Adrin Carbonetti (2005) LA CONFORMACIN DEL SISTEMA SANITARIO DE LA ARGENTINA.

EL CASO DE LA PROVINCIA DE CRDOBA, 1880-1926

1. INTRODUCCIN La historia de la salud en la mayora de los pases de Amrica Latina se encuentra todava en una etapa incipiente. En Argentina la historia de la salud se encontraba, hasta hace algunos aos, monopolizada por historiadores de la medicina interesados en resaltar los adelantos y proezas de la elite mdica. Este escenario historiogrfico comenz a cambiar a partir de la dcada de 1980, cuando historiadores profesionales se adentraron en este campo. Entre los temas ms trabajados por reciente historiografa de la salud se encuentran las condiciones de vida de los sectores obreros y su impacto sobre su salud, la conformacin de la elite mdica y la medicalizacin de la salud pblica, el discurso mdico higienista y el desarrollo histrico de enfermedades concretas. Sin embargo, pocos son los investigadores que se han ocupado de dilucidar el proceso de construccin del sistema sanitario en Argentina. Uno de los primeros en abordar este problema fue Eduardo Zimmermann, quien a partir del anlisis de las respuestas que los intelectuales y polticos argentinos dieron al problema de la cuestin social, desarrolla la conformacin del sistema de salud especialmente en la ciudad de Buenos Aires. Otra investigacin de importancia fue llevada a cabo por Belmartino y Armus quienes analizaron la conformacin del sistema hospitalario, previo a la dcada de 1930, en las ciudades de Buenos Aires y Rosario. En el artculo se analiza la conformacin del sistema de salud pblica de la Provincia de Crdoba desde 1880, ao en que se crea el Consejo de Higiene y comienza un proceso de medicalizacin del sector salud, hasta 1926, momento en que empieza a generarse una participacin ms activa del Estado en el sector. La hiptesis es que durante el perodo estudiado, la accin privada de las entidades de beneficencia y en menor medida los municipios y la nacin tomaron la iniciativa en la conformacin del sistema sanitario en la Provincia de Crdoba, generando as un sistema con caractersticas propias que se diferenci notablemente del que se desarroll en la ciudad de Buenos Aires y que errneamente ha sido tomado como el paradigma del desarrollo histrico argentino. 2. CONTEXTO GENERAL Hacia 1880 Argentina culminaba un perodo de pacificacin interior que permiti la puesta en marcha de procesos polticos y econmicos que venan gestndose desde dcadas anteriores. La expansin fue acompaada y potenciada por el crecimiento exponencial de la poblacin gracias al flujo migratorio que llegaba desde el otro lado del Ocano Atlntico. A pesar de que la expansin demogrfica beneficiaba a la economa del pas, la elite criolla descubri cmo la masa poblacional que llegaba desde el otro lado del Atlntico era portadora de un discursote reforma radical opuesto a sus ideales. La aparicin de doctrinas como el anarquismo y el socialismo llev a la elite social y poltica a reaccionar mediante la sancin de una legislacin represiva que pretenda terminar con la propagacin de estas ideas. Las preocupaciones no slo venan desde lo poltico, las ciudades crecan desmesuradamente provocando el desorden y el incremento de la pobreza en el medio urbano. Fue entonces cuando la elite empez a preocuparse por los problemas relacionados con la salud de la poblacin que provocaban el hacinamiento y la pobreza. De esta forma, la elite gobernante que sustentaba su poder en un rgimen que se reproduca mediante el fraude electoral crnico, comenz un proceso de modernizacin creciente de las estructuras estatales, especialmente en lo referido a educacin y salud. En este contexto se fue configurando el sistema asistencial en la Provincia de Crdoba, con un Estado provincial poco activo en la conformacin de instituciones de asistencia de la salud y donde las escasas instituciones que se creaban se constituan a resultas de negociaciones polticas, donde los sectores catlicos tuvieron una intervencin trascendental, tanto desde el gobierno como desde las asociaciones de beneficencia. El municipio de la ciudad de Crdoba gener sus propias instituciones como la Asistencia Pblica y el Hospital Rawson (ex Casa de Aislamiento). De esta forma el Estado provincial, si bien tuvo cierta relevancia a travs del Consejo de Higiene, no asumi iniciativas propias tendientes a impulsar la conformacin de una estructura asistencial destinada a la atencin de la salud.
3. ANTECEDENTES DEL SISTEMA SANITARIO EN CRDOBA

Crdoba posey, entre fines del perodo colonial y las primeras dcadas del siglo XIX un ente regulador de la prctica de la medicina y del cuidado de la salud pblica: el Real Protomedicato. En 1815 el protomedicato fue sustituido por el mdico titular de la ciudad creado por el gobierno de la Provincia y el ayuntamiento. Esta institucin perdur hasta fines de la dcada de 1870, cuando el mdico de la ciudad fue nuevamente reemplazado por el tribunal del protomedicato. Las instituciones de salud comenzaron a cambiar en la dcada de 1880, cuando una elite fuertemente liberal en lo econmico, pero conservadora en lo poltico, tom el poder en la provincia. La creacin del Consejo de Higiene fue un elemento fundamental para regular el desarrollo de la medicina y el cuidado de la salud pblica. Sin embargo, el gobierno sigui delegando la conformacin del sistema sanitario en manos de instituciones de beneficencia y otros niveles estatales. El Consejo de Higiene se conformaba en el ente regulador de las prcticas de la salud, apuntalado por la incipiente elite mdica vinculada a la universidad, y se constitua en el primer rgano pluripersonal del Estado provincial. Hacia la dcada de 1880 se cre asimismo el cargo de Inspector de Farmacia que tenia la misin de vigilar y garantizar la calidad de las drogas que se vendieran a la poblacin; y en 1882 se conform el Conservatorio de Vacuna, aos despus suprimido. Hacia fines del siglo XIX la Provincia contaba con un nico hospital pblico, el hospital de San Roque, que actuaba como un hospicio de pobres ms que como un hospital moderno destinado a la curacin de enfermos. Las caractersticas de este establecimiento fueron cambiando cuando

pas a depender de la Universidad, ya que la creacin de la Facultad de Ciencias Mdicas lo convirti en un hospital universitario. De esta forma Facultad, Hospital y Consejo de Higiene fueron los puntales del sistema sanitario cordobs.
4. CAMBIOS POLTICOS Y SANITARIOS A PARTIR DE 1890

En este contexto de cierta inestabilidad poltica, el sistema sanitario cordobs tuvo ms un crecimiento a nivel de legislacin que en infraestructura, dejndose la construccin de sta a las entidades de beneficencia, las cuales tenan una fuerte impronta catlica. Las preocupaciones fundamentales del estado provincial, luego de la creacin del Consejo de Higiene, fueron principalmente dos: la primera, la necesidad de regular la prctica mdica; y, la segunda, el temor hacia las epidemias, recurrentes en la Provincia durante el ltimo cuarto del siglo XIX. Estas dos preocupaciones dieron lugar a sendas leyes de importancia fundamental durante la dcada de 1890: la ley sobre prcticas mdicas de 1890, que tuvo una vigencia prolongada, y donde se reflejaba el ascenso de la elite mdica universitaria a los ms altos cargos del poder. La segunda ley, de 1899, estaba relacionada con las medidas necesarias para evitar la propagacin de las enfermedades infectocontagiosas, especialmente las epidmicas. Esta ltima ley reglamentaba las acciones que deba seguir la poblacin cordobesa a fin de evitar la propagacin de las enfermedades infecciosas. Imbuida en la nocin de contagio, la ley trataba de reglamentar todos los lugares donde el trnsito de pasajeros de otras regiones fuera frecuente. La ley no pona el acento en estrategias destinadas a la cura sino a la prevencin, y la nica medida con que contaba la medicina acadmica para combatir a las enfermedades infecto-contagiosas era el aislamiento. 5. NACIN, MUNICIPIO Y ASOCIACIONES PRIVADAS A pesar de la promulgacin de las leyes mencionadas, la infraestructura sanitaria que generaba la Provincia era escasa. El Consejo de Higiene tena muy pocas intervenciones en el cuidado de la salud y sta era dejada en manos de los municipios o de las sociedades de beneficencia. El municipio de la ciudad de Crdoba creaba, en 1894, la Asistencia Pblica a fin de dar atencin sanitaria a los pobres residentes en la ciudad. Hacia mediados de la dcada de 1910 el mismo municipio construira la Casa de Aislamiento, que luego se consolidara como el Hospital Rawson, destinado a enfermos infecto-contagiosos. El esquema se concretaba con la conformacin de instituciones asistenciales por parte de sociedades privadas de las cuales la Sociedad de Beneficencia de la capital era la primera y ms importante. La administracin de todos o casi todos los establecimientos de proteccin social por parte de la Sociedad de Beneficencia llev a que el Estado reconociera, en 1911, a sta como institucin estatal. Bajo dicho status jurdico, el Estado cordobs le permita administrar los establecimientos e instituciones que hasta el presente se hubieren creado bajo su patrimonio o por su iniciativa y aquellos que se crearan en el futuro, as como conformar otros establecimientos de beneficencia en el interior de la provincia. De esta forma la Sociedad de Beneficencia se constitua en una institucin que, si bien era autnoma del Estado provincial, reciba los beneficios de ser una entidad estatal y aseguraba ingresos por parte de aqul para llevar a cabo su obra. En el interior de la provincia, todas las instituciones de atencin mdica que se construyeron en este perodo estaban administradas por sociedades de beneficencia de las diferentes localidades que lograban el concurso del estado provincial, en trminos econmicos, para llevar a cabo las obras. En la capital de la provincia de Crdoba la Sociedad de Beneficencia de Crdoba y la Asociacin Trnsito Cceres de Allende construan dos hospitales para tuberculosos: el Hospital de Nuestra Seora de la Misericordia y el Hospital Trnsito Cceres de Allende. El primero destinado a la atencin de mujeres y nios y el segundo a la atencin de varones y mujeres mayores de edadEsta etapa se caracteriza, pues, por el crecimiento del sistema sanitario, pero a partir de la iniciativa de las sociedades de beneficencia, que tenan un sesgo fuertemente religioso, a la vez que estrechas relaciones con el Estado. El Estado provincial continuaba dejando en manos de las asociaciones de beneficencia el cuidado de la salud de la poblacin cordobesa. Posiblemente este tipo de intervencin era acorde con la filosofa del Estado liberal cuya funcin era la de controlar y regimentar los sistemas, pero no intervenir directamente en los problemas de salud, dejando las iniciativas y la gestin a entidades privadas, sean sociedades de beneficencia o instituciones privadas con fines de lucro. Mientras tanto, otro nivel estatal generaba instituciones de carcter sanitario dentro del mbito provincial: el estado nacional, que fundaba un sanatorio para tuberculosos en las sierras de Crdoba. Esta enfermedad atacaba a los sectores productivos de la poblacin, amenazaba otros sectores de la sociedad, y las obras de salubridad no la hacan disminuir. Frente a esta situacin el Estado argentino, y el higienismo, como arma cientfica de aquel, no vea otra salida que el aislamiento de los enfermos para evitar ms contagios. En esta bsqueda, el valle de Punilla fue el lugar elegido para la instalacin del sanatorio Santa Mara. El sanatorio comenz como una empresa de carcter privado emprendida por el Dr. Fermn Rodrguez quien fue ayudado financieramente por el Estado nacional. Como consecuencia del fracaso financiero del Dr. Rodrguez, el sanatorio fue comprado por el Estado nacional en 1909. La Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Crdoba, rgano dependiente del Estado nacional inauguraba en 1913 el Hospital de Clnicas que tena capacidad para 282 camas y aulas para 620 estudiantes de Obstetricia, Farmacia y Medicina. A pesar de los cambios a nivel poltico, las ideas acerca de cual deba ser el rol del Estado en el sistema sanitario no sufrieron demasiadas transformaciones. El Estado provincial cordobs, continu delegando en las sociedades de beneficencia el cuidado de la salud de la poblacin cordobesa.
6. LOS INICIOS DE LA INTERVENCIN ESTATAL EN SALUD

A principios de la dcada de 1920 el panorama de la salud pblica cordobesa comenz a cambiar, observndose en la estadstica de la mortalidad una fuerte disminucin en las enfermedades epidmicas. En la ciudad de Crdoba, hacia 1923 se produca la ltima epidemia de viruela y las enfermedades infecto-contagiosas (salvo la tuberculosis y la sfilis) comenzaron a declinar, al igual que la mortalidad infantil. En este contexto, se produjo un recrudecimiento en la medicina estatal del temor a la sfilis y la tuberculosis, percibidas como elementos debilitantes de la raza Argentina, generando en el Estado nuevas prioridades en materia de salud. En los primeros aos de la tercera dcada del siglo XX, se creaban un Dispensario Central destinado al tratamiento de la sfilis, ubicado en la

ciudad de Crdoba, y junto a l se establecan dos dispensarios ms. El Estado comenzaba a actuar tambin en relacin a la tuberculosis, en forma directa mediante la instalacin de dispensarios que dependan del Consejo de Higiene. En la segunda dcada del siglo XX se instalaron dispensarios antituberculosos en las sierras de Crdoba, obra que se complet en 1931 con la conformacin de Dispensario Central Antituberculoso que estara destinado a controlar la entrada y estada en la Provincia de todo enfermo tuberculoso que resida en su territorio. Fue un liberal, Ramn J. Carcano, quien llev a cabo una poltica destinada a generar una mayor intervencin del Estado provincial, inicindose as una nueva etapa en la poltica sanitaria del Estado cordobs. En el discurso de inauguracin de sesiones de la Legislatura provincial, el gobernador observaba los problemas del sistema sanitario de Crdoba ya que los establecimientos bajo la esfera del Estado no eran controlados por el Consejo de Higiene de la Provincia. El gobernador observaba la necesidad del Estado de controlar y centralizar todos los institutos y servicios de salud que eran costeados por aqul a fin de darle una direccin nica. Con tal fin dispuso que fuera el Consejo de Higiene, una institucin marginal en el entramado institucional cordobs, el que llevara adelante esta supervisin. A fin de lograr la centralizacin del cuidado de la salud pblica, se emiti un decreto el 12 de septiembre de 1926 por el cual colocaba bajo la superintendencia y direccin tcnica del Consejo de Higiene todas las instituciones de salud.
7. CONCLUSIONES

Al igual que en otras partes del pas, pero posiblemente con mayor fuerza en la provincia de Crdoba, su sistema de salud no fue incumbencia del Estado provincial que, a lo largo del perodo estudiado, se conform con asumir el rol en algunos momentos de simple observador y en otros, de generador de normas que en muchos casos no eran acatadas. De esta manera, por lo menos hasta mediados de la dcada de 1920, fueron otros los actores institucionales que intervinieron de forma activa en la construccin del sistema sanitario cordobs. En primer lugar, estaban las sociedades de beneficencia, que se constituyeron en factores fundamentales en la constitucin del sistema sanitario, aunque financiadas por el mismo Estado provincial. En segundo lugar estaban los municipios, pero especialmente el municipio de la capital cordobesa, que actu generando instituciones de salud en la ciudad ms poblada de la provincia. Tambin el Estado nacional intervino comprando y construyendo sanatorios para tuberculosos, los cuales, aunque fueron escasamente utilizados por la poblacin cordobesa, contribuyeron a la estructuracin del sistema. La ausencia del Estado provincial se revertir a mediados de la dcada de 1920. Los cambios polticos que se produjeron con la llegada al gobierno de los sectores ms liberales de la poltica cordobesa, junto a la desaparicin de las epidemias en las ciudades, motivaron el enfoque de la atencin estatal hacia las enfermedades de carcter social como la sfilis y la tuberculosis. El Estado cordobs se transformo en un agente importante en la lucha contra estas enfermedades, principalmente mediante el establecimiento de dispensarios. Pero la llegada al gobierno del sector liberal del conservadurismo gener tambin una nueva forma de intervencin estatal que procur la centralizacin no slo de las instituciones que se encontraban bajo su jurisdiccin, sino tambin de aquellas que eran financiadas a travs de subsidios estatales. Este ser el punto de partida de una mayor intervencin estatal en a dcada de 1930 y que culminar, con el peronismo, en la provincializacin de todo el sistema de atencin pblica.

[Adrin Carbonetti, la conformacin del sistema sanitario de la Argentina. El caso de la Provincia de Crdoba, 1880-1926, en DYNAMIS. Acta Hispnica ad Medicinae Scientiarumque Historiam Illustrandam, Granada, 25, 2005, pp. 87- 116.]