Determinantes sociais da sade

Aula do Curso Bsico de Sade Pblica ENSP, abril de 2006

Determinantes da sade
Determinantes sociais de sade (DSS) so as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou "as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre (Tarlov,1996) Determinantes da sade: alguns so biolgicos ou esto sob maior controle do indivduo (ex: certas condutas individuais); outros, de abrangncia coletiva, so dependentes de polticas pblicas e das condies polticas, econmicas, sociais, culturais e ambientais existentes Para promover sade: atuar sobre o universo dos determinantes da sade (pessoais e no-pessoais)

Por que enfatizar os determinantes sociais?

Os determinantes sociais tem um impacto direto na sade Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da sade: Ambiente Comportamento Servios So as causas das causas

Modelos de determinao social da sade

Existem diversos modelos explicativos que analisam as relaes entre a forma como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de sade de sua populao Desafio a estes modelos: estabelecimento de uma hierarquia de determinaes entre os fatores mais globais de natureza social, econmica, poltica e as mediaes atravs das quais estes fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e pessoas

Modelos de determinao social da sade II

Tal complexo de mediaes permitiria entender porque no h uma correlao constante entre os macro-indicadores da riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de sade; embora evidentemente o volume da riqueza gerado por uma sociedade um elemento fundamental para proporcionar melhores condies de vida e de sade

PIB X Expectativa de vida

Modelos de determinao social da sade III

Uma vez superado um determinado limite de crescimento econmico de um pas, um crescimento adicional da riqueza no se traduz em melhorias significativas das condies de sade. A partir desse nvel, o fator mais importante para explicar a situao geral de sade de um pas no sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui.

Campo da sade
Biologia humana

Estilos de vida

Sade
Servios de sade

Ambiente

Campo da sade
Biologia humana: idade, gnero, ciclo de vida (infncia, adolescncia, maturidade, velhice), herana gentica Ambiente, incluindo o fsico e o scioeconmico e cultural Estilo de vida: higiene pessoal, dieta, atividade fsica, adies, comportamento sexual e outros Servios de sade

Dahlgren e Whitehead

Campo da sade

Complexo da qualidade de vida

Saneamento e meio ambiente

Habitao

Cultura, esporte e lazer

Sade

Qualidade de vida
Trabalho e renda Outros

Transporte
Alimentao e nutrio

Educao

PESQUISA DE OPINIO Conass/Funasa, Ibope, fev/1998

Principais problemas Desemprego 48% Sade 37% Salrios 37% gua e esgoto 32% Segurana 21% Falta de lazer 13% Educao 12% Drogas 12%
Observaes A populao estabelece forte vnculo positivo entre a sade ou uma condio saudvel e o trabalho ou a situao financeira Quanto menor o municpio, mais as pessoas vem a sade como problema Quanto menor a escolaridade, mais as pessoas vm a sade como problema

Sade: as iniqidades
O principal problema de sade no Brasil so as iniqidades nas condies sociais e de sade e no acesso aos servios sociais e de sade Iniqidades em sade entre grupos e indivduos so as desigualdades de sade que alm de sistemticas e relevantes so tambm evitveis, injustas e desnecessrias (Whitehead)

Sade: a busca da eqidade

Entender a lgica das iniqidades contribui para super-las, principalmente com polticas pblicas sociais e de sade, mas sem prescindir do esforo de toda a sociedade A eqidade na sade pode ser definida como ausncia de diferenas injustas, evitveis ou remediveis na sade de populaes ou grupos definidos com critrios sociais, econmicos, demogrficos ou geogrficos

Determinantes sociais da sade no Brasil

Dinmica populacional I

Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposio Reduo na velocidade do crescimento populacional: diferente no territrio e em classes sociais Aumento significativo na populao de idosos (65 e +): cerca de 9 % Urbanizao da populao: periferias de regies metropolitanas e cidades mdias do interior Reduo no nmero absoluto da populao rural

Dinmica populacional I

Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposio Reduo na velocidade do crescimento populacional: diferente no territrio e em classes sociais Aumento significativo na populao de idosos (65 e +): cerca de 9 % Urbanizao da populao: periferias de regies metropolitanas e cidades mdias do interior Reduo no nmero absoluto da populao rural

Dinmica populacional I

Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposio Reduo na velocidade do crescimento populacional: diferente no territrio e em classes sociais Aumento significativo na populao de idosos (65 e +): cerca de 9 % Urbanizao da populao: periferias de regies metropolitanas e cidades mdias do interior Reduo no nmero absoluto da populao rural

Dinmica populacional II
Gravidez na adolescncia: 1 parto em 5 ocorre entre adolescentes (menores de 20 anos) Razo entre os sexos: sobre-mortalidade masculina na adolescncia - aos 60 anos, mulheres so 58% e homens 42% da populao

Aspectos da dinmica social

Pobreza irredutvel, embora com melhora Concentrao da renda, idem Baixa mobilidade social Desemprego e sub-emprego no cedem Educao melhora na idade escolar, mas a evaso continua elevada Prevalncia muito alta e inaceitvel de analfabetismo na populao adulta

Os 10 pases com maiores desigualdades de renda

Namibia Lesotho Botswana Sierra Leone Central African Republic Swaziland Guatemala Brazil South Africa Paraguay 0 20 40 60 80

Evoluo da mortalidade infantil no Brasil

Mortalidade infantil: determinantes

Iniqidades em sade e regies

Iniqidades em sade e renda

Iniqidades em sade e situao social

Epidemia moderna: as mortes violentas

Epidemia moderna: as mortes violentas

Epidemia moderna: as mortes violentas

Saneamento bsico

No Brasil (IBGE, PNAD 2004): 83% dos domiclios urbanos e apenas 25% dos domiclios rurais recebem gua da rede geral; problemas deste abastecimento 70% dos domiclios tem esgoto, mas apenas 35% do esgoto coletado tratado 80% dos domiclios tem lixo coletado, mas 60% deste lixo tem destino final inadequado Profunda desigualdade entre Regies

Saneamento bsico: quem no tem gua

Saneamento bsico: quem no tem esgoto

TABELA 4 TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA POR CONDIO DE SANEAMENTO, SEGUNDO AS GRANDES REGIES 1988/1992 E 1995/1999 Regio Adequad o 1988/1992 Brasil Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste 1995/1999 Brasil Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste 32,5 54,7 27,8 23,7 23,2 53,3 71,9 37,4 41,5 32,9 66,5 95,0 54,2 43,5 40,1 39,1 55,3 39,8 33,0 31,8 62,6 85,3 52,0 47,7 53,4 77,7 110,1 62,4 55,5 56,1 Condies de Saneamento gua adequada e Esgoto inadequado Inadequado

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios.

Utilizao de servios de sade

A PNAD 2003 apontou que ainda existiam no Brasil importantes limitaes de acesso aos servios de sade. No, entanto, mostrou tambm que entre 1998 e 2003 houve melhora expressiva em vrios dos indicadores de acesso analisados.
Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

Utilizao de servios de sade

79,3% (139,5 milhes de habitantes) tem servio de sade de uso regular, contra 71,2% em 1998 A utilizao de postos ou centros de sade cresceu entre 1998 e 2003 (41,8% > 52,4%) e maior entre menores de 19 anos, sexo feminino e renda baixa

Postos ou Centros de Sade 52,4% Consultrios particulares 18% Ambulatrios de hospitais 16,9% Pronto socorro ou emergncia - 5,8% Ambulatrio ou consultrio de clnicas - 4,4% Farmcia - 1,4%
Fonte: IBGE, Suplemento Sade PNAD 2003

Utilizao de servios de sade

Entre 1998 e 2003, a proporo de pessoas com pelo menos uma consulta mdica no ano aumentou de 54,7% para 62,8% Aumento nas reas urbanas e rurais, mas uso continua maior entre residentes das reas urbanas Aumento tambm em todas as classes de rendimento, mas diferencial entre as classes extremas manteve-se alto

Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

Iniqidade no uso de servios

Nos ltimos 12 meses, 62,8% da populao brasileira declararam ter consultado um mdico Consulta mdica no ltimo ano: 78,3% na classe de mais de 20 salrios mnimos e apenas 58,5% nas pessoas na classe de at 1 salrio mnimo 15,9% da populao (27,9 milhes de pessoas) nunca fez consulta ao dentista: 31% nas famlias com renda de at 1 SM e apenas 3% nas famlias com renda de + 20 SM
Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

Iniqidades em preveno I
Apenas 50,3% das mulheres de 50 anos e mais referiram j ter se submetido a um exame de mamografia; portanto, metade das mulheres nunca fez tal exame Mamografia positivamente associada escolaridade, indicando grave desigualdade: apenas 24,3% das mulheres sem escolaridade e 68,1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudo fizeram este exame

Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

Iniqidades em preveno II
78,1% das mulheres de mais de 24 anos foram submetidas a exame preventivo de cncer de colo de tero; portanto, 1 em cada 5 mulheres nunca o fizeram A realizao deste exame tambm estava associado escolaridade: apenas 55,8% das mulheres sem escolaridade e 93,1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudo fizeram preventivo de cncer de colo de tero

Fonte: IBGE,Suplemento Sade PNAD 2003

Iniqidades na distribuio da oferta

Distribuio dos mdicos por Regies

Distribuio de enfermeiros por Regies

O enfrentamento dos determinantes sociais

Polticas sociais inter-setoriais

Identificar e desenvolver estratgias para enfrentar os determinantes sociais da sade Implementar polticas inter-setoriais coerentes e articuladas, visando a reduo das iniqidades sociais e em sade: ao governamental das trs esferas de governo, modulada localmente Pactuao intra e inter-governamental Mobilizao da sociedade civil

Polticas sociais inter-setoriais

Gerao de trabalho e renda Sade Previdncia e assistncia social Educao Habitao Saneamento Cincia e tecnologia

Complexo da qualidade de vida

Saneamento e meio ambiente

Habitao

Cultura, esporte e lazer

Sade

Qualidade de vida
Trabalho e renda

Transporte
Alimentao e nutrio

Educao

Previd. e assist.soc.

Agenda Nacional de Desenvolvimento do CDES

Educao Pleno emprego Focalizao e atuao global e integrada nas reas mais pobres Universalizao do PSF Reformas agrria; agricultura familiar Reforma urbana CNDI: dinamizao de economias locais

Polticas de sade

PSF para cidades de pequeno e mdio porte, com garantia de retaguarda Modelo urbano: policlnicas Micro-regies de sade para superar o subdimensionamento de servios Promoo da sade: polticas pblicas intersetoriais, com responsabilizao pelos efeitos positivos e negativos de cada uma e do conjunto de polticas sobre a sade

Programa de Sade da Famlia

Cobertura populacional do Programa Sade da Famlia Brasil, 1998 2004

45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 % 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

39,7 35,7 31,9 25,4 17,4 6,6 8,8

1998

1999

2000

2001
ANO

2002

2003

2004

Proporo de gestantes acompanhadas pelos ACS nas reas cobertas pela SF Brasil, 1999 - 2003
%

90,0 82,6 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0

84,3

86,2

89,0

90,7 85,7

79,8 73,7 52,4 76,1 55,6 59,9

83,4 64,6

68,2

1999 (2.318 Mun)

pr-natal na unidade

2000 (3.268 Mun)

2001 (3.865 Mun)

2002 (4.493 Mun)

2003 (4.780 Mun)

vacina em dia

pr-natal no 1 trimestre

F o n t e : S i s t e m a d e I n f o r m a o d a A t e n o B s i c a - S I A B

Taxa de mortalidade infantil nas reas cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003
p/ 1000N V

50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 -

40,8 36,1 27,2 8,0 5,5 25,2 6,1 33,0 23,9 5,1 31,3 23,6 4,4 29,5 22,9 3,5

3,3 5,1 3,1 4,0 1999 (2.317 Mun) 2000 (3.270 mun) 2001 (3.364 Mun) 2002 (4.496 Mun) 2003 (4.781 Mun) TMI TMI por diarria TMI por IRA TMIpor outras causas

F o n t e : S i s t e m a d e I n f o r m a o d a A t e n o B s i c a - S I A B - B a s e l i m p a * D ados r ef er i dos.

Prevalncia de aleitamento materno exclusivo e desnutrio infantil, nas reas cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003
80 70 60 50 40 30 20 10 % cas at 4 meses aleitamento materno exclusivo
1999 (2.218 mum) 2000 (2.964 Mun) 2001 (3.864 Mun)
%

57,4

60,8

63,3

65,8

67,2

10,1

8,1

7,0

6,1

4,8

% de crianas menores de 1 ano desnutridas

2002 (4.496 Mun) 2003 (4.780 Mun)

Fonte: Sistem a de Inform ao da Ateno Bsica - SIAB - Base lim pa

PSF: reduo da desnutrio

Polticas de sade
Agenda redutora da violncia, nos nveis nacional, estaduais, municipais e locais Escolas promotoras da sade Empresas promotoras da sade Legislao adequada nas trs esferas de governo: papel do Poder Legislativo

Prticas de sade

Fomentar a promoo da sade

Polticas

inter-setoriais coerentes IEC em torno dos fatores de risco: tabagismo, atividade fsica, dieta, comportamento sexual, educao para o trnsito e outros

Reforar a preveno
Introduo

de novas vacinas: HPV, rotavrus, Pentabrasil e outras A nova preveno: customizao e protocolizao

Comisso Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade

Comisso Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade

Assemblia Mundial da Sade de 2004: anncio da instalao da Comisso Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade (CMDTS) Maro de 2005: Lanamento da CMDTS em Santiago, Chile Assemblia Mundial da Sade de 2005: apresentao da Comisso pelo Diretor Geral Processo de difuso em diversos pases do mundo

Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS

Composta de 20 membros, destacados lderes mundiais do mundo poltico, de governos, da sociedade civil e da academia Lidera iniciativa mundial para criar Comisses Nacionais em todo o mundo

Criada pela Assemblia Mundial da Sade de 2004 Implantada em maro de 2005, com mandato at maro de 2008

Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS

Michael Marmot (Chair) (UK) Frances Baum (Austrlia) Monique Bgin (Canad) Giovanni Berlinguer (UE) Mirai Chatterjee (ndia) William Foege (US) Yan Guo (China) Kivoshi Kurokawa (Japo) Pres. Ricardo Lagos (Chile) Stephen Lewis (UN, frica) Alireza Marandi (Iran) Pascoal Mocumbi (Moambique) Ndioro Ndiave (UM, IOM) Charity Ngilu (Qunia) Hoda Rashad (Egito) Amartya Sem (US) David Satcher (US) Anna Tibaijuka (HABITAT, UN) Denny Vager (Sucia) Gail Wilensky (US)

History: trends and opportunities

1990s: paradigm of health as private issue dominant; some exceptions.
2000s: step-up" and new chance for action.

2005 Commission on social Determinants of Health

2005 2002

Social dimensions of health affirmed in WHO Constitution (1948), downplayed during 1950s era of disease campaigns.

Determinants re-emerge under Health for All agenda (1970s), action falters in 1980s.

2001
2000

1993

1982

1978

1948


Poverty and painting: representations in 19th century Europe Philippa HowdenChapman, Johan Mackenbach BMJ VOLUME 325 2128 DECEMBER 2002

Social determinants incorporated into national policy processes. Knowledge consolidated, gaps clarified for action.

CSDH

Outcomes

Working with selected country towards improving health and reducing inequities. Establishing a WHO reference Group to incorporate social determinants of health . SDH inform WHO policy, country work.

Poverty and painting: representations in 19th century Europe Philippa HowdenChapman, Johan Mackenbach BMJ VOLUME 325 21 28 DECEMBER 2002

REUNIES DA CSDH

CHILE Maro 2005 CAIRO Maio 2005 INDIA Setembro 2005 IRAN Janeiro 2006 KENYA Junho 2006 BRASIL Setembro 2006

Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade

Processo de constituio da CNDSS

Decreto presidencial cria a CNDSS, em maro de 2005 Grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econmica, cultural e cientfica do pas, nomeado pelo Ministro da Sade Sua constituio expressa o reconhecimento que a sade um bem pblico a ser construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira

Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade

Iniciativa de grande importncia tica e humanitria, que visa: Identificar com maior preciso as causas de natureza social, econmica e cultural da situao de sade da nossa populao Identificar polticas pblicas de sade e extrasetoriais, assim como iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrent-las, buscando garantir maior eqidade e melhores condies de sade e qualidade de vida para os brasileiros

A CNDSS e a Constituio
A sade direito de todos e dever do Estado,

garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao
Constituio Federal, art.196

Objetivos da CNDSS I
Decreto de 13 de maro, art. 1o: I - apoiar e articular a atuao do Poder Pblico, instituies de pesquisa e da sociedade civil sobre determinantes sociais relacionados melhoria da sade e reduo das iniqidades sanitrias; II - promover modelos e prticas efetivas relacionadas aos determinantes sociais da sade e voltados insero da eqidade em sade nas polticas de governo;

Objetivos da CNDSS II
III - contribuir para a formulao e implementao de polticas, planos e programas de sade baseados em intervenes sobre os determinantes sociais que condicionam o nvel de sade; IV - organizar e gerar informaes e conhecimentos voltados a informar polticas e aes sobre os determinantes sociais da sade; V - mobilizar setores de governo e a sociedade civil para atuar na preveno e soluo dos efeitos negativos de determinantes sociais da sade.

Atribuies da CNDSS I
Decreto de 13/03/2006, art. 3o Com vistas ao atendimento de seus objetivos, a CNDSS dever: I - reunir dados sobre intervenes eficazes e propor polticas relativas aos principais determinantes sociais, com nfase nas populaesde baixa renda; II - articular redes de especialistas, lderes sociais e pesquisadores com vistas a reunir conhecimentos sobre intervenes e polticas efetivas para enfrentar os determinantes sociais da sade, priorizando contextos scio-polticos de baixa renda;

Atribuies da CNDSS II
III - fomentar debate social amplo e atuar para que o Poder Pblico, as organizaes da sociedade civil e agncia internacionais relacionadas implementem polticas para intervir sobre os determinantes sociais que condicionam o nvel de sade; e IV - elaborar programa de ao a mdio e longo prazo para incorporar as suas recomendaes s polticas, planos e programas relacionados com a sade, bem como para promover a sua implementao no mbito da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.

Composio da CNDSS

Adib Jatene Alosio Teixeira Ana Lcia Gazzola Csar Victora Dalmo Dallari Eduardo E. Gouva Vieira Elza Berqu Jaguar

Jairnilson Paim Luclia Santos Moacyr Scliar Roberto Smeraldi Rubem C. Fernandes Sandra de S Snia Fleury Zilda Arns Paulo Buss (coord.)

Grupo intersetorial da CNDSS

Casa Civil Ministrio da Fazenda Ministrio do Planejamento Ministrio da Sade Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome Ministrio da Educao Ministrio da Cincia e Tecnologia Ministrio da Cultura Ministrio do Esporte Ministrio das Cidades Ministrio do Meio Ambiente

Ministrio do Trabalho e Emprego Ministrio da Previdncia Social Ministrio do Desenvolvimento Agrrio Secretaria de Polticas de Promoo da Igualdade Racial Secretaria de Polticas para as Mulheres CONASS CONASEMS Conselho Nacional Sade OPAS/OMS

Processo de trabalho da CNDSS

Dois anos de trabalhos, com informes peridicos ao governo e sociedade Secretaria Tcnica na FIOCRUZ Organizao dos Fruns Acadmico, de Gestores e de Articulao da Sociedade Civil Edital de pesquisas em DSS: R$ 4,5 milhes, lanamento em 15/03 Articulao com iniciativas inter-setoriais, como CDES, Fome Zero, CONSEA etc.

CDSS/Brasil

Mobilizao da sociedade; mdia Pgina web Publicaes em vrias formas Relacionamento estreito com CMDSS/OMS CDSS sub-regional Mercosul reunio de Ministros da Sade

CNDSS. Iniqidades em sade no Brasil: nossa mais grave doena. Rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp. Marmot M, Wilkinson R (eds). Social determinants of health. Oxford: OPU, 1999.

Marmot, M. Status syndrome. London: Bloomsbury, 2004.

Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: OPU, 2000. WHO/Comisso sobre Determinante Sociais da Sade. Rumo a um Modelo Conceitual para Anlise e Ao sobre os Determinantes Sociais de Sade. Rio de Janeiro: CNDSS, mimeo, 36 pp, 2005 (traduo). Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (CNES). Agenda Nacional de Desenvolvimento. Braslia/DF, 2005.