Educacao Popular e Saude

ARTIGO ARTICLE
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Educao popular como instrumento de reorientao das estratgias de controle das doenas infecciosas e parasitrias Popular education as a tool for redirecting strategies to deal with infectious and parasitic diseases
Eymard Mouro Vasconcelos
1 Departamento de Promoo da Sade, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba. Cidade Universitria, Joo Pessoa, PB 58059-900, Brasil. eymard@funape.ufpb.br
Abstract There has been a comprehensive debate among different methodological approaches in Primary Health Care Services which inform different types of action to deal with infectious diseases, some of them emphasizing the community involvement in the search for solutions. This study aimed to clarify methodologies for popular education in the health field, specifically those most appropriate for the present institutional context, besides analyzing their meaning in dealing with infectious and parasitic diseases. The study involved a health center on the outskirts of the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. While working to improve this clinics educational practices, the author attempted to identify and investigate the difficulties and potentialities in the relationship between health professionals and the population. He also focused on showing how cultural, cognitive, and subjective issues can both hamper and facilitate the health services functioning, indicating the need for health organizations to deal with such issues in a systematic and clear-cut way. This action-based research thus centers on participant observation, whereby involvement in the problems of malnourished children led to a series of changes in the relationship with the local community. Key words Health Education; Primary Health Care; Communicable Diseases; Public Health Resumo Tem havido um amplo debate entre diferentes concepes metodolgicas que orientam as estratgias de combate s doenas infecciosas e parasitrias nos servios de ateno primria sade, algumas delas enfatizando o envolvimento da populao na busca de solues. Este trabalho se baseia em pesquisa realizada em um centro de sade da periferia de Belo Horizonte entre 1994 e 1997, com o objetivo de contribuir na explicitao, de forma mais clara, da metodologia de educao popular em sade adequada ao atual contexto institucional e de analisar o seu significado no combate s doenas infecciosas e parasitrias. Neste centro de sade, ao se procurar dinamizar as suas prticas educativas, buscou-se identificar e entender os bloqueios e potencialidades existentes no relacionamento entre os profissionais e a populao. Procurou-se esclarecer a forma como as questes culturais, cognitivas e subjetivas dificultam e favorecem o funcionamento de um servio de sade. Trata-se, portanto, de uma pesquisa-ao com nfase na observao participante em que o envolvimento com os problemas de sade de crianas desnutridas foi desencadeando uma srie de mudanas no relacionamento do servio de sade com a comunidade local. Palavras-chave Educao em Sade; Cuidados Primrios Sade; Doenas Transmissveis; Sade Pblica
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998
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VASCONCELOS, E. M.
Introduo
Diarria, escabiose, verminoses intestinais, impetigo, micoses cutneas, doenas venreas, infeces exantemticas agudas, resfriados, pediculose, pneumonia, tungase, faringites e outras doenas infecciosas e parasitrias fazem parte da rotina diria das famlias das classes populares brasileiras. Numa mesma famlia, costuma-se observar, ao mesmo tempo, vrias dessas infeces, que tm carter extremamente repetitivo. Muitas vezes, um membro da famlia s levado a um servio de sade quando ultrapassado determinado nvel de tolerncia ou quando surge alguma nova condio que facilite o acesso. Nessa convivncia diria com as doenas infecciosas corriqueiras, h elementos de sofrimento e desespero, resistncia e busca de estratgias de enfrentamento, esgotamento e passividade. Esses elementos se interagem numa dinmica complexa em razo das condies materiais e sociais a que estas pessoas esto submetidas. Os servios hospitalares, ambulatoriais e as campanhas de sade pblica interferem apenas pontualmente e ocasionalmente nesta dinmica. Pouco se tem estudado sobre como as classes populares esto entendendo, elaborando e se apropriando das mensagens e saberes transmitidos nas aes oficiais de sade. Uma vez que a ao dos servios no meio popular tnue, a superao da situao de intenso adoecimento por doenas infecciosas e parasitrias, encontrada principalmente nos primeiros anos de vida, depende do envolvimento da populao na busca de novas estratgias e do reforo s posturas de luta e enfrentamento que sejam cientificamente respaldadas e apropriadas s condies materiais e sociais em que vivem. Depende tambm da construo e desenvolvimento de servios e obras pblicas adequadas a essas condies. No entanto, a medicina tem concentrado seus esforos no desenvolvimento de tcnicas medicamentosas, cirrgicas e eletrnicas, que atuam no processo sade-doena apenas no nvel do corpo biolgico e que so voltadas para o enfrentamento de doenas isoladas. O esforo mdico, em geral, corre paralelo, dessincronizado e at em oposio ao esforo popular de combate aos problemas de sade. No tem sido uma preocupao importante da Medicina a compreenso dos saberes, das estratgias, dos significados imaginrios e das contradies e passividades do meio popular em face das doenas infecciosas e parasitrias usuais, a fim de possibilitar uma crtica aos procedimentos mdicos e sanitrios tradicionais e a
criao de novas formas de abordagem, de modo a caminhar para a integrao entre o agir mdico e o agir popular. Normalmente se confia no bom senso dos profissionais para a construo dessa integrao. Outras vezes se delega esta tarefa a profissionais especficos (visitadoras sanitrias, assistentes sociais etc.), que, atuando de forma paralela e desvinculada da rotina de atendimentos tcnicos individuais prestados, terminam no conseguindo uma mudana significativa na globalidade das prticas de enfrentamento das doenas infecciosas e parasitrias.
Ateno primria sade e o cotidiano das doenas infecciosas e parasitrias no meio popular
Com a emergncia dos servios de ateno primria sade, estas questes se tornaram fundamentais. Antes, a grande distncia entre os hospitais e ambulatrios centrais e o cotidiano da vida popular tornava impossvel uma interferncia mais significativa nesse nvel para os profissionais ali situados. Mas os centros e postos de sade representam uma inovao institucional justamente porque possibilitam essa aproximao. A experincia internacional, como o caso cubano, tem demonstrado que a sua surpreendente eficincia se d na medida em que o servio consegue se inserir profundamente na dinmica social local. Nesse sentido, prioritrio superar o fosso existente entre a ao mdica e a ao popular na luta contra as doenas infecciosas e parasitrias. Desde meados da dcada de 1970, vm se multiplicando os centros e postos de sade no Brasil. Apesar de marcados pela carncia material e de recursos humanos qualificados, pela sua utilizao eleitoreira por parte da classe poltica e pela falta de eficincia operacional, estes novos servios esto assumindo uma importncia central nas estratgias de combate s doenas infecciosas e parasitrias no Brasil. O fato de estarem mais profundamente inseridos na dinmica social local, de terem uma constncia e uma continuidade de atuao, de integrarem aes educativas, preventivas e curativas e de serem de fcil acesso populao, proporciona a esses servios uma grande potencialidade no enfrentamento do quadro de adoecimento e morte, como j foi evidenciado em muitas experincias internacionais e em alguns municpios brasileiros. Com o movimento de Reforma Sanitria e o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), eles tendem a se constituir como o alicerce da as-
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sistncia sade. As grandes endemias, que vinham sendo enfrentadas com programas especiais implementados por rgos federais ou estaduais mediante campanhas verticais, vo, aos poucos, passando para a responsabilidade dos municpios, onde os servios locais de sade so a maior ferramenta institucional. Mas, como ser visto, esta passagem no tranqila. No novo contexto, diferentes concepes e propostas de organizao da ateno primria sade convivem e divergem entre si. Conseqentemente, diferentes concepes e propostas de enfrentamento das doenas infecciosas e parasitrias no nvel local tambm convivem e digladiam entre si.
A educao popular em sade e as doenas infecciosas e parasitrias

A educao em sade o campo de prtica e conhecimento do setor sade que tem se ocupado mais diretamente com a criao de vnculos entre a ao mdica e o pensar e fazer cotidiano da populao. Mas, at a dcada de 1970, a educao em sade no Brasil foi basicamente uma iniciativa das elites polticas e econmicas e, portanto, subordinada aos seus interesses. Voltava-se para a imposio de normas e comportamentos considerados adequados por aquelas elites. Para os grupos populares, que conquistaram maior fora poltica, as aes de educao em sade foram esvaziadas em favor da expanso da assistncia mdica individualizada. O governo militar, imposto pela Revoluo de 1964, criou contraditoriamente condies para a emergncia de uma srie de experincias de educao em sade que significaram uma ruptura com o padro acima descrito. Nesta poca, a poltica de sade se volta para a expanso de servios mdicos privados, principalmente hospitalares, onde as aes educativas no tinham espao significativo. A tranqilidade social imposta pela represso poltica e militar possibilitou ao regime voltar suas atenes para a expanso da economia, diminuindo os gastos com as polticas sociais. Com os partidos e sindicatos esvaziados, a populao vai aos poucos buscando novas formas de resistncia. A Igreja Catlica, que conseguira se preservar da represso poltica, apia aquele movimento, possibilitando o engajamento de intelectuais das mais diversas reas. O mtodo da educao popular, sistematizado por Paulo Freire, constitui-se como norteador da relao entre intelectuais e classes populares. Muitos profissionais de sade, insatisfeitos com as
prticas mercantilizadas e rotinizadas dos servios de sade, engajam-se naquele processo. Nos subterrneos da vida poltica e institucional, vai-se tecendo a estrutura de novas formas de organizao da vida poltica. Essas experincias possibilitam aos intelectuais o acesso dinmica de luta e resistncia das classes populares e fazem com que comecem a conhecla. No vazio do descaso do Estado com os problemas populares, vo-se configurando iniciativas de busca de solues tcnicas construdas a partir do dilogo entre o saber popular e o saber acadmico. O setor sade exemplar neste processo. Nos anos 70, junto aos movimentos sociais emergentes, comeam a surgir experincias de servios comunitrios de sade desvinculados do Estado, onde profissionais de sade aprendem a se relacionar com os grupos populares, comeando a esboar tentativas de organizao de aes de sade integradas dinmica social local. Com o processo de abertura poltica, movimentos populares, que j tinham avanado na discusso das questes de sade, passam a reivindicar servios pblicos locais e a exigir participao no controle de servios j estruturados. A experincia ocorrida na zona leste da cidade de So Paulo o exemplo mais conhecido, mas o MOPS Movimento Popular de Sade chegou a aglutinar centenas de outras experincias nos diversos estados. Nelas, a educao em sade busca ser uma assessoria tcnica s demandas e iniciativas populares, bem como um instrumento de dinamizao das trocas de conhecimento entre os atores envolvidos. Assim, a participao de profissionais de sade nas experincias de educao popular a partir dos anos 70 trouxe para o setor sade uma cultura de relao com as classes populares que representou uma ruptura com a tradio autoritria e normatizadora da educao em sade. Com a conquista da democracia poltica e a construo do Sistema nico de Sade na dcada de 1980, essas experincias localizadas de trabalho comunitrio em sade perderam sua importncia. Os movimentos sociais passaram a lutar por mudanas mais globais nas polticas sociais. Os tcnicos que nelas estiveram engajados agora ocupam espaos institucionais amplos, onde uma convivncia direta to intensa com a populao no mais possvel. Mas a experincia de integrao vivida por tantos intelectuais e lderes populares, o saber ali construdo e os modelos institucionais que comearam a ser gestados continuam presentes. Em muitas instituies de sade, grupos de
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profissionais tm buscado enfrentar o desafio de incorporar no servio pblico a metodologia da educao popular, adaptando-a ao novo contexto de complexidade institucional e da vida social nos grandes centros urbanos. Enfrentam tanto a lgica hegemnica de funcionamento dos servios de sade, subordinados aos interesses de legitimao do poder poltico e econmico dominante, como a carncia de recursos oriunda do conflito distributivo no oramento, numa conjuntura de crise fiscal do Estado. Neste sentido, esses grupos esto engajados na luta pela democratizao do Estado, na qual o mtodo da educao popular passa a ser um instrumento para a construo e ampliao da participao popular no gerenciamento e reorientao das polticas pblicas. Uma grande parte das prticas de educao popular nos servios de sade est hoje voltada para a superao do fosso cultural existente entre a instituio e a populao, pois um lado no compreende a lgica e as atitudes do outro. Nessas experincias isto feito a partir de uma perspectiva de compromisso com os interesses polticos das classes populares, mas reconhecendo, cada vez mais, a sua diversidade e heterogeneidade. Assim, priorizam a relao com os movimentos sociais locais por serem expresses mais elaboradas destes interesses. Atuando a partir de problemas de sade especficos ou de questes ligadas ao funcionamento global do servio, buscam entender, sistematizar e difundir as lgicas, os conhecimentos e os princpios que regem a subjetividade dos vrios atores envolvidos, a fim de superar as incompreenses e mal-entendidos ou tornar conscientes e explcitos os conflitos de interesse. Nessas iniciativas de educao popular em sade se d uma grande nfase estruturao de instrumentos de ampliao dos canais de interao cultural e de negociao (cartilhas, jornais, assemblias, reunies, cursos, visitas etc.) entre os diversos grupos populares e os diversos tipos de profissionais. Tendo como base posturas como essa, temse assistido, em alguns locais, emergncia de novos padres de enfrentamento dos problemas de sade marcados pela integrao entre o saber tcnico e o saber popular e pela mtua colaborao. Nesse sentido, a educao em sade deixa de ser uma atividade a mais realizada nos servios para ser algo que atinge e reorienta a diversidade de prticas ali realizadas. Passa a ser um instrumento de construo da participao popular nos servios de sade e, ao mesmo tempo, de aprofundamento da interveno da cincia na vida cotidiana das famlias e da sociedade. Apesar de esse processo
vir ocorrendo no Brasil de forma fragmentada em experincias e iniciativas marcadas pela transitoriedade, tal constatao coincide com a percepo de autores situados em outros pases, como MacDonald & Warren (1991), da Inglaterra e Austrlia, respectivamente: A educao no um mero componente da Ateno Primria Sade. Antes disto, esta , em sua totalidade, um processo eminentemente educativo na medida em que, na perspectiva defendida pela Conferncia de Alma Ata, se baseia no encorajamento e apoio para que as pessoas e grupos sociais assumam um maior controle sobre sua sade e suas vidas (...). Grande parte do que Paulo Freire diz sobre o processo educativo diretamente aplicvel Ateno Primria Sade. Ns afirmamos ainda mais: a metodologia educativa de Paulo Freire uma slida base para se atingir uma Ateno Primria Sade integral (MacDonald & Warren, 1991:39-44). A educao popular no o nico projeto pedaggico a valorizar a diversidade e a heterogeneidade dos grupos sociais, a intercomunicao entre os diferentes atores sociais, o compromisso com as classes subalternas, as iniciativas dos educandos e o dilogo entre o saber popular e o saber cientfico. Mas, para o setor sade brasileiro, a participao histrica no movimento da educao popular foi marcante na criao de um movimento de profissionais que busca romper com a tradio autoritria e normatizadora da relao entre os servios de sade e a populao. Apesar de uma certa crise do conceito de educao popular nos novos tempos, ele que vem servindo para identificar e instrumentalizar a diversidade de prticas emergentes. Com a priorizao internacional da ateno primria em sade, tendo como marco a Conferncia de Alma-Ata em 1978, os organismos internacionais de sade, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), passaram a enfatizar a necessidade de se estudar o contexto cultural das populaes para uma melhor adequao das prticas de sade. Mas a maioria das orientaes e das novas prticas emergentes (Campbell, 1993:2) caracterizam-se por uma utilizao instrumental e simplificadora dos dados culturais locais: as crenas, linguagem e iniciativas da populao so estudadas para fazer as mensagens educativas se tornarem mais compreensveis e mais atraentes. As prioridades e os conhecimentos educativos necessrios continuam sendo determinados pelo grupo de tcnicos sem se deixar questionar pelas razes, interesses e saberes da populao, s que agora procurando revesti-los espertamente com discursos locais ou associando-os
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com acontecimentos e crenas daquela populao. Apesar da nova roupagem antropolgica, continuam repetindo o modelo da educao bancria criticado por Freire (1979:66): A narrao de que o educador o sujeito, conduz os educandos memorizao mecnica do contedo narrado. Mais ainda, a narrao os transforma em vasilhas, em recipientes a serem enchidos pelo educador. Quanto mais v enchendo os recipientes com seus depsitos, tanto melhor educador ser. Quanto mais se deixem docilmente encher, tanto melhores educandos sero. (....) nesta distorcida viso da educao, no h criatividade, no h transformao, no h saber. S existe saber na inveno, na reinveno, na busca inquieta, impaciente, permanente, que os homens fazem no mundo, com o mundo e com os outros. As prticas de educao em sade baseadas no repasse de conhecimentos deixam de lado questes importantes. Que parcelas do amplo conhecimento cientfico acumulado interessam aos setores populares que esto sendo acometidos por determinado problema de sade? No seria necessrio saber como esses setores constroem seu conhecimento para se chegar a uma seleo dos conhecimentos com os quais se vai trabalhar? No seria necessrio aprender com eles como acontece em detalhes a sua convivncia cotidiana com estes problemas para ento se perceber que dimenses do conhecimento tcnico podem ser teis? Diante da insuficincia do conhecimento cientfico para entender a complexidade da vida e propor solues, no seria necessrio valorizar o conhecimento e o saber presentes na cultura popular construdo ao longo do processo histrico da humanidade? Diante da diversidade de situaes de relacionamento entre os tcnicos e a populao, que momentos e circunstncias so propcios ao aprendizado e de que forma os vrios conhecimentos so apropriados? O conhecimento da realidade da populao til apenas na medida em que possibilita encontrar estratgias facilitadoras da transmisso? A questo simplificar e facilitar a mensagem, ou buscar a construo de um outro conhecimento que resultado de uma relao entre as duas partes? (Valla, 1993:93). A sada metodolgica que a educao popular prope para estas questes buscar subordinar o ato pedaggico ao movimento dos prprios educandos em direo ao ser mais, tentando superar as limitaes e opresses de suas vidas. Para isso, o educador deve investir na descoberta e insero neste movimento (de busca e de construo) existente na dinmica social do grupo em que atua. Educao popu-
lar no visa criar sujeitos subalternos educados: sujeitos limpos, polidos, alfabetizados, bebendo gua fervida, comendo farinha de soja e cagando em fossas spticas. Visa participar do esforo que j fazem hoje todas as categorias de sujeitos subalternos do ndio ao operrio do ABC paulista para a organizao do trabalho poltico que, passo a passo, abra caminho para a conquista de sua liberdade e de seus direitos. A educao popular um modo de participao de agentes eruditos (professores, padres, cientistas sociais, profissionais de sade e outros) neste trabalho poltico (Brando, 1982:42). As prticas de educao popular nos anos 70 e 80 ficaram muito marcadas pelo contexto de sectarismo trazido pela ditadura militar, centrando-se na dimenso de luta poltica. Superado esse ambiente de sectarismo, possvel pensar uma ampliao da afirmao citada de Brando e, utilizando o vocabulrio do setor sade, afirmar que educao popular a participao de agentes eruditos no esforo de luta pela sade (entendida de forma ampla) que os vrios cidados j vem fazendo. O trabalho poltico uma das dimenses desta luta. O educador o profissional que usa a palavra e o gesto como instrumentos de trabalho nesta luta coletiva.
Buscando novas estratgias de enfrentamento das doenas infecciosas por meio de uma pequisa-ao
As reflexes que seguem se baseiam em pesquisa realizada em Belo Horizonte, no perodo de 1994 1997, como parte do Curso de Doutorado em Medicina Tropical da Universidade Federal de Minas Gerais. Com o objetivo de contribuir na explicitao, de forma mais clara, da metodologia de educao popular em sade adequada ao atual contexto institucional e analisar o seu significado no combate s doenas infecciosas e parasitrias, buscou-se nesta pesquisa a insero em um centro de sade da periferia de Belo Horizonte (Centro de Sade Vila Leonina, situado na regio de favelas denominada Aglomerado Morro das Pedras), onde, ao se tentar dinamizar as suas prticas educativas, procurou-se identificar e entender os bloqueios e potencialidades existentes no relacionamento entre os profissionais e a populao. Procurou-se mostrar a forma como as questes culturais, cognitivas e subjetivas dificultam e potencializam o funcionamento do servio de sade, indicando a necessidade de serem enfrentadas de forma explcita e sistemtica pelas instituies de sade. Trata-se,
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portanto, de uma pesquisa-ao com nfase na observao participante, em que o envolvimento com os problemas de sade de crianas desnutridas foi desencadeando uma srie de mudanas no relacionamento do servio com a comunidade local, mostrando que a educao popular no uma atividade a mais que se desenvolve nos servios de sade, mas uma atividade que reorienta a globalidade de suas prticas. Nesse processo, verificou-se que as intensas e freqentes manifestaes de doenas infecciosas so, muitas vezes, conseqncias de problemas mais profundos na vida familiar, tendendo a se concentrar em famlias vivendo situaes especiais de crise que so marginalizadas da rotina de atendimento de sade orientado pela demanda espontnea. Este estudo, centrando-se na busca de esclarecimento da dinmica cultural e subjetiva presente no relacionamento entre o servio de sade e a populao, no se preocupou em medir o impacto das estratgias delimitadas durante o processo de pesquisa. Como outras pesquisas qualitativas, partiu do pressuposto de que as relaes sociais obedecem a regras estruturais recorrentes e que a observao de um pequeno universo (amostras estatisticamente irrelevantes, mas cuidadosa e intensivamente observadas) concede ao pesquisador a possibilidade de reconstituir, em ponto menor, processos que se verificam no nvel mais amplo em um universo determinado. uma metodologia de pesquisa particularmente til quando se quer estudar situaes e contextos globais e complexos. Qual a possibilidade de generalizao desse estudo de um problema terico amplo realizado em um local circunscrito, baseado no acompanhamento de um nmero limitado de atores envolvidos? Os elementos estruturais e recorrentes da realidade estudada esto presentes, de alguma forma, em outras comunidades de periferia urbana, mas a generalizao no pode ser imediata. As afirmaes que se seguem referem-se realidade estudada. A generalizao e a aplicao em outras realidades se faro pela mediao do leitor, pela sua interpretao aplicada aos contextos em que estiver inserido. Ser o leitor quem julgar se o texto oferece chaves de compreenso aplicveis a sua problemtica.
Conhecer as formas de manifestao dos condicionamentos sociais mais gerais na particularidade das famlias locais
Aplicando-se essa metodologia nos grupos do programa de combate desnutrio do C. S. Vila Leonina, a abordagem da desnutrio, multiplicao dos ratos, parasitoses e infeces intestinais e outros problemas de sade resultou numa significativa reorientao do processo pedaggico e da relao entre os profissionais de sade e a clientela do programa. A educao popular, na medida em que problematiza e cria espaos de dilogo entre os atores envolvidos, propicia a construo e difuso de um novo conhecimento que, ao mesmo tempo, inova em relao ao conhecimento crtico em sade e aponta para caminhos institucionais e organizativos mais adequados superao dos problemas de sade. J est bastante difundido entre os profissionais de sade um conhecimento crtico que questiona a eficcia de intervenes mdicas restritas s dimenses biolgicas dos problemas de sade. H um amplo reconhecimento da importncia de mudanas subjetivas, sociais e ambientais para a superao desses problemas. Tm-se proliferado estudos e publicaes que discutem estas mudanas sociais e ambientais necessrias, mas esse conhecimento no tem resultado em mudanas significativas na prtica tcnica cotidiana dos servios de sade. Nos manuais mdicos, por exemplo, essa abordagem social e crtica tem assumido um carter de prembulo que antecede a abordagem tcnica que continua inalteradamente guiada para a interveno no corpo biolgico, principalmente mediante o uso de medicamentos e aparelhos. Talvez isto ocorra por ser uma abordagem social e crtica ainda bastante abstrata, sem mediaes com a prtica clnica concreta. A educao popular e a pesquisaao contribuem justamente na medida em que possibilitam a construo de um conhecimento de mediao entre as anlises estruturais e globais das cincias sociais em sade e o conhecimento tcnico especfico. A respeito da diarria infantil, muitos livros de pediatria trazem consideraes sobre a sua correlao com a pobreza, a m distribuio de renda, a precariedade das condies de saneamento a que so submetidas as classes populares e a baixa qualidade das escolas freqentadas pelos pais. Porm, mesmo nestes livros e manuais, as intervenes preconizadas continuam centradas, quase que exclusivamente, na administrao de solues de reidratao, na utilizao ou no de antibiticos e no manejo
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da alimentao. O conhecimento crtico das determinaes sociais e ambientais da diarria no resulta em condutas operacionais, a no ser difusas recomendaes de valorizar aes educativas a respeito da higiene e da conscientizao das causas estruturais da diarria. Durante uma reunio da Comisso Local de Sade do C. S. Vila Leonina, foi discutida a morte de uma criana por diarria. Ela vinha tendo episdios repetidos de diarria, que, apesar de tratados, tinham-na deixado debilitada. No ltimo episdio, ela faleceu, embora tenha sido devidamente medicada. A presidente de uma das associaes de moradores locais era vizinha da famlia dessa criana e a visitara. Tratava-se de uma famlia muito pobre, com o pai doente e a me trabalhando fora vrios dias da semana. A alimentao bsica da criana era o leite fornecido na mamadeira. O leite era preparado (com adio de farinceos e acar) no incio do dia e deixado em uma panela. Aps cada mamada, a sobra do leite da mamadeira (contaminado pela regurgitao e contatos com moscas e mos) era misturado com o restante que estava na panela, que apenas era levemente esquentado na vspera de nova mamada (elevando a temperatura do leite para algo prximo temperatura ideal de multiplicao bacteriana). No havia geladeira em sua casa. Com esse tipo de alimentao, a criana recebia freqentemente, por via oral, grandes quantidades de bactrias patognicas. Ela possivelmente teria sido salva se estes aspectos tivessem sido descobertos a tempo por visitas domiciliares desencadeadas pela repetio anterior dos quadros de diarria. A correta conduta teraputica (em acordo com os ensinamentos dos manuais mais atualizados) da pediatra que a atendeu no considerou aspectos como aqueles, que no se apresentam como motivo de interesse da pesquisa mdica. A m distribuio de renda, a opresso e a pobreza so causas de diarria, mas atuam atravs da imposio de condies materiais especficas, condutas e posturas que variam em cada famlia e em cada situao social. Que posturas so estas? Que condies so estas? Quais as formas de abord-las que j se mostraram viveis? O conhecimento do mecanismo de reinfeco desta criana, das condies ambientais de seu domiclio e vizinhana, da forma como sua famlia cuidava de sua sade e da dinmica de diviso de trabalho e de relacionamento afetivo ali existente (algo bastante particular sua situao especfica) o que est se chamando de conhecimento intermedirio entre as anlises mais gerais das cincias sociais e o conhecimento tcnico sobre a diarria. Diante da
complexidade e heterogeneidade das classes populares, s se tem acesso a estes aspectos particulares da clientela pesquisando no local. O conhecimento das cincias sociais, epidemiologia, microbiologia, fisiologia e clnica mdica so fundamentais, mas insuficientes, para precisarem as mltiplas formas particulares como as condies econmicas, polticas e culturais gerais interagem e combinam com as condies ambientais e os agentes etiolgicos, para resultarem nos danos no corpo humano conhecidos pela patologia mdica. nesse nvel mais particular da vida social que o servio local de sade tem maiores condies de intervir coletivamente. Na abordagem clnica e educativa de pacientes com condies culturais e econmicas semelhantes s dos profissionais de sade, essa insuficincia do conhecimento social e mdico no to gritante, porque as particularidades da clientela so intuitivamente entendidas pelo profissional por causa da similaridade com sua prpria vida. Ao mesmo tempo, as afirmaes e recomendaes dos profissionais de sade so melhor entendidas e contextualizadas por esta clientela com condies sociais e culturais semelhantes. Na rotina de trabalho apressada de um servio de sade destinado s classes populares, em que a infra-estrutura disponvel quase sempre menor do que a demanda, difcil esperar o envolvimento de seus profissionais em pesquisas mais amplas. O mtodo da educao popular uma estratgia de interveno (e portanto mais assimilvel cultura intervencionista do setor sade) que prioriza a criao de espaos de dilogo em que problemas especficos so debatidos de uma forma que valoriza a explicitao e incorporao dos saberes e reflexes dos cidados envolvidos. Possibilita aos servios de sade a construo de conhecimentos e prticas mediadores entre a abordagem restrita ao biolgico e aquela mais abstrata e genrica das cincias sociais. Possibilita ainda s famlias e aos grupos populares a aquisio de conhecimentos tcnicos necessrios maior eficincia de suas lutas por melhores condies de sade. No basta criticar os servios de sade por no abordarem dimenses coletivas dos problemas de sade. preciso construir conhecimentos operacionalizveis que permitam fazlo. Na urgncia dos problemas que chegam, um atrs do outro, o profissional pressionado a implementar tcnicas que j se mostraram operacionalizveis, ainda que esteja consciente de seu carter restrito e limitado. O processo vivenciado nesta pesquisa mostrou a potencia-
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lidade da metodologia da pesquisa-ao no delineamento de formas de interveno coletiva operacionalizveis nos servios de sade. O acompanhamento diferenciado s famlias em situao de risco, o apoio ao saneamento da Vila Pantanal integrado s iniciativas de suas famlias e organizaes e a construo coletiva das propostas para o enfrentamento do problema do lixo no Aglomerado Morro das Pedras so alguns dos exemplos. Trata-se de uma metodologia de construo de novos caminhos de interveno coletiva diferente do caminho habitualmente utilizado de acionamento de assessorias especializadas. Em vez de uma seqncia de consultorias, os vrios atores tcnicos e populares envolvidos buscaram se debruar, em conjunto, sobre os problemas de sade que enfrentavam, numa relao que procurava se orientar pelo dilogo ( Valla, 1993:99) e na qual os espaos educativos significavam tambm momentos de compartilhamento das descobertas e de sntese. Assessorias de especialistas externos ao servio, se no esto engajadas no movimento de pesquisa participativa dos problemas sanitrios locais, resultam em conhecimentos e prticas desvinculados do contexto e das particularidades da regio e dos atores profissionais e populares envolvidos. Esse processo participativo, apesar de ser demorado e extremamente exigente de investimento profissional, mostrou ser vantajoso, uma vez que no apenas gera novos conhecimentos, mas os difunde e tambm desenvolve novas formas de organizao institucional e de relacionamento com os grupos populares. Assim, o processo de visitas s famlias com desnutridos para melhor entendimento de sua dinmica interna j foi gestando tambm o programa de acompanhamento s famlias de risco. Foi resultando tambm num aprendizado de vrios profissionais e membros da Comisso Local de Sade e dos grupos do programa de combate desnutrio sobre as razes e estratgias de enfrentamento das conseqncias e causas desse problema. O processo de pesquisa-ao no apenas gerou novos conhecimentos, como tambm constituiu novos instrumentos de interveno teraputica em que a abordagem coletiva era priorizada. Tais instrumentos de interveno foram gestados j em acordo com os interesses e peculiaridades dos atores locais. Resultou ainda na constituio de novos agentes teraputicos (profissionais ou no) e na reciclagem e fortalecimento de outros. Nessa perspectiva de pesquisa e ao orientada pelo mtodo da educao popular, os en-
traves institucionais, as oposies polticas, as deficincias de formao tcnica, as intrigas, os fracassos, as resistncias e os conflitos so encarados como manifestaes de outras lgicas e interesses ou de dimenses da realidade que no estavam sendo levadas em conta anteriormente. Ao invs do enfrentamento direto e pessoal de tais dificuldades, o educador deve procurar traz-las para o espao de debates, buscando estudar, traduzir e explicitar os interesses, razes e significados simblicos que se escondem por trs de suas manifestaes. J que tambm se investe para que os atores mais subalternos estejam fortemente presentes nestes espaos educativos e de negociao, o enfrentamento das dificuldades ser algo compartilhado. Os novos conhecimentos e prticas, sendo uma construo coletiva, so enriquecidos pela diversidade dos participantes e refletem a negociao e o poder dos vrios atores envolvidos. A busca da sade, nessa perspectiva, transforma-se num jogo em que o tabuleiro no mais o servio de sade, mas a sociedade civil. Nesse jogo, os constrangimentos institucionais, a subordinao poltica, a carncia de recursos e as limitaes do conhecimento cientfico continuam a participar como personagens importantes que, no entanto, no conseguem segurar e imobilizar com suas mos a fluidez das palavras, idias e solidariedades a se intercombinarem, gerando prticas e saberes imprevisveis. Assim, o trabalho em sade adquire sentidos e simbolismos que tornam seu cotidiano colorido e carregado de surpresas e mistrios, ajudando a enfrentar a desgastante convivncia com a dor, a morte e o descaso poltico.
Doenas infecciosas e misria. O cuidado de famlias em situao de risco como estratgia de enfrentamento da excluso social
Nas ltimas dcadas, assistiu-se a uma significativa diminuio da importncia das doenas infecciosas como causa de morte e sofrimento para um amplo setor das classes populares. No Aglomerado Morro das Pedras percebeu-se, no entanto, a existncia de uma ampla heterogeneidade na situao de diferentes famlias em relao ao impacto causado por esses agravos. Para muitas famlias, as doenas infecciosas e parasitrias corriqueiras, mesmo sendo freqentes devido s condies ambientais e humanas favorecedoras do contgio, so logo tratadas e normalmente no chegam a causar repercusses mais profundas na sade de seus
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membros, manifestando-se atravs de quadros leves e transitrios. Para outras, contudo, essas doenas esto sempre presentes, em grande nmero, entre seus membros, resultando em intensa espoliao do organismo e na presena de manifestaes clnicas exuberantes. S so tratadas quando assumem dimenses mais graves. Tal situao acontece principalmente em famlias vivendo contextos de crise, seja por desemprego, ou doenas dos pais, dependncia de drogas, atritos conjugais, presena de grande nmero de filhos pequenos, migrao recente, envolvimento com atividades ilcitas e perseguidas pela polcia etc. Tais famlias tm sido denominadas de famlias em risco ( Takashima, 1994). Entre esses dois tipos polares, existem famlias em situao intermediria. Estudos epidemiolgicos (Mendona, 1995) tm mostrado como a maioria das mortes em crianas por doenas infecciosas acontecem em famlias vivendo em situaes especiais de risco. Assim, a ateno diferenciada a essas famlias pode ter um significativo impacto na reduo da mortalidade infantil. Ao mesmo tempo, repetidos relatos colhidos nesta pesquisa indicam que essas famlias vivendo situaes de crise e com membros intensamente acometidos por doenas infecciosas e parasitrias corriqueiras representam fontes importantes de irradiao e contgio para o restante das famlias. possvel ento sugerir que o acompanhamento diferenciado a tais famlias possa ter um importante impacto na freqncia e na intensidade de acometimento de muitas doenas infecciosas e parasitrias na populao como um todo. No processo de acompanhamento a famlias em situao de crise iniciado no Aglomerado Morro das Pedras durante este estudo, verificou-se que as freqentes e intensas manifestaes de doenas infecciosas e parasitrias em suas crianas eram conseqncias de problemas mais profundos na vida familiar. Assim, o diagnstico de manifestaes intensas de patologias facilmente tratveis com os recursos mdicos atuais passou a ser utilizado como indicador de situao familiar necessitando de maior acompanhamento. Percebeu-se que a simples prescrio de medicamentos para essas patologias, sem um continuado cuidado e acompanhamento familiar, tinha poucas repercusses na situao de sade das crianas. Constatou-se ainda que o atendimento dos servios de sade a partir da demanda espontnea termina por marginalizar este tipo de famlia, uma vez que seus responsveis tm dificuldade de competir nas filas e no cumprimen-
to dos prazos e prescries para conseguirem o acesso ao atendimento necessrio. A complexidade evidenciada por trs de infeces aparentemente to simples nos membros destas famlias questiona profundamente a racionalidade mdica hegemnica. Esta funciona segundo um modelo racionalista que busca definir e explicar o problema (a doena) para perseguir uma soluo racional tendencialmente tima (a cura). A terapia no tanto uma relao de cuidado e ateno do mdico ao paciente, mas um processo de abordagem organizado (com teorias, normas e intervenes padronizadas) que busca definir com preciso um diagnstico para chegar ao prognstico e cura. Mas a situao de misria social, em que as mltiplas doenas infecciosas e parasitrias so apenas um dos sintomas, delimitam problemas familiares concretos (marcados pelo alcoolismo, violncia conjugal, negligncia, imundcie, doena mental, desespero, delinqncia, conformismo ou deficincia fsica) que de to complexos no se consegue entender com profundidade e preciso, sendo, portanto, bastante no conhecveis e incurveis. Apesar dos enormes esforos para dar-lhes uma definio racional, ampliando e tornando mais complexo o quadro de causas mediante as contribuies das pesquisas em psiquiatria social, epidemiologia, antropologia, sociologia, nutrio e cincias polticas, esses problemas continuam se mostrando amplamente indefinidos. Apesar dos avanos das psicoterapias, da farmacologia, das tcnicas de saneamento ambiental, das dinmicas educativas, das tcnicas de medicina preventiva e mobilizao comunitria, a cronicidade destas situaesproblema perdura ostensivamente no contexto de uma sociedade industrializada, moderna e injusta. Uma cronicidade que o sinal mais evidente da impotncia da medicina em alcanar a soluo-cura das doenas infecciosas e parasitrias em famlias subjugadas pela misria. Diante da legitimidade do sistema de sade, conseguida em grande parte por sua aparncia racional, esses sujeitos repetidamente infectados e espoliados se envergonham e se afastam depois de cansarem de procurar e serem encaminhados para diferentes profissionais, sem obterem a almejada cura. Nesse sistema funcionando com base na racionalidade problema-soluo, a soluo disponvel acaba amoldando a forma como o problema definido e classificado. Os servios passam a selecionar os problemas com base na sua prpria competncia. Ao restante, como se dissessem: O problema no nosso.
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Nesse contexto, os programas de combate desnutrio acabam assumindo o papel de descarga das crianas cujos repetidos problemas de sade no so resolvidos integralmente pelo sistema de sade e, assim, vo tendo seu corpo degradado progressivamente. Juntamente com os servios de psiquiatria, as classes especiais de crianas-problema de algumas escolas, os reformatrios e as delegacias de polcia, que tambm recebem os mais fragilizados pela misria social, vo administrando o que sobra deste sistema de assistncia social que classifica como incoerente e insolvel o que no se enquadra nas solues que capaz de oferecer. Reconhecer a impossibilidade de conhecer e classificar com preciso essas situaes familiares extremas e construir uma soluo para a sua cura no significa, em absoluto, renunciar a tratar e a cuidar delas. Possibilita, pelo contrrio, uma mudana de tica profunda e duradoura que atinge o conjunto das polticas sociais que atuam junto aos miserveis. Tais constataes ganharam repercusso internacional no setor sade a partir da experincia italiana de reforma psiquitrica (Rotelli et al., 1990:22-33). Os problemas das famlias em situao de risco do Aglomerado Morro das Pedras eram muito profundos e complexos para serem curados, mas no para serem cuidados. Cuidando de forma sistemtica e persistente de problemas especficos, dimenses mais gerais destes iam se manifestando e quase sempre tnhamos alguma contribuio a oferecer. Nesse cuidado, ocorria progressivamente uma aproximao entre a equipe de sade e a famlia, que ampliava as possibilidades de uma ao educativa voltada para a valorizao do potencial de criatividade e liberdade de seus membros. Se no se pode conhecer e classificar com preciso a multiplicidade de situaes-problema impostas s famlias mais vulnerveis pela misria social, isto no quer dizer que no se possam buscar entendimentos parciais que orientem os cuidados a serem prestados. Neste sentido, uma postura problematizadora na ao educativa e o desenvolvimento de pesquisas participativas podem esclarecer aspectos importantes. O intenso acometimento por doenas infecciosas e parasitrias corriqueiras em alguns indivduos pode, portanto, ser a manifestao de situaes familiares de risco que necessitam de uma ateno orientada por uma racionalidade diferente daquela que domina o atendimento mdico nos servios de sade. Esses pacientes necessitam no tanto de um atendi-
mento voltado para classificar, diagnosticar e tratar suas patologias especficas, mas de uma ateno diferenciada e continuada para sua famlia como um todo. So famlias que, subjugadas pela misria, tornaram-se extremamente vulnerveis pela combinao de diferentes particularidades de carter social e pessoal, mostrando-se incapazes de tomar a iniciativa de implementar e articular o cuidado pleno de seus membros. O direito de cidadania desses membros incapazes de iniciativas prprias (principalmente as crianas, os idosos e os portadores de doenas incapacitantes) no pode ficar dependente de pais e parentes que esto vivendo situaes de crise. necessrio que os servios sociais, inclusive os de sade, intervenham nestas famlias, responsabilizando-se pela dinamizao da ateno a seus membros enquanto durar a situao de crise familiar. A identificao e o cuidado sistemtico destas famlias em situao de risco podem levar a um importante impacto no controle da mortalidade e morbidade por doenas infecciosas e parasitrias (e outras patologias) em uma comunidade, elevando a eficcia dos servios de sade de forma pouco onerosa. , portanto, fundamental a ampliao e aperfeioamento do Programa de Sade da Famlia em implantao no Brasil desde 1994. A ateno diferenciada a famlias vivendo situaes de risco no uma estratgia sanitria apropriada apenas para regies carentes que ainda no conseguiram desenvolver servios mdicos sofisticados, como querem acreditar muitos sanitaristas (Misoczky, 1994), mas uma estratgia de aprofundamento da qualidade dos servios diante da complexidade das situaes de excluso social to fortemente presentes at mesmo nas regies mais industrializadas e modernas da sociedade capitalista contempornea. A necessidade de a sociedade e de o Estado se responsabilizarem por essas famlias correlaciona-se com o reconhecimento social do carter excludente e perverso do atual modelo de desenvolvimento econmico. Neste sentido, os resultados desta pesquisa reforam a nfase que organismos internacionais como o Unicef e a OMS vm dispensando priorizao da abordagem familiar (principalmente quelas em situao mais vulnervel) na reorientao das polticas sociais (Maurs & Kayayan, 1994:9).
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Perplexidades e reaes dos profissionais diante da misria

Visitando as 49 crianas em situao de desnutrio grave mapeadas pelo Centro de Sade, fomos percebendo que a desnutrio tambm um marcador de famlias vivendo situaes especiais de muita carncia. Se, em algumas delas, a desnutrio se devia a fatores transitrios em processo de superao, na maioria das vezes era a manifestao de crises familiares profundas que inviabilizavam o cuidado global das crianas. Assim, o combate desnutrio dependia de aes muito mais amplas do que os conselhos de normas higinicas e alimentares e a entrega mensal de alguns pacotes de alimento. Na equipe, comea ento a surgir uma grande dvida e angstia: diante de problemas to complexos e variados, ns, profissionais de sade, temos alguma coisa a fazer? Alm da sensao de incapacidade diante da complexidade dos problemas percebidos, os profissionais, muitas vezes, eram tomados por momentos de depresso. A misria se mostra de formas muito variadas. Quando se comeava a acostumar com alguma situao, uma nova face da misria se mostrava. O motorista do carro certa vez comentou: Quando vocs saem para as visitas vo alegres e falantes. Quando voltam, esto calados e olhando para o cho. A favela est sempre surpreendendo. De repente estvamos em becos de aspecto to estranho, que nem pareciam fazer parte da favela que j conhecamos. Cada famlia causava-nos impacto por motivos diferentes. Ora era o conflito entre seus membros, ora o alcoolismo ou a falta radical de recursos, a sujeira, o excesso de crianas espremidas em um cmodo, os olhares agressivos, a criana desamparada, o caos domstico pela doena da me, a violncia, a falta de perspectiva, a dor ... A dor que pulsa na misria se expressa, s vezes, por detalhes ou circunstncias at pitorescos. Estvamos procurando o endereo de uma famlia e descobrimos um grupo de crianas que a conhecia. Elas se prontificaram a nos levar l. Ficaram excitadas em entrar no carro. No caminho, uma das crianas, pensativa, nos disse: Ns nunca tnhamos andado de carro antes... S no carro da polcia. As visitas, no entanto, no despertavam apenas tristeza e compaixo na equipe; despertavam tambm raiva e indignao com aspectos que pareciam incoerncias, desperdcio e alienao naquelas famlias. Os sentimentos da equipe oscilavam tambm na dependncia dos entraves institucionais a que os tcnicos eram submetidos. Certa vez, um profissional
explicou por que no queria ir s visitas programadas: Esse pessoal (os moradores) no merece o meu esforo. So tantas as decepes... Muitas constataes chocavam a equipe: a presena freqente de televises e aparelhos rsticos de som em casas onde se dormia em camas com colches imundos e rasgados e onde no se tinha nem mesmo banheiros; a presena de jovens aparentemente ociosos e com atitudes de pouca preocupao e empenho com o progresso profissional e cultural; a ausncia de revolta evidente apesar da situao de precariedade existente, ao lado da falta de interesse em participar de atividades associativas e mobilizaes polticas; um certo conformismo e, s vezes, at alegria apesar da misria; a resistncia em colocar em prtica as orientaes dos profissionais, aparentemente to lgicas; os freqentes e intensos conflitos dentro das famlias ou entre vizinhos e os repetidos atos de violncia narrados, quando seria to necessria a unio e o apoio mtuo; a incoerncia e a contradio percebidas em muitas de suas falas. Um exemplo marcante da reao de raiva e indignao com as famlias aconteceu com a assistente social que comeara a fazer uma pesquisa, por meio de entrevistas, com mes das crianas mais gravemente desnutridas do programa. Entrevistando Carmem Lcia, de 21 anos e cinco filhos, a maioria desnutridos, ficou revoltada com sua apatia e irresponsabilidade. Apesar de viver uma situao de vida precarssima, no se dispunha a tomar nenhuma das trs iniciativas de enfrentamento propostas pela assistente social: esterilizar-se, buscar conseguir penso junto previdncia social para dois irmos deficientes fsicos com quem morava (no acreditava ser vivel) e entrar com ao judicial contra os diferentes pais de seus filhos. A partir da revolta da assistente social, discutiu-se muito se o programa de apoio aos desnutridos no acabaria reforando a acomodao das mes e incentivando-as a ter mais filhos. Para essa assistente social, a raiz da desnutrio da maioria das crianas estava em problemas de ordem psicolgica que no eram abordados pelo programa. Essas discusses polarizavam a equipe e dividiam as opinies de outros profissionais que se aproximavam. Dez dias depois da entrevista de Carmem Lcia, fomos visit-la em casa. Era uma casa de tijolo, no rebocada, com trs cmodos separados por divisrias de papelo. Mora com irmos (por parte do pai) e a me, que, falante, logo se fez o centro da conversa, contando sua histria. Ela morava no interior e era a filha
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mais velha. Tendo sua me morrido, assumiu o cuidado dos irmos. Seu pai a casou com 13 anos com um amigo e vizinho, bem mais velho, para que no fugisse de casa e, assim, continuasse a cuidar dos irmos. No tinha noo de vida sexual, chegando a se revoltar com o marido quando este, um dia, pediu-lhe um beijo. Mas aps os 16 anos passou a ter filhos quase anualmente. Quando j tinha dez filhos, seu marido a largou para ir morar com sua madrasta (seu pai, antes de morrer, casara-se novamente), levando todos os filhos. Estava gestante na poca e, desesperada, ficou a vagar pela cidade com fome, envergonhada de pedir esmola. Mas uma senhora, percebendo a situao, aproximou-se e a chamou para sua casa. Quando a filha nasceu, alugou um barraco e passou a trabalhar fazendo servios domsticos. Deixava a filha, Carmem Lcia, recmnascida, trancada no barraco para ir trabalhar. Quando voltava, ela estava sempre suja de fezes e desesperada. Procurando melhor salrio, veio para Belo Horizonte com Carmem Lcia. Passou por vrias favelas, sempre lavando roupa, deixando a filha sozinha em casa para ir trabalhar. Assim, Carmem Lcia foi criada largada. Quando ela se tornou adolescente, comeou a ter companheiros, tendo morado com vrios homens, a maioria alcolatra e sem emprego fixo. De companheiro em companheiro, foram nascendo seus cinco filhos. Na poca da visita, estava grvida novamente. Com a morte, no interior de Minas, do pai de Carmem Lcia, cinco dos seus irmos (por parte do pai com a outra esposa) vieram morar com a me de Carmem, sendo um paraltico e outro com doena mental. Os filhos de Carmem esto com muita verminose e com anemia, mas ela s os leva ao Centro de Sade em casos de crise. Para ela, difcil chegar cedo para conseguir as fichas para consulta mdica e os mdicos sempre pedem exames laboratoriais que exigem repetidas idas a laboratrios distantes. Diante da evidente complexidade da histria de Carmem Lcia, a equipe se calou. Em muitas situaes, no se encontram palavras capazes de expressar a profuso de sentimentos, percepes e pensamentos desencadeados. Mas, no silncio, compartilhamos nossa estupefao. Qualquer julgamento seria precipitao. H um movimento da cincia de buscar enquadrar situaes particulares em padres explicativos mais gerais desenvolvidos em estudos anteriores. Dessa forma, busca-se trazer para o enfrentamento de uma situao particular a experincia j adquirida. Assim, analisar e classificar a postura de uma famlia ou um
paciente tem sentido como estratgia de orientao dos caminhos do cuidado e do tratamento a ser dispensado. Mas aquilo a que se assistia, muitas vezes, era a tendncia de analisar e classificar as posturas da clientela como uma forma de avaliar o merecimento ou no dos cuidados disponveis no servio. Era uma anlise que, apesar de se revestir de conceitos sociolgicos e psicolgicos, centrava-se num julgamento moral do morador, buscando enquadr-lo como acomodado ou esforado, estpido ou ativo, desonesto ou bem-intencionado. Esse julgamento moral inerente s relaes humanas, mas, na relao entre os profissionais de sade e a clientela popular, tendia a ser apressado, sem um movimento prvio de busca de entendimento dos comportamentos no compreendidos inicialmente. Pelo contrrio, o julgamento moral imediato bloqueava a iniciativa de esclarecimento, e a sua enunciao como se fosse uma anlise cientfica conferia-lhe uma rigidez que dificultava o seu questionamento. Os profissionais de sade, impressionados com a misria, tendem a esperar que os moradores das periferias urbanas estejam sempre mobilizados, numa constante busca racional de melhores condies de sobrevivncia. Mas, como diz a msica do conjunto Tits: A gente no quer s comida. A gente quer prazer para aliviar a dor. Assim, a televiso, o jogo, a descontrao, o cio, no significam apenas formas de escapar da realidade, mas podem estar indicando uma concepo de vida mais ampla do que aquela que o tcnico quer impor-lhes. Indicam que a vida vale a pena, mesmo sem perspectiva de uma sada para o sofrimento e a pobreza que se tem que aturar diariamente. Outras vezes, o que para o profissional comodismo, falta de iniciativa e apatia, para a populao uma avaliao rigorosa dos limites da sua melhoria. A clareza de uma anlise social pode ser a percepo de que a melhoria ou soluo proposta pelo tcnico , antes de tudo, um desejo de algum angustiado com a situao de pobreza ou de seu interesse em mostrar competncia na instituio de origem. A populao convive muito proximamente com a fora dos mecanismos de coero e excluso sociais. A lucidez pode ser o descrdito de determinada proposta de mudana, a no ser que se crie ou se configure uma situao de mudana no jogo de foras polticas (Valla, 1996). H uma tendncia de se perceber a luta popular por mudanas sociais apenas quando ela se manifesta por formas tradicionais de mobilizao poltica: reunies, formao de entidades organizadas, manifestaes pblicas, en-
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frentamento coletivo, participao em partidos polticos. Mas a resistncia e luta poltica vo alm destas formas. A resistncia pode ser difusa: a irreverncia do humor e da ironia, o silncio, a no-participao nas reunies, o olhar de desaprovao, a criao de prticas alternativas ou o discurso de aparente aceitao, mas entremeado de sutis ressalvas que o desdizem. A valorizao dessas formas difusas de resistncia ganhou importncia a partir dos estudos de Foucault (1985), que criticou as anlises da esquerda sobre o poder, na medida em que se centram basicamente nos grandes aparelhos estatais e na burguesia. O poder seria algo mais difuso. O poder funciona e se exerce em rede. Nunca est localizado aqui ou ali, nem est s na mos de alguns. No a dominao global que se divide e repercute, de cima para baixo, no tecido social. A dominao geral pode funcionar porque se sustenta em micropoderes, com relativa autonomia, que acontecem oriundos de mltiplos atores sociais. Os indivduos no so alvo inerte ou consentido do poder, so sempre pontos de transmisso, reorientao ou reforo dele. Para se entender o poder, preciso buscar perceber as tticas e tcnicas de dominao no detalhe da vida social e procurar compreender como os diversificados mecanismos de poder so utilizados, transformados e ampliados pelas formas mais gerais de dominao. necessrio tambm esclarecer como os interesses mais gerais se inscrevem, acontecem e so reorientados no nvel do cotidiano. O poder, para se exercer, precisa produzir, organizar e colocar em circulao saberes que o tornem legtimo. A partir dessa contribuio de Foucault, as prticas cotidianas de conformismo e resistncia que acontecem no cotidiano da vida passam a ser centrais, respectivamente, na sustentao e na superao da dominao que marca a sociedade. Assim, a luta pela transformao das dimenses polticas do processo de adoecimento na sociedade se descentraliza das instncias partidrias, do aparelho estatal de direo poltica e do comando das grandes empresas para se estender tambm s cumplicidades, apoios e resistncias que envolvem todo o tecido social. Os trabalhadores e cientistas sociais que at a dcada de 80 estiveram preocupados essencialmente, em suas discusses, com as questes da Revoluo e Contra-Revoluo, passam a se debruar sobre os temas dos micropoderes (Neder, 1994:35). Somente prestando ateno nas dimenses subjetivas e culturais, podem-se compreender muitas das razes da resignao dos pobres diante de situaes revoltantes para os tcni-
cos. No a simples falta de determinado recurso material que leva revolta ou ao empenho na mudana. O que considerado necessidade para uma vida digna, em cada regio, depende do padro de vida tradicional (as condies em que as pessoas daquele grupo social vm sendo historicamente criadas). O conjunto de carncias aceitas como legtimas e, portanto, considerado como uma obrigao do Estado e do sistema produtivo varia, continuamente, em virtude das lutas sociais, da capacidade de persuaso dos atores em disputa e dos recursos das instituies polticas e econmicas existentes. necessrio que haja uma atividade de elaborao mental dos indivduos no sentido de refletir a vivncia da misria e da pobreza material, sem o que no existir nenhuma percepo de carncia. Desse ponto de vista, a elevao da taxa de mortalidade infantil ocasionada pela contaminao do lenol fretico das periferias e pela presena de esgotos a cu aberto no determinaria, por si, a elaborao da percepo de carncia de equipamentos de sade e saneamento, ainda que esta taxa pudesse chocar enormemente os profissionais de sade locais. Somente possvel sentir carncia de algo que j pertena a cultura local. E entre as vrias possibilidades de privilegiamento e hierarquizao das vrias carncias existentes entram em jogo necessariamente uma escolha individual ou do grupo social com base em de seus valores e circunstncias locais envolvidas. por isso que a populao costuma rejeitar os chamados alimentos alternativos defendidos por tcnicos empenhados no combate da fome, que propem a substituio de seus alimentos tradicionais por alimentos mais baratos e com maior quantidade de nutrientes. Os trabalhadores no sentem carncias de x calorias, y gramas de protenas ou z unidades de vitamina por dia. As pessoas tm carncia de determinados alimentos, que devem ser consumidos de determinada forma, de acordo com a tradio peculiar de cada sociedade ou de cada grupo social nas sociedades complexas. As carncias que motivam o esforo dos indivduos e grupos passam necessariamente pela subjetividade e pela cultura (Nunes, 1989). So, portanto, tambm construdas e redefinidas nas prticas educativas, mas, naquelas que no partam do pressuposto da existncia de uma associao linear entre a vontade da populao e as carncias materiais definidas pela cincia.
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Mingau quente se toma pelas beiradas

No processo de aproximao e acompanhamento das crianas desnutridas pelo C. S. Vila Leonina, fomos descobrindo o que depois constatamos ser o princpio norteador do Ano Internacional da Famlia 1994, promovido pela ONU: A famlia como instrumento essencial de preservao, transmisso de valores culturais, instituio que educa, forma e motiva o homem e merece uma ateno especial de proteo e assistncia (Takashima, 1994:77-78). A famlia o meio no qual acontecem e se administram os cuidados bsicos com o corpo, ocupando, portanto, um papel central na formao e preservao biolgica dos indivduos. tambm onde se transmitem os ensinamentos mais fundamentais para o convvio social. Mais ainda: sendo local privilegiado de vivncia do afeto, da intimidade e propiciando o sentimento de pertencimento, tem um papel fundamental na formao da identidade do indivduo e na construo, na sociedade, da noo de cidadania. Mesmos entre os mais miserveis do Aglomerado Morro das Pedras, a famlia se mostrou como eixo central de sobrevivncia e preservao do mnimo de dignidade e felicidade. Apesar da expectativa aparentemente dominante na sociedade de que o trabalho dos servios de sade se concentre na preservao biolgica dos indivduos, percebemos que no tinha sentido restringir o acompanhamento e o apoio s famlias atendo-nos apenas aos cuidados de higiene, mudana de comportamentos prejudiciais sade, tratamento e preveno de doenas, saneamento etc. Esses aspectos, diretamente vinculados prtica tradicional de sade, mostraram-se, na maioria das vezes, como campos de manifestao de problemas decorrentes de dimenses psicossociais mais gerais. Alm disso, atuar apenas para alongar a sobrevivncia biolgica um objetivo muito limitado. Sobreviver pouco. Uma atuao voltada de forma restrita ao biolgico tem sentido dentro de uma racionalidade econmica capitalista que se interessa essencialmente pela reproduo da fora de trabalho como forma de assegurar o controle das faltas no emprego, a capacidade produtiva do operrio e a manuteno de uma ampla reserva de trabalhadores disponveis para no permitir a elevao dos salrios. Isso interessa tambm s foras polticas dominantes, ansiosas por divulgar a melhoria dos indicadores de sade conseguida com os limitados recursos que colocam disposio das polticas sociais. Assim, o trabalho de acompanhamento s famlias em
situao de risco pelo C. S. Vila Leonina se colocava, se bem que nem sempre muito claramente, numa perspectiva de no se restringir ao controle de problemas de sade especficos, mas buscando apoiar a luta daqueles moradores pela vida, entendida de forma mais ampla. Nesse sentido, o cuidado com as crianas desnutridas passou a ser uma estratgia de aproximao da famlia e de resgate do gosto e o carinho pela vida, importantes tanto para a criana, como para os pais. A melhora da sade de uma criana promove a elevao da auto-estima de toda a famlia, recompondo parte do sonho de um futuro melhor, onde os filhos so centrais. A sade, alegria e criatividade dos filhos altera a identidade dos pais. Apoiar a luta da famlia pela vida: este objetivo aparentemente simples era sempre ameaado pelo estranhamento e at rejeio por parte dos profissionais aos caminhos escolhidos pelos moradores do Aglomerado. Marcados pelo preconceito, muitas vezes eles no tinham pacincia para buscar entender a lgica destes caminhos diferentes. No se pode contribuir para que os membros de uma famlia assumam sua caminhada no sentido de serem sujeitos ativos de suas vidas e da histria da sociedade, se os tratamos de forma desprezvel e autoritria como se detivssemos o conhecimento do melhor caminho para eles. Os profissionais, preocupados em apoiar a luta das famlias pela vida, debatiam-se sempre entre estes dois plos: o desprezo e o respeito s manifestaes concretas de suas escolhas. Ao lado da desnutrio, verminose, anemia ferropriva e infeces dermatolgicas, respiratrias ou urinrias, encontrvamos alcoolismo, conflito conjugal, desemprego, doena mental, perseguio da polcia, briga entre quadrilhas, desnimo com a vida, salrio insuficiente, condio de moradia desumana, falta de saneamento, rejeio social e tantos outros problemas psicossociais que estavam muito alm da capacidade da equipe de sade. Mas percebemos que, na medida em que amos abordando problemas especficos de sade, dimenses mais gerais destes problemas iam se manifestando e quase sempre tnhamos alguma contribuio a oferecer. No Centro de Sade, essa metodologia foi denominada pela expresso popular mingau quente se toma pelas beiradas. Atuando de forma sistemtica e persistente sobre as manifestaes perifricas dos problemas mais gerais, era possvel perceber significativa influncia sobre dimenses mais centrais dos problemas familiares. Os problemas daquelas famlias, possivelmente as mais miserveis entre as existentes
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naquela favela, eram muito profundos para serem curados, mas no para serem cuidados. Cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, dos problemas passveis de serem enfrentados, colocando-se disposio de acordo com as condies exigidas pelos mesmos e no com aquelas condies oferecidas tradicionalmente pelo servio. O sofrimento no se anula, mas comea-se a remover-lhe motivos e mudam-se as formas e o peso com que esse sofrimento entra no jogo da vida da famlia. Cuida-se dessas famlias em situao de risco no como prmio por perceber seu esforo ou sua assimilao das orientaes da equipe, mas como resposta ao direito cidadania de sujeitos vivendo situaes que no lhes permitem buscar e lutar pelos recursos existentes nos precrios e limitados servios de sade destinados s classes populares. O apoio familiar no pode ser um ltimo teste para aquela famlia se tornar operativa, mas um espao de vida a mais no qual lhe propiciamos alguns novos suportes que possa utilizar para recompor seu prprio caminho de vida. Fazer-se responsvel por membros incapazes de iniciativas prprias e em crise de uma famlia evitar seu abandono em nome de uma propalada liberdade que as pessoas teriam para, inclusive, no querer cuidar de sua sade ou da de seus dependentes, sem deixar, no entanto, de respeitar suas diretrizes de vida. O trabalho com famlias em situao de risco tem um percurso dinmico em contnua transformao, feito de tentativas, erros e aprendizagens, no qual os objetivos mudam durante o percurso porque so modificados pelos sujeitos acompanhados (Rotelli et al., 1990:33-35). O eixo desse trabalho a educao (Takashima, 1994), mas uma educao na perspectiva sintetizada por Paulo Freire, que se centra no reconhecimento e valorizao do potencial humano para a criatividade e a liberdade, mesmo no interior de estruturas poltico-econmico-culturais opressoras. No processo educativo em que as pessoas atingem a compreenso, tanto da realidade cultural em que esto, inseridos como da capacidade que tm para transform-la, vo se descobrindo e se implementando formas alternativas e libertadoras de relao social, bem como novas formas de organizao da vida social, institucional e poltica (Gerhardt, 1996:168). Responsabilizar-se por essas famlias em situao de risco no significa necessariamente a ampliao da interveno estatal na vida social de uma forma a aumentar o seu controle, agora, at mesmo sobre as famlias que na pers-
pectiva capitalista parecem ser as mais resistentes lgica de progresso e modernidade. A experincia no Aglomerado Morro das Pedras aponta para uma nova possibilidade de interveno dos servios de sade, que, ao contrrio de ampliar a passividade da sociedade diante de um Estado autoritrio que tenta prover as necessidades sociais por meio de intervenes burocratizadas e normatizadoras guiadas pela lgica cultural dos grupos dominantes, busca apoiar as redes de solidariedade social existentes em torno dessas famlias, procurando melhor articul-las mediante enfrentamento de mal-entendidos bloqueadores de sua plena operacionalizao. Cuidar de famlias em situao de risco mostrou ser tambm um ato transformador da prpria instituio de sade. Estender o atendimento do Centro de Sade para alm dos limites de seu prdio resultou no acesso a informaes sobre a dinmica de vida e de adoecimento daquela populao que foram difundidas para outros profissionais. Resultou ainda em questionamentos a condutas antes rotineiras, alm de possibilitar o contato e o envolvimento de outros atores sociais presentes na regio, mas at ento desconhecidos pelo Centro de Sade. Alimentou o nimo e a criatividade de vrios profissionais, ajudando a transformar dificuldades em desafios. Sair para a comunidade cria problemas internos no Centro de Sade. Mas, na gesto desses problemas se modifica a cultura dos atores em jogo. As oposies, as reclamaes pelas outras prioridades abandonadas, a necessidade de remanejar recursos de outros setores e as novas necessidades evidenciadas com o processo de envolvimento com a vida comunitria, antes de serem entraves, podem ser oportunidades para discusso e aperfeioamento do novo modelo de assistncia. Trata-se de uma modificao institucional que nasce no de um gerenciamento externo ou de um planejamento das instncias hierarquicamente superiores da burocracia do sistema de sade, e sim da transformao progressiva das competncias existentes, das posturas profissionais, do reordenamento da utilizao dos recursos disponveis internamente e da superao do desnimo dos atores profissionais e populares envolvidos (Rotelli et al., 1990:36). Em virtude do curto espao de tempo desta pesquisa, foi possvel perceber muito mais os elementos potenciais desta dinmica de transformao no Centro de Sade Vila Leonina, do que a constatar resultados bem definidos.
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VASCONCELOS, E. M.
Superar a tradio positivista dos servios de sade no manejo de grupos de risco

A epidemiologia tem insistido que o risco de adoecer e morrer se distribui desigualmente na populao. H um movimento dos servios de sade no sentido de buscar identificar os grupos de maior risco para uma atuao mais dirigida, a fim de possibilitar maior eficcia e menor custo. A epidemiologia, refletindo o predomnio do positivismo nas cincias da sade e, portanto, admitindo basicamente certezas testadas experimentalmente e validadas pelo raciocnio matemtico, tem concentrado seus esforos buscando identificar caractersticas populacionais que estejam estatisticamente associadas ao maior risco de adoecer e morrer. So os chamados fatores de risco. Mendona (1995), em estudo epidemiolgico realizado em Belo Horizonte, mostrou que as mortes de crianas por diarria, pneumonia e desnutrio tendem a ocorrer em famlias com os seguintes fatores de risco: precariedade das condies de moradia, instabilidade conjugal dos pais, baixo nvel de escolaridade da me, ausncia de acesso rede pblica de esgoto, filhos com baixo peso ao nascer, pequeno intervalo entre as gestaes e presena de fumantes na residncia. O Projeto Vida, da Secretaria de Sade de Belo Horizonte, refletindo essa tendncia, vem procurando identificar e acompanhar (pela marcao de consulta mdica e de atendimentos de enfermagem nos centros de sade) os recm-nascidos (no as famlias) de risco atravs de variveis j comprovadamente associadas, por mtodos estatsticos, ao aumento da mortalidade em estudos epidemiolgicos j realizados: baixo peso ao nascer, ser filho de me adolescente ou de me analfabeta. Apesar de significar um avano, na medida em que reconhece a desigualdade do risco de adoecimento em uma populao de determinada regio aparentemente homognea, esse projeto ainda limitado por definir populao de risco por fatores isolados e por centrar a priorizao do apoio s crianas de risco em atividades de cunho individual (consultas mdicas e atendimento de enfermagem) e apenas dentro do servio de sade, que se mostraram bastante ineficientes, nesta pesquisa, para esse grupo. As visitas domiciliares so utilizadas basicamente com a finalidade de trazer a criana e sua me para as atividades de atendimento dentro do Centro de Sade. Alm disso, uma me pode ser adolescente, analfabeta e, at mesmo, estar sem o apoio do pai da criana,
mas se estiver morando em uma famlia bem articulada em que os avs, irmos e vizinhos estejam intensamente envolvidos no cuidado da criana, o risco de adoecimento e morte ser pequeno. A vida familiar por demais complexa para poder ser classificada por meio de fatores de risco estanques. Muito mais importante do que a presena de alguns fatores de risco a forma como eles se relacionam entre si e com os demais elementos da vida familiar e social local. A nfase em buscar trabalhar com situaes de risco padronizadas e definidas estatisticamente se correlaciona com o modelo de servio que se quer construir. Em servios operacionalizados por tcnicos desqualificados e desmotivados (pelos baixos salrios, por uma relao trabalhista autoritria e pela ausncia de apoio educativo), atendendo de forma rotinizada e geridos, distncia, pela burocracia dos rgos centrais de planejamento, a identificao das situaes de risco por meio de caractersticas bem definidas e padronizadas a forma possvel de se atuar em larga escala e de modo uniforme. Tem se trazido para o processo de reorganizao dos servios de sade o modelo e a cincia de administrao do trabalho (o taylorismo e o fordismo) gestados na grande indstria capitalista na primeira metade do sculo ( Vasconcelos, 1989) e hoje em profunda crise mesmo no mundo da produo. Esse estudo mostrou a grande diferena de sensibilidade e acuidade na identificao de situaes de risco entre o mtodo padronizado preconizado pelo Projeto Vida e as visitas informais da equipe do programa de combate desnutrio. Para um tcnico treinado e motivado, as situaes familiares de risco para a sade se mostram nas mais diversas e surpreendentes formas de descuido que vo se evidenciando pela convivncia e dilogo amigo. No prprio processo de identificao destas situaes de risco j se inicia o apoio. As visitas domiciliares so atividades que exigem grande disponibilidade de recursos humanos, inviabilizando a pretenso de se visitar toda a populao sob responsabilidade de um servio bsico de sade. necessria, portanto, uma estratgia que selecione inicialmente as famlias com maior potencial de risco. Nesse sentido, a presena de crianas com desnutrio grave se mostrou um bom marcador de famlias em situao de risco, servindo como indicador inicial de famlias a serem visitadas. A identificao de crianas desnutridas, medida que pode fazer parte da rotina das consultas peditricas, um procedimento facilmente operacionalizvel em servios de ateno pri-
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mria sade. Durante as reunies com as mes de desnutridos, outras famlias no participantes iam sendo apontadas no debate. Algumas famlias foram indicadas pelas lideranas comunitrias participantes da Comisso Local de Sade. O envolvimento dos vrios profissionais do Centro de Sade com a proposta do programa mostrou tambm ser muito importante na identificao das famlias em situao de risco, uma vez que eles, em seus atendimentos, tm um contato muito diversificado com a populao. A misria resulta em problemas de sade que, mais cedo ou mais tarde, desembocam nos servios locais de sade. O olhar atento do profissional pode descobrir situaes de negligncia e abandono por trs de problemas pontuais de sade. Mas a visita domiciliar mostrou ser o mais importante instrumento esclarecedor dessas situaes. Em 1992, 62% das crianas com menos de um ano de idade, que morreram de diarria e pneumonia em Belo Horizonte, eram desnutridas (Mendona, 1995). Essas mortes, plenamente evitveis com os recursos mdicos atuais, confirmam a importncia de se priorizarem as crianas desnutridas como grupo de risco merecedor de acompanhamento diferenciado. A significativa queda da freqncia de desnutridos na populao em todas as regies brasileiras, diminuindo o tamanho deste grupo de risco, vem tornando o seu acompanhamento mais fcil de ser operacionalizado. Entre 1975 e 1989, a prevalncia de desnutrio global entre crianas menores de cinco anos no Brasil declinou de 18,4% para 7,1% (desnutrio definida pela relao peso para idade inferior a -2 desvios-padro da mediana da populao de referncia do National Center of Health Statistics (Bittencourt & Magalhes, 1995:280). Mesmo entre as crianas brasileiras menores de cinco anos pertencentes ao grupo de famlias mais pobres da populao, a freqncia da desnutrio tem se reduzido: nesse grupo (primeiro quartil de renda familiar per capita), em 1989, 13,6% tinham desnutrio global (Bittencourt & Magalhes, 1995:282). O programa de combate desnutrio no C. S. Vila Leonina deixou de ter a recuperao nutricional como meta primeira para tornar-se uma estratgia global de sade no Aglomerado Morro das Pedras, por intermdio da assistncia diferenciada s famlias em situao de maior vulnerabilidade. Mesmo a desnutrio sendo uma condio definida por caractersticas mensurveis matematicamente (peso e idade) de acordo com padres e classificaes elaborados pela estatstica, sua utilizao como indicador de situaes
de risco no resultou numa abordagem positivista, j que foi utilizado como orientador inicial da seleo de famlias. A definio final das famlias acompanhadas foi feita por uma avaliao baseada em anlise qualitativa da interrelao de diferentes fatores. O combate desnutrio, assim como aos outros problemas utilizados como indicadores utilizados, no era o objetivo final do acompanhamento da equipe de sade, e sim o ponto de partida para o entendimento e enfrentamento das repercusses da situao de misria e opresso naquela populao. Na avaliao das vrias atividades executadas, desde as visitas at o tratamento de problemas especficos de sade, a preocupao maior no era a quantidade de visitas, a porcentagem de curas de problemas especficos, o nmero de atividades computadas nos formulrios preenchidos, o ndice de incorporao de hbitos de higiene ensinados ou a freqncia com que ensinamentos sobre o ciclo das doenas foram aprendidos, mas sim o fortalecimento da capacidade daquelas famlias em lutar e buscar a sade de seus membros.
A priorizao de dimenses culturais e subjetivas na luta pela sade

A aplicao e estudo da metodologia da educao popular num campo especfico de interveno institucional, comunitria e familiar, como o caso do enfrentamento das doenas infecciosas e parasitrias, ganha sentido mais amplo no atual contexto de construo da democracia na Amrica Latina, em que muitos buscam superar a separao entre a dinmica de vida nas comunidades e na sociedade e o funcionamento das instituies pblicas. Os caminhos da integrao entre o formal e o informal esto sendo delineados, em grande parte, com base em experincias setorizadas. Como foi constatado nesta pesquisa, em prticas mais localizadas se torna mais clara a visualizao de indicativos de soluo dos gigantescos problemas sociais que marcam as classes populares, na medida em que se percebem suas sutis diferenciaes e heterogeneidades, questionando-se, assim, a tradio de anlise generalizante e estrutural predominante na sociologia mdica. Dessa forma, tornam-se mais evidentes os pontos prioritrios de atuao, contanto que se tome a precauo de no reduzir a abordagem desses problemas globais somente a aes localizadas. Naquele ambiente marcado pela excluso dos mais subalternos e onde os vrios atores se encontram e interagem freqentemente como
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VASCONCELOS, E. M.
estranhos, sem se compreenderem, a interveno orientada pela metodologia da educao popular mostrou ser bastante til na construo de novos conhecimentos e prticas solidrias de sade que avanaram em direo superao do descaso com os problemas de sade dos pobres urbanos. Criou-se um ambiente de maior aproximao cultural entre vrios profissionais de sade e a populao local. Mas uma aproximao parcial. O esforo humano de construo do dilogo entre os diferentes personagens e grupos envolvidos nos problemas de sade no garantia de sucesso. O dilogo falvel; uma realizao humana parcial e provisria; no nem garantido pela existncia de boas intenes, nem tampouco impedido pela existncia de srias diferenas. Contudo, mesmo tentativas fracassadas de dilogo entre as diferenas podem nos ensinar algo: que a persistncia no resolve todos os conflitos, que alguns problemas no so solucionveis, mas apenas administrveis, e que um certo nvel de mistrio e perplexidade acompanha todos os esforos de compreenso humana. Dar-se conta desses elementos fortalece em ns uma saudvel modstia sobre as possibilidades e os limites de nossos esforos comunicativos (Burbules & Rice, 1993). Percebeu-se que as questes culturais so um elemento fundamental no funcionamento de um servio local de sade. Elas esto presentes na relao entre os diversos atores locais: moradores, organizaes populares, diferentes grupos de profissionais, chefias locais e instncias administrativas da Secretaria de Sade. Tais questes culturais entravam ou potencializam as vrias propostas em andamento. Uma reforma sanitria, que enfatize a renovao scio-cultural e scio-psquica do cotidiano dos cidados e busque a construo de um sistema dinmico e eficiente que atenda de modo integral os seus problemas de sade, no pode depender de iniciativas educativas e comunicativas espontneas e, portanto, freqentemente transitrias de profissionais e movimentos sociais. preciso que atividades educativas dentro da metodologia da educao popular sejam expandidas de forma sistemtica nos servios de sade. A complexidade das prticas educativas e a necessidade de serem apoiadas por uma srie de atividades, que preparem e criem condies prvias ao seu desenvolvimento, exigem profissionais qualificados com cargas horrias de trabalho significativas dedicadas s mesmas. Os caminhos institucionais para esta expanso no esto ainda claros, apesar da existncia de algumas experincias
municipais neste sentido. Uma considerao importante neste processo que a habilitao para a dinamizao de atividades de educao popular nos servios de sade no est concentrada em nenhuma categoria profissional especfica; tem-se mostrado estar associada principalmente a uma vocao pessoal presente em diferentes tipos de profissionais, bem como a uma vivncia anterior em projetos de educao popular integrados aos movimentos sociais. Uma vez que a forma de encaminhamento das atividades de educao popular em sade depende das particularidades de cada lugar e de cada servio, a estratgia mais adequada de expanso destas prticas passa muito mais pelo apoio material e educativo s iniciativas locais, do que pela difuso ampliada de projetos elaborados por especialistas para diversos servios. O progresso da assistncia sade tem estado identificado principalmente com inovaes tecnolgicas: novos medicamentos, ressonncia magntica, cirurgia laparoscpica, engenharia gentica, transplantes, tcnicas imunolgicas de diagnstico de alta sensibilidade e especificidade etc. Mas to importante quanto esta evoluo tecnolgica o avano na definio de modelos de ateno sade que sejam, ao mesmo tempo, compatveis com a realidade poltica, econmica e cultural da sociedade e das instituies onde se inserem e, ainda, contribuam para ampliar as condies de sade de todos os cidados de uma forma que respeite sua autonomia e sua dignidade. No entanto, faz parte do senso comum a percepo de que esta construo institucional algo que ocorre quase que naturalmente originada do trabalho rotineiro dos polticos e dos administradores. Muitos profissionais e amigos com quem convivi durante a pesquisa se surpreendiam com o interesse em estudar algo que no lhes parecia ser um problema importante da prtica mdica. H um consenso de que fundamental valorizar aes educativas e buscar uma maior aproximao da populao, mas essas metas so vistas como dependentes apenas de maior empenho profissional e de valorizao das lideranas institucionais. Usualmente no se percebe a imensa diversidade de possibilidades de encaminhamento dessas aes e nem mesmo as diferentes implicaes e barreiras de cada uma delas. No se percebe que no basta a existncia de coerncia tcnica e administrativa numa proposta de reorganizao da ateno sade se ela no for compatvel com as caractersticas culturais, corporativas e econmicas dos atores envolvidos na sua implementao. No se percebe o fazer educativo e
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o aperfeioamento da organizao dos servios de sade como campo importante de pesquisa cientfica que exige a participao dos diferentes especialistas do setor. Numa sociedade regida de forma central pelo mercado, a pesquisa cientfica legitimada e valorizada aquela associada implementao do consumo de mercadorias. Para uma grande parcela dos profissionais e administradores do setor sade, o investimento em dimenses scio-culturais e subjetivas considerado suprfluo no contexto de carncia material que marca a ateno sade das classes populares. Todavia, essa carncia material existe numa sociedade que tambm de abundncia em razo da revoluo do processo produtivo trazida pela industrializao. Carncia e abundncia convivem nas relaes
sociais, justificadas e ordenadas pela cultura. A renovao dos padres scio-culturais e sciopsquicos que orientam a vida cotidiana um elemento fundamental na superao da desigualdade de distribuio dos recursos materiais necessrios ao enfrentamento da doena. Alm do mais, sade muito mais que o provimento dos recursos materiais necessrios, como nos mostra a me que, diante do filho acidentado, desdobra-se em consol-lo e reconfort-lo com o seu carinho enquanto o curativo dos ferimentos realizado (Coelho, 1995). O investimento em dimenses culturais e subjetivas elemento central na luta pela sade. Precisa ser, portanto, assumido de forma explcita pelos servios de sade, estudando, preparando e difundindo palavras e gestos que acontecem nos atendimentos.
Referncias
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Eymard Mouro Vasconcelos

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

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EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

A educao popular em sade e as doenas infecciosas e parasitrias

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Perplexidades e reaes dos profissionais diante da misria

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Mingau quente se toma pelas beiradas

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Superar a tradio positivista dos servios de sade no manejo de grupos de risco

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EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

A priorizao de dimenses culturais e subjetivas na luta pela sade

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