bsica seguro
de sade, seguro de vida e acidentes, benefcios
de maternidade e penso para os 380 milhes de
trabalhadores pertencentes economia informal.
Quando plenamente implementado, estes benefcios
implicaro um despesa inferior a 0,5% do PIB Indiano.
As contribuies do governo, empregadores como
um grupo (sob a forma de um imposto sobre a
actividade empresarial) e do trabalhadores colocados
acima do limiar da pobreza fnanciaro a cobertura
de segurana social sugerida pela comisso. Os
trabalhadores abaixo do limiar da pobreza no
sero obrigados a contribuir. altura de redaco
do presente texto, a lei est a ser revista e aguarda
apresentao ao Parlamento, na sua prxima sesso.
CAIXA 8.8: CRIAO DE UM SISTEMA DE SEGURANA SOCIAL CONTRIBUTIVO
NA NDIA
Incluso da totalidade da populao todos atravs de
sistemas de segurana social contributivos
O fnanciamento de base tributria no a nica forma de
implementao de sistemas universais de segurana social
em pases com um grande sector informal. A Caixa 8.8
descreve uma iniciativa inovadora na ndia para a criao de
um sistema de segurana social contributivo, que se baseia
nas contribuies dos empregadores por via da aplicao de
impostos sobre a actividade da sua empresa, pelo contributo
dos trabalhadores acima do limiar da pobreza e pelo governo.
Os sistemas universais de proteco social so um
componente importante das polticas que promovem
condies de vida saudveis para todos ao longo do ciclo de
vida, tanto nos pases ricos como nos pobres. A capacidade
administrativa e institucional continua a ser um obstculo
relevante em muitos pases pobres. Ainda assim, os pases
pobres podem expandir progressivamente tais sistemas,
iniciando projectos-piloto e aumentando gradualmente a
generosidade do sistema, quando necessrio com ajuda de
doadores.
Desde 2004, o Lesoto possui um esquema de penso
social universal para todos os residentes com mais
de 70 anos. fnanciado por recursos nacionais
e implica uma despesa de 1,43% do PIB. O nvel
de subsdios , aproximadamente, o mesmo que
o limiar da pobreza nacional (cerca de $US 21 por
ms). O pagamento mensal realizado atravs da
rede de correios que existe tanto em reas rurais
como urbanas (McKinnon, 2007). O critrio etrio
corresponde a mais de 70 anos, o que reduz o custo
do programa, implica que apenas um nmero limitado
de pessoas benefcia do programa. O Governo do
Lesoto planeia baixar o limite de idade para 65 anos,
o que permitiria um alargamento da cobertura do
sistema.
Fonte: Save the Children UK, HelpAge International &
Instituto de Estudos sobre o Desenvolvimento, 2005.
CAIXA 8.7: SISTEMA UNIVERSAL DE PENSES SOCIAIS NO LESOTO
99
Tabela 8.1: Penses sociais em pases de rendimento baixo e mdio.
Pas Idade de
elegibilidade
(anos)
Universal
(U) ou
dependente
dos
rendimentos
(R)
Valor pago
mensalmente
(US$ / moeda
local)
% de
indivduos
com mais
de 60
anos
% de
pessoas com
mais de 60
anos que
recebem uma
penso social
Custo em %
do PIB
Pas de
rendimentos
baixos (B) ou
mdios (M)
Argentina 70+ M US$ 88 14% 6% 0.23% M
273 pesos
Bangladesh 57+ M US$ 2 6% 16%* 0.03% L
165 taka
Bolvia** 65+ U US$ 18 7% 69% 1.3% M
150 bolivianos
Botswana 65+ U US$ 27 5% 85% 0.4% M
166 pula
Brazil
(Benefcio
de Prestao
Continuada)
67+ M US$ 140
300 reais
9% 5% 0.2% M
Brasil
(Previdncia
Rural)
60+ homens
55+ mulheres
M US$ 140
300 reais
9% 27%*** 0.7% M
Chile 65+ M US$ 75 12% 51% 0.38% M
40 556 pesos
Costa Rica 65+ M US$ 26 8% 20% 0.18% M
13 800 coln da
costa rica
ndia 65+ M US$ 4 8% 13% 0.01% L
250 rupias indianas
Lesoto 70+ U**** US$ 21 8% 53% 1.43% L
150 loti
Maurcia 60+ U US$ 60 10% 100% 2% M
1978 rupias da
mauricia
Moldvia 62+ homens M US$5 14% 12% 0.08% L
57+ mulheres 63 leu moldvio
Nambia 60+ M US$ 28 5% 87% 0.8% M
200 dlares
Nepal 75+ U US$ 2 6% 12% desconhecido L
150 rupia nepalesa
frica do Sul 65+ homens M US$ 109 7% 60% 1.4% M
58+ mulheres 780 rand
Tajiquisto 63+ homens M US$ 4 5% desconhecido desconhecido L
58+ mulheres 12 somoni
Tailndia 60+ M US$ 8 11% 16% 0.00582% M
300 baht tailands
Uruguai 70+ M US$ 100 17% 10% 0.62% M
2499 peso uruguaio
Vietname 60+ M US$ 6 7% 2% 0.022% L
100 000 dong
Vietname 90+ U US$ 6 7% 0.5% 0.0005% L
100 000 dong
*Percentagem de pessoas com mais de 57 anos que recebem uma penso social; **pago anualmente; ***inclui mulheres com mais de 55 anos;
****universal com algumas excepes, inicialmente pessoas que j recebem uma penso substancial do governo (cerca de 4% dessas pessoas seriam
elegveis de outro modo).
Reimpresso, com a permisso de HelpAge International (s.d.).
100
CAPTULO 9
Cuidados de sade universais
munido de recursos humanos adequados. Os sistemas de sade
devem basear-se no modelo de Cuidados de Sade Primrios
(CSP), coordenando aco organizada a nvel local sobre os
determinantes sociais da sade, empregando um nvel primrio
de cuidados reforado, e concentrando-se tanto na preveno e
promoo como no tratamento. Nestas condies, os cuidados
de sade podem oferecer muito mais do que tratamento
para a doena quando ela surja. Podem fornecer programas e
servios integrados, localmente relevantes e de alta qualidade,
promovendo a sade equitativa e o bem-estar de todos e
fornecer uma plataforma comum de segurana e coeso social
nas sociedades e comunidades.
Distribuio desigual de cuidados de sade
Os cuidados de sade encontram-se distribudos de forma
desigual pelo Mundo. O padro de desigualdade na utilizao
pronunciado em pases de rendimento baixo e mdio, mas a
desigualdade tambm tem prevalncia em locais de rendimento
alto. Nos Estados Unidos da Amrica, as minorias tnicas
tm maior probabilidade de diagnstico de cancro da mama
e colo-rectal em fases avanadas que a populao caucasiana.
Os pacientes pertencentes a estratos socioeconmicos mais
baixos tm menor probabilidade de receber os servios
dedicados a diabticos recomendados e maior probabilidade
No deve negar-se a ningum o acesso a intervenes
vitais ou que promovam a sade, por razes injustas,
incluindo causas do foro econmico ou social.
Margaret Chan, Directora Geral da OMS (Chan, 2008)
A RELAO ENTRE OS CUIDADOS DE
SADE E A IGUALDADE NA SADE
Os sistemas de cuidados de sade
8
so um determinante vital
da sade. Contudo, excepo dos pases industrializados ricos,
so desiguais e subfnanciados de forma frequente e crnica.
Mais de meio milho de mulheres morre cada ano durante
a gravidez, trabalho de parto ou no perodo imediatamente
subsequente, virtualmente todas em pases de rendimento
baixo ou mdio (OMS, 2005b). A falta de acesso e de utilizao
de cuidados maternos adequados so factores chave nesta
estatstica surpreendente. Em muitos pases, tanto pobres como
ricos, a despesa com os cuidados de sade pode levar a um
empobrecimento desastroso. A cada 30 segundos, nos Estados
Unidos da Amrica, algum se declara insolvente em sequncia
de um problema de sade grave (Coligao Nacional para
os Cuidados de Sade National Coalition on Health Care,
2008). O sistema de cuidados de sade tem de ser criado e
fnanciado para assegurar cobertura equitativa e universal,
8
Defnido como sistema de sade, incluindo intervenes preventivas, curativas e paliativas, quer sejam dirigidas a indivduos ou a populaes (Relatrio
Mundial de Sade (RMS / WHR, 2000).
0 20 40 60 86
29.5
50.0
73.8
E
V
S

2
0
0
0
Despesa privada como % da despesa total com a sade
Valores ajustados
Figura 9.1: Esperana de vida saudvel e respectiva despesa privada
como percentagem dos gastos totais com sade em 2000.
Reimpresso, com autorizao da Palgrave Macmillan, de Koivusalo & Mackintosh (2005).
101
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
de ser hospitalizados por diabetes e complicaes derivadas
(Agency for Health Care Research and Quality Agncia
para a Pesquisa e Qualidade em Servios de Sade, 2003). As
desigualdades nos cuidados de sade esto relacionadas com
uma grande variedade de factores socioeconmicos e culturais,
incluindo o rendimento, etnia, gnero e domiclio rural ou
urbano. Como rea contribuidora fundamental para o bem-
estar em cada pas, este panorama inaceitvel.
O sistema de cuidados de sade
mais do que tratamento de doenas
Os cuidados de sade absorvem cerca de 10% do PIB,
com maiores gastos nos pases de rendimento alto,
comparativamente com os pases de rendimento baixo e
mdio. Como empregadores, os sistemas de cuidados de
sade ocupam cerca de 59 milhes de pessoas (GKN, 2007).
Prestam servios que ultrapassam o tratamento de doenas,
sobretudo quando integrados com outros servios, como
programas de DPI (ECDKN, 2007a). Estes sistemas podem
proteger contra a doena, promovendo um sentimento de
segurana e podem fomentar a igualdade na sade atravs
da ateno s necessidades dos indivduos socialmente mais
carenciados e dos grupos marginalizados (HSKN, 2007). Os
sistemas de cuidados de sade contribuem grandemente para
a sade e igualdade na sade nos locais em que as instituies
e servios esto organizados segundo o princpio da cobertura
universal (alargando o mbito de servios de qualidade a
toda a populao, segundo as necessidades e preferncias,
independentemente da capacidade fnanceira), e onde o sistema
no seu conjunto organizado em torno dos Cuidados de
Sade Primrios (incluindo tanto o modelo CSP da aco
sobre os determinantes sociais da sade organizada a nvel
local e ao nvel primrio de cuidados com reencaminhamento
subsequente para as especialidades).
Reforma do sector da sade
Contudo, em dcadas recentes, correntes globais de polticas
macroeconmicas de grande impacto infuenciaram
grandemente as reformas do sector da sade, de formas que
podem comprometer esses benefcios. Estas reformas incluem
o encorajamento de taxas de utilizao, pagamento de acordo
com o resultado, separao das funes de fornecimento
e compra, um papel mais importante para os agentes do
sector privado e a determinao de um pacote que privilegia
intervenes mdicas efcientes no custo em detrimento de
intervenes prioritrias de abordagem aos determinantes
sociais. Estes factores foram fortemente potenciados por uma
combinao de agncias internacionais, agentes comerciais e
grupos mdicos, cujo poder aumentam (Bond & Dor, 2003;
Homedes & Ugalde, 2005; Lister, 2007). O resultado traduz-se,
por um lado, numa crescente comercializao dos cuidados de
sade e, por outro lado, numa concentrao mdica e tcnica
na anlise e aco que comprometem o desenvolvimento
de sistemas de cuidados de sade primrios abrangentes que
podem combater a desigualdade nos determinantes sociais da
sade (Ritkin & Walt, 1986; Ravindran & de Pinho, 2005).
Abrindo o sector da sade ao mercado, os processos de
reforma separaram os compradores dos fornecedores, tendo-
se registado uma crescente segmentao e fragmentao nos
sistemas de cuidados de sade. Uma despesa superior por
parte do sector privado, relativamente aos gastos totais com
a sade, est associada a uma pior esperana de vida saudvel
(Figura 9.1), enquanto que uma maior despesa pblica com a
segurana social e sade, relativamente ao PIB, est associada
a uma melhor esperana de vida saudvel (Koivusalo &
Mackintosh, 2005). Para mais, os gastos pblicos com sade
so signifcativamente mais associados a ndices mais baixos de
mortalidade de crianas menores de cinco anos por entre os
No incio de 2002, a Tailndia tinha concretizado
a cobertura universal de cuidados de sade,
incorporando um pacote alargado de servios
curativos para doentes em ambulatrio, doentes
internados, acidentes ou emergncias, cuidados
de elevado custo, fornecimento de medicamentos
segundo as Listas de Medicamentos Essenciais
da OMS, e servios preventivos e de promoo
pessoais, com uma abrangncia de excluso mnima
(por exemplo, cirurgia esttica, transplante renal
para doenas renais em fase terminal). O sistema de
cobertura universal, concentrado principalmente na
perspectiva do fnanciamento, caracterizava-se por
objectivos claros de poltica, participao defnida,
capacidade institucional forte e implementao muito
rpida (a 12 meses). A agenda para a cobertura
universal foi criada pelo Primeiro-Ministro, aps a
vitria eleitoral de 2001; a formulao de polticas foi
liderada por funcionrios pblicos, apoiados pelos
agentes responsveis pela reformulao das polticas
e investigadores, gerando opes atravs de ligaes
entre pesquisa e poltica. Com base na experincia
anterior de diferentes sistemas de cobertura de
cuidados de sade, a nova poltica de cobertura
universal:
Rejeitou um modelo de pagamento por utilizao;
Adoptou uma taxa individual (paga ao prestador de
servios de sade a partir de receitas de impostos);
Concentrou a sua cobertura universal num melhor
uso dos cuidados primrios, com um sistema de
reencaminhamento adequado.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.1: RUMO AOS CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
102
pobres do que por entre a populao rica (Houweling et al.,
2005). A Comisso considera os cuidados de sade um bem
comum, no um bem de mercado.
Por detrs destas reformas est uma mudana do compromisso
pela cobertura universal para a nfase sobre a gesto de risco
individual. Em vez de agir de forma protectora, os cuidados
de sade, segundo essas reformas, podem excluir activamente
e empobrecer. Mais de 100 milhes de pessoas so anualmente
foradas para a pobreza pelos custos catastrfcos da sade do
agregado familiar, que resultam do pagamento do acesso a
servios (Xu et al., 2007).
A crescente comercializao da sade e dos cuidados de sade
est ligada crescente medicalizao das condies humanas
e sociais e ao fosso profundo e crescente entre consumo
excessivo e insufciente de servios de cuidados de sade
entre ricos e pobres pelo Mundo inteiro. A sustentabilidade
dos sistemas de cuidados de sade uma preocupao para
pases a todos os nveis de desenvolvimento socioeconmico.
O reconhecimento do problema da sustentabilidade no
contexto da aco para os cuidados de sade equitativos um
primeiro passo vital na elaborao de polticas mais racionais,
como o fortalecimento da participao pblica na criao
e fornecimento de sistemas de cuidados de sade. A lei da
inverso dos cuidados (Tudor-Hart, 1971), pela qual os pobres
consistentemente usufruem menos dos servios de sade que
os ricos, visvel em todos os pases do globo. Uma abordagem
aos determinantes sociais da sade aos sistemas de cuidados de
sade oferece uma alternativa, que permite as oportunidades
para maior efcincia e igualdade.
Criar sistemas de cuidados de sade baseados em princpios de igualdade, preveno das doenas e
promoo da sade.
CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS : REA DE ACO 9.1
Provas, sobretudo de pases de rendimento alto,
mostram que os sistemas de cuidados de sade que
organizados em torno dos cuidados de nvel primrio
tm melhores resultados na sade (Starfeld et al.,
2005).
A sade da populao melhor em reas geogrfcas
com maior nmero de mdicos afectos aos cuidados
de nvel primrio.
Os indivduos que so tratados por mdicos de
cuidados primrios so mais saudveis.
Existe uma relao entre as caractersticas especiais
dos cuidados de nvel primrio (por exemplo,
cuidados preventivos) e a sade melhorada dos
indivduos que benefciam destes servios.
Este facto sugere que pode no ser apenas o
acesso melhorado a cuidados curativos que torna os
cuidados de nvel primrio efcazes, mas tambm a
sua implementao de princpios de preveno de
doenas e promoo da sade.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.2: CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS, CUIDADOS DE NVEL PRIMRIO E
SADE DA POPULAO
As estratgias de capacitao social incluem as
seguintes:
aumento do acesso dos cidados informao
e recursos e da visibilidade de problemas de
sade previamente ignorados (programa de rdio
comunitrio Panchayat Waves na ndia; campanha
de pesquisa e advocacy participativas sobre cancro
da mama no Reino Unido; Grupo de Trabalho
Comunitrio sobre a Sade no Zimbabu);

desenvolvimento da conscincia, auto-identidade e
coeso que fundamentam a aco social (o estudo
de formao em micro-fnana e violncia domstica
contra mulheres pobres em meios rurais na frica do
Sul);
envolvimento de grupos da populao na defnio
de prioridades e planeamento (teatro local no Reino
Unido para identifcao de solues polticas
alternativas atravs de Planos de Melhoria de Sade
locais).
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.3: EXEMPLOS DE ESTRATGIAS DE CAPACITAO SOCIAL
103
ACO PARA OS CUIDADOS DE SADE
UNIVERSAIS
9.1 Os governos nacionais, em conjunto com a
sociedade civil e os doadores, criem servios
de cuidados de sade baseados no princpio da
cobertura universal de servios de qualidade,
concentrados nos cuidados primrios de sade
(ver Recomendaes 5.2; 7.5; 8.1; 10.4; 13.6; 14.3;
15.2; 16.8).
Cuidados de Sade Primrios Universais
Virtualmente todos os pases de rendimento alto organizam
os seus sistemas de cuidados de sade em torno do princpio
da cobertura universal, (combinando mecanismos de
fnanciamento da sade e prestao de servios). Porm, o
compromisso para com os cuidados universais no se limita
aos pases de rendimento alto. A Tailndia, por exemplo,
demonstrou capacidade de liderana e sucesso (Caixa 9.1).
Os Cuidados de Sade Primrios (CSP; combinando o
modelo CSP de aco sobre os determinantes sociais da
sade e a nfase no nvel primrio de cuidados com o
reencaminhamento adequado subsequente) implicam cuidados
abrangentes, integrados e apropriados, com dedicados
preveno de doenas e promoo da sade. As provas que
apoiam a efccia das abordagens CSP atravessam todo o
espectro de contextos com rendimento elevado, mdio e baixo
(Caixa 9.2).
Na Costa Rica, os cuidados primrios reforados, com acesso
melhorado e instituio de equipas de sade multidisciplinares,
resultaram numa reduo da taxa de mortalidade infantil
nacional de 60 em 1000 nados vivos em 1970, para 19 em
1000 nados vivos em 1985. A cada cinco anos aps a reforma,
a mortalidade infantil baixou 13% e a mortalidade adulta 4%,
independentemente de melhorias noutros determinantes da
sade (OPAS, 2007; Starfeld, 2006; Starfeld et al., 2005). As
provas do sucesso dos servios de nvel primrio tambm esto
disponveis em frica (Repblica Democrtica do Congo,
anteriormente Zaire, Libria, Nger), sia (China, o Estado de
Kerala na ndia, Sri Lanka) e Amrica Latina (Brasil, Cuba) (De
Maeseneer et al., 2007; Doherty & Govender, 2004; Halstead
et al., 1985; Macinko et al., 2006; Starfeld et al., 2005; Levine,
2004).
As aces do governo que aumentam a
responsabilizao pblica nos cuidados de sade
incluem as seguintes:
legislao sobre o direito sade e sobre o direitos
dos cidados informao e participao na
poltica e oramentao pblicas (ver Captulo 10:
Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e
programas);
legislao sobre o direito dos cidados participao
na gesto de hospitais e fornecimento de servios
de sade e em avaliaes da qualidade dos centros
de prestao de servios; criao de mecanismos
de auto-regulao por profssionais de sade e para
proteco dos direitos dos pacientes;
reforo da responsabilizao dos sistemas de
cuidados de sade para a igualdade de gnero,
atravs da nomeao de agentes governamentais
dedicados aos direitos sexuais e reprodutivos
e comisses a nvel nacional e estatal para
monitorizao de programas de sade sexual e
reprodutiva.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.5: ACO DO GOVERNO PARA A RESPONSABILIZAO PBLICA
NOS CUIDADOS DE SADE
O projecto CSP Urbano no Bangladesh uma parceria
entre os governos municipais e sociedade civil que
pretende fornecer servios de sade a populaes
que vivem em aglomerados informais. As entidades
da cidade trabalham com catorze ONGs, que criam
centros de sade com fnanciamento do Banco
da Desenvolvimento da sia (Asia Development
Bank ADB), Programa das Naes Unidas para
o Desenvolvimento (PNUD), Departamento para o
Desenvolvimento Internacional do Reino Unido (UK
Department for International Development DFID),
Agncia Canadiana de Desenvolvimento Internacional
(Canadian International Development Agency CIDA)
e Unio Europeia (EU). s mulheres e crianas
mais pobres que vivem nestes aglomerados, que
representam 75% de todos os benefcirios, so
fornecidos servios de sade primrios subsidiados e
de boa qualidade. Os mais pobres recebem servios
gratuitamente. A cobertura de servios de cuidados
primrios aumentou de 400 mil pessoas em 2001,
para cinco milhes em 2004, servidos por 124 centros
de prestao de cuidados primrios.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 9.4: CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS URBANOS BANGLADESH
104
Cuidados de sade primrios envolvimento e
capacitao da comunidade
O modelo de CSP enfatiza a participao da populao e a
capacitao social, mesmo quando perante o desequilbrio
do poder local, limitaes de recursos e apoio limitado dos
nveis mais elevados do sistema de sade (Baez & Barron,
2006; Goetz & Gaventa, 2001; Lopez et al., 2007; Vega-
Romero & Torres-Tovar, 2007). As estratgias de capacitao
social podem aumentar a conscincia social para a sade e os
sistemas de cuidados de sade, reforando a literacia sobre a
sade e mobilizando aces de sade (Goetz & Gaventa, 2001;
Loewenson, 2003; Vega-Romero & Torres-Tovar, 2007) (Caixa
9.3).
O Projecto de CSP Urbanos do Bangladesh (Caixa 9.4) mostra
como a conscincia pblica das necessidades de sade e a
parceria entre governo local e sociedade civil apoiam a criao
e gesto efcaz de cuidados de sade para grupos urbanos
marginalizados.
Os governos podem agir com vista a promoo da
responsabilizao de sistemas de cuidados de sade perante os
cidados (Murthy, 2007) (Caixa 9.5).
As provas existentes um pouco por toda a documentao de
CSP apoiam a importncia da incluso dos grupos benefcirios
seleccionados em todos os aspectos do desenvolvimento,
implementao e avaliao de polticas e programas. A advocacy,
liderada pela sociedade civil, fundamental para chamar
ateno e apoiar servios que respondam s necessidades
de sade das mulheres pobres. As necessidades especfcas
de gnero nas condies de sade, que afectam mulheres e
homens, devem ser consideradas, com vista disponibilizao
do tratamento tanto a mulheres como de homens, sem
qualquer forma de discriminao (WGEKN, 2007; Thorson et
al., 2007; Bates et al., 2004; Huxley, 2007).
Com alteraes demogrfcas relativas s populaes idosas
registadas em numerosas regies, os sistemas de cuidados de
sade devem concentrar-se no apoio ao envelhecimento
saudvel. Espera-se que a EVN global continue a aumentar
tanto no mundo desenvolvido como no mundo em
desenvolvimento, antevendo-se que a percentagem de
populao com mais de 65 anos suba de 7,4% em 2005, para
entre 13,7% e 19,1% em 2050 (Musgrove, 2006). Prev-se que
o maior crescimento ocorra nos pases menos desenvolvidos.
As provas existentes sugerem que a incapacidade, sobretudo
em sequncia de doena crnica, seja um importante problema
de sade pblica dos 45 anos em diante. As grandes causas
de defcincia relacionada com a idade so as desordens
neuro-psiquitricas (a prevalncia crescente de doenas
como a Doena de Alzheimer), problemas de viso e audio,
osteoporose, artrite, diabetes e acidentes. A aco protectora
sobre os determinantes do envelhecimento saudvel forma um
contexto social mais amplo, no qual os servios de cuidados de
sade devem ser adaptados (Grupo de Trabalho da Academia
Nacional de Cincia para o Envelhecimento National
Academy of Sciences Panel on Aging, 2006).
Preveno e promoo
Os servios de cuidados de sade podem fazer muito mais
do que tratar doenas, quando surgem. A pesquisa realizada
prova que uma proporo signifcativa da prevalncia global
de doenas transmissveis e no transmissveis pode ser
Populao total ou Populao-alvo carenciada
Cobertura disponvel
Cobertura acessvel
Cobertura aceitvel
Cobertura de contacto
Cobertura ecaz
Identicao e implementao
para transposio de
cada tipo de cobertura
para escalas superiores
Figura 9.2: Servios ecazes para a cobertura universal.
Reimpresso com autorizao do editor, de Tanahashi (1978).
Assegurar que o fnanciamento do sistema de cuidados de sade equitativo.
CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS : REA DE AC0 9.2
105
9 Limitao a grupos-alvo especfcos refere-se gama de opes de polticas sociais incluindo cuidados de sade , cujo objectivo central canalizar
recursos escassos de cuidados de sade, imediatamente ou a mdio prazo, preferencialmente para os pobres ou grupos e regies carenciados.
reduzida atravs de aco preventiva melhorada (Lopez et
al., 2006). Os profssionais mdicos e de sade tm uma
infuncia determinante na forma como a sociedade pensa e
presta cuidados de sade. Juntamente com outros defensores
e activistas polticos, econmicos, sociais e culturais, so
testemunhas do imperativo tico e do valor da efccia de
agir sobre as causas sociais da exposio e vulnerabilidade ao
risco da falta de sade e da aco a nveis superiores na sade
(PPHCKN, 2007c; ver tambm Um Problema de Todos: Reforo
dos Sistemas de Sade para Melhoria dos Resultados na Sade
Everybodys Business; Strengthening Health Systems to Improve
Health Outcomes) da OMS. A Rede de Conhecimentos para
as Condies de Sade Pblica Prioritrias (Priority Public
Health Conditions Knowledge Network PPHCKN), atravs
dos seus departamentos, vem desenvolvendo trabalho com o
objectivo de perceber como os programas podem ser mais bem
concebidos, fornecidos e monitorizados de modo a reconhecer
as desigualdades na sade e agir sobre os seus determinantes
sociais. As opes para aco sobre a sade mental (Quadro 9.1)
servem de exemplo.
Utilizao dos cuidados de sade limitados a grupos-
alvo especcos
9
para construo da cobertura
universal
A cobertura no simplesmente uma questo de
disponibilidade de medicamentos e servios. Implica a
existncia de servios adequados e de qualidade que abranjam
e sejam utilizados por todos aqueles que deles necessitam. O
modelo Tanahashi (Figura 9.2) retrata cinco nveis ou passos
que os indivduos, grupos ou populaes carenciados tm de
passar para obter servios ou intervenes efcazes e como a
proporo de pessoas capazes de aceder aos cuidados diminui
em casa fase. Os programas dedicados doena tradicionais
concentram-se na cobertura efcaz e de contacto directo.
A PPHCKN tem identifcado estratgias para ultrapassar
obstculos, melhorando programas nacionais a cada passo
alcanado (ver Captulo 15: Boa Governao Global).
Em pases de rendimento baixo, onde o fnanciamento pblico
limitado e os gastos pblicos normalmente favorecem a
populao com recursos elevados, pode alegar-se no ser
Criado nos anos 90, o PSF envolve a prestao de
cuidados primrios de sade gratuitos como porta
de acesso a um sistema unifcado de fnanciamento
pblico. No mbito do sistema, foram criadas Equipas
de Sade Familiar (ESF), cada uma cobrindo uma
populao de entre 3.000 e 4.000 habitantes, e
incluindo um mdico de clnica geral, uma enfermeira,
uma assistente de enfermagem e um agente
comunitrio, escolhido entre a populao local.
Algumas ESFs tambm tm Equipas de Sade Oral.
No incio, a PSF concentrou-se nas reas pobres,
mas, de 1998 em diante, a abordagem foi adoptada
pelo Governo Federal como uma estratgia para
transformao do existente modelo nacional de
assistncia de sade, tendo sido dados incentivos
fnanceiros aos municpios para os encorajar a
adoptar o programa.
Em 2006, 82 milhes de pessoas (46% da populao),
estavam cobertos pelos servios; a cobertura
aumentou signifcativamente nas regies pobres do
Norte e Nordeste; a cobertura era maior em cidades
com populaes mais pobres.
Entre 1988 e 2006, o programa criou 330 mil novos
empregos.
Entre 1998 e 2006, nas cidades com baixo ndice de
Desenvolvimento Humano, aquelas que tinham uma
elevada cobertura de PSF viram a taxa de mortalidade
infantil baixar em 19%, enquanto as que tinham baixa
cobertura de PSF registaram uma subida da taxa.
O programa Barrio Adentro tem por objectivo
transformar o sistema de cuidados de sade e
tem sido um catalisador de iniciativas destinadas
a um maior desenvolvimento social, poltico,
cultural e econmico. O programa comeou com a
criao de centros de cuidados primrios gratuitos
em aglomerados informais em Caracas, mas
expandiu-se at se tornar uma iniciativa nacional,
fornecendo cuidados de sade primrios a mais
de 70% da populao, em 2006. No perodo
inicial de desenvolvimento, o pessoal do Barrio
Adentro identifcou a iliteracia e a malnutrio
como prioridades chave para a sade pblica e,
em resposta, o governo anunciou misses sociais
adicionais para melhoria dos direitos terra,
educao, habitao e recursos culturais e promoo
do reconhecimento das populaes indgenas.
Em 2006, 19,6 milhes de habitantes (73% da
populao), estavam cobertos pelo programa.
Entre 2003 e 2005, houve um declnio acelerado
da taxa de mortalidade infantil e doenas infantis,
com crescente diagnstico e acompanhamento de
doenas crnicas.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 9.6: BRASIL O PROGRAMA
DE SADE FAMILIAR (PSF)
REPBLICA BOLIVARIANA DA
VENEZUELA BARRIO ADENTRO
106
Quadro 9.1 Sade Mental determinantes e intervenes
Factores
diferenciados
Determinante Interveno
Acesso
diferenciado
Falta de servios disponveis Melhoria da disponibilidade dos servios de sade mental atravs
da integrao nos cuidados de sade gerais
aos cuidados de
sade
Servios inaceitveis Garantia de que o nvel cultural e lingustico do de pessoal de
sade mental aceitvel
Obstculos econmicos aos cuidados Prestao de servios fnanceiramente acessveis
Consequncias
diferenciadas
Consequncias fnanceiras do impacto
da depresso na produtividade
Apoio aos prestadores de cuidados na proteco dos agregados
familiares das consequncias fnanceiras da depresso; programas
de reabilitao
Consequncias sociais da depresso Campanhas anti-estigma; promoo de redes familiares e sociais
de apoio
Consequncias fnanceiras do
tratamento da depresso
Reduo dos custos
Consequncias da depresso no estilo
de vida
Promoo da sade mental, incluindo estratgias de preveno do
abuso de substncias
Vulnerabilidade
diferenciada
Riscos precoces para o
desenvolvimento
Promoo programas de DPI
Riscos precoces para o
desenvolvimento, doena mental
materna, fraca ligao entre me e
criana
Intervenes me/criana, incluindo amamentao
Riscos para o desenvolvimento na
adolescncia
Programas de preveno de depresso destinados a adolescentes
Riscos para o desenvolvimento de
adultos mais velhos
Programas de educao e gesto de stress; mecanismos de apoio
de pares
Falta de acesso a facilidades de crdito
ou poupana
Melhoria do acesso a facilidades de crdito e poupanas pelos
pobres
Exposio
diferenciada
Violncia/crime Programas de preveno da violncia/crime
Fragmentao social Promoo de programas que aumentam a coeso familiar e maior
coeso social
Desastres naturais Programas de apoio a trauma e stress
Preveno de acidentes Dedicao s condies de privao mltipla
Habitao desadequada Intervenes de melhoria de habitao
Bairros pobres Programas de realojamento
Desemprego Programas de emprego, formao de capacidades
Contexto
e posio
socioeconmica
Falta de polticas e legislao do
governo; enquadramento de direitos
humanos
Reforo da poltica de sade mental;
legislao e infra-estrutura de servios
Abuso de substncias Polticas de lcool e drogas
Estigma Programas de promoo da sade mental
Desemprego Polticas econmicas para promoo da estabilidade e segurana
fnanceira e fornecimento do fnanciamento adequado para
uma gama de servios do sector pblico (sade, servios sociais,
habitao)
Insegurana fnanceira Polticas de bem-estar com rede de segurana fnanceira
Stress no trabalho Polticas de proteco do emprego (por exemplo, restries
do trabalho excessivo por turnos, proteco dos direitos do
trabalhador, segurana no emprego)
Educao insufciente Educao bsica obrigatria, incentivos, apoio fnanceiro
Fonte: PPHCKN, 2007d.
107
possvel alcanar a cobertura universal a curto prazo e, como
objectivo nas polticas a desenvolver, desvia a ateno da
necessidade crtica de experimentar outras formas de alargar
a cobertura de cuidados de sade aos grupos mais pobres
(Gwatkin et al., 2004). Apesar de ser importante que todos
os pases criem um sistema de cuidados de sade universal,
assegurando que os servios benefciem preferencialmente os
grupos e regies carenciados, esta pode ser uma importante
estratgia a curto prazo. A limitao geogrfca e a grupos
especfcos e o acesso universal no so abordagens polticas
contraditrias. O Brasil e Repblica Bolivariana da Venezuela
(Caixa 9.6) so exemplos da forma como programas de
cuidados de sade de grande escala, de vocao nacional,
podem trabalhar na direco da universalidade estabelecendo
e alargando o direito de acesso, promovendo a utilizao e
canalizando benefcios, inicialmente, na direco de grupos
mais carenciados da populao.
Contudo, a aplicao a grupos-alvo especfcos deve ser
exercida com cautela. A experincia recolhida mostra a
difculdade de expanso dos projectos de escala reduzida,
concebidos para benefciar preferencialmente os pobres, para
aco a escala nacional de abordagem s desigualdades (Ranson
et al., 2003; Simmons & Shifman, 2006).
9.2 Os governos nacionais assegurem a liderana do
sector pblico no fnanciamento dos sistemas
de cuidados de sade, concentrando-se no
fnanciamento de base tributria e de seguros,
assegurando cobertura universal de cuidados
de sade, independentemente da capacidade
fnanceira dos benefcirios e minimizando
as suas despesas de sade directas (ver
Recomendaes 10.4; 11.1; 11.2).
Financiamento de cuidados de sade
impostos e seguros
A cobertura universal exige que a totalidade da populao
de um pas possa usufruir da mesma gama de servios de boa
qualidade, segundo as necessidades e preferncias existentes,
independentemente do nvel de rendimento, estatuto social
ou residncia, e que os habitantes sejam capacitados para usar
estes servios. Alarga o mesmo mbito de benefcios a toda
a populao, apesar dos servios variarem entre contextos, e
incorpora objectivos polticos de igualdade em pagamentos,
proteco fnanceira (Caixa 9.7) e igualdade de acesso a
servios aceitveis.
Existem diferentes modelos de fnanciamento de sistemas de
prestao de cuidados de sade, desde a implementao de
impostos gerais, passando por seguros universais obrigatrios,
at sistemas de seguros voluntrios ou de base comunitria e
pagamentos directos pelo utilizador. De todos estes, a Comisso
defende os mtodos de pr-pagamento dos custos dos servios,
fnanciado atravs de impostos gerais (Caixa 9.8) e / ou seguros
universais obrigatrios concebidos para a igualdade na sade
(HSKN, 2007).
Na sia, os gastos pblicos com sade eram redistributivos em
dez de onze pases, enquanto outros quatro conseguiram uma
distribuio que favorece os mais carenciados ou equilibrada
dos benefcios da sade (ODonnell et al., 2007; ODonnell
et al., 2005). Em cinco de sete pases da Amrica Latina,
os gastos pblicos com a sade eram distribudos de forma
proporcional entre grupos ricos e pobres ou mais dedicados
aos pobres (OPAS, 2001). Mesmo em frica, onde se expressou
preocupao para com a desigualdade dos gastos pblicos com
a sade, avaliou-se o gasto como redistributivo em todos os 30
pases estudados (Chu et al., 2004). Os gastos com cuidados de
sade chegaram s categorias de rendimento mais baixas (Kida
& Mackintosh, 2005).
A funo essencial dos acordos de fnanciamento
de cobertura universal consiste em assegurar a
proteco contra os custos fnanceiros relacionados
com a falta de sade para todos. No contexto dos
pases de rendimento baixo e mdio, fnanciar a
cobertura universal signifca, fundamentalmente,
reduzir os custos muito altos pagos directamente
pela utilizao de servios de cuidados de sade e
aumentar substancialmente a parte do fnanciamento
da sade que advm dos impostos e / ou seguros de
sade contributivos. As implicaes de tais mudanas
para quem paga e quem benefcia, dependero
da(s) fonte(s) de fnanciamento, do alcance dos
acordos do fundo de risco, a abordagem compra
e os determinantes do uso dos servios, incluindo a
infuncia de quaisquer mecanismos concebidos para
atribuio dos benefcios a grupos-alvo especfcos.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.7: IGUALDADE E PROTECO
As regies em que o fnanciamento por impostos
gerais representam a maior parte do fnanciamento
global (por exemplo, Hong Kong, Sri Lanka,
Tailndia), aparentam ter um padro mais gradual
de fnanciamento de sade do que as regies mais
dependentes de fnanciamento por seguro social de
sade compulsivo (por exemplo, Coreia).
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.8: FINANCIAMENTO GRADUAL DE CUIDADOS DE SADE PROVAS DE
REGIES DE RENDIMENTO MDIO
108
O potencial dos sistemas de cuidados de sade redistributivos
para melhoria da igualdade na sade sugerido por provas de
pases de baixo e mdio rendimento, onde os gastos pblicos
com cuidados de sade tm maior impacto na mortalidade
entre os pobres do que entre aqueles com mais recursos
(Bidam & Ravaillon, 1997; Gupta, Verhoeven & Tiongson,
2003; Wagstaf, 2003). Mesmo onde os pobres recebem menos
subsdios pblicos que os ricos, ainda assim podem assegurar
maiores ganhos para a sade do que os grupos mais ricos
(ODonnell, et al., 2005; Wagstaf, et al., 1999). Isto pode
explicar-se parcialmente pela descoberta de que o uso de
cuidados de sade entre os pobres est signifcativamente mais
relacionado aos gastos pblicos com a sade que o uso dos
mesmos cuidados pelos habitantes mais ricos (Houweling,
2005). A nfase nos cuidados de sade baseados de forma
gradual e crescente nos impostos depende claramente da
capacidade de obteno de nveis adequados de receitas
Figura 9.3 Alargamento da assistncia aos pobres atravs do esquema cobertura universal.
SAMFP = Sistema de Assistncia Mdica da Funo Pblica; SSS = Sistema da Segurana Social; CU = Esquema de Cobertura Universal;
Q = quintil de riqueza.
Fonte: HSKN, 2007.
0%
SAMFP SSS CU
20%
40%
60%
80%
100%
%

d
e

b
e
n
e
c
i
r
i
o
s

p
o
r

q
u
i
n
t
i
l

d
e

r
i
q
u
e
z
a
Q5 (o mais rico)
Q4
Q3
Q2
Q1 (o mais pobre)
52%
39%
10%
17%
23%
25%
25%
41%
14%
5%
1%
26%
11%
7%
4%
nacionais e / ou auxlio internacional adequado (ver Captulo
11: Financiamento justo).
Onde a capacidade fscal e / ou fontes disponveis de impostos
so fracas, uma forma alternativa de pr-pagamento o
esquema de seguro de sade obrigatrio escala nacional.
Contudo, sobretudo em locais de baixo rendimento, tal
fnanciamento pode estar fortemente dependente de
fnanciamento externo, pelo menos numa fase inicial, o
que levanta problemas de sustentabilidade a longo prazo.
O exemplo do Gana (Caixa 9.9) demonstrou sinais de
dependncia, mas tambm retrata como so possveis aces
corajosas a favor do pr-pagamento universal.
Os esquemas de seguros de pequena escala podem ser
teis para aumentar o impacto dos servios de sade entre
comunidades e agregados familiares muito pobres, mas o
reduzido fundo de risco e o potencial para fragmentao
Apesar de um nmero crescente de pases Africanos
considerar actualmente ou encontrar-se j nas fases
preliminares da implementao de um seguro de
sade obrigatrio, entre os pases daquele continente
foi o governo do Gana que tomou a aco mais audaz
nesta direco. O governo assumiu um compromisso
expresso de alcanar a cobertura universal atravs
da implementao do Seguro Nacional de Sade
(SNS), mas reconhece que a cobertura ter de ser
gradualmente alargada, sendo que o objectivo
conseguir nveis de registo de cerca de 60% dos
residentes no Gana no perodo de dez anos aps a
aprovao do seguro de sade obrigatrio. O SNS
do Gana inclui os sectores formais e informais desde
o incio, construindo sobre uma longa tradio do
Gana de esquemas de seguros de sade baseados
na comunidade. Por outro lado, apesar de existirem
diferentes fontes de fnanciamento nos sectores
formal e informal, faro parte de um esquema
unifcado. Note-se que existem sinais de grave
desgaste fnanceiro no programa de seguros de
sade do Gana, derivados da sua dependncia do
fnanciamento externo.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.9: SEGURO DE SADE COMPULSIVO NO GANA
109
No processo de reformas do sistema de cuidados de
sade na Tailndia, foi criado um modelo de cobertura
universal a partir dos esquemas de seguro de sade j
existentes, incluindo o Sistema de Assistncia Mdica
da Funo Pblica (SAMFP / CSMBS) e Sistema da
Segurana Social (SSS). Por razes pragmticas, foi
escolhida a tributao directa como mecanismo de
fnanciamento e a implementao, preferencialmente
rpida. Foi, desde a sua implementao, avaliado
como modelo de fnanciamento equitativo, por
comparao com o seguro social ou outros sistemas
contributivos. Provas obtidas do Inqurito sobre
Sade e Bem-estar, conduzido pelo Instituto nacional
de Estatstica, indicam que, se comparado com o
SAMFP e SSS, o esquema de Cobertura Universal
estendia muito mais os servios prestados aos
pobres. Onde 52% de benefcirios sob o SAMFP
pertenciam ao quinto mais rico da populao, 50% do
esquema de cobertura universal pertencem aos dois
quintos mais pobres. O sistema teve como resultado a
reduo do desperdcio de recurso com a sade at
ento, catastrfco de 5,4% para 2,8-3,3%.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.10: TAILNDIA CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
FINANCIADOS POR IMPOSTOS
entre sistemas mltiplos podem ter um feito negativo sobre
a igualdade na sade. O reforo da partilha de riscos est
associado a uma melhor EVN e taxas de sobrevivncia infantil
mais equitativas (HSKN, 2007). O caso de estudo Tailands
(Caixa 9.10 e Figura 9.3) mostra como a cobertura fnanceira
foi alargada a grupos de rendimento baixo, inicialmente atravs
do esquema de cobertura universal de fnanciamento tributrio,
complementando outros esquemas de seguros de sade mas
construindo, atravs da agncia de seguros nacional, o potencial
para a obteno de fundos transversais aos vrios sistemas.
Apesar do recente interesse nos seguros sociais de sade (Caixa
9.11), o fnanciamento gradual baseado em impostos oferece
vantagens especfcos (Mills, 2007; Wagstaf, 2007). Exemplos
de sistemas baseados nos impostos incluem o Canad, Sucia
e Reino Unido. Em algumas situaes, como a diminuio
das taxas de emprego, pode ser difcil alargar o mbito do
seguro obrigatrio; e at mesmo dentro de sistemas de
seguro, o fnanciamento por impostos deve ser usado total ou
parcialmente para subsidiar os custos dos cuidados fornecidos
a grupos difceis de alcanar pelo seguro, tais como os
trabalhadores informais ou os trabalhadores por conta prpria.
Os esquemas de seguros baseados na comunidade
desempenharam um papel importante na evoluo da
cobertura universal na Europa e Japo (Ogawa et al., 2003),
O conceito de seguro social de sade est
profundamente enraizado nos sistemas de cuidados
de sade da Europa Ocidental. Fornece o princpio
organizativo e uma preponderncia no fnanciamento
em sete pases ustria, Blgica, Frana, Alemanha,
Luxemburgo, Pases Baixos e Sua. Desde 1995,
tambm se tornou a base legal para a organizao
de servios de sade em Israel. Anteriormente, os
modelos de seguro de sade social desempenharam
um importante papel em vrios outros pases,
que subsequentemente mudaram para acordos
predominantemente fnanciados por impostos na
segunda metade do sculo XX Dinamarca (1973),
Itlia (1978), Portugal (1979), Grcia (1983) e Espanha
(1986). Para mais, existem segmentos de acordos
de fnanciamento de cuidados de sade baseados
em seguros de sade sociais ainda em operao,
predominantemente em pases de fnanciamento
tributrio, como a Finlndia, Sucia, Reino Unido,
Grcia e Portugal. Para alm destes, um nmero
substancial de pases do Centro e Leste Europeu
introduziram modelos de seguro de sade social
adaptados, entre eles, Hungria (1989), Litunia (1991),
Repblica Checa (1992), Estnia (1992), Letnia
(1994), Eslovquia (1994) e Polnia (1999).
Corrigido, com autorizao do editor, de Saltman et al.
(2004).
CAIXA 9.11: SEGURO SOCIAL DE SADE
bem como na Tailndia, e so, actualmente, importantes na
China e alguns pases Africanos (Carrin et al., 2005) e de
transio (Balabanova, 2007). Apesar de tais esquemas poderem
oferecer benefcios de proteco a alguns indivduos entre
os pobres, os dados multinacionais sugerem que a cobertura
limitada, frequente excluso dos muito pobres e capacidades
existentes reduzidas podem limitar o impacto que tm sobre
a igualdade e minar a sua sustentabilidade (Lagarde & Palmer,
2006; Mills, 2007). Existem provas de que os esquemas de
micro-seguros para a sade sofrem de problemas semelhantes e
que, apesar de oferecerem oportunidades imediatas de alargar a
cobertura a quem , normalmente, incapaz de obter cobertura
mais informal de seguro, devem ser cuidadosamente regulados
e monitorizados (Siegel et al., 2001). Os programas de seguros
independentes tambm podem enfrentar difculdades em
atingir uma cobertura elevada em determinados grupos da
populao (Mills, 2007). Os acordos de micro-seguros de sade
e seguros baseados na comunidade devem ser implementados
com cautela, devendo levar-se a cabo esforos para salvaguarda
do acesso pelos grupos carenciados.
Existem circunstncias, em contextos de pases ricos e pobres,
nas quais os utilizadores dos cuidados de sade pagam taxas
directas sobre a utilizao dos servios. Nos casos em que o
pagamento destas taxas directas no acentue a desigualdade,
110
pode tornar-se um componente do fnanciamento de cuidados
de sade. Contudo, onde as taxas de utilizao tm um impacto
adverso na desigualdade na sade ou acesso, utilizao e / ou
benefcio equitativos a cuidados de sade, devem ser eliminadas.
Revises sistemticas de provas documentais disponveis
demonstram que a introduo de taxas de utilizao em
pases de rendimento baixo e mdio levou queda dos nveis
de utilizao (Lagarde & Palmer, 2006; Palmer et al., 2004)
(Caixa 9.12). Os pagamentos directos pelo utilizador geram
desigualdades de utilizao e empobrecem as mulheres e
grupos com baixos rendimentos e socialmente marginalizados
(Caixa 9.13).
9.3 Os governos nacionais e doadores aumentem o
investimento nos recursos humanos mdicos e de
sade, equilibrando a densidade de profssionais
de sade entre as reas rurais e urbanas (ver
Existe frequente um desequilbrio geogrfco na distribuio de
trabalhadores de sade dentro dos pases, que afecta a equidade
dos servios de cuidados de sade. Uma distribuio mais
equitativa da mo-de-obra de sade exige medidas de mbito
nacional para melhoria da disponibilidade global de recursos
O pagamento directo pela utilizao dos servios de
sade, na altura de prestao do servio, infuencia
negativamente o acesso a cuidados.
Na sia, os pagamentos de cuidados de sade
precipitaram 2,7% da populao total de onze pases
de rendimento baixo a mdio para abaixo do limiar da
pobreza de US$ 1 por dia.
Um estudo desenvolvido em vrios pases da frica
Subsariana descobriu que, quanto mais pobre o
quinto inferior da populao, mais alta a taxa de
utilizao de instalaes privadas para tratamento
da [infeco respiratria aguda (IRA)], mais baixa a
taxa de tratamento para IRA, maior a percentagem de
crianas sem vacinao e pior a taxa de mortalidade
infantil.
Nos Estados Unidos da Amrica, a contribuio
mdia de um trabalhador para o seguro de sade
fornecido pelo empregador aumentou mais de 143%
desde 2000. Os custos mdios directos para gastos
dedutveis, co-pagamentos de medicao e seguros
partilhados para visitas mdicas e hospitalares
aumentaram 115% durante o mesmo perodo.
A mdia de dvidas mdicas derivadas de pagamentos
directos, para quem declarou insolvncia nos Estados
Unidos da Amrica, foi de 12 mil dlares americanos;
68% das pessoas que se declararam insolventes
tinham seguro de sade e 50% de todas as
declaraes de insolvncia deveram-se parcialmente
a despesas mdicas (http://www.nchc.org/facts/
cost.shtml).
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.13: GASTOS DIRECTOS COM A UTILIZAO E IGUALDADE NA SADE
Criar e reforar a fora laboral da sade e alargar as capacidades de aco sobre os determinantes sociais da
sade.
SADE UNIVERSAL : REA DE AC0 9.3
O Uganda aprovou taxas de utilizao de aplicao
universal em 1993. Apesar da criao de receitas ser
relativamente baixa (geralmente menos de 5% da
despesa), foi uma importante fonte de fnanciamento
para suplementar os salrios dos trabalhadores da
sade, manter instalaes e comprar medicamentos
adicionais. Contudo, registou-se um declnio
dramtico na utilizao de servios de cuidados de
sade, aumentando as preocupaes sobre o impacto
nos pobres. As taxas de utilizao em instalaes
do sector pblico foram abolidas em Maro de
2001, com a excepo dos centros privados.
A utilizao dos servios de sade aumentou
imediata e dramaticamente. Os pobres benefciaram
particularmente da eliminao das taxas. A utilizao
de servios de sade (percentagem de doentes que
procuraram cuidados profssionais) subiu de 58% para
70% no caso do quinto mais pobre e de 80% para
85% do quinto mais rico. A cobertura da vacinao
nacional subiu de 41% em 1999/2000 para 84% em
2002/2003. Tal no teria sido conseguido sem o apoio
fnanceiro signifcativo pelo governo. Para alm disto,
exige-se ateno para outras despesas como custos
com medicamentos e transporte e a eliminao de
pagamentos no ofciais (Balabanova, 2007; ODonnell
et al., 2007).
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.12: UGANDA IMPOSIO E ABOLIO DE TAXAS DE UTILIZAO
111
humanos, bem como uma implementao diferenciada entre
reas geogrfcas, para resposta s necessidades especfcas de
reas mal servidas. O Relatrio Mundial de Sade de 2006
(OMS, 2006) conclui que as aces com maior potencial
para melhorar a disponibilidade do pessoal esto relacionadas
com salrios e mecanismos de pagamento, combinados com
disponibilidade de material e equipamento necessrio e
fexibilidade e autonomia para gerir o trabalho. A experincia
no leste e sul de frica sugerem que incentivos no fnanceiros
(por exemplo, formao, prestao de assistncia social, sadas
profssionais, apoio e superviso) podem desempenhar um
papel importante na motivao da escolha dos trabalhadores de
sade em trabalhar e fcar em determinados nveis de servio e
podem ter um efeito mais sustentado em situaes de infao
e instabilidade econmica elevadas (Caferty & Frelick, 2006;
Dambisya et al., 2005) (Caixa 9.14).
Os recursos humanos, tanto formais como informais, so uma
parte integrante dos sistemas de cuidados de sade. A maioria
da fora laboral de sade constituda por mulheres, sendo
que as suas contribuies para os sistemas de cuidados de sade
formais e informais so signifcativas, mas subavaliadas e no
reconhecidas. Isto deve-se, em parte, falta de disponibilidade
de dados desagregados por gnero sobre a economia de
servios de sade (WGEKN, 2007). As mulheres que fornecem
servios de sade informais ou auxiliares devem ser fortemente
apoiadas no sistema de cuidados de sade e acompanhadas de
perto por nveis mais elevados de prestao de servio.
No sistema de cuidados de sade, os trabalhadores de sade so
um grupo de presso poderoso para liderar a aco para uma
melhor integrao dos cuidados de sade e os determinantes
sociais da sade. Os trabalhadores da rea da sade comunitria,
no podendo se identifcados como soluo mgica para
os sistemas de cuidados de sade, oferecem vrios potenciais
benefcios na sustentao e desenvolvimento de recursos
humanos da sade. Na maioria dos casos, os trabalhadores
de sade comunitria esto associados a custos e prazos de
formao mais baixos; adicionam valor signifcativo prestao
de servios de sade locais, com risco mnimo de ocorrncia
do fenmeno de imigrao especializada; dependendo do
recrutamento, esto mais disponveis para a colocao em
zonas rurais, de onde podem ser originrios; e costumam ser
mais fexveis com as regras, tradies e necessidades de sade
das comunidades que servem (Fundao para a Pesquisa sobre
Servios de Sade do Canad Canadian Health Services
Research Foundation, 2007).
Ajuda aos recursos humanos de sade
Os aumentos da ajuda e perdo da dvida devem contribuir
para o reforo dos sistemas de cuidados de sade, incluindo
a contribuio para custos recorrentes como recrutamento e
formao de recursos humanos. Este no , contudo, sempre
o sucedido. Os pases que se candidatam ao perdo da dvida
atravs da iniciativa Pases Pobres Altamente Endividados
(Highly Indebted Poor Countries HIPC), devem completar
um Documento Estratgico para a Reduo de Pobreza
(PRSP) plano nacional de desenvolvimento como
parte do processo de qualifcao. Cada PRSP (agindo
como via de ligao mais ampla para o fuxo de ajuda
para um dado benefcirio) moderado por meio de um
O fenmeno interna de fuga de crebros na Tailndia
foi revertido, atravs da disponibilizao de:
uma combinao de incentivos fnanceiros e no
fnanceiros para trabalho em reas rurais, que
incluram: mudana de estatuto dos mdicos de
funcionrios privados para funcionrios pblicos
contratados; habitao; e reconhecimento pelas
funes desempenhadas;
apoio atravs de um programa mais amplo de
desenvolvimento rural sustentado.
Consequentemente, a disponibilidade diferencial de
mdicos entre o nordeste rural e Banguecoque caiu
de 21 em 1979 para 8,6 em 1986.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.14: REVERTER O FENMENO DE FUGA DE CREBROS, NA TAILNDIA
Parte do processo de aprovao de muitos PRSPs
(pr-requisitos para o acordo e prestao de perdo
da dvida ao abrigo do programa da iniciativa HPIC)
consiste na concretizao de um MTEF. Os MTEFs
so delineados em negociaes entre ministros das
fnanas e FMI, que criam como prioridades infao
baixa e evitam dfces fscais em vez de combater
a pobreza e responder s necessidades de sade.
Este processo pode limitar o tamanho do oramento
total e, dentro do oramento, gastos indiscriminados
como o pagamento de dvidas, tende a ser prioritrio,
limitando os oramentos sectoriais. Um estudo em
quatro pases Africanos descobriu que os ministros da
sade tiveram difculdades em infuenciar o processo
de oramentao. Apesar do Fundo Monetrio
Internacional estipular que no podem ser criados
limites aos custos recorrentes como a lei dos salrios
do sector da sade, existem provas de que, na
prtica, o processo MTEF teve um efeito supressor
nas atribuies adequadas de oramento para
investimento nos recursos humanos da sade.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 9.15: PERDO DA DVIDA, REDUO DA POBREZA E PAGAMENTO A
TRABALHADORES DA SADE
112
enquadramento temporal mais curto para controlo da despesa
Enquadramento de Despesa a Mdio Prazo (Medium-Term
Expenditure Framework MTEF). Apesar de no limitar
explicitamente os custos recorrentes relativos a recrutamento e
salrios para o pessoal da sade to prementemente necessrio,
o MTEF desencoraja tais gastos, levando a um subinvestimento
na capacidade humana crtica para os sistemas de cuidados de
sade (Caixa 9.15).
Iniciativas Globais de Sade (IGS) tais como Fundo Global
contra a Sida, Tuberculose e Malria, Aliana Global para as
Vacinas e Imunizao, Stop TB (Fim Tuberculose), Roll Back
Malaria (Inverter a Malria) e Programa Multinacional contra
o VIH/SIDA trouxeram novos recursos ao desenvolvimento
internacional e sade. Existe, contudo, o perigo de que novas
linhas de fnanciamento avultadas, funcionando paralelamente
aos oramentos nacionais, distoram as prioridades nacionais
para atribuio de gastos e aco (Caixa 9.16). Ao mesmo
tempo, as IGS, oferecendo salrios mais elevados que os do
sector pblico, podem retirar os melhores recursos humanos
da sade do sistema nacional de sade, aprofundando a falta de
pessoal.
9.4 As agncias internacionais, doadores e governos
nacionais lidem com o fenmeno da fuga
de crebros dos recursos humanos da sade,
concentrando-se no investimento em recursos
e formao crescentes de pessoal de sade e
acordos bilaterais para controlo de ganhos e
perdas.
A existncia de trabalhadores de sade devidamente formados
em nmero sufciente e empregados a nvel local fundamental
para alargar a cobertura e melhorar a qualidade dos cuidados
e desenvolver parcerias bem sucedidas com a comunidade e
outros sectores (Kurowski et al., 2007). Em muitas zonas do
mundo, contudo, salrios baixos combinados com falta de
infra-estruturas e ms condies de trabalho conduziram
migrao de recursos humanos valiosos e experientes (GKN,
2007). Alguns pases de rendimento alto recrutam activamente
mdicos e enfermeiras em frica e na sia. A aco
internacional pode ajudar a inverter este panorama (Caixa
9.17).
Apesar das IGS terem trazido enormes nveis novos
de fnanciamento aos sistemas de cuidados de sade
em pases de rendimento baixo e mdio (US$ 8,9
bilies em 2006, apenas para o VIH/SIDA), existe a
preocupao de que os seus programas geridos de
forma vertical tenham o potencial para prejudicar a
dedicao dos sistemas de cuidados de sade para
a sade da populao e exacerbar a desigualdade
na sade. Como as IGS fornecem cerca de 90% dos
servios totais da assistncia para o desenvolvimento
da sade (ADS), tornaram-se entidades poderosas
nas polticas de sade global. Todos as IGS tm
de planear, fnanciar e responder ao impacto sobre
sistemas de sade, em particular abordando o
problema de potencial fuga de recursos humanos da
sade nas escalas local e nacional.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 9.16: INICIATIVAS GLOBAIS DE SADE
113
Os sistemas de cuidados de sade so um determinante
social da sade muito importante. A nfase no nvel
primrio de cuidados e na aco mais ampla, com o
objectivo para defnir uma orientao mais ampla para
os Cuidados de Sade Primrios dentro do sistema de
cuidados de sade, integrando o empenho da comunidade
na avaliao das necessidades, vital. Dentro dos pases,
so necessrias atribuies fnanceiras crescentes para os
cuidados de sade em quase todas as situaes mais
prementemente, nos pases de rendimento baixo. Mais do
que isto, contudo, os modelos equitativos de fnanciamento,
que eliminem quaisquer custos para o utilizador cobrados
pelo servio e que impeam o uso ou degradem a igualdade
de acesso ou usufruto dos servios, so a chave para o
problema. Isto implica mtodos de pr-pagamento pelo
sector pblico, com sistemas de pequena escala usados
apenas como estratgias adjuvantes. Um fornecimento
adequado de trabalhadores de sade exige no apenas
investimento no recrutamento e formao, mas tambm
inclui formao melhorada sobre os determinantes sociais
da sade como parte integrante dos currculos mdicos e de
sade, e aco para parar a fuga de trabalhadores de sade,
que migram de pases de rendimento baixo e mdio.
Existem vrias opes polticas para combate e
soluo da fuga de crebros dos recursos humanos
de sade dos pases mais pobres, em que se incluem:
regresso dos programas migrantes (medida de
elevado custo e com pouco sucesso);
restries emigrao (medida fraca, resultando
apenas no adiamento da emigrao) ou imigrao
(com sucesso modesto, apesar de criticada por isolar
os trabalhadores da sade de outros migrantes);
acordos bilaterais e multilaterais para gesto do fuxo
entre pases de origem e destino (medida com algum
sucesso);
reforo dos recursos humanos de sade nacionais
nos pases de origem (medida fortemente apoiada na
teoria, mas questionvel na perspectiva de pases de
origem, no contexto nos mercados globais);
restituio (medida que inclui fuxos bilaterais
de recursos humanos da sade e a contribuio
crescente, da parte de pases de destino de
rendimento elevado, para os sistemas da sade
e formao na sade em pases de origem de
rendimento baixo).
A preferncia tende a ser por acordos bilaterais e
a restituio como reas de polticas com maior
potencial de sucesso.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 9.17: OPES DE POLTICAS PARA COMBATE DO FENMENO DA FUGA
DE CREBROS NOS RECURSOS HUMANOS DE SADE
COMBATE DA DISTRIBUIO DESIGUAL DE PODER,
DINHEIRO E RECURSOS
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O segundo dos trs princpios de
actuao da Comisso :
Combater a distribuio desigual de poder dinheiro e
recursos os impulsionadores estruturais das condies de
vida quotidiana escala global, nacional e local.
O facto de alguns indivduos viverem em abundncia de
meios, enquanto outros passam por privaes; de alguns
deles gozarem de vidas longas e prsperas, enquanto outros
tm vidas curtas e, frequentemente, brutais e de que
essas diferenas sejam identifcadas tanto escala global
como nacional , no so consequncia de condies
naturais, nem tampouco fruto do acaso. A desigualdade nas
condies de vida quotidianas determinada por estruturas
e processos sociais profundos; sistemtica, produzida por
polticas que toleram ou mesmo promovem a distribuio
injusta do acesso ao poder, bem-estar e outros recursos
sociais necessrios.
Os captulos que se seguem enumeram alguns dos
aspectos estruturais subjacentes sociedade que afectam
a igualdade na sade normas sociais e escolhas polticas
que alimentam processos de elaborao de polticas,
consequentemente conduzindo s condies de vida,
crescimento e trabalho desiguais descritas na Parte 3. Em
todas, o valor colectivo da igualdade na sade, o papel vital
da aco pblica e a consequente importncia central da
liderana do sector pblico afrmam-se imediatamente
como necessrios.
Porm, a Comisso tem uma perspectiva realista dos
factos, sobretudo ao observar a realidade da actividade
dos governos actuais por todo o Mundo. Nem sempre
benfca, nem sempre se dedica justia social, Em muitos
casos, mesmo quando o empenho forte, a capacidade
(seja institucional, fnanceira, tcnica ou humana) fraca
ou subdesenvolvida. E onde o empenho e a capacidade
so fortes, o contexto global mais vasto pode, cada vez
mais, actuar tanto como travo ou catalisador para a
criao das condies necessrias para a sade equitativa
e de boa qualidade. A gerao de vontade poltica e
capacidade institucional central a todas as recomendaes
da Comisso. E esse processo construtivo no da
responsabilidade exclusiva dos governos, sendo antes
atravs dos processos democrticos de participao da
sociedade civil e de concepo de polticas, apoiados aos
nveis regional e local, fundamentados pela investigao
sobre os mecanismos que surtem efeitos sobre a igualdade
na sade e com a colaborao dos agentes privados que a
verdadeira aco para a igualdade na sade possvel.
116
PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
CAPTULO 10
Igualdade na sade em todas as polticas,
sistemas e programas
Se a sade est presente em todas as dimenses da
vida, o risco tambm est sempre presente. Este facto tem
importantes consequncias para a forma como enquadramos
as polticas da sade e onde atribumos as responsabilidades
pela sade na sociedade.
Illona Kickbusch (2007)
IGUALDADE NA SADE:
PARA ALM DO SECTOR DA SADE
Todos os aspectos do governo e da economia tm potencial
para afectar a sade e igualdade na sade fnanas, educao,
habitao, emprego, transporte e sade, para indicar seis
exemplos (Marmot, 2007). Embora a sade possa no ser o
principal objectivo das polticas nestes sectores, eles tm uma
forte infuncia na sade e as igualdade na sade. Uma agenda
poltica que pretenda lidar com os determinantes sociais da
sade e que promova a igualdade exige uma relao entre a
sade e outros sectores (Vega & Irwin, 2004) aos nveis global,
nacional e local.
Coerncia das polticas existentes
Diferentes polticas do governo, dependendo da sua natureza,
podem melhorar ou piorar a sade e igualdade na sade.
O planeamento urbano, por exemplo, que produza bairros
extensos com habitao dispendiosa, poucas infra-estruturas
locais e transporte pblico irregular e caro, faz pouco pela
promoo de boa sade para todos (NHF, 2007).
A coerncia das polticas implementadas crucial ou
seja, as polticas de diferentes departamentos do governo
complementam-se, em vez de se contradizerem, no que respeita
a produo de servios de sade e a igualdade na sade. Por
exemplo, polticas de comrcio que encorajam activamente a
produo, comrcio e consumo sem restries de alimentos
ricos em gorduras e acares, em detrimento da produo de
fruta e vegetais, contraditria para as polticas de sade, que
recomendam um consumo reduzido de alimentos ricos em
gordura e acar e um consumo crescente de fruta e vegetais
(Elinder, 2005). O trabalho com o objectivo de concepo de
um sistema coerente implica um processo atravs do qual as
polticas de todos os departamentos do governo so verifcadas
para aferir o grau de consonncia com o objectivo de igualdade
na sade.
Um ponto de partida importante para a abordagem dos
determinantes sociais sade e igualdade na sade est,
evidentemente, dentro do sector da sade em si mesmo.
Devidamente munido de recursos e organizado, pode
oferecer benefcios que vo alm do tratamento de doenas
(ver Captulo 9: Cuidados de sade universais), podendo
promover a igualdade na sade atravs de ateno especfca
s circunstncias e necessidades dos cidados socialmente
carentes e dos grupos marginalizados (HSKN, 2007) e liderar
a promoo de polticas coerentes nos governos (PPHCKN,
2007c).
Reconhecimento do papel e barreiras aco
intersectorial para a sade
A aco intersectorial (AIS) para a sade conjunto de
polticas e aco coordenada nos sectores da sade e externos
rea pode ser uma estratgia chave para alcanar a coerncia
das polticas e tratar, mais genericamente, dos determinantes
sociais da sade e a igualdade na sade (PHAC, 2007). A
Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios
de 1978 em Alma-Ata (OMS & UNICEF, 1978), a primeira
Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em
Otava em 1986 (OMS, 1986), a Conferncia Global sobre
Aco Intersectorial para a Sade da OMS em 1997 e, mais
recentemente, a Conferncia sobre Promoo da Sade de
2005 em Banguecoque (OMS, 2005d) e o Tema de Sade em
Todas as Polticas da presidncia Finlandesa da UE (Stahl et al.,
2006), todas reconheciam que os factores polticos, econmicos,
sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos
podem benefciar ou prejudicar a sade e reconheceram
e legitimaram a expanso do mbito da sade, propondo
actuao com polticas em todos os sectores da sociedade.
Apesar das provas recolhidas escala global e do apelo aco
integrada sobre os factores sociais terem aumentado, ainda no
se traduzem sistematicamente em abordagens nas polticas e,
ainda menos, em polticas integradas promotoras de equidade.
Nem todos os pases possuem os recursos necessrios para
adoptar tal resposta igualdade na sade. Em muitos pases
de rendimento baixo ou mdio, o investimento limitado, ao
longo do tempo, em infra-estruturas e recursos humanos, como
resultado de polticas de ajustamento estrutural dos anos 80 e
90, reduziu a capacidade do Estado, exacerbados pelo dupla
sobrecarga sem precedente de doenas infecciosas e crnicas
(Epping-Jordan et al., 2005). Outros alegam que a retrica
do efeito prtico e limitao fscal apoiaram a concentrao
continuada em abordagens centradas na doena, tendo
uma infuncia menor na incidncia de doenas em pases de
rendimento baixo e mdio (Magnussen et al., 2004). Tambm
se reconhece que a AIS para a sade mantm uma tenso
fundamental com o enquadramento dentro do qual o governo
opera (Vincent, 1999). E claro, no s existem operaes
concorrentes entre departamentos do governo, como podem
existir e existem tambm interesses e ideologias e proteco
territorial contrrias (Logie, 2006).
Apesar da lentido do processo, os sistemas pblicos de sade
esto a ser transformados de intervenes discretas sobre
doenas especfcas em reformas sociais, culturais e econmicas
abrangentes, que abordam as causas primrias da falta de sade
(Baum, 2008; Gostin et al., 2004; Locke, 2004). A elaborao
de polticas coerentes e AIS tm sido usadas globalmente para
responder a uma vasta gama de desafos de polticas pblicas
da sade e socioeconmicas, incluindo a aco sobre os
determinantes sociais da sade e populaes, comunidades,
doenas e comportamentos de sade especfcos (CW, 2007). A
epidemia de obesidade, de escala global, um bom exemplo de
um resultado na sade padronizado socialmente, consequncia
de alteraes num conjunto distinto de factores sociais.
117
A natureza interligada das causas da obesidade gerou AIS,
frequentemente incluindo respostas sectoriais coerentes e aco
comunitria (Caixa 10.1).
Numa dimenso menor, estruturas de polticas abrangentes,
que explicitamente se dirigem igualdade na sade por
exemplo, Finlndia, Sucia e Reino Unido (Stahl et al., 2006)
delinearam a AIS como estratgia chave (PHAC, 2007).
Para alm do governo
A sade pode ser um ponto de encontro para diferentes
sectores e interessados seja uma comunidade local a conceber
um plano de sade para si mesma (Dar es Salaam, Programa
para a Sade na Cidade da Repblica Unida da Tanznia),
permitindo aos cidados votar em prioridades nas atribuies
de recursos locais para a sade (oramento participativo em
Porto Alegre, Brasil), diminuindo a incidncia do dengue
(Programa das Cidades Saudveis de Marikina, Filipinas) ou
envolvendo a comunidade como um todo na concepo de
espaos partilhados, que encorajam a caminhada e ciclismo
(Healthy by Design, Victoria, Austrlia) (Mercado et al., 2007).
Envolver pessoas e instituies chave e transcender o mbito
do governo para envolver a sociedade civil so passos vitais na
direco da aco integrada sobre a igualdade na sade.
O argumento a favor da abordagem coerente para a igualdade
na sade, atravs de aco sobre os determinantes sociais
em todos os contextos socioeconmicos e socioculturais,
inequvoco. No existe, contudo, uma abordagem que sirva
para todos, mas antes princpios que podem ser adaptados
aco num leque de contextos distintos. Em alguns contextos,
a aco dentro de um nico sector ter um enorme impacto
sobre a igualdade na sade. Noutros casos, a aco integrada em
vrios sectores ser vital.
CONSTRUO DE UMA ABORDAGEM
COERENTE IGUALDADE NA SADE
necessria aco coerente dentro e entre sectores, a
todos os nveis do governo, desde a escala global at local.
As recomendaes do presente captulo baseiam-se na
aprendizagem do trabalho dos pases para a Comisso (CW,
2007; PHAC, 2007; PHAC & OMS, 2008b) e concentram-
se particularmente na administrao nacional com algumas
referncias infuncia global da OMS e o papel da sociedade
civil aos nveis nacional e local. Ver Captulo 15 (Administrao
global competente) para mais pormenores sobre a AIS e
coerncia de polticas de escala internacional e Captulo 12
(Responsabilidade de mercado) para a coerncia das contribuies
do sector privado.
A igualdade na sade como indicador do
progresso social
10.1. O parlamento ou rgo supervisor equivalente
adopte o objectivo da igualdade na sade atravs
da aco sobre os determinantes sociais da sade,
como medida de actuao do governo (ver
Tornar a igualdade na sade um indicador do progresso social
exige a sua adopo e liderana ao mais alto nvel poltico
nacional. O parlamento, ou corpo governativo equivalente,
a instituio chave para a promoo da igualdade na sade
atravs dos seus papis representativo, legislativo e de vigilncia
(Musuka & Chingombe, 2007). Como a experincia do Reino
Unido demonstra, a liderana poltica a nvel governamental
essencial. Durante os anos 80 e 90, as provas reunidas no
Relatrio Black tiveram pouco impacto na poltica do governo.
A obesidade est a tornar-se um verdadeiro desafo
para a sade pblica em pases de transio, como
j o em pases de rendimento alto. A preveno da
obesidade e a melhoria de nveis existentes exige
abordagens que assegurem um fornecimento de
alimentos ecologicamente sustentvel, adequado
e nutritivo; segurana material; a criao de um
habitat que se presta fcil opo por alimentos
mais saudveis e participao em actividade fsica
organizada e informal; e um ambiente familiar,
educativo e laboral que refora positivamente uma
vida saudvel e capacita todos os indivduos para
que possam fazer escolhas saudveis. Muito pouca
desta aco pertence ao limite das capacidades ou
responsabilidades do sector da sade. Os avanos
positivos foram conduzidos pelos sectores da sade
e fora da sade por exemplo, condies de vida
saudvel concebidas por planeadores urbanos em
conjunto com profssionais da sade, e proibio de
publicidade a alimentos ricos em gorduras, acares
e sal durante programas televisivos destinados a
crianas. Contudo, continua a existir um desafo
signifcativo: colaborar com os mltiplos sectores fora
da sade, em reas como o comrcio, agricultura,
emprego e educao, onde a aco deve ter lugar
para abordar a epidemia global de obesidade.
Fonte: Friel, Chopra & Satcher, 2007.
CAIXA 10.1 ACO INTERSECTORIAL SOBRE A OBESIDADE
Responsabilizar o mais alto nvel de governo pela aco na sade e a igualdade na sade e assegurar a sua
ponderao coerente em todas as polticas.
IGUALDADE NA SADE EM TODOS OS SISTEMAS : REA DE ACO 10.1
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
118
Desde 1997, com um novo olhar sobre a desigualdade na sade
no relatrio Acherson, surgiu vontade poltica e o governo
do Reino Unido tornou a justia social uma prioridade das
suas polticas socioeconmicas, com uma estratgia em todo
o governo para reduo das desigualdades na sade (ver Caixa
10.3).
O sector da sade um seu defensor e promotor, assim como
da igualdade na sade, e negociador de objectivos sociais mais
amplos. Assim, importante que os ministros da sade, apoiados
pelos ministrios, estejam capazmente preparados para assumir
tal liderana dentro do governo, como foi o caso do Reino
Unido. Melhorar a compreenso por entre todos os agentes
polticos dos determinantes sociais da sade pode ajudar a
preparar o terreno poltico (ver Captulo 16: Os determinantes
sociais da sade: monitorizao, investigao e formao). Da mesma
forma, a apresentao estratgica da informao sobre a
situao dos determinantes sociais da sade, demonstrando
os custos da desigualdade na sade, realando a sinergia entre
sectores e as oportunidades para a interveno, so aces vitais
que encorajam a iniciativa poltica e podem ser lideradas pelos
ministros da sade.
Coerncia de polticas mecanismos de suporte para
a igualdade na sade em todas as polticas
Para alm de um apoio forte e liderana poltica, atingir
o objectivo de igualdade na sade atravs da coerncia de
polticas nos vrios sectores do governo exige a criao ou
reforo de processos e estruturas dentro do governo e outras
agncias. Requer ligaes de informao transparentes nos
departamentos do governo, informao e recursos analticos
(Picciotto et al., 2004).
10.2. Os governos nacionais criem um mecanismo
intersectorial governamental, que responda
perante o parlamento, criado ao mais alto nvel
possvel (ver Recomendaes 11.1; 11.2; 11.5;
12.2; 13.2; 16.6).
Um mecanismo intersectorial governamental dedicado sade
e igualdade na sade pode assumir vrias formas. Por exemplo,
alguns pases da Comunidade para o Desenvolvimento da
frica Austral criaram comisses parlamentares para seguir as
actividades de sectores do governo, como a sade, educao,
minerao, agricultura e transportes. Alguns programas de
reforma no Leste e Sul de frica foram acompanhados por
apoio profssional especializado e oramentos especfcos para o
trabalho das comisses parlamentares. O exemplo da Comisso
Parlamentar para a Sade, Desenvolvimento da Comunidade e
Bem-estar Social na Zmbia ilustra uma abordagem abrangente
ao VIH/SIDA que envolveu activamente vrios sectores (Caixa
10.2).
Identifcao de solues de polticas de ganho total
A reunio de intervenientes de apoio ao governo e agentes
administrativos com mandatos abrangentes e uma articulao
clara dos benefcios para cada sector so imperativos para
a efccia de uma mecnica governativa intersectorial. A
A Comisso Parlamentar para a Sade,
Desenvolvimento da Comunidade e Bem-estar Social
na Zmbia conduziu uma anlise da situao do
VIH/SIDA em 1999, em colaborao com o governo
e ONGs. Preocupada com os nmeros crescentes
das estatsticas relativas ao VIH/SIDA, a Comisso
conduziu uma avaliao do desempenho das polticas
do governo sobre o VIH/SIDA em 2000, tendo tambm
conduzido uma visita de estudo comparativa ao
Senegal sobre VIH/SIDA. Com base nestas aces, a
Comisso fez recomendaes que resultariam numa
maior participao dos Membros do Parlamentos
(MPs) em questes da sade relacionadas com VIH/
SIDA. As recomendaes do relatrio da Comisso ao
Parlamento, em Novembro de 2002, incluam, entre
outras, as seguintes AISs:
O Governo deve facilitar a criao de actividades de
sade reprodutiva, incluindo preveno e controlo do
VIH/SIDA e doenas sexualmente transmissveis (DST)
em todas as reas do pas.
A fm de sensibilizar os recursos humanos, os
sindicatos, em conjunto com a Federao de
Empregadores da Zmbia e Cmara de Comrcio e
Indstria, devem incorporar actividades de preveno
e controlo do VIH/SIDA nos seus programas nos
locais de trabalho.
A fm de sensibilizar as crianas para o perigo do
VIH/SIDA, o governo deve implementar a educao
sexual, incluindo VIH/SIDA, nos programas escolares.
O Governo deve regular as actividades sociais que
so suspeitas de disseminar o VIH, como a venda
de lcool e o horrio de abertura e encerramento de
bares e discotecas.
O Governo, ONGs e organizaes comunitrias
devem trabalhar em conjunto para criar linhas de
atendimento telefnico e fornecer informao e
aconselhamento gratuitos ao pblico.
O Governo e todos os interessados devem,
com urgncia, abordar empresas farmacuticas
internacionais e agncias fnanciadoras para negociar
uma reduo signifcativa no custo de medicamentos
antiretrovirais, para melhorar o acesso pelos cidados
necessitados.
Os MPs e outros agentes decisores devem reforar o
seu conhecimento sobre a situao do VIH/SIDA na
Zmbia, incluindo a sensibilizao para as principais
oportunidades e desafos enfrentados pelo pas.
Fonte: Musuka & Chingombe, 2007.
CAIXA 10.2: COMISSO PARLAMENTAR PARA A SADE,
DESENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE E BEM-ESTAR SOCIAL NA ZMBIA
119
identifcao de prioridades nos diferentes sectores e a criao
de objectivos de igualdade na sade a curto e longo prazo,
que integram elementos de poltica de igualdade na sade
nas agendas de cada sector, de grande ajuda (CW, 2007). A
defnio de solues polticas que preencham as necessidades
de diferentes sectores e conduzam a uma viso partilhada
auxiliar a criao de aceitao poltica e administrativa.
A Iniciativa Sade em Todas as Polticas do estado do Sul
da Austrlia fornece um exemplo do trabalho conduzido
recentemente num pas de rendimento alto, para criao
sobre um Plano Estratgico existente e desenvolvimento de
capacidades e mecanismos para uma abordagem governamental
intersectorial sade e igualdade na sade (ver http://www.
dh.sa.gov.au/pehs/publications/public-health-bulletin.
htm).
O Relatrio Acherson sobre as desigualdades na
sade revelou as limitaes das agendas individuais
da justia social e das desigualdades na sade e
a importncia da aco conjunta. Em 2002, como
parte das negociaes formais do governo, os
Departamentos da Sade e Tesouro conduziram
debates entre 18 departamentos para dar forma
a um plano de concretizao de objectivos e para
identifcar a contribuio necessria de cada parte
do governo. A autoridade fnanceira e poltica
do Tesouro foi instrumental e trouxe mesa de
negociaes departamentos para que se dedicassem
a um objectivo comum. Isto facilitou o acordo entre
departamentos para combinar conhecimentos e
recursos em apoio s prioridades do governo.
O Programa de Aco de 2003 identifcou 82
comisses fnanciadas, ligadas a 12 departamentos
do governo, que nos trs anos seguintes criariam as
bases para alcanar os objectivos de 2010 e provocar
um impacto sustentado nos determinantes da sade
mais amplos. O Programa de Aco forneceu um
enquadramento estratgico para concentrao de
todas as aces na direco de um nico objectivo.
Esta estrutura exigiu coordenao, tanto ao nvel
nacional como local do governo e fortes sistemas de
gesto de desempenho para permitir a concretizao
das metas. Um processo aberto de auditoria,
relatrio e reviso regulares permite a compreenso
do percurso de trajectria at ao objectivo e a
capacidade de aperfeioar a abordagem. Foram
publicados relatrios com o estado do programa em
2005 e 2008.
O grupo-alvo pressionou o governo para a
coordenao das actividades, o que exigiu uma
boa comunicao entre departamentos e a chefa
do Tesouro. Agora os enquadramentos nacionais
identifcam as desigualdades na sade como
prioridade mxima para os planeadores da sade e
o governo local, enquanto que a orientao e apoio
central visaram reas menos efcazes e promoveram
melhores prticas. O actual Secretrio de Estado para
a Sade tornou as desigualdades na sade a sua
prioridade, desafando o Servio Nacional de Sade,
que completa 60 anos em 2008, a estar altura dos
seus princpios fundadores de universalidade e justia.
Fonte: Hayward, 2007.
CAIXA 10.3: ACO GOVERNAMENTAL INTERSECTORIAL SOBRE AS
DESIGUALDADES NA SADE REINO UNIDO
O Sri Lanka passou por uma rpida transio na
sade durante o perodo entre 1950 e 1975, que se
caracterizou pelo prolongamento a vida e reduo da
mortalidade e fertilidade. A melhoria na sade ocorreu
simultaneamente com a melhoria noutros campos
do bem-estar. Cada sector procurou concretizar os
seus objectivos em simultneo para melhorar as
condies pelas quais era responsvel. Os processos
intersectoriais no levaram a programas claramente
articulados de AIS para a sade, onde os sectores
fora da sade identifcam o seu contributo para
a sade e conscientemente coordenam as suas
actividades para produzir o desejado resultado de
sade. Esta falha atribuda s existentes estruturas
de deciso, falta de capacidade para identifcar
ligaes intersectoriais e activ-las e cultura
administrativa predominante.
O exemplo do Sri Lanka demonstra processos que,
na sua maioria, funcionam independentemente,
mas agem simultaneamente em prol da melhoria
do bem-estar como um todo, tendo a sade como
componente integral. Estes processos exigiram (1)
uma estratgia geral de desenvolvimento social, (2)
um processo poltico que exige um elevado grau de
consenso para a implementao dessa estratgia,
(3) tanto quanto seja possvel, peso e empenho
iguais dados a cada um dos indicadores chave, e (4)
responsabilidade pelo programa partilhada ao nvel
mais alto de governo.
Fonte: PHAC e OMS, 2008.
CAIXA 10.4: SRI LANKA UMA ABORDAGEM SECTORIAL COERENTE SADE
120
Adaptao ao contexto
Dependendo do nvel de apoio fornecido pelos contextos
polticos, diferentes abordagens polticas e sectoriais aco
sobre os determinantes sociais da sade so mais ou menos
exequveis (PHAC, 2007). Por exemplo, em contextos onde
a igualdade est em destaque nas agendas sociais e polticas
e existem recursos e infra-estruturas de apoio aco, a
igualdade na sade entre populaes inteiras , frequentemente,
o objectivo e presta-se a abordagens globais de governo e
polticas de sade para todos como em Cuba, Noruega,
Reino Unido (Inglaterra) (Caixa 10.3), Finlndia (Stahl et al.,
2006) e Nova Zelndia.
Noutros contextos, a AIS pode no ser possvel. Nestes casos,
prestar ateno natureza da poltica e da aco dentro dos
sectores, trabalhando para polticas coerentes, ajudar a alcanar
o objectivo de sade melhorada e igualdade na sade. Como
o exemplo do Sri Lanka demonstra (Caixa 10.4), apesar do
reconhecimento e compromisso para com a AIS por parte do
Primeiro-Ministro do pas, as infra-estruturas e capacidades
existentes no eram capazes de a apoiar. Teve como resultado,
contudo, aco coerente e efcaz dentro de diferentes sectores,
que, por sua vez, ajudou a assegurar a adopo de cuidados de
sade primrios como principal abordagem sade.
importante continuar a apoiar modelos de gesto governativa
inovadores e estruturas de incentivo que encorajem a
cooperao entre sectores, como por exemplo, trabalho
sobre os objectivos prioritrios entre o ministrio da sade
e um outro. Por exemplo, em Moambique, o Ministrio da
Sade trabalhou com o Ministrio de Obras Pblicas, para
desenvolver intervenes de gua e condies sanitrias, de
modo a reduzir a mortalidade infantil. No Brasil, persiste
uma colaborao entre o Ministrio da Sade e o Ministrio
responsvel pelos assuntos familiares na produo de um
Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (Caixa 10.5).
Outros enquadramentos de planeamento baseados na AIS para
a sade esto em funcionamento, como o enquadramento
Stepwise da OMS para preveno da doena crnica (Caixa
10.6), que os pases podem adaptar s suas necessidades de
sade.
O PNAN assegura para todos os cidados todas
as condies necessrias de acesso permanente
a quantidades sufcientes de alimentos bsicos
de qualidade, sem comprometer o acesso a
outras necessidades bsicas. Este programa foi
implementado conjuntamente com o Programa
de Sade Familiar. Juntas, estas duas polticas
diferentes ajudaram a promover, por exemplo, a
amamentao exclusiva at aos seis meses de idade
e a regulamentao da publicidade sobre alimentao
das crianas nos meios de comunicao.
Fonte: Buss & Carvalho, 2007.
CAIXA 10.5: PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAO E NUTRIO (PNAN)
DO BRASIL
O enquadramento Stepwise oferece uma abordagem
de sade pblica fexvel e prtica de apoio aos
ministrios da sade no equilbrio de diferentes
necessidades e prioridades, enquanto implementa
intervenes fundamentadas em provas, como
as recomendadas pela Conveno Quadro para o
Controlo do Tabaco da OMS (FCTC) e Estratgia
Global da OMS para a Alimentao, Actividade Fsica
e Sade.
A estrutura orientada por um conjunto de princpios,
baseado numa abordagem de sade pblica
preveno e controlo da doena crnica:
O nvel nacional de governo fornece uma
enquadramento unifcador para a preveno e
controlo da doena crnica, para que as aces
a todos os nveis e por todos os intervenientes se
apoiem mutuamente.
A AIS necessria em todas as fases da formulao
e implementao de polticas, porque os importantes
determinantes da incidncia da doena crnica se
situam fora do sector da sade.
As polticas e planos concentram-se nos factores de
risco comuns e abrangem doenas especfcas.
As intervenes ao nvel da populao e ao nvel
individual so combinadas.
So estipulados marcos localmente relevantes,
explcitos para cada passo e a cada nvel de
interveno, com concentrao particular na reduo
das desigualdades da sade.
Reconhecendo que a maioria dos pases no tem
os recursos para cumprir imediatamente todas
as directrizes pela poltica geral, sendo que as
actividades que so imediatamente possveis e que
tero provavelmente maior impacto no investimento
so seleccionadas para implementao prioritrias.
Este princpio fundamental na abordagem Stepwise.
Fonte: OMS, 2005c.
CAIXA 10.6: ENQUADRAMENTO STEPWISE PARA PREVENO
DA DOENA CRNICA
121
Financiamento da aco intersectorial
Componentes centrais do esforo de apoio AIS dentro
do governo so as infra-estruturas e aces governamentais
devidamente munidas de recursos, usando uma variedade de
mecanismos de fnanciamento (ver Captulo 11: Financiamento
Justo). A AIS pode ser usada como condio de fnanciamento.
O Governo do Canad emprega esta abordagem no seu Fundo
de Sade da Populao, que d subsdios e contribuies
a organizaes dos sectores acadmicos, comunitrios
e voluntrios, para concretizar objectivos polticos e
programticos relacionados com crianas, idosos e outros
grupos da populao e para promover abordagens que lidam
com os determinantes sociais da sade, usando AIS. Os recursos
em gnero tm sido empregues por sectores abrangidos
por limitaes de acordos de fnanciamento que impem
contribuies com recursos no fnanceiros (por exemplo,
recursos humanos, informao, conhecimento, espao fsico e
tecnologia) para apoio de objectivos partilhados. Os acordos em
gneros entre organizaes oferecem maior fexibilidade para
adaptao s necessidades mutveis do trabalho intersectorial
em diferentes fases de desenvolvimento, implementao e
avaliao de polticas.
O impacto das polticas do governo
na igualdade na sade
O esforo de averiguao da concretizao do objectivo de
melhorar a sade e a igualdade na sade pelas polticas do
governo exige que diferentes departamentos do governo
estabeleam objectivos a curto e mdio prazo, associados a
indicadores, a partir dos quais o progresso pode ser medido.
No desenvolvimento de polticas, a avaliao prvia do seu
impacto potencial a curto e longo prazo na igualdade na sade,
pode ajudar a dar forma a alteraes das polticas antes da sua
implementao.
10.3. A monitorizao dos indicadores dos
determinantes sociais da sade e igualdade
na sade seja institucionalizada e a avaliao
do impacto na igualdade da sade de todas as
polticas do governo, incluindo fnanas, seja
implementada (ver Recomendaes 12.1; 15.1;
16.2; 16.7).
Incorporar informao de rotina nos aspectos relacionados com
a igualdade da sade da populao e os determinantes sociais
num sistema nacional de vigilncia da sade pode agir no s
como mecanismo de documentao do desenvolvimento de
polticas de sade promotoras da igualdade e quantifcao do
seu sucesso, mas tambm como ferramenta para o apoio da
aco intersectorial sobre os determinantes sociais da sade
(Caixa 10.7) (ver tambm Captulo 16: Os determinantes sociais
da sade: monitorizao, investigao e formao).
A avaliao do impacto na igualdade na sade uma
ferramenta de apoio emergente para o aumento da coerncia
das polticas para a igualdade na sade. usada para avaliar as
consequncias potenciais das polticas sobre o tema que, por sua
vez, so documentadas ao processo de decises e que tambm
podem ser usadas para envolver em debate os relevantes
ministrios e interessados (Douglas & Scott-Samuel, 2001). A
ferramenta mais usada neste momento, Avaliao de Impacto
na Sade (AVIS), pode ser adaptada para fns de avaliao
da igualdade na sade (Caixa 10.8) (ver Captulo 16: Os
determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao
para mais pormenores sobre como conduzir a avaliao do
impacto na igualdade da sade).
A Nova Zelndia deu incio a uma abordagem
governamental intersectorial para a reduo de
desigualdades na sade, especialmente no que
respeita a formas como a identidade tnica e as
desigualdades socioeconmicas interagem. Os
documentos chave do programa de polticas,
publicados em 2000 e 2002, concentram-se sobre a
desigualdade na sade a todos os nveis da actividade
do sector da sade e forneceram um modelo (o
Enquadramento para Reduo das Desigualdades na
Sade Reducing Inequalities in Health Framework)
para a aco de reduo de desigualdades na
sade. A Nova Zelndia teve um desempenho
particularmente bom na monitorizao constante das
desigualdades e o seu e relato segundo mtodos que
permitem facilitar a aco. Isto foi conseguido atravs
de vrios mecanismos, incluindo um forte nfase no
registo da identidade tnica no sector da sade, a
coordenao quotidiana dos questionrios com os
registos de mortalidade e o uso alargado de uma
medida de privao de pequena escala baseada em
censos, o ndice de Privao da Nova Zelndia. Estas
abordagens aumentaram o interesse intersectorial
pelas desigualdades, facilitaram a discusso em
crculos acadmicos e polticos sobre as causas
primrias do tema e deram s agncias sociais provas
com base nas quais podem planear programas e
polticas para lidar com as desigualdades na sade
nas suas respectivas reas.
Fonte: OMS & PHAC, 2007.
CAIXA 10.7: MONITORIZAO DAS DESIGUALDADES NA SADE
NA NOVA ZELNDIA
Dotar o sector da sade de bom funcionamento: adoptar uma enquadramento para os determinantes sociais
nas funes polticas e programticas do ministrio da sade e reforar o seu papel de orientao no apoio a
uma abordagem governamental intersectorial aos determinantes sociais da sade.
IGUALDADE NA SADE EM TODOS OS SISTEMAS : REA DE ACO 10.2
122
Aco dentro do sector da sade
A abordagem dos determinantes sociais da sade e da igualdade
na sade exige uma aco concertada de todo o governo e
outros intervenientes chave. Contudo, o sector da sade ,
em si mesmo, um bom stio para comear a construir apoio
e estruturas de promoo da aco sobre os determinantes
sociais da sade e a igualdade na sade. O ministro da sade,
apoiado pelo ramo executivo do governo, deve fornecer
forte liderana AIS para a sade e igualdade na sade,
dedicando tempo e recursos fnanceiros ao desenvolvimento de
capacidades relevantes por entre os recursos humanos da sade
e fornecendo estruturas que permitam o trabalho intersectorial.
10.4. O sector da sade expanda a sua poltica e
programas de promoo da sade, preveno da
doena e cuidados de sade de modo a incluir
uma abordagem aos determinantes sociais da
sade, com coordenao do ministro da sade
Conhecimentos e capacidades
A adopo de uma abordagem de determinantes sociais da
sade dentro do ministrio da sade exige, no apenas vontade
poltica, mas tambm recursos fnanceiros e humanos adequado
no ministrio. provvel que exija o aumento de capacidades e
o aprofundamento dos conhecimentos do pessoal do programa
devido a:
necessidade de diversitcar e estabelecer o conjunto de
intervenes, para responder s necessidades e circunstncias
especfcas de diferentes grupos populacionais;
gama crescente de intervenoes de genese popular e que
se estendero aos estratos mais abastados, exigidas para
infuenciar os determinantes sociais, antes que manifestem
vulnerabilidades e resultados de sade diferentes;
exigencias de politicas e dialogo publico, coordenao entre
programas e sectores e compreenso e gesto de processos
sociais, econmicos e de mudana poltica complexos.
O estreitamento das relaes entre uma diversidade de
disciplinas complementares como sade pblica, promoo da
sade, planeamento urbano, educao e cincias sociais, ajudar
a expandir as formas conceptuais e prticas de trabalho em
conjunto, segundo um enquadramento para os determinantes
sociais da sade. O desenvolvimento de instruo formal e
vocacional, que inclua o espectro de determinantes sociais da
sade, necessrio (ver Captulo 16: Os determinantes sociais da
sade: monitorizao, investigao e formao). O exemplo de Cuba
ilustra como a AIS foi sendo progressivamente construda no
pas, incorporando o desenvolvimento de conhecimentos como
base da AIS para a sade (Caixa 10.9).
Apoio fnanceiro aco sobre os
determinantes sociais da sade
A atribuio de recursos a uma escala sufciente para
produzir efeitos quantifcveis crtica para a aplicao bem
sucedida de um enquadramento de determinantes sociais
da sade desenvolvido no mbito das polticas e objectivos
programticos do ministrio da sade (ver Captulo 11:
Financiamento justo). Prendendo com os mtodos usados por
outros pases para gerar receitas a empregar em actividades
de promoo de sade (UIPES/ORLA, 2007), a tributao,
por exemplo, do tabaco, criaria uma fonte de fnanciamento
sustentvel que utiliza um enquadramento de determinantes
Em 2000, a Comisso para a Sade de Londres
(London Health Commission LHC) foi criada
como comisso independente pelo presidente da
cmara, como parte da implementao da primeira
Estratgia para a Sade de Londres (London Health
Strategy). O seu principal objectivo era de reduzir
as desigualdades na sade na capital e melhorar a
sade e bem-estar de todos os Londrinos, criando
conscincia das desigualdades existentes na rea e
promovendo uma aco coordenada para melhoria
dos determinantes da sade em na cidade. A LHC
concretiza os seus objectivos atravs da infuncia
de elaboradores de polticas e profssionais de alto
perfl, apoiando a aco local e abordando problemas
prioritrios especfcos atravs programas conjuntos.
A LHC completou os AVIS de todas as estratgias
obrigatrias do municpio e algumas no obrigatrias.
A abordagem geral a estas estratgias foi a seguinte:
criar um grupo orientador;
investigar e preparar um esboo de estratgia;
avaliao rpida das provas documentais;
seminrio de intervenientes para avaliao da
documentao;
relato de recomendaes ao presidente da cmara;
recomendaes para estratgias fnais;
monitorizao e avaliao;
publicao da avaliao das provas e relatrios das
AVIS.
Uma avaliao independente mostrou que os AVIS da
LHC produziam, de facto, diferenas nas estratgias
de Londres e a abordagem era fnanceiramente
efciente. As AVIS aumentaram a conscincia dos
interessados no impacto nas suas polticas de sade
mais amplas. Isto levou a uma considerao mais
precoce da sade no desenvolvimento de estratgias
e contribuiu para um maior desenvolvimento
de mtodos e ferramentas de AVIS e da base
documental.
Fonte: NHS (National Health System Sistema
Nacional de Sade), 2007.
CAIXA 10.8: AVALIAO DE IMPACTO NA SADE DA ESTRATGIA
PARA A SADE DE LONDRES
123
sociais da sade. Dedicar uma certa percentagem dos fundos
de seguros de sade nacionais aco sobre os determinantes
sociais da sade outra forma de assegurar a recolha de
recursos. O apoio a essa gerao e atribuio exige estruturas
de incentivo no ministrio da sade, incluindo prmios
fnanceiros e departamentais para aumentar a responsabilidade
sobre os determinantes sociais da sade e problemas da
igualdade na sade, assegurando que os programas do sector da
sade monitorizam os impactos sobre a equidade.
Fortalecimento institucional
Institucionalizar, implementar e gerir a igualdade na sade
em todas as polticas, sistemas e programas requer, entre
outras recomendaes do presente relatrio, capacidade e
conhecimento tcnico dos determinantes sociais da sade.
Estas capacidades raramente so ensinadas nas instituies
de sade pblica, gesto e de elaborao de polticas. Em
particular, os recursos humanos no ministrio da sade de
muitos pases no tm formao em reas importantes para
abordagem dos determinantes sociais da sade, como a
epidemiologia social, planeamento intersectorial e elaborao
de polticas e monitorizao e avaliao relacionada com
o sector da sade e AIS. Poucos ministrios da sade tm
experincia no desenvolvimento de mecanismos econmicos
e polticos para tratamento dos determinantes sociais da
sade; no apoio de consenso e agendas comuns entre
sectores; e na gesto de interesses e processos intersectoriais.
Apesar de certas capacidades bsicas poderem ser ensinadas
relativamente depressa, os pases precisam de mecanismos
de institucionalizao da formao contnua e promoo
do desenvolvimento de novas capacidades, relevantes para a
abordagem dos determinantes sociais da sade e da igualdade
na sade (CW, 2007).
10.5. A OMS apoie o desenvolvimento do
conhecimento e capacidades dos ministrios da
sade nacionais para o trabalho segundo um
enquadramento para os determinantes sociais da
sade e para que possam desempenhar o papel
de orientao na promoo de uma abordagem
governamental aos determinantes sociais da sade
(ver Recomendao 15.3; 16.8).
A OMS a agncia especializada da ONU mandatada para
liderar os assuntos da sade e igualdade na sade escala global.
Esta instituio tem sido central para o trabalho da Comisso
e ser muito importante para a sustentabilidade da aco sobre
os determinantes sociais da sade e igualdade na sade. Parte
da responsabilidade da OMS inclui o potenciar da capacidade
tcnica e reforo de conhecimentos sobre os determinantes
sociais da sade entre os Estados-membros. O trabalho feito
pelos pases, no mbito da Comisso da OMS destinou-se
a promover, demonstrar e partilhar conhecimento sobre a
criao e implementao de polticas, de forma a lidar com
as desigualdades na sade determinadas socialmente. A OMS
identifcou um ncleo de governos de todas as regies do
mundo interessados em colaborar na construo das bases para
futuras mudanas e na identifcao de novas formas de apoio
da OMS ao trabalho sobre os determinantes sociais da sade
e igualdade na sade, no contexto da elaborao de polticas e
planos nacionais. imperativo que a OMS parta do trabalho
realizado pelos pases, apoiando os pases parceiros actuais e
encorajando a aco sobre os determinantes sociais da sade e
igualdade na sade em novos pases (ver Parte 6).
O Captulo 16 (Os determinantes sociais da sade: monitorizao,
investigao e formao) defne vrias recomendaes especfcas
para a OMS. de extrema importncia para a AIS que a OMS
partilhe a documentao e a experincia da Comisso com os
pases e que use esta informao para apoiar os ministrios da
sade no desempenho de um papel de orientao:
1. defendendo essa abordagem e aumentar a visibilidade dos
determinantes sociais da sade e os temas da igualdade na
sade;
2. criando estruturas institucionais nacionais e locais para
publicitar a agenda dos determinantes sociais da sade e a
igualdade na sade;
3. desenvolvendo um plano de aco nacional relacionado com
estas necessidades;
4. desenvolvendo as competncias dos recursos humanos
adequadas, atravs de programas de formao a curto e longo
prazo.
A OMS j iniciou o seu empenho na transformao de
algumas das suas estruturas organizativas para melhor apoiar os
ministrios da sade nos seus esforos de desenvolvimento e
O desenvolvimento do sistema pblico de sade
em Cuba fez-se em trs fases, com um nfase
na colaborao intersectorial. A concentrao na
medicina curativa e extenso da cobertura nos anos
1960, deu lugar a um maior nfase na preveno,
regulamentao e grupos de risco nos anos 70
e 80, com um uso crescente de comisses de
planeamento intersectoriais e o desenvolvimento
de policlnicas, com uma abordagens generalista
ao tratamento. Nos anos 90, abrangeu-se a sade
familiar e comunitria, com uma concentrao ainda
maior na AIS, atravs da criao de conselhos
de sade locais e estabelecimento da AIS como
um dos princpios centrais do prestao de
servios de sade pblica. Foram desenvolvidos e
implementados programas de formao para reforar
as capacidades de colaborao intersectorial entre
os profssionais da sade pblica e os agentes
decisores. Uma equipa da Universidade de Sade
Nacional conduziu uma avaliao sistemtica das
actividades intersectoriais, usando um questionrio
e uma metodologia estandardizados, que trataram
diversas dimenses intersectoriais chave, incluindo o
nvel de conhecimento da AIS entre intervenientes do
sector da sade e outros sectores, e presena da AIS
nos objectivos estratgicos dos municpios e os seus
conselhos de sade.
Fonte: OMS e PHAC, 2007
CAIXA 10.9: CUBA FERRAMENTAS PARA MONITORIZAO E AVALIAO DA
EFICCIA DA ACO INTERSECTORIAL
124
implementao de polticas nacionais sobre os determinantes
sociais da sade e igualdade na sade. Alm dos centros
regionais para coordenao do trabalho sobre determinantes
sociais da sade, os Gabinetes Regionais comearam a
trabalhar no reforo da base de documentao, promoo de
polticas e programas sobre os determinantes sociais da sade,
estmulo de parcerias entre pases e apoio AIS. necessria
concertao entre as aces estratgicas dos servios regionais e
nacionais da OMS na promoo da coerncia entre diferentes
departamentos do governo dentro dos Estados-membros.
A Comisso criou a Rede de Conhecimento para as
Condies de Sade Pblica Prioritrias (Priority Public
Health Conditions Knowledge Network PPHCKN),
situada na sede da OMS (ver Captulo 9: Cuidados de sade
universais). Esta rede concentrou-se nos programas da OMS
e nas condies de sade, com o objectivo de expandir as
defnies e prticas do que constituem aces e intervenes
de sade pblica, de modo a incluir os determinantes sociais
e modos de organizao dos programas de sade pblica. A
principal concluso retirada do trabalho desta rede reala a
necessidade de articular e fornecer provas da relao entre
estatuto socioeconmico e resultados da sade; de promoo
de alteraes sociais e econmicas; de melhoria da base
documental sobre os determinantes sociais da sade e a
desigualdades na sade; e de defesa frme da necessidade e
dos benefcios das intervenes sociais para preveno da
prevalncia da SIDA, consumo de tabaco, malnutrio, diabetes,
alcoolismo, sexo no protegido, poluio do ar interior e
efeitos da mortalidade de menores de cinco anos pelas vrias
geraes. A OMS deve agora transferir para os ministrios
da sade nos Estados-membros e outras instituies globais a
experincia recolhida desta introduo inovadora estrutura
dos determinantes sociais da sade em programas concentrados
nos resultados da sade.
O sector da sade como catalisador
para alm do governo
Um elemento central da AIS a intensifcao da participao
social nos processos polticos (ver Captulo 14: Capacitao
poltica incluso e expresso). Os ministrios da sade podem
agir como catalisadores para envolvimento de indivduos e
instituies chave e transcender o governo na integrao dos
indivduos abrangidos pelas polticas (Caixa 10.10).
Apesar de a orientao do governo ao mais alto nvel de ser
necessria para fazer avanar e coordenar AIS e assegurar a
sustentabilidade, o envolvimento do governo a nvel local
e da comunidade so um pr-requisito para a obteno
de resultados permanentes. A colaborao entre governo
e ONGs pode aumentar o alcance da aco e produzir
resultados precoces (Caixa 10.11). Existem numerosos
programas e enquadramentos de carcter intersectorial, tais
como Cidades, Municpios, Aldeias e Ilhas Saudveis, que
seguem uma abordagem sade e igualdade na sade segundo
os determinantes sociais e que pode ser explorados para
aplicabilidade noutros contextos.
O sector privado tem uma enorme responsabilidade tanto na
produo de desigualdades na sade como na resoluo dos
respectivos problemas. O empenho real do sector privado
para a igualdade na sade crtico e discutido com maior
detalhe nos Captulos 7, 12 e 15 (Emprego justo e trabalho digno;
Responsabilidade de mercado; Administrao global competente). Um
exemplo do reconhecimento global do papel que o sector
privado desempenha na sade a Estratgia da OMS para
a Nutrio e Actividade Fsica, que pediu, especifcamente
s empresas que se empenhassem mais no combate da falta
de sade relacionada com a dieta ou actividade fsica dos
indivduos. Uma reviso das prticas de 25 das maiores
empresas do sector alimentar, conduzida por Lang e colegas
(2006), identifcou que apenas quatro empresas tinham
implementadas polticas sobre publicidade de produtos
alimentares e apenas seis tinham polticas especialmente
direccionadas s crianas.
Tornar a igualdade na sade um valor partilhado por
todos os sectores um desafo poltico, mas necessrio
escala global. As recomendaes enumeradas no presente
captulo ilustram a necessidade de empenho ao mais
alto nvel governamental na sade e igualdade na sade,
atravs de um enquadramento de determinantes sociais.
imperativo atentar nos sectores da sade e fora da sade,
para assegurar que a natureza das suas polticas no tem
consequncias negativas sobre essas reas. Para alm disso,
a aco integrada, tanto no governo como nos sectores de
voluntariado e privado, um elemento importante de uma
abordagem concertada igualdade na sade.
No incio dos anos 1990, o Instituto Indiano de Higiene
e Sade Pblica (AIIHPH) deu incio a um programa
de tratamento e preveno de Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST) no bairro de prostituio no
norte de Calcut. O Projecto Internacional Sonagachi
para o VIH/SIDA (SHIP) foi implementado atravs
de uma parceria intersectorial da OMS, AIIPHP,
Instituto Britnico e vrios ministrios e ONGs locais.
Os trabalhadores do sexo da zona eram pobres e
marginalizados. O projecto avanou rapidamente para
alm do tratamento e das modalidades de educao
convencionais, para se concentrar na capacitao dos
trabalhadores do sexo. As intervenes chave nos
primeiros cinco anos incluram vacinao e servios
de tratamento para os seus flhos, alfabetizao das
mulheres, activismo e advocacy poltica, programas
de micro crdito e culturais. Os trabalhadores criaram
a sua prpria organizao, o Comit Durbar Mahila
Samanwaya (DMSC), que negociou com sucesso com
proxenetas, senhorios e autoridades locais. Em 1999,
a DMSC assumiu a gesto do SHIP e expandiu-se de
forma a abranger 40 bairros de prostituio no oeste
de Bengala. Integra, actualmente, 2.000 membros
activos e criou uma cooperativa fnanceira. A forte
concentrao na sade ocupacional e a nfase na
atribuio de controlo sobre os seus corpos aos
trabalhadores do sexo e de melhores condies
de vida e de trabalho teve como resultado baixas
taxas de infeco de VIH e DST em Sonagachi, em
comparao com o resto do pas.
Fonte: OMS e PHAC, 2007.
CAIXA 10.10: ENVOLVIMENTO ACTIVO DA COMUNIDADE AFECTADA
TRABALHADORES DO SEXO EM CALCUT
125
Seguindo os princpios dos cuidados de sade
primrios, como expressos na Declarao de Alma-
-Ata de 1986, a Indonsia criou postos de sade
integrados (Posyandus). Apesar de alcanarem
uma cobertura de dimenso impressionante, com
254.154 Posyandus a operar em 2004, a qualidade e
actuao geral variada e tem vindo a deteriora-se
consideravelmente. Uma razo que contribui para este
panorama a desistncia de voluntrios da rea da
sade, associada transio econmica e ideolgica,
reduzindo o voluntariado e colectivizao.
Para resolver a situao, o Servio de Sade Local
iniciou e conduziu um mecanismo de coordenao de
intervenes multissectoriais para rejuvenescimento
do desenvolvimento comunitrio da sade. Esta
entidade mobilizou o apoio da autoridade poltica
mais elevada do distrito e estabeleceu parceria com
uma ONG. Em Janeiro de 2005, o chefe eleito do
distrito de Lumajang lanou Gerbangmas como uma
estratgia de capacitao da comunidade e o governo
local defniu trs funes do Posyandus: educao,
capacitao e servio comunidade.
As equipas Gerbangmas multissectoriais de cada
aldeia recebem do governo local um oramento
geral, igualado pela comunidade e usado para
actividades, bem como para dar incentivos aos
trabalhadores da sade. Para orientar o investimento
e desenvolvimento, foram defnidos 21 indicadores.
Apenas cerca de um tero so indicadores de sade
tradicionais, como o uso de planeamento familiar.
Os restantes lidam com determinantes da sade,
incluindo reduo da pobreza, literacia, gesto de
resduos, habitao e mobilizao dos jovens e
idosos. Uma prova do funcionamento da equipa da
aldeia consiste em 12 corpos sectoriais, incluindo
pescas, obras pblicas, trabalho e transmigrao,
agricultura e servios religiosos oferecerem apoio
oramental atravs da equipa da aldeia. Todos os
indicadores melhoraram, tanto os relacionados com a
sade como os determinantes da sade
Fonte: PPHCKN, 2007c.
CAIXA 10.11: O MOVIMENTO GERBANGMAS NO DISTRITO INDONSIO DE
LUMAJANG O REJUVENESCIMENTO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS
NO NOVO CONTEXTO ECONMICO DA INDONSIA
126
CAPTULO 11
Financiamento justo
A igualdade complementar busca da felicidade a
longo prazo. Maiores nveis de igualdade so duplamente
benfcos para a reduo da pobreza. Tendem a favorecer
o desenvolvimento generalizado sustentado e criam mais
oportunidades para os grupos mais pobres da sociedade.
Francois Bourguignon (2006)
A RELAO ENTRE FINANCIAMENTO
JUSTO E IGUALDADE NA SADE
Para os pases de todos os nveis de desenvolvimento,
o aumento ou redistribuio das fnanas pblicas para
fnanciamento da aco sobre os determinantes sociais da
sade desde o desenvolvimento e educao infantis, passando
pelas condies de vida e de trabalho at aos cuidados de
sade fundamental para o bem-estar e a igualdade na
sade melhores. Dentro dos pases, os recursos fnanceiros
adequados so fundamentais, obtidos progressivamente,
investidos proporcionalmente nos determinantes sociais da
sade e atribudos equitativamente aos grupos populacionais e
regies. Dados as limitaes drsticas de fnanciamento nacional
em pases de rendimento baixo, os fuxos fnanceiros ofciais
sob a forma de ajuda e perdo da dvida so crticos para o
tratamento das desigualdades dramticas da sade global. Em
1970, os pases ricos comprometeram-se a oferecer 0,7% do
seu PIB em Ajuda Pblica ao Desenvolvimento (APD). 35
anos depois, contribuem em mdia 0,33%. Estima-se que o
montante global anual necessrio para a ajuda relacionada com
a sade (DAH) defnido como ajuda atribuda a actividades que
tm a sade como principal objectivo seja de US$ 27 bilies
em 2007, apenas para fnanciar servios de sade bsicos vitais.
Em 2005, a dvida externa total dos pases em desenvolvimento
era de US$ 27 mil bilies de dlares americanos, com uma
conta de servios de US$ 513 bilies de dlares nesse ano.
Deveramos, como sugere Sachs, reconhecer as tirnicas da
pobreza extrema. O pas Africano Subsariano tpico tem,
provavelmente, um rendimento anual de 350 dlares ler capita.
O governo pode conseguir mobilizar 15% desses 350 dlares
em impostos derivados da economia nacional. Isso totaliza um
pouco mais de 50 dlares ler capita anualmente em receitas
governamentais totais (e em muitos pases, muito menos). Esta
quantia diminuta tem de ser dividida entre todas as funes
do governo: executiva, legislativa e judicial; polcia; defesa;
educao e assim por diante (Sachs, 2007).
A importncia do nanciamento pblico
A igualdade na sade depende da prestao e acesso
adequados a recursos materiais e servios; vida e condies
de trabalho seguras, que promovam a sade; e oportunidades
de aprendizagem, trabalho e lazer. A prestao e acesso a estas
condies, por sua vez, exige investimento pblico e nveis
adequados de fnanciamento pblico, e/ou regulamentao de
mercados onde a prestao privada possa ser um meio efcaz e
efciente de acesso equitativo. Tudo isto implica a necessidade
de formas de fnanciamento pblico em maior quantidade e
mais justas. A nfase no funcionamento das fnanas pblicas
est relacionada com a importncia dos bens pblicos no
apoio da aco sobre os determinantes sociais da sade e a
importncia do investimento pblico, de forma a alcanar
todos os grupos sociais. Tradicionalmente, espera-se que os
governos desempenhem um papel activo no fornecimento
de bens pblicos. Deixados apenas ao mercado, tais bens so
fornecidos em escassez (GKN, 2007). Mesmo onde bens e
servios possam ser fornecidos efcazmente e equitativamente
atravs do sector privado, vital assegurar a autoridade e
capacidade real do governo na gesto da regulamentao do
mercado (ver Captulo 12: Responsabilidade de mercado). A aco
nacional coerente sobre os determinantes sociais da sade exige
a adopo e fnanciamento da sade em todas as polticas
(Stahl et al., 2006; ver Captulo 10: Igualdade na sade em todas
as polticas, sistemas e programas).
Recentemente, calculou-se que cada Dlar
Americano de reduo de pobreza requer US$166
adicionais de produo e consumo globais, com
todos os impactos ambientais associados e que
afectam negativamente, sobretudo, os mais pobres.
Juntamente com as restries ao crescimento global
associadas s alteraes climticas e o impacto
negativo desproporcionado das alteraes climticas
sobre os pobres, este facto lana srias dvidas
sobre a opinio dominante de que o crescimento
global deve ser o meio primrio para a reduo da
pobreza. Em vez de se concentrarem no crescimento,
as polticas e sistemas econmicos de escala
global deveriam concentrar-se directamente na
concretizao de objectivos sociais e ambientais.
A Comisso no subestima o valor crtico do
crescimento econmico. Porm, aponta para as
potenciais consequncias ambientais graves e
o reduzido impacto na pobreza dos modelos de
crescimento que no contabilizam a distribuio dos
benefcios do crescimento.
Reimpresso, com autorizao do editor Woodward &
Simms (2006b).
CAIXA 11.1: CRESCIMENTO ECONMICO GLOBAL E DISTRIBUIO DE
RECURSOS PARA FAVORECIMENTO DA POPULAO POBRE
127
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
Em qualquer pas, a desigualdade econmica, incluindo a
desigualdade no fnanciamento pblico, tem de ser tratada, de
forma a que sejam feitos progressos na direco da igualdade
na sade. Os servios e infra-estruturas pblicas universais
desempenham um papel vital no desenvolvimento histrico
dos pases ricos de hoje (Szreter, 2004). Contudo, ainda existe
considervel desequilbrio no fnanciamento dos servios
pblicos dentro dos pases. Quer o problema seja relativo a
cuidados de sade, infra-estrutura de transportes ou proteco
social, estes grupos sociais e regies mais carenciados recebem
proporcionalmente menos investimento pblico. A persistncia
de um preconceito urbano no investimento pblico refecte-se
em piores resultados de sade e menor uso de servios em reas
rurais, sobretudo em pases de rendimento baixo e mdio.
Crescimento e distribuio econmicos
Tem sido amplamente contestada a opinio de que o
crescimento econmico por si s pode resolver o problema da
pobreza global simultaneamente por Szreter (2004), Sachs
(2005) e a PNUAH / UN-HABITAT (2006). Em vez disso,
a distribuio interna de recursos mais equitativa, combinada
com um aumento de transferncias fnanceiras internacionais,
necessria para reduzir a pobreza e melhorar a sade,
no apenas sob o imperativo tico de aliviar o sofrimento
desnecessrio, mas tambm ao ritmo expressamente desejado
pelos governos atravs dos ODM (KNUS, 2007). Estudos
realizados na Amrica Latina sugerem fortemente que at uma
pequena redistribuio de rendimento atravs de tributao
progressiva e programas sociais limitados pode fazer mais
pela reduo da pobreza do que muitos anos de crescimento
econmico slido, devido distribuio extremamente desigual
de rendimento e riqueza na maioria dos pases da regio (Paes
de Barros et al., 2002; de Ferranti et al., 2004; Woodward &
Simms, 2006b) (Caixa 11.1).
Receitas nacionais
Existem fraquezas de importncia crtica em particular
em pases em desenvolvimento , no panorama actual
nacional e internacional do fnanciamento pblico. Os pases
de rendimento baixo tm frequentemente mecanismos e
instituies de impostos sobre o rendimento fracos e a maioria
dos recursos humanos trabalha no sector informal. Estes pases
esto relativamente mais dependentes de tarifas de importao
para as receitas pblicas. A liberalizao do comrcio reduziu
seriamente o montante de receitas de tarifas similares desde os
anos 1970 (GKN, 2007) (Figura 11.1).
Muitos pases no foram capazes de substituir estas perdas
com outras fontes de receitas pblicas ou de impostos. Como
consequncia, a maioria de pases de rendimento baixo registou
um declnio lquido nas receitas pblicas totais (contudo, em
muitos pases de rendimento baixo, esta tendncia estabilizou
ou inverteu-se desde 1998). Os pases de mdio rendimento
obtiveram resultados ligeiramente melhores, mas, em geral,
a liberalizao do comrcio traduziu-se numa capacidade
reduzida dos governos nacionais para apoiarem a despesa
pblica com a sade, educao e outros sectores (Baunsgaard
& Keen, 2005; Glenday, 2006). Os pases de rendimento
alto, com sistemas fscais bem estabelecidos e infra-estruturas
pblicas existentes, conseguiram afastar-se das receitas de tarifas
com perdas mnimas na capacidade fscal. Mas a crescente
intensidade da competio fscal global (real ou apercebida)
tambm teve efeitos negativos na capacidade fscal nacional,
mesmo em pases de rendimento alto (Tanzi, 2001; Tanzi, 2002;
Tanzi, 2004; Tanzi, 2005).
Figura 11.1: Proporo de tarifrios relativa ao rendimento total por regio, 1980 - 1998.
Fonte: GKN, 2007.
0
10
20
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40
50
60
70
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65
41
31
32
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14 14
29
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26
25
18
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21
24 24
15
9 8
9
5
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21 20
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198085
198690
199195
199698
128
Ajuda e perdo da dvida
O reforo do fnanciamento pblico nacional adequado para a
aco sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais da
sade ser um processo a mdio e longo prazo. A curto prazo,
muitos pases pobres sem recursos continuaro a depender do
fnanciamento externo atravs de ajuda e perdo da dvida.
Existem agora provas slidas de que o fnanciamento atravs
da ajuda pode contribuir tanto para o crescimento econmico
geral nos pases recipientes (McGillivray et al., 2005), como
(e mais directamente) para a melhoria na sade (Mishra &
Newhouse, 2007). Contudo, o fuxo total de ajuda continua a
ser cronicamente baixo relativamente escala necessria e, no
caso da maioria dos doadores, muito abaixo do compromisso
dos 0,7% do PIB feito pelos pases da OCDE em 1969. Este
mantm uma atitude ambgua relativamente ao valor da ajuda,
falhando persistentemente esse acordo, existindo uma diferena
persistente entre os fundos prometidos e os desembolsados.
Em 2005, apenas 70% da ajuda prometida foi efectivamente
fornecida. Uma poro considervel da ajuda continua ligada
aos interesses de comrcio e segurana do pas doador, estando
provado que as atribuies do doador seguem os seus interesses
geoestratgicos tanto, seno mesmo mais, do que as condies
globais das necessidades (Caixa11.2).
Mais de 60% do aumento total de APD entre 2001
e 2004 destinou-se ao Afeganisto, Repblica
Democrtica do Congo e Iraque, apesar do facto
destes trs pases representares menos de 3% dos
pobres do mundo em desenvolvimento. Grande parte
do aumento em APD de 2005 destinou-se ao perdo
da dvida do Iraque e da Nigria.
CAIXA 11.2: AJUDA GLOBAL E NECESSIDADES GLOBAIS
Apesar da ajuda para a sade ter vindo a aumentar,
a sua volatilidade no s reduz a capacidade dos
governos recipientes para planearem a sua despesa,
mas tambm est directa e negativamente associada
a resultados de sade. A anlise economtrica da
mortalidade infantil em 75 pases em desenvolvimento,
entre 1995 e 2000, concluiu que tanto os baixos nveis
(de ajuda) como a elevada volatilidade do fnanciamento
dos doadores para o sector da sade explicam o
progresso relativamente lento de alguns pases na
reduo da mortalidade das crianas com menos de
cinco anos.
Fonte: Bokhari, Gottret & Gai, 2005.
CAIXA 11.3: FRAGILIDADE DA AJUDA
Figura 11.2: Despesas com apoios ao desenvolvimento ociais (ADO) para a sade em pases seleccionados.
Reimpresso, com a permisso do autor, de Banco Mundial (2006a).
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
10
20
30
40
50
60
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Despesas com ADO para a sade
Etipia
Etipia
Bolvia
Nepal
Cambodja
Bolvia
Nepal
Cambodja
129
Figura 11.3: Alteraes na atribuio de despesa atravs do Plano de Emergncia para Assistncia ao HIV/SIDA
da Presidncia Presidente (President's Emergency Plan for AIDS Relief), 2004 - 2006.
Fonte: USAID, 2006.
0
2004 2005 2006
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20
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o
Preveno
Cuidados
Tratamento
Reforar o fnanciamento pblico para a aco sobre os determinantes sociais da sade.
FINANCIAMENTO JUSTO : REA DE ACO 11.1
Existem tambm provas do que pode chamar-se dfce de
confana entre doadores e recipientes, levando a condies
mltiplas e onerosas estipuladas para a ajuda, que aumentam os
custos da transaco e frequentemente enfraquecem os sistemas
burocrticos dos pases recipientes e que restringem a liberdade dos
benefcirios na determinao das prioridades de desenvolvimento
e fnanciamento. O efeito prtico a interrupo peridica, de
resultado punitivo, dos fuxos de ajuda, que provoca fragilidade
(Figura 11.2, Caixa 11.3), que j se demonstrou como prejudicial
para o sector da sade (Bokhari, Gottret & Gai, 2005).
Assistncia ao desenvolvimento para a sade
A fraco da ajuda total mundial atribuda aco sobre a
sade (Assistncia ao desenvolvimento para a sade DAH)
tende a ser grandemente confnada ao fnanciamento de aco
interna ao sector da sade. Muita desta ajuda est restrita a
uma gama de intervenes altamente defnidas, privilegiando
o tratamento em detrimento do investimento na preveno.
A grande contribuio de fnanciamento (15 bilies de
dlares americanos) para aco sobre o VIH/SIDA do Plano
Presidencial de Emergncia para a Luta Contra a SIDA
(PEPFAR) um bom exemplo disto (Figura 11.3, Caixa 11.4).
A discriminao das atribuies fnanceiras do
PEPFAR entre 2004 e 2006 mostra no apenas
uma preferncia pelo investimento de tratamento
sobre a preveno, mas tambm uma mudana
signifcativa no fnanciamento, afastando-se da
aco preventiva, de mais de um tero em 2004 a
menos de um quarto dois anos depois. O PEPFAR
uma das mais importantes linhas de fnanciamento
da sade internacionais nos ltimos 20 anos.
Representa uma contribuio importante, mas reala
uma descontinuidade preocupante entre a lgica
dos doadores e a realidade da sua prtica, que
continua a privilegiar a interveno mdica e curativa,
particularmente nos pontos comuns com a agenda
poltica domstica.
CAIXA 11.4: AJUDA E VIH / SIDA
130
Entretanto, o peso considervel da dvida remanescente, alguma
dela indubitavelmente censurvel, continua a desviar recursos
pblicos do investimentos no desenvolvimento. As crises de
dvida entre os pases em desenvolvimento so o resultado
dos preos crescentes do petrleo; avaliao insufciente
das necessidades dos pobres e planeamento insufciente dos
emprstimos contrados (dos lados do credor e devedor) e
elevadas taxas de disperso dos emprstimos; piores condies
do seu pagamento; e simultaneamente, preos em queda e
diminuio da procura das exportaes dos pases endividados
pelos pases desenvolvidos. Os pases mais fortemente atingidos,
os Pases Pobres Altamente Endividados (PPAE), viram crescer
abruptamente a sua dvida nas ltimas quatro dcadas, enquanto
que os seus rendimentos per capita estagnaram. A dvida est
negativamente associada com a despesa do sector pblico,
afectando particularmente negativamente o investimento
pblico em bens no fnanceiros, como infra-estruturas (GKN,
2007).
O perdo da dvida, apesar de promissor, permanece limitado
aos pases classifcveis como PPAE, deixando outros pases
pobres injustifcadamente sem perdo na sua dvida. Este ,
O Nepal tem uma despesa superior com a dvida
do que com a educao, dispondo de apenas
um professor para cada 180 crianas. provvel
que se verifque o adiamento do perdo da dvida,
consequncia das condies estipuladas pelos
credores. O Chade gastou US$ 66 milhes no
pagamento da dvida em 2006. um dos muitos
pases que cobram taxas pela frequncia do sistema
de ensino, pelo que apenas um tero das meninas
frequentam a escola no Chade. Mundialmente,
so necessrios mais US$ 17 bilies por ano para
educar todos os meninos e meninas. Em 2005, os
pases em desenvolvimento como um todo gastaram
30 vezes mais do que essa quantia no abatimento
da dvida. O Banco Mundial e o Fundo Monetrio
Internacional (FMI) afrmam que a dvida do Qunia
sustentvel e que este pas no se qualifca para
o perdo da dvida. Os ltimos dois oramentos do
Qunia atriburam mais US$ 350 milhes de dlares
americanos ao pagamento da dvida do que
educao, pelo que mais de um milho de crianas
Quenianas no frequentam o ensino primrio. Estudos
repetidos demonstraram o impacto positivo do perdo
da dvida nos servios sociais, a maioria concordando
que o sector que mais ganha a educao. Aps
receber o perdo da sua dvida, Malawi, Uganda e
Repblica Unida da Tanznia aboliram as taxas de
frequncia do ensino primrio. Esta alterao ajudou
mais de um milho de crianas a receber educao
em cada pas. O perdo de dvida pagou a formao
de quatro mil professores por ano no Malawi e os
salrios de cinco mil professores comunitrios no
Mali.
Fonte: Campanha Jubileu contra a Dvida Externa
(Jubilee Debt Campaign), 2007.
CAIXA 11.5: PERDO DA DVIDA E DESPESA SOCIAL
em todo o caso, um processo lento com condies onerosas,
semelhana da ajuda, que limita a capacidade nacional para o
investimento na despesa com o sector social (Caixa 11.5). Os
nmeros para 35 dos 40 PPAE localizados na frica Subsariana
demonstram o problema essencial apesar destes pases terem
recebido US$ 294 bilies em emprstimos e terem pago US$
268 bilies entre 1970 e 2000, ainda tinham uma dvida de
US$ 210 bilies em 2004 (UNCTAD).
Alm da ajuda e do perdo da dvida, as condies para
crescimento e melhoria da capacidade de fnanciamento
pblico nacional podem ser apoiadas pela comunidade
internacional atravs de vrias vias por exemplo, acordos
globais mais claros e aco global mais efciente para alargar
a segurana a pases em risco de confito; aco alargada para
monitorizao da produo e comrcio de recursos naturais;
reforo dos padres legislativos internacionais para o comrcio
entre pases ricos e parceiros comerciais de rendimento baixo
e mdio; e apoio ao desenvolvimento de acordos comerciais
preferenciais, que permitam a proteco de pases que tentam
gerar a capacidade necessria para competir no mercado global
(Collier, 2006).
Aumentar o fnanciamento internacional para a igualdade na sade e coordenar o fnanciamento crescente
atravs de um enquadramento de aco sobre os determinantes sociais da sade.
131
ACO PARA O FINANCIAMENTO JUSTO
11.1 Doadores, agncias multilaterais e Estados
Membros criem e reforcem a capacidade nacional
para tributao progressiva (ver Recomendaes
8.1; 8.3; 9.2; 10.2).
Tributao progressiva
O reforo das receitas nacionais com vista igualdade das
fnanas pblicas requer uma tributao progressiva mais
frme, o que implica o reforo de sistemas e capacidades fscais,
particularmente para a criao de poder institucional em
locais de rendimento baixo (Caixa 11.6). A tributao deve
concentrar-se em formas directas (tais como impostos sobre
o rendimento ou propriedade) em detrimento de formas
indirectas (como impostos sobre o comrcio e transaces
10
).
Os regimes fscais na sia Oriental praticados entre 1970 e
1999 mostraram uma forte e persistente nfase nos impostos
directos, com menos representao de outros tipos, enquanto
os regimes fscais na frica Subsariana mostraram uma forte
dependncia de impostos indirectos, sobre as transaces ou
o comrcio (Figura 11.4). Apesar de existirem outros factores
contributivos, o leste da sia registou um enorme crescimento
e melhorias na sade durante este perodo, enquanto a frica
Subsariana viveu uma estagnao a larga escala e, em alguns
casos, o declnio das condies obtidas.
Muitos pases, com sistemas fscais relativamente dbeis e
elevadas taxas de trabalho informal que complicam os esforos
fscais, tm dependido de receitas de impostos indirectos
(por exemplo, tarifas aduaneiras), como fnanciamento para
a despesa pblica. Os pases de rendimento elevado e mdio
no deveriam exigir mais redues nas tarifas em negociaes
comerciais bilaterais, regionais e mundiais feitas com pases de
baixo rendimento que ainda dependam de tarifas como receita
pblica. Por seu lado, os pases de baixo rendimento devem ter
extremo cuidado nos acordos de reduo de tarifas, antes de
criar ou melhorar correntes de receitas alternativas. Deve ser
disponibilizada ajuda especializada e apoio tcnico para reforar
a capacidade de tributao directa a longo prazo. So exigidos
esforos multilaterais, no apenas para reduzir o impacto
adverso da liberalizao do mercado comercial e fnanceiro
sobre os recursos fscais nacionais, mas tambm para reforar
um enquadramento vinculativo de escala global para reduo
da fuga aos impostos e de capitais (Caixa 11.7).
As medidas para combate do uso de centros fnanceiros
ofshore para evitar os regimes fscais nacionais, forneceriam
recursos para o desenvolvimento em quantidade pelo menos
Desenvolver sistemas scais ecientes e justos.
Um sistema de impostos com base alargada uma
exigncia bsica para o reforo das receitas pblicas.
A tributao deve ser baseada na capacidade
fnanceira dos indivduos, sendo que os mais ricos,
grandes proprietrios de terras e empresas privadas
devem ser objecto de incidncia proporcional.
Os governos devem usar as polticas fscais para
reduzir activamente as disparidades no rendimento e
distribuio da riqueza.
Fortalecer as autoridades scais e administraes
nanceiras. Em muitos pases, a administrao
fscal ainda tem de ser desenvolvida ou, pelo menos,
reforada. Tal requer um enquadramento legal, assim
como os necessrios recursos humanos e infra-
estrutura tcnica.
Tributao real de empresas multinacionais.
Um elemento essencial de um sistema fscal
efciente inclui a tributao efectiva das empresas
transnacionais. Benefcios ou incentivos fscais
para investidores multinacionais em Zonas
de Processamento de Exportaes (ZPE) so
contraproducentes neste aspecto.
Regulamentaes vinculativas sobre a
transparncia dos uxos de transferncias. Os
impostos e direitos de autor dos investimentos
estrangeiros em petrleo, gs natural e sector mineiro
so de grande importncia para os pases ricos em
recursos, mas so frequentemente mantidos secretos
pelos governos ou empresas envolvidas. Assim,
todas as empresas com cotao na bolsa devem
ser obrigadas a prestar informao sobre impostos,
direitos de autor, taxas e outras transaces com
governos e entidades do sector pblico, em todos os
pases onde operam.
Combater a corrupo e subornos. So necessrias
regras e procedimentos mais decididos, tanto nos
pases afectados, como a nvel internacional. A
Conveno contra a Corrupo da ONU, que entrou
em vigor em Dezembro de 2005, deve ser ratifcada e
implementada quanto antes.
Cooperao internacional reforada. A cooperao
melhorada, ao nvel internacional, entre governos,
decisiva para o sucesso das reformas fscais
nacionais. Uma poltica fscal internacional mais
efcazmente coordenada seria benfca para a maioria
dos pases, com a excepo de alguns dos parasos
fscais mais agressivos. At ao momento, no existe
um frum global intergovernamental para tratamento
dos assuntos fscais. H anos que se exige a criao
de uma Organizao Fiscal Internacional para
preencher esta lacuna de governao global, devendo
ser criada sob os gide da ONU
Reimpresso, com autorizao do editor, de Martens
(2007).
CAIXA 11.6: REFORO DA TRIBUTAO NACIONAL E INTERNACIONAL
10 Relativamente tributao de empresas multinacionais, as medidas para reduzir a fuga de capitais e aos impostos atravs de esquemas de preo de
transferncia so, provavelmente, pelo menos to importantes como a reduo de incentivos fscais ao investimento em zonas de processamento de
exportaes (GKN, 2007).
132
comparvel tornada disponvel por novos impostos. Uma
estimativa realizada aponta que o uso de centros fnanceiros
ofshore para a fuga aos impostos custa aos pases em
desenvolvimento US$ 50 bilies por ano em perdas de
receitas (Oxfam Gr-Bretanha, 2000). Estima-se que o valor
de bens (pessoais) em contas ofshore atinja entre US$ 8 e
US$ 11,5 mil bilies, excluindo propriedades (Rede para a
Justia Fiscal Tax Justice Network, 2005). As perdas devidas
a este tipo de fuga aos impostos so de, pelo menos, US$ 160
bilies anuais ou seja, aproximadamente o valor estimado
da ajuda ao desenvolvimento adicional exigida para alcanar
os ODM (Projecto do Milnio da ONU, 2005). Impedir a
fuga aos impostos aumentaria a capacidade fscal dos governos,
tanto em pases ricos como em pobres. Tambm reduziria as
desigualdades econmicas, j que a maioria das oportunidades
em questo apenas esto disponveis para os ricos
11.2 Sejam desenvolvidos novos mecanismos
fnanceiros pblicos nacionais e globais, incluindo
impostos especiais para a sade e opes de
impostos globais (ver Recomendao 9.2; 10.2).
Existem mais opes para o reforo do fnanciamento pblico
usadas em pases de rendimento baixo, mdio e alto, mas talvez
particularmente mais relevantes em termos de capacidade
imediata para obter fnanciamento adicional em locais de baixo
rendimento. Foram introduzidos ou esto a ser considerados em
vrios pases novos impostos sobre a sade: o imposto de 2,5%
sobre o valor acrescentado, do Gana; os impostos individual
e sobre os rendimentos, de 3%, empregue no combate ao o
VIH/SIDA, do Zimbabu; e os impostos sobre o tabaco e
lcool da Tailndia (HSKN, 2007). A efcincia da cobrana de
impostos melhorou na frica do Sul; na Bolvia, a reforma fscal
aumentou seis vezes as receitas nos anos 80 (Wagstaf, 2007).
Impostos num mundo globalizado
A natureza crescentemente globalizada das prticas econmicas,
incluindo parasos fscais ofshore, fornece um poderoso
argumento a favor do desenvolvimento de um sistema
de tributao global pelo menos, no reconhecimento
de interesses interdependentes e a importncia crescente
dos bens pblicos globais para a sade da populao. Foi
j implementado em vrios pases um imposto sobre os
bilhetes de avio, com as receitas empregues na compra de
medicamentos para tratamento do VIH/SIDA, tuberculose
e malria e para apoio dos sistemas pblicos de sade em
pases pobres (Farley, 2006; Ministrios da Economia, 2006).
Um imposto sobre transaces em divisas estrangeiras,
com o objectivo de reduzir a instabilidade fnanceira (o
imposto Tobin), foi originalmente proposto pelo economista
James Tobin. Esta e outras propostas semelhantes foram
subsequentemente identifcadas como uma entre potenciais
fontes de receita para o fnanciamento de sistemas de sade
em pases de rendimento baixo e mdio, aproximando-
se dos valores considerados regulares pela polticas de
desenvolvimento (Gottret & Schieber, 2006). Uma estimativa
realizada indica que tal imposto, aplicado a uma taxa muito
baixa (0,02%), arrecadaria US$ 17 a 35 bilies por ano,
existindo estimativas mais elevadas (Nissanke, 2003).
Figura 11.4: Tributao na sia Oriental (esquerda) e frica Subsaariana (direita). 1970 - 79,
1980 - 89 e 1990 - 99.
Reimpresso, com a permisso da editora, de Cobham (2005).
0
1970-79 1980-89 1990-99 1970-79 1980-89 1990-99
2
4
6
8
10
12
14
16
18
%
Outro imposto
Imposto
sobre comrcio
Imposto
sobre vendas
Imposto directo
Tributao na sia Oriental Tributao na frica Subsaariana
Atribuir justamente recursos governamentais para a aco sobre os determinantes sociais da sade.
133
A globalizao limitou a capacidade de colecta
de impostos pelos governos, aumentando a
oportunidade de empresas e indivduos prsperos
para minimizar as suas responsabilidades fscais,
transferindo bens, transaces e inclusive eles
prprios, de jurisdies de impostos altos para
outras com impostos baixos. O anterior Chefe do
Departamento de Assuntos Fiscais do FMI identifcou
certo nmero de trmitas fscais, que diminuem
a capacidade fscal dos governos, tanto em pases
ricos, como pobres. Neste fenmeno incluem-
se a hipermobilidade do capital fnanceiro e de
indivduos com elevados rendimentos que possuem
rentabilizao alta dos servios que prestam, uma vez
que taxas fscais elevadas sobre o capital fnanceiro
de indivduos com grande mobilidade, do fortes
incentivos aos contribuintes para enviar o capital
para jurisdies estrangeiras que o taxam levemente
ou estabelecer residncia em pases com impostos
baixos. Uma trmita no includa nesta defnio,
mas que gera preocupao crescente, advm da
crescente importncia do comrcio entre empresas
pertencentes a uma mesma companhia multinacional
segundo uma estimativa, um tero do comrcio
mundial total no fm dos anos 90. Isto cria mltiplas
oportunidades para as empresas reduzirem a sua
responsabilidade fscal atravs da transferncia de
preos (defnio dos preos para bens e servios
entre intervenientes dentro de uma organizao,
permitindo declarar artifcialmente menos em regimes
com impostos elevados). Uma estimativa recente
a que tal defnio de preos representava fuxos
fnanceiros de mais de US$ 31 bilies de frica para
os Estados Unidos entre 1996 e 2005.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 11.7: COMPETIO TRIBUTRIA E TRMITAS FISCAIS
Uma proposta alternativa ao imposto Tobin a Taxa sobre a
Transaco de Divisas para o Desenvolvimento, concebida
como uma imposto de solidariedade especifcamente
para gerar novo verbas pblicas escala global para o
desenvolvimento (Hillman et al., 2006). A Taxa sobre a
Transaco de Divisas para o Desenvolvimento poderia
ser implementada unilateralmente pelos pases ou unies
monetrias. Estima-se que poderia arrecadar anualmente
US$ 2,07 bilies se fosse implementada pelo Reino Unido,
US$ 170 milhes pela Noruega e US$ 4,3 bilies se fosse
implementada pela Zona Euro (Hillman et al., 2006). Apesar de
cauteloso sobre os mritos de um imposto sobre a transaco
de divisas, o Painel de Alto Nvel das Naes Unidas para o
Financiamento do Desenvolvimento (Zedillo et al., 2001)
realou a necessidade de novas formas de fnanciamento do
desenvolvimento e props a criao de uma Organizao Fiscal
Internacional para limitar a competio e fuga aos impostos.
Sejam quais forem os mritos de cada proposta, a aplicao
de um imposto sobre transaces fnanceiras para recolha de
receitas para o desenvolvimento , hoje, amplamente vista
como vivel e apropriada. Como no caso do perdo da dvida,
para qualquer destas iniciativas de recolha de receitas ser
efcaz, tm de ser genuinamente adicionais aos fnanciamentos
de desenvolvimento existentes, em vez de substiturem
simplesmente os actuais rendimentos.
Figura 11.5: Apoio ao desenvolvimento para a sade 1973 - 2004: mdia de evoluo a 5 anos, acordos.
Reimpresso, com a permisso do autor, de DAC (2005).
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003
U
S
$

m
i
l
h
e
s
Constante (preos de 2004)
Tendncia
(taxa de crescimento: 5.4%)
Actual
134
11.3 Os pases doadores honrem os compromissos
existentes, aumentando a ajuda para 0,7% do
PIB; alarguem a Iniciativa Multilateral de Perdo
da Dvida; e coordenem o uso da ajuda atravs de
um enquadramento dos determinantes sociais da
sade (ver Recomendaes 13.6; 15.2).
Crticas feitas relao da ajuda com o crescimento econmico
em pases benefcirios contriburam para uma diminuio
dos contributos, predominantemente nos anos 90, em APD
(Friedman, 1958; Bauer, 1981; Boone, 1996; Easterley, 2006;
Quartley, 2005; Rajan & Subramanian, 2005; Schneider, 2005;
Svensson, 2000). Novas anlises empricas parcialmente
resultado da melhoria da informao disponvel mostram
uma relao mais positiva entre a APD e o crescimento (GKN,
2007). As meta-anlises relatam constantemente associaes
positivas em dezenas de estudos empricos individuais
(Clemens et al., 2004; McGillivray et al., 2005). Collier e
Dollar (2000) estimam que a ajuda retira da pobreza extrema,
de forma sustentvel, cerca de 30 milhes de pessoas por
ano. Apesar da Comisso defender a contribuio da ajuda
para o crescimento econmico, a nfase deve ser colocada
na sua contribuio para a satisfao de necessidades bsicas
relacionadas com a sade.
As formas tradicionais de ajuda internacional
operaram predominantemente fora dos processos
de oramento regulares dos pases benefcirios.
Este modo de prestao tem sido criticado pelo seu
impacto negativo na capacidade de planeamento
da despesa pelos governos recipientes. Condies
polticas e restries na despesa restringiram ainda
mais o espao de poltica nacional dos pases
recipientes na actuao sobre os determinantes
sociais da sade, nomeadamente onde no
se permitiu que a ajuda fusse para custos
institucionais centrais, como os salrios do sector
pblico. Um mecanismo chave para fnanciar e
reforar a capacidade de planeamento de aco
para desenvolvimento entre sectores dos pases
benefcirios consiste na mudana de direco
entre os doadores, rumo ao apoio do oramento
geral. Sob o apoio do oramento geral, a ajuda fui
atravs de processos oramentais governamentais,
melhorando o controlo dos governos assistidos sobre
o desenvolvimento e a aplicao de polticas, que a
ajuda pretende fnanciar. O apoio do oramento geral
uma componente ainda relativamente pequena da
ajuda total, existindo, porm, indicaes de que ir
aumentar.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 11.9: MELHORIA DA CONCERTAO DA AJUDA
MUDANA PARA O APOIO AO ORAMENTO GERAL
O Programa de Financiamento Internacional
para a Imunizao (International Finance Facility
for Immunization Company IFFIm) uma
nova instituio dedicada ao fnanciamento do
desenvolvimento multilateral, apoiada por doadores
autnomos (actualmente, os governos de Frana,
Itlia, Noruega, frica do Sul, Espanha, Sucia
e Reino Unido). O Presidente Lula, do Brasil,
tambm prometeu o apoio do seu pas. O Banco
Mundial o gestor fnanceiro do IFFIm e a sua base
fnanceira consiste em obrigaes de pagamento
pelos doadores. Pretende-se que o IFFIm contraia
emprstimos de fundos operativos nos mercados
de capital internacionais ao longo dos prximos dez
anos, at uma proporo prudentemente limitada de
obrigaes autnomas que constituem a sua base
fnanceira (ndice de endividamento).
O objectivo central do IFFIm consiste em ajudar a
salvar a vida de mais crianas e faz-lo de forma
mais expedita, para apoio da concretizao dos
ODM. O Programa foi concebido para acelerar a
disponibilidade de fundos a aplicar em programas de
sade e imunizao em 70 dos pases mais pobres
do mundo. Sobretudo atravs do investimento
em recursos, numa fase inicial, o programa
de fnanciamento concebido para aumentar
signifcativamente o fuxo de ajuda e assegurar
fuxos de fnanciamento fdedignos e previsveis para
programas de imunizao e desenvolvimento dos
sistemas de sade nos anos vindouros at 2015.
Espera-se que um investimento do IFFIm inicial de
US$ bilies ajude a evitar a morte de cinco milhes
de crianas entre 2006 e 2015 e a morte de outros de
cinco mil adultos, atravs da proteco de mais de
500 milhes de crianas em campanhas de combate
varicela, ttano e febre-amarela.
Adaptado, com autorizao, de
http://www.iff-immunisation.org/
CAIXA 11.8: PROGRAMA DE FINANCIAMENTO INTERNACIONAL
PARA A IMUNIZAO
135
Assistncia ao desenvolvimento na sade
A Assistncia ao desenvolvimento na sade (DAH),
fundamentalmente ajuda primariamente dedicada ao sector da
sade, aumentou substancialmente em anos recentes (Figura
11.5). Contudo, na sua totalidade, continua a ser demasiado
baixa para satisfazer as necessidades de servios de sade. A
Comisso sobre Macroeconomia e Sade estima que a ajuda
sade tem de aumentar para cerca de US$ 34 per capita por
ano at 2007, elevando-se novamente para US$ 38 per capita
at 2015 (recentemente esta estimativa foi corrigida para perto
de US$ 40 por pessoa), de modo a fornecer tratamento e
cuidados bsicos (CMS, 2001).
imperativo que o volume total da DAH aumente. Contudo,
para alm da ajuda atribuda como fnanciamento para
intervenes bsicas relacionadas com a sade, a Comisso
apela a que os pases doadores e recipientes adoptem um
enquadramento para os determinantes sociais da sade mais
abrangente, de modo a promover a ajuda como um todo, a
coordenao das contribuies e a coordenao da despesa
da ajuda com os planos de desenvolvimento mais amplos dos
pases recipientes, cumprindo a Declarao de Paris sobre a
Efccia da Ajuda de 2005.
Enquadramento para a ajuda segundo os
A coordenao da ajuda pode ser melhorada atravs do
aumento da nfase sobre os fundos recolhidos globalmente,
geridos multilateralmente e administrados de forma
transparente. A elegibilidade dos recipientes e atribuies
dos doadores seriam determinadas segundo necessidades
e objectivos de desenvolvimento previamente acordados
(seguindo fundamentalmente os elementos mais importantes
do enquadramento para os determinantes sociais da sade),
com estabilidade garantida por vrios anos das contribuies
dos doadores e relatrio dos benefcirios. A criao de
uma nova instituio multilateral, dedicada a um sistema de
ajuda alargado, fvel e mais coerente parece pouco realista.
Contudo, o exemplo dado pela Programa de Financiamento
Internacional para a Imunizao (Caixa 11.8) e os processos da
reforma da ONU em curso sugerem que tais inovaes no s
so viveis, como so necessrias (ver Captulo 15: Administrao
global competente).
O reforo dos PRSP exige:
nfase mais clara sobre os PRSP como processo
de concertao intersectorial a nvel nacional no
processo de decises e AIS;
maior apoio de doadores e governos nacionais ao
fnanciamento de trabalho intersectorial sobre os
determinantes sociais da sade;
maior concentrao internacional na AIS crescente no
campo da sade, liderada pela OMS;
maior apoio aos ministrios da sade que tentam
colaborar com os ministrios das fnanas e o FMI na
defnio do volume do oramento da sade;
acesso assegurado a maior fexibilidade no
planeamento da despesa (MTEF) para os principais
custos recorrentes (tais como recursos humanos da
sade).
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 11.10: REFORO DO PAPEL DA ESTRATGIA DA REDUO DA POBREZA
A curto prazo, a proporo de ajuda condicionada, por
exemplo, por interesses comerciais dos doadores, deve ser
reduzida e a faco disponibilizada como apoio oramental
geral deve ser substancialmente aumentada (Caixa 11.9).
Os doadores reconheceram, h j algum tempo, a natureza
intersectorial da sade e o imperativo de agir no apenas sobre
as causas imediatas da baixa qualidade na sade e desigualdade
na sade, mas tambm sobre os determinantes de forma mais
ampla. Contudo, as prticas dos doadores relativas ajuda em
geral e na sade em particular, continuam a ser tecnocrticas
e especfcas a sectores (Sachs, 2004). A vantagem da ajuda de
apoio ao oramento geral consiste em fornecer uma forma
mais pura de apoio totalidade do governo benefcirio.
As condies de uma recomendao para aumento do apoio
ao oramento geral para reduzir o risco da ajuda escapar s
actividades relacionadas com a sade residem na ligao dos
fundos a planos de aco especfcos sobre os determinantes
sociais da sade e na necessidade de os recipientes honrarem a
sua responsabilidade em tais planos.
Os PRSP (Documentos de Estratgia para a Reduo da
Pobreza) constituem provavelmente a estrutura organizativa
mais importante para a despesa com o desenvolvimento ao
abrigo do Programa para o Crescimento e a Reduo da
Pobreza (Poverty Reduction and Growth Facility) do FMI.
Espera-se que os PRSP promovam, dentro dos pases, consenso
sobre as necessidades de desenvolvimento e a coerncia no
planeamento do desenvolvimento. Assim, proporcionam uma
verdadeira oportunidade para reforar a coordenao da ajuda,
atravs de um enquadramento dos investimentos sectoriais
muito semelhante ao enquadramento para os determinantes
sociais da sade.
Contudo, os critrios dos processos e actuao dos PRSP
nomeadamente, a nfase sobre os controlos macroeconmicos
aparentemente tiveram um impacto adverso no cenrio das
polticas nacionais e da despesa pblica com, por exemplo,
educao e cuidados de sade, mesmo quando os fundos de
assistncia ao desenvolvimento para estes campos estavam
disponveis (Ambrose, 2006; Ooms & Schrecker, 2005). Apesar
do FMI no estabelecer limites despesa com a sade, as
suas polticas e alvos gerais, parcialmente articulados com o
Enquadramento da Despesa a Mdio Prazo (Medium-Term
Expenditure Framework MTEF) dos PRSP, limitam os
recursos disponveis para os cuidados da sade e recursos
136
humanos da sade, sendo que os ministrios da sade tm
difculdade em infuenciar o processo de elaborao dos
oramentos (Wood, 2006).
Do ponto de vista dos determinantes sociais da sade, o
processo de Estratgia de Reduo da Pobreza tem sido como
que uma oportunidade perdida. Os PRSP mostram grande
potencial para um trabalho intersectorial mais responsabilizvel;
contudo, os governos, liderados sobretudo pelos ministrios
das fnanas, no esto aproveitar esta oportunidade, nem as
agncias internacionais esto a fornecer-lhes incentivos, apoio
e oportunidades adequadas para que o faam. Muitos PRSP
continuam a prestar ateno aos determinantes da sade mais
importantes. Se usados apropriadamente, atravs de consultas
mais inclusivas a interessados nacionais, os PRSP fornecem
uma ferramenta potencialmente poderosa para a aco
organizada por governos benefcirios de ajuda e parceiros
da sociedade civil para a reduo da pobreza, empregando
um enquadramento de determinantes sociais da sade (Caixa
11.10).
Perdo da dvida
O perdo da dvida dos Pases Pobres Altamente Endividados
tornou possveis aumentos na despesa pblica para necessidades
bsicas, como cuidados de sade e educao em vrios pases
benefcirios (Grupo de Avaliao Independente do Banco
Mundial World Bank Independent Evaluation group, 2006).
Contudo, o seu sucesso tem sido desigual e existe uma
necessidade urgente para maior perdo da dvida, desencadeado
mais efcazmente em prol dos determinantes sociais da sade.
Um primeiro mecanismo para o perdo mais alargado consiste
na redefnio do nvel de pagamento sustentvel da dvida em
pases de rendimento baixo e mdio, que seja consistente com
a satisfao de necessidades bsicas relacionadas com a sade.
O Projecto do Milnio recomendou que a sustentabilidade
da dvida deve ser redefnida como o nvel de endividamento
consistente com a concretizao dos ODM, o que para muitos
PPAE exige o perdo de 100% da sua dvida e para pases
de rendimento mdio, um perdo de dvida maior do que
tem sido oferecido (Projecto do Milnio da ONU, 2005).
Um segundo mecanismo possvel uma iniciativa separada
de perdo de dvida para economias de rendimento mdio
altamente endividadas, cuja responsabilidade seria igualmente
partilhada pelo Banco Mundial e o FMI. Isso ajudaria pases
de rendimento mdio a evitar uma futura crise de dvida e
protegeria a despesa social face a um peso excessivo da dvida
(Dervis & Birdsall, 2006). Uma terceira opo seria uma
abordagem ao perdo da dvida exequvel, segundo a receita
lquida, com base num rendimento mnimo per capita de
US$ 3 por dia em paridade com poder de compra (Edward,
2006). Utilizando esta abordagem, Mandel defende que 31 a
43% da dvida dos pases em desenvolvimento, afectando 93
entre 107 naes, tem de ser perdoada se se pretende reduzir a
pobreza e concretizar os ODM (Mandel 2006). O perdo de
dvida alargado deve ser condicionado a compromissos claros
dos governos benefcirios para um aumento quantifcvel na
despesa do sector social, permitindo uma avaliao regular de
desempenho pelos agentes da sociedade civil. Os benefcios do
perdo da dvida sero notados se forem realmente adicionais s
receitas j arrecadadas atravs da assistncia ao desenvolvimento
(Bird & Milne, 2003; Arslanalp & Henry, 2006).
11.4 As instituies fnanceiras internacionais
garantam termos e condies transparentes para
os emprstimos internacionais, de modo a ajudar
a evitar uma dvida futura incomportvel.
Figura 11.6: Total da dvida externa de Pases Pobres Muito Endividados, 1970 - 2004 (bilies de dlares).
Reimpresso, com a permisso dos autores, de UNCTAD (2006).
0
50
100
150
200
250
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
T
o
t
a
l

d
a

d
v
i
d
a

e
x
t
e
r
n
a

(
U
S
$

b
i
l
i
e
s
)
Total de PPME (42 pases)
Pases em situao
de deciso sob a iniciativa
PPME reforada
Pases por atingir
o ponto de deciso
137
Responsabilidade pela dvida futura
A comunidade internacional deve reconhecer que, dadas as
grandes exigncias de capital dos pases pobres, ser inevitvel,
no futuro, contrair emprstimos nos mercados internacionais.
Existem provas de que os pases endividados benefcirios de
perdo da dvida vejam a sua dvida total aumentar novamente
depois de 2000 (Figura 11.6).
Os futuros acordos de crdito internacional tm de expandir a
sua concentrao sobre indicadores restritos da sustentabilidade
econmica na direco de um acordo sobre a necessidade de
responsabilidade pela dvida. O conceito de responsabilidade
pela dvida tem aspectos econmicos, sociais e polticos.
Importa usar medidas mais vastas para a vulnerabilidade
econmica, ao avaliar a probabilidade de um pas vir a
desenvolver problemas com a sua dvida que podem incluir
a dependncia de matrias-primas e a frequncia de catstrofes
naturais ou a amplitude da epidemia de VIH/SIDA. Porm, o
conceito de responsabilidade pela dvida vai ainda mais longe.
necessria maior transparncia no processo de contraco
de dvida em si: os governos que emprestam e contraem
emprstimos devem ser objecto de escrutnio poltico, com
participao pblica nas decises econmicas importantes.
O forte controlo dos credores sobre os processos dos PPAE
suscitou apelos a uma abordagem mais equilibrada ao perdo
da dvida. A Conferncia das Naes Unidas para o Comrcio
e o Desenvolvimento (UNCTAD) (2006) e os defensores do
perdo da dvida pediram reformas na arquitectura fnanceira
internacional, de modo assegurar um procedimento ordeiro
de insolvncia e moderao independente entre credores e
devedores. Importa recordar, relativamente ao aumento da
ajuda e reduo da dvida, que os recipientes de recursos
crescentes devem ser responsabilizados pela demonstrao de
melhorias na despesa social com a aco sobre os determinantes
sociais da sade e por tendncias positivas quantifcveis na
igualdade na sade.
11.5 Os governos nacionais e locais e a sociedade
civil estabeleam um mecanismo governamental
para atribuio de oramento para a aco
sobre os determinantes sociais da sade (ver
Recomendao 10.2).
A falta de mecanismos fnanceiros de apoio AIS
tem sido identifcada como um obstculo comum
a toda esta rea. Contudo, vrios modelos realam
ferramentas e mecanismos fnanceiros promissores
e que podem ser aplicados escala nacional e
internacional:
Atribuies nanceiras exclusivas para AIS, com
critrios claros do seu mbito. Podem ser combinadas
com regulamentao que fornea os instrumentos
legais para aplicar a AIS a situaes especfcas.
AIS como condio de nanciamento (ver Captulo
10: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas
e programas).
A partilha de custos ou recursos comuns
envolve contribuies fnanceiras de uma um leque
considervel de organizaes governamentais
e no-governamentais para uma populao ou
problema especfco que se integre nos objectivos
das organizaes. Isto pode incluir a contribuio
de recursos em espcie (por exemplo, recursos
humanos, informao, conhecimento, espao fsico
e tecnologia) por sectores ou organizaes que tm
recursos fnanceiros limitados.
Fonte: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2007/
cro-sec/index_e.html
CAIXA 11.11: FINANCIAMENTO DA ACO SOBRE OS
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
138
Para assegurar a cobertura geogrfca, incluindo
as reas desfavorecidas, e para sustentar a
disponibilidade de servios abrangentes em todos
os pases, importante implementar mecanismos
que atribuam o fnanciamento disponvel decorrente
dos impostos a populaes e reas segundo a sua
necessidade por exemplo, atribuir oramentos entre
reas geogrfcas com base em frmulas que pesam
os nmeros da populao segundo a necessidade,
em vez de usar padres histricos de despesa. A
experincia recolhida at hoje mostra um potencial
real desses mecanismos, mesmo em contextos de
baixo rendimento, apesar dos desafos de informao
e poltica. Onde exista uma rede grande diversidade
de fontes fnanceiras (incluindo, por exemplo,
fnanciamento internacional e receitas de seguros
de sade de base comunitria), o mecanismo de
atribuio de recursos deve ponderar todas as fontes
de fnanciamento para assegurar uma distribuio
geral que equitativa.
A adopo de um indicador de igualdade
representa uma abordagem activa para lidar com
as desigualdades na sade que no s monitoriza
desigualdades, mas tambm incorpora aces
concretas para provocar redues sustentadas nas
disparidades injustas na sade e cuidados de sade.
Neste aspecto, um indicador de igualdade funciona
mais como um termstato que um termmetro,
no apenas medindo ou indicando a igualdade e
desigualdade, mas tambm desencadeando aces
que reduzem as desigualdades. Um indicador da
igualdade procura reduzir as disparidades injustas na
sade atravs de trs grandes dimenses de aco,
referidas como pilares e todas essenciais para a
elaborao de um indicador da igualdade efcaz: (a)
avaliao e monitorizao para anlise, compreenso,
quantifcao e documentao das desigualdades; (b)
advocacy para promoo de mudanas em polticas,
programas e planeamento; (c) capacitao da
populao para apoio do papel dos cidados pobres
e marginalizados como participantes activos na
mudana, em vez de benefcirios passivos de ajuda
ou assistncia.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 11.12: FINANCIAMENTO DE FORMA JUSTA
A ABORDAGEM DO INDICADOR DA IGUALDADE
Atribuio justa de recursos
Muitos governos reconhecem a necessidade de aumentar a
despesa com o sector pblico segundo um conjunto coerente
de polticas e intervenes de actuao sobre a sade. Para
que a sade possa ser considerada em todos os aspectos da
elaborao de polticas, tem de ser oramentada nos planos e
aces de cada ministrio e departamento (Caixa 11.1; ver
Captulo 10: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e
programas).
11.6 Os recursos pblicos sejam atribudo de forma
equitativa e monitorizados entre regies e grupos
sociais, por exemplo, usando um indicador para
avaliao da igualdade (ver Recomendaes 5.2;
14.3; 16.2).
Para alm do fnanciamento coerente de polticas entre sectores
para a reduo da pobreza e os determinantes sociais da
sade, existe a necessidade de assegurar que tal fnanciamento
atribudo com justia pelas regies nacionais, de modo a
tratar a desigualdade geogrfca. Uma das abordagens possveis
a implementao de um indicador de igualdade (Caixa
11.12). O desenvolvimento e teste de um indicador padro
para a igualdade passvel de generalizao para a abordagem
de determinantes sociais da sade mais abrangentes para
disseminao e uso pelos Estados-membros poder ser
assumido como projecto colaborativo liderado pela OMS e
Banco Mundial, trabalhando com intervenientes da sociedade
civil como a Aliana Global para a Monitorizao da Igualdade
(Global Equity Gauge Alliance GEGA) (ver Captulo 16: Os
determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao).
O fnanciamento pblico adequado, fornecido de forma
equitativa e empregue de forma concertada, vital para
o progresso na igualdade na sade. A longo prazo, a
capacidade para tributao e o compromisso para com a
tributao progressiva so essenciais para o fnanciamento
justo nos pases. A curto prazo, nveis elevados de ajuda
e perdo da dvida com melhor coordenao, aplicados
reduo da pobreza atravs de um enquadramento dos
determinantes sociais da sade so uma questo de vital e
de justia global.
139
CAPTULO 12
Responsabilidade de mercado
Imaginem um sistema de mercado no qual as regras
de comrcio so determinadas de forma a maximizar
o potencial de desenvolvimento, em especial das naes
mais pobres do mundo. Em vez de perguntar como
maximizamos o comrcio e acesso ao mercado? os
negociantes perguntariam como podemos ajudar os pases a
ultrapassar a pobreza?
Dani Rodrik (2001)
A RELAO ENTRE O MERCADO E
A IGUALDADE NA SADE
Os mercados podem proporcionar benefcios para a sade
sob a forma de novas tecnologias, bens e servios e melhores
nveis de vida. Contudo, o mercado tambm pode gerar
condies negativas para a sade. A comercializao de bens
sociais vitais, como a educao e cuidados de sade, e a
crescente disponibilidade e acesso a bens prejudiciais sade,
podem criar e criam de facto desigualdades na sade. Um
objectivo chave da poltica econmica deve ser a promoo
de um ambiente que gera modos de vida que promovam
a igualdade da sade para todos. Isso implica um conjunto
de compromissos para distribuio equitativa de recursos;
regulamentao nacional e multinacional efcaz desses produtos,
actividades e condies que prejudicam a sade ou conduzem
a desigualdades na sade; e direitos sociais que so defendidos.
Os mercados so importantes, mas necessria uma liderana
administrativa renovada que equilibre os interesses dos sectores
pblico e privado, assim como um sistema econmico global
que apoie essa liderana.
Integrao no mercado global
A integrao da maioria dos estados mundiais no mercado
global e o alargamento das relaes de mercado a cada vez
mais reas na vida social, dentro desses pases, so aspectos
chave da globalizao nas ltimas trs dcadas. Este processo
foi facilitado por medidas como a liberalizao de sistemas
de mercado e desregulamentao em mercados domsticos
seleccionados. As consequncias, tanto em pases ricos
como em pobres, incluram o aparecimento de mercados de
trabalho genuinamente globais (mas no a mobilidade laboral),
privatizao extensa e um proporcional recuo da interveno
do Estado. Estes processos intensifcaram a comercializao
de determinantes sociais vitais da sade, incluindo gua,
cuidados de sade e electricidade. Tambm aumentaram a
disponibilidade de produtos prejudiciais sade, tais como
comidas processadas ricas em gorduras, acares e sal, e
tabaco e lcool. O papel do sector pblico na regulamentao
do mercado para alcanar objectivos colectivos, tais como
igualdade na sade foi, em muitos casos, drasticamente
diminudo.
As provas sugerem que os mercados aumentados e
aprofundados da globalizao so intrinsecamente
tendencialmente desiguais (Birdsall, 2006). Recompensam mais
efcazmente pases que j possuem bens produtivos, fnanceiros,
fsicos, institucionais, solo e capital humano em detrimento
dos pases de rendimento baixo e mdio, que no dispes
daqueles. A globalizao tambm favorece os pases que j so
ricos e grupos dentro dos pases, porque tm maiores recursos
e poder de infuncia e criao de regras. Assim, os mercados e
seus efeitos requerem moderao a favor daqueles que colocam
em desvantagem relativa, no apenas no que toca a uma
liderana do sector pblico mais forte dentro dos pases, mas
em termos de melhorias signifcativas na governao global, por
exemplo, dos mercados fnanceiros globais (ver Captulo 15:
Administrao global competente). A crise bancria de 2008, com
origem no crdito subprime atesta a desproporo dos riscos
suportados por alguns grupos sociais, sobretudo os pobres, e a
necessidade de regulamentao mais forte.
At os intitulados vencedores da globalizao, como a China,
alcanaram muito do seu crescimento sem aderir a nada que
se assemelhe a polticas de mercado livre. A maior parte da
reduo na pobreza e das melhorias na sade da populao
na China ocorreram antes da integrao no mercado global.
Entre 1952 e 1982, a mortalidade infantil desceu de 200 para
34 por 1000 nascituros vivos e a EVN aumentou de 35 para 68
anos (Blumenthal e Hsiao, 2005). De facto, desde que a China
desregulamentou os seus mercados domsticos e acelerou o seu
desenvolvimento industrial orientado para a exportao, tanto a
iniquidade como a desigualdade no acesso sade aumentaram
dramaticamente (Akin et al., 2004; Akin et al., 2005; French,
2006; Dummer & Cook, 2007; Meng, 2007). Existem hoje
grandes diferenas ao nvel da sade entre as regies costeiras
e as provncias interiores da China. De forma mais ampla,
o perodo de integrao no mercado viu a desigualdade de
rendimento, dentro e entre pases, aumentar drasticamente.
Comrcio e investimento
negociaes globais desiguais
As desigualdades estruturais na arquitectura institucional global
mantm a injustia nos processos e resultados relacionados
com o comrcio. Os acordos de comrcio e investimento so
frequentemente caracterizados (a) por participao assimtrica
entre pases signatrios, sobretudo pases de rendimento baixo
com capacidade negocial comercial relativamente fraca, e (b)
por desigualdades no poder de negociao, que tm origem em
diferenas em tamanho da populao e riqueza nacional. Tais
acordos so, muitas vezes, frmados sem uma avaliao adequada
da extenso de riscos sociais incluindo o risco de aumentar
as iniquidades e a desigualdade na sade que trazem com
eles. Isto deve-se, parcialmente, ao facto dos departamentos e
ministrios do governo e as organizaes da sociedade civil
com mandatos e capacidades relevantes para a sade raramente
participarem em negociaes comerciais. Instituies e
processos globais, tais como a Comisso do Codex Alimentarius
(Caixa 12.1), mostram como as perspectivas da sade e
igualdade na sade no so sufcientemente representadas em
reas crticas das negociaes econmicas internacionais.
Os acordos de investimento bilaterais constituem outro
exemplo de entendimentos internacionais relacionados com
CAPTULO 12 RESPONSABILIDADE DE MERCADO
140
o comrcio que subestimam ou activamente excluem as
questes da sade. Para alm do facto dos acordos bilaterais e
regionais poderem sabotar ou afectar de forma adversa sobre
as condies de sade dos acordos multilaterais (ver ADPIC,
abaixo), as provas sugerem que as estruturas como os acordos
de investimento bilaterais esto desproporcionadamente
preocupadas em facilitar o investimento directo estrangeiro e
prestam, comparativamente, pouca ateno sade.
Inuncia empresarial multinacional
As empresas multinacionais que organizam a produo que
ultrapassa mltiplas fronteiras nacionais, prosperaram medida
que a liberalizao do comrcio se alargou e aprofundou. Os
lucros da Wal-Mart, BP, Exxon Mobil e grupo Royal Dutch/
Shell so mais elevados que o PIB de pases como a Indonsia,
Noruega, Arbia Saudita e frica do Sul (EMCONET, 2007).
A combinao de acordos comerciais vinculativos, que abrem
mercados domsticos competio global e aumentam o poder
empresarial e mobilidade do capital, diminuram claramente
as capacidades dos pases, isoladamente, para assegurar que a
actividade econmica contribui para a igualdade na sade ou,
pelo menos, que no a prejudica. Isto no equivale a sugerir
que as entidades do sector privado (pessoas singulares ou
colectivas) so por natureza ms. Pelo contrrio, afrmar
que muitos se tornaram tremendamente poderosos na
infuncia poltica e econmica e que o seu poder deve ser
responsabilizado perante o bem pblico ao mesmo que se
dedica a fns econmicos privados.
Proteco da servio pblico e regulamentao do
fornecimento privado
A liderana do sector pblico, no que toca ao sector privado,
deve ser reforada em dois aspectos: proteco do acesso
equitativo a bens e servios crticos para o bem-estar e sade
(tais como a gua) e controlo da disponibilidade de bens e
servios que so prejudiciais. A questo sobre que bens e
servios exigem estatuto protegido ou controlo legislativo, varia
de um contexto nacional para outro, mas podem ser dados
alguns exemplos:
gua
Estima-se que 1,2 mil milhes de pessoas em todo o Mundo,
quase todos em pases de rendimento baixo e mdio, no tm
acesso a um abastecimento aceitvel de gua (UNESCO, 2006a).
Assegurar o acesso das pessoas a gua e condies sanitrias
essencial para a vida e, claramente, uma responsabilidade do
Estado. A globalizao apresentou com uma nova viso no que
toca ao abastecimento de gua e servios sanitrios, especialmente,
quando a capacidade do governo fraca. Posto isto, o papel do
sector pblico e no menos, o registo histrico de uma gesto
equitativa de fornecimento de gua continua a ser uma questo
central. Os exemplos dados (Caixa 12.2) mostram os potenciais
efeitos adversos da privatizao da gua. Existe uma base de provas
muito maior (Loftus & McDonald, 2001; Jaglin, 2002; Budds &
McGranahan, 2003; McDonald & Smith, 2004; Galiani et al., 2005;
Mehta & Madsen, 2005; Debbane, 2007; Aiyer, 2007) que sugere
que a privatizao da gua deve ser desencorajada
Desde 1993, a empresa francesa Suez-Lyonnaise
tem sido o scio maioritrio na empresa privatizada
que fornece gua aos 10 milhes de habitantes de
Buenos Aires, uma das maiores concesses de gua
do mundo. Os preos aumentaram mais de 20% aps
a privatizao. As famlias mais pobres se sequer
estavam ligadas ao sistema j no podiam suportar
os custos da sua conta de gua.
Em Setembro de 1999, o consrcio da gua
internacional Aguas del Turani obteve uma concesso
de 40 anos para a gua e sistema sanitrio de
Cochabamba, a terceira maior cidade da Bolvia. As
tarifas da gua aumentaram at 200% para cobrir os
custos de um sistema de engenharia macio.
Fonte: Loftus & McDonald, 2001; http://www.foe.
co.uk/resource/briengs/gats_stealing_water.pdf
CAIXA 12.2: PRIVATIZAO DO ABASTECIMENTO DE GUA
NA ARGENTINA E BOLVIA
A Comisso do Codex Alimentarius um importante
rgo que foi conjuntamente fundado pela FAO
e OMS para desenvolver padres de produtos
alimentares, regras de orientao e textos
relacionados, tais como cdigos de conduta, de
acordo com o Programa Conjunto FAO/OMS sobre
Normas Alimentares. Os principais objectivos deste
programa consistem em proteger a sade dos
consumidores, assegurar prticas de comrcio
justo no sector alimentar e promover a coordenao
de todo o trabalho de padres alimentares,
conduzido por organizaes governamentais e no-
governamentais internacionais. O Codex assumiu
uma relevncia muito maior desde a criao da
Organizao Mundial do Comrcio (OMC). Os seus
padres so usados pela OMC como regras em caso
de litgios comerciais., sendo importante que a FAO
e a OMS assegurem a imparcialidade desde rgo.
Os entendimentos actuais sugerem que participao
parcial e representao desigual resultam num
desequilbrio entre os objectivos do comrcio e a
proteco dos consumidores. Uma anlise realizada
em 1993 encontrou 26 representantes de grupos de
interesse pblico, comparados com 662 da indstria.
Fonte: Friel et al., 2007.
CAIXA 12.1: REPRESENTAO NA COMISSO DO CODEX ALIMENTARIUS
141
Cuidados de sade
A reforma do sector da sade centrou-se num conceito
limitativo de efcincia tcnica e econmica, privilegiando
interveno mdica com boa relao custo-efccia e
comercializao crescente apesar de provas signifcativas de
inefcincia nos custos. A documentao disponvel indica
que a comercializao de servios de sade, incluindo seguros
de sade, cria desigualdades no acesso (Barrientos & Lloyd-
Sherlock, 2000; Bennett & Gilson, 2001; Cruz-Saco, 2002;
Barrientos & Peter Lloyd-Sherlock, 2003; Hutton, 2004)
e resultados na sade (Koisavalo & Mackintosh, 2005), seja
a comercializao conduzida por entidades domsticas ou
estrangeiras. Quase todos os sistemas de sade so mistos,
envolvendo tanto iniciativas privadas como pblicas. A
Comisso reconhece este panorama. Assim, uma questo
fundamental prende-se com quanto e quo efcientemente
o governo consegue supervisionar o funcionamento do
seu sistema misto, planear uma prestao de servios justa
e regular a participao do sector privado. Nos pases de
rendimento mdio, nveis mais altos de comercializao esto
associados a cuidados de sade e resultados de sade piores
e mais desiguais (HSKN, 2007). Em zonas de rendimento
baixo, a comercializao de servios pagos no legislada
particularmente prejudicial para os resultados na sade. No
que concerne igualdade na sade, os cuidados de sade de
fnanciamento pblico, independentemente da capacidade de
pagamento, so a opo poltica preferida (Ver Captulos 9 e 11:
Cuidados de sade universais; Financiamento justo).
Trabalho
O trabalho tanto a sua disponibilidade como as condies
em que realizado crtico para o funcionamento social
e a sade equitativa das pessoas. A integrao e liberalizao
do mercado global tiveram um impacto pesado no trabalho
e nas condies laborais. O surgimento de uma nova
diviso internacional de trabalho exemplifcado pela
relocalizao de produo de trabalho intensivo (por exemplo,
nas indstrias txtil e de vesturio) em locais de pases em
vias de desenvolvimento, escolhidos pelos salrios baixos e
proteco mnima dos trabalhadores, sobretudo localizados em
zonas econmicas especiais (Frbel et al., 1980). Mesmo nas
economias mais ricas, existem segmentos da fora produtiva
com poucas condies laborais. As estruturas legislativas e
reguladoras formais, que promovem a sade no trabalho
Figura 12.1: Consumo de refeies pronto a comer (1995 e 1999) em pases seleccionados.
Reimpresso, com a permisso da editora, de Hawkes (2002).
Fonte: Dados Euromonitor in Hawkes (2002).
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200
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450
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1995
1999
Nmero de transaces em cadeias de lojas de refeies de hambrgueres e galinha em pases seleccionados, 1995 e 1999
Um estudo, baseado dados de 1998 provenientes da
China, concluiu que os custos mdicos das mortes
prematuras devidas ao consumo de tabaco perfzeram
$US 2,76 bilies, ou 6% de todos os custos mdicos
na China.
Na ndia, em 2000, o Conselho Indiano de Pesquisa
Mdica (Indian Council of Medical Research) estimou
os custos das trs doenas mais signifcativas
relacionadas com o tabaco (cancro, cardiopatia
e doena pulmonar obstrutiva crnica) em 270
bilies de rupias ($US 5,8 milhes), mais do que a
contribuio directa da indstria do tabaco para o
governo indiano, no valor de 70 bilies de rupias ($US
1,5 bilies).
CAIXA 12.3: OS CUSTOS DO CONSUMO DE TABACO
142
e protegem os trabalhadores, so frequentemente pouco
desenvolvidas ou aplicadas, tanto a nvel nacional como
internacional. Os padres de trabalho no so actualmente
uma componente dos acordos comerciais globais e, apesar
de includos em alguns acordos bilaterais ou regionais,
so frequentemente ambguos ou carecem de clusulas
sancionatrias (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno).
Alimentao, tabaco e lcool
As reformas comerciais e a crescente infuncia do investimento
directo estrangeiro podem afectar a dieta as alteraes
na nutrio, removendo barreiras entrada de empresas
alimentares e supermercados multinacionais em expanso
para novos mercados. A liberalizao do comrcio abrindo
muitos mais pases ao mercado internacional combinada com
subsdios alimentares continuados, aumentou a disponibilidade,
acessibilidade fnanceira e atractividade de produtos alimentares
menos saudveis e, por conseguinte, empresas alimentares
multinacionais inundaram o mercado global com alimentos
de produo barata, ricos em energia e pobres em nutrientes
(Figura 12.1) (ver Captulo 6: Locais saudveis pessoas
saudveis).
A crescente integrao do mercado global tambm provocou
um aumento da produo e consumo de bens que prejudicam
a sade, como o tabaco e o lcool. Actualmente, mais de 1,3
bilies de pessoas em todo o Mundo fumam cigarros mais
de 1 bilio de homens e cerca de 250 milhes de mulheres
um em cada cinco cidados a nvel global e um em cada
trs cidados acima dos 15 anos. Espera-se um crescimento
desse nmero para mais de 1,7 bilies at 2025, se a taxa
de prevalncia global do uso de tabaco continuar inalterada
(PPHCKN, 2007c). A Caixa 12.3 delineia os custos do fumo.
Anualmente, verifcam-se quase 2 milhes de mortes
relacionadas com o consumo de lcool, nmero de magnitude
equivalente ao das mortes por HIV/SIDA, com 2,9 milhes
de casos. Os nveis absolutos de doena e incapacidade
relacionados com lcool so to altos nos pases mais pobres
de frica e da Amrica como na Europa Ocidental e Amrica
do Norte. As doenas relacionadas com lcool tm mais
incidncia na ex-Unio Sovitica e sia Central, perfazendo
13% do nmero total de casos. S na Federao Russa, ainda
mais elevada (PPHCKN, 2007b). Uma sociedade sem polticas
efcazes relativas ao lcool ter, provavelmente, de enfrentar
um aumento abrupto de problemas que lhe esto relacionados
durante o desenvolvimento econmico. A transio na ex-
Unio Sovitica um exemplo claro. Na Federao Russa,
a terapia de choque e liberalizao econmica em 1992
incluram uma total desregulamentao do comrcio de
bebidas alcolicas. O aumento subsequente da mortalidade
na Federao Russa foi ligado a um aumento do consumo
descontrolado de lcool (Leon et al., 1997; PPHCKN, 2007b).
Institucionalizar a ponderao da sade e do impacto na igualdade na sade na elaborao de polticas e
acordos econmicos internacionais.
RESPONSABILIDADE DO MERCADO : REA DE ACO 12.1
A OMS est a trabalhar com a OMC, Banco
Mundial, Organizao Mundial da Propriedade
Intelectual, UNCTAD, peritos internacionais e agentes
elaboradores de polticas de sade provenientes de
10 pases no desenvolvimento de uma ferramenta
de diagnstico e manual de apoio para o comrcio
e sade. Esta nova fase de trabalho adopta uma
perspectiva mais sistemtica e abrangente das
ligaes entre comrcio e sade. A ferramenta de
diagnstico examina cinco componentes dessa
relao: 1) macroeconomia, comrcio e sade; 2)
comrcio de produtos relacionados com a sade,
incluindo medicamentos e questes relacionadas
com propriedade intelectual; 3) comrcio de produtos
prejudiciais sade, como sejam os produtos
derivados do tabaco; 4) comrcio de servios de
sade comrcio digital remoto, turismo de sade,
investimento directo estrangeiro na sade, fuxos
transfronteirios de profssionais da sade; e 5)
comrcio de produtos alimentares. A ferramenta de
diagnstico e seu manual de apoio, que documentam
as melhores prticas, fontes de dados, esquemas
de deciso e normas e regras internacionais,
estaro prontos para implementao em 2009. A
implementao da ferramenta de diagnstico permitir
aos decisores o desenvolvimento de polticas e
estratgias nacionais relacionadas com comrcio e
sade e identifcar as suas necessidades de criao
de capacidades nesta rea. Em anos recentes,
verifcou-se um aumento substancial na quantidade
de recursos externos fornecidos aos pases em vias
de desenvolvimento para criao de capacidade
no comrcio. A iniciativa Aid for Trade (Ajuda para o
Comrcio) uma oportunidade de apoiar os pases a
desenvolver capacidades no comrcio e sade..
Fonte: OMS, http://www.who.int/trade/resource/
tradewp/en/index.html e comunicao pessoal.
CAIXA 12.4: ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE: FERRAMENTA DE
DIAGNSTICO E MANUAL DE APOIO PARA O COMRCIO E SADE
UMA PRIORIDADE PARA 2008/2009
143
ACES PARA A RESPONSABILIDADE
DO MERCADO
12.1 A OMS, em colaborao com outras agncias
multilaterais relevantes, apoiando os Estados-
membros, institucionalize a avaliao do impacto
na igualdade na sade, escala global e nacional,
dos principais acordos econmicos globais,
regionais e bilaterais (ver Recomendaes 10.3;
16.7).
Uma recomendao chave da Comisso consiste no uso
de cautela pelos pases participantes nos compromissos
econmicos bilaterais (comrcio e investimento). Antes de
tomar tais compromissos, vital compreender o seu impacto
na sade e igualdade na sade. A OMS deve reafrmar a sua
liderana na sade global, iniciando uma reviso dos acordos de
comrcio e investimento trabalhando em colaborao com
outras agncias multilaterais com vista institucionalizao
e avaliao do impacto na igualdade na sade como parte
comum a todos os futuros acordos. Do mesmo modo, a
OMS pode reforar a capacidade dos Estados-membros, seus
ministrios da sade e organizaes da sociedade civil, para
preparar posies para negociaes comerciais bilaterais e
multilaterais.
Para este fm, a OMS precisar de aumentar a sua capacidade
actual para o desenvolvimento de pesquisa e polticas, incluindo
economia, direito e cincias sociais. Tem de ser dada especial
ateno abordagem a negociaes comerciais sobre legislao
domstica, subsdios e interveno governamental e assim
como as que afectam globalmente a produo organizada e
os mercados fnanceiros e comrcio de bens e servios com
efeitos directos na sade. Esta tarefa pode exigir a colaborao
de outras agncias da ONU, como a Conferncia das Naes
Unidas sobre Comrcio e Desenvolvimento (UNCTAD),
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), Organizao
das Naes Unidas para a Agricultura e a Alimentao (FAO),
Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e
Cultura (UNESCO) e Departamento de Assuntos Econmicos
e Sociais das Naes Unidas (UNDESA) para criar uma base
Em Dezembro de 2001, o Ministrio da Sade da
Eslovnia e a Regio Europeia da OMS propuseram
a implementao de uma AIS das polticas agrcolas,
alimentares e de nutrio, estimulada pela candidatura
da Eslovnia para adeso UE e a infuncia que
a legislao da Poltica Agrcola Comum teria nas
polticas agrcolas nacionais. Os resultados da AIS
foram apresentados Comit Intergovernamental
para a Sade. As recomendaes abrangiam
problemas agrcolas, incluindo os sectores da fruta
e vegetais, cereais e lacticnios, e o fnanciamento
do desenvolvimento rural. Um resultado imprevisto
da AIS foi a colaborao dos sectores da sade e da
agricultura, que comearam a apoiar-se mutuamente
nos tipos de polticas que queriam ver implementados
na Eslovnia aps a adeso UE. As negociaes da
UE tiveram muito sucesso e a Eslovnia recebeu mais
fundos que outros pases membros recentemente
integrados.
Fonte: MEKN, 2007a.
CAIXA 12.6: ESLOVNIA AVALIAO DE IMPACTO NA SADE DAS POLTICAS
AGRCOLAS, ALIMENTARES E DE NUTRIO
Entre os pases de rendimento baixo e mdio, apenas
a Indonsia, Sri Lanka e Tailndia tm procedimentos
ou estruturas de avaliao de impacto na sade
(AIS). A Tailndia foi o nico pas bem sucedido na
introduo explcita da AIS como parte das suas
recentes reformas do sector da sade, sendo agora
exigida como parte da nova Lei Nacional de Sade,
de 2002. AISs nacionais e regionais realizadas
centraram-se em projectos de infra-estrutura ou
desenvolvimento, procurando equilibrar a sade das
comunidades locais com outros objectivos polticos.
Por exemplo, a AIS da barragem hidroelctrica de
Pak Mon mostrou que as aldeias locais tinham sofrido
com a reduo de recursos pisccolas, o que teve
um impacto negativo no rendimento local e estatuto
socioeconmico. A AIS permitiu que as necessidades
das aldeias locais fossem contabilizadas e que se
despoletassem medidas mitigantes para melhorar
a vida rural, alterando a frequncia de abertura da
barragem como auxlio recuperao da indstria
pesqueira. A Tailndia tambm desenvolveu uma
AIS ao nvel de polticas nacional, nomeadamente
analisando os efeitos da agricultura sustentvel ao
nvel da sade e economia. O exemplo Tailands
mostra que possvel, num curto perodo,
implementar um sistema forte e efcaz de AIS sobre
polticas, se houver compromisso do governo,
um enquadramento poltico adequado e recursos
sufcientes.
Fonte: Lock, 2006.
CAIXA 12.5: AVALIAO DE IMPACTO NA SADE NA TAILNDIA
144
de documentao mais extensa, abrangendo vrios sectores,
que permita a compreenso de problemas relacionados com a
administrao econmica global, globalizao e determinantes
sociais da sade. A OMS j se relaciona com outras instituies
globais e fez do apoio a Estados-membros na sua capacidade
de negociao comercial uma prioridade (Caixa 12.4).
Contudo, esse apoio necessita de ser mais efcazmente
concentrado na questo da igualdade na sade..
Avaliao do impacto sobre a igualdade na sade nos
acordos econmicos
Uma vez que as implicaes na igualdade na sade inerentes
aos acordos internacionais e seu impacto nas polticas e
programas nacionais nem sempre so evidentes, a avaliao
desses impactos na igualdade na sade essencial para polticas
e programas transversais aos vrios sectores governamentais.
Em princpio, o AGCS aplica-se apenas a sectores
que os governos voluntariamente disponibilizam
no mercado. Contudo, o artigo 6.4 parece implicar
que toda a legislao do sector de servios pode
ser contestada integralmente. Isto contradiz as
garantias dadas pela OMC e os governos, apoiando
o entendimento de que as regras do AGCS apenas se
aplicam aos sectores por estes disponibilizados. Para
mais, o acordo contm um artigo rgido que impede
a alterao de compromissos pelos pases (parte das
regras do AGCS), aps a sua formalizao.
Fontes: http://foe.co.uk/resource/briengs/gats_
stealing_water.pdf; Woodward, 2005; Adlung, 2005;
Mehta & Madsen, 2005.
CAIXA 12.7: ACORDO GERAL SOBRE COMRCIO DE SERVIOS (AGCS)
A GKN emitiu vrias recomendaes sobre acordos
de direitos de propriedade intelectual relacionada com
o comrcio (Direitos de Propriedade Intelectual DPI)
e ADPIC.
Evitar concesses adicionais em acordos bilaterais
ou de comrcio livre, que aumentem o nvel de
proteco dos DPI para empresas farmacuticas e,
se tais concesses j tiverem sido feitas, conceber
medidas compensatrias para apoiar o acesso a
medicamentos.
Maximizar o uso da fexibilidade permitida pelo
ADPIC e explorar o uso de licenas obrigatrias de
medicamentos essenciais patenteados.
A OMS deve avaliar outros mecanismos que no
as patentes, como concursos, fnanciamento
de investigao de interesse pblico e acordos
de compra antecipados, para encorajar o
desenvolvimento de medicamentos para doenas
que afectam desproporcionalmente os pases em
desenvolvimento e assistir os pases membros na
implementao desses mecanismos.
Estes aspectos so apoiados por recomendaes da
Comisso dos Direitos de Propriedade Intelectual.
Fontes: GKN, 2007; Comisso para os Direitos de
Propriedade Intelectual, 2002.
CAIXA 12.8: ACORDO DA ORGANIZAO MUNDIAL DO COMRCIO SOBRE OS
ASPECTOS DOS DIREITOS DE PROPRIEDADE INTELECTUAL RELACIONADOS
COM O COMRCIO (ADPIC)
A OMC tem em funcionamento um mecanismo de
salvaguarda, concebido para proteger os pases
de um aumento repentino das suas importaes.
O Acordo sobre Medidas de Salvaguarda permite
(temporariamente) um aumento de restries de
comrcio perante uma situao com um conjunto
limitado de condies, principalmente uma ameaa
comprovada a uma indstria domstica. Uma
interpretao mais ampla das salvaguardas reconhece
que os pases possam legitimamente restringir o
comrcio ou suspender obrigaes existentes da
OMC exercendo o direito de opo pela excluso
por razes para alm da ameaa competitiva s
suas indstrias. As prioridades de desenvolvimento
encontram-se por entre essas razes, tal como
preocupaes de distribuio ou confitos com
normas domsticas ou compromissos sociais. O
novo acordo pode ser refeito como um Acordo sobre
Salvaguardas Sociais e de Desenvolvimento, o que
permite a aplicao do direito de excluso num
conjunto mais amplo de circunstncias.
Reimpresso, com permisso do autor, de Rodrik
(2001).
CAIXA 12.9: INCLUSO DA SADE E IGUALDADE NA SADE NOS ACORDOS
145
essencial que a avaliao da igualdade na sade tambm
seja aplicada a polticas ou programas de grande dimenso
fora do sector da sade (MEKN, 2007a) (ver Captulo 16: Os
Exemplos da Eslovnia e Tailndia, apesar de centrados na
sade em geral e no na igualdade na sade, demonstram a
aplicabilidade e potencial de tais processos de avaliao (Caixas
12.5 and 12.6).
A institucionalizao da avaliao de impacto na igualdade
na sade est ainda, claramente, na sua infncia e apresenta
verdadeiros problemas no que respeita s capacidades tcnicas
e institucionais necessrias em muitos pases, sobretudo os de
rendimento baixo e mdio. Contudo, o exemplo da avaliao
de impacto ambiental justifca o optimismo. Apesar das srias
e reconhecidas falhas na metodologia, conduta e aplicao da
avaliao do impacto ambiental, esta tornou-se no perodo de
uma gerao um critrio amplamente aceite nos processos de
Flexibilidade nos acordos
O compromisso para com acordos comerciais no deve impedir
os pases subscritores, aps assinatura, de agir para mitigar os
impactos adversos imprevisveis na sade e igualdade na sade.
Existe uma necessidade clara de maior fexibilidade na forma
de modifcao de acordos internacionais ao longo do tempo.
O Acordo Geral sobre Comrcio de Servios (AGCS) fornece
excepes em casos de perigo de natureza ambiental e de
sade, embora esta prestao seja escassa e aparente exigir
demonstrao de prejuzo concreto, limitando a capacidade
nacional de tomar medidas de preventivas (Caixa 12.7). Apesar
da fexibilidade possvel estar formalmente includa no Acordo
sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual
Relacionados com o Comrcio (ADPIC), os governos
sobretudo em pases de rendimento baixo e mdio com
capacidade tcnica e institucional limitada tm, em muitos
casos, retirado apenas benefcios limitados dessas possibilidades
e, noutros casos, foram encorajados a no recorrer a elas (Caixa
12.8).
A um nvel mais geral, os acordos comerciais internacionais
relacionados com o mercado podem incluir salvaguardas
mais claras, segundo as quais os pases com necessidades e
estratgias de desenvolvimento diferentes podem optar no
fcar vinculados ao acordo (por perodos limitados e segundo
condies transparentes), quando as condies domsticas
incluindo provas de impacto adverso na sade e igualdade na
sade sugiram essa que tal suceda (Caixa 12.9).
12.2 Os organismos governamentais responsveis pela
elaborao de polticas, com apoio da OMS,
assegurem e reforcem a representao da sade
pblica nas negociaes polticas econmicas
nacionais e internacionais (ver Recomendao
10.2).
A sade est implicada em todos os acordos comerciais da
OMC. Mas, no campo dos processos de negociao comercial,
a voz da sade pblica, muitas vezes, est ausente ou muda.
Apoiados pela OMS, os Estados-membros podem reforar
a sua capacidade para representar os interesses da sade na
considerao do comrcio (Caixa 12.10).
Na Malsia, o Ministrio da Sade empenhou-se na
deciso de importar medicamentos antiretrovirais
genricos, ao abrigo do uso governamental previsto
no ADPIC, mesmo perante a forte oposio do
prprio governo. No Sri Lanka, em 2003, activistas
e apoiantes desafaram uma lei relacionada com
o ADPIC no Supremo Tribunal, que iria aumentar
consideravelmente a desigualdade, negando s
pessoas o acesso equitativo a servios de sade
iguais. Em negociaes nacionais do AGCS, o
Ministro da Sade do Paquisto fez uma proposta
sobre servios profssionais no sector da sade
que exclua os servios de sade fornecidos por
instituies pblicas. O objectivo desta excluso era
assegurar uma futura regulamentao fexvel, para
melhorar o acesso aos servios de sade, atravs de
subsdios, obrigaes de servio universal ou outras
medidas.
O Secretariado do Mercado Comum da frica Oriental
e Austral est a coordenar avaliaes gerais do
estado do comrcio em servios (incluindo servios
de sade) nesta regio, em preparao para acordos
de parceria econmica com a UE e negociaes de
AGCS. Os pases de rendimento baixo podem no
ter os recursos para criar uma unidade ou comit
exclusivo para lidar com comrcio e sade, sendo que
a colaborao regional pode ser a melhor forma de
assegurar a coerncia interna.
Alterado, com permisso do editor, de Blouin (2007).
CAIXA 12.10: PARTICIPAO DA SADE NAS NEGOCIAES COMERCIAIS
GOVERNO, SOCIEDADE CIVIL E REGIES
Reforar o papel primrio do Estado da prestao de servios bsicos essenciais sade (tais como gua
e condies sanitrias) e a regulamentao de bens e servios com grande impacto sobre a sade (como o
tabaco, lcool e alimentos).
RESPONSABILIDADE DE MERCADO : REA DE ACO 12.2
146
12.3 Os governos nacionais, em colaborao com
agncias multilaterais relevantes, fortaleam a
liderana do sector pblico na prestao de bens
e servios essenciais relacionados com a sade e
o controlo de bens ou servios que prejudicam a
As reas abaixo mencionadas so exemplos ilustrativos e no
uma lista exaustiva.
gua
vital assegurar atravs de regulamentao ( escala nacional)
e assistncia ao desenvolvimento ( escala internacional) que
a equidade no acesso a questo central das polticas sobre o
acesso a gua potvel. Deve ser reconhecido que a abordagem
de um preo de custo a alargar servios vitais aos pobres
indiferente para as preocupaes de equidade. Como a
recuperao do custo exigida nesses servios, so necessrios
subsdios sistemticos para assegurar que todos os lares tm um
acesso adequado para suprir todas as sua necessidades bsicas,
independentemente da sua capacidade fnanceira (Caixa 12.11,
Figura 12.2).
Cuidados de Sade
Um objectivo primrio de toda a poltica de sistemas de
sade deve ser o acesso universal a cuidados competentes e de
boa qualidade, independentemente da capacidade fnanceira
do utilizador (ver Captulo 9: Cuidados de sade universais).
Teoricamente, a regulamentao do mercado pode dar forma
s funes e comportamento do sector privado no sistema
de sade; na prtica, no existem provas de que isto possa ser
concretizado de forma a aumentar a igualdade na sade. At
que os governos demonstrem a sua capacidade para regular
efcazmente o investimento privado e a prestao de servios
de sade, de forma a aumentar a igualdade na sade, devem
evitar fazer compromissos sobre esses servios em acordos
comerciais vinculativos que afectem as suas capacidades
de exercer controlo legislativo de mbito nacional. No
claro que algum governo, em algum ponto de mundo, tenha
conseguido faz-lo (HSKN, 2007, GKN, 2007). O exemplo dos
seguros de sade instrutivo: evidente que podem apoiar o
fnanciamento dos cuidados de sade, mas no devem, ao faz-
lo, sabotar a prejudicar na sade (Caixa 12.12).
Um desafo central na gesto de mercado do acesso
gua e servios sanitrios a criao de uma tarifa
subsidiada. O ngulo e forma da curva da tarifa
determinam se o impacto geral progressivo. Os
subsdios que cobrem uma pequena quantia bsica
no asseguram o acesso equitativo, se o preo sobe
rapidamente, mal esta quantia for consumida. Este foi
o efeito indesejado da Abastecimento Bsico de gua
Gratuito (Free Basic Water) em Joanesburgo e Durban,
na frica do Sul, onde o uso adequado mnimo
incomportvel em muitos lares.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 12.11: CONCEPO DE TARIFAS DE GUA PELA IGUALDADE
Figura 12.2: gua em Joanesburgo - curva de tarifas convexa e curva ideal cncava.
af = agregados familiares
Reimpresso, com a permisso do autor, da GKN (2007).
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Consumo
Joanesburgo Ideal para af de 10 indivduos
147
Ao abrigo do Acordo Multifbras (Multi-fbre
Arrangement 1974-2004, revogado pelo acordo da
ronda do Uruguai da OMC), o Bangladesh teve um
crescimento macio na sua indstria do vesturio.
O vesturio pronto-a-vestir agora a principal
exportao do pas atingindo cerca de trs quartos
das receitas de exportao anuais, a esmagadora
maioria de todas as exportaes e a indstria
emprega cerca de 2,5 milhes de trabalhadores. Os
empregadores da indstria do vesturio procuraram
trabalhadores do sexo feminino, porque constituam
mo-de-obra barata, eram vistas como sendo
afveis e tinham baixa mobilidade ocupacional.
Anteriormente, tinha sido dada pouca ateno aos
direitos das mulheres, com poucas oportunidades
para exercerem funes de liderana. As mulheres
tinham poucas oportunidades de acesso ao mercado
de trabalho formal e verifcava-se um investimento
altamente discriminatrio na educao e sade
das meninas por comparao com a dos rapazes.
A indstria do vesturio comeou a mudar a
posio das mulheres. Aproximadamente 80% dos
trabalhadores na indstria do vesturio so mulheres
e a percentagem de emprego feminino em indstrias
de bens no exportveis de aproximadamente 7%.
O crescente emprego das mulheres est a provocar
maior ateno aos direitos das trabalhadoras; mais
actividades dirigidas organizao e formao de
lderes mulheres; mais opes de trabalho, com
salrios relativamente mais altos e mais regulares;
maior apoio para a educao das meninas nos lares,
devido ao incentivo de futuro rendimento; maior
capacidade das mulheres para aceder a espaos
pblicos em deslocaes e trabalho; maior poder
das mulheres devido ao seu mais relevante papel
econmico no lar; e crescente preferncia por
casamento e maternidade mais tardios.
Porm, os salrios na indstria do vesturio so
baixos, existe um elevado nvel de stress e as
condies de trabalho so ms e perigosas.
Investigao conduzida em Dhaka, em 2006, relata
casos de mulheres que trabalham regularmente 80
horas por semana por 0,05 por hora. As fbricas
includas na pesquisa forneciam as lojas do Reino
Unido Primark, Tesco e Asda, que se comprometeram
a pagar um salrio mnimo de 22 por ms
calculado como um salrio que permite o sustento
condigno no Bangladesh. Os trabalhadores da
indstria entraram em greve, dirigidos pela Federao
Nacional de Trabalhadores na Indstria do Vesturio e
conseguiram um aumento de 50% no salrio mnimo
para 12 por ms um progresso, ainda que bem
abaixo de um salrio que permita sustento condigno.
O estudo da indstria do vesturio no Bangladesh
ilustra bem os benefcios consequentes da localizao
de grandes empresas em pases de rendimento baixo,
mas tambm mostra as profundas mudanas sociais
que pode despoletar, mesmo quando as condies
esto longe de uma boa prtica laboral. A contribuio
poderia ser muito maior se as empresas do sector
privado levassem a sua responsabilidade social
empresarial mais a srio. Como noutros pontos,
coloca-se aqui nfase no facto da globalizao poder
trazer enormes benefcios, mas, sem regulamentao,
no poder benefciar todos e prejudicar muitos. A
concluso a retirar a de no resistir aos processos
de globalizao da integrao no mercado, mas
torn-los melhores e mais justos.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 12.13: TRANSFORMAO DA EXPLORAO LABORAL NA INDSTRIA
DO VESTURIO NO BANGLADESH
Os seguros de sade no s protegem as pessoas de
despesas incomportveis, como tambm permitem
dividir os riscos fnanceiros entre os participantes.
Contudo, improvvel que a expanso de seguros
estrangeiros privados tenha um impacto positivo a
larga escala sobre a melhoria de acesso aos servios.
Dados os custos e provas claras da disfuncionalidade
dos seguros de sade privados, esta no uma
opo vivel a nvel nacional para pases de
rendimento baixo ou mdio. As provas recolhidas na
Amrica Latina mostram que seguradoras privadas,
estrangeiras ou nacionais, tendem a servir os grupos
de maior rendimento e menor risco, que podem pagar
contribuies fnanceiras relativamente altas para
ter cobertura. No Chile, por exemplo, os idosos e
mulheres em idade frtil tm prmios muito mais altos.
Uma forma de tratar esta discriminao consiste em
aprovar regulamentao que limite tal comportamento
por parte das seguradoras. Como nota de rodap,
resta lembrar que existem poucas provas de pases a
tomar esta iniciativa.
Fonte: HSKN, 2007.
CAIXA 12.12: REGULAO DOS SEGUROS DE SADE EM PROL DA IGUALDADE
148
Trabalho
Os governos nacionais, trabalhando em colaborao com as
associaes patronais e sindicatos, devem adoptar e implementar
com efccia os quatro objectivos estratgicos da OIT (Ver
Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno). Contudo, exige-
se cautela nos processos de implementao dos objectivos
estratgicos pela aplicao, por exemplo, de clusulas sociais
em acordos comerciais. Estas podem ser usadas por pases com
mais recursos para proteger indstrias nacionais, invocando
sanes por falta de cumprimento, sobretudo em pases de
rendimento baixo e mdio. Em vez de ser a OMC a sancionar
os pases incumpridores das suas obrigaes, seria prefervel
aumentar o poder destas organizaes (como o Programa das
Naes Unidas para o Meio Ambiente, OIT, FAO, OMS) com
conhecimento especializado para conduzir os processos. O
papel dos prprios trabalhadores na promoo e proteco de
boas condies de trabalho (Caixa 12.13) pode ser crtico.
Em pases onde muitos dos habitantes dependam da agricultura
para seu sustento, os governos devem proteger o modo de
vida das comunidades agrcolas, expostas s presses de custos
e da concorrncia pelos acordos comerciais agrcolas (Caixa
12.14) (ver Captulo 6: Locais saudveis pessoas saudveis).
Provas obtidas recentemente sobre reformas comerciais e
segurana alimentar sugerem que uma lio chave sobre a
elaborao de polticas para pases em vias de desenvolvimento
de que a reforma dos sistemas de mercado pode ser
prejudicial segurana alimentar a curto e mdio prazo, se
for implementada sem um pacote de polticas concebido para
contrariar os efeitos negativos da liberalizao (GKN, 2007).
Onde a reforma de mercado da agricultura e a liberalizao
est a ser implementada, um subsdio dedicado produo
agrcola uma medida recomendada para gerir o impacto
negativo inicial.
Alimentao
Os governos devem desenvolver estratgias legislativas para
lidar com o impacto da produo e comrcio global de
produtos alimentares na qualidade das dietas nacionais e locais.
A elaborao de polticas e acordos comerciais relacionados
com a alimentao tm de se concentrar em trs aspectos chave
da nutrio e igualdade na sade: disponibilidade, acessibilidade
e receptividade. O exemplo de controlos no consumo de
refrigerantes (Caixa 12.15) oferece algumas ideias para opes
para actuao.
O desenvolvimento agrcola real desenvolvimento
que gera empregos e riqueza amplamente distribuda
em rendimento depende de padres de distribuio
de terra, acesso a recursos como capital e trabalho,
condies ambientais e acesso aos mercados. Um
forte desenvolvimento agrcola e justa distribuio
da terra, combinadamente, fornecem uma base
slida para o crescimento econmico e reduo
da pobreza. A prosperidade dos agricultores
depende da sua base de recursos e do seu poder
comercial. Nos pases de rendimento baixo, onde as
economias ainda dependem muito da agricultura, a
implementao de uma srie de reformas crtica.
O aumento da produtividade agrcola e a criao de
emprego fora do sector agrcola devem preceder as
reformas comerciais, tais como reduo da tributao
em colheitas de agregados familiares de baixo
rendimento.
O Acordo sobre a Agricultura (Ronda do Uruguai) da
OMC desencoraja ou probe polticas nacionais que
pretendem gerir os preos e produo agrcolas. Na
maioria dos pases em vias de desenvolvimento, as
exigncias de segurana alimentar tornam importante
a capacidade de oferecer incentivos de produo, por
exemplo, preos nacionais estveis (quase impossvel
num mercado global aberto). Reconhecendo o
potencial de novas negociaes para limitao
do espao poltico nacional para promoo da
segurana alimentar, a FAO aconselha tratamento
especial e diferente na OMC, onde os pases em vias
de desenvolvimento teriam maior fexibilidade na
aplicao das normas de OMC:
Nmeros de subsistncia e agricultores com
poucos recursos. Quando os governos ofeream
mais ou todo o apoio a esses agricultores, deveriam
estar isentos de cortes subsequentes ao apoio
escala nacional.
Vulnerabilidade econmica. Quando os pases sejam
muito dependentes da exportao de apenas uma
ou duas colheitas, a FAO recomenda a permisso
de maiores nveis de gasto dos governos para apoio
a aumentos de produo, padres mais elevados e
programas faseados para aquisio de produtores
menos efcientes.
Vulnerabilidade fsica. Pode ser necessrio
tratamento especial e diferente, temporariamente,
para pases cujos produtores tenham sofrido um
desastre natural, como terramoto, cheias ou guerra.
Nesses casos, os governos podem precisar de
um perodo de investimento sem restries, para
aumentar as manadas ou restaurar colheitas perenes.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 12.14: PROTECO DOS ESTILOS DE VIDA AGRCOLAS
149
Tabaco e lcool
O desenvolvimento da Conveno Quadro para Controle do
Tabaco (FCTC) da OMS um excelente mas raro exemplo de
aco coerente e global para a diminuio da disponibilidade
no mercado de um produto letal (Caixa 12.16). A Comisso
incentiva os 12 pases em frica, 13 pases nas Amricas, 12
pases na Europa e 5 pases no Mdio Oriente, que no fazem
parte da FCTC, a ratifc-la e implement-la. Aqui se incluem
pases do G8 Itlia, Federao Russa e os Estados Unidos
da Amrica assim como o pas onde est instalada a OMS, a
Sua.
As estratgias a nvel global e nacional tm de ser
complementadas por aces ao nvel da poltica local e
intervenes de alterao de comportamentos. Um exemplo
de uma tal estratgia inclui uma poltica de tributao local
apesar ter de ser contabilizado o potencial para exacerbar
a desigualdade, atravs de impostos que provocam impacto
regressivo nos mais pobres e um conjunto mais amplo de
medidas de procura e oferta (Caixa 12.17).
Com base na FCTC, a Comisso incentiva a OMS a iniciar
uma discusso com os Estados-membros sobre aco legislativa
sobre o controlo do lcool (Caixas 12.18 e 12.19). A Regio
Europeia da OMS tem os nveis mais altos de doenas
relacionadas com o lcool e violncia, com diferenas muito
grandes entre pases nos nveis de mortalidade relacionada
com o lcool. A discusso da polticas europeias tem sido
caracterizada por um confito de pontos de vista: o lcool
um produto como os outros ou deve ser visto como uma
assunto de sade pblica, cujo comrcio deve ser regulado
para proteco da sade das pessoas? A Comisso incentiva os
governos membros da OMS na Regio Europeia e escala
global a trabalhar juntos para limitar os danos relacionados com
o lcool.
Existem provas claras de que a liberalizao do
comrcio aplicada ao tabaco tem consequncias
adversas sobre a sade. Uma pesquisa conduzida
pelo Banco Mundial descobriu que tarifas reduzidas
em algumas partes da sia tiveram por consequncia
um aumento de 10% nas taxas de consumo de
tabaco sobre a situao anterior liberalizao do
comrcio. O aumento foi ainda mais abrupto em
certos grupos da populao, como adolescentes do
sexo masculino (18,4% a 29,8% no perodo de um
ano) e adolescentes do sexo feminino (1,6% a 8,7%)
na Repblica da Coreia. Para impedir que a poltica
comercial se sobreponha proteco da sade,
as organizaes da sade e a OMS promoveram a
excluso do tabaco dos tratados comerciais. A FCTC
reconhece a ligao entre o comrcio e o tabaco, mas
no contm normas a regul-la.
Fontes: GKN, 2007; Gostin, 2007.
CAIXA 12.16: CONVENO QUADRO PARA O CONTROLE DO TABACO
Existem vrios exemplos de abordagens regulao
do mercado no campo dos produtos alimentares. A
limitao da disponibilidade pode ser um meio efcaz
de limitar o consumo Um primeiro passo consiste
em considerar a limitao da disponibilidade em
locais onde os consumidores so crianas, sobretudo,
escolas. No Brasil, foram recentemente aprovadas
leis em trs municipalidades que banem a venda de
certos alimentos nas cantinas das escolas, incluindo
refrigerantes. Em Om, Arbia Saudita e Emirados
rabes Unidos, os refrigerantes carbonatados so
banidos nas escolas. Esta poltica tambm est a
ser implementada nos Estados Unidos da Amrica.
O preo tem um efeito muito real sobre o consumo,
apesar do aumento de preos levantar um problemas
de igualdade Normas sobre embalamento so
outra opo possvel. No Mxico, existiram limites de
embalamento at 1991. Como resultado desta regra,
at 75% de Coca-Cola era servida em garrafas de
vidro de utilizao nica, limitando o consumo.
Opes para aco
Iniciar um dilogo sobre seria apropriado regular
ou impor padres para a publicidade de produtos
alimentares processados ricos em gordura, acar e
sal e, caso a resposta seja afrmativa, a que escala:
local, nacional ou internacional. Este dilogo deve
incluir a indstria alimentar, entidades internacionais,
governamentais e ONGs.
Conduzir uma anlise economtrica para obter uma
melhor compreenso dos efeitos das marcas globais
de produtos alimentares processados nos padres de
consumo (por oposio a marcas locais ou regionais)
e dos efeitos da publicidade desses produtos
relativamente a outros factores que infuenciam a
escolha da alimentao.
Corrigido, com permisso do editor, de Hawkes,
(2002).
CAIXA 12.15: REGULAO DO MERCADO E NUTRIO REFRIGERANTES
150
No seu relatrio sobre Tailndia restries
importao e tributao interna sobre o tabaco, o
Painel para o Acordo Geral de Tarifas e Comrcio
de 1990 (GATT), decidiu que podiam ser tomadas
medidas consonantes com o GATT para controlar
tanto a oferta quanto a procura de tabaco, desde
que tais medidas fossem aplicadas tanto ao tabaco
nacional, como importado, numa perspectiva de
tratamento nacional. Concluiu-se, assim, que
a restrio de importao de cigarros no era
necessria, se pudessem ser tomadas outras
medidas. A futura harmonizao de polticas de
controlo do tabaco, incluindo aumento de preos,
tributao sobre o valor e proibio de publicidade,
pode ser implementada, desde que as polticas no
discriminem produtos estrangeiros de nacionais.
Desta forma, a mesa forneceu um mecanismo geral
para apertar o controlo do tabaco, sem quebrar
as regras da OMC. Na sequncia da deciso do
Painel do GATT, a Tailndia manteve a proibio da
publicidade e reforou outras medidas restritas para
controlo do uso de tabaco. A legislao forte da
Tailndia um modelo da actuao que os pases
podem adoptar quando confrontados com empresas
de tabaco multinacionais e sua publicidade.
Fonte: Bettcher et al., 2000.
CAIXA 12.17: ESTRATGIAS PARA CONTROLO DO TABACO TAILNDIA
Existem provas substanciais de que um aumento
dos preos do lcool reduz o consumo e o nvel de
problemas relacionados com o lcool. Na maioria dos
pases e, sobretudo, em pases com impostos baixos
sobre o lcool, o aumento de preos sobre as bebidas
alcolicas produzido pela aplicao de impostos
sobre esses produtos, leva a um aumento nas
receitas do Estado e diminuio nas suas despesas
relacionadas com danos derivados do lcool. Os
efeitos dos aumentos de preo, como os efeitos
de outras medidas de controlo do lcool, divergem
de pas para pas, dependendo de factores como a
cultura vigente relativamente ao lcool e o apoio do
pblico a controlos mais restritos. Contudo, os efeitos
das medidas sobre os danos relacionados com lcool
so defnitivos e os seus custos baixos, tornando-a
uma medida fnanceiramente efciente. Para mais,
controlos mais apertados sobre a disponibilidade do
lcool, sobretudo atravs da implementao de uma
idade mnima de compra, o monoplio do Estado
sobre as vendas a retalho, restries do horrio
de venda e regulamentao do nmero de lojas
de distribuio, so intervenes efcazes. Dado o
amplo alcance de todas estas medidas e o custo
relativamente baixo da sua implementao, so
extremamente efcientes nos custos.
Fonte: http://www.euro.who.int/document/E82969.
pdf
CAIXA 12.18: DADOS PARA O CONTROLO DO LCOOL
Por todo o mundo, a aplicao de impostos sobre o
lcool sob a forma de impostos especiais, impostos
de valor acrescentado e impostos sobre a venda
provou ser a interveno a nvel social mais popular
e efcaz para reduo do volume total de consumo
de lcool e, por sua vez, pode reduzir claramente
os problemas de sade crnicos atribudos ao
lcool. As polticas de impostos dependem da lei
econmica da oferta e da procura: aplicar um imposto
aumenta o preo do lcool. O preo mais alto implica
que os consumidores tm menos possibilidades
de comprar a sua bebida alcolica preferida. As
polticas de impostos podem ser impulsionadas pela
concentrao de poder de mercado em monoplios
de lcool controlados pelo governo, que controlam
os preos, produo, importaes e vendas. Esta
abordagem tem sido predominante na Amrica
do Norte e regies da Amrica do Sul, Europa de
Leste e pases nrdicos. Nestes ltimos, ajustes
cuidados nos controlos do lcool tiveram tremendo
sucesso na mudana de padres de consumo, bem
como, por exemplo, na reduo de disponibilidade
de formas de lcool que tendem a ser consumidas
descontroladamente e na promoo de bebidas mais
ligeiras, como cerveja de baixo teor alcolico.
Fonte: PPHCKN, 2007b.
CAIXA 12.19: ESTRATGIAS PARA CONTROLO DO LCOOL
151
Sector privado responsvel
As entidades do sector privado podem ter comportamentos que
prejudicam o interesse pblico, mas tambm podem contribuir
grandemente para o bem pblico. Existem provas de pequenas
aces destinadas a uma maior contribuio social, mas de
credibilidade limitada. A responsabilidade social empresarial
foi promovida como veculo de melhoria dos impactos sociais
positivos das entidades do sector privado. At data, contudo,
a responsabilidade social empresarial , frequentemente, pouco
mais do que cosmtica. Um dos principais problemas consistem
no facto de, sendo voluntria, lhe faltar capacidade de aplicao
(Caixa 12.20), mas tambm na pouca avaliao que foi feita at
ao momento. Uma excepo a este problema a Iniciativa para
o Comrcio tico. Uma avaliao independente do impacto
do Cdigo de Conduta Laboral da Iniciativa para o Comrcio
tico relatou vrias reas de melhoria (Barrientos & Smith,
2007). Mas as iniciativas voluntrias sero inevitavelmente
limitadas no seu impacto. A responsabilizao empresarial pode
ser uma abordagem mais substancial.
Em reconhecimento dos limites das iniciativas
voluntrias, vrias organizaes internacionais da
sociedade civil formaram um movimento social que
se concentra na responsabilizao empresarial e
questes do comrcio justo e acesso ao mercado por
pases pobres de uma forma mais abrangente (War on
Want, Christian Aid, World Development Movement,
a coligao Trade Justice Movement, Third World
Network, Oxfam, International Gender e Trade
Network). Uma das abordagens existentes tem sido
dirigir-se aos accionistas, tentando obter apoio para
resolues a aprovar em assembleias-gerais anuais.
Estas resolues exigiriam s empresas a nomeao
de auditores independentes, para assegurar que os
trabalhadores das fbricas e quintas fornecedoras
tm condies de trabalho decentes, um salrio que
permita sustento condigno, segurana no emprego
e o direito de aderir a um sindicato da sua escolha.
Dado o nfase do valor dos accionistas e o poder dos
accionistas institucionais, note-se que a efccia deste
tipo de aco da sociedade civil no est provada.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 12.21: SOCIEDADE CIVIL INFLUENCIAR OS ACCIONISTAS
A actuao da sociedade civil, sobretudo dos sindicatos,
incluindo aco dos intervenientes e consumidores,
pode aumentar a presso para maior responsabilizao de
organizaes do sector privado, incluindo a exigncia de maior
aco reguladora formal (Caixa 12.21).
O mercado e as entidades do sector privado tm, sem dvida,
grande poder infuncia sobre as condies sociais, incluindo
muitos, seno todos, os determinantes sociais da sade.
Porm essa infuncia, global, regional, nacional e local, tem
de ser benigna. Desde a participao justa em instituies
globais onde as polticas de mercado so formuladas, nos
acordos comerciais e relacionados com investimento, at
regulamentao de actividades e produtos comerciais, o papel
do sector pblico, tanto no fornecimento como na regulao,
continua a ser vital.
Apesar de ser justo afrmar que a responsabilidade
social das empresas tem uma contribuio positiva
para os direitos humanos dos trabalhadores de
empresas multinacionais, tambm justo afrmar
que s faz diferena para as poucas empresas sob
a ateno dos consumidores ou que j pensam de
forma tica e responsvel. Outras indstrias no
sentem essa inclinao.
Estas anomalias e a abordagem parcial e pontual do
movimento da responsabilizao social empresarial
devem alertar os cidados em todo o Mundo para a
necessidade de uma abordagem mais sistemtica.
Fonte: Kemp, 2001.
CAIXA 12.20: CRIAO DE RESPONSABILIDADE SOCIAL EMPRESARIAL
MOVIMENTO DE GERAO NA BASE DA ESTRUTURA SOCIAL
152
CAPTULO 13
Igualdade de gnero
Importa olhar as necessidades das mulheres de uma forma
holstica e abord-las como parte das preocupaes gerais
da sociedade e do desenvolvimento. No possvel alcanar
o desenvolvimento sustentvel sem reforar a associao de
mulheres e homens em todos aspectos da vida.
Gertrude Mongella (1995)
IGUALDADE DE GNERO E SADE
As desigualdades de gnero existem em todas as sociedades. As
discriminaes de gnero no poder, recursos, direitos, normas,
valores e na organizao de servios so injustas, para alm de ser
inefcazes e inefcientes. As desigualdades de gnero prejudicam
a sade de milhes de meninas e mulheres (WGEKN, 2007),
infuenciam a sade atravs de, entre outros factores, hbitos
de alimentao discriminatrios, violncia contra as mulheres,
falta de acesso a recursos e oportunidades e falta de poder de
deciso sobre a prpria sade. Acresce que a sobrevivncia e
o desenvolvimento de todas as crianas, rapazes e meninas,
esto fortemente relacionados com a posio das mulheres na
sociedade (Caldwell, 1986; Cleland & Van Ginneken, 1988).
Estima-se, por exemplo, que o estatuto fraco das mulheres no sul
da sia o factor que mais contribui para a malnutrio infantil
daquela regio (Smith & Haddad, 2000).
As relaes de gnero do poder so expressas atravs de normas
e valores assimilados atravs da socializao. Estas so manifestas
at ao ponto em que a legislao promove a igualdade de gnero,
as mulheres ganham o mesmo rendimento que os homens por
trabalho equivalente e as contribuies econmicas das mulheres
so includas nas contas nacionais. Para mais, as discriminaes
de gnero tendem a ser reproduzidas na forma como as
organizaes so estruturadas e os programas so geridos.
Actualmente, cerca de 495 milhes de
mulheres no mundo inteiro so analfabetas
(64% de todos os adultos analfabetos).
(UNESCO, 2007a)
Na vida quotidiana e no que concerne ao poder, as relaes
de gnero defnem o acesso desigual e o controlo de
recursos materiais e imateriais e divises injustas de trabalho,
lazer e possibilidades de melhoria da vida individual. Em
alguns pases, as meninas so menos alimentadas e so mais
fsicamente restringidas (WGEKN, 2007). As desigualdades de
gnero na educao, sobretudo educao a nvel secundrio,
permanecem grandes. As mulheres possuem menos terras,
riqueza e propriedade em quase todas as sociedades, contudo
responsabilidades mais pesadas de trabalho na economia
dos cuidados assegurando a sobrevivncia, reproduo e
segurana de outros indivduos, incluindo as crianas e os
idosos. Para muitas mulheres, as responsabilidades derivadas
da maternidade representam a mais importante barreira
participao no mercado de trabalho remunerado (Barriento,
Kabeer & Hossain, 2004). Mesmo onde as mulheres so
crescentemente integradas no mercado de trabalho, continuam
a responsabilidades desiguais de cuidados a crianas e
trabalho domstico no remunerado (WGEKN, 2007). O
aprofundamento desta sobrecarga dupla tem implicaes para
a sade das mulheres, tanto a sade ocupacional como as
consequncias da falta de descanso e lazer (WGEKN, 2007).
Acresce que a maior presena das mulheres na populao
activa tem sido simultnea com a crescente insegurana no
emprego (WGEKN, 2007). Para mais, tm salrios mais baixos,
empregos menos seguros e ocupaes informais (WGEKN,
2007). Mesmo para trabalho equivalente, as mulheres de todo o
mundo recebem menos 20% a 30% do que os homens (Figura
13.1) (UNICEF, 2006).
Uma manifestao extrema, embora frequente, da desigualdade
de gnero a violncia exercida pelo companheiro. Apesar de
comum e de implicar srias consequncias para a sade e bem-
estar, a violncia exercida pelo companheiro continua a ser
largamente ignorada em polticas e servios (OMS, 2005a).
Dentro do sector da sade, as relaes de poder e de gnero
traduzem-se em: acesso e controlo diferenciados dos recursos
de sade dentro e fora das famlias; divises desiguais de
trabalho e benefcios em partes formais, informais e caseiras
do sistema de cuidados de sade (ver Captulo 9: Cuidados
de sade universais); e discriminaes de gnero no contedo
e processo da investigao mdica (ver Captulo 16: Captulo
16: Os determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao
e formao). Para alm disso, em anos recentes, a ateno
e recursos para a sade e direitos sexuais e reprodutivos
enfraqueceram, sobretudo devido s foras polticas que
infuenciam a distribuio da ajuda (Glasier et al., 2006). Tanto
dentro como fora do sector da sade, a desigualdade de gnero
implica uma reduo da expresso, poder de deciso, autoridade
e reconhecimento das mulheres por parte dos homens.
A Figura 13.2 mostra que a proporo de mulheres com
poder de deciso nos seus prprios cuidados de sade varia
tremendamente nos pases de baixo e mdio rendimento, desde
abaixo dos 20% no Burkina Faso at 88% na Jordnia.
Mesmo em locais onde as desigualdades de gnero so menos
bvias, geralmente as mulheres ainda tm menor acesso ao
poder poltico e menor participao nas instituies polticas,
desde os municpios locais at ao parlamento nacional e as
instituies internacionais (ONU, 2006b; WGEKN, 2007).
As desigualdades de gnero podem ser reduzidas. Na realidade,
a posio das mulheres mudou dramaticamente ao longo
do ltimo sculo em muitos pases, apesar do processo ter
sido desigual. A legislao, tecnologia e mudanas estruturais
contriburam para a emancipao das mulheres em muitos
pases. O uso de contraceptivos modernos deu s mulheres,
em muitos casos, maior controlo sobre os seus corpos e vidas
reprodutivas e as taxas de natalidade decrescentes reduziram o
perodo que as mulheres passam a dar luz e a criar os flhos.
A literacia e sucesso educacional por entre meninas e mulheres
aumentaram e tem havido um crescimento constante na
proporo de mulheres presentes nos recursos humanos activos
(UNICEF, 2006b). Contudo, h ainda muito a fazer.
153
0 20
Proporo dos salrios das mulheres e dos salrios dos homens, fora do sector agrcola.
81
80
80
76
73
70
40 60 80 100
4 regies no Mdio Oriente
e frica Setentrional
6 regies na sia Oriental
e Pacco
22 regies industrializadas
10 regies em transio
8 regies na Amrica
Latina e Carabas
4 regies na
frica Subsaariana
Figura 13.1: Nvel de salrios para mulheres comparado com o de homens, em regies seleccionadas.
Reimpresso, com a permisso do autor, de UNICEF (2006).
Mdio Oriente e frica Setentrional: Bahrein, Egipto, Jordnia, Cisjordnia e Faixa de Gaza. sia Oriental e Pacco: Malsia, Filipinas,
Repblica da Coreia, Singapura, Tailndia. Pases industrializados: Austrlia, ustria, Blgica, Chipre, Dinamarca, Finlndia, Frana,
Alemanha, Grcia, Hungria, Islndia, Irlanda, Japo, Luxemburgo, Malta, Pases Baixos, Nova Zelndia, Noruega, Portugal, Sucia,
Sua, o Reino Unido. Pases em transio: Bulgria, Crocia, Repblica Checa, Gergia, Cazaquisto, Letnia, Litunia, Romnia,
Turquia, Ucrnia. Amrica Latina e Carabas: Brasil, Colmbia, Costa Rica, El Salvador, Mxico, Panam, Paraguai, Peru. frica
Subsaariana: Botswana, Eritreia, Qunia, Suazilndia.
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Figura 13.2: Percentagem de mulheres que tm expresso na deciso
relativamente ao seu prprio seguro de sade, 2001-2005.
CAPTULO 13 IGUALDADE DE GNERO
154
A educao, formao e desenvolvimento de capacidades
so importantes para a emancipao das mulheres e as
desigualdades de gnero no mercado de trabalho, incluindo
as diferenas salariais, tm de ser resolvidas. Para mais,
importante que o compromisso poltico e fnanceiro para
com a sade e os direitos reprodutivos e sexuais seja reforado.
Os efeitos das desigualdades de gnero atravessam geraes
e tornam imperativa a aco. imperativo agir hoje para
melhorar a igualdade de gnero e emancipar as mulheres, de
forma a reduzir as desigualdades existentes na sade no perodo
de uma gerao.
ACO PARA A MELHORIA DA
IGUALDADE DE GNERO NA SADE
Legislao
13.1 Os governos criem e apliquem legislao
que promova a igualdade de gnero e torne
a discriminao com base no sexo ilegal (ver
Recomendao 14.1).
O sucesso das intervenes para melhoria da igualdade de
gnero seja para aumentar o acesso educao, reduzir todos
os tipos de violncia contra as mulheres ou para proteger
as mulheres e meninas de discriminao e explorao pelos
mercados de trabalho depende de um ambiente legislativo
que proteja e promova a igualdade de gnero. Isto pode
exigir uma reforma legislativa: revogar leis discriminatrias,
desenvolver e implementar leis e regulamentos que promovam
a igualdade de gnero e harmonizar a legislao com os
tratados dos direitos humanos (OMS, 2005a) (Caixa 13.1).
Entre outras coisas, os governos devem garantir s mulheres
e meninas direitos de propriedade e sucesso iguais (Grown,
Gupta e Pande, 2005). Na frica subsariana, por exemplo, estes
direitos so de grande importncia para permitir s meninas
e mulheres a gesto das presses de desempenhar o papel de
chefes de famlia e prestadoras de cuidados primrios para os
doentes com HIV/SIDA (WGEKN, 2007).
A implementao real exige capacidade judicial para
interpretao e aplicao de tais leis e sensibilizao do sistema
legal e judicial (incluindo foras policiais, investigadores,
advogados, juzes), lderes da comunidade e trabalhadores de
sade para as necessidades especfcas das mulheres (OMS,
No Qunia, a Comisso Internacional de Juristas,
com base numa investigao que revelava a extenso
da discriminao contra as mulheres no direito da
famlia, desenvolveu campanha activa e estabeleceu
uma Seco de Famlia no Supremo Tribunal do
Qunia, para se concentrar na arbitragem de divrcio,
alimentos e propriedade familiar e para levar a cabo
formao para correco a discriminao pelo gnero
dentro do sistema judicial. Esforos subsequentes
concentraram-se no uso da Conveno para a
Eliminao de Todas as Formas de Discriminao
contra as Mulheres como instrumento de base para
a prtica judicial, de modo a concertar as polticas
nacionais com os padres de direitos humanos
internacionais.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.1: CORRECO DA DISCRIMINAO DE GNERO
NO DIREITO DA FAMLIA NO QUNIA
Um estudo de 2002 do Centro Internacional para
a Pesquisa Sobre a Mulher (International Center
for Research on Women) comparou atribuies e
gastos oramentais para implementao de leis
sobre violncia domstica numa amostra de pases
da Amrica Latina e Carabas. O estudo demonstrou
que o fnanciamento de programas de violncia
domstica tipicamente insufciente para abranger
toda a populao-alvo e fazer face magnitude do
problema. Para alm disso, conclui-se que muito
do fnanciamento isolado, gerido ao sabor dos
oramentos dos ministrios e doadores internacionais
(Luciano et al., 2005).
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.2: ORAMENTAO PARA A IMPLEMENTAO DE LEIS SOBRE A
VIOLNCIA DOMSTICA NA AMRICA LATINA
Abordar as discriminaes de gnero nas estruturas da sociedade na legislao e sua aplicao, na forma
como as organizaes so geridas e as intervenes concebidas e como o desempenho econmico de um
pas medido.
IGUALDADE DE GNERO : REA DE ACO 13.1
155
2005a; OMS, 2007b). Inclui, por exemplo em caso de violncia,
a garantia de que as mulheres que se queixem de violncia so
tratadas profssionalmente e com respeito, protegendo a sua
segurana como testemunhas e tomando medidas para impedir
violncia subsequente (OMS, 2005a).
A verdadeira implementao e aplicao de leis que apoiam
a igualdade de gnero exigem oramentos adequados. O
oramento deve ser sufciente para abarcar toda a populao
e abordar a gravidade do problema (Caixa 13.2). A atribuio
de recursos integrada com as estruturas oramentais
governamentais, em vez da dependncia de fundos isolados,
essencial para a implementao bem sucedida das medidas.
A implementao de leis que promovem a igualdade de gnero
tambm exige que as mulheres tenham conhecimento e poder
para reclamar os seus direitos e combater a desigualdade de
gnero expandindo as suas capacidades, particularmente,
atravs da educao e trabalho remunerado (WGEKN, 2007).
As organizaes da sociedade civil e governos nacionais podem
desempenhar um papel importante na informao das mulheres
acerca dos seus direitos legais (WGEKN, 2007) (Caixa 13.3).
Pode verifcar-se uma poderosa oposio organizada s
mudanas que procurem promover a igualdade de gnero.
Normalmente, a reforma exige um longo perodo de
preparao, sobretudo quando existe oposio organizada,
que pode usar a ameaa da mudana como forma de
mobilizar medos por motivos culturais ou religiosos. Grupos
locais de promotores das novas estrutura sociais, sobretudo
organizaes de mulheres ou grupos de direitos humanos,
podem desempenhar um importante papel nesta luta.
No Paquisto, por exemplo, as organizaes da sociedade
civil desempenharam um papel importante nas alteraes
legislativas que tornaram mais fcil para as mulheres a prova
da alegao de violao (Caixa 13.4). Desta forma, deve ser
fornecido apoio a longo prazo s organizaes locais de
mulheres (WGEKN, 2007).
Algumas prticas, como a mutilao genital feminina, podem
mudar mais depressa como resultado de intervenes de escala
comunitria do que atravs de legislao e policiamento (Caixa
13.5). A legislao contra a mutilao genital feminina, por si s,
insufciente. Na verdade, se no for devidamente concebida e
implementada, em colaborao com os lderes da comunidade
e as organizaes da sociedade civil, a legislao respectivas
sanes podem ter consequncias negativas, como tornar a
prtica clandestina (OMS, 2008b).
A mudana de normas sociais que lidam com a desigualdade
de gnero e prticas que prejudicam meninas e mulheres exige
o trabalho com rapazes e homens, como ilustra o exemplo da
mutilao genital feminina. As lies retiradas de programas
que procuram desafar os esteretipos de gnero e sistemas
de normas que promovem a desigualdade incluem: oferecer
aos jovens do sexo masculino a oportunidade para interagir
com modelos de comportamento favorveis igualdade de
gnero na sua prpria comunidade e promover mais atitudes de
igualdade de gnero em pequenos grupos e na comunidade em
geral (Caixa 13.6) (ver Captulo 5: Igualdade desde o incio).
O Centro de Apoio Jurdico para as Mulheres na
Repblica Unida da Tanznia informa as mulheres
sobre como adquirir, transmitir e hipotecar terra, a
obter escrituras pblicas da terra que possuem e
fornece servios legais. Para alm disso, o Centro
d formao polcia, magistrados e juzes sobre os
direitos de propriedade das mulheres.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.3: SENSIBILIZAO PELA SOCIEDADE CIVIL SOBRE OS DIREITOS
DA PROPRIEDADE NA REPBLICA UNIDA DA TANZNIA
Segundo a Comisso para Direitos Humanos do
Paquisto, regista-se, no pas, uma violao a cada
duas horas e uma violao em grupo a cada 8 horas.
O pequeno mas dinmico movimento das mulheres,
juntamente com o movimento de direitos humanos no
Paquisto, tem vindo a debater-se por uma mudana
na situao poltica, tornada mais complicada pelas
guerras no Afeganisto e Iraque. Os seus esforos
deram frutos recentemente com a aprovao,
em 2006, da Lei da Proteco das Mulheres pela
Assembleia Nacional e Cmara Alta, que transfere a
jurisdio dos processos de violao dos tribunais
Sharia para os tribunais civis. Tambm tornou mais
fcil para as mulheres a prova de uma alegao de
violao, sem serem acusadas de adultrio. Apesar
da discusso da lei ter sido anteriormente adiada
por causa da oposio islmica, a lei foi aprovada.
Contudo, sero necessrios mais esforos para que
venha a ser implementada e aplicada.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.4: MUDANA DE JURISDIO NOS PROCESSOS DE VIOLAO
NO PAQUISTO
156
Generalizao das questes de gnero
13.2 Os governos e instituies internacionais criem
uma unidade para a igualdade de gnero no
interior da administrao central, fnanciando-a
adequadamente e a longo prazo e munindo-a
de poderes para analisar e agir sobre as
implicaes para a igualdade de gnero de
polticas, programas e acordos institucionais (ver
Recomendao 10.2; 15.2).
imperativo tratar no apenas a discriminao na criao
e implementao dos sistemas legais. A discriminao do
gnero tambm precisa de ateno na forma como as
estruturas organizativas dos governos e as instituies e os
mecanismos geradores de estratgias e polticas so concebidos
e implementados (Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007). Isto
exige a integrao sistemtica de uma perspectiva de gnero a
todos os nveis por oposio a uma actividade secundria da
forma como as organizaes so estruturadas e funcionam e da
forma como as polticas, programas e servios so concebidos e
implementados, ou seja, a generalizao das questes de gnero
As mltiplas abordagens educativas conseguiram,
em alguns casos, mudar atitudes e normas relativas
mutilao genital feminina. Exemplos de sucesso
incluem o projecto do Senegal, que agora um
modelo regional, apoiado pela UNICEF. O seu sucesso
envolve uma declarao pblica da inteno de
abandono da prtica e um programa de educao em
direitos humanos lento mas constante, que encoraja
os aldees a formarem a sua opinio sobre a prtica.
Mais geralmente, os programas efcazes tm as
seguintes caractersticas: (i) incluso dos homens
nas intervenes que procuram mudar as atitudes; (ii)
seleco cuidadosa dos lderes / facilitadores certos
para os projectos e acordo quanto aos critrios de
seleco dos participantes; (iii) aulas de direitos e
sade reprodutiva que combatem o tabu do debate
de problemas de sade associados mutilao
genital feminina; (iv) colaborao com a comunidade
para concepo de um rito alternativo de passagem;
(v) educao com mbito mais abrangente que a
mutilao genital feminina, de forma a incluir direitos,
sade e desenvolvimento.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.5: ALTERAO DE NORMAS RELATIVAS MUTILAO GENITAL
FEMININA
Stepping Stones um programa de interveno
comportamental que procura reduzir a transmisso
do HIV/SIDA atravs da promoo de relaes mais
fortes e iguais entre gneros. Usando grupos de
homens e de mulheres, o programa aplica princpios
de aprendizagem participativa e desenvolve
capacidades, incluindo refexo crtica e actividades
de representao dramtica. Avaliaes rigorosas do
programa sul africano mostram uma reduo das DST
nas mulheres, alteraes no comportamento sexual
de risco dos homens e uma reduo do seu uso de
violncia contra as mulheres.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.6: STEPPING STONES, FRICA DO SUL
O principal objectivo da avaliao de gnero na
Sucia consiste em abordar as razes estruturais da
desigualdade de gnero na sociedade em geral. Um
objectivo desse teor est longe de ser a regra, mesmo
na UE. Na Sucia, implica tomar em considerao
as relaes de gnero em todas as actividades de
organizaes pblicas, privadas e voluntrias, atravs
de uma anlise sistemtica do ponto de vista da
igualdade de gnero na concepo e execuo de
todas as polticas e servios. Isto foi tornado possvel
pelo papel chave desempenhado por peritos tcnicos
na defnio de objectivos e mtodos. Contudo, os
resultados foram sentidos de forma mais marcada
a nvel do governo central do que a nvel municipal.
Um segundo e importante factor de sucesso na
Sucia consiste na coordenao real entre sectores
e entidades diferentes. A coordenao feita pela
Diviso para a Igualdade de Gnero, integrada na
administrao central. Porm, o mais importante tem
sido a criao de um consenso social alargado em
todo o espectro poltico que, at certo ponto, protege
a avaliao de gnero das variaes resultantes da
poltica democrtica.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.7: GENERALIZAO DAS QUESTES DE GNERO A ESTRATGIA
PARA A IGUALDADE DE GNERO NA SUCIA
157
(Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007). Trata-se da avaliao
das implicaes de qualquer aco planeada para homens e
mulheres, de forma a que mulheres e homens benefciem
delas de forma igual (ECOSOC, 1997; Ravindran & Kelkar-
Khambete, 2007).
A generalizao das questes de gnero crescentemente
reconhecida como importante, mas a sua implementao
exige um apoio substancial. A generalizao das questes
de gnero deve ser correctamente compreendida, apoiada
institucionalmente, fnanciada adequadamente e implementada
efectivamente, necessitando do apoio de uma unidade
de gnero com forte posio institucional, autoridade e
oramento (WGEKN, 2007). A Comisso recomenda que
os governos nacionais e as instituies internacionais, com a
assistncia, entre outros, da OMS, fundem uma unidade para
as questes gnero que apoie a ponderao das implicaes
para a igualdade de gnero das polticas, programas e acordos
institucionais da organizao. Na Sucia, por exemplo, a
Diviso para a Igualdade de Gnero, integrada na administrao
central, responsvel pela coordenao das actividades de
generalizao das questes de gnero (Caixa 13.7).
Existe uma variedade considervel de outras estratgias para
generalizao das questes de gnero dentro de organizaes,
processos de criao de polticas, programas e intervenes
(Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007) (Caixa 13.8). A
generalizao das questes organizacionais efcaz promovida
pela atribuio da responsabilidade de generalizao das
questes de gnero junto do executivos administrativos e
atribuindo recursos fnanceiros e humanos adequados para
uma unidade central com conhecimentos sobre as questes de
gnero.
Ao planear uma esse tipo de interveno, til examinar se
as condies adequadas esto presentes. Caso no existam,
exige-se um esforo preparatrio para a sua criao, mesmo
quando o trabalho de generalizao das questes est a
comear (Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007). As condies
adequadas incluem a existncia de vontade poltica, o
estabelecimento de estruturas legais e constitucionais, que
apoiem a igualdade de gnero e a presena de um forte
movimento feminino (Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007)
(Caixa 13.9).
O Programa de Melhoramento Administrativo Chileno
funciona como um incentivo de grupo ligado a
actuao institucional: a totalidade do pessoal numa
instituio pblica recebe um bnus de 4% do salrio,
se a instituio atingir os objectivos de administrativos
do programa, aprovados pelo Ministrio da Economia.
O Programa de Melhoramento Administrativo de
cada instituio preparado considerando um grupo
de reas comuns a todas as instituies do sector
pblico, sendo que uma delas o planeamento
de gnero. A proposta apresentada anualmente,
juntamente com uma proposta de oramento,
ao Ministrio da Economia. A incorporao da
componente de planeamento de gnero implica a
introduo de uma abordagem s questes de gnero
no ciclo oramental. Isto torna possvel integrar
consideraes sobre assuntos de gnero na rotina e
procedimentos correntes da administrao pblica,
introduzindo permanentemente modifcaes na
dinmica diria das instituies e seus procedimentos
padronizados. Assim, as instituies pblicas tm de
incorporar esta dimenso em todos os seus produtos
estratgicos, tornando possvel atribuir o oramento
pblico de forma a preencher melhor as necessidades
de homens e mulheres, e contribui para a reduo
das desigualdades de gnero. A implementao deste
mecanismo de incentivo constitui uma importante
inovao: pela primeira vez, um conceito de igualdade
de gnero integralmente associado com a gesto
oramental no Chile.
Fonte: WGEKN, 2007.
CAIXA 13.8: GENERALIZAO DAS QUESTES DE GNERO NO GOVERNO
CHILENO PROGRAMA DE MELHORAMENTO ADMINISTRATIVO
Nos anos 70, os esforos organizados dos
movimentos feministas em todo o globo exigiram
mudanas na legislao, polticas, programas e
servios que afectam a sade das mulheres. Foram
criados centros de sade para as mulheres em muitos
pases do hemisfrio Norte e, tambm, em alguns
pases do hemisfrio Sul. O activismo de massas
para promoo do controlo das mulheres sobre a
sua fertilidade e sexualidade, desmistifcao do
conhecimento mdico e promoo de polticas e
programas centrados nas mulheres era comum em
muitos pases em vias de desenvolvimento. Todos
estes factores contriburam para o aparecimento
de um Movimento Internacional para a Sade das
Mulheres, no incio dos anos 1980, conferindo maior
mpeto defesa da sade das mulheres. Um resultado
da advocacy desenvolvida foi o desenvolvimento de
polticas de sade para as mulheres em alguns pases.
Fonte: Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007.
CAIXA 13.9: ADVOCACY PARA A IGUALDADE DE GNERO
158
Incluso da contribuio econmica das mulheres
na contabilidade nacional
13.3 Os governos incluam nas contas nacionais a
contribuio econmica do trabalho domstico,
prestao de cuidados a outros indivduos e
trabalho voluntrio e fortaleam a incluso do
trabalho informal (ver Recomendao 8.3).
As contas nacionais fornecem dados sobre actividades
econmicas dentro do pas e medem a produo, rendimento
e riqueza de uma nao. O Sistema de Contas Nacionais das
Naes Unidas (UNSNA), concebido como guia em que os
pases se possam basear no desenvolvimento dos seus sistemas
de contas nacionais e para facilitar as comparaes entre
pases, defne as economias segundo as transaces de mercado
(Waring, 2003).
O trabalho no remunerado, realizado sobretudo por mulheres
tanto em casa como a prestao de cuidados , permanece
excludo das contas nacionais, tornando estas actividades
invisveis s estatsticas nacionais. O trabalho no remunerado
no Canad tem um valor estimado de 33% do PIB, sendo que
quase dois teros deste trabalho desempenhado por mulheres
(dados de 1998) (Hamdad, 2003). A falta de visibilidade da
contribuio econmica das mulheres para a economia d
origem a polticas que perpetuam desigualdades econmicas,
sociais e polticas entre mulheres e homens. Se se invisvel
enquanto produtor na economia de uma nao, -se invisvel
na distribuio de benefcios, tais como facilidades de crdito
e formao (Waring, 2003). imperativo que mulheres e
meninas, que funcionam como elementos estabilizadores nas
famlias, economias e sociedades, pelas suas responsabilidades ao
cuidar das pessoas, sejam apoiadas atravs de recursos, infra-
estruturas, polticas e programas efectivos (WGEKN, 2007).
Torn-las visveis nas contabilidades nacionais um importante
primeiro passo (Waring, 1988; Waring, 1999).
As contribuies das mulheres para a economia global, nacional
e local tm de ser reconhecidas e tornadas visveis atravs de
novos sistemas de contabilidade (Waring, 2003). Apesar das
normas da UNSNA terem sido revistas em 1993, ainda no
contabilizavam actividades produzidas e consumidas no mesmo
agregado familiar (Waring, 2003). Tm sido propostas vrias
tcnicas de medio e avaliao do trabalho no remunerado.
Alguns pases, como o Canad (Caixa 13.10), empregam estas
tcnicas para estimar o valor do trabalho no remunerado.
Os vrios mtodos disponveis tm vantagens e desvantagens
e necessrio mais trabalho no desenvolvimento e uso das
tcnicas.
Para alm do trabalho no lar, prestao de cuidados e trabalho
voluntrio, muitas mulheres realizam trabalho informal
remunerado. A incluso do trabalho informal remunerado
na contabilidade nacional tem de ser reforada, uma vez
que a sua cobertura continua a ser insufciente. Existem
metodologias para incluir esse tipo de trabalho nos sistemas de
contas existentes (Grupo de Delhi para a Estatstica do Sector
Informal Delhi Group on Informal Sector Statistics, s.d.).
Educao e formao
13.4 Os governos e doadores invistam na melhoria das
capacidades de meninas e mulheres, atravs do
investimento em educao e formao formal e
vocacional (ver Recomendao 5.4).
A promoo da igualdade de gnero e capacitao das
mulheres uma estratgia de desenvolvimento chave e
includa na estrutura dos ODM (ODM 3). A melhoria das
capacidades das meninas e mulheres atravs da educao a
base da emancipao feminina. Diversas iniciativas melhoram
os nveis de inscrio e permanncia das meninas nas escolas
e abordam os obstculos educao para as meninas, como
discutido no Captulo 5 (Igualdade desde o incio). Ao mesmo
tempo, existe uma necessidade premente de aumentar as
A Statistics Canada uma das agncias nacionais
de topo no desenvolvimento e uso de tcnicas
para quantifcao e avaliao de trabalho no
remunerado. O Censo Social Geral do Canad
(Canadas General Social Survey) inclui censos
sobre o uso do tempo, realizados a cada seis anos.
Recolhe informao sobre o tempo despendido no
trabalho domstico no remunerado. Esta informao
sobre o uso do tempo combinada com um custo
horrio estimado, de modo a estimar o valor do
trabalho no remunerado. Existem diferentes
mtodos para estimativa do custo horrio do trabalho
no remunerado, incluindo o mtodo de custo de
oportunidade (ou seja, rendimento do trabalho no
realizado) e o mtodo de substituio do mercado
(ou seja, custo se o trabalho a executar tivesse de ser
contratado no mercado). O valor estimado do trabalho
no remunerado pode variar amplamente, segundo o
mtodo usado. No Canad, variou entre 33% a 52%
do PIB (em 1988), dependendo do mtodo usado.
Fonte: Hamdad, 2003.
CAIXA 13.10: QUANTIFICAO DA CONTRIBUIO DO TRABALHO
NO REMUNERADO STATISTICS CANADA
Desenvolver e fnanciar polticas e programas que promovam a eliminao das diferenas na educao e
capacidades e que apoiem a participao econmica feminina.
159
oportunidades educacionais formais e vocacionais de milhes
de mulheres adultas que receberam educao insufciente
ou inadequada. As iniciativas existentes foram consideradas
insufcientes para atingir o objectivo da Educao para Todos
de diminuio da taxa de analfabetismo adulto para metade
at 2015 (UNESCO, 2007b). Reagindo a isso, a UNESCO
lanou a Iniciativa de Literacia para a Capacitao (Literacy
Initiative for Empowerment LIFE), um enquadramento de
desenvolvimento da literacia que ser implementado em 35
pases com taxas de literacia inferiores a 50% ou com mais de
10 milhes de pessoas analfabetas (2007b). A iniciativa reala
o respeito pelos estudantes e suas necessidades e a importncia
de ter os estudantes como parceiros na aprendizagem.
uma parceria entre governos, sociedade civil, agncias de
desenvolvimento, organizaes internacionais, sector privado,
universidades, comunicao social e os prprios estudantes.
O envolvimento dos indivduos na avaliao das suas prprias
necessidades importante para a abordagem dos determinantes
sociais da sade. Um modelo inovador, que usa uma abordagem
baseada na literacia para aliviar a pobreza no Bangladesh,
sobretudo entre as mulheres das reas rurais, retratado na
Caixa 13.11.
As iniciativas para prestao de formao vocacional para as
mulheres podem dar-lhes conhecimentos para melhorar a sua
Como parte de um plano de aco de resposta ao
relatrio da Comisso para as Mulheres e Trabalho,
o governo do Reino Unido iniciou programas-piloto
de desenvolvimento de capacidades, destinadas a
ajudar mulheres com pouca formao a regressar ao
trabalho. Para alm disso, desenvolveu um programa
para estimular as ligaes entre empregadores
e formadores. Foi criado um Grupo de Trabalho
Empresarial Feminino para trabalhar com Agncias
de Desenvolvimento Regional com o intuito de iniciar
vrias abordagens do apoio a mulheres na criao de
negcios.
Fonte: Departamento para as Comunidades e
Administrao Local (Department for Communities
and Local Government), 2006.
CAIXA 13.12: APOIO S MULHERES NO DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADES
E CARREIRAS REINO UNIDO
capacidade de gerao de rendimento. Vrias destas iniciativas
foram criadas por todo o mundo. No Reino Unido, por
exemplo, um programa educacional foi criado recentemente,
como resposta a um relatrio da Comisso para as Mulheres
e o Trabalho (Women and Work Commission 2006) (Caixa
13.12).
Participao econmica
13.5 Os governos e empregadores apoiem as mulheres
nas suas funes econmicas, garantindo
legalmente salrios iguais, iguais oportunidades
de emprego a todos os nveis e criando polticas
benfcas para a famlia que assegurem que
mulheres e homens assumam responsabilidades
de forma igual (ver Recomendao 7.2).
Melhorar as taxas de inscrio e permanncia das meninas
em todos os nveis de ensino , frequentemente, insufciente
para resolver o nvel seguinte de problemas, a participao
econmica. Onde persistem normas marcadamente
discriminatrias quanto ao gnero, at as meninas que
frequentam a escola podem assumir papis estereotipados
quanto ao gnero (WGEKN, 2007).
Apesar das melhorias de anos recentes, aps um
conjunto de iniciativas para melhorar a educao
no Bangladesh, a taxa de literacia das mulheres
globalmente baixa (UNESCO, 2007b). O programa
baseado nos Ganokendras foi criado em 1992 pela
Misso Dhaka Ahsania, uma ONG do Bangladesh,
que hoje opera em mais de 800 comunidades,
benefciando mais de 400 mil pessoas. Os
Ganokendras usam uma abordagem baseada
na literacia para atenuar a pobreza e capacitar
as mulheres. So organizados e geridos pela
comunidade local, com forte participao feminina,
e desenvolvem o seu conjunto de actividades em
resposta s necessidades identifcadas localmente.
Homens, mulheres e crianas participam nas
actividades dos Ganokendras, embora a maioria dos
seus membros seja composta por mulheres. Para
alm de desenvolver as capacidades de literacia das
mulheres e fornecer educao bsica a analfabetos,
os Ganokendras agem como centros comunitrios
para formao e discusso de problemas importantes,
desenvolvem actividades ligadas a programas
sociais e ambientais e muitos fornecem servios
de microcrdito. Por outro lado, actuam para
aproximar as pessoas da comunidade, dando-lhes a
oportunidade para interaco entre si e com agncias
governamentais e no-governamentais, permitindo um
acesso melhorado aos servios disponveis.
Fonte: Alam, 2006; UNESCO, 2001.
CAIXA 13.11: GANOKENDRAS CENTROS PBLICOS DE APRENDIZAGEM NO
BANGLADESH
160
Garantia legal da igualdade salarial
Em todo o Mundo, as mulheres ganham entre 30% a 60%
menos que os homens, devido combinao dos chamados
empregos para mulheres, diferenas de salrios e na
participao na fora laboral (UNICEF, 2006). Mesmo por
trabalho equivalente, as mulheres so signifcativamente pior
remuneradas do que os homens (Cohen, 2007; Hartmann,
Allen & Owens, 1999). Este facto tem consequncias
importantes para os nveis de pobreza, por exemplo, para
os flhos de mes solteiras (Hartmann et al., 1999). As
diferenas em rendimentos acumulados tambm resultam em
grandes diferenas nos penses de reforma (Cohen, 2007;
Administrao da Segurana Social dos EUA, 2004). A pobreza
e baixas penses de reforma esto associadas a maus resultados
de sade (ver Captulo 8: Proteco social ao longo do ciclo de vida),
enquanto que o rendimento nas mos das mulheres pode ser
muito benfco para a sade dos seus flhos (UNICEF, 2006).
Urge actuar a todos os nveis para tratar esta situao injusta.
As leis que obriguem os empregadores a concretizar e manter
a igualdade salarial podem ser instrumentos poderosos para
promover a eliminao da diferena de salrios. A OIT
adoptou a Resoluo sobre a Promoo da Igualdade de
Gnero, Igualdade nos Salrios e Proteco da Maternidade
(Resolution concerning the Promotion of Gender Equality,
Pay Equity and Maternity Protection), que apela aos governos
e parceiros sociais (sindicatos e empregadores ou associaes
patronais) para desenvolver aces especfcas para abordar
a diferena salarial por razes de gnero (OIT, 2004a). Mais
especifcamente, a resoluo prope que os parceiros sociais
negociem a introduo de sistemas de avaliao laboral neutros,
indicadores estatsticos e estudos das questes de gnero e etnia
no local de trabalho (Caixa 13.13).
Os sindicatos so veculos poderosos para o exerccio de
presso para a implementao de leis promotoras de salrio
igual para trabalho de igual valor. Estas entidades podem
No Quebec, tal como no resto do Canad, as
mulheres ganham cerca de 70% do salrio dos
homens por trabalho equivalente. Os sindicatos no
locais empenharam-se na luta por salrios iguais
por trabalho de igual valor e envolveram-se num
longo esforo de presso sobre as autoridades
competentes que levou aprovao de uma lei
sobre igualdade dos salrios. Aps a mobilizao
das mulheres e presso dos sindicatos, o governo do
Quebec aprovou uma lei que obriga os empregadores
a concretizar e manter a igualdade de trabalho nas
suas empresas. Segundo esta lei, todas as empresas
com 50 ou mais trabalhadores tm de estabelecer
um programa de igualdade de salrios, que inclui
quatro etapas: (1) identifcao das categorias laborais
predominantemente femininas e predominantemente
masculinas dentro da empresa; (2) descrio do
mtodo e ferramentas para avaliao (das categorias
laborais); (3) avaliao e comparao das categorias
laborais, estimativa das diferenas salariais e clculo
dos ajustes necessrios nos salrio; e (4) defnio do
montante dos ajustes salariais a pagar.
Adaptado, com autorizao do editor, de Ct
(2002/3).
CAIXA 13.13: O DIREITO A SALRIO IGUAL NO QUBEC, CANAD
reunir informao para medir a extenso do problema, usando
por exemplo, o Cdigo de Conduta relativo Aplicao do
Princpio da Igualdade de Remunerao entre Homens e
Mulheres por Trabalho de Igual Valor, da Comisso Europeia
(Comisso Europeia, 1996; Programa de Promoo da
Igualdade de Gnero, da OIT, 2001).
Garantia de oportunidades de emprego iguais
a todos os nveis
Para alm disso, so necessrias medidas para apoiar as
mulheres a progredir de forma equitativa no trabalho,
de modo a usufrurem de condies semelhantes dos
homens. Os governos e empregadores devem adoptar uma
abordagem multilateral, incluindo a aplicao de legislao
anti-discriminatria no local de trabalho e a garantia de
que as mulheres no sejam penalizadas fnanceiramente pela
maternidade (OIT, 2004b). Aqui se inclui formao para
administrao, disponibilizao de orientao profssional e
modelos de conduta nos nveis hierrquicos mais elevados e a
admisso em redes e canais de comunicao formais e informais
no trabalho (OIT, 2004b). Alguns pases utilizam quotas como
mecanismo de auxlio s mulheres para ultrapassar esta barreira
virtual. Na Noruega, por exemplo, existe a obrigatoriedade de
pelo menos 40% de membros da administrao em empresas
pblicas serem mulheres. As polticas de oportunidades iguais
de emprego, incluindo recrutamento, atribuio de trabalho,
planeamento de carreiras, atribuio de notas, salrios,
transferncia e promoo, devem ser monitorizadas de perto.
Os seus procedimentos devem ser transparentes, objectivos e
justos (OIT, 2004b).
A qualidade e condies do laborais so to importantes quanto
as desigualdades nas oportunidades de trabalho. Um elemento
chave da melhoria da qualidade de trabalho a implementao
de polticas relativas ao assdio sexual e a disponibilizao de
educao sobre assdio sexual, de modo a criar um clima de
respeito no local de trabalho (OIT, 2004b).
Reafrmar o compromisso para com o tratamento universal da sade e os direitos sexuais e reprodutivos.
161
Polticas de apoio famlia
As polticas de apoio famlia so importantes para assegurar
oportunidades iguais de emprego para mulheres e homens
(ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno). Os governos
e empregadores devem tomar medidas para permitir que
mulheres e homens encarem de igual forma o trabalho e as
responsabilidades relacionadas com a prestao de cuidados.
Isto inclui a criao de infra-estruturas de cuidados infantis
de boa qualidade, polticas de horrio de trabalho fexvel e
licenas por nascimento do flho para ambos os progenitores
e programas de transformao das atitudes masculinas e
femininas relativas prestao de cuidados domsticos, de
forma a que os homens assumam igual responsabilidade
perante essas responsabilidades (WGEKN, 2007; OIT, 2004b).
A disponibilizao de cuidados de qualidade a crianas,
independentemente da capacidade fnanceira dos pais, no
s permite s mulheres a participao na fora laboral como
tambm impede que as crianas mais novas sejam deixadas
sozinhas em casa ou ao cuidado de irmos mais velhos o que
pode ter srias consequncias para a sade (Heymann, 2006)
e permite que as meninas frequentem o ensino escolar em
vez de tomar conta dos irmos mais novos (UNICEF, 2006).
Mesmo em pases mais pobres, as instalaes de cuidados a
crianas so viveis, como ilustrado na Caixa 13.14.
Sade e direitos sexuais e reprodutivos
13.6 Os governos, doadores, organizaes
internacionais e sociedade civil aumentem o
seu empenho no investimento em servios e
programas de sade sexual e reprodutiva, visando
a sua cobertura universal (Recomendaes 9.1;
11.3).
As desigualdades de gnero tm uma impacto signifcativo
na sade e direitos sexuais e reprodutivos das mulheres.
Problemas graves relacionados com a desigualdade de gnero,
tais como a violncia exercida pelo companheiro, podem
permanecer invisveis no processo de prestao de servios
de sade reprodutiva. Por exemplo, a violncia exercida
pelo companheiro durante a gravidez, mais comum que a
hipertenso e pr-eclmpsia condies para as quais as
grvidas so observadas nas consultas pr-natais raramente
analisada pelos servios de sade reprodutiva (Glasier, et al.,
2006). Os programas e servios de sade sexual e reprodutiva
podem e devem ser estruturados de forma a dar s mulheres
o poder de tomar decises informadas sobre escolhas
sexuais e reprodutivas ao longo da sua vida, conferindo-lhes
autonomia sobre as suas vidas reprodutivas. O reforo do
compromisso poltico e fnanceiro para o objectivo da sade
sexual e reprodutiva universal imperativo, devendo incluir
fnanciamento da pesquisa relevante.
As primeiras dcadas da segunda metade do Sculo XX
registaram uma forte nfase no controlo da populao.
Foram criados e implementados programas de planeamento
familiar, com maior preocupao com objectivos e resultados
macroeconmicos do que pelo bem-estar e direitos das
mulheres como indivduos. A Conferncia Internacional
sobre Populao e Desenvolvimento de 1994, realizada no
Cairo, marcou uma alterao de abordagem, transitando do
controlo da populao para a sade e direitos reprodutivos.
Central para o conceito de sade e direitos reprodutivos o
reconhecimento de que a promoo da igualdade de gnero
e a capacitao das mulheres, a eliminao de todos os tipos
de violncia contra as mulheres e a garantia para as mulheres
da capacidade de controlo da sua prpria fertilidade so a base
dos programas dedicados populao e ao desenvolvimento
(Glasier et al., 2006). Assim, a sade reprodutiva um conceito
emancipador, enfatizando os direitos sexuais e reprodutivos
e procurando permitir s mulheres que alcancem a plena
O SEWA um sindicato composto por mulheres
pobres que trabalham por conta prpria. Os seus
membros expressaram a necessidade de prestao de
cuidados a crianas, que lhes permitiria desenvolver
actividade laboral sem pr em risco a segurana
e desenvolvimento dos seus flhos. Trabalhando
de perto com o governo, os 100 infantrios da
SEWA so geridos por cooperativas de prestadores
de cuidados a infantis, criados com o apoio do
sindicato. Cada infantrio recebe 35 crianas, desde
o nascimento at aos 6 anos de idade, concentrando-
se no desenvolvimento geral da criana, incluindo o
crescimento fsico e intelectual. Os professores tm
reunies frequentes com as mes, onde discutem e
do sugestes para o desenvolvimento dos seus flhos
e as crianas so pesadas com regularidade, sendo
mantidos registos do seu crescimento. Os infantrios
funcionam tambm como centros de imunizao
das crianas e de prestao de cuidados pr e
ps-natais. Os estudos da SEWA revelam impactos
considerveis da prestao destes cuidados: as mes
tiveram aumentos de rendimento de mais de 50%,
com refexos, entre outros, na nutrio dos seus
flhos. As mulheres dizem ter podido, pela primeira
vez, introduzir legumes e lentilhas na alimentao dos
flhos. Tambm afrmam sentir maior tranquilidade por
saber que os flhos esto bem cuidados enquanto
trabalham. Para alm disso, os flhos mais velhos,
sobretudo as meninas, frequentaram o ensino escolar
pela primeira vez, por no terem j responsabilidades
no cuidado dos irmos. A somar a isso, o crescimento
fsico das crianas mais pequenas melhorou
signifcativamente com a nutrio que recebem nos
infantrios, tal como as suas capacidades cognitivas.
Todas as crianas foram inscritas no ensino primrio
aos 6 anos e a maioria continuou a receber formao
at ao liceu.
Adaptado, com autorizao do autor, da Segurana
Social SEWA (s.d.).
CAIXA 13.14: PRESTAO DE SERVIOS DE CUIDADOS A CRIANAS NA NDIA
162
autonomia sobre as suas vidas reprodutivas. O paradigma
da sade reprodutiva refora a importncia de procurar
compreender as experincias individuais das mulheres e as
limitaes e factores sociais que infuenciam a sade sexual e
reprodutiva ao longo da vida (Langer, 2006). Por essas razes,
constitui uma parte integral do conjunto de objectivos dos
Em 1994, delegados de 179 pases e 1.200 ONG concordaram
em prestar acesso universal a sade reprodutiva at 2015
(Glasier et al., 2006) e, mais recentemente, concordou-se em
torn-lo um objectivo para os ODM. O progresso rumo
ao acesso universal sade reprodutiva tem sido, contudo,
desigual. Enquanto que o risco de morte materna na Irlanda
apenas de 1 em 47.600, este ndice de 1 em 8 no Afeganisto
(UNICEF, 2007c). Do mesmo modo, dentro dos pases, as
desigualdades so enormes. Na Indonsia, por exemplo, a
mortalidade materna trs a quatro vezes maior entre os
pobres do que entre os ricos (Graham et al., 2004). Nos pases
de rendimento baixo e mdio, 65% dos nascimentos sem uma
parteira formada ocorrem entre os pobres das reas rurais
(Houweling et al., 2007). O fornecimento de acesso a servios
de sade reprodutiva a mulheres deslocadas no seu pas e,
mais geralmente, a mulheres em pases em confito e outras
crises, tambm permanece um desafo de difcil resoluo
(Hargreaves, 2000; Petchesky et al., 2007).
No sculo XXI, a ateno desviou-se para novas prioridades
de dimenso global (Fathalla, 2006). Quando no est
direccionada para a SIDA, a sade reprodutiva e sexual no
tem conseguido atrair os recursos fnanceiros que esperados
da comunidade doadora, sobretudo nas reas de planeamento
familiar, aborto no assistido e DST (Langer, 2006). O sucesso
dos programas de planeamento familiar na reduo de taxas de
fertilidade levou a uma reduo no investimento nos servios
de planeamento familiar, com consequncias desastrosas em
pases com taxas baixas de utilizao de contraceptivos (Glasier
et al., 2006). Acresce a isto que se verifcaram tentativas de
recuo nos acordos celebrados no Cairo (Fathalla, 2006). A
resistncia ideolgica ao paradigma da sade e direitos sexuais
e reprodutivos, em particular no que respeita aos problemas
relacionados com a sexualidade, aborto e servios prestados a
adolescentes, teve impactos negativos no acesso a servios de
que benefciam particularmente as mulheres (Langer, 2006;
Fathalla, 2006).
crucial que governos e doadores reafrmem o seu
compromisso para com a sade e direitos reprodutivos e
restabeleam a sade sexual e reprodutiva como prioridade
chave da sade e desenvolvimento (Glasier et al., 2006, Fathalla,
2006). Existem movimentos numa direco positiva. Em
2004, todos os Estados-membros da OMS (apenas os Estados
Unidos da Amrica se dissociaram dessa estratgia) apoiaram
a estratgia global da OMS para a sade reprodutiva como
forma de acelerar o progresso na direco a objectivos e alvos
internacionais relacionados com sade reprodutiva (Glasier et
al., 2006). Em 2007, na conferncia mundial para reviso dos
ODM nas Naes Unidas, os lderes mundiais reafrmaram
o compromisso de concretizar o acesso universal sade
reprodutiva at 2015, como estabelecido na conferncia
do Cairo (Fathalla, 2006). Apesar de inicialmente omitido
da estrutura dos ODM, um objectivo especfco sobre sade
reprodutiva (concretizar, at 2015, o acesso universal sade
reprodutiva) foi includo na reviso de 2007. necessrio um
compromisso poltico e fnanceiro reforado para implementar
o objectivo da sade sexual e reprodutiva segundo os ODM, o
que inclui o fnanciamento de organizaes da sociedade civil,
empenhadas na promoo da sade e direitos reprodutivos.
O conhecimento e as tecnologias necessrias para alcanar
o alvo de sade sexual e reprodutiva para todos esto j
disponveis (Glasier et al., 2006). Os cinco componentes
fundamentais dos cuidados de sade sexual e reprodutiva so
a melhoria dos cuidados pr-natais, peri-natais, ps-parto e
cuidados neo-natais, prestao de servios de alta qualidade
para o planeamento familiar, incluindo servios de infertilidade,
eliminao de abortos no assistidos, preveno e tratamento
de infeces sexualmente transmissveis, incluindo SIDA,
infeces do trato reprodutivo, cancro cervical e outras
doenas ginecolgicas e a promoo de uma sexualidade
saudvel (Glasier et al., 2006). A reduo da violncia sexual
e imposta pelo companheiro constituem tambm uma rea de
interveno crtica. Enquanto que a disponibilidade de servios
de sade sexual e reprodutiva de alta qualidade obviamente
crucial (Glaiser et al., 2006) (ver Captulo 9: Cuidados de sade
universais), deve ser includa numa abordagem que tambm vise
as razes culturais e sociais da desigualdade de gnero.
As desigualdades de gnero so controladas socialmente
e podem ser mudadas de modo a melhorar a sade de
milhes de meninas e mulheres em todo o mundo. A aco
adequada inclui a garantia de que as lei existentes protegem
e promovem a igualdade de gnero e o tratamento das as
discriminaes em estruturas e polticas organizacionais.
Em algumas regies, a educao e formao das mulheres
uma prioridade; noutras regies, a reduo dos limites
da sua participao econmica, social e poltica a todos os
nveis tornou-se a maior prioridade. Por fm, crucial que
os governos e doadores reafrmem o seu compromisso para
com a sade e os direitos sexuais e reprodutivos, dado o
enfraquecimento gradual e recente desse empenho.
163
CAPTULO 14
Capacitao poltica incluso e expresso
Por todo o Mundo, as pessoas ressentem-se da falta
de controlo sobre as suas vidas, o seu ambiente, os seus
empregos e, sobretudo, o destino da Terra. Assim, seguindo
uma lei antiga da evoluo social, a resistncia confronta
a dominao, a capacitao reage contra a impotncia e os
projectos alternativos desafam a lgica incrustada na nova
ordem global, crescentemente entendida como desordem por
pessoas de todo o planeta.
Castells 1997:69 (Oldfeld & Stokke, 2004)
A RELAO ENTRE PODER E AS
A integrao do indivduo na sociedade em que vive
vital para os aspectos materiais, psicossociais e polticos da
capacitao que est na base do bem-estar social e da sade
equitativa. Neste captulo, considera-se o papel do poder como
um grande potenciador estrutural das desigualdades na sade.
Qualquer esforo srio para reduzir as desigualdades na sade
envolver capacitao poltica mudar a distribuio do poder
no interior da sociedade e nas regies de todo o Mundo,
sobretudo favorecendo grupos e naes no marginalizados.
A manifestao do desequilbrio do poder
O direito s condies necessrias para obteno do nvel mais
alto possvel de sade universal (ONU, 1948). Contudo,
o risco de um indivduo ver os seus direitos violados no
universal e esta desigualdade deriva de desequilbrios estruturais
profundamente enraizados (Farmer, 1999). Manifestando-se
num conjunto de categorias sociais que se intersectam classe,
educao, gnero, idade, etnia, incapacidade e geografa a
desigualdade social refecte diferenas profundas de riqueza,
poder e prestgio de diferentes indivduos e comunidades.
Aqueles que j so desfavorecidos sofrem de mais desvantagens
no campo da sade.
A igualdade na sade depende vitalmente da capacitao dos
indivduos e dos grupos para representar, com fora e efccia,
as suas necessidades e interesses e, ao faz-lo, desafar e alterar a
distribuio injusta e parcial dos recursos sociais (as condies
da sade), aos quais todos os homens e mulheres tm igual
direito (CS, 2007). Subjacente aos motores estruturais das
desigualdades nas condies quotidianas, abordados neste
relatrio, est a distribuio de energia desigual. A desigualdade
energtica interage em quatro principais dimenses poltica,
econmica, social e cultural que, conjuntamente, formam
um contnuo ao longo da qual os grupos so, em diferentes
graus, excludos ou includos. A dimenso poltica consiste
tanto nos direitos formais, vertidos na legislao, constituies,
polticas e prticas, como nas condies em que os direitos so
exercidos, incluindo acesso a gua potvel, condies sanitrias,
habitao, transporte, energia e servios como os cuidados de
sade, educao e proteco social. A dimenso econmica
constituda pelo acesso e distribuio de recursos materiais,
necessrios vida (por exemplo, rendimento, emprego,
Figura 14.1: Rcio nal da frequncia do ensino secundrio por homens e mulheres.
O rcio de frequncia do ensino
secundrio referente ao
nmero de crianas que
frequentam o ensino secundrio
e tm a idade ocial para o
fazer, expresso como percenta-
gem do nmero total de
crianas com a idade ocial
para frequentar o ensino
secundrio. Os dados provm
de inquritos nacionais ao
agregado familiar.
Reimpresso, com a permisso
do autor, de UNICEF (2007c).
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%
Homem Mulher
CAPTULO 14 CAPACITAO POLTICA INCLUSO E EXPRESSO
164
Figura 14.2: Mortalidade ajustada idade em homens e mulheres da
Repblica da Coreia, por nvel de educao atingido, 1993-1997.
Fonte: Son et al., 2002.
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Homens Mulheres
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5
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Elementar
Mdia
Secundria
Universitria
Figura 14.3: Taxa de vacinao total no quintil de populao mais pobre e no da mais rica (mdias regionais).
Reimpresso, com permisso da editora, de Gwatkin & Deveshwar-Bahl (2001).
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66.9
29.8
64.4
53.2
89.8
48.3
72.9
76.0
75.2
39.6
56.5
38.5
66.0
frica
Subsaariana
Sul da sia Mdio
Oriente e
Norte de frica
Sudeste
Asitico
Antigas
Repblicas
Soviticas
Amrica
Latina e
Carabas
Todos os
pases
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Quintil
mais pobre
Quintil mais rico
165
habitao, propriedade de solo, condies de trabalho e modos
de vida). A dimenso social constituda por relaes estreitas
de apoio e solidariedade (por exemplo, amizade, afnidade,
famlia, cl, vizinhana, comunidade, movimento social) e a
dimenso social relata at que ponto um leque de valores,
normas e formas de vida contribuem para a sade de todos e
so aceites e respeitados (SEKN, 2007).
Gozar de liberdade para participao em relaes econmicas,
sociais, polticas e culturais tem valor intrnseco (Sen,
1999). A incluso, aco e controlo so importantes para o
desenvolvimento e a sade da sociedade (Marmot, 2004). A
participao restrita tambm resulta da privao de capacidades
humanas fundamentais, criando condies para a existncia de
diferenas em, nomeadamente, emprego, educao e cuidados
de sade. Por exemplo, o acesso diferenciado educao
(Figura 14.1) leva desigualdade na mortalidade em geral
(Figura 14.2).
O subdesenvolvimento de potencial conduz a outras
desigualdades. A falta de acesso a educao de qualidade pode
provocar a excluso do mercado de trabalho ou a incluso com
condies defcientes, levando a um rendimento relativamente
baixo e a ms condies no lar (tais como as dimenses do
espao onde se vive, nutrio e outros factores contribuintes
para uma sade defciente). O crescimento global do emprego
precrio, do trabalho infantil e da explorao laboral refectem
e reforam a falta de capacitao dos trabalhadores e seus
representantes industriais e polticos. As decises polticas,
econmicas, fnanceiras e comerciais de uma mo cheia de
instituies e empresas tm actualmente um impacto profundo
nas vidas de milhes de pessoas (EMCONET, 2007), cuja voz e
aspiraes no so ouvidas ou so preteridas em detrimento de
interesses mais poderosos.
Existem, tambm, grandes desigualdades sociais no usufruto
dos avanos tecnolgicos e biomdicos. A anlise do DHS
(Inquritos de Demografa e Sade Demographic and
Health Surveys) de 42 pases (Gwatkin & Deveshwar-Bahl,
2001) ilustra as desigualdades socioeconmicas profundas na
imunizao total, com taxas mais altas entre os ricos, quando
comparadas com as dos pobres, em virtualmente todo o
Mundo (Figura 14.3).
Identidade e interveno
As diferenas no estatuto de alguns grupos e nas oportunidades
de participao por parte de populaes especfcas so
claramente manifestadas no tratamento de culturas indgenas
as suas vises do mundo, valores e aspiraes por parte
dos governos e todos aqueles que fornecem servios directos
(Grupo de Trabalho para a Sade Indgena Indigenous
Health Group, 2007). A desigualdade persistente nas condies
de sade das populaes indgenas central relao entre
sade e poder, participao social e capacitao (Grupo de
Trabalho para a Sade Indgena, 2007). A recuperao da
continuidade pessoal e cultural tem implicaes macias para a
sade e bem-estar destas comunidades, como se revela nas taxas
de suicdio de jovens das populaes das Primeiras Naes no
Canad (Figura 14.4).
O impedimento injusto de participao ou a falta de
capacitao tambm podem levar a situaes de confito. Neste
cenrios, os indivduos sofrem uma srie de privaes fsicas e
sociais, incluindo falta de segurana, desintegrao e perda de
redes sociais e estrutura familiar, alienao dos modos de vida,
insegurana alimentar e exposio a ambientes fsicos e sociais
de baixa qualidade (Watts et al., 2007). A falta de capacitao de
indivduos, comunidades e, inclusivamente, de pases, associada
a situaes de confito, acarreta uma variedade de preocupaes
de sade. Como em outras dimenses da desigualdade, as
Figura 14.4: Taxa de suicdio de jovens nas Populaes Indgenas, por factores de continuidade cultural.
Quanticao dos factores de continuidade cultural: reivindicao de terras, auto-administrao, servios de
educao, servios de polcia e bombeiros, servios de sade, infra-estruturas culturais.
Reimpresso, com a permisso da editora, de Chandler & Lalonde (1998).
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Nmero de factores registados
166
necessidades das vtimas de confito devem ser representadas
na construo e reforo de polticas e sistemas econmicos e
sociais.
Os problemas relacionados com o desequilbrio de poder no
dizem apenas respeito a indivduos e comunidades. Alguns
pases permanecem profundamente incapacitados, relativamente
a outros, pela falta de recursos. A pobreza escala nacional
exacerba as capacidades desiguais em ambientes de negociao
multilateral, conduzindo a tratados e acordos que no servem
adequadamente os melhores interesses desses pases fragilizados
(ver Captulo 15: Administrao global competente). Este panorama
tem grandes implicaes no modo como as naes conseguem
criar condies de suporte sade e a igualdade na sade.
ACO PARA A JUSTIA NA INCLUSO
E EXPRESSO
A capacitao poltica para a sade e a igualdade na sade exige
um reforo da justia na forma como todos os grupos numa
sociedade so includos ou representados nos processos de
deciso sobre a forma como a sociedade opera, especialmente
em relao ao seu efeito na sade e igualdade na sade. Essa
justia na expresso e integrao depende das estruturas sociais,
apoiadas pelo governo, que apoia e assegura os direitos dos
grupos sua consulta e a representar-se representao prpria
atravs de, por exemplo, legislao e capacidade institucional
e em programas especfcos, apoiados por aquelas estruturas,
atravs das quais possvel concretizar-se uma participao
activa. Para alm destes factores, esta noo de equidade
depende do crescimento das organizaes, redes e movimentos
da sociedade civil, e sua progressiva capacidade para desafar a
desigualdade e promover a concretizao da igualdade em
termos gerais e em relao sade , no centro de todos os
debates polticos existentes e futuros.
Legislao para a capacitao poltica direitos e
interveno
O direito s condies necessrias para alcanar o nvel mais
alto possvel de sade artigo 12 do Pacto Internacional
sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais preocupa-
se sobretudo com grupos carenciados, participao e
responsabilizao e est o fundamento do movimento da
sade e direitos humanos (Hunt, 2007). O Comentrio Geral
14 (2000) um instrumento notvel que confrma que o
direito a condies de sade no abrange apenas o acesso a
cuidados de sade, mas inclui outros determinantes sociais da
sade, tais como gua potvel, condies sanitrias adequadas,
ambiente saudvel, informao sobre a sade e liberdade de
discriminao (ONU, 2000a). A ratifcao, implementao e
monitorizao do Comentrio Geral 14 e respectivas aces
so fundamentais para a progressiva concretizao deste direito.
A OMS, em colaborao com outras agncias internacionais e
o Relator Especial das Naes Unidas sobre o Direito ao Mais
Alto Nvel de Sade Possvel (ver Captulo 15: Administrao
global competente), apoia os estados na adopo e implementao
do Comentrio Geral 14.
O direito a uma identidade civil legal central a uma
participao justa. Os indivduos no podem reclamar os seus
direitos acesso educao e assistncia social, cuidados de
sade ou participao civil e segurana pessoal sem uma
identidade legalizada (Caixa 14.1) (Acosta, 2006). , assim,
importante que os pases, apoiados pelas agncias internacionais
e doadores, reforcem a estrutura legal e institucional para
assegurar o direito a uma identidade civil legal (ver Captulo
16: Os determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e
formao).
Emancipar todos os grupos na sociedade atravs da representao justa nos processos de deciso sobre a
forma como a sociedade opera, nomeadamente em relao aos seus efeitos sobre a igualdade na sade, e
criar e manter um enquadramento de incluso social para a elaborao de polticas.
CAPACITAO POLTICA : REA DE ACO 14.1
167
Na base da concretizao de direitos, participao justa e
incluso nos processos de deciso e aco que infuenciem
positivamente a sade e a igualdade na sade, esto sistemas
polticos e legais transparentes, responsabilizveis e de
participao pblica que se fundamentam e reforam uma
verdadeira participao.
14.1 Os governos nacionais reforcem os sistemas
polticos e legais para assegurar a promoo
da igual incluso de todos os indivduos (ver
Recomendao 13.1; 16.1).
Gnero
Uma das reformas polticas mais equitativas e integradoras a
que trata das profundas desigualdades de gnero existentes. Isto
exige a participao das mulheres nos processos de elaborao
de polticas e de deciso e aumentar a probabilidade de
realizao de planeamento e implementao de medidas
sensveis s questes de gnero. Por exemplo, uma reforma
legislativa de escala nacional na ndia, que assegurou um
nmero mnimo de assentos na assembleia da aldeia para as
mulheres, provou ser crtica para a sua emancipao poltica
e, subsequentemente, para a aco local que respondia s
necessidades existentes (Caixa 14.2).
Autonomia
As vidas das Populaes Indgenas continuam a ser governadas
por leis, regulamentos e condies especfcas que no se
aplicam a outros membros dos estados civis. As Populaes
Indgenas continuam a morar em terras isoladas e esto
frequentemente no centro de disputas jurisdicionais entre
nveis de governo, sobretudo em reas relativas ao atribuio
de fundos, programas e servios. Desse modo, as Populaes
Indgenas tm um estatuto diferente e necessidades especfcas,
relativamente a outros grupos.
14.2 Os governos nacionais reconheam, legitimem
e apoiem grupos marginalizados, sobretudo as
Populaes Indgenas, em polticas, legislao e
programas que capacitem os indivduos a fazer-se
representar nas suas necessidades, reivindicaes e
direitos.
Como apontado pela ONU, as Populaes Indgenas tm o
direito a medidas especiais para melhoria imediata e contnua
das suas condies econmicas e sociais, inclusive nas reas de
emprego, formao vocacional e formao contnua, habitao,
condies sanitrias, sade e segurana social. Acresce
que a Declarao dos Direitos das Populaes Indgenas,
recentemente aprovada pelo Conselho dos Direitos Humanos
das Naes Unidas, declara que as Populaes Indgenas tm
o direito a defnir e desenvolver todos os programas de sade,
habitao e outros programas de natureza econmica e social
que os afectem e, quando possvel, a administrar esses programas
atravs das suas prprias instituies, o que intrnseco
ao direito dos Populaes Indgenas autonomia e auto-
determinao. importante que a ONU fnalize a Declarao
das Naes Unidas sobre os Direitos dos Populaes
Indgenas e obtenha a sua ratifcao pelos Estados-membros,
encorajando a sua implementao.
Atravs da actuao do parlamento nacional
indiano, a 73 Alterao Constituio Indiana,
implementada em 1993, estipulou que um tero dos
assentos na assembleia das aldeias se destinasse
a mulheres. Esta considerada uma das mais
fortes medidas de reformas para eliminao dos
preconceitos atravs dos quais as mulheres tm
muito pouca representao em estruturas polticas.
As organizaes femininas tm sido muito activas na
formao das mulheres eleitas. Existe mais de um
milho de mulheres eleitas em assembleias de aldeias,
que exercem autoridade sobre oramentos e sobre a
defnio das prioridades nas polticas locais.
Fonte: Governo Indiano, 1992.
CAIXA 14.2: APOIO LEGISLATIVO INDIANO S MULHERES
55% da populao da boliviana de origem
Quechua ou Aymara. Estima-se que quase 9
em cada 10 pessoas nas comunidades rurais e
agrcolas da Bolvia no possuam documentos de
identidade, enquanto mais de metade no tenham
os registos de nascimento necessrios para obter
aqueles documentos. Sem registo de nascimento,
as crianas esto impedidas de frequentar o ensino
formal fechando uma potencial via de fuga
pobreza. Sem documentos identifcativos, as pessoas
no podem votar, tm direitos legais limitados e esto
efectivamente excludas do acesso a servios sociais
e de sade, que incluem o seguro de sade nacional
da Bolvia para mes e grvidas, criado para combater
as elevadas taxas de mortalidade materna e infantil,
mas cujo acesso, no entanto, est vedado a mulheres
sem documentos identifcativos.
Atravs do Projecto Direito Identidade, o DIFD
do Reino Unido (Departamento do Reino Unido para
o Desenvolvimento Internacional UK Department
for International Development) est a trabalhar com
Tribunal Superior Eleitoral da Bolvia, organizaes no
governamentais e comunidades para facilitar o registo
e obteno de documentos de identidade e informar a
populao dos seus direitos como cidados.
Fonte: DFID, 2008.
CAIXA 14.1: IDENTIDADE E DIREITOS NA BOLVIA
168
A forma como a Declarao dos Direitos dos Populaes
Indgenas for operacionalizada para a sade e a igualdade na
sade dentro de diferentes contextos sociopolticos exigir
uma considerao cuidadosa pelas Populaes Indgenas. O
exemplo do Plano de Sade Tripartido da Colmbia Britnica
(British Columbia Tripartite Health Plan) incluindo
elementos de legislao, governao participativa e servios
de sade activos apresenta uma estrutura participativa para
avanar rumo a cenrios melhores (Caixa 14.3). O pedido de
desculpas proferido pelo novo Governo Trabalhista Australiano,
em Fevereiro de 2008, aos membros das Populaes Indgenas
que foram levados das suas famlias em criana e forados a
viver com famlias de acolhimento ou lares foi um exemplo
do reconhecimento de um governo da histria nica de
colonizao de Populaes Indgenas e a necessidade de
medidas especiais (The Age, 2008). O pedido de desculpas foi
acompanhado de um compromisso de reduo da diferena de
EVN entre indgenas e outros Australianos no perodo de uma
gerao (25 anos).
Participao justa na elaborao de polticas
Uma boa governao a base para a aco bem sucedida
e exige ateno a mecanismos de confana, reciprocidade
e responsabilidade (KNUS, 2007). Para que tal acontea,
essencial assegurar uma participao justa na governao. Na
realidade, uma parte integral do direito sade a participao
activa e informada de indivduos e comunidades nos processos
de deciso sobre a sade, nos temas que os afectam.
A diferena entre gestos de cosmtica poltica e a
participao activa e real consiste no acompanhamento e
na incluso das populaes do incio ao fm dos processos.
(Centro de Recursos Landon Pearson para o Estudo da
Infncia e Direitos da Criana Landon Pearson Resource
Center for the Study of Childhood and Childrens Rights,
2007)
14.3 Os governos a nvel nacional e local assegurem
a justa representao de todos os grupos e
comunidades nos processos de deciso que
afectam a sade, assim como no subsequente
fornecimento e avaliao de programas e servios
(ver Recomendaes 6.1; 7.1; 9.1; 11.6).
Todos os membros da sociedade, incluindo os cidados mais
desfavorecidos e marginalizados, tm direito a participar na
identifcao de prioridades e objectivos que orientam as
deliberaes tcnicas por detrs da formulao de polticas.
Para alm disso, a sua participao no se deve limitar forma
do fornecimento do programa, mas antes ser vista como
um processo contextualizante, atravs do qual se elaboram
polticas, convertidas em programas e servios, fornecidas,
experimentadas e avaliadas.
As recomendaes para a AIS no Captulo 10 (Igualdade
na sade em todas as polticas, sistemas e programas) oferecem
processos e mecanismos atravs dos quais diferentes grupos
sociais e comunidades podem participar no desenvolvimento,
O Plano de Sade Tripartido da Colmbia Britnica
um acordo sem precedentes, assinado em 11
de Junho de 2007 pelo Governo do Canad, a
provncia da Colmbia Britnica e o Conselho das
Primeiras Naes da Colmbia Britnica. O Plano
obriga as partes a colaborar no desenvolvimento
de solues prticas e inovadoras que suportem
melhorias fundamentais na sade das comunidades
das Primeiras Naes no territrio. Refecte a viso
comum de cooperao para o desenvolvimento, teste
e implementao de novas formas de planeamento
e prestao de programas e servios de sade. No
centro da ateno do plano est o compromisso
de criao de uma nova estrutura governativa que
aumente o controlo das Primeiras Naes sobre
os seus servios de sade e promova uma melhor
integrao e coordenao de servios para assegurar
a melhoria do seu acesso a cuidados de sade de
qualidade.
Fonte: Governo do Canad, 2007.
CAIXA 14.3: CANAD: O PLANO DE SADE TRIPARTIDO DA
COLMBIA BRITNICA PRIMEIRAS NAES
Actualmente, o Uganda encoraja activamente a
participao nos processos de decises na rea da
sade. A Constituio do pas sublinha a importncia
da participao activa de todos os cidados, a todos
os nveis e todas as organizaes da sociedade civil
foram includas na preparao do Plano de Aco
para Erradicao da Pobreza no Uganda.
O Uganda possui uma nova poltica de
descentralizao do sector da sade, segundo a
qual, dentro dos sistemas de sade distritais, existem
quatro nveis de organizao e administrao, sendo o
mais pequeno conhecido como Equipas de Sade das
Aldeias, tambm conhecidas por Comits de Sade
das Aldeias. Segundo uma perspectiva do direito
sade, estas equipas desempenham um papel
essencial ao permitir uma participao massifcada da
comunidade no sector da sade.
Fonte: Hunt, 2006.
CAIXA 14.4: A CONSTITUO DO UGANDA E PARTICIPAO DOS CIDADOS
169
A Iniciativa de Incluso Social a resposta do
governo do Estado da Austrlia do Sul ao problema
da excluso social atravs de: promoo da
implementao conjunta de programas em vrios
departamentos do governo, sectores e comunidades;
emprego de abordagens inovadoras; desenvolvimento
de parcerias e relaes com os intervenientes; e
nfase na obteno de resultados.
A Iniciativa de Incluso Social opera nos sectores
governamental e no-governamental, usando um
modelo que refecte a preocupao do Governo
da Austrlia do Sul e do pblico por um problema
especfco, ou por um grupo particular, cujas
circunstncias o impede de gozar, actual ou
potencialmente, de vidas saudveis e plenas.
O Conselho Directivo do programa constituda pelo
Presidente e 9 a 10 membros, geralmente membros
conhecidos da comunidade ou peritos de grande
nvel no seu campo. O presidente e o Conselho so
independentes do governo, mas fazem parte de
um processo por ele apoiado e a ele estreitamente
ligado. Existe uma relao profssional prxima entre
o presidente do Conselho Directivo e o Primeiro-
Ministro (chefe de Estado) e entre o Presidente e o
Director Executivo da Unidade de Incluso Social
(Social Inclusion Unit SIU). O Conselho Directivo
estabeleceu termos de referncia e responsvel por:
assumir a liderana do trabalho da SIU para assegurar
que o governo recebe conselhos de peritos para as
polticas relativas aos problemas de poltica social
identifcados e segue uma abordagem coordenada
e integrada ao desenvolvimento, implementao e
reviso das indicaes do governo para reduo da
excluso social;
fornecer recomendaes, informao e
aconselhamento ao Primeiro-Ministro e Governo,
incluindo conselhos sobre as prioridades potenciais
para a ponderao de fnanciamento pelo governo;
fornecer orientao, apoio e aconselhamento SIU
para a resoluo de problemas identifcados pelo
Primeiro-Ministro e o Governo;
desenvolver estratgias para lidar com as causas da
excluso social e garantir liderana para infuenciar e
modelar as polticas de justia social nacionais;
assistir o SIU no desenvolvimento e manuteno dos
mecanismos de compromisso relevantes no governo,
a comunidade e os intervenientes;
aconselhar e informar a SIU, para assisti-la nas
actividades de pesquisa;
fazer relatrios quadrimestrais ao Primeiro-Ministro.
Fonte: Newman et al., 2007.
CAIXA 14.5: INICIATIVA DE INCLUSO SOCIAL DO
ESTADO AUSTRLIA DO SUL
Em Londres, a Lei da Autoridade para a rea
Metropolitana de Londres de 1999 (Greater London
Authority Act) criou a Autoridade para a rea
Metropolitana de Londres (GLA). Esta lei confere a
responsabilidade para conceber e apresentar um
plano de desenvolvimento urbano geral (o Plano
de Londres), para alm das estratgias associadas
relativas qualidade do ar, biodiversidade,
rudo, resduos municipais, cultura, transportes e
desenvolvimento econmico. Esta Lei tambm inclui
o compromisso do presidente da cmara e a GLA
para a promoo da sade, dedicao igualdade e
garantia de desenvolvimento sustentado.
A GLA propicia uma boa plataforma para uma
parceria funcional ao nvel municipal, ao reunir
o presidente da cmara, uma assembleia eleita
separadamente, a Agncia para o Desenvolvimento
de Londres Lodon Development Agency), a
Autoridade para o Planeamento Contra Emergncias
e Incndios (London Fire and Emergency Planning
Authority), a Polcia Metropolitana e os Transportes
de Londres. Londres tambm tem uma entidade
parceira especfca para melhorar a sade e reduzir
as desigualdades, sob a forma da Comisso para
a Sade de Londres (London Health Commission),
que rene as agncias legais, pblicas, privadas,
acadmicas e voluntrias capazes de infuenciar os
Fonte: LHC, 2000.
CAIXA 14.6: PLANEAMENTO DA PARTICIPAO ESTATUTRIA NO REINO UNIDO
170
implementao e avaliao de polticas. Pode aprender-se
muito com as prticas existentes. A criao de uma rede de
apoio governamental, eventualmente atravs do Conselho
Econmico e Social, operando nas escalas global, regional e
nacional, facilitaria a identifcao e partilha de boas prticas
(por exemplo, Aliana de Cidades Saudveis, Rede Europeia de
Cidades Saudveis, Rede de Municpios e Organizao Pan-
Americana da Sade OPAS).
A representao obrigatria da sociedade civil num mecanismo
intergovernamental, de que o Uganda exemplo, um
importante elemento de poltica coerente para a sade e
igualdade na sade, planeada de acordo com as necessidades
(Caixa 14.4).
A Iniciativa de Incluso Social do Estado da Austrlia do Sul
(Social Inclusion Initiative) (Caixa 14.5) ilustra o valor do
reconhecimento poltico e compromisso forte para a incluso e
igualdade na sade. Demonstra o mrito da existncia de uma
unidade independente que auxilia, em vez de gerir, os processos
de envolvimento exigidos para a incluso social, de um plano
estratgico e de estipular objectivos para a mudana.
A justia social no tem apenas razes no privilgio da
igualdade na elaborao de polticas nacionais centrais. Essa
concentrao estimulada e alimenta-se das condies
locais de incluso e representao justa. Uma forma de
promoo desta viso consiste em fazer da construo de uma
comunidade saudvel e equitativa um requisito estatutrio local,
o que pode ser conseguido atravs da criao de um plano de
desenvolvimento local estratgico, aprovado democraticamente,
que seja regularmente monitorizado e revisto (Caixa 14.6). A
atribuio de fnanciamento legal para apoiar o empenho da
comunidade e a sua participao crtica. A monitorizao
e comunicao de resultados com frequncia anual ajudaro
a medir o progresso, atravs do emprego de um conjunto
de alvos especfcos, incluindo o impacto na igualdade na
sade (Comisso para a Sade de Londres London Health
Commission, LHC, 2000).
Apoio fnanceiro participao justa
O apoio fnanceiro s comunidades e governos locais para
a parceria na construo de sociedades mais saudveis e
igualitrias um elemento essencial de uma estrutura
governativa apoiante e inclusiva para a igualdade na sade. O
exemplo de Porto Alegre, no Brasil, ilustra o efeito signifcativo
de um programa oramental participativo sobre a sade da
populao, criado pelo governo municipal, numa tentativa de
usar o conhecimento e perspectiva nicas dos cidados para
resolver os problemas numerosos da cidade (Caixa 14.7).
De forma semelhante, o exemplo da Venezuela (Caixa 14.8)
ilustra um modelo de administrao participativa, sustentada
por princpios de oramentao participativa e apoio legislativo
interveno comunitria.
Porto Alegre instituiu a oramentao participativa
e permitiu aos seus cidados que votassem o
oramento municipal. A cidade prestou sesses
de formao aos membros da comunidade para
que estes compreendessem e se envolvessem
nos debates do oramento. A formao foi valiosa
para os membros da sociedade que representavam
directamente comunidades maiores nas Assembleias
Plenrias Regionais. Executivos do governo
e representantes das comunidades geriram
conjuntamente estas assembleias que renem duas
vezes por ano. A cooperao entre executivos e
restantes cidados conduziu a uma proposta de
oramento, que foi depois votado na generalidade
pelas comunidades. Enquanto que os funcionrios
municipais deram orientao e ajudaram a resolver
questes oramentais difceis, os oramentos
propostos e fnalizados foram criados pelos muncipes
de Porto Alegre.
O programa de oramentao participativa estimulou
uma actividade da sociedade civil mais intensa, a
contribuio da comunidade e melhorias perceptveis
na vida da cidade. 8% (100.000 habitantes) da
populao total da cidade participaram directamente
na elaborao do oramento; 57,2% dos cidados
afrmaram pensar que a populao decide, de
facto, sempre ou quase sempre o destino das obras
pblicas. O novo oramento permitiu ao departamento
de habitao fornecer assistncia a 28.862 famlias,
contra 1.714 no mesmo perodo em 1986 a 1988. O
sistema de recolha do lixo abrange a quase totalidade
dos agregados familiares e inclui a recolha separada
de detritos reciclveis desde 1990. Virtualmente,
todos os habitantes de Porto Alegre tm acesso
a gua canalizada em sua casa e boas condies
sanitrias e de eliminao de detritos sanitrios. A
oramentao pblica participativa delegou o poder
municipal, proporcionando aos cidados ferramentas
para a mudana. Porto Alegre tem agora o melhor
padro de vida e a EVN mais alta de qualquer centro
metropolitano Brasileiro.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 14.7: ORAMENTAO PBLICA PARTICIPATIVA
EM PORTO ALEGRE, BRASIL
Permitir que a sociedade civil se organize e actue de forma a promover e concretizar os direitos polticos e
sociais que afectam a igualdade na sade.
EMANCIPAO POLTICA : REA DE ACO 14.2
171
A Constituio Venezuelana prev o direito sade
e o dever dos cidados de adoptar um papel activo
na gesto da sade. A proposta da nova Lei de
Sade Geral declara que a participao e controlo
social da sade so direitos constitucionais de todos
os cidados e que estes tm o direito de tomar
decises, intervir e exercer controlo directo, com
autonomia e independncia, em todas as matrias
relativas formulao, planeamento e regulamentao
de polticas, planos e projectos relacionados
com a sade, bem como a avaliao, controlo e
monitorizao da gesto e fnanciamento do sector da
sade.
A Misso Barrio Adentro um elemento chave
na proposta para a incluso social prevista na
Constituio da Repblica Bolivariana da Venezuela
de 1999. A Misso, criada em 2003, tornou-se num
programa de sade pblica nacional, dedicado
a acabar com as falhas dos cuidados de sade
nacionais. A Misso Barrio Adentro promove aces
especfcas para a interveno e participao dos
lderes da comunidade na defnio e controlo da
administrao da sade. Desde Janeiro de 2004,
o principal fm da Misso tem sido o de fornecer
cobertura completa de cuidados de sade primrios a
toda a populao.
Na estrutura administrativa da Misso Barrio
Adentro, os indivduos so responsveis pela
coordenao de brigadas de mdicos por parquias,
municpios e regies, em colaborao com comits
de sade de bairro, que participam integralmente na
criao de polticas, planos, projectos e programas
de sade, bem como na execuo e avaliao da
gesto da Misso. Em 2006, existiam 150 comits
registados associados com Barrio Adentro e outras
Misses sociais. O mandato dos comits de sade
consiste em identifcar os problemas de sade
prioritrios na populao, defnir a sua prioridade e
decidir as principais aces que a comunidade deve
concretizar para os resolver. O funcionamento dos
comits de sade regulado pela Lei dos Conselhos
da Comunidade de 6 de Abril de 2006, que obriga
os comits de sade a trabalhar em conjunto com
outras organizaes comunitrias, fliadas no conselho
comunitrio. Entre outras responsabilidades, os
conselhos comunitrios administram os oramentos
atribudos a cada comunidade, incluindo os
oramentos dos comits de sade.
Fonte: OPAS, 2006.
CAIXA 14.8: BARRIO ADENTRO DIREITO SADE E INCLUSO SOCIAL NA
REPBLICA BOLIVARIANA DA VENEZUELA
Como outras mulheres pobres que trabalham
por conta prpria, as vendedoras de vegetais de
Ahmedbad, na ndia, vivem com poucas condies.
O SEWA, sindicato de quase um milho de
trabalhadores, um exemplo de aco colectiva
conduzida por estas mulheres para desafar e mudar
estas condies.
Frequentemente perseguidas pelas autoridades locais,
as vendedoras de vegetais fzeram lutaram ao lado
do SEWA para reforar o seu estatuto social atravs
do reconhecimento formal, sob a forma de licenas,
documentos de identifcao e representaes em
entidades urbanas que regulam as actividades de
mercado e desenvolvimento urbano. Esta campanha,
comeada em Gujarat, terminou no Supremo Tribunal
da ndia.
Para reforar controlo sobre os seus modos de vida,
todos os membros do SEWA se juntaram para criar o
seu estabelecimento de venda a retalho de vegetais,
eliminando o intermedirio explorador. O SEWA
tambm organiza a prestao de servios de cuidados
infantis, gerindo infantrios para bebs e crianas e
campanhas a estatais e nacionais de promoo dos
cuidados infantis como direito de todas as mulheres
trabalhadoras. Para alm disso, que os membros
do SEWA esto a melhorar as suas condies de
vida, atravs de programas de melhoria de bairros
carenciados, que fornecem infra-estruturas bsicas.
Estas actividades so desenvolvidas em parcerias
com o governo, organizaes da sociedade civil e
o sector empresarial. Para resolver o problema de
acesso ao crdito, o Banco SEWA concede pequenos
emprstimos e facilidades bancrias a mulheres
pobres que trabalham por conta prpria. O banco
propriedade dos seus membros e as suas polticas
so formuladas por uma conselho directivo eleito,
composto por trabalhadoras.
Fonte: Banco SEWA, s.d..
CAIXA 14.9: APOIO LEGAL PARA CAPACITAO DA COMUNIDADE SEWA, NDIA
172
Abordagens igualdade na sade com aco desde as
bases at ao topo da hierarquia social
Apesar da emancipao dos grupos sociais atravs da sua
representao na elaborao de polticas, estabelecimento
de objectivos e processo de deciso ser crtico, tambm o
a capacitao para aco atravs de abordagens sentido
ascendente na hierarquia social (Sibal, 2006). O combate contra
as injustias sofridas pelos mais carenciados na sociedade e o
processo de organizao destas pessoas reforam a liderana dos
habitantes locais. Este um processo emancipador, que abrange
todos os aspectos das vidas dos indivduos e que lhes confere
um maior sentido de controlo sobre as suas vidas e futuro. Se
um flho seu adoecer, por exemplo, procuraro ajuda, em vez
de deixar a soluo dos seus problemas ao sabor do destino.
Melhor ainda, tomaro aco preventiva, como a vacinao
infantil, para evitar a ocorrncia.
A documentao existente de intervenes para a emancipao
dos jovens, preveno do VIH/SIDA e emancipao das
mulheres sugerem que as estratgias mais efcazes de
emancipao so as que reforam a participao real,
assegurando a autonomia nos processos de deciso, sentido
de comunidade e laos locais e capacitao psicolgica dos
prprios membros da comunidade (WGEKN, 2007).
14.4. A capacitao para a aco sobre igualdade da
sade, atravs de uma abordagem de sentido
ascendente na hierarquia social, com o contributo
de massas, exige apoio para que a sociedade
civil desenvolva, reforce e implemente iniciativas
orientadas para a igualdade na sade.
A aprovao de alteraes legais para reconhecimento e apoio
de iniciativas de capacitao da comunidade assegurar a
incluso abrangente de grupos carenciados em aces de escala
global, nacional e local, no que concerne a melhoria da sade e
da igualdade na sade. O apoio aos esforos das mulheres para
coordenar pela atribuio de recursos disponibilizados por
doadores ou governos , a organizaes femininas igualmente
importante para a igualdade de gnero (Caixa 14.9).
Como o exemplo do SEWA ilustra, a criao das suas
prprias organizaes tem sido uma das formas escolhidas
pelas mulheres para promover a solidariedade, prestar apoio
e, colectivamente, trabalhar pela mudana. Estas organizaes
tm diferentes dimenses, podendo ter sede em pequenas
aldeias ou grupos de bairro ou assumir o carcter de grandes
movimentos. imperativo apoiar e encorajar essas organizaes
e movimentos, de uma forma que preserve e proteja a sua
autonomia e promova a sua sustentabilidade a longo prazo,
incluindo a sua independncia, o que pode ser feito de vrias
formas:
disponibilizando recursos como tnanciamento para
sementes, linhas de crdito e fundos equivalentes s
organizaes femininas; podem ser empregues combinaes
destes mtodos;
criando platatormas para promoo e estabelecimento de
contactos;
tornecendo apoio para melhoria de capacidades atraves de
cursos de formao, fundos para liderana e desenvolvimento
de gesto.
A populao do distrito de Kamagasaki de cerca de
30.000 habitantes, dos quais 20.000 so operrios
e os restantes so trabalhadores domsticos ou por
conta prpria. O seu problema mais signifcativo
consiste na falta de alguns pr-requisitos da sade,
como alimentao, habitao, emprego e incluso
social.
Em 1999 foi iniciado um movimento de regenerao,
desenvolvido em colaborao com iniciativas
religiosas existentes e uma actividade crescente por
parte dos sindicatos. Ao mesmo tempo, o Frum de
Regenerao da Comunidade de Kamagasaki o
primeiro grupo de apoio ao desenvolvimento da
comunidade na rea foi criado. Este grupo comeou
a criar laos na comunidade e a encorajar novos
negcios. O Frum tem trabalhado com o objectivo
de reconstruo do distrito de Kamagasaki, que era
visto como uma comunidade socialmente excluda,
atravs da redescoberta dos bens locais e recursos
humanos, potenciando os recursos e os activos ao
integr-los em redes de contactos e desenvolvendo
as condies de vida existentes.
O Frum conseguiu alcanar uma srie de marcos
importantes. Desde que organizou o primeiro debate
poltico e o incentivo ao voto em Kamagasaki,
em 2003, o distrito registou o nico aumento na
participao eleitoral no Distrito de Nishinari e
Osaka nas eleies gerais desse ano. Os polticos
comearam a procurar apoio no distrito e o crescente
registo foi parcialmente resultado de iniciativas
privadas para aumentar a criao de habitao
permanente para trabalhadores em antigas penses.
Em 2000, o Frum criou a oportunidade que
possibilitou que os operrios e sem abrigo obtivessem
assistncia pblica aos seus modos de vida, depois
de alguns donos de penses econmicas terem
convertido os seus estabelecimentos em Casas de
Apoio apartamentos de uma diviso, ajustados
a pessoas carenciadas e que fornecem servios de
apoio para ajudar os residentes a manter o seu modo
de vida. Este acordo tornou possvel que os operrios
e sem-abrigo se candidatassem a assistncia
pblica. A lei nacional sobre os Sem-abrigo, com 10
anos e que clarifca a responsabilidade da cidade
e das autoridades estatais no problema, tambm
testemunha um desenvolvimento positivo.
Fonte: KNUS, 2007.
CAIXA 14.10: JAPO O PODER DA COMUNIDADE
173
Um exemplo japons mostra como uma parceria de
pessoas que se organize para resolver os seus problemas na
rea da sade, entre outros, trabalhando com organizaes
governamentais e no-governamentais pode funcionar bem,
desde que a comunidade defna objectivos e possua os recursos
adequados (Caixa 14.10). Este sucesso exige o desenvolvimento
de mecanismos para cooperao entre os sectores pblico,
privado e da sociedade civil, assim como a defnio de papis
e mecanismos para o apoio da aco popular pelas entidades
internacionais.
Apesar de a partilha de controlo pelos membros da comunidade
sobre os processos que afectam as suas vidas ser crtica, estas
iniciativas podem ser efmeras, se no gozarem do compromisso
e liderana poltica e da atribuio de recursos, como demonstra
o exemplo do Bangladesh (Caixa 14.11).
Existem casos notveis em que um plano de trabalho claro
dedicado aos direitos foi aplicado com sucesso governao
global. No caso do ADPIC e dos medicamentos para o VIH/
SIDA, a aco conduzida pela sociedade civil na frica do Sul,
com apoio de todo o Mundo, criou uma grande quantidade
de normas que levou a mudanas estruturais imediatas, no
s relativas disponibilidade de medicamentos vitais no
mercado, como compreenso generalizada de problemas de
propriedade intelectual e a aplicao de normas apropriadas
igualdade da sade escala global (Caixa 14.12).
Movimentos sociais
Para que possam existir alteraes no poder, tambm
necessrio existir espao para a interpelao e contestao da
parte dos movimentos sociais. Apesar de os movimentos sociais
e organizaes comunitrias terem tendncia a mobilizar-se
volta de problemas concretos na vida quotidiana local, as suas
aces destinam-se e esto claramente enraizadas em estruturas
e processos que se estendem muito para alm da escala local.
Estes movimentos assumem geralmente uma de trs formas:
sociedades polticas (por exemplo, partidos polticos, grupos
de presso, grupos de infuncia), que procuram infuenciar
dentro do meio poltico; sociedades civis (como sindicatos,
organizaes de camponeses e movimentos religiosos); e
sociedades civis e polticas que combinam ou ligam actividades
de sociedades polticas e civis (por exemplo, movimentos
laborais, movimentos femininos, movimentos anti-Apartheid).
O Movimento para a Sade das Populaes (Peoples Health
Movement (http://phmovement.org/) uma enorme
rede de activistas da sade da sociedade civil que apoiam a
poltica de Sade para Todos da OMS e se organizam para
combater as causas econmicas e polticas do aprofundamento
das desigualdades na sade por todo o mundo, pedindo
a recuperao aos princpios de Alma-Ata. O apoio ao
Movimento para a Sade das Populaes e outras organizaes
semelhantes da sociedade civil, como o movimento global
de combate pobreza e o movimento laboral, ajudar a
assegurar que a aco sobre os determinantes sociais da sade
desenvolvida, implementada e avaliada.
As iniciativas do governo tm procurado promover
a participao da comunidade no fornecimento de
servios bsicos. Por exemplo, o Programa Sectorial
para a Sade e Populao (1998-2003) do governo
incluiu uma componente para motivar os utilizadores
de servios para a monitorizao do comportamento
dos fornecedores pblicos a nvel local. Organizaes
no-governamentais seleccionadas formaram
comits de intervenientes locais e prestaram
formao aos utilizadores sobre participao e
deliberao. Mulheres e homens, desde sem terra
a cidados abastados, foram recrutados de forma
transparente para participar nos comits. Registou-
se uma participao forte e variada e uma grande
diversidade na provenincia dos intervenientes; foi
desenvolvida actividade de sensibilizao sobre
instalaes de sade pblica; a procura por servios
de sade pblica pela comunidade foi intensifcada e
os mdicos foram pressionados para estar presentes
no horrio de trabalho, sem cobrar honorrios ilegais.
Contudo, e mais negativamente, a sensibilizao da
comunidade sobre os comits e as oportunidades
de opinio e reaco ao sistema de cuidados de
sade foi baixa. Faltou, aos comits, autoridade e
capacidade poltica para aplicar as decises e, com
a implementao do novo programa do sector da
sade em 2003, que decidiu no manter os comits,
a maioria desfez-se. O plano de 5 anos para 1998-
2003 tambm ps prova a propriedade comunitria
das instalaes de sade. A comunidade deveria
doar a terra e os custos da construo seriam
divididos repartidos com o governo central. Contudo,
o presidente da comunidade manipulou o processo
de fliao, de modo a que apenas os seus familiares
e outros indivduos abastados por si seleccionados
puderam ser includos no programa. A liderana
foi fraca e, na ausncia de estruturas defnidas, as
relaes desiguais existentes entre ricos e pobres e
homens e mulheres foram reproduzidas e, tendo sido
dado pouco valores s vozes dos que tinham um
estatuto mais baixo.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 14.11: PARTICIPAO DA COMUNIDADE NO BANGLADESH
174
Uma sociedade preocupada com uma sade melhor e
mais igualmente distribuda uma sociedade que desafa
as relaes de poder desiguais, atravs da participao,
assegurando que todas as vozes so ouvidas e respeitadas
nos processos de deciso que afectam a igualdade na sade.
Uma maior integrao implica polticas, leis, instituies
e programas que protejam os direitos humanos; requer
a incluso de indivduos e grupos que representem com
frmeza e efccia as suas necessidades e interesses no
desenvolvimento das polticas relevantes; e exige movimentos
sociais e da sociedade civil activos. claro que a aco da
comunidade ou sociedade civil sobre as desigualdades na
sade no pode ser separada da responsabilidade do Estado
de garantia de um conjunto abrangente de direitos e da justa
distribuio de bens materiais e sociais essenciais entre os
diversos grupos populacionais (Solar & Irwin, 2007). Neste
processo, as abordagens de base da hierarquia social e as de
topo so igualmente vitais.
O direito humano sade exige o fornecimento de
medicamentos essenciais como dever fundamental
que no pode ser trocado por interesses de
propriedade privada ou crescimento econmico
nacional. Este direito pode representar um meio
de alcanar maior formulao, implementao
e interpretao de regras de funcionamento dos
mercados mais orientadas para a sade pblica pelos
tribunais domsticos, governos e a OMC. O crescente
poder deste direito refectido de forma semelhante
numa jurisprudncia emergente que defende os
medicamentos como exigncia bem sucedida ao
abrigo da proteco dos direitos humanos.
H uma dcada, o preo elevado dos medicamentos
relacionados com o HIV/SIDA levou a OMS e UNAIDS
(Programa Conjunto das Naes Unidas sobre o HIV/
SIDA) a aconselhar que o tratamento no representava
um uso sensato dos recursos disponveis nos pases
mais pobres e que a preveno era comparativamente
prefervel. No existia fnanciamento internacional
para a compara de medicamentos pelos os pases
em vias de desenvolvimento e as empresas ofereciam
concesses de preos extremamente limitadas.
Seguiu-se uma batalha dramtica por medicamentos,
que culminou em 2001 no processo da Associao
de Produtores Farmacuticos na frica do Sul
(Pharmaceutical Manufacturers Association). Entre
1997 e 2001, os Estados Unidos da Amrica e 40
empresas farmacuticas usaram presses comerciais
e litigncia para impedir o governo da frica do Sul
de aprovar legislao que permitisse o acesso a
medicamentos baratos. A indstria alegava que a
legislao (e a importao paralela que autorizava)
violava o ADPIC e a Constituio da frica do Sul e
ameaava o incentivo da indstria para a criao de
novos medicamentos. As empresas farmacuticas
foram a tribunal na frica do Sul uma aco pblica
de dimenses surpreendentes acompanhou o
processo, atraindo a reprovao pblica global
da actuao das empresas farmacuticas.
Consequentemente, em Abril de 2001, as empresas
farmacuticas desistiram do processo.
Seguiu-se um nmero elevado de normas e, nas
Naes Unidas, o rpido surgimento de declaraes
internacionais sobre o tratamento como direito
humano e uma srie de propostas de obrigaes do
Estado para com os tratamentos antiretrovirais. No
mesmo ano, a OMS elaborou a Declarao sobre o
Acordo ADPIC e Sade Pblica. Estes compromissos
foram acompanhados por mudanas considerveis
ao nvel das polticas e preos. O preo do tratamento
antiretroviral, em muitos pases de rendimento baixo,
desceu de US$ 15.000 dlares americanos para entre
US$ 148 a 549 por ano. Foram criados mecanismos
de fnanciamento global, tais como o Fundo Global de
Combate SIDA, Tuberculose e Malria, o PEPFAR
(Plano Presidencial de Emergncia para a Luta
Contra a SIDA) dos Estados Unidos da Amrica e
o Programa Multinacional VIH/SIDA para frica, do
Banco Mundial. Em 2002, a OMS adoptou o objectivo
de proporcionar tratamento antiretroviral a 3 milhes
de pessoas e, no fm de 2005, ampliou esse objectivo
para o acesso universal a tratamento at 2010,
objectivo tambm adoptado pela Assembleia Geral
da ONU e pelo G8. Em 5 anos, o acesso a tratamento
antiretroviral na frica Subsariana aumentou de menos
de 1% para os nveis actuais de 28%.
Fonte: Forman, 2007.
CAIXA 14.12: ACTUAO SOBRE DIREITOS E COMRCIO:
O CASO DOS MEDICAMENTOS PARA O HIV/SIDA
175
CAPTULO 15
Administrao global competente
sade no centro dos seus objectivos de desenvolvimento e uma
verdadeira igualdade de infuncia no centro dos processos de
deciso, que a ateno concertada igualdade na sade global
ser possvel, concretizando os direitos de todas as pessoas de
modo a concretizar as condies que promovem a sade.
Oportunidades e ameaas
A globalizao criou novas oportunidades para a sade
equitativa, mas tambm trouxe consigo ameaas e riscos. Os
mercados globais cresceram rapidamente, sem o necessrio
desenvolvimento em paralelo de instituies econmicas e
sociais necessrios para o seu funcionamento justo e regular.
Ao mesmo tempo, existem preocupaes sobre a injustia
das regras bsicas de escala internacional () e os seus
efeitos assimtricos nos pases ricos e pobres (Comisso
Mundial sobre a Dimenso Social da Globalizao World
Commission on the Social Dimension of Globalization,
2004). O panorama actual da globalizao inclui vencedores
e perdedores por entre os pases do Mundo. Para abordar
os riscos da desigualdade na globalizao e para gerir o
potencial da globalizao para uma sade melhor e mais justa,
so necessrias novas formas de governao. A globalizao
oferece oportunidades sem precedente para a concretizao da
igualdade na sade atravs de uma administrao efcaz. Porm
o que oferece como oportunidade, constitui tambm uma
ameaa, se indevidamente gerido (Caixa 15.1).
Os aspectos da globalizao, como a liberalizao do comrcio
e integrao do mercado entre pases, provocaram enormes
mudanas nas polticas produtivas e distribuidoras dos pases.
Testemunhamos e vivemos hoje um perodo novo e muito
importante da histria universal.
Kemal Dervis (2005)
ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE
E IGUALDADE NA SADE
As mudanas dramticas que hoje se registam na sade e nas
oportunidades de vida das pessoas de todo o mundo refectem
um desequilbrio profundo, prolongado e crescente no poder
e na prosperidade das naes. Em 2000, o cidado mdio
pertencente ao dcimo da populao com melhor qualidade
sade possua quase trs mil vezes mais riqueza que a mdia do
dcimo populacional com pior qualidade de sade (Davies et
al., 2006). Das naes mais pobres s mais ricas, a diferena na
EVN de mais de 40 anos quatro dcadas de vida subtradas.
Os custos das tecnologias de informao e comunicao,
aspectos vitais para o crescimento na globalizao, so 170 vezes
mais elevados em alguns pases de rendimento baixo do que em
pases de rendimento alto. Apesar de os riscos associados com a
globalizao relacionados com a sade, comrcio e fnanas
ou a segurana humana , adquirirem crescentemente escala
internacional ou sejam sentidos de forma desproporcional
em pases de rendimento baixo e mdio, os benefcios
continuam a ter uma distribuio profundamente desigual
que favorece as regies de rendimento alto. imperativo que
a comunidade internacional se comprometa novamente com
um sistema multilateral no qual todos os pases, ricos e pobres,
esto envolvidos com voz idntica. Ser apenas atravs de
um sistema de administrao global, que coloque a justia na
As infuncias de polticas que podem colocar a
igualdade na sade em risco so:
avanos tecnolgicos, que levam a custos
rapidamente decrescentes de transportes,
comunicao e processamento de informao que,
juntamente com mudanas institucionais como a
liberalizao do comrcio, facilitam a reorganizao
global da actividade produtiva de forma a aumentar as
desigualdades;
aumento no valor do investimento directo estrangeiro
relativo a actividades comerciais, refectindo a
substituio crescente do investimento directo e o
comrcio na produo e fornecimento de bens e
servios;
aumento da importncia de produo no tributvel
ou subcontratada, muitas vezes realizada por
trabalhadores contratados em vez de fliais da
empresa me, originando frequentemente piores
condies de trabalho;
aumento dramtico em fuxos de investimento de alta
mobilidade (transferncias de dinheiro instantneas),
aumentando o risco de crises monetrias;
crescente competio por investimento e uma
consequente alterao de poder das autoridades
locais e nacionais para os agentes decisores nos
mercados fnanceiros internacionais, criando uma
infuncia poltica que potencialmente prejudicial para
a igualdade na sade.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 15.1: GLOBALIZAO INFLUNCIAS DE POLTICAS QUE PODEM
COLOCAR A IGUALDADE NA SADE EM RISCO
CAPTULO 15 ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE
176
A adaptao estrutural, infuncia poltica e programtica
global desde os anos 70, enquadrou o aparecimento de uma
ortodoxia dominante (por vezes designada de neoliberal),
nas instituies globais. Criadas para reduzir a infao nos
pases em vias desenvolvimento grandemente endividados,
reduzir os gastos pblicos e promover o crescimento, as
polticas de adaptao promoveram a liberalizao do comrcio,
a privatizao e um papel reduzido do sector pblico. Este
facto teve um impacto fortemente adverso nos determinantes
principais sociais da sade tais como os cuidados de sade
e educao na maioria dos pases participantes. Sem dvida,
muitos pases benefciaram da reduo da infao e a melhoria
da gesto fscal. Contudo, no claro que a exigncia e as
limitaes para as polticas, impostas pela adaptao estrutural,
tenham produzido os benefcios esperados e muito menos que
a proteco contra as contrapartidas para a sade e a sociedade
tenha sido garantida (Jolly, 1991).
Pobreza persistente
Apesar de o debate sobre a relao entre a liberalizao do
comrcio e o crescimento continuar, certo que aumentar o
comrcio em condies melhoradas desejvel, conquanto
se respeitem os imperativos ecolgicos do uso sustentvel de
recursos. Contudo, as relaes entre globalizao, crescimento
e reduo da pobreza so profundamente problemticas. Ao
todo, o nmero de pessoas a viver com menos de US$ 1 por
dia diminuiu 414 milhes entre 1981 e 2003. Contudo, grande
parte desta diminuio foi provocada por grandes redues na
pobreza na China (Chen & Ravallion, 2004). A mar crescente
da globalizao no levou consigo muitas naves, nem as levou
muito longo, nem sequer manteve o ritmo do crescimento
da populao. Na frica Subsariana, durante este perodo, o
nmero de indivduos a viver com US$ 1 ou menos por dia
duplicou e o nmero dos que vivem com US$ 2 ou menos
quase duplicou.
Desigualdade na sade escala global
O crescimento na riqueza e conhecimento globais no se
traduziram numa crescente igualdade na sade escala mundial.
Em vez de convergncia, em que os pases mais pobres
alcanariam a OCDE, verifcou-se uma disperso dos nveis
de esperana de vida nos pases e regies, alguns melhorando,
outros estagnando e outros ainda piorando (Figura 15.1).
Apesar da EVN continuar a convergir em pases com
rendimento elevado, e de o fazer rapidamente para os nveis dos
pases de rendimento elevado nos pases de rendimento mdio,
em 2006 era mais baixa do que em 1990 em muitos pases da
frica Subsariana e em economias em transio. Muito disto
se deve s inverses dramticas nas economias de transio
das antigas Repblicas Soviticas e pandemia de HIV/SIDA
(apesar de muito recentemente, desde 2005, a mortalidade
causada por esta doena estar a diminuir na frica Subsariana).
Contudo, a anlise do retrocesso conduzida pela GKN sugere
que outros factores, como os conduzidos pelas dominantes
polticas econmicas orientadas para o mercado, contriburam
para a disperso dos resultados regionais da EVN. Enquanto os
pases da OCDE registaram um aumento lquido de cerca de
trs anos na EVN, a frica Subsariana registou uma perda de
quase 6 anos.
Para alm de aumentar a desigualdade na sade entre pases,
a recente fase da globalizao exacerbou as desigualdades
dentro dos pases. A liberalizao do comrcio e integrao dos
mercados, contribuindo para o aparecimento de um mercado
de trabalho global, aumentaram a necessidade de fexibilidade
laboral, resultando numa crescente precariedade de emprego
(ver Captulo 7: Emprego justo, trabalho digno). A crescente
procura de trabalho, apesar de oferecer novas oportunidades
participao das mulheres na fora laboral, tambm manteve as
diferenas de gnero nas condies de emprego, contribuindo
ao mesmo tempo para a exigncia dupla de trabalho para as
Figura 15.1: Esperana de Vida Nascena (em anos) por regio, 1950-2005.
Reimpresso, com autorizao do editor, de Dorling et al. (2006).
30
40
50
60
70
80
1950
-5
1955
-60
1960
-5
1965
-70
1970
-5
1975
-80
1980
-5
1985
-90
1990
-5
1995
-2000
2000
-5
E
s
p
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anos
Amrica do Norte
Europa
Ocenia
sia
frica
177
mulheres que continuam responsveis pela famlia e lar (ver
Captulo 13: Igualdade de gnero). Os ganhos em rendimento
atravs de mercados alargados e de maior produtividade
no furam igualmente pelas sociedades. O Banco Mundial
reconhece que as mudanas no mercado de trabalho levaram
a diferenas econmicas crescentes em pases que constituem
86% da populao do mundo em vias de desenvolvimento no
perodo at 2030, com os pobres sem formao fcando em
situao ainda pior (Banco Mundial, 2007).
Os efeitos da globalizao na desigualdade na sade entre
pases tambm podem ser detectados em acordos comerciais
que restringem a aplicao de impostos sobre o comrcio,
reduzindo o rendimento para os cofres pblicos em pases
pobres com capacidades dbeis de obteno de impostos
directos, desta forma reduzindo os gastos do sector pblico
em determinantes sociais fundamentais, tais como sade e
educao (ver Captulo 11: Financiamento justo). A liberalizao
do comrcio tem sido associada crescente comercializao
dos cuidados de sade agravando as desigualdades no seu
acesso e benefcio pelos grupos mais pobres , e com custo
acrescido para o acesso a medicamentos vitais advindo do
regime de direitos de propriedade intelectual (ver Captulo 12:
Responsabilidade de mercado) (GKN, 2007).
A necessidade renovada de uma administrao global
Juntamente com a liberalizao do comrcio, os padres de
crescimento econmico e divergncia nos padres de sade,
a globalizao assistiu ao aumento de riscos agudos para a
igualdade na sade. O crescimento macio do capital de
movimentao rpida aumentou a volatilidade nos mercados
Ao abrigo da globalizao contempornea, crescentes
volumes de capital de alta mobilidade fuem para o
interior e exterior dos pases a um ritmo incontrolvel
por qualquer governo isolado. Para alm deste
aumento em movimento de capital multinacional, a
taxa global de crises fnanceiras aumentou crises
como a do Mxico em 1994, da sia em 1997, da
Federao Russa em 1998 e da Argentina em 2001.
Essas crises tm um enorme impacto sobre os
determinantes da sade fundamentais, inclusivamente
atravs da capacidade de investimento do governo
no sector pblico e da estabilidade dos mercados de
trabalho.
CAIXA 15.2: FINANAS GLOBAIS
Associados pobreza global e desigualdade
econmica e seus potenciadores , os confitos
continuam a ser um mal de escala mundial e um
marcador da falncia da administrao global e
nacional. Em 1990, registaram-se 502.000 mortes em
guerras, tornando os confitos na terceira causa de
morte violenta no em todo o Mundo. Desde o incio
dos anos 90, os confitos mataram directamente
3,6 milhes de pessoas e deslocaram 50 milhes.
O confito contemporneo , frequentemente, um
fenmeno de pobreza no mundo em desenvolvimento.
Mais precisamente, predominantemente uma
tragdia que afecta a frica Subsariana. Dos 49
confitos em todo o mundo desde 1990, 90%
ocorreram nesta regio. As mais importantes causas
de confito, sobretudo dos crescentes confrontos
internos entre civis, para alm do rendimento nacional
baixo e a pobreza, so as questes de justia,
distribuio do acesso a recursos, identidade tnica e
excluso social.
CAIXA 15.3: CONFLITO GLOBAL
Com o despoletar dos confitos, surgiram deslocados,
tanto dentro como entre pases. Desde o fm
dos anos 70, o nmero de refugiados externos e
internos aumentou constantemente. Segundo o
Recenseamento Mundial de Refugiados (World
Refugee Survey) (1996), em 1995 registavam-se
5,2 milhes de refugiados na frica Subsariana
como um todo, com o maior grupo na Repblica
Democrtica do Congo (antigo Zaire) (1,3 milhes),
seguido da Repblica Unida da Tanznia (0,7 milhes)
e a Guin (0,6 milhes). O nmero dos deslocados
internos era ainda maior e estima-se que, apenas em
frica, seja de 8 milhes. A migrao, tanto forada
como voluntria, outra rea crtica, onde a aco
e bem-estar humanos dependem de um nvel de
administrao que transcende a escala nacional.
Para alm do deslocamento forado e os enormes
impactos humanos para a sade, a globalizao
tambm promoveu uma acelerao da emigrao
dos pases pobres. Assume particular relevncia um
importante movimento de trabalhadores da sade
mdicos, enfermeiras e outro pessoal qualifcado de
pases de rendimento baixo, com impacto signifcativo
na capacidade de prestao de cuidados de sade
desses pases, que sofrem do fenmeno da fuga de
crebros.
CAIXA 15.4: MIGRAO GLOBAL
178
fnanceiros globais e levou a uma tendncia, cada vez mais
frequente, para a crise fnanceira (Caixa 15.2). A pobreza
persistente e crescente desigualdade econmica, muitas vezes
associadas explorao multinacional dos recursos naturais dos
pases, contribuem para aumentar os nveis de confito interno
(Caixa 15.3). O confito, a pobreza e a motivao econmica
contriburam para um aumento signifcativo no nmero total
de migrantes internos e em trnsito transfronteirio (Caixa
15.4).
A natureza dos fuxos fnanceiros contemporneos, os seus
potenciais benefcios e perigos evidentes, constituem um
argumento forte a favor do reforo da administrao fnanceira
global. A infuncia da governao global sobre confitos pode
ser reforada de vrios modos: melhorando a distribuio
equitativa de benefcios da produo e comrcio nacionais e
multinacionais, particularmente no que toca a recursos naturais;
criando medidas de segurana internacionais, incluindo
o controlo do comrcio global de armas; e reforando
o fnanciamento e aco coerentes e atempados para
interveno humanitria em estados fragilizados ou afectados
por confitos (Collier, 2006). A infuncia da administrao
global sobre a migrao populacional pode ser reforada
atravs de: mecanismos de fnanciamento e de polticas mais
efcientes, apoiando refugiados e populaes deslocadas
internamente; maior cooperao global na criao de direitos
internacionais, atribudos a todos os migrantes que atravessam
fronteiras, honrados por todos os pases signatrios; e acordos
recprocos sobre os trabalhadores de sade entre pases que
ganham e perdem capacidade.
A globalizao fornece oportunidades reais e considerveis para
a melhoria da igualdade na sade. Contudo, enquanto o reforo
da administrao se desenvolveu no plano global em aces,
acordos e controlos relativos s relaes de economia, comrcio,
fnanas e investimento, a administrao global relacionada com
a sade e igualdade social continua fraca. A Comisso Mundial
sobre a Dimenso Social da Globalizao de 2004 e o Processo
de Helsnquia sobre a Globalizao e a Democracia so dois
esforos multilaterais recentes para a promoo de uma nova
forma de globalizao, que reconhea as obrigaes sociais
e incorpore novas instituies para a governao global. O
reforo da gesto, a nvel global, de uma actividade econmica
e desenvolvimento social integrados oferece uma forma mais
coerente de as naes assegurarem uma distribuio mais justa
nos benefcios indiscutveis da globalizao e uma proteco
mais justa contra os seus potenciais danos.
Tempos de mudana
O sistema multilateral complexo e infuencia a sade
global de vrias formas. Desde a Assembleia Geral, onde os
Estados-membros se juntam, pelo menos em princpio, como
entidades iguais, ao Conselho de Segurana com os cinco
assentos permanentes originais da OCDE; do Conselho
Econmico e Social, mandatado para coordenar a aco
intergovernamental e o trabalho de agncias especializadas,
como a OMS, apoiada pela Assembleia Mundial de Sade,
at s instituies fnanceiras mundiais (o Banco Mundial e o
FMI) e a OMC, onde as polticas econmicas por vezes entram
em confito com imperativos de desenvolvimento social; de
entidades regionais com grande fora, como a UE, a outras
que se esforam por conseguir uma voz global apropriada o
sistema multilateral o espao mais poderoso onde os pases,
representando populaes, podem envolver-se na prossecuo
das solues globalmente efcientes e justas.
Porm, a infra-estrutura multilateral das Naes Unidas, criada
nos anos que se seguiram Segunda Guerra Mundial, as
agncias das Naes Unidas e as mais importantes instituies
fnanceiras mundiais tm agora cerca de 60 anos. A natureza
dos sistemas globais e as exigncias de uma administrao
global competente mudaram consideravelmente. Existe a
necessidade e a oportunidade de repensar as atribuies e a
organizao do sistema global (GKN, 2007) e refectir sobre
o prprio processo de reforma das Naes Unidas, em curso.
Apesar de a Comisso reconhecer as limitaes das suas funes
e competncias, no pode deixar de notar a persistncia de
funes democrticas pobres e a infuncia desequilibrada que
se registam. Praticamente qualquer reforma signifcativa para
melhoria da administrao e do funcionamento democrtico
do sistema multilateral como um todo depende muito da
reforma do Conselho de Segurana (Caixa 15.5).
Uma abordagem reforma do Conselho de Segurana
salientando-se a paralisia da reforma dos interesses nacionais,
individualmente defendidos, daqueles com e sem representao
consiste na opo pelo reforo da representao regional.
Segundo este cenrio, cada regio poderia ter o seu prprio
secretariado de Conselho de Segurana em Nova Iorque, o
que reforaria o apoio aos seus membros eleitos e promoveria
as polticas regionais comuns, sem necessidade de reviso da
Carta. Isto ajudaria naes pequenas e pobres a aumentar a sua
capacidade de participao no Conselho de Segurana ,com
uma posio mais forte (Paul & Nahory, 2005).
O Conselho de Segurana refecte a estrutura do
poder escala global de 1945, quando a maioria das
naes de hoje ainda estava sob domnio colonial.
Em 1965, sob presso dos novos membros, as
Naes Unidas adicionaram quatro novos membros
eleitos ao Conselho de Segurana, elevando o
nmero total dos seus membros para 15. Porm, os
cinco principais aliados durante a Segunda Guerra
Mundial mantiveram-se apegados ao seu estatuto
privilegiado. Continuam a ser permanentes e tm
o poder de vetar qualquer deciso do Conselho
de Segurana. Este acordo torna o Conselho de
Segurana pouco democrtico e inefciente. Os cinco
membros permanentes com direito de veto impedem
muitos problemas de chegar discusso do Conselho
e barram, de forma egosta, iniciativas amplamente
aceites e necessrias. Apesar da incluso dos 10
membros eleitos, o Conselho de Segurana continua
a ser geografcamente desequilibrado e tem uma
representatividade fraca.
Fonte: http://www.globalpolicy.org/security/reform/
index.htm
CAIXA 15.5: REFORMA DO CONSELHO DE SEGURANA
179
Poucas instituies globais tm sido to infuentes no
desenvolvimento de polticas e programas internacionais e
nacionais como as instituies fnanceiras internacionais o
Banco Mundial e a Fundo Monetrio Internacional (FMI). Ao
longo dos ltimos 30 anos, estas duas instituies assumiram
uma voz poderosa no campo da administrao global, no
s nas suas relaes fnanceiras com os pases, mas tambm
indirectamente atravs da sua infuncia sobre o paradigma
dominante das polticas e prticas de desenvolvimento.
Apesar de no se duvidar da sua infuncia e capacidades,
os seus processos institucionais e credenciais democrticas
para permitir a compreenso das diferentes perspectivas das
prioridades dos pases em vias de desenvolvimento, incluindo
a prioridade da igualdade na sade so, no mnimo,
questionveis (Caixa 15.6).
A globalizao aponta para a interdependncia de estados-
nao e populaes e o benefcio proporcional, para no dizer
necessidade, de cooperao em reas de interesse comum.
Foi criado um conceito de bens pblicos globais a gesto
partilhada de condies e recursos vitais a todas as pessoas,
que est fora da esfera do controlo dos pases, isolados. At
agora, tem tratado problemas como a mudana climtica e
controlos ambientais, paz e segurana, controlo de doenas
e conhecimento. Para alm destes, e na base de todos, est o
conceito de justia social, equidade e tambm, igualdade na
sade, no apenas dentro dos pases, mas tambm entre eles.
ACES PARA UMA ADMINISTRAO
GLOBAL COMPETENTE
15.1 At 2010, o Conselho Econmico e Social,
apoiado pela OMS, prepare para considerao
das Naes Unidas, a adopo da igualdade na
sade como objectivo de desenvolvimento global
fundamental, com indicadores apropriados para a
monitorizao do progresso, tanto dentro como
entre pases (ver Recomendaes 10.1; 10.3; 16.3).
A representao nos processos de deciso dos
Conselhos Executivos do FMI e Banco Mundial
baseada na contribuio econmica, e at
grande ponto, na riqueza, dos estados-membros.
Os pases desenvolvidos, que compreendem
20% dos estados do FMI e 15% da populao
mundial, tm uma maioria substancial dos votos
em ambas as instituies. Os pases em vias de
desenvolvimento, em contrapartida, tm pouca
representao. O sistema de voto d aos EUA
isoladamente ou a quaisquer quatro pases do
G7 em concertao, sem os EUA, a possibilidade
de bloquear decises polticas em 18 reas que
exigem uma maioria qualifcada de 85% dos votos.
Os Directores Executivos do Banco Mundial e do
FMI so, na realidade, nomeados pelos Estados
Unidos da Amrica ou a UE, respectivamente, e as
discusses e processos de deciso dos Conselhos de
Administrao continuam a ser secretos. Apesar dos
esforos desenvolvidos para incluir um maior nmero
de intervenientes, melhorar os sistemas de informao
pblica e fornecer relatrios mais detalhados das
actividades, a transparncia nos principais processos
de deciso continua a ser desadequada.
Fonte: GKN, 2007.
CAIXA 15.6: CHEGADO O MOMENTO DE REPENSAR A INFLUNCIA DA
ECONOMIA GLOBAL
Tornar a igualdade na sade num objectivo do desenvolvimento global e adoptar um enquadramento para os
determinantes da sade para reforar a aco multilateral sobre o desenvolvimento.
ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE : REA DE ACO 15.1
O Comit Econmico e Social o principal rgo de
coordenao do trabalho econmico, social e comum
das 14 agncias especializadas, comisses funcionais
e cinco comisses regionais das Naes Unidas.
Tambm recebe relatrios de 11 fundos e programas
das Naes Unidas. O Conselho serve como frum
central de discusso de problemas econmicos
e sociais internacionais e para formulao de
recomendaes sobre polticas, dirigidas aos
estados-membros e o sistema das Naes Unidas.
responsvel por: promover padres mais elevados de
qualidade de vida, emprego e progresso econmico
e social plenos; identifcar solues para problemas
econmicos, sociais e de sade internacionais;
facilitar a cooperao cultural e educacional
internacional; e encorajar o respeito universal pelos
direitos humanos e as liberdades fundamentais.
Fonte: ECOSOC, s.d..
CAIXA 15.7: COMIT ECONMICO E SOCIAL
180
Igualdade na sade um objectivo global
A reduo das desigualdades na sade entre e dentro dos
pases exige a concertao de polticas, tanto a nvel global
como nacional (ver Captulo 10: Igualdade na sade em todas as
polticas, sistemas e programas). Ao adoptar a igualdade na sade
entre e dentro dos pases como medida fundamental para o
desenvolvimento, o Comit Econmico e Social pode usar a
sua funo coordenadora para melhorar a coerncia da actuao
sobre os determinantes sociais da sade em vrias agncias das
Naes Unidas (Caixa 15.7).
Concertao multilateral
A 61 sesso da Assembleia Geral das Naes Unidas, sob
o tema Fortalecer o Conselho Econmico e Social (14
de Novembro de 2006), deu a oportunidade ao Conselho
Econmico e Social de liderar globalmente a aco concertada
para o desenvolvimento e a igualdade na sade. Em primeiro
lugar, o Conselho pode orientar a sua Comisso para o
Desenvolvimento Social (Commission for Social Development)
para adoptar a igualdade na sade como tema da avaliao
bienal 2009-2010, concentrando-se no desenvolvimento
de um enquadramento multilateral para a aco sobre os
determinantes sociais da sade. Em segundo lugar, pode
instituir o relatrio regular de informao estandardizada
sobre o progresso na igualdade na sade no processo de
Avaliao Ministerial Anual. Em terceiro lugar, apesar de
parecer primariamente concentrado em melhorar a resposta
multilateral a crises humanitrias, o Frum de Cooperao
para o Desenvolvimento, que se rene a cada dois anos desde
2008, pode servir para promover a sensibilizao sobre temas
emergentes na sade global, incluindo problemas relacionados
com a igualdade na sade.
Os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio
Os ODM so uma declarao profunda da vontade concertada
da comunidade global para a aco frme e constituem uma
plataforma slida na qual a Comisso materializa a construo
do seu conjunto de objectivos. Os ODM refectem um
consenso crescente sobre a necessidade de trabalho conjunto
das entidades globais para um desenvolvimento social e
econmico coerente. Infelizmente, os ODM tambm refectem
uma falta de ateno igualdade na sade dentro dos pases.
Isto representa uma clara oportunidade, tanto para liderana
da OMS, como para a colaborao concertada em prol da
igualdade no sistema multilateral, para tornar a abordar os
ODM e promover a igualdade como marcador fundamental do
desenvolvimento (Caixa 15.8).
As agncias multilaterais j desempenham papis vitais no
desenvolvimento de padres de aplicao mundial para as
polticas e a actuao sobre um leque diverso de determinantes
sociais da sade, atravs de acordos e mecanismos da
administrao global, internacional e regional. Aqui se incluem
Os ODM so um conjunto de oito objectivos de
reduo da pobreza, enunciados pelas Naes Unidas
no Cimeira do Milnio de 2000. Todos os ODM esto
relacionados com a aco sobre os determinantes
sociais da sade. O consenso global representado
pelos ODM representa um novo ponto de partida
para a comunidade dedicada ao desenvolvimento.
O Projecto do Milnio das Naes Unidas e outros
agentes decisores, activistas, organizaes de ajuda
bilateral e comunidades j se envolveram em esforos
para alcanar os ODM. Contudo, este esforo global
poderia ainda benefciar de um compromisso explcito
e sistemtico a favor da igualdade escala nacional.
So necessrios objectivos bem defnidos e sensveis
igualdade, ligados a fontes de dados relevantes,
para assegurar que os grupos pobres, marginalizados
e vulnerveis usufruam das oportunidades
necessrias para uma melhoria na sade e acesso aos
servios de sade.
Fonte: Wirth et al., 2006.
CAIXA 15.8: IGUALDADE NA SADE NO CENTRO DA ADMINISTRAO GLOBAL
DA SADE OS OBJECTIVOS DE DESENVOLVIMENTO DO MILNIO
Em 2000, no Conselho Europeu de Lisboa, os chefes
de estado formularam uma estratgia para combater
a excluso social na UE e infuenciar na erradicao
da pobreza at 2010. A estratgia sublinhava
a necessidade de melhorar a compreenso da
excluso social e organizar a cooperao de polticas
entre Estados-membros, baseada no Mtodo de
Coordenao Aberta. Todos os Estados-membros
foram incumbidos de adoptar objectivos comuns na
luta contra a pobreza e a excluso social e produzir
Planos de Aco Nacional para a Incluso Social,
fornecendo dados sobre a pobreza e excluso social
nos seus pases. Seriam empregues indicadores
comuns de incluso social os Indicadores Laeken.
Os novos Estados-membros concordaram em
produzir Memorandos Conjuntos sobre a Incluso
Social obrigatrios, descrevendo a situao e
prioridades polticas sobre a pobreza e excluso
social do seu pas, antes de se tornarem membros
plenos.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 15.9: EXCLUSO SOCIAL O MTODO DE COORDENAO ABERTA
DA UNIO EUROPEIA
181
os programas Campanha Global sobre Segurana Social e
Cobertura para Todos (Global Campaign on Social Security
and Coverage for All) e Trabalho Digno (Decent Work), da
OIT, os Programas de Reduo da Pobreza da PNUD, o
Programa para a Coeso Social de Comisso Econmica da
Amrica Latina e Caribe, a Iniciativa de Excluso na Sade da
OPAS, o Relator Especial sobre o Direito Sade da Comisso
de Direitos Humanos das Naes Unidas e os Relatrios
Anuais Conjuntos sobre a Proteco Social e Incluso Social
da UE (SEKN, 2007). Porm, existem maiores oportunidades a
aproveitar, atravs de um planeamento de polticas e programas
mais prximo entre agncias multilaterais relevantes, reforando
a sua prpria administrao colectiva.
A Comisso incita as agncias globais relevantes para que
prossigam o seu trabalho. A melhoria da administrao global,
no que concerne igualdade na sade, depende das agncias
multilaterais, trabalhando de forma mais coerente num
conjunto comum de objectivos abrangentes, baseados numa
viso comum de problemas a solucionar, e de indicadores
partilhados com os quais podem medir o impacto das suas
aces. Para tal, as agncias benefciariam de um conjunto de
dados mais sistematizado e partilhado (combinando conjuntos
de dados que j utilizam, mas adicionando medidas especfcas
da igualdade na sade) (ver Captulo 16: Os determinantes sociais
da sade: monitorizao, investigao e formao).
A Comisso prope que a comunidade multilateral reveja
os enquadramentos para o desenvolvimento global de modo
a incluir a igualdade na sade e os indicadores relativos aos
determinantes sociais da sade de forma mais concertada. Esses
enquadramentos revistos exigiriam credibilidade generalizada e
aceitao pelos Estados-membros, semelhana como o ndice
de Desenvolvimento Humano e a Avaliao Comum Nacional
(Common Country Assessment) granjearam e continuam a
gozar do reconhecimento e uso comum. O enquadramento
proposto pela Comisso incorporaria indicadores do progresso
dos determinantes sociais da sade e da igualdade na sade.
Desenvolvida em colaborao e rigorosamente testada, o
enquadramento para o desenvolvimento social e a igualdade
na sade seria apoiado pelo observatrio de sade global
proposto (OMS) e constituiria a base para recolha regular e
peridica de informao para o Conselho Econmico e Social.
Este assunto tratado com maior detalhe no Captulo 16 (Os
Uma estrutura adoptada de forma semelhante tambm poderia
ser empregue pelos pases participantes na formulao dos
seus prprios planos, indicadores e relatrios nacionais sobre
os determinantes da sade, reforando os objectivos da sade
e da igualdade na sade e assim, a coerncia das atribuies
de fnanciamento , dentro do Processo Estratgico para a
Reduo da Pobreza (ver Captulo 11: Financiamento Justo).
O PNUAH / UN-HABITAT e OMS identifcaram
trs intervenes relevantes para impulsionar uma
resposta do sector da sade para a urbanizao
saudvel: uma avaliao de igualdade na sade
urbana e uma ferramenta de reaco (Urban HEART)
que permite aos ministrios da sade localizar reas
de urbanizao rpida e monitorizar a desigualdade
na sade; um relatrio global sobre sade urbana; e
uma reunio global conjunta entre o PNUAH e OMS
sobre urbanizao saudvel que coincida com o
Frum Urbano Mundial bienal da PNUAH, a realizar
possivelmente em 2010. Tambm existem ferramentas
para reduo da desigualdade na sade em contextos
urbanos uma rede de tecnologia social e um
mdulo de formao (o Crculo de Aprendizagem
da Urbanizao Saudvel Healthy Urbanization
Learning Circle) para ligar a sade pblica e os
esforos da comunidade ao nvel municipal.
KNUS, 2007.
CAIXA 15.10: A ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE E A PNUAH
A OIT e a OPAS esto a desenvolver conjuntamente
uma estratgia para a extenso da proteco social
na sade. A estratgia para alargar a proteco
social sade defnida pela OPAS e a OIT como
intervenes pblicas orientadas para a garantia
do acesso de todos os cidados a cuidados de
sade efcazes e reduo do impacto negativo,
tanto econmico, como social, de (i) circunstncias
pessoais adversas, incluindo doena e desemprego,
(ii) riscos colectivos, como desastres naturais e
sobrepopulao, e/ou (iii) os riscos especfcos
sentidos por grupos sociais vulnerveis. Ao contrrio
das polticas dirigidas gesto social do risco, a
OPAS entende a proteco social na sade como
um direito humano e no apenas como um risco
econmico. Como proposto pela OPAS, o direito
proteco social na sade tem trs componentes:
(i) acesso garantido a servios de sade com
a eliminao de barreiras econmicas, sociais,
geogrfcas e culturais; (ii) segurana fnanceira
garantida dos agregados familiares; e (iii) qualidade
garantida de cuidados de sade que respeitem a
dignidade humana.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 15.11: A ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE E A
ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO
182
Este processo ser gradual. Ao acordar os objectivos
fundamentais, incluindo a igualdade na sade como objectivo
central, as agncias internacionais podem evoluir rumo
concretizao dos indicadores partilhados. O exemplo
regional dos indicadores de excluso social, acordado pelos
membros da UE segundo um desenvolvimento gradual e de
subscrio opcional, representa um modelo possvel de como
uma abordagem inter-agncias igualdade na sade se pode
construir como objectivo fundamental para o desenvolvimento
e como marcador comum do progresso alcanado (Caixa 15.9).
15.2 At 2010, o Conselho Econmico e Social,
apoiado pela OMS, prepare, para considerao
pelas Naes Unidas, a criao de grupos de
trabalho sobre a temtica dos determinantes
sociais da sade, inicialmente sobre o
desenvolvimento infantil, igualdade de gnero,
emprego e condies de trabalho, sistemas de
cuidados de sade e governao participativa
, incluindo todas as agncias multilaterais
relevantes e intervenientes da sociedade civil e
preparando relatrios regulares sobre a actividade
desenvolvida (ver Recomendaes 5.1; 6.2; 9.1;
13.2).
Ao adoptar os determinantes sociais da sade como objectivos
para a aco colaborativa, as agncias multilaterais relevantes
Do nvel global ao nacional, o Enquadramento para a
Aco Conjunta das Naes Unidas procura conjugar
o trabalho de diferentes agncias das Naes Unidas
a nvel nacional, para reduzir a duplicao de funes
e operaes e aumentar as sinergias entre agncias
e doadores. O trabalho pioneiro desenvolvido em
oito pases testa, actualmente, um modelo no qual
as agncias das Naes Unidas operam atravs de
um nico coordenador residente, que presta apoio
ao desenvolvimento e implementao de Planos de
Desenvolvimento Nacional abrangentes, concebido
com vista concretizao dos ODM.
Fonte: SEKN, 2007.
CAIXA 15.12: ENQUADRAMENTO PARA A ACO CONJUNTA
DAS NAES UNIDAS
O antigo embaixador do Canad nas Naes Unidas,
Stephen Lewis, foi nomeado Enviado Especial para o
VIH/SIDA em frica pelo Secretrio-geral Kof Annan
em 2001. No seu papel, Lewis foi descrito como uma
das nossas mais poderosas armas na guerra contra a
epidemia. O papel do Enviado Especial tem cado no
campo da advocacy, levantando questes de ateno
para o gnero como impulsionador fundamental
da pandemia, a condio dos rfos, o acesso ao
tratamento e a quantidade de ajuda humanitria a ser
dirigida para a aco contra o VIH/SIDA.
O mundo tem sido terrivelmente negligente, afrmou,
ao reagir crise da SIDA em frica, tal como o foram
certos lderes Africanos. At mesmo no fm dos anos
90, muitos deles no estavam empenhados e os
seus pases estavam embrenhados numa situao
terrvel. Em boa justia, o mundo tambm no
estava empenhado Todos se mantinham apticos,
enquanto nossa volta a pandemia ia provocando o
caos.
Na base de tudo, disse Mr. Lewis, estava um aumento
exponencial na compreenso da amplitude e natureza
da crise da SIDA em frica sobretudo a sua relao
com a opresso de gnero. Finalmente, o mundo
pareceu compreender que [em frica] existe uma
pandemia baseada nas discriminaes de gnero. A
menos que se reconhea de que as mulheres so as
mais vulnerveis e se faa algo pela sua igualdade
social e cultural, nunca derrotaremos esta pandemia.
Reproduzido, com autorizao do editor, de Naes
Unidas (2001).
CAIXA 15.13: O ENVIADO ESPECIAL PARA O VIH/SIDA EM FRICA
podem formar grupos de trabalho, relatando regularmente
o progresso do seu trabalho, sob a gide de uma estrutura
comum de determinantes da sade e indicadores da igualdade
na sade (como acima descrito). Existem exemplos deste tipo
de trabalho em grupo de vrias agncias, como o Comit
Permanente sobre Nutrio das Naes Unidas (ver Captulos
5, 6 e 7: Igualdade desde o incio; Locais saudveis pessoas
saudveis; Emprego justo, trabalho decente). Os grupos de trabalho
tambm podem ser constitudos a partir de colaboraes entre
agncias existentes. A OMS, por exemplo, trabalha com uma
srie de agncias ONU (como a UNICEF, o PNUAH / UN-
HABITAT, a OIT e o Banco Mundial) (Caixas 15.10 e 15.11).
Esses grupos de trabalho podem reforar ainda mais a coerncia
dos programas e sua concretizao ao nvel dos pases,
complementando as estruturas internas para aco conjunta (Caixa
15.12).
Promotores da administrao global na sade
Se a justia social, econmica e poltica so preocupaes
centrais do crescente aparelho da administrao global, a
igualdade na sade deve ser um marcador chave do sucesso
dessa governao. O estabelecimento da igualdade na sade
como preocupao comum e indicador chave da aco numa
comunidade de agentes multilaterais exige liderana de escala
global promotores que mantenham a concentrao global no
progresso rumo igualdade na sade.
183
Enviado Especial para a Igualdade na Sade Global
A nomeao de Enviados Especiais pode ser interpretada como
o ponto mximo no qual um problema reconhecido como
global, urgente e possvel de resolver. Um objectivo central da
nomeao de um Enviado Especial consiste em impulsionar
todas as entidades relevantes na direco de aco multilateral
mais concertada (Caixa 15.13).
Um Relator Especial Permanente para o Direito Sade
Existem ligaes claras entre uma abordagem sade com base
nos direitos e uma abordagem igualdade na sade com base
nos determinantes sociais da sade. A Declarao Universal
dos Direitos do Homem aponta para uma interdependncia
entre direitos civis, culturais, econmicos, polticos e sociais,
dimenses da excluso social sublinhadas na estrutura dos
determinantes sociais da sade. O direito sade, como
delineado pelo actual Relator Especial, o Professor Paul Hunt,
apresenta um argumento forte a favor da aco sobre os
determinantes sociais da sade (Caixa 15.14).
15.3 A OMS institucionalize uma abordagem aos
determinantes sociais da sade em todos os
sectores de trabalho, com aplicao desde a sua
sede at escala nacional (ver Recomendaes
10.5; 16.8).
Existem provas de fragmentao e concorrncia entre entidades
globais importantes, com papis signifcativos sobre os
determinantes sociais da sade (desde o Banco Mundial, OMC
e principais agncias das Naes Unidas, at o G8 e outras
associaes de pases) e iniciativas de desenvolvimento social
nacionais (Deacon et al., 2003). O fnanciamento internacional
para a sade global tambm se diversifcou nas dcadas recentes,
com as respectivas mudanas nos processos e estruturas de
responsabilidade institucional. O oramento da Fundao
Gates, por exemplo, excedeu, em certas alturas, o oramento
base da OMS (Kickbush & Payne, 2004). A Comisso apoia
O direito sade inclui o direito aos cuidados
de sade, mas ultrapassa os cuidados de sade,
abrangendo as condies sanitrias adequadas,
condies saudveis de trabalho e acesso a
informao relacionada com sade, incluindo a sexual
e reprodutiva. Inclui liberdades, tais como o direito a
no ser submetido a esterilizao e a discriminao, e
outros benefcios, tais como o direito proteco de
um sistema de sade. O direito sade tem mltiplos
componentes (direitos secundrios), incluindo a sade
materna, infantil e reprodutiva. Como outros direitos
humanos, tem uma particular preocupao com os
carenciados, vulnerveis e os desfavorecidos. Apesar
de requerer concretizao gradual, os direitos impem
algumas obrigaes de efeito imediato, tais como as
obrigaes de igual tratamento e no-discriminao.
Para alm disso, necessitam de indicadores e
referncias para monitorizao da concretizao
progressiva.
Reimpresso, com autorizao do autor, de Hunt
(2003).
CAIXA 15.14: O DIREITO SADE O DIREITO S CONDIES NECESSRIAS
PARA A SADE
Reforar a liderana da OMS na aco global relativa aos determinantes sociais da sade, institucionalizando
os determinantes da sade como princpio orientador dos departamentos da OMS e programas nacionais.
GOVERNAO GLOBAL COMPETENTE : REA DE ACO 15.2
frmemente a OMS na renovao da sua liderana na sade
global e o seu papel orientador no sistema multilateral.
Fundamental para esta liderana renovada, a necessidade da
OMS de concretizar uma renovao institucional, atravs da
criao de uma abordagem aos determinantes sociais da sade
nos seus programas e departamentos.
Este trabalho est j em curso. Uma das Redes de
Conhecimento da Comisso, trabalhando nas condies de
sade pblica prioritrias (PPHCKN), foi concebida no
interior da OMS, alcanando todos os principais servios
e programas para as condies da sade, envolvendo
tambm investigadores acadmicos e de campo e projectos
e organizaes no-governamentais a trabalhar nos pases.
A colaborao da PPHCKN foi adoptada e utilizada num
enquadramento analtico, aplicando-o a muitas das principais
condies de sade que a OMS trabalha, comeando ao nvel
convencional dos resultados na sade, mas trabalhando para
analisar mais profundamente os factores causais mais estruturais
e, assim, identifcar um campo mais amplo de entradas para
cada um dos cinco nveis do enquadramento (Figura 15.2).
Para alm disso a OMS tambm nomeou centros operativos
regionais para aco sobre os determinantes sociais da sade,
com o objectivo de trabalhar de perto com os estados-
membros, apoiando o programa de trabalho da Comisso em
cada pas e estimulando polticas e aco pela igualdade na
sade.
Os programas especfcos para cada panorama de condies
tm um vantagens signifcativas e a capacidade de potenciar
fnanciamento. Cerca de dois teros do oramento da OMS
dedicado a estes programas; numa escala global, os programas
que se concentram numa s doena ou num nmero muito
limitado de doenas esto a prosperar. A PPHCKN est a
desenvolver centros de aco de programas, para elaborar uma
abordagem com base nos determinantes sociais da sade. O
trabalho iniciado pela PPHCKN j mostrou potencial para
promover o apoio s alteraes a operar na OMS (Caixa
15.15).
184
A institucionalizao da aco sobre os determinantes sociais
da sade na OMS exigir investimentos signifcativos na
criao de capacidades organizacionais (ver Captulo 16: Os
A globalizao um facto. Tem potencial para gerar
benefcios considerveis, incluindo grandes avanos na
sade global. No panorama actual, contudo, esse benefcio
no evidente. Em vez disso, vemos crescer a desigualdade
entre e dentro das regies e pases. A integrao crescente
entre povos no domnio econmico, no foi equilibrada
pela ateno devida aos imperativos mais amplos do
desenvolvimento social justo. Para que tal acontea, a
arquitectura da administrao global tem de ser reformulada
e alargada, abrindo os seus fruns de elaborao de polticas
mais equitativamente a todos e colocando no centro das suas
preocupaes a igualdade na sade e o bem-estar de todos.
Figura 15.2: Condies de sade pblica prioritrias vectores causais para a aco na sade.
5
4
3
1
2
Contexto e posio socioeconmica
(Sociedade)
Exposio diferente
(Ambiente social e fsico)
Vulnerabilidade diferente
(Grupo de populao)
Incio
Resultado de sade diferente
(Indivduo)
Consequncias diferentes
(Indivduo)
Fluxo de Anlise
Procura-se identicar os vectores causais
que conduzem aos diferentes resultados
de sade diferentes, isto , explic-los.
Assim, a anlise comea naturalmente
com o resultado [1]. Como as consequn-
cias remontam tanto posio social
como vulnerabilidade, natural analisar
as consequncias que se seguem [2].
Posteriormente, conduz-se um inqurito
explicativo da escala mais reduzida para
a mais abrangente do espectro. [3, 4, 5]
O progresso nos determinantes sociais da sade,
materializado na PPHCKN, j est a decorrer,
incluindo:
conduo da transformao conceptual da OMS,
atravs da reviso de linhas de actuao tcnicas
sobre doenas e determinantes e reformulando outros
aspectos dos programas de prioridade nacional,
mostrando como a promoo de sade e dos
programas de preveno, associados a programas
dedicados a doenas especfcas, tm lidado com
sucesso com os determinantes sociais da sade e a
igualdade na sade;
infuncia de programas dedicados a condies
especfcas, para melhoria do seu desempenho
(prevenir, detectar, tratar, curar); defesa da mudana
social como meio de melhoria sustentvel da sade
da populao, para fgurar com mais proeminncia
nos programas da OMS;
encorajamento da OMS para que assuma um
papel de liderana poltica ainda mais forte, para
posicionamento da sade e igualdade na sade como
valores globais intrnsecos e no meramente como
meios para o crescimento econmico;
quantifcao da sustentabilidade e do compromisso
institucional relativo colaborao sobre os
determinantes sociais da sade por toda a OMS e nos
seus programas, atravs da atribuio de recursos e
segundo as qualifcaes do pessoal compromisso
para com a aco sobre os determinantes sociais
da sade, para um maior pragmatismo no trabalho
desenvolvido relacionado com os padres sociais
de doena e para promoo da mudana escala
do trabalho nacional, incluindo a adopo de um
enquadramento de actuao sobre os determinantes
sociais da sade pelos pases.
CAIXA 15.15: MUDANAS INSTITUCIONAIS NOS DETERMINANTES SOCIAIS
NA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
185
CONHECIMENTO, MONITORIZAO E CAPACIDADES:
A BASE DA ACO
P
A
R
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5
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b
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O terceiro dos trs princpios de aco
da Comisso consiste em:
Medir o problema, avaliar a aco, expandir a base de
conhecimento, desenvolver uma fora laboral devidamente
formada sobre os determinantes sociais da sade e informar
o pblico sobre estes determinantes.
Uma sociedade que se preocupa com a sade e a igualdade
na sade reconhece a existncia de todos os seus cidados
e a importncia do seu bem-estar. Mede a extenso dos
problemas destas reas e os seus determinantes e usa provas
para moldar e ajustar polticas e programas de maximizao
dos benefcios da sade para todos.
O mundo est a mudar depressa e, muitas vezes, o
impacto que as mudanas sociais, econmicas e polticas
tero na sade em geral e nas desigualdades na sade,
dentro dos pases e em todo o globo, no claro. A
aco sobre os determinantes sociais da sade ser mais
produtiva se os sistemas de bases de dados forem aplicados,
incluindo o registo vital e monitorizao regular da
desigualdade na sade e os determinantes sociais da
sade, e existam mecanismos para assegurar que os dados
so compreendidos e aplicados no desenvolvimento de
intervenes mais efcazes.
A criao do espao organizacional e operativo e a
capacidade para agir com efccia sobre a desigualdade na
sade depende de uma maior compreenso entre entidades
polticas, profssionais e o pblico em geral sobre a forma
como a sade da populao afectada pelos determinantes
sociais. A OMS deve ajudar a criar capacidades escala
internacional, nacional e local e reafrmar o seu papel
de liderana, aumentando a capacidade para aconselhar
polticas para a igualdade na sade e fornecer apoio
tcnico sobre os determinantes sociais da sade. Existem
provas sufcientes para agir imediatamente. Os esforos
dedicados ao reforo e partilha da base documental global
sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais da
sade so necessrios para melhorar a capacidade de aco
da OMS.
188
CONHECIMENTO, MONITORIZAO E CAPACIDADES PARTE 5
CAPTULO 16
Os determinantes sociais da sade:
Monitorizao, investigao e formao
No podemos esquecer: as provas documentais tm grande
poder estratgico e persuasivo ao nvel das polticas.
Margaret Chan, Directora-geral da OMS (Chan, 2007)
A IMPORTNCIA DA MONITORIZAO,
INVESTIGAO E FORMAO
Na elaborao de polticas sobre os determinantes sociais da
sade, baseada em provas, reside a maior esperana para tratar
as desigualdades na sade (MEKN, 2007). Isso requer dados
de boa qualidade sobre a dimenso do problema a abordar
e provas actualizadas sobre os determinantes e sobre o que
efcaz na reduo das desigualdades da sade. Tambm
exige um bom entendimento das provas, da parte de quem
elabora e implementa as polticas, de forma a actuar sobre os
Monitorizao
A aco sobre os determinantes sociais da sade com vista
melhoria d os resultados gerais da sade e a reduo das
desigualdades na sade, ser muito mais efcaz se as bases de
dados estiverem implementadas, nacional e internacionalmente,
e existam mecanismos para assegurar a compreenso dos
dados e sua aplicao para o desenvolvimento de intervenes
mais efcazes. Estes processos so essenciais para tomar
conhecimento da magnitude do problema, para compreender
quem mais afectado, se a situao melhora ou piora com o
tempo e para avaliar os pontos de partida para interveno
e o impacto das polticas (MEKN, 2007). A informao
devidamente apresentada pode ser um estmulo para a aco
poltica (CW, 2007). Globalmente, os sistemas de monitorizao
da sade encontram-se em diferentes fases de desenvolvimento.
Alguns pases tm recolhido poucos dados de qualquer espcie,
enquanto outros tm sistemas de informao de sade regular,
mas no monitorizam as desigualdades na sade. E outros ainda
medem as desigualdades na sade regularmente, mas tm falta
de dados sobre os determinantes das desigualdades na sade
e, por essa razo, no permitem que se identifquem pontos
de partida para a elaborao e implementao de polticas
(MEKN, 2007). Os pases com piores problemas de sade,
incluindo pases em situao de confito, possuem os dados de
pior qualidade.
Um elemento importante num sistema de informao de sade
bsico um sistema de registo civil de boa qualidade. Contudo,
muitos nascimentos e bitos fcam por registar, sobretudo em
pases de rendimento baixo e mdio (UNICEF, 2005; UNICEF,
2007c) (Quadro 16.1). Dentro de cada pas, a falta de registo
de nascimentos desproporcionalmente alta em agregados
familiares e comunidades pobres (UNICEF, 2007c). As
difculdades encontradas pelos pais ao registar o nascimento
dos seus flhos assinala, com frequncia, padres mais amplos de
excluso social e falta de acesso aos servios sociais (UNICEF,
2007c). Em muitos pases, os elevados custos do registo de
nascimentos so uma importante razo para a sua ausncia
(UNICEF, 2007c).
Quadro 16.1:
Nascimentos no registados (em milhares) em 2003,
por regio e nvel de desenvolvimento
Regio Nasci-
mentos
Crianas no
registadas,
n. (%)
Mundo 133 028 48 276 (36%)
frica Subsaariana 26 879 14 751 (55%)
Mdio Oriente e Norte de
frica
9790 1543 (16%)
Sul da sia 37 099 23 395 (63%)
sia Oriental e Pacfco 31 616 5901 (19%)
Amrica Latina e Carabas 11 567 1787 (15%)
PECO/ CEI e
Estados Blticos
5250 1218 (23%)
Pases industrializados 10 827 218 (2%)
Pases em desenvolvimento 119 973 48 147 (40%)
Pases menos desenvolvidos 27 819 19 682 (71%)
PECO = Pases da Europa Central e Oriental; CEI = Comunidade dos
Estados Independentes.
Fonte: UNICEF, 2005.
Os sistemas de registo de nascimento com falhas no s
violam o direito de uma criana a um nome e nacionalidade
(Conveno sobre os Direitos da Criana, artigo 7), como
tambm tm implicaes importantes para os resultados
da sade e do desenvolvimento. As crianas que no so
contadas, no contam: tm problemas no acesso a servios
essenciais de sade e na inscrio em escolas (UNICEF, 2005).
Os sistemas de registo civil tm funes legais importantes,
ao estabelecer e proteger a identidade e cidadania, podem
ajudar a proteger contra a explorao do trabalho infantil
e a proteger direitos da propriedade. O desenvolvimento e
manuteno de um sistema de registo de nascimentos, como
parte de um sistema abrangente de registo civil, pode proteger
as crianas carenciadas de maiores carncias ao longo das suas
vidas, consequncia de no terem sido registadas (UNICEF,
2005). O registo vital j mostrou ser de grande importncia
para o desenvolvimento social e econmico em pases pouco
industrializados (Szreter, 2007; Lundberg et al., 2007). Os
ltimos 50 anos registaram pouco desenvolvimento nesses
sistemas nos pases de rendimento baixo e mdio (Mahapatra et
al., 2007).
189
Investigao
Apesar de vitalmente importante, a informao bsica, por
si s, no indica o caminho a seguir para melhorar a sade
e resolver as desigualdades na sade. As causas fundamentais
da desigualdade na sade tm de ser compreendidas e as
provas sobre o tipo de intervenes mais efcazes a reduzir o
problema so necessrias. A base documental existente tem
de ser reforada em vrios aspectos. Primeiro, a maioria da
investigao da sade (fnanciamento) continua a concentrar-
se em peso no campo biomdico, apesar das melhorias mais
evidentes para a sade resultarem da interveno sobre os
determinantes sociais da sade (UIPES/ORLA, 1999; Woolf
et al., 2004; Woolf et al., 2007; Szreter, 2002; Szreter, 2008).
necessria mais investigao multidisciplinar e interdisciplinar
sobre os determinantes sociais da sade. A produo provas
documentadas sobre as intervenes bem sucedidas na
reduo das desigualdades na sade um processo complexo.
Frequentemente os testes controlados aleatrios no so viveis
por motivos prticos ou ticos. Para mais, as provas sobre os
determinantes sociais da sade podem estar dependentes do
contexto. As reaces s desigualdades na sade vo refectir
uma gama ampla de factores, incluindo a cultura e histria de
um pas, o seu ambiente poltico e a fora da sua sociedade
civil. A compreenso do impacto que o contexto tem nas
desigualdades na sade e a efccia das intervenes exige
uma base de provas rica, que inclua dados qualitativos e
quantitativos. As provas devem ser julgadas pela adequao ao
seu propsito ou seja, o seu grau de efccia na resposta
pergunta feita , em vez de pelas tradicionais hierarquias rgidas
de documentao (MEKN, 2007a).
Formao
A agenda dos determinantes sociais da sade
fundamentalmente poltica e exige, por isso, aco poltica.
Porm, a existncia de provas vital. O reconhecimento e
defnio de problemas, tal como a formulao de solues,
crucial, acrescendo vontade poltica. Os agentes formuladores
de polticas tm de reconhecer e compreender o problema
da desigualdade na sade, os seus determinantes e as solues
possveis e sentir que tm o espao e a incumbncia
organizacionais e os recursos necessrios para defnir a
aco apropriada. Isto exige investimento na formao de
conselheiros e elaboradores de polticas, profssionais mdicos
e de sade e outros (tais como os urbanistas) e uma crescente
compreenso dos determinantes sociais da sade pelo pblico.
ACO PARA A CAPACIDADE
MELHORADA DE MONITORIZAO,
INVESTIGAO E INTERVENO
Sistemas de registo de nascimento
16.1 Os governos assegurem que todas as crianas
so registadas quando nascena, sem custo
fnanceiro para o agregado familiar. Esta
medida deve fazer parte do melhoramento
do registo civil de nascimentos e bitos (ver
O melhoramento do registo de nascimentos deve ser uma das
prioridades na criao de capacidades de monitorizao regular
da desigualdade na sade, sobretudo em pases de rendimento
baixo e mdio (Braveman, 1998). Isto exige que os governos
dem maior prioridade ao desenvolvimento da capacidade
e infra-estrutura do registo civil nos seus planos de sade e
desenvolvimento nacional, incluindo na sua atribuio de
recursos fnanceiros e humanos (Mahapatra et al., 2007; Setel et
al., 2007). Os governos nacionais devem ser responsveis pela
criao de um sistema de registo de nascimentos como parte
de um sistema de registo civil abrangente e de alta qualidade.
O registo de bitos, incluindo a causa de morte, deve ser
reforado, melhorando os registos de rotina e, a curto prazo,
atravs da utilizao de mtodos alternativos mais efcazes, tais
como autpsias verbais (Murray et al., 2007).
O sistema de cuidados de sade pode desempenhar um
papel importante e tem a responsabilidade de desenvolver e
reforar o sistema de registo civil. Trabalhando de perto com
as autoridades de registos e servios nacionais de estatsticas,
pode informar, promover e apoiar a criao e manuteno de
um sistema com essas caractersticas (Setel et al., 2007). Os
prestadores de cuidados de sade podem, por exemplo, fornecer
informao s pessoas sobre como registar um nascimento. Da
mesma forma, a informao sobre sade e desenvolvimento
infantil pode ser fornecida aos pais, quando registam o
nascimento dos seus flhos (UNICEF, 2005). A qualidade do
registo da causa de morte pode ser melhorada, aumentando a
formao dos mdicos no preenchimento de formulrios de
causa de morte (Mahapatra et al., 2007).
Os esforos para melhorar os nveis de registo de nascimentos
devem ser combinados com esforos especfcos para procurar
reduzir as desigualdades no registo de nascimento entre
grupos sociais e regies dentro dos pases (UNICEF, 2005).
Assegurar que os sistemas de monitorizao de rotina para a igualdade na sade e os determinantes sociais
da sade esto a operam regularmente local, nacional e internacionalmente.
MONITORIZAO, INVESTIGAO E INTERVENO : REA DE ACO 16.1
CAPTULO 16 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
190
O mapeamento da cobertura do registo pode ser usado para
identifcar as regies com menor nvel de registos e planear
campanhas relativas ao tema (UNICEF, 2005). Os mecanismos
especfcos para melhorar a cobertura e reduzir as desigualdades
devem ser adaptados ao seu contexto especfco. Uma primeira
prioridade consiste em abolir os custos do registo e as sanes
para registo tardio. Se a distncia for um problema, unidades
mveis ou campanhas de registo ao domiclio podem ser teis
(UNICEF, 2005). Em locais onde a falta de conhecimentos seja
um problema, as campanhas de informao, abrangendo todas
as regies e grupos sociais, so uma opo vivel (UNICEF,
2005). Os governos podem trabalhar com organizaes da
sociedade civil e outras organizaes locais, como escolas e
centros de sade ou campos para refugiados, para aumentar a
cobertura (UNICEF, 2005).
O melhoramento dos sistemas de registo civil exige a
confana e participao dos cidados (Setel et al., 2007). A
sua privacidade deve ser salvaguardada atravs de sistemas de
proteco de dados. Os indivduos, sobretudo os pertencentes
grupos vulnerveis, devem ser protegidos de abusos sobre a
informao proveniente do registo civil pelos governos e outros
elementos (Setel et al., 2007).
O desenvolvimento e fortalecimento de sistemas de
registo civil, que sejam sustentveis a longo prazo, exige
empenho poltico e fnanceiro sustentado, a nvel nacional
e internacional, de governos, doadores e organizaes
internacionais (Setel et al.; Mahapatra et al., 2007). Os
doadores e agncias internacionais devem reconhecer que o
registo de nascimentos, como parte de um sistema de registo
funcional e completo, uma componente fundamental da
infra-estrutura do desenvolvimento (Mahapatra et al., 2007).
A OMS desempenha um papel crucial na prestao de apoio
tcnico aos pases. Para alm disso, os esforos internacionais
so necessrios para melhorar a qualidade e comparabilidade de
estatsticas vitais, como atravs da Rede de Metrologia da Sade
Health Metrics Network (Setel et al., 2007; Mahapatra et al.,
2007; Rede de Metrologia da Sade, s.d.). Tambm necessrio
apoio ao registo civil por projectos fnanciados por agncias
internacionais (Mahapatra, et al., 2007). O Banco Mundial, por
exemplo, pode enquadrar esta medida no seu fnanciamento
do desenvolvimento e reforma de sistemas de sade, enquanto
que a UNICEF pode promover mais activamente o registo de
bitos, para alm dos seus esforos para melhorar o registo de
nascimentos (Mahapatra et al., 2007).
Sistemas nacionais de vigilncia da igualdade
na sade
16.2 Os governos nacionais implementem um
sistema de vigilncia da igualdade na sade, com
recolha regular de dados sobre os determinantes
sociais da sade e a desigualdade na sade (ver
Recomendao 10.3).
Um sistema de vigilncia da igualdade na sade recolhe,
colige e dissemina regularmente informao sobre sade,
desigualdades na sade e determinantes da sade de forma
concertada. Muitos pases e organizaes internacionais j
renem dados sobre os determinantes sociais da sade de uma
forma ou outra. Os sistemas nacionais e globais de vigilncia
da igualdade na sade podem construir-se a partir de esforos
existentes e adicionariam dois elementos importantes. Em
primeiro lugar, enquanto a maioria dos sistemas de dados
apenas apresenta mdias nacionais, um sistema de vigilncia
da igualdade na sade apresentaria dados estratifcados por
grupos sociais dentro dos pases, e incluiria a quantifcao
das desigualdades na sade e determinantes nestes grupos.
Em segundo lugar, enquanto os dados sobre os diferentes
determinantes da sade esto actualmente dispersos por vrios
sistemas de informao, um sistema de vigilncia da igualdade
na sade reuniria, num s local, informao sobre um leque
vasto de determinantes sociais da sade.
Criao de um sistema mnimo para vigilncia
da igualdade na sade
Recomenda-se a todos os governos nacionais a criao
de um sistema abrangente de vigilncia da igualdade na
sade (ver Caixa 16.1), quando necessrio com a assistncia
da OMS. Tal sistema pode ser criado de forma gradual,
dependendo do estdio de desenvolvimento do pas e sistemas
de informao de sade existente. O primeiro requisito o
de que os governos assegurem a disponibilidade de dados
bsicos sobre mortalidade e doena, estratifcados por grupo
socioeconmico e regies dentro dos pases. A experincia de
trabalho da UE mostra, de forma constante, que os pases sem
dados bsicos sobre mortalidade e doena sistematizados por
indicadores socioeconmicos so incapazes de progredir no
conjunto de objectivos da igualdade na sade (Mackenbach
& Bakker, 2003); o mesmo se aplica a pases fora da UE. Um
enquadramento para um sistema mnimo de vigilncia da
igualdade na sade descrito na Caixa 16.2.
No continente africano, a frica do Sul um dos
casos mais bem documentados, no qual a ausncia
de informao de qualidade sobre a causa de
morte permitiu que as polticas nacionais dbeis
persistissem e em que o uso melhorado de dados
existentes sobre eventos vitais levou a mudanas
nas polticas e nas prioridades dos programas ()
No incio de 2000, os dados disponveis sobre as
ocorrncias vitais deste pas apontavam, sem dvidas,
para um enorme aumento de mortes de adultos.
A ausncia de informao sobre as causas destas
mortes, contudo, deu uma oportunidade ao governo,
que mantinha uma atitude cptica relativamente ao
VHI/SIDA, para continuar a lanar dvidas sobre os
verdadeiros efeitos daquela epidemia no seu pas.
As Autoridades na Cidade do Cabo participaram na
anlise da informao existente sobre causas de
morte, sobretudo sobre o VHI/SIDA e homicdios, e
percebeu o valor da existncia de dados gerados
localmente para os processos de deciso locais.
Reproduzido, com autorizao do editor, de Setel et
al., (2007).
CAIXA 16.1: ESTATSTICAS VITAIS CRUCIAIS PARA A
ELABORAO DE POLTICAS
191
De modo a criar um sistema de vigilncia mnimo para a
igualdade na sade, todos os pases tm de:
criar imediatamente estatisticas regulares onde elas no
existam; apesar de ser difcil, mesmo em reas em confito
ou emergncia, possvel elaborar censos sobre condies
de vida e de sade (Burnham, 2006; PNUD / UNDP
& Ministrio do Planeamento e Corporao para o
Desenvolvimento, 2005);
melhorar as estatisticas de saude regulares, de torma a ser
possvel seguir separadamente as tendncias de sade e
mortalidade para homens e mulheres e para os diferentes
estratos sociais, usando dados representativos escala
nacional;
quando haja contana nos censos existentes, melhorar:
a representatividade representativos escala global,
enquanto abordam o problema da falta de dados para
grupos vulnerveis como os sem-abrigo, nmadas ou as
Populaes Indgenas;
poder estatstico sufciente para desagregar a maioria
dos resultados de sade e os determinantes para estratos
sociais relevantes e monitorizar as tendncias temporais na
desigualdade na sade;
qualidade e metodologias dos dados mtodos de
fabilidade, validade, amostra e estimativa, tcnicas
estatsticas;
consistncia / comparabilidade da recolha de dados para
permitir comparaes ao longo do tempo e entre pases;
referenciao geogrfca para facilitar a ligao de dados;
frequncia de realizao de censos idealmente, pelo
menos de cinco em cinco anos;
melhorar o conhecimento sobre a saude e mortalidade, em
todas as idades e estratos sociais, nos pases pobres. Os dados
de censos, em particular dos Inquritos de Demografa e
Sade (Demographic and Health Surveys DHS), tm
sido valiosos na descrio de desigualdades na mortalidade
infantil e os seus determinantes em pases de rendimento
baixo e mdio. O seu uso alargado mostra que esses censos
so possveis nestes pases. importante criar sistemas que
forneam informao tambm sobre a sade dos adultos, por
exemplo, por DHS alargados.
O sistema vigilncia da igualdade na sade deve ser coordenado
nacionalmente, para ser til a quem elabora polticas de escala
nacional e local. Os governos, onde necessrio com ajuda de
doadores, devem fornecer fnanciamento a longo prazo a uma
agncia central que coordene a vigilncia nacional da igualdade
na sade. A OMS deve desempenhar um papel crucial no
apoio aos sistemas de vigilncia da igualdade na sade ao nvel
dos Estados-membros. Isto deve incluir a prestao de apoio
tcnico para a melhoria dos sistemas; melhoria da qualidade e
comparabilidade dos dados (entre pases e ao longo do tempo);
e a criao de capacidades, ao nvel nacional, para a utilizao
dos dados para a elaborao de polticas, desenvolvimento
de programas de sade pblica e anlise. Iniciativas como a
da Rede de Metrologia da Sade (Health Metrics Network)
tambm podem apoiar a capacitao tcnica para a vigilncia
da igualdade na sade (Rede de Metrologia da Sade, s.d.).
Para alm disso, pode ser retirada experincia das iniciativas
existentes de monitorizao da igualdade na sade, como o
Programa da UE para a Monitorizao da Sade (UE, 1997).
Um sistema mnimo de vigilncia da igualdade na
sade fornece dados bsicos sobre mortalidade e
doena, por grupo socioeconmico e regional, dentro
dos pases. Todos os pases devem ter disponveis, no
mnimo, dados bsicos sobre a igualdade na sade,
representativos escala nacional e comparveis ao
longo do tempo. Idealmente, a mortalidade estimada
com base em registos completos e de boa qualidade
de ocorrncias vitais, enquanto os dados sobre a
doena podem ser recolhidos, usando entrevistas de
censos sobre sade (Kunst & Mackenbach, 1994).
Em muitos pases de rendimento baixo e mdio,
os censos sobre a sade continuam a ser uma
importante fonte de informao sobre a mortalidade
num futuro prximo.
Resultados para a sade:
mortalidade, mortalidade infantil e/ou mortalidade
abaixo dos cinco anos, mortalidade materna,
mortalidade adulta e EVN;
morbilidade: pelo menos, trs indicadores de doena
nacionalmente relevantes, que variam entre contextos
de pases e podem incluir a prevalncia da obesidade,
diabetes, subnutrio e SIDA;
sade mental e fsica auto-avaliada;
Quantifcao da desigualdade:
para alm das mdias da populao, os dados sobre
os resultados da sade devem ser fornecidos de
forma estratifcada, incluindo classifcao por:
sexo;
pelo menos, dois marcadores sociais (por exemplo,
educao, rendimento / riqueza, classe ocupacional,
etnia / raa);
pelo menos, um marcador regional (por exemplo, rural
/ urbano, provncia);
Incluir, pelo menos, uma quantifcao sumria das
desigualdades absolutas na sade entre grupos
sociais e uma das desigualdades relativas na sade
entre grupos sociais (ver Caixa 13.3).
Dados de boa qualidade sobre a sade das
Populaes Indgenas devem estar disponveis,
quando aplicvel.
CAIXA16.2: UM SISTEMA MNIMO DE VIGILNCIA DA IGUALDADE NA SADE
192
Incluir informao sobre:
Resultados na sade estratifcados por:
sexo;
pelos menos, duas classifcaes
socioeconmicas (educao, rendimento / riqueza,
classe profssional);
grupo tnico / raa / grupo indgena;
outras classifcaes sociais contextualmente
relevantes;
domiclio (rural / urbano e provncia ou outras
unidades geogrfcas relevantes);
a distribuio da populao em subgrupos;
uma quantifcao sumria de desigualdade na sade
relativa: incluem-se a relao entre taxas, o ndice
relativo de desigualdade, a verso relativa do risco
atribuvel populao e o ndice de concentrao;
uma quantifcao sumria da desigualdade na
sade absoluta: as medidas incluem a diferena de
taxas, o ndice da desigualdade e o risco atribuvel
populao.
RESULTADOS DA SADE
mortalidade (de todas as causas, de causas
especfcas, de idades especfcas);
DPI;
sade mental;
doena e defcincia;
sade fsica e mental auto-avaliada;
resultados de causas especfcas.
DETERMINANTES, QUANDO APLICVEIS,
INCLUINDO DADOS ESTRATIFICADOS
Condies de vida do quotidiana
Comportamentos relacionados com a sade:
consumo de tabaco;
lcool;
actividade fsica;
dieta e nutrio;
Ambiente fsico e social:
gua e condies sanitrias;
condies de habitao;
infra-estrutura, transportes e desenho urbano;
qualidade do ar;
capital social;
Condies de trabalho:
exposio a riscos de trabalho materiais;
stress;
cuidados de sade:
cobertura;
infra-estrutura do sistema de cuidados de sade;
proteco social:
cobertura;
generosidade;
Motores estruturais da desigualdade na sade:
Gnero:
normas e valores;
participao econmica;
sade sexual e reprodutiva;
Desigualdades sociais:
excluso social;
rendimento e distribuio da riqueza;
educao;
Contexto sociopoltico:
direitos civis;
condies de emprego;
administrao e prioridades de investimento
pblico;
condies macroeconmicas.
CONSEQUNCIAS DA FALTA DE SADE
consequncias econmicas;
consequncias sociais.
CAIXA 16.3: PARA UM ENQUADRAMENTO NACIONAL ABRANGENTE PARA A
VIGILNCIA DA IGUALDADE NA SADE
193
Rumo a um sistema de vigilncia da igualdade
na sade abrangente
Os dados sobre os mais importantes determinantes sociais da
sade devem ser recolhidos e analisados em conjunto com
dados da sade. O sistema de vigilncia deve fornecer dados
num leque diverso de determinantes sociais da sade na
dimenso causal, desde as condies de vida do quotidianas at
aos motores mais estruturais das desigualdades na sade (Solar
& Irwin, 2007). O sistema deve ser estruturado de forma a
permitir seguir, separadamente, as tendncias temporais sobre os
determinantes sociais da sade, para homens e mulheres e para
os diferentes estratos sociais.
A Caixa 16.3 fornece um exemplo de como uma
enquadramento para vigilncia da igualdade na sade pode ser
estruturado. Deve incluir informao sobre as desigualdades e
os determinantes da sade e as consequncias da falta de sade.
A informao sobre a sade deve ser apresentada de forma
estratifcada, usando classifcaes sociais e regionais. Apesar
da informao sobre a sade de grupos sociais especfcos
dever ser includa, o nvel absoluto de sade dos grupos
carenciados , em particular, um importante indicador para
os elaboradores das polticas. Para mais, as quantifcaes que
sintetizam a magnitude da desigualdade na sade entre grupos
populacionais devem ser includas. aconselhvel incluir
uma medida absoluta e uma medida relativa de desigualdade
na sade, j que estes tipos de medidas so complementares
e as descobertas podem depender do tipo que usado.
Ao interpretar os padres e tendncias da desigualdade,
os decisores, planeadores e investigadores devem ser claros
quanto ao tipo de quantifcao sinttica que esto a usar.
Registos simples de desigualdade na sade, como o rcio de
taxa e diferena de taxa podem, para fns de investigao,
ser complementados com quantifcaes mais complexas da
desigualdade na sade (como o ndice relativo de desigualdade)
(Kunst & Mackenbach, 1994; Mackenbach et al., 1997; MEKN,
2007; Vger, 1995). A informao sobre a distribuio da
populao em grupos sociais e regionais tem de ser includa
no sistema de vigilncia, j que o tamanho dos grupos vai
determinar o impacto das desigualdades na sade na populao.
O enquadramento apresentado na Caixa 16.3 mostra
categorias abrangentes de resultados e determinantes para os
quais os indicadores tm de ser desenvolvidos, usando um
processo participativo de mbito internacional e nacional.
As categorias mais gerais derivam do trabalho da Comisso,
como exposto no presente relatrio. A estrutura descreve
claramente a importncia de monitorizao que transcenda o
sistema de cuidados de sade (CW, 2007). Idealmente, deve ser
desenvolvido um conjunto bsico de indicadores comparveis
entre pases, sob a orientao da OMS e em consulta com os
intervenientes nas escalas nacional e internacional (ver Captulo
15: Administrao global competente, recomendao 15.1). Estes
indicadores devem incluir os que sejam referentes sade
baseada nos direitos humanos, para permitir a monitorizao
e avaliao da concretizao gradual do direito s condies
de sade (ONU, 2000a). Ao nvel dos pases, devem ser
desenvolvidos mdulos e indicadores especfcos para adaptao
nacional e local, dentro deste enquadramento concertado.
Em alguns pases, existem j iniciativas para monitorizao das
desigualdades na sade e determinantes sociais da sade de
forma abrangente (CW, 2007) (Caixa 16.4).
O papel das comunidades na monitorizao da
igualdade na sade
O envolvimento das comunidades locais uma parte integrante
do processo geral de monitorizao da igualdade na sade.
Isto especialmente importante porque, para que as realidades
do terreno relacionadas com a igualdade sejam avaliadas
cuidadosamente, sero os excludos que melhor podem dar
provas das mudanas, caso tenham ocorrido. A monitorizao
pela comunidade pode, por exemplo, expor condies diversas
de ndole social, como a falta de servios e recursos para o
tratamento do VIH/SIDA (Caixa 16.5). Outro exemplo o
problema dos testes de determinao de sexo e decrescente
nmero de mulheres na ndia. Foram grupos femininos e de
sade comunitria que revelaram a prtica de determinao do
sexo, seguida de aborto, em consequncia da monitorizao que
vinham realizando sobre as mudanas nos nascimentos, por sexo,
a nvel local.
No apenas pode a monitorizao pela comunidade fornecer
dados verdicos e fveis, como tambm pode capacitar os
habitantes locais (Caixas 16.5 e 16.6). A criao da capacidade
para recolha e anlise dos dados precede, frequentemente,
a aco da comunidade sobre os determinantes sociais da
sade e pode permitir s comunidades escolher e decidir
sobre problemas que afectam as suas vidas. Permitir o acesso
e controlo de dados s comunidades pode facilitar a aco
sobre os determinantes sociais da sade. Tipicamente, os
dados so recolhidos localmente, mas so encaminhados aos
administradores e elaboradores de polticas, sendo raramente
cedidos aos habitantes locais, que no vem as mudanas
(quando existentes), nem a forma de funcionamento das suas
comunidades, quando comparadas com outras; no tem de ser
sempre esta a realidade (Caixa 16.6).
Como parte do progresso na monitorizao deste o
inqurito Acheson em 1997, o Ministrio da Sade
est a avaliar as tendncias da desigualdade na
sade e dos determinantes sociais na sade. A
anlise inclui vrios resultados de sade por classe
social, juntamente com dados de uma leque diverso
de determinantes sociais, desde comportamentos
da sade, sistemas de sade e uso de cuidados de
sade, at condies materiais, acordos laborais e
polticas econmicas e sociais, seguindo de perto a
estrutura descrita na Caixa 16.3.
Fonte: Unidade para as Desigualdades da Sade
Health Inequalities Unit, 2008; Departamento de
Sade, 2005.
CAIXA 16.4: MONITORIZAO DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
EM INGLATERRA
194
Um sistema global de monitorizao da
igualdade na sade
16.3 A OMS oriente a criao de um sistema global
de monitorizao da igualdade na sade, como
parte de um enquadramento de administrao
global mais amplo (ver Recomendao 15.1).
Um sistema global de monitorizao da igualdade na sade
coligiria, sistematicamente, dados sobre as desigualdades e
os determinantes da sade, tornando-os pblicos a todos
os pases. Um tal sistema de vigilncia um importante
elemento de administrao global competente (ver
Captulo 15: Administrao global competente). Um sistema
global de monitorizao da igualdade na sade seria
baseado e acrescentaria mais-valias aos sistemas nacionais
de monitorizao da temtica. Poderia ser baseado num
enquadramento semelhante ao descrito na Caixa 16.3 para os
sistemas de vigilncia nacionais. Para alm das desigualdades
internas nacionais, o sistema deveria monitorizar as
desigualdades dos resultados de sade entre pases (Caixa 16.7)
e os seus determinantes. Estes podem ser encontrados ao nvel
do contexto global, como diferenas de riqueza entre pases, a
quantidade de fnanciamento global gasto em trabalho sobre
os determinantes da sade (comparada com o fnanciamento
especfco de doenas), a atribuio de fundos da OMS para o
trabalho sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais
na sade, o grau de cumprimento de compromissos relativos
Figura 16.1: Tendncia na medida de disperso da mortalidade para a esperana de vida nascena,
1950-2000.
MDM = medida de disperso da mortalidade
Reimpresso, com a permisso da editora, de Moser, Shkolnikov & Leon (2005).
0
1
2
3
4
5
6
7
1950
-55
1955
-60
1960
-65
1965
-70
1970
-75
Perodo
1975
-80
1980
-85
1985
-90
1990
-95
1995
-2000
M
D
M

(
a
n
o
s
)
A GEGA (Aliana Global para a Monitorizao da
Igualdade Global Equity Gauge Alliance) procura
reduzir as desigualdades na sade atravs de uma
abordagem de avaliao da equidade, que inclui
avaliao, monitorizao, advocacy e capacitao
da comunidade. Em pelo menos dez pases, est
implementada uma avaliao da igualdade. Um
conjunto variado de entidades sociais pode estar
envolvido nesta abordagem, incluindo comunidades,
organizaes da sociedade civil, investigadores,
elaboradores de polticas, a comunicao social,
profssionais da sade e o governo local. A
monitorizao das desigualdades na sade est
ligada mobilizao social e poltica. A avaliao
do VIH/SIDA na frica do Sul, por exemplo, usa
a monitorizao e avaliao da sociedade para
averiguar se esto ou no presentes servios
e recursos fundamentais para os tratamentos
relacionados com o VHI/SIDA. As descobertas
advindas desta actividade de monitorizao so
usadas pela comunidade em actividades de advocacy
e no desenvolvimento de solues locais para os
factores que impedem a prestao de servios
relacionados com o VIH/SIDA.
Fontes: GEGA, s.d; Health Systems Trust, s.d..
CAIXA 16.5: ABORDAGEM DE AVALIAO DA IGUALDADE
PARA A MONITORIZAO
195
Foram recentemente desenvolvidos vrios mtodos
de quantifcao da desigualdade na sade
global. Estes mtodos incluem a quantifcao da
disperso da mortalidade (Moser, Shkolnikov &
Leon, 2005), a anlise de amostras (Ruger & Kiml,
2006) e a aplicao do ndice de desigualdade
geralmente usado para medir desigualdades na
sade intranacionais para medir as desigualdades
entre pases (Dorling, Shaw & Davey Smith, 2006).
Usando a medida de disperso da mortalidade,
por exemplo, mostrou-se que a convergncia da
mortalidade global (entre 1950-55 at 1985-90) foi
substituda por divergncia desde meados dos anos
1980 (Moser, Shkolnikov & Leon, 2005) (Figura 16.1).
necessria mais investigao sobre formas de
quantifcao da desigualdade na sade global e os
seus determinantes, sendo importante desenvolver
objectivos de escala mundial para a reduo das
desigualdades da sade entre e dentro dos pases,
com monitorizao frequente do progresso.
CAIXA 16.7: QUANTIFICAO DA DESIGUALDADE NA SADE GLOBAL
despesa com a ajuda internacional e a dimenso do perdo da
dvida. Estes so exemplos de determinantes de desigualdades
entre pases. Tem de ser desenvolvida um enquadramento coeso,
com indicadores de base para a vigilncia da igualdade na sade
global, sob orientao da OMS e envolvendo os intervenientes
escala nacional, assim como as organizaes internacionais
e os institutos de investigao (ver Captulo 15: Administrao
global competente).
O papel da OMS e o sistema das Naes Unidas
A monitorizao e vigilncia da sade da populao mundial
uma das principais funes da OMS. A Comisso apoia a
criao de um observatrio da sade mundial que recolheria,
coligiria e disseminaria dados sobre problemas de sade
prioritrios (OMS, 2008a). imperativo que a vigilncia
da igualdade na sade mundial seja uma componente
fundamental desse observatrio. Envolvendo, ao mesmo tempo,
intervenientes de estados-membros, organizaes internacionais
e entidades investigadoras, a componente especfca de
igualdade na sade global de um observatrio da sade
mundial poderia conduzir vrias actividades fundamentais:
desenvolvimento de um enquadramento de monitorizao
concertado com indicadores de base, comparveis entre pases;
criao de padres e regras para a vigilncia da igualdade na
sade; desenvolvimento de perfs nacionais, regionais e globais
interactivos e rapidamente actualizveis sobre a sade e seus
determinantes sociais, adaptados a diferentes pblicos-alvo;
e fornecimento de uma plataforma de provas documentais
transparente, que pode ser usada e melhorada por todos os
intervenientes, com contribuies para polticas, programas ou
advocacy.
Como parte de um processo mais amplo da ONU para
um planeamento mais concertado (ver Captulo 15:
Administrao global competente), a OMS pode orientar
melhorias na coordenao e cooperao entre pases e agncias
internacionais para reduzir a fragmentao e duplicao de
pedidos de recolha e relatrio de dados a pases (UNICEF,
2007c). Isto inclui a promoo de debates entre agncias
sobre problemas tcnicos e metodolgicos, tais como a
estandardizao de indicadores; identifcao de falhas
crticas na disponibilidade de dados; e desenvolvimento de
estratgias para as ultrapassar. Esta funo exige que a OMS
crie capacidade interna para monitorizar a igualdade e os
Para que seja mais efcaz, um sistema global de vigilncia da
igualdade na sade, tem de ser capaz de abarcar o espectro do
sistema da ONU e convidar, para participao, os parceiros da
sociedade civil, o sector privado e todos os nveis de governo
(ver Captulo 15: Administrao global competente). Liderar a
recolha e monitorizao de dados estratifcados sobre resultados
e determinantes sociais da sade no sistema da ONU
As organizaes no-governamentais podem
desempenhar um papel importante na monitorizao
da comunidade. Por exemplo, a organizao no-
governamental holandesa, Connect International,
fnancia e promove a realizao de programas de
desenvolvimento comunitrio em vrios pases
Africanos por organizaes associadas locai. Os
parceiros conduzem inquritos aos lares, sobre sade
e determinantes sociais da sade nas comunidades
em Moambique, na Repblica Unida da Tanznia
e Zmbia, onde trabalham. Os inquritos servem
para avaliar os programas de desenvolvimento da
comunidade e lanam luz sobre as foras e fraquezas
da sade e determinantes sociais da sade em cada
aldeia envolvida. Os profssionais da sade locais
nas aldeias e o pessoal das organizaes associadas
locais formado sobre a conduo dos inquritos. Os
resultados dos censos so apresentados e discutidos
com as comunidades, que esto amplamente
envolvidas na discusso do progresso obtido e na
criao de prioridades para mais melhorias, com base
nos resultados dos questionrios.
Fonte: Connect International, s.d..
CAIXA 16.6: ENVOLVIMENTO DAS COMUNIDADES NA IMPLEMENTAO,
INTERPRETAO E ACOMPANHAMENTO DOS INQURITOS A
AGREGADOS FAMILIARES
196
um papel importante da OMS. Mais relevante, dentro do
sistema ONU, a Assembleia Geral e os PRSPs (Documentos
de Estratgia para Reduo da Pobreza) nacionais podem
concentrar-se na igualdade na sade e os ODM podem
incluir uma componente de igualdade na sade. A Avaliao
Conjunta do Pas, instrumento comum no sistema da ONU
para monitorizar a analisar o desenvolvimento dos pases, pode
tornar-se um importante instrumento de vigilncia, atravs da
incluso de indicadores sobre a igualdade e os determinantes
sociais da sade. As Delegaes Nacionais da ONU, constitudas
por organizaes especializadas, incluindo a OMS, podem
fornecer um mecanismo para implementar estes elementos.
Como parte do sistema global de vigilncia da igualdade na
sade, recomendada a criao, pelo sistema da ONU, de um
processo que produza a um conjunto abrangente de objectivos
para a igualdade na sade, acordados globalmente e a longo
prazo, com metas intermdias (ver Captulo 17: Manuteno
da aco para alm da Comisso para os Determinantes Sociais da
Sade).
O uso de dados de monitorizao para a
elaborao de polticas
Como parte dos sistemas globais e nacionais de vigilncia, os
dados sobre desigualdades e determinantes da sade devem
ser tornados pblicos, acessveis e amplamente disseminados
para fns de advocacy e para apoiar a elaborao concertada
de polticas. Isto exige que os resultados sejam regularmente
tornados acessveis a um pblico no tcnico e que os dados
no tratados sejam tornados pblicos para fns de investigao.
A informao relativa vigilncia da igualdade na sade
nacional tm de ser relatadas aos elaboradores de polticas e
OMS, entre outros. Aquela que seja relativa vigilncia da
igualdade na sade global tm de ser relatada ao Conselho
Econmico e Social, outras entidades internacionais e de volta
aos governos nacionais (ver Captulo 15: Administrao global
competente).
Dever implementar-se um processo claro, que inclua a
circulao de informao, desde os dados sobre as desigualdades
na sade at elaborao de polticas, para que aqueles sejam
tomados em conta no desenvolvimento de polticas nacionais
e subnacionais e na criao de programas de sade pblica
(Caixa 16.8). As implicaes para as polticas (Braveman, 1998)
de todos os sectores no apenas o dos cuidados de sade
, dos padres e tendncias de sade observados, devem ser
aferidas com regularidade. Algumas entidades chave devem
estar envolvidas neste processo, incluindo criadores de polticas,
profssionais de diferentes sectores, investigadores de diversas
disciplinas, sociedade civil e organizaes comunitrias. Os seus
conhecimentos e experincia podem ajudar na interpretao
de dados e o seu envolvimento crucial para a mobilizao
para a implementao de polticas e a criao e manuteno da
vontade poltica (Braveman, 1998).
Expanso das bases de conhecimento
16.4. As entidades de fnanciamento de investigao
criem um oramento dedicado produo e
partilha global de provas documentais sobre os
determinantes sociais e a igualdade na sade,
incluindo investigao sobre a interveno na
igualdade na sade.
Investir na produo e partilha de novas provas sobre as formas como os determinantes sociais infuenciam
a sade e a igualdade na sade da populao e sobre a efccia de medidas tomadas com vista diminuio
das desigualdades na sade atravs da aco sobre os determinantes sociais.
Aquando da reforma do sistema nacional de sade
no Mxico, em 2000, metade das famlias mexicanas,
na maioria pobres, no tinha proteco contra as
consequncias econmicas da falta de sade. A
reforma do sistema de sade mexicano investiu
fortemente na gerao e aplicao de conhecimentos.
As contabilidade nacional de sade revelaram que
mais de metade de todos os gastos com a sade
no Mxico provinha das economias pessoais.
Consequentemente, muitos lares desceram abaixo
da linha da pobreza ou foram forados a um nvel
mais baixo de pobreza. Este facto criou a conscincia
no pblico de uma realidade que no tinha sido, at
ento, debatida concretamente, que os cuidados
de sade, por si s, podem ser uma causa directa de
empobrecimento. Uma importante reforma legislativa
foi conduzida com o propsito de criar um sistema
de proteco na sade e foi aprovada por todos os
partidos do Congresso Mexicano. O novo sistema
pblico voluntrio, chamado Seguro Popular, entrou
em vigor a 1 de Janeiro de 2004. Ser alargado para
cobertura universal at 2010.
As anlises realizadas sobre o rendimento nacional
peridico e os inquritos de gastos mostraram
uma reduo no nmero de lares afectados por
pagamentos de cuidados de sade incomportveis
e um importante aumento do uso de servios
de deteco precoce para vrias doenas no
transmissveis.
Fonte: MEKN, 2007a.
CAIXA 16.8: MXICO O USO DE PROVAS DOCUMENTAIS NA REFORMA DO
SISTEMA NACIONAL DE SADE
197
A reforma do sistema de sade Mexicano investiu
fortemente na criao e aplicao de conhecimentos.
A experincia da avaliao de impacto criada ao
abrigo do programa de transferncia fnanceira
condicional do Mxico, Oportunidades est a ser
aplicada reforma do sistema de sade, que viu ser
criado um seguro de sade popular chamado Seguro
Popular. Somada aos seus aspectos tcnicos, a
avaliao rigorosa tem valor poltico para assegurar
a continuidade das inovaes, atravs de mudanas
na administrao. No caso do Oportunidades,
as provas cientfcas persuadiram o governo no
apenas a continuar com o programa, mas tambm a
expandi-lo. Os resultados encorajadores mostrados
pela avaliao contnua do Seguro Popular podem
servir para manter a reforma em futuras mudanas de
governo.
Fonte: MEKN, 2007a.
CAIXA 16.9: MXICO AVALIAO DO SEGURO DE SADE POPULAR
(SEGURO POPULAR)
O alcance da investigao da sade pblica
O trabalho da Comisso demonstra claramente a importncia
de aumentar o alcance da investigao de sade pblica para
incluir uma nfase reforada nos determinantes sociais da sade.
Requer que as entidades fnanciadoras, incluindo os conselhos
nacionais de sade, mdicos e de investigao social, invistam
mais na investigao dos determinantes sociais da sade e na
investigao multi e interdisciplinar que tal esforo implica, em
vez do fnanciamento concentrado na investigao biomdica
de doenas especfcas, actualmente predominante (Frum
Global de Investigao em Sade, 2006; Sanders et al., 2004;
McCoy et al., 2004).
Os temas de todos os captulos do presente relatrio requerem
mais investigao sobre as solues efcazes na reduo das
desigualdades da sade (ver Captulo 17 Manuteno da aco
para alm da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade).
Trs reas abrangentes necessitam de particular investimento. A
primeira, investigao sobre as desigualdades dos determinantes
da sade, em vez de determinantes da sade mdia da
populao, precisa de estudo aprofundado. Na segunda,
necessria mais investigao sobre as solues efcazes na
reduo das desigualdades na sade e nas suas circunstncias e
sobre qual a melhor maneira de implementar intervenes
que contribuam para a reduo dessas desigualdades (Caixa
16.9). Esta investigao deve considerar a complexidade
destas intervenes. Existe alguma experincia na avaliao de
intervenes complexas (tais como Head Start e Moving to
Opportunity, nos Estados Unidos da Amrica e Health Action
Zones, no Reino Unido). Porm, quando comparado com o
da cincia biomdica, o fnanciamento de mtodos apropriados
para este tipo de avaliao tem sido diminuto. O movimento
global Cidades Saudveis tem sido muito importante para uma
abordagem abrangente da melhoria da sade, mas tem recebido
pouca avaliao sistemtica. A terceira rea para investimento
a do desenvolvimento de mtodos para quantifcao e
monitorizao das desigualdades na sade e avaliao do
impacto de intervenes ao nvel da populao (MEKN;
2007b). A OMS pode liderar um processo para juntar, oriundos
de diversos meios disciplinares, investigadores experientes na
utilizao de mtodos de avaliao de intervenes complexas.
A OMS tambm poder liderar o investimento por governos
nacionais em estudos de interveno multinacionais, que usem
mtodos apropriados ao contexto, mas comparveis entre pases.
198
Extenso da defnio de prova
A aco sobre os determinantes sociais da sade benefcia do
desenvolvimento de uma base de provas rica e diversifcada.
Inclui provas de disciplinas e tradies metodolgicas
variadas (Caixa 16.10) a recolha sistemtica de conhecimento
e experincia dos principais intervenientes, sobretudo
de profssionais e futuros benefcirios das intervenes.
Isto particularmente relevante, j que as provas sobre os
determinantes sociais da sade dependem, frequentemente,
do seu contexto. As avaliaes das intervenes sobre os
determinantes sociais da sade exigem informao qualitativa
rica, de forma a compreender os modos como o contexto
afecta a interveno e as razes para o seu sucesso ou fracasso.
O que conta como prova legtima deve ser determinado
com base na sua adequao ao fm, em vez de uma nica
hierarquia de provas (que, tradicionalmente, coloca os testes
controlados aleatrios e experincias em laboratrio no
topo das prioridades) (MEKN, 2007a). Apesar de nenhuma
abordagem isolada produo de provas ou dados dever ser
privilegiada sobre outras, todos os tipos de prova documental
podem ser avaliados usando os seguintes critrios: tornar
explcitas as questes de investigao especfcas a que as
provas pretendem responder, dentro do campo mais amplo da
investigao dos determinantes sociais da sade; transparncia
(especialmente tornando todas as formas de desequilbrio ou
descriminao explcitas); e relevncia para diferentes grupos
populacionais e contextos (MEKN, 2007a).
Tratamento das discriminaes de gnero na investigao
A investigao mdica pode nem sempre lidar objectivamente
com os problemas de gnero (Begin, 1998). Muita da
investigao realizada discriminadora de gnero, tanto no
assunto estudado, como na forma como a investigao
feita (Williams & Borins, 1993; Eichler, Reisman & Borins,
1992). Os problemas da sade que afectam particularmente
as mulheres, por exemplo, tendem a ser reconhecidos mais
lentamente. Algumas das queixas no campo da sade das
mulheres so postas de lado como psicolgicas, sem as incluir
como objectos de investigao (Begin, 1998). A interaco
entre o gnero e outros factores sociais no , frequentemente,
reconhecida e os dados desagregados pelo sexo muitas vezes
no so recolhidos (Iyer, Sen & stlin, 2007). Os mtodos
usados na investigao mdica e estudos clnicos para novos
medicamentos podem ter em falta uma perspectiva de
gnero e excluir as mulheres das populaes em estudo. As
discriminaes verifcadas tambm incluem um desequilbrio
de gnero nas comisses ticas e nas entidades fnanciadoras
e consultoras e diferente tratamento das mulheres cientistas
(WGEKN, 2007).
imperativo desenvolver os mecanismos e polticas necessrios
para assegurar que as discriminaes de gnero, tanto no
contedo como nos processos da investigao, so evitados
e corrigidos (WGEKN, 2007). Estes mecanismos e polticas
incluem:
Prestar formao sobre os determinantes sociais da sade a entidades elaboradoras de polticas,
intervenientes e profssionais e investir na sensibilizao do pblico sobre o tema.
Os dados estatsticos so essenciais para descrever
a extenso de um problema de sade pblica,
mas so pouco teis para explicar a experincia
do problema em particular ou o seu impacto na
vida dos habitantes. Assim, a apresentao de um
panorama da experincia vivida importante para
fns justifcativos, bem como para a advocacy e
para mostrar aos polticos e outros intervenientes a
histria por detrs dos dados, que pode sensibilizar
e promover a mudana das opinies. (Baum, 1995).
Por exemplo, os elaboradores de polticas tm
difculdade em explicar porque fumam as pessoas,
apesar de existirem provas do seu impacto negativo
para a sade. Graham (1987) usou investigao
qualitativa para demonstrar que o hbito do fumo nas
mulheres pobres pode ser um mecanismo para lidar
com as exigncias de ser me em meios pobres. A
documentao qualitativa complementar tambm
ajuda a explicar concluses contraditrias de anlises
estatsticas. Algumas investigaes sobre o capital
social e a sade descobriram que a participao na
vida comunitria pode ser um factor de previsibilidade
da falta de sade. A anlise estatstica que revela
este padro no fala das razes para tal fenmeno.
Os dados qualitativos complementares forneceram
relatos de participao e sugeriram que um factor
provvel para o sucedido o confito que ocorre
frequentemente quando as pessoas se envolvem em
grupos comunitrios (Ziersch & Baum, 2004).
CAIXA 16.10: A IMPORTNCIA DOS DADOS QUALITATIVOS NA
COMPREENSO DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
199
Ao longo da dcada passada, desenvolveram-se
esforos para integrar o tema do gnero no currculo
mdico das instituies de formao numa srie de
pases desenvolvidos e em vias de desenvolvimento,
incluindo os Pases Baixos, Sucia, Austrlia, Canad,
Estados Unidos da Amrica, Filipinas e ndia.
Nos Pases Baixos, por exemplo, foi conduzida em
2002 uma iniciativa nacional para a integrao do
gnero no currculo de oito escolas mdicas. Uma
reviso da iniciativa descobriu que a integrao foi
amplamente bem sucedida. Os principais obstculos
incluram a persistncia da baixa prioridade dada ao
gnero no currculo mdico e os nveis mais baixos
de apoio iniciativa da parte dos formadores do sexo
masculino.
Na ndia, o projecto Generalizao das Questes de
Gnero na Educao Mdica (Gender Mainstreaming
in Medical Education) uma importante iniciativa
que no se concentra apenas em escolas mdicas,
mas que tem uma viso mais alargada da avaliao
do gnero, atravs da colaborao com profssionais
da sade e organizaes no-governamentais. O
projecto tem por objectivo tornar os estudantes de
medicina sensveis s questes de gnero, integrando
a perspectiva do gnero nos manuais e formando
um grupo base de formadores mdicos para os
problemas de gnero.
Fonte: Govender & Penn-Kekana, 2007.
CAIXA 16.11: A INTEGRAO DO GNERO NO CURRCULO MDICO
garantia de recolha de dados desagregados por sexo e outros
estratifcadores em projectos de investigao individuais,
assim como atravs de sistemas de dados mais amplos;
incluso das mulheres em quantidade apropriada em estudos
clnicos e outros estudos da sade;
analise dos dados gerados por estudos clinicos e outros
estudos da sade, usando ferramentas e mtodos sensveis ao
gnero;
retoro do papel das mulheres na investigao da saude, entre
outros, resolvendo os desequilbrios de gnero nas comisses
de investigao e fnanciamento, publicao e outras
entidades consultoras.
Reforo da produo, partilha e acumulao global de
provas documentais
A produo e sntese de provas e a produo de orientao
baseada em provas sobre os determinantes sociais da sade
dependem de esforos intensivos em recursos. Existe a
necessidade de colaborao internacional para assegurar a
acumulao de conhecimento e impedir a desnecessria
duplicao de esforos. Os mecanismos para partilha e
acumulao de conhecimento global tm de ser melhorados,
por exemplo, pela criao de uma organismo sistematizador
para provas oriundas de intervenes sobre os determinantes
sociais da sade. A sua criao poderia, por exemplo, ser uma
das funes do observatrio de sade mundial. Partindo
da experincia da Comisso, deveria incluir no apenas
informao tcnica, mas tambm a aprendizagem atravs
da prtica, da actividade dos elaboradores de polticas e da
sociedade civil. Uma organismo sistematizador tambm
poderia ajudar a interpretar as descobertas sobre a efccia de
intervenes consoante a sua situao geogrfca. Para que tal
acontea, o dilogo e a troca de experincia entre governos,
doadores, parceiros de desenvolvimento e sociedade civil
devem ser facilitados. A importncia, para todos os pases, da
acumulao e troca de conhecimentos sobre igualdade na sade
justifca o investimento internacional (EUROTHINE, 2007).
Formao e educao sobre os
Formao de profssionais mdicos e de sade
16.5 As instituies educativas e os ministrios
relevantes tornem os determinantes sociais
da sade uma parte comum e obrigatria da
formao dos profssionais mdicos e de sade
Os profssionais mdicos e da rea da sade, incluindo mdicos,
enfermeiras, pessoal auxiliar e trabalhadores comunitrios,
tm de estar conscientes das desigualdades na sade como
importante problema de sade pblica. Tambm tm de
compreender a importncia dos factores sociais na infuncia
do nvel e distribuio da sade da populao. Infelizmente, na
maioria dos currculos mdicos e de sade, h pouco espao
para a formao sobre esta temtica determinantes.
Os ministrios da sade e da educao, em colaborao com
escolas mdicas, de enfermagem, de sade pblica e gesto de
sade tm de tornar os determinantes sociais da sade numa
parte integrante e obrigatria do currculo dos profssionais
mdicos e de sade. Todos os profssionais desta rea tm de
receber, no mnimo, formao de nvel bsico. Para alm disso,
alguns grupos especfcos de indivduos podem ser formados
a nvel mais especializado, para que, como membros da
comunidade de sade pblica, possam promover e estudar o
problema.
O sector dos cuidados de sade tem um papel importante na
orientao da AIS para a igualdade na sade (ver Captulo 10:
Igualdade na Sade em Todas as Polticas, Sistemas e Programas), o
que exige, da parte dos elaboradores de polticas e profssionais
do sector, a compreenso de como os determinantes sociais
infuenciam a sade. Os profssionais da sade tambm tm de
perceber como o sector dos cuidados de sade, dependendo
da sua estrutura, operao e fnanciamento, pode exacerbar
ou reduzir as desigualdades na sade. Devem compreender o
200
seu papel na prestao equitativa de cuidados de qualidade. Os
trabalhadores da sade e outros profssionais, entre outras coisas,
tm de ter formao sobre boas capacidades de comunicao,
saber ouvir os seus interlocutores e como ajustar a sua
comunicao s necessidades dos pacientes (Kickbusch, Wait &
Maag, 2006). Devero, igualmente, ter conscincia de como o
gnero infuencia os resultados e o comportamento na procura
da sade, o que exige a integrao do gnero no currculo
dos profssionais de sade, como parte da formao sobre os
determinantes sociais da sade (Caixa 16.11).
A reorientao recomendada do sector dos cuidados de sade,
rumo a uma maior importncia para a preveno e promoo
da sade (ver Captulos 9 e 10: Cuidados de sade universais;
Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas) exige
uma reorientao de capacidades, conhecimentos e experincia
dos profssionais de sade envolvidos e uma melhoria do
estatuto profssional e da importncia destas reas. A preveno
e promoo da sade devem ter um lugar mais proeminente no
currculo mdico.
Tornar os determinantes sociais da sade parte generalizada
e obrigatria da formao mdica e de outros profssionais
da sade, exige que os manuais e materiais de estudo sejam
desenvolvidos com esse propsito. Existe uma necessidade
urgente de desenvolver, entre outras coisas, uma biblioteca
virtual de materiais de ensino e formao sobre um leque
amplo de determinantes sociais da sade, que possam ser
descarregados gratuitamente. Para alm disso, so necessrias
oportunidades de formao profssional interdisciplinar e
investigao sobre os determinantes sociais da sade. Em
pases de rendimento baixo, isto pode ser feito, por exemplo,
atravs de centros regionais para a qualidade e/ou modelos de
educao remota (Caixa 16.12).
16.6 As instituies educativas e ministrios relevantes
actuem de forma a melhorar a compreenso
dos determinantes sociais da sade por entre os
profssionais externos medicina e o pblico em
geral (ver Recomendao 10.2).
Formao de outros profssionais e entidades polticas
A formao e educao sobre os determinantes sociais da sade
tm de ser alargadas a outros profssionais, entidades polticas e
intervenientes. Os profssionais, como os urbanistas, planeadores
das redes de transportes, professores e arquitectos ocupam
uma posio privilegiada para a aco sobre os determinantes
sociais da sade. A melhoria da compreenso dos factores
que afectam a sade da populao e o gradiente social na
sade prepara o terreno para que os factos sejam entendidos e
tratados, criando a base para a aco intersectorial. A formao
de profssionais externos rea da medicina implica que as
escolas de trabalho social e as universidades colaborem para
tornar os determinantes sociais da sade parte integrante e
comum do currculo da sua formao. Existe uma necessidade
premente de desenvolver recursos de formao e aprendizagem
que demonstrem as mensagens centrais sobre como a sade da
populao melhorada, no pela aco sobre indivduos de alto
risco, mas sobretudo atravs de actuao que tenha em conta
as caractersticas das sociedades como um todo (Rose, 1985) e
sobre a implicao do gradiente da sade na melhoria da sade
da populao (Graham & Kelly, 2004).
A ECDVU representa uma abordagem inovadora
criao de liderana e capacidade sobre o DPI
(Desenvolvimento na Primeira Infncia). A instituio
reparte e interliga a sua actividade entre as regies
Norte e Sul do planeta, trabalhando de perto com
instituies acadmicas no Gana, Malawi e Repblica
Unida da Tanznia e com grupos acadmicos,
governamentais e no-governamentais de outras
partes da frica Subsariana, Mdio Oriente e Norte de
frica. O fnanciamento pelos parceiros internacionais
e locais permitiu o ensino de uma combinao
de cursos de liderana atravs da Internet ou
presenciais, concebidos para promover iniciativas
de DPI, especfcas do pas e intersectoriais. Uma
avaliao externa, realizada por altura da concluso
do programa piloto, afrmou que a ECDVU tinha sido,
particularmente bem sucedida ao alcanar e exceder
todos os seus objectivos.
Fonte: ECDKN, 2007b.
CAIXA 16.12: CRIAO DE CAPACIDADES SOBRE O
DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA A UNIVERSIDADE
VIRTUAL DO DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA
(EARLY CHILDHOOD DEVELOPMENT VIRTUAL UNIVERSITY ECDVU)
201
Sensibilizao sobre os determinantes sociais da sade
A compreenso dos determinantes sociais da sade pelo
pblico em geral tem de ser melhorada, como parte nova da
literacia na sade. A literacia na sade consiste na capacidade
de aceder, compreender, avaliar e comunicar informao,
como forma de promoo, manuteno e melhoria da sade
em diversas situaes ao longo do ciclo de vida (Rootman &
Gordon-El-Bihbety, 2008). uma importante estratgia de
capacitao, que aumenta o controlo das pessoas sobre a sua
sade, a sua capacidade para procurar informao e para assumir
responsabilidades (Kickbusch, Wait & Maag, 2006). A falta de
literacia na sade prevalente, mesmo em pases de rendimento
alto e pode contribuir para desigualdades na sade entre grupos
sociais (Kickbusch, Wait & Maag, 2006) (Caixa 16.13).
O mbito da literacia na sade deve ser alargado para incluir
a capacidade para aceder, compreender, avaliar e comunicar
informao sobre os determinantes sociais da sade. O
aumento da literacia na sade um elemento importante
das estratgias para reduo da desigualdade na sade. Exige
informao de qualidade, fvel e acessvel, adaptada s
necessidades e circunstncias dos diferentes grupos sociais
(Kickbusch, Wait & Maag, 2006).
A literacia na sade no deve apenas ser considerada como
a capacidade de um indivduo para ler, compreender e agir
sobre a informao na sade, mas tambm como a capacidade
das entidades dos sectores pblico e privado para comunicar
informao relacionada com a sade, de formas relevantes e
de fcil compreenso. Isso exige a melhoria da conscincia
e conhecimento sobre a literacia na sade por entre os
profssionais da sade. Paralelamente, as polticas tm de ser
desenvolvidas empregando linguagem clara e iconografa visual
nas comunicaes da rea da sade (Rootman & Gordon-El-
Bihteby, 2008).
As iniciativas de literacia na sade so idealmente desenvolvidas,
fnanciadas e implementadas atravs de estratgias coordenadas
a nvel nacional (Rootman & Gordon-El-Bihteby, 2008), o que
exige requer a longo prazo (Rootman & Gordon-El-Bihteby,
2008). Os pases podem criar um Conselho para a Literacia
na Sade, composto pelos diversos intervenientes, prximo
do governo, para monitorizar e avaliar o progresso, promover
parcerias entre organizaes e fornecer orientao estratgica
para a literacia na sade (Rootman & Gordon-El-Bihteby,
2008).
Criao de capacidades para a avaliao do impacto na
igualdade na sade
16.7. Os governos criem, por entre os elaboradores
de polticas e planeadores dos departamentos
do governo, as capacidades necessrias para a
avaliao do impacto na igualdade na sade (ver
A sensibilizao sobre a importncia dos determinantes sociais
da sade e a igualdade na sade por entre as entidades polticas
importante, mas no sufciente por si s. As implicaes
para a sade e a igualdade na sade devem ser regularmente
consideradas na elaborao de polticas e na sua aplicao.
A avaliao do impacto na igualdade na sade uma das
ferramentas recomendadas pela Comisso (ver Captulos 10 e
12: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas;
Responsabilidade de mercado). uma ferramenta relevante
para auxiliar os criadores de polticas na avaliao sistemtica
do impacto potencial de polticas, programas, projectos ou
propostas sobre igualdade na sade numa dada populao, com
o objectivo de maximizar os benefcios da igualdade na sade
e minimizar os potenciais efeitos adversos sobre a igualdade na
sade (MEKN, 2007b).
A avaliao do impacto na igualdade na sade importante
por diversas razes. Em primeiro lugar, o grau de sucesso
do sector da sade na concretizao dos seus objectivos
fortemente infuenciado por outros sectores. , assim, crucial
que o impacto na sade e na igualdade na sade de polticas
e programas de todos os sectores no apenas o da sade ,
seja avaliado. Em segundo lugar, apesar de elaborados com
as melhores intenes, algumas polticas e programas podem
ter efeitos indesejados que podem ser evitados, seguindo
uma avaliao sistemtica do impacto na igualdade na sade.
Finalmente, as solues para melhorar a sade e reduzir
desigualdades na sade no podem ser aplicadas universalmente
a todos os contextos. As polticas e programas propostos tm de
ser revistos segundo o seu contexto (MEKN, 2007a).
A avaliao do impacto na igualdade na sade de polticas
e programas tem de acontecer segundo processos lgicos
ou seja, deve ser resultado de procedimentos de rotina no
desenvolvimento de polticas. A aprendizagem considervel
realizada pelo sector ambiental e a reviso das polticas
ambientais so a prova de que a avaliao do impacto na
igualdade na sade pode fornecer uma ferramenta concreta
para permitir que todas as entidades trabalhem em conjunto no
desenvolvimento de polticas e programas mais equitativos.
Um em cada cinco adultos no Reino Unido tem
problemas com as capacidades bsicas necessrias
para compreenso de informao simples que
podem contribuir para uma sade melhor. Os grupos
mais pobres procuram, tendencialmente, menos
informao ou ajuda para problemas relacionados
com a sade.
Corrigido, com autorizao do editor, de Kickbusch,
Wait & Maag (2006).
CAIXA 16.13: BAIXA LITERACIA NA SADE
UM PROBLEMA TAMBM DOS PASES RICOS
202
Existem trs importantes factores para o reforo da capacidade
de avaliao do impacto sobre a igualdade na sade:
Investimento na formao, em ferramentas e recursos. A
considerao regular dos impactos na sade e igualdade na
sade para o desenvolvimento de polticas exige a criao
de capacidades por entre os elementos elaboradores das
polticas e os planeadores de todos os sectores no apenas
o sector da sade , escala local, nacional e internacional.
Actualmente, existem poucas pessoas capazes de avaliar o
impacto na igualdade na sade para permitir essa ponderao
regular. A formao de profssionais de avaliao do impacto
na igualdade na sade uma questo urgente (Wismar
et al., 2007). As oportunidades para formao devem ser
aumentadas e tm de ser desenvolvidas as ferramentas e
os recursos necessrios (Harris, 2007) (Caixa 16.15). As
consideraes sobre a igualdade tm de ser sistematicamente
includas na formao para a avaliao do impacto na sade,
que tambm poderia ser incorporada em cursos de sade
pblica (Wismar et al., 2007).
Criao de centros de apoio nacionais e regionais. Podem ser
criados ou reforados centros nacionais ou regionais para
apoiar a avaliao do impacto na igualdade na sade, com
liderana tcnica, aconselhamento e orientao (Wismar
et al., 2007). Para mais, o compromisso organizacional
para a avaliao do impacto na sade pode ser promovido
atravs de educao geral e estratgias de comunicao que
informam os utilizadores e os principais intervenientes sobre
o mbito e o propsito dessa avaliao (Wismar et al., 2007).
A OMS pode ser instrumental na criao ou reforo desses
centros de apoio.
Garantia de oramento para a avaliao do impacto na igualdade na
sade em vrios departamentos. A considerao sistemtica dos
impactos na igualdade na sade exige que essa avaliao seja
adequadamente apoiada por recursos e includa dos planos
de trabalho dos departamentos (Wismar et al., 2007), com
fnanciamento separado para os centros de apoio avaliao
do impacto na igualdade na sade. Existem indicaes de
que os benefcios desta avaliao excedem em muito os
custos (Wismar et al., 2007).
Reforo das capacidades da OMS
16.8. A OMS reforce a sua capacidade para a
prestao de apoio tcnico para a aco sobre os
determinantes sociais da sade, escala global,
nacional e local (ver Recomendaes 5.1; 9.1;
10.5; 15.3).
A OMS desempenha um papel fundamental na orientao da
aco sobre os determinantes sociais da sade e a igualdade
na sade. Para desempenhar correctamente o seu papel, a
OMS tem de reforar a sua capacidade institucional escala
global, regional e nacional, no que respeita aos determinantes
sociais da sade. Os estados-membros podem reforar a
posio da OMS e outras agncias da ONU com mandatos
relacionados com os determinantes sociais da sade atravs
de fnanciamento (oramento regular). Dentro da OMS,
importante que esta prioridade seja refectida pela atribuio
de apoio de fnanciamento substancial e adequado. Este
compromisso deve alargar-se a um aumento na proporo do
pessoal com formao em cincias sociais e outras disciplinas
(PHM, Medact & GEGA, 2005). O papel orientador da OMS,
relativamente aco sobre os determinantes sociais da sade,
implica aco especfca que afecta as principais funes da
OMS:
lornecer liderana aos estados-membros e entidades globais
e locais em aces que promovam polticas pblicas efcazes,
dedicadas aos determinantes sociais da sade.
Articular iniciativas baseadas em provas para tornar
generalizar o tema dos os determinantes sociais da sade nos
governos e nos programas da OMS.
Lstimular o desenvolvimento, sintese, disseminao
e traduo de novos conhecimentos, para apoiar a
implementao por vrios intersectorial de aces sobre os
determinantes sociais da sade escala nacional.
Desenvolver padroes e normas para implementao de
polticas sobre a abordagem dos determinantes sociais da
sade na concretizao da igualdade na sade.
A Iniciativa Para uma Sade Melhor (Better Health
Initiative) Australiana faz parte de um Pacote de
Reformas do Conselho dos Governos Australianos,
que procura melhorar a sade de todos os
Australianos. Como parte do desenvolvimento
do Plano de Aco para a Nova Gales do Sul
(Implementation Plan for New South Wales), foi
conduzida uma Avaliao Rpida de Impacto na
Igualdade (Rapid Equity Focused Impact Assessment).
Oito iniciativas foram avaliadas quanto ao seu
potencial impacto na equidade, analisando as
desigualdades por idade, gnero, local de residncia,
etnia e estatuto socioeconmico. Foram formuladas
recomendaes concretas sobre como melhorar a
concentrao na igualdade e os potenciais impactos
positivos da Iniciativa sobre a igualdade na sade.
Fonte: Harris, Harris & Kemp, 2006.
CAIXA 16.14: AVALIAO DO IMPACTO NA IGUALDADE NA SADE
203
Prestar apoio tecnico e criar capacidade institucional
sustentvel de entidades governamentais e no-
governamentais para a implementao de um plano de
trabalho sobre os determinantes sociais da sade (ver
Captulo 10: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e
programas).
Monitorizar as desigualdades na saude a nivel global, regional
e nacional e avaliar as suas tendncias relacionadas com os
determinantes sociais da sade (ver recomendao 16.3).
Alguns mecanismos que podem facilitar a busca de reforo das
capacidades da OMS incluem a criao de:
grupos de estados-membros da OMS para ai conduzir
a concertao das polticas sobre determinantes sociais
da sade, directamente relacionadas com estratgias mais
alargadas, tais como cuidados de sade primrios, direitos
humanos, os ODM, e a sade e reduo da pobreza;
grupos de peritos externos que aconselhem a OMS sobre
polticas devidamente documentadas;
grupos tecnicos internos de varios sectores que promovam
a generalizao do tema dos determinantes sociais da
sade nas instituies, como o PPHCKN (ver Captulo 15:
Administrao global competente) (PPHCKN, 2007c).
A promoo do desenvolvimento atravs de uma abordagem
dos determinantes sociais da sade, que se concentre
particularmente na igualdade na sade, implica uma actuao
especfca de acordo com o plano de trabalho da OMS. A OMS
deve:
trabalhar com os Lstados-membros com vista ao retoro
dos sistemas de sade, de modo a que estes prestem
cuidados primrios e tercirios equitativos e de qualidade s
comunidades, e ao apoio dos indivduos e organizaes que
agem sobre as condies que afectam a sade;
concentrar a investigao, intormao e provas documentais
sobre os determinantes sociais da sade para orientar
polticas e decises programticas a nvel nacional e local;
melhorar as parcerias entre agencias da ONL e outras
organizaes internacionais, doadores, sociedade civil, sector
privado e membros da comunidade para desenvolver aco
baseada em provas documentais com o objectivo de mitigar
as necessidades dos determinantes sociais da sade articuladas
pelos pases e comunidades;
melhorar o desempenho da sua prpria actividade
relacionada com a promoo da abordagem dos
determinantes sociais da sade e o seu trabalho tcnico com
os pases, atravs da monitorizao abrangente de programas
e avaliaes de desempenho.
Um exemplo de melhoramento da capacidade para
a avaliao do impacto na sade a abordagem de
aprender fazendo, que fez parte do Projecto de
Avaliao do Impacto na Sade da Nova Gales do Sul.
O mtodo inclui educao formal, acesso a recursos e
apoio tcnico e um aumento continuado no consenso
sobre o mbito da avaliao do impacto da sade. A
concentrao na igualdade tem de ser incorporada
em toda a formao sobre a avaliao do impacto na
sade.
Fonte: Harris, 2007.
CAIXA 16.15: MELHORAMENTO DA CAPACIDADE PARA AVALIAO DO IMPACTO
NA IGUALDADE NA SADE
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206
CONSTRUO DE UM MOVIMENTO GLOBAL PARTE 6
CAPTULO 17
Manuteno da aco para alm da Comisso para os
A aco sobre os determinantes sociais da sade e igualdade
na sade representa uma agenda ambiciosa que precisa de
defensores globais, liderana dedicada e actuao audaz a todos
os nveis. As fundaes foram j lanadas. A presente Comisso
foi concebida com o intuito de formar uma parceria alargada
de todos aqueles que pesquisam, pensam e implementam as
polticas e os que promovem os interesses da rea e agem
segundo eles. O efeito do compromisso poltico e aco nas
polticas, que se propaga do topo da hierarquia social para
a base, combinado com aco de massas das comunidades e
grupos da sociedade civil tem sido apelidado de efeito quebra-
nozes (Figura 17.1) (Baum, 2007).
Princpios fundamentais para a aco permanente
Lderes globais
vital que o ambiente de polticas nas escalas internacional
e global apoie a aco sobre os determinantes sociais e a
igualdade na sade. Para este fm, os Comissrios incluindo
antigos chefes de governo, ministros, elaboradores nacionais de
polticas e conselheiros internacionais; lderes de organizaes
internacionais; acadmicos distintos; e representantes da
sociedade civil so um recurso vital. Juntos, constituem
um grupo de presso pequeno mas poderoso de defensores
globais, promovendo a adopo de uma abordagem baseada
nos determinantes sociais da sade e a igualdade na sade.
A construo de liderana dentro do sistema da ONU
na administrao global, na elaborao de polticas e no
fnanciamento de desenvolvimento e atravs de movimentos
sociais globais ajudar a estabelecer a igualdade na sade como
uma prioridade da agenda global para o sculo XXI.
OMS
A Comisso trabalhou de perto com a OMS aos nveis
nacional, regional e global. Apesar de as apreciaes desta
Comisso serem independentes do processo de deciso da
OMS e dos seus rgos decisrios, crucial que a OMS,
a entidade das Naes Unidas mandatada para a liderana
nos assuntos relacionados com a sade global, concretize as
recomendaes.
Registam-se sinais positivos: a OMS est j a tomar medidas
para institucionalizar a abordagem dos determinantes sociais da
sade em todos os seus sectores de trabalho. Isto foi explicado
no Plano Estratgico a Mdio Prazo da OMS para 2008-2013
(PEMP) (OMS, 2007a) que inclui o objectivo estratgico de
lidar com os determinantes sociais e econmicos da sade,
atravs de polticas e programas que aumentem a igualdade
na sade e integrem abordagens a favor dos desfavorecidos,
sensveis ao gnero e baseadas nos direitos humanos e os
resultados esperados da organizao esto a ser usados para
Figura 17.1: Quebrando a casca da igualdade na sade.
Na gura, de cima para baixo: Polticos; Desigualdade; Igualdade na sade; Aco da comunidade.
Ilustrao por Simon Kneebone. Reimpresso, com a permisso da editora, de Baum (2007).
207
medir o xito do objectivo (Caixa 17.1). Segundo o PEMP, o
objectivo suportado por um oramento aprovado de quase 66
milhes de dlares para o binio de 2008-2009.
Para implementar estes resultados ao nvel tcnico, a OMS
seguiu trs estratgias: integrao da igualdade na sade nos
programas, reforo de funes comuns relacionadas com
a igualdade na sade e melhoria das suas capacidades de
monitorizao existentes. Como parte da generalizao dos
temas, a OMS iniciou, em 2006, uma avaliao do potencial
de melhoria da efcincia e igualdade dos programas, segundo
uma rede comum a todos os programas, o PPHCKN, que
procura formas de integrao das abordagens segundo os
determinantes sociais da sade e de uma ateno mais directa
igualdade atravs de programas de sade globais e nacionais.
A OMS designou centros regionais para coordenar a aco
sobre os determinantes sociais da sade e apoiou a anlise
e disseminao nacional e regional de dados existentes
relacionados com a perspectiva da igualdade.
A Comisso apoia os objectivos destes processos e apela a
todos os pases que iniciem o desenvolvimento de planos de
aco sobre os determinantes sociais da sade para melhorar a
igualdade na sade.
Pases parceiros
A aco de escala nacional um dos veculos primrios
para utilizao da base de provas documentais da Comisso,
implementando as suas recomendaes e suportando a
compreenso e consciencializao para os determinantes sociais
da sade por entre os lderes polticos, ministros da sade e
outros intervenientes relevantes.
A Comisso trabalhou com vrios pases parceiros, apoiando o
desenvolvimento de polticas nacionais destinadas a reduzir as
desigualdades na sade segundo uma variedade de mecanismos.
Brasil, Canad, Chile, Repblica Islmica do Iro, Qunia,
Moambique, Sri Lanka, Sucia e Reino Unido tornaram-se
pases parceiros da Comisso, atravs de um processo formal
de carta de compromisso para com a obteno de progressos
nos determinantes sociais da sade, com vista melhoria da
igualdade na sade. medida que o trabalho da Comisso
se desenvolveu, outros pases apoiantes contriburam para a
compilao de trabalho tcnico sobre os determinantes sociais
para a igualdade na sade (por exemplo, a Noruega forneceu
casos de estudo na AIS) e para a partilha de experincias e
conselhos para melhorar a coerncia das polticas neste campo
(por exemplo, a Tailndia).
Os pases parceiros formais da Comisso continuam
promover a mudana de vrias formas, processos que tm
sido documentados (para mais informao sobre os planos de
trabalho dos pases, ver CW, 2007). Alguns deles concentram-
se na criao de interesse poltico pelos determinantes sociais
da sade. Outros, como o Brasil, Canad e Chile, criaram
novos mecanismos e estruturas institucionais para promover
o desenvolvimento de polticas intersectoriais. O Brasil, por
exemplo, lanou a Comisso Nacional sobre os Determinantes
Sociais da Sade em Maro de 2006. A Agncia de Sade
Pblica do Canad (Public Health Agency of Canada) criou o
Grupo de Referncia Canadiano (Canadian Reference Group),
um infuente grupo conselheiro que vem fazendo verdadeiros
progressos polticos na promoo da agenda dos determinantes
sociais da sade no Canad e internacionalmente. Em
Inglaterra, o Grupo de Referncia Cientfco (Scientifc
Reference Group) aconselha sobre polticas e desenvolveu
indicadores para quantifcao das desigualdades na sade.
Uma outra abordagem que os pases tm usado consiste
em explorar os processos de partilha de lies entre pases e
iniciativas conjuntas de investigao (por exemplo, Canad,
Chile, Sucia; no Reino Unido: Inglaterra e Esccia). Um
grupo de referncia nrdico, com representantes de cinco
pases, forneceu Comisso provas sobre polticas nacionais
daquela regio. Um grupo semelhante foi criado na sia
Oriental. Estes modelos de colaborao entre pases de
semelhante contexto sociopoltico podem ser aplicados noutros
locais.
OE7: Abordar os determinantes sociais e econmicos
da sade subjacentes, atravs de polticas e
programas que melhorem a igualdade na sade, e
integrar abordagens a favor dos desfavorecidos,
sensveis ao gnero e baseadas nos direitos
humanos.
Resultado Esperado 7.1: Reconhecimento, pela
organizao, da importncia dos determinantes
sociais e econmicos da sade e sua incluso no
trabalho normativo e colaborao tcnica com os
Estados-membros e outros parceiros.
Resultado Esperado 7.2: Iniciativa de actuao pela
OMS, atravs da promoo de oportunidades e meios
para a colaborao intersectorial ao nvel nacional e
internacional, de modo a lidar com os determinantes
sociais e econmicos da sade e encorajar a reduo
da pobreza e o desenvolvimento sustentado.
Resultado Esperado 7.3: Recolha, compilao e
anlise de dados sociais e econmicos relevantes
para a sade, numa base desagregada (por sexo,
idade, etnia, rendimento e condies da sade, tais
como doena ou defcincia).
Resultado Esperado 7.4: Abordagens sade
baseadas na tica e direitos, promovidas dentro da
OMS e a nvel nacional e global.
Resultado Esperado 7.5: Integrao da anlise de
gnero e aces de reaco no trabalho normativo
da OMS e no apoio dado aos estados-membros na
formulao de polticas e programas sensveis ao
gnero.
CAIXA 17.1: OBJECTIVO ESTRATGICO (OE) NMERO 7 DA
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE E RESPECTIVOS RESULTADOS
ESPERADOS EM TODA A ORGANIZAO
CAPTULO 17 MANUTENO DA ACO
208
Os esforos conjuntos de todos os pases parceiros da Comisso
amplifcaram o apelo para tratar os determinantes sociais das
desigualdades na sade em diferentes fruns de sade pblica
e desenvolvimento humano regionais e globais. Mais pases
se seguiro Argentina, Mxico, Nova Zelndia, Polnia e
Tailndia expressaram entusiasmo. Na Austrlia, uma abordagem
aos determinantes sociais da sade foi criada como elemento
central no plano do governo, anunciado em 2007, para eliminar
a diferena de EVN entre as Populaes Indgenas e a restante
populao, no perodo de uma gerao (Conselho de Governos
Australianos COAG, 2007). O objectivo para o futuro o
de que mais pases se empenhem politicamente na abordagem
indicada no presente relatrio e que este processo poltico se
traduza em polticas e programas que melhorem visivelmente a
sade da populao e reduzam as desigualdades na sade.
Cidades
Para alm das cidades representadas na Rede de Conhecimento
da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade sobre
os Contextos Urbanos (Knowledge Network on Urban
Settings of the Commission on Social Determinants of Health
KNUS), as cidades de Nova Iorque, Glasgow, Londres e
Nova Orlees criaram ligaes com a Comisso e trabalham
para a concretizao da sua agenda, atravs da partilha de
provas baseadas na prtica. O movimento Cidades Saudveis
(coordenado pela Gabinete Regional da OMS para a Europa) e
o programa de urbanizao saudvel do Centro Kobe da OMS
so ambos fortes aliados.
Sociedade Civil
Os grupos da sociedade civil so protagonistas poderosos na
agenda da igualdade na sade global. Desde o seu incio, a
Comisso procurou conseguir activamente o envolvimento
dos representantes de grupos da sociedade civil em frica,
na sia, nas Amricas e Europa. Os membros de grupos da
sociedade civil estiveram envolvidos nos processos de recolha
de conhecimento da Comisso. Ajudaram a dar forma ao
pensamento da Comisso e sero parceiros activos para a
mudana no futuro (para mais informao sobre o trabalho da
sociedade civil, ver CS, 2007).
Criar e partilhar conhecimento
A Comisso construiu uma base global de provas documentais
para a compreenso dos determinantes sociais da sade e
a actuao efcaz para promoo da igualdade na sade.
Para apoiar esse processo, a Comisso criou nove Redes de
Conhecimento incluindo acadmicos e profssionais de
universidades e instituies de investigao, ministrios do
governo, e organizaes internacionais e da sociedade civil
de todo o mundo. Estas redes, numa variedade de formas,
continuaro a gerar conhecimento global para aco. A
Comisso criar mais parcerias para a recolha de provas, atravs
de duas redes regionais permanentes (as Redes Nrdica e
Asitica) e com investigadores em reas temticas adicionais
chave, como o envelhecimento, Populaes Indgenas,
alimentao e nutrio, violncia e confito e ambiente. Os
relatrios produzidos pelas Redes de Conhecimento e outros
trabalhos e relatrios contextualizadores, incluindo relatrios
do trabalho dos Pases e Sociedade Civil, esto disponveis
no stio da Internet da Comisso: www.who.int/social_
determinants/en.
Uma agenda incompleta
A lista de desigualdades nos determinantes da sade
explorados pela Comisso no exaustiva. Outras reas de
importncia global vital, como as alteraes climticas, no
foram tratadas em pormenor. A Comisso reconhece estas
reas crticas e a quantidade de trabalho j em curso para
as abordar, manifestando-se solidria com os objectivos de
desenvolvimento equitativo e sustentvel.
Alteraes climticas
As alteraes climticas destacam-se como uma rea prioritria
a que prestar ateno, relativamente s desigualdades na
sade. As alteraes climticas, urbanizao, desenvolvimento
rural, agricultura e segurana alimentar so determinantes
interligados da sade da populao e da igualdade na sade.
imperativo assegurar que as reaces ao nvel da poltica
econmica e social alterao climtica e outras formas de
degradao ambiental, considerem a igualdade na sade. Porm,
necessria muito mais anlise da relao entre determinantes
sociais, alterao ambiental e desigualdades na sade, para
informar o necessrio desenvolvimento de polticas e a sua
implementao. O relatrio Stern demonstrou de forma
clara que, se no se tomar qualquer aco, os custos totais
da alteraes climticas sero equivalentes a perder, pelo
menos, 5% do PIB global a cada ano (Stern, 2006). Assim, o
investimento que for feito nos prximos 10 a 20 anos ter um
efeito profundo e duradouro no apenas sobre o clima, mas
tambm sobre a sade dos nossos flhos e dos seus flhos.
provvel que os efeitos sejam mais sentidos por entre aqueles
que esto em desvantagem socioeconmica.
Agenda da investigao
A Comisso reuniu uma base global de provas documentais
sem precedentes sobre os determinantes sociais da sade e a
aco para a igualdade na sade. Porm, persiste a necessidade
de alargar o alcance das provas para diferentes reas temticas
e contextos nacionais. Em suma, os impulsionadores sociais
e econmicos das desigualdades na sade so dinmicos,
mudando ao longo do tempo. Uma reviso regular dos
principais hiatos da investigao pode ajudar a identifcar as
suas necessidades mais urgentes. Algumas das necessidades de
gerais de investigao evidenciadas pelo trabalho da Comisso
so:
1. As desigualdades provocadas pelos determinantes sociais, para
alm dos determinantes da sade mdia da populao:
compreender as razoes para a relao entre estratitcao
social e resultados da sade;
compreender a interaco entre aspectos de estratitcao
(por exemplo, gnero, etnia e rendimento) e desigualdades
na sade;
quantitcar o impacto dos sistemas politicos, econmicos
e sociais intra-nacionais na sade e nas desigualdades da
sade dentro e entre pases.
2. Intervenes, globais a locais, de abordagem aos
determinantes sociais e a igualdade na sade:
avaliar o impacto da aco na sociedade (politicas e
programas) para as desigualdades da sade;
investigar os custos e beneticios sociais, econmicos e para
a sade da reduo das desigualdades na sade.
209
3. Anlise de polticas:
analisar os processos de politicas relativos a intervenoes
destinadas igualdade na sade;
compreender as barreiras e potenciadores contextuais
da AIS e de coerncia na administrao e elaborao de
polticas a nvel nacional e local;
identitcar boas praticas correntes e desenvolver
ferramentas para a AIS.
4. Monitorizao e quantifcao:
desenvolver novas metodologias para quantitcar e
monitorizar as desigualdades na sade e avaliar o impacto
da interveno junto da populao.
Objectivos e metas para a igualdade na sade
A Comisso exps as suas recomendaes e identifcou
desafos globais. O progresso relativo igualdade na sade
requer objectivos e metas mensurveis ao longo do percurso,
que podem redireccionar as polticas, melhorar a atribuio
de recursos e os resultados do desenvolvimento. Os relatrios
pblicos regulares e o desenvolvimento de bases de dados,
mundiais e nacionais, asseguram que o mundo pode ver que
objectivos esto a ser alcanados e onde so precisos mais
esforos.
Esta foi a experincia registada com os ODM, que chamaram
a ateno para a importncia de estatstica de boa qualidade
na criao e monitorizao de objectivos importantes nas
polticas de desenvolvimento. A concretizao dos ODM
e metas relacionados com a sade a nacional implica uma
reduo das desigualdades absolutas entre pases. Actualmente,
estes objectivos no materializam uma perspectiva da igualdade
na sade dentro dos pases. Na realidade, os ODM para
os resultados da sade so formulados para as mdias das
populaes, em vez de incluir a distribuio dos resultados da
sade dentro e entre pases.
Ultrapassando a nfase actual dos ODM e o seu limite
temporal de 2015, a Comisso preocupa-se com a desigualdade
na sade entre pases, mas tambm com o gradiente social da
riqueza entre pases de rendimento alto, mdio e baixo e com
o impacto das doenas transmissveis e no transmissveis e a
violncia e os acidentes na mortalidade adulta.
O objectivo que a Comisso deseja ver adoptado em todo o
Mundo os seus lderes, organizaes internacionais, governos
nacionais e grupos da sociedade civil adoptar consiste na:
Reduo das desigualdades no perodo
de uma gerao
O progresso em relao a este objectivo exige a diminuio
das desigualdades entre os cidados mais desfavorecidos e
os mais abastados ao longo do tempo. Tambm envolve um
nivelamento gradual do gradiente da sade, melhorando a
sade de todos os grupos sociais para um nvel prximo dos
mais abastados.
Cabe s agncias internacionais e governos nacionais
desenvolver objectivos e metas detalhados para a igualdade na
sade e os determinantes sociais da sade, atravs de processos
consultivos, e instituir planos de aco que demonstrem
claramente como os alvos sero alcanados e que recursos
sero necessrios. Como ponto de partida, a Comisso prope
trs alvos (abaixo descritos). Representam grandes desafos e
exemplifcam a dimenso do problema. Contudo, se atacados
pela aco recomendada pela Comisso, muito ser feito pela
diminuio da diferena da sade numa gerao. A Comisso
incentiva a OMS a desenvolver estes alvos de igualdade na
sade em consultas e tomar a liderana na sua prossecuo.
Objectivo 1: Reduzir em dez anos, entre 2000 e 2040, a diferena
na EVN entre o tero de pases com o EVN mais
elevado e o tero de pases com a EVN mais baixo,
aumentando os ndices destes ltimos.
Reduzir para metade, entre 2000, e 2040,
a diferena na EVN entre grupos sociais
dentro dos pases, elevando a EVN dos grupos
socioeconmicos mais baixos.
Objectivo 2: Reduzir para metade, entre 2000 e 2040, as taxas
de mortalidade adulta em todos os pases e em todos os
grupos sociais dentro dos pases.
Na verdade, a concretizao deste objectivo
implica reduzir para metade a diferena na
mortalidade adulta entre e dentro dos pases.
Objectivo 3: Reduzir em 90%, entre 2000 e 2040, a mortalidade
dos menores de cinco anos em todos os pases e grupos
sociais em cada pas e reduzir em 95%, entre 2000
e 2040, a mortalidade materna em todos os pases e
grupos sociais dentro dos pases.
A concretizao deste alvo implica reduzir em
90% a diferena de mortalidade dos menores
de cinco anos entre e dentro dos pases e reduzir
em 95% a diferena de mortalidade materna entre
e dentro dos pases.
Como afrmado no Captulo 1, apesar de a Comisso
no antever a absoluta abolio das diferenas na sade
numa gerao, considera existir o potencial para reduzir,
dramaticamente, a desigualdade dentro e entre pases. Para
defnir os objectivos aqui delineados, foram projectadas as
tendncias passadas de grupos de pases bem sucedidos. No
caso do Alvo 1 (EVN), foi considerada a tendncia entre 1950
e 1980 um perodo de reduo da diferena na EVN global.
Em alguns casos, em particular no caso de desigualdades na
EVN dentro dos pases, existiam pouco dados disponveis
para uso como base de defnio do objectivo. O Objectivo 3
projecta aproximadamente o ODM 4A e 5A
11
para 2040. O
Objectivo 2 e 3 basearam-se no princpio de que as redues
na mortalidade devem ser, pelo menos, proporcionais nos
vrios pases e nos vrios grupos sociais dentro dos pases.
Mais concretamente, os pases e grupos sociais com os nveis
mais elevados de mortalidade devem alcanar, pelo menos, o
mesmo declnio proporcional de mortalidade que os pases
e grupos sociais com os nveis mais baixos de mortalidade.
A concretizao destes objectivos, com o princpio acima
indicado, assegurar que as desigualdades na mortalidade
absoluta entre pases e grupos sociais iro diminuir. De forma
mais ambiciosa, a Comisso gostaria de ver uma melhoria
acelerada nos grupos sociais e pases com piores resultados de
sade.
11 ODM 4A: Reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade dos menores de cinco anos. ODM 5A: Reduzir em trs quartos, entre 1990
e 2015, a taxa de mortalidade materna.
210
Alcanar estes alvos ser um desafo. Em primeiro lugar,
um facto bem conhecido que o mundo tem, actualmente,
srias difculdades em alcanar os ODM 4 e 5, sobretudo na
frica Subsariana, mas tambm em pases de outras regies.
A ndia, por exemplo, no est a conseguir aproximar-se
do cumprimento no ODM 4 (Countdown Group, 2008).
Da mesma forma, estes pases e regies enfrentaro grandes
desafos para conseguir concretizar a magnitude de redues
de mortalidade acima expostas. Contudo, alcanar estes
objectivos uma responsabilidade de escala mundial, inclusive
no que respeita s desigualdades nos determinantes da sade
entre e dentro dos pases registadas em todo o Mundo. As
grandes diminuies na mortalidade infantil entre 1950 e 1980
sugerem que possvel concretizar o ODM 4 e a sua Meta 3
para a mortalidade dos menores de cinco anos. Na verdade,
alguns pases registam uma bom desempenho nos ODM 4 e
Quadro 17.1: Marcos notveis rumo igualdade na sade
Data Marco notvel
Novembro 2008 Conferncia global: Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao: Igualdade na sade atravs da
aco sobre os seus determinantes sociais.
200809 Criao da aliana global ps-Comisso, para promoo da agenda dos determinantes sociais da sade, em
parceria com a OMS.
200809 Estimativa econmica e social das recomendaes da Comisso e dos riscos do seu incumprimento.
2009 Reunies dos Comissrios e dos defensores dos determinantes sociais da sade para promoo do plano
global para disseminao e implementao das recomendaes da Comisso.
2009 Resoluo da Assembleia Mundial da Sade sobre os determinantes sociais da sade e a igualdade na sade.
200813 Dedicao crescente de recursos provenientes de entidades fnanciadoras da investigao ao trabalho sobre os
determinantes sociais da sade, especialmente sobre as reas enfatizadas pela Comisso.
200813 Um nmero crescente de pases adopta uma abordagem segundo os determinantes sociais da sade e
desenvolve e implementa polticas referentes ao tema, de forma a que em 2013 pelo menos 50% de pases
de rendimento baixo, mdio e alto se tenham comprometido num plano de aco para a reduo das
desigualdades na sade atravs da aco sobre os determinantes sociais da sade, apresentando provas da
implementao dos planos.
200910 O Conselho econmico e Social, apoiado pela OMS, cria um mecanismo inter-agncias da ONU para os
determinantes sociais da sade juntamente com grupos de trabalho dedicados a reas temticas especfcas,
inicialmente sobre o DPI, igualdade de gnero, condies de trabalho e laborais, sistemas de cuidados de
sade e governao participativa, incluindo todas as agncias multilaterais e intervenientes da sociedade civil
relevantes.
2010 O Conselho Econmico e Social, apoiado pela OMS, prepara, para avaliao pela ONU, a adopo da
igualdade na sade como objectivo fundamental de desenvolvimento, acompanhado de indicadores
adequados para a monitorizao do progresso dentro e entre pases.
2010 Primeiro Relatrio sobre a Igualdade na Sade (relatrio sobre os indicadores e objectivos do
enquadramento para a monitorizao da igualdade na sade global e mundial) apresentado no Primeiro
Frum Global de Estados Membros da ONU Sobre os Determinantes Sociais da Sade e a Igualdade na
Sade.
2013 Avaliao do progresso alcanado sobre os objectivos da OMS para os determinantes sociais da sade.
2015 Data de cumprimento dos ODM; avaliao do progresso alcanado, da perspectiva da igualdade na sade:
segundo relatrio global e Frum Global (a realizar a cada cinco anos).
20202040 Avaliaes, a cada cinco anos, do progresso da reduo das desigualdades na sade dentro e entre pases.
5. A Indonsia e o Peru, com as suas redues mdias anuais
na mortalidade dos menores de cinco anos de 6,2% e 7,1%
respectivamente, apresentam um bom prognstico para a
concretizao do ODM 4 (Countdown Group, 2008), assim
como a sua Meta 3, para mortalidade dos menores de cinco
anos. Porm, a reduo da mortalidade dos menores de cinco
anos na ndia, de menos de 3% por ano, insufciente para
alcanar o ODM 4(Countdown Group, 2008).
O cumprimento destes Objectivos exigir compromisso para
com o fnanciamento sustentado para os determinantes sociais
da sade e apenas ser realista, se forem envidados esforos
fortes e concentrados com particular ateno aos pases
e regies em que no se espera a concretizao dos ODM.
Apesar de muito ambiciosa, a realizao dos Alvos possvel
com medidas sufcientemente activas. Na ndia, a mortalidade
211
materna em 2005 era de 450 em 100.000 nados vivos; na
China, a taxa de um dcimo da ndia, ou seja, de 45 em
100.000 nados vivos (Countdown Group, 2008). O Objectivo
3 implica que a mortalidade materna na ndia em 2040,
dentro de mais de trs dcadas, dever ser de 22,5 por 100 mil
nascimentos de nados vivos, em termos absolutos, no muito
menos do que a taxa de mortalidade materna actual da China.
Estes Objectivos prestam-se a consulta e maior
desenvolvimento. O processo de defnio dos alvos, quando
feito de forma consultiva, pode, por si s, criar parcerias
colaborativas que apoiam o sucesso dos resultados pretendidos
(Kickbusch, 2003). Podem, de imediato, ser tomados passos
rumo concretizao e, mais importante, monitorizao
dos Objectivos, na forma descrita nas recomendaes
deste relatrio. Os pases e organizaes internacionais so
convidados a rever os Objectivos existentes e neles incorporar
uma componente de igualdade. O princpio geral de declnio
da mortalidade pelo menos proporcional entre pases e grupos
sociais pode ser aplicado a diversos Objectivos existentes.
urgente que as organizaes internacionais e pases integrem
medidas de igualdade na sade e determinantes sociais da sade
nos seus programas de monitorizao existentes. As metas para
os determinantes sociais da sade e igualdade na sade devem
ser defnidas com base na estrutura explicada no Captulo 16
(Os determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e
formao).
Marcos notveis rumo igualdade na sade metas
de curto a mdio prazo
Tendo sido propostas recomendaes para aco e sugeridos
objectivos, tambm importante criar marcos notveis para o
seu desenvolvimento. Atravs destes, possvel monitorizar o
progresso da aco sobre os determinantes sociais da sade e a
igualdade na sade nos cenrios globais e nacionais e, tambm,
ajudar a assegurar que as instituies internacionais, governos
nacionais, sociedade civil e sector privado so responsveis. Para
iniciar esse processo, a Comisso apresenta uma linha temporal
de marcos notveis fundamentais, mas parciais.
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214
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO ANEXO A
RECOMENDAO GERAL N. 1
Melhorar as Condies de Vida Quotidianas
Melhorar o bem-estar de meninas e
mulheres e as circunstncias em que os
seus lhos nascem, colocar maior nfase
no desenvolvimento na primeira infncia
e na educao de meninas e rapazes,
melhorar as condies de vida e de trabalho
para todos, criar uma poltica de proteco
social que apoie a totalidade da populao
e criar condies para uma vida prspera
na velhice. As polticas implementadas para
alcanar estes objectivos devero envolver
a sociedade civil, governos e instituies
globais.
Captulo 5: Igualdade desde o incio
rea de Aco 1: Comprometer-se com e implementar
uma abordagem abrangente relativa primeira infncia,
partindo dos programas de sobrevivncia infantil existentes e
alargando as intervenes na incio da vida de modo a incluir
o desenvolvimento social e emocional e o lingustico e
cognitivo.
5.1. A OMS e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(UNICEF) criem um mecanismo de interaco para assegurar
a coerncia de polticas para o DPI, de modo a que todas as
diferentes agncias possam pr em prtica uma abordagem
abrangente para o desenvolvimento na primeira infncia (ver
5.2. Os governos proporcionem cobertura universal de
pacotes abrangentes de programas e servios de qualidade
respeitantes ao desenvolvimento na primeira infncia,
destinados a todas as crianas, mes e outros educadores,
independentemente da sua capacidade fnanceira (ver
Recomendaes 9.1; 11.6; 16.1).
rea de Aco 2: Alargar a oferta e o mbito da educao, de
modo a incluir os princpios do desenvolvimento na primeira
infncia (desenvolvimento fsico, socio-emocional e lingustico-
cognitivo).
5.3. Os governos proporcionem educao de qualidade, que
preste ateno ao desenvolvimento fsico, socio-emocional e
lingustico-cognitivo da criana, com incio no ensino pr-
primrio.
5.4. Os governos forneam ensino primrio e secundrio
obrigatrio e de qualidade a todos os meninos e meninas,
independentemente da sua capacidade fnanceira, identifquem
e solucionem os obstculos para a inscrio e permanncia das
crianas na escola e eliminem as propinas no ensino primrio
(ver Recomendaes 6.4; 13.4).
Captulo 6: Locais saudveis - pessoas
saudveis
rea de Aco 1: Colocar a sade e a igualdade na sade no
centro da governao e planeamento urbano.
6.1. O governo local e a sociedade civil, apoiados pelo
governo central, estabeleam mecanismos de administrao
participativa local que permitam que as comunidades e o
governo local se unam na construo de cidades mais saudveis
e seguras (ver Recomendao 14.3).
6.2. Os Governos nacionais e locais, em colaborao com
a sociedade civil, conduzam o desenvolvimento urbano
de modo a garantir maior disponibilidade de habitao de
qualidade a preos acessveis. Com o apoio da PNUAH /
UN-HABITAT, quando necessrio, investir na melhoria das
condies nos bairros degradados, incluindo como prioridades
o abastecimento de gua e saneamento, electricidade e
ruas pavimentadas para todos os agregados familiares,
independentemente da sua capacidade fnanceira (ver
Recomendao 15.2).
6.3. Os governos locais e a sociedade civil planeiem e
desenhem as reas urbanas de forma a promover a actividade
fsica, atravs do investimento no transporte activo; fomentem
uma alimentao saudvel atravs do planeamento logstico que
controle a disponibilidade e o acesso aos alimentos; e reduzam
a violncia e o crime atravs de planeamento ambiental
de qualidade e controlos legislativos, incluindo o controlo
do nmero de postos de venda de bebidas alcolicas (ver
Recomendao 12.3).
rea de Aco 2: Promover a igualdade na sade entre
reas rurais e urbanas atravs do investimento contnuo no
desenvolvimento rural, agindo sobre as polticas e processos
exclusores que conduzem pobreza, a ausncia de propriedade
e deslocao das pessoas das suas casas, detectados em zonas
rurais.
6.4. Os governos nacionais e locais desenvolvam e
implementem polticas e programas que se concentrem em:
problemas de uso do solo e direitos rurais; oportunidades de
emprego permanentes; justia e desenvolvimento agrcola
nos acordos comerciais internacionais; infra-estruturas rurais,
incluindo as de sade, educao, estradas e servios; e polticas
de proteco dos migrantes de zonas rurais para urbanas (ver
rea de Aco 3: Garantir que as respostas das polticas
econmicas e sociais s alteraes climticas e degradao
ambiental so tomadas em considerao na igualdade na sade.
215
6.5. As agncias internacionais e os governos nacionais,
baseando-se no Painel Intergovernamental para as Alteraes
Climticas, ponderem o impacto na igualdade na sade das
estratgias da agricultura, transportes, combustveis, edifcado,
indstria e resduos dedicadas com a adaptao e mitigao das
alteraes climticas.
Captulo 7: Emprego justo e trabalho
digno
rea de Aco 1: Tornar o emprego pleno e justo e trabalho
digno um objectivo central na elaborao de polticas sociais e
econmicas internacionais.
7.1. O emprego pleno e justo e o trabalho digno se tornem
um objectivo partilhado das instituies internacionais e uma
parte central das agendas de polticas nacionais e estratgias
de desenvolvimento, com representao reforada dos
trabalhadores na criao de polticas, legislao e programas
relativos ao emprego e trabalho (ver Recomendaes 10.2;
14.3; 15.2).
7.2. Os governos nacionais desenvolvam e implementem
polticas econmicas e sociais que forneam trabalho estvel e
um salrio que considere o custo de vida real e actualizado para
a sade (ver Recomendaes 8.1; 13.5).
rea de Aco 2: A concretizao da igualdade na sade
exige trabalho seguro, estvel e com remunerao justa,
oportunidades de trabalho o ano todo e um equilbrio entre a
vida profssional e pessoal saudvel para todos.
7.3. A capacidade pblica seja reforada para implementar
mecanismos reguladores de promoo e aplicao dos padres
de emprego justo e trabalho digno a todos os trabalhadores (ver
Recomendao 12.3).
7.4. Os governos reduzam a insegurana das pessoas com
contratos de trabalho precrios, incluindo trabalho informal,
trabalho temporrio e trabalho a tempo parcial, atravs de
polticas e legislao que assegurem que os salrios se baseiam
no custo de vida real, segurana social e apoio para os pais (ver
Recomendao 8.3).
rea de Aco 3: Melhorar as condies de trabalho de todos
os trabalhadores, de modo a reduzir a exposio a materiais
perigosos, stress relacionado com o trabalho e comportamentos
prejudiciais para a sade.
7.5. A poltica e programas da SHST (Segurana, Higiene e
Sade no Trabalho) sejam aplicadas a todos os trabalhadores,
formais e informais, e que a srie seja alargada de modo a
incluir factores e comportamentos de stress relacionados com
o trabalho, bem como a exposio a perigos materiais (ver
Recomendao 9.1).
Captulo 8: Proteco social ao longo do
ciclo de vida
8.1. Os governos, onde necessrio com a ajuda de
dadores e organizaes da sociedade civil, e onde
apropriado em colaborao com os empregadores,
criem sistemas de proteco social universais e
aumentem a sua generosidade para um nvel que seja
sufciente para uma vida saudvel (ver Recomendao
7.2, 11.1).
rea de Aco 1: Criar e reforar polticas de proteco social
universal, que apoiem um nvel de rendimento sufciente para
permitir uma vida saudvel para todos.
8.2. Os governos, onde necessrio com a ajuda de doadores
e organizaes da sociedade civil, e onde apropriado em
colaborao com os empregadores, empreguem regimes
excepcionais apenas como recurso acessrio para os indivduos
que no se enquadrem dos sistemas universais.
8.3. Os governos, onde necessrio com a ajuda de doadores
e organizaes da sociedade civil, e onde apropriado em
colaborao com empregadores, assegurem que os sistemas de
proteco social sejam alargados de forma a incluir quem tem
trabalho precrio, incluindo trabalho informal e prestao de
cuidados de assistncia ou domsticos (ver Recomendao 7.4,
11.1, 13.3).
rea de Aco 2: Alargar os sistemas de proteco social a todos
os indivduos a que deles costumam ser excludos.
Captulo 9: Cuidados de sade universais
rea de Aco 1: Criar sistemas de cuidados de sade baseados
em princpios de igualdade, preveno das doenas e promoo
da sade.
9.1 Os governos nacionais, em conjunto com a sociedade
civil e os doadores, criem servios de cuidados de sade
baseados no princpio da cobertura universal de servios de
qualidade, concentrados nos cuidados primrios de sade (ver
Recomendaes 5.2; 7.5; 8.1; 10.4; 13.6; 14.3; 15.2; 16.8).
rea de Aco 2: Assegurar que o fnanciamento do sistema de
cuidados de sade equitativo.
9.2. Os governos nacionais assegurem a liderana do sector
pblico no fnanciamento dos sistemas de cuidados de sade,
concentrando-se no fnanciamento de base tributria e de
seguros, assegurando cobertura universal de cuidados de sade,
independentemente da capacidade fnanceira dos benefcirios
e minimizando as suas despesas de sade directas (ver
Recomendaes 10.4; 11.1; 11.2).
9.3. Os governos nacionais e doadores aumentem o
investimento nos recursos humanos mdicos e de sade,
equilibrando a densidade de profssionais de sade entre as reas
rurais e urbanas (ver Recomendaes 6.4; 16.5).
rea de Aco 3: Criar e reforar a fora laboral da sade e
alargar as capacidades de aco sobre os determinantes sociais
da sade.
9.4. As agncias internacionais, doadores e governos nacionais
lidem com o fenmeno da fuga de crebros dos recursos
humanos da sade, concentrando-se no investimento em
recursos e formao crescentes de pessoal de sade e acordos
bilaterais para controlo de ganhos e perdas.
216
Abordar a Distribuio Desigual de Poder,
Dinheiro e Recursos
Para tratar as desigualdades na sade e
as condies desiguais da vida quotidiana
necessrio abordar as desigualdades
tais como as registadas entre homens e
mulheres na forma como a sociedade est
organizada. Isto exige um sector pblico
forte, empenhado, capaz e nanciado de
forma adequada. Alcanar este objectivo
exige mais do que um governo slido exige
governao slida: legitimidade, espao
e apoio sociedade civil, por um sector
privado responsvel e pelos indivduos na
sociedade, que acordem em interesses
pblicos e reinvistam no valor da aco
colectiva. Num mundo globalizado, a
necessidade de administrao dedicada
igualdade aplica-se de forma semelhante
ao nvel da comunidade e das instituies
globais.
Captulo 10: Igualdade na sade:
para alm do sector da sade
10.1. O parlamento ou rgo supervisor equivalente adopte
o objectivo da igualdade na sade atravs da aco sobre os
determinantes sociais da sade, como medida de actuao do
governo (ver Recomendaes 13.2; 15.1).
rea de Aco 1: Responsabilizar o mais alto nvel de governo
pela aco na sade e a igualdade na sade e assegurar a sua
ponderao coerente em todas as polticas.
10.2. Os governos nacionais criem um mecanismo
intersectorial governamental, que responda perante
o parlamento, criado ao mais alto nvel possvel (ver
Recomendaes 11.1; 11.2; 11.5; 12.2; 13.2; 16.6).
10.3. A monitorizao dos indicadores dos determinantes
sociais da sade e igualdade na sade seja institucionalizada
e a avaliao do impacto na igualdade da sade de todas as
polticas do governo, incluindo fnanas, seja implementada (ver
Recomendaes 12.1; 15.1; 16.2; 16.7).
rea de Aco 2: Dotar o sector da sade de bom
funcionamento: adoptar uma enquadramento para os
determinantes sociais nas funes polticas e programticas
do ministrio da sade e reforar o seu papel de orientao
no apoio a uma abordagem governamental intersectorial aos
10.4. O sector da sade expanda a sua poltica e programas
de promoo da sade, preveno da doena e cuidados de
sade de modo a incluir uma abordagem aos determinantes
sociais da sade, com coordenao do ministro da sade (ver
Recomendao 9.1).
10.5. A OMS apoie o desenvolvimento do conhecimento
e capacidades dos ministrios da sade nacionais para o
trabalho segundo um enquadramento para os determinantes
sociais da sade e para que possam desempenhar o papel de
orientao na promoo de uma abordagem governamental aos
determinantes sociais da sade (ver Recomendao 15.3; 16.8).
Captulo 11: Financiamento justo
rea de Aco 1: Reforar o fnanciamento pblico para a
aco sobre os determinantes sociais da sade.
rea de Aco 2: Aumentar o fnanciamento internacional para
a igualdade na sade e coordenar o fnanciamento crescente
atravs de um enquadramento de aco sobre os determinantes
sociais da sade.
11.1. Doadores, agncias multilaterais e Estados Membros
criem e reforcem a capacidade nacional para tributao
progressiva (ver Recomendaes 8.1; 8.3; 9.2; 10.2).
11.2. Sejam desenvolvidos novos mecanismos fnanceiros
pblicos nacionais e globais, incluindo impostos especiais para
a sade e opes de impostos globais (ver Recomendao 9.2;
10.2).
rea de Aco 3: Atribuir justamente recursos governamentais
para a aco sobre os determinantes sociais da sade.
11.3. Os pases doadores honrem os compromissos existentes,
aumentando a ajuda para 0,7% do PIB; alarguem a Iniciativa
Multilateral de Perdo da Dvida; e coordenem o uso da ajuda
atravs de um enquadramento dos determinantes sociais da
11.4. As instituies fnanceiras internacionais garantam
termos e condies transparentes para os emprstimos
internacionais, de modo a ajudar a evitar uma dvida futura
incomportvel.
11.5. Os governos nacionais e locais e a sociedade civil
estabeleam um mecanismo governamental para atribuio de
oramento para a aco sobre os determinantes sociais da sade
11.6. Os recursos pblicos sejam atribudo de forma equitativa
e monitorizados entre regies e grupos sociais, por exemplo,
usando um indicador para avaliao da igualdade (ver
Recomendaes 5.2; 14.3; 16.2).
217
Captulo 12: Responsabilidade
de mercado
rea de Aco 1: Institucionalizar a ponderao da sade e do
impacto na igualdade na sade na elaborao de polticas e
acordos econmicos internacionais.
12.1. A OMS, em colaborao com outras agncias
multilaterais relevantes, apoiando os Estados-membros,
institucionalize a avaliao do impacto na igualdade na sade,
escala global e nacional, dos principais acordos econmicos
globais, regionais e bilaterais (ver Recomendaes 10.3; 16.7).
12.2. Os organismos governamentais responsveis pela
elaborao de polticas, com apoio da OMS, assegurem e
reforcem a representao da sade pblica nas negociaes
polticas econmicas nacionais e internacionais (ver
Recomendao 10.2).
rea de Aco 2: Reforar o papel primrio do Estado da
prestao de servios bsicos essenciais sade (tais como gua
e condies sanitrias) e a regulamentao de bens e servios
com grande impacto sobre a sade (como o tabaco, lcool e
alimentos).
12.3. Os governos nacionais, em colaborao com agncias
multilaterais relevantes, fortaleam a liderana do sector pblico
na prestao de bens e servios essenciais relacionados com a
sade e o controlo de bens ou servios que prejudicam a sade
Captulo 13: Igualdade de gnero
13.1. Os governos criem e apliquem legislao que promova a
igualdade de gnero e torne a discriminao com base no sexo
ilegal (ver Recomendao 14.1).
rea de Aco 1: Abordar as discriminaes de gnero nas
estruturas da sociedade na legislao e sua aplicao, na forma
como as organizaes so geridas e as intervenes concebidas
e como o desempenho econmico de um pas medido.
13.2. Os governos e instituies internacionais criem
uma unidade para a igualdade de gnero no interior da
administrao central, fnanciando-a adequadamente e a longo
prazo e munindo-a de poderes para analisar e agir sobre as
implicaes para a igualdade de gnero de polticas, programas
e acordos institucionais (ver Recomendao 10.2; 15.2).
13.3. Os governos incluam nas contas nacionais a contribuio
econmica do trabalho domstico, prestao de cuidados a
outros indivduos e trabalho voluntrio e fortaleam a incluso
do trabalho informal (ver Recomendao 8.3).
13.4. Os governos e doadores invistam na melhoria das
capacidades de meninas e mulheres, atravs do investimento em
educao e formao formal e vocacional (ver Recomendao
5.4).
rea de Aco 2: Desenvolver e fnanciar polticas e programas
que promovam a eliminao das diferenas na educao e
capacidades e que apoiem a participao econmica feminina.
13.5 Os governos e empregadores apoiem as mulheres nas
suas funes econmicas, garantindo legalmente salrios iguais,
iguais oportunidades de emprego a todos os nveis e criando
polticas benfcas para a famlia que assegurem que mulheres
e homens assumam responsabilidades de forma igual (ver
Recomendao 7.2).
rea de Aco 3: Reafrmar o compromisso para com
o tratamento universal da sade e os direitos sexuais e
reprodutivos.
13.6. Os governos, doadores, organizaes internacionais e
sociedade civil aumentem o seu empenho no investimento em
servios e programas de sade sexual e reprodutiva, visando a
sua cobertura universal (Recomendaes 9.1; 11.3).
Captulo 14: Capacitao poltica -
incluso e expresso
rea de Aco 1: Emancipar todos os grupos na sociedade
atravs da representao justa nos processos de deciso sobre
a forma como a sociedade opera, nomeadamente em relao
aos seus efeitos sobre a igualdade na sade, e criar e manter
um enquadramento de incluso social para a elaborao de
polticas.
14.1. Os governos nacionais reforcem os sistemas polticos e
legais para assegurar a promoo da igual incluso de todos os
indivduos (ver Recomendao 13.1; 16.1).
14.2. Os governos nacionais reconheam, legitimem e apoiem
grupos marginalizados, sobretudo as Populaes Indgenas, em
polticas, legislao e programas que capacitem os indivduos
a fazer-se representar nas suas necessidades, reivindicaes e
direitos.
14.3. Os governos a nvel nacional e local assegurem a justa
representao de todos os grupos e comunidades nos processos
de deciso que afectam a sade, assim como no subsequente
fornecimento e avaliao de programas e servios (ver
Recomendaes 6.1; 7.1; 9.1; 11.6).
rea de Aco 2: Permitir que a sociedade civil se organize e
actue de forma a promover e concretizar os direitos polticos e
sociais que afectam a igualdade na sade.
14.4. A capacitao para a aco sobre igualdade da sade,
atravs de uma abordagem de sentido ascendente na hierarquia
social, com o contributo de massas, exige apoio para que a
sociedade civil desenvolva, reforce e implemente iniciativas
orientadas para a igualdade na sade.
218

Captulo 15: Administrao global
competente
15.1. At 2010, o Conselho Econmico e Social, apoiado pela
OMS, prepare para considerao das Naes Unidas, a adopo
da igualdade na sade como objectivo de desenvolvimento
global fundamental, com indicadores apropriados para a
monitorizao do progresso, tanto dentro como entre pases
(ver Recomendaes 10.1; 10.3; 16.3).
rea de Aco 1: Tornar a igualdade na sade num objectivo do
desenvolvimento global e adoptar um enquadramento para os
determinantes da sade para reforar a aco multilateral sobre
o desenvolvimento.
15.2. At 2010, o Conselho Econmico e Social, apoiado
pela OMS, prepare, para considerao pelas Naes
Unidas, a criao de grupos de trabalho sobre a temtica
dos determinantes sociais da sade, inicialmente sobre o
desenvolvimento infantil, igualdade de gnero, emprego
e condies de trabalho, sistemas de cuidados de sade
e governao participativa , incluindo todas as agncias
multilaterais relevantes e intervenientes da sociedade civil e
preparando relatrios regulares sobre a actividade desenvolvida
(ver Recomendaes 5.1; 6.2; 9.1; 13.2).
15.3. A OMS institucionalize uma abordagem aos
determinantes sociais da sade em todos os sectores de trabalho,
com aplicao desde a sua sede at escala nacional (ver
rea de Aco 2: Reforar a liderana da OMS na aco global
relativa aos determinantes sociais da sade, institucionalizando
os determinantes da sade como princpio orientador dos
departamentos da OMS e programas nacionais.
219
Quanticar e Compreender o Problema e
Avaliar o Impacto da Aco
O reconhecimento de que existe um
problema e a garantia de que a desigualdade
na sade quanticada dentro dos pases
e globalmente , uma plataforma vital
para a aco. Os governos nacionais e
as organizaes internacionais, apoiados
pela OMS, devem criar sistemas de
vigilncia da igualdade na sade para
monitorizao regular das desigualdades
na sade e dos determinantes sociais
da sade e devem avaliar o impacto das
polticas e aces nesta rea. A criao do
espao e das capacidades organizacionais
necessrias para agir ecazmente sobre as
desigualdades na sade exige investimento
na formao dos elaboradores de polticas e
prossionais de sade e a compreenso dos
determinantes sociais da sade pelo pblico
em geral. Para alm disso, tambm requer
uma concentrao forte na pesquisa da
sade pblica.
Captulo 16: Os determinantes sociais
da sade: Monitorizao, Investigao
e Formao
16.1. Os governos assegurem que todas as crianas so
registadas quando nascena, sem custo fnanceiro para
o agregado familiar. Esta medida deve fazer parte do
melhoramento do registo civil de nascimentos e bitos (ver
rea de Aco 1: Assegurar que os sistemas de monitorizao
de rotina para a igualdade na sade e os determinantes sociais
da sade esto a operam regularmente local, nacional e
internacionalmente.
16.2. Os governos nacionais implementem um sistema de
vigilncia da igualdade na sade, com recolha regular de dados
sobre os determinantes sociais da sade e a desigualdade na
sade (ver Recomendao 10.3).
16.3. A OMS oriente a criao de um sistema global de
monitorizao da igualdade na sade, como parte de um
enquadramento de administrao global mais amplo (ver
Recomendao 15.1).
16.4. As entidades de fnanciamento de investigao criem um
oramento dedicado produo e partilha global de provas
documentais sobre os determinantes sociais e a igualdade na
sade, incluindo investigao sobre a interveno na igualdade
na sade.
rea de Aco 2: Investir na produo e partilha de novas
provas sobre as formas como os determinantes sociais
infuenciam a sade e a igualdade na sade da populao e
sobre a efccia de medidas tomadas com vista diminuio das
desigualdades na sade atravs da aco sobre os determinantes
sociais.
rea de Aco 3: Prestar formao sobre os determinantes
sociais da sade a entidades elaboradoras de polticas,
intervenientes e profssionais e investir na sensibilizao do
pblico sobre o tema.
16.5. As instituies educativas e os ministrios relevantes
tornem os determinantes sociais da sade uma parte comum e
obrigatria da formao dos profssionais mdicos e de sade
16.6. As instituies educativas e ministrios relevantes actuem
de forma a melhorar a compreenso dos determinantes sociais
da sade por entre os profssionais externos medicina e o
pblico em geral (ver Recomendao 10.2).
16.7. Os governos criem, por entre os elaboradores de polticas
e planeadores dos departamentos do governo, as capacidades
necessrias para a avaliao do impacto na igualdade na sade
16.8. A OMS reforce a sua capacidade para a prestao de
apoio tcnico para a aco sobre os determinantes sociais da
sade, escala global, nacional e local (ver Recomendaes 5.1;
9.1; 10.5; 15.3).
220
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO REFERNCIAS
Biograas dos Comissrios
Michael Marmot o Presidente da Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade. Director do Instituto
Internacional para a Sociedade e Sade (International Institute
for Society and Health) e Chefe do Departamento de
Epidemiologia da University College de Londres. Em 2000, foi
investido Cavaleiro pelos servios prestados na epidemiologia e
na compreenso das desigualdades na sade.
Frances Baum Chefe do Departamento e Professora
de Sade Pblica na Universidade de Flinders e Directora
Fundadora da Unidade de Pesquisa de Sade da Comunidade
da Austrlia do Sul (South Australian Community Health
Research Unit). Co-Presidente do Conselho Coordenador
Global do Movimento da Sade das Populaes (Peoples
Health Movement).
Monique Bgin Professora na Faculdade de Gesto da
Universidade de Otava, no Canad, e foi nomeada duas vezes
Ministra da Sade e Segurana Social Nacional. a primeira
mulher do Quebeque eleita para a Cmara dos Comuns.
Giovanni Berlinguer Membro do Parlamento Europeu. Foi
recentemente membro do Comit Internacional de Biotica
da UNESCO (2001-2007) e relator do projecto Declarao
Universal de Biotica.
Mirai Chatterjee a Coordenadora de Segurana Social da
Associao de Mulheres Trabalhadoras por Conta Prpria (Self-
Employed Womens Association), sindicato de mais de 900 mil
mulheres trabalhadoras por conta prpria. Foi recentemente
nomeada para o Conselho Nacional de Consultoria e
a Comisso Nacional para o Sector Informal (National
Commission for the Unorganised Sector).
William H. Foege Professor Emrito de Sade
Internacional Distinguido pelo Presidente, da Universidade
de Emory. Foi Director dos Centros de Controlo e Preveno
de Doenas dos Estados Unidos (United States Centers for
Disease Control and Prevention CDC), Chefe do Programa
de Erradicao da Varola do CDC e Director Executivo
do Centro Carter. Tambm prestou funes de Conselheiro
Mdico Snior para a Fundao Bill e Melinda Gates.
Yan Guo Professora de Sade Pblica e Vice-Presidente do
Centro de Cincias da Sade da Universidade de Pequim.
Vice-Presidente da Associao de Sade Rural Chinesa e Vice-
directora da Academia Chinesa de Polticas da Sade.
Kiyoshi Kurokawa Professor do Instituto Superior
Nacional para Estudos de Polticas, em Tquio. Tambm
Membro da Comisso Governamental de Polticas para
a Cincia e Tecnologia. Anteriormente, foi Presidente do
Conselho Japons para a Cincia e da Associao do Pacfco
para a Cincia.
Ricardo Lagos Escobar foi Presidente do Chile e Ministro
da Educao e Ministro das Obras Pblicas. Economista e
advogado de formao, tambm trabalhou como economista
para as Naes Unidas.
Alireza Marandi Professor de Pediatria na Universidade
Shaheed Baheshti, na Repblica Islmica do Iro. Foi duas
vezes Ministro da Sade (e Educao Mdica). Tambm
exerceu funes como Ministro-adjunto e Conselheiro do
Ministro. Foi recentemente eleito membro do Parlamento
Iraniano.
Pascoal Mocumbi o Alto Representante da Parceria
Europa - Pases em Desenvolvimento para a Realizao de
Ensaios Clnicos e antigo Primeiro-ministro da Repblica de
Moambique. Antes disso, chefou o Ministrio dos Negcios
Estrangeiros e o Ministrio da Sade.
Ndioro Ndiaye Directora-geral Adjunta da Organizao
Internacional para as Migraes e foi anteriormente Ministra
para o Desenvolvimento Social e Ministra para os Assuntos
Femininos, Infantis e Familiares no Senegal.
Charity Kaluki Ngilu Ministra da Sade no Qunia.
Antes de iniciar funes, era membro da Assembleia Nacional
do Qunia, representando o Partido Democrata. Desde 1989,
dirige a Organizao Maenbeleo ya Wanawake, o movimento
nacional feminino.
Hoda Rashad a Directora e Professora Investigadora do
Centro de Investigao Social (Social Research Center) da
Universidade Americana do Cairo. membro do Senado, um
dos dois rgos parlamentares no Egipto. Exerce funes no
Conselho Nacional Feminino, que reporta ao Presidente do
pas.
Amartya Sen Professor na Universidade de Lamont e
Professor de Economia e Filosofa na Universidade de Harvard.
Em 1998, foi-lhe atribudo o Prmio Nobel de Economia.
David Satcher Director do Centro da Excelncia para as
Desigualdades na Sade e da Iniciativa Instituto Satcher para
a Liderana na Sade. Exerceu funes como Cirurgio Geral
e Conselheiro do Secretrio da Sade nos Estados Unidos da
Amrica. Tambm exerceu funes como Director dos Centros
para Controlo e Preveno de Doenas.
Anna Tibaijuka a Directora Executiva da PNUAH / UN-
HABITAT. Tambm a Presidente fundadora do Conselho
Nacional Tanzaniano das Mulheres (independente).
Denny Vger Professor de Sociologia Mdica e Director
do CHESS (Centro de Estudos para a Igualdade na Sade
Centre for Health Equity Studies), na Sucia. membro
da Academia Real Sueca de Cincias e da sua Comisso
Permanente para a Sade.
Gail Wilensky membro snior do Projecto HOPE,
uma fundao internacional para a educao na sade.
Anteriormente, dirigiu os programas Medicare e Medicaid nos
Estados Unidos e presidiu a duas comisses que aconselham o
Congresso dos Estados Unidos da Amrica sobre a Medicare.
221
COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE |RELATRIO FINAL
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238
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SIGLAS
Siglas
ACNUR Alto Comissariado das Naes Unidas para
os Refugiados
ADB Banco Asitico de Desenvolvimento (Asian
Development Bank)
ADPIC Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de
Propriedade Intelectual Relacionados com
o Comrcio
ADS Assistncia para o Desenvolvimento da
Sade
AFRO Gabinete Regional da Organizao
Mundial da Sade para frica
AGCS Acordo Geral sobre Comrcio de Servios
AGTC Acordo Geral de Tarifas e Comrcio
AIS Aco Intersectorial
AISIS Avaliao de Impacto Sobre a Igualdade na
Sade
AOD Assistncia Ofcial ao Desenvolvimento
AOG Apoio Oramental Geral
AVAI Ano de vida ajustado s incapacidades
AVIS Avaliao de Impacto na Sade
CAD Comit de Assistncia ao Desenvolvimento
CEDAW Conveno para a Eliminao de Todas
as Formas de Discriminao contra as
Mulheres
CIDA Agncia Canadiana de Desenvolvimento
Internacional (Canadian International
Development Agency)
CMS Comisso sobre Macroeconomia e Sade
CSP Cuidados de Sade Primrios
DFID Departamento do Reino Unido para o
Desenvolvimento Internacional
DHS Inquritos de Demografa e Sade
DPI Desenvolvimento na Primeira Infncia
DSS Determinantes Sociais da Sade
DST Doena Sexualmente Transmitida
ECDKN Rede de Conhecimentos para o
Desenvolvimento na Primeira Infncia da
Comisso para os Determinantes Sociais
da Sade
ECOSOC Conselho Econmico e Social
EMCONET Rede de Conhecimentos para as
Condies Laborais da Comisso para os
EMRO Gabinete Regional da Organizao
Mundial da Sade para o Mediterrneo
Oeste (WHO)
ESCAP Comisso Econmica e Social para a sia-
Pacfco
UE Unio Europeia
EURO Gabinete Regional da Organizao
Mundial da Sade para a Europa
EVAS Produto Nacional Bruto
EVN Esperana de Vida Nascena
FAO Organizao das Naes Unidas para a
Agricultura e a Alimentao
FCTC Conveno Quadro para o Controlo do
Tabaco da Organizao Mundial da Sade
FDI Investimento Estrangeiro Directo
FGM Mutilao Genital Feminina
G7/8 Grupo dos Sete / Oito
GEGA Aliana Global para a Monitorizao da
Igualdade
GHI Global Health Initiative
GIDI Gesto Integrada da Doena Infantil
GKN Rede de Conhecimentos para a
Globalizao da Comisso para os
HALE Esperana de Vida Ajustada Sade
HSKN Rede de Conhecimentos para os
Sistemas de Sade da Comisso para os
IDH ndice de Desenvolvimento Humano
IMF Fundo Monetrio Internacional
IPCC Painel Intergovernamental para as
Alteraes Climticas
KN Rede de Conhecimentos (Knowledge
Network)
KNUS Rede de Conhecimentos para os
Contextos Urbanos da Comisso para os
239
MEKN Rede de Conhecimentos para a
Quantifcao e Provas da Comisso para
os Determinantes Sociais da Sade
MTEF Enquadramento de Despesa a Mdio
Prazo
OCDE Organizao para a Cooperao e
Desenvolvimento Econmico
ODMs Objectivos de Desenvolvimento do
Milnio
OHS Sade e Segurana no Trabalho
OIM Organizao Internacional para as
Migraes
OMC Organizao Mundial do Comrcio
OMS Organizao Mundial da Sade
OMT Organizao Mundial do Trabalho
ONG Organizao No Governamental
ONU Organizao das Naes Unidas
ONUSIDA Programa Conjunto das Naes Unidas
sobre o VIH / SIDA
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
PAE Programa de Adaptao Estrutural
PAM Programa Alimentar Mundial
PEPFAR Plano Presidencial de Emergncia para a
Luta Contra a SIDA
PIB Produto Interno Bruto
PNUAH /
/ UN-HABITAT Programa das Naes Unidas para os
Assentamentos Humanos
PNUD Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento
PPAE Pas Pobre Altamente Endividado
PPHCKN Rede de Conhecimentos para as
Condies Prioritrias de Sade Pblica
da Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade
PRSP Documentos Estratgicos para a Reduo
de Pobreza
RNB Rendimento Nacional Bruto
SCN UN Comit Permanente das Naes
Unidas sobre Nutrio
SEARO Gabinete Regional da Organizao
Mundial da Sade para o Sudeste Asitico
SEKN Rede de Conhecimentos para a Excluso
Social da Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade
SEWA Associao das Mulheres Trabalhadoras por
Conta Prpria (Self-Employed Womens
Association)
UNCTAD Conferncia das Naes Unidas para o
Comrcio e o Desenvolvimento
UNESCO Organizao das Naes Unidas para a
Educao, a Cincia e a Cultura
UNFPA Fundo das Naes Unidas para a
Populao
UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia
UNRISD Instituto das Naes Unidas para a
Investigao sobre o Desenvolvimento
Social
UNSNA Sistema de Contas Nacionais das Naes
Unidas
VIH/SIDA Vrus da Imunodefcincia Humana /
sndrome da imunodefcincia adquirida
WGEKN Rede de Conhecimentos para a Igualdade
das Mulheres e de Gnero da Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade
WPRO Gabinete Regional da Organizao
Mundial da Sade para o Pacfco
Ocidental
240
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO CAIXAS, FIGURAS E QUADROS
LISTA DE CAIXAS, FIGURAS E QUADROS
Caixas
Caixa 3.1: Desigualdades e populaes indgenas -
os efeitos de uma combinao txica de
polticas
Caixa 3.2: Investimento na Sade e ganhos
econmicos, Canad
Caixa 5.1: Examplo de um mecanismo inter-agncias
o Comit permanente das Naes
Unidas sobre Nutrio
Caixa 5.2: Promover a leitura em voz alta Estados
Unidos da Amrica
Caixa 5.3: Uma abordagem abrangente para
tratamento dos obstculos ao
desenvolvimento na primeira infncia na
Jamaica
Caixa 5.4: Incio das intervenes antes da
concepo - os servios integrados de
desenvolvimento infantil (SIDI), ndia
Caixa 5.5: Chegar s comunidades marginalizadas nas
Filipinas
Caixa 5.6: Servios de desenvolvimento infantil
universais em Cuba
Caixa 5.7: Promoo do desenvolvimento na
primeira infncia em programas e servios
de sade existentes
Caixa 5.8: Curriculum de desenvolvimento na
primeira infncia com base nas aldeias
desenvolvimento na Repblica Popular
Democrtica do Laos
Caixa 5.9: Objectivos da Educao para todos da
UNESCO
Caixa 5.10: Abordagens por pas ao ensino pr-
primrio
Caixa 5.11: Escolas com ambiente mais acolhedor para
as crianas
Caixa 5.12: Qunia - eliminao das propinas escolares
Caixa 5.13: Procura de educao de qualidade na
frica Subsariana
Caixa 6.1: Melhoria das condies de vida e garantia
da habitao na Tailndia
Caixa 6.2: Programa de crdito dos impostos da
Califrnia
Caixa 6.3: Costa sul da Inglaterra: experincia por
sorteio no campo da habitao e sade
Caixa 6.4: Reabilitao de bairros degradados na
ndia
Caixa 6.5: Melhoramento geral das cidades na
Repblica Unida da Tanznia
Caixa 6.6: O sistema da portagem para controlo de
trfego da cidade de Londres (PCTL)
Caixa 6.7: Design saudvel, Melbourne, Austrlia: uma
ferramenta de planeamento inovadora para
o desenvolvimento de ambientes seguros,
acessveis e atraentes
Caixa 6.8: O frum de segurana alimentar,
agricultura e pecuria da rea
metropolitana de Nairbi (Nairobi and
environs food security, agriculture and
livestock keeping forum - NEFSALF)
Caixa 6.9: Mobilizao da comunidade contra a
violncia no Brasil
Caixa 6.10: ndia agricultura sustentvel
Caixa 6.11: Comit do Bangladesh para o
Desenvolvimento Rural (CBDR) e
micro-crdito
Caixa 6.12: Servios de sade rurais na Tailndia
Caixa 7.1: Trabalho e sade por entre os Sem
Terra e a populao agrcola de pequenas
propriedades no Brasil
Caixa 7.2: Nepal Trabalho infantil
Caixa 7.3: Programa Nacional de Garantia de
Emprego Rural Indiano
Caixa 7.4: Rendimento essencial para uma vida
saudvel
Caixa 7.5: Flexi-segurana e aprendizagem ao longo
de todo o ciclo de vida na Dinamarca
Caixa 7.6: Reforo do controlo pelos governos da
subcontratao
Caixa 7.7: Vesturio com justia aco conjunta de
trabalhadores e sociedade civil
Caixa 7.8: Aco escala nacional para abordagem do
stress no espao de trabalho
Caixa 8.1: Reforo da proteco social em caso de
crise econmica caso da Repblica da
Coreia do Sul
Caixa 8.2: Estratgia nacional para erradicao da
pobreza infantil no Reino Unido da Gr-
Bretanha e Irlanda do Norte
Caixa 8.3: Penso social universal Bolvia
Caixa 8.4: Promoo da responsabilizao para com
os idosos e aplicao dos sistemas de
penses Bangladesh
240
241
Caixa 8.5: Rendimento mnimo para um vida
saudvel
Caixa 8.6: Oportunidades Transferncia de dinheiro
selectiva
Caixa 8.7: Sistema universal de penses sociais no
Lesoto
Caixa 8.8: Criao de um sistema de segurana social
contributivo na ndia
Caixa 9.1: Tailndia rumo aos cuidados de sade
universais
Caixa 9.2: Cuidados de sade primrios, cuidados de
nvel primrio e sade da populao
Caixa 9.3: Exemplos de estratgias de capacitao
social
Caixa 9.4: Cuidados de sade primrios urbanos -
Bangladesh
Caixa 9.5: Aco do Governo para a
responsabilizao pblica nos cuidados de
sade
Caixa 9.6: Brasil - O Programa de Sade Familiar
(PSF)
Caixa 9.7: Igualdade e proteco
Caixa 9.8: Financiamento gradual de cuidados de
sade - provas de regies de rendimento
mdio
Caixa 9.9: Seguro de sade compulsivo no Gana
Caixa 9.10: Tailndia - cuidados de sade universais
fnanciados por impostos
Caixa 9.11: Seguro social de sade
Caixa 9.12: Uganda - imposio e abolio de taxas de
utilizao
Caixa 9.13: Gastos directos com a utilizao e
igualdade na sade
Caixa 9.14: Reverter o fenmeno de fuga de crebros,
na Tailndia
Caixa 9.15: Perdo da dvida, reduo da pobreza e
pagamento a trabalhadores da sade
Caixa 9.16: Iniciativas globais de sade
Caixa 9.17: Opes de polticas para combate do
fenmeno da fuga de crebros nos recursos
humanos de sade
Caixa 10.1: Aco intersectorial sobre a obesidade
Caixa 10.2: Comisso Parlamentar para a Sade,
Desenvolvimento da Comunidade e Bem-
estar Social na Zmbia
Caixa 10.3: Aco governamental intersectorial sobre
as desigualdades na sade - Reino Unido
Caixa 10.4: Sri Lanka - uma abordagem sectorial
coerente sade
Caixa 10.5: Programa Nacional de Alimentao e
Nutrio (PNAN) do Brasil
Caixa 10.6: Enquadramento stepwise para preveno
da doena crnica
Caixa 10.7: Monitorizao das desigualdades na sade
na Nova Zelndia
Caixa 10.8: Avaliao de impacto na sade da
estratgia para a sade de Londres
Caixa 10.9: Cuba - ferramentas para a monitorizao e
avaliao da efccia da aco intersectorial
Caixa 10.10: Envolvimento activo da comunidade
afectada - trabalhadores do sexo em
Calcut
Caixa 10.11: O movimento GERBANGMAS no
distrito Indonsio de Lumajang - o
rejuvenescimento dos cuidados de sade
primrios no novo contexto econmico
da Indonsia
Caixa 11.1: Crescimento econmico global
e distribuio de recursos para
favorecimento da populao pobre
Caixa 11.2: Ajuda global e necessidades globais
Caixa 11.3: Fragilidade da ajuda
Caixa 11.4: Ajuda e VIH / SIDA
Caixa 11.5: Perdo da dvida e despesa social
Caixa 11.6: Reforo da tributao nacional e
internacional
Caixa 11.7: Competio tributria e trmitas fscais
Caixa 11.8: Programa de Financiamento Internacional
para a Imunizao
Caixa 11.9: Melhoria da concertao da ajuda -
mudana para o apoio ao oramento geral
Caixa 11.10: Reforo do Papel da Estratgia da
Reduo da Pobreza
Caixa 11.11: Financiamento da aco sobre os
Caixa 11.12: Financiamento de forma justa - a
abordagem do indicador de qualidade
Caixa 12.1: Representao na Comisso do Codex
Alimentarius
Caixa 12.2: Privatizao do abastecimento de gua na
Argentina e Bolvia
Caixa 12.3: Os custos do consumo de tabaco
Caixa 12.4: Organizao Mundial de Sade:
ferramenta de diagnstico e manual de
apoio para o comrcio e sade - uma
prioridade para 2008/2009
Caixa 12.5: Avaliao de impacto na sade na Tailndia
Caixa 12.6: Eslovnia - avaliao de impacto na sade
das polticas agrcolas, alimentares e de
nutrio
Caixa 12.7: Acordo geral sobre comrcio de servios
(AGCS)
Caixa 12.8: Acordo da Organizao Mundial do
Comrcio sobre os Aspectos dos Direitos
de Propriedade Intelectual Relacionados
com o Comrcio (ADPIC)
242
Caixa 12.9: Incluso da sade e igualdade na sade nos
acordos
Caixa 12.10: Participao da sade nas negociaes
comerciais - governo, sociedade civil e
regies
Caixa 12.11: Concepo de tarifas de gua pela
igualdade
Caixa 12.12: Regulao dos seguros de sade em prol
da igualdade
Caixa 12.13: Transformao da explorao laboral na
indstria do vesturio no Bangladesh
Caixa 12.14: Proteco dos estilos de vida agrcolas
Caixa 12.15: Regulao do mercado e nutrio -
refrigerantes
Caixa 12.16: Conveno Quadro para o Controle do
Tabaco
Caixa 12.17: Estratgias para controlo do tabaco -
Tailndia
Caixa 12.18: Dados para o controlo do lcool
Caixa 12.19: Estratgias para controlo do lcool
Caixa 12.20: Criao de responsabilidade social
empresarial - movimento de gerao na
base da estrutura social
Caixa 12.21: Sociedade civil - infuenciar os accionistas
Caixa 13.1: Correco da discriminao de gnero no
direito da famlia no Qunia
Caixa 13.2: Oramentao para a implementao
de leis sobre a violncia domstica na
Amrica Latina
Caixa 13.3: Sensibilizao pela sociedade civil sobre os
direitos da propriedade na Repblica Unida da
Tanznia
Caixa 13.4: Mudana de jurisdio nos processos de
violao no Paquisto
Caixa 13.5: Alterao de normas relativas mutilao
genital feminina
Caixa 13.6: Stepping Stones, frica do Sul
Caixa 13.7: Generalizao das questes de gnero - a
estratgia para a igualdade de gnero na
Sucia
Caixa 13.8: Generalizao das questes de gnero
no governo Chileno - Programa de
Melhoramento Administrativo
Caixa 13.9: Advocacy para a igualdade de gnero
Caixa 13.10: Quantifcao da contribuio do trabalho
no remunerado - Statistics Canad
Caixa 13.11: Ganokendras - centros pblicos de
aprendizagem no Bangladesh
Caixa 13.12: Apoio s mulheres no desenvolvimento de
capacidades e carreiras - Reino Unido
Caixa 13.13: O direito a salrio igual no Qubec,
Canad
Caixa 13.14: Prestao de servios de cuidados a
crianas na ndia
Caixa 14.1: Identidade e direitos na Bolvia
Caixa 14.2: Apoio legislativo indiano s mulheres
Caixa 14.3: Canad: o Plano de Sade Tripartido da
Colmbia Britnica - Primeiras Naes
Caixa 14.4: A Constituio do Uganda e participao
dos cidados
Caixa 14.5: Iniciativa de Incluso Social do Estado da
Austrlia do Sul
Caixa 14.6: Planeamento da participao estaturia no
Reino Unido
Caixa 14.7: Oramentao pblica participativa em
Porto Alegre, Brasil
Caixa 14.8: Barrio Adentro - direito sade e
incluso social na Repblica Bolivariana
da Venezuela
Caixa 14.9: Apoio legal para capacitao da
comunidade - SEWA, ndia
Caixa 14.10: Japo - o poder da comunidade
Caixa 14.11: Participao da comunidade no
Bangladesh
Caixa 14.12: Actuao sobre direitos e comrcio: o caso
dos medicamentos para o HIV/SIDA
Caixa 15.1: Globalizao - infuncias de polticas que
podem colocar a igualdade na sade em
risco
Caixa 15.2: Finanas globais
Caixa 15.3: Confito global
Caixa 15.4: Migrao global
Caixa 15.5: Reforma do conselho de segurana
Caixa 15.6: chegado o momento de repensar a
infuncia da economia global
Caixa 15.7: Comit Econmico e Social
Caixa 15.8: Igualdade na sade no centro da
administrao global da sade - os
Objectivos de Desenvolvimento do
Milnio
Caixa 15.9: Excluso social - o Mtodo de
Coordenao Aberta da Unio Europeia
Caixa 15.10: A Organizao Mundial de Sade e a
PNUAH
Caixa 15.11: A Organizao Pan-Americana de Sade e
a Organizao Internacional do Trabalho
Caixa 15.12: Enquadramento para a Aco Conjunta
das Naes Unidas
Caixa 15.13: O Enviado Especial para o VIH/SIDA em
frica
Caixa 15.14: O direito sade - o direito s condies
necessrias para a sade
Caixa 15.15: Mudanas institucionais nos determinantes
sociais na Organizao Mundial de Sade
242
243
Caixa 16.1: Estatsticas vitais - cruciais para a
elaborao de polticas
Caixa 16.2: Um sistema mnimo de vigilncia da
igualdade na sade
Caixa 16.3: Para um enquadramento nacional
abrangente para a vigilncia da igualdade
na sade
Caixa 16.4: Monitorizao dos determinantes sociais
da sade em Inglaterra
Caixa 16.5: Abordagem de avaliao da igualdade para
a monitorizao
Caixa 16.6: Envolvimento das comunidades
na implementao, interpretao e
acompanhamento dos inquritos a
agregados familiares
Caixa 16.7: Quantifcao da desigualdade na sade
global
Caixa 16.8: Mxico - o uso de provas documentais na
reforma do sistema nacional de sade
Caixa 16.9: Mxico - avaliao do seguro de sade
popular (Seguro Popular)
Caixa 16.10: A importncia dos dados qualitativos na
compreenso dos determinantes sociais da
sade
Caixa 16.11: A integrao do gnero no currculo
mdico
Caixa 16.12: Criao de capacidades sobre o
desenvolvimento na primeira infncia - a
Universidade Virtual do Desenvolvimento
na Primeira Infncia (Early Childhood
Development Virtual University -
ECDVU)
Caixa 16.13: Baixa literacia na sade - um problema
tambm dos pases ricos
Caixa 16.14: Avaliao do impacto na igualdade na
sade
Caixa 16.15: Melhoramento da capacidade para
avaliao do impacto na igualdade na
sade
Caixa 17.1: Objectivo Estratgico (OE) nmero 7
da Organizao Mundial da Sade e
respectivos resultados esperados em toda a
organizao
Figuras
Figura 2.1: Diferena das taxas de mortalidade infantil
entre pases e nos pases, pela educao da
me.
Figura 2.2: Taxa de mortalidade em crianas com
idade inferior a 5 anos, por 1000 nados-
vivos, por nvel de riqueza do agregado
familiar.
Figura 2.3: Taxas de mortalidade, ajustadas idade,
para todas as causas de morte por vigsimo
de pobreza, idades entre 15 - 64 anos,
1999 - 2003, Reino Unido (Inglaterra e
Pas de Gales).
Figura 2.4: Taxas de mortalidade de crianas com
idade inferior a 5 anos, por 1000 nados
vivos, pases seleccionados, 1970 e 2006.
Figura 2.5: Tendncia da esperana de vida em
homens e mulheres de 20 anos de idade,
por educao obtida, Federao da Rssia.
Figura 3.1: A Curva de Preston em 2000.
Figura 3.2: Proporo relativamente pobreza antes e
aps redistribuio de riqueza pelo Estado,
vrios pases.
Figura 4.1: Enquadramento conceptual da Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade.
Figura 5.1: Efeitos da combinao de suplemento
alimentar e estmulo psico-social em
crianas portadoras de defcincias num
estudo de interveno de 2 anos na
Jamaica.
Figura 6.1: Mortes derivadas das alteraes climticas.
Figura 6.2: Percentagem de alteraes nas mortes em
acidentes rodovirios desde 1987.
Figura 7.1: Nmero de mortes causadas por exposio
substncias perigosas no local de trabalho
em diferentes pases e regies.
Figura 7.2: Variao regional na percentagem de
pessoas activas, que vivem com US$ 2 por
dia ou menos.
Figura 7.3: Estado laboral como percentagem do
emprego total em todas as regies em
2007.
Figura 7.4: Emprego no convencional na Unio
Europeia (percentagens).
Figura 7.5: Desigualdades de gnero nas condies de
trabalho.
Figura 8.1: Sade defciente auto-avaliada em idades
superiores a 50 anos e acumulao de
factores socioeconmicos de risco ao
longo da vida em homens e mulheres
Russos, em 2002.
Figura 8.2: Taxas de pobreza relativa para trs
categorias de risco social em 11 pases,
por volta de 2000.
Figura 8.3: Generosidade total das polticas para a
famlia e mortalidade infantil em 18 pases,
por volta de 2000.
244
Figura 9.1: Esperana de vida saudvel e respectiva
despesa privada como percentagem dos
gastos totais com sade em 2000.
Figura 9.2: Servios efcazes para a cobertura
universal.
Figura 9.3: Alargamento da assistncia aos pobres
atravs do esquema cobertura universal.
Figura 11.1: Proporo de tarifrios relativa ao
rendimento total por regio, 1980 - 1998.
Figura 11.2: Despesas com apoios ao desenvolvimento
ofciais (ADO) para a sade em pases
seleccionados.
Figura 11.3: Alteraes na atribuio de despesa atravs
do Plano de Emergncia para Assistncia
ao HIV/SIDA da Presidncia Presidente
(Presidents Emergency Plan for AIDS
Relief), 2004 - 2006.
Figura 11.4: Tributao na sia Oriental (esquerda) e
frica Subsaariana (direita). 1970 - 79,
1980 - 89 e 1990 - 99.
Figura 11.5: Apoio ao desenvolvimento para a sade
1973 - 2004: mdia de evoluo a 5 anos,
acordos.
Figura 11.6: Total da dvida externa de Pases Pobres
Muito Endividados, 1970 - 2004 (bilies
de dlares).
Figura 12.1: Consumo de refeies pronto a comer
(1995 e 1999) em pases seleccionados.
Figura 12.2: gua em Joanesburgo - curva de tarifas
convexa e curva ideal cncava.
Figura 13.1: Nvel de salrios para mulheres
comparado com o de homens, em regies
seleccionadas.
Figura 13.2: Percentagem de mulheres que tm
expresso na deciso relativamente ao seu
prprio seguro de sade, 2001-2005.
Figura 14.1: Rcio fnal da frequncia do ensino
secundrio por homens e mulheres.
Figura 14.2: Mortalidade ajustada idade em homens
e mulheres da Repblica da Coreia, por
nvel de educao atingido, 1993-1997.
Figura 14.3: Taxa de vacinao total no quintil de
populao mais pobre e no da mais rica
(mdias regionais).
Figura 14.4: Taxa de suicdio de jovens nas Populaes
Indgenas, por factores de continuidade
cultural.
Figura 15.1: Esperana de Vida Nascena (em anos)
por regio, 1950-2005.
Figura 15.2: Condies de sade pblica prioritrias
vectores causais para a aco na sade.
Figura 16.1: Tendncia na medida de disperso da
mortalidade para a esperana de vida
nascena, 1950-2000.
Figura 17.1: Quebrando a casca da igualdade na sade
Quadros
Quadro 2.1: Esperana de vida masculina, diferenas
entre e nos pases, pases seleccionados.
Quadro 3.1: Desigualdade crescente de rendimentos
entre pases.
Quadro 6.1: Agregados familiares urbanos e habitantes
de bairros degradados, por volta de 2003.
Quadro 8.1: Penses sociais em pases de rendimentos
baixos e mdios.
Quadro 9.1: Sade Mental determinantes e
intervenes.
Quadro 16.1: Nascimentos no registados (em
milhares) em 2003, por regio e nvel de
desenvolvimento.
Quadro 17.1: Marcos notveis rumo igualdade na
sade.
244
245
A
abordagem do indicador da igualdade 137, 138, 194
abordagens trans-sectoriais governamentais 119-121, 168
ver tambm: aco intersectorial
abrigo 67-70
aco (sobre os determinantes sociais da sade)
agentes 28-29, 46-48
apoio fnanceiro 122
reas fundamentais 2, 28-29, 43-44
avaliao do impacto 20-21, 45-46, 209
intersectorial ver: aco intersectorial
sustentada 206-211
aco intersectorial (AIS) 10, 116, 177
adaptao aos contextos 118-120
envolvimento da comunidade 124, 125, 126
fnanciamento 120, 136, 137
necessidades de formao 123, 200
no sector da sade 123
obesidade 116, 117
reforo institucional 123-125
accionistas, infuncia dos 151
Acherson, Relatrio (1998) 118, 119, 193
acidentes 65, 71
acidentes virios 65
Acordo Geral de Tarifas e Comrcio (AGTC) 150
Acordo Geral sobre Comrcio de Servios (AGCS) 144-145,
146
Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade
Intelectual Relacionados com o Comrcio
(ADPIC) 144, 145, 173, 174
acordos comerciais 12
avaliao de impacto sobre a igualdade na sade 142-143
desenvolvimento de acordos proteccionistas 131
desigualdades na sade e 176-177
fexibilidade 145-146
negociaes desiguais globais 139
prticas de emprego justo e 82
representao da sade pblica 144-145
acordos econmicos 12
avaliao do impacto sobre a igualdade na sade 145
negociaes globais desiguais 139
recomendaes 214
representao da sade pblica 149
ver tambm: acordos comerciais
actividade fsica 65, 71, 72-73
adaptao estrutural 175-176
administrao fnanceira global 175-179
administrao global 19, 175-183
aco para uma administrao global competente 179-183
defensores 182
necessidade de mudana 178-179
necessidade renovada 177-178
recomendaes 19, 217
advocacy 104, 157
Afeganisto 162
frica do Sul
abastecimento de gua 14, 146, 147
igualdade de gnero 156
medicamentos para o HIV/SIDA 173, 174
monitorizao 191, 193
tributao 132
Agncia para o Desenvolvimento de Londres 72
agncias multilaterais
apoio da tributao gradual 129
avaliao do impacto sobre a igualdade na sade 143-144
enquadramento para os determinantes sociais da sade 132-
135
implicaes das recomendaes 22, 46, 216, 217
necessidade de mudana 178-179
propostas para governao global de qualidade 180-183
agricultores, pequenos 82
agricultura
alteraes climticas e 63
desenvolvimento e apoio 69-71
pequenos agricultores 82
proteco dos modos de vida 148
sustentvel 74
gua
acesso equitativo 14, 140, 141
desigualdades no acesso 37, 140
privatizao 140
ndice Remissivo
246
REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO NDICE REMISSIVO
ajuda
crescimento econmico e 134
137
melhoria da concertao 136
movimentos internacionais 40
prestao de compromissos de 127-128, 132
proteco social 97-98
recomendaes 214
recursos humanos de sade 112
relativa sade ver: assistncia ao desenvolvimento para a
sade
volatilidade / fragilidade 128
ver tambm: doadores
lcool 33, 65-67
aspectos do planeamento urbano 71, 73
controlo 149, 150
mercados 139-140
aleatrios, testes controlados 44, 189
Aliana Global para a Monitorizao da Igualdade (GEGA)
139, 194
alimentao
acesso a alimentao saudvel 72
concertao de polticas 116
mercados 141-142
pronto a comer 141-142
regulao do mercado 148
segurana alimentar 72, 75
Alma-Ata, Declarao de (1978) 30, 36
alteraes climticas 65, 208, 214
mitigao das 76
urbanizao e 4, 63-65
amamentao 53
ambiente
alteraes 29
degradao 70, 74
desenvolvimento na primeira infncia e 54
ver tambm: ambiente vivo
ambiente de vida 4, 63-74
desigualdades na sade 63-66
intervenes para melhoria do 66-75
ver tambm: zonas rurais; zonas urbanas
Arbia Saudita 149
reas geogrfcas
atribuio de recursos 136, 137
ver tambm: zonas rurais; zonas urbanas
Argentina 140, 208
assistncia ofcial ao desenvolvimento (AOD) 126, 127-128,
132
Associao das Mulheres Trabalhadoras por Conta Prpria
(SEWA), ndia 98, 161, 171-172
Austrlia 208
concertao de polticas 118-119
impacto sobre a igualdade na sade 201
Iniciativa de Incluso Social 168-170
intervenes de base escolar 60
planeamento e desenho urbano 71
Populaes Indgenas 169
autonomia 167-168
Avaliao Comum Nacional 196
B
bairros degradados 37, 63
defnio 63
proporo da populao que vive em 63, 64
reabilitao 67-70
baixo rendimento, pases de
aco intersectorial (AIS) 116
capacidade de negociao comercial 139
com sade de qualidade 35
cuidados de sade 105, 106
desigualdade nas condies sanitrias 32
emprego justo e trabalho digno 83, 84, 85
fnanciamento dos servios pblicos 12, 126, 127, 132
gradiente social na sade 33
idosos 92, 94, 95
motores estruturais 38
obstculos educao 61-62
proteco social 93, 94, 95, 96, 97-98, 99
Banco Mundial
emprego justo 81
necessidade de mudana 178, 179
perdo da dvida 134
sistemas de registo civil 190
Bangladesh
indstria do vesturio 147
literacia feminina 158
participao comunitria 173
penses sociais 95
Projecto de Cuidados de Sade Primrios Urbanos 102
Barrio Adentro, Venezuela 105, 171
Baum, Frances 220
Bgin, Monique 220
Benim 88
246
247
bens pblicos 126
globais 132, 179
bens pblicos globais 129, 179
Berlinguer, Giovanni 220
Bolvia 95, 132, 140, 167
Bourguignon, F 126
Brasil 207
governao participativa 172
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST) 82
preveno da violncia e do crime 72, 73
Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)
119-120
programas de planeamento familiar 104, 105
regulao do mercado alimentar 149
C
Califrnia, Programa de crdito dos impostos da 68
Canad 41, 207
condies laborais 87-88
fnanciamento da aco intersectorial 121
pobreza 91
Primeiras Naes 165, 167-168
quantifcao do trabalho no remunerado 158-159
remunerao igual para as mulheres 160
segurana cicloviria 10
capacidades, criao de
desenvolvimento na primeira infncia 200
Ministrios da Sade 123-124
ver tambm: formao
capacitao
cuidados de sade primrios (CSP) 100-101
feminina 156, 162, 172-173
capacitao poltica 18, 163-165
abordagens de massas 162-174
dados para a aco 18
legislao 166-168
participao na elaborao de polticas 168-170
recomendaes 18, 217
cardacas, doenas 37
Castells, M 163
centros fnanceiros ofshore 130
Chade 130
Chan, Margaret 29, 100, 188
Chatterjee, Mirai 220
Chile 60, 147, 157, 207
China 37, 139, 141, 211
Chumthonthai, Fundao 67
ciclo de vida, abordagem ao
desenvolvimento na primeira infncia 56
proteco social 90-98
ciclovirio, transporte 11, 70-72
cidades 208
ver tambm: reas urbanas
Codex Alimentarius, Comisso do 139, 140
Colmbia 76
Comentrio Geral sobre o Direito Sade 36
comrcio
administrao global 177-178
concertao de polticas 116
desigualdades 38
direitos humanos e 173, 1674
ferramenta de diagnstico e manual de apoio, OMS 142
liberalizao 127, 141-142, 175-177
tarifas 81, 127, 132
Comisso Mundial sobre a Dimenso Social da Globalizao
178
Comisso para os Determinantes da Sade 1
enquadramento conceptual 44-46
recomendaes ver: recomendaes da Comisso
trs princpios de aco 2, 28-29,46
Comit do Bangladesh para o Desenvolvimento Rural
(CBDR) 74
Comit para o Desenvolvimento Comunitrio (CDCs), Arusha,
Repblica Unida da Tanznia 69
Comit Permanente das Naes Unidas sobre Nutrio (SCN)
54
comportamentos, promoo de comportamentos saudveis
71-72
comunidades
aco integrada para a sade 116
capacitao 163-164;
monitorizao da igualdade na sade 188
sistemas de seguros sociais 107
Comunidades Seguras, Programas 72
concertao multilateral 179-180
condies de vida quotidianas 3-9
como objectivo de actuao 44
desigualdade nas 28, 37
recomendaes 46, 214-215
Conferncia das Naes Unidas sobre Comrcio e
Desenvolvimento (UNCTAD) 137, 143
confitos armados 38, 75, 177
conhecimento
expanso 196-197
248
abordagem abrangente 52-56
abordagem aos ciclo de vida 57
aproveitamento dos sistemas / programas de sade existentes
58
benefcios do investimento em 51
cobertura universal 55
criao de capacidades 189
dados para a aco 3
enquadramento para a integrao de polticas 52-53
envolvimento comunitrio 57-59
mudana de mentalidades 52-53
promoo da igualdade de gnero 58
recomendaes 4, 210
vantagem dos socialmente desfavorecidos 57-58
ver tambm: educao
desenvolvimento, assistncia ao desenvolvimento para a sade
(ADS) 120, 129, 135
desenvolvimento, assistncia ofcial ao (AOD) 129,135-138,
146
ver tambm: ajuda
desigualdade na sade escala global 176-177
deslocados ver refugiados e deslocados
despesa militar 38
desvantagens sociais
educao pr-primria 58, 59
em pases abastados 33-34
intervenes de desenvolvimento na primeira infncia 56-
58
transmisso intergeracional 52
determinantes sociais da sade 1, 28
diabetes 32
dieta
aspectos do planeamento urbano 71-72
ver tambm: alimentao
Dinamarca 84
dinheiro
distribuio desigual 10-19, 46, 115, 216-217
fuxos entre pases 38, 40
ver tambm: fnanciamento
dinheiro, programas de transferncia de 94, 96-97
direito de propriedade do solo 73
direitos 166-167
identidade legal e civil 166, 167
sade 166, 174, 182, 183
da criana 55, 187
da mulher 161-162
Populaes Indgenas 168-169
direitos de propriedade intelectual 144
produo e partilha 208
ver tambm: provas documentais
Connect International 195
Conselho de Segurana 178
Conselho Econmico e Social 170, 178, 179-180, 181-182,
210, 217
contas nacionais, igualdade de gnero 158
contribuio econmica, quantifcao da contribuio
econmica das mulheres 158
Conveno dos Direitos da Criana 55,188
Conveno Quadro para Controle do Tabaco (FCTC) 149
Coreia do Sul, Repblica da 18, 93
corporaes multinacionais
condies de trabalho e laborais 78, 84
infuncias do mercado 140, 141-142
tributao 131, 133
corrupo 131
Costa Rica 103
crescimento econmico 1, 29, 39-41
ajuda e 128
benefcios do investimento na sade 41
distribuio 39-40, 126-127
crianas
desenvolvimento na primeira infncia ver desenvolvimento
infantil
direitos 52, 188
nutrio 3, 52-55
pobreza 7, 94
proteco social, 90-96
trabalho 48, 77, 82
crime 65, 71-73
crises econmicas, proteco social durante as 93
crises fnanceiras 177
crnicas, preveno de doenas crnicas 116
Cuba 36, 58, 120
Cuidados de Sade Primrios orientados para a Comunidade
36
cuidados infantis 161, 171
D
Deaton, Angus 39
Declarao dos Direitos das Populaes Indgenas 167-168
Declarao Universal dos Direitos do Homem 90, 183
depresso 66
Dervis, K 175
desemprego 94
desenvolvimento de capacidades 122-123, 159-160
desenvolvimento na primeira infncia 3-4, 51-59
248
249
direitos humanos ver direitos
disperso, quantifcao da disperso da mortalidade 19, 194
dvida 126,128-130
abordagem segundo a receita lquida 136
perdo da 111, 128-137
re-pagamentos 38, 40
responsabilidade 137
tendncias 137
doadores 12
apoio da tributao progressiva 131
cuidados de sade 107
cuidados de sade universais 100
138
implicaes das recomendaes 215, 216
prestao de compromissos de ajuda 128-129
sistemas de proteco social 93-98
Documentos de Estratgia para a Reduo da Pobreza (PRSP)
55, 73, 111, 135-136, 196
doenas cardiovasculares 32
doenas de veiculao hdrica 37
doenas no transmissveis 65-66
dumping de produtos 81
E
economia, necessidade de uma economia mais justa 37
educao 52, 60-62
mbito 60-62
determinantes sociais da sade 199-202
dos idosos 31
efeito do acesso equitativo 18, 158-160
em reas rurais 74
esperana mdia de vida e 35
materna 31
meninas e mulheres 62, 152, 214
obstculos 61
pr-primria 60
primria 60, 61
recomendaes 4, 214
secundria 60, 61
ver tambm: desenvolvimento na primeira infncia; escolas
educao de recursos para a vida 61
Educao Para Todos, estratgia 60, 61, 159
efeito quebra nozes 206
Efcincia energtica 69
Egipto 34
Emirados rabes Unidos 149
emisses de gases de efeito de estufa 63-65, 66, 70, 74
emprego 5-6, 72-83
acordos 73-74, 75
ambiente internacional favorvel 81
condies 84
dados para a aco 5
justo 81-89
oportunidade iguais 160-161
pleno 81
polticas de apoio famlia 159
recomendaes 6, 225
ver tambm: laborais; trabalho
enfermeiros ver: profssionais de sade
enquadramento conceptual da Comisso 44-45
Enquadramento de Despesa a Mdio Prazo (MTEF) 111-
112
Enquadramento Stepwise, OMS 120
envelhecimento saudvel 98
Enviado Especial
HIV/SIDA em frica 182
para a Igualdade na Sade Global 182
Equador 97
equilbrio entre vida profssional e privada 85
escolas 53
adequadas para as crianas 61
promoo da frequncia 61-62
ver tambm: educao
escravatura 79
Eslovnia 143
Espanha 5
esperana de vida
despesa pelo sector privado e 100, 101
gradiente social 34
nvel de educao e 35
esperana de vida nascena (EVN) 28, 176
diferenas dentro dos pases 32
mudanas ao longo do tempo 34-35
objectivo proposto 209
quantifcao da disperso da mortalidade 19, 194
rendimento nacional e 39
sistemas de proteco social e 91
Estados Unidos da Amrica
habitao 67-70
intervenes de desenvolvimento na primeira infncia 57,
62
movimento anti-explorao laboral 87
250
fuga de crebros, recursos humanos de sade 39, 111, 113
fumo 33, 142
ver tambm: tabaco
Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) 54, 55,
61
recomendaes 214
sistemas de registo civil 189
Fundo Monetrio Internacional (FMI)
emprego justo e o 81
fnanciamento dos cuidados de sade 111, 134, 135
necessidade de mudana 178, 179
G
Gana 75, 88, 108, 132
Ganokendras, Bangladesh 159
Gates, Fundao 183
gnero, generalizao das questes de 156-157, 158
Gerbangmas, Movimento (Indonsia) 125
globalizao 14-15, 19, 29
efeitos desiguais 139
oportunidades e ameaas 175-176
pobreza e 176
proteco social e 92-93
tributao e 132-134
governao
participao justa 168-171
governo local
aco intersectorial envolvendo o 124
atribuio justa de oramentos 136
desenvolvimento rural 73-75
governao participativa local 66
implicaes das recomendaes 22, 47, 214, 216, 217
melhoria da habitao 68-69
participao justa 168
planeamento e desenho urbano 69-71
polticas de transportes 69
governos (nacionais)
atribuio justa de oramento 136
avaliao de impacto na igualdade na sade 202-203
capacitao poltica 167,168
contribuio das mulheres para as contas nacionais 158
controlos do mercado 145-149
cuidados de sade 103, 110, 111
desenvolvimento na primeira infncia e 52-53, 214
desenvolvimento rural 73-76
emprego e prticas laborais 83, 86
generalizao das questes de gnero 155-156
regulao de refrigerantes 149
taxas de pobreza 40, 91
estatsticas vitais 187, 190-191
estmulo psicossocial infantil 55-56
estmulo psicossocial, crianas 55-56
Estratgia da OMS para a Nutrio, Actividade Fsica e Sade
124
excluso social 180-181, 182
exerccio ver actividade fsica
F
factores polticos, sade de boa qualidade e equitativa 35
necessidade de melhoramentos 37
Filipinas 57
fnanas 12-13, 126-136
aco intersectorial 121, 136, 137
aco sobre os determinantes sociais da sade 116
ajuda e perdo da dvida 128-130
crescimento econmico e 127, 128
cuidados de sade 8, 100-103, 104
dados para a aco 12
justas 129-133, 134
participao na elaborao de polticas 168
pblicas, importncia das 126-127
recomendaes 13, 216
rendimentos nacionais 127
ver tambm: oramentao; dinheiro
fexi-segurana, sistema de (Dinamarca) 85
Foege, William H. 220
formao 20-21, 189, 199-202
avaliao de impacto sobre a igualdade na sade 202
laboral 84
mulheres 158-159, 217
outros profssionais e agentes elaboradores de polticas 123,
200
profssionais mdicos e de sade 199
recomendaes 21, 219
ver tambm: educao
formao mdica 199
formao vocacional 84
fortalecimento institucional 123-125
Frum de Segurana Alimentar, Agricultura e Pecuria da rea
Metropolitana de Nairbi (NEFSALF) 72
FRESH Start, Iniciativa 61
fuga ao fsco 132, 133
fuga de capital 129, 131
250
251
governao participativa urbana 71
implicaes das recomendaes 22, 48, 214-219
legislao para a igualdade de gnero 154-155
melhoria da igualdade na sade 117
polticas sobre os transportes 70
responsabilizao pblica nos cuidados de sade 103
servios de sade sexual e reprodutiva 161-162
sistemas de monitorizao da igualdade na sade 190-191
sistemas de proteco social 93, 96, 97
sistemas de registo civil 189-190
governos nacionais ver: nacionais
gradiente social ver gradiente social na sade
Grcia 35
grupos de trabalho, propostos 181-182
Grupos tnicos Minoritrios 32
Guo, Yan 220
H
habitao 68-69, 70, 214
Helsnquia, Processo de Helsnquia sobre a Globalizao e
Democracia 178
HIV/SIDA
atribuio de ajuda 128, 129, 130
coerncia de polticas 118
enviado especial para frica 182
envolvimento comunitrio 123
fornecimento de medicamentos 172, 173
preveno 60
questes da igualdade de gnero 154, 155
homens, mudana de atitude 156, 157
HSE, Organismo para a Sade e Segurana do Reino Unido,
Reino Unido 88
Hunt, Paul 183, 184
I
identidade, civil legal 166, 167
idosos
desigualdades na sade 91
penses sociais 94, 95, 97-98, 99
vulnerabilidade econmica 37, 92
zonas urbanas 63
idosos, os mais velhos de entre os 32
igualdade de gnero 16, 152-162
aco para a melhoria da 154-162
advocacy 157
capacitao poltica 167
contas nacionais 158
cuidados de sade 103, 152, 153
currculo de ensino mdico 199
dados para a aco 16
direito de propriedade do solo 74
educao e formao 60, 62, 158-159
investigao 198
legislao 154-155
participao econmica 159-160
primeira infncia 52, 53, 58
proteco social 97, 159
recomendaes 16, 217
sade sexual e reprodutiva 161-162
trabalho 77, 78, 148, 153, 159-160
ver tambm: mulheres
imposto sobre transaces em divisas estrangeiras 132-134
imunizao 128, 156, 165
incapacidade, pessoas portadoras de 104
reas urbanas 63
ndia 210
aco intersectorial 124
cuidados infantis 161
custos do consumo de tabaco 141
emancipao feminina 167
intervenes de desenvolvimento na primeira infncia 56
programa rural de garantia de emprego 83
programas de desenvolvimento rural 79-80
reabilitao de bairros degradados 73
sistema de segurana social 98
indicadores 180-181
desenvolvimento 191
Indonsia 87, 125, 162, 210
infantil, taxas de mortalidade 31, 88, 89
infantil, taxas de mortalidade de menores de 5 anos
desigualdades 33-35, 52
objectivo proposto 209
informao, sistemas de informao de sade 187
informal, economia 86, 87
infraestruturas, rurais 74-75
Inglaterra ver Reino Unido
iniciativa Cidades Amigas do Idoso 66
Iniciativa de Comrcio tico 151
iniciativas de sade globais (ISG) 111
252
literacia
estmulo precoce da 55
feminina 152, 158
sade 200
Londres
estratgia para a sade (LHC) 122
planeamento participativo estatutrio 169
portagem para controlo de trfego 70
M
Machel, G 52
Mahler, Halfdan 36
Malsia 145
Malawi 130
Mali 130
Mandela, Nelson 52
Marandi, Alireza 220
marcos notveis, igualdade na sade 210
Marmot, Michael 220
massas, abordagens de 172-174
materna, mortalidade 30, 162, 209
maternos, cuidados 100
mdicos ver profssionais de sade
mdio rendimento, pases de
aco intersectorial (AIS) 116
desigualdades nas condies de sade 32
fnanciamento dos servios de sade 107
fnanciamento dos servios pblicos 127
idosos 92, 94, 95
motores estruturais 38
perdo da dvida 136
proteco social 94, 95, 96, 97-98, 99
mega-cidades 63
Mencken, HL 77
meninas 16, 17
educao 62, 158-159, 217
que cuidam de irmos mais novos 58, 161
ver tambm: mulheres
mental, sade 32, 65-66, 106
Mercado Comum do Mdio Oriente e frica Subsaariana 145
mercados 14-15, 139-151
controlos do sector pblico 138-145
dados para a aco 14
infuncia corporativa multinacional 140
integrao global 139
prticas laborais e 87
recomendaes 15, 217
inquritos ao agrgado familiar 193
Inquritos de Demografa e Sade (DHS) 165, 191
Instituto para o Desenvolvimento de Organizao Comunitria
(CODI) 67
Integrated Child Development Services (ICDS), ndia 57
Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) 55, 58
inter-agncias, abordagens ao desenvolvimento na primeira
infncia 54
intergeneracionais, efeitos 52, 90
internacionais, agncias e instituies 78
emprego justo e trabalho digno 81
fuga de crebros nos recursos humanos de sade 111
generalizao das questes de gnero 155-156
implicaes das recomendaes 214-215, 217
investigao 20-21, 187-189, 196-197
mbito 196
desequilbrios de gnero 197
instituies 23, 47-48
necessidades 208
recomendaes 21, 219
ver tambm: provas documentais
investimento, negociaes desiguais 139
Iro, Repblica Islmica do 207
Irlanda, Repblica da 68-69, 162
J
Jamaica 3, 56
Japo 172-173
justia social 28
K
Kerala, ndia 34
Kickbush, I 116
Kurokawa, Kiyoshi 220
L
Lagos Escobar, Ricardo 220
Laos, Repblica Democrtica Popular do 59, 60
Lee, Jong Wook 29
legislao
capacitao poltica 166-168
igualdade de gnero 154-155
lei da inverso dos cuidados 101
Lesoto, penses sociais 95, 98
Lewis, Stephen 182
lderes globais 206
lderes globais 206
252
253
regulaes do sector privado 140-142
ver tambm: acordos econmicos; comrcio
Mxico 148, 208
Oportunidades 95, 96-97, 186
reforma do sistema de sade 196
micro-crdito, sistema de 74
micro-seguros de sade, sistemas de 108
migrao
global 177
governao global 178
profssionais de sade 37, 111, 112
migrantes
internacionais 84, 92-93
internos 75
ver tambm: refugiados e deslocados
ministrios da educao 188, 219
ministrios da sade 122-124, 199, 216
ministro da sade 122
Moambique 120, 195, 207
Mocumbi, Pascoal 220
modos de vida rurais 73-74
Mongella, G 152
monitorizao 20-21, 187
aumento da capacidade para a 189-195
avaliao do impacto sobre a igualdade na sade 121-122
recomendaes 21, 216, 219
monitorizao, sistemas de ver: sistemas de monitorizao da
igualdade
mortalidade de menores de 5 anos
motores estruturais 28, 38-39, 115
como objecto de aco 44
movimento de sade comunitria 36
Movimento de Sade Popular 36, 173
movimento global para a mudana 29
movimentos feministas 156, 157
mudana
exequibilidade da 30
movimento global para a 29
mulheres 16-17
capacitao 158, 162, 170-171
capacitao poltica 166
direitos 161-162
direitos legais 154, 155
educao e formao 158-159, 217
envolvimento na investigao 196-197
idosas 92
igualdade de salrios obrigatria 155, 217
movimentos 156, 157
oportunidades de emprego igual 159-160
profssionais da sade 110
quantifcao da contribuio econmica 158
trabalhadoras 148
violncia contra 152, 154, 161
viuvez 92
ver tambm: igualdade de gnero; meninas
mutilao genital feminina 155, 156
mutilao genital feminina 155, 156
N
no agir, para alm de 29-30
nascimento, sistemas de registo de 20,187, 188-190, 219
Ndiaye, Ndioro 220
Nepal 82, 130, 209
Ngilu, Charity kaluki 220
Nger 62
Nrdicos, pases 35, 41, 91, 207
normas sociais, mudana das 155-157
Noruega 160, 207
Nova Zelndia 121, 207
nutrio
pr-concepo 56, 57
primeira infncia 3, 52, 54, 55-56, 57
transio 65
O
obesidade 37, 65, 116, 117
Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) 30, 36,
180-181
cuidados de sade universais e 8
emprego e objectivos para o trabalho 83
objectivo para a sade reprodutiva 162
objectivos para a igualdade na sade 208-209
objectivos, igualdade na sade 208-210
objectivos, igualdade na sade 209-211
Oman 148
Oportunidades, Mxico 95, 96-97
oramentao
avaliao de impacto da igualdade na sade 201-202
iniciativas de igualdade de gnero 154
participativa 170
ver tambm: fnanciamento
254
monitorizao comunitria 196
orientao, papel de
mistrios da sade 123-124
OMS 193, 194, 203
sector da sade 117-118
Otava, Carta de Otava sobre Promoo da Sade (1968) 36
P
pagamentos directos pelo utilizador, cuidados de sade 110,
111
Pas de Gales ver: Reino Unido
pais, envolvimento dos 58
Pases Baixos 193
pases parceiros 30, 207
Pases Pobres Altamente Endividados (PPAE) 111, 129, 136,
137
Paquisto 145, 155
participao comunitria
apoio fnanceiro 170
efeito capacitador 170-172
elaborao de polticas 168
melhoria das condies de vida urbanas 67
modelo de Cuidados de Sade Primrios (CSP) 100-104
participao da comunidade
aco intersectorial 120-122
desenvolvimento na primeira infncia 59, 60
preveno da violncia 72
participao econmica, igualdade de gnero 152-154
partilha de custos 137
passagens de avio, imposto sobre 132
penses
disponibilidade 92
sociais 94, 95, 97-98, 93
pessoas sem-terra 82
planeamento familiar 161
Plano de Emergncia da Presidncia para a Reduo do HIV/
SIDA (PEPFAR) 129, 130, 131
PNUAH 63, 68-69, 181, 214
pobres, os mais pobres por entre os 33-34
pobreza 37
distribuio dos rendimentos e 40
efeitos ao longo da vida 90
em pases de rendimento elevado 40, 97
gastos incomportveis que provocam 101
globalizao e 176
infantil 7, 94
Organizao das Naes Unidas (ONU)
Comit Permanente sobre Nutrio (SCN) 54
Departamento dos Assuntos Econmicos e Sociais 143
desenvolvimento na primeira infncia e 53-54
enquadramento para a aco concertada 182
reforma 178
Organizao das Naes Unidas para a Agricultura e a
Alimentao (FAO) 54, 140, 143, 148
Organizao Internacional dos Impostos (proposta) 131-132
Organizao Mundial da Sade (OMS) 1, 29, 30
administrao global competente 175, 176-178, 181-182,
183
apoio aos ministrios da sade 123-124
avaliao do impacto sobre a igualdade na sade 143
capacidade de reforo 202-203
Conveno Quadro para Controle do Tabaco (FCTC) 149
Declarao de Alma Ata (1978) 30, 35-36
defnio de sade 36
enquadramento Stepwise 120
Estratgia da OMS para a Nutrio e Actividade Fsica 124
ferramenta de diagnstico e manual para o comrcio e a
sade 142
implementao da aco 206-220
implicaes das recomendaes 22, 46-48, 214, 216, 217
219
intervenes de investigao 196
intervenes urbansticas saudveis 181
mudanas institucionais 183, 184
objectivos para a igualdade na sade 209-210
papel de orientao 191-193, 194, 202
papel no desenvolvimento na primeira infncia 52-55
Plano Estratgico a Mdio Prazo da OMS para 2008-2013
206, 207
Programas Comunidades Seguras 72
sistemas de monitorizao da igualdade na sade 190-194,
195-196
Organizao Mundial do Comrcio (OMC) 81, 140, 144, 145,
148, 174
Organizao Mundial do Trabalho (OMT)
igualdade de gnero 159, 160
padres laborais 88
responsabilidade do mercado 143, 148
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) 181
Organizao para a Cooperao e Desevolvimento Econmico
(OCDE), pases da 83, 176, 178
organizaes no governamentais
formao profssional 84
254
255
nacional 165
trabalhadores 78
transferncias fnanceira para reduo da 126, 127
pobreza energtica 69
poder 163-174
desequilbrios, manifestaes 163-165
desigualdades na sade e 163-165
ver tambm: capacitao
poltica
polticas
concertao 10-11, 116, 118-120
identifcao de solues de ganho total 118
impacto sobre a igualdade na sade 121-122
recomendaes 11, 216
representao dos trabalhadores 82
polticas, elaborao de
avaliao de impacto sobre a igualdade na sade e 201-202
participao justa 168-170
utilizao de informao de monitorizao 195
polticas sociais e 37
Polnia 208
poluio atmosfrica 70, 76
Populaes Indgenas 4, 38, 165
capacitao poltica 166-167
identidade e direitos 166
recomendaes 216
populaes vulnerveis
emprego 79
proteco social 92
portagens para controlo de trfego 70
Portugal 34
pr concepo, intervenes 56, 57
pr pagamento, mtodos de pr pagamento para fnanciamento
dos servios de sade 105-106
Preston, curva de 39
preveno de doenas 103, 123
preveno de doenas 102, 122
primrios, cuidados 102
primrios, cuidados de sade (CSP) 102-103
dinamizao, na Indonsia 125
envolvimento e capacitao da comunidade 102-103
modelo 8, 35, 100, 102
movimento 36
universais 102
privao material 33, 38
profuso de normas 173, 174
Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD) 41
Programa de Financiamento Internacional para a Imunizao
134, 135
Projecto Aldeias do Milnio 75
proteco social
provas documentais
avaliao 45
colaborao internacional 199
defnio abrangente 198-199
fontes 44
necessidade de 188-189
qualitativas 198
recolha 44
ver tambm: investigao
Q
qualitativos, dados 298
quantifcao e compreenso das desigualdades na sade 20-
21, 46, 219
Qunia 61, 130, 154, 207
R
Rashad, Hoda 220
Reach Out and Read 55
recomendaes da Comisso 2, 45-46, 214-219
contextualizao 48
implicaes para os diferentes agentes 23-24 46-48
ver tambm: aco
recursos
atribuio justa 136, 137
partilha de 137
ver tambm: fnanciamento; profssionais de sade
recursos humanos ver profssionais de sade
Rede de Conhecimentos para a Excluso Social (SEKN) 45
Rede de Conhecimentos para a Globalizao (GKN) 45,144
Rede de Conhecimentos para a Quantifcao e Provas
(MEKN) 45
Rede de Conhecimentos para as Condies de Trabalho
(EMCONET) 44
Rede de Conhecimentos para as Condies Prioritrias de
Sade Pblica (PPHCKN) 45, 105, 106,
107, 125, 183, 184, 207
Rede de Conhecimentos para as Mulheres e a Igualdade de
Gnero (WGEKN) 44
Rede de Conhecimentos para o Desenvolvimento na Primeira
Infncia (ECDKN) 44
256
cuidados de sade 109-110
direito propriedade de solo 71
emprego 75, 83
infra estrutura e servios 75-76
investimento no desenvolvimento 72-75
migrao para longe de 76
modos de vida 72-73
negligncia das 63
pessoas sem-terra e pequenos agricultores 82
recomendaes 4, 214
Rssia 33-34, 142
S
salrio de subsistncia 83, 84
Satcher, David 220
Saudveis, abordagem dos Locais 66
Saudveis, Movimento das Cidades 66, 117, 197, 208
saudvel, promoo de alimentao 69, 70-71
sade
benefcios do investimento na 41
defnio pela OMS 35
direito 166, 174, 182, 183
populaes urbanas 65-66
Sade dos Trabalhadores Rurais, Movimento 36
sade e segurana ocupacional
ver ocupacional, sade e segurana
sade rural, servios de 75-76
sade sexual e reprodutiva 161-162, 217
sade, avaliao do impacto na 121, 144
sade, avaliao do impacto sobre a igualdade na 120-121
acordos econmicos 143-144
criao de capacidades 201-202
recomendaes 219
sade, cuidados de 100-113
abordagem segundo os determinantes sociais da sade 123
distribuio desigual 100
fnanciamento 8, 105-107, 110
igualdade de gnero 104, 152, 153
limitados a grupos-alvo especfcos 105
modelo Tanahashi 104
regulao do sector privado 140-141
regulao para garantia da igualdade 146
responsabilizao pblica 103
universais ver universais, cuidados de sade
sade, desigualdades 1, 28, 31-36
causas e solues 37-41
dentro e entre pases 31, 176-177
Rede de Conhecimentos para os Contextos Urbanos (KNUS)
45, 221
Redes de Conhecimentos 44-45, 208
reduo das desigualdades no perodo de uma gerao 1, 28,
208-209
exequibilidade 24, 28, 35-36
refrigerantes 148
refugiados 92
refugiados e deslocados 74, 92-93, 177
ver tambm: migrantes
registo civil, sistemas de 21, 187, 189-190, 219
Reino Unido (UK) 207
aco intersectorial 119
estratgia para a eliminao da pobreza infantil 94
gradiente social na sade 33, 34
habitao 67
melhoria da igualdade na sade 117, 119
planeamento participativo estatutrio 169
programa de formao feminina 154
salrio para uma vida saudvel 83
stress laboral 88
ver tambm: Londres
Relator Especial sobre o Direito Sade 182, 183
rendimento
distribuio desigual 33, 39-40
esperana de vida nascena e 39
mnimo para uma vida saudvel 83, 84, 85
proteco ver proteco social
redistribuio 91, 93
segurana 90
rendimento elevado, pases de
assistncia ao desenvolvimento 126
desigualdade nas condies de sade 32
gradiente social na sade 33-34
literacia de sade dbil 200
motores estruturais das desigualdades na sade 38
rendimentos nacionais 127
sistemas de proteco social 91
reprodutiva, servios de sade 160-162, 216
responsabilidade social corporativa 151
Rodrik, D 139
rurais, zonas 4, 66
ambiente natural 75-76
condies de vida quotidianas 37
256
257
exequibilidade da mudana 34-35
global 176-177
gradiente social 32
motores estruturais ver motores estruturais
nas condies de sade 32
os mais desfavorecidos 33-34
quantifcao e anlise 20-21, 46, 219
sade, despesa no sector da 38
sade, eliminao das desigualdades na ver: eliminao das
desigualdades no perodo de uma gerao
sade, igualdade na 123-126
abordagem concertada 10-11, 117-124
como indicador do progresso social 117-118
como objectivo global 179, 180
generalizao das questes de 207
marcos notveis 210-211
objectivos e metas 208-210
sectores e actores envolvidos 116-117
sade, literacia de 200
Sade Para Todos, abordagem 35,36
sade, promoo da 104, 123
Sade, Rede de Conhecimentos sobre os Sistemas de (HSKN)
45
Sade, Rede de Metrologia da 190, 191
sade, sistemas de cuidados de 101
funo 29, 37
funo nos cuidados de sade na primeira infncia 52, 58
registo civil e 189
sade, sistemas de monitorizao da igualdade na 190-196
abrangente 193-196
global 194-195
mnimo 190-191
nacional 190-193
papel das comunidades 193
recomendaes 219
utilizao da informao para a elaborao de polticas 196
sade, trabalhadores da 110-112
ajuda 111
distribuio urbana-rural 109-110
formao 199
fuga de crebros 37, 111, 112
sector da sade 124
aco no 123
papel de orientao 117-118
recomendaes 216
reforma do 101, 195
representao nos acordos comerciais 144-145
sector privado
aco para a igualdade na sade 124
despesa com os servios de sade 100, 101
implicaes das recomendaes 23, 47
regulamentao 140-142
responsabilidade corporativa e social 149-151
segurana social ver: proteco social
segurana, higiene e sade no trabalho (SHST) 84, 85, 86-87,
215
seguros de sade 105-109, 123
avaliao 196
privados, regulamentao 146
sociais 108, 109
Sen, Amartya 220
Senegal 87, 156
sensibilizao pblica, promoo da 200
sexo, discriminao
legislao 154-155
ver tambm: igualdade de gnero
sexo, testes para determinao do 193
sexual, assdio sexual no local de trabalho 161
SIDA ver HIV/SIDA
siglas 238-239
sindicatos 82, 86-88, 118, 151, 160
Singapura 35
Sistema de Contas Nacionais das Naes Unidas (UNSNA)
158
sistemas de registo de bitos 188, 189-190
sociais, movimentos 174
sociais, polticas
crescimento econmico e 39
necessidade de melhoria de 37
sociais, seguros de sade 108-109, 110
social, gradiente social na sade 32, 33-35
alteraes ao longo do tempo 34-35
em pases abastados 33-34
social, incluso 18, 166-174, 217
social, proteco 7, 90-98
aco para uma proteco social universal 93-98
ao longo do ciclo de vida 90-92
aspectos da globalizao 92-893
dados para a aco 7
generosidade 96-97
grupos excludos 97-98
igualdade de gnero 97, 160
projectos piloto 94
recomendaes 7, 227
258
distribuio dos profssionais de sade 111
impostos de sade 132
promoo de alimentao saudvel 72
reabilitao de bairros degradados 67
servios de sade rural 75
Tanahashi, modelo de sistema de sade 105
Tanznia, Repblica Unida da 10, 69, 130, 195
Taxa sobre a Transaco de Divisas para o Desenvolvimento
133-134
taxas de homicdio 73
taxas de mortalidade
desigualdades 31, 32, 33, 34
objectivos propostos 209-210
ver tambm: taxas de mortalidade adulta; taxas de
mortalidade de menores de 5 anos; taxas
de mortalidade infantil; mortalidade
materna
taxas de mortalidade na idade adulta 33, 209
taxas de utilizao, cuidados de sade 109-110
trmitas fscais 133
Tibaijuka, Anna 63, 220
Tobin, imposto 132-133
Tolstoi, Lon 31
trabalhadores
organizaes 82, 88-89
papel dos 147, 148
proteco social 91-92, 94
representao justa 82
salrio de subsistncia justo 82-84
trabalhadores de sade comunitria 111
trabalhadores do sexo 124
trabalho 4-5, 77-88
aspectos da globalizao 176
condies de 77-78, 87-89, 142-43
dados para a aco 5
desigualdades na sade 77-79
digno 81-89
forado 79
formao 84
igualdade de gnero 79, 80, 152, 153, 159-161
infantil 37, 79, 82
informal 37, 83, 89, 159-169
no remunerado 157, 158, 159
padres 84-85
padres de regulao 86, 141, 146
perigoso 77
precrio 77, 78, 79, 84-89, 95-96
recomendaes 6, 214-215
sade e 90-98, 181
sistemas contributivos 98
sistemas de base tributria ou de ajuda 97-98
universal 93-95, 96-97, 98
universal ou dependente dos rendimentos 96-97
sociedade civil 206
atribuio justa de oramentos 138
capacitao poltica 163, 166
condies de emprego 84-85
cuidados de sade universais 101
defnio 28
governao participativa local 66
implicaes das recomendaes 22-23, 45-46, 214-219
intervenes de desenvolvimento na primeira infncia 52-55
planeamento e desenho urbano 71-72
problemas derivados da igualdade de gnero 152,153
responsabilizao do sector provado e 151
sistemas de proteco social 89, 90-98
socioeconmico, estatuto 32
Sri Lanka 36, 119, 145, 207
Stepping Stones, frica do Sul 156
Stern Relatrio 208
stress laboral 5, 88
sub-contratao 81, 88, 89
subnutrio 72
subnutrio infantil 3, 55-56
subornos 131
subsdios 38-39
subsdios de doena 94
Sucia 156, 207
suicdio 165
sweatshops 87
T
tabaco
como fonte fnanceira 122
controlo 149
custos relacionados com a sade 141
mercados 141-142
mortalidade relacionada 33
Tailndia 207
avaliao do impacto na sade 142
controlo do tabaco 150
cuidados de sade universais 101, 102, 109
258
259
regulao do mercado 146-147
salrio igual para as mulheres 160, 217
temporrio e a tempo parcial 77, 79
zonas rurais 75, 83
ver tambm: emprego
tributao 12
directa e indirecta 132, 133
fnanciamento da proteco social 97-98
fnanciamento dos sistemas de sade 107-110
globalizao e 132-133
impostos especiais para a sade 132
progressiva 131-132
recomendaes 13, 216
reforo dos sistemas 131-132, 131, 133
tabaco e lcool 149-150
U
Uganda 62, 110, 130, 168
UNESCO 143
Estratgia Educao para Todos 60, 158-159
Iniciativa de Literacia para a Capacitao 159
Unio Europeia (UE)
acordos laborais 74, 75
combate excluso social 171, 172
medidas de proteco social 88
sistemas de monitorizao da igualdade na sade 180, 181
unidade para a igualdade de gnero, proposta 156-157
universais, cuidados de sade 8-9, 101, 103-113
dados para a aco 9
recomendaes 9, 215
universais, servios de sade sexual e reprodutiva 161-162
universais, sistemas de proteco social 93-95, 96-97, 98
Universidade Virtual do Desenvolvimento na Primeira Infncia
(ECDVU) 200
urbanizao 63, 66
V
Vger, Denny 220
veculos motorizados, poluio atmosfrica 65, 71
Venezuela 105, 170, 171
vesturio, indstria do 87, 147
violao 155
violncia 65
pelo parceiro (domstica) 152, 154, 155
problemas de planeamento e desenho urbano 69, 70, 71
violncia pelo parceiro 152, 154, 161
vivas(os) 92
W
Wilensky, Gail 220
Z
Zmbia 118, 195
Zimbabu 132
Zonas de Processamento de Exportaes (ZPEs) 131
zonas urbanas 5, 208
condies de vida quotidianas 37
crescimento nas 63, 64
dados para a aco 5
governao participativa 66, 214
melhoria das condies de vida 66-71
migrao para as 75
planeamento e desenho urbano 71-74, 116
preocupaes com a sade 65-66
profssionais de sade 109-110
recomendaes 4-5, 214
vulnerabilidade 63-65
ZPE ver: Zonas de Processamento de Exportaes
Sugesto de citao
CDSS (2010). Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao. Igualdade na sade
atravs da aco sobre os seus determinantes sociais. Relatrio Final da Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade. Portugal, Organizao Mundial da Sade.
Catalogao-na-fonte:
Biblioteca da OMS:
Reduo das desigualdades no perodo de
uma gerao: igualdade na sade atravs
da aco sobre os seus determinantes
sociais: relatrio nal da comisso para os
1.Fatores socioeconmicos. 2.Dotao de
recursos para cuidados de sade. 3.Acesso
aos servios de sade. 4.Defesa do paciente.
I.Comisso para os Determinantes Sociais
da Sade.
ISBN 978 92 4 856370 6
(NLM classication: WA 525)
Organizao Mundial da Sade
2010
Todos os direitos reservados. As publicaes
da Organizao Mundial da Sade podem ser
pedidas a: Publicaes da OMS, Organizao
Mundial da Sade, 20 Avenue Appia, 1211
Genebra 27, Sua (Tel: +41 22 791 3264;
fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@
who.int). Os pedidos de autorizao para
reproduzir ou traduzir as publicaes da
OMS seja para venda ou para distribuio
sem ns comerciais - devem ser endereados
a Publicaes da OMS, no endereo
anteriormente indicado (fax: : +41 22 791
4806; e-mail: permissions@who.int).
As denominaes utilizadas nesta publicao
e a apresentao do material nela contido
no signicam, por parte da Organizao
Mundial da Sade, nenhum julgamento sobre
o estatuto jurdico ou as autoridades de
qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem
tampouco sobre a demarcao das suas
fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos
mapas representam de modo aproximativo
fronteiras sobre as quais pode no existir
ainda acordo total.
A meno de determinadas companhias
ou do nome comercial de certos produtos
no implica que a Organizao Mundial da
Sade os aprove ou recomende, dando-
lhes preferncia a outros anlogos no
mencionados. Salvo erros ou omisses, uma
letra maiscula inicial indica que se trata dum
produto de marca registado.
A OMS tomou todas as precaues razoveis
para vericar a informao contida nesta
publicao. No entanto, o material publicado
distribudo sem nenhum tipo de garantia, nem
expressa nem implcita. A responsabilidade
pela interpretao e utilizao deste material
recai sobre o leitor. Em nenhum caso se
poder responsabilizar a OMS por qualquer
prejuzo resultante da sua utilizao.
A responsabilidade pelas opinies expressas
nesta publicao cabe exclusivamente aos
seus autores
Printed in Portugal.
Crditos de fotograa
OMS/Marko Kokic; OMS/Christopher Black;
OMS/Chris De Bode.Os crditos fotogrcos
detalhados podero ser obtidos junto da
OMS.
Edio Portuguesa
Traduo: Joo Conceio e Silva
Adaptao grca: Ins de Vilhena
Igualdade na sade atravs da aco
sobre os seus determinantes sociais
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade RELATRIO FINAL
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ISBN 978 92 4 856370 6
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