DOSSIER

COMORBILIDADE DE DOENAS CRNICAS EM MGF

Idade avanada caractersticas biolgicas e multimorbilidade

M. AMLIA BOTELHO*

RESUMO A idade cronolgica est inevitavelmente ligada ao envelhecimento; no entanto, devido diversidade de expresso do envelhecimento humano e necessidade de identificar parmetros que o possam sinalizar, surgiu a noo de idade biolgica, como melhor tradutora do estado orgnico e funcional dos organismos envelhecidos. A conceptualizao sobre envelhecimento passa pela caracterizao de um conjunto de alteraes que ocorrem nos seres vivos medida que progridem no seu tempo de vida. O processo considerado ser fisiolgico, atingir todos os nveis da organizao biolgica, evoluir gradualmente e estar sujeito a determinantes de origem gentica e ambiental. Devido precocidade e coexistncia das alteraes prprias do envelhecimento fisiolgico e das que so devidas a doena crnica, h defensores e opositores possibilidade de separao entre estas duas entidades. Pode dizer-se que h comprovativos para qualquer destas duas acepes, o que p rovavelmente se deve a padres de envelhecimento divergentes entre populaes envelhecidas. No entanto, podemos constatar ser grande a vulnerabilidade nos organismos envelhecidos para a ocorrncia de doena, sendo mltiplas, e ao nvel dos diversos rgos e sistemas, as possibilidades de manifestao disfuncional das alteraes consideradas como fisiolgicas, assim como a sua eventual correspondncia para diversas patologias. Palavras-Chave: Envelhecimento; Comorbilidade; Multimorbilidade.

EDITORIAIS IDADE AVANADA

idade cronolgica constitui uma referncia sobre os indivduos que est inevitavelmente ligada ao seu envelhecimento, sendo 65 anos a idade consensualmente indicada para a designao de idoso.1,2 A sua considerao tem as vantagens de esta ser isenta de condicionalismos grupais como o sexo, a raa ou a condio social. No entanto, o percurso de vida individual pode conduzir a diferenas substanciais entre indivduos que sejam da mesma coorte de nascimento. Em abordagens populacionais comum fazer o agrupamento dos indivduos, em relao idade, segundo grupos etrios. Uma separao frequente-

*Prof. Auxiliar de Fisiologia, Investigadora em Gerontologia

mente encontrada em estudos e em estatsticas internacionais em idosos compreende os grupos: dos 65 aos 74 anos, dos 75 aos 84 anos e com 85 ou mais anos.3 Em relao longevidade humana, a prevalncia de indivduos que actualmente atinge idades avanadas tem sido crescente, principalmente desde a segunda metade do sculo passado.3 Este facto deve-se essencialmente ao declnio da taxa de fertilidade, que se evidencia numa elevada mdia da idade populacional, e da taxa de mortalidade, a que corresponde o aumento da sobrevida dos mais velhos. Uma vez que a longevidade humana est intimamente ligada ao processo de envelhecimento e vulnerabilidade para doena e morte, a existncia de uma elevada percentagem de pessoas idosas numa populao constitui um ndice de progresso e desenvolvimento da sociedade em que est inserida. Como no possvel medir o envelhecimento directamente, existe a necessidade de identificar parmetros que o possam sinalizar, e que so apresentados como marcadores biolgicos do envelhecimento do organismo humano.4,5 Surge, assim, a noo de idade biolgica, associada ao conhecimento das alteraes que diversos parmetros orgnicos e funcionais sofrem medida que se envelhece.5 A sua medio permite conhecer aspectos do envelhecimento a nvel individual, e assim caracterizar e distinguir indivduos e grupos.5 No entanto este conceito tem limitaRev Port Clin Geral 2007;23:191-5

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es, entre os quais a seleco dos marcadores, uma vez que sendo substncias orgnicas sofrem, tal como o organismo em envelhecimento, a influncia de factores genticos e ambientais.6 Tambm no simples a seleco dos indivduos para estudos desta natureza, nomeadamente em relao sua idade e estado de sade.4 Apesar destas limitaes, torna-se possvel e vantajoso poder evidenciar diferenas existentes entre indivduos com a mesma idade cronolgica e que apresentem diferente condio biolgica. Neste contexto, vale a pena lembrar os objectos de estudo da Gerontologia e da Geriatria, ambas dedicadas s vrias facetas do envelhecimento humano, respectivamente sem doena e com doena. Devido existncia de interaces entre o declnio fisiolgico prprio do envelhecimento e doenas especficas, de realar a importncia do conhecimento gerontolgico para a actividade clnica.

EDITORIAIS CARACTERSTICAS BIOLGICAS

Pode definir-se envelhecimento como um processo fisiolgico, gradual, previsvel e inevitvel prprio dos seres vivos, que envolve evoluo e maturao, determinado geneticamente e modulado ambientalmente. Decorre a todos os nveis da organizao biolgica com alteraes irreversveis na estrutura e funcionamento de clulas, tecidos, rgos e sistemas, e do organismo como um todo.5,6 O seu decurso lento e contnuo, conduzindo a uma diminuio progressiva da reserva funcional dos diferentes rgos e sistemas, podendo notar-se reaces mais lentas a estmulos, maiores flutuaes no funcionamento e maior demora em se voltar a um estado de repouso, que correspondem a limitaes na adaptao homeosttica, que se podem integrar na designao de
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homeostenose.7 Declinam as capacidades para tolerar stress de natureza fsica, designadamente trmico, oxidativo, farmacolgico, nutricional e hipxico ou isqumico, surgindo diminuio dos ajustamentos moleculares necessrios para tolerar estes desafios, que podem ser apenas evidentes em perodos de esforo mximo ou de stress.7 Existem muitas teorias que tentam explicar os mecanismos de envelhecimento, algumas das quais se sobrepem, podendo distinguir-se dois grandes grupos: teorias de programao, que consideram o envelhecimento dependente de factores genticos, com programao gentica da senescncia celular, sendo os genes ligados ao envelhecimento accionados medida que a idade aumenta; e teorias de leso, que advogam a favor da existncia de leso dos sistemas homeostticos, com acumulao progressiva de danos de macromolculas, causada por outras macromolculas produzidas no decurso normal do metabolismo, tais como os radicais livres de oxignio. Muito provavelmente factores de ambas estas vertentes contribuem para o processo de envelhecimento fisiolgico.8 De acordo com estas noes, interpretam-se as manifestaes fisiolgicas do envelhecimento como estando associadas diminuio e mau funcionamento celular e do tecido conjuntivo de suporte.5,7,9 Estas limitaes surgem a partir da terceira dcada de vida, com muita diversidade de expresso, com ritmos de declnio variveis entre vrios rgos no mesmo indivduo e entre indivduos.7 So influncias reconhecidas a nvel individual, e que contribuem para a variabilidade interpessoal, factores genticos, hbitos de vida e aspectos ambientais.6 Pode analisar-se no Quadro I uma listagem de alteraes fisiolgicas devidas ao avano da idade e suas consequncias ao nvel de manifestaes clnicas.7

QUADRO I ALTERAES FISIOLGICAS DEVIDAS AO AVANO DA IDADE E SUAS CONSEQUNCIAS Adaptado de Resnick NM, Dosa D. Part One - Introduction to Clinical Medicine: 8.Geriatric Medicine. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed.(2005) McGraw-Hill

Ordenao rgo/ /sistema ICPC A Geral B Hematolgico Imune

Alteraes Gordura corporal gua corporal Reserva da medula ssea (?) Funo das clulas T Autoanticorpos Acidez gstrica Atrofia intestinal Motilidade do clon Funo ano-rectal Funo heptica Presbiopia Opacificao das lentes Acuidade de alta frequncia Distensibilidade arterial Automaticidade do ndulo SA Sensibilidade baroreceptora Resposta adrenrgica Aporte circulatrio a diversos rgos Massa muscular, fibrose, atrofia Densidade ssea Atrofia cerebral Sntese catecolaminas cerebrais Sntese dopaminrgica cerebral Reflexos posturais Estadio IV do sono Desregulao trmica Vascularizao e elasticidade pulmonar Reflexo da tosse Rigidez parede torcica Espessura e filme lipdico superficial Redistribuio centrpeta da gordura Resistncia insulina Alterao da produo e depurao da tiroxina Absoro e activao da vit. D ADH, renina e aldosterona Taxa de filtrao glomerular Concentrao/diluio da urina Enfraquecimento msculos vesicais e esfncteres Estrognios Atrofia vaginal e uretral Prstata

Consequncias de alteraes fisiolgicas Volume de distribuio de frmacos lipossolveis Volume de distribuio de frmacos hidrossolveis Resposta PPD falsa negativa Resposta factor reumatoide e anticorpo antinuclear falsa positiva Absoro de Ca2+ em estmago vazio Dificuldade de absoro de alguns nutrientes Obstipao Demora no metabolismo de alguns frmacos Acomodao Susceptibilidade claridade/brilho Necessidade de mais iluminao Dificuldade de discriminao de palavras com rudo de fundo PA sistlica VE VS DC Alteraes da ritmicidade cardaca Deficiente resposta tensional ao ortostatismo e depleo de volume FC em resposta ao stress Funcional de vrios rgos Perda de fora contrctil Osteopenia Dismnsia benigna da senescncia Marcha mais rgida Balano corporal Acordar precoce; insnia Menor temperatura de repouso Desequilbrio ventilao/perfuso e PO2 Microaspirao Expanso torcica, respirao abdominal cintura Tendncia para glicmia Tendncia para tiroxina Osteopnia Perturbao da excreo de alguns frmacos Resposta retardada restrio/sobrecarga de sdio ou fluidos; nictria Dificuldadea na reteno e esvaziamento da bexiga Menopausa, esterilidade e atrofia dos rgos sexuais 2s Dispareunia; bacteriria volume residual de urina

Consequncias de doena Obesidade Anorexia Anemia Doena autoimune Osteoporose, deficincia em vit.B12 Impactao fecal Incontinncia fecal Cirrose Cegueira Surdez

Gastrointestinal

Olhos

H K

Ouvidos Cardiovascular

Bloqueio cardaco Insuficincia cardaca Incapacidade funcional Fractura da anca Demncia, delrio Depresso Doena de Parkinson Quedas Apneia do sono Hipotermia, hipertermia Dispneia, hipxia Pneumonia de aspirao

L N

Msculo-esqueltico Sistema Nervoso

Respiratrio

S T

Pele Endcrino

Diabetes Mellitus Disfuno tiroideia Osteomalcia, fractura Na+, K+ Creatinina plasmtica Na+

Renal

XY

Genital

Infeco urinria sintomtica Incontinncia / reteno urina

Alteraes geralmente observadas em pessoas idosas saudveis, livres de sintomas e de doena detectvel nos rgos/sistemas estudados. As alteraes geralmente s so importantes quando o sistema est em stress ou se somam outros factores; raramente causam sintomatologia. Abreviaturas: ADH - hormona antidiurtica; Ca2+ - clcio; DC - dbito cardaco; FC - frequncia cardaca; ICPC - International Classification of Primary Care; K+ - potssio; Na+ - sdio; PA - presso arterial; PO2 -presso parcial de oxignio; PPD - protena purificada derivada; SA - sino auricular; VE - ventrculo esquerdo; vit. - vitamina.
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Tendo em conta que o modo como se vive determina o modo como se envelhece, reconhecida a existncia de alguns padres de envelhecimento. Define-se como envelhecimento activo o processo de optimizao de oportunidades de sade, participao e segurana, no decurso da vida, para promover a qualidade de vida medida que se envelhece.10 Este conceito, que surge como um novo modelo de abordagem do envelhecimento, aplica-se a indivduos e a grupos e, sob esta perspectiva, uma pessoa tende a realizar o seu potencial para um envelhecimento com bem-estar fsico, social e mental ao longo da vida, ter participao continuada na sociedade de acordo com as suas necessidades e capacidades, assim como acesso a proteco, segurana e cuidados adequados quando requisitar assistncia. Considera-se, ainda, que h diversos determinantes da sade que moldam o processo individual de envelhecimento, entre os quais o sexo, a cultura, e factores relacionados com a sade e com aspectos sociais, comportamentais, ambientais e pessoais. Esta linha de raciocnio foi precedida de conceptualizaes afins, tais como: a noo de envelhecimento bem sucedido,11 em que se considera poder haver adaptao ao envelhecimento de modo a manter ou alcanar satisfao com a vida, estado de esprito elevado e bem-estar psicolgico, com alteraes mnimas de declnio, tendo factores extrnsecos, como determinados hbitos mantidos ao longo da vida, um papel positivo; o envelhecimento com optimizao selectiva com compensao,12 em que a adaptao s mudanas se vai fazendo com opes conscientes e estratgias eficazes; ou o envelhecimento com vitalidade,13 que incentiva a autosuficincia em envelhecer bem, cuidando do corpo e da mente, mediante o treino de estratgias de aquisio de competncias de vria ordem.
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MULTIMORBILIDADE
difcil distinguir entre as alteraes prprias do envelhecimento fisiolgico e as que so patolgicas. H defensores da existncia de um envelhecimento natural, sem doena, como um processo relativamente benigno em que o declnio das reservas homeostticas no se manifesta sintomaticamente nas actividades correntes.11 Nesta concepo, as alteraes consideradas prprias do envelhecimento so vistas como percursoras de vulnerabilidade para a expresso de doena, incapacidade e efeitos adversos de frmacos. Os defensores da no separao entre envelhecimento e doena, chamam a ateno para o longo perodo sub-clnico das doenas crnicas, que pode corresponder ao perodo das alteraes da senescncia, e que algumas dessas alteraes que hoje so consideradas normais, podem vir a ser tidas como patolgicas, tal como sucedeu com a arteriosclerose.14 Sob o ponto de vista epidemiolgico, duas vises opostas abordam a relao entre o aumento da longevidade e a prevalncia de doena. Por um lado, a noo de haver maior prevalncia de doena e de incapacidade associadas ao aumento da longevidade, ao que os autores chamaram pandemia de incapacidade.15 Por outro, a noo de que o aumento da longevidade podia ser acompanhado por um aumento do tempo de vida sem manifestaes de doena, designado como compresso da morbilidade.16,17 Pode dizer-se que h comprovativos para qualquer destas duas acepes, o que provavelmente se deve a padres de envelhecimento opostos entre populaes envelhecidas, a percursos de vida mais, ou menos, deletrios e adaptados aos desafios do avano em idade. Apresenta-se no Quadro I uma lis-

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tagem das consequncias quanto a expresses de doena7 de alteraes fisiolgicas devidas ao avano da idade. Pela sua anlise podemos constatar ser grande a vulnerabilidade nos organismos envelhecidos ocorrncia de doena, tanto sob a forma da presena de patologias cuja expresso esteja frequentemente associada, ou comorbilidade, como traduzida pela coincidncia de doenas aparentemente no relacionadas entre si, cormobilidade/multimorbilidade. So doenas geritricas comuns a resistncia insulina e intolerncia glucose, a dislipidmia, a hipertenso arterial, a doena arteriosclertica cardiovascular e cerebrovascular, a artrite e a osteoporose.18,19 de notar que a presena de doena nos idosos conduz com facilidade a situaes de incapacidade com dependncia funcional de terceiros,20 mas que, apesar de uma correlao positiva entre morbilidade e incapacidade, a maioria dos indivduos idosos apresenta autonomia ou independncia funcional.3,7,21

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. World Health Organization. The World Factbook. Geneva: WHO; 2003. 2. OECD. OECD Health Data 2006. Paris: OECD: 2006. 3. Mittelmark MB. The Epidemiology of Ageing. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 3 ed. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 135-151. 4. Rendas AB. Adaptaes normais e patolgicas do organismo humano durante o envelhecimento: idade biolgica versus idade cronolgica. In: Envelhecer Vivendo. Coimbra: Quarteto; 2001. p. 47-56. 5. Miller RA. The biology of ageing. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 3 ed. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 3-18. 6. Kirkwood TB. Mechanisms of ageing. In: Ebrahim S, Kalache A, editors. Epidemiology in old age. London: BMJ Publishing Group;

1996. p. 3-11. 7. Resnick NM, Dosa D. Geriatric medicine. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 37-45. 8. Holliday R. Understanding ageing. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. p. 41-65. 9. World Health Organization. Health of the elderly. Geneva: WHO; 1989. 10. World Health Organization. Active ageing: a policy framework. Geneva: WHO; 2002. 11. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science 1987 Jul 10; 237 (4811): 143-9. 12. Baltes MM. Successful ageing. In: Ebrahim S, Kalache A, editors. Epidemiology in old age. London: BMJ Publishing Group; 1996. p. 162-8. 13. Fernndez-Ballesteros R, Caprara MG, Garcia LF. Vivir con Vitalidad-M: A European Multimedia Programme. Psychol Spain, 2005, 9 (1): 1-12. 14. Izaks GJ, Westendorp RG. Ill or just old? Towards a conceptual framework of the relation between ageing and disease. BMC Geriatr 2003 Dec 19; 3: 7. 15. Schneider EL, Brody JA. Aging, natural death, and the compression of morbidity: another view. N Engl J Med 1983 Oct 6; 309 (14): 854-6. 16. Fries FJ. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980 Jul 17; 303 (3): 130-5. 17. Fries FJ. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Ann Intern Med 2003 Sep 2; 139 (5 Pt 2): 455-9. 18. World Health Organization. The uses of epidemiology in the study of the elderly. Geneva: WHO; 1984. 19. Heuser MD, Hazzard WR. Geriatric medicine. JAMA 1994 Jun 1; 271 (21): 1675-7. 20. Stuck AE, Walthert JM, Nikolaus T, Bula CJ, Hohmann C, Beck JC. Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic literature review. Soc Sci Med 1999 Feb; 48 (4): 445-69. 21. Botelho, MA. Autonomia funcional em idosos: caracterizao multidimensional em idosos utentes de um centro de sade urbano Porto: Laboratrios Bial; 2000. Endereo para correspondncia M. Amlia Botelho Departamento de Fisiologia Faculdade de Cincias Mdicas Campo dos Mrtires da Ptria, 130 1169-056 Lisboa E-mail: mabotelho.fisio@fcm.unl.pt
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